Полиморбидность у людей пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией: клинико-эпидемиологическое и медико-социальное исследование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.30, кандидат медицинских наук Перелыгин, Константин Владимирович

  • Перелыгин, Константин Владимирович
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, Санкт-ПетербургСанкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.01.30
  • Количество страниц 216
Перелыгин, Константин Владимирович. Полиморбидность у людей пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией: клинико-эпидемиологическое и медико-социальное исследование: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.30 - Геронтология и гериатрия. Санкт-Петербург. 2013. 216 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Перелыгин, Константин Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И ПРОБЛЕМА ПОЛИМОРБИДНОСТИ

1.1. Старение и полиморбидность

1.2. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте как интегральный клинический синдром

1.3. Патология, сопровождающаяся вестибулярной дисфункцией, в

современной системе оказания помощи пожилым людям

Заключение к главе 1

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Этапы исследования

2.2. Клинико-эпидемиологическое исследование по изучению полиморбидной патологии, ассоциированной с вестибулярной дисфункцией

2.3. Изучение медико-социального статуса пациентов и функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией как формой полиморбидной патологии

2.4. Изучение медико-организационных аспектов гериатрической помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией

2.5. Разработка и внедрение реабилитационных программ для пожилых пациентов при полиморбидности с синдромом вестибулярной дисфункции

2.6. Математико-статистическая обработка данных

Заключение к главе 2

I 1 I \

'1 I Ч

I/, >1,

Ч'М,

1

.1 .V

V'

| /»

С I

и

о I I ,

Л'

11 <

I, 1 \

, А ч Ч '1,1

Глава 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЯВЛЕНИЯ ПОЛИМОРБИДНОСТИ ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ

3.1. Распространенность полиморбидности у пациентов с хронической оториноларингологической патологией как рисковой по развитию вестибулярной дисфункции

3.2. Характеристика сердечно-сосудистой патологии как ведущей сопутствующей патологии при хронических оториноларингологических заболеваниях в пожилом возрасте

3.3. Анализ клинических синдромов при оториноларингологической патологии как рисковой по развитию вестибулярной дисфункции в

контексте полиморбидности

Заключение к главе 3

Глава 4. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ

4.1. Качество жизни и биологический возраст у здоровых людей

4.2. Качество жизни и биологический возраст у пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического генеза

4.3. Качество жизни и биологический возраст у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального генеза

4.4. Качество жизни и биологический возраст у пациентов с вестибулярной

дисфункцией смешанного генеза

Заключение к главе 4

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО

МОНИТОРИРОВА НИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И БЕЗ НЕЕ

5.1. Особенности показателей суточного мониторирования артериальногой давления и циркадных ритмов артериального давления у пациентов с вестибулярной дисфункцией и без нее

5.2. Особенности формирования ишемических эпизодов у пожилых

пациентов с вестибулярной дисфункцией

Заключение к главе 5

ГЛАВА 6. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ С ВЕСТИБУЛЯРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

6.1. Применение медицинских технологий оказания помощи больным с вестибулярной дисфункцией в поликлинике

6.2. Применение медицинских технологий оказания помощи пожилым больным с вестибулярной дисфункцией в стационаре

6.3. Анализ этапной адекватности гериатрической помощи больным с вестибулярной дисфункцией

6.4. Причины снижения адекватности гериатрической помощи больным с

вестибулярной дисфункцией

Глава 7. ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Заключение к главе 7

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия БМ - болезнь Меньера

ВарСАД - вариабельность систолического артериального давления ВБСН - вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВП - воздушное проведение

ВЦВД - возрастная церебральная вегетативная дисфункция

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИЭ - ишемический эпизод

КЖ - качество жизни

КП - костное проведение

МР - медицинская реабилитация

ПД - пульсовое артериальное давление

РР - разговорная речь

САД - систолическое артериальное давление САС - симпатоадреналовой системы

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СрСАД - среднее систолическое артериальное давление ФУНТ - феномен усилия нарастания громкости ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧСС - частота сердечных сокращений ШР - шепотная речь

вН - шкала качества жизни «общее здоровье»

МН - шкала качества жизни «психологическое здоровье»

NO - оксид азота Р - шкала качества жизни «боль» Р- период

Рср - среднее гемодинамическое давление

PF - шкала качества жизни «физическое функционирование»

RE -шкала качества жизни «ролевое эмоциональное функционирование»

RP - шкала качества жизни «ролевое функционирование»

SH -сульфгидрильная группа

SF - шкала качества жизни «социальное функционирование» VT - шкала качества жизни «жизнеспособность»

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Геронтология и гериатрия», 14.01.30 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Полиморбидность у людей пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией: клинико-эпидемиологическое и медико-социальное исследование»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В настоящее время актуальной является проблема демографического постарения. По данным ВОЗ, в общей численности населения планеты в 1950 г. люди старше 50 лет составляли 214 млн. человек, в 1975 г. - 350 млн. человек, в 2000 г. - 590 млн., а к 2015 г. по прогнозам экспертов их будет 1 млрд. 100 млн. человек. Это составит более 15% всего населения Земли. Таким образом, современная демографическая ситуация характеризуется прогрессирующим постарением населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет.

По данным разных авторов, в России насчитывается около 30 млн. пенсионеров, что составляет около 20% населения. При этом нарастает доля лиц старше 80 лет, по данным статистики, их более 3,2 млн. человек. [Максимова Т.В., 2002; Журавлева Т.П., 2007; Лавлинская Л.И., 2012; Ыогёаш А.. е1 а1., 2012]. Проблема демографического постарения населения актуализирует вопросы, связанные со здравоохранением и социальной сферой, в частности, развитием гериатрической службы, охраной здоровья людей старшей возрастной группы, профилактикой инвалидности, созданием системы реабилитации, занятости, социального обеспечения [Поляков П.И. и соавт., 2012; Майк К.Ь., Майк Ш., 2006].

Для лиц пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность [Коркушко О.В., 1997; Ильницкий А.Н., 2003, 2008; Лазебник Л.Б. и соавт, 2002, 2007]. Очень часто встречается вариант полиморбидности, когда патологическими процессами затронуты разные

* системы организма пожилого человека, а клиническая картина проявляется

<

д поражением, главным образом, неврологической сферы как одной из

| наиболее чувствительных в плане обеспечения восприятия качества жизни

поражаться при самых разнообразных заболеваниях, является вестибулярная. Она может нарушаться при соматической, прежде всего сосудистой патологии, при собственно неврологических заболеваниях, при оториноларингологической патологии и т.д. [Бабияк В. И., Митрофанов В. В., 2003; Еремина Н.В., 2000; Таварткиладзе Г.А., Дмитриева Н.В., 2006]. В свою очередь, при вестибулярном раздражении запускается цепь вегетативных и соматических изменений [Жилина М.Я., 1981, 1986; Троян В.И. и соавт., 2005]. Как известно, функциональная связь анализаторов по принципу прямой и обратной связи (благодаря кортикализации функции) обеспечивает общую координацию организма для достижения адекватной реакции. В то же время, сердечно-сосудистые реакции у пожилых пациентов с полиморбидной патологией, затрагивающие процессы вестибулярного раздражения, изучены недостаточно.

Сегодня остается нерешенным ряд вопросов организационного и методического плана при оказании гериатрической помощи при синдроме полиморбидности [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; 2007]. Все вышеизложенное обуславливает необходимость проведения клинико-эпидемиологического и медико-социального исследования по изучению вопросов оказания помощи людям старшей возрастной группы с вестибулярной дисфункцией.

Цель работы — провести клинико-эпидемиологическое и медико-социальное исследование полиморбидности у лиц пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией, с целью повышения качества медицинской помощи данной возрастной категории.

Задачи исследования: 1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование

4

распространенности полиморбидности у пациентов пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией.

л

I)

1

2. Выявить наиболее распространенные социально и клинически значимые варианты полиморбидности у пациентов старше 60 лет, имеющих вестибулярную дисфункцию.

3. Оценить влияние полиморбидной патологии на качество жизни пациентов пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией.

4. Провести анализ влияния полиморбидной патологии на формирование биологического возраста и процессы преждевременного старения у лиц, имеющих вестибулярную дисфункцию.

5. Изучить возрастные функциональные особенности сердечнососудистой системы как синдрома полиморбидной патологии пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией.

6. Определить факторы, которые реально определяют качество медицинской помощи лицам старше 60 лет, страдающих вестибулярной дисфункцией.

7. Определить и обосновать пути оптимизации гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией с целью повышения ее медицинской, медико-социальной и социальной эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вероятность развития вестибулярной дисфункции повышается с возрастом ввиду развития полиморбидности, одной из наиболее распространенных клинически и социально значимых форм которой является сочетание кардиологической патологии - артериальной гипертензии и атеросклероза и оториноларингологических заболеваний, в частности, вестибулярной дисфункции.

2. Вестибулярная дисфункция является фактором нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как независимый фактор риска усугубления имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте.

3. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте оказывает отрицательное воздействие на течение как изолированной, так и полиморбидной патологии, что выражается в повышении риска развития ишемических кардиальных эпизодов и дисбалансе в регуляции систолического, диастолического и пульсового артериального давления.

4. Вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения, как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте.

5. Вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов как пожилого, так и среднего возраста, причем, в наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.

6. Факторы медицинского (профессиональный уровень врача, исходное состояние здоровья пожилого пациента и пр.), социального (осведомленность пожилого пациента о медицинской помощи, его отношение к своему здоровью и т.д.) и экономического (распределение ресурсов между подразделениями поликлиники и больницы, объем финансирования службы и др.) характера достоверно определяют уровень достижения этапной и конечной результативности помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией.

7. Разработанные критерии оценки результативности гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией, объединенные в четыре группы (критерии адекватности оториноларингологической помощи; критерии ее эффективности; критерии, отражающие состояние здоровья пожилого пациента; критерии оценки клинико-социального статуса пациента), позволяют полно оценить все его компоненты и определить

411

Н<, Ч [ ,1 ,

< и 'М')' ' > 1

мМ'Г

» Г ' V/ I

йК Н^Ж .{¡Г

.0

■л

К")1

)' « * лц

, I 1>/■, 1)

41

факторы, снижающие результативность оториноларингологической помощи.

8. Включение пирибедила в комплексную схему лечения и реабилитации больных с синдромом вестибулярной дисфункции как одного из ведущих синдромов при полиморбидной патологии позволяет в большей мере стабилизировать сердечно-сосудистые показатели и показатели качества жизни, чем при применении общепринятых схем лечения и реабилитации.

Научная новизна. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности вестибулярной дисфункции при полиморбидной патологии в гериатрической практике. Показано, что она является клиническим маркером полиморбидной патологии в пожилом возрасте. Доказано, что вестибулярная дисфункция является причиной нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как фактор, усугубляющий течение сердечно-сосудистых заболеваний.

Достоверно показано, что вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем, наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте. При этом вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов как пожилого, так и среднего возраста. В наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.

Впервые с позиций системного анализа изучено состояние регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы ■ у пожилых людей в континууме «здоровье - монопатология - развитие вестибулярной

1 дисфункции вследствие монопричины ^ полиморбидность - развитие

! '

1/. , .. л.........■ .. .. . .

|'1|!»,' Ч'- !?! |1Г* "V'-, !|'1 !!Л'.>1< Л'!': II •'»,',«,.'л ? ' Л'^уЛ ) л I , ч1'. , V»',.

и.! ЧЪЬ'А $ Ь ? Ф/К'^{V ^ ^

вестибулярной дисфункции смешанного генеза - усугубление полиморбидности».

Разработаны и научно обоснованы интегрированные реабилитационные программы для лечения больных пожилого возраста с формами полиморбидности, проявляющимися вестибулярной дисфункцией, представленные тремя модулями : лечение основных заболеваний, медикаментозная сосудистая реабилитация, тренировка вестибулярной функции, клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни. Впервые показано, что применение пирибедила в лечебно-реабилитационных мероприятиях у пациентов с полиморбидной патологией, клиническим проявлением которой является синдром вестибулярной дисфункции, является патогенетически обоснованным и клинически значимым.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности вестибулярной дисфункции как маркера полиморбидности в пожилом возрасте могут использоваться при составлении новых и совершенствовании имеющихся групповых программ диспансеризации, первичной и вторичной профилактики. Полученные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы при вестибулярной дисфункции позволяют уточнить факториальную концепцию развития и прогрессирования соматических заболеваний у пациентов данной возрастной категории. Выявленные механизмы формирования полиморбидности при вестибулярной дисфункции позволяют разрабатывать индивидуальные программы профилактики и реабилитации при полиморбидной патологии у лиц старшей возрастной группы.

Применение разработанных критериев для оценки результативности гериатрической помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией позволяет с единых позиций оценивать этот вид помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях и адекватно

оптимизировать его применение с целью повышения результативности. Использование предложенных алгоритмов врачебной помощи позволяет повысить медицинскую эффективность благодаря предотвращению применения неадекватных и неэффективных компонентов помощи и возможных осложнений. Внедрение результатов исследования в практику позволяет добиться повышения качества и социальной эффективности гериатрической помощи вследствие увеличения доли случаев, оказывающих позитивное влияние на процесс восстановления нарушенных функций у пациентов пожилого возраста.

Предложенные пути оптимизации гериатрической помощи повышают показатели качества жизни, а также удовлетворенность самих пациентов. Внедрение разработанных принципов клинико-организационного мониторинга биологического возраста и качества жизни позволяют улучшить показатели клинико-социального течения полиморбидной патологии у пожилых пациентов с синдромом вестибулярной дисфункции.

Связь с научно-исследовательской работой института. Диссертационная работа является научной темой, выполненной по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация и реализация результатов. Результаты диссертации доложены и обсуждены на конференции «Сочетанная патология в амбулаторной практике» (Украина, Киев, 2007); конференции учреждений ведомственного здравоохранения (Беларусь, Новополоцк, 2008), Весенней геронтологической конференции (Белгород, 2009); конференции «Амбулаторная терапия и частная практика» (Москва, 2009); конференции «Актуальные проблемы терапии» (Украина, Харьков, 2009); Геронтологических чтениях - 2010, 2012 (Белгород, 2010, 2012), конференции «Гериатрический день в Брно» (Чехия, Брно, 2011).

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций гг. Санкт-Петербурга, Белгорода, Москвы, используются в научной и педагогической деятельности Полоцкого государственного университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 работы, из них 20 статей в журналах из перечня ВАК Минобразования РФ, 9 статей в других журналах и сборниках, 14 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 4 приложений. Текст диссертации представлен на 217 страницах и содержит 10 таблиц, 42 рисунка. Список литературы включает 429 источников, из них - 363 отечественных и 66 иностранных авторов.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ЛЮДЯМ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И ПРОБЛЕМА ПОЛИМОРБИДНОСТИ

I

1.1. Старение и полиморбидность.

1.1.1. Старение и болезни.

Проблема взаимоотношения старения и болезней является актуальной проблемой современной геронтологии и гериатрии. Согласно одной позиции, физиологическая старость - это своеобразное патологическое состояние. Согласно другой - старение и болезни являются двумя принципиально различными категориями.

Наиболее оптимальным в данном случае является мнение, высказанное О.В. Коркушко с соавт. (1993), согласно которому возрастные изменения в организме предопределяют повышенную степень вероятности развития заболевания, а иногда и своеобразие его этиологии и патогенеза.

Следует подчеркнуть, что в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр) выделена рубрика «1154 Старость», отнесенная к классу XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» и подклассу «Общие симптомы и признаки».

Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста имеет следующие особенности: 1) с возрастом прогрессивно увеличивается патологическая пораженность различных органов и систем [Белоконь О.В, 2006, Лаврова Д.И., 1998]; 2) в пожилом и старческом возрасте имеются хронические заболевания, снижающие физическую и социальную активность пожилых людей; среди них особенно выделяются заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания и пищеварения, заболевания суставов, нарушения органов зрения и слуха,

диабет, болезни центральной нервной системы и онкологические заболевания; 3) множественность хронически протекающих заболеваний [Ильницкий А.Н., Вальчук Э.Э., 2003; Ильницкий А.Н., 2008]; 4) сочетание влияния патологических и возрастных изменений в организме, которое обусловливает преимущественно хронический характер течения заболевания; 5) постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию. Причинами этого чаще всего являются заболевания опорно-двигательного аппарата, болезни сердечно-сосудистой системы, нарушения и заболевания органов зрения и слуха, диабет [Леонов С.А., Калиниченко И.Н, 1999; Клячкин, Л.М., Щегольков A.M., 2000].

1.1.2. Характерные особенности болезней пожилого и старческого возраста, полиморбидность.

Ниже приведены характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста [Коркушко О.В. и соавт., 1993]:

1. Нарастает общая патологическая пораженность органов и систем. Сокращается число нозологических форм; преобладают хронические формы болезней; характерна полиморбидность.

2. Особенности этиологии: преобладают внутренние средовые факторы (возрастные изменения органов и систем, метаболизма и регуляции); нарастает агрессивность патогенных факторов.

3. Особенности патогенеза: нередко изменяются конкретные патогенетические механизмы болезни.

4. Особенности клинической картины: течение болезни обычно атипичное - малосимптомное, латентное, с наличием «масок», но тяжелое, часто инвалидизирующее; большая склонность к рецидивам, переходу острых форм в хронические; укорачивается латентный период болезни; учащаются осложнения заболевания; сокращаются сроки присоединения осложнений, в частности, функциональной декомпенсации пораженной

5. Особенности диагностики: необходимы настороженность и целенаправленный поиск исходя из структуры заболеваемости; необходима верификация полученной от больного информации; важно использовать адекватные параклинические методы исследования; необходимо учитывать малые симптомы; необходимо динамическое наблюдение за пациентом; в оценке результатов изучения больного нужно исходить из критерия возрастной нормы.

6. Особенности профилактики: предшествующие возрастные факторы риска повышают роль первичной и вторичной профилактики; помимо общепринятых профилактических мероприятий, нужно использовать способы и средства повышения сниженной у старого человека толерантности к вредностям (геропротекторы, рациональный двигательный режим, рациональное гериатрическое питание, климатолечение и др.).

7. Особенности лечения: четкая реализация принципа высокого гуманизма; соблюдение принципа разумного щажения многолетних привычек пациента; строгое соблюдение принципа малого воздействия; потенцирование эффективности лечебных мероприятий включением в терапевтический комплекс геропротекторов, адаптогенов, активного двигательного режима, эффективной оксигенотерапии и др.; широкое использование восстановительной терапии; обеспечение тщательного ухода за гериатрическим больным как важнейшего средства его лечения; поощрение всех форм активности гериатрического пациента как адекватной меры поддержания его психического и физического здоровья.

Полиморбидность (мультиморбидность, множественность заболеваний у одного человека) - одна из самых сложных проблем, с которой сталкиваются медицинские работники при работе с больными пожилого и старческого возраста [Ильницкий А.Н., 2008].

Патологию больных старших возрастных групп нередко сравнивают с айсбергом, у которого более % объема скрыто под водой. В среднем, при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4-5 болезней, проявлений патологических процессов [Прощаев К.И. и соавт., 2008; Киселевич М.М., 2009].

Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает жизненный прогноз [Коркушко О.В. и соавт., 1993; Леонов С.А., 1999].

С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний, отмечается множественность патологических процессов. В среднем, у мужчин старше 60 лет устанавливается 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста - 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1-2 болезни. Начало заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходится на средний возраст. Пожилой и старческий возраст - это период клинических проявлений комплекса заболеваний [Гилева В.В., 2009].

В настоящее время известны следующие пути формирования полиморбидности [Прощаев К.И. и соавт., 2008]: развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм; развитие полиморбидности путем причинно-следственной трансформации - в этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, с последующим формированием ряда нозологических форм; ятрогенный путь, когда применение медикаментозных средств в результате их длительного системного воздействия на организм приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные заболевания или целый их г комплекс.

V '< ■ ■ ■■ ■ ■ ' ■■ ■ ■■ ■'< ■ ' ' ' ■. 1

< ' 1

Все перечисленные механизмы формирования полиморбидности могут пересекаться и вступать во взаимодействие.

В клиническом плане наибольший интерес представляют патогенетические механизмы, задействованные в первом и втором вариантах формирования полиморбидности.

1.2. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте как интегральный клинический синдром.

1.2.1. Современные представления о развитии и компенсации вестибулярной дисфункции при периферических кохлеовестибулярных нарушениях.

Как отмечают в своих многочисленных исследованиях аудиологи, в настоящее время снижением слуха страдают от 5 до 8 процентов населения.

Основными факторами, приводящими к снижению слуха, в настоящее время считают сосудистые нарушения различной этиологии, воздействие инфекционных и интоксикационых агентов, а также травматические поражения различных структур слуховой системы, как правило, в результате хронического воздействия звуков высокой интенсивности (хроническая производственная звуковая травма) [Бабияк В.И. и соавт., 1990; Помухина А.Н., 1995; Сагалович Б.М., 1995; Зайцева О. В., 2007]..

Наиболее частыми причинами развития вестибулярной дисфункции считают болезнь Меньера, купулолитиаз, а также сосудистые нарушения в вертебрально-базилярном бассейне на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника [Бабияк В.И. и соавт., 1990; Помухина А.Н., 1995; Сагалович Б.М., 1995; Зайцева О. В., 2007]. Таких больных, как правило, беспокоят головокружения, периодические вестибуло-вегетативные реакции (тошнота, рвота) и нарушения равновесия.

Вместе с тем, в последнее время стало появляться все больше сообщений о поражении слуховой и вестибулярной систем в результате воздействия звуков высокой интенсивности с крутым нарастанием звуковой ударной волны вследствие взрывов мин. В связи с этим, возникают вопросы не только клинического, но и физиологического и патофизиологического характера и научно-дискуссионного характера об уровне поражения слуховой системы [Склют И.А., 1987].

Допускаются варианты их совместного поражения. Однако, данный вариант с теоретической точки зрения допустим только в двух вариантах: или при одновременном поражении рецепторов внутреннего уха и 8 пары слуховых нервов, или, учитывая различные центральные структуры слухового и вестибулярного рецептора, при фактически тотальном поражении головного мозга [Жолобов В.Т., Хотимченко В.П., 1987].

При этом следует учитывать и особенности компенсации слуховой и вестибулярной функции.

Восстановление вестибулярной функции может иметь реммитирующий характер, восстановление слуховой функции стационарный или прогрессирующий характер.

Оториноларингологи многих стран мира подчеркивают растущую частоту жалоб на снижение слуха, головокружение, нарушение равновесия. По хорошо известным литературным данным, снижением слуха страдает около 6 % населения земного шара, а около 20 % лиц, обращающихся на консультативно-экспертную комиссию отделения уха, горла и носа, составляют лица с различными вестибулярными расстройствами. Основную массу лиц представляют больные с хроническими нарушениями, но подлинную проблему составляют пациенты с острыми кохлеовестибулярными расстройствами, так как именно перед ними стоит дилемма : выздороветь или перейти в разряд хронических больных. Как показывает практика, наиболее перспективный

,1.

1'] ДнУ^ЧА , О I

и

а'лУСлА'АЬЬ'Л'! п^

\ (г ^

вариант для них - последний [Егоров В.И., 2003; Янов Ю.К. и соавт., 2003].

Развитие учения о слуховых и вестибулярных нарушениях, их этиологии и патогенетических механизмах, методологических и методических основах диагностики и лечения способствовало решению многих социальных проблем, связанных с потерей слуха и вестибулярными расстройствами [Благовещенская Н.С., 1981, 1990; Левашов М.М., 1984].

Как известно, кохлеовестибулярные нарушения проявляются при поражениях непосредственно ушного лабиринта и периферического лабиринтного синдрома, вестибулярных ядер и связанных с ними образований головного мозга (мозжечок, таламус, гипоталамус, экстрапирамидная и лимбическая система, подкорковые ганглии и корковые слуховые и вестибулярные зоны), проявляющихся центральным лабиринтным синдромом, но и при целом ряде патологических состояний «на отдалении», таких как различные инфекционные заболевания, интоксикации, профвредности физической природы, травмы, наследственные болезни и др. [Егоров А.Д. и соавт. 1985; Митин Ю.В. и соавт. 1987; Корюкин В.Е. 1988; Волошенко В.В. и соавт. 1990; Гофман В.Р. и соавт. 1994; Благовещенская Н.С., Цветкова В.П. 1995; Бабияк В.И. и соавт. 2003]. При этом, если клинические проявления слуховых нарушений носят довольно однотипный характер, клинические проявления вестибулярной дисфункции довольно многообразны и зачастую зависят от уровня поражения вестибулярной системы.

1.2.2. Основные клинические формы кохлеовестибулярных нарушений и их особенности у лиц пожилого возраста.

Как известно, «лабиринтный синдром», несмотря на свои «стереотипные» проявления, может возникать при самых разнообразных патологических состояниях ЦНС, сердечно-сосудистой системы,

Похожие диссертационные работы по специальности «Геронтология и гериатрия», 14.01.30 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Перелыгин, Константин Владимирович, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Феномен неугасающего нистагма, основанный на принципе «самостимуляции» вестибулярного аппарата /В.Н.Алексеев, Б.Б.Шаров, Р.Р.Каспранский, М.Н.Черединов, А.Н.Остапенко, В. А. Николаенко //Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1995.- №3 (4).- С. 64.

2. Алиметов Х.А. Фониатрическая служба Республики Татарстан /Х.А. Алиметов Х.А., Ш.М. Исмагилов, М.Г. Раупов //Мат. Респ. конф. -Казань, 2002.-е. 23.

3. Аничин В.Ф. Пути изучения патогенеза лабиринтного компонента «болезни движения» //Тез. докл. науч.-практ. конф. отоларингологов и итоговой научной сессии Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. - Л., 1990. - С. 93 - 94.

4. Антипенко Э.С. К вопросу о методологии медико-социального опроса врачей и населения в системе здравоохранения // Мед. РЖ: Раздел 16.- 1990.- №9. -С. 10.

5. Артюшкина Е.А., Дубовик В.А. Состояние слуховой и вестибулярной функции у больных отосклерозом // Материалы научной конференции «Отечественная оториноларингология, вклад ученых академии в ее становление» (К 100-летию первой кафедры отоларингологии) 10-11 марта 1993 г./ ВиедА. - СПб.: Б.и., 1993.- С. 87 -88.

6. Управление качеством медицинской помощи / A.A. Аскалонов // Сов. медицина. - 1988. - № 10. - С. 73-75.

7. Вестибулометрия в диагностике эндолимфатического гидропса Л.Н. Аськова // Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года.- Л.:Б.и.,

1990.- С. 23-34.

I, i

8. Новые формы амбулаторной-стационарной помощи при хирургических заболеваниях / Ш.И.Ахметов // Здравоохр. Казахстана. -1989.- №4. -С. 11-14.

9. Новый алгоритм нахождения кульминации экспериментального нистагма (миниметрия) /А.И. Бабий, М.М. Левашов //III съезд оториноларингологов Республики Беларусь: Тезисы докладов (г.Минск 24 - 25 сентября 1992 г.). - Минск: Б.и., 1992.- С. 68 - 70.

10. Динамика вестибулометрических данных при лечении острой нейросенсорной тугоухости антигипоксантами / А.И.Бабий, В.И. Линьков //Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Материалы международной конференции 24 - 25 сентября 1992, Иркутск.-М.: Б.и., 1992.- С. 271 - 272.

11. Вестибулология как клиническая дисциплина /В.И. Бабияк //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года / ВмедА.-Л.:Б.и., 1990.-С. 5-6.

12. «Вестибулярный аппарат» или «вестибулярная система»? /В.И.Бабияк // Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25 - 29 сентября 1995 г. - СПб.- Т. I.- С. 55 - 59.

13. Функциональное состояние вестибулярного анализатора по данным вращательной пробы при вертебро-базилярной сосудистой недостаточности / В.И.Бабияк, В.Н. Филимонов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1987.- №. 5.- С. 28-32.

14. Вестибулярные и слуховые нарушения при шейном остеохондрозе / В.И.Бабияк, Г.А.Акимов, В.Г.Базаров, В.Н.Филимонов. -Киев: Здоров'я, 1990.- 192 с.

15. Купулометрия у больных, страдающих вертебро-базилярной сосудистой недостаточностью / В.И.Бабияк, В.Н. Филимонов // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов

| * " I

7. ^ < Л < 1» * * < ,< - <

|| 1

* V, Л »

'И ч ', '

Ч'Ч,,"¡У

«, V

[ л

I"»

I» ' I (М ^

(,0'г 1

(

; и

I

> ^, \1. Л!1.!'11 К Г

111 л 111 , [

> I

V

" ,1

ь 1

Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев, 1987.- С. 30 - 31.

16. Базаров В.Г. Рефлекторные взаимосвязи вестибулярного анализатора с сенсорными системами и возможности их применения /В.Г. Базаров //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев, 1987.- С. 3 - 4.

17. Базаров В.Г. Клиническая вестибулометрия/ В.Г. Базаров.-Киев: Здоров'я, 1988.- 200 с.

18. Базаров В.Г. Вестибулометрия в прогнозировании и реабилитации сенсоневральной тугоухости / В.Г. Базаров // Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года.- Л.:Б.и., 1990.- С. 42 - 44.

19. Влияние акустических раздражителей на функциональное состояние вестибулярного аппарата у больных нейросенсорной тугоухостью / В.Г.Базаров, И.А.Белякова, Л.А. Савчук // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1987.- № 4.- С. 46 - 49.

20. Базаров В.Г., Луценко В.И. Показатели вестибулоспинальной реакции и порогов возбудимости купулярного аппарата при хронической кохлеовестибулярной недостаточности /В.Г. Базаров, В.И. Луценко //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1985.- №2.- С. 17-21.

21. Влияние гальванической стимуляции лабиринтов на функцию статического равновесия /В.Г.Базаров, Л.А.Савчук, С.И. Кардаш //Материалы научной конференции «Отечественная оториноларингология, вклад ученых академии в ее становление» (К 100-летию первой кафедры отоларингологии) 10-11 марта 1993 г..- СПб.: Б.и.,1993.- С. 88 - 89.

22. Прогнозирование вестибулярных нарушений после оперативных вмешательств у больных хроническим средним отитом /В.Г.Базаров,

,, Ю.А.Сушко, Н.С. Мищанчук //Актуальные вопросы клинической

лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев, 1987.- С.87 - 88.

23. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины / С.Е. Бащинский // Учебное пособие для врачей - М.: Медиа Сфера, 2004. - 3-7с.

24. О социологической службе в здравоохранении / М.С. Бедный //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1986. - № 1. - С. 3-7.

25. Перестройка стиля и методов работы- важнейшее условие совершенствования медицинской помощи населению /М.С. Бедный //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1988. - № 1. - С. 3-8.

26. Белова А.П. Методика изучения мнения больных о работе амбулаторного центра восстановительного лечения /А.П. Белова, A.B. Новиков A.B.// Сов. здравоохранение. - 1991. - № 10. - С. 10-12.

27. Белоконь О.В. Оценка медико-социального благополучия пожилых в России / О.В. Белоконь // Успехи геронтологии. - 2006. - № 19. -С. 129-146.

28. Бельская Е.И. Приоритеты прежние / Е.И. Вельская //Мед. вестник. - 1997. - №3. - С. 2.

29. Бельская Е.И. Отношение населения к состоянию здоровья как базис для разработки эффективных путей развития здравоохранения / Е.И. Бельская, B.C. Глушанко // Первый Съезд врачей Республики Беларусь (г. Минск, 25-26 июня 1998 г.): Тез. докл. - Мн., 1998. - С. 102-103.

30. Бернович О.В. Социометрический метод экспертно-балльных оценок в определении эффективности труда врачебного персонала / О.В. Бернович, М.Д. Розенбаум, В.М. Розенбаум // Врачебное дело. - 1991. - № 2.-С. 106-111.

31. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы /Н.С.Благовещенская.- М.: Медицина, 1990.- 432 с.

32. Благовещенская Н.С. Вестибулярные нарушения при коме и сопоре у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде /Н.С. Благовещенская //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25 - 29 сентября 1995 г. - СПб.- Т. I.- С. 163 - 166.

33. Благовещенская Н.С., Цветкова В.П. Динамика центрального вестибулярного и отоневрологического синдрома после удаления опухолей мозга и продолговатого мозга / Н.С.Благовещенская, В.П. Цветкова //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25 - 29 сентября 1995 г.- СПб.- Т. I.- С. 116 - 117.

34. Богомильский М.Р., Лаврентьева О.Н. Диагностические принципы вестибулярного обследования у детей /М.Р. Богомильский, О.Н. Лаврентьева // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев, 1987.- С. 35 - 36.

35. Брандт Т. Зрительное головокружение и акрофобия / Т.Брандт //Головокружение: Пер. с англ. 2-е изд., стер.- М.: Медицина, 1987.- С.433 -459.

36. Братусь A.B., Савчук Л.А. Состояние вестибулярного аппарата в отдаленные сроки после стапедопластики /A.B.Брату сь, Л. А. Савчук //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев, 1987.- С. 36 - 37.

37. Брескина Т.Н. Стандартизация и экспертиза качества медицинской помощи в практике работы лечебных учреждений /Т.Н. Брескина // Тезисы доклада на научной конференции ЦВКГ им. A.A. Вишневского. - Красногорск, 2003. - 11 с.

38. Брызгалин Г.И. О количественных методах определения эффективности и качества деятельности здравоохранения / Г.И. Брызгалин //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1986. - № 4. - С. 25-28.

и А *, <it» ><1

< Л 11 ' >1

« / f I1 v,

мч, да

Л, > ¡<

1 » Ч

^¡Ш'^Ш".........

»Й1

«I

39. Буркутбаева Т. Н. Возможные трудности и ошибки в диагностике и лечении микозов лорорганов /Т.Н. Буркутбаева //Российская оториноларингология. - 2008. - № 4. - С. 46-48.

40. Вальчук Э.А. Здравоохранение в условиях рыночных отношений /Э.А. Вальчук // Медицина. - 1997. - №4. - С. 20-23.

41. Вальчук Э.А. Основы планирования здравоохранения /Э.А. Вальчук // Медицина. - 1998. - № 1. - С. 13-15.

42. Схемы изучения качества оториноларингологической помощи пациентам пожилого возраста: 2-е изд., переработанное и дополненное / Варавина Л.Ю., Прощаев К.И., Перелыгин К.В. - Белгородский гос. ун-т. -Белгород: БелГУ, 2008. - 56 с.

43. Вартанян Ф.Е. Вопросы экономической оценки лечебно-диагностических мероприятий / Ф.Е. Вартанян, М.П. Сомин // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1991. - №2. - С. 7-10.

44. Василенко Ю.С. Рабочее место врача-оториноларинголога в поликлинических условиях / Ю.С. Василенко// Мат. III Всероссийской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии», 9-10 ноября 2005 года. - М.: РАГС, 2004. - С. 32-33.

45. Веденко Б.Г. Управление качеством лечебного процесса в отделениях стационара / Б.Г. Веденко // Сов. здравоохранение. - 1990. - № 7. -С. 6-8.

46. Веренцов М.М. Анализ качества и эффективности: Обзор, информ. / М.М.Веренцов, Н.В. Чепурненко / ВНИИМИ МЗ СССР. - М., 1986. - 78 с. (Медицина и здравоохранение. Сер. Соц. гигиена, орг. и упр. здравоохранением, Вып. 1).

47. Вишняков Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи /Н.И.Вишняков, В.В.Стожаров, Е.Ю.Муратова //Экономика здравоохранения. - 1997. - № 2. - С. 26-28.

» V

Г I

,11 Hl' fl

¡Wa

■ «7

Ii

f '1 | s"

< V

li( ff'« 1 .

ч i "if'1

. I f '1

1 ' |M

»«!

\ *

i v<4ii!

4 \ 1 i! .f

i "* t

У I

f II

/, i'

Шл^т

ч

t

i, >

1 Л

48. Власов B.B. Медицина в условиях дефицита ресурсов /В.В. Власов - М.: «Триумф», 2000.- 447 с.

49. Войтенко Л.П. Источники вестибулярных входов в латеральное ретикулярное ядро продолговатого мозга кошки /Л.П. Войтенко //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г.,г. Киев).- Киев, 1987.- С. 5 - 6.

50. Волков А. Г. Головная боль в области лба с точки зрения оториноларинголога / А. Г. Волков, И. В. Стагниева // Российская ринология. - 2007. - № 4. - С. 29-34.

51. Кохлеовестибулярные нарушения при декомпрессионной болезни /В.В.Волошенко, Ю.К.Янов, Л.А. Глазников //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года.- Л.:Б.и., 1990.- С. 45.

52. Воробьев O.A., Перельман А.И. Фазовые соотношения купу-лярных и отолитовых реакций и их взаимосвязь с развитием укачивания /О.А.Воробьев, А.И. Перельман //Изв. АН СССР. Сер. биол. - 1989.- №. 1.-С. 19-23.

53. Воробьев O.A., Скребнев C.B. К проблеме взаимодействия вестибулярной и слуховой систем /О.А.Воробьев, C.B. Скребнев //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25 - 29 сентября 1995 г. - СПб.- T.I.- С. 90 93.

54. Воронова Е.В., Левашов М.М. Калорический нистагм при вибрационной болезни /Е.В.Воронова, М.М. Левашов // Сенсорные системы.- 1995.- Т. 9, № 4.- С.27 - 35.

55. Вуори Хану В. Обеспечение качества медицинского обслуживания/В.Вуори Хану. - Копенгаген: ВОЗ, 1985. - 179 с.

» Г/\<м '

il I ! , ' I I, , I 1 Д V <"<! '

„ !, ', Ь ' V I

il».

¡1

..к

I , ! <4

11 1 » t "i I I,

1 •«

if '

'."M

»H ii«1 и

.y , V i

56. Габриелян Э.С. Система комплексной оценки деятельности врача / Э.С.Габриелян, А.П. Оганесян, Ю.А.Мнацаканян // Сов. здравоохранение. -1988.-№12.-С. 3-9.

57. Изучение удовлетворенности пациентов стационарным медицинским обслуживанием в целях совершенствования деятельности больниц /О.И.Галицкий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 / мед. и мед.-техн. инф. - М., 1988. - 20 с.

58. Герасимов К.В. О новом методе исследования вестибулярного аппарата /К.В. Герасимов //Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений / ВМедА.- Вып. 26.- СПб: Б.и., 1995.- С. 22.

59. Герасимов К.В. К вопросу о системном анализе вестибуло-окуломоторного взаимодействия / К.В. Герасимов // Проблемы современной оториноларингологии и логопатологии: Тез. докладов научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов / Спб НИИ уха, горла, носа и речи.- СПб., 1995.- С.9-10.

60. Герасимов К.В. Биология и нейрофизиология вестибулярного нистагма / К.В. Герасимов // Проблемы современной оториноларингологии и логопатологии: Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов / СПб НИИ уха, горла, носа и речи.-Пб., 1995.-С. 13-14.

61. Герасимов К.В. Методологические проблемы клинического анализа вестибулярного нистагма //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник тезисов докладов научной конференции 23-24 марта 1995/Под. ред. Ю.Л. Шевченко.- СПб: ВМедА,1995.-С. 57.

62. Герасимов К.В. Значение исследования механизмов следящих движений глаз в диагностике вестибулярной патологии /Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник тезисов докладов

научной конференции 23-24 марта 1995 / Под. ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб: ВМедА, 1995.-С. 57-58.

63. Герасимов К.В. Об адекватности вестибулярных раздражи-телей и специфичности вестибуло-окуломоторных реакций //VIII з'1зд оториноларинголопв Украши 6-8 июня 1995 г (г. Киев): Тезисы докладов.- Кшв, 1995.- С. 179 - 180.

64. Герасимов К.В. О методике и методологии исследования вестибуло-окулярного взаимодействия //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, 25 - 29 сентября 1995 г.(Санкт-Петербург). - СПб.- Т. I.- С. 59 - 64.

65.0 физиологической сущности нистагма / К.В.Герасимов, В.Р.Гофман, В.И.Усачев, В.А. Дубовик //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1994.- № 4.- С. 42 - 46.

66. Герасимов К.В., Усачев В.И. О принципах усовершенствования методик исследования вестибулярного аппарата // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений /ВмедА.-Вып. 25.- СПб, 1994.- С. 24.

67. Клиническая вестибулометрия: состояние и перспективы развития /К.В.Герасимов, В.Р.Гофман, В.И. Усачев //Вестник оториноларингологии.- 1995,- № .5 - С. 25- 28.

68. Гилева В.В. Механизмы формирования полиморбидности у женщин пожилого возраста / В.В. Гилева: Автореф. дис. ... к.м.н./ СПб инт биорегуляции и геронтологии. - СПб.: 2009. - 28 с.

69. Гиткина Л.С. Клинико-реабилитационные группы как основа дифференцированного подхода к оценке эффективности медицинской реабилитации /Л.С. Гиткина, В.Б. Смычек, Т.Д. Рябцева //Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 1999.- №1.- С. 25 - 30.

4 1

70. Глушанко B.C. Научное обоснование подходов к организации системы контроля качества и эффективности медицинской помощи в учреждениях различного профиля / B.C. Глушанко // Проблемы современной медицины и фармации: Тез. докл. 53-й науч. сессии ВГМИ (г. Витебск, 13-14 февраля 1998 г.).- Витебск, 1998.- Т. П.- С. 187.

71. Глушанко B.C. Организационно-методические основы оптимизации медицинских технологий / B.C. Глушанко // Первый съезд врачей Республики Беларусь: Тез. докл. (г. Минск, 25-26 июня 1998 г.).-Минск, 1998.- С. 194-195.

72. Голухов Г.П. Система гарантий качества в здравоохранении /Г.П.Голухов, Ю.В.Шиленко, В.К.Леонтьев // Экономика здравоохранения. - 1998.-№ 2.-С. 35-42.

73. Гончарова Г.Н. Совершенствование управления медицинской помощью на основе социологического исследования /Г.Н.Гончарова, И.П.Артюхов //Здравоохр. Рос. Федерации. - 1991. - №7. - С. 29-30.

74. К истории развития отечественной вестибулологии / В.Р.Гофман, В.Е.Корюкин, A.A. Ланцов //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года (Ленинград).- Л.:Б.и., 1990.- С. 47-48.

75. Гофман В.Р., Корюкин В.Е. Центральные нервные механизмы в функции вестибулярного анализатора /В.Р.Гофман, В.Е.Корюкин.- СПб: Акрополь, 1993.- 192с.

76. О методологических проблемах вестибулологии / В.Р.Гофман, В.И.Усачев, К.В.Герасимов, В.А. Дубовик //Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1994.- №.1-2.- С. 10-13.

77. Асимметрия и компенсация вестибулярной функции при поражении ушного лабиринта / В.Р.Гофман, В.Е.Корюкин, В.И.Усачев, В.Н.Решетников.- СПб: Оргтехиздат, 1994.- 115 с.

I | V ( > ' '><) 1 < > .1 < >, i » 1' 1

Ii ! и \ ftl I'

М / I 1 « f

I, I* * 1 Ii

> J* I ' ' i '' г Г ' *

78. Гофман В.Р., Герасимов К.В. О нейрофизиологических механизмах формирования вестибуло-окуломоторных реакций /

B.Р.Гофман, К.В. Герасимов // VIII зЧзд оториноларинголопв Украши 6-8 июня 1995 (г.Киев): Тезисы докладов.- Кшв: Б.и., 1995.- С. 183 - 184.

79. Гребенщиков А.П. Формализованная оценка эффективности лечения, критерии качества деятельности лечебно-профилактических учреждений /А.П. Гребенщиков // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сб. науч. тр. /2-ой МОЛГМИ; Под ред.

C.А.Гаспаряна. - М., 1990. - С. 234-239.

80. Григорьев Ф.Г. Экономические проблемы перестройки хирургической службы в условиях центральной районной больницы / Ф.Г. Григорьев, В.Т. Ямалиев// Здравоохр. Рос. Федерации. - 1990. - №4. - С. 3540.

81. Григорьев Г.М. К методике исследования вестибулярной функции в амбулаторных условиях / Г.М. Григорьев //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года (Ленинград) / ВМедА.- Л.:Б.и., 1990.- С. 12-13.

82. Пакет прикладных программ STATGRAPHICS на персональном компьютере: Практическое пособие по обработке результатов медико-биологических исследований /С.Г.Григорьев, А.М.Перфилов, В .В. Левандовский, В.И.Юнкеров.- СПб: Б.и., 1992.- 104 с.

83. Гринчук В.И. К вопросу об асимметрии вестибуломоторных реакций // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1985.- №5.- С. 27-33.

84. Гринчук В.И. О механизмах длительно существующих вестибулярных расстройств у больных с гнойной патологией среднего уха / В.И. Гринчук // Новости оториноларингологии и логопатологии.- 1995.-№ 3 (4).-С. 72 - 73.

Л

■.

V''

1 1 » * j. м

* i" М í i í 11

11 ^

11 »i'

k

< í '"KjM*;.;.!

1 ,'t'

>4'

Ш

h }<

1

V fll , '

> ' ¡

/ ,

»i

I I 4 4 t'l < í'

' \ >1 4 , ' •i и t

I

»» f,

l-'K

, í «

85. Грязина Н.В. Входящий поток больных с экстренной оториноларингологической патологией в многопрофильном стационаре / Н.В. Грязина // Рос. оторинолар. - 2005. - № 1. - С. 57-60.

86. Грязина Н.В. Оптимизация организации неотложной ЛОР-помощи в условиях крупного промышленного мегаполиса / Н.В. Грязина //Медицинский академический журнал. - 2004. - Т. 4, № 3, приложение 5. -С. 137.

87. Грязина Н.В. Оптимизация организации экстренной оториноларингологической помощи взрослому населению в многопрофильном стационаре в условиях крупного промышленного города/ Н.В.Грязина//Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04, 14.00.33. - Санкт- Петербург, 2007. - 24 с.

88. Влияние стапедопластики на состояние органа равновесия лиц пожилого возраста / В.А.Гукович, В.В. Щуровский, А.В. Братусь //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев, 1987.- С. 37 - 38.

89. Эффекты переключения в системе регуляции равновесия у человека / В.С.Гурфинкель, М.А.Лебедев, Ю.С. Левик //Нейрофизиология.-1992.- Т. 24, Т 4.- С. 462 - 470.

90. Гусева Н.К. Правила выдачи и оформления листков нетрудоспособности / Н.К. Гусева, В.А. Соколов, Л.И. Красникова - НН.: НГМА, 2002.- 80 с.

91. Давидовский И.В. Оценка качества медицинской помощи потребителями медицинских услуг / И.В. Давидовский // Здравоохранение.-2000.-№11 -С.31-34.

92. Демченкова Г.З. Развитие системы здравоохранения и улучшение качества медицинской помощи населению / Г. 3. Демченкова,

»

1 м<

11 /I'

|1 V

I ( «1

М ) I !

1 < >

(1,1

I I

г I и1

< »

А.Г.Яновский, Шинденбратен и др. // Сов. здравоохранение. L 1988. - № 2. -С. 14-17.

93. Дике М.Р. Клиническое обследование и фармакологическое лечение больных с головокружением / М.Р. Дике // Головокружение: пер. с англ.- 2-е изд.- стер. - М.: Медицина, 1987.- С. 46 - 63.

94. Дмитриев Н.С. Корреляционные параллели классификаций медико-социальной экспертизы и здравоохранения по степени выраженности нарушений функций организма / Н.С. Дмитриев // Организация, статистика и экспертиза в JIOP-службе: Мат. конф. -Суздаль, 2006.-С. 16.

95. Дубовик М.В. Опыт построения критерия эффективности процесса оказания медицинской помощи / М.В.Дубовик, А.П.Постричев // Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сб. науч. тр. / 2-ой МОЛГМИ; Под ред. С.А.Гаспаряна. - М., 1990. - С. 239-243.

96. Дубовик В.А. Оптимальные режимы вращательной стимуляции вестибулярного аппарата при вестибулометрических исследованиях /В.А.Дубовик: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- Л., 1990.- 22 с.

97. Дубовик В.А. Влияние отолитового аппарата на вращательный нистагм / В.А. Дубовик // Материалы научной конференции «Отечественная оториноларингология, вклад ученых академии в ее становление» (К 100-летию первой кафедры отоларингологии) 10 - 11 марта 1993 г.(Санкт-петербург) / ВмедА.- СПб.: Б.и., 1993.- С. 94 - 95.

98. Дубовик В.А., Усачев В.И. Использование модифицированных синусоидальных вращательных тестов для исследования вестибулярной функции /В.А.Дубовик, В.И. Усачев // Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции (30 - 31 октября 1990 года, Ленинград).- Л.:Б.и., 1990.- С. 13.

99. Дубовик В.А., Усачев В.И. Влияние стимуляции отолитового аппарата на нистагменную реакцию при проведении модифицированных

синусоидальных вращательных тестов /В. А. Дубовик, В.И. Усачев //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции (30 - 31 октября 1990 года, Ленинград).- Л.:Б.и., 1990.-С. 13-14.

100. Дукор Д.М. О нарушении оптокинетического рефлекса при периферической вестибулярной дисфункции /Д.М.Дукор //Новости оториноларингологии и логопатологии.- 1995.- № 3 (4).- С. 68.

101. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи / Д.В. Евдокимов // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1993. - № 8. - С. 6-8.

102. Евдокимов Д.В. Оценка деятельности учреждений здравоохранения / Д.В. Евдокимов // Сов. здравоохранение. - 1990. - № 2. -С. 18-21.

103. Егоров А.Д., Юганов Е.М. Лабиринтные и экстралабиринтные механизмы развития болезни движения в условиях невесомости / А.Д.Егоров, Е.М. Юганов //Космическая биология и авиакосмическая медицина.- 1985.- Т. 19, № 2.- С. 4-11.

104. Железняк Е.С. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса /Е.С.Железняк, Л.А.Алексеева, E.H. Пенюгина, Н.Г.Петрова // Проблемы соц. гигиены и история медицины. - 1996. - № 3. - С. 20-22.

105. Журавлева Т.П. Основы гериатрии /Т.П.Журавлева. - М.: Форум - инфра, 2007. - 203 с.

106. Жолобов В.Т. Состояние вестибулярной функции у больных острой нейросенсорной тугоухостью /В.Т. Жолобов // Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции (30-31 октября 1990 года, Ленинград) / ВМедА.- Л.:Б.и., 1990.- С. 15.

107. Жолобов В.Т., Хотимченко В.П. Вестибулярные и слуховые нарушения при черепно-мозговой травме / В.Т.Жолобов, В.П. Хотимченко

I d

Л *

L t м

o^iVv*

wl ( I, f || '

ц yi .vj-Vviit1'

/ 'Ц i V Ь Iii

k i>h.-»

i't

^VmV'

b ff i

j! , \ M i v.UV >» '

J

(V; ij

.....,, »i,

,/r

" > v 1 i 11 it ,

Mi

f! ( k

, 1 '„>> L ' >'}/

* h h

\ «t

\ л

, i, *

i r

"f l • f i(i ^ *

И f

bV

// Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев: Б.и., 1987.- С. 40 - 41.

108. Развитие научных исследований и вопросы организации вестибулометрической службы в УССР / Д.И. Заболотный, С.Ф.Лушпенко, А.И. Розкладка //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев: Б.и., 1987.- С. 115 - 116.

109. Зайцева О. В. Современные возможности диагностики и лечения болезни Меньера / О. В. Зайцева // Русский медицинский журнал. -

2007. - № 24. - С. 1761-1765.

110. Зеленкевич И.Б. Новые подходы к стратегии развития здравоохранения республики / И.Б. Зеленкевич // Здравоохранение. - 1998. - N 6. - С. 3-4.

111. Иванов A.B. Характеристики спонтанной и рефлекторной активности вестибулярной системы при неврологических проявлениях шейного остеохондроза (НПШО) в положениях активного и пассивного ортостаза /A.B. Иванов // Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов (25 - 29 сентября 1995 г., Санкт-Петербург). - СПб.-Т. I.- С. 135 - 139.

112. Иванова М.А. О подходах к оценке качества медицинской помощи / М.А. Иванова // Медицина—2004: Мат. конф. - Киев, 2004. - С. 45-46.

113. Извин А. И. Эхосинусоскопия как метод диагностики и контроля эффективности лечения различных воспалительных заболеваний околоносовых пазух / А. И. Извин // Российская оториноларингология. -

2008.-№3.-С. 52-54.

« I <4 V

f

ч"

\ V

I

( t t( I

.1 I

■V

\1

114. Ильницкий А.Н. Профилактика инвалидности у лиц пожилого возраста с терапевтической патологией / А.Н.Ильницкий: Автореф. дис. ... д.м.н. / СПб. ин-т биорегуляции и геронтологии. - СПб., 2007. - 42 с.

115. Морфология связей корковой вестибулярной зоны /А.С.Ионтов, В.А.Кисляков, Т.Ф. Кулешова и др..- JL: Наука, 1980.-96 с.

116. Калининская A.A. Совершенствование организационных форм работы отделений восстановительного лечения городских поликлиник /А.А.Калининская // Советское здравоохранение - 1987 - №12 — С. 9 - 10.

117. Карпова О. Ю. Современный подход к диагностике и лечению ларингоневрозов / О. Ю. Карпова // Consilium Medicum . - 2007. - № 10. - С. 74-78.

118. Карчева Н.Ю. Использование ЭВМ для обработки результатов опроса населения о качестве оказания поликлинической и стационарной помощи /Н.Ю.Карчева, Е.В.Евдокимова, И. В. Воинова и др. //Моделирование в управлении здравоохранением: Респ. сб. науч. тр. / 2-ой МОЛГМИ; Под ред. С.А.Гаспаряна. - М., 1990. -С. 221-223.

119. Качаева И.М. Медико-социальная экспертиза нарушений слуха у трудоспособного населения крупного промышленного центра Западной Сибири /И.М.Качаева, О.В. Розонова О.В. //Организация, статистика и экспертиза в ЛОР-службе: Мат. конф. - Суздаль, 2006. - С. 44.

120. Кехайов А.Н. Вестибулярные воздействия на зрительную и слуховую функции /А.Н. Кехайов //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев: Б.и., 1987.- С.6 - 8.

121. Кехайов А.Н. Сенсорные и биохимические проблемы вестибулярной патологии /А.Н.Кехайов.- София: Университетское издательство им. Климента Охридского, 1991.- 174 с.

122. Кинк К.А. Социально-гигиеническое исследование удовлетворенности поликлинической помощью (на примере городов

U

V

äi t

Эстонской ССР) / К.А. Кинк: Автореф. дне. ... канд. мед. наук: 14.00.33. -М., ВНИИ-МИ. - 1982. - 46 с.

123. Кирбасова Н.П. Контроль качества медицинской помощи по результатам экспертной оценки ее критериев /Н.П. Кирбасова, А.Б. Погорелова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 5. -С. 21-24.

124. Киселевич М.М. Исследование качества стационарной помощи пожилым / М.М. Киселевич // Актуальные проблемы геронтологии: Мат. конф. - Белгород: БелГУ, 2009. - с. 31.

125. Клименко Д.И. Значение исследования порогов возбудимости купулярного аппарата в целях врачебно-трудовой экспертизы больных с вестибулярной дисфункцией /Д.И. Клименко // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).-Киев: Б.и., 1987.- С. 121 - 122.

126. Клименко Д.И., Марченко В.М., Сероклин В.И. Врачебно-трудовая экспертиза больных с периферическим и центральным вестибулярным синдромом / Д.И.Клименко, В.М.Марченко, В.И. Сероклин //Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев: Б.и., 1987.-С. 122- 123.

127. Клинке Р. Физиология слуха, речи и чувства равновесия //Органы чувств / Дж. Дудел и др./ Физиология человека: В 4-х т.: Пер. с анг./ Под. ред. П.Г. Костюка.- М.: Мир, 1985.- Т.2.-С. 154 - 191.

128. Клячкин Л.И. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Л.М. Клячкин, A.M. Щегольков - М.: Медицина, 2000.-328с.

129. Колосова Т.В. Новые подходы к оценке качества медицинской j помощи / Т.В. Колосова // Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. науч.

" . ■ ' ' . 1

ч.

конф. молодых ученых и студентов, посвященной 60-летию ВМИ, Витебск, 21-22 ноября 1994 г. / Витебский гос. мед. инт. - Витебск, 1994. -С. 88.

130. Колосова Т.В. Практическая реализация системного анализа использованных медицинских технологий посредством эксплуатации интерактивной открытой программной среды / Т.В. Колосова // Проблемы теоретической медицины и фармации: Сб. науч. тр / Витебский гос. мед. ин-т; Редкол. : О.-Я.Л.Бекиш (ред.) и др. - Витебск, 1997. - С. 82-85.

131. Колосова Т.В. Разработка классификации критериев для анализа и оценки современных медицинских технологий / Т.В. Колосова // Новые технологии в современной медицине: Сб. научн. работ / Минздрав Респ. Беларусь, Совет научн. мед. обществ, БелАМН; Редкол.: Г.Н.Чистенко и др. - Мн. : БелЦНМИ, 1999. - С. 8-13.

132. Колосова Т.В. Разработка методологии контроля качества и эффективности медицинских технологий / Т.В. Колосова: Автореф. дис. . . канд. мед. наук: 14.00.33 / Минский гос. мед. ин-т. - Мн., 1999. - 25 с.

133. Колосова Т.В. Резервы повышения эффективности применяемых на современном этапе медицинских технологий / Т.В. Колосова // Первый Съезд врачей Республики Беларусь (г. Минск, 25-26 июня 1998 г.): Тез. докл. - Мн., 1998. - С. 198-199.

134. Диагностическая ценность своевременного выявления вестибулярных нарушений у больных с невриномой слухового нерва /В.И.Кондратенко, Б.А.Шапаренко, Н.П. Трофименко и др. // Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года (Ленинград).- Л.:Б.и., 1990.- С. 19.

135. Кононов А.Б. Использование материалов одномоментного анкетирования населения для оценки работы медицинских учреждений

1 . -г У \

I

>„ 1

4 I и

' I V

( V

I 'I

«'V .Н

11 г*

>!/1 * /

п ^

''Г

>1 «П

,'«' у.

Л VI

I

I? ч </»<

| I <-) *■

,

I и 1

' '1,1/у

1

I У • I

Р > Л-

/(У У

/А.Б.Кононов, Н.Т.Павлова, Р.Э.Калинин // Здравоохр. Рос. Федерации. -1985.-№ 1.-С. 7-9.

136. Копанев В.И. Значение экстралабиринтного компонента в профилактике и лечении болезни движения / В.И. Копанев // Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).-Киев: Б.и., 1987.- С. 98 - 99.

137. Копанев В.И. Эволюция взглядов на генез болезни движения (укачивания) /В.И. Копанев // Вестибулология в клинической и военной медицине: Тез. докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года (Ленинград).- Л.: ВмедА, 1990.- С. 20-21.

138. Коркушко О.В. Результаты медикаментозной терапии экстрасистолических аритмий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста / Коркушко О. В., Шатило В.Б., Котко Д. Н., Христофорова А. М. - Сердце. - - 1996.- Т.17, № 6.-С.354-381.

139. Корнилова Л.Н., Бодо Г. Особенности оптокинетических, оптоокуломоторных, и вестибулоокуломоторных реакций в невесомости / Л.Н.Корнилова, Г. Бодо // Вестник оториноларингологии.- 1990.- № 3.- С. 37-43.

140. Корюкин В.Е. Роль и значение центральных нервных механизмов в генезе вестибулярных реакций / В.Е. Корюкин: Автореферат дис.... д-ра мед.наук.- Л.: BMA им. С.М. Кирова, 1988.- 42 с.

141. Корюкин В.Е., Компаниец O.A. Асимметрия и компенсация, как основы функции вестибулярного анализатора /В.Е.Корюкин, O.A. Компаниец //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года (Ленинград).-Л.:Б.и., 1990.- С. 48.

■ I1

Н . U4 иЧ. Л i , .»'Кь'

'* V

Jl' »1

«¿»j1.а it.»,ил »M w ji

i'r ,<• /*v»' <l( 1'

i \

ими .1 " - ; > <1 . i1 If' J

.'«./Л 1

>'< 1Ч1

J '

, r^l Ii

142. Котова Г.Н. Социологическая оценка качества медицинской помощи /Г.Н.Котова, Е.Н.Нечаева, П.А.Гучек, Л.Н.Карасева //Здравоохранение РФ. - 2001 - № 4. - С. 22-26.

143. Кофанов Р.В. Нистагмометрия в оценке динамики вестибулярной функции у больных тимпаносклерозом / Р.В. Кофанов //Вестник оториноларингологии.- 1985.- № 5.- С. 18-21.

144. Красильников Ю.И., Иванов В.Н. Состояние вестибулярной функции у больных туберкулезом легких / Ю.И.Красильников, В.Н. Иванов //Актуальные вопросы кли-нической лабиринтологии: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции (22 - 23 октября 1987 г., г. Киев).- Киев: Б.и., 1987.- С. 42 - 43.

145. Красильников Ю.В., Иванов В.Н. Вестибулометрия как метод раннего выявления ототоксического действия антибиотиков / Ю.В. Красильников, В.Н. Иванов //Вестибулология в клинической и военной медицине: Тезисы докладов научной конференции 30-31 октября 1990 года (Ленинград).- Л.:Б.и., 1990.- С. 21 - 22.

146. Красильников А.П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи / А.П. Красильников // Мед. новости. - 1996. - №4. - С. 3-10.

147. Крюков А.И. Обоснование табеля оснащения ЛОР-кабинета городской поликлиники / А.И.Крюков, Р.Б.Хамзалиева, А.Ф.Захарова //Организация, статистика и экспертиза в ЛОР-службе: Мат. конф. -Суздаль, 2006. - С. 22.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.