Повышение безопасности и эффективности техники эпидуральной анестезии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Кобрина, Валерия Викторовна

  • Кобрина, Валерия Викторовна
  • кандидат науккандидат наук
  • 2016, Санкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.01.20
  • Количество страниц 125
Кобрина, Валерия Викторовна. Повышение безопасности и эффективности техники эпидуральной анестезии: дис. кандидат наук: 14.01.20 - Анестезиология и реаниматология. Санкт-Петербург. 2016. 125 с.

Оглавление диссертации кандидат наук Кобрина, Валерия Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ (обзор литературы)

1.1. Роль эпидуральной анестезии как компонента современного анестезиологического обеспечения

1.2. Недостатки и осложнения эпидуральной анестезии

1.2.1. Осложнения, связанные с установкой и удалением иглы

1.2.2. Осложнения, связанные с установкой эпидурального катетера

1.2.3. Осложнения, связанные с местным анестетиком

1.3. Технические вопросы пункции эпидурального пространства и способы ее оценки

1.3.1. Особенности доступа к эпидуральному пространству

1.3.2. Проблемы идентификации эпидурального пространства

1.3.3. Особенности катетеризации эпидурального пространства

1.4. Опыт врача

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Характеристика клинической части исследования

2.3. Методики пункции эпидурального пространства

2.4. Общая характеристика методов исследования

2.5. Характеристика экспериментальной части исследования

2.6. Статистическая обработка данных

Глава 3. СТРУКТУРА ТЕХНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПУНКЦИИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

3.1. Технические особенности пункции эпидурального пространства

3.2. Анализ осложнений пункции и катетеризации эпидурального пространства

3.2.1. Повреждение сосудов

3.2.2 Боль в спине

3.2.3. Стреляющая боль при введении катетера

3.2.4. Парестезии

3.2.5. Гипестезии

3.2.6. Другие неврологические осложнения

Глава 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПУНКЦИИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕХНИКИ ЕЕ ВЫПОЛНЕНИ

4.1. Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл различного калибра

4.1.1. Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл ТиоИу при срединном доступе

4.1.2. Примеры расчетов величины зоны безопасности при использовании игл ТиоИу при парамедианном доступе

4.2. Величина зоны безопасности при использовании парамедианного доступа в различных отделах позвоночника

4.3. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в различных отделах позвоночника в зависимости от доступа к эпидуральному пространству

4.3.1. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в поясничном отделе позвоночника

4.3.2. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в нижнегрудном отделе позвоночника

4.3.3. Величина зоны безопасности при использовании игл Tuohy в среднегрудном отделе позвоночника

4.4. Оценка воздействия эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в эксперименте

4.4.1. Воздействие эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в поясничном отделе

4.4.2. Воздействие эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в грудном отделе

4.4.3. Влияние эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку в зависимости от способа введения через иглу Tuohy

4.4.4. Новая игла для эпидуральной анестезии (патент на полезную модель №89365)

4.5. Обучение на фантоме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

100

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Новая игла для эпидуральной анестезии (патент на полезную модель №89365)

Приложение 2. Устройство для обучения врача навыкам проведения эпидуральной иглы по анатомическим структурам к эпидуральному пространству и попадания в него иглы (патент на полезную модель № 105506)

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Анестезиология и реаниматология», 14.01.20 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повышение безопасности и эффективности техники эпидуральной анестезии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Эпидуральная анестезия является методом, позволяющим ограничить действие хирургического стресса, обеспечивая защиту пациентов при минимальном воздействии на гомеостаз (Корячкин В.А., 2013; Любошевский П.А., 2011; Овечкин А.М., 2011; Ульрих Г.Э., 2015; Cheng-Yong Gu, 2015). Установлено, что при использовании нейроаксиальных блокад венозные тромбозы встречаются на 44%, тромбоэмболии легочной артерии - на 55%, пневмонии - на 50%, депрессии дыхания - на 59% реже, чем в условиях общей анестезии (Kehlet H., 2002). На фоне регионарной анестезии почти в 2 раза уменьшается потребность в гемотрансфузиях и на 30% снижается летальность (Kehlet H., 2002; Landoni G., 2012).

Благодаря высокой эффективности эпидуральная анестезия широко используется в практической анестезиологии. По различным статистическим данным эпидуральная анестезия составляет от 10 до 45% в структуре анестезиологических обеспечений в различных медицинских учреждениях (Овечкин А.М., 2011). Однако, несмотря на широкую популярность метода среди анестезиологов, связанные с ним осложнения не позволяют считать эпидуральную анестезию абсолютно безопасной (Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., 2006; Кабылбеков А.К., 2008).

Частота осложнений, связанных с техникой пункции и катетеризации эпидурального пространства, по разным данным достигает 0,6 - 6,0% (Рамфелл Д.П. и др., 2015; Тецлаф Д.Е., 2000; Giebler R. et al., 2004). Несвоевременная диагностика повреждений твердой мозговой оболочки может привести к жизнеугрожающим осложнениям. (Малрой М., 2014; Faccenda K.A., 2002). В литературе нет единого методологического подхода в выявлении предрасполагающих условий для возникновения осложнений, связанных с

техникой выполнения эпидуральной анестезии, и рекомендаций по их профилактике.

Для пространственной оценки продвижения иглы в эпидуральном пространстве предлагается симулятор на основе SD-моделирования (Fredman B. et al., 2012). Однако данная методика является дорогостоящей и на сегодняшний день не получила широкого распространения. Использование методики ультразвуковой визуализации пункции эпидурального пространства ограничено из-за технических сложностей выполнения данной методики и используется только для определения расположения межостистых отростков (Shaikh F. et al., 2013). В то же время существующая графическая модель введения иглы в эпидуральное пространство с использованием понятия «зона безопасности» (Кобрин В.П., 2015) позволяет оценивать различные технические осложнения с единых позиций.

Несмотря на активное внедрение эпидуральной анестезии в протоколы Fasttrack и ERAS (Chen W.K., 2013; Lassen K., 2013), почти не уделяется внимание техническим аспектам выполнения эпидуральной анестезии (Roulhac D., 2014). Отсутствуют единые методологические указания по оптимальному выбору доступа при пункции и катетеризации эпидурального пространства.

В последнее время большое внимание уделяется вопросам профессионального образования как основы безопасности (Полушин Ю.С., 2014; Щеголев А.В., 2015; Stoneham, 2015). При этом отмечается недостаточный уровень подготовки по регионарной анестезии при первичной специализации анестезиологов (Щеголев А.В., 2015; Овечкин А.М., 2011).

Таким образом, повышение безопасности проведения эпидуральной анестезии требует формирования системного подхода к оценке многофакторных причин, лежащих в основе осложнений.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на широкое использование эпидуральной анестезии на сегодняшний день, нельзя считать ее абсолютно безопасной. В литературе широко обсуждаются вопросы, связанные с механизмом развития гемодинамических осложнений, их профилактикой и лечением. Однако вопросы, связанные с техническим исполнением эпидуральной анестезии, в частности, пункцией и катетеризацией эпидурального пространства, в литературе освещены недостаточно. Нет четких методологических указаний по оптимальной технике выполнения эпидуральной анестезии. Практически не освещены преимущества срединного и парамедианного доступа в зависимости от уровня пункции. Недостаточно разработаны вопросы обучения практическим навыкам эпидуральной анестезии. Учитывая вышесказанное, представляется актуальным решение данных вопросов путем создания системы объективной оценки техники эпидуральной анестезии.

Цель исследования

Повысить безопасность и эффективность эпидуральной анестезии за счет оптимизации техники ее выполнения.

Задачи исследования

1. Разработать математическую модель для определения величины зоны безопасности при пункции эпидурального пространства парамедианным доступом.

2. Провести оценку безопасности выполнения пункции эпидурального пространства в зависимости от доступа и отдела позвоночника.

3. Оценить воздействие эпидурального катетера на модель твердой мозговой оболочки в условиях стендового эксперимента.

4. Оптимизировать методику обучения пункции эпидурального пространства на фантоме.

5. Разработать предложения по совершенствованию методики пункции эпидурального пространства в зависимости от доступа и уровня пункции и оценить результаты их реализации.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Разработана математическая модель пункции эпидурального пространства парамедианным доступом, позволяющая объективно оценивать зоны безопасности.

На основе математической модели зон безопасности эпидурального пространства доказано, что риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки менее высокий при использовании парамедианного доступа как в грудном, так и поясничном отделах позвоночника.

Впервые в условиях стендового эксперимента изучено давление эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку, что позволило объективно оценить недостатки существующей методики, сформулировать предложения по её совершенствованию и разработать новый тип иглы.

Установлено, что использование парамедианного доступа, особенно в грудном отделе, применение игл большого калибра, максимально краниальное направление продвижения иглы в межостистом промежутке, конгруэнтное проведение катетера позволяет снизить количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией.

Теоретическая и практическая значимость работы

С помощью математических моделей определены зоны безопасности эпидурального пространства в различных отделах позвоночного столба при

парамедианном и срединном доступе. На основе стендового эксперимента определены геометрические и физические факторы влияния эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку.

На основании анализа клинического материала и оценки величин зоны безопасности разработаны и обоснованы рекомендации по методике пункции эпидурального пространства в зависимости от доступа и уровня пункции. Предложена модифицированная эпидуральная игла (свидетельство на полезную модель № 89365) и новая методика обучения пункции эпидурального пространства на фантоме с использованием предлагаемого оригинального устройства (патент на полезную модель №105506).

Методология и методы исследования:

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, инструментальных и статистических методов исследования. Дизайн работы - сравнительное экспериментально-клиническое исследование. Выводы сформулированы по результатам статистической обработки полученных данных.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение величины зоны безопасности позволяет объективно оценить вероятность возможных осложнений при пункции эпидурального пространства.

2. Риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при использовании срединного доступа выше, чем при использовании парамедианного.

3. Давление катетера, оказываемое на твердую мозговую оболочку, меньше на грудном уровне в сравнении с поясничным.

4. Обучение на фантоме с использованием предлагаемого устройства для дублирования мануальных ощущений при пункции эпидурального пространства способствует более быстрому освоению методики.

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется количеством наблюдений, включенных в исследование, репрезентативностью выборки, наличием групп сравнения и использованием методик статистической обработки полученных цифровых данных.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина» (Санкт-Петербург, 2013), международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (Москва, 2013) и XIV съезде федерации анестезиологов и реаниматологов (Казань, 2014).

На Всероссийском конкурсе научно-исследовательских проектов «УМНИК» в 2013 г. работа «Повышение безопасности и эффективности эпидуральной анестезии» заняла первое место.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них - 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Получено 2 патента на полезную модель.

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу отделения анестезиологии и реанимации для больных хирургического профиля №1 ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ и отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ, а также используются в педагогическом процессе на кафедре

анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава Российской Федерации.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 161 источник: 38 отечественных и 123 иностранных. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включая 9 таблиц, 29 рисунков и диаграмм.

ГЛАВА 1

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ

АНЕСТЕЗИИ

(обзор литературы)

1.1. Роль эпидуральной анестезии как компонента современного

анестезиологического обеспечения.

Современная концепция анестезиологического обеспечения рассматривает анестезию не только как средство обезболивания, но и как метод лечебного воздействия на организм (Шанин В.Ю., 2003). В последние годы появляется все больше литературных данных, которые доказывают влияние адекватности анестезии на исход хирургического вмешательства (Barrat S. et al., 2002; Desborough J., 2000; Kehlet H. et al., 2002)

На сегодняшний день ни один из известных методов ингаляционного или внутривенного наркоза не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов из операционного поля на спинальном и супраспинальном уровне, и поэтому не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический процесс (Крыжановский Г. Н., 2011; Овечкин А.М., 2011).

Многочисленные работы отмечают особую эффективность регионарных методов анестезии в прерывании афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к задним рогам спинного мозга (Desborough J., 2000; Kehlet H. et al., 2002; Tetzlaff J. et al., 2004; Любошевский П. А. и др.,2011)

Кроме того, их популярность объясняется высокой эффективностью аналгезии, возможностью использования в послеоперационном периоде, а также их относительной безопасностью (Заболоцкий Д.В., 2015; Корячкин В.А., 2013; Рафмелл Д.П., 2013; Шифман Е.М., 2005). Среди регионарных методик особая роль отводится эпидуральной анестезии (ЭА), которая, по данным ряда авторов,

используется в 12 - 40% от общего объема анестезиологических пособий в различных медицинских учреждениях (Овечкин А.М. и др., 2011). Эпидуральная анестезия позволяет снизить риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта; снижает объем интраоперационной кровопотери, улучшает системный и регионарный кровоток, способствует функциональному восстановлению и мобилизации пациентов, повышает качество жизни пациента, сокращает длительность пребывания в стационаре (Kehlet H., 2002). Как было отмечено в проведенном крупномасштабном мультицентровом рандомизированном исследовании, использование эпидуральной анестезии и аналгезии уменьшает риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии на 55%, венозных тромбозов -на 44%, пневмонии - на 50%, а депрессии дыхания - на 59% по сравнению с общей анестезией. При эпидуральной анестезии потребность в гемотрансфузиях уменьшается почти в 2 раза, а летальность снижается на 30% (Rodgers А. et al., 2000; Ульрих, Г.Э., 2014).

Эпидуральная анестезия ограничивает альтерирующее действие хирургического стресса, обеспечивая эффективную защиту пациентов при минимальном воздействии на гомеостаз (Бандар А.И, 2009; Жмурко О.В. и др., 2002; Страшнов В.И. и др., 2004). Известно, что системное назначение опиоидных аналгетиков даже в высоких дозах не может тормозить передачу ноцицептивных импульсов, индуцируемую хирургическим вмешательством, по С-волокнам в нейронах задних рогов спинного мозга (Aira Z. et al., 2010; Владыка А.С. и др.,2012). Более того, интраоперационное внутривенное введение высоких доз опиоидных анальгетиков индуцирует отсроченную послеоперационную гипералгезию (Aira Z. et al., 2010; Célerier E. et al., 2000).

Таким образом, важным фактором антиноцицептивной защиты является применение регионарной анестезии и аналгезии. Эпидуральная анестезия эффективно блокирует афферентную импульсацию на сегментарном уровне и позволяет значительно улучшить качество хирургического обезболивания

(Niesel H.C. et а1, 2003; Рафмелл Д.П., 2013; Суслов В. В. и др., 2011). Высокая степень антиноцицептивной защиты объясняется надежной блокадой афферентного звена боли с предупреждением выраженной активации гипоталамо-гипофизарной адренокортикальной реакции (Забродин О.Н. и др., 2006).

Преимущества ЭА и аналгезии позволили включить эти методики в протоколы мультимодальных периоперационных стратегий Fast-track и ERAS: для колоректальных операций (Chen W.K. et al., 2015; Gustafsson U. O. et al., 2013; Nygren J. et al., 2013) и панкреатодуоденальной резекции (Lassen K. et al., 2013)

Мета-анализы рандомизированных клинических исследований показали, что эпидуральная анестезия может снижать смертность, а также другие серьезные осложнения по сравнению с общей анестезией у пациентов хирургического профиля (Landoni G. et al., 2012; Rodgers A. et al., 2000; Urwin S.C. et al., 2000; Wijeysundera D.N. et al., 2008).

Результаты мета-анализов свидетельствует о том, что эпидуральная анестезия может улучшить исход у больных с операбельным раком (особенно при раке прямой кишки), получающих хирургическое лечение. Исследование клинических случаев, эпидемиологии и конечных результатов (SEER-study) с большим объемом выборки показало, что использование эпидуральной анестезии в составе многокомпонентного анестезиологического обеспечения снижает смертность при операциях по поводу колоректального рака, рака простаты (Cummings K.C. et al., 2012; Lijian Pei et al., 2014).

Эпидуральная анестезия является «наиболее мощным инструментом подавления катаболического ответа на хирургическую травму и характеризуется белковосберегающим эффектом» (Kehlet H., 2006). Снижение периоперационной секреции кортизола способствует уменьшению потери белка (Desborough J., 2000; Vedrinne C. et al., 1989; Barrat S. et al.,2002; 83. Kahveci K., 2014) и предотвращает угнетение синтеза белков в мышцах (Carli F., 2015).

Для стойкого влияния на хирургический стресс-ответ необходима пролонгация эпидуральной блокады не менее 48-72 ч. (Овечкин А. М. и др., 2011).

Известно, что эффективная антиноцицептивная защита способствует поддержанию иммунного статуса, положительно влияя на репаративные процессы, течение послеоперационной инфекции, а также уменьшая степень диссеминации опухоли во время операции (Bundscherer A. et al., 2015; Kun L. et al., 2014; Li J.M. et al., 2015).

Кроме того, известно, что в реализации противоопухолевой активности иммунной системы имеют значение не только воздействие клеток-киллеров, но и системы межклеточного взаимодействия, а также неспецифические механизмы резистентности (Блиндарь В.Н. и др., 2005; Танатаров С.З. и др., 2012; Телетаева Г.М., 2007). При этом одними из главных отрицательных факторов воздействия на организм и, в частности, на иммунную систему, является операционный стресс и различные варианты проводимой анестезии. Активация лимфоцитов является одним из признаков формирования противоопухолевого иммунитета, обеспечивающего элиминацию или подавление деления клеток новообразования. (Wang R. F. et al., 2006). Наркоз и хирургические вмешательства подавляют естественных киллеров (NK) и Т-клетки и активность других иммунных функций (Kun L. et al., 2014; Li J.M. et al., 2015). Выраженный болевой стресс негативно влияет на иммунные механизмы опосредованно через центральные и периферические механизмы (Griffis C.A. et al., 2002; Sharp B.M., 2003).

Несмотря на некоторые различия в результатах исследований влияния эпидуральной анестезии на реакцию иммунной системы, все авторы считают, что интраоперационное и послеоперационное применение торакальной эпидуральной анестезии уменьшает уровень стрессовых реакций у пациентов различных профилей и тем самым ослабляет периоперационное подавление адаптивных реакций иммунной системы (Ahlers O. et al.,2008; Cheng-Yong Gu et al., 2015; Fant F. et al., 2013; Volk T. et al., 2004; Yokoyama M. et al., 2005; Ежевская А.А. и др., 2013).

Эпидуральная анестезия ограничивает нарушения гемостаза в периоперационном периоде за счет тенденции к снижению коагуляции, агрегации

тромбоцитов и активации фибринолиза (Башар А., 2008; Любошевский П.А. и др., 2011). Регионарная анестезия снижает частоту тромбоэмболических осложнений (Неймарк М. И. и др. , 2006) за счет повышения кровотока в глубоких венах нижних конечностей (Delis K.T. et al., 2004), ограничения стресс-индуцированной гиперкоагуляции (Hollmann M.W. et al., 2001), а также за счет системного действия местного анестетика. Отмечены и такие механизмы влияния ЭА на кровь, как предупреждение выраженного увеличения концентрации в плазме факторов VIII и Виллебранда, усиление фибринолитической активности за счет предотвращения послеоперационного высвобожнения протеинов - ингибиторов активаторов плазминогена, а также повышение синтеза активаторов плазминогена эндотелием сосудов (Rosenfield В. et al., 1993; K. Hahnenkamp et al., 2002).

Благодаря гемодинамическим эффектам, эпидуральная анестезия способна снижать объем интра- и послеоперационной кровопотери (Загреков В.И. др., 2010; Любошевский П.А. и др., 2011; Ситкин С.И. и др., 2004).

В последнее время появились работы, в которых рассматриваются как альтернатива эпидуральной анестезии различные методики регионарного обезболивания, такие как периферические блокады передней брюшной стенки, блокада поперечного пространства живота, продленное введение местных анестетиков в операционную рану (Beaussier M. et al., 2007; Karthikesalingam A. et al., 2008; Sivapurapu V. et al., 2013; Свирский Д.А., 2012).

К преимуществам этих методик относят простоту технического выполнения, гемодинамическую стабильность, хороший анальгетический эффект (Basu S. et al., 2004; Ranta P.O. et al., 2010; Fredman B. et al., 2012; Gupta S. et al., 2005).

Авторы некоторых исследований отмечают отсутствие риска неврологических осложнений при этих методиках (Samaraee A. et al., 2010). Несмотря на разнородность, недостаточность и противоречивость полученных данных, авторы считают методику продленной внутрираневой инфузии местного

анестетика весьма перспективной у пациентов различных профилей (Beaussier M. et al., 2007).

Однако анальгетический эффект при ЭА выше, кроме того блокируется не только соматическая, но и висцеральная чувствительность, в то время как при регионарных блокадах преимущественно - только соматическая (de Almeida M.C. et al., 2011).

Таким образом, с точки зрения выраженности антиноцицептивной блокады эффективность эпидуральной анестезии значительно выше. В то же время методика ЭА имеет недостатки.

1.2. Недостатки и осложнения эпидуральной анестезии

Несмотря на широкую популярность центральных блокад среди анестезиологов, связанные с ними осложнения не позволяют считать их абсолютно безопасными методами анестезии (Лебединский К.М., 2006; Шевкуленко Д.А. 2002).

Единой классификации осложнений ЭА нет, т.к. у одного и того же осложнения могут быть разные причины, к тому же ни одна из предложенных классификаций не выделяет причинно-следственных связей и не позволяет врачу предупредить возможное осложнение (Овечкин А.М. и др., 2011).

Осложнения эпидуральной анестезии по времени развития подразделяют на ранние (развивающиеся во время выполнения анестезии), поздние (проявляющиеся после прекращения действия анестетика) и отдаленные (Овечкин А.М. и др., 2011; Шифман Е.М. 2005).

Осложнения эпидуральной анестезии могут быть связаны:

1) с процедурой установки и извлечения иглы;

2) неправильной установкой эпидурального катетера;

3) введением анестетика в эпидуральное пространство (Диасамидзе К.Э. 2011; Miller R. D. et al., 2014)

1.2.1. Осложнения, связанные с установкой и удалением иглы

1. Непреднамеренное повреждение внутреннего листка твердой мозговой оболочки (ТМО).

По различным литературным данным повреждение ТМО встречается от 0,15-0,18% до 5,4% (Giebler R.M. et al., 2004; Rosero E.B. et al., 2016; Scherer R. et al., 2000; Корячкин В.А. и др., 2013).

Последствиями случайной пункции ТМО может быть развитие постпункционного синдрома, крайне редко - субдуральная гематома (Choi P.T. et al. 2003; Dahlgren N. et al., 2000). Несвоевременная диагностика и ошибочное интратекальное введение местного анестетика может осложниться развитием тотального спинального блока, последствия которого могут быть катастрофичными вплоть до развития клинической смерти (Antunes M.V. et al., 2016; Busardo F.P. et al., 2015; Ting H.Y. et al., 2014).

Для профилактики и диагностики данного осложнения рекомендуется проведение аспирационной пробы, а также введение тест-дозы местного анестетика с оценкой чувствительности через 5-10 мин. (Малрой М. Ф. и др., 2014; Рафмелл Д.П., 2013) Неправильное проведение тест-дозы, в частности, на фоне общей анестезии, может привести к затруднению ее интерпретации, и дальнейшее введение местного анестетика может привести к развитию спинального блока, системной токсической реакции и неврологическим нарушениям (Глущенко В.А., 2009).

Сам дефект ТМО после ее пункции эпидуральной иглой даже малого размера (18G) в 70% случаев приводит к возникновению постпункционных

головных болей (ППГБ), которые клинически протекают, как правило, в среднетяжелой или тяжелой форме (Ronit Lavi et al, 2010).

В отечественной литературе для объяснения риска непреднамеренного листка ТМО предложено понятие «зоны безопасности» и графическая модель введения иглы в эпидуральное пространство (Кобрин В.П., 2015), которые позволяют оценивать отдельные технические осложнения с единых позиций и этим давать объективную оценку возникающим осложнениям. Модель носит универсальный характер, возможно ее использование для оценки безопасного применения тех или иных игл при выполнении регионарных блокад, внутрисосудистых пункций или решения других аналогичных задач.

2. Постпункционная головная боль

Наиболее частым последствием непреднамеренной пункции внутреннего листка твердой мозговой оболочки является постпункционная головная боль, частота которой по разным данным колеблется от 1-5% случаев выполнения ЭА (Antunes M.V. et al., 2016; Choi P.T. et al., 2003) до 40% пациентов (Strupp M. et al., 2001). Головная боль может развиваться немедленно или в течение 24 - 48 часов и вплоть до 12 дней после пункции. Постпункционная головная боль обычно длится 1 или 2 дня, но нередко протекает с выраженным болевым синдромом, приводящим к ограничению подвижности пациента и требующим соответствующей терапии. Иногда ПГБ может сохраняться в течение 2 недель или дольше. В литературе описаны случаи длительной ПГБ, сохранявшейся в течение месяцев, года и больше (Serpell M.G. et al., 2000).

Общепринятое лечение ПГБ основано на применении аналгетиков, повышенном потреблении жидкости, особенно кофеин-содержащих напитков и постельного режима (Harrington B.E., 2004; Zeidan A. et al., 2006). Пломбирование кровью предлагается использовать при тяжелых головных болях, которые не реагирует на обычное лечение (Bowden K., 2012; Stein M.H. et al., 2014) Эффект обычно наступает через 20-30 мин после процедуры. Тем не менее,

эффективность пломбировки снижается, если симптомы присутствуют менее 2448 ч или более чем 2 недели. Облегчение боли достигается за счет механической компрессии кровью, уменьшая истечение ликвора через твердую мозговую оболочку и уменьшения давления ликвора (Van Kooten F. et al., 2008). Неудачи этого метода (15-20%), как полагают, связаны с неправильным диагнозом, неправильным размещением иглы или инъекцией недостаточного количества крови, однако вторая попытка пломбирования часто бывает успешной (Paech M.J. et al., 2011).

Осложнения эпидуральной пломбировки кровью включают в себя локальный болевой синдром (в области введения аутокрови), развитие гипертермии, а также парестезий, корешковой боли, субдуральных гематом, адгезивного арахноидита, бактериального менингита, угнетения сознания, судорог и брадикардии (Banks S. et al., 2001; Hustak E.C.et al., 2014; Wang J. et al., 2014). В последнее время для лечения ПГБ предлагается применять внутривенные инфузии аминофиллина и суматриптана (Leone M. et al., 2016; Wu C et al., 2016).

Частота непреднамеренной пункции ТМО и развитие ПГБ эпидуральной анестезии выше у обучающихся 1-3 года, чем у врачей, что требует введения дополнительных обучающих модулей, включающих в себя теоретические и практические занятия (Sukhdip Singh et al., 2009).

В течение многих лет считалось, что риск повреждения ТМО в грудном отделе выше в сравнении с поясничным. Это объяснялось тем, что абсолютная величина ЭП на поясничном уровне больше, чем на грудном. В последние годы появились публикации, указывающие на обратную зависимость, что риск повреждения ТМО выше в поясничном отделе. В работе R. Giebler (Giebler R.M. et al., 2004) отмечена четкая тенденция к увеличению частоты случайной пункции ТМО по мере снижения уровня пункции: она была в два раза выше на среднем грудном уровне (Th5-8) и в три-четыре раза выше (0,85%) на нижнем грудном (Th9-12) по сравнению с верхним грудным уровнем (Th2-4) - 0,2-0,29%. По данным R. Giebler (Giebler R.M. et al., 2004) при эпидуральной пункции на

Похожие диссертационные работы по специальности «Анестезиология и реаниматология», 14.01.20 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кобрина, Валерия Викторовна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бандар А.И. Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей: Автореф.. .дис. канд. мед. наук. - СПб: СПбГМУ им. акад. И.И. Павлова, 2009. - 24 с.

2. Башар А. Оценка эффективности комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава: Автореф... дис. канд. мед. наук. - СПб: ГОУВПО СПбГПМА Росздра-ва, 2008. - 22 с.

3. Блиндарь В.Н. Зубрихина Г.Н. Современное представление о роли нейтрофилов в противоопухолевом иммунитете (обзор литературы) / В.Н. Блиндарь, Г.Н. Зубрихина // Клин. лаб. Диагностика. - 2005. - №8. - С. 51-54.

4. Вартанов В.Я. Частота осложнений эпидуральной аналгезии в акушерстве: связь с опытом / В.Я. Вартанов, Н.Н. Хуторская, И.В. Вартанова и др. // Тезисы докладов VII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2000. - С. 39.

5. Владыка А.С. Ноцицепция и антиноцицепция: теория и практика / А.С. Владыка, А.А. Шандра, Р.Е. Хома, В.М. Воронцов. - Винница: ФОП «Каштелянов А.И.», 2012. - 176 с.

6. Глущенко В. А. Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях: Автореф.дис. докт .мед. наук. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. -35 с.

7. Диасамидзе К. Э. Осложнения эпидуральной анестезии / К.Э. Диасамидзе // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - №2. -С.19-22.

8. Ежевская А.А., Овечкин А.М. Роль регионарной анестезии в развитии хирургического стресс-ответа при больших операция на позвоночнике / А.А. Ежевская, А.М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2013. - Т.7, №4. - С. 25-29.

9. Жмурко О.В. Спинально-эпидуральная анестезия при протезировании тазобедренного сустава / О.В. Жмурко, В.В. Унжаков, Е.А. Бачинин // Мат-

лы. VIII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 141.

10. Забродин О.Н. Влияние спинальной и эпидуральной анестезий, применяемых в качестве основного компонента анестезии, на реакцию симпатико-адреналовой и гипотоламо-адренокортикальной систем при абдоминальных операциях / О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, Н.С. Катышева, В.Л. Бондаренко // Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии. - СПб., 2006. - С. 40-41.

11. Загреков В. И. Влияние уровня артериального давления на кровопотерю при операции эндопротезирования тазобедренного сустава / В. И. Загреков, И. Ю. Ежов // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 4. - С. 82-90.

12. Кабылбеков А.К. Профилактика некоторых осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении: Автореф... дис. канд. мед. наук. - СПб: СПбГПА, 2008. - 23 с.

13. Кобрина В.В. Сравнительная оценка безопасности пункции эпидурального пространства срединным и парамедианным доступами / В.В. Кобрина, В.А. Глущенко, В.П. Кобрин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Т.12, №4. - С. 3-8.

14. Корячкин В. А. Нейроаксиальные блокады / В.А. Корячкин. - СПб.: Элби-СПб, 2013. - 544 с.

15. Крыжановский Г. Н. Основы общей патофизиологии / Г.Н. Крыжановский. -М: МИА, 2011. - 256 с.

16. Лебединский К.М. Гемодинамические осложнения и критические инциденты при центральных нейроаксиальных блокадах: эпидемиология и механизмы развития / К.М. Лебединский, Д.А. Шевкуленко // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 4. - С. 76-78.

17. Любошевский П.А. Роль эпидуральной анестезии в ограничении периоперационных нарушений гемостаза при абдоминальных операциях / П.А. Любошевский, А.М. Овечкин, А.В. Забусов // Новости хирургии. - Т.19, №5. - 2011. - с.106-111.

18. Малрой М. Местная анестезия / М. Малрой. - М.: БИНОМ; Лаборатория знаний, 2014. - 400 с.

19. Морган - мл. Дж.Э. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Дж. Э. Морган -мл., С. Мэгид. - М.: Изд-во БИНОМ, 2009. - 400 с.

20. Неймарк М.И. Влияние анестезии и антикоагулянтной профилактики на возникновение послеоперационных тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных / М. И. Неймарк и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 2. - С. 35-38.

21. Ньюмен М. Основы регионарной анестезии / М. Ньюмен, В.А. Корячкин. -СПб.: издательство СПбГУ- 2005 - 73 с.

22. Овечкин А.М. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / А.М. Овечкин, Е.С. Горобец, Е.М. Шифман. -Петрозаводск: ИнтелТек, 2011. - 550с.

23. Основы анестезиологии и реаниматологии: учебник для мед. вузов /Александрович Ю.С., Барсукова И.М., Богомолов Б.Н., Вартанова И.В. и др.; под ред. Ю.С. Полушина - СПб.: «Изд-во Н-Л», 2014. - 656 с.

24. Рафмелл Д.П. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии / Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, K.M. Вискоуми. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 272 с.

25. Роль спинально-эпидуральной анестезии в профилактике интраоперационной кровопотери при операциях на брюшном отделе аорты // Регионарная анестезия и лечение боли: сб. науч. ст. / под ред. А. М. Овечкина, С. И. Ситкиной. - Тверь: Триада, 2004. - С. 210-213.

26. Светлов В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад: I. Эпидуральная анестезия (ретроспективный анализ) / В.А. Светлов, С.П. Козлов // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 5. - С. 84-93.

27. Свирский Д.А. Эффективность послеоперационной аналгезии методом блокады поперечного пространства живота при кесаревом сечении: Автореф... дис. канд. мед. наук. - Архангельск:СГМУ, 2012 - 24 с..

28. Соколенко Г.В. Алгоритм профилактики и коррекции артериальной гипотонии при регионарной анестезии / Г.В. Соколенко // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 77-78.

29. Страшнов В.И. Адекватность сочетанной комбинированно спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) - фармакологические, иммунологические и клинические аспекты / В.И. Страшнов, О.Н. Забродин, А.Д. Мамедов и др. // Сб. тезисов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. - С. 156-157.

30. Танатаров С.З. Состояние клеточного звена иммунитета у онкологических больных, подвергавшихся оперативным вмешательствам в зависимости от интраоперационной анестезии / С.З.Танатаров, М.И. Неймарк, Р.К. Жакупов // Медицина в Кузбассе. - Т. 11, № 4. - 2012. - С.15 - 19.

31. Телетаева Г.М. Цитокины и противоопухолевый ответ / Г.М. Телетаева // Практ.онкол. - Т.4, №8. - 2007. - С. 211-218.

32. Ульрих Г.Э. Отдельные главы из монографии «Регионарная анестезия в педиатрии». Продленные периферические и центральные блокады в послеоперационном периоде / В.Л. Айзенберг, Г.Э. Ульрих, Л.Е. Цыпин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2014. - Т.8, №4. - С. 41-49.

33. Фадеев Б.П. Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов / Б.П. Фадеев, И.Ш. Карабаев // Санкт - Петербург, 2004. - 24 с.

34. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний / В.Ю. Шанин. - СПб: «ЭЛБИ-СПб», 2003 - 218 с.

35. Шевкуленко Д.А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду: Автореф... дис. канд. мед. наук. - Спб.: СПбГПМА, 2002. - 18 с.

36. Шифман Е. М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович. - Петрозаводск: ООО «Изд-во ИнтелТек», 2005. - 558 с.

37. Щеголев А.В. Проведение объективного структурированного экзамена в рамках государственной аттестации выпускников клинической ординатуры по специальности «Анестезиология и реаниматология» / А.В. Щеголев, А.А.

Андреенко, Е.Н. Ершов и др.// Анестезиология и реаниматология. - Т.61, №1.

- 2016. - С. 71-74.

38. Эпидуральная анестезия и аналгезия /В. В. Суслов, А. А. Хижняк, О. А. Тарабрин и др. Под ред. В. В. Суслова. — Харьков: СИМ, 2011. — 256 с.

39. A comparison of epidural analgesia and traditional pain management effects on survival and cancer recurrence after colectomy: a population-based study / K.C. Cummings, F. Xu, L.C. Cummings, G.S. Cooper // Anesthesiology. - 2012. - Vol. 116. - P.797-806.

40. A Comparison of Two Techniques for Ultrasound-guided Caudal Injection: The Influence of the Depth of the Inserted Needle on Caudal Block / A.R. Doo, J.W. Kim, J.H. Lee et al. // Korean J Pain. - 2015. - Vol. 28, № 2. — P. 122-128.

41. A fatal accidental subarachnoid injection of lidocaine and levobupivacaine during a lumbar paravertebralblock / F.P. Busardo, L. Tritapepe, A. Montana et al. // Forensic Sci Int. - 2015. - Vol. 256. - P. 17-20.

42. A Multicenter Clinical Study on Treating Post-Dural Puncture Headache with an Intravenous Injection of Aminophylline / C. Wu, Y. Lian, D. Guan et al. // Pain Physician. - 2016. - Vol. 19, №5. - Р.761-765.

43. Accidental Dural Puncture and Post-dural Puncture Headache in the Obstetric Population: Eight Years of Experience / M.V. Antunes, A. Moreira, C. Sampaio, A. Faria // Acta Med Port. - 2016. - Vol. 29, №4. - Р. 268-274.

44. Acoustic puncture assist device versus loss of resistance technique for epidural space identification / A.K. Mittal, N. Goel, I. Chowdhury et al. // Indian J Anaesth.

- 2016. - Vol. 60, №5. - P. 330-336.

45. Acoustic puncture assist device: A novel technique to identify the epidural space / M.A. Al-Mokaddam, M.K. Al-Harbi, S.T. El-Jandali, T.A. Al-Zahrani // Saudi J Anaesth. - 2016. - Vol. 10, №2. - P. 179-181.

46. An alternative method of wound pain control following hepatic resection: a preliminary study / S. Basu, A. Tamijmarane, D. Bulters et al. // The official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. - 2004. - Vol. 6, №3. - P. 186-189.

47. Banks S. An audit of epidural blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy needle in obstetric patients / S. Banks, M. Paech, L. Gurrin // Int J Obstet Anesth. - 2001. - №10. - P.172-176.

48. Barrat S. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery / S. Barrat, R. Smith, A. Kee // Reg. Anesth.Pain Med. - 2002. - №27. - P.15-22.

49. Brown D. L. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes / D. L. Brown, D. M. Ransom, J. A. Hall // Anesth. Analg. - 2003. - Vol. 81. - P. 321-328.

50. Carli F., Physiologic considerations of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs: implications of the stress response / F. Carli // Canadian Journal of Anesthesia. - 2015. - Vol. 62, № 2. - P. 110-119.

51. Cervical and High Thoracic Ligamentum Flavum Frequently Fails to Fuse in the Midline / Philipp Lirk, Christian Kolbitsch, Guenther Putz et al. // Anesthesiology. - 2003. - Vol. 99. - P. 1387-1390.

52. Chen W.K. The effect of anesthetic technique on survival in human cancers: a meta-analysis of retrospective and prospective studies / W.K. Chen, C.H. Miao // PLoS One. - 2013. - Vol. 8, № 2. - P. 1-6.

53. Choi P. T. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies / P.T. Choi, S.E. Galinski, L. Takeuchi // Can. J. Anesth. — 2003. — Vol. 50. — P.460-469.

54. Coiling of lumbar epidural catheters / Y.J. Lim, J.H. Bahk, W.S. Ahn, S.C. Lee // Acta Anaesthesiol Scand. - 2002. - Vol.46. - P. 603-606.

55. Comparison of Combined General-Epidural Anesthesia with General Anesthesia Effects on Survival and Cancer Recurrence:A Meta-Analysis of Retrospective and Prospective Studies / Lijian Pei, Gang Tan, Lei Wang et al. // Plos one. - Vol. 8, №2. - P. 1-6.

56. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind, placebo-

controlled study / M. Beaussier, H. El'Ayoubi, E. Schiffer // Anesthesiology. -2007 - Vol. 107, № 3 - P. 461-468.

57. Continuous wound infusion of local anaesthetic agents following colorectal surgery: systematic review and meta-analysis / A. Karthikesalingam, S.R. Walsh, S.R. Markar // World journal of gastroenterology. - 2008. - Vol.14, №34- P. 5301-5305.

58. Dahlgren N. Neurological complications after anaesthesia. A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years / N. Dahlgren, K. Tornebrandt // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2000. - Vol. 39. - P. 872-880.

59. Desborough J. The stress response to trauma and surgery / J. Desborough // Br. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

60. Drake E.J. Defining competence in obstetric epidural anaesthesia for inexperienced trainees / E.J. Drake, J. Coghill, J.R. Sneyd // Br J Anaesth. - 2015. - Vol. 114, №6. - P.951-957.

61. Eckmann D.M. Variation in epidural catheter manufacture: Implications for bending and stiffness / D.M. Eckmann //Reg Anesth Pain Med. - 2003. - Vol. 28. - P. 37-42.

62. Effect of chronic ß-blockade on the utility of an epinephrine-containing test dose to detect intravascular injection in nonsedated patients / R.P. Pong, C.M. Bernards, M.R. Hejtmanek et al. // Reg Anesth Pain Med. - 2013. - Vol. 38, № 5. - P. 403408.

63. Effect of Combined General/Epidural Anesthesia on Postoperative NK Cell Activity and Cytokine Response in Gastric Cancer Patients Undergoing Radical Resection / L. Kun, L. Tang, J. Wang et al. // Hepatogastroenterology. - 2014. -Vol. 61, № 132. - P. 1142-1147.

64. Effect of experience with spinal anaesthesia on the development of post-dural puncture complications / H. Flaatten, C.M. Berg, S. Brekke et al. // Acta Anaesthesiol Scand. - 1999. - Vol. 43, №1. -P. 37-41.

65. Effects of epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia on immune function in esophageal carcinoma patients undergoing thoracic surgery / Cheng-

Yong Gu, Jin Zhang, Yan-Ning Qian, Qi-Feng // Molecular and clinical oncology. - 2015. - Vol. 3. - P. 190-196.

66. Effects of epidural-and-general anesthesia combined versus general anesthesia alone on the venous hemodynamics of the lower limb. A randomized study / K. T. Delis, A.L. Knaggs, P. Mason, K.G. Macleod // Thrombosis & Haemostasis. -2004. - Vol. 92, N 5. - P. 1003-1011.

67. Effects of ropivacaine, bupivacaine and sufentanil in colon and pancreatic cancer cells in vitro / A. Bundscherer, M. Malsy, K. Gebhardt et al. // Pharmacol Res. - 2015. - Vol.95. - P. 126-131.

68. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study / D.N. Wijeysundera, W.S. Beattie, P.C. Austin et al. // Lancet. - 2008. - Vol.372. - P.562-569.

69. Epidural anesthesia prevents hypercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery / M. W. Hollmann et al. // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2001. - Vol. 26, N 3. - P. 215-222.

70. European Scoeity of Anaesthesiology Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology / W. Gogarten, E. Vandermeulen, H. Van Aken et al. // Eur J Anaesthesiol. - 2010. -Vol. 27, №12. - P. 999-1015.

71. Evaluation of the Arrow Flex Tip Plus epidural catheter tip position and migration during continuous thoracic analgesia / T. Hoshi, M. Miyabe, S. Takahashi, H. Toyooka // Can J Anaesth. - 2003. - Vol. 50. - P. 202-203.

72. Evaluation of two different epidural catheters in clinical practice: Narrowing down the incidence of paresthesia! / E.A. Bouman, H.F. Gramke, N. Wetzel // Acta Anaesthesiol Belg. - 2007. - №58. - P. 101-105.

73. Faccenda K.A. Epidural block: technical aspects and complications / K.A. Faccenda, B.T. Finucane // Curr Opin Anaesthesiol. - 2002. - Vol. 15, №5. - P. 519 -523.

74. Failed epidural: causes and management / J. Hermanides, M.W. Hollmann, M.F. Stevens, P. Lirk // Br. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 109, № 2. - P. 144-154.

75. Fettiplace M.R. Past, Present, and Future of Lipid Resuscitation / M.R. Fettiplace, G. Weinberg // Therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. - 2015. - Vol. 39, № 1. -Р. 72S-83S.

76. Finucane B.T. Complications of regional anesthesia / B.T. Finucane. - 2007. - 506 p.

77. Fonseca N.M. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. SBA recommendations for regional anesthesia safety in patients taking anticoagulants / N.M. Fonseca, R.R. Alves, J.P. Pontes // Braz J Anesthesiol. - 2014. - Vol. 64, № 1. - Р.1-15.

78. General anesthesia combined with epidural anesthesia ameliorates the effect of fast-track surgery by mitigating immunosuppression and facilitating intestinal functional recovery in colon cancer patients / W.K. Chen, L. Ren, Y. Wei et al. // Int J Colorectal Dis. - 2015. - Vol. 30, № 4. - P. 475-481.

79. General/epidural anesthesia in combination preserves NK cell activity and affects cytokine response in cervical carcinoma patients undergoing radical resection: a cohort prospective study / J.M. Li, J.L. Shao, W.J. Zeng, R.B. Liang // Eur J Gynaecol Oncol. - 2015. - Vol.36, №6. - P. 703-707.

80. Giebler R.M. Incidence of neurologic complications related thoracic epidural catheterization / R.M. Giebler, R.U. Scherer, J. Peters // Anesthesiology. - 2004. -Vol. 86. - P. 55-63.

81. Gramigni E. Epidural analgesia and postoperative orthostatic haemodynamic changes: observational study / E. Gramigni, D. Bracco, F. Carli // Eur J Anaesthesiol. - 2013. - Vol. 30, № 7. - Р. 398-404.

82. Griffis C.A. Implications of immune function to anesthesia care / C.A. Griffis, G. Page, M. Kremer, S. Yermal // AANA J. - 2008. - Vol. 76, № 6. - Р. 449 - 454.

83. Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduorodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations / K. Lassen, M. Coolsen, K. Slim et al // World Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 37, № 2. -Р.240-258.

84. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ®) Society Recommendations / U.O. Gustafsson,

M. J. Scott, W. Schwenk et al. // World Journal of Surgery - 2013. - Vol. 37, № 2.

- P.259-284.

85. Guidelines for Perioperative Care in Elective Rectal/Pelvic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ®) Society Recommendations / N.J. Thacker, F. Carli, K.C.H. Fearon et al. // World Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 37, № 2. -P.285-305.

86. Guidelines for regional anesthesia fellowship training / M.J. Hargett, J.D. Beckman, G.A. Liguori, J.M. Neal // Reg Anesth Pain Med. - 2005. - Vol. 30, №3.

- P.218-225.

87. Gupta S. Wound instillation with 0.25% bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy / S. Gupta, R. Maheshwari, S.C. Dulara // Middle East journal of anesthesiology. - 2005. - Vol. 18, № 3 - P. 592- 610.

88. Harrington B.E. Postdural puncture headache and the development of the epidural blood patch / B.E. Harrington // Reg Anesth Pain Med. - 2004. - Vol. 29. - P.136-163.

89. Harrop-Griffiths W. Ephedrine is the vasopressor of choice for obstetric regional anaesthesia / W. Harrop-Griffiths // IJOA. - 2002. - Vol. 11. - P. 275-281.

90. Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (Update) / T. Horlocker, D. Wedel // Reg. Anesth. Pain Med. - 2004. - Vol. 29. -P. 1-11.

91. Incisional and epidural analgesia after caesarean delivery: a prospective, placebo-controlled, randomized clinical study / P.O. Ranta, T.I. Ala-Kokko, J.E. Kukkonen et al. // International journal of obstetric anesthesia. - 2010 - N. 15 - P. 189-194.

92. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery / O. Ahlers, I.Nachtigall, J. Lenze et al. // British Journal of Anaesthesia. - 2008. - Vol. 101, №6. - P. 781-787.

93. Intravascular migration of a previously functioning epidural catheter / Jooyeon Jeon, In Ho Lee, Hea-Jo Yoon et al. // Korean J Anesthesiol.- 2013. - Vol. 64, № 6. - P. 556-557.

94. Jakobsen, K. B. Extradural anaesthesia for repeated surgical treatment in the presence of infection // K. B. Jakobsen, M. K. Christensen, P. S. Carlsson // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 75. - P. 536-540.20.

95. Kehlet H. Labat lecture 2005: surgical stress and postoperative outcome - from here to where? / H. Kehlet // Reg. Anesth.Pain. Med. - 2006. Vol. 31. - P. 47-52.

96. Kehlet H. Multimodal strategies to improve surgical outcome / H. Kehlet, D. Wilmore // Am. J. Surg. - 2002. - Vol. 182, N 6. - P. 630-644.

97. Knot in a thoracic epidural catheter / F. Fischer, O. Helms, J.G. Hentz, A. Steib // Ann Fr Anesth Reanim. - 2011. - Vol. 30, №2. - P. 153-155.

98. Kopacz D.J. The regional anesthesia "Learning Curve". What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency? / D.J. Kopacz, J.M. Neal, J.E. Pollock // Reg. Anesthesia. - 1996. - Vol. 21. - P. 182-190.

99. Kortrad C. Learning manual skills in anesmesiology. Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? / C. Kortrad, G. Shuepfer, M. Wietlisbach, H. Gerber // Anesth. Analg. - 1998. - Vol. 86. - P. 635-639.

100. Leone M. Long-term use of daily sumatriptan injections in severe drug-resistant chronic cluster headache / M. Leone, A. Proietti Cecchini // Neurology. - 2016. -Vol. 86, №2. - P. 194-1955.

101. Local anesthetic toxicity: Who is ready for lipid resuscitation? : A survey of German Hospitals / G. Rosenthal, W.A. Wetsch, T. Neumann et al. // Anaesthesist. - 2016. - Vol. 65, №4. - P.267-273.

102. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine / E. Celerier, C. Rivat, Y. Jun et al. // Anesthesiology. - 2000. - Vol. 92, №2. - P. 465-72.

103. Lumbar subarachnoid hematoma following an epidural blood patch for meningeal puncture headache related to the implantation of an intrathecal drug delivery system / E.C. Hustak, M.P. Engle, A. Viswanathan, D. Koyyalagunta // Pain Physician. - 2014. - Vol. 17, № 3. - P. 405-411.

104. Miller's Anesthesia / L.I. Eriksson, L.A. Fleisher, J.P. Wiener-Kronish et al. / edited by R.D. Miller/ - 8th edition. - Philadelpia, PA.: "Elsevier". - 2014. - 3576 p.

105. Moen V. Scandinavian guidelines for neuraxial block and disturbed haemostasis: replacing wishful thinking with evidence based caution / V. Moen // Acta Anaesthesiol Scand. - 2010. - Vol. 54, №1. - P.6-8

106. Moen V. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999 / V. Moen, N. Dahlgren, L. Irestedt // Anesthesiology. - 2004. - Vol. 101, № 4. - P. 950-959.

107. Niesel H. C. Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie / H.C. Niesel, H. Van Aken. — Stuttgart: Thieme, 2003.

108. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine / H. Breivik, U. Bang, J. Jalonen et al. // Acta Anaesthesiol Scand. - 2010. - Vol. 54, №1. - P. 16-41.

109. Paech M.J. The Volume of Blood for Epidural Blood Patch in Obstetrics: A Randomized, Blinded Clinical Trial / M.J. Paech, D.A. Doherty, T. Christmas, C.A. Wong, // Anesth Analg 2011;113, №1:126-33.

110. Post-dural Puncture Headache: A Comparison Between Median and Paramedian Approaches in Orthopedic Patients / Faramarz Mosaffa, Khodamorad Karimi, Firooz Madadi et al. // Anesthesiology Pain Medicine. - 2011. - Vol. 1, №2. -P.66-69.

111. Postoperative analgesia: comparing continuous epidural catheter infusion of local anesthetic and opioid and continuous wound catheter infusion of local anesthetic / M.C. de Almeida, G. de Figueiredo Locks, H.P. Gomes et al. // Brazilian Journal of Anesthesiology. - 2011. - Vol. 61, №3. - P. 293- 303.

112. Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte, but not monocyte, immune function after major spine surgery / Volk T., Schenk M., Voigt K., et al. // Anesth Analg. - 2004. - №98. - P.1086-1092.

113. Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture-a randomised controlled trial / M.H. Stein, S. Cohen, M.A. Mohiuddin et al. // Anaesthesia. - 2014. - Vol.69, №4. - P.320-326.

114. Randomized evidence for reduction of perioperative mortality / G. Landoni, R.N. Rodseth, F. Santini et al. // J Cardiothorac Vasc Anesth. - 2012. - № 26. - P. 764772.

115. Ravi Prakash, Shefali Gautam, Sanjeev Kumar, and Ritu Singh Local Anaesthetic Systemic Toxicity in a Patient under General Anaesthesia (GA): A Diagnostic Challenge / Ravi Prakash, Shefali Gautam, Sanjeev Kumar, Ritu Singh // J Clin Diagn Res. - 2015. - Vol. 9, №2. - P.3-4.

116. Relationship between the bevel of the Tuohy needle and catheter direction in thoracic epidural anesthesia / D.H. Choi, S.M. Lee, H.S. Cho, H.J. Ahn // Reg Anesth Pain Med. - 2006. - Vol. 31,№ 2. - P. 105-112.

117. Residual neuromuscular blockade and critical respiratoy events in the postanesthesia care unit / G.S. Murphy, J.M. Szokol, J.H. Marymont et al. // Anesthesia and Analgesia. - 2008. - Vol.107. - P.130-137.

118. Resuscitation with lipid emulsion: dose-dependent recovery from cardiac pharmacotoxicity requires a cardiotonic effect / M.R. Fettiplace, B.S. Akpa, R. Ripper et al. // Anesthesiology. - 2014. - Vol.120, №4. - P.915-925.

119. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug // Br. Med. J. - 2000. - Vol. 321 - P. 1493-1497.

120. Ronit Lavi Lumbar Puncture: It Is Time to Change the Needle / Ronit Lavi, J.M. Rowe, Irit Avivi // Europian Neurology. - 2010. - Vol. 64. - P.108-113.

121. Rosero E.B. Nationwide incidence of serious complications of epidural analgesia in the United States / E.B. Rosero, G.P. Joshi // Acta Anaesthesiol Scand. - 2016. -Vol. 60, №6. - P. 810-820.

122. Roulhac D. Epidural Catheter Design History, Innovations, and Clinical Implications / Roulhac D. Toledano, Lawrence C. Tsen // Anesthesiology. - 2014. - Vol. 121. - P. 9-17.

123. Rygnestad, T. Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wards. Organisation of the treatment, effects and side-effects in 2000

consecutive patients / T. Rygnestad, P. C. Borchgrevink, E. Eide // Acta Anaesthesiol Scand. - 2002. - Vol. 41. - P. 868-876.

124. Samaraee A. Factors contributing to poor post-operative abdominal pain management in adult patients: a review / A. Samaraee, G. Rhind, U. Saleh, V. Bhattacharya // The surgeon journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. - 2010. - Vol.8, №3- P. 151-158.

125. Scherer R. Complications related to thoracic epidural analgesia: a prospective study in 1071 surgical patients / R. Scherer, M. Schmutzler, R. Giebler // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2000. - Vol. 37. - P. 370-374.

126. Schneeberger, P.M. Alpha-hemolytic streptococci: a major pathogen of iatrogenic meningitis following lumbar puncture. Case reports and a review of the literature / P.M. Schneeberger, M. Janssen, A. Voss // Infection. - 2001. - Vol. 24. - P. 2933.

127. Schwander D. Heparin and spinal or epidural anesthesia: decision analysis / D. Schwander, F. Bachmann // Ann. Fr.Anesth. Reanim. - 1991. - Vol. 10. - P. 284296.

128. Seizures and methemoglobinemia in an infant after excessive EMLA application / A. Larson, T. Stidham, S. Banerji, J. Kaufman // Pediatr Emerg Care. - 2013. -Vol. 29, № 3. - P. 377- 379.

129. Serpell M.G. Headaches after diagnostic dural punctures / M.G. Serpell, N. Rawal // BMJ. - 2000. - Vol.321. - P. 973- 974.

130. Sharp B.M. Opioid receptor expression and intracellular signaling by cells involved in host defense and immunity. Adv. Exp. Med. Biol. 2003; 521: 98-105.

131. Simon M.J.G. The effects of age on the neural blockade and hemodynamic changes following epidural anesthesia with ropivacaine / M.J.G. Simon, B.T. Veering, R. Stienstra et al. // Anesth. Analg. - 2002. - Vol. 94. - P. 1325-1330.

132. Singh V. Epidural catheter knot immediately after catheter insertion / V.Singh, P. Bhakta, A. Ahuja // Anaesth Intensive Care. - 2015. - Vol. 43, №2. - P.280-281.

133. Sivapurapu V. Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with direct infiltration of local anesthetic into surgical incision in lower

abdominalgynecological surgeries / V. Sivapurapu, A. Vasudevan, S. Gupta, A.S. Badhe // J Anaesthesiol Clin Pharmacol. - 2013. - Vol.29, №1. - P.71-75

134. Sophie C. Incidence et prévention des complications sévères à la péridurale / C. Sophie, B. Marc // Le praticien en anesthésie réanimation. - 2012. - №16. - P.86-93.

135. Stafford-Smith M. Impaired haemostasis and regional anaesthesia / M. Stafford-Smith // Can. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 43. - P. 129-141.

136. Stoneham J. Quinlan Putting the TEA back into teaching': are trainees being taught optimal epidural techniques? / J. Stoneham // Br. J. Anaesth. - 2015. -Vol.114, №6. - P.872-874.

137. Subtypespecific changes in 5-HT receptor-mediated modulation of C fibre-evoked spinal field potentials are triggered by peripheral nerve injury / Z. Aira, I. Buesa, M. Salgueiro et al. // J. Neuroscience. - 2010. - Vol. 168, №3. - P.831-841.

138. Sukhdip Singh A 5-Year Audit of Accidental Dural Punctures, Postdural Puncture Headaches, and Failed Regional Anesthetics at a Tertiary-Care Medical Center / Sukhdip Singh, S.Y. Chaudry, A.L. Phelps, M.C. Vallejo // The Scientific World Journal. - 2009. -Vol. 9. - P.715-722.

139. Teaching practices of thoracic epidural catheterizations in different grade of anesthesia residents / A. Alagoz, H. Sazak, M. Tunc et al. // Braz J Anesthesiol. -2016. - Vol. 66, №1. - P. 1-6.

140. Tetzlaff J. Dr. George Crale - early contributions to the theoretic basis for twenty-first centure pain medicine / J. Tetzlaff, F. Lautsenheiser, F. Estafanous // Reg.Anesth. Pain Med. - 2004. - Vol. 29. - P.600-605.

141. The analgesic efficacy of patient-controlled ropivacaine instillation after Cesarean delivery / B. Fredman, A. Shapiro, E. Zohar et al. // Anesthesia and analgesia. -2012. - Vol. 91, № 6 - P. 1436-1440.

142. The effect of anesthesia type on stress hormone response: comparison of general versus epidural anesthesia / K. Kahveci, D. Ornek, C. Doger et al. // Niger J Clin Pract. - 2014. - Vol. 17, №4. - P.523-527.

143. The effects of continuous epidural anesthesia and analgesia on stress response and immune function in patients undergoing radical esophagectomy / M. Yokoyama, Y. Itano, H. Katayama et al. // Anesth Analg. - 2005. - Vol.101. - P.1521-1527.

144. The Effects of Different Anesthetic Regiments on Fibrinolysis and the Development cf Postoperative Arterial Thrombosis / B.A. Rosenfeld, C. Beattie, R. Christoherson et al. // Anesthesiology. - 1993. - Vol.79. -P. 435443.

145. The effects of local anesthetics on perioperative coagulation, inflammation, and microcirculation / K. Hahnenkamp et al. // Anesthesia & Analgesia. - 2002. - Vol. 94. - P. 1441-1147.

146. The training and careers of regional anesthesia fellows-1983-2002 / J.M. Neal, D.J. Kopacz, G.A. Liguori et al. // Reg Anesth Pain Med. - 2005. - Vol. 30, №3. - P. 226-232.

147. Thoracic epidural analgesia inhibits the neuro-hormonal but not the acute inflammatory stress response after radical retropubic prostatectomy / F. Fant, E. Tina, D. Sandblom et al. // Br J Anaesth.- 2013. - Vol. 110, №5. - P.747-757.

148. Ting H.Y. Reversal of high spinal anesthesia with cerebrospinal lavage after inadvertent intrathecal injection of local anesthetic in an obstetric patient / H.Y. Ting, B.C. Tsui // Can J Anaesth. - 2014. - Vol. 61, №11. - P.1004-1007.

149. Transforaminal blood patch for the treatment of chronic headache from intracranial hypotension: A case report and review / K. Bowden, A. Wuollet, A. Patwardhan et al. // Anesthesiol Res Pract. - 2012. - Article ID 923904. - 4 p.

150. Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis / F. Shaikh, J. Brzezinski, S. Alexander et al. // BMJ. -2013. - Vol. 26. -P. 1-11.

151. Urwin S.C. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials / S.C. Urwin, M.J. Parker, R. Griffiths // Br J Anaesth. - 2000. - №84. - P. 450- 455.

152. Use of intravenous lipid emulsion to reverse central nervous system toxicity of an iatrogenic local anesthetic overdose in a patient on peritoneal dialysis / D.B.

Lange, D. Schwartz, G. DaRoza, R. Gair // Ann Pharmacother. - 2012. - Vol. 46, №12. - P.37.

153. Van Kooten F. Epidural blood patch in post dural puncture headache: a randomised, observerblind, controlled clinical trial / F. Van Kooten, R. Oedit, S.L.M. Bakker, D.W.J. Dippelv // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2008. - №79.

- P.553-558.

154. Vandermeulen E. P. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia / E.P. Vandermeulen, H. Van Aken, J. Vermylen // Anesth. Analg. - 2004. - Vol. 79. -P. 1165-1177.

155. Vedrinne C. Nitrogen-sparing effect of epidural administration of local anesthetics in colon surgery / C. Vedrinne, J. Vedrinne, M. Giraund // Anesth. Analg. - 1989.

- №69. - P.354-359.

156. Veering B.T. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural an-aesthesia / B.T. Veering, M.J. Cousins // Anaesth. Intensive. Care. - 2000. - Vol. 28. - P. 620635.

157. Wang J. Rapid resolution of subdural hematoma after targeted epidural blood patch treatment in patients with spontaneous intracranial hypotension / J. Wang, D. Zhang, X. Gong, M. Ding // Chin Med J (Engl). - 2014. - Vol.127 №11. -P.2063-2066.

158. Wang L.P. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: a national 1-year survey / L.P. Wang, J. Hauerberg, J.F. Schmidt // Anesthesiology. - 2004. -Vol. 91. - P. 1928-1936.

159. Wang R.F. Regulatory T cells and innate immune regulation in tumor immunity / R.F. Wang // Springer Semin. Immunopathol. — 2006. — Vol. 1. — P. 17-23.

160. Wink J. Effect of increasing age on the haemodynamic response to thoracic epidural anaesthesia: an observational study / J. Wink, B.T. Veering, L.P. Aarts, P.F. Wouters // Eur J Anaesthesiol. - 2014. - Vol.31, №11. - P.597-605.

161. Zeidan A. Does postdural puncture headache left untreated lead to subdural hematoma? Case report and review of the literature / A. Zeidan, O. Farhat, H. Maaliki, A. Baraka // Int J Obstet Anesth. - 2006. - Vol.15. - P. 50-58.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.