Применение ларингеальной маски в условиях комбинированной региональной анестезии у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Глухова, Наталия Юрьевна

• Глухова, Наталия Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Глухова, Наталия Юрьевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы ХО

Глава 2. Материал и методики исследования

2.1. Характеристика больных

2.2. Предоперационное обследование больных и премедикация

2.3. Методики анестезии

2.3.1. Обоснование выбора методик анестезии

2.3.2. Методики анестезии при проведении оперативных вмешательств с использованием JIM

2.3.2.1. Особенности индукции в общую анестезию

2.3.2.2. Особенности поддержания общей анестезии

2.3.2.3. Особенности выхода из общей анестезии

2.3.3. Методики анестезии при проведении оперативных 50 вмешательств с использованием эндотрахеальной трубки

2.3.3.1. Особенности индукции в общую анестезию

2.3.3.2. Особенности поддержания общей анестезии

2.3.3.3. Особенности выхода из общей анестезии

2.4. Методики установки JIM

2.5. Методика удаления JIM

2.6. Методика искусственной вентиляции легких

2.7. Методика исследования гемодинамики, дыхания, газообмена

2.8. Статистическая обработка

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Результаты исследования гемодинамики

3.1.1. Показатели гемодинамики в группах, где применялась ларингеальная маска

3.1.2. Показатели гемодинамики в группах, где применялась эндотрахеальная трубка

3.1.3. Сравнение результатов исследования гемодинамики в 1-й и 1 «А» группе

3.1.4. Сравнение результатов исследования гемодинамики в 4-й и 4 «А» группе

3.1.5. Обсуждение

3.2 Результаты исследования деятельности дыхательной системы, газообмена

3.2.1. Результаты исследования работы дыхательной системы при сохранении спонтанного дыхания

3.2.2. Результаты исследования пикового давления на вдохе в верхних дыхательных путях при ИВЛ и самостоятельном дыхании

3.2.3. Результаты исследования газообмена и кислотно-щелочного состояния крови

3.2.4. Сравнение результатов исследования газообмена и кислотнощелочного состояния крови в 1-й и 1 «А» группе

3.2.5. Сравнение результатов исследования газообмена и кислотнощелочного состояния крови в 4-й и 4 «А» группе

3.2.6 Обсуждение

Глава 4. Особенности применения ларингеальной маски в качестве средства поддержания проходимости дыхательных путей

4.1 Успешность установки JIM и условия для этого

4.2 Риск смещения ларингеальной маски

4.3 Искусственная вентиляция легких и ларингеальная маска

4.4 Ларингеальная маска и пневмоперитонеум

4.5 Риск регургитации и аспирации

4.6 Введение миорелаксантов

4.7 Ларингеальная маска и спонтанное дыхание

4.8 Особенности удаления ларингеальной маски

4.9 Трудности и осложнения во время и после применения ларингеальной маски

4.10 Преимущества ларингеальной маски

4.11 Недостатки ларингеальной маски 95 Заключение 96 Выводы 112 Практические рекомендации 113 Список литературы

Список сокращений

1. АДциаст — диастолическое артериальное давление

2. АДсист — систолическое артериальное давление

3. АДсист - среднее артериальное давление

4. ВДП - верхние дыхательные пути

5. ДО - дыхательный объем

6. ИВЛ - искусственная вентиляция легких

7. ИТ - интубационная трубка

8. КОС - кислотно-основной состав крови

9. ЛМ - ларингеальная маска 10.ЧД — частота дыхания

11 .ЧСС - частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Основная задача анестезиолога состоит в защите пациента от операционной травмы, в выключении сознания больного в процессе операции, а также, в обеспечении безопасности пациента, как во время операции, так и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах (25) . Исходя из этого, в арсенале анестезиолога должен быть большой набор препаратов, методов, средств, для проведения адекватного наркоза (18). Поскольку однокомпонентный наркоз не может полностью удовлетворить все запросы анестезиолога при внутриполостных и травматичных операциях, появилась необходимость комбинировать различные препараты и анестезиологические пособия. С момента изобретения и внедрения в анестезиологическую практику регионарной блокады отпала необходимость в глубокой седации больного, в применении миорелаксантов, поскольку местные анестетики обеспечивают адекватное обезболивание и мышечную релаксацию в зоне операции (3).

В детской практике, где выключение сознания пациента обязательно, так как ребенок не должен присутствовать на своей операции (18), перед анестезиологами встает вопрос о выборе средства для поддержания проходимости дыхательных путей. Применение воздуховода возможно только при сохранении самостоятельного дыхания и может приводить к трудностям при необходимости вспомогательной вентиляции легких в связи с депрессией дыхания, поскольку воздуховод не обеспечивает герметичность между верхними дыхательными путями и наркозным аппаратом. Интубация трахеи остается «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, но ее проведение «требует от исполнителя наличия опыта и мастерства» (20). Использование эндотрахеальной трубки подразумевает глубокую седацию больного, применение миорелаксантов и наркотических препаратов. Эндотрахеальная трубка может приводить к ряду грозных осложнений, как во время операции, так и после нее. К таким осложнениям относятся: гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на интубацию, однолегочная вентиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и продукции мокроты (30, 129), возникновение ларингитов, фарингитов, трахеитов в послеоперационном периоде, и как следствие возможное развитие стеноза трахеи, удлинение послеоперационного пребывания ребенка в стационаре. Поэтому внедрение в детскую анестезиологическую практику ларингеальной маски решило некоторые проблемы (23 , 78).

Ларингеальная маска является новой концепцией управления проходимости дыхательных путей (190). Она стала альтернативой применения, как воздуховода, так и эндотрахеальной трубки. JIM широко используется у взрослых пациентов и с осторожностью в детской отечественной практике. Настороженность анестезиологов в педиатрии связана с особенностью детского возраста (7) . У детей, особенно младшего возраста, часто отмечается гипертрофия глоточных миндалин, что приводит к трудности установки ларингеальной маски классическим методом. Некоторые отечественные анестезиологи считают, что гипертрофия глоточных миндалин является противопоказанием к применению JIM (29). Трудностью является правильный подбор размера JIM, поскольку ориентироваться при этом только на вес ребенка не стоит, так как часто вес пациента не соответствует возрасту ребенка, а значит, данный размер маски может не подходить к данной весовой категории. Большой проблемой остается высокий риск смещения JIM у детей, особенно при изменении положения пациента. И, следовательно, имеется риск нарушения герметичности между ВДП и JIM, регургитации и аспирации. На проблемы, связанные с применением JIM в детской анестезиологии указывал И.Ф.Острейков с соавторами (1996), которые отметил, что из 137 детей в возрасте 12-15 лет у 7 детей попытка установки и применения ЛМ оказалась безуспешной; у 3-х из них отмечен ларингоспазм, смещение JIM имело место в 4-х случаях, спазм жевательной мускулатуры у 6-х детей, случайная экстракция молочного зуба в 2-х случаях (27) . Поэтому вопрос применения JIM, особенно при лапароскопических операциях, при проведении ИВЛ, при изменении положения тела ребенка во время анестезии остается открытым. Как правило, JIM у детей применяется при внеполосных или малоинвазивных операциях с сохранением спонтанного дыхания (11)

Дети младшего возраста при выходе из наркоза не способны выполнить команду, что создает трудности для извлечения JIM после наркоза. Следовательно, необходимо определить момент, когда удаление JIM является безопасным для пациента. Главной проблемой применения JIM является безопасность пациента от регургитации и аспирации желудочным содержимым, особенно при наложении пневмоперитонеума и/или проведении ИВЛ. Возможно ли применение JIM у детей в таких ситуациях, насколько это безопасно и что нужно сделать для уменьшения риска регургитации и аспирации? Решение описанного спектра проблем, привело к необходимости проведения данного исследования.

Цель и основные задачи исследования

Цель работы

Обосновать возможность эффективного применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях, во время проведения ИВЛ в условиях комбинированной регионарной анестезии.

Задачи исследования

1. Определить возможность применения ларингеальной маски у детей на спонтанном дыхании и во время проведения ИВЛ

2. Обосновать безопасность применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях

3. Изучить гемодинамическую реакцию ребенка при установке ларингеальной маски и интубации, оценить эффективность анестезии

4. Предложить методы профилактики регургитации и аспирации при применении ларингеальной маски

5. Изучить возможность использования ларингеальной маски у детей с гипертрофированными миндалинами и при операциях в положении больного на боку.

Научная новизна исследования

Проведенные исследования доказали, что применение ларингеальной маски во время проведения ИВЛ и наложения пневмоперитонеума не приводит к осложнениям. Ларингеальная маска обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и позволяет поддерживать газовый обмен по данным состава крови. При применении ларингеальной маски возможно отказаться от введения миорелаксантов и наркотических анальгетиков на фоне ингаляционных анестетиков. Впервые доказана возможность применения ларингеальной маски у детей с гипертрофией глоточных миндалин и в положении ребенка на боку. Комбинированная регионарная анестезия при лапароскопических и внеполосных операциях в условиях применения ларингеальной маски обеспечивает эффективную защиту организма ребенка от операционной травмы.

Практическое значение исследования

Предложенная методика применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях позволяет изменить подход к управлению проходимости дыхательных путей во время операций с наложением пневмоперитонеума. Разработанные рекомендации по использованию ларингеальной маски во время комбинированной регионарной анестезии при лапароскопических и внеполосных операциях, с сохранением спонтанного дыхания и с проведением ИВЛ повышают эффективность применения ларингеальной маски, а также расширяют показания к ее использованию. Изученная возможность установки ларингеальной маски на фоне ингаляционных анестетиков без применения миорелаксантов упрощает процесс введения ларингеальной маски. Выработанные условия снижения риска смещения ларингеальной маски, нарушения герметичности между верхними дыхательными путями (ВДП) и ларингеальной маской, риска регургитации и аспирации повышают безопасность применения JIM Установлено, что положение ребенка на боку во время анестезии или операции, гипертрофия глоточных миндалин не является противопоказанием к применению ларингеальной маски.

Реализация результатов работы

Методика проведения комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски внедрена в практику Измайловской детской городской клинической больницы . Практические рекомендации, разработанные в данном исследовании по использованию ларингеальной маски, применяются во время лапароскопических операций, во время проведения ИВЛ, при положении больного на боку. Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий на циклах профессиональной переподготовки по анестезиологии и реанимации РМАПО.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены:

1. На 3-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» 29-30 июня 2005г., Москва

2. На 4-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» 29-30 июня 2006г., Москва

3. На 4-м Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» 24-27 сентября 2007г., Москва, в научнометодическом центре ЦК Профсоюза.

4. На совместной научно-практической конференции кафедр РМАПО: детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и сотрудников ТДГБ 9 июня 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна работа в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации содержит 33 таблиц, 6 рисунков, 8 графиков. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 175 зарубежных источников.

ГЛАВА 1 Обзор литературы Введение

Ларингеальной маске посвящено множество работ и статей, как в зарубежной, так и в отечественной литературе. ЛМ имеет большой спектр применения не только во время проведения операции, но и в реаниматологии, а также, во время проведения медицинских исследований, таких как бронхоскопия (11), МРТ.Ларингеальная маска была разработана английским анестезиологом Арчи Брейном, как «концептуально новый подход к управлению проходимости дыхательных путей» (132,158, 98). Арчи Брейн считал, что традиционные воздуховоды недостаточно соответствуют анатомическим дыхательным путям и старался создать воздуховод, который бы прямо прилегал к гортани. Исследовав рельеф гортани на гипсовых слепках гортани трупов, в 1981 году А. Брейн изобрел прототип современной ларингеальной маски (54, 32) . После доработки, с 1988 года ларингеальная маска стала доступной для практикующих врачей.

Некоторые анестезиологи считают, что ЛМ не подходит детям, так как по сравнению с взрослыми пациентами у маленьких детей гортань расположена выше и ближе вперед (176). Но надо отметить, что маска разрабатывалась по рельефу нижней части глотки, а не гортани. А. Брейн исследовал поверхность нижней части глотки на трупах детей и пришел к выводу, что «масштабно уменьшенная маска совпадает с анатомией детей» (54).

Современная модель JIM («The Laryngeal mask Co. Ltd», Великобритания) состоит из маски эллипсовидной формы с манжеткой, надуваемой через тонкую трубку и баллона, через который можно измерять давление в манжетке. Когда манжетка полностью правильно сдута, она должна образовывать тонкий направляющий край, слегка отогнутый назад от проема маски (54). К обратной стороне маски крепится трубка под углом около 30 градусов. Этот угол был выбран, как «оптимальный для интубации трахеи через ЛМ» (165). Две вертикальные полоски пластика в дистальном конце трубки предотвращают попадание надгортанника в просвет трубки. Черная линия на трубке является индикатором правильного положения маски при условии, что линия направлена в сторону головы. На сегодняшний день, в частности, одноканальные маски LMA™ представлены следующими моделями: оригинальная ларингеальная маска - классическая ЛМ (LMA Classic™); армированная металлической спирально - гибкая ЛМ (LMA Flexible™), одноразовая классическая ЛМ (LMA Unique™) и одноразовая армированная гибкая ЛМ - (LMA Flexible™ Single Use.). Термин LMA™ Airway используется как общее название устройств и применяется ко всем четырём устройствам, эксклюзивно производимых компанией «The Laryngeal Mask Airway

Company Ltd»(63). На данный момент существует 7 размеров классической ларингеальной маски, от 1 до 5. До 1998 года использование JIM у детей и новорожденных было лимитировано наличием только одного размера №1. В 1998 году появилась маска № 1,5 для детей от 5 до 10 кг. JIM может использоватся с успехом у новорожденных детей с весом от 3,5 кг (144). Несмотря на некоторые различия в анатомии гортани детей, более чем в 97% случаев достигается адекватная вентиляция с теми же преимуществами и недостатками, что и у взрослых. Особенности детского возраста состоят в том, что маленькие дети имеют высокий метаболический уровень и большее потребление кислорода, которое составляет 7мл/кг/мин против Змл/кг/мин у взрослых. Дыхательные мышцы слабы и быстро утомляются. Относительно большой язык и надгортанник способны вызывать обтурацию дыхательных путей во время анестезии. Дыхательные пути, голосовые связки чувствительны к инородному материалу, инфекционному агенту и склонны к развитию отека (188). Все это накладывает на анестезиолога большую ответственность в плане применения ларингеальной маски в педиатрии.

Выбор ларингеальной маски

Выбор ЛМ основан на весе пациента, особенно у педиатрических больных. Тем не менее, соответствие весу пациента размера JIM затруднительно, так как существует семь размеров классической маски. Существует стандартная таблица определения размера ларингеальной маски в соответствии с весом больного, предложенная Brimacombe (66). В таблице 1 представлены размеры JIM и соответствующий вес пациента.

Таблица

Соответствие размера ларингеальной маски и веса пациента

Вес пациента, кг >5 5-10 10-20 20-30 30-50 50

Размер маски, JV» 1 1,5 2 2,

Kagawo Т. (119) предложил простую формулу для выбора размера маски: размер маски № = (вес(кг)/5)/2. Например, если пациент весит 15кг, то по формуле размер ЛМ = (15/5) /2 = 3/2 = 1,7. Значит размер маски № 2. При этом появляется небольшая разница между полученными данными по формуле со стандартными показателями. В таблице 2 представлено соответствие размера ларингеальной маски весу пациента по Kagawo Т.

Таблица

Соответствие размера ларингеальной маски и веса пациента

Kagawo Т.)

Вес пациента, кг <5 5-11,25 11,25-20 20-31,25 31,25-45 45

Размер маски,№ 1 1,5 2 2,

Возможно, данная формула представляет более точное соответствие размера ЛМ весу ребенка.

Подготовка ЛМ к использованию

Одна из проблем, возникающих при установке маски, это заворачивание кончика маски назад, что вызывает травму задней стенки глотки. А. Брейн предлагал перед использованием манжетку маски полностью сдувать (58). Этого можно достичь прижатием вогнутой стороны маски к чистой сухой и ровной поверхности с дополнительным давлением двумя пальцами вблизи кончика манжетки. Сдутая манжетка должна быть без морщин и ее край должен быть направлен от проема маски. Но при этом во время установки ЛМ кончик маски может заворачиваться назад. Для решения этой проблемы Freeman (38) предложил сдувать манжетку вручную перед установкой таким образом, чтобы манжетка приняла переднюю позицию. На рисунке 1 представлены две позиции манжеты перед применением.

Рисунок 1. Ларингеальная маска со спущенной манжетой в переднем положении (вверху) и в классическом положении (внизу).

После этого заднюю поверхность обрабатывают любрикантом для лучшего скольжения по задней поверхности глотки. По мнению Freeman, такая техника сдувания манжетки приводит к более быстрой установки JIM, менее травматична и имеет более высокий процент успешной установки.

Условия для успешной установки JIM

Ларингеальная маска может быть установлена с применением миорелаксантов или без них, но «анестезия должна быть достаточно глубокой для подавления рефлексов дыхательных путей» (50) и для обеспечения релаксации мышц нижней челюсти (203). Большинство исследователей с целью установки JIM у детей используют ингаляционные анестетики (46), пропофол (81, 87). Отечественные анестезиологи предлагают для установки JIM проводить индукцию на основе оксибутирата натрия и промедола у детей первых месяцев жизни, кетамина или фторотана в сочетании с препаратами бензодиазеп и нового ряда и фентанилом у детей в возрасте от нескольких месяцев до 15 лет, а также на основе пропофола у детей старше 3-х лет (11, 17). Что касается кетамина, то многие анестезиологи сходятся во мнении, что его не следует применять для установки JIM, поскольку он способен повышать мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы, а также усиливать саливацию (6, 15, 19). Существует мнение, что выбор способа индукции не влияет на частоту успешной установки JIM с первой попытки. (172, 202) и для установки JIM у детей подходит любой метод индукции при условии достаточной глубины анестезии (166, 167, 168).

Установка маски

Изобретатель ларингеальной маски Арчи Брейн предложил стандартный метод установки JIM (57). Основные моменты этого метода представлены ниже:

1) Манжетка маски полностью сдувается. На заднюю поверхность наносится лубрикант.

2) Шея пациента разгибается и голова слегка запрокидывается (положение «принюхивающегося») нажатием на голову недоминантной рукой оператора. Рот пациента открывается ассистентом или оператором.

3) Устройство удерживается между большим и указательным пальцем ближе к точке соединения трубки и маски. Проем маски направлен к подбородку пациента (см. рисунок 2).

Рнс 2. Положение маски относительно пациента перед установкой

4) кончик манжетки устанавливается напротив внутренней поверхности передних резцов пациента. Затем маска прижимается к твердому небу и продвигается в полость рта при сохранении прижатия к небу (см. рисунок

Рис 3. Продвижение маски в полость рта с прижатием к твердому небу.

5) Маска проводится указательным пальцем по возможности дальше в нижнюю часть глотки. Когда маска введена до конца оператор чувствует сопротивление (см. рисунок 4).

Рис 4. Продвижение маски указательным пальцем до ощущения сопротивления.

6) После установки JIM указательный палец извлекается, удерживая трубку недоминантной рукой для предотвращения смещения маски.

7) Манжетка надувается соответствующим количеством воздуха. JIM соединяется с дыхательным контуром (см рисунок 5)

Рис 5. Положение маски после установки и раздувания манжетки

Несмотря на популярность классического метода установки ЛМ, Brimacombe и Berry зарегистрировали самый высокий процент послеоперационной боли в горле (30%) при стандартном методе установки ЛМ (67). A Dingley J и Whitehead MJ зарегистрировали боль в горле в 28,5% случаях (86).

Помимо классического метода установки ЛМ, предложенного Арчи Брейном у взрослых, исследователи предложили альтернативные методы установки ЛМ (108) такие как: «боковой доступ» (125), «вращение» (79, 150, 185), «частично надутая манжетка» (186), «подталкивание челюстью», способы с применением ларингоскопа (131, 159).

Howard G et al. на взрослых пациентах доказал, что классический метод установки ЛМ с раздутой манжеткой более приемлем, чем с полностью сдутой манжеткой. В группе со сдутой манжеткой удачная установка с первой попытки была зарегистрирована в 97% случаях, крови на маске после удаления ЛМ не было ни в одном случае, а боль после операции отмечалась в 4% случаях против 94% , 15% и 21% соответственно в группе с полностью сдутой манжеткой (112). Возможно, это связано с тем, что надутая манжета более мягкая, чем сдутая и нетравмирует стенку гортани во время установки. Но при этом Brimacombe и Berry с помощью бронхоскопа отметили, что при установки ЛМ с раздутой манжетой больше, чем в 50% случаях происходит заворачивание надгортанника, не приводящее к нарушению вентиляции (67). Возможно, это связано с тем, что сдутая манжета меньше контактирует с надгортанником и не приводит к его загибанию.

Kundra Р et al. сравнивал в своей работе два метода введения ЛМ у детей: с помощью сдутой манжетки классическим методом и с частично сдутой манжеткой боковым путем (125). Он отметили сокращение времени установки в группе с частично сдутой манжеткой. С помощью фиброскопа было установлено, что в группе со сдутой манжеткой в 13% случаях ЛМ заняла неправильную позицию против 0% в группе с частично сдутой манжеткой, при этом вентиляция была удовлетворительная. Утечка газа в желудке была зарегистрирована в 42% случаях, а при удалении ЛМ была запятнана кровью в 13% случаях в группе с полностью сдутой манжеткой против 10% и 3% соответственно в группе с частично сдутой манжеткой. В связи с этим исследователи пришили к выводу, что установка ЛМ с частично сдутой маской боковым путем является лучшим методом у детей по сравнению с классическим методом.

Другие анестезиологи в своих работах пришли к выводу, что у детей больше подходит обратный метод введения ЛМ с поворотом на 180° . В 100% случаях удачная установка ЛМ с первого раза была при обратном методе против 90,3% случаев удачной установки ЛМ с первого раза при классическом методе (185).

Анатомическое положение ЛМ

При правильной установке ЛМ дистальная часть манжетки занимает нижнюю часть глотки, а ее кончик находится на верхнем сфинктере пищевода (55), на уровне 6-го или 7-го шейных позвонков (56). Таким образом, дистальная часть маски находится позади, а кончик маски - на уровне перстневидного хряща. Боковые стороны маски обращены к грушевидным ямкам, проксимальный край маски находится под корнем языка, чуть ниже уровня глоточных миндалин (58, 205). У детей проксимальный край маски располагается на уровне 1-го или 2-го шейных позвонков, а положение кончика маски вариабельно и находится на уровнях от 4-го шейного до 1-го грудного позвонков. (104) . Когда манжета маски раздута, щитовидный, черпаловидные и перстневидные хрящи отдавливаются кпереди и ткани окружающие гортань, слегка выбухают (59, 156). Типичное размещение JIM вокруг голосовой щели, по оценкам данных фиброоптической бронхоскопии, радиологических исследований и МРТ, до некоторой степени вариабельно. Идеальная позиция JIM, это когда надгортанник и вход в пищевод размещаются снаружи, а гортань полностью видна в просвете JIM, достигается в 50-60% случаев. Надгортанник находится в пределах проксимального обода JIM, в 50-90% случаях его кончик заворачивается в направлении гортани, в 50% случаев складки окологлоточного пространства свисают в направлении гортани. Таким образом, анатомические особенности надгортанника могут вызвать частичную обструкцию JIM и гортани. Дистальный обод JIM обычно вклинивается в гипофарингс. Однако, в 10-15% случаев вход в пищевод отчетливо виден внутри JIM. Иногда дистальный обод JIM находится прямо напротив голосовой щели. Различные варианты расположения JIM зачастую не являются причиной выраженного затруднения дыхания, и у 95-99% взрослых и детей рассматриваются как клинически адекватные (154).

Правильное размещение JIM затруднено у пациентов с маленьким ртом, большим языком, сильно увеличенными миндалинами и при заднем расположении гортани (20). Приблизительно в 1-5% случаев у анатомически нормальных пациентов не удается провести адекватную установку JIM. Как правило, это результат смещения JIM или окклюзии голосовой щели дистальной манжеткой или надгортанником. (47).

Smth и White считают, что частота неадекватной вентиляции через ЛМ составляет 6%. Такой относительно высокий процент связан с участием в исследовании врачей 2 или 3 года резидентуры, у врачей с опытом этот процент ниже (184). Наиболее частыми причинами неправильного размещения ЛМ являются: неадекватная анестезия и релаксация, неправильный выбор размера ЛМ, невозможность провести поворот на 90° из заднеглоточного в нижнее глоточное пространство (9, 149).

У детей, в отличии от взрослых, надгортанник при введении ЛМ чаще отклоняется (144, 171). Denman et al., проведя исследование положения ЛМ у детей, обнаружил, что надгортанник отклоняется кзади у 80% детей (171). Из них у 92% пациентов манжетка ЛМ прикрывала вход в гортань, ее верхняя часть прилегала к основанию языка на уровне верхних шейных позвонков, отодвигая язык кпереди, а нижняя — находилась в нижнем углублении гипофарингса. У 8% пациентов манжетка ЛМ располагалась в орофарингсе, но это не препятствовало нормальному функционированию маски. Mason et al. зарегистрировал отгибание надгортанника кзади у 33% детей (144), что также не приводило к обструкции дыхательных путей. Вероятно, это обусловлено большим расстоянием между краем надгортанника и щелью апертуры маски. По данным Rowbotton et al. наблюдал у 2 детей из 100 частичную обструкцию дыхательных путей, в то время как отклонение надгортанника кзади было зафиксировано у 49 детей (176).

Критерии удачной установки ЛМ

Надежные критерии правильного анатомического размещения ЛМ увеличивают безопасность ее применения. Shailendra and al. в исследовании на взрослых пациентах определил следующие критерии адекватной установки ЛМ (118):

1. Ощущение сопротивления при завершении установки ЛМ.

2. Во время раздувания манжеты определяется небольшое выдвижение JIM наружу, выбухание передней поверхности шеи, невозможно продвижения JIM вперед с раздутой манжеткой.

3. Черная линия трубки маски располагается перед передними резцами.

4. Адекватная ручная вентиляция возможна, при этом пиковое давление на вдохе не выше 20см ШО.

5. Имеется отчетливая экскурсия грудной клетки во время ручной вентиляции.

6. Грубая утечка газонаркотической смеси через рот или нос отсутствует.

7. Данные капнографа в пределах нормы.

8. Имеются движения дыхательного мешка во время самостоятельного дыхания больного.

Предложенные критерии адекватной установки JIM Shailendra сравнивал с данными анатомического расположения JIM, полученные с помощью фиброскопа, KT и МРТ. Результаты показали, что адекватная вентиляция через JIM не всегда совпадала с анатомически адекватным расположением маски.

Влияние положения головы и шеи на расположение JIM и на пиковое давление в верхних дыхательных путях

Изучение взрослых пациентов показало, что изменение положения головы и шеи незначительно влияет на расположение JIM и на давление в верхних дыхательных путях (119). К. Okuda провел аналогичное исследование у детей (160). Было исследовано 5 позиций: а) нейтральная позиция, б) максимальное сгибание головы и шеи, в) максимальное разгибание (около 45°), г) поворот головы вправо на 90°, д) поворот головы влево на 90°.

В каждом положении измеряли пиковое давление на вдохе и с помощью фиброскопа получали информацию о положении надгортанника.

В результате исследования авторы пришли к выводу, что самое неблагоприятное положение головы и шеи в максимальном сгибании. При этом отмечалось самое высокое пиковое давление, надгортанник занимал большую часть поверхности большой апертуры маски. Самое низкое пиковое давление на вдохе регистрировалось в положении максимального разгибания шеи. Из этого можно сделать вывод, что используя JIM, следует избегать максимального сгибания головы и шеи с целью снижения риска ухудшения вентиляции через ларингеальную маску.

Искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску

Для облегчения проведения ИВЛ через JIM у взрослых рекомендуют использовать миорелаксанты (10, 57). Ряд авторов описывали опыт применения ИВЛ у детей как с миорелаксантами (39, 200), так и без них (49, 92). Мышечные релаксанты могут уменьшить пиковое давление, требуемое для проведения эффективной ИВЛ за счет увеличения грудного компляйнса. Однако, следует иметь в виду, что релаксация мышц глотки может влиять на положение JIM в глотке (57). Значительный опыт проведения ИВЛ через JIM был получен на взрослых пациентах (33, 60, 72, 84, 140, 197). Арчи Брейн установил, что нарушение герметичности между ВДП и JIM, утечка газонаркотической смеси происходит при превышении пикового давления на вдохе > 20см ШО (63). В дальнейшем, Brodrick et al. выявил, что значительная утечка через рот появляется при превышении пикового давления на вдохе больше 17см Н2О (72). Leach et al. считал, что возникновение утечки через рот происходит при значении пикового давления на вдохе больше 25см Н2О. (129). Maltby et al. выявил, что при использовании JIM в сочетании с IPPV при пиковом давлении на вдохе больше 26см №0 происходит значительная утечка газонаркотической смеси и у 5% пациентов невозможна адекватная вентиляция (140). Отечественные исследователи считают, что при использовании JIM в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ в диапазоне пикового давления на вдохе до 23-25см Н2О обеспечивается удовлетворительный «герметизм» соединения между ЛМ и дыхательными путями, отсутствует слышимая (значительная) утечка газонаркотической смеси (8).

Несмотря на то, что ИВЛ через ЛМ проводилась у детей и новорожденных без грозных осложнений (39, 76, 92, 144, 200), проблемы безопасности беспокоят детских анестезиологов (61, 147, 165). Трудность установки ЛМ, ее смещение отмечается чаще у новорожденный и детей младшего возраста. Смещение ЛМ может приводить к частичной или полной обструкции дыхательных путей, к утечке газа через рот или в желудок, что в свою очередь может привести к расширению желудка (207) и к регургитации (147). Feray Gursoy и al. в своем исследовании проводил ИВЛ через ЛМ № 2 у 46 детей в возрасте от 1 до 3 лет без миорелаксантов с применением регионарной блокады или наркотических препаратов, желудочный зонд не вводился (96). У 39 пациентов ЛМ была установлена с первой попытки, у 7 пациентов — со второй попытки. У 45 пациентов ИВЛ была адекватная, у 1 ребенка проведение ИВЛ через ЛМ было невозможно, и он был заинтубирован. Окружность живота увеличилась в 28 из 43 случаях в исследуемой группе и в 21 из 26 случаях в контрольной группе с эндотрахеальной трубкой. Количество пациентов с утечкой газа в желудок не увеличивалось при повышении пикового давления выше 20см Н2О. Ни в одном случае в течение операции не была зарегистрирована регургитация, аспирация. В периоде пробуждения у 3 пациентов отмечалась рвота. Таким образом, авторы пришли к выводу, что проведение ИВЛ через ЛМ у детей возможно и безопасно, даже, несмотря на то, что в 66% случаях происходит утечка газа в желудок, что вызывает умеренное увеличение живота. Однако, по мнению исследователей это не приводит к регургитации и аспирации. Также они отметили, что количество случаев утечки газа в желудок не зависит от пикового давления на вдохе.

Watcha et al. (200) в своем исследовании проводил непродолжительное ИВЛ у 120 детей. Из них в 118 случаях ИВЛ была адекватная. При этом у 40 детей утечка через рот составляла от 10 до 50% от объема дыхания, у 8 детей утечка была более 50% от объема вдоха. Burnett et al. (76) сообщили об успешной ИВЛ в 49 случаях из 52 у детей от 6 месяцев до 19 лет. Использование желудочного зонда незначительно уменьшает герметичность соединения между ЛМ и дыхательными путями, но при этом предохраняет от возможной регургитации (8). Желудочный зонд позволяет определить попадание газонаркотической смеси в желудок и своевременно установить нарушение герметичность дыхательного контура в месте расположения ЛМ.

Утечка газонаркотической смеси в желудок

Для определения возможной утечки газонаркотической смеси в желудок при проведении ИВЛ через ЛМ Weiler et al. использовал эпигастральной микрофон у взрослых пациентов, который мог заметить менее 2мл воздуха, входящий в желудок. Было выявлено, что у 8 из 30 пациентов (27%) отмечалась утечка газа в желудок при пиковом давлении от 19 до 33см Н20. Devitt et al. (84) исследовал возможность утечки газа в желудок у 48 взрослых пациентов, которым проводилась ИВЛ через ЛМ с применением мышечных релаксантов. Исследование проводилось путем прикладывания стетоскопа над областью желудка во время проведения ИВЛ. Утечка газа и раздувание желудка было зарегистрировано у 21% пациентов с пиковым давлением 15см №0 и увеличивалось до 35,4% с пиковым давлением 30см ШО.

Keller et al. (120) рассмотрел 164 случая применения ЛМ у взрослых пациентов, которым не вводились мышечные релаксанты. Анестезия проводилась с сохранением спонтанного дыхания или с ИВЛ. Пиковое давление ограничивали и оно не поднималось выше 15см ШО. Не было отмечено ни одного раздувания желудка или утечки газа. Это исследование проводилось также с помощью эпигастральной аускультации.

Maltby et al. (139) исследовал возможность утечки газа в желудок у

101 пациентов при лапароскопической холецистэктомии. Всем больным вводили миорелаксанты и проводилось ИВЛ через ЛМ или ИТ. Частота утечки и расширение желудка были схожи в обеих группах.

Подобная проблема изучались в педиатрии. Wahien et al. (198) исследовал 100 детей в возрасте от 3 до 10 лет, которым проводилась общая анестезия с ЛМ в положении на спине. После клинически адекватной установки ЛМ проводилось постепенное увеличение дыхательного объема до тех пор, пока не появлялась утечка газа в желудок или грубая утечка через рот. У 45 пациентов с помощью фиброскопа отмечалось неправильное положение ЛМ. Минимальное пиковое давление, приводящее к утечке газа в желудок, было на уровне 17см ШО у детей с неправильным положением ЛМ и 25 см ШО у детей с правильным положением ЛМ. Авторы пришли к выводу, что пиковое давление при ИВЛ через ЛМ не должно быть выше 17см Н2О, поскольку, даже клинически правильно установленная маска может оказаться, по данным фиброскопа, неправильно расположенной.

Регургитация и аспирация

В 1995 году Brimacombe и Berry рассмотрели 547 публикаций, где применялись различные варианты анестезиологических методов для доказательства легочной аспирации. При использовании ЛМ у взрослых они нашли, что явления аспирации были в 2 -х случаях из 10000 (0,02%) (68). Большинство пациентов имели предрасполагающие факторы риска, но ни один случай аспирации не привел к смерти. Возможно, здесь были пациенты, преимущественно, на спонтанном дыхании. В обзоре 1996 года было проанализировано 11910 случаев применения ЛМ, из них в 5236 с принудительной вентиляцией легких (196). Но осталось неясным, сколько из этих больных получили мышечные релаксанты. В этом обзоре описаны 44 (0,37%) тяжелых осложнений, из которых 18 случаев связаны с проблемами со стороны дыхательных путей. Регургитация произошла у пациентов (0,03%) и рвота у 2 пациентов (0,017%), но доказанная аспирация желудочным содержимым произошла только у одного пациента (0,009%).

Регургитации в пищевод Регургитация и аспирация при применении JIM чаще связана с поверхностной общей анестезией (68), или в положении Транделенбурга, или в положении Фовлера (126). Mikatti et al. (93) использовал метиленовый синий для обнаружения регургитации у взрослых пациентов. Он отметил, что у каждого тридцатого пациента в положении Транделенбурга или Фовлера отмечалась регургитация, но, ни у одного пациента в положении на спине. Valentine et al. (192) регистрировал случаи регургитации с помощью pH электрода, прикрепленного к середине пищевода. Исследование проводилось на 20 пациентах, которым вводились миорелаксанты и проводилась ИВЛ через JIM (10 пациентов), или через ИТ (10 пациентов). Пиковое давление было выше 16см ШО. В результате регургитация была отмечена у 4 из 10 пациентов в группе с JIM и у 1из 10 пациентов в группе с ИТ. Ни у одного пациента не отмечалось каких-либо неблагоприятных последствий. Комментируя полученные данные, Brain et al. (62) предполагал, что сама по себе JIM может служить помехой для тонуса верхнего эзофагального сфинктера, а введение pH электрода может усугубить эту проблему. Agro et al. (34) с помощью pH электрода исследовал возможность рефлюкса у 82 пациентов, которым вводились миорелаксанты и проводилась ИВЛ через JIM в положении на спине. В результате не было зарегистрировано ни одного случая рефлюкса в пищевод. Он предположил с 95% уверенностью, что гастро-эгофагальный рефлюкс может встречаться меньше, чем в 4,6% случаях, если «JIM находится в опытных руках». Barat и Verghese (42) пришли к подобному заключению, исследуя пациенток во время гинекологической лапароскопии. Пациенткам вводились миорелаксанты в небольших дозах, проводилась ИВЛ через JIM. Рефлюкс был зарегистирован в 4,1% случаях.

Owens et al. (162) сравнивал частоту гастро-эзофагального рефлюкса у 55 пациенток на спонтанном дыхании через JIM или лицевую маску. В результате исследования было зарегистрировано 53,6% случаев рефлюкса в среднюю часть пищевода, в 21,4% случаев в верхнюю часть пищевода. У 28,6% пациентов отмечались многократные случаи рефлюкса. В каждом примере процент рефлюкса в группе с JIM был выше, чем в группе с лицевой маской. Но, несмотря на это, не отмечалось ни одного случая клинически значимого проявления легочной аспирации желудочным содержимым.

Аспирация желудочным содержимым

Регургитация и аспирация изредка встречается во всех типах анестезиологических пособий. Warner et al. (199) исследовал базу данных Maryo hospital. Между 1985 и 1991 годами было проведено 215448 общих анестезии без применения JIM. Было выявлено, что 15 случаев аспирации произошли у 13427 пациентов (0,11%) при экстренной хирургии и 52 случая у 20206 пациентов (0,025%) при плановой хирургии. Все случаи аспирации возникли или во время ЙВЛ через лицевую маску до интубации или после экстубации. Во время того, когда трахея была интубирована, случаи аспирации не возникали. Из 66 случаев аспирации 13 пациентам понадобилось проведение послеоперационного ИВЛ, 3 пациента из них умерли.

Как часто подобные случаи происходят во время ИВЛ через JIM? Существуют данные, что частота аспирации при проведении анестезии у детей в плановой хирургии составляет 1-8,6 на 10000 (170). В литературе встречаются случаи тяжелой аспирации во время ИВЛ через JIM (124, 142), из них ни одного случая со смертельным исходом. Для того, что бы предотвратить появление регургитации и аспирации, рекомендуется устанавливать ЛМ на фоне глубокой анестезии (157, 194, 199). Удаление и попытки репозиционирования JIM в условиях поверхностной анестезии также могут привести к срыгиванию и к возможности легочной аспирации.

JIM и лапароскопия

У взрослых ЛМ активно используется при лапароскопических операциях в таких областях, как абдоминальная хирургия, гинекология, а также с целью диагностики (5, 88). Необходимость интубации трахеи во время лапароскопии до сих пор подвергается сомнению. Goodwin et al. (103) использовал ЛМ у 40 пациентов, которые спонтанно дышали во время выборочных лапароскопий. Не было выявлено случаев легочной аспирации. Swann et al. (189) сравнивал безопасность ЛМ и ЭТТ у 66 пациентов во время лапароскопии с сохранением спонтанного дыхания. В обоих группах не наблюдалось существенной разницы в обеспечении хирургических условий и не выявлены случаи регургитации. В более поздних работах появились данные о применении ЛМ при лапароскопии с тотальной миоплегией (8). Давление в брюшной полости при наложении пневмоперитонеума рекомендовалось не превышать 12 см ШО. При этом отмечалась утечка газонаркотической смеси не более 6%, что свидетельствует о том, что ЛМ является воздуховодом с достаточным запасом прочности и способна обеспечить «хороший герметизм соединения между ЛМ и дыхательными путями», даже в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

Несмотря на то, что ЛМ используется уже 20 лет, детские анестезиологи с опасением относятся к применению ЛМ при лапароскопических операциях.

Овладение ЛМ

Dierdorf (185) представил данные анализа обучаемости врачей первого года резидентуры, которые показали, что для достижения 90% успешной интубации трахеи необходимо провести в среднем 90 интубаций. Согласно кривой обучаемости, для достижения 98% успешной интубации врачам-стажерам требуется провести 150 интубаций под контролем врачейспециалистов. Baskett (44) исследовал возможность обучения использования JIM средним медицинским персоналом. Процент успешных установок JIM увеличивался с каждой последующей попыткой и составлял 60% при первой попытке, 90% - второй, до 100% - третьей. Reinhart и Simmons (174) показали, что навыки успешного применения JIM приобретаются быстрее, чем с эндотрахеальной трубкой. Lopez-Gil и Brimacombe (136), изучив приобретение навыка работы с JIM у 8 резидентов на 600 детей, пришли к выводу, что навыки работы с JIM приобретаются через 75 использований JIM. При этом количество осложнений меньше 10%, что является достаточно приемлемым уровнем.

Осложнения, связанные с применением JIM

Lopez-Gil и Brimacombe (136) предложили все проблемы, связанные с применением ларингеальной маски условно разделить на серьезные и незначительные.

К серьезным проблемам относятся: полная обструкция дыхательных путей (невозможность вентиляции легких более 30 секунд), бронхоспазм, ларингоспазм, сатурация кислорода в крови < 90%, неудачная установка JIM более 4-х попыток, регургитация, рвота, значительная травма мягких тканей ротовой полости или глотки с массивным кровотечением, полное смещение JIM (полное смещение манжетки маски в ротовую полость), значительная утечка газа в желудок, обнаруженная с помощью аускультации или значительное увеличение живота.

К незначительным проблемам относятся: частичная обструкция дыхательных путей (невозможность вентиляции легких менее 30 секунд), кашель, удачная установка JIM при третьей или четвертой установки, частичное смещение JIM (манжетка маски частично смещается в полость рта), незначительная травма мягких тканей ротовой полости или глотки с незначительным кровотечением. В дальнейшем к незначительным проблемам были добавлены: жалобы больного на боли после операции (99, 187), постоянная утечка дыхательной смеси, не приводящая к раздуванию желудка (136).

Серьезные осложнения наиболее часто встречались на этапе поддержания анестезии (7% детей), во время индукции в анестезию и введения JIM (1,3% случаев). Менее значимые осложнения во время установки JIM отмечались у 13,2% детей, при ее удалении в 5,2% случаев (наиболее часты кашель и смещение JIM) (136).

Встречались необычные случаи обтурации просвета ларингеальной маски, например, аскаридами (48).

В таблице 3 представлена частота осложнений, связанных с применением JIM по Asai et al. (40).

Таблица

Частота осложнений, связанная с применение JIM

Осложнения У взрослых У детей (в т. ч. маленьких)

Во время установки: - срыгивание - кашель - ларингоспазм 5% (74) 6-11% (54, 73, 74, 46) 1 4% (54, 74, 140, 146, 180) 2% (144) 2,5% (144); 29% (89) 2-5% (95, 144, 152); 10% (89)

Во время удаления: - кашель - ларингоспазм 0-4% (37, 146, 180) 1- 4% (140, 146, 180) 6% (144); 29% (128) 2,5% (144); 8% (128)

После анестезии: - фарингит 0 - 30% (35, 37, 65, 67, 140, 146, 184, 189)

Имеется точка зрения, что кашель, ларингоспазм, задержка дыхания обусловлены неадекватной глубиной анестезии (148). Частота фарингитов и охриплости голоса после использования J1M ниже, чем после интубации трахеи и приближается к таковой при использовании лицевой маски. Наиболее частыми причинами осложнений, по мнению Lopez-Gil et al. (137) были: неопытность врачей, применение ингаляционных анестетиков на индукцию и поддержание, использование JIM № 1.

Удаление JIM

По поводу сроков удаления J1M существует две точки зрения. Брейн А. настаивал, чтобы ЛМ удалялась, когда ребенок проснулся и может открыть рот по команде (53). Брейн полагал, что при удалении ЛМ у ребенка, находящегося в сознании, кашель желателен и не может быть отнесен к осложнениям. В тоже время, если ЛМ удаляется у пациента в состоянии постнаркозного сна, возникший кашель может привести к снижению показателя сатурации. Закусывание трубки не является осложнением, так как его можно предотвратить использование кляпа нужной толщины. Не является осложнением при удалении ЛМ и чрезмерная секреция слюны, так как, если ребенок проснулся, то он в состоянии глотать и откашливаться (53). Ряд исследователей считали, что ЛМ надо удалять в состоянии медикаментозной седации до восстановления защитных рефлексов (100, 135, 143, 144). Kitching et al. (123), применив ЛМ у 60 детей, пришел к выводу, что удаление маски более безопасно в медикаментозном сне. В группе, где удаление маски происходило у проснувшихся детей, серьезные осложнения наблюдались в 17 случаях из 33-х. В группе, где дети находились под действием наркоза, при удалении маски осложнения отмечались в 2-х случаях из 27. К подобным заключениям пришли также Varughese et al. (195). Авторы отмечали 3, 4% осложнений в группе, где ЛМ удалялась у детей в медикаментозном сне и 19,5% в группе, где ЛМ удалялась у проснувшихся детей. В тоже время Laffon et al. (128) пришли к выводу, что у здоровых детей удаление ЛМ может выполнено одинаково хорошо и в активном состоянии, и под действием наркоза.

Ларингеальная маска и интубационная трубка

Ларингеальная маска имеет преимущества перед эндотрахеальной трубкой. Установке ларингеальной маски легко научиться (82), неопытный персонал достигает успехов в 94-100% случаев (73, 82, 164). Непредвиденная интубация одного бронха или пищевода невозможна. Гемодинамика и внутриглазное давление менее подвержены изменениям при установке и удалении ларингеальной маски по сравнению с интубацией трахеи (70). Ларингеальная маска, оставленная у пациента до восстановления рефлексов дыхательных путей, производит меньшую нежелательную стимуляцию рефлескогенных зон. Пациенты переносят ларингеальную маску под менее глубокой анестезией, чем эндотрахеальную трубку (206). Частота кашля (37, 144, 146, 180) и задержки спонтанного дыхания (37) реже встречаются при удалении ларингеальной маски, чем при экстубации трахеи. Выход из анестезии и восстановление при применении ЛМ короче и сравнимы с таковыми у пациентов, которым применялась лицевая маска (184).

Ларингеальная маска реже вызывает ранения и повреждения глотки и гортани. Поскольку ЛМ устанавливается без ларингоскопа, устраняется опасность повреждения зубов. Повреждения дыхательных путей очень редки, так как у ЛМ мягкие тупые обводы, она не должна прикасаться к голосовым связкам или трахее. Восстановление функции ресничного эпителия трахеи происходит очень быстро. В одном из исследований, дыхательные пути изучались с применением непрямой стробоскопии. Все 6 пациентов, перенесших интубацию трахеи, имели разной выраженности повреждения дыхательных путей, тогда как 7 из 11 пациентов, которым устанавливалась маска, не имели никаких ранений (107). Еще одно исследование такого же типа подтвердило эти данные (130). При использовании ларингеальной маски реже возникают фарингиты (35, 37, 60).

Ларингеальная маска и лицевая маска

Ларингеальная маска имеет преимущества и перед лицевой маской (70). Для получения герметичности при использовании лицевой маски требуется навык. Наоборот, легко добиться герметичности соединения ЛМ и дыхательными путями, если давление в них менее 17-20см ШО. Поддержание герметичности наложенной лицевой маски затруднено у пациентов с отсутствующими передними зубами, тогда как для ларингеальной маски это безразлично. При использовании лицевой маски часто встречается обструкция ротоглотки. ЛМ же обходит язык, мягкое небо и надгортанник. После установки ЛМ поддерживать челюсть и передвигать маску нет необходимости. При дыхании через ЛМ реже возникает гипоксия и требуется меньше остановок оперативного вмешательства для восстановления проходимости дыхательных путей, чем при использовании лицевой маски (116, 184, 205). Это позволяет безопасно управлять анестезией «на расстоянии». Меньшая потребность в манипуляциях с положением головы пациента особенно важна для больных с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Лицевая маска может сдавливать глазное яблоко или лицевые нервы, чего не встречается при применении ларингеальной маски. Руки анестезиолога устают от постоянного усилия, требующего для прижатия лицевой маски (184).

Выброс газообразных анестетиков эффективно предотвращается ларингеальной маской, концентрация закиси азота в зоне дыхания анестезиолога обычно значительно ниже, как во время спонтанного дыхания, так и во время ИВЛ (127, 181). Этот показатель ниже, чем при использовании лицевой маски и близок к таковому при использовании эндотрахеальной трубки (181).

Недостатки применения ларингеальной маски

Ларингеальная маска не предотвращает утечку воздуха или газа из дыхательного контура при высоких давлениях воздуха и не может служить обтуратором пищевода. Пищевод может быть виден через фиброскоп, проведенный в маску, в 9% случаев (69, 117, 163). Таким образом, опасность раздувания желудка и регургитации желудочного содержимого в глотку и трахею при неправильно установленной маске остается. ЛМ не защищает дыхательные пути так эффективно, как эндотрахеальная трубка. Обструкция гортани, трахеи и бронхов не может быть предотвращена. При недостаточной фиксации ЛМ чаще смещается, чем эндотрахеальная трубка. Продолжительное использование ЛМ у пациентов в сознании, к примеру, в палатах интенсивной терапии, несмотря на кажущуюся привлекательность, не практично (77). Установке ЛМ легко научиться, но она может быть неудачной в 5% случаев.

Показания к применению JIM

Ларингеальная маска может быть применена у всех пациентов, у которых анестезия может быть безопасно применена с помощью лицевой маски. Сюда включаются анестезиологические пособия при операциях на конечностях, малые урологические и гинекологические процедуры и поверхностные операции на туловище (28, 40). Ларингеальную маску можно применить вместо интубации при оперативных вмешательствах, когда применение лицевой маски не возможно (39). Существует целый ряд других типов хирургических вмешательств, когда ларингеальная маска может быть с успехом применена и когда она имеет неоспоримое преимущество перед традиционными техниками: челюстно-лицевая хирургия, аденотонзиллэктомия (35, 144), офтальмологические операции, анестезия «на расстоянии» (105), при стенозах трахеи (39). Неоспоримую помощь JIM оказывает при интубации при помощи стилета, бужа или фиброскопа. Описаны случаи успешного использования JIM при трудной интубации. Проведение бронхоскопии через JIM позволяет избежать интубации трахеи и обеспечивает обзор интактных голосовых связок, подскладочного пространства гортани и начального отдела трахеи (43, 67).

Противопоказания к применению ЛМ

A. Brain (58) предлагает следующее деление абсолютных и относительных противопоказаний применения ЛМ:

1. Абсолютные противопоказания

ЛМ не должна применяться у больных:

- с полным желудком;

- с диафрагмальной грыжей;

- с выраженным ожирением;

- беременным женщинам после 14 недель;

- с политравмой;

- с тяжелыми ранениями живота и груди;

- имеющих анатомические особенности или патологические изменения внутренних органов, при которых затруднено полное опорожнение желудка путем отвода.

2. Относительные противопоказания:

Фиброзные изменения в легких, когда возрастает риск трудной вентиляции.

У детей также не рекомендуется применять ларингеальную маску при лапароскопических операциях, при наличии гипетрофированых миндалин, при положении пациента на боку (29).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение ларингеальной маски в условиях комбинированной региональной анестезии у детей»

Актуальность Основная задача анестезиолога состоит в защите пациента от операционной травмы, в выключении сознания больного в процессе операции, а также, в обеспечении безопасности пациента, как во время операции, так и в ближайшем посленаркозном и послеоперационном периодах (25) . Исходя из этого, в арсенале анестезиолога должен быть большой набор препаратов, методов, средств, для проведения адекватного наркоза (18). Поскольку однокомпонентный наркоз не может полностью удовлетворить все запросы анестезиолога при внутриполостных и травматичных операциях, появилась необходимость комбинировать различные препараты и анестезиологические пособия. С момента изобретения и внедрения в анестезиологическую практику регионарной блокады отпала необходимость в глубокой седации больного, в применении миорелаксантов, поскольку местные анестетики обеспечивают адекватное обезболивание и мышечную релаксацию в зоне операции (3).В детской практике, где выключение сознания пациента обязательно, так как ребенок не должен присутствовать на своей операции (18), перед анестезиологами встает вопрос о выборе средства для поддержания проходимости дыхательных путей. Применение воздуховода возможно только при сохранении самостоятельного дыхания и может приводить к трудностям при необходимости вспомогательной вентиляции легких в связи с депрессией дыхания, поскольку воздуховод не обеспечивает герметичность между верхними дыхательными путями и наркозным аппаратом. Интубация трахеи остается «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, но ее проведение «требует от исполнителя наличия опыта и мастерства» (20). Использование эндотрахеальной трубки подразумевает глубокую седацию больного, применение миорелаксантов и наркотических препаратов. Эндотрахеальная трубка может приводить к ряду грозных осложнений, как во время операции, так и после нее. К таким осложнениям относятся: гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на интубацию, однолегочная вентиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и продукции мокроты (30, 129), возникновение ларингитов, фарингитов, трахеитов в послеоперационном периоде, и как следствие возможное развитие стеноза трахеи, удлинение послеоперационного пребывания ребенка в стационаре. Поэтому внедрение в детскую анестезиологическую практику ларингеальной маски решило некоторые проблемы (23 , 78) .Ларингеальная маска является новой концепцией управления проходимости дыхательных путей (190). Она стала альтернативой применения, как воздуховода, так и эндотрахеальной трубки. ЛМ широко используется у взрослых пациентов и с осторожностью в детской отечественной практике. Настороженность анестезиологов в педиатрии связана с особенностью детского возраста (7) . У детей, особенно младшего возраста, часто отмечается гипертрофия глоточных миндалин, что приводит к трудности установки ларингеальной маски классическим методом. Некоторые отечественные анестезиологи считают, что гипертрофия глоточных миндалин является противопоказанием к применению ЛМ (29). Трудностью является правильный подбор размера ЛМ, поскольку ориентироваться при этом только на вес ребенка не стоит, так как часто вес пациента не соответствует возрасту ребенка, а значит, данный размер маски может не подходить к данной весовой категории.Большой проблемой остается высокий риск смещения ЛМ у детей, особенно при изменении положения пациента. И, следовательно, имеется риск нарушения герметичности между ВДП и ЛМ, регургитации и аспирации. На проблемы, связанные с применением ЛМ в детской анестезиологии указывал И.Ф.Острейков с соавторами (1996), которые отметил, что из 137 детей в возрасте 12-15 лет у 7 детей попытка б установки и применения ЛМ оказалась безуспешной; у 3-х из них отмечен ларингоспазм, смещение ЛМ имело место в 4-х случаях, спазм жевательной мускулатуры у 6-х детей, случайная экстракция молочного зуба в 2-х случаях (27) . Поэтому вопрос применения ЛМ, особенно при лапароскопических операциях, при проведении ИВЛ, при изменении положения тела ребенка во время анестезии остается открытым. Как правило, ЛМ у детей применяется при внеполосных или малоинвазивных операциях с сохранением спонтанного дыхания (11) .Дети младшего возраста при выходе из наркоза не способны выполнить команду, что создает трудности для извлечения ЛМ после наркоза. Следовательно, необходимо определить момент, когда удаление ЛМ является безопасным для пациента. Главной проблемой применения ЛМ является безопасность пациента от регургитации и аспирации желудочным содержимым, особенно при наложении пневмоперитонеума и/или проведении ИВЛ. Возможно ли применение ЛМ у детей в таких ситуациях, насколько это безопасно и что нужно сделать для уменьшения риска регургитации и аспирации? Решение описанного спектра проблем, привело к необходимости проведения данного исследования.Цель и основные задачи исследования Цель работы Обосновать возможность эффективного применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях, во время проведения ИВЛ в условиях комбинированной регионарной анестезии.Задачи исследования 1. Определить возможность применения ларингеальной маски у детей на спонтанном дыхании и во время проведения ИВЛ 2. Обосновать безопасность применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях 3. Изучить гемодинамическую реакцию ребенка при установке ларингеальной маски и интубации, оценить эффективность анестезии 4. Предложить методы профилактики регургитации и аспирации при применении ларингеальной маски 5. Изучить возможность использования ларингеальной маски у детей с гипертрофированными миндалинами и при операциях в положении больного на боку.Научная новизна исследования Проведенные исследования доказали, что применение ларингеальной маски во время проведения ИВЛ и наложения пневмоперитонеума не приводит к осложнениям. Ларингеальная маска обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и позволяет поддерживать газовый обмен по данным состава крови. При применении ларингеальной маски возможно отказаться от введения миорелаксантов и наркотических анальгетиков на фоне ингаляционных анестетиков. Впервые доказана возможность применения ларингеальной маски у детей с гипертрофией глоточных миндалин и в положении ребенка на боку. Комбинированная регионарная анестезия при лапароскопических и внеполосных операциях в условиях применения ларингеальной маски обеспечивает эффективную защиту организма ребенка от операционной травмы.Практическое значение исследования Предложенная методика применения ларингеальной маски при лапароскопических операциях позволяет изменить подход к управлению проходимости дыхательных путей во время операций с наложением пневмоперитонеума. Разработанные рекомендации по использованию ларингеальной маски во время комбинированной регионарной анестезии при лапароскопических и внеполосных операциях, с сохранением спонтанного дыхания и с проведением ИВЛ повышают эффективность применения ларингеальнои маски, а также расширяют показания к ее использованию. Изученная возможность установки ларингеальнои маски на фоне ингаляционных анестетиков без применения миорелаксантов упрощает процесс введения ларингеальнои маски. Выработанные условия снижения риска смещения ларингеальнои маски, нарушения герметичности между верхними дыхательными путями (ВДП) и ларингеальнои маской, риска регургитации и аспирации повышают безопасность применения ЛМ Установлено, что положение ребенка на боку во время анестезии или операции, гипертрофия глоточных миндалин не является противопоказанием к применению ларингеальнои маски.Реализация результатов работы Методика проведения комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальнои маски внедрена в практику Измайловской детской городской клинической больницы . Практические рекомендации, разработанные в данном исследовании по использованию ларингеальнои маски, применяются во время лапароскопических операций, во время проведения ИВЛ, при положении больного на боку. Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий на циклах профессиональной переподготовки по анестезиологии и реанимации РМАПО. Апробация работы Основные положения диссертации доложены: 1. На 3-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» 29-30 июня 2005г., Москва 2. На 4-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» 29-30 июня 2006г., Москва 3. На 4-м Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» 24-27 сентября 2007г., Москва, в научно-методическом центре ЦК Профсоюза.4. На совместной научно-практической конференции кафедр РМАПО: детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и сотрудников ТДГБ 9 июня 2008г.Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна работа в центральной печати.Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Глухова, Наталия Юрьевна

Выводы

1. Ларингеальная маска может обеспечивать адекватное проведение ИВЛ во время комбинированной регионарной анестезии у детей

2. При операциях с наложением пневмоперитонеума ларингеальная маска является эффективным и безопасным средством поддержания свободной проходимости дыхательных путей.

3. Комбинированная анестезия со спинальной блокадой и с сохранением спонтанного дыхания через ларингеальную маску приводит к накоплению углекислоты (рС02 - 52,51 ± 2,43 мм рт. ст.), что требует проведения вспомогательной вентиляции легких.

4. Применение ларингеальной маски на фоне ингаляционных анестетиков не вызывает нарушений сердечно-сосудистой системы ребенка, не требует введения миорелаксантов и наркотических препаратов.

5. С целью профилактики регургитации и аспирации необходимо: использовать желудочный зонд; пиковое давление на вдохе устанавливать не более 15 mbar; внутрибрюшное давление при лапароскопических операциях должно быть не более 11-12 mbar; удаление ларингеальной маски проводить в состоянии наркозного сна до восстановления защитных рефлексов.

6. Положение ребенка на боку во время анестезии или операции, гипертрофия глоточных миндалин не является противопоказанием к применению ларингеальной маски.

Практические рекомендации

1. При выборе JIM необходимо ориентироваться не только на вес ребенка, но и на его конституцию, так как вес ребенка не всегда соответствует возрасту. Поэтому следует иметь под рукой несколько размеров JIM.

2. Перед установкой JIM необходимо ввести желудочный зонд. Его предпочтительнее вводить через нос, чтобы он не мешал установке JIM. Вводить зонд следует без усилия с целью избежания травмы слизистой носоглотки. При невозможности установки зонда через нос его вводят через рот.

3. Перед установкой JIM необходимо оттеснить желудочный зонд в латеральное положение по задней стенке глотки.

4. Гипертрофия миндалин не является противопоказанием применения JIM. В этом случае предпочтительнее использовать боковой метод установки JIM с поворотом 90°.

5. JIM необходимо крепко фиксировать к голове пациента с помощью ленты, сложенной из бинта. В этом случае при осторожном повороте ребенка во время анестезии или операции риск смещения JIM минимален.

6. ИВЛ через JIM следует проводить в режиме нормовентиляции, а при наложении пневмоперитонеума минутный объем вентиляции следует увеличить на 30% за счет частоты дыхания и дыхательного объема.

7. Пиковое давление на вдохе не рекомендуется превышать 15mbar. Это можно добиться следующим образом: а) адекватной глубиной наркоза, б) латеральным смещением желудочного зонда по задней стенке глотки перед установкой JIM, в) правильной установкой JIM, г) ограничением внутрибрюшного давления на уровне ll-112mbar при лапароскопических операциях, д) введением миорелаксантов.

8. Удаление JIM у ребенка предпочтительнее проводить в медикаментозном сне после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

9. Выбирая между лицевой маской, ларингеальной маской и эндотрахеальной трубкой, анестезиолог в каждом случае должен сопоставлять преимущества и недостатки каждого средства для поддержания проходимости дыхательных путей с целью проведения безопасной общей анестезии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Глухова, Наталия Юрьевна, 2008 год

1. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей: Дисс.канд. мед. Наук. М., 1996.

2. Айзенберг В. Л., Цыпин Л. Е. Регионарная анестезия у детей. М.: Олимп 2001.

3. Айзенберг В. Л., Цыпин Л. Е., Михельсон В.А., Блаженов М.Б. //Анестезиол. и реаниматол. — 1998.- № 1 — с. 22-24.

4. Агзамходжаев Т.С., Тохиров Ш.М., Холмухамедов Б.М.//Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 1. — С. 6-8.

5. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий: Автореф. дисс. .кан. мед. наук / НЦХ — РАМН. — М., 1996.

6. Бримакомбе Д., Лукьянов М., Кемпбелл Р. Ларингеальная маска новая концепция в поддержании проходимости дыхательных верхних путей // Анестезиология и реаниматология, - 1997.- № 5.- С. 62-68.

7. Девайкин Е. В., Шварц А. Я., Казаков Д.П. // Использование ларингеальной маски в педиатрической анестезиологии. Тезисы докладов и сообщений 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 7-10 октября 1998 г.) М.,- С. 100.

8. Долбнева Е. Л., Бунятян A.A.: Проблема герметизма при использовании ЛМ в усвловиях карбоперитонеума и миорелаксации. Анест. Риан. №5 1997.

9. Долбнева Е. Л. Ларингеальная маска: к вопросу о стандартном способе установки. Вестник ИТ. 2007. № 3. С. 3-8.

10. Долбнева Е. Л., Лукьянов М. В., Юрьева Л. А., Атовмян А. В. Применение ларингеальной маски (ЛМ) в условиях тотальной миорелаксации. // Матер. 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 25-28 июня 1996 г.), М., т. 1. - С. 54.

11. Варюшина Т.В. Ларингеальная маска как средство поддержания проходимости дыхательных путей в анестезиологическом обеспечении у детей.//Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999.

12. Геодакян О.С., Цыпин Л. Е.//Анестезиол. и реаниматол. 2006. - № 1. - С. 20-23.

13. Геодакян О.С., Цыпин Л. Е., Лукин Г.И. Каудальная эпидуральная анестезия у детей, оперированных в области люмбосокральных сегментов. // Анест. иреан. 1998, № 1 с. 19-21.

14. Геодакян О.С., Ражев С.В., Лукин Г.И., Фридлянд М.И. Каудальная эпидуральная анестезия у детей. // Детская хирургия. 1999. - № 5. - с. 47-50.

15. Канус И. И., Грачев С. Ю., Сатишур О. Е. Некоторые особенности проведения низкопоточной анестезии. // Матер. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1998. - с. 123.

16. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия (пособие для врачей). 3-е изд.- СПб., 2000.

17. Левит А.Л., Спицын П.И. Преимущества дипривана при использовании ларингеальной маски. // Матер. 5-го Всероссийского съезда анестезиологов иреаниматологов (Москва, 25-28 июня 1996г.), М., т. 1. С. 67.

18. Лекманов А. У., Салтанов А. И. Современные компоненты общей анестезии у детей. Вестник ИТ, 1999. № 2. С. 12.

19. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Печерица В.В., Журавель C.B., Воловик А.Г. Общая анестезия изофшораном при минимальных газотоках. // Матер. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — М., 1998. — 157.

20. Марченко A.B., Эпштейн С.Л., Бердикян. A.C. Ларингеальная маска. Преимущества использования и методические трудности. Вестник интенсивной терапии, 2002г.- №3.- с 23-276.

21. Мизиков В.М., Варюшина Т.В. Анализ осложнений и проблема герметичности дыхательного контура при использовании ларингеальной маски у детей // Анестезиология и реаниматология. 2000. №5. С. 50-53.

22. Мизиков В.М., Варюшина Т.В., Есаков И.А. Новое в педиатрической анестезиологии: диприван и ларингеальная маска (предварительное сообщение). // Анестезиология и реаниматология. 1996. №6. С. 10-14.

23. Мизиков В. М., Варюшина Т. В. Использование ларингеальной маски в анестезиологическом обеспечении у детей. // М.: МОНИКИ, 1997. — 23 с.

24. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. Ленинград: «Медицина», 1990.

25. Михельсон В. А., Гребенников В. А. Детская анестезиология и реаниматология // Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2001.

26. Михельсон В.А. Катарская Е.А. // Анестезиология и реаниматология. -2003.-№ 1.-С. 4-7.

27. Острейков И. Ф., Пивоваров С. А., Тамазян О. В. Опыт применения ларингеальной маски в педиатрической травматологии // Анестезиол. и реаниматол. 1996. - № 1.- С.62-63.

28. Печерица В. В., Лихванцев В. В., Виноградов В. Л., Субботин В. В. Показания и противопоказания к применению ларингеальной маски // Матер. 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 25-28 июня 1996 г.), М., т. 1.- С. 83.

29. Сидоров В. А. Современный ингаляционный наркоз у детей: дисс . докт. мед. наук. М., 2006.

30. Финк Б.Р. Ларингеальные осложнения во время общей анестезии // Осложнения при анестезии. Под ред. Ф.К. Оркина И.Л.Х. Купермана. М.: Медицина. - 1985-Т.1.-С. 30-43.

31. Цыпин Л.Е., Острейков И.Ф, Айзенберг В.Л. Послеоперационное обезболивание у детей. М., 1999. — С. 5-13.

32. Шевченко В. П. Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски. Новосибирск, 1997. - 231 с.

33. Agro F, Brimacombe J, Verghese С, Carassiti M, Cataldo R. Laryngeal maskairway and incidence of gastro-oesophageal reflux in paralysed patients undergoing ventilation for elective orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1998; 81: 537-9.

34. Alexander CA, Lea AB. Incidence of sore throats with the laryngeal mask (Letter). Anaesthesia 1989; 44: 791.

35. Alexander CM, Ray RG, Marshall BE. Influence of isoflurane on pulmonary collateral ventilation // Anesthesiology. 1984. - Vol. 61. - P. A 493.

36. Akhtar TM, McMurray P, Kerr WJ, Kenny GNC. A comparison of the laryngeal mask airway with tracheal tube for intra-ocular ophthalmic surgery. Anaesthesia 1992; 47: 668-71.

37. Andrew B. Freeman: Preparation and Method of Laryngeal Mask Airway: An Alternative Approach. The Journal of the American Society of Anesthesiology, V 107, Jul 2007.

38. Asai T, Fujise K, Uchida M. Use of the laryngeal mask in a child with tracheal stenosis. Anesthesiology 1991; 75: 903-4.

39. Asai T., Morris S. The laryngeal mask. Can J of Anaesth, 1994/41:10/pp 93060

40. Bagshaw O. The size 1(1/2) laryngeal mask airway in paediatric anesthetic practice. Paediatr Anaesth. 2000; 10(6): 688-9.

41. Barat PP., Verghese C. Laryngeal mask airway and the incidence of regurgitation during gynecological laparoscopics. Anaesth Analg 1997; 85: 139-43.

42. Baraka A., Choueiry P., Nedawwar A. The laryngeal mask for fibreoptic bronchoscopy in children // Pediatr. Anaesth.-1995.-Vol.5-P.197-198.

43. Baskett, PJF, Parr, MJA, & Nolan, JP: The intubating laryngeal mask. Results of a multicentre trial with experience in 500 cases. Anaesthesia 1998, 53: 11741179.

44. Beaupre PN, Cahalan MK, Kremer PF et al. Isoflurane, halothane and enflurane depress myocardial contractility in patients undergoing surgery. // Anesthesiology. -1983. Vol. 59.- P.A59.

45. Bengtson, J. P., Sonander, H. and Stenqvist, O. Preservation of humidity and heat of respiratory gases during anaesthesia a laboratory investigation. // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1987. - v. 31. - pp. 127-131.

46. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indication and contraindications. Anesthesiology. 1992 Nov; 77(5): 843-6.

47. Bernards, Christopher M. An Unusual Cause of Airway Obstruction during General Anesthesia with a Laryngeal Mask Airway. //Anesthesiology. 100(4):1017-1018, April 2004.

48. Bernett Y. L., Brennan M. P., Salm M. R. Controlled ventilation and the laryngeal mask airway: effect on ETC02, 02, saturation, PIP, and gastic secretions in pediatric patients (abstract) //Anaesthesiology.-1994.-Vol.81.-P. 1320 A.

49. Black A, Sure MRJ, Hemington L, Howard R, Mackersie A, Hatch DJ. A compatison of the induction characteristics of sevoflurane and halothane in children. Anaesthesia 1996; 51: 539-542.

50. Blonder M., Bogdanski R., Kochs E., Henke J. // Anesthesiology. 1998. -Vol. 89.-P. A475-A482.

51. Borgeat A. Reveil et effet anti-emetique du propofol en anesthesia pediatrique // Cah-Anesthesiol.-1993.-Vol.41.-№3.-P. 231-234.

52. Brain A.I.J. An evaluation of the laryngeal mask airway during routine paediatric anaesthesia. // Paediatric Anaesthesia. 1995. - Vol. 5. - P. 75.

53. Brain AJ. The development of the laryngeal mask a brief history of the invention, early clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved. Eur J Anaesthesiol 1991; 4: 5-17

54. Brain AIJ. Studies on the laryngeal mask: first, learn the art (Letter). Anaesthesia 1991; 46: 417-8.

55. Brain AI. Laryngeal mask misplacement causes, conseguences and solutions (Letter). Anaesthesia 1992; 47: 531-2.

56. Brain AIJ. The Intavent Laryngeal Mask. Instruction Manual 2nd edition, Intavent,1991.-P.-52.

57. Brain AIJ. The Intavent Laryngeal Mask. Instruction Manual 2nd ed. 1993.

58. Brain AIJ. The laryngeal mask a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983; 55: 801-5.

59. Brain AIJ, McGhee TD, McAteer RJ, et al. The laryngeal mask airway. Anaesthesia 1985; 40: 356-61.

60. Brain AIJ. Further developments of the laryngeal mask (letter). Anaesthesia 1989; 44: 530.

61. Brain AIJ, Brimacombe JR, Berry AM, Verghese C. Reflux during positive pressure ventilation via the laryngeal mask airway? Br J Anaesth 1995; 74: 489-90.

62. Brain AIJ. Modification of the laryngeal mask insertion technique in children. // Anesthesia and Analgesia.-1995.-Vol.81 .-P.212.

63. Brans J.M.A. et al. Effects of nadol on arrhythmias during laparoscopy performed under general anaesthesia. //Br.J. Anaesth.-1988.-V.61.-P.345.

64. Braude N, Clements EAF, Hodges UM, Andrews BP. The pressor response and laryngeal mask insertion. A comparison with tracheal intubation. Anaesthesia 1989; 44: 551-4.

65. Brimacombe JR, Brain AIJ: Preparation for use, The Laryngeal Mask Airway: A Review and Practical Guide. Edited by Brimacombe JR, Brain AIJ. London, Saunders, 1997, pp 52-64.

66. Brimacombe J, Berry A. Insertion of the laryngeal mask airway: A prospective study of technigues. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 89-92.

67. Brimacombe J, Berry A. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a meta-analysis of published literature. J Clin Anesth 1995; 7:395-305.

68. Brimacombe J. Cricoid pressure and the laryngeal mask airway (Letter). Anaesthesia 1991; 46: 986-7.

69. Brimacombe J. The advanteges of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analisis //Can J of Anaesth. -1995.-Vol. 42.-P. 1017-1023.

70. Brimacombe J. Gandini D. Paediatric airway management (Corresp.).//Br J of Hospital Medicine.-1995.-Vol. 53.-№ 4.-P.175.

71. Broadman L.M., Rice U. Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds) Neural blockade in clinical anesthesia and management ofpain. Philagelphia Lippincot 1996.

72. Brodrick PM, Webster NR, Num JR The laryngeal mask airway a study of 100 patients during spontaneous breathing. Anaesthesia 1989; 44: 238-341.

73. Brown GW, Patel N, Ellis FR. Comparison of propofol and thiopentone for laryngeal mask insertion. Anaesthesia 1991; 46: 771-2.

74. Brown T.C.K., Fisk J.C. Anaesthesia for children. 2nd edition. Blackwell Scientific Publications. 1992.

75. Burnett YL, Brennan MP, Salem MR. Controlled ventilation and the laryngeal mask airway: effect on ETco2 02 saturation, PIP, and gastric secretions in pediatric patients (abstract). Anesthesiology 1994; 81: A1320.

76. Campbell J. R. The Laryngeal mask: cautionary tales // Anaesthesia.-I990.-Vol. 45. 167-168.

77. Cherfane A., Yazbeck P., Antakly M.C. Le masque larynge: un nouvel outil pour l'anesthesiste // Cah-anesthesiol.-1994.-Vol. 42.-P. 35-40.

78. Chow BF, Lewis M, Jones SEF. Laryngeal mask airway in children: insertion technigue (Letter). Anaesthesia 1991; 46:590-1.

79. Dalens B.J. Pediatric regional anaesthesia. CKC Press Ration. Florida, 1990. P. 491.

80. Davidson J. A. H., Gillespie J. A. Tracheal intubation after induction of anaesthesia with propofol, alfentanil and i.v. lignocaine// Br J Anaesth. — 1993. — Vol. 70.-P. 163-166.

81. Davies PRF, Tighe SGM, Greenslade GL, Evans GH. Laryngeal mask airway and tracheal tube insertion by unslilled personnel. Lancet 1990; 336: 977-9.

82. Desparmet J.F. Central blocks in children. In Schechter N.L., Berde C.B., Yaster M. (eds). Pain in infants, children and adolescents. Baltimora Williams and Wilkins, 1993: 245-260.

83. Devitt JH, Wenstone R, Noel AG, Donnell MP. The laryngeal mask airway andpositive-pressure ventilation. Anesthesiology 1994; 80; 550-5.

84. Dierdorf SF. Education in the use of the laryngeal mask airway. Int Anesthesiol Clin. 1998 Spring; 36(2): 19-28. Review.

85. Dingley J, Whitehead MJ. A comparative study of the incidence of sore throat with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1994; 49: 251-4.

86. Diprivan (Propofol). Versatile Intravenous Anaesthesia. Zeneca Pharmaceutical. Macclesfield, Cheshire.-1994.-P.200.

87. Doyle M., Owens T., Twomey McShane A.J. Gastro-esophageal reflux and tracheal contamination during laparoscopic surgery // Anesthesiology. — 1994.-Vol.81. №3A. — P.1282A.

88. Dubreuil M, Laffon M, Plaud B, Penon C, Ecoffey C. Complications and fiberoptic assessment of size I laryngeal mask airway. Anaesth Analg 1993; 76: 527-9.

89. Dupont J. et al. Recovery after anesthesia for pulmonary surgery: desflurane, sevoflurane and isoflurane // Br. J. Anaesth. 1999. - Vol. 82, No. 3. - P. 355-359.

90. Eather K.F. Regional anaesthesia for infants and children. Int anaesthesiol. Clin 12: 12-48,1975.

91. Efrat R, Kadari A, Katz S. The laryngeal mask airway in pediatric anaesthesia:experience with 120 patients undergoing elective groin surgery. J Pediatr Surg 1994; 29: 206-8.

92. Ei Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50: 1053-5.

93. Ekman L. G., Abrahamasson J.,Biber B. et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. -1988.-Vol. 32.-P.-447-453.

94. Fawcett WJ, Ravilia A, Radford P. The laryngeal mask airway in children (Letter). Can JAnaesth 1991; 38: 685-6.

95. Feray Gursoy, John T. Algren, MD and Barbara A. Akjoncby: Pisitive Pressure Ventilation with the Laryngeal Mask Airway In Children. Anesth Analg 1996; 82: 33-8

96. Fiberoptische Befunde zum Sitz der Kehlkopfmaske / Pothmann W, Fullekrug B, Schulte amEsch J. //Anaesthesist.-1992.-Vol.41.-№ 12. S.779-784.

97. Frass M, Frenzer R, Zdrahal F, Hoflehner Q Porges P, Lackner F. The esophageal tracheal combitube: preliminary results with a new airway for CPR. AnnEmergMed 1987; 16: 768-72.

98. Fujii Y., Tanaka H., Toyooka H. Effects of laryngeal mask airway on circulation and on incidence of postoperative sore throat and hoarseness // Masui. —1993. -Vol.42. -№ll.-p. 1659-1662.

99. Gataure P. S., Latto I. P., Rust S. Complication associated with removal of the laryngeal mask airway: a comparison of removal in deeply anaesthetized versus awake patients // Can J of Anaesth. 1995. - Vol. 42.-№12.-P.l 113-1116.

100. Geirger P. et al. // The International Monitor Reviews of Regional Anesthesia. -1996.-Vol. 8, №2.-P. 98.

101. Goodwin APL, Rowe WL, Ogg TW. Day case laparoscopy. A comparison of two anaesthetic technigues using the laryngeal mask during spontaneous breathing. Anaesthesia 1992; 47: 892-5.

102. Goudsouzian NQ Denman W, Cleveland R, Shorten G Radiologic localization of the laryngeal mask airway in children. Anesthesiology 1992; 77: 1085-9.

103. Graham A.J., Jirsch D.W., Barrington K.J., Hayaahi A.H. // J. Pediatr. Surg.1994.-Vol.29.-P. 1276-1280.

104. Hansen T.G., Ilett K.F., Reid C. et al. // Anesthesiology. 2001. - Vol. 94. - P. 579-584.

105. Harris TM, Johnston DF, Collins SRC, Heath ML. Anew general anaesthetic technique for use singers: the Brain laryngeal mask airway versus endotracheal intubation. J of Voice 1990; 4: 81-5.

106. Haynes S. R, Allsop J. R., Gillies G W. A. Arterial oxygen saturation during induction of anaesthesia and laryngeal mask insertion: a prospective evaluation of four techniques // Br J Anaesth. 1992. - Vol.68.-P.519-522.

107. Haynes S. R., Morton N. S. The laryngeal mask airway: a review of its use in pediatric anaesthesia. // Pediatric anaesthesia. 1993. - Vol.3. - P.65-73.

108. Heibergi K, Wiberg-Jorgensen F, Skovsted P: Heart rate changes caused by enflurane and halothane anaesthesia in man. Acta Anaesth Scand (Suppl) 1978; 67: 59.

109. Hodgson C., McClelland R. M. A., Newton J. //Anaesthesia.-1970. -Vol. 25.-P. 382-390.

110. Howard G., Wakeling BS., Patrick J. Bulter, Peter J. C. Baxter, : The Laryngeal Mask Airway: A Comparison Between Two Insertion Techniques. Anesth Analg 1997; 85-687-90.

111. Ivani J., Conio A., Papurel G, Ciliberto F., Vitale P. Central blocks in children. Highlights in Regional Anaesthesia XIX Annual ESRA Congress Rome, September 20-23. 2000 and Pain Therapy. IX .

112. Johannensson G, Andersen M., Juhl B. // Acta Anaesthesiol. Scand.-1989.-Vol. 33.-P. 132-135.

113. Johannensson GP, Lindagl SG. Pulmonary ventilation and gas exchange in children anaesthetized with halothane, enflurane and isoflurane // Acta Anaesthesiol. Scand. 1987. - Vol. 31. - P. 375-380.

114. Johnston DF, Wrigley SR, Robb PJ, Jones HE. The laryngeal mask airway in paediatric anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 924-7.

115. John RE, Hill S, Hughes TJ. Airway protection by the laryngeal mask. A barrier to dye placed in the pharynx. Anaesthesia 1991; 46: 366-7.

116. Joshi, Shailendra MD; Sciacca, Rpbert R. ; Solanki, Daneshvari ; Young, William L MD; Mali M.: A Prospective Evaluation of Clinical Tests for Placement of Laryngeal Mask Airways. Anesthesiology: Volume 89 (5) November 1998pp 1141-1146.

117. Kagawa, Tetsuro M.D.; Obara, Hudefumi MD: 3- Anesthesiology: Volum 92(2) February 2000 p.631

118. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, Brimacombe J. Patient outcomes with positive pressure versus spontaneous ventilation in nonparalysed adults with the laryngeal mask. Can Anesth 1998; 45: 564-7.

119. Kenna JG, Neuberger J, Mieli-Vergani G, Mowat AP, Williams R. Halothane hepatitis in children. Br Med J 1989; 294: 1209-1211.

120. Khalil S., Campos C., Farag A.M. et al. Caudal block in children. J Anesthesiology 1999. 91: 1279-84

121. Kitching A. J., Walpole A.R. and Blogg C.E. Removal of the laryngeal mask airway in children: anaesthetized compared with awake. Br. J of Anaesth 1996; 76: 874-876.

122. Koehli N. Aspiration and the laryngeal mask airway // Anaesthesia. — 1991.-Vol.46.-P.419.

123. Kundra P; Deepak R; Ravishankar M: Laryngeal mask insertion in children: a rational approach. Pediatr Anaesth. 2003; 13 (8); 685-90.

124. Kuwasako Y., Yasumoto K., Saton N. et al. A clinical investigation of the laryngeal mask airway // Masui.-1991.-Vol.40.-№ 4.-P.586-593.

125. Lambert-Jensen P, Christensen NE, Brynnum J. Laryngeal mask andanaesthetic waste gas exposure. Anaesthesia 1992; 47: 697-700.

126. Laffon M., Plaud B., Ben Hajhmida R., Dubousset A-M,. Ecoffey C. Removal of the laryngeal Mask: Airway Complication In Children, Anesthetized Versus awake. Anesth V77, No 3A, Sep 1992.

127. Leach AB, Alexander CA. The laryngeal mask: An overview. European Journal Anesthesiology 1991; Suppl. 4: 19-31.

128. Lee SK, Hong KH, Choe H, Song HS. Comparison of the laryngeal mask airway and endotracheal intubation on vocal function. Br J Anaesth 1993; 71: 64850.

129. Lee JJ. Laryngeal mask and trauma to uvula (Letter). Anaesthesia 1989; 44: 1014-5.

130. Leech BC. The pharyngeal bulb gasway: a new aid in cyclopropane anesthesia. Anesth Analg 1937; 16: 22-5.

131. Leighton T. A., Bohgard F. S. // Surg. Forum. 1991. - Vol. 50. - p. 485-487.

132. Levinson C. J.,Qattiez A. // Manual of Endoscopy / Ed. D. C. Martin.-Santa Fe Springs, CA, I990.-Vol. 30.

133. Lopez-Gil M., Brimacombe J., Alvarez M. Safety and efficacy of the laryngeal mask airway. //Anaesthesia. 1996. - Vol. 51. - P. 969-972.

134. Lopez-Gil T. Brimacombe J, Cebrian J, Arranz. The Laryngeal Mask Airway in Pediatric Practice: A Prospective Study of Skill Asguiaition by Anaesthesia Residents. Anesthesiology: Volume 84(4) April 1996 pp 807-811.

135. Lopez GT, Cebrian Pazoz J., Gonzalez Zarco LM et al. Aplicacion de la mascarilla laringea en anestesia pediatrica. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. -1995.-Vol. 42. P.332-335.

136. Lynch C. Differential effects of volatile anaesthetics upon myocardial excitation contraction coupling. Anesthesiology 1984; 61: A85.

137. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, Fick GH. Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy: LMA-Classic vc. tracheal intubation. Can J Anaesth 2000, 47: 622-6.

138. Maltby JR, Loken RG, Watson NC. The laryngeal mask airway: clinical appraisal in 250 patients. Can J Anaesth 1990; 37: 509-13.

139. Margini F. Haemodynamic determinants of the arterial blood pressure rise during growth in conscious puppies // Cardiovasc. Res., 1978. 56:188.

140. Marjot R. Trauma to the posterior pharyngeal wall caused by a laryngeal mask airway // Anaesthesia. 1991.- Vol.46.-P.589-590.

141. Maroof M., Khan R. M., Siddique M. S. Intraoperative aspiration pneumonitis and the laryngeal mask airway // Anesthesia and Analgesia. 1993. -Vol. 77.-P.409-410.

142. Martin T.M., Nicolson S. C., Bargas M.S. Propofol anesthesia reduces emesis and airway obstruction in pediatric outpatients //Anaesth Analg. - 1993.-Vol. 76-№1.-P. 144-148.

143. Mason DQ Bingham RM. The laryngeal mask airway in children. Anaesthesia 1990; 45: 760-3.

144. Mazze RI. Nitrous oxide during pregnancy. Anaesthesia, 1986; 41:897-9.

145. McCrirrick A, Ramage DT, Pracilio JA, Hickman JA. Experience with thelaryngeal mask airway in two hundred patients. Anaesth Intensive Care 1991; 19: 256-60.

146. McEwan AI, Mason DG The laryngeal mask airway. J Clin Anesth 1992; 4: 252-7.

147. McGinn.^*, Haynes S. R., Morton N. S. An evaluation of the laryngeal mask airway during routine paediatric anaesthesia. // Paediatric Anaesthesia. 1993. -Vol. 3. -P. 23-28.

148. Me Leod D. H., Narang V. P. S. Functional and anatomical assessement of laryngeal mask airway in infants and children // Anaesthesia and Intansive Care. — 1992.-Vol.20.-P. 109.

149. McNicol LR. Iinsertion of the laryngeal mask airway in children (Letter). Anaesthesia 1991; 46: 330.

150. Miller S. S. //Br J. Surg. 1992. - Vol. 79. - P. 986-987.

151. Mizushima A, Wardall GJ, Simpson DL. The laryngeal mask airway in infants. Anaesthesia 1992; 47: 849-51.

152. Merin RG, Basch S. Are the myocardial function and metabolic effects of isoflurane really different from those of halothane and enflurane? Anaesthesiology 1981;55:398-408.

153. Molloy A. R. Unexpected position of the laryngeal mask. // Anaesthesia.-1991.-Vol.46.-P.592.

154. Naito Y, Tamai S, Shingu K, Fujimori R, Mori K. Comparison between sevofluran and halothane for paediatric ambulatory anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 67: 387-389.

155. Nandi PR, Nunn JF, Charlesworth CH, Taylor SJ. Radiological study of the laryngeal mask. Eur J Anaesthesiol 1991; 4: 33-9.

156. Nanji GM, Maltby JR. Vomiting and aspiration pneumonitis with the laryngeal mask airway. Can J Anaesth 1992; 39: 69-70.

157. Niemann JT, Rocborough JP, Myers R, Scarberry EN. The pharyngo-tracheal lumen airway: preliminary investigation of a new adjunct. Ann Emerg Med 1984; 13: 591-6.

158. Newman P. T. F. Insertion of a partially inflated laryngeal mask airway // Anaesthesia. 1991.-Vol.46.-P.235.

159. Okuda K., Inagawa G, Miwa T. and Hiroki K.: Influence of head and neck position on cuff position and oropharyngeal sealing pressure with the laryngeal mask airway in children. B.J. of Anaesth. 86 (1): 122-4 (2001).

160. Olsson GL. Inhalational anaesthesia at the axstremes of age: Paediatric anaesthesia, laryngeal mask airway 1995; 50 (Suppl): 34-36.

161. Owens T. M., Robertson P., Twomey C. et al. The incidence of gastroesophageal reflux with the laryngeal mask: a comparison with the face mask using esophageal lumen pH electrodes // Anaesth. Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 980-984.

162. Payne J. The use of the fibreoptic laryngoscope to confirn the position of Anaesthesia 1989; 44: 865.

163. Pennant JH, Walker MB. Comparison of the endotracheal tube laryngeal mask in airway management by paramedical personnel. Anaesth Analg 1992; 74: 531-4.

164. Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway. Its uses in anesthesiology. Anesthesiology 1993; 79: 144-63.

165. Philip BK, Kallar SK, Bogetz MS, Scheller MS, Wetchler BV. A multicenter comparison of maintenance and recovery with sevoflurane or isoflurane for adult ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 314-319.

166. Phillips AJ, Brimacombe JR, Simpson DL. Anaesthetic induction with isoflurane or halothane. Oxygen saturation during induction with isoflurane halothane in unpremedicated children. Anaesthesia 1988; 3: 927-929.

167. Pothmann, W., Shimada, K., Goerig, M. and Fuhlrott, M. J. Schulte am Esch: Belastungen des Arbeitsplatzes durch Narkosegase. // Anaesthesist. 1991. - v. 40. - pp. 339-346.

168. Pratila MG, Pratilas V. Anesthetic agents and cardiac elektromechanical activity. Anesthesiology 1978; 49: 338-60.

169. Preoperative fasting in children. / Aun CS. // Ann. Acad. Med. Singapore. — 1994-Vol. 23. P/ 572-578.

170. Radiologic localization of the laryngeal mask airway in children / Goudsouzian N. G, Denman W., Cleveland R., Shorten G // Anesthesiology.-1992.-Vol.77.-P. 1085-1089.

171. Rathgeber, J. Praxis der maschinellen Beatmung. // MCN-Verlag, Nürnberg. -1990.

172. Ravalia A., Goddard J., M. the laryngeal mask and difficult tracheal intubation //Anaesthesia. 1990.-Vol45.-P.168.

173. Reinhart DJ, Simmons G: Comparison of placement the laryngeal mask airway with endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. Ann Emerg Med 1994; 24: 260-3.

174. Rogers SN, Benumof JL. Halothane and isoflurane do not decrease Pa 02 during one-lung ventilation in intravenously anaesthetized patients // Anaesth. Analg. 1985. - Vol. 64. - P. 646-654.

175. Rowbottom SJ, Simpson DL, Grubb D. The laryngeal mask airway in children. A fibreoptic assessment of positioning. Anaesthesia 1991; 46: 489-91

176. Puri SD, Singh H: Ventilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia. // Brit. J. Anaesth. 1992 - V. 68. - P. 211-213.

177. Saint-Maisrice C., Schulte Steinberg O., Armitage E. (eds). Regional anaesthesia in children. Fribourg Mediglobe, 1990.

178. Saint-Maisrice C. Spinal anesthesia; Dalens B. Caudal anesthesia. // In: Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams and Wilkins. 1995. p. 261-273.

179. Sarma VJ. The use of a laryngeal mask airway in spontaneously breathing patients. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 669-72.

180. Sarma VJ, Leman J. Laryngeal mask and anaesthetic waste gas concentrations (Letter). Anaesthesia 1990; 45: 791-2.

181. Scuderi P. E., James R. L., Harris L., Mims G R. // Anaesthesiolagy. 1999. -Vol. 18.-P. A6.

182. Sebastiano N. Respiratory mechanics and gas exchange in anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Minerva — Anaesthesiol. — 1993. — V. 59 — P. 487

183. Smith I White P. Use of the laryngeal mask as alternative the facemask during outpatient arthroscopy. Anaesthesiology. — 1992. — 77. — 850-855.

184. Soh C.R., Ng A.C.: Laryngeal mask airway insertion in paediatric anaesthesia: comparison between the reverse and standard techniques. Anaesth Intensive Care. 2001; 29 (5):515-9.

185. Southen DA, Lake APJ, Wadon A J. The laryngeal mask — a modification in its use design (Letter). Anaesthesia 1992; 47: 530.

186. Splinter W. M., Smallman B., Rhine E. J., Komosar L.Postoperative sore throat in children and of the laryngeal mask airway //Can J Anaesth.- 1994.-Vo.41.-P. 1081-1083.

187. Stepfen F. Diedorf: The Laryngeal Mask Airway For Pediatric Aneathesia. Satellite Lecture 2, 2003.

188. Swann DG, Spens H, Edwards SA, Chestnut RJ. For gynecological laparoscopy a comparison between the laryngeal mask airway and tracheal intubation. Anaesthesia 1993; 48: 431-4.

189. Takashi Asai, Stephen Morris. The laryngeal mask. Can J Anaesth 1994/ 41: 10/ pp930-60.

190. TozbikianH.//Region. Anesth. — 1988. — Vol. 13.-p. 25-27.

191. Valentine J, Stakes AF, Bellamy MC. Reflux during positive pressure ventilation through the laryngeal mask. Br J Anaesth 1994; 73: 543-4.

192. Van den Elsen M. et al. Influence of 0.1, MAC of sevoflurane, sevoflurane and sevoflurane on dynamic ventilatory response to hypercapnia in humans // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 80 (2)-P. 174-182.

193. Varner RG Gastro-oesophageal reflux and regurgitation during general anaesthesia for termination of pregnancy. International Journal of Obstetric Anaesthesia 1992; 1: 123-8

194. A.Varughese, D. McCulloch, M. Lewis, M. Stokes. Removal Of The laryngeal Mask (LMA) In Children: Awake or Deep? Anaesthesiology V. 81, № 3A, Sep 1994.

195. Verghese C, Brimacombe J. Survey of laryngeal mask airway usage in 11910 patients: safety and afFicacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82: 129-33.

196. Verghese C, Smith TGC, Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in 2359 patients. Anaesthesia 1993; 48: 58-60.

197. Wahien BM, Heinrichs W, Latorre F: Gastric insufflation pressure, air leakage and respiratory mechanics in the use of the laryngeal mask airway (LMA) in children. Paediatr Anaesth. 2004; 14(4): 313-7.

198. Warner MA, Warner ME, Weber JG Clinical significance of pulmonary aspiration furing the perioperative period. Anesthesiology 1993; 78: 56-62.

199. Watcha MF, White PF, Tychsen L, Stevens JL. Comparative effects of the laryngeal mask airway and endotracheal tube insertion on intraocular pressure in children. Anaesth Analg 1992; 75: 355-60.

200. Weiler N, Latorre F, Eberle B, Goedecke R, Heinrichs W. Respiratory mechanics, gastric insufflation pressure, and air leakage of the laryngeal maskairway. Anesth Anaig 1997; 84:1025-8.

201. Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM, Ruttimann UE, Callan CM. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996; 83: 917-920.

202. Wellborn LG, Hannaiah RS, McGill WA, Norden JM, Ruttiman UE. Inducation and recovery characteristics of desflurane and halothane anaesthesia in paediatric outpatients. Paediatric Anaesth 1994; 4: 359-364.

203. Westerband A., Van de Water J. M., Amzallag M. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. - Vol. 175. - P. 535-538.

204. Williams PJ, Bailey PM. Comparison of the reinforced laryngeal mask airway and tracheal intubation for adenoton-sillectomy. Br J Anaesth. 1993; 70: 30-3.

205. Wilkins CJ, Cramp PGW, Staples J, Stevens WC. Comparison of the anesthetic reguirement for tolerance of laryngeal mask airway and endotracheal tube. Anesth Analg 1992; 75: 794-7.

206. Wittmann PH, Wittmann FW. Laryngeal mask and gastric dilation (letter). Anaesthesia 1991; 46: 1083.

207. Yaster M., Maxwell L.G Pediatric regional anesthesia. // Anesthesiology. 1989. V. 70. p. 324-328.