Порт-ассистированная хирургия глубинных объемных образований головного мозга (показания и ограничения) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Остапюк Михаил Владимирович

• Остапюк Михаил Владимирович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Остапюк Михаил Владимирович

Введение

Глава 1. Современное состояние хирургии глубинных объемных образований

1.1 Что значит «глубинный»?

1.2 Гистологические варианты образований глубинных структур

1.3 Хирургическое лечение

1.3.1 Стереотаксическая биопсия

1.3.2 Альтернативные малоинвазивные методы

1.3.3 Открытая хирургия

1.3.4 Тракционная травма

1.3.5 Эволюция порт-ассистенции

1.4 Резюме

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Клинико-рентгенологическая оценка пациентов

2.2.1 Клиническая картина

2.2.2 Данные нейровизуализации

2.3 Техника операций

2.3.1 Традиционная транскортикальная резекция

2.3.2 Порт-ассистенция

2.3.3 Нейрофизиологический мониторинг

2.4 Послеоперационная клинико-инструментальная оценка пациентов

2.4.1 Послеоперационный контроль

2.4.2 Послеоперационный период

2.5 Патоморфологические данные

2.6 Статистическая оценка данных

Глава 3. Традиционная хирургия

3.1 Результаты традиционной хирургии

3.2 Причины клинического ухудшения

3.2.1 Кровоизлияние - предиктор клинического ухудшения

3.2.2 Нейрофизиологический мониторинг и тракционная травма

3.3 Резюме

Глава 4. Порт-ассистированная хирургия

4.1 Результаты порт-ассистированной хирургии

4.2 Техника операций

4.2.1 Трепанация

4.2.2 Мягкие ткани

4.2.3 Способы формирования хирургического коридора

4.2.4 Послеоперационные кровоизлияния

4.3 Пути сохранения функционального статуса

4.3.1 Трактография

4.3.2 Нейрофизиологический мониторинг

4.3.3 Тубус при ограниченных технических возможностях

4.4 Методы увеличения радикальности

4.5 Резюме

Глава 5. Радикальность и ближайшие исходы хирургии глубинных объемных образований

5.1 Радикальность удаления

5.1.1 Злокачественные глиомы

5.1.2 Узловые образования

5.2 Клинические исходы

5.2.1 Динамика функционального статуса

5.2.2 Динамика очаговых симптомов

5.3 Резюме

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы:

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Порт-ассистированная хирургия глубинных объемных образований головного мозга (показания и ограничения)»

Актуальность темы

Понятие «глубинное объемное образование головного мозга» в отечественной литературе, а также его англоязычный аналог «deep-seated brain lesion», не имеет строгого топографического определения. В одних источниках он трактуется описательно [43, 46, 47, 67], в других — сводится лишь к указанию глубины залегания [49, 65]. В обобщённом понимании может обозначать любое субкортикальное образование. Несмотря на размытость имеющихся формулировок, термин «глубинная опухоль» широко применим на практике, обозначая повышенную техническую сложность и высокие риски неблагоприятных исходов удаления этих образований. По мере совершенствования и развития нейрохирургических методик и технологий хирургия глубинных образований перешла в разряд возможных со снижением периоперационной смертности от 40-50% до 0-1% [9, 56]. В то же время, функционально неблагоприятные исходы по-прежнему встречаются чаще - от 16 до 40% пациентов сталкиваются с клиническим ухудшением после операции [31, 69], что связано с особенностями манипуляций в длинном и узком коридоре, окруженном анатомически сохранными и функционально-значимыми структурами.

С целью минимизации риска травмирования этих структур разработан ряд методов. В частности, для глубинных образований глиального ряда традиционно предлагается стереотаксическая биопсия (СТБ) - малотравматичная, но фактически только диагностическая методика, для планирования дальнейшего адъювантного лечения. В то же время, СТБ - слепая манипуляция, что может приводить к разнокалиберным кровоизлияниям в 20% случаев [1, 29], а небольшой объем забираемой ткани способствует недооценке анаплазии [20, 44] или вовсе не дает диагностической информации в 6-13% вмешательств [63, 79]. Другие малоинвазивные методики, такие как лазерная интерстициальная термотерапия и криохирургия, нацелены в основном на контроль продолженного роста опухоли, не

дают в полной мере осуществить циторедукцию и связаны с неблагоприятным воздействием на окружающие ткани мозга [16, 42, 45, 59].

Внедрение нейронавигации и интраоперационного нейрофизиологического мониторинга снизило риски открытых операций, что привело к смене парадигмы и расширению возможностей открытой хирургии, сместив СТБ на второй план [23]. Несмотря на общее снижение рисков открытых вмешательств, сохраняется их неизбежный отрицательный аспект, связанный с особенностями используемых доступов: через естественные борозды и щели, а также транскортикальные. В первом случае при доступе через межполушарную щель или вдоль основания мозга формирование хирургического коридора осуществляется за счёт гравитационной тракции, и пересечение нормальных структур происходит лишь на ограниченном протяжении [7, 9]. Однако одну из стенок такого коридора формируют ригидные анатомические структуры — серп, намет мозжечка или основание черепа. Эти образования могут служить точкой опоры для инструментов, но одновременно ограничивают пространство и повышают риск избыточной компрессии тканей инструментами. При транскортикальных доступах стенки коридора полностью представлены мозговым веществом, поэтому любое избыточное давление шпателем или инструментами способно привести к повреждению и функциональным потерям. Тракционная травма может возникать как вследствие прямого воздействия на мозг, так и вторично — из-за компрессии или повреждения сосудов, что проявляется ишемическими и геморрагическими осложнениями [17, 21, 25, 60-62].

Эффективным решением по уменьшению локальной тракции оказалось использование цилиндрических тубусов или портов для равномерного распределения оказываемого давления, поддержания стенок хирургического коридора и снижения зависимости от безретракторной методики. Хронологически наблюдается нарастающий интерес к этой технике, зародившейся в виде самодельных вариантов и пришедшей к сертифицированным в клинической практике тубусов как дополнительного инструмента, иными словами - порт-

ассистенции, в хирургии новообразований, гипертензионных гематом и других очаговых процессов [38, 43, 47, 49, 65, 75, 78-80]. Применение порт-ассистенции по данным различных исследований и мета-обзора [50] позволяет снизить частоту клинического ухудшения до 4-19% среди всех пациентов и в большинстве случаев этот дефицит является транзиторным.

Степень разработанности темы

При признанных достоинствах порт-ассистенция (ПА) по настоящее время остается не обязательной опцией, а традиционная хирургия (ТХ) с применением ретракторов доминирует среди вмешательств на глубинных объемных образованиях. Обосновано более детально представить какие нежелательные последствия для мозга и исходов операций с одной стороны несут шпателя, а с другой - как тубусы позволяют их избежать. В опубликованных работах по порт-ассистенции не в полной мере освещены детали хирургической техники с начальных этапов операции, не представлены вариации вмешательств при узловых и диффузных образованиях, недостаточно раскрыты вопросы радикальности и функциональных исходов. Дискутабельным является вопрос эффективности ПА при злокачественных глиомах: в работе Hajtovic et а1 (2022) [66] при ПА в хирургии глубинных глиобластом нарастание постоянного неврологического дефицита отмечено уже в 35% случаев. Поэтому ряд авторов не рекомендуют к удалению образования с диффузным ростом, советуя ограничиться узловыми и «псевдоузловыми» вариантами.

Вышеописанные проблемы вошли в основу и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить эффективность и ограничения порт-ассистенции в хирургии глубинных объемных образований головного мозга.

Задачи исследования:

1. Представить структуру осложнений и факторов риска традиционной хирургии глубинных объемных образований

2. Описать пошаговую методику порт-ассистенции при различных вариантах глубинных объемных образований

3. Оценить эффективность методики порт-ассистенции в предотвращении осложнений хирургии глубинных объемных образований

4. Провести сравнительный анализ радикальности вмешательств и клинико-функциональные исходов при традиционной и порт-ассистированной хирургии

Научная новизна

Впервые детализированы геморрагические осложнения в хирургии глубинных объемных образований, создана прогностическая модель зависимости клинического ухудшения от объема геморрагического компонента.

Впервые представлена пошаговая методика порт-ассистированной хирургии глубинных объемных образований различных гистологических подтипов с указанием хирургических вариаций на каждом из этапов.

Проведен сравнительный анализ онко-функционального баланса при традиционной и порт-ассистированной хирургии.

Практическая значимость

Представленная технология порт-ассистенции способна улучшить результаты хирургии глубинных объемных образований головного мозга, благодаря снижению травматичности вмешательств, увеличению радикальности и сохранению функционального статуса.

Положения, выносимые на защиту

1. Риски и осложнения традиционной хирургии приводят к ухудшению функционального статуса: индекс Карновского снизился у 37,1% пациентов с 76,2 ± 9,6 до 57,7 ± 17,4 баллов.

2. Уточнена роль разнокалиберных кровоизлияний по ходу хирургического коридора в развитии неблагоприятных исходов ТХ: превышение объема послеоперационного кровоизлияния в 4 мл повышает вероятность клинического ухудшения до 80%.

3. Порт-ассистированная хирургия позволяет мнимизировать ряд недостатков ТХ, что снижает число осложнений и приводит к лучшим функциональным исходам: 3,8% в группе ПА против 37,1% в группе ТХ.

4. Усовершенствованная методология ПА уменьшает хирургическую травму и способствует лучшим клинико-функциональным исходам с сокращением послеоперационный стационарного периода в среднем до 3 дней.

5. Диффузный рост глубинных глиом является значимым ограничением в радикальном удалении как при традиционной, так и при порт-ассистированной хирургии. Представленная модификация ПА позволяет частично преодолеть это ограничение.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований доложены на Х1Х-ХХ Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 31 марта - 2 апреля 2021; на III Всероссийской конференции молодых нейрохирургов 15 июня 2022; на ежегодной конференции нейрохирургов Приволжского федерального округа 30 июня - 01 июля 2022 года; Всероссийском нейрохирургическом Форуме 15-16 июня 2023 года; ежегодной конференции нейрохирургов Южного федерального округа 15-16 мая 2023 года; ежегодной конференции нейрохирургов Приволжского федерального округа 21 -22 сентября 2023 года; Всероссийском нейрохирургическом Форуме 18-20 июня 2025 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ и ГБУЗ НО «Городская клиническая больницы №39» Минздрава Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Публикации

На тему диссертационного исследования опубликовано 11 работ, в виде статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов и конференций, из которых 3 статьи в ВАК-рецензируемых журналах, 1 статья в международном рецензируемом журнале Journal of Neuro-Oncology (входит в базу данных Scopus, Web of Science).

Личный вклад автора

Совместно с научным руководителем определена актуальная тема, поставлены задачи и разработан дизайн исследования. Автором выполнен обзор литературы, проведен сбор катамнестических данных, оценка инструментальных и клинических данных, сформирована база данных, проводилась статистическая оценка результатов, осуществлялось периоперационное ведение пациентов с порт-ассистенцией, лично автором выполнено около 30% вмешательств с применением порт-ассистенции, в остальных случаях принимал участие как ассистент.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в виде рукописи, изложенной на 101 странице машинописного текста, проиллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунком. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 82 источника, среди них 18 отечественных и 64 зарубежных.

Глава 1. Современное состояние хирургии глубинных объемных

образований.

1.1 Что значит «глубинный»?

Согласованных критериев термина «глубинное объемное образование» не существует. Классическая анатомия к глубинным структурам головного мозга относит таламус, субталамические ядра, структуры стриопалидарной системы (хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар), внутреннюю, наружную и крайнюю капсулы, элементы лимбической системы [68]. Близость к топографическому центру головного мозга определяет глубину хирургического коридора, проходящего через вышележащие кору и пучки белого вещества, ликворные полости. Аналогичными являются доступы в пери- и интравентрикулярную области, в островковую долю, где требуются также длинные коридоры через «слои» мозга, что позволяет причислять эти области к «глубинным». Иными словами, понятие «глубинное расположение» определено, прежде всего, его прикладной значимостью и ассоциируется с труднодоступными анатомическими структурами.

В зарубежной литературе встречается словосочетание «Deep-seated brain lesion», которое также не имеет четких анатомических или цифровых критериев. В значение его могут вкладываться как описания «субкортикальное», «ниже самой глубокой смежной борозды в непосредственной близости от базальных ганглиев и / или таламуса», «в области базальных ядер» [47, 67, 75], так и значения расстояния от 1 до 4,5 см от коры до поверхности очага [49, 65]. Таким образом к глубинной локализации в широком понимании можно отнести любой очаг, расположенный субкортикально и распространяющийся в направлении базальных ядер, пери и/или интравентрикулярно.

1.2 Гистологические варианты образований глубинных структур.

Многообразие гистологических форм, встречаемых в субкортикальной области образований, определяется структурной анатомией и гетерогенностью

нормальных тканей, которые могут служить источниками или зонами исходного роста опухолевых клеток. Среди всех образований лидерами являются первичные глиальные опухоли, которые в настоящее время представляют собой важную социальную проблему и по-прежнему входят в топ-10 причин смерти среди работоспособного населения. По данным разных авторов частота первичных глиальных опухолей составляет 10-14 новых случаев ежегодно на 100 000 населения. При этом только в Российской Федерации ежегодно регистрируется порядка 10 тысяч впервые выявленных случаев глиом различной степени злокачественности, и этот показатель имеет устойчивую тенденцию к увеличению [6, 13, 27, 30, 33, 40, 82]. Классификация первичных опухолей может включать топографо-анатомические взаимоотношения, молекулярно-генетические особенности опухолевого процесса. В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2016 года основой для ранжирования опухолей служит синтез гистологической картины и хромосомных аберраций образования, данная тенденция сохраняется и в новой классификации ВОЗ от 2021 года [71, 72]. По данным эпидемиологических исследований [6, 10, 27] частота встречаемости первичных глиальных опухолей головного мозга по разным отделам головного мозга приблизительно составляет: большие полушария 70%, мозолистое тело — 5 %, подкорковые ганглии — 6 %, желудочки мозга — 7 %, зрительные нервы и хиазма — 1-1,5 %, ствол мозга — 6 %, мозжечок — 4-4,5 %. На основании такого распределения в глубинных структурах можно встретить до 20% первичных глиальных опухолей.

Вторые по частоте - метастазы. Согласно Sperduto PW et г1. (2010) до 15% онкологических пациентов имеют отдаленные метастазы в головной мозг, что снижает их выживаемость и увеличивает смертность, в сравнении с собственно первичными злокачественными опухолями [31]. По данным популяционных канцер-регистров и результатам проведенных аутопсий до 20% всех видов рака легкого, 10,5% меланом и около 5% рака молочной железы имеют метастазы в головной мозг [31, 39, 55]. Имея тропность к микрососудистому окружению в области перехода серого и белого вещества [11], они также могут быть

ассоциированы с глубинными структурами, где компактно расположены базальные ядра и пучки белого вещества.

Среди других образований, встречающихся здесь, можно отметить менингиомы [52], каверномы [26], коллоидные кисты [77] желудочков и другие, более редкие образования.

Отношение всех образований к «глубинной» локализации весьма вариативно и зачастую условно, поскольку авторы вкладывают в это понятие разный смысл, поэтому эпидемиологическое распределение локализаций для всех гистологических вариантов имеет очень широкие разбросы.

Вышеупомянутое многообразие гистологических форм осложняет и без того особенную хирургию образований глубинной локализации. Патоморфологическая и топографическая разнородность опосредует различные методики и подходы к хирургическому лечению в этой области.

1.3 Хирургическое лечение

Согласно клиническим рекомендациям в отношении как первичных, так и вторичных образований в головном мозге хирургическое вмешательство остается одним из ведущих методов лечения [5, 15]. На заре современной микронейрохирургии операции в глубинных структурах сопровождались особенно высокой смертностью и грубой инвалидизацией пациентов. Совершенствование доступов и применение новых интраоперационных технологий позволили снизить периоперационную смертность с 40-50% до 0-1% [9, 56], но функционально неудовлетворительные исходы в «глубинной» хирургии наблюдаются чаще, чем при поверхностных опухолях: по литературным данным от 16% до 40% пациентов сталкиваются с ухудшением после операции [32, 69].

1.3.1 Стереотаксическая биопсия.

Во избежание потенциальных рисков пациентам с глубинными объемными образованиями традиционно предлагается ряд малоинвазивных методик. Одной из

такой методик, по большей степени диагностической, является стереотаксическая биопсия (СТБ). Несмотря на кажущуюся безопасность манипуляции, СТБ связана с повышенным риском послеоперационных осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются разнокалиберные кровоизлияния, в среднем составляющие около 20% от всех проведенных процедур, что связано с отсутствием визуализации рабочей зоны, невозможностью проведения адекватного гемостаза. Другая проблема заключается в сочетании структурной гетерогенности глиальных опухолей, неравномерного распределения клеток различной степени анаплазии и малым объёмом ткани, получаемой при стереотаксической биопсии (до 1 см3, в среднем — 0,3 см3). В результате частота неинформативных биопсий в среднем составляет около 6% [1, 2, 8, 12, 14, 18, 29, 64], достигая 13% по данным отдельных исследований [79], а ряд авторов показали, что эти факторы также могут приводить к недооценке степени анаплазии опухоли (до 70%), достоверно верифицированной впоследствии при открытой операции [20, 44]. По настоящее время дискутируются подходы в отношении глубинных глиальных опухолей. И если в начале 21 века исследования не показывали преимуществ резекции перед СТБ, то по мере развития нейрохирургии находится все больше сторонников открытой хирургии [23].

1.3.2 Альтернативные малоинвазивные методы.

Существуют и другие стереотаксические малоинвазивные методики. Достаточно широкое распространение получила лазерная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ, Laser Interstitial Thermotherapy - LITT, или лазерная термоабляция - ЛТА). Суть методики заключается в стереотаксической установке оптического волокна через небольшое трефинационное отверстие в эпицентр патологического очага с последующим воздействием на него пучком света высокой энергии, что вызывает местное нагревание тканей и коагуляционный некроз [42, 45, 59].

Ключевым недостатком данной методики является вовлечение окружающей ткани с развитием выраженного перифокального отека, который может достигать

5-кратного размера в сравнении с первичным очагом и длительно регрессирует (до 9 месяцев от проведенной процедуры) [45].

Чаще ЛТА используется как адьювантный метод лечения у пациентов с метастатическим поражением, уже оперированных открыто и не поддающихся лучевому лечению, либо в случае развития лучевого некроза. Однако, ЛТА также может завершать основной этап резекции образования или быть вариантом монотерапии в случае малых размеров очагов [45].

Схожая методика физического воздействия, основанная на применении ультранизких температур - криодеструкция. Этот метод имеет еще больше особенностей и ограничений, обусловленных сложностью доставки и контроля распределения крио-воздействия [16] и применяется чаще в экспериментальных группах.

Обе этих методики связаны с нежелательным воздействием на ткани, окружающие очаг, что может быть критично в условиях компактно-расположенных глубинных структур, и с инструментальными ограничениями, которые не получили положительного отклика от практикующих врачей и широкого распространения. Однако в совокупности со СТБ они показывают обеспокоенность хирургов высокими рисками открытых вмешательств на глубинных структурах и попытки найти малотравматичную, но эффективную методику.

1.3.3 Открытая хирургия.

Несмотря на наличие малоинвазивных методик открытая хирургия является лидером среди проводимых вмешательств. Немаловажной причиной этого является взаимосвязь объема резекции патологического очага с общей выживаемостью пациента и длительностью безрецидивного периода [4, 19, 22, 39]. Принципиально хирургия глубинных объемных образований схожа по подходам с key-hole хирургией. Ей не требуется больших доступов и манипуляции осуществляются через достаточно узкий вход.

При выборе доступа к глубинным образованиям предлагается несколько вариантов его траекторий, основанных на локализации очага и его взаимоотношениях с анатомо-функциональными компартментами (в первую очередь с кортико-спинальным трактом и внутренней капсулой). Подробное и объемлющее описание, как и рекомендации по применению, описаны в докторской диссертации Кадырова Ш.У., 2022 [7]. Приведенные автором доступы можно разделить на основании исходной точки хирургического коридора: в первой группе доступ формируется с использованием естественных борозд и ликворных пространств: межполушарный транскаллезный, межполушарный затылочный, субтенториальный супрацеребеллярный, доступ через Сильвиевую щель и кору островка, птериональный, подвисочный; вторую группу составляют транскортикальные доступы - височный, лобный, теменной. Основным недостатком автор видит сложность ориентировки в узкой глубокой ране и ограниченные углы операционного действия. Автор отдает приоритет доступам, использующим естественные борозды, при данном подходе гравитационная тракция может облегчать поддержание коридора открытым, а пересечение сохранных структур происходит на небольшом протяжении (около 1 см в случае транскаллезного доступа). Однако до половины окружности коридора при данных доступах могут составлять ригидные структуры (серп, намет мозжечка и основание черепа), которые могут служить точкой опоры, но для большего растяжения коридора они являются препятствием, заставляющим оказывать большее давление на противоположную стенку - мозговое вещество.

Также в этой работе определены показания и противопоказания к открытой хирургии глубинных глиом. Так к удалению предлагаются «МРТ отграниченные глубинные астроцитомы (Grade I WHO) и диффузные астроцитомы с МРТ отграниченным компонентом и выраженным масс-эффектом (Grade II-IV WHO)», противопоказанием же к операции являются диффузные глубинные астроцитомы без масс-эффекта. Оценивая на большой выборке (217 пациентов) результаты операций было выявлено, что нарастание симптоматики встречалось в 15,5% случаев (от 5,7% при астроцитомах до 16,2% при глиобластомах и 19,3% при

пилоидных астроцитомах), смертность составила 3,5%. В группе злокачественных глиом удаление близкое к тотальному (в работе не описывается тотального удаления для злокачественных глиом) выполнено в 19-29% случаев.

Оценивая другие литературные данные, можно заметить, что в хирургии глубинных глиом наблюдается некоторая тенденция к снижению радикальности: Steiger, 2000 - 78,6% опухолей удалено более 80% от исходного объема [69], Saito, 2016 - 28,6% удалены тотально [32], Esquenazi, 2018 - из 10 пациентов, оперированных открыто, ни в одном случае не было достигнуто тотального удаления [70]. А в определении показаний к хирургии Esquenazi с соавторами показали, что для успеха хирургии глубинных глиобластом статистически значимым был только исходный индекс Карновского (ИК). Таким образом, можно предположить, что в условиях совершенствования адъювантного лечения в отношении глубинных глиальных опухолей, приоритет должен отдаваться максимально безопасной циторедукции.

Иную точку зрения с выбором транскортикальных доступов озвучивают Jennings et al (2017). Описывая белое вещество, как некий «каркас», состоящий из функциональных трактов, авторы отдают предпочтение доступам, пролегающим вдоль и раздвигающим основные тракты. Они прогнозируют переход от двумерного взаимоотношения тракта (-ов) и образования к трехмерной модели, когда доступ планируется на основании взаимоотношений с очагом всех трактов и происходит планирование доступа в зоне наименьшей плотности «наименее функциональных» трактов [74]. Данное предположение основывается на все возрастающих знаниях о функциональной вовлеченности тех или иных трактов [73], повреждение которых может приводить к функционально-неблагоприятным исходам.

Вне зависимости от выбранного вида доступа, особенностью хирургического подхода является формирование коридора через значительную толщу интактного мозгового вещества, которое необходимо поддерживать в растянутом состоянии, создавая достаточное пространство для инструментальных манипуляций. Такая

необходимость может приводить к дополнительной травматизации мозговой ткани и, как следствие, оказывать влияние на функциональные исходы операции.

1.3.4 Тракционная травма.

В процессе операции удержание коридора открытым проводится в традиционном варианте мозговыми шпателями, либо, в некоторых случаях, хирургическими инструментами, что зависит от мастерства хирурга. Оба этих варианта опосредуют формирование локусов повышенного давления на мозговое вещество, что может приводить к тракционной травме, особенно ассоциированной с ретракторной методикой.

При исследовании тракционной травмы в опытах на животных [60, 61], при интраоперационных исследованиях мозгового вещества при помощи ЭЭГ [21], ОФЭКТ-сканирования [53] было выявлено влияние мозговых шпателей на окружающую ткань, что приводило к травме мозгового вещества. Связанные с тракционной травмой изменения также могут проявляться в виде кровоизлияний (в результате прямого повреждения сосудов или реперфузии после удаления ретрактора) и вторичного отека, связанного с нейротоксичным эффектом продуктов распада разрушенных эритроцитов, приводя к нарастанию неврологического дефицита в послеоперационном периоде [25, 36, 37, 41, 60, 62, 76].

В процессе борьбы с проявлениями тракционной травмы были разработаны различные подходы. Так, с целью уменьшения объема внутричерепного содержимого можно использовать люмбальное или желудочковое дренирование, осмодиуретики, кортикостероидные гормоны, гипервентиляцию, приподнятый головной конец, различные варианты анестезиологического пособия, направленные на уменьшение мозгового кровотока [17, 2 7]. С хирургической точки зрения уменьшить тракционное влияние позволяют системы контроля оказываемой тракции, динамическая тракция и безретракторная методика. В случае динамической тракции контроль за оказываемым давлением основан на

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Остапюк Михаил Владимирович, 2026 год

Список литературы:

1. Анализ геморрагических осложнений при стереотаксической биопсии опухолей головного мозга / К. К. Куканов, М. М. Тастанбеков, Б. И. Сафаров [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова. - 2019. - Т. 11, № 4. - С. 37-46.

2. Анализ результатов стереотаксической биопсии по данным магниторезонансной томографии и гистологического исследования при очаговом поражении головного мозга / О. Ю. Чувашова, А. Б. Грязов, К. Р. Костюк, Т. А. Малышева // Украинский нейрохирургический журнал. - 2007. - № 1. - С. 40-43.

3. Беляев, А. Ю. Астроцитомы и олигодендроглиомы III степени злокачественности у взрослых: клиника, диагностика, лечение : 3.1.10 : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Беляев Артем Юрьевич ; науч. консультант Д. Ю. Усачев ; Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко - М, 2023. - 47 с.

4. Влияние клинических характеристик и объема циторедукции у больных с первичной глиобластомой на общую выживаемость / М. В. Мацко, Д. Е. Мацко, Н. М. Волков [и др.] // Вопросы онкологии. - 2017. - Т. 63, № 6. - С. 907914.

5. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России ; Ассоциация нейрохирургов России ; Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России» // Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ : [сайт]. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/534_2 (дата обращения: 19.05.2023).

6. Глиальные опухоли головного мозга: общие принципы диагностики и лечения / А. П. Трашков, А. Л. Спирин, Н. В. Цыган [и др.] // Педиатр. - 2015. - Т. 6, № 4. - С. 75-84.

7. Кадыров, Ш. У. Глиомы глубинных структур мозга : 3.1.10 : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Кадыров Шавкат Умидович ; науч. консультант А. Н.

Коновалов ; Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко. - М., 2022. - 49 с.

8. Кирпа, И. Ю. Использование системы нейронавигации при стереотаксической биопсии очаговых образований головного мозга: опыт 107 операций / И. Ю. Кирпа // Украинский журнал хирургии. - 2013. - № 4. - С. 35-39.

9. Коновалов, А. Н. Хирургические доступы к опухолям таламуса / А. Н. Коновалов, Ш. У. Кадыров // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2011.

- Т. 75, № 1. - С. 4-11.

10. Марченко, С. В. Комплексное лечение злокачественных глиом полушарий большого мозга : 14.00.28 : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Марченко Сергей Валерьевич ; Научно-исследовательский нейрохирургический институт. -СПб., 1997. - 24 с.

11. Метастатическое поражение головного мозга: современные клинические рекомендации / С. М. Банов, А. В. Голанов, М. Б. Долгушин [и др.] // Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. - 2018. - Т. 1, № 3. - С. 75-84.

12. Нейрохирургические осложнения стереотаксической биопсии опухолей головного мозга / О. И. Кит, Е. М. Франциянц, Э. Е. Росторгуев [и др.] // Исследования и практика в медицине. - 2018. - Т. 5. - Спецвыпуск № 2. - С. 178.

13. Олюшин, В. Е. Современный классификационный подход к опухолям центральной нервной системы / В. Е. Олюшин, А. Ю. Улитин, Д. Е. Мацко // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2008. - № 2. - С. 45-49.

14. Опыт использования безрамочной стереотаксической техники во время биопсии очага поражения головного мозга супратенториальной локализации / Л. А. Дзяк, А. Г. Сирко, Н. А. Зорин [и др.] // Украинский нейрохирургический журнал.

- 2011. - № 3. - С. 36-42.

15. Первичные опухоли центральной нервной системы : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России ; Ассоциация нейрохирургов России ; Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России» //

Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ : [сайт]. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/578_1 (дата обращения: 19.05.2023).

16. Песня-Прасолов, С. Б. Применение ультранизких температур в нейроонкологии / С. Б. Песня-Прасолов, С. А. Васильев // Нейрохирургия. - 2013.

- № 3. - С. 92-98.

17. Ретракционная травма головного мозга / Н. А. Полунина, Д. Э. Семенов, Е. А. Орлов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2021.

- Т. 85, № 4. - С. 103-110.

18. Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга / Ч. С. Шашкин, Б. Б. Жетписбаев, Р. М. Абдулгужина, Е. С. Жуков // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2013. - № 4. - С. 23-25.

19. A comparison of long-term survivors and short-term survivors with glioblastoma, subventricular zone involvement: a predictive factor for survival? / S. Adeberg, T. Bostel, L. König [et al.] // Radiation oncology : electronic scientific journal.

- 2014. - Vol. 9. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4011838/. -Дата публикации: 23.04.2014.

20. Accuracy of frameless and frame-based image-guided stereotactic brain biopsy in the diagnosis of glioma: comparison of biopsy and open resection specimen / G. Woodworth, M. J. Mcgirt, A. Samdani [et al.] // Neurological research. - 2005. - Vol. 27, № 4. - P. 358-362.

21. Andrews, R. J. Retraction brain ischaemia: cerebral blood flow, evoked potentials, hypotension and hyperventilation in a new animal model / R. J. Andrews, R. P. Muto // Neurological research. - 1992. - Vol. 14, № 1. - P. 12-18.

22. Association of surgically acquired motor and language deficits on overall survival after resection of glioblastoma multiforme / M. J. McGirt, D. Mukherjee, K. L. Chaichana, [et al.] // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 65, № 3. - P. 463-469.

23. Biopsy versus resection for high-grade glioma / M. G. Hart, G. R. Grant, E. F. Solyom, R. Grant // The Cochrane database of systematic reviews : electronic scientific journal. - 2019. - Vol. 6, № 6. - URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6553559/. - Дата публикации: 06.06.2019.

24. Bokov, A. Application of logistic regression equation analysis using derivatives for optimal cutoff discriminative criterion estimation / A. Bokov, S. Antonenko // Annals of mathematics and physics. - 2020. - Vol. 3, № 1. - P. 32-35.

25. Brain retraction injury / J. Zhong, M. Dujovny, A. R. Perlin [et al.] // Neurological research. - 2003. - Vol. 25, № 8. - P. 831-838.

26. Cavernous malformations of the basal ganglia and thalamus / B. A. Gross, H. H. Batjer, I. A. Awad, B. R. Bendok // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P. 718.

27. CBTRUS statistical report: primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2010-2014 / Q. T. Ostrom, H. Gittleman, P. Liao [et al.] // Neuro-oncology. - 2017. - Vol. 19. - Suppl. 5. - P. v1-v88.

28. Clinical outcomes from maximum-safe resection of primary and metastatic brain tumors using awake craniotomy / A. Groshev, D. Padalia, S. Patel [et al.] // Clinical neurology and neurosurgery. - 2017. - Vol. 157. - P. 25-30.

29. Complications following stereotactic needle biopsy of intracranial tumors / H. Malone, J. Yang, D. L. Hershman [et al.] // World neurosurgery. - 2015. - Vol. 84, № 4. - P.1084-1089.

30. Davis, F. G. Current epidemiological trends and surveillance issues in brain tumors / F. G. Davis, B. J. McCarthy // Expert review of anticancer therapy. - 2001. -Vol. 1, № 3. - P. 395-401.

31. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients / P. W. Sperduto, S. T. Chao, P. K. Sneed [et al.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 2010. - Vol. 77, № 3. - P. 655-661.

32. Distant recurrences limit the survival of patients with thalamic high-grade gliomas after successful resection / R. Saito, T. Kumabe, M. Kanamori [et al.] // Neurosurgical review. - 2017. - Vol. 40, № 3. - P. 469-477.

33. Epidemiology of primary brain tumors: current concepts and review of the literature / M. Wrensch, Y. Minn, T. Chew [et al.] // Neuro-oncology. - 2002. - Vol. 4, № 4. - P. 278-299.

34. Evidence-based recommendations on categories for extent of resection in diffuse glioma / P. Karschnia, M. A. Vogelbaum, M. van den Bent [et al.] // European journal of cancer. - 2021. - Vol. 149. - P. 23-33.

35. Haefeli, M. Pain assessment / M. Haefeli, A. Elfering // European spine journal. - 2006. - Vol. 15. - Suppl. 1. - P. S17-S24.

36. Harada, S. Retraction induced brain edema / S. Harada, T. Nakamura // Acta neurochirurgica. Supplementum. - 1994. - Vol. 60. - P. 449-451.

37. Heme oxygenase activity and hemoglobin neurotoxicity are attenuated by inhibitors of the MEK/ERK pathway / J. Chen-Roetling, Z. Li, M. Chen [et al.] // Neuropharmacology. - 2009. - Vol. 56, № 5. - P. 922-928.

38. Intracranial tubular retractor systems: a comparison and review of the literature of the BrainPath, Vycor, and METRx tubular retractors in the management of deep brain lesions / N. Echeverry, S. Mansour, G. MacKinnon [et al.] // World neurosurgery. - 2020 - Vol. 143 - P. 134-146.

39. Is it all a matter of size? Impact of maximization of surgical resection in cerebral tumors / M. A. Kamp, M. Dibue-Adjei, J. F. Cornelius [et al.] // Neurosurgical review. - 2019. - Vol. 42, № 4. - P. 835-842.

40. Is the increased incidence of primary malignant brain tumors in the elderly real? / P. Boyle, P. Maisonneuve, R. Saracci C. S. Muir // Journal of the National cancer institute. - 1990. - Vol. 82, № 20. - P. 1594-1596.

41. Junctional proteins of the blood-brain barrier: new insights into function and dysfunction / S. M. Stamatovic, A. M. Johnson, R. F. Keep, A. V. Andjelkovic // Tissue barriers. - 2016. - Vol. 4, № 1. - P. 1-12.

42. Laser thermal therapy: real-time MRI-guided and computer-controlled procedures for metastatic brain tumors / A. Carpentier, R. J. McNichols, R. J. Stafford [et al.] // Lasers in surgery and medicine. - 2011. - Vol. 43, № 10. - P. 943-950.

43. Literature review the use of BrainPath tubular retractors in the management of deep brain lesions: a review of current studies / S. Mansour, N. Echeverry, S. Shapiro, B. Snelling // World neurosurgery. - 2020. - Vol. 134. - P. 155-163.

44. Low-grade glioma on stereotactic biopsy: how often is the diagnosis accurate? / Y. Muragaki, M. Chernov, T. Maruyama [et al.] // Minimally invasive neurosurgery. - 2008. - Vol. 51, № 5. - P. 275-279.

45. Magnetic resonance imaging-guided focused laser interstitial thermal therapy for intracranial lesions: single-institution series / A. H. Hawasli, S. Bagade, J. S. Shimony [et al.] // Neurosurgery. - 2013. - Vol. 73, № 6. - P. 1007-1017.

46. Marenco-Hillembrand, L. Contemporary surgical management of deep-seated metastatic brain tumors using minimally invasive approaches / L. Marenco-Hillembrand, K. Alvarado-Estrada, K. L. Chaichana // Frontiers in oncology : electronic scientific journal. - 2018. - Vol. 8. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6279910/. - Дата публикации: 28.11.2018.

47. Microendoscopic removal of deep-seated brain tumors using tubular retraction system / S. Ratre, Y. R. Yadav, V. S. Parihar, Y. Kher // Journal of neurological surgery. Part A, Central European neurosurgery. - 2016. - Vol. 77, № 4. - P. 312-320.

48. Minimally invasive brain port approach for accessing deep-seated lesions using simple syringe / A. O. Almubarak, A. Alobaid, O. Qoqandi, M. Bafaquh // World neurosurgery. - 2018. - Vol. 117. - P. 54-61.

49. Minimally invasive resection of intracranial lesions using tubular retractors: a large, multi-surgeon, multi-institutional series / D. G. Eichberg, L. Di, A. H. Shah [et al.] // Journal of neuro-oncology. - 2020. - Vol. 149, № 1. - P. 35-44.

50. Minimally invasive surgical outcomes for deep-seated brain lesions treated with different tubular retraction systems: a systematic review and meta-analysis / L. Marenco-Hillembrand, C. Prevatt, P. Suarez-Meade [et al.] // World neurosurgery. -2020. - Vol. 143. - P. 537-545.

51. Minimally invasive trans-portal resection of deep intracranial lesions / S. M. Raza, P. F. Recinos, J. Avendano [et al.] // Minimally invasive neurosurgery. - 2011. -Vol. 54, № 1. - P. 5-11.

52. Natural history of intraventricular meningiomas: systematic review / B. J. A. Pereira, A. N. de Almeida, W. S. Paiva [et al.] // Neurosurgical review. - 2020. - Vol. 43, № 2. - P. 513-523.

53. Neurodevelopmental outcome in survivors of periventricular hemorrhagic infarction / H. Bassan, C. Limperopoulos, K. Visconti [et al.] // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120, № 4. -785-792.

54. New microsurgical technique for intraparenchymal lesions of the brain: Transcylinder approach / K. Ogura, E. Tachibana, C. Aoshima, M. Sumitomo // Acta Neurochirurgica. - 2006. - Vol. 148, № 7. - P. 779-785.

55. Ostrom, Q. T. Brain metastases: epidemiology / Q. T. Ostrom, C. H. Wright, J. S. Barnholtz-Sloan // Handbook of clinical neurology. - 2018. - Vol. 149. - P. 27-42.

56. Ozek, M. M. Surgical approach to thalamic tumors / M. M. Ozek, U. Türe // Child's nervous system : ChNS : official journal of the International society for pediatric neurosurgery. - 2002. - Vol. 18, № 8. - P. 450-456.

57. Perioperative complications and neurological outcomes of first and second craniotomies among patients enrolled in the glioma outcome project / S. M. Chang, I. F. Parney, M. McDermott [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2003. - Vol. 98, № 6. - P. 1175-1181.

58. Port approaches to intrinsic brain tumors / D. M. Prevedello, A. B. Todeschini, J. M. R. Barbero, J. B. Elder // Comprehensive overview of modern surgical approaches to intrinsic brain tumors / editors K. Chaichana, A. Quinones-Hinojosa. -Cambridge : Academic Press, 2019. - P. 465-474.

59. Quantitative volumetric analysis following magnetic resonance-guided laser interstitial thermal ablation of cerebellar metastases / D. G. Eichberg, R. Vandenberg, R. J. Komotar, M. E. Ivan // World neurosurgery. - 2018. - Vol. 110. - P. e755-e765.

60. Recombinant Slit2 reduces surgical brain injury induced blood brain barrier disruption via Robo4 dependent Rac1 activation in a rodent model / P. Sherchan, L.

Huang, O. Akyol [et al.] // Scientific reports : electronic scientific journal. - 2017. - Vol. 7, № 1. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5429690/. - Дата публикации: 07.04.2017.

61. Rosenorn, J. The risk of cerebral damage during graded brain retractor pressure in the rat / J. Rosenorn, N. Diemer // Journal of neurosurgery. - 1985. - Vol. 63, № 4. - P. 608-611.

62. Sherchan, P. Surgical brain injury and edema prevention / P. Sherchan, C. H. Kim, J. H. Zhang // Acta neurochirurgica. Supplement. - 2013. - Vol. 118. - P. 129133.

63. Stereotactic biopsy and resection of thalamic astrocytomas / P. J. Kelly // Neurosurgery. - 1989. - Vol. 25, № 2. - P. 185-194; discussion 194-195. - PMID: 2549442.

64. Stereotactic biopsy in the accurate diagnosis of lesions in the brain stem and deep brain / F. Qin, Z. C. Huang, M. Q. Cai [et al.] // Zhonghua yi xue za zhi. - 2018. -Vol. 98, № 22. - P. 1771-1774.

65. Stereotactic minimally invasive tubular retractor system for deep brain lesions / J. P. Greenfield, W. S. Cobb, A. J. Tsouris, T. H. Schwartz // Neurosurgery. -2008. - Vol. 63, № 4. - Suppl. 2. - P. 334-340.

66. Surgical cytoreduction of deep-seated high-grade glioma through tubular retractor / S. Hajtovic, J. Sun, J. S. Multani [et al.] // Journal of neurosurgery. - 2022. -[Publish Before Print]. - P. 1-12. - URL: https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/aop/article-10.3171 -2022.9.JNS22842/article-10.3171-2022.9.JNS22842.xml. - Дата публикации: 04.11.2022.

67. Surgical management of deep-seated metastatic brain tumors using minimally invasive approaches / K. Gassie, K. Alvarado-Estrada, P. Bechtle, K. L. Chaichana // Journal of neurological surgery. Part A, Central European neurosurgery. -2019. - Vol. 80, № 3. - P. 198-204.

68. Telford, R. MR anatomy of deep brain nuclei with special reference to specific diseases and deep brain stimulation localization / R. Telford, S. Vattoth // The neuroradiology journal. - 2014. - Vol. 27, № 1. - P. 29-43.

69. Thalamic astrocytomas: surgical anatomy and results of a pilot series using maximum microsurgical removal / H. J. Steiger, C. Götz, R. Schmid-Elsaesser, W. Stummer // Acta neurochirurgica. - 2000. - Vol. 142, № 12. - P. 1327-1336.

70. Thalamic glioblastoma: clinical presentation, management strategies, and outcomes / Y. Esquenazi, N. Moussazadeh, T. W. Link [et al.] // Neurosurgery. - 2018.

- Vol. 83, № 1. - P. 76-85.

71. The 2016 World health organization classification of tumors of the central nervous system: a summary / D. N. Louis, A. Perry, G. Reifenberger [et al.] // Acta neuropathological. - 2016. - Vol. 131, № 6. - P. 803-820.

72. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary / D. N. Louis, A. Perry, P. Wesseling [et al.] // Neuro-oncology. - 2021. - Vol. 23, № 8. - P. 1231-1251.

73. The human connectome project and beyond: initial applications of 300 mT/m gradients / J. A. McNab, B. L. Edlow, T. Witzel [et al.] // NeuroImage. - 2013. - Vol. 80.

- P. 234-245.

74. The surgical white matter chassis: A practical 3-dimensional atlas for planning subcortical surgical trajectories / J. E. Jennings, A.B Kassam, M.B. Fukui [et al.] // Operative Neurosurgery (Hagerstown). - 2018. - Vol. 14, № 5. - P. 469-482.

75. The use of BrainPath tubular retractors in the management of deep brain lesions: a review of current studies / S. Mansour, N. Echeverry, S. Shapiro, B. Snelling // World neurosurgery. - 2020. - Vol. 134. - P. 155-163.

76. Thiex, R. Brain edema after intracerebral hemorrhage: mechanisms, treatment options, management strategies, and operative indications / R. Thiex, S. E. Tsirka // Neurosurgical focus : electronic scientific journal. - 2007. - Vol. 22, № 5. -URL: https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/22/5/foc.2007.22.5.7.xml.

- Дата публикации: 15.05.2007.

77. Third ventricular tumors: a comprehensive literature review / S. I. Ahmed, G. Javed, A. A. Laghari [et al.] // Cureus : electronic scientific journal. - 2018. - Vol. 10, № 10. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6284874/. - Дата публикации: 05.10.2018.

78. Transcortical approach to deep-seated intraventricular and intra-axial tumors using a tubular retractor system: a technical note and review of the literature / M. Okasha, G. Ineson, J. Pesic-Smith, S. Surash // Journal of neurological surgery. Part A: Central, European neurosurgery. - 2021. - Vol. 82, № 3 - P. 270-277.

79. Tubular brain tumor biopsy improves diagnostic yield for subcortical lesions / E. D. Bander, S. H Jones, D. Pisapia [et al.] // Journal of neuro-oncology. - 2019. - Vol. 141, № 1. - P. 121-129.

80. Use of tubular retractor for resection of deep-seated cerebral tumors and colloid cysts: single surgeon experience and review of the literature / D. G. Eichberg, S. Buttrick, G. D. Brusko [et al.] // World neurosurgery. - 2018. - Vol. 112. - P. e50-e60.

81. Validation and simplification of the radiation therapy oncology Group recursive partitioning analysis classification for glioblastoma / J. Li, M. Wang, M. Won [et al.] // International journal of radiation oncology, biology, physics. - 2011. - Vol. 81, № 3. - P. 623-630.

82. Zozulya, Iu. A. Epidemiological studies in neuro-oncology: the state of the art in Ukraine and abroad // Iu. A. Zozulia, Ia. V. Patsko, A. N. Nikiforova // Zhurnal voprosy nemrokhirurgii imeni N. N. Burdenko. - 1998. - Vol. 3. - P. 50-54.