Препараты легочного сурфактанта в комплексной терапии синдрома острого повреждения легких у взрослых тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Осовских, Виктор Васильевич

• Осовских, Виктор Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Осовских, Виктор Васильевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Газообменная зона легких.

1.1.1. Сурфактантная система легких.

1.2. Синдром острого повреждения легких.

1.2.1 Терминология ОПЛ.

1.2.2. Понятие о легочном и внелегочном генезе ОПЛ.

1.2.3. Современные представления о патогенезе ОПЛ.

1.2.4. Распространенность.

1.2.5. Факторы риска.

1.2.6. Диагностика ОПЛ.

1.2.7. Оценка тяжести состояния и прогноз ОПЛ.

1.3. Методы лечения синдрома острого повреждения легких.

1.3.1. «Неповреждающая» искусственная вентиляция легких.

1.3.2. Выбор оптимального ПДКВ.

1.3.3. Вентиляция с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха

1.3.4. ИВ Л в положении на животе.

1.3.5. Экстракорпоральные методики жизнеобеспечения.

1.3.6. Терапия системной воспалительной реакции.

1.3.6.1. Блокада медиаторов воспаления.

1.3.6.2 Методы экстракорпоральной детоксикации.

1.3.7. Строгое соблюдение жидкостного баланса.

1.3.8. Жидкостная вентиляция легких.

1.3.9. Фармакологическая терапия ОПЛ. Использование вазоак-тивных средств.

1.3.9.1. Ингаляционное введение оксида азота.

1.3.9.2. Ингаляционное введение простациклина.

1.3.9.2. Алмитрина бимесилат.

1.3.10. Фармакологическая терапия ОПЛ. Использование препаратов разных групп.

1.3.10.1. Кортикостероиды.

1.3.10.2. КГ-ацетилцистеин.

1.3.10.3. Препараты легочного сурфактанта.

1.4. Нерешенные вопросы применения препаратов сурфактанта в комплексе терапии ОПЛ у взрослых.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных, этиология ОПЛ.

2.1.1 .Контрольная группа.

2.2. Методы диагностики ОПЛ. Критерии включения.

2.3. Методы оценки тяжести общего состояния больных.

2.4. Принципы и методы терапии больных с ОПЛ.

2.4.1. Респираторная поддержка.

2.4.2. Базисная терапия.

2.4.3. Сурфактант-терапия.

2.4.3.1. Характеристика препарата сурфактант-ВЬ.

2.4.3.2. Методика сурфактант-терапии.

2.5. Методы оценки эффекта сурфактант-терапии.

2.5.1. Методы оценки легочного газообмена.

2.5.2. Оценка механических свойств легких.

2.5.3.Оценка рентгенологических изменений.

2.6. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Влияние сурфактант-терапии на легочный газообмен.

3.1.1. Корреляционный анализ: факторы, влияющие на состояние легочного газообмена при использовании сурфактанта-ВЬ.

3.2. Влияние сурфактант-терапии на механические свойства легких и «инвазивность» ИВ Л.

3.3. Динамика рентгенологических изменений в ответ на введение сурфактанта-ВЬ.

3.4. Применение различных доз и методов введения сурфактанта-ВЬ

3.5. Зависимость эффекта сурфактанта-ВЬ от сроков начала терапии

3.6. Зависимость эффекта сурфактанта-ВЬ от этиологии ОПЛ.

3.7. Значение оценки первичного ответа на сурфактант-ВЬ.

3.8. Побочные эффекты при использовании сурфактанта-ВЬ.

3.9. Исходы лечения больных с ОПЛ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Препараты легочного сурфактанта в комплексной терапии синдрома острого повреждения легких у взрослых»

Актуальность проблемы. Согласно определению, данному в 1994 году на Американо-Европейской согласительной конференции по ARDS, синдром острого повреждения легких (ОПЛ) - это состояние, характеризующиеся нарушением альвеолокапиллярного транспорта газов (кислорода) и диффузным (или мультифокальным) поражением легочной ткани некардиогенной природы. Повышение проницаемости эндотелия и альвеолярного эпителия, опосредованное медиаторами воспаления, рассматривается как основной патогенетический механизм ОПЛ (А.П.Зильбер,1996; R.Sachdeva,1997; L.Gattinoni,1999). Термином острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) обозначаются формы ОПЛ с выраженной гипоксемией.

Синдром острого повреждения легких полиэтиологичен, наиболее часто он развивается при сепсисе, политравме, экстренных гемотрансфузиях, аспирации желудочного содержимого, контузиях легких, сливных пневмониях и при утоплении (B.Garber,1996). Частота развития ОПЛ колеблется от 3 до 7 случаев на 100 ООО человек в год (C.Sessler, 1996).

Со времени первого описания синдрома (D.Ashbaugh,1967) до середины 90-х годов сообщалось о стабильно высокой летальности при ОПЛ на уровне 60%. Снижение выживаемости тесно коррелирует с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (Doyle R., 1995).

Лечение ОПЛ до сих пор является преимущественно симптоматическим (R.McIntyre, 2000), хотя поиски новых возможностей продолжаются уже более 30 лет. Традиционно большое внимание уделяется проблемам респираторной поддержки, как неотъемлемой части терапии ОПЛ. К сожалению, положительное влияние многих методов, таких, как жидкостная вентиляция легких, инверсия фаз вдоха и выдоха, ИВЛ в положении на животе, индивидуализация ПДКВ, ограничение внутрисосудистой жидкости и других, на исходы ОПЛ не доказано (В.В.Мороз,2000; K.Hickling, 1990; J.Mitchel,1992; C.Leach,1993; M.Amato,1998; R.Hirschl,1998). Огромное значение для изменения тактики респираторной поддержки имело обнаружение неоднородности легочного повреждения при ОПЛ и появление концепции «младенческого легкого» (L.Gattinoni, 1987). Основанная на данных представлениях методика использования малых дыхательных объемов при адекватном ПДКВ и Fi02 («безопасная ИВЛ») позволила снизить летальность при ОПЛ до 40-50 % (NIH ARDS Network, 1999; R.McIntyre, 2000).

Неоднозначные результаты получены при использовании множества нереспираторных методик, ни одна из которых пока не получила статуса эффективного средства лечения ОПЛ (С.В.Оболенский, 1992; В.А.Руднов,2002; A.Morris, 1994; M.Shetz,1995; R.Dellinger,1998; E.Abraham, 2000; R.McIntyre,2000; S.Tugrul,2002; L.Cole,2002). Наиболее известные направления исследований - это попытка ограничения системной воспалительной реакции (селективная блокада медиаторов, кортикостероиды, ибупрофен, кетоконазол, экстракорпоральная детоксикация), использование вазоактив-ных средств (оксид азота, простациклин, алмитрин), экстракорпоральные методики жизнеобеспечения.

Использование легочного сурфактанта в составе комплексной терапии ОПЛ имеет веские теоретические обоснования. Доказана дисфункция системы сурфактанта у больных с ОПЛ (в отличие, например, от кардиогенного отека легких). Экспериментально доказано, что механизм действия экзогенно вводимого сурфактанта заключается не только в мобилизации (recruitment) минимально поврежденных альвеол, но и в защите различных легочных структур.

В настоящее время известны синтетические (Exosurf, Glaxo-Wellcome, США-Великобритания; ALEC, Britanica, Великобритания), полусинтетические (Surfactant-TA, Tokyo Tanabe, Япония; Survanta, Ross/Abbott Lab, США) и природные препараты сурфактанта (Curosurf, Chiesi Farmaceutici, Италия; Alveofact, Thome GmbH, Германия; Infasurf, Forrest Labs, США). В России также создан и разрешен для медицинского применения сурфактант-BL из легкого крупного рогатого скота (О.А.Розенберг, 1997). С 1989 года за рубежом предпринимаются попытки использования препаратов данной группы при лечении ОПЛ у взрослых, причем большинство исследователей склоняются в пользу выбора природных, а не синтетических композиций (A.Anzuetto,1996; T.Gregory, 1998; B.Lachmann,1999). Несмотря на имеющиеся в литературе свидетельства положительного действия сурфактанта на динамику ОПЛ, все же большинство публикаций неоднозначно в оценках эффективности, доз, времени и способа введения.

Кроме того, возможную причину неэффективности ряда методов терапии (в том числе сурфактанта) некоторые авторы видят в несовершенстве существующего определения ОПЛ (H.Volk, 1999; J.Villar, 1999). Основанное только на клинических признаках, оно не учитывает лежащих в их основе патогенетических механизмов и этиологических факторов, знание которых могло бы сделать терапию ОПЛ более ранней и эффективной (E.Abraham, 2002). Важный шаг в данном направлении сделал I .Gattinoni с соавт. (1998), предложив разделить ОПЛ на первично-легочный (ARDSp) и внелегочный (ARDSexp) варианты, как имеющие не только различную этиологию, но и различное клиническое течение.

Таким образом, вопрос дифференциации сурфактант-терапии в зависимости от этиологического фактора и патогенетической стадии ОПЛ также заслуживает пристального внимания.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с ОПЛ путем разработки и обоснования методики применения отечественного препарата сурфактант-ВЬ.

Задачи исследования.

1) Изучить возможности сурфактант-терапии для расширения использования «безопасных» режимов ИВЛ.

2) Изучить зависимость эффекта сурфактанта-ВЬ у больных с ОПЛ от сроков начала сурфактант-терапии и стадии поражения легких.

3) Изучить зависимость эффекта сурфактанта-ВЬ у больных с ОПЛ от дозы препарата.

4) Изучить возможность прогнозирования эффективности сурфактант-терапиии на основании динамики клинических и лабораторных данных в ответ на первое введение препарата.

5) Изучить побочные эффекты сурфактанта-ВЬ и дать оценку безопасности применения препарата при ОПЛ.

Научная новизна.

Впервые в клинике определена зависимость эффекта сурфактант-терапии от времени ее начала и дозы препарата.

Впервые предложены прогностические критерии эффективности сур-фактант-терапии.

Практическая ценность.

Разработан метод применения сурфактанта-ВЬ в комплексной терапии синдрома острого повреждения легких, обеспечивающий возможность шире использовать «безопасные» режимы ИВЛ и сокращать сроки респираторной поддержки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Введение сурфактанта-BL должно начинаться как можно раньше от момента постановки диагноза ОПЛ, в течение первых часов от момента достижения условного порога гипоксемии.

2. Оценка динамики газообмена в течение первых суток после первого введения сурфактанта-BL позволяет определить прогноз ОПЛ и оптимизировать затраты на препарат.

3. Использование суточных доз сурфактанта-BL более 7 мг/кг позволяет значительно сократить длительность респираторной поддержки выживших больных с ОПЛ по сравнению с меньшими дозами.

4. Сурфактант-BL наиболее эффективен в случае первично-легочного генеза ОПЛ (аспирация, пневмония, травма грудной клетки).

Апробация научных положений.

Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в материалах 36-го и 38-го ежегодного Петрозаводского семинара (Петрозаводск, 1999, 2001), 8-го, 9-го, 10-го и 11-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001), 11-го и 12-го Европейского респираторного конгресса (Берлин, 2001; Стокгольм, 2002). Опыт использования сурфактанта при ОПЛ у взрослых обобщен в докладе на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2001). Частично материалы диссертации представлены на Cornell Salzburg Seminar (Зальцбург, Австрия) по анестезиологии в ноябре 2001 года.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Способ применения сурфактанта при лечении ОПЛ и использование сурфактанта для профилактики тяжелого ОПЛ при аспирации желудочного содержимого защищены патентами РФ (№2149016 и №2149018).

Объем и структура.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 21 таблицу и 21 рисунок. Указатель литературы включает 30 отечественных и 95 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Осовских, Виктор Васильевич

ВЫВОДЫ.

1. Использование в комплексной терапии больных с синдромом острого повреждения легких сурфактанта-ВЬ привело к улучшению оксигенации и создало предпосылки для перевода 80% больных на режимы «безопасной» ИВЛ.

2. Положительный эффект сурфактант-терапии (определяемый нами как рост индекса оксигенации в течение суток) достоверно коррелирует со временем от момента падения индекса оксигенации ниже 200 мм рт.ст. до первого введения сурфактанта-ВЬ в дозе не менее 3 мг/кг.

3. В группе больных, положительно ответивших на первое введение сурфактанта-ВЬ, применение препарата в суточной дозе более 7 мг/кг достоверно сокращает сроки респираторной поддержки больных с ОПЛ.

4. Относительно благоприятный или неблагоприятный прогноз течения ОПЛ может быть сформулирован в течение первых суток на основании динамики индекса оксигенации.

5. Побочные эффекты: кратковременное, в течение 15-30 минут, снижение уровня оксигенации на 5-10% от исходного после болюсного введения препарата через бронхоскоп, не носившее критического характера.

6. Применение препарата оказалось наиболее эффективным у больных с первично-легочными формами ОПЛ (аспирация желудочного содержимого, контузия легких).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1. Для патогенетической терапии ОПЛ у взрослых рекомендуется применять только природные препараты сурфактанта.

2. Лечение сурфактантом рекомендуется начинать в первые сутки (лучше - первые часы) от момента верификации диагноза ОПЛ. Не рекомендуется ждать развернутой рентгенологической картины ОРДС.

3. Суточная доза препарата сурфактант-ВЬ не должна быть менее 7 мг/кг, доза может быть разделена на два введения.

4. Предпочтителен бронхоскопический способ введения. Однократную дозу готовят в объеме эмульсии 20-40 мл. Рекомендуется посегментарное введение мелких болюсов на фоне ИВЛ. При невозможности продолжения ИВЛ во время процедуры (например, из-за несоответствия размеров интуба-ционной трубки и бронхоскопа) дозу вводят болюсно в долевые бронхи. Интервал между инсталляцией препарата в левое и правое легкое составляет 1015 минут. ИВЛ продолжают в прежнем режиме, уровень ПДКВ увеличивают на 30% относительно исходного на время перераспределения препарата (30 -60 минут от первого болюса).

5. При значительном увеличении индекса оксигенации к 3-му часу сурфактант-терапии (более 20% прирост) может быть сформулирован относительно благоприятный прогноз течения ОПЛ. Отсутствие положительного эффекта (прирост индекса оксигенации менее 30 %) в течение 24-36 часов говорит о нецелесообразности применения сурфактанта-ВЬ у конкретного больного.

6. Если отмечен положительный эффект первой дозы, введение сурфактанта-ВЬ продолжают с 12 - 18 часовыми интервалами до достижения индекса оксигенации более 300 мм рт.ст. или до выхода индекса оксигена-ции на «плато».

7. Наиболее эффективно использование сурфактанта в случаях первично-легочного генеза ОПЛ (аспирация желудочного содержимого, контузия легких, ожог дыхательных путей), когда возможности стандартной респираторной терапии ограничены. Улучшение газообмена достигается и при применении сурфактанта-ВЬ на фоне полиорганной недостаточности, однако, снижения летальности можно ожидать, только если функция остальных поврежденных систем и органов адекватно замещается.

8. Из-за технических проблем, сопровождающих ингаляцию сурфактанта-ВЬ на фоне ИВЛ (обструкция фильтров выдоха и трансдъюсеров потока, большие потери препарата), данный способ введения нами не рекомендуется.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Осовских, Виктор Васильевич, 2003 год

1. Беляков H.A., Бобылев Н.В., Оболенский С.В., Трофимова Т.Н. Рентгено-семиотика респираторного дистресс-синдрома взрослых // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №12. - С. 85-90.

2. Гологорский В.А., Багдатьев М.Е., Гельфанд Б.Р. и др. Измерение давления в легочных капиллярах окклюзионным методом у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых // Анестезиология и реаниматология.-1993.-№5:-С.59-61.

3. Григорян Г.О., Флорикян А.К., Панченко Е.В. Рентгенологическая диагностика респираторного дистресс-синдрома // Клиническая хирургия. -1998. -№11. -С.27-28.

4. Гриппи М.А. Патофизиология легких. Пер.с англ.-З изд.испр.-М.;СПб: Издательство БИНОМ - Невский диалект, 2001.-318 е., ил.

5. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., Гуревич А.К. Современные методы заместительной терапии острой почечной недостаточности.// http://ndte.energo.ru/TesLecProgramm/Gurevich.htm

6. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 2-я. -Пер.с англ. -М. -СПб.: Издательство Бином-Невский диалект, 2000. 366 е., ил.

7. Дубровская В.Ф., Кириллов Ю.А., Волчков В.А. и др. // Пульмонология.-1998.-№2, -С.74-78.

8. Ерохин B.B. Функциональная морфология легких. М.: Медицина, 1987.-291с.

9. Ю.Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. -СПб.: Издательство «Logos». 1995. 304 е.: ил.

10. П.Зильбер А.П. Респираторная медицина. Этюды критической медицины, Том 2. Петрозаводск: Издательство ПТУ, 1996, -488 с.

11. Кассиль B.JL, Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.:Медицина, 1997. - 320 с.:ил.

12. Розенберг O.A., Данилов Л.Н., Волчков В.А. и др. Фармакологические и терапевтические свойства отечественных препаратов сурфактанта // Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. 1998.- Т. 126 - № 10. - С. 455-458.

13. Романенко К.В. Опыт применения «Сурфактанта-BL» при лечении острой дыхательной недостаточности у новорожденных детей // Материалы 6 Конгресса педиатров России. Москва 2000, С.244-245.

14. Руднов В.А. Рекоммендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. -Том 4. - №1.

15. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях.- М.: Гэотар Медицина, 2000. 256 с.

16. Симбирцев С.А., Беляков H.A. Микроэмболии легких. Л.: Медицина, 1986, -216 с.

17. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 320 е.: ил.

18. Тимохов B.C., Казаков И.В., Селезнева С.Н. и др. Клиренс ферментов гри интермиттирующей гемофильтрации у больных с острой почечной недостаточностью // Терапевтический архив. 2000. -№6. - С.49.

19. Фальке Г. Ведение тяжелого ОРДС // В кн. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Архангельск, Тромсе. 1998. -С.240-247.

20. Цыбулькин Э.К., Розенберг O.A., Сейлиев А.А.И др.// Анестезиол. и реа-ниматол.- 1999.- №2.- С.26-32.

21. Шевченко И.Т., Богатов О.П., Хрипта Ф.П. Элементы вариационной статистики для медиков. -Киев.:Здоров'я, 1970.-107с.

22. Шевченко Ю.Л., Розенберг О.А, Хубулава Г.Г., Баутин А.Е., Осовских

23. C.Петербург. 2001. - С. 87-92.

24. ЗО.Эндер Л.А., Лобаков А.И., Ватазин А.В., Мачулина Н.Ю. Гемофильтрация при респираторном дистресс-синдроме взрослых у больных с разлитым гнойным перитонитом // Анестезиология и реаниматология. 1991. - №6. -С.12-15.

25. Abraham Е. Toward new definitions of acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27. - №2. - P.236-238.

26. Abraham E., Matthay M.A., Dinarello C.A., Vincent J.L. et al. Concensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for réévaluation // Crit.Care Med. 2000. -Vol.28.-№l.-P.232-237.

27. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol.338. - P.347-354.

28. Anzueto A. and the Exosurf ARDS Sepsis Study Group. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced ARDS // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol.334. -P.1417-1421.

29. Anzueto A. Exogenous surfactant in acute respiratory distress syndrome: more is better // Eur. Resp. J. 2002. - Vol.19. - Issue (5). - P. 787-789.

30. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute respiratory distress in adults // Lancet. 1967. - Vol.2. - P.319-323.

31. Bangham A.D. Artificial lung expanding compaund (ALEC™) // In: Medical applications of liposomes. "Elsevier Science", Ed. Lasic and Papahadjopoulos. -1998. P.455-472.

32. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. -Vol.149.-P.818-824.

33. Boncuk-Dayaniki P., Taeusch H.W. Essential and nonessential constituents of exogenous surfactants // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y. 1995. - P. 217-238.

34. Bynum L.J., Pierce A.K.: Pulmonary aspiration of gastric contents // Am. Rev. Respir. Dis. 1976. -Vol.114. -P. 1129-1136.

35. Cole L., Bellomo R., Hart G., Journois D., et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. // Crit. Care Med. 2002.- Vol.30.-№1.-P.100-106.

36. Cole L., Bellomo R., Journois D., Davenport P., et al. High-volume haemofiltration in human septic shock. // Intensive Care Med. 2001. - Vol.27.- №6. P. 978-986.

37. Daudgirdas J.T. (ed.) Handbook of Dialysis. 2 nd ed. - Little, Brown, 1994.

38. Dekowski S.A., Holtzman R.B. Surfactant replacement therapy. An update on application // Pediatric Clinics of North America. 1998. - Vol.45. - P.549-570.

39. Doyle R.L., Szaffarski N., Modin G.W., et al. Identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality // Amer.J.Resp.Crit.Care Med. 1995. Vol.152.-P.1818-1824.

40. Garber B.G., Hebert P.C., Yelle J.D., et al. Adult respiratory distress syndrome: A systematic overview of incidence and risk factors // Crit. Care Med. 1996. -Vol.24. - P.687-695.

41. Gattinoni L., Pelosi P., Suter P.M., Pedoto A., Vercesi P., Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease: different syndromes? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. -Vol.158.-P.3-11.

42. Gattinoni L., Pesenti A., Avalli L., et al. Pressure-volume curve of total respiratory system in acute respiratory failure. Computed tomographic scan study // Am. Rev. Respir. Dis. 1987. Vol.136. - P.730-736.

43. Goodman P.C. Radiographic findings in patients with acute respiratory distress syndrome // Clinics in Chest Medicine. 2000. - Vol.21. - №3.

44. Greene J.H., Klinger J.R. The efficacy of inhaled nitric oxide in the treatment of acute respiratory distress syndrome. An evidence-based medicine approach // Critical Care Clinics. 1998. - Vol.14. - №3. - P.387-409.

45. Gregory T.J., Gadek J.E., Weiland T.M., et al. Survania supplementation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - Vol.149 (suppl). - P. A567.

46. Gregory T.J., Steinberg K.P., Spragg R., et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome // Am. J. P.esp. Crit. Care Med. 1997. - Vol.155. - P.1309-1315.

47. Gunther A., Siebert C., Schmidt R., et al. Surfactant alterations in severe pneumonia, acute respiratory distress syndrome, and cardiogenic lung edema // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol.153. - P. 176-184.

48. Haslam P.L., Hughes D.A., MacNaughton P.D. et al. Surfactant replacement therapy in late-stage adult respiratory distress syndrome // Lancet. 1994. -Vol.343. -P.1009-1011.

49. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau E.H., et al. Oxygen transport patterns in patients with sepsis syndrome or septic shock: Influence of treatment and relationship to outcome // Crit. Care Med. 1997. - Vol.25. - P.926-936.

50. Hickling K.G., Henderson S.J., Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome // Intensive Care Med. 1990. - Vol.16. - P.372-377.

51. Hickling K.G., Walsh J., Henderson S., et al. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low- volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: A prospective study // Crit. Care Med. 1994. -Vol.22.-P.1568-1578.

52. Hirschl R., Pranikoff T., Wise C., et al. Initial experience with partial liquid ventilation in adult patients with the acute respiratory distress syndrome // J.A.M.A. 1996. - Vol.275. - P.383-389.

53. Honore P.M., Matson J.R. Short-Term High-Volume Hemofiltration in Sepsis: Perhaps the Right Way Is to Start With.// Crit. Care Med. 2002. - Vol.30. -№7.

54. Hudson L.D. Progress in understanding ventilator-induced lung injury // J.A.M.A. 1999. - Vol.282. - P. 77-78.63.1waarden J.F., Golde L.M. // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y. 1995. - P. 75-94.

55. Jolliet P., Bulpa P., Ritz M., et al. Additive beneficial effects of the prone position, nitric oxide, and almitrine bismesylate on gas exchange and oxygen transport in acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. 1997. -Vol.25. - P.786-794.

56. Jubran A. Monitoring mechanics during mechanical ventilation // Sem. Resp. Crit. Care Med. 1999. - Vol.20. - №1. - P.65-79.

57. Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. 1985. - Vol.13. - P.818-829.

58. Kutlu C.A., Williams E.A., Evans T.W. et al. Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome After Pulmonary Resection // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P.376-380.

59. Lachmann B. Surfactant replacement in acute respiratory failure: Animal studies and first clinical trials // In Lachmann B. (ed): Surfactant Replacement Therapy. New York, Springer-Verlag. 1987. - P.212-223.

60. Lachmann B. Surfactant therapy // Resuscitation. 1989. - Vol.18 (Suppl). -P.S37-S49

61. Leach C., Fuhrman B., Morin F., et al. Perfluorocarbon-associated gas exchange (partial liquid ventilation) in respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, controlled study // Crit. Care Med. 1993. - Vol.21. -P.1270-1278.

62. Lewis J., Dhillon J., Singh R.S., et al. Exogenous surfactant therapy for pediatric patients with the acute respiratory distress syndrome // Can. Respir. J. 1997.-Vol.4.-P.21-26.

63. Lewis J.F., Veldhuizen R.A.W. Factors influencing the efficacy of exogenous surfactant in acute lung injury // Biol. Neonate. 1995. - Vol.67. -P.48.

64. Lundin S., Mang H., Smithies M., et al. and the European Study Group for Inhaled Nitric Oxide: Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: Preliminary results of a European multicenter study // Intensive Care Med. 1997. - Vol.23. - P.S2.

65. Lutz C.J., Picone A., Gatto L.A., et al: Exogenouos surfactant and positive end-expiratory pressure in the treatment of endotoxin-induced lung injury // Crit. Care Med. 1998. - Vol.26. P.1379-1389.

66. Mankikian В., Lemaire F., Benito S., et al. A new device for measurement of pulmonary pressure-volume curves in patients on mechanical ventilation // Crit. Care Med. 1983. - Vol.11. - P.897-901.

67. Marini J.J. Evolving concept in the ventilatory management of acute respiratory distress syndrome // Clinics in chest medicine. 1996. - Vol.17. - P.555-577.

68. Marino P.L. Интенсивная терапия. Перевод с англ. доп. // гл.ред. А.И.Мартынов М.: Геотар медицина. - 1998.

69. Marshall J.C., Cook D.J., Christon N.V., et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care Med. -1995.-Vol.23.-P.1638-1651.

70. Matthay M.A., Rosen G.D. Acid Aspiration Induced Lung Injury. New Insights and Therapeutic Options // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol.154. -P.277-278.

71. Matuschak G.M., Munoz C.F, Johanns C.A., et al. Upregulation of postbacteremic TNF-a and IL-la gene expression by alveolar hypoxia/reoxygenation in perfused rat lungs // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.-Vol.157.-P.629-637.

72. McIntyre R.C. Jr, Pulido E.J., Bensard D.D., Shames B.D., Abraham E. Thirty years of clinical trials in acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. 2000. - Vol.28. - №9. P.3314-3331.

73. Milberg J.A., Davis D.R., Steinberg K.P., Hudson L.H. Improved survival of patients with ARDS 1983-1993 // J.A.M.A. 1995. - Vol.273. - P.306-309.

74. Mitchel J.P., Schuller D., Calandrino F.S., et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol.145. - P.990-998.

75. Murray J.F., Matthay M.A., Luce J.M., Flick M.R.: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. -Vol.138.-P.720-723.

76. Murray J.F.: The adult respiratory distress syndrome (may it rest in peace) // Am. Rev. Respir. Dis. 1975. - Vol.111. - P.716-718.

77. Nahum A., Hoyt J., Schmitz L., et al. Effect of mechanical ventilation strategy on dissemination of intratracheally instilled Escherichia coli in dogs // Crit. Care Med. 1997. - Vol.25. - P.1733-1743.

78. Nieman GF, Gatto LA, Paskanik AM et al: Surfactant replacement in the treatment of sepsis-induced adult respiratory distress syndrome in pigs // Crit Care Med 1996; 24:1025-1033.

79. NIH Press release: NHLBI clinical trial stopped early: Successful ventilator strategy found for intensive care patients on life support. Available at: http://hedwig.mgh.harvard.edu/ardsnet/nih.html

80. Opal S.M. Hemofiltration-absorption system for the treatment of experimental sepsis: Is it possible to remove the "evil humors" responsible for septic shock? // Crit. Care Med. 2000. - Vol.28. - №5.

81. Pelosi P, Caironi P, Gattinoni L: Pulmonary and Extrapulmonary Forms of Acute Respiratory Distress Syndrome // Sem Resp Crit Care Med 2001; 22(3): 259-268.

82. Petty TL: Acute respiratory distress syndrome: Consensus, definitions, and future directions // Critical Care Medicine 1996; Vol. 24, N 4, p.555-556.

83. Piltz G., Appel R., Kreuzer E., Werdan K. Comparison of early IgM-enriched immunoglobulin vs polyvalent IgG administration in score-identified postcardiac surgical patients at high risk for sepsis. // Chest. 1997. - Vol.111. -№2. -P.419-426.

84. Pison U, Bock JC, Pietschmann S et al: The adult respiratory distress syndrome: pathophysiological concepts related to the pulmonary surfactant system // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.-N.Y., 1995.-P. 169-198.

85. Prusiner S.B. The prion diseases // Scientific American 1995; V.272, N. 1, 4857.

86. Putensen C., Baum M., Hormann C. Selecting Ventilator Settings According to Variables Derived from Quasi-Static Pressure/Volume Relationship in Patients with Acute Lung Injury // Anesth Analg 1993; 77: 436-47.

87. Raymondos K, Leuwer M, Haslam PL, et al: Compositional, structural, and functional alterations in pulmonary surfactant in surgical patients after the earlyonset of systemic inflammatory response syndrome or sepsis // Crit Care Med 1999; 27: 82-89.

88. Rieben R., Roos A., Muizert Y., Tinguely C., et al. Immunoglobulin M-enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in vitro and in vivo in a rat model of acute inflammation. // Blood. 1999. -Vol. 93. - № 3. - P.942-951.

89. Robertson B. and Taeusch H.W. (Ed.) Surfactant Therapy for Lung Disease. N.Y., 1995.686.

90. Rubenfeld CD, Caldwell E, Granton J et al. Interobserver Variability in Applying a Radiographic Definition for ARDS // Chest 1999; 116-5:1347-1353.

91. Sachdeva R.C., Guntupalli K.K. Acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. -1997.-V. 13 .-P.503-521.

92. Schetz M., Ferdinande P., Van den Berghe G., et al. Removal of pro-inflammatoty cytokines with renal replacement therapy: sence or nonsence? // Intensive Care Med. 1995. - Vol.21. - P. 169-176.

93. Sessler C.N., Bloomfield G.L., Fowler A.A. Current concepts of sepsis and acute lung injury // Clinics in Chest Medicine. 1996.- Vol.17.- №2.- P.213-235.

94. Sloane P.J., Gee M.H., Gottlieb J.E., et al. A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome. Physiology and outcome // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol.146. - P. 419-426.

95. Slutsky A.S., Tremblay L.N. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. -Vol.157.-P.1721-1725.

96. Spragg R.G. Acute respiratory distress syndrome. Surfactant replacement therapy // Clinics in Chest Medicine. 2000. - Vol.21.

97. Spragg R.G., Gilliard N., Richman P., et al. Acute effects of a single dose of porcine surfactant on patients with the adult respiratory distress syndrome // Chest. 1994. - Vol.105. - P. 195-202.

98. Surfactant Therapy for Patients With ARDS. Update on Issues in Critical Care Management (Respiratory Care Treatment Updates © 2000 Medscape, Inc).

99. Surgenor S.D., Corwin H.L. Hemofiltration in sepsis: Is removal of "bad humors" the answer // Crit. Care Med. 2000. - Vol.28. - №11. - P.3751-3752.

100. Tashiro K., Li W.Z., Yamada K., Matsumoto Y., Kobayashi T. Surfactant replacement reverses respiratory failure induced by endotracheal endotoxin in rats // Critical Care Medicine. 1995. - Vol.23. - P. 149-156.

101. Tashiro K., Yamada K., Li W.Z., Matsumoto Y., Kobayashi T. Aerosolized and instilled surfactant therapies for acute lung injury caused by intratracheal endotoxin in rats // Critical Care Medicine. 1996. - Vol.24. - P.487-493.

102. Thys D.M., Hillel Z., Goldman M.E., et al. A comparison of hemodynamic indices by invasive monitoring and two-dimensional echocardiography // Anaesthesiology. 1987. - Vol.67. - P.630-634.

103. Tugrul S., Ozcan P.E., Akinci O. et al. The effect of IgM-enriched immunoglobulin preparatios in patients with severe sepsis // Crit. Care. 2002. -Vol.6.-№4.-P.357-362.

104. Villar J., Perez-Mendez L., Kacmare R.M. Current definition of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome do not reflect their true severity and outcome // Intensive Care Med. 1999. - Vol.25. - №9. - P.930-935.

105. Villar J., Slutsky A.S. The incidence of the adult respiratory distress syndrome // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol.140. - P. 814-816.

106. Volk H.D., Reinke P., Docke W.D. Immunological monitoring of the inflammatory process: Which variables? When to assess? // Eur. J. Surg. Suppl. 1999.- Vol.584. - P.70-72.

107. Wall M.H., Royster R.L. Pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass: Should we ventilate the lungs on pump? // Crit. Care Med. 2000. -Vol.28. - №5.-P. 1658-1660.

108. Walmrath D., Gunther A., Ghofrani H.A., et al. Bronchoscope surfactant administration in patients with severe adult respiratory distress syndrome and sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol.154. - P. 57-62.

109. Walmrath D., Gunther A., Ghofrani H.A., Schermuly R., Sehn ider T., et al. Bronchoscopic surfactant administration in patients with severe adult respiratory distress syndrome and sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1996.-Vol.154.-P. 57-62.

110. Walmrath D., Schneider T., Schermuly R., et al. Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol.153. - P. 991-996.

111. Warren W.H. Is there a role for surfactant replacement therapy in adult pulmonary dysfunction? // Critical Care Medicine. 1998. - Vol.26. - P. 16261628.

112. Wee J.G., Balk R.A., Tharratt R.S. et al. Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome // J.A.M.A. 1994. - Vol.272. - P. 1433-1438.

113. Willson D.F., Jiao J.H., Bauman L.A., et al. Calfs lung surfactant extract in acute hypoxemic respiratory failure in children // Crit. Care Med. 1996. -Vol.24.-P.1316-1322.

114. Willson D.F., Zaritsky A., Bauman L.A., et al. Instillation of calf lun^"""^ surfactant extract (calfactant) is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure // Crit. Care Med. 1999. - Vol.27. - P. 188-195.