Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Полапин, Иван Анатольевич

  • Полапин, Иван Анатольевич
  • кандидат науккандидат наук
  • 2013, Ставрополь
  • Специальность ВАК РФ14.01.17
  • Количество страниц 129
Полапин, Иван Анатольевич. Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы: дис. кандидат наук: 14.01.17 - Хирургия. Ставрополь. 2013. 129 с.

Оглавление диссертации кандидат наук Полапин, Иван Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У

БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

1.1. Современное состояние проблемы

1.2. Синдром диабетической стопы

1.3. Роль цитокинов в антибактериальной защите организма

1.4. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы

1.5. Применение экзогенного монооксида азота 33 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методика воздействия плазменного потока на рану

2.3. Методы исследования

2.4. Анкетирование

2.5. Статистические методы анализа 52 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ И КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

3.1. Клинические методы оценки эффективности лечения

контрольной и основной групп

3.2. Лабораторный контроль раневого процесса

3.3. Цитологический контроль

3.4. Результаты определения концентрации интерлейкина - 10 и

в сыворотки крови

3.5. Результаты определения ^ А, М, в, СЭ - 16, НЬА - БЯ,

ЦИК и МСМ в сыворотки крови

3.6. Результаты хирургического лечения

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

4.1. Отдаленные результаты лечения язвенно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы

4.2. Качество жизни пациентов основной и контрольной групп 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100 ВЫВОДЫ 110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ- визуальная аналоговая шкала

ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения

ди- доверительный интервал

ил- интерлейкин

ИРСС- индекс регионарного систолического давления

ли- лодыжечный индекс

лии- лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ- молекулы средней массы

пли- плече-лодыжечный индекс

псс- пиковая систолическая скорость

СД- сахарный диабет

сдс- синдром диабетической стопы

цик- циркулирующий иммунный комплекс

ХОЗАК- хроническое облитерирующее заболевание нижних конечностей

чсс- частота сердечных сокращений

18- иммуноглобулин

N0 - терапия - монооксид азота содержащая терапия

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн. человек. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41 %. [61,63].

Совершенствование методов лечения больных СД способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов [61]. Главное место среди осложнений сахарного диабета занимает синдром диабетической стопы, который представляет собой комплекс нарушений функции нижней конечности с высокой вероятностью развития язвенно-некротических процессов, вплоть до гангрены стопы, и встречается у 50-80% пациентов [9, 95]. На планете от 40 до 70% высоких ампутаций выполняется у пациентов имеющих сахарный диабет [95].

В сороковых годах XX века в Западной Европе появился термин «диабетическая стопа», который ввели в отечественную литературу А.П. Калинин и Б.М. Газетов (1986). Интерес к этой важнейшей медико-социальной проблеме неуклонно возрастает, что имеет следствием снижение числа ампутаций [13]. В настоящее время гнойно-некротические осложнения остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечностей [4, 56].

Лечение больных Ж)-содержащими газовыми потоками приводит к быстрому уменьшению местных воспалительных явлений, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации. Цитологическое изучение гнойных ран в динамике демонстрирует значительное ускорение очищения ран от микрофлоры и детрита при

использовании 1чЮ-терапии. Отмечено также умеренное анальгезирующее действие МЭ-содержащих газовых потоков.

Применение экзогенного оксида азота для лечения гнойных ран стимулирует фагоцитоз, способствует уменьшению альтеративно-экссудативных проявлений, активирует макрофагальную и фибробластическую реакции и ускоряет переход от воспалительной к пролиферативной фазе раневого процесса [73].

Не вызывает сомнений актуальность вопроса лечения язвенно-некротических осложнений сахарного диабета при помощи экзогенного монооксида азота, поскольку наибольшие трудности возникают при определении тактики лечения, так как вопросы хирургической тактики до настоящего времени окончательно не решены, являются спорными и не имеют единой общепринятой направленности.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы с нереконструируемым дистальным артериальным руслом путем использования в комплексной терапии экзогенного монооксида азота.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние экзогенного монооксида азота на показатели иммунного статуса и параметры эндотоксикоза у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

2. Исследовать динамику клинико-цитологогических, микробиологических изменений в тканях язвенно-некротических дефектов у больных синдромом диабетической стопы.

3. На основании клинического, лабораторного, цитологического контроля раневого процесса обосновать применение экзогенного монооксида азота в комплексном лечении как патогенетический метод терапии у больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы.

4. Разработать и провести оценку клинической эффективности комплексного лечения с использованием ЫО-терапии у больных с синдромом диабетической стопы, осложненных язвенно-некротическими поражениями.

5. Оценить отдаленные результаты и качество жизни больных с язвенно-некротическими поражениями при синдроме диабетической стопы, в комплексном лечении которых применялся экзогенный монооксид азота.

Научная новизна работы. Впервые исследовалось действие экзогенного монооксида азота на язвенно-некротические осложнения при синдроме диабетической стопы. Впервые при комплексном лечении были изучены клинические и лабораторные показатели воспаления при воздействии экзогенного монооксида азота на язвенно-некротические осложнения у больных с синдромом диабетической стопы. Было впервые доказано стимулирующее действие экзогенного монооксида азота на процессы заживления раны, которое приводит к уменьшению количества раневого отделяемого, ускоряет появление первых грануляций и вызывает более быстрое уменьшение площади язвенно-некротического поражения у больных с синдромом диабетической стопы. Впервые было показано действие экзогенного монооксида азота на иммунитет при комплексном лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Впервые исследовано действие экзогенного монооксида азота на раневую микрофлору, выполнено сравнение непосредственных, отдаленных результатов лечения и качества жизни у больных с язвенно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне применения экзогенного монооксида азота. Проведенные исследования позволили разработать алгоритм комплексного лечения язвенно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы с применением экзогенного монооксида азота.

Практическая значимость. Разработанный метод лечения язвенно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы позволяет за более короткие сроки добиться нормализация температуры тела, купировать

отек и болевой синдром. Позволяет добиться скорейшей нормализации уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, снижения уровня лейкоцитоза и количества раневого отделяемого, ускорить появления первых грануляций, а также быстрее сократить площадь раны. При сочетании антибактериальной терапии с монооксидом азота очищение язвенно-некротических поражений у больных с синдромом диабетической стопы происходит значительно быстрее.

Применение экзогенного монооксида азота при лечении язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы позволяет быстрее нормализовать показатели иммунитета.

Разработанный вариант комплексного с использованием экзогенного монооксида азота лечения приводит к снижению количества повторных оперативных вмешательств, позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов.

Личный вклад автора. Автором лично, подробно проанализированы современные литературные источники и архивный материал клиники. В течении всего времени автор лично курировал 104 пациента основной группы и принимал участие в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Данные полученные во время курации изложены в индивидуальных картах пациентов. Автором лично проанализированы карты, выполнена их статистическая обработка и составлены обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы

Результаты комплексного подхода к лечению язвенно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №3 г. Ставрополя», городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя».

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на

кафедрах факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Особенностями клинико-лабораторного течения язвенно-некротических поражений у больных СДС при применении в комплексном лечении экзогенного монооксида азота являются выраженный антибактериальный, противовоспалительный, иммуномодулирующий и стимулирующий репаративные процессы эффекты.

Применение экзогенного монооксида азота по предложенной методике в комплексном лечении язвенно-некротических поражений у больных СДС является патогенетически обоснованным методом и позволяет достигнуть лучших ближайших клинических результатов.

Изучение отдаленных результатов и качества жизни пациентов с язвенно-некротическими дефектами при СДС позволяет провести комплексную оценку результатов лечения с использованием экзогенного монооксида азота.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 11 работ из них 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основываясь на материалы исследования получен гранд за первое место на конкурсе научно-исследовательских проектов молодых учёных СтГМА на соискание финансовой поддержки (внутривузовские гранды) в 2012 году.

Полученные за время работы над диссертацией результаты были доложены на конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ,

профессора В.Н. Чернова (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011); 15-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2011); 6-ой научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (Петрозаводск, 2011); второй конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа «Качество жизни пожилого и старческого возраста -зеркало здоровья населения» (Пятигорск, 2011); Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с 7 Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск, 2012); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Городской клинической больницы №5, г. Казань (Казань, 2012); межкафедральной конференции кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, обшей хирургии, поликлинической хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 - хирургия. Номер государственной регистрации - 01200606155.

ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

(обзор литературы)

1.1. Современное состояние проблемы

Вероятно, сахарный диабет был в какой — то мере известен еще врачам Древней Греции. Во всяком случае, в трудах Гиппократа упоминается заболевание, довольно быстро приводящее к смерти, основными симптомами которого служат полиурия и моча сладкого вкуса. В 1755 году БоЬбоп, методом брожения впервые обнаружил у больного сахар в моче. В 1889 году Минковский и Меринг, а в 1901 году Л.В. Соболев разными способами экспериментально доказали роль поджелудочной железы и лангенгансовых островков в развитии сахарного диабета. В 1921 году Бентинг и Бест получили гормон островков поджелудочной железы, названный ими инсулином [13].

Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн. человек, не менее драматичная ситуация наблюдается и в России: в 1994 году регистрировалось 8 млн. больных сахарным диабетом, к 2010 году ожидалось увеличение численности больных до 13 млн. человек, из которых около 10% приходится на сахарный диабет 1-го типа [5, 3, 2].

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41%. В глобальном масштабе рост числа больных СД составит 122% - со 135 млн. до 330 млн. человек. Среди всех смертных случаев в мире на долю СД приходится 1,4% [61, 63].

Совершенствование методов лечения больных СД способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению

частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов [61].

Сахарный диабет характеризуется появлением острых и хронических осложнений, различающихся по скорости развития и тяжести. Как правило, они неблагоприятно влияют на качество жизни больного и приводят к значительно более ранней инвалидности и смерти [9, 61].

Главное место занимает синдром диабетической стопы (СДС), который представляет собой комплекс нарушений функции нижней конечности с высокой вероятностью развития язвенно-некротических процессов, вплоть до гангрены стопы, и встречается у 50-80% пациентов [10, 95]. На планете, от 40 до 70% высоких ампутаций выполняется у пациентов имеющих сахарный диабет. В США ежегодно осуществляется более, чем 50 000 ампутаций нижних конечностей по поводу диабетической гангрены с летальностью до 25%. Затраты в США на лечение СДС составляют до 4 миллиардов долларов в год [95].

1.2. Синдром диабетической стопы

Первое упоминание о причинной связи «сахарного мочеизнурения» с образованием язв на стопах содержится в работах Price a. Auche, опубликованных в 1890 году [13].

В сороковых годах XX века в Западной Европе появился термин «диабетическая стопа», который ввели в отечественную литературу А.П. Калинин и Б.М. Газетов (1986). Интерес к этой важнейшей медико-социальной проблеме неуклонно возрастает, что имеет следствием снижение числа ампутаций [13]. В настоящее время гнойно-некротические осложнения остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечностей [4, 56].

Хирургические инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, являются довольно сложной проблемой, в которой выделены специфические

поражения нижних конечностей, проявляющиеся сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, встречающихся у 30-80% больных [28, 86].

В патогенезе развития этих изменений лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Эти изменения получили название синдрома диабетической стопы [28, 29, 117, 151].

Синдром диабетической стопы выделен в докладе исследовательской группы ВОЗ по теме «Сахарный диабет» в 1997 г. в самостоятельную нозологическую группу, характеризующуюся поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов, и проявляющуюся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов [28, 43].

С 1991 г. ВОЗ было принято выделение нейропатической (без остеоартропатии и с остеоартропатией), ишемической и нейроишемической форм СДС. В последнее время, по данным ряда авторов, ишемическую форму как отдельную не выделяют, относя ее к нейроишемической, мотивируя тем, что у больных СД в той или иной степени есть поражение периферической нервной системы [46, 47, 50, 51, 104]. Кроме того, как отдельную выделяют нейроостеоартропатическую форму [12, 14, 67].

По степени выраженности поражения тканей стопы при СДС наиболее широко используется классификация F.W. Wagner (1979); 0-я степень: сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, остеопороз. 1-я степень: поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования. 2-я степень: глубокая инфицированная язва без вовлечения костной ткани. 3-я степень: глубокая инфицированная язва с вовлечением костной ткани, абсцесс, флегмона. 4-я степень: ограниченная гангрена (пальца, части стопы). 5-я степень: гангрена всей стопы [49,67].

Некоторые авторы считают недостатком классификации F.W. Wagner отсутствие учета в ней различных вариантов сочетания факторов глубины поражения тканей, наличия инфекции и ишемии.

По мнению многих авторов предпочтительнее выглядит классификация Техасского университета, которая впервые была опубликована L.A. Lavaery, D.G. Armstrong, L.B. Harkless в 1996 г. Классификация состоит из двух частей:

- классификация диабетической стопы, которая оценивает риск возникновения язвы и риск ампутации;

- классификация диабетических язв, которая учитывает степень (по горизонтали) и стадию (по вертикали) язвенного дефекта [67].

В 2000 г. W.J. Jeffcoat, R.M. Macfarlane, К. Treece (Великобритания) предложили новую систему классификации диабетических язв S(AD)SAD, основанную на пяти основных клинических признаках: объем - size (область и глубина), сепсис (sepsis), артериопатия и денервация, где каждый из признаков градируется от 0 до 3, используя количественные и качественные критерии [67].

Для удобства клиницистов в 2004 г. было предложено ведение медицинской документации пациентов с хроническими раневыми дефектами по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используемые при оценке и лечении таких ран. Данная система предназначена для стандартизации терминологии и определения последовательности подходов к клинической оценке раны [67, 96, 134].

Ведущие факторы риска диабетической язвы стоп: нейропатия, поражение периферических сосудов (периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей - склероз Менкеберга), деформация стоп с формированием зон высокого давления; предшествующие язвы, длительный стаж диабета, курение, высокий уровень гликозилированного гемоглобина, недостаток обучения, снижение остроты зрения, неадекватная обувь, пожилой возраст [67, 54, 76].

Диагностика синдрома диабетической стопы

Имеют значение длительность заболевания, тип СД, проводимое лечение, наличие у больного на момент осмотра или ранее симптомов нейропатии [6]. Отсутствие симптомов нейропатии не является основанием для исключения диагноза, в то же время диагноз диабетической нейропатии не может быть установлен при наличии единственного симптома или признака [25].

Характерным маркером макроангиопатии могут служить жалобы на наличие перемежающейся хромоты. Болевой синдром обусловленный нейропатией - купируется при ходьбе. Боли которые наблюдаются при ишемии могут ослабевать при опускании нижних конечностей с края постели [6].

Неврологическое обследование включает использование градуированного камертона для определения вибрационной чувствительности. Температурная, тактильная, а также болевая чувствительность определяется с использованием стандартных методик. Большую распространенность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих определить степень нарушения тактильной чувствительности. Количественная оценка сенсомоторной нейропатии может проводиться в соответствии со шкалой NIS-LL, разработанной M.J. Young в 1986 году и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при Европейской Ассоциации по Изучению Диабета - это комплексный показатель неврологического статуса, который позволяет количественно оценить неврологический дефицит. [33, 93, 102, 159].

Объективным тестом течения раневого процесса может служить цитология раневых отпечатков по методу М.П. Покровской, М.С. Макарова (1942). Для изготовления мазков используют как непосредственный контакт раны с предметным стеклом, так и метод пункционной аспирации, предложенный Р.И. Каемом и В.И. Карловым (1977). Мазки окрашивают по Папенгейму-Крюкову красителем Романовского-Гимза [13].

Дистанционная термография - метод регистрации инфракрасного излучения, исходящего от поверхности тела. Метод позволяет исследовать взаимосвязь между интенсивностью теплового излучения поверхности кожи, усилением местного воспалительного процесса и уровнем кровообращения в нижних конечностях. Также можно определять уровень миоглобина в сыворотке венозной крови, в качестве диагностического теста степени деструктивно - некротического процесса в пораженной нижней конечности. [13].

С помощью ультразвуковой доплерографии можно достаточно точно измерить систолическое давление, при этом удается обнаружить места расположения окклюзий, а также стенозов, суживающих артериальный просвет более чем на 30-50% [13].

Применение ультразвуковых методов исследования, в частности дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей, позволяет диагностировать не только локализацию и степень окюпозирующих поражений, но и выявлять ранние структурно-функциональные изменения стенки артерий нижних конечностей. В связи с этим проблема улучшения ранней диагностики поражения стенки сосудов у больных сахарным диабетом приобретает в современной практике большую практическую значимость [44].

При выявлении клинически значимых стенозов периферических артерий (>50% диаметра сосуда) рекомендуется проведение инвазивных методов диагностики [44].

При затруднительных случаях, когда область стеноза не может быть четко локализована ценную диагностическую информацию дает измерение индекса регионарного систолического давления (ИРСД) - это отношение регионарного давления в нижних конечностях к системному систолическому давлению, измеренному на плечевых артериях. Как правило измеряется лодыжечный индекс (ЛИ). ЛИ рассчитывается как отношение регионарного систолического давления, измеренного на лодыжке, к системному давлению,

измеренному на плечевой артерии. В норме ЛИ должен составлять не менее 1 [48].

Транскутанный оксимониторинг - методика определения напряжения кислорода в капиллярной крови кожи [13]. Рентгенконтрастная ангиография нижних конечностей считается самой информативной для топической диагностики облитерирующих заболеваний артерий и для планирования реваскуляризирующих операций [13].

Начальные изменения в костях и суставах могут не выявляться при рентгенологическом и других инструментальных исследованиях. В настоящее время не существует высокоинформативного метода для дифференциальной диагностики острой стадии остеоартропатии и остеомиелита костей стоп [97, 118]. Крайне схожи клинические и рентгенологические признаки этих заболеваний. Следствием ошибочного диагноза являются неоправданные ампутации, приводящие к инвалидизации пациентов, а также к большим экономическим затратам на их лечение и реабилитацию. Потребность в доступных неинвазивных методах, пригодных для обследования и мониторинга пациентов, обосновывает поиск таких показателей обмена в костной ткани, которые можно определять при исследовании крови или мочи [66, 78, 97, 118].

В настоящее время применяется достаточно широкий спектр маркеров костного ремоделирования, используемых для диагностики различных заболеваний костно-суставной системы [85, 97].

Состав микрофлоры язвенного дефекта

Состав патогенной микрофлоры язвенного дефекта зависит от формы и глубины поражения, предшествующей общей антибактериальной терапии и местного консервативного лечения, длительности пребывания в стационаре. Так, при поверхностно расположенных язвенных дефектах, возникших впервые, преобладают грамположительные кокки (S. aureus, S. pyogenes). При длительно существующих хронических язвенных дефектах, подвергавшихся системному антибактериальному лечению и местной

терапии, могут присутствовать резистентные к антибиотикам микроорганизмы, грамотрицательные бациллы (Еп1егоЬа^епасеае). Неприятный запах указывает на смешанный состав микрофлоры - аэробно-анаэробный. Нет необходимости брать посев из инфицированного язвенного дефекта у всех пациентов. Например, если это больной, у которого язвенный дефект возник впервые и он ранее не получал антибактериальных средств, в микробиологических образцах, скорее всего, будет преобладать грамположительная аэробная флора. Напротив, при длительном хроническом процессе результаты посева могут помочь правильно выбрать антибактериальное средство. В качестве материала можно использовать небольшие кусочки ткани, полученные путем выскабливания дна раны, аспират гнойного содержимого, биоптаты гнойно-некротических очагов [55, 87].

Если материал получен с поверхности неочищенной или плохо очищенной раны, он, как правило, содержит общую колонизирующую флору. В таком случае трудно выявить патогенный микроорганизм и назначить соответствующий препарат [55, 87].

Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит поливалентный характер. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 87,7% случаев, только аэробная - в 12,3%. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий [85].

Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочетается с высокой микробной обсемененностыо тканей раны - 106-1011 микроорганизмов в 1 г ткани. Необходимо остановить внимание на сложности купирования фактора инфекции, вызванного анаэробно-аэробными ассоциациями. Часто из-за невозможности удаления гнойного очага одномоментно у больных с СД послеоперационная рана длительно

сохраняется открытой. Что является фактором постоянного риска реинфицирования раны высокорезистентными микроорганизмами. У пациентов с СДС на фоне нарушения обменных процессов и наличия сопутствующих осложнений уже имеется изменение гемокоагуляции. На этом фоне присоединение гнойной инфекции может усугубить патологические сдвиги в системе гемостаза. У данной категории пациентов может отмечаться гемодинамически значимое увеличение вязкости крови, может снижаться активность антикоагулянтной системы, возможно повышение уровня фибриногена, и как следствие возрастает влияние гемореологических изменений на нарушение микроциркуляции, что приводит к развитию осложнений [85].

Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Полапин, Иван Анатольевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев, Э. Г. Значимость современных перевязочных средств при лечении пациентов с синдромом диабетической стопы трудоспособных возрастных групп населения / Э. Г. Абдулаев, Д. А. Смирнов, Е. Н. Любимов // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 1. - С. 7-8.

2. Авакова, К. А. Оптимизация методов современной инсулинотерапии при лечении сахарного диабета 1-го типа / К. А. Авакова // Междунар. эндокринол. журн. - 2009. - № 2. - С. 20-21.

3. Авакова, К. А. Комплексный подход к ведению пациентов, получающих помповую терапию / К. А. Авакова, А. С. Аметов // Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, № 27. - С. 2050-2053.

4. Авдовенко, А. Л. Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии / А. Л. Авдовенко, В. П. Сажин, В. Н. Емкужев. - М.: Медицина, 2001.-272 с.

5. Аметов, А. С. Комплексный подход к оценке компенсации сахарного диабета типа 1 и качества жизни у пациентов, получающих помповую инсулинотерапию / А. С. Аметов, К. А. Авакова, Е. В. Доскина // Сахарный диабет. - 2008. - № 4. - С. 80-82.

6. Анциферов, М. Б. Синдром нефропатической стопы / М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, И. И. Токмакова // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. -С. 2-8.

7. Атясов, Н. И. Новые технологии использования венозного русла костей в экстремальной медицине / Н. И. Атясов, И. Н. Атясов. - Саранск : Изд. Мордов. ун-та, 2001. - 365 с.

8. Балаболкин, М. И. Микроангиопатия - одно из сосудистых осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 5. - С. 34-37.

9. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин. ~ М.: Медицина, 2000. - 439 с.

10. Бахарев, И. Г. Актуальность проблемы диабетической остеопении / И. Г. Бахарев // Рус. мед. журн. - 2006. - № 9. - С. 24-25.

11. Белобородова, Н. В. Влияние комбинации кларитромицина с имипенемом на формирование микробной биопленки Pseudomonas aeruginosa / Н. В. Белобородова, И. Т. Байрамов, Д. О. Миленин // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 2. - С. 71-75.

12. Бенсман, В. М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы / В. М. Бенсман, К. Г. Триандафилов // Хирургия. -2009.-№4.-С. 37-41.

13. Бенсман, В. М. Хирургия гнойно - некротических осложнений диабетической стопы. - М. : Медицина, 2010. - 472 с.

14. Бегма, А. Н. Оптимизация лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / А. Н. Бегма, И. В. Бегма, Д. И. Дёмин // Здравоохранение Урала. - 2003. - № 9. - С. 27 - 30.

15. Богданец, JI. И. Местное лечение венозных трофических язв / J1. И. Богданец, А. И. Кириенко, Е. А. Алексеева // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2000. -№2.-С. 58-60.

16. Богданец, Л. И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза / JI. И. Богданец, В. М. Кошкин, А. И. Кириенко // Трудный пациент. - 2006. -№ 1. - С. 36-38.

17. Брискин, Б. С. Ультразвуковая кавитация в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / Б. С. Брискин, М. В. Полянский, А. В. Прошин // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 3. - С. 33-39.

18. Брискин, Б. С. Основные направления в комплексной терапии больных с осложненными формами стопы диабетика / Б. С. Брискин, А. В. Прошин, Е. В. Кузнецов // Междунар. мед. журн. - 2001. - № 8. - С. 49-52.

19. Бреговский, В. Б. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете / В. Б. Бреговский, А. А. Зайцева, А. Г. Залевская. - СПб.: ДИЛЯ, 2004.-272 с.

20. Ванин, А. Ф. Оксид азота - универсальный регулятор биологических процессов / А. Ф. Ванин // Ж)-терапия : теоретич. аспекты, клинич. опыт и пробл. применения оксида азота в медицине : сб. науч.-практ. конф. - М.: Медицина, 2001. - С. 22-27.

21. Верник, С. Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективности лечения инфильтратов / С. Д. Верник // Хирургия. -1972.-№9.-С. 84-87.

22. Ворохобина, Н. В. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость / Н. В. Ворохобина, Т. А. Зеленина, Т. М. Петрова // Инфекции в хирургии. - 2009. -№4.-С. 41-46.

23. Выренков, Ю. Е. Методы лимфатической терапии и роль монооксида азота в лечении болезни / Ю. Е. Выренков, А. В. Есипов, В. К. Шишло // Хирургия. - 2011. - № 5. - С. 32-38.

24. Галимов, О. В. Применение комбинированных перевязочных материалов с антиоксидантной активностью при лечении гнойных заболеваний мягких тканей / О. В. Галимов, С. Р. Туйсин // Хирургия. - 2010. -№3.-С. 41-44.

25. Галстян, Г. Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение / Г. Р. Галстян // Междунар. эндокринол. журн. - 2006. -№ 3. - С. 5-6.

26. Галстян, Г. Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение / Г. Р. Галстян // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10,№27.-С. 1266-1271.

27. Галямова, Р. К. Целесообразность применения антиоксидантной терапии при хронических вирусных гепатитах у детей / Р. К. Галямова // Актуал. вопр. практич. и теоретич. медицины : материалы конф. - Челябинск, 1995.-С. 78-79.

28. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины / Б. С. Брискин, М. Д. Дибиров, Ф. Ф. Хамитов, А. В. Прошин, Я. И. Якобишвили // Хирургия. - 2007. - № 5. - С. 49-54.

29. Горюнов, С. В. Гнойная хирургия : атлас / С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов. - М. : Медицина, 2004. - 556 с.

30. Грачев, С. В. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине / С. В. Грачев, А Б. Шехтер. - М. : Изд. дом Русский врач, 2001. - 192 с.

31. Грекова, Н. М. Хирургия диабетической стопы / Н. М. Грекова, В. Н. Бордуновский. - М. : Медицина, 2009. - 188 с.

32. Гришин, И. Н. Синдром диабетической стопы / И. Н. Гришин, Н. Н. Чур. - Минск, 2000. -С. 170-172.

33. Гурьевой, И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия патогенез, клиника и диагностика : метод, рек. для эндокринологов, терапевтов, хирургов, невропатологов. - М. : Медицина, 2004. - 12 с.

34. Гусева, С. Л. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии / С. Л. Гусева, Н. Н. Макарова // Рус. мед. журн. - 2008. -

Т. 16, №29. -С. 218-220.

35. Давыдовский, И. В. Общая патология человека / И. В. Давыдовский. - М. : Медицина, 1969. - 611 с.

36. Давыдовский, И. В. Огнестрельная рана человека / Давыдовский И. В. - М. : Медицина, 1952. - Т. 1. - 360 с.

37. Данилов, А. Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии / А. Б. Данилов // Concilium. - 2006. - Т. 8, № 9.-С. 85-89.

38. Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов. - М.: Боргес, 2007. - 190 с.

39. Данилов, А. Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии препаратом Залдиар / А. Б. Данилов, Т. Р. Жаркова//Рус. мед. журн. - 2007. - Т. 15, №24. -С. 1816-1819.

40. Девятов, В. А. Оценка динамики раневого процесса / В. А. Девятов // Хирургия. - 1998. - № 11. - С. 46-48.

41. Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов. - М. : Практическая медицина, 2005. - 197 с.

42. Дедов, И. И. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом / И. И. Дедов. - М.: Медицина, 2002. - 168 с.

43. Дедов, И. И. Сахарный диабет : метод, рек. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. - М. : Практическая медицина, 2002. - 343 с.

44. Дедов, И. И. Современные возможности диагностики и лечения заболеваний артерий у больных сахарным диабетом / И. И. Дедов // Мед. вестн. - 2010. - № 3. - С. 27-29.

45. Дербенёв, В. А. Комплексное лечение гнойных ран с использованием лазерного излучения и биологически активных раневых покрытий / В. А. Дербенёв // Лазерная медицина. - 2004. - № 3. - С. 18-19.

46. Долгих, В. Т Основы иммунопатологии / В. Т Долгих. - М. : Медицина, 2003.-225 с.

47. Затевахин, И. И. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей / И. И. Затевахин, В. Н. Шиповский, В. Н. Золкин. - М. : Медицина. 2004 - 275 с.

48. Зеленов, М. А. Баллонная ангиопластика и стентирование нижних конечностей больных сахарным диабетом / М. А. Зеленов, И. А. Ерошкин // Диагностич. и интервенц. радиология. - 2007. - № 4. - С. 73-78.

49. Земляной, А. Б. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических формсиндрома диабетической стопы (часть 1) // А. О. Жуков, С. А. Оруджева // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 4. - С. 5-14.

50. Зимина, И. В. Патогенетические, аспекты лечения гнойных ран / И. В. Зимина, 10. М. Лопухин // Иммунология. - 1994. -№ 1. - С. 8-13.

51. Зубарев, А. Р. Ультразвуковое ангиосканирование / А. Р. Зубарев, Р. А. Григорян. - М.: Медицина. - 1990. - 176 с.

52. Капутин, М. Ю. Субинтимальная ангиопластика в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко

// Мед. академ. журн. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 103-108.

53. Кетлинский, С. А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина // Иммунология. - 1995. - № 3. - С. 30-34.

54. Комелягина, Е. Ю. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы / Е. Ю. Комелягина, М. Б. Анциферов // Рус. мед. журн.

- 2003. - Т. 11, № 27. - С. 1503-1507.

55. Комелягина, Е. Ю. Антибактериальная терапия при синдроме диабетической стопы / Е. Ю. Комелягина, В. А. Митиш, М. Б. Анциферов // Фарматека. - 2006. - № 4. - С. 119-119.

56. Коровин, А. Я. Хронологическая изменчивость микрофлоры ран и антибактериальная терапия у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете / А. Я. Коровина, С. Б. Базлов // Инфекции в хирургии. - 2008. - № 4. - С. 47-50.

57. Кошкин, В. М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей / В. М. Кошкин // Рус. мед. журн. - 1997. - Т.6, № 13. - С. 820-820.

58. Креминская, В. М. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета / В. М. Креминская, И. В. Гурьева // Рус. мед. журн. - 2006. - № 12. - С 564-568.

59. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / М. И. Кузин. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

60. Львова, Л. В. В центре внимания / Л. В. Львова // Провизор. - 2003.

- № 6. - С. 8-10.

61. Мануленко, В. В. Клинические особенности развития остеопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / В. В. Мануленко, А. Н. Шишкин, С. О. Мазуренко // Междунар. эндокринол. журн. - 2010. - № 3. - С. 27-28.

62. Митиш, В. А. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / В. А. Митиш, И. А. Ерошкин, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2009 - № 1. - С. 8-13.

63. Мкртумян, А. М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом / А. М. Мкртумян // Остеопороз и остеопатии. - 2000. -№ 1.-С. 27-30.

64. Нагоев, Б. С. Хроническме вирусные гепатиты: иммуно-патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты / Б. С. Нагоев, М. Т. Абидов. - Майкоп : ГУРИПП, 2005. - 304 с.

65. Наумович, С. А. Новое в лечении заболеваний периодонта: фотодинамическая терапия / С. А. Наумович // Соврем, стоматология. - 2007. -№2.-С. 27-29.

66. Некачалов, В. В. Патология костей и суставов : рук. - СПб. : Сотис, 2000.-288 с.

67. Оболенский, В. Н. Синдром диабетической стопы в клинической практике / В. Н. Оболенский, Т. В. Семенова, П. Ш. Леваль // Рус. мед. журн. -2010. — № 3. — С. 27-27.

68. Олюнин, Ю. А. Современные принципы оценки и медикаментозной коррекции суставного синдрома при ревматических заболеваниях / Ю. А. Олюнин // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 27. - С. 1885-1888.

69. Опыт применения экзогенной МО-терапии для лечения послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных / Р. К. Кабисов, В. В. Соколов, А. Б. Шехтер, М. А. Пальцев // Рос. онкол. журн. -2000.-№ 1.-С. 24-29.

70. Пальцев, М. А. Лечение панариция / М. А. Пальцев // Арх. патологии. - 1996. - № 6. - С. 3-7.

71. Пальчун, В. Т. Современный взгляд на антимикробную фотодинамическую терапию / В. Т. Пальчун // Вестн. оториноларингологии. -2007. -№ 3. - С. 4-6.

72. Покровская, М. П. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны / М. П. Покровская, М. С. Макаров. - М. : Медгиз, 1942.-48 с.

73. Полякова, В. В. Местное гнойных лечение ран лица и шеи : метод, пособие. - Смоленск : Фолиант, 2004. - 33 с.

74. Попова, JI. Н. Как изменяются границы вновь образующегося эпидермиса при заживлении ран : авореф. ... дис. канд. мед. наук / Л. Н. Попова. - Воронеж : ВГМИ, 1942. - 16 с.

75. Радаев, С. В. Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остиомиелита / С. В. Радаев // Аспирант, вестн. Приволжья. -2008.-№3-4.-С. 121-123.

76. Редькин, Ю. А. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика / Ю. А. Редькин, И. В. Бахарев // Качество жизни. -2003.-№ 1.-С. 33-41.

77. Решетов, И. В. Применение воздушно-плазменного аппарата "Плазон" в режимах коагуляции и NO-терапии при реконструктивно-пластических операциях у онкологических больных / И. В. Решетов, А. Б. Шехтер // Анналы пластич. реконструкт. и эстетич. хирургии. - 2000. - № 4.

- С. 24-28.

78. Риггз, Б. Л. Остеопороз / Б. Л. Риггз, III. Л. Дж. Мелтон; пер. с англ.

- СПб.: Невский диалект, 2000. - 560 с.

79. Роик, О. В. NO-содержащие газовые потоки в лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом / О. В. Роик, В. С. Пронин // NO-терапия: теоретич. аспекты, клинич. опыт и пробл. применения оксида азота в медицине : материалы науч.-практ. конф. - М. : Медицина, 2001.-С. 104-107.

80. Роит, А. Роль цитокинов в воспалительном процессе / А. Роит, Дж. Бростофф, Д. Мейл // Иммунология. - 2000. - № 3. - С. 52-54.

81. Роль бактериальной пленки в течении гнойно-некротического процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы / Jl. JI. Плоткин, В. В. Белов, В. Н. Бордуновский. П. И. Христенко // Инфекции в хирургии. -2010.-№2.-С. 75-77

82. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией / М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин, Ф. Ф. Хамитов, А. В. Прошин // Хирургия. - 2009. - № 2. - С. 59-63.

83. Рубцова, И. Е. Патогенетические аспекты иммунных механизмов защиты / И. Е. Рубцова, И. Е. Лебедева // Иммунология. - 2004. - № 1. - С. 16-20.

84. Руднов, В. А. Бактериальная биопленка: механизмы формирования, структурные особенности и клиническая значимость / В. А. Руднов, А. А. Никитина // Интенсивная терапия. - 2010. - № 1. - С. 1-8.

85. Светухин, А. М. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы / А. М, Светухин, А. Б. Земляной // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4, № 10. С. 72-75.

86. Светухин, А. М. Обоснование и варианты комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, А. А. Пальцин // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 38-40.

87. Светухин, А. М. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, Л. С. Блатун // Актуал. вопр. патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом : сб. лекций. - М., 2003. -С. 102-104.

88. Северин, Е. С. Концепция вторичных мессенджеров: от фундаментальных основ к клинической практике / Е. С. Северин, Е. Л. Мзгйжнек. С. Е. Северин. - М. : Медицина, 2005. - С. 270-277.

89. Сидоренко, С. В. Роль бактериальной пленки в патологии человека / С. В. Сидоренко // Инфекции в хирургии. - 2004. - № 2. - С. 16-20.

90. Сравнительная эффективность различных режимов перорального приема тиоктовой кислоты (Тиоктацид БВ) в терапии болевой формы диабетической дистальной нейропатии / Е. Ю. Комелягина, А. К. Волковой, Н. А. Мыскина, М. Б. Анциферов // Фарматека. - 2006. - № 17. - С. 89-94.

91. Стецюк, О. У. Современные принципы антибактериальной терапии тяжелых и жизнеугрожающих бактериальных инфекций / О. У. Стецюк, И. В. Андреева // Фарматека. - 2011. - № 4. - С. 158-159.

92. Строков, И. А. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии / И. А. Строков, А. Н. Баринов // Неврол. журн. - 2001. - № 6. - С. 47-55.

93. Строков, И. А. Результаты плацебо-контролируемого многоцентрового исследования «Актовегин по сравнению с плацебо у пациентов с диабетической полиневропатией» / И. А.Строков // Междунар. эндокринол. журн.-2011.-Т. 34, № 2. - С. 211-213.

94. Странадко, Е. Ф. Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей / Е. Ф. Странадко, У. М. Корабоев, М. П. Толстых // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 67-70.

95. Супрун, Е. В. Опыт лечения синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом 2-го типа Диабетоном МЯ/Е. В. Супрун, А. Б. Чуков. О. Е. Супрун // Оригинальные исследования. - 2006. - № 1. - С. 3. (Донецкая клинич. больница).

96. Токмакова, А. Ю. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом / А. Ю. Токмакова, Г. Ю. Страхова, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. - 2005. - № 1. - С 18-21.

97. Ульянова, И. Н. Биохимические маркеры костного метаболизма в дифференциальной диагностике гематогенного остеомиелита костей стоп и острой стадии диабетической остеоартропатии / И. Н. Ульянова, Е. А. Мачерец // Эндокринная хирургия. - 2007. - № 1. — С. 33-35.

98. Ушкалова, Е. А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных / Е. А. Ушкалова // Трудный пациент. - 2005.-№3.-С. 11-15.

99. Фадеев, С. Б. Способность возбудителей флегмоны мягкий тканей формировать биопленку / С. Б. Фадеев // Инфекции в хирургии. - 2009. - № 2.-С. 41-45.

100. Хаитов, Р. М. Биологическое действие цитокинов / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович // Иммунология. - М. : Гэотар-Медиа, 2000. - 48 с. 101. Храмилин, В. Н. Синдром диабетической стопы : метод, указания / В. Н. Храмилин, И. Ю. Дедова. - М. : Медицина, 2005. - 42 с.

102. Храмилин, В. Н. Перспективы клинического применения альфа-липоевой кислоты / В. Н. Храмилин, И. Ю. Демидова, А. К. Рагозин // Consilium Medicum. - 2001. - № 11. - С. 32-35.

103. Хрупкин, В. И. Местное применение воздушной низкоэнергетической и аргоновой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв / В. И. Хрупкин, А. В. Зудилин // Вестн. хирургии. - 2001. -№2.-С. 39-45.

104. Чернеховская, Н. Е. Современные технологии в эндоскопии / Н. Е. Чернеховская. - М. : Рос. мед. академ. последиплом. образования, 2004. - 136 с.

105. Шанин, Ю. Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике / Ю. Н. Шанин, В. 10. Шанин, Е. В. Зиновьев. - СПб. : ЭЛБИ-СПБ, 2003. - 128 с.

106. Щепкин, И. А. Цитологическая картина гнойных ран / И. А. Щепкин, Н. В. Гардынцева, Н. В. Васильев // Иммунология. - 1994. - № 1. — С. 4-7.

107. Шиповский, В. H. Баллонная ангиопластика артерий голени / В. Н. Шиповский, В. Н. Золкин, Ш. Г. Магомедов // Хирургия. - 2008. - № 2. - С. 55-62.

108. Шулутко, А. М. NO-терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей / А. М. Шулутко, Н. В. Антропова // Хирургия. - 2004. - № 12. - С. 43-46.

109. Эндоваскулярная коррекция многоэтажного поражения артерий при критической ишемии нижней конечности у больного пожилого возраста / Д. В. Казанский, М. С. Ольшанский, В. В. Есипенко, А. А. Иванов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 42-44.

110. Ярилин, А. А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии / А. А. Ярилин // Иммунология. - 1997. -№ 5. - С. 7-14.

111. Altland, О. D. Low-intensity ultrasound increases endothelial cell nitric oxide syntase activity and nitric oxide synthesis / O. D. Altland // J. Thromb Haemost. - 2004. - Vol. 2. - P. 637-643.

112. Ametov, A. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha - lipolic acid: the SYDNEY trial / A. Ametov, A. Barinov, P. Brien // J. Diabetes Care. - 2003. - Vol.26. - P. 770-776.

113. Argoff, С. E. Effectiveness of the lidocaine patch 5% on pain qualities in three chronic pain states: assessment with the Neuropathic Pain Scale / С. E. Argoff, B. S. Galer, M. P. Jensen // Curr. Med. Res. Opin. - 2004. - Vol. 20, № 2. -P. 21-28.

114. Barbano, R. L. Effectiveness, tolerability, and impact on quality of life of the 5% lidocaine patch in diabetic polyneuropathy / R. L. Barbano, D. N. Herrmann, S. Hart-Gouleau // Arch. Neurol. - 2004. - Vol. 61, № 6. - P. 914-918.

115. Bhallan, D. K. Anaesthesia in hand surgery / D. K. Bhallan, R. E. Rasmussen, D. S. Daniela // Toxicol, appl. pharmacol. - 1993. - № 2. - P. 177178.

116. Bommaya, I. The importance of infra-inguinal angioplasty in savage of diabetic foot / I. Bommaya, M. Edmonds // Diabetic Foot Study Group Meeting : Materials of the 3th EASD. - Hungary, 2002. - P. 25-26.

117. Boulton, A. J. The patogénesis of diabetic foot problems: an overview / A. J. Boulton//Diabetic Medicine.-1996.-Vol. 13, № l.-P. 12-16.

118. Boulton, A. J. The Foot in Diabetes / A. J. Boulton, H. Connor, P. R. Cavanagh. -N.-Y.: John Wiley & Sons, 2000. - 165 p.

119. Brave, S. R. Role NO in brain ischemic lesions / S. R. Brave, J. F. Fucker, A. Gibson // Neurosci. Lett. - 1993. - Vol. 161. - P. 93-96.

120. Cavanagh, P. The biomechanics of the foot in diabetes mellitus / P. Cavanagh, J. Ulbrecht, G. Caputo // Mosby. - 2001. - Vol. 54. - P. 125-195.

121. Chong, M. S. Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options / M. S. Chong, J. Hester // Drugs. - 2007. - Vol. 67, № 4. - P. 569-585.

122. Dyck, P. J. Diabetic polyneuropathy / P. J. Dyck, P. K. Thomas // Diabetic Neuropathy. - 1999. - Vol. 128. - P. 255-278.

123. Faglia, E. Predictive values of transcutaneus oxygene tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia / E. Faglia, G. Clerici, M. Caminiti // J. Vase. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol. 33. - P. 731-736.

124. Faglia, E. Extensive infrapopliteal angioplasty in diabetic subjects with foot ulcer / E. Faglia, L. Graziani // Diabetic Foot Study Group Meeting : materials of the 1st EASD. -Fuigi, 2000.-P. 10-12.

125. Freynhagen, R. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens / R. Freynhagen, K. Strojek, T. Griesing // Pain. - 2005. - Vol. 115. - P. 254-263.

126. Goldstein, D. J. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy / D. J. Goldstein, Y. Lu, M. J. Detke // Pain. - 2005. - Vol. 116, № 1-2. -P. 109-118.

127. Graziani, L. Extensive use of angioplasty revascularization techniques in the treatment of ischemic diabetic foot ulcers: a multicentric study / L. Graziani, P. Pacilli // Diabetic Foot Study Group Meeting : materials of the 2nd EASD. -Crieff, 2001.-P. 30-32.

128. Graziani, L. Percutaneous transluminal angioplasty is feasible and effective in patients on chronic dialysis with severe peripheral artery disease / L. Graziani, A. Silvestro, V. Bertone // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, №4. -P. 1144-1149.

129. Halliwell, B. The antioxidants of human extracellular fluids / B. Halliwell, J. C. Gutteridge // Arch. Biochem. Biophys. - 1999. - Vol. 280, № 1. -P. 1-8.

130. Herrmann, D. N. An open-label study of the lidocaine patch 5% in painful idiopathic sensory polyneuropathy / D. N. Flerrmann, R. L. Barbano, S. Hart-Gouleau // Pain Med. - 2005. - Vol. 6, № 5. - P. 379-384.

131. Jermendy, G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy / G. Jermendy // Medicuc Universalis. - 1995. - Vol. 9, № 12. -

P. 21-24.

132. Kadiroglu, A. K. The effect of venlafaxine HC1 on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus / A. K. Kadiroglu, D. Sit, H. Kayabasi // J. Diabetes Complications. - 2008. - Vol. 22, № 4. - P. 241245.

133. Kazuhiro , T. Suppression of Pseudomonas aeruginosa quorum-sensing systems by macrolides: a promising strategy or an oriental mystery / T. Kazuhiro, Y. Ishii, S. Kimura//J. Infect. Chemother. -2007. - Vol. 13. - P. 357-367.

134. Keast, D. H. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment / D. H. Keast, K. Bowering, A. W. Evans // Wound Rep. Reg. - 2004. - Vol. 12, № 1. - P. 17-17.

135. Kochar, D. K. Sodium valproate for painful diabetic 25. neuropathy: a randomized double-blind placebo-controlled study / D. K. Kochar, N. Rawat, R. P. Agrawal // QJM. - 2004. - Vol. 97, № 1. -P. 33-38.

136. Lesser, H. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial / H. Lesser, U. Sharma, L. LaMoreaux // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - P. 2104-2110.

137. Lithner, F. Venlafaxine in treatment of severe painful peripheral diabetic neuropathy / F. Lithner // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23. - P. 17101711.

138. Lodise, T. P. Predictors of 30-day mortality among patients with Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: impact of delayed appropriate antibiotic selection / T. P. Lodise, N. Patel, A. Kwa // Antimicrob Agents Chemother. - 2007. - Vol. 51. - P. 3510-3515.

139. Peralta, G. Impact of antibiotic resistance and of adequate empirical antibiotic treatment in the prognosis of patients with Escherichia coli bacteraemia / G. Peralta, M. B. Sanchez, J. C. Garrido // J. Antimicrob. Chemother. - 2007. -Vol. 60.-P. 855-863.

140. Pozo, J. L. The challenge of treating biofilm-associated bacterial infections / J. L. Pozo, R. Patel // Clin. Pharmacol. Therapeut. - 2007. - Vol. 82, №2.-P. 37-43

141. Raskin, J. Duloxetine versus routine care in the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain / J. Raskin, T. R. Smith, K. Wong // J. Palliat. Med. - 2006 - Vol. 9. - P. 29-40.

142. Reiber, G. E. The epidemiology of the diabetic foot problems / G. E. Reiber//Diabet. Med. - 1996.-Vol. 13.-P. 6-11.

143. Reljanovic, M. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two-year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II) / M. Reljanovic, G. Reichel, K. Rett // Free. Radic. Res. - 1999. - Vol. 31. - P. 171 -179.

144. Richter, R. W. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial / R. W. Richter, R. Portenoy, U. Sharma // J. Pain. - 2005. - Vol. 6. - P. 253-260.

145. Rosenstock, J. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial / J. Rosenstock, M. Tuchman, L. LaMoreaux // Pain. - 2004. - Vol. 110. - P. 628-638.

146. Rowbotham, M. C. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study / M. C. Rowbotham, V. Goli, N. R. Kunz // Pain. - 2004. - Vol. 110, № 3. - P. 697-706.'

147. Schwaber, M. J. Mortality and delay in effective therapy associated with extended-spectrum beta-lactamase production in Enterobacteriaceae bacteraemia: a systematic review and meta-analysis / M. J. Schwaber, Y. Carmeli // J. Antimicrob Chemother. - 2007. - Vol. 60. - P. 913-920.

148. Shurland, S. Comparison of mortality risk associated with bacteremia due to methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus / S. Shurland, M. Zhan, D. Bradham // Infect. Contro.l Hosp. Epidemiol. - 2007. -Vol. 28, №3.-P. 273-279.

149. Suchkova, V. N. Ultasound improves tissue perfusion in ischemic tissue through a nitric oxide dependent mechanism / V. N. Suchkova, R. B. Baggs // J. Thromb. Haemost. - 2002. - Vol. 88. - P. 865-870.

150. Sultan, A. Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomised trials / A. Sultan, H. Gaskell, S. Derry // BMC Neurol. - 2008. - Vol. 1, № 8. - P. 29-30.

151. Toursarkissian, B. Angiographic scoring of vascular occlusive disease in the diabetic foot: relevance to bypass graft patency and limb salvage / B. Toursarkissian, M. Agala, D. Stefanidis // J. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 35, № 3. -P. 494-500.

152. Tumbarello, M. Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: importance of inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob / M. Tumbarello, M. Sanguinetti, E. Montuori // Agents Chemother. -2007.-Vol. 51.-P. 1987-1994.

153. Veves, A. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment options / A. Veves, M. Backonja, R. Malik // Pain Med. -2008. - Vol. 9, № 6. - P. 660-674.

154. Vinik, A. I. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy / A. I. Vinik // J. Med. - 1999. - Vol. 107. - P. 17-26.

155. Wasan, A. D. Safety and efficacy of duloxetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain in older patients / A. D. Wasan, M. J. Ossanna, J. Raskin // Curr Drug Saf. - 2009. - Vol. 4, № 1. - P. 22-29.

156. Wilton, T. D. Tegretol in the treatment of diabetic neuropathy / T. D. Wilton // S. Afr. Med. J. - 1974. - Vol. 27, № 48. - P. 869-872.

157. Ziegler, D. Painful diabetic neuropathy: treatment and future aspects / D. Ziegler // Diabetes. Metab. Res. Rev. - 2008. - Vol. 24, №1. - P. 52-57.

158. Ziegler, D. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid / D. Ziegler, M. Hanefeld // Diabetes. Care. - 1999. -Vol. 22, №8.-P. 1296-1301.

159. Ziegler, D. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients / D. Ziegler, L. Movsesyan, B. Mankovsky // Diabetes. Care. -2009. - Vol. 32, № 8. - P. 1479-1484.

160. Ziegler, D. Alfa-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany current evidence front clinical trails / D. Ziegler, M. Reljanovic, H. Mehnert // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1999. - Vol. 107. - P. 421-430.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.