Принципы и алгоритмы применения Fast Track в хирургическом лечении при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Чуркин Александр Андреевич
Чуркин Александр Андреевич
кандидат наук
2023
- Специальность ВАК РФ00.00.00
- Количество страниц 136
Оглавление диссертации кандидат наук Чуркин Александр Андреевич
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПЕРСПЕКТИВЫ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Актуальность
1.2. Современные аспекты комплексной диагностики перфоративной дуоденальной язвы
1.3. Прогностические шкалы при перфоративной язве
1.4. Хирургическое лечение пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки
1.5. Концепция программы ускоренной реабилитации
1.6. Обзор отдельных компонентов программы ускоренной реабилитации, перспективы ее применения при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки
1.6.1. Информирование пациентов
1.6.2. Ограничительная стратегия назначения антибактериальных препаратов
1.6.3. Регионарная анестезия
1.6.4. Минипневмоперитонеум
1.6.5. Ограничительная стратегия использования дренажей
1.6.6. Ранняя активизация пациентов
1.6.7. Профилактика инсулинорезистентности и раннее энтеральное питание
1.7. Перспективы и проблемы внедрения программы Fast Track в хирургию перфоративной дуоденальный язвы
1.8. Резюме
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Общая характеристика клинического исследования
2.2. Терминология и классификация
2.3. Общая характеристика пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
2.4. Методы обследования пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
2.4.1. Лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной дуоденальной язве
2.4.2. Лабораторная диагностика (дооперационный этап)
2.4.3. Инструментальные методы диагностики пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
2.5. Методика выполнения лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы
2.6. Опыт внедрения лапароскопических вмешательств в хирургическом лечении пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
2.7. Статистическая обработка данных
2.8. Общая тактика для обеих клинических групп
2.9. Концепция Fast Track в хирургическом лечении пациентов при перфоративной дуоденальной язве. Компоненты Fast Track протокола
2.9.1. Дооперационный этап Fast Track протокола
2.9.2. Интраоперационный этап Fast Track протокола
2.9.3. Послеоперационный этап Fast Track протокола
Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП, ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ
3.1. Дооперационные параметры. Прогностические шкалы
3.2. Интраоперационные параметры. Сравнительная характеристика
3.2.1. DEP-классификация
3.2.2. Стандартизация методики ушивания перфоративной дуоденальной язвы
3.2.3. Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
3.2.4. Дренирование брюшной полости у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой
3.2.5. Сравнительная характеристика оперированных пациентов в зависимости от значений индекса брюшной полости
3.2.6. Сравнительная характеристика оперированных пациентов с перфоративной дуоденальной язвой в зависимости от значений Мангеймского индекса перитонита
3.2.7. Сравнительная характеристика оперированных пациентов с перфоративной дуоденальной язвой в зависимости от значений шкалы тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургии
3.3. Послеоперационные параметры. Сравнительная характеристика
3.3.1. Стабилизация состояния пациентов - сроки госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации
3.3.2. Гипертермия в послеоперационном периоде
3.3.3. Лабораторные биомаркеры течения послеоперационного периода
3.3.4. Сравнительная характеристика оперированных пациентов с перфоративной дуоденальной язвой в зависимости от значений прогностического индекса релапаротомии
3.4. Первичная конечная точка исследования. Статистический анализ
3.5. Вторичная комбинированная конечная точка исследования. Статистический анализ
3.5.1. Сравнительный анализ повторных госпитализаций
3.5.2. Сравнительный анализ летальности в клиническом исследовании
3.5.3. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений в клинических группах
3.6. Оценка имплементации методик в основной группе, причины ограничения реализации отдельных компонентов Fast Track протокола
3.7. Результаты применения Fast Track протокола
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
На сегодняшний день осложненное течение язвенной болезни (ЯБ) остается одной из актуальных проблем ургентной абдоминальной хирургии [64, 167]. Перфоративная язва (ПЯ) развивается от 2 до 14% пациентов с ЯБ и является тяжелым осложнением, приводящим к развитию перитонита [15, 78].
Локализация перфорации чаще всего (в 75-85%) наблюдается в двенадцатиперстной кишке (ДПК) - перфоративные дуоденальные язвы (ПДЯ) [45, 58]. Уровень 30-дневной летальности при ПЯ достигает от 6 до 30% [86]. Данная ситуация сохраняется на фоне возросшей эффективности современной противоязвенной терапии при хроническом течении заболевания [12, 15].
Появление в арсенале ургентных абдоминальных хирургов лапароскопических технологий стимулировало исследователей во всем мире к проведению работ по сравнительному анализу использования традиционных и лапароскопических способов оперативного лечения язвенных перфораций [47, 172, 173, 177].
Внедрение в клиническую медицину лапароскопических операций привело к созданию и реализации новых направлений в лечении пациентов с ПГДЯ. В середине 1990-х гг. профессор H. Kehlet разработал протокол ускоренной реабилитации для плановых хирургических пациентов, который базируется на принципе минимизации стрессового ответа организма пациента в ответ на хирургическую агрессию. Вышеуказанная концепция была названа «Fast Track Surgery» (FTS) или «хирургия быстрого восстановления» [116].
Наиболее широко распространенными синонимами данной концепции в настоящее время являются: улучшенный протокол восстановления - Enhanced Recovery Protocol (ERP); улучшенное восстановление после хирургических операций - Enhanced Recovery After Surgery (ERAS); быстрый путь в хирургии или хирургия быстрого восстановления (Fast Track Surgery) [41].
В ургентной хирургии эффективность и безопасность реализации компонентов Fast Track при ПДЯ в настоящее время освещены недостаточно.
Степень разработанности темы исследования
Сравнительный анализ современной литературы убедительно показывает обоснованность и безопасность применения современных видеоэндоскопических технологий [46, 128]. Внедрение в хирургическую практику лапароскопических операций при ПДЯ позволяет применять в клинической практике методы ускоренного выздоровления.
В настоящее время встречаются единичные работы, посвященные применению концепции FTS при ПДЯ [58, 102]. Положительные результаты применения программ улучшенной реабилитации делают актуальными вопросы о необходимости коррекции традиционных стандартов лечения пациентов с неотложными хирургическими нозологиями.
Дальнейшее применение Fast Track хирургии в клинической практике предполагает сравнительный анализ каждого из компонентов программ ускоренной реабилитации и разработку новых элементов, применимых как для плановой, так и для экстренной хирургии.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки путем применения протокола Fast Track.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм использования протокола Fast Track у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.
2. Изучить возможность реализации программы Fast Track в условиях ургентной хирургии скоропомощных стационаров в рамках проспективного контролируемого клинического исследования.
3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов использования разработанного алгоритма с применением протокола Fast Track с клинической группой при традиционном ведении периоперационного периода с оценкой продолжительности госпитализации, послеоперационного болевого синдрома, сроков активизации, выраженности диспепсии.
4. Оценить безопасность применения Fast Track протокола у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки в условиях экстренной хирургии с позиций частоты послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации изучена возможность применения системы Fast Track в хирургическом лечении пациентов при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки. Разработан оригинальный протокол программы ускоренной реабилитации у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой, адаптированный к условиям ургентной хирургии. Продемонстрирована эффективность протокола Fast Track с позиций статистически значимого сокращения сроков госпитализации, уменьшении болевого синдрома, снижения частоты послеоперационных осложнений.
Теоретическая и практическая значимость работы
В настоящем исследовании на основании оценки результатов оперативного лечения пациентов при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки с применением разработанной концепции Fast Track доказана безопасность и эффективность ее использования, целесообразность дальнейшего внедрения в повседневную ургентную хирургическую практику. Сформулированы и внедрены в практическую работу компоненты программы Fast Track применительно к ПДЯ. Разработан алгоритм ведения пациентов (Fast Track протокол) на до-, интра- и послеоперационном этапах лечебно-диагностического процесса. Проанализирована роль лапароскопических операций при ПДЯ как основа внедрения программы Fast Track.
Методология и методы исследования
Диссертационная работа представляет собой проспективное одноцентровое контролируемое исследование. Методология исследования включала в себя оценку клинической эффективности и безопасности прокола ускоренной реабилитации (Fast Track) и определение значимости компонентов и факторов на успех реализации протокола.
В основе исследования лежат принципы доказательной медицины. Проведен отбор пациентов и статистическая обработка полученных результатов. При выполнении работы были использованы как общие, так и специальные методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Операцией выбора у пациентов с ПДЯ, коротким язвенным анамнезом, сроками от момента перфорации до 12 часов, диаметром перфорации до 10 мм, отсутствием выраженной инфильтрации тканей и не имеющих общих противопоказаний к миниинвазивному вмешательству является ее лапароскопическое ушивание.
2. Ограничительная стратегия профилактического дренирования брюшной полости и антибактериальной терапии, раннего удаления назогастрального зонда и раннее энтеральное питание не приводят к увеличению частоты несостоятельности ушитой перфорации и послеоперационных осложнений.
3. Реализация алгоритма протокола Fast Track при ПДЯ возможна в многопрофильном стационаре на базе хирургических отделений городских клинических больниц без дополнительного специализированного оборудования и сложной реорганизации.
4. Лечебно-диагностический алгоритм программы Fast Track способствует ускоренной реабилитации, ранней и безопасной выписке пациентов с ПДЯ после хирургического лечения при меньшей частоте послеоперационных осложнений и равной частоте повторной госпитализации.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность результатов данной работы обусловлена подробным сравнительным анализом научных публикаций по теме диссертационного исследования, репрезентативным объемом выборок оперированных пациентов, применением современных методик сбора, обработки информации, точных методов статистического анализа с помощью программ Statistica 12 (StatSoft® Inc.) и IBM® SPSS® Statistics версии 23 для Windows.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: XXV Международной научно-практической конференции «European Scientific Conference» (Пенза, 7 апреля 2021г.); XIII Съезде хирургов России (Москва, 8 сентября 2021г.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии и эндоскопии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и коллектива сотрудников хирургических отделений №21 и .№2 ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ (протокол №2 347/22 от 22 апреля 2022 года).
Личный вклад автора
Личный вклад диссертанта состоит в определении направления исследования, его цели, задач, сборе материалов исследования, его анализе и обработке, формулировке выводов и практических рекомендаций. Автор лично принимал участие на всех этапах лечебно-диагностического процесса (прием пациентов, обследование, оперативное лечение и послеоперационная реабилитация, выписка, интерпретация результатов), а также в систематизации, статистической обработке полученных данных, написанию и оформлению публикаций по теме диссертации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационная работа соответствует формуле специальности 3.1.9 -Хирургия. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 2,3,4 пунктам паспорта хирургия.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение
Результаты и практические рекомендации диссертационной работы используются в лечебной практике хирургических отделений ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова (главный врач - к.м.н. Саликов А.В.) и ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - к.м.н. Хайруллин И.И.), а также внедрены в программу преподавания клиническим ординаторам и аспирантам кафедры хирургии и эндоскопии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.
Публикации по теме диссертации
Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 5 печатных научных работах, из них 2 - в научных изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 136 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, библиографического указателя литературы, включающего 178 источников, из них 66 - на русском и 112 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 30 таблицами.
Глава 1. ПЕРСПЕКТИВЫ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЯЗВЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Другие cпециальности», 00.00.00 шифр ВАК
Единый лапароскопический доступ при видеоассистированном ушивании перфоративных дуоденальных язв2013 год, кандидат медицинских наук Мугатасимов, Ильдар Габдулхайевич
Видеоассистированное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа2015 год, кандидат наук Чернявский, Сергей Сергеевич
Оптимизация лечебно-диагностической тактики у пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.2024 год, кандидат наук Омаров Магомед Дибирович
«Оценка эффективности и безопасности лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и 12-ти перстной кишки при распространенных формах перитонита»2020 год, кандидат наук Страдымов Егор Андреевич
Выбор оптимального метода хирургического лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки2017 год, кандидат наук Постолов, Михаил Петрович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Принципы и алгоритмы применения Fast Track в хирургическом лечении при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки»
1.1. Актуальность
Распространенность язвенной болезни (ЯБ) по данным мировой статистики составляет 5-10% в общей популяции [29, 167, 178]. Осложнения ЯБ по-прежнему остаются актуальной проблемой в неотложной абдоминальной хирургии и развиваются у 10-20% пациентов [78, 124].
Частота встречаемости нозологических форм осложнений ЯБ остается высокой: ПЯ желудка (ПЯЖ) и ПДЯ 4,0-6,2%, пилородуоденальный стеноз 1015%, язвенные гастродуоденальные кровотечения - от 50 до 80% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) [14].
В течение двух последних десятилетий заболеваемость ПЯ составляла от 11,7 до 25,9 на 100 000 населения. По данным Минздрава России, в 2014 году число пациентов с ПГДЯ в России составило 19331 с летальностью 10%, в 2017 году -19841 пациентов с летальностью 9,7%, в 2020 году наблюдалось 17303 случаев ПЯ с госпитальной и послеоперационной летальностью 13,23 и 11,4% соответственно [42].
ПДЯ встречаются в 3-6 раз чаще желудочных и чаще всего наблюдаются у мужчин с коротким (до 3 лет) язвенным анамнезом [45]. Во время войн, пандемий и экономических кризисов частота ПЯ увеличивается в 2 раза, что обусловлено нерегулярным пищевым режимом и стрессовыми факторами. ПДЯ могут быть небольших размеров, например, как острые язвы на фоне приема НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).
У 10% пациентов ПДЯ сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, источником которого, как правило, служит не сама ПЯ (она развивается вследствие облитерации сосудов и возникновением локального
некроза стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки ДПК или синдром Меллори-Вейсса [15].
Основную долю пациентов с ПДЯ составляют лица молодого и среднего возрастов. Мужчины страдают ПДЯ в 7-10 раз чаще, чем женщины. Максимальная заболеваемость ПДЯ встречается в возрасте 20-40 лет, что определяет социальную и экономическую значимость данной нозологии у трудоспособного населения [60].
1.2. Современные аспекты комплексной диагностики перфоративной
дуоденальной язвы
Своевременная диагностика является важным фактором прогноза для пациентов с ПДЯ, так как задержка экстренной операции на один час статистически значимо увеличивает летальность на 2,4% по сравнению с предыдущим [86].
Диагноз ПДЯ устанавливают на основании: 1) анамнестических данных (язвенный анамнез, резкая «кинжальная» боль в животе, бесконтрольный прием НПВС); 2) объективного статуса пациента (мышечный дефанс передней брюшной стенки, выраженная пальпаторная болезненность, положительные перитонеальные симптомы); 3) данных инструментальной диагностики (пневмоперитонеум по данным лучевых методов исследования, верификация язвы ДПК с перфоративным отверстием при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) [13, 45, 78, 117].
Язвенный анамнез на момент развития ПГДЯ по данным литературы выявляется примерно у 30% пациентов, однако данную информацию необходимо учитывать при выборе объема и способа оперативного вмешательства, определении дальнейшей тактики ведения пациента [15, 78].
На сегодняшний день изучен обширный ряд этиопатогенетических факторов ульцерогенеза, приводящих к развитию перфорации [19]. У части пациентов возникают малые (менее 5 мм) ПГДЯ, не сопровождающиеся большими дефектами слизистой оболочки. Следовательно, допустимо предположить, что размер язвы не связан с риском перфорации [89, 154]. Однако в ряде случаев возможно развитие
обширных дефектов слизистой оболочки ДПК размерами до нескольких сантиметров [88, 92, 105, 110, 112, 159].
В настоящее время по-прежнему ведущим звеном в ульцерогенезе считают наличие бактерии Helicobacter pylori (HP), выявленной в 1983 году австралийскими учеными B. Marshall (Б. Маршалл) и J. Warren (Дж. Уоррен) [16]. Приблизительно 80% язв ДПК и 60% язв желудка являются ассоциированными с Н. pylori [122]. HP имеет различную распространённость при ПЯ (0-90%). Перфорации могут развиться и при отсутствии HP, чаще всего - при приеме НПВС [133]. С повышением антибиотикорезистентности HP увеличилась и частота рецидивов ЯБ на фоне проводимого лечения. Изменение структуры этиологических факторов, отличных от HP требует точной идентификации ульцерогенной причины у конкретного пациента, чтобы обеспечить правильный выбор последующей адекватной консервативной терапии [100, 134]. Вирулентность HP также вносит свой вклад в ульцерогенез, так как разные штаммы имеют различные патогенные эффекты [89, 104]. Частота встречаемости HP у пациентов с ПЯ достигает 60%, а в комбинации с применением НПВС - до 90% [79].
Каждому пациенту с ЯБДПК и ее осложнениями с целью верификации показаний к антихеликобактерной терапии рекомендуется выполнение следующих тестов на наличие инфекции Н. ру^п в периоперационном периоде: 13С-дыхательный уреазный тест или обнаружение антигена H. pylori в кале, при выполнении ФЭГДС - CLO-тест (от англ. Campylobacter-like organism test) -быстрый уреазный тест [80, 133].
Лабораторные исследования при ПДЯ неспецифичны и направлены в основном на оценку тяжести состояния пациента, наличие полиорганной недостаточности, сепсиса [15, 167]. Всем пациентам с предварительным диагнозом ПЯ показано рутинное выполнение стандартного комплекса лабораторных анализов: группа крови, Rh-фактор, биохимическое исследование крови (в том числе глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, альфа-амилаза), клинический анализ крови, общий анализ мочи. По клиническим показаниям выполняется исследование свертывающей системы крови (коагулограмма) [3, 45]. По
рекомендациям WSES (2020) у пациентов с ПГДЯ, кроме рутинных лабораторных тестов, целесообразно исследование газов крови [167].
Инструментальные методы обследования в первую очередь направлены на выявление патогномоничного симптома перфорации полого органа -пневмоперитонеума. Основными в верификации диагноза ПЯ являются рентгенологические методы диагностики: рентгенография/рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости (исследование в нативном режиме и/или с пероральным контрастированием).
Рентгенография/рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки показана всем пациентам с подозрением на ПЯ с целью выявления пневмоперитонеума [3, 78, 164]. При невозможности вертикализации пациента возможно проведение исследования в латеропозиции на левом боку. Чувствительность обзорной рентгенографии при ПЯ достигает 75-80% [15].
При неинформативности других методов диагностики пациентам с ПЯ показано выполнение МСКТ органов брюшной полости [71, 98, 101]. Диагностическая точность МСКТ органов брюшной полости при ПЯ достигает 98%. МСКТ дает возможность определить не только свободный газ и жидкость в брюшной полости, но также верифицировать язвенный дефект, перфоративное отверстие (ПО), утолщение стенки желудка и/или ДПК [98, 109, 175].
В случае отсутствия пневмоперитонеума по данным лучевых методов исследования пациентам с подозрением на ПЯ показано пероральное контрастирование верхних отделов ЖКТ водорастворимым препаратом с последующим выполнением повторного рентгенологического контроля с целью обнаружения затека контраста за пределы контура желудка и/или ДПК [167].
При негативном результате (отсутствие пневмоперитонеума) лучевых методов диагностики или невозможности их использования пациентам с подозрением на ПЯ рекомендуется выполнение сонографии (ультразвуковое исследование (УЗИ)) органов брюшной полости [28, 61, 62, 120].
Ультразвуковое исследование брюшной полости при ПЯ обладает высокой совокупной диагностической точностью и достигает в отдельных клиниках 91%. Наиболее характерным эхографическим признаком язвенного дефекта является симптом «рыбьего глаза» - язва выглядит в виде конуса или конусовидного образования [176]. Диагностическая точность ультрасонографии в случае прикрытой перфорации достигает 80% со специфичностью в 85,7% и чувствительностью в 66,7% [167].
При предварительном диагнозе «ПГДЯ» и сомнительной клинико-инструментальной картине (отсутствие пневмоперитонеума по данным лучевой диагностики, сомнительные или отрицательные перитонеальные симптомы) показано выполнение ФЭГДС [76]. Чувствительность ФЭГДС достигает 90%. Метод позволяет верифицировать локализацию язвы и перфорации, размеры, форму, глубину язвенного дефекта. С помощью ФЭГДС возможно выявление других комбинированных осложнений ЯБ: пилородуоденальный стеноз, пенетрация, малигнизация, желудочно-кишечное кровотечение («зеркальная язва» на контрлатеральной стенке ДПК или другой источник). Во время проведения ФЭГДС по показаниям выполняется взятие биопсии из краев язвы при подозрении на малигнизацию, тест на H. pylori [7, 17, 31].
Кроме этого, при необходимости, интраоперационно ФЭГДС возможно использовать как лечебный метод (окончательный комбинированный эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях, установка или коррекция позиции назогастрального зонда (НГЗ) или назоинтестинального (питательного) зонда (НИЗ), аспирация желудочного содержимого и т.д.).
Применение ФЭГДС в комплексе со стандартными диагностическими методами исследования позволяют выбрать наиболее адекватную хирургическую тактику ведения пациента с ПДЯ [15].
Диагностическая лапароскопия (ДЛС) рекомендуется пациентам при сохраняющемся обоснованном подозрении на ПЯ и отсутствии пневмоперитонеума по данным инструментальных методов исследования (или их неинформативности) [72, 117, 124, 160]. Во время выполнения ДЛС верифицируют
диагноз ПЯ, выявляют перфоративное отверстие, его локализацию, диаметр, протяженность периульцерозной воспалительной инфильтрации от краев перфоративного отверстия. Также оценивают характер, объем и распространенность перитонеального экссудата, диаметр и перистальтику петель кишечника [50, 59]. При отсутствии противопоказаний к лапароскопическому вмешательству и наличии соответствующих навыков у оперирующего хирурга, ДЛС может быть трансформирована в лечебную процедуру, направленную на устранение перфорации, полноценную санацию брюшной полости [15, 60].
Всем пациентам с ПЯ рекомендуется проведение микробактериологического исследования перитонеального экссудата с целью возможного выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также грибов с последующим определением их чувствительности к антимикробным и/или антифунгальным лекарственным препаратам [150, 158, 167].
1.3. Прогностические шкалы при перфоративной язве
С целью оценки тяжести состояния пациентов с ПЯ, риска развития послеоперационных осложнений, летальности, а также выбора объема и способа оперативного вмешательства на дооперационном этапе целесообразны оценка и расчет наиболее распространенных прогностических шкал, применяемых в настоящее время: ASA, J. Boey, mBoey, PULP [52, 54, 85, 168].
Шкала ASA (шкала американского общества анестезиологов - American Association of Anaesthetists) в современной мировой клинической практике чаще всего используется для скрининговой оценки тяжести состояния пациента, риска наступления летального исхода [106, 153]. Кроме этого, шкала ASA входит в состав других прогностических систем, таких как J. Boey, mBoey, PULP.
Скрининговая прогностическая система J. Boey изначально была разработана у пациентов с ПГДЯ для прогноза 30-ти дневной летальности [82]. В настоящее время с накоплением клинического опыта, внедрением лапароскопических технологий в хирургическом лечении пациентов с ПЯ
прогностическая шкала J. Boey используется в качестве первичного критерия выбора способа оперативного вмешательства [167].
Прогностическая система J. Boey включает оценку 3-х параметров: 1) гемодинамическую нестабильность пациента при поступлении - шок (систолическое артериальное давление (САД) менее 100 mmHg, ЧСС более 100 уд./мин.); 2) поздняя госпитализация пациента (сроки от начала заболевания (перфорации) более 24 часов; 3) тяжесть состояния пациента, оцениваемой по шкале ASA как III и выше класс [82].
Наличие каждого фактора оценивается в 1 балл, отсутствие фактора - в 0 баллов. Сумма баллов по шкале J. Boey в зависимости от наличия/отсутствия соответствующего фактора может составлять: 0, 1, 2 или 3 балла. Шкала J. Boey статистически значимо прогнозирует вероятность конверсии ЛСВ при ПДЯ, а также осложненное течение послеоперационного периода, уровень летальности. В зависимости от суммы баллов летальный исход у пациентов с ПДЯ составляет: при 0 баллов - 1,5 %, при 1 балле - 14,4%, при 2-х баллах - 32,1%, при 3-х баллах -100% [15].
При значениях шкалы J. Boey в 0-1 баллов ушивание перфоративной язвы с применением лапароскопической техники считается операцией выбора (при отсутствии противопоказаний после интраоперационной ревизии органов брюшной полости) [172]. При индексе Boey равном 2 и более баллам, согласно рекомендациям Европейского общества эндоскопических хирургов (EAES), операцию целесообразно выполнять сразу из лапаротомного доступа [167].
В настоящее время проф., член-корр. РАН Сажин А.В. с соавторами разработали и апробировали новую модифицированную шкалу Boey (mBoey) у пациентов с ПГДЯ и распространенными формами перитонита, включив в качестве четвертого критерия возраст старше 50 лет. Было доказано, что разработанная модифицированная шкала mBoey обладает высокой прогностической способностью для оценки рисков развития послеоперационных осложнений (AUC 0,932) и летальности (AUC 0,943) по сравнению с ранее существующими шкалами (ASA, PULP, MPI, J. Boey) [46].
PULP (Peptic Ulcer Perforation) - шкала, которая была предложена в 2О12 г. для пациентов с ПГДЯ с целью прогнозирования уровня летальных исходов в течение 3О-ти дней после выполнения оперативного вмешательства. Система PULP включает параметры шкалы ASA и шкалы J. Boey, способна оценивать степень риска наступления летального исхода еще до операции. Система PULP включает S показателей: 1) возраст 65 лет и более; 2) наличие или отсутствие активной злокачественной опухоли или СПИДа; 3) наличие/отсутствие цирроза печени; 4) применение глюкокортикостероидов; 5) шок при поступлении; 6) время с момента перфорации более суток; 7) концентрация креатинина в сыворотке крови выше 13О мкмоль/л; S) класс ASA. Была выявлена следующая закономерность: при 7 баллах (от О до 7 баллов) PULP имеет прогностическую ценность 25%, при 8 баллах и более - 38% [14О, 165]. Прогностическая система PULP является информативной прогностической шкалой с более высокими доказательными значениями, чем они в отдельности при прогнозировании летальных исходов у пациентов с ПГДЯ [138].
Мангеймский индекс перитонита (МИП), Mannheim Peritonitis Index (MPI) разработан в Германии М. Линдером с целью прогнозирования исхода перитонита при поступлении в медицинские учреждения на уровне отделений неотложной помощи и интенсивной терапии [36]. МИП включает восемь параметров, которые оцениваются в баллах. Рассчитанные баллы суммируются: максимальное значение по шкале МИП - 47 баллов, минимальное - О баллов. МИП стратифицирует пациентов на 3 группы, определяя наиболее прогностически тяжелую: первая степень тяжести перитонита (менее 2О баллов) - прогнозируемая летальность 2,3%; вторая степень тяжести перитонита (от 2О до 3О баллов) - 22,3% и третья (более 3О баллов) - 59,1% соответственно. Органная недостаточность для MPI оценивается с помощью четких критериев. Шкала МИП является одной из наиболее специфичных и чувствительных для прогнозирования исхода перитонита (более 21 балла - чувствительность 1ОО%, специфичность - 79%, менее 29 баллов - 79% и 96% соответственно) [145].
Всемирное общество по неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery - WSES) с целью прогноза возможных исходов при ПЯ, осложненных
перитонитом, рекомендует использовать шкалу тяжести сепсиса (WSES Sepsis Severity Score - WSES SSS) в рамках концепции "Sepsis-3" [155, 157]. Шкала WSES SSS включает в себя балльную оценку следующих объективных показателей: наличие/отсутствие тяжелого сепсиса и септического шока, характеристика источника инфекции, сроки до выполнения оперативного вмешательства, возраст пациента, наличие/отсутствие иммуносупрессии. Прогноз неблагоприятного исхода осуществлялся на основании суммы баллов шкалы WSES SSS: 3 и менее баллов - прогноз неблагоприятного исхода оценивался как низкий (0,63%), при 4-6 баллах - средний (6,3%), при сумме баллов шкалы WSES SSS в 7 и более - высокий (41,7%).
С целью прогнозирования течения и исхода перитонита у пациентов с ПДЯ также целесообразно использование шкальной системы ПИР (прогностический индекс релапаротомии) [44]. В данной шкале совмещена оценка инфекционных осложнений в области оперативного вмешательства и объективные показатели органной дисфункции. Риск повторных оперативных вмешательств при ПИР менее 10 баллов составляет 8,7%; при 11-12 баллах - 40%; 13-14 баллов - 90%; 15 и более баллов - 100% [36].
1.4. Хирургическое лечение пациентов с перфоративными язвами
двенадцатиперстной кишки
Решение вопроса о способе хирургического лечения ПДЯ остается актуальной задачей и в настоящее время [2, 3, 8, 55, 66]. Определение хирургической тактики зависит от размеров язвенного дефекта, его локализации, наличия комбинированных осложнений язвенной болезни (кровотечение, стеноз, пенетрация), сроков от начала заболевания, характера и распространенности перитонита [136].
Прогностическими факторами неблагоприятного прогноза хирургического лечения пациентов с ПЯ являются: септический шок (САД менее 100 mmHg, ЧСС более 100 уд./мин.) на момент госпитализации пациента, сроки от начала
перфорации более 24 часов, возраст старше 70 лет, суб- или декомпенсированная патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем, наличие цирроза печени [73, 108, 127, 146].
В метаанализе, включившем свыше 50-ти исследований (29782 пациента) с оценкой 37 предоперационных прогностических факторов, несколько из них были статистически значимо связаны с летальностью. Наиболее прогностически важными факторами являлись: тяжелая коморбидная патология, класс ASA (III—V), ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), пожилой возраст, септический шок, ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), задержка сроков до начала операции [139].
В настоящее время наиболее часто применяются 3 вида хирургических вмешательств при ПДЯ: 1) ушивание перфоративной язвы; 2) иссечение перфоративной язвы в сочетании с различными видами ваготомии или без нее; 3) резекция желудка.
На сегодняшний день наиболее широко применяемым способом оперативного вмешательства при ПДЯ является «простое» ушивание ПО с последующей адекватной антисекреторной и антихеликобактерной терапией [23]. По данным литературы, данный вид операции применяется у 90% пациентов с ПГДЯ [15].
Принимая во внимание тот факт, что частота встречаемости ПДЯ у лиц молодого возраста с коротким язвенным анамнезом выше всего, а также высокую эффективность современной противоязвенной терапии, в большинстве случаев показана органосохраняющая операция в виде простого ушивания, которая может стать первым и единственным оперативным пособием в лечении осложненного течения язвенной болезни [60].
В метаанализе P. Tomtitchong и соавт. (2012) частота рецидивов ЯБ через 12 мес. после ушивания ПО у пациентов, которым назначались только гипосекреторные лекарственные препараты в послеоперационном периоде равнялась 35,2% по сравнению с 5,2% рецидивов у пациентов, которым проводилась антихеликобактерная терапия [169].
Иссечение перфоративной язвы по статистическим данным осуществляется от 2% до 11% пациентов [48]. При стенозе пилородуоденальной зоны после иссечения ПЯ выполняется одна из модификаций пилоропластики. Наиболее часто применяют пилоропластику по Финнею, Гейнеке-Микуличу, Джадду. Следует отметить, что изолированная пилоропластика приводит к снижению желудочной секреции на 20% [27]. Дренирующие операции на ДПК и желудке часто дополняют ваготомией [20, 63]. В настоящее время разработаны более 20 дренирующих оперативных вмешательств, которые принципиально можно разделить на 2 группы: с пересечением или без пересечения привратника [25].
Частые рецидивы ЯБ после ушивания перфоративного отверстия стимулировало хирургов к разработке новых способов хирургической коррекции этой патологии [26, 30, 32, 149]. Появление новых данных по патофизиологии блуждающих нервов, а также тенденции к разработке органосохраняющих радикальных кислоторедуцирующих операций привели к появлению различных вариантов ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни [21, 24, 33, 38].
В настоящее время в мировой практике показания к ваготомии ограничивают доказанной резистентностью и/или аллергическими реакциями к ингибиторам протонной помпы, низкой приверженностью пациента к дальнейшему лечению [65, 111, 121]. Использование эрадикационной терапии H. pylori в сочетании с адекватной антисекреторной терапией ингибиторами протонной помпы обеспечивает эффект эквивалентный применению ваготомии и может заменить ее [94, 96, 97, 148, 169, 171, 174].
В современных условиях резекция желудка как радикальное оперативное вмешательство при ПДЯ выполняется только по ограниченным показаниям: невозможность простого ушивания перфоративного отверстия (прорезывание швов), наличие пенетрирующей ПДЯ и отсутствие возможности ее ушивания, одновременное наличие сразу двух осложнений язвенной болезни (ПДЯ и пилородуоденальный стеноз) [3, 10, 51, 95].
Мониторинг отдаленных результатов хирургических операций с применением классификации Visick выявил, что положительные клинические
результаты оперативных вмешательств отмечены после резекций 2/3 желудка по Billroth I (95,2%) и антрум-резекций с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%). После резекции желудка по Billroth II положительные результаты получены в 78,1% [10].
Появление в арсенале ургентных абдоминальных хирургов ЛСВ при ПДЯ стимулировало исследователей во всем мире к проведению работ по сравнительному анализу использования традиционных и лапароскопических способов оперативного лечения ПЯ [69, 99, 152, 173, 177]. Большинство исследователей подчеркивают ряд преимуществ ЛСВ перед открытыми, а именно: минимальная инвазивность и травматичность, менее выраженная боль в области оперативного вмешательства, ранняя активизация прооперированных пациентов, снижение количества раневых осложнений в послеоперационном периоде, быстрая социальная и трудовая реабилитация [35, 47, 72, 74, 90].
В 1990 году Mouret P. сообщил о первом ЛСВ по поводу ПЯ желудка - автор перевел перфорацию в гастростому [144]. В этом же году Nathanson L.K. впервые выполнил лапароскопическое ушивание ПДЯ с герметизацией ПО прядью большого сальника [147].
В РФ лапароскопические операции (ЛСО) при ПГДЯ успешно применяются с 1992 года. В.П. Сажин с соавт. (2009) выполнили ушивание ПГДЯ у 68 пациентов с применением лапароскопического доступа. Среднее время операции составило 52,5 ± 18,6 мин., при этом необходимость в конверсии операционного доступа возникла в 2,9% случаев. Авторы подчеркивают, что ушивание ПГДЯ с применением лапароскопического доступа (при отсутствии противопоказаний к лапароскопии) является адекватной операцией для устранения данного осложнения ЯБ и позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить сроки госпитализации [47].
В проведенном C. Kuwabara с соавт. (2011) ретроспективном анализе было включено 2909 пациентов, которым выполнено ушивание ПГДЯ: 2073 случая с открытым ушиванием ПЯ и 836 - с ушиванием из лапароскопического доступа. У пациентов второй группы (лапароскопического ушивания) отмечен статистически
значимо меньший расход анальгетиков в послеоперационном периоде; пациенты раньше активизировались после операции, однако продолжительность лапароскопических вмешательств была статистически значимо выше. Статистически значимых различий по числу послеоперационных осложнений и смертельных исходов между группами выявлено не было. Подводя итоги, авторы приходят к выводу: при дальнейшем развитии техники ЛСВ при ПГДЯ и уменьшении времени операций, лапароскопическое ушивание перфораций имеет некоторые преимущества перед открытыми вмешательствами [119].
В проведенном Cirocchi R. метаанализе (2018), включившим 8 РКИ и 615 пациентов с ПГДЯ (307 пациентов - с лапароскопическим вмешательством и 308 пациентов с открытым), выявлены статистически значимые преимущества ЛСВ в сравнении с открытыми по 2 параметрам: интенсивность послеоперационной боли в первые 24 часа и частота раневой инфекции были статистически значимо меньше в лапароскопической группе. При этом сообщается об эквивалентности других клинических исходов в обеих группах: уровень летальности, частота повторных операций, несостоятельность швов, частота внутрибрюшных абсцессов, время госпитализации, время назогастральной интубации и время до начала перорального питания - были сопоставимы [90].
Большая часть ургентных хирургов отмечают потребность в выборе пациентов, имеющих показания к ЛСВ по поводу ПГДЯ [6, 68, 118, 125]. В современных условиях продолжаются исследования над формированием четких критериев отбора пациентов для лапароскопических операций (ЛСО) при ПЯ [57]. Для выбора пациентов с ПГДЯ для ЛСВ зарубежные хирурги используют прогностическую шкалу J. Boey. F.Y. Lee с соавт. рекомендуют применение данной шкалы для объективного выбора лапароскопического доступа у пациентов с ПГДЯ. Авторы считают, что ЛСВ показано тем пациентам с ПГДЯ, которые имеют 0 баллов по шкале J. Boey [125]. Увеличение баллов выше 1 по шкале J. Boey и возраст более 70 лет коррелируют с высокой смертностью и являются противопоказанием для применения ЛСВ при ПДЯ [75].
Похожие диссертационные работы по специальности «Другие cпециальности», 00.00.00 шифр ВАК
«Прогнозирование агрессивности течения перитонита у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки»2018 год, кандидат наук Антропов Игорь Владимирович
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ2017 год, кандидат наук Бабкин, Денис Олегович
Видеолапароскопическая комбинированная ваготомия в лечении больных с перфоративными пилоролуоденальными язвами2006 год, кандидат медицинских наук Ооржак, Орлан Валерийович
Выбор варианта хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки2015 год, кандидат наук Сидорчук, Павел Анатольевич
Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение2005 год, доктор медицинских наук Демко, Андрей Евгеньевич
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чуркин Александр Андреевич, 2023 год
V - - -
Всего: 16 100,0 15,68
По степени тяжести в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [91] пациенты распределились следующим образом:
- легкое (I - II класс) - 12 осложнений (75,0% от общего числа осложнений)
- средней тяжести (III класс) - 4 осложнения (25,0%)
- тяжелых (IV класс) осложнений и летальных исходов (V класс) не было. Таким образом, в данном исследовании на легкую степень тяжести пришлось
большинство (75,0%) всех послеоперационных осложнений.
Структура послеоперационных осложнений по степени тяжести согласно классификации Clavien-Dindo [91] у пациентов с ПДЯ представлена в Таблице 3.23.
Таблица 3.23 - Распределение пациентов с перфоративной дуоденальной язвой по степени тяжести послеоперационных осложнений по Qavien - Dindo
Степень тяжести послеоперационного осложнения Класс Абс. % от числа осложнений % от общего числа пациентов
Легкое I-II 12 75,0 11,76
Средней тяжести III 4 25,0 3,92
Тяжелое IV - - -
Летальный исход V - - -
Всего: 16 100,0 15,68
Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений по клиническим группам.
В FT-группе послеоперационные осложнения возникли только у 4-х пациентов (8,0% от числа пациентов в клинической группе), при этом у каждого из указанных пациентов наблюдалось только 1 осложнение.
Экстраабдоминальные осложнения в FT-группе развились у 2-х пациентов (4,0%):
1. У 1 пациента (n = 1 [2,0%]) возникла анемия смешанного генеза (железодефицитная, постгеморрагическая) средней степени тяжести - II класс по шкале Clavien-Dindo (CDC)), не потребовавшая выполнения гемотрансфузии. В послеоперационном периоде пациенту назначены пероральные препараты железа с последующим контролем уровня гемоглобина и железа на амбулаторном этапе
2. У 1 пациента (n = 1 [2,0%]) выявлен двусторонний малый гидроторакс (I класс по CDC), не потребовавший выполнения плевральной пункции, проведено консервативное лечение.
Интраабдоминальные осложнения в FT-группе представлены в виде пареза кишечника (II класс CDC), который развился у одного пациента (2,0%) с диффузным гнойным перитонитом и разрешившийся на 2-е сутки послеоперационного периода на фоне адекватной дезинтоксикационно-
инфузионной терапии, коррекции водно-электролитный расстройств и стимуляции кишечника.
Раневые осложнения в FT-группе развились у одного пациента (2,0%) в виде серомы послеоперационной раны (IIIA класс CDC), потребовавшей ревизии послеоперационной раны и эвакуации серомы в условиях перевязочного кабинета.
В контрольной группе выявлены следующие послеоперационные осложнения:
Экстраабдоминальные осложнения в контрольной группе развились у 8 пациентов (15,39%):
1. Односторонняя нижнедолевая пневмония (n = 4 или 7,69% от числа пациентов в клинической группе) - II класс по CDC, назначена антибактериальная терапия
2. Двусторонняя нижнедолевая пневмония (n = 2 или 3,85%) - II класс по CDC, назначена антибактериальная терапия; 3) двусторонний малый гидроторакс (n = 2 или 3,85%), показаний к выполнению плевральной пункции не было, проведена консервативная терапия - I класс по CDC.
Интраабдоминальные осложнения (n = 2) в контрольной группе представлены:
1. В 1 случае (1,92%) в ближайшем послеоперационном периоде развился выраженный дуоденит, верифицированный эндоскопически (ФЭГДС), проведена комплексная консервативная терапия (II класс по CDC)
2. В 1 случае (1,92%) развился субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз (IIIA класс по CDC) на пятые сутки послеоперационного периода. Выполнена повторная ФЭГДС, произведена установка НИЗ с целью энтерального питания. В последующем на фоне комплексного противоязвенного лечения пилоробульбарный стеноз компенсирован. Пациент в повторных оперативных вмешательствах не нуждался, выписан из стационара на 13-е сутки послеоперационного периода.
Раневые осложнения в контрольной группе выявлены у 2-х пациентов (n =
1. В 1 случае (1,92%) развилась гематома послеоперационной раны в проекции оптического троакара в параумбиликальной области (доступ №1) - класс IIIA по CDC, потребовалось снятие швов, ревизия, санация послеоперационной раны в условиях перевязочного кабинета;
2. У 1 пациента (1,92%) развилась серома послеоперационной раны - класс IIIA по CDC, потребовалась ревизия, санация послеоперационной раны в условиях перевязочного кабинета.
Статистически значимое снижение количества послеоперационных осложнений в FT-группе преимущественно за счет экстраабдоминальных, вероятнее всего, обусловлено применением минипневмоперитонеума, ограничительной стратегией установки дренажей, меньшими сроками нахождения в отделении АиР, ранней активизацией пациентов и, как следствие, улучшением механики дыхания.
3.6. Оценка имплементации методик в основной группе, причины ограничения реализации отдельных компонентов Fast Track протокола
Все пациенты обеих клинических групп были информированы о способах проводимого им хирургического лечения, ближайшем послеоперационном периоде.
В FT-группе интраоперационно применялся интермиттирующий (от лат. intermittens - перемежающийся) или постоянный минипневмоперитонеум, однако сохранить пониженного давление в брюшной полости до конца оперативного вмешательства удалось у 51% пациентов, что было связано с рядом объективных причин: 1) диффузный характер перитонита у большинства пациентов FT-группы - 76% (n = 38); 2) необходимость безопасного адгезиолизиса у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости; 3) ожирение (ИМТ более 30 кг/м2). В указанных ситуациях проводилось постепенное повышение интраабдоминального давления до создания безопасных условий для хирургических манипуляций с максимальными значениями в 12-14 мм рт. ст.
Процент имплементации отдельных компонентов FT-протокола отражен на Рисунке 3.5.
100
■ Информирование
■ Местная анестезия
■ Профилактика ПОТР
■ Интермиттирующий минипневмоперитонеум
■ Ранняя активизация
■ Ранний прием жидкости
■ Ранний прием пищи
■ Раннее удаление назогастрального зонда
Рисунок 3.5 - Процент имплементации компонентов FT-протокола в основной
группе
Антибиотикопрофилактика выполнена у 87% пациентов FT-группы и 71% пациентов в контрольной группе (%2 = 3,32; р = 0,068394). Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде осуществлена коротким курсом (3-5 дней) у 38 пациентов FT-группы (76,0%) с диффузным перитонитом и у 44 пациентов (84,62%) контрольной группы с диффузным и разлитым перитонитом: %2 = 1,20027; р = 0,273268 (пациентов с разлитым перитонитом в FT-группе не было). Критериями отмены антибиотикотерапии в основной группе являлись: отсутствие гипертермии (37,0°С и менее), нормализации биомаркеров системной воспалительной реакции, отсутствие инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ).
Дренирование брюшной полости в FT-группе проводилось по показаниям: дренаж не устанавливался при местных и диффузных формах серозного и серозно-фибринозного перитонита при условии адекватной санации брюшной полости, отсутствии технических сложностей при ушивании ПДЯ. Не дренированных пациентов в обеих группах было по 1 пациенту (p > 0,05), однако ограничительная стратегия установки дренажей привела к отсутствию пациентов в основной группе с 3 и 4 дренажами (в контрольной группе их было 4 и 1 соответственно).
Профилактика ПОТР выполнена у 63% пациентов основной группы, т.к. проводилась по клиническим показаниям (женский пол, некурящие, лица моложе 50 лет, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе).
Ранний прием жидкости реализован у 40% пациентов FT-группы, ранний прием пищи - у 37%. Ранняя активизация реализована у 43% пациентов основной группы. Наиболее вероятно, основной причиной невыполнения FT-протокола явилось наличие остаточных явлений медикаментозной седации после проведенного комбинированного эндотрахеального наркоза, ПОТР.
Местная инфильтрационная анестезия троакарных доступов выполнена у 92% пациентов основной группы.
Раннее удаление назогастрального зонда (интраоперационно или в течение 2-х часов после оперативного вмешательства) выполнено у 34% пациентов FT-группы, что обусловлено наличием гастростаза (подтвержденного ФЭГДС и невозможностью полноценной аспирации содержимого желудка интраоперационно) и/или наличием тошноты и рвоты в ближайшие часы после операции.
3.7. Результаты применения Fast Track протокола
Уровень болевого синдрома оценен у 37 пациентов FT-группы (74%) и у 31 пациента контрольной группы (59,61%). Во временных интервалах сразу после операции (ВАШ 0), через 2-4 часа после операции (ВАШ 1) и 6 часов (ВАШ 2) выявлены значимые различия между клиническими группами: болевой синдром
был статистически значимо менее выражен в FT-группе (Таблица 3.24). Однако в интервале 12-24 часов после выполнения оперативного вмешательства статистически значимых различий по уровню ВАШ между группами выявлено не было (р = 0,064669).
Таблица 3.24 - Оценка выраженности болевого синдрома
Уровень ВАШ (баллы) FT-группа Контрольная группа p
ВАШ 0 3,7 ± 0,88 5,57 ± 0,57 < 0,0001
ВАШ 1 (2-4 ч) 3,44 ± 1,09 4,73 ± 1,03 < 0,0001
ВАШ 2 (6 ч) 2,96 ± 1,12 4,03 ± 1,22 0,000069
ВАШ 3 (12-24 ч) 2,78 ± 1,2 3,05 ± 0,85 0,064669
Параметры Fast Track протокола по клиническим группам представлены в Таблице 3.25.
Таблица 3.25 - Параметры Fast Track протокола по клиническим группам
Параметры Fast Track протокола Клинические группы p
FT-группа Контрольная группа
Сроки активизации, часов 5,39 ± 3,16 6,81 ± 2,77 0,00214
Сроки приема жидкостей, часов 18,5 ± 5,84 26,48 ± 6,57 < 0,0001
Сроки приема пищи, часов 37,08 ± 6,57 62,98 ± 17,27 < 0,0001
Тошнота, n (%) 7 (14,0%) 9 (17,31%) 0,64609
Рвота, n (%) 3 (6,0%) 5 (9,61%) 0,49717
Френикус-симптом, n (%) 6 (12,0%) 10 (19,23%) 0,31545
Перистальтика, часов 11,28 ± 1,72 12,23 ± 3,07 0,29791
Стул, часов 28,68 ± 8,25 30,11 ± 4,81 0,11647
Расход анальгетиков (Perfalgan®/Парацетамол) в мг 3860,0 ± 1143,0 6653,84 ± 2056,88 < 0,0001
Влияние раннего перорального питания и активизации на восстановление функции ЖКТ. В обеих клинических группах фиксировались сроки до активизации
пациента, начала приема жидкостей и пищи, время до появления перистальтики и отхождения стула в послеоперационном периоде. Сроки до начала приема жидкостей, пищи и активизации были статистически значимо меньше в FT-группе, однако это не повлияло на сроки восстановления перистальтики ЖКТ и первого стула.
Диспепсия. Частота развития ПОТР в послеоперационном периоде статистически значимо не отличалась между клиническими группами, что свидетельствует о безопасности раннего перорального питания в FT-группе.
Расход анальгетиков (Perfalgan®/Парацетамол в мг) статистически значимо был меньше в FT-группе (3860,0 ± 1143,0 мг) против 6653,84 ± 2056,88 мг в контрольной группе (р < 0,0001).
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
На сегодняшний день осложнения ЯБ ДПК остаются актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии [78, 124]. Открытие и применение новых групп антисекреторных препаратов, инфекции в виде Helicobacter pylori и выбора эррадикационной терапии позволяет эпителизировать практически любую язву при комплексной терапии [16]. В то же время частота встречаемости осложнений ЯБ остается высокой.
Перфорация язвы - одно из наиболее жизнеугрожающих и тяжелых осложнений ЯБ. Частота ПГДЯ достигает 10-15% среди всех осложнений ЯБ [14]. В большинстве случаев (75-85%) перфорации приходятся на локализацию язвы в ДПК [45]. Летальность при ПЯ варьирует от 8% до 25% и остается максимальной в группе пациентов с поздней (более 24 часов) госпитализацией, а также у лиц пожилого возраста.
Своевременная диагностика является важным фактором прогноза для пациентов с ПДЯ, так как любая задержка экстренной операции на один час статистически значимо увеличивает летальность [86]. В современных условиях лучевые методы визуализации брюшной полости являются ведущими в диагностике ПЯ [164, 167]. Однако роль эндоскопических методов исследования при ПДЯ нельзя переоценить. По нашему мнению, выполнение ФЭГДС целесообразно у 100% пациентов с ПДЯ с целью исключения комбинированных осложнений язвенной болезни (декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз, язвенные гастродуоденальные кровотечения, «зеркальные» язвы ДПК, язвы желудка и т.д.), что позволяет выбрать правильный объем операции и дальнейшую тактику ведения пациента.
Лапароскопические технологии в ургентной хирургии ПЯ впервые в мире были описаны в 1990 году [144, 147] и на сегодняшний день являются ведущими в хирургическом лечении ПЯ [49, 60, 78]. Тем не менее, безопасность пациента всегда является первоочередной задачей в лечении ПЯ и достижения минимальноинвазивной хирургии направлены на ее реализацию.
Основными преимуществами ЛСВ при ПДЯ являются: минимальная инвазивность и травматичность, менее интенсивный болевой синдром, снижение частоты послеоперационных осложнений, профилактика формирования спаек в брюшной полости после операции, хороший косметический результат, уменьшение сроков госпитализации [166].
Лапароскопическое ушивание ПДЯ в ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ применяется с 2013 года. К 2015 году (старт клинического исследования) накоплен большой опыт применения лапароскопических технологий как в отношении ПДЯ, так и по ряду наиболее распространенных ургентных хирургических нозологий (острый холецистит, острый аппендицит, ущемленные грыжи передней брюшной стенки, острая спаечная тонкокишечная непроходимость и др.), что позволило выйти на плато обучения практикующим хирургам и активно использовать лапароскопию в ургентной хирургии. В период с января 2015 по январь 2020 гг. в клинике доля лапароскопических вмешательств при ПДЯ возросла с 58,82% до 75,68%, что выше в среднем как по РФ (11,2%), так и по Москве (55,5%) за 2019 год [42].
Достижения минимальноинвазивной хирургии стали основой для последующего развития новых методов хирургических вмешательств и ведения периоперационного периода при ПДЯ. Одной из междисциплинарных концепций, направленной на улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с ПДЯ, является программа ускоренной реабилитации (Fast Track Surgery (FTS) — «быстрый путь в хирургии» или «хирургия быстрого восстановления». В 1990-х годах впервые в мире была предложена программа ускоренного выздоровления хирургических (колопроктологических) пациентов, в основе которой - минимизация стрессовой реакции организма в ответ на оперативное вмешательство [113, 114, 115, 116]. Первоначально указанная программа создавалась для плановых оперативных вмешательств. С расширением опыта некоторые компоненты FTS стали активно внедряться и в экстренную хирургию [34, 40, 41]. Использование отдельных
компонентов FTS при ПДЯ на момент проведения исследования освещено в единичных работах [102, 137].
В проведенном нами моноцентровом проспективном контролируемом клиническом исследовании было проанализировано 102 пациента с ПДЯ, которым выполнено лапароскопическое ушивание ПЯ: 50 пациентов в FT-группе и 52 в контрольной группе. Все пациенты были старше 18 лет и стратифицированы с использованием наиболее распространенных в настоящее время классификаций:
1. Классификация перфоративных гастродуоденальных язв [15]
2. Классификация перитонита по В.С. Савельеву с изменениями [43, 44, 45]
3. Классификация Американского общества анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA) [106]
4. WSES SSS - World Society of Emergency Surgery Sepsis Severity Score (шкала тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургии) [155, 156]
5. Классификация ПЯ желудка и ДПК ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» [59]
6. DEP-классификация ПГДЯ [59, 60].
Основными критериями включения пациентов в модифицированный протокол хирургического лечения по системе Fast Track являлись: согласие пациента на участие в исследовании, сроки от момента перфорации до операции менее 24 часов, диаметр перфорации до 10 мм с периульцерозной инфильтрацией кишки менее 10 мм и отсутствие противопоказаний к лапароскопическому вмешательству.
Общеизвестно, что увеличение сроков от перфорации гастродуоденальных язв до операции является независимым фактором неблагоприятного прогноза для пациентов [86]. При анализе пациентов с ПДЯ по длительности перфорации (в соответствии с клиническими периодами течения заболевания) были получены следующие данные. Выявлено, что большинство пациентов в обеих клинических группах госпитализированы в первые 6 часов с момента перфорации: в FT-группе - 40 пациентов (80,0%), в контрольной группе - 41 пациент (78,84%) - всего 79,41% от общего числа пациентов) [p = 0,8854]. В промежуток времени 6-12 часов от
момента прободения язвы ДПК госпитализировано 12,75% (n = 13) всех пациентов; в период 12-24 часов госпитализированы 7,84% (n = 8) всех пациентов с ПДЯ. Обе клинические группы были сопоставимы по количеству пациентов в каждом из клинических периодов (p > 0,05). Пациенты с длительностью перфорации более суток не включались в данное исследование.
В основе модифицированного протокола лечения по системе Fast Track разработан и внедрён лечебно-диагностического алгоритм для пациентов с ПДЯ, в основе которого лежит последовательное применение лучевых методов с целью выявления пневмоперитонеума, а также эндоскопическая визуализация язвенного дефекта и ПЯ (ФЭГДС); включено использование прогностических шкал (J.Boey, mBoey) и современных классификационных характеристик как самой ПЯ, так и характера и выраженности перитонита (DEP-классификация), что в совокупности позволяет объективизировать показания к выбору объема и способа оперативного вмешательства.
Выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии показано у 100% пациентов с ПДЯ с целью исключения комбинированных осложнений язвенной болезни (язвенные желудочно-кишечные кровотечения, суб- или декомпенсированный пилоробульбарный стеноз, «зеркальные» язвы ДПК, язвы желудка и т.д.), что позволяет выбрать правильный объем операции и дальнейшую тактику ведения пациента.
Все пациенты оперированы не позднее 2 ч с момента верификации диагноза ПЯ. В качестве основного метода обезболивания использовали комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭТН).
На основании полученных объективных данных в проведенном исследовании, а также современных классификационных характеристик ПЯ и перитонита разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной дуоденальной язве, представленный на Рисунке 4.1.
Рисунок 4.1 - Лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной
дуоденальной язве
Лапароскопическое ушивание ПДЯ было операцией выбора у пациентов не имеющих противопоказаний к лапароскопическому вмешательству. Показаниями к ушиванию ПДЯ из лапароскопического доступа считали: 1) Наличие перфорационного отверстия на передней стенке ЛДПК диаметром до 10 мм без выраженного перифокального воспалительного инфильтрата (диаметр инфильтративного вала до 10 мм); 2) Отсутствие комбинированных осложнений язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, гастродуоденальные кровотечения, пенетрация, малигнизация); 3) Длительность перфорации менее 24 часов (при времени перфорации 12-24 часов объем вмешательства решался интраоперационно, лапароскопическое ушивание выполнялось при отсутствии явлений распространенного гнойно-фибринозного перитонита); 4) Отсутствие шока, тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, значениях шкалы J. Воеу 0 и 1 балл (согласно рекомендациям Европейского общества эндоскопических хирургов - EAES).
При анализе оперированных пациентов с ПДЯ по характеру перитонеального экссудата были получены следующие результаты. Интраоперационно у пациентов с ПДЯ выявлены 4 вида перитонеального экссудата: серозный, серозно-фибринозный, гнойный и гнойно-фибринозный. В обеих клинических группах доля серозно-фибринозного экссудата превалировала над остальными (в FT-группе - 64,0%, в контрольной группе - 55,77%). Доля пациентов с гнойным и гнойно-фибринозным перитонитом обеих группах была минимальной: гнойный перитонит в FT-группе наблюдался у 3 пациентов (6,0%), данных за гнойно-фибринозный перитонит не выявлено; в контрольной группе гнойный и гнойно-фибринозный характер экссудата выявлен в 2-х случаях (по одному пациенту (1,92%) в каждом случае соответственно). Статистически значимых различий между клиническими группами по характеру экссудата у оперированных пациентов не выявлено (р > 0,05).
Для стандартизации выбора способа ушивания ПДЯ и операционного доступа применялась DEP-классификация ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» [59]. При сравнении FT-группы и контрольной группы по
количеству баллов по DEP-классификации число пациентов с суммой баллов в диапазоне от 1 до 8 баллов включительно в обеих группах статистически значимо не различалось (p > 0,05). Также не выявлено значимых различий в обеих группах у пациентов с количеством баллов 9 по DEP-классификации (p > 0,05).
При сравнительном анализе продолжительности лапароскопического вмешательства у пациентов с ПДЯ статистически значимых различий по данному параметру между клиническими группами не выявлено: среднее время выполнения операции в FT-группе равнялось 94,0 ± 49,14 мин. (95% ДИ: 80,03-107,96), в контрольной группе - 97,82 ± 53,96 мин. (95% ДИ: 82,8-112,85) [p = 0,7811], что указывает на адекватную сопоставимость клинических групп.
С целью прогнозирования послеоперационных осложнений, возможного неблагоприятного исхода, выбора способа оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода были использованы следующие прогностические шкалы:
1. Прогностическая шкала J. Boey [82] и модифицированная шкала J. Boey (mBoey) [46]
2. Прогностическая шкала PULP (Peptic Ulcer Perforation Score) [140]
3. МИП, MPI (Мангеймский индекс перитонита) [129]
4. ИБП (индекс брюшной полости) [45]
5. ПИР (прогностический индекс релапаротомии) [151].
Прогностические шкалы при ПГДЯ начали разрабатываться и применяться в
мире с начала 1980-х годов [81]. В современных условиях доказана целесообразность использования прогностических систем у пациентов с ПГДЯ с целью прогнозирования исходов и улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств [54].
При сравнительном анализе оперированных пациентов по клиническим группам по количеству баллов шкалы J. Boey и модифицированной шкалы J. Boey (mBoey) статистически значимых различий не выявлено (p < 0,05).
Клинические группы были сопоставимы между собой по количеству баллов шкалы PULP: в FT-группе средний балл шкалы PULP составил 3,38 ± 1,66 [95% ДИ
2,91-3,85], в контрольной группе - 3,67 ± 2,16 [3,06-4,27] (p = 0,6062). Также не было статистически значимых различий по числу пациентов между клиническими группами с суммой баллов шкалы PULP в диапазоне от 0 до 7 (по 48 пациентов в каждой группе) и 8 баллов и более (2 пациента (4,0%) в FT-группе и 4 пациента в контрольной группе (7,69%)) [p > 0,05].
Индекс брюшной полости (ИБП), разработанный акад. РАН и РАМН В.С. Савельевым с соавт., в современных исследованиях также используется с целью определения показаний к проведению релапароскопии [43, 44, 45]. Среднее значение ИБП в FT-группе составило 7,24 ± 3,86 баллов [95% ДИ 6,14-8,33], в контрольной группе - 7,09 ± 3,6 баллов [95% ДИ 6,09-8,09] (p = 0,8147). Статистически значимых различий по группам по количеству баллов ИБП не выявлено. Следует отметить, что максимальными значениями ИБП в FT-группе и в контрольной группе было 11 баллов. Таким образом, показаний к выполнению повторных санационных оперативных вмешательств на интраоперационном этапе у пациентов обеих групп не выявлено (ИБП менее 13 баллов).
При сравнительном анализе оперированных пациентов с ПДЯ в зависимости от суммы баллов по шкале МИП клинические группы были сопоставимы между собой: MPI (M ± SD) = 14,82 ± 4,63 баллов [95% ДИ 13,5-16,14] в FT-группе и 16,65 ± 7,19 [95% ДИ: 14,65-18,66] в контрольной группе (p = 0,364388).
Оперированные пациенты с ПДЯ в зависимости от значений прогностического индекса релапаротомии (ПИР) в обеих клинических группах были сопоставимы: среднее значение ПИР в FT-группе составило 3,5 ± 1,34 баллов [95% ДИ: 3,11-3,88], в контрольной группе - 4,42 ± 2,45 баллов [95% ДИ: 3,745,11] (p = 0,0897). Также не было статистически значимых различий и по числу пациентов в клинических группах с суммой баллов до 10 и 10 и более баллов по шкале ПИР (p > 0,05).
При анализе пациентов с ПДЯ по срокам стабилизации состояния (срокам госпитализации в АиР) среднее время госпитализации в АиР было статистически значимо меньше в FT-группе (8,78 ± 2,19 часов [95% ДИ 4,37-13,18]) по сравнению с контрольной группой - 17,96 ± 3,12 часов [11,69-24,23] (p = 0,0301). Число
пациентов, которые после выполнения ЛСВ госпитализировались в АиР, также было статистически значимо меньше в FT-группе (п = 17) по сравнению с контрольной группой (п = 28) [р = 0,0435].
По срокам нормализации температуры у оперированных пациентов с ПДЯ среднее время гипертермии в FT-группе было статистически значимо меньше (1,48 ± 1,01 суток [95% ДИ: 1,19-1,76]) по сравнению с контрольной группой - 2,32 ± 2,23 суток [1,71-2,95] (р = 0,0418). Также выявлены статистически значимые различия сроков гипертермии в интервале от 1 до 3 суток: в FT-группе таких пациентов было подавляющее большинство (90,0%, п = 45), в контрольной группе - 75,0% (п = 39) [р = 0,0469]. Продолжительность гипертермии между группами во временных интервалах от 4 до 6 суток, от 7 до 9 суток и 10 и более суток статистически значимо не различалась (р > 0,05).
Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с ПДЯ реализовывался на всех этапах периоперационного периода.
Общая тактика для обеих клинических групп на предоперационном этапе включала: 1) информирование пациента, согласие на исследование, операцию; 2) стартовая антисекреторная терапия - внутривенное болюсное ведение ингибиторов протонной помпы (ИПП); 3) антибиотикопрофилактика осуществлялась внутривенно болюсно за 30 мин. до кожного разреза; 4) профилактика ВТЭО -выполнялась в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО от 2015 года. Риск венозных тромбоэмболических осложнений оценивался по шкале Caprini [87].
Интраоперационный этап для обеих клинических групп включал выполнение диагностической лапароскопии, оценку возможности выполнения лапароскопического вмешательства, ушивание ПДЯ, полноценную санацию брюшной полости. Дренирование брюшной полости осуществлялось по показаниям.
Послеоперационный этап. Для пациентов обеих клинических групп обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводилось по требованию раствором Парацетамол (Перфалган®) 100 мл внутривенно. С целью
прокинетической и антиэметической терапии, профилактики ПОТР применялся раствор Метоклопрамида (10 мг каждые 8 часов внутривенно). В качестве антисекреторной терапии назначались препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) - Пантопразол/Омепразол 40 мг внутривенно каждые 12 часов. В послеоперационном периоде в контрольной группе реализовывалось традиционное ведение пациентов с ПДЯ: назогастральный зонд удаляли после разрешения пареза ЖКТ, активизация пациентов осуществлялась на первые-вторые сутки послеоперационного периода, прием жидкости - начиная с третьих суток после операции, пероральное питание - с четвертых суток.
Программа Fast Track для пациентов с ПДЯ реализовалась в зависимости от этапов стационарного лечения. Разработанный нами FT-протокол для пациентов с ПДЯ основывался в основном на компонентах программ ускоренной реабилитации из плановой хирургии с учетом возможности и безопасности их применения в условиях экстренного хирургического стационара [102, 137].
Предоперационный этап Fast Track протокола (включая компоненты, перечисленные для обеих клинических групп) предполагал профилактику инсулинорезистентности - внутривенную инфузию 200 мл 10% раствора глюкозы перед операцией.
На сегодняшний день профилактика ИР в послеоперационном периоде возможна за счет применения следующих методов: мультимодальная аналгезия, минимальная травматичность хирургических вмешательств, предоперационная углеводная нагрузка, сокращение продолжительности периоперационного голодания с ранним энтеральным питанием [34, 41, 116]. Все указанные методы были реализованы в проведенном исследовании, а также не привели к декомпенсации СД у пациентов, которые им страдали (по 2 пациента в каждой группе).
Интраоперационный этап Fast Track протокола предполагал выполнение следующих компонентов: 1) удаление назогастрального зонда в конце операции; 2) ограничительная стратегия установки дренажей; 3) минипневмоперитонеум (810 мм рт.ст.); 4) пролонгированная местная инфильтрационная анестезия
операционных ран передней брюшной стенки (0,2%-й р-р Ропивакаина); 5) профилактика ПОТР - внутривенное болюсное введение антиэметиков.
Удаление назогастралъного зонда в конце операции или в ближайшие 2 часа послеоперационного периода при отсутствии гастростаза (верифицировался или исключался во время проведения ФЭГДС), а также профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) не привели к статистически значимому увеличению ПОТР в FT-группе.
Ограничительная стратегия дренирования брюшной полости в современных условиях является общемировым трендом в хирургии [15]. При сравнительной характеристике клинических групп статистически значимых различий у пациентов, которым не было установлено дренажей (по 1 пациенту в FT-группе и контрольной группе); которым установлен 1 дренаж (34,0% в FT-группе и 26,92% в контрольной группе), 2 дренажа (64,0% в FT-группе и 61,54% в контрольной группе) и 4 дренажа (0 в FT-группе и 1,92% в контрольной группе соответственно) не выявлено [p > 0,05]. Однако, ограничительная стратегия установки дренажей при ПДЯ привела к отсутствию у пациентов в FT-группе 3-х и 4-х дренажей у одного пациента, тогда как в контрольной группе их было 4 (7,69%) и 1 (1,92%) соответственно.
Минипневмоперитонеум. Лапароскопические вмешательства в условиях пониженного внутрибрюшного давления (от 8 до 10 мм рт.ст.) на сегодняшний день могут рассматриваться как эффективный способ профилактики негативных эффектов напряженного пневмоперитонеума и углекислого газа на организм пациента, а также на снижение частоты и выраженности френикус-симптома [14, 60]. В проведенной нами работе достичь целевых значений минипневмоперитонеума в FT-группе удалось у 51% пациентов, что было обусловлено следующими объективными причинами: диффузный перитонит у большинства пациентов (76%), необходимость в безопасном адгезиолизисе, ожирение с ИМТ более 30 кг/м2.
Местная анестезия. Местная инфильтрационная анестезия включена в большинство протоколов ПУР как эффективный механизм снижающий стресс от
операционной травмы [102, 113, 114, 115, 116]. В нашем исследовании интраоперационно использовался наиболее широко распространенный в настоящее время метод пролонгированной местной анестезии троакарных доступов 0,2% р-ром Ропивакаина [14, 15, 137]. В результате применения пролонгированной локальной анестезии во временных интервалах сразу после операции, через 2-4 часа и 6 часов после операции болевой синдром был статистически значимо менее выражен в FT-группе (p < 0,0001).
Компоненты Fast Track протокола на послеоперационном этапе реализовывались в зависимости от суток послеоперационного периода (обезболивание, антисекреторная терапия, антиэметики были включены в тактику лечения для обеих клинических групп).
В день операции (1 -е сутки) назначался голод, выполнялась ранняя активизация пациента через 2-5 часов после выполнения хирургического вмешательства, раннее удаление НГЗ, раннее удаление уретрального катетера (через 2 часа после операции).
На 2-е сутки послеоперационного периода разрешался прием нейтральных жидкостей (при отсутствии ПОТР).
На 3-и сутки - мягкая пища («нулевой стол»).
На 4-е сутки разрешалась щадящая диета, осуществлялся старт антихеликобактерной терапии (оптимизированная тройная терапия, рекомендованная V Флорентийским и/или Торонтским (2016) консенсусами гастроэнтерологов): ИПП - Пантопразол (40 мг каждые 12 часов перорально) + Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д х 14 дней + Кларитромицин 500 мг х 2 р/д х 14 дней.
Раннее питание. Традиционно ведение пациентов с ПГДЯ предусматривало голодание в течение 3-4 суток с момента выполнения экстренного оперативного вмешательства. Однако данная концепция начала пересматриваться еще до появления ПУР в плановой хирургии [113], преимущественно за счет применения раннего зондового питания [45].
В исследовании Баснаева У.И. с соавт. при анализе объективных методов оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (электрогастроэнтерография, УЗИ) у
пациентов с ПГДЯ с применением компонентов ПУР перистальтика кишечника была зарегистрирована уже через 12-25 часов после операции (в среднем 18,3 ± 2,5 часа) [34].
Указанные сроки появления перистальтики кишечника у пациентов с ПГДЯ также подтверждаются в РКИ Masood А. с соавт. (2021), на основании чего прием жидкостей разрешался через 12 часов с момента экстренного оперативного вмешательства, жидкой пищи - через 18 часов, полутвердой - через 24 часа [135]. Имплементация раннего перорального питания у пациентов перенесших лапароскопическое ушивание ПДЯ в реальной клинической практике сталкивается с рядом объективных трудностей: прием жидкостей и пищи возможен только при отсутствии или слабовыраженном болевом синдроме, не требующим назначения анальгетиков, а также при отсутствии ПОТР.
В нашем исследовании применялся следующий режим раннего перорального кормления (при условии отсутствия ПОТР): первые сутки послеоперационного периода - голод, вторые сутки - нейтральные жидкости, третьи сутки - мягкая пища («нулевой стол»), четвертые сутки - щадящая диета. Сроки приема жидкостей (18,5 ± 5,84 часов после операции в основной группе против 26,48 ± 6,57 часов в контрольной) и пищи (37,08 ± 6,57 часов против 62,98 ± 17,27) были статистически значимо меньше в FT-группе (р < 0,0001). При этом частота развития диспепсии (ПОТР) была сопоставима в обеих клинических группах (р > 0,05), что подтверждает безопасность и возможность раннего перорального питания у пациента с ПДЯ.
Ранняя активизация. Нами доказано, что ранняя активизация пациентов после хирургических вмешательств является эффективным способом профилактики ВТЭО, легочных осложнений, восстановлению функционального статуса пациента и в конечном итоге ведет к сокращению сроков госпитализации [40, 41, 113, 114, 115]. В нашей работе применение предупреждающей анальгезии (местная анестезия) и своевременное использование мультимодального обезболивания «по требованию» привели к статистически значимому менее выраженному болевому синдрому в FT-группе во временных интервалах 0, 2-4
часа и 6 часов после выполненной операции и меньшей потребности в анальгетиках за период госпитализации (р < 0,0001). Профилактика ПОТР с адекватной анальгезией способствовали более ранней активизации пациентов в основной группе: 5,39 ± 3,16 часов в FT-группе против 6,81 ± 2,77 в контрольной (р = 0,00214).
При отсутствии осложнений осуществлялась выписка пациента в соответствии с критериями: нормализация температуры тела (отсутствие гипертермии), нормализация биомаркеров системной воспалительной реакции, отсутствие болевого синдрома (ВАШ 0-1 балл) или болевой синдром, не требующий назначения анальгетиков в парентеральной форме (ВАШ 3 балла и менее), согласие пациента на выписку, отсутствие интра - или экстраабдоминальных и раневых осложнений.
Следует остановиться на объективных трудностях реализации FT-протокола при ПДЯ в ежедневную работу хирургических отделений, оказывающих ургентную медицинскую помощь в круглосуточном режиме. Основными причинами, затрудняющими своевременное применение FT-протокола в клинике, являлись:
1. Экстренный характер хирургической патологии. При ПДЯ период предоперационной подготовки минимальный. Фактически отсутствует возможность предоперационного обучения пациентов
2. Ночное время выполнения части экстренных оперативных вмешательств, что могло повлиять на время активизации пациентов
3. Особенность патологии: необходимость интраоперационного выполнения ФЭГДС перед лапароскопическим ушиванием ПДЯ, что увеличивает время наркоза и потенциально может увеличивать время остаточной медикаментозной седации, частоту ПОТР
4. Отсутствие на момент проведения исследования утвержденных «официальных» методических рекомендаций и приказов по программам ускоренной реабилитации в ургентной хирургии и ПДЯ в частности.
В проведенном исследовании первичной конечной точкой являлась продолжительность госпитализации. Сроки госпитализации в настоящее время являются основным критерием эффективности применения ПУР и в плановой, и в ургентной хирургии [46], который в свою очередь коррелирует с уровнем болевого синдрома, наличием и выраженностью диспептических явлений, частотой и структурой послеоперационных осложнений. В нашем исследовании применение FT-протокола позволило статистически значимо сократить послеоперационный койко-день в основной группе до 3,86 ± 1,14 [95% ДИ: 3,53-4,18] против 6,62 ± 2,05 [95% ДИ: 6,04-7,18] в контрольной группе (p < 0,00001). При этом в течение трех койко-дней выписалось 28,0% (n=14) пациентов в FT-группе.
Вторичная комбинированная конечная точка исследования была представлена частотой повторных госпитализаций, летальных исходов, послеоперационных осложнений.
Применяемые критерии выписки, клинико-лабораторный и инструментальный послеоперационный мониторинг пациентов с ПДЯ привели к отсутствию статистически значимых различий в частоте повторных госпитализаций между группами в течение 30 суток: 2 реадмиссии в FT-группе (4,0%) и 1 реадмиссия (1,92%) в контрольной (p = 0,5348). Летальных исходов в обеих клинических группах не было.
Послеоперационные осложнения оценивались с помощью классификации по Clavien - Dindo [91]. В FT-группе зафиксировано статистически значимое меньшее общее число послеоперационных осложнений (n=4) в сравнении с контрольной группой (n = 12) [p = 0,0363]. При сравнительном анализе структуры послеоперационных осложнений в исследовании большее их количество приходилось на экстраабдоминальные [62,5% (n = 10)]. Клинические группы были сопоставимы по частоте каждого из видов послеоперационных осложнений (экстра-, интраабдоминальные и раневые) [p > 0,05].
Следует отметить, что реализация программы Fast Track у пациентов с ПДЯ возможна только при условии мультидисциплинарного подхода с участием анестезиологов-реаниматологов, врачей ЛФК, диетологов, сотрудников
лабораторно-диагностических служб, среднего и младшего медицинского персонала хирургических отделений.
Таким образом, реализация программы Fast Track в хирургическом лечении пациентов с ПДЯ позволяет сократить продолжительность госпитализации, частоту послеоперационных осложнений, способствует ранней и безопасной выписке из стационара.
114 ВЫВОДЫ
1. На основании проведенного клинического исследования разработан и внедрен оригинальный протокол ускоренной реабилитации (Fast Track протокол) и алгоритм его применения для пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.
2. Fast Track протокол для пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки в рамках проспективного контролируемого клинического исследования подтвердил свою применимость, воспроизводимость и клиническую эффективность в условиях скоропомощных стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь.
3. Применение Fast Track протокола у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой привело к статистически значимому сокращению сроков госпитализации в основной группе до 3,86±1,14 койко-дня против 6,62±2,05 койко-дня (p < 0,00001) в группе при традиционном ведении периоперационного периода, уменьшению выраженности послеоперационного болевого синдрома, сроков активизации пациентов (5,39±3,16 часов против 6,81±2,77 [p = 0,00214]), употребления жидкостей (18,5±5,84 часов против 26,48±6,57 [p < 0,0001]) и пищи (37,08±6,57 часов против 62,98±17,27 [p < 0,0001]), что не сопровождалось увеличением частоты развития диспепсии и несостоятельности ушитой перфоративной язвы.
4. Безопасность применения Fast Track протокола у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой подтверждается статистически значимым снижением частоты развития послеоперационных осложнений в основной группе, при этом увеличения частоты повторных госпитализаций не отмечено. Общее число послеоперационных осложнений в основной группе составило 8,0% (n=4) против 23,09% (n=12) в контрольной группе [p = 0,0363]. Частота повторных госпитализаций в течение 30-ти дней в основной группе составила 4,0% (n=2) против 1,92% (n=1) в контрольной группе [p = 0,5348].
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с ПДЯ показано проведение пролонгированной местной анестезии в целях снижения послеоперационного болевого синдрома, сокращения сроков активизации и необходимости в дополнительном обезболивании в ближайшем послеоперационном периоде.
2. Основными компонентами Fast Track протокола у пациентов, перенесших ушивание ПДЯ должны являться: мультимодальная аналгезия, ранняя активизация с первых часов послеоперационного периода, раннее пероральное питание, раннее удаление назогастрального зонда, мочевого катетера и дренажей. Такая тактика не сопровождается увеличением частоты диспепсии и несостоятельности ушитой перфорации.
3. Целесообразно использование ограничительной стратегии профилактического дренирования брюшной полости, антибиотикотерапии у пациентов с ПДЯ, что не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций.
4. Разработанный Fast Track протокол рекомендован к применению у пациентов с перфоративной дуоденальной язвой в условиях скоропомощных стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ASA - American Society of Anesthesiologists - Американское общество анестезиологов
CDC - Clavien - Dindo Classification - классификация послеоперационных осложнений по Clavien - Dindo
EAES - European Association for Endoscopic Surgery - Европейское общество эндоскопических хирургов
ERAS - Enhanced Recovery After Surgery - ускоренное восстановление после операции
ERP - Enhanced Recovery Protocol - улучшенный протокол восстановления
FTS - Fast Track Surgery - хирургия быстрого восстановления
HP - Helicobacter pylori - хеликобактерная инфекция
mBoey - modified J. Boey - модифицированная шкала J. Boey
PULP - Peptic Ulcer Perforation Score - шкала оценки перфорации при язвенной
болезни
WSES - World Society of Emergency Surgery - Всемирное общество специалистов экстренной хирургии
WHO - World Health Organization - Всемирная Организация Здравоохранения
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ДИ - доверительный интервал
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЕЛД - единый лапароскопический доступ
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ЛСВ - лапароскопическое вмешательство
МИП - мангеймский индекс перитонита
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОШ - отношение шансов
ПДЯ - перфоративная дуоденальная язва
ПУВ - программа ускоренного выздоровления
СПВ - селективная проксимальная ваготомия
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
ТГВ - тромбоз глубоких вен
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдуллаев, М.А. Причины конверсии при лапароскопических операциях у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / М.А. Абдуллаев, Ю.В. Плотников, А.М. Муханна [и др.] // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5. - № 1. - С. 71-72.
2. Антонюк, С.М. Вопросы обоснованности операций при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / С.М. Антонюк, Г.А. Гринцов, В.Б. Ахрамеев [и др.] // Университетская клиника. - 2016. - Т. 12. - № 1. - С. 12-14.
3. Афендулов, С.А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев, А.Д. Смирнов [и др.] // Хирургия. - 2006. - №5. - С. 26-30.
4. Бебуришвили, А.Г. Операция ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки у больных группы риска / А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, Д.В. Михайлов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. -№11. - С. 39-43.
5. Бебуришвили, А.Г. Сравнительная эффективность минидоступного (с лапароскопической санацией) и лапаротомного ушивания прободной язвы. Систематический обзор и мета-анализ по результатам отечественных исследований / А.Г. Бебуришвили, Е.В. Нишневич, С.И. Панин [и др.] // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2020. - № 1. - С. 104-105.
6. Буров, К.В. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание и комбинированное хирургическое лечение / К.В. Буров, А.И. Данилов, А.М. Шулутко [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 17-19.
7. Бушуева, Е.А. Быстрые уреазные и дыхательные тесты в координации работы эндоскописта и гастроэнтеролога / Е.А. Бушуева, Е.Г. Солоницын, В.Н. Скиба [и др.] // Дневник казанской медицинской школы. - 2018. - Т.11. - С. 24-26.
8. Гарелик, П.В. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему выбора метода оперативного лечения / П.В. Гарелик, О.И. Дубровщик, И.С. Довнар [и др.] // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22. - № 3. - С. 321-325.
9. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: Российские национальные рекомендации / Б.Р. Гельфанд. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МИА, 2018. - 164 с.
10. Гостищев, В.К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Головин [и др.] // Хирургия. - 2009. - №3. - С. 10-16.
11. Григорьев, Е.Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого перитонита / Е.Г. Григорьев, С.А. Совцов, Г.А. Кривцов [и др.] // Рекомендации РОХ. - 2017. - 91 с.
12. Дибиров, М.Д. Выбор метода лечения пенетрирующих пилоробульбарных язв, осложненных кровотечением / М.Д. Дибиров, О.Х. Халидов, В.К. Гаджимурадов [и др.] // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2017. - № 1 (22). - С. 48-51.
13. Ермолов, А.С. 20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве / А.С. Ермолов, А.Н. Смоляр, И.А. Шляховский [и др.] // Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - №5. - С. 7-16.
14. Затевахин, И.И. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.
15. Затевахин, И.И. Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача / И.И. Затевахин, А.И. Кириенко, А.В. Сажин. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. - 488 с.
16. Ивашкин, В.Т. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества) / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, П.В. Царьков [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2020. - Т.30. - №1. - С. 49-70.
17. Калинина, Е.Ю. Опыт сравнения использования быстрых уреазных тестов в диагностике Helicobacter Pylori при эндоскопическом исследовании / Е.Ю.
Калинина, В.Н. Скиба, М.Ф. Баллюзек [и др.] // Научные вести. - 2019. - № 10(15). - С. 66-76.
18. Кирсанов, И.И. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / И.И. Кирсанов, А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 1. - С. 8-12.
19. Козырев, М.А. Гастродуоденальные язвы: практ. пособие для врачей / М. А. Козырев, И. М. Марковская. - Минск: Беларусь, 2007. - 139 с.
20. Кропачева, Е.И. Сравнительная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после функциональных операций при осложненных дуоденальных язвах / Е.И. Кропачева, В.М. Воробьев, А.А. Рудик [и др.] // Хирургия. - 2002. - №6. - С. 22-26.
21. Крылов, Н.Н. Оценка качества жизни больных после радикальных операций по поводу перфоративных дуоденальных язв / Н.Н. Крылов, О.В. Бабкин, Д.О. Бабкин [и др.] // Сеченовский вестник. - 2016. - № 1(23). - С. 53-57.
22. Кудыкин, М.Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода / М.Н. Кудыкин // Consilium Medicum. Хирургия. -2014. - №2. - С. 59-63.
23. Курбанов, Ф.С. Операции минимального объема в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / Ф.С. Курбанов, Д.А. Балогланов, А.Н. Сушко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н..И. Пирогова. - 2011. -№3. - С. 44-49.
24. Курбонов, К.М. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение перфораций хронических гастродуоденальных язв / К.М. Курбонов, Ф.И. Махмадов, М.Г. Хамидов [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - Т. 9. - № 1. - С. 48-53.
25. Курыгин, А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А.А. Курыгин, В.В. Румянцев. - М.: Гиппократ, 1992. - 302 с.
26. Курыгин, А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность / А.А. Курыгин // Вестник хирургии. - 2006. - №4. -С. 83-86.
27. Левчук, А.Л. Хирургическое лечение больных с перфоративной гастродуоденальной язвой / А.Л. Левчук, А.Э. Абдуллаев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2017. - Т.12.
- №4(2). - С. 107-110.
28. Лемешко, З.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка: рук. для врачей / З.А. Лемешко, З.М. Османова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 80 с.
29. Лобанков, В.М. Медико-социальные аспекты хирургии язвенной болезни в Беларуси / В.М. Лобанков. - Lambert, 2011. - 266 с.
30. Луцевич, О.Э. Лапароскопическая передняя серомиотомия тела и кардиофундального отдела желудка с задней стволовой ваготомией в лечении рефрактерных дуоденальных язв / О.Э. Луцевич, А.Н. Антонов, В.А. Наумов [и др.] // Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - 276 с.
31. Маев, И.В. Диагностическая значимость дыхательных тестов в диагностике инфекции Helicobacter pylori / И.В. Маев, С.И. Рапопорт, В.Б. Гречушников [и др.] // Клиническая медицина. - 2013. - № 2. - С. 29-33.
32. Мартынов, В.Л. Рабочие гипотезы улучшения отдаленных результатов операции по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Л. Мартынов, В.Н. Рулев, А.Г. Семенов [и др.] // Медицинский альманах. - 2018. - № 1 (52). - С. 48-55.
33. Минкович, П.В. Современные тенденции и направления в лечении прободных пилородуоденальных язв / П.В. Минкович // Новости хирургии. - 2008.
- №4. - С. 131-140.
34. Михайличенко, В.Ю. Роль применения элементов «Fast-track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом / В.Ю. Михайличенко, У.И. Баснаев, Н.Э. Каркурсаков [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. - 2016. -№19(3). - С. 85-88.
35. Мугатасимов, И.Г. Малоинвазивная хирургия перфоративных дуоденальных язв (обзор литературы) / И.Г. Мугатасимов, А.И. Баранов, В.В. Серебренников [и др.] // Хирургическая практика. - 2013. - № 4. - С. 4-10.
36. Остроумова, Ю.С. Шкальные системы прогнозирования течения и исхода перитонита и абдоминального сепсиса / Ю.С. Остроумова, И.М. Батыршин, Н.Р. Насер // Вестник ДГМА. - 2019. - № 4 (33). - С. 64-71.
37. Панин, С.И. Лапаротомные и лапароскопически ассистированные операции из минидоступа в лечении прободной язвы. Систематический обзор и метаанализ / С.И. Панин, А.Г. Бебуришвили, М.И. Прудков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2021. - № 2. - С. 94-100.
38. Панцырев, Ю.М. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах / Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг. - М.: Медицина, 1979. - 159 с.
39. Паппас, Т.Н. Лапароскопическая хирургия. Атлас / Т.Н. Паппас, А.Д. Приор, М.С. Харниш. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 384 с.
40. Пасечник, И.Н. Программа ускоренного выздоровления: особенности взаимодействия хирурга и анестезиолога-реаниматолога / И.Н. Пасечник, Г.Н. Хрыков // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. - № 1. - С. 529-531.
41. Пасечник, И.Н. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных: роль модуляции хирургического ответа / И.Н. Пасечник, Е.И. Скобелев, В.Ю. Рыбинцев [и др.] // Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. - 2019. - № 1. - С. 57-62.
42. Ревишвили, А.Ш. Хирургическая помощь в Российской Федерации / А.Ш. Ревишвили, В.Е. Оловянный, В.П. Сажин. - М., 2021. - 180 с.
43. Савельев, В.С. Абдоминальная хирургическая инфекция (Российские национальные рекомендации) / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд. - М.: Боргес, 2011. -99 с.
44. Савельев, В.С. Перитонит / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. - М.: Литтерра, 2006. - 206 с.
45. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Руководство для врачей / В.С. Савельев. - М.: МИА, 2014. - 544 с.
46. Сажин, А.В. Применение модифицированной прогностической шкалы Воеу (тВоеу) у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами, осложненными распространенным перитонитом / А.В. Сажин, Г.Б. Ивахов, Е.А. Страдымов [и др.] // Анналы хирургии. - 2019. - №24(4). - С. 263-270.
47. Сажин, В.П. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв / В.П. Сажин, В.А. Юрищев, Д.Е. Климов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2009. -№1. - С. 62-63.
48. Сажин, В.П. Национальные клинические рекомендации «Прободная язва» / В.П. Сажин, П.Г. Бронштейн, О.В. Зайцев [и др.] // Рекомендации РОХ. -2016. - 35 с.
49. Сажин, И.В. Лапароскопическое лечение перфоративных язв / И.В. Сажин, В.П. Сажин, П.Г. Бронштейн // Хирургия. - 2014. - №7. - С. 12-16.
50. Самсонов, В.Т. Видеолапароскопия при перфоративных гастродуоденальных язвах / В.Т. Самсонов, А.С. Ермолов, П.А. Ярцев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - №10. - С. 23-26.
51. Сацукевич, В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв / В.Н. Сацукевич // Хирургия. - 2001. - №5. - С. 24-27.
52. Совцов, С.А. Выбор способа лечения прободной гастродуоденальной язвы / С.А. Совцов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015. - № 11. - С. 4145.
53. Совцов, С.А. Гибридные операции в хирургии перфоративных гастродуоденальных язв / С.А. Совцов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2019. - № 1. - С. 327.
54. Совцов, С.А. Прогностические системы при прободных гастродуоденальных язвах / С.А. Совцов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2016. - Т. 175. - № 6. - С. 114-117.
55. Суковатых, Б.С. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной
перфорацией / Б.С. Суковатых, И.И. Гуреев, Ю.П. Новомлинец [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2017. - № 3. - С. 30-36.
56. Фаев, А.А. Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ (по методу SILS) / А.А. Фаев, А.И. Баранов, С.Б. Алипбеков [и др.] // Сб. матер. науч-практ. конф.: «Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения». - 2010. - Т. 2. - С. 8081.
57. Хисамутдинова, Р.И. Видеолапароскопические операции при прободных гастродуоденальных язвах / Р.И. Хисамутдинова, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов [и др.] // Практическая медицина. - 2017. - № 6 (107). - С. 127-130.
58. Хрипун, А.И. Ускоренная реабилитация при прободной язве двенадцатиперстной кишки / А.И. Хрипун, И.В. Сажин, С.Н. Шурыгин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 6. - С. 58-61.
59. Хубутия, М.Ш. Развитие лапароскопической хирургии в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского / М.Ш. Хубутия, А.С. Ермолов, П.А. Ярцев [и др.] // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». - 2016. - № 4. - С. 48-55.
60. Хубутия, М.Ш. Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме: руководство / М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 240 с.
61. Циммерман, Я.С. Нерешенные и спорные вопросы современной гастроэнтерологии / Я.С. Циммерман. - М.: МЕДпресс, 2013. - 224 с.
62. Цуканов, Ю.Т. Применение УЗИ в диагностике и послеоперационном мониторинге пилородуоденальной зоны при прободной язве / Ю.Т. Цуканов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № 1. - С. 27-32.
63. Чернооков, А.И. Тактика хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки в экстренной хирургии / А.И. Чернооков, Б.А. Наумов, А.В. Яковченко // Анналы хирургии. -2010. - №2. - С. 13-16.
64. Шабунин, А.В. Обоснование выбора способа хирургического лечения при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / А.В. Шабунин,
В.В. Бедин, Д.Н. Греков [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2020. - № 1 (71). - С. 7-12.
65. Шайн, М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / М. Шайн, П. Роджерс, А. Ассалия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 651 с.
66. Шулутко, А.М. Прободная пилородуоденальная язва: ушивание или комбинированное хирургическое лечение? / А.М. Шулутко, А.И. Данилов, К.В. Буров [и др.] // Российский медицинский журнал. - 2005. - №2. - С. 17-20.
67. Abd Ellatif, M.E. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: patchversus simple closure / M.E. Abd Ellatif, A.F. Salama, A.F. Elezaby [et al.] // Int J Surg. - 2013. - Vol. 11. - P. 948-951.
68. Agresta, F. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Societa Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Societa Italiana di Chirurgia (SIC), Societa Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (SICUT), Societa Italiana di Chirurgia nell'Ospedalita Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) / F. Agresta, L. Ansaloni, G.L. Baiocchi [et al.] // Surgical Endoscopy. - 2012. - Vol. 26. - № 8. - P. 2134-2164.
69. Alhaj Saleh, A. Laparoscopic omental patch for perforated peptic ulcer disease reduces length of stay and complications, compared to open surgery: A SWSC multicenter study / A. Alhaj Saleh, E.C. Esquivel, J.T. Lung // Am J Surg. - 2019. - Vol. 218. - №6. - P. 1060-1064.
70. Ansaloni, L. An innovative duodenal perforation surgical repair technique: the BIOPATCH technique [Electronic resource] / L. Ansaloni, M. Ceresoli, P. Fugazzola // Journal of Peritoneum (and other serosal surfaces). - 2017. - Режим доступа: https://www.sciencegate.app/source/301079
71. Ansari, D. Diagnosis and management of duodenal perforations: a narrative review / D. Ansari, W. Toren, S. Lindberg [et al.] // Scand J Gastroenterol. - 2019. - Vol. 54. - №8. - P. 939-944.
72. Antoniou, S.A. Meta-analysis of laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer / S.A. Antoniou, G.A. Antoniou, O.O. Koch [et al.] // JSLS. -2013. - Vol. 17. - №1. - P. 15-22.
73. Arici, C. Analysis of risk factors predicting (affecting) mortality and morbidity of peptic ulcer perforations / C. Arici // IntSurg. - 2007. - Vol. 92. - №3. - P. 147-154.
74. Ates, M. Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair / M. Ates, S. Sevil, E. Bakircioglu [et al.] // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2007. - Vol. 17. - P. 615-619.
75. Ates, M. The simple suture laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without an omental patch / M. Ates, A. Dirigan // Surg. Endosc. - 2012. - Vol. 26. - P. 289.
76. Banerjee, S. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease / S. Banerjee, B.D. Cash, J.A. Dominitz [et al.] // Guideline. Gastrointest. Endosc. - 2010. - Vol. 71. - № 4. - P. 663-668.
77. Bergstrom, M. Self-expandable metal stents as a new treatment option for perforated duodenal ulcer / M. Bergstrom, J.A. Vázquez, P.O. Park [et al.] // Endoscopy. - 2013. - Vol. 45. - № 3. - Р. 222-225.
78. Bertleff, M.J. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment / M.J. Bertleff, J.F. Lange // Dig Surg. - 2010. - Vol. 27. - №3. - P.161-169.
79. Bertleff, M.J. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial / M.J. Bertleff, J.A. Halm, W.A. Bemelman // World J Surg. - 2009. - Vol. 33. - №7. - P.1368-1373.
80. Best, L.M. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection [Electronic resource] / L.M. Best, Y. Takwoingi, S. Siddique // Cochrane Database Syst Rev., 2018. - Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29543326/.
81. Boey, J. A prospective study of operative risk factors in perforated duodenal ulcers / J. Boey, J. Wong, G.B. Ong // Ann Surg. - 1982. - Vol. 195. - № 3. - Р. 265269.
82. Boey, J. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors / J. Boey, S.K. Choi, A. Poon // Ann Surg. - 1987. - Vol. 205. - №1. - P. 22-26.
83. Bonin, E.A. Natural orifice transluminal endoscopic surgery for patients with perforated peptic ulcer / E.A. Bonin, E. Moran, C.J. Gostout // Surg Endosc. - 2012. - Vol. 26. - P. 1534-1538.
84. Bucher, P. Patient's point of view on surgical innovations: for less traumatic surgery and enhanced recovery / P. Bucher, F. Pugin, S. Ostermann // Rev Med Suisse. -2010. - Vol. 6. - №254. - P. 1292-1297.
85. Buck, D.L. Accuracy of clinical prediction rules in peptic ulcer perforation: an observational study / D.L. Buck, M. Vester-Andersen, M.H. Moller // Scand J Gastroenterol. - 2012. - Vol. 47. - №1. - P. 28-35.
86. Buck, D.L. Prompt surgery is critical for survival in patients with perforated peptic ulcer / D.L. Buck, M. Vester-Andersen, M.H. Moller // Br J Surg. - 2013. - Vol. 100. - P.1045-1049.
87. Caprini, J.A. Individual risk assessment is the best strategy for thromboembolic prophylaxis / J.A. Caprini // Dis Mon. - 2010. - Vol. 56. - №10. - P. 552-559.
88. Chaudhary, A. Giant perforations of duodenal ulcer / A. Chaudhary, S.M. Bose, N.M. Gupta // Ind J Gastroenterol. - 1991. - Vol. 10. - P. 14-15.
89. Cid, T.P. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection / T.P. Cid, M.C. Fernandez, S. Benito Martinez [et al.] // Helicobacter. - 2013. - Vol. 18. - P. 12-17.
90. Cirocchi, R. Meta-analysis of perioperative outcomes of acute laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcers / R. Cirocchi, K. Soreide, S. Di Saverio // J Trauma Acute Care Surg. - 2018. - Vol. 85. - P. 417-425.
91. Clavien, P.A. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience / P.A. Clavien, J. Barkun, M.L. de Oliveira // Annals of Surgery. -2009. - Vol. 250. - №2. - P. 187-196.
92. Cranford, C.A. Gastric disconnection in the management of perforated giant duodenal ulcer / C.A. Cranford, R.O. Olson, E.L. Bradley // Am J Surg. - 1988. - Vol. 155. - Р. 439-442.
93. Dapri, G. Transumbilical singleaccess laparoscopic perforated gastric ulcer repair / G. Dapri, H.E. Mourad, I. Himpens // Surg. Innov. - 2012. - Vol. 19. - P. 130133.
94. Das, R. Sequential versus concomitant therapy for eradication of Helicobacter Pylori in patients with perforated duodenal ulcer: A randomized trial / R. Das, S. Sureshkumar, G.S. Sreenath // Saudi J Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22. - P. 309315.
95. Di Saverio, S. Pancreas-sparing, ampulla-preserving duodenectomy for major duodenal (D1-D2) perforations / S. Di Saverio, E. Segalini, A. Birindelli // Br J Surg. - 2018. - Vol. 105. - №11. - P. 1487-1492.
96. El-Nakeeb, A. Effect of Helicobacter pylori eradication on ulcer recurrence after simple closure of perforated duodenal ulcer / A. El-Nakeeb, A. Fikry, T.M. Abd El-Hamed // Int J Surg. - 2009. - Vol. 7. - №2. - P. 126-129.
97. Ford, A.C. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2016. -Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27092708/.
98. Furukawa, A. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause / A. Furukawa, M. Sakoda, M. Yamasaki // Abdom Imaging. - 2005. -Vol. 30. - P. 524-534.
99. Ge, B. A prospective randomized controlled trial of laparoscopic repair versus open repair for perforated peptic ulcers / B. Ge, M. Wu, Q. Chen [et al.] // Surgery. - 2016. - Vol. 159. - №2. - P. 451-458.
100. Gisbert, J.P. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs / J.P. Gisbert, J. Legido, I. Garcia-Sanz [et al.] // Dig Liver Dis. - 2004. - Vol. 36. - №2. - P. 116-120.
101. Glomsaker, T.B. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer / T.B. Glomsaker, A. von Meer, K. S0reide [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2011. - Vol 15. - № 8. - P. 1329-1335.
102. Gonenc, M. Enhanced postoperative recovery pathways in emergency surgery: a randomised controlled clinical trial / M. Gonenc, A.C. Dural, F. Celik [et al.] // Am J Surg. - 2014. - Vol. 207. - №6. - P. 807-814.
103. Graham, R.R. The Treatment of perforated duodenal ulcers // Surg Gynaecol Obstet. - 1937. - Vol. 64. - P. 235-238.
104. Guerra, J.B. IL-1 gene cluster and TNFA-307 polymorphisms in the risk of perforated duodenal ulcer / J.B. Guerra, G.A. Rocha, A.M. Rocha [et al.] // Gut. - 2006. - Vol. 55. - №1. - P. 132-133.
105. Gupta, S. The management of large perforations of duodenal ulcers / S. Gupta, R. Kaushik, R. Sharma [et al.] // BMC Surg. - 2005. - Vol. 5. - P. 15.
106. Hackett, N.J. ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery / N.J. Hackett, G.S. De Oliveira, U.K. Jain [et al.] // Int J Surg. - 2015. - Vol. 18. - P. 184-190.
107. Hashiba, K. Experimental endoscopic repair of gastric perforations with an omental patch and clips / K. Hashiba, A.M. Carvalho, G. Diniz Jr [et al.] // Gastrointestinal Endosc. - 2001. - Vol. 54. - P. 500-504.
108. Hemmer, P.H.J. Results of surgery for perforated gastroduodenal ulcers in a Dutch population / P.H.J. Hemmer, J.S. de Schipper, B. van Etten // Dig Surg. - 2011. Vol. 28. - P. 360-366.
109. Ishiguro, T. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer / T. Ishiguro, Y. Kumagai, H. Baba // Int Surg. - 2014. - Vol. 99. - №6. - P. 824-829.
110. Jani, K. Management of large sized duodenal peptic perforations by omental plugging - a new technique: a prospective randomised study of 100 patients / K. Jani, A.K. Saxena, R. Vaghasia // Ind J Surg. - 2000. - Vol. 62. - P. 134-138.
111. Johnson, A.G. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? / A.G. Johnson // World J Surg. - 2000. - Vol. 24. - №3. -P. 259-263.
112. Karanjia, N.D. Omental patching of a large perforated duodenal ulcer: a new method / N.D. Karanjia, D.J. Shanahan, M.J. Knight // Br J Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 65.
113. Kehlet, H. Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery / H. Kehlet, D.W. Wilmore // Ann. Surg. - 2008. - Vol. 208. - №2. - P. 189-198.
114. Kehlet, H. Glucocorticoids for perioperative analgesia: how far are we from general recommendations? / H. Kehlet // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2007. - Vol. 51. -P. 1133-1135.
115. Kehlet, H. Goal-directed perioperative fluid management: why, when, and how? / H. Kehlet, M. Bundgaard-Nielsen // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110. - №3. -P. 453-455.
116. Kehlet, H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // Br J Anaesth. - 1997. - Vol. 78. - №5. - P. 606-617.
117. Khatri, K.M. Laparoscopic versus open perforated peptic ulcer suture repair: an updated meta-analysis / K.M. Khatri, S. Sajid, K. Baig [et al.] // Surg Endosc. - 2011. - Vol. 25. - P. 54-148.
118. Kirshtein, B. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations. Comparsion with conventional surgery / B. Kirshtein, M. Bayme, T. Mayer [et al.] // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19. - P. 1487-1490.
119. Kuwabara, K. Community-based evaluation of laparoscopic versus open simple closure of perforated peptic ulcers / K. Kuwabara, S. Matsuda, K. Fushimi [et al.] // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35. - P. 2485-2492.
120. Kuzmich, S. Perforated pyloroduodenal peptic ulcer and sonography / S. Kuzmich, C.J. Harvey, D.T.M. Fascia [et al.] // American Journal of Roentgenology. -2012. - Vol. 199. - №5. - P. 587-594.
121. Lagoo, J. A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease / J. Lagoo, T.N. Pappas, A. Perez [et al.] // Am J Surg.
- 2014. - Vol. 207. - №1. P. 120-126.
122. Lanas, A. Peptic ulcer disease / A. Lanas, F.K.L. Chan // Lancet. - 2017. -Vol. 390. - №10094. - P. 613-624.
123. Lau, H. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a metaanalysis / H. Lau // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 1013-1016.
124. Lau, J.Y. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair / J.Y. Lau, S.Y. Lo, E.K. Ng // Am J Surg. - 1998. - Vol. 175 - №4. - P. 325-327.
125. Lee, F.Y. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers / F.Y. Lee, K.L. Leung, B.S. Lai // Arch. Surg. - 2001. - Vol. 136. - P. 90-94.
126. Leusink, A. Laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer: an English national population-based cohort study / A. Leusink, S.R. Markar, T. Wiggins [et al.] // Surg Endosc. - 2018. - Vol. 32 - №9. - P. 3783-3788.
127. Li, C.H. Predictive model for length of hospital stay of patients surviving surgery for perforated peptic ulcer / C.H. Li // J Formos Med Assoc. - 2009. - Vol. 108.
- №8. - P. 644-652.
128. Lin, B.C. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: simple closure versus omentopexy / B.C. Lin, C.H. Liao, S.Y. Wang // J Surg Res. - 2017. - Vol. 220.
- P. 341-345.
129. Linder, M.M. The Mannheim Peritonitis Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / M.M. Linder, H. Wacha, U. Feldmann [et al.] // Chirurg. - 1987. - Vol. 58. - P. 84-92.
130. Liu, L. Effect of local injection of mesenchymal stem cells on healing of sutured gastric perforation in an experimental model / L. Liu, P.W. Chiu, P.K. Lam // Br J Surg. - 2015. - Vol. 102. - № 2. - P. 158-68.
131. Lo, H. Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer / H. Lo, S. Wu, H. Huang [et al.] // World J. Surg. - 2011. -Vol. 35. - P. 1873-1878.
132. Lunevicius, R. Management, strategies, early results, benefis, and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / R. Lunevicius, M. Morkevicius // World J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - P. 1299-1310.
133. Malfertheiner, P. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O'Morain [et al.] // Gut. - 2017. - Vol. 66. - №1. - P. 6-30.
134. Malfertheiner, P. Peptic ulcer: chapter closed? / P. Malfertheiner, C. Schulz // Dig Dis. - 2020. - Vol. 38. - P. 112-116.
135. Masood, A. Early oral feeding compared with traditional postoperative care in patients undergoing emergency abdominal surgery for perforated duodenal ulcer [Electronic resource] / A. Masood, S. Viqar, N. Zia [et al.] // Cureus. - 2021. - Vol. 13. - №1. - P. e12553. - Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7863026/pdf/cureus-0013-00000012553.pdf.
136. Millat, B. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trial / B. Millat, A. Fingerhut, F. Borie // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24. - №3. - Р. 299306.
137. Mohsina, S. Adapted ERAS pathway vs. standard care in patients with perforated duodenal ulcer - a Randomized Controlled Trial / S. Mohsina, D. Shanmugam, S. Sureshkumar // J Gastrointest Surg. - 2018. - Vol. 22. - №1. - P. 107-116.
138. Moller, M.H. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation / M.H. Moller, S. Adamsen, R.W. Thomsen // British Journal of Surgery. - 2011. - Vol. 98. - №6. - P. 802-810.
139. Moller, M.H. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review / M.H. Moller, S. Adamsen, R.W. Thomsen [et al.] // Scand J Gastroenterol. - 2010. - Vol. 45. - №7-8. - P. 785-805.
140. Moller, M.H. The peptic ulcer perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study / M.H. Moller, M.C.
Engebjerg, S. Adamsen [et al.] // Acta Anaesthesiol Scand. - 2012. - Vol. 56. - № 5. -P. 655-662.
141. Monnet, X. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! / X. Monnet, J.L. Teboul // Crit Care. - 2015. - Vol. 19. - №1. - P. 18.
142. Monnet, X. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis / X. Monnet, P. Marik, J.L. Teboul // Intensive Care Med. - 2016. - Vol. 42. - №12. - P. 1935-1947.
143. Mouiel, J. Treatment of duodenal ulcer by posterior trunk vagotomy and anterior fundic seromyotomy under video-laparoscopy. Preliminary note with presentation of a film / J. Mouiel, N. Katkhouda, J. Gugenheim [et al.] // Chirurgie. -1990. - Vol. 116. - №6-7. - P. 546-550.
144. Mouret, P. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer / P. Mouret, Y. Francois, J. Vignal // Brit. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1006-1008.
145. Muralidhar, V.A. Efficacy of Mannheim Peritonitis Index (MPI) Score in patients with secondary peritonitis / V.A. Muralidhar, C.P. Madhu, S. Sudhir // Journal of Clinical and Diagnostic Research. - 2014. - Vol. 8. - №12. - P. 132-138.
146. Nag, D.S. Assessing the risk: Scoring systems for outcome prediction in emergency laparotomies / D.S. Nag // Bio Medicine. - 2015. - Vol. 5. - №4. - P. 7-16.
147. Nathanson, L.K. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer / L.K. Nathanson, D.W. Easter, A. Cuschieri // Surg. Endosc. - 1990. - Vol. 4. - № 4. - P. 232-233.
148. Ng, E.K. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial / E.K. Ng, Y.H. Lam, J.J. Sung // Ann Surg. - 2000. - Vol. 231. - P. 153-158.
149. Peetsalu, M. Changes in the histology and function of gastric mucosa and in helicobacter pylori colonization during a long-term follow-up period after vagotomy in duodenal ulcer patients / M. Peetsalu, J. Valle, M. Harkonen [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52. - № 63. - P. 785-791.
150. Prakash, A. Effect of Candida infection on outcome in patients with perforation peritonitis / A. Prakash, D. Sharma, A. Saxena [et al.] // Indian J Gastroenterol.
- 2008. - Vol. 27. - P. 107-109.
151. Pusajo, J.F. Postoperative intra-abdominal sepsis requiring reoperation / J.F. Pusajo, E. Bumaschny, G.R. Doglio [et al.] // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - №2. - P. 218-228.
152. Quah, G. S. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease has better outcomes than open repair / G.S. Quah, G.D. Eslick, M.R. Cox // J Gastrointest Surg. -2019. - Vol. 23. - P. 618-625.
153. Saklad, M. Grading of patients for surgical procedures / M. Saklad // Anesthesiology. - 1941. - Vol. 2. - P. 281-284.
154. Salama, N. Life in the human stomach: persistence strategies of the bacterial pathogen Helicobacter pylori / N. Salama, M. Hartung, A. Muller // Nat Rev Microbiol.
- 2013. - Vol. 11. - №6. - P. 385-399.
155. Sartelli, M. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS Study) / M. Sartelli, F.M. Abu-Zidan, F. Catena [et al.] // World J Emerg Surg. - 2015. -Vol. 10. - P. 61.
156. Sartelli, M. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections / M. Sartelli, A. Chichom-Mefire, F.M. Labricciosa [et al.] // World J Emerg Surg. - 2017. -№. 10. - P. 29.
157. Seymour, C.W. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) / C.W. Seymour, V.X. Liu, T.J. Iwashyna [et al.] // JAMA. - 2016. - Vol. 315. - №8. - P. 762-74.
158. Shan, Y.S. Significance of intraoperative peritoneal culture of fungus in perforated peptic ulcer / Y.S. Shan, H.P. Hsu, Y.H. Hsieh // Br J Surg. - 2003. - Vol. 90.
- P. 1215-1219.
159. Sharma, D. «Free omental plug»: a nostalgic look at an old and dependable technique for giant peptic perforations / D. Sharma, A. Saxena, H. Rahman [et al.] // Dig Surg. - 2000. - Vol. 17. - P. 216-218.
160. Siu, W.T. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial / W.T. Siu, H.T. Leong, B.K. Law [et al.] // Ann Surg. - 2002. - Vol. 235.
- №3. - P. 313-319.
161. S0ndergaard, S.F. The documentation practice of perioperative nurses: a literature review / S.F. S0ndergaard, V. Lorentzen, E.E. S0rensen / J Clin Nurs. - 2017.
- Vol. 26. - №13-14. - P. 1757-1769.
162. Soreide, K. Perforated peptic ulcer / K. Thorsen, E.M. Harrison, J. Bingener [et al.] // Lancet. - 2015. - Vol. 386. - P. 1288-1298.
163. Soreide, K. Predicting outcomes in patients with perforated gastroduodenal ulcers: artificial neural network modelling indicates a highly complex disease / K. Soreide, K. Thorsen, J.A. Soreide // Eur J Trauma Emerg Surg. - 2015. - Vol. 41. - P. 91-98.
164. Soreide, K. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer / K. Soreide, K. Thorsen, J.A. Soreide // Br J Surg. - 2014. - Vol. 101. - P. 51-64.
165. Suriya, C. Development of a simplified diagnostic indicators scoring system and validation for peptic ulcer perforation in a developing country / Suriya C., Kasatpibal N., Kunaviktikul W. [et al.] // Clin. Exp. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 5. - P. 187-194.
166. Tan, S. Laparoscopic versus open repair for perforated peptic ulcer: A meta analysis of randomized controlled trials / S. Tan, G. Wu, Q. Zhuang [et al.] // International Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 33. - P. 124-132.
167. Tarasconi, A. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines / A. Tarasconi, F. Coccolini, W.L. Biffl [et al.] // World J Emerg Surg. - 2020. - Vol. 15 - № 3. - P. 1-24.
168. Thorsen, K. Scoring systems for outcome prediction in patients with perforated peptic ulcer / K. Thorsen, J.A. Soreide, K. Soreide // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2013. - Vol. 21. - P. 25.
169. Tomtitchong, P. Systematic review and meta-analysis: helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer / P. Tomtitchong, B. Siribumrungwong, R.K. Vilaichone // Helicobacter. - 2012. - Vol. 17. - N2. - P. 148152.
170. Ugarte-Sierra B. Enhanced Recovery After Emergency Surgery: utopia or reality? / B. Ugarte-Sierra, A. Landaluce-Olavarria, I. Cabrera-Serna // Cir Esp (Engl Ed). - 2021. - Vol. 99. - N4. - P. 258-266.
171. Valooran, G.J. Sequential therapy versus standard triple drug therapy for eradication of Helicobacter pylori in patients with perforated duodenal ulcer following simple closure / G.J. Valooran, V. Kate, S. Jagdish // Scand J Gastroenterol. - 2011. -Vol. 46. - P. 1045-1050.
172. Varcus, F. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a retrospective study / F. Varcus, M. Beuran, I. Lica // World J Surg. - 2017. - Vol. 41. - P. 948-953.
173. Wang, Q. A prospective randomized controlled trial of laparoscopic repair versus open repair for perforated peptic ulcers / Q. Wang, B. Ge, Q. Huang // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. - 2017. - Vol. 20. - N3. - P. 300-303.
174. Wong, C.S. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.S. Wong, C.F. Chia, H.C. Lee // J Surg Res. - 2013. - Vol. 182. - P. 219-226.
175. Yeung, K.W. CT evaluation of gastrointestinal tract perforation / K.W. Yeung, M.S. Chang, C.P. Hsiao // Clin Imaging. - 2004. - Vol. 28. - P. 329-333.
176. Yoschizumi, T. Abdominal ultrasonografy reveals the perforation site of duodenal ulcers / T. Yoschizumi, T. Ikeda, S. Ohta [et al.] // Surg Endosc. - 2001. - Vol. 15. - N7. - P. 758.
177. Zedan, A.S. Laparoscopic versus open repair of perforated duodenal peptic ulcer: a randomized controlled trial / A.S. Zedan, M.A. Lolah, M.L. Badr // Menoufia Med J. - 2015. - Vol. 28. - P. 62-68.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.