Природные иммуномодуляторы и антиоксиданты (лечебные факторы черноморского побережья) в восстановлении показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Тимофеева, Инесса Викторовна

  • Тимофеева, Инесса Викторовна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2009, СочиСочи
  • Специальность ВАК РФ14.00.51
  • Количество страниц 144
Тимофеева, Инесса Викторовна. Природные иммуномодуляторы и антиоксиданты (лечебные факторы черноморского побережья) в восстановлении показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия. Сочи. 2009. 144 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тимофеева, Инесса Викторовна

Оглавление. Введение.

Глава 1. Авторский контаминантный анализ причин (от лат. contaminatio - соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими ин-терстициальными циститами (обзор отечественных и зарубежных источников).

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.

2.1. Предмет и объект исследования.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения.

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования.

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных.

Глава 3. Научные принципы комплементарности как методологический инструментарий взаимодополнения природных иммуномодулирующих и антиоксидантных факторов российского Причерноморья в санаторной реабилитации больных хроническими интерстициальными циститами. стр. 87

3.1. Научное обоснование использования сероводородных бальнеопроцедур Мацестинского месторождения курорта Сочи как эффективного метода иммуносупрессии у больных хроническими интерстициальными циститами. стр. 87

3.2. Позитивная роль питьевых процедур и небулайзерной ингаляционной терапии с использованием природной гид-рокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с стр. 2-3 стр. 4стр.14стр. 67-86 стр. 67 стр. 67стр. 68-79 стр. 79повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения в методологии коррекции системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента больных (N30.1 по МКБ-Х). стр. 90

3.3. Синдикативный иммуностимулирующий эффект пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у больных хроническими интерстициальными циститами. стр.96-

Глава 4. Санационная элективность (т.е. терапевтическая целесообразность) избирательно выделенных лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон в восстановлении процессов перекисного окисления липи-дов, иммунного статуса и иных показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами. стр. 102-

Глава 5. Корреляционная связь уровня использования климатобальнеофакторов российского Причерноморья (как природных иммуномодуляторов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях. стр. 111-114 Заключение. стр. 115-119 Выводы. стр. 120-122 Рекомендации стр. 123 Список литературы. стр. 124-141 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в деятельность здравниц и лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края. стр. 142

Введение.

Системный анализ открытых официальных и литературных источников (И.С. Камышан, 2003; Е.В. Кульчавеня, 2005; О.Н. Зубань и др., 2006; А.И. Новиков, 2006; Б.К. Комяков и соавт., 2007; А.В. Зайцев, Д.Ю. Пушкарь, 2008; I. Milson, 2001; P. Abrams, 2002; W.F. Stewart, 2003; P.M. Hanno, 2007; M. Fall et al., 2007) позволяет констатировать, что актуальность данного научного исследования базируется на мировой и российской статистике, где констатируется существенный рост болезней мочеполовой системы за период последних 5 лет с 8777,5 до 10384,2 на 100000 населения планеты (от 18 лет и старше). Одновременно по сведениям отечественных и зарубежных нефрологов (Н.А. Лопат-кин, А.В Люлько, 2000; Ю.Г. Аляев, В.И. Руденко, 2003; Н.Ф. Шапошникова, Л.А. Петренко, Л.М. Бражник, 2006; М. Leppilahti, J. Sabraren, Т. Tammela, 2005; A. Van Ophonen, F. Oberpenning, 2006; et al.) в экономически развитых странах мира хронические циститы занимают четвертое место в общей структуре заболеваний мочеполовой сферы (после мочекаменных болезней, неспецифических инфекций мочеполового тракта и болезней предстательной железы), а в России, где заболеваемость хроническими циститами за последние 7 лет выросла с 321,6 до 549,8 случаев на 100 000 населения, больные с указанной патологией составляют 19-22% всего контингента диспансерных больных урологического профиля (Ю.А. Экарева, 2005). Как указывают О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова (2006) среди нозологических форм названной патологии за последние 5-6 лет особо выделяются (своей распространенностью и вариабельностью клинических проявлений) интерстициальные циститы, которые представляют собой хроническое заболевание мочевого пузыря с отчетливым функциональным снижением его емкости и выраженными симптомами поражения нижних мочевыводящих путей, т.е. болью в области мочевого пузыря и малого таза, императивными позывами, поллаки-, никтурией. По свидетельству А.С. Переверзева (2008) определение «интерстициальный цистит», существующее более чем столетие, охватывает ряд дисфункциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Один из экспертов ВОЗ J.W. Warren (2004) указывает, что по инициативе Европейского общества по изучению интерстициаль-ного цистита (ESSIC) достигнута договоренность о новом наименовании названного заболевания - «синдром боли в области мочевого пузыря» (BPS). Указанный синдром диагностируется при наличии хронической тазовой боли, связанного с мочевым пузырем чувства давления или дискомфорта (сопровождающегося устойчивыми позывами к мочеиспусканию или его учащением). Описывая современную лечебную тактику при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, Ю.И. Козин (2007) отмечает, что в последнее десятилетие изменилась частота выявляемой при бактериологии мочи инфекции, в т.ч. при интерстициальных циститах, где среди грамотрицательной инфекции выявляются: Е. coli — 62 %, Pseudomonas aerudenosa — 13 %, Klebsiela — 10 %, Proteus vulgaris — 8 %, энтеробактер — 4 % и цитробактер — 3 %, в меньшем проценте случаев обнаруживается грамположительная флора: энтерококк — 12 %, коагулазонегативный стафилококк — 7 %, Staphylococcus aureus — 2 %. Ведущие зарубежные исследователи, работающие в сфере анализа мультифакторного генеза интерстициального цистита (A. Loch, U. Stein, 2004; J.O. Clemens, R.T. Meenan, M.C. Rosetti et al., 2005), поддерживают гипотезу эпителиальной дисфункции мочевого пузыря, согласно которой гликозаминогликаны (ГАГ) и гликопротеины образуют непроницаемый муциновый слой, покрывающий уротелиальную поверхность, защищая ее от проникновения микроорганизмов, токсинов, канцерогенов и обогащенной калием мочи. Изменение этой поверхности может вызвать расстройства проницаемости, активизируя возможность миграции ионов калия через уротелий, деполяризацию нейронов и активацию тучных клеток. По свидетельству К. Marchall (2003) стимулами для тучных клеток при интерстициальном цистите являются цитокины, которые деформируют эпителиальные клетки мочевого пузыря или влияют на их функциональную способность. В этой связи объясним научный интерес к анализу возможностей саногенеза природных иммуномодуляторов и антиоксидантов, в т.ч. лечебных факторов российского Причерноморья, при немедикаментозном восстановлении показателей здоровья больных с названной патологией мочевого пузыря.

Целью исследования была разработка и внедрение действенной системы восстановительных мероприятий по медицинской реабилитации в здравницах Южного федерального округа больных хроническими интерстициальными циститами, включая авторское обоснование научных принципов комплементарности как методологического инструментария взаимодополнения природных иммуномодулирующих и антиок-сидантных факторов российского Причерноморья в санаторной реабилитации пациентов с указанной нозологической формой воспалительного процесса в мочевом пузыре (N30.1 по МКБ-Х). Названная цель определила решение следующих задач:

- при обзоре отечественных и зарубежных источников по избранной теме исследования представить авторский контаминантный анализ причин (от лат. contaminatio — соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими интерстициальными циститами;

- провести научное обоснование использования сероводородных баль-неопроцедур Мацестинского месторождения курорта Сочи как эффективного метода иммуносупрессии у больных хроническими интерстициальными циститами;

- получить научные доказательства позитивной роли питьевых процедур и небулайзерной ингаляционной терапии с использованием гидрокарбо-натно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения в методологии коррекции системы антиок-сидантной защиты у изучаемого контингента больных;

- объективизировать синдикативный иммуностимулирующий эффект пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у наблюдаемых пациентов;

- на статистически достоверном уровне наблюдений идентифицировать уровень санационной элективности (т.е. терапевтической целесообразности) избирательно выделенных лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон в восстановлении процессов перекисного окисления липидов, иммунного статуса и иных показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами;

- изучить корреляционную связь уровня использования климатобальне-офакторов российского Причерноморья (как природных иммуномодуля-торов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях.

Научная новизна исследования заключается в следующих авторских наработках:

1. Впервые в рамках моделирования и реализации научных принципов комплементарности (как методологического инструментария взаимодополнения природных иммуномодулирующих и антиоксидантных факторов российского Причерноморья в санаторной реабилитации больных хроническими интерстициальными циститами) проведено научное обоснование использования сероводородных бальнеопроцедур Маце-стинского месторождения курорта Сочи как эффективного метода иммуносупрессии у пациентов с названным воспалительным процессом мочевого пузыря.

2. Впервые получены системные научные доказательства позитивной роли питьевых процедур и небулайзерной ингаляционной терапии с использованием природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения курорта Сочи в методологии коррекции системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента больных (N 30.1 по МКБ-Х).

3. Впервые объективизирован синдикативный (от древн. греч. syndicos — действующий сообща) иммуностимулирующий эффект пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у больных хроническими интерстициальными циститами.

Основной теоретической значимостью данного исследования для специальности 14.00.51 является впервые представленная автором статистически достоверная корреляционная связь уровня использования климатобальнеофакторов российского Причерноморья (как природных иммуномодуляторов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям Паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученном за 5ти-летний период (с 2003 по 2008 годы) статистически достоверном (р<0,05) уровне идентификации санационной элективности (т.е. терапевтической целесообразности) избирательно выделенных лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон в восстановлении процессов перекисного окисления липидов, иммунного статуса и иных показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами. Практически значимым является представленный в рамках обзора отечественных и зарубежных источников авторский контаминантный анализ причин (от лат. contaminatio — соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими интерстициальными циститами. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 62 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора официальных и литературных источников представлен авторский контаминантный анализ причин, формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими интерстициальными циститами. Вторая

глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Научные принципы компле-ментарности как методологический инструментарий взаимодополнения природных иммуномодулирующих и антиоксидантных факторов российского Причерноморья в санаторной реабилитации больных хроническими интерстициальными циститами» подробно представлены: а) научное обоснование использования сероводородных бальнеопроцедур Мацестинского месторождения курорта Сочи как эффективного метода иммуносупрессии у больных хроническими интерстициальными циститами; б) позитивная роль питьевых процедур и небулайзерной ингаляционной терапии с использованием природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения в методологии коррекции системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента больных (N 30.1 по МКБ-Х); в) синдикативный иммуностимулирующий эффект пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у больных хроническими интерстициальными циститами. В четвертой главе приводится санационная элективность (т.е. терапевтическая целесообразность) избирательно выделенных лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон в восстановлении процессов перекисного окисления липидов, иммунного статуса и иных показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами. Пятая

глава исследования содержит подробные научные доказательства корреляционной связи уровня использования климатобальнеофакторов российского Причерноморья (как природных иммуномодуляторов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях. В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц Кубани.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ФМБА. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: III и IV научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2004, 2005); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «ЗАО «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию практической части исследования заключается в том, что диссертантка (как главный терапевт Медицинского Центра ЗАО «Кубаньгруз-сервис» г. Краснодара и врач-консультант ведомственного сочинского санатория «Факел») имела возможность согласно прав по должности не только участвовать в отборе на санаторное лечение пациентов с хроническими интерстициальными циститами, но и на практике: а) реализовывать новые комплексные методики питьевых процедур и небулайзер-ной ингаляционной терапии с использованием природной гидрокарбо-натно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения в методологии коррекции системы антиок-сидантной защиты у изучаемого контингента больных (N ЗОЛ по МКБ-X); б) анализировать синдикативный иммуностимулирующий эффект пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у больных хроническими интерстициальными циститами; в) изучать целесообразность использования сероводородных бальнеопроцедур Мацестинского месторождения как эффективного метода иммуносу-прессии у больных хроническими интерстициальными циститами. На материалах исследования автор проводила лично разработку таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов включительно: в Медицинском Центре ЗАО «Кубаньгрузсервис» (350064, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Сормовская, д. 4; акт внедрения №07 от 19.02.2009); в санатории «Факел» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Первомайская, д.24 «А»; акт внедрения №12 от 24.02.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснопо-лянская, д. 6;акт внедрения №54 от 17.03.2009); в санатории «Ставрополье» (354008. Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №96 от 17.03.2009). Кроме этого результаты исследования используются для последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации (354024, Россия, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №403 от 03.03.2009).

Выносимые на защиту положения и результаты диссертационного исследования.

1. Авторский контаминантный анализ причин (от лат. contaminatio - соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими интерстициальными циститами.

2. Научное обоснование использования сероводородных Мацестинских бальнеопроцедур как эффективного метода иммуносупрессии у названных больных.

3. Позитивная роль питьевых процедур и небулайзерной ингаляционной терапии с использованием природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения в методологии коррекции системы антиоксйдантной защиты у изучаемого контингента больных (N30.1 по МКБ-Х).

4. Синдикативный иммуностимулирующий эффект пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у больных хроническими интерстициальными циститами.

5. Санационная элективность (т.е. терапевтическая целесообразность) избирательно выделенных лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон в восстановлении процессов перекисного окисления липидов, иммунного статуса и иных показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами.

6. Корреляционная связь уровня использования климатобальнеофакто-ров российского Причерноморья (как природных иммуномодуляторов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях.

Глава 1. Авторский контаминантный анализ причин (от лат. соп-taminatio - соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими интерстициальными циститами (обзор отечественных и зарубежных источников).

Ведущие эксперты ВОЗ и западные представители известных мировых научных школ врачей-урологов (C.L. Parsons et al., 2008; A. Salo-nia, G. Zanni, R.E. Nappy, 2008; D. Porru et al., 2009) в публикациях ссылаются на то, что Международная классификация болезней X пересмотра - International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 1 Oth Revision Version for 2007 различает следующие заболевания мочевого пузыря: А54.0 Гонококковый цистит; А56.0 Хламидийный цистит; N30.0 Хронический цистит; N30.2 Другие неспецифические циститы; N30.9 Неспецифический цистит; N31.0 Недержание мочи;

N31.9 Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; N34.0 Уретральный синдром; N41.3 Простатоцистит.

Как утверждают известные зарубежные исследователи F. Superti, С. Longhi, A.M. Di Biase et al. (2007) «в практической деятельности различают бактериальные циститы, инфекционные циститы, возбудители которых могут передаваться от человека к человеку,в том числе и при половых контактах, и неинфекционные циститы. Комментируя данные таблицы 1 следует указать, что отечественные специалисты, в частности, О.С. Загребина (2002) приводят собственные воззрения на причины формирования циститов (таблица 2).

Таблица 1. Этиопатогенез циститов (по версии F. Superti ct al., 2007).

Форма цистита Причины цистита

Бактериальный цистит Escherichia coli; Staphylococcus saprophyticus; Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus aureus; Proteus mirabilis; Klebsiella pneumoniae; Beta-hemolytic streptococci; Enterobacter species; Enterococcus faecalis; Pseudomonas aeruginosa.

Инфекционный цистит Гонококковая инфекция; Хламидийная инфекция; Вирусная инфекция (вирус простого герпеса,аденовирусы); Ureaplasma spp; Mycolasma spp; Урогенитальные микозы Blastomyces dermatitidis, Candida species, and Torulopsis glabrata.

Неинфекционный цистит Радиационный цистит; Цистит как осложнение химиотерапии

Интерстициальный цистит Причины неизвестны, возможна роль грамотрицательной кишечной микрофлоры

Таблица 2. Предрасполагающие факторы возникновения циститов (по версии О.С. Загребиной, 2002).

Наиболее вероятные причины острых и хронических воспалительных процессов в мочевом пузыре взрослых пациентов

1 Несоблюдение личной гигиены женщинами (занос микрофлоры с ануса);

2 Инструментальные вмешательства (катетризация, цистоскопия) j Беременность

4 Простатит

5 Диабет

6 Камни почек, мочеточников, мочевого пузыря

7 Аномалии мочеполовой системы

8 Затяжной половой акт

9 Применение местных ирритантов (шампуни, дезодоранты)

Комментируя данные таблицы 2, следует остановиться на клинических признаках цистита, которые (в классическом трактовании O.J1. Тиктинского) приведены в таблице 3.

Таблица 3. Классическая версия (O.JI. Тиктинский, 1994) основных клинических проявлений циститов.

Основные симптомы цистита: Боль при мочеиспускании

Частое мочеиспускание небольшими порциями мочи Ургентное (срочное) мочеиспускание Чувство неопроженения мочевого пузыря

Измененный цвет мочи и (или) наличие запаха мочи

Дополнительные симптомы цистита:

Кровь в моче (гематурия)

Невыраженная лихорадка и озноб

Болезненный половой акт у женщин (диспареуния)

Уретральная боль

Боль внизу живота

Усталость и общее недомогание

Дополняя данные таблицы 3, следует сослаться на анализ одного из ведущих урологов нашей страны академика РАМН Н.А. Лопаткина (2002), который указывает, что «под бактериальным циститом подразумевают воспаление мочевого пузыря, вызванное условно-патогенной микрофлорой мочеполовых органов, кишечной микрофлорой и респираторными бактериями. Занос бактериальных агентов происходит нисходящим путем (из почек, мочеточников), восходящим путем (через мочеиспускательный канал), а также лимфогенным и гематогенным путями. Менее частый путь - занос микрофлоры при инструментальных вмешательствах: катеторизации мочевого пузыря и цистоскопии. Бактериальные циститы не являются инфекционными - т.е. не передаются от человека к человеку. Наиболее частый этиологический агент - грамотрица-тельная микрофлора кишечника (E.coli,Enterococcus, Pseudomonas и.т.д.). Подтверждающими лабораторными признаками бактериального цистита являются

- Пиурия (лейкоциты в моче);

- Бактериурия (бактерии в моче);

- Гематурия (кровь в моче) - не всегда.

Под инфекционными циститами понимают циститы, вызванные микроорганизмами, передающимися от человека человеку. Циститы при половых инфекциях в подавляющем большинстве случаев являются осложнением уретрита, цервицита, вульвовагинита и нередко протекают совместно с другими осложнениями мочеполовых инфекций - простатитом, эпидидимитом, воспалительными заболеваниям малого таза. Осложнение гонококковой инфекции в 40% случаев встречается у женщин с восходящей гонореей совместно с воспалительными заболеваниями малого таза и при диссеминированной гонорее. В большинстве случаев признаки цистита при гонорее связаны не с поражением гонококками слизистой мочевой пузыря, а с дизурией при уретрите и цервиците. Хламидии обладают тропностью к цилиндирческому эпителию, который отсутствует в мочевом пузыре. Поэтому более верно говорить о цистите при хламидийной инфекции. Вероятной причиной его является активизация условно-патогенной микрофлоры на фоне местной имму-нодепрессии при хламидиозе или за цистит считают явления дизурии при уретрите и цервиците. В настоящий период описана масса случаев трихомонадного цистита у мужчин и женщин, но факт поражения три-хомонадами слизистой мочевого пузыря еще не доказан. Хотя у женщин с острым или хроническим циститом часто обнаруживаются уреаплазма и микоплазмы, достоверно доказанных данных о их причинах в разви-. тии воспалительного процесса в мочевом пузыре пока нет. Есть исследования об ассоциации Ureaplasma urealyticum и Mycoplsma genitalium с хроническим и интерстициальном циститами у женщин, но этот вопрос требует дальнейшего изучения. Описано значительное число клинических наблюдений циститов, вызванных вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, аденовирусами и полиомавирусами ВК. В основном вирусные циститы встречаются у детей и у взрослых с приобретенным иммунодефицитом. Микотические циститы встречаются у лиц с приобретенньш иммунодефицитом. Наиболее частое поражение бластомицетами, акти-номицетами, разновидностями Candida и Torulopsis glabrata. Наиболее известен и распространен туберкулезный цистит, возникающий при нисходящем инфицировании при туберкулезе почки (чаще) или при туберкулезе половых органов (реже).Редко встречается сифилитическое поражение мочевого пузыря при вторичном или третичном сифилисе. Постокоитальный цистит (postcoital cystittis, цистит медового месяца) -острый бактериальный цистит возникающий после полового акта. Главной причиной посткоитального цистита является мочеполовая аномалия - смещения наружного отверстия уретры вниз и внутрь влагалища. Симптом Hirshhorn или симптом гипермобильной уретры - при пальцевом исследовании влагалища наружное отверстие уретры легко смещается вниз. При продолжительном половом акте бактерии кожи и слизистой полового члена, микрофлора влагалища легко проникают в мочевой пузырь, вызывая там кратковременное воспаление. За антибактериальную природу посткоитального цистита свидетельствует факт быстрого исчезновения симптомов после принятия однократной дозы антибиотиков, действующих на грамотрицательную микрофлору. Острый уретральный синдром (Acute urethral syndrome) - клинический синдром дизурии (боль при мочеиспускании), встречающийся у женщин, при стерильной моче или с содержанием низкого количества бактерий в моче. Причины уретрального синдрома точно неизвестны. Возможными факторами являются раздражение уретры, аллергия, стрессы, неврологические расстройства. Одной из причиной считается инфицирование Ureaplasma urealyticum». Как указывает другой известный российский уронефролог В.М. Перельман (2001) «интерстициальный цистит (interstitial cystitis -1С, Painful Bladder Syndrome) - хроническое заболевание мочевого пузыря с невыясненными причинами, связанное с нарушениями внутренней оболочки мочевого пузыря, результате которых раздражающие вещества, содержащиеся в моче (ирританты) проникают в интерстициальную ткань мочевого пузыря и воздействуют на расположенные там нервные окончания. Считается, что под действием этого процесса происходит

Таблица 4. Критерии диагностики интерстициального цистита (версия А.Р. Зубарева и соавпи, 2001).

1. Один из следующих симптомов при проведении цистоскопии под анестезией 1-2 минуты при введении 80-100 мл воды:

- Зернистость стенки в как минимум 3 квадрантах мочевого пузыря

- Гуннеровская язва

2. Один из следующих субъективных симптомов:

- Боль, связанная с мочевым пузырём;

- Частые мочеиспускания.

3. Отсутствие нижеперечисленных критериев, наличие которых исключают диагноз:

- Объём мочевого пузыря на цистоскопии более 350 мл у пациента в сознании при наполнении водой или газом.

- Сильный позыв на мочеиспускание при наполнении мочевого пузыря (при цисто-метрии) 150 мл воды или 100 мл газа со скоростью 30 - 100 мл/мин.

Ритмичные непроизвольные сокращения мочевого пузыря при цистометрии (скорость введения 30 - 100 мл/мин) могут быть у 14% и выше пациентов с интерстици-альным циститом

- Длительность симптомов менее 9 месяцев.

- Никтурия.

- Эффективное лечение антибактериальными препаратами, мочевыми антисептиками и ненаркотическими анальгетиками (например, феназопиридином)

- Частота мочеиспусканий менее 8 раз в день.

- Диагноз бактериального простатита или цистита за последние 3 месяца.

- Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

- Генитальный герпес

- Злокачественные опухоли влагалища, мочеиспускательного канала, тела или шейки матки

- Дивертикул мочеиспускательного канала

- Лекарственный цистит (прием циклофосфамида)

- Туберкулёзный цистит.

- Лучевой цистит.

- Доброкачественная или злокачественная опухоль мочевого пузыря.

- Вагинит

- Возраст менее 18 лет. освобождение гистамина из тучных клеток, который вызывает императивный позыв на мочеиспускание, а постоянное раздражение интерсти-циальной ткани ведет к ее рубцовым изменениям. Заболевание начинается постепенно и длится месяцами и годами. Возникшие рубцы приводят к потере эластичности мочевого пузыря, в результате чего нарушается его способность растягиваться при заполнении мочой. Предполагается, что основной причиной интерстициального цистита являются перенесенные хронические инфекции мочеполовой системы. Основными признаками интерстициального цистита являются частое, повелительное (императивное) мочеиспускание и тазовая боль. Характерная триада симптомов включает частое, императивное мочеиспускание и боль.Частота мочеиспусканий может достигать до 60-80 раз в суток, описаны случаи до 100-150 раз в сутки. Очень быстро наступают психоневрологические расстройства - больные боятся выходить из дома или помещения, при посещении незнакомых мест первым делом начинают искать туалет - из-за чего интерстициальный цистит часто называют "туалетной болезнью", нарушается сон, возникает хроническая усталость, раздражительность, потеря работоспособности». Как отмечают А.Р. Зубарева, Н.Д. Миткова, М.В.Карякин и др. (2001), существует стройная система инструментальной диагностики хронических интер-стициальных циститов (таблица 4). Комментируя данные таблицы 4, необходимо указать, что по данным Национального института здоровья (США) около 700,000 Американцев страдают интерстициальным циститом. Известный уролог из Нью-Йорка Дэвид Кауфман (2007) дает свою трактовку термину «интерстициальный цистит» (ИЦ) и пишет, что это «хроническое заболевание мочевого пузыря, которое связано с нарушениями внутренней оболочки пузыря. Это позволяет ирритантам проникать через выстилку пузыря в интерстициальную ткань, где расположены нервные окончания. Ирританты раздражают нервные окончания, что запускает каскад событий обусловливающий симптоматику интерстици-ального цистита. В частности это приводит к высвобождению гистамина из тучных клеток. Именно гистамин вызывает императивные позывы и заставляет пациентов часто мочиться. Раздражение вызывает образование рубцовой соединительной ткани в мочевом пузыре, который становится менее эластичным, чем нормальный пузырь. У большинства людей с интерстициальным циститом может возникать поражение слизистой связанное с хронической вяло текущей в течение многих лет инфекцией мочевыделительной системы ( urinary tract infection (UTI), в некоторых случаях имеют место последствия инфекций перенесенных в прошлом. Интерстициальный цистит относится к числу «никогда не кончающихся» мочевых инфекций. Характерная триада симптомов включает частое, императивное мочеиспускание и боль. В тяжелых случаях, при частом мочеиспускании больной посещает туалет каждый час. Чувство постоянных позывов на мочеиспускание может наблюдаться даже сразу же после посещения туалета. По крайней мере 90 процентов пациентов испытывают боль в области таза. Разные люди по разному интерпретируют эту боль. Некоторые больные расценивают её как глубокую тазовую боль. Другие характеризуют её как болезненный императивный позыв на мочеиспускание, которые вызывает большие неудобства. У многих женщин отмечается боль связанная с половыми сношениями. Интерстициальный цистит - истощающее заболевание, которое нарушает качество жизни, социальные взаимоотношения, возможность пациентов сохранять рабочее место. Большей частью у больных с ИЦ отмечается социальная несостоятельность из за беспокоящих их симптомов. Около 70 процентов пациентов гинекологических клиник, которые жалуются на тазовую боль страдают не только эндомет-риозом, но и интерстициальным циститом. У многих пациентов с ИЦ имеется хроническая усталость. Примерно у 15 процентов таких пациентов отмечается сочетание ИЦ и хронической усталости, фибромиал-гии, склеродермии и других коллагеновых и сосудистых заболеваний, которые по своей природе являются иммунопатологическими расстройствами. Природа этой связи не установлена. Золотым стандартом диагностики является процедура переполнения мочевого пузыря во время процедуры называемой гидродистенцией (hydrodistention). Эта процедура осуществляется совместно с цистоскопией, которая позволяет заглянуть внутрь мочевого пузыря. Когда вы переполняете нормальный пузырь эластическая ткань растягивается. Вы можете растянуть мочевой пузырь в два три раза и даже четыре раза по сравнению с его нормальной емкостью. После окончания процедуры после опорожнения он сокращается до прежних размеров. Однако при растяжении, мочевой пузырь при ИЦ не столь эластичен как нормальный. Рубцовая ткань растягивается «со скрипом», а после окончания процедуры можно заметить множественные участки геморрагий и кровотечений. Недавно разработан новый многообещающий метод диагностики, который называется тестом калиевой стимуляции (potassium stimulation test). Одной из субстанций, которые могут проникать через дефектную оболочку пузыря может быть калий. Нормальный мочевой пузырь не реагирует на калий в отличии от мочевого пузыря при ИЦ. Реакция заключается в появлении выраженного раздражения, императивного позыва и тазовой боли. Первой линией лечения является Elmiron (pentosan polysulfate), достаточно хорошо изученный препарат. Результаты большинства проведенных исследований свидетельствуют о том, после трех месяцев лечения приблизительно от 40 до 50 процентов пациентов отмечают улучшение своей симптоматики примерно на 50%. Через шесть месяцев количество пациентов испытывающих существенное облегчение достигает 60 - 70 процентов. Этот эффект достигается за счет восстановления слизистой мочевого пузыря и предотвращения проникновения различных веществ

Таблица 5. Причины итперстициалъного цистита по Harrison.

Инфекция

Бактерии, не растущие на обычных средах

Латентная вирусная инфекция

Аномалии эпителия мочевого пузыря

Истончение слоя гликозаминогликанов

Аномалии межклеточных контактов

Наличие в моче токсических веществ

Аллергические, иммунные или аутоиммунные заболевания

Неврологические нарушения

Инфильтрация мочевого пузыря тучными клетками

Психосоматические нарушения

Прочие

Пищевая аллергия

Эндокринные нарушения через неё». Свою версию причин развития интерстициального цистита мы находим в тематических публикациях Harrison (таблица 5).

Комментируя данные таблицы 5, следует сослаться на мнение известных западных урологов A. Loch и U. Stain (2004), которые, обсуждая вопросы медикаментозного лечения интерстициального цистита, пишут, что «в Финляндии в 1995 г., по данным Oravisto, заболеваемость ИЦ у женщин составила 18,1 случаев на 100 ООО, суммарная заболеваемость мужчин и женщин - 10,6 на 100 000. В 10% случаев ИЦ характеризовался тяжелым течением. В 1989 г. в США провели популяционное исследование, в ходе которого было выявлено 43500 больных с подтвержденным диагнозом ИЦ. В 1990 г. Held выявил 36,6 случаев заболеваемости ИЦ на 100 000. В 1995 г. в Нидерландах выявлено от 8 до 16 случаев на 100 тыс. Вместе с тем данные о распространенности ИЦ в нашей стране отсутствуют. Нарушения мочеиспускания, боли в области малого таза, учащенное мочеиспускание (до 100 раз в сутки без наличия инконти-ненции) - эти симптомы сохраняются и в ночное время, что приводит к социальной дезадаптации больных: 60% больных избегают сексуальных отношений, количество самоубийств у этих пациентов в 2 раза выше, чем в популяции». Один из ведущих западных урологов К. Marshall (2003), обсуждая вопросы диссеминации интерстициальных циститов (ИЦ) пишет, что «при названной патологии мочевого пузыря интенсивный и практически постоянный болевой синдром, частое мочеиспускание, сопровождающееся повелительными позывами, боль и дискомфорт во время половой жизни и нарушение сна закономерно приводят к депрессии, тревожности и замкнутости. Прежде, чем пациент узнаёт об истинном своем диагнозе и начинает получать адекватную терапию он проходит долгий путь, длиною в несколько лет, который складывается из еженедельных или ежемесячных безрезультативных визитов к врачам поликлиник и частных медицинских учреждений. Как правило, данные пациенты проходят большое количество безуспешных курсов терапии уросептиками, а в последующем и антибактериальными препаратами, которые назначаются несмотря на нормальные показатели анализа мочи и посева мочи. Усугубляет ситуацию широко распространенное убеждение о необходимости амбулаторного лечения с использованием инсталляций в мочевой пузырь агрессивных химических препаратов, таких как нитрат серебра. Заболеваемость данной патологией варьирует от 10 случаев на 100000 населения в Финляндии до 510 случаев на 100000 в США (Jones СА, J Urol, 1994). C.L. Parsons с соавторами (2002) сообщили о наличии признаков ИЦ у 85% гинекологических больных с хронической тазовой болью и справедливо считают данное заболевание мочевого пузыря широко распространенной и недооцененной проблемой. Заболеваемость женщин в 10 раз выше, чем у мужчин. Основным клиническим проявлением у пациентов является болевой синдром. Интенсивность боли при интерстициальном цистите колеблется от слабого жжения и дискомфорта до выраженной, невыносимой боли в мочевом пузыре, нижних отделах живота, промежности, малом тазу, влагалище, крестце и бедрах. При типичном течении болевые ощущения нарастают по мере наполнения мочевого пузыря, достигая своего пика на высоте позыва к мочеиспусканию и в течении первых минут после него. Пациентки обычно отмечают периоды обострения заболевания и ремиссии, не носящие сезонный характер и индивидуальные для каждой пациентки. Наиболее часто регистрируется зависимость интенсивности болевого синдрома от менструальных выделений, в частности, в период предме-нопаузы. Воспаление является важной частью клинической картины классического ИЦ. При гистологическом исследовании биоптатов стенки мочевого пузыря были обнаружены панцистит и периневральные воспалительные инфильтраты лимфоцитов и плазмоцитов. В случае неязвенного интерстициального цистита воспалительные изменения незначительные. Мастоциты - являются многофункциональными иммунными клетками, содержащими очень мощные воспалительные медиаторы, такие как гистамин, лейкотриены, серотонин и цитокины. Многие из симптомов и гистологических находок при класическом ИЦ, такие как боль, частое мочеиспускание, отек, фиброз и неоваскуляризация в собственной пластинке слизистой оболочки, могут быть вызваны высвобождением мастоцитами перечисленных биологически активных веществ. Количество мастоцитов в ткани мочевого пузыря пациентов с классическим ИЦ превышает этот показатель в группе контрольных пациентов в 10 раз. У всех пациентов с ИЦ наблюдается тот или иной тип несостоятельности слизистой мочевого пузыря, что проявляется в появлений разрывов и трещин при растяжении мочевого пузыря («крекинг» слизистой оболочки). При помощи электронной микроскопии выявляются расширение межклеточных пространств и повышение проницаемости слизистой мочевого пузыря. Эти изменения соотносятся с разрушениями в гликозаминогликановом слое. Данная гипотеза предложена Parsons и Mulholland (J Urol., 1987 и 1991). Они указывают, что из-за повреждений в гликозаминогликановом слое нервные окончания слизистой оболочки подвергаются воздействию агрессивных химических продуктов мочи. Аутоимунные механизмы. С участием пациентов, страдающих ИЦ было проведено большое количество иммунологических исследований, однако результаты этих исследований далеко не конкретны и противоречат друг другу. Иммуногистохимические и цитофлюо-рометрические анализы слизистой оболочки мочевого пузыря продемонстрировали различия между пациентами с классическим и неязвенным ИЦ. В случаях заболевания классическим ИЦ наблюдались инфильтраты Т-клеток и узелки В-клеток, тогда как при неязвенном ИЦ только некоторая инфильтрация Т-клеток (Harrington DS et al., J Urol., 1990). Неудовлетворительное описание пациентов во многих исследованиях, в особенности при определении подтипов больных с ИЦ, зачастую не позволяет использовать полученные данные. К другим этиологическим факторам ИЦ относятся нарушение обмена окиси азота, усиление симпатической иннервации и активация пуринергической передачи, гипоксия мочевого пузыря, однако для их подтверждения необходимы дальнейшие исследования. На настоящий момент стандарты диагностики ИЦ остаются нерешенной проблемой. В связи с неполным и неоднозначным пониманием этиологии и патогенеза данного заболевания и отсутствием характерной клиники, диагностика основывается на исключении состояний, которые могут маскировать ИЦ или несовместимы с ИЦ. Общепризнанными в настоящее время являются критерии исключения ИЦ, принятые Ассоциацией интерстициального цистита (ICA) и Национальным институтом здоровья (NIH/NIDDK), представленного ранее в таблице 4. Перед выполнением диагностических процедур и лабораторных исследований необходимым является подробный сбор анамнеза с учетом времени начала заболевания, его течения и эффективности предшествующих лечебных мероприятий и др. Обязательной составляющей обследования является анкетный опрос, с помощью которого проводится субъективная оценка состояние своего мочевого пузыря, выраженность болевого синдрома и степень влияния заболевания на качество жизни (Problem index, O'Leary-Sant Questionnaire, 1997; Universaty of Wisconsin Interstitial Cystitis Scale, 1998). Заполняется дневник мочеиспусканий в котором пациентка в течении 3 суток отмечает эффективный объем и время каждого мочеиспускания. Первым этапом исследования является микроскопия осадка мочи и посев, которые позволяют исключить инфекцию мочевыводящих путей. Объективное обследование должно включать гинекологический осмотр у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин с целью исключить воспалительные заболевания половых органов, дивертикулы уретры и наличие новообразований. УЗИ мочеполовых органов также проводится с целью исключения онкологических процессов. Обязательным является исключение туберкулезного поражения мочевого пузыря и других специфических заболеваний, таких как герпетическая инфекция, лучевые поражения и химические циститы. Второй этап диагностики включает калиевый тест (Parsons test). Данный тест выполним в амбулаторных условиях, не требует много времени, малоинвазивен. При выполнении теста в мочевой пузырь поочередно вводится по 40 мл воды для инъекции и калиевого раствора (KCL) - 40 mEq/L. Пациент поочередно, для каждого раствора, определяет степень выраженности боли и позыва. Тест основан на теории нарушения целостности слизистой мочевого пузыря, в частности гликозаминогликанового слоя, и проникновения агрессивной мочевой среды (а в данном случае калия) в толщу стенки мочевого пузыря, что вызывает раздражение нервных окончаний. Parsons выполнял калиевый тест у 1500 больных с ИЦ, в 80% тест оказался положительным. В контрольной здоровой группе положительный калиевый тест отмечен у 4% (Parsons C.L. et al 2002). По данным Chambers G.K. et al (1999), чувствительность калиевого теста равна 69,5%, специфичность 59%. Учитывая данные характеристики, тест не внесен в критерии исключения NIH/NIDDK и не может рекомендоваться как единственный диагностический прием. Результаты теста должны рассматриваться в совокупности с клинической картиной цистоскопическими данными. Уродинамическое исследование согласно последним соглашениям не является обязательным методом для диагностики ИЦ, но может дать полезную информацию для дифференциального диагноза. Обычно при цистометрии у пациентов с ИЦ отмечается сенсорная ургентность и нестабильность, снижение емкости мочевого пузыря и боль при малом наполнении мочевого пузыря. Цистоскопия является одним из основных методов диагностики ИЦ. Цистоскопия выполняется под эпидуральной анестезией. G.L. Hunner впервые, в 1914 году, описал «простую» язву мочевого пузыря в сочетании с выраженным воспалением и уменьшением емкости мочевого пузыря у пациентов с ургентной симптоматикой и интенсивным болевым синдромом. Указанный симптомоком-плекс является характерным для интерстициального цистита. Однако значительно чаще, до 90%, язвенные изменения не выявляются. Соответственно, в зависимости от цистоскопической картины выделяют две формы ИЦ: «классический» ИЦ с наличием гуннеровской язвы и неязвенный «ранний» цистит. Цистоскопию сочетается с гидродистензией мочевого пузыря (P.Walsh, 1978) и последующим повторным осмотром. Появление диффузных очагов петехиальных, подслизистых кровоизлияний - гломеруляции и разрывов («крекинг») слизистой мочевого пузыря с кровотечением «водопадного» типа более чем в 2 цистоскопиче-ских полях зрения, после гидродистензии, являются критериями подтверждения ИЦ при отсутствии гуннеровской язвы. Биопсия мочевого пузыря является завершающей частью цистоскопии. Выполняется муль-тифокальная биопсия с забором около 6 образцов ткани стенки мочевого пузыря. Гистологическое исследование позволяет исключить карциному in situ, документально подтвердить наличие воспаления стенки мочевого пузыря, степень его выраженности и клеточный состав инфильтрата, в частности мастоцитоз. В настоящее время продолжаются работы по выявлению маркеров ИЦ. Keay et al. из Мерилендского Университета сообщили о выявлении в моче антипролиферативного фактора (APF), который тормозит регенерацию эпителиальных клеток слизистой мочевого пузыря. Уровень APF у пациентов страдающих ИЦ значимо превышает показатель контрольной группы с 94% специфичностью и 95% чувствительностью для ИЦ против контрольной группы (Keay et al, Urology, 2001). Byrne J.S et al. (J Urol., 1999) сообщают о значительном снижении уровня GP-51 - эпителиального гликопротеина у больных

ИЦ против контрольной группы. Наиболее полный обзор литературы, посвященный маркерам ИЦ, представлен Erickson et al. в журнале Urology в 2001 году». Известные ученые с кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования О.Б. Лоран, JI.A. Синякова, И.В. Косова (2008) отмечают, что «в настоящее время принята многофакторная теория изменений стенки мочевого пузыря у больных ИЦ, которые включают в себя изменения поверхности уротелия (GAG) и экстрацеллюлярного матрикса, увеличение проницаемости уротелия, влияние тучных клеток и изменение афферентной иннервации стенки мочевого пузыря (нейроиммунный механизм). Основные этапы диагностики ИЦ включают: анализ жалоб пациента (в т.ч. с использованием различных видов опросников) и данных осмотра, проведение цистоскопии, уродинамических исследований, исключение других заболеваний нижних мочевых путей, протекающих

Таблица 6. Критерии NIH/NIDDK диагностики интерстициального цистита.

Критерии исключения Позитивные факторы Критерии включения

Возраст менее 18 лет 1. Боль в мочевом пузыре при его наполнении стихающая при мочеиспускании Наличие Гуннеровской язвы в мочевом пузыре

Опухоль мочевого пузыря 2. Постоянные боли в проекции малого таза, над лоном, в промежности, влагалище, уретре

Туберкулезный цистит 3. Цистометрическая ёмкость мочевого пузыря менее 350 мл, отсутствие нестабильности детрузора

Бактериальный цистит 4. Гломеруляции при цитоскопии

Постлучевой цистит

Вагиниты

Опухоли гениталий

Генитальный герпес

Дивертикул уретры

Частота мочеиспусканий менее 5/час

Никтурия менее 2 раз

Продолжительность заболевания менее 12 мес со сходной клинической симптоматикой. В 1987 г. в National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) были разработаны основные критерии диагностики ИЦ (табл. 6). Установить диагноз ИЦ достаточно сложно в связи с интермиттирующим и прогрессивным нарастанием симптоматики, а также с неспецифичностью симптомов, которые могут быть обусловлены и другими гинекологическими и урологическими заболеваниями. Характеристика симптомов представлена в таблице 7».

Таблица 7. Характеристика основных симптомов интерстициального цистита по данным О.Б. Лоран и соавт., 2008).

Симптомы < 5 лет, в % 5-10 лег, в % 10-15 лот, в % « 15 лет, в %

Императивные понеси 91,2 пл 96,0 99,

Поплакиурмя 84,0 93.6 94,4 96,г

Тазовая боль 67,2 73,6 77,6 80,

Давление над лоном 57,6 58,4 60,0 74,

Сгшны мочевого пузыря 51,2 56,8 60,8 78,

Жжение 8 мочевом пузыре 53,6 55,2 64,8 69,

Боли при coitus 70,4 68,0 68,8 54,

Боли, нарушающие сон 44,8 57,$ 55,2 59,

Число .мочеиспусканий в сутки 19,4 26,8 49,6 88,

Интервал между яикцияни днем, ч 1,2 0,9 0,5 0,

Комментируя данные таблицы 7, её авторы (О.Б. Лоран и соавт.) пишут, что «к факторам риска развития ИЦ относятся: гинекологические, акушерские, хирургические вмешательства, спастический колит, синдром раздраженной толстой кишки, ревматоидный артрит, астма, аллергические реакции на медикаменты, аутоиммунные и некоторые другие заболевания. Таким образом, несмотря на многообразие теорий развития ИЦ: нарушение проницаемости клеток уротелия, аутоиммунных механизмов, генетическая предрасположенность, нейрогенные и гормональные факторы или воздействие токсических агентов - этиология и патогенез заболевания остаются неизвестными. В связи с этим лечение данной категории больных - сложная задача. Из множества препаратов, применяемых для лечения ИЦ, ни один не имеет 100% эффективности.

По механизму действия основные виды неоперативного лечения ИЦ могут быть разделены на три категории:

1. Лекарства, которые прямо или косвенно изменяют нервную функцию: наркотические или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные, противовоспалительные, антихоли-нергические средства, спазмолитики.

2. Цистодеструктивные методики, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие к ремиссии после их регенерации. К этим видам лечения относятся гидробужирование мочевого пузыря, инстилляции диметилсульфоксида, хлорпактина, нитрата серебра.

3. Цитопротективные методики, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. К этим препаратам относятся полисахариды - такие, как гепарин, пентозан полисульфат (PPS) и гиалуроновая кислота.

Препараты, используемые для медикаментозной терапии, с учетом уровня доказательности, представлены в таблице 8».

Таблица 8. Препараты, используемые для терапии ИЦ, по уровню доказательности, эффективности (сведения О.Б. Лоран и соавт., 2008).

Препарат Уровень доказательности Рекомендации Рекомендации: использовать (•+•} /не использовать (-)

Цимегидин 1 (эффективен) В «

Аммтриптшш 1 (эффективен) В W

ЛенюмнполисулИш Противоречивые данные, рекомендаций нет (D)

Гндрокснзин 1 (особой эффективности но выявлено) В в

L-аргинин 1 (особой эффективности не выявлено) А

Комментируя данные таблицы 8, её авторы указывают, что «гистамин -это вещество, которое высвобождается тучными клетками и индуцирует развитие боли, вазодилатации и гиперемии. Принято считать, что инфильтрация тучными клетками и их активация является одним из многочисленных звеньев патогенеза развития ИЦ. Эта теория и послужила обоснованием применения антигистаминных препаратов в лечении ИЦ. Гидроксизин — это антагонист трициклического пиперазингистаминово-го 1 рецептора. Theoharides Т.С. и соавт. впервые указали на эффективность его применения в дозе 25-75 мг в день у 37 из 40 больных ИЦ. В другом исследовании была указана эффективность применения этого препарата ежедневно в течение 3 месяцев примерно у 40% больных. Исследование Interstital Cystitis Clinical Trials Group показало с высокой степенью доказательности неэффективность монотерапии Hydroxyzine в лечении больных ИЦ. В исследование были включены 121 пациентки, которые получали плацебо, гидроксизин, PPS или сочетание гидрокси-зина с PPS. Эффективность применения препарата по сравнению с плацебо составила 31 и 20% соответственно. Отсутствие рандомизированных исследований с включением как минимум 1000 больных не позволяет с достоверной убежденностью доказать, что препарат неэффективен, и в то же время редукция симптомов менее чем у 50% больных указывает на минимальную эффективность препарата. Циметидин - гиста-мин-2 антагонист. Клиническая эффективность препарата (400 мг х 2 раза в сутки) была доказана в двойном слепом рандомизированном пла-цебо-контролируемом проспективном исследовании у 34 больных с неязвенной формой ИЦ. Получено достоверное снижение симптоматики в группе пациентов, получавших лечение (с 19,7 до 11,3), по сравнению с плацебо (19,4 до 18,7). Боль над лоном и никтурия оказались симптомами, по которым у большинства больных наступила регрессия. Следует отметить, что при повторной биопсии до и после лечения антигиста-минными препаратами изменений слизистой мочевого пузыря выявлено не было, поэтому механизм эффективности этих препаратов остается неясным. Амитриптилин (элавил, эндеп) — трициклический антидепрессант, оказывает влияние на центральную и периферическую антихолинергическую активность, обладает антигистаминовым, седативным эффектом, ингибирует обратный захват серотонина и норэпинефрина. В 1989 г. Hanno et al. впервые указали на эффективность амитриптилина у больных с наличием болей над лоном и частым мочеиспусканием. В настоящее время безопасность и эффективность применения препарата в течение 4 мес. в дозе 25-100 мг доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании. В исследование были включены 5 групп больных, при этом снижение симптоматики с 26,9 до 18,5 баллов наблюдалось у больных, получавших препарат, и с 27,6 до 24,1 - в группе плацебо (р=0,005). Боль и ургент-ность значительно снизились в лечебной группе, емкость мочевого пузыря увеличилась незначительно, но в группе у больных, получавших препарат, больше по сравнению с плацебо. Через 19 мес. после окончания лечения сохранялся хороший ответ на применение препарата. Амитриптилин обладает выраженным анальгезирующим эффектом в рекомендуемой дозировке 75 мг (25 мг до 100 мг). Эта доза ниже, чем та, которая применяется при лечении депрессии (150-300 мг). Регресс симптоматики развивается достаточно быстро: от 1 до 7 дней после начала приема препарата. Применение дозы более, чем 100 мг, ассоциировано с риском развития внезапной коронарной смерти. L-аргинин - субстрат для окислительных процессов, и существовало мнение, что применение этого препарата приведет к улучшению симптомов ИЦ. Оксид азота усиливает релаксацию гладкой мускулатуры, в связи с чем было выявлено снижение окислительных процессов у больных с ИЦ. Были проведены два двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых проспективных исследования использования L-аргинина в дозе от 1,5 г до 2,4 г ежедневно в течение 3 мес. и плацебо. При этом не было выявлено достоверных различий в симптоматике в лечебной и контрольной группах, поэтому применение препарата в лечении больных с ИЦ не рекомендовано. Пентозанполисульфат (эльми-рон) PPS — это синтетический мукополисахарид, который выпускается в форме для перорального приема, его действие заключается в коррекции дефектов глюкозаминогликанового слоя. Применяется в дозе 100 мг в день. Было проведено 6 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности PPS в лечении ИЦ. Parsons и Muholland провели лечение пентозанполисульфатом 62 больных с ИЦ в дозе 300-400 мг в течение более 4 мес. и получили улучшение симптоматики у более 50% пациентов. Эти же авторы провели повторное исследование: применяли препарат в дозе 300 мг в течение 3 мес., при этом улучшение симптоматики наблюдалось только у 28% пациентов, получавших препарат и у 13% - плацебо. Авторы третьего исследования (применение препарата в дозе 300 мг в течение 3 мес.) указывают, что эльмирон улучшает симптоматику, связанную с болью, ургентностью, учащенным мочеиспусканием, но не влияет на никтурию. Позже Nickel и соавт., применяя различные дозировки препарата, доказали, что увеличение дозировки не приводит к более значимому улучшению качества жизни больного, но определенное значение имеет длительность применения. В сравнительном исследовании PPS, гидроксизина и плацебо авторы получили менее обнадеживающие данные: 34% в группе пентозансульфата по сравнению с 18% в группе плацебо. Наилучшие результаты были получены при применении обоих препаратов в сочетании - 40%. Несмотря на ряд проведенных исследований, высокую степень доказательности имеет исследование Holm-Bentzen (1987), при котором не было зарегистрировано статистически значимых отличий в эффективности исследуемого препарата и плацебо. Побочные эффекты применения PPS в дозе 100 мг 3 раза в день встречаются достаточно редко и составляют менее 4%, проявляются чаще всего в виде обратимой алопеции, диареи, тошноты и сыпи. Очень редко встречаются кровотечения. Учитывая, что препарат усиливает пролиферацию клеток рака молочной железы MCF-7 in vitro, его следует с осторожностью назначать пациенткам с высоким риском развития рака груди и женщинам в пременопаузальном возрасте. Таким образом, данные использования аналогов мукополисахаридного слоя весьма противоречивы, применение препарата находится в группе D, поэтому необходимы рандомизированные исследования высокой степени доказательности. К другим препаратам для перорального приема, когда-либо использованных в лечении ИЦ, относятся: нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин А. Однако их эффективность статистически не доказана, так как группы пациентов были относительно невелики (от 9 до 37 больных). Суммарные данные об эффективности внутрипузырной терапии представлены в таблице 9».

Таблица 9. Препараты, используемые для мулътимодальной внутрипузырной терапии ИЦ по уровню доказательности, эффективности (О.Б. Лоран, 2008).

Препарат Нешизм действия N Период наблюдения (нес.) Результаты Уровень докэшель-ности Рекомендщии: 1КПСЛЬ!С83ГЬ (♦), не использовать (-)

Докс«пин 75иг 4 лирокскш 40«гОгаЦ(71] Антидепрг«знг+ протшовосгшишше 37 3 26—ремиссия, 6 —'умение* релзпс снмпгоков после прекращения прием 4 открытое 1ше- догзнке cw

PFS иидрокиэин Oral С(14] Протектор гшозшкшшшого сш+антигкотйинный препарат 121 18 ;Фиктивность метода 40^ IIS 5RCT щ

DMS0+ геоария (№/трдаузы|ш}[4?] Пошшечнепрошшения гшришшку 50 12 2М> релапс при н;а DKSO t Heparin по сравнению с 52% только DKS0 1RCT щ

ГёГИрйЯ (внутри-кодущия [72] Пошение грнюношкя гелзрда в стенку, нгйроко^дацня воэдейсг-бугт на рефлексы мочеиспускания 10 13 Значительное у/даение по и кале сикп-токо», увеличение иаксинапьной ф/нк- цишчьюй емкости иочееого грыр* 4 открытое исследование СМ fenumpepsw- л<ш-0М50+гш- рик (внутри-пузырко) [73] Иикуно,"0^.г<!1(р + нейро-монитор, протектор глшззк ино-гликакс-Бого слоя 2S 12 У 23 ремиссия сиктош,»среднем в течение 8,1 нес. 4 открытое 1шгд> Езние СМ llpv№№i:i.!kiw?c$pw:?is—мшшинежто.С—vjxfoi№nxBjn~pcHM№po3CH4c?,mwpQr.ujyvm,

Комментируя данные таблицы 9, её авторы указывают, что «эффективность гидробужирования при ИЦ была описана ранее, его действие основывалось на ишемическом некрозе нервных сенсорных окончаний в стенке мочевого пузыря, увеличении уровня гепарин-связанного фактора роста и изменении микроваскуляризации. Наибольшая группа пациентов (65 больных) перенесла гидробужирование у Glemain и соавт. Бужирование проводилось под эпидуральной анестезией в течение 3 ч с небольшими перерывами. Эффективность метода при ретроспективном анализе составила 37,7 % через 6 мес., 21,9% - через 1 год. При проспективной части исследования эффективность составила 60% через 6 мес. и 43,3% - через 1 год. Результаты гидробужирования у пациентов с первоначальной емкостью мочевого пузыря более 150 мл были лучше. Уровень доказательности метода 4, С. Действие диметилсульфоксида (ДМСО) основано на повышении мембранной проницаемости, усилении абсорбции лекарственного препарата, противовоспалительном и аналь-гезирующем действии, способствовали диссолюции коллагена, расслаблении мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками. Было проведено 3 исследования, при которых выявлено уменьшение симптоматики у 50-70% больных при использовании ДМСО в 50% концентрации. Sant наблюдал 22 пациента, у 40% больных после проведения 4 курсов терапии имел место рецидив. Perez-Marrero и соавт. в плацебо-контролируемом исследовании подтвердили эффективность внутрипу-зырного введения ДМСО у 33 больных (93%) по сравнению с плацебо (35%). Данные подтверждены уродинамическими исследованиями, опросниками, дневниками мочеиспусканий. Однако после проведения 4 курсов терапии частота рецидива симптомов составила 59%. Для снижения риска рецидива эти же авторы провели работу, в которой часть пациентов получали внутрипузырно гепарин в дозе 10000 ЕД каждый месяц после курса ДМСО, а другая группа получала только ДМСО. Таким образом, автором удалось добиться снижения процента рецидивов до 20% случаев в группе пациентов, получавших гепарин, по сравнению с 52% в группе монотерапии ДМСО. Уровень доказательности 1в (см. ниже), уровень рекомендательности В. Учитывая, что повреждение гли-козаминогликанового слоя является одним из факторов развития ИЦ, гепарин применятся как структура, являющаяся аналогом мукополиса-харидного слоя. Кроме того, гепарин обладает противовоспалительным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Parsons и соавт. указывают на эффективность введения 10000 ЕД гепарина 3 раза в неделю в течение 3 мес. У 56% больных ремиссия сохранялась в течение 6 мес. Авторы делают вывод о том, что более чем у 50% больных ремиссия сохранялась до 1 года. Другие авторы получили сходные результаты. Как было указано выше, применение гепарина после курса внутрипузырного введения ДМСО является эффективным методом лечения. Уровень доказательности 1В, уровень рекомендательности С. Хорошие результаты были получены при применении внутрипузырного введения гепарина с гидрокортизоном в сочетании с оксибутинином и толтеродином. Эффективность метода составила 73%. Монотерапия гепарином менее эффективна, уровень доказательности 4, уровень рекомендательности С. Патогенетическое обоснование применения ВЦЖ включает иммунную дисрегуляцию с возможным развитием дисбаланса между Thl и Th2. Внутрипузырное введение БЦЖ является методом иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. Peters и соавт. провели рандомизированное проспективное исследование у 30 больных, которым еженедельно проводились инсталляции БЦЖ или плацебо в течение 6 нед. Среднее время наблюдения составило 8 мес. Эффективность использования БЦЖ-терапии составила 60% по сравнению с плацебо - 27%, однако разница статистически недостоверна. Наибольшее время наблюдения составило 27 месяцев, при этом у 89% больных из числа положительно ответивших на терапию сохранялась стойкая ремиссия. Peeker и соавт. провели проспективное двойное слепое сравнительное исследование БЦЖ и ДМСО. Ни у одного из 21 пациента не было улучшения максимальной функциональной емкости. Количество мочеиспусканий уменьшилось после введения ДМСО, но только у пациентов с неязвенной формой, чего не было отмечено после введения БЦЖ. Боль уменьшилась у пациентов как с язвенной, так и с неязвенной формой, но только после введения ДМСО. В исследовании ICCTG продемонстрированы результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования внутрипузырного введения БЦЖ для лечения рефрактерного интерстициального цистита, в которое были включены 265 пациентов. Положительный ответ на введение БЦЖ составил 21%, на введение плацебо - 12%. Тем не менее разница статистически недостоверна. Это крупное исследование указывает, что применять БЦЖ в лечении интерстициального цистита с умеренной и выраженной симптоматикой нецелесообразно. Несмотря на то, что Peters и соавт. указывают на эффективность БЦЖ-терапии, данные его статически недостоверны (уровень доказательности 5). И наоборот, авторы ICCTG с высокой степенью достоверности указывают на неэффективность применения внутрипузырного введения БЦЖ (уровень доказательности 1Б). Гиалуроновая кислота - компонент глюкозаминогликанового слоя, который находится в высоких концентрациях в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначен для защиты стенки мочевого пузыря от раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуномодулятора. Morales и соавт. исследовали эффективность внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты 1 раз в неделю в дозе 40 мг в течение 4 нед. Улучшение определялось как снижение выраженности симптомов более чем на 50%. Эффективность использования возросла с 56% после 4 нед. введения до 71% после 12 нед. Эффект сохранялся в течение 20 нед. Признаков токсичности препарата выявлено не было. Nordling предпринял проспективное нерандомизированное исследование эффективности гиалуроновой кислоты с последующим трехлетним наблюдением у 20 больных с ИЦ. Лечение проводилось 1 раз в неделю в дозе 40 мг гиалуроновой кислоты в течение 1, 2, и 3 мес. После окончания этого этапа 11 пациентам было продолжено лечение. У 7 из них курс был продолжен до 37 мес., при этом признаков рецидива выявлено не было. Уровень доказательности 4, С. Sodium oxychlorosene (хлорпактин) - дериват гипо-хлорной кислоты, действие которого обусловлено ее окисляющими свойствами. Введение препарата проводится под общим обезболиванием, т.к. внутрипузырная инстилляция болезненна. Наличие пузырно-мочеточниковго рефлюкса является противопоказанием из-за высокого риска развития фиброза мочеточника. Необходимо также защищать зону промежности и интроитуса от контакта с хлорпактином. Messing и Stamey провели лечение 52 больным путем введения 0,4% р-ра хлорпак-тина под давлением 10 см водного столба с перерывом 1 мес. Эффективность метода (улучшение симптоматики в течение более 6 мес.) составила 72%. Sant и LaRock [60] доложили о 50-60% улучшении симптоматики у 60 пациентов. Необходимо помнить о том, что при недавно проведенных исследованиях в биопсийном материале стенки мочевого пузыря больных ИЦ не было выявлено бактериальных и вирусных агентов. Уровень доказательности 4, С. Резиниферотоксин (RTX) — это ване-лоидный нейротоксин. Препарат может быть эффективен при лечении больных ИЦ за счет повреждающего воздействия на С-волокна мочевого пузыря, которые переносят болевой стимул и приводят к развитию учащенного мочеиспускания и ургентности. Lazziri и соавт. опубликовали пилотное исследование применения RTX у 5 больных с хорошими результатами. Payne и соавторы провели мультицентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для определения эффективности и безопасности однократного введения препарата при лечения больных ИЦ. В отличие от Lazzeri, при этом исследовании не было выявлено различий между лечебными группами (10, 50 и 100 мг RTX) по сравнению с плацебо. Кроме того, было указано на появление дозозависимой болезненности в области мочевого пузыря при инсталляции RTX, что подтверждено другими авторами. Первый уровень доказательности указывает на неэффективность однократного внутрипузыр-ного введения RTX. Ботулинический токсин (ВТА) ингибирует выброс ацетилхолина в пресинаптических нейромускулярных соединениях. Известен также антиноцицептивный эффект ВТА. Schurch и соавторы впервые продемонстрировали эффективность и безопасность инъекций ВТА для лечения нейрогенной инконтиненции. Smith и соавт. впервые описали внутридетрузорную инъекцию ВТА для лечения больных ИЦ. Из 30 больных у 9 наступило улучшение симптоматики в первую неделю после применения препарата в дозе 100-200 БД. Симптоматика улучшилась на 71%. Согласно заполненным опросникам YAS, количество дневных мочеиспусканий, никтурия и боли уменьшились на 44, 45 и 79% соответственно. Позыв к мочеиспусканию и максимальная цис-тометрическая емкость увеличились на 58 и 57% соответственно. И наоборот, Rackley и соавт. указывают на отсутствие изменений клинической симптоматики при введении ботулотоксина. Таким образом, применение ВТА в лечении ИЦ может быть рекомендовано только после проведения контролируемых клинических исследований. В последнее время внутрипузырное применение оксибутинина в дозе 10 мг показало свою эффективность, однако требуется проведение дальнейших исследований». Как отмечают ряд отечественных исследователей (Б.К. Ко-мяков, Н.А. Новиков, Б.Г. Нулиев и др., 2005) интерстициальные циститы харакетризуются синдромом резкого снижения ёмкости мочевого пузыря (МП). В частности, О.Н. Зубань (2008) пишет, что «снижение емкости мочевого пузыря может быть вызвано как функциональными, так и органическими причинами. К первым относится гиперактивность МП (ГАМП), распространенность которой составляет 15,6-16,0% среди мужского и 16,9-17,4% среди женского населения (Пушкарь Д.Ю., 2003; Milsom I., et. al., 2001; Stewart W.F. et. al., 2003). Вторые включают в себя целый ряд заболеваний и состояний: туберкулез МП, интерстициаль-ный цистит, бильгарциоз, лучевой цистит, длительно нефункциони-рующий МП у больных, перенесших операции по отведению мочи, вызывающих рубцовое сморщивание органа. В результате формируется так называемый малый МП, который чрезвычайно трудно поддается существующим методам лечения. Из перечисленных выше неонкологических заболеваний, приводящих к редукции функциональной и анатомической емкости МП, наиболее частыми являются туберкулез, интер-стициальный цистит (синдром болезненного МП) и ГАМП. Последние два являются синдромами, диагностика которых сводится к исключению очевидных причин органического и метаболического характера (Abrams P. et al., 2002; Fail М. et al., 2007; Hanno P.M., 2007). В литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке функционального состояния мочевых путей при указанных заболеваниях. ГАМП может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с повреждением рецеп-торного аппарата нижних мочевых путей микобактериями туберкулеза (МБТ) (Камышан И.С., Погребинский В.М., 1987; Новиков А.И., 1990; Кульчавеня Е.В., 1997; 2006). Известно, что операции, направленные на санацию очага специфической инфекции (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки), способны в ряде случаев устранить или снизить интенсивность дизурии. Однако у 30-40% больных симптомы нижних мочевых путей сохраняются, возможно, вследствие туберкулеза культи мочеточника, предстательной железы или других тазовых органов, поддерживающих патологический пузырный рефлекс. В связи с этим существует настоятельная необходимость в обосновании и разработке более радикальных подходов к хирургической санации очагов специфической инфекции. В литературе не освещено влияние нефроуретерэктомии и трансуретральной резекции предстательной железы на симптомы нижних мочевых путей у больных мочеполовым туберкулезом. Основным методом лечения ГАМП является холинолитическая терапия. Недостаточность ее лечебного (24-39%) и избыток побочных (47-57%) эффектов могут оказаться серьезным препятствием для длительной терапии этими средствами (Global Market Research Study, 2003; Toozs-Hobson P. et al, 2007). В связи с этим медикаментозной блокаде МП альтернативой становятся методы его хирургической денервации, к которым относятся гидравлическое растяжение МП, инъекции нейротоксинов в детрузор, стимуляция электрическим током и изотопами радия крестцовых корешков спинного мозга и их пересечение, миэктомия детрузора, хирургическая деструкция пузырно-мочеточниковых сплетений. Самым доступным и простым из перечисленных считается гидродилатация МП, которая нашла применение при интерстициальном цистите, недержании мочи, нейрогенных дисфункциях и туберкулезе МП. Большое количество осложнений в виде разрывов МП (5-10%), гематурии, ретенции мочи (Камышан И.С., 2003; Wein A.J., 1998) требуют совершенствования методики, изучения ее лечебной и диагностической эффективности. В литературе существуют указания на попытки денервации МП путем циркулярного рассечения его стенки выше треугольника Льето в горизонтальной плоскости открытым (Mundy A.R., 1985) и эндоскопическим (Parsons K.F. et al., 1984) доступами. По данным больших серий наблюдений эффективность методик не превышает 50% в отношении ГАМП (Lucas M.G. et Tomas D.G., 1987; Wein A.J., 1998). Более ранние экспе

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», 14.00.51 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Природные иммуномодуляторы и антиоксиданты (лечебные факторы черноморского побережья) в восстановлении показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами»

методов отведения мочи в ходе операций по созданию артифициального МП». Комментируя инновационные подходы к терапевтическим методам лечения хронических циститов, ученые кафедры урологии МГМСУ (Москва) Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, А.Б. Мацаев, П.И. Раснер (2008) пишут, что «несмотря на пристальный интерес урологов к лечению хронического цистита, эта задача по—прежнему далека от окончательного решения. Сложность данной проблемы заключается в полиэтиологичной природе заболевания и множественности факторов, поддерживающих течение патологического процесса в стенке мочевого пузыря. В отличие от острого цистита, при котором ведущую роль играет восходящая инфекция, хронический процесс в мочевом пузыре в большинстве случаев протекает абактериально. Работами последних лет доказано, что одним из факторов патогенеза хронического цистита является стойкое нарушение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Эти изменения имеют вторичный характер и могут определяться рядом причин:

• сопутствующими заболеваниями, ухудшающими кровообращение в органах малого таза (атеросклероз, гипертония);

• гормональным дисбалансом;

• повышением тонуса симпатической нервной системы, которое приводит в свою очередь к гипертонусу гладкой мускулатуры сосудов таза, ухудшению кровоснабжения мочевого пузыря и нарушению нормальной биоэнергетики детрузора.

Повышение тонуса гладкой мускулатуры зоны шейки мочевого пузыря может вызывать дополнительное расстройство уродинамики. Ухудшение сократительной способности детрузора в условиях ишемии, ухудшение венозного оттока и вторичные неврологические нарушения придают процессу затяжной волнообразный характер. Анализ наиболее характерных жалоб, предъявляемых пациентами, а также изучение этиологии расстройств мочеиспускания зачастую позволяют выявлять общность механизмов их возникновения у мужчин и женщин. Основные принципы лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин, включающие коррекцию гемодинамических нарушений в органах малого таза путем назначения альфа-адреноблокаторов, с успехом применяются в лечении хронического простатита и простатодинии, а также синдрома хронической тазовой боли. По данным Вишневского А.Е., на фоне комбинированной терапии ( альфа-адреноблокаторы и пикамилон) у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отмечалось уменьшение ирритативной симптоматики и улучшение кровенаполнения сосудов шейки мочевого пузыря. Экстраполяция этого подхода на проблему лечения хронического цистита у женщин дала очень хорошие результаты, продемонстрированные в ходе проведенного на кафедре урологии МГМСУ исследования эффективности применения препарата Дальфаз CP у этой категории больных. В исследовании приняли участие 19 пациенток с хроническим циститом в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст - 46 ± 1,8 года). Всем больным назначили стандартное урологическое обследование, в т. ч. анализ крови и мочи, посев мочи и заполнение дневника мочеиспусканий. В исследование были включены только пациентки с доказанным абактериальным характером хронического цистита и отсутствием выраженных изменений в анализах крови и мочи. Участниц исследования распределили на две группы: первую — из 9 и вторую — из 10 человек. В течение 10 дней больным обеих групп проводились инстилляции в мочевой пузырь комбинированного раствора (из 0,25 %-ного новокаина, метилурацила, канамици-на, гидрокортизона и витамина Bj2). Пациенткам второй группы дополнительно назначили Дальфаз CP (альфузозин) в стандартной дозировке - 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 14 дней. Все больные выполняли урофлоуметрию до начала лечения и после его окончания. Для контроля микроциркуляции в стенке мочевого пузыря пациенткам проводилось исследование на аппарате JIAKK-01 (лазерный допплеровский анализатор капиллярного кровотока) до начала и после завершения курса лечения. Физический принцип метода основан на использовании допплеров-ского эффекта для оценки микроциркуляции. Суть его состоит в изменении частотной характеристики лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов. Обычно в приборах для лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в качестве зондирующего сигнала используется излучение монохроматического гелий-неонового лазера, работающего на длине волны от 0,63 до 0,78 мкм. При использовании указанного метода на первом этапе оценки полученных данных применяется математический аппарат обработки случайных процессов, определяются статистические средние значения (М) величины среднего потока крови в интервале времени регистрации, измеряемом в перфузионных единицах (пф. ед.). Повышение значения М характеризует увеличение перфузии. При зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех отделах мик-роциркуляторного русла, поэтому возрастание величины М может быть также связано как с ослаблением сосудистого тонуса (увеличение объема крови в артериальном звене русла), так и с явлением застоя крови в венулярном звене. Поэтому однозначно объяснить повышение М без дополнительных данных не представляется возможным. Кроме того, определяется показатель 5 - среднеквадратическое отклонение М (среднее колебание перфузии). Его повышение может быть обусловлено более интенсивным функционированием механизмов регуляции или происходит в результате возрастания сердечных и дыхательных ритмов. В анализе расчетных данных мы ориентировались на соотношение величин М и 5, т. е. на коэффициент вариации: Kv = 8/М х 100 %. Увеличение этого параметра отражает улучшение микроциркуляции, т. к. оно обусловлено лучшей вазомоторной активностью сосудов микроциркуляторного русла. При амплитудно-частотном анализе ритмов кровотока исследуются колебания перфузии, зарегистрированные на ЛДФ-грамме. Временная изменчивость кровотока по сути своей является объективной характеристикой уровня жизнедеятельности тканей. Ритмическая характеристика колебательных процессов в системе микроциркуляции имеет большую диагностическую значимость. Установлено, что потеря или, напротив, появление в допплерограмме тех или иных колебаний напрямую связаны с определенными проявлениями расстройства периферического кровотока и нарушением трофики в тканях. Каждая ритмическая компонента на ЛДФ-грамме характеризуется двумя параметрами: частотой F и амплитудой А. Для определения частоты и амплитуды колебаний применяется математический аппарат спектрального разложения записи ЛДФ-граммы на гармонические составляющие. Это производится с помощью специально разработанного программного обеспечения. На основании значительной выраженности либо преобладания амплитуды колебаний того или иного диапазона мы выделили два основных типа нарушения микроциркуляции:

• застойный, при котором отмечен существенный вклад в амплитудно-частотный спектр (АЧС) дыхательных (HF) колебаний;

• гиперемический, при котором преобладают пульсовые (CF) колебания.

Для объективизации оценки АЧС мы использовали не абсолютные значения, а показатели нормированных амплитуд колебаний различных диапазонов: AmaxHF/35 х 100 %, AmaxCF/35 х 100 %.

Согласно полученных характеристик ЛДФ-грамм, показатель микроциркуляции и коэффициент вариации (Kv), характеризующие состояние кровотока в микрососудистом русле слизистой оболочки мочевого пузыря, значительно возросли после лечения во 2-й группе (дополнительно получавшей Дальфаз CP) и не претерпели таких изменений в

1-й группе. При анализе АЧС у больных 2-й группы определяется значительное ослабление застоя крови в венулярном звене, о чем свидетельствует уменьшение среднего показателя AmaxHF/35 х 100 %, выражающего вклад дыхательных колебаний в допплерограмму. На заметное улучшение микроциркуляции в стенке мочевого пузыря указывало и снижение в группе больных, получавших Дальфаз CP, нормированной амплитуды пульсовых колебаний (AmaxCF/35 х 100 %), отражающих явления гиперемии. В некоторых случаях у пациенток регистрировалось усиление миогенных колебаний. Улучшение параметров кровотока в стенке мочевого пузыря по данным ЛДФ в группе больных хроническим циститом, дополнительно получавших Дальфаз CP, ассоциировалось с более выраженным клиническим эффектом. Средний объем мочеиспускания увеличился у пациенток обеих групп, но динамика этого показателя во 2-й группе была существенно выше (+30,5 против +10,2 %). Намного более заметно при применении Дальфаза CP возросла и максимальная скорость мочеиспускания (+36,6 против +11,6 %), что вполне логично с точки зрения механизма действия этого препарата. То же самое можно сказать и о количестве ночных мочеиспусканий — динамика этого показателя была выше во 2-й группе, в то время как количество мочеиспусканий за сутки после окончания курса лечения было практически одинаковым у пациенток обеих групп. Важно отметить, что к моменту завершения лечения количество ночных мочеиспусканий у больных 2-й группы (получавших Дальфаз CP) уменьшилось почти в 3 раза, тогда как в 1-й группе (стандартная терапия) этот показатель уменьшился на одну треть». В этой связи целесообразно привести мнение ученых из Новосибирская Е.В. Брижатюк и Е.В. Кульчавеня (2008), которые (исследуя влияние а-блокатора Сетегин на состояние больных хроническими циститами) подчеркивают, что «нарушения мочеиспускания представляют собой одну из серьезных проблем современной урологии. Их связывают в большинстве случаев с хроническими рецидивирующими воспалительными процессами, изменением гормонального фона, которые, как правило, сопровождаются расстройством микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и прилежащих органов. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболического гомеостаза в тканях, что играет не последнюю роль в патогенезе данного симптомокомплекса. Расширение представлений о механизме действия а-адреноблокаторов может открыть новые перспективы в клиническом применении этих препаратов у широкого круга пациентов, страдающих дизурией - одним из наиболее частых симптомов различных урологических заболеваний, существенно снижающих качество жизни пациента».

Диаграмма 1. Распределение пациентов, вошедших в исследование Е.В. Брижатюк и Е.В. Кульчавеня (2008) по нозологическим формам заболеваний мочеполовой системы.

Комментируя данные диаграммы 1, её авторы пишут, что «лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является современным методом неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь - эритроцитов. Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5

3%

ХНЗ мочевой системы

Туберкулез мо^есой системы П Лейкоплакия

I ' Интерстициальные циститы мм, поэтому допплерограмма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей и прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузион-ных единицах (п.е.): а — среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, Ку — коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости. Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. Медленные колебания (LF), от 1 до 10 в минуту, определяются активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (ритмическая активность эндотелия, ва-зомоции, функционирование путей шунтирующего кровотока). Быстрые колебания (HP), 11-36 в минуту совпадают с дыхательными ритмами и зависят от колебаний венозного кровотока в связи с изменением давления в грудной клетке в фазы вдоха и выдоха. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени, оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Однако на практике не всегда удобно использовать абсолютные величины амплитуд колебаний в выделяемом спектре частот. Помимо ПМ, а и Kv, оценивали соотношение AmaxHF и AmaxCF к AmaxLF, а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле AmaxLF/AmaxHF+AmaxCF. Всем пациенткам до начала лечения была выполнена урофлоуметрия. Оценивались время мочеиспускания (Т voiding), V выделенной мочи, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), время достижения Qmax (TQmax)- Перед началом исследования микроциркуляции производилась калибровка лазерного анализатора капиллярного кровотока по стандартной методике. На наружной поверхности предплечья, в точке, расположенной по средней линии на 4 см выше запястья, фиксировался накожный зонд анализатора. Затем проводилась стандартная цистоскопия. После осмотра в мочевой пузырь вводился зонд анализатора и под контролем зрения устанавливался на участке слизистой без видимых поражений. Производилась запись допплерограммы в течение минимум 3 мин. В течение 2 недель после исходных измерений пациентки принимали теразозин (Сетегис) 2 мг в сутки, за один прием, на ночь. На фоне лечения жалобы на легкое головокружение, головную боль, слабость предъявляли 2 человека (16,7%); эти явления купировались в течение нескольких дней. Динамика клинических проявлений на фоне приема а-адреноблокатора теразозина (Сетегис) приведена в таблице 10.

Таблица 10. Динамика жалоб пациентов с хроническими циститами после двух недель приема а-адреноблокатора тразозина (Сегетис) по результатам исследований Е.В. Брижатюк и соавт. (2008).

До приема 4EPS3 s

Симптомы теразозина две недели

Сетегис! абв.)| % абс. т

Полдпкиурия 11 | 91,7 9 75,0

Никтурия 10 | 63,3 9 75,0

Болезненные мочеиспускания 3 I 66,7 5 41J

Императивные позывы г I 25,0 2 16,7

Стрессорное недержание но чи ■4 | 33,3 4

Как следует из таблицы, монотерапия теразозином (Сетегис) в течение 14 дней привела к достоверному снижению частоты болезненных мочеиспусканий; урежению мочеиспусканий, в том числе и ночью, уменьшению императивных позывов. Эффекта а-адреноблокатора в отношении недержания мочи не выявлено. Динамика урофлоуметриче-ских данных приведена в таблице 11.

Таблица 11. Динамика данных урофлоуметрии на фоне приема а-адреноблокатора больными (п~46) интерстициальными хроническими циститами (по данным Е.В. Брижатюк и соавт., 2008).

До приема После приема

Показатель а-адреноблокаторз а-эдрено$лшторэ

V (мл) теразозина (Сетегис) 199 теразозина (Сетегис) 253

I voiding (с) 16,5 16,7

Опт.* (Mfl/G) m 22,1

Т Qr,u (с) I 5,0 F И

Таким образом, на фоне 2-недельного приема □-адреноблокатора теразозина (Сетегис) отмечено увеличение емкости мочевого пузыря, нарастание объема выделенной мочи, тенденция к увеличению максимальной скорости мочеиспускания. Существенной динамики времени мочеиспускания и времени достижения максимальной скорости мочеиспускания не произошло. При анализе допплерограм мы оценивали динамику ИМ, о и Kv, соотношений Атах кардиоритмов, дыхательных ритмов и Атах в области низких частот AmaxCF/AmaxLF, AmaxHF/Amilx LF), а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле AmaxLF/AmaxHF+AmaxCF. Результаты оценки допплерограм приведены в таблице 12.

Таблица 12. Динамика показателей капиллярного кровотока в процессе исследования больных хроническими интерстициальными циститами на фоне приема а-адреноблокаторов (данные Е.В. Брижатюк и соавт., 2008).

Показатель Нзкожныо измерения ЗНДОВСЗ} нзме шальные 36ННЙ На фоне лечения

Исходно НафЕШ ШОДНО лечения I

ИМ (п.е.) 4.1 АЛ 13,0 14,8 з (п.8.) I 0.5 0.24 | 3,9 3,4

Kv (%) ] 24.3 14.1 ! 32.1 28,2

AmixGF/ Arr,?«LF i 0,2 0,3 I 0,28 0,47

AinyHF/ Ama»LF j 0.55 0,47 j 0.5 0,5

AmixUf j ^ AmjxHF+AsaxCF j 1.6 1.4 1,3

Как следует из таблицы 12, исходно и в процессе наблюдения микроциркуляцию слизистой мочевого пузыря характеризовал более интенсивный кровоток, колебания кровотока большей амплитуды в сравнении с характеристиками кровотока в коже. Большая подвижность, гиперреактивность микроциркуляции слизистой отразилась в достоверно более высоком Ку. На фоне приема теразозина отмечено нарастание ПМ как при оценке системной микроциркуляции, так и интрапузырно. Увеличивается вклад кардиального механизма регуляции капиллярного кровотока (нарастание AmaxCF/AmaxLF). При этом не происходит достоверного увеличения соотношения амплитуды дыхательных ритмов и ритмов низкой частоты (AmaxHF/AmaxLF). Показатель эффективности капиллярного кровотока существенно не изменяется, что косвенно свидетельствует о соответствующей активации механизмов активной регуляции капиллярного кровотока. Нарастание показателя микроциркуляции свидетельствует об улучшении перфузии тканей».

Как отмечают О.Б. Лоран и соавт. (2006) «наиболее частым проявлением неосложненной инфекции мочевыводящих путей является острый цистит. В России, по расчетным данным, имеет место 26-36 млн. случаев острого цистита в год. В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод инфекции. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Более 95% НИМП вызываются одним микроог-ранизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицатель-ные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5-20%) случаев НИМП), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки группы В и D. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и, редко, бледная трепонема.

Однако в 0,4-30% случаев в моче больных не выявляется какая-либо патогенная микрофлора. Несомненна роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N.gonorrhoeae, M.hominis,T.vaginalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин. Имеются научные данные о том, что, например U.urealiticum, как правило, реализует свои свойства при ассоциации с другими патогенными/условно-патогенными микроорганизмами и развитие воспалительного процесса зависит от массивности диссеминации. В этой связи важное значение приобретают данные литературы, указывающие на колонизацию мочеполовых органов приблизительно у 80% здоровых женщин сексуально активного возраста U.urealiticum, которая, по-видимому, может в ряде случаев реализовать патогенные свойства. Однако, уреа-плазменная инфекция является лишь своеобразным проводником, способствующим колонизации мочеполовых органов условно-патогенными микроорганизмами (эндогенными и экзогенными) и реализации свойств последних. Для НИМП характерно рецидивирование, которое, как правило (90%), связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода цистита, при чем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год. Такая высокая частота рецидивирования объясняется следующими факторами:

• анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции- анус, влагалище);

• способностью грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия, вследствие наличия фимбрий и ворсин;

• частыми сопутствующими гинекологическими заболеваниями воспалительными процессами во влагалище, гормональными нарушениями, приводящими к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры ;

• генетической предрасположенностью;

• частотой половых актов и характером применяемых контрацептивов.

В настоящее время предложена следующая классификация хронического цистита:

1. Хронический латентный цистит a. хронический латентный цистит со стабильно латентным течением (отсутствие жалоб, лабораторных и бактериологических данных, воспалительный процесс выявляется только эндоскопически) b. хронический латентный цистит с редкими обострениями (активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год) c. латентный хронический цистит с частыми обострениями (2 и более раз в год по типу острого или подострого цистита)

2. Собственно хронический цистит (персистирующий) - положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирую-щая симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной функции мочевого пузыря)

3. Интерстициальный цистит (стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря).

Интерстициальный цистит - это самостоятельная нозологическая форма, требующая отдельного рассмотрения. Нарушения мочеиспускания широко распространены, у женщин они встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин. К нарушениям мочеиспускания относится болезненное, учащенное мочеиспускание, которое чаще всего наблюдается у женщин 15-44 лет. Эти жалобы встречаются в 4 раза чаще у женщин, имеющих несколько половых партнеров, а также у пациенток с инфравезикальной обструкцией или недержанием мочи. Основная проблема пациенток с учащенным, болезненным мочеиспусканием - диагностика и дифференциальная диагностика причин расстройства мочеиспускания. В большинстве подобных случаев имеется инфекция нижних мочевых путей, однако не следует забывать и о других причинах: вагините, атрофии эпителия мочевых путей в постменопаузе, специфическом уретрите, синдроме гиперактивного мочевого пузыря, интерстициальном цистите, туберкулезе органов мочевой системы, опухоли мочевого пузыря. По данным Дж. Мерта (1999), примерно в 40% случаев учащенное болезненное мочеиспускание обусловлено острым циститом, в 15% - вагинитом, в 5-10% - атрофией эпителия мочевых путей в постменопаузе, в 40% - уретритом, уретральным синдромом. При уретрите, обусловленном Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes simples virus отмечается связь начала заболевания с новым половым партнером, который может быть как носителем ИППП, так и иметь клинические проявления заболевания, наличие ИППП в анамнезе, неэффективность ранее проводимой традиционной антибактериальной терапии. Уретрит может сопровождаться отечностью, гиперемией губок уретры, выделениями с запахом из влагалища при наличии слизисто-гнойного цервицита или бартолинита. При поражении задней уретры клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений, резко увеличивается частота мочеиспусканий, в конце акта мочеиспускания появляется резкая боль, иногда терминальная макрогематурия. При вульвовагините (Candida spp., Trichomonas vaginalis) наблюдаются выделения с запахом, зуд и жжение во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании, отсутствует учащенное мочеиспускание, императивные позывы. При наличии лейкоцитурии и положительного посева мочи в сочетании с нарушениями мочеиспускания виде ургентности, поллакиурии, болей над лоном и т.д., больным показана антибактериальная терапия согласно данным посева. Однако, в большинстве случаев рецидивирования инфекций мочевых путей, особенно на фоне урогенитальных инфекций, нарушения мочеиспускания не сопровождаются изменениями в анализах мочи или её культуральном исследовании. Клиническая картина и течение инфекционного процесса у данной категории больных нетипично. Porru D. и со-авт. указывает на то, что в 64% случаев начало заболевания манифестировало как бактериальный цистит (с положительным посевом мочи), больные получали антибактериальную терапию согласно антибиотико-чувствительности, с последующими стойко стерильными посевами мочи и при наличии симптомов нижних мочевых путей. Через 24 месяца им был установлен диагноз интерстициального цистита. В остальных случаях предварительными диагнозами являлся эндометриоз (6 больных), лейкоплакия (5 больных), хронический цистит (5 больных), обструкция шейки мочевого пузыря - в 3 случаях. Автор делает вывод о том, что рецидивирующие инфекции мочевых путей при стерильном культуральном исследовании мочи и сохраненной симптоматике, являются предвестниками развития интерстициального цистита. На кафедре урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава на базе ГКБ им. С.П. Боткина проведено обследование и лечение 130 больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Из них была отобрана группа из 35 больных с длительностью заболевания более 1,5 лет и неэффективностью проводимой антибактериальной терапии. Указания на наличие инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, трихо-мониаз, гонорею, сифилис, уреаплазмоз, генитальный герпес), в анамнезе имели место в 71,43% случаев (25 больных). Наиболее частой перенесенной ИППП был уреаплазмоз - у 10 больных (40%) и все больше стал встречаться генитальный герпес в 16% (4 больных). В литературе есть указания на влияние Herpes simplex II типа на повышение чувствительности уротелия к неспецифической уропатогенной флоре и развитию супер-инфекции при сочетании с Chlamydia trachomatis in vitro [15]. На основании результатов обследования больных хроническим уретритом установлено, что вирус папилломы человека и вирус простого герпеса стимулируют выработку цитокинов. Они в свою очередь регулируют экспрессию других инфекционных агентов и, таким образом, сопутствующая хламидийная инфекция персистирует в организме в виде L-форм, которые не дают роста при культуральном исследовании. По нашим данным, длительность заболевания составляла от 2 до 5 лет. Следует отметить, что у данной категории больных не было как таковых обострений, их беспокоила тянущая боль в уретре, мочевом пузыре, подвздошных областях на протяжении всего дня, иногда усиливаясь или стихая. В амбулаторных условиях проводилось лечение уроантисепти-ками, фторхинолонами I поколения, левомицетином. Этой группе больных проведена оценка жалоб с использованием опросника "Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания" (by L.Parsons, 2000). Наличие поллакиурии вне периода обострений имело место в 71,4 % случаев, в 8,5% (у 3 пациенток) частота мочеиспусканий достигала 19 раз в сутки. Никутрия отмечалась только у 3 больных. Наличие умеренно-выраженных и/или выраженных болей в области мочевого пузыря, уретры, влагалища, промежности вне периода обострений имело место в 93,6% случаев, при этом практически все пациентки избегали половых контактов. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию отмечалось в 88,6% случаев; 93,6% женщин беспокоили боли во время полового акта (диспареуния), в связи с чем пациентки избегали сексуальных отношений. Умеренные и выраженные боли в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности, уретры присутствовали у 85,7% женщин и приводили к сексуальной и социальной дезадаптации больных. По данным Salonia A. et al., 60% женщин с нарушением сексуального возбуждения и 61% больных с диспареунией страдают рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию после акта мочеиспускания отмечали 88,6% женщин, однако как "выраженные" их оценивали только 25,7% больных. Таким образом, клиническая картина рецидивирующих инфекций мочевых путей сходна с таковой при синдроме гиперактивного мочевого пузыря, эндометриоза или интерстициального цистита, соответственно, тактика лечения этих заболеваний совершенно различна. Для оценки микробиологического спектра возбудителей проведено исследование клинического материала из уретры, влагалища, шейки матки, средней порции мочи. В результате лейкоцитурия выявлена в 58% случаев, у 42% больных изменений в анализах мочи не выявлено. Бакте-риурия в группе пациенток с хроническим циститом представлена: E.coli - в 20%, Enterobacter faecalis - в 15%, грам-положительная флора выявлена в 15%, Candida - в 2,5%. Нозокомиальные возбудители выявлены в 20% случаев: Proteus mirabilis - 5%, Klebsiella pneumonia 12,5%), Moraxella morganii 2,5%. Во всех случаях была выявлена высокая резистентность кишечной палочки к ко-тримоксазолу, ампициллину, отмечен рост резистнтности E.coli к ципрофлоксацину. Имела место высокая чувствительность E.coli к фосфомицину-трометамолу. Отсутствие роста флоры или клинически незначимые концентрации возбудителей обусловлены постоянным приемом уроантисептиков, бесконтрольным применением антибактериальных препаратов без учета результатов бактериологического исследования, что приводит к замедлению роста возбудителя в культуре. Наличие возбудителей урогенитальных инфекций методом ПЦР было выявлено в 75% случаев, преобладающее значение имели моно-инфекции - в 28% случаев обнаружена Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo), в 18% - Chlamydia trachomatis, в 8% была выделена Gardnerella vaginalis. В остальных случаях имела место микст инфекция, у 4 больных - активация генитального герпеса наряду с бактериальными возбудителями. Этим больным на поликлиническом этапе не было произведено обследование на наличие как бактериальных, так и вирусных ИППП, что в свою очередь привело к неэффективности проводимой антибактериальной терапии, развитию резистентных штаммов и, что самое главное, не улучшило состояние больных. Для уточнения характера и степени распространенности воспалительного процесса в мочевом пузыре 40 пациенткам произведена цистоскопия с биопсией. У всех больных с циститом, развившимся на фоне урогенитальных инфекций, при цистоскопии выявлены изменения в проксимальном отделе уретры, шейке мочевого пузыря, и треугольнике Льето: множественные гранулезные высыпания, состоящие из отдельных полупрозрачных кист. У 5 пациенток имел место псевдополипоз шейки мочевого пузыря: в полость мочевого пузыря выступали отдельные разрастания, лишенные сосудистого рисунка, симулирующие полипы. У 30 больных выявлена лейкоплакия мочевого пузыря: слизистая в виде белесоватой бляшки с приподнятыми краями, с четким ровным контуром, что было подтверждено гистологически. При наличии дистрофических изменений стенки мочевого пузыря никакая антибактериальная терапия не эффективна, таким больным показана терапия, направленная на улучшение трофики стенки мочевого пузыря, восстановление муцинового слоя. Цистоскопия с биопсией является важным диагностическим методом, необходимым для уточнения локализации поражения мочевого пузыря и определения степени диспластических процессов в зоне шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника, а также для исключения заболеваний мочевого пузыря, протекающих со сходной клинической симптоматикой (опухоль, туберкулез, аденомиоз и т.д).

Таким образом, на основании проведенного обследования, были выявлены следующие диагностические ошибки:

1. Недостаточно полно собранный анамнез

2. Не выполнен влагалищный осмотр для исключения аномалий расположения наружного отверстия уретры, наличия уретро-гименальных спаек.

3. Не проведено грамотное обследование на наличие ШИШ, в том числе и вирусной этиологии

4. Не проведено культуральное исследования мочи для уточнения возбудителя и антибиотикочувствительности

5. Не произведена цистоскопия с биопсией для уточнения локализации поражения мочевого пузыря и определения степени диспластических процессов в зоне шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника, а также для исключения заболеваний мочевого пузыря, протекающих со сходной клинической симптоматикой (опухоль, туберкулез, аденоми-оз и т.д)».

Таблица 13. Алгоритм диагностики неосложненных инфекций мочевых путей

О.Б. Лоран и соавпи, 2006).

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов Алгоритм диагностики необструктивного пиелонефрита

ТЩАТЕЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ! С выявлением таких факторов риска, как раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазив-ных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища.

Влагалищный осмотр

Общий анализ мочи Общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови

Посев мочи

Обследование на наличие ИППП

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи Ультразвуковое исследование почек с использованием ЦДК, энергетического доп-плера, мочевого пузыря

Цистоскопия с биопсией Рентгенологические исследования

Осмотр гинекологом

Проблема хронических рецидивирующих инфекций мочевых путей, протекающих на фоне урогенитальных инфекций, в настоящее время приобретает характер социальной, т.к. затрагивает не только физическое здоровье женщины, но и её сексуальную жизнь, приводит к нарушению её детородной функции и трудоспособности. Поражение уретры в данном случае вторично, клинические симптомы появляются только лишь при наличии анатомических изменений наружного отдела уретры, наличии уретро-гименальных спаек, присоединении неспецифической инфекции. Применения алгоритма диагностики рецидивирующих инфекций мочевых путей позволит значительно снизить количество диагностических ошибок и увеличить эффективность лечения этой "непростой" категории больных.

Как отмечают исследователи из Волгоградского государственного медицинского университета Н.Ф. Шапошникова, JI.A. Петренко, JI.M. Бражник (2006) «на ранних стадиях для лечения интерстициального цистита применялись антибиотики и диметилсульфоксид. К сожалению, эффективность такого вида лечения была недостаточной. В настоящее время препаратом первой линии для лечения данной патологии является Элмирон (пентосана полисульфат). Исследования показали, что эффективность применения данного препарата после трех месяцев лечения составляет 40 - 50 %. Через шесть месяцев количество пациентов испытывающих существенное облегчение достигает 60 - 70 %. Одной из причин раздражения нервных окончаний в интерстициальной ткани мочевого пузыря является высвобождение из клеток особого вещества - гиста-мина. Поэтому рекомендуются антигистаминные препараты (например, супрастин, диазолин). Лечение хронического цистита направлено на восстановление нарушенной уродинамики, ликвидацию очагов реин-фекции, удаление мочевых камней и др. Антибактериальное лечение при хроническом цистите проводят только после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным лекарственным средствам. Взрослым и детям старшего возраста проводят промывание мочевого пузыря раствором фурацилина 1:5000, растворами нитрата серебра в возрастающих концентрациях (1:20 ООО; 1:10 000; 1:1000) в течение 10-15 дней. Особенно показана эта процедура больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря. Применяют также инстилляции в мочевой пузырь масла семян шиповника, облепихи, эмульсии антибиотиков. Для улучшения кровоснабжения стенки мочевого пузыря применяют УВЧ, индуктотермию, грязевые аппликации. Местное воздействие лекарственных средств достигается с помощью ионофореза с нитрофуранами, антисептиками. При хроническом цистите, сопровождающемся стойкой щелочной реакцией мочи, показано санаторно-курортное лечение в Трускавце, Железноводске, Ессентуках, Боржоми. Прогноз при хроническом цистите менее благоприятен, чем при остром. Удовлетворительные результаты могут быть получены лишь при настойчивом комплексном лечении и ликвидации предрасполагающих факторов. В случае осложнения острого цистита пузырно-мочеточниковым рефлюксом возможно распространение инфекции восходящим путем с развитием цистопиелонефрита. При вторичном цистите прогноз определяется течением и исходом основного заболевания. Лечение интерстициального цистита консервативное, комплексное. Назначают седативные, гипосенсибилизирующие, спазмолитические и противовоспалительные средства, инстилляции в мочевой пузырь гидрокортизона в сочетании с антибиотиками и анестезирующими средствами, проводят пресакральные новокаиновые блокады, физиотерапию. Улучшение может наступить только в случаях интенсивного лечения, начатого на ранних стадиях поражения. Прогрессирование заболевания приводит к необратимым изменениям мочевого пузыря с нарушением его функции, вследствие чего возникает необходимость в интестинальной пластике. При воспалительных поражениях мочевого пузыря и уретры возможно введение аминогликозидных антибиотиков.

Особенно широким спектром действия обладает гентамицин, которому не присуще нефротоксическое действие, установленное для неомицина и мономицина. При туберкулезной и гонорейной природе цистита показано введение рифампицина. Наряду с антибиотиками при цистите хорошо зарекомендовали себя сульфаниламидные препараты. Уросульфан эффективен при стафилококковой инфекции и инфекции, вызванной кишечной палочкой. Сульфапиридазин и сульфадиметоксин особенно показаны при гнойной инфекции, при которой этиологическими моментами выступают стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, гонококки, хламидии. Из производных нафтиридина можно назначать невиграмон, который эффективен при заболеваниях, вызванных кишечной палочкой и протеем. Препараты нитрафуранового ряда (фу-радонин, фурагин) хорошо зарекомендовали себя при воспалении мочевого пузыря и инфекциях других мочевых путей, которые вызываются многими грамотрицательными микроорганизмами и трихомонадами. В последнее время одним из наиболее эффективных синтетических хи-миотерапевтических препаратов широкого спектра действия признан ломефлоксацин гидрохлорид. Он является фторхинолоном пролонгированного действия. Особенно он эффективен при гнойно-воспалительных процессах, вызываемых грамотрицательной микрофлорой - кишечной палочкой, вульгарным протеем, гонококками. С успехом им лечат инфекции мочевыводящих путей, вызываемых также микоплазмами, хла-мидиями, в том числе смешанной хламидийно-бактериальной природы». Как отмечают известные московские исследователи Е.А. Ладынина и Р.С. Морозова (2006) «при лечении хронического цистита нельзя пренебрегать рекомендациями фитотерапевтов. Рекомендуется заваривать сборы следующих трав, изложенных в таблице 14.

Таблица 14. Рекомендуемые сборы трав для лечения больных, страдающих хроническими интерстициальными циститами (по материалам ЕЛ. Ладыниной и Р.С. Морозовой, 2006).

Корень аира болотного - 2 части, цветки бузины черной - 4 части, трава зверобоя продырявленного -5 частей, семя льна посевного - 3 части, трава мелиссы лекарственной - 2 части, лист почечного чая - 3 части, трава спорыша - 5 частей, лист толокнянки обыкновенной -5 частей, плоды фенхеля - 2 части. Побеги багульника болотного - 5 частей, трава вероники лекарственной - 5 частей, трава зверобоя продырявленного - 5 частей, рыльца кукурузы обыкновенной — 3 части, семя льна посевного - 2 части, лист мяты перечной - 3 части, почки сосны обыкновенной - 3 части, трава хвоща полевого - 4 части.

Сбор №2 Корень аира лекарственного - 3 части, цветки василька синего - 4 части, лист крапнвы двудомной - 5 частей, семя льна посевного - 2 части, плоды можжевельника обыкновенного -3 части, лист мяты перечной - 1 часть, цветки ромашки аптечной - 4 части, трава татарника колючего - 4 части, трава фиалки трехцветной - 5 частей. Сбор № 4 Почки березы белой - 2 части, трава душицы обыкновенной - 7 частей, трава зверобоя продырявленного — 3 части, семя льна посевного - 3 части, лист мяты перечной - 2 части, трава петрушки огородной - 5 частей, корневища спаржи лекарственной -2 части, трава спорыша - 5 частей, побеги туи западной - 4 части, лист эвкалипта - 1 часть.

Комментируя данные таблицы 14, её авторы отмечают, что «сборы заваривают с вечера и настаивают не менее 6 часов. На пол-литра кипятка берут 2-3 ст. л. сбора, принимают в теплом виде за 30 минут до еды 3 раза в день. При обострении хронического цистита указанные сборы принимают в ударных дозах - 5-6 ст. л. сбора заваривают в термосе в 1 л кипятка. Это суточная доза настоя. После 2-3 недель приема переходят к обычной дозе. В термос каждый раз желательно добавлять по 1 ст. л. шиповника. Курс лечения продолжается обычно от 1 года до 1,5 года, пока не исчезнут полностью проявления болезни. При обострениях можно заваривать трехкомпонентный сбор: 5 частей листа толокнянки, 3 части почек березы, 5 частей травы хвоща. Настой готовят как обычно и принимают в течение 2-3 недель. При щелочной реакции мочи принимают в течение 7-10 дней настой толокнянки: суточная доза - 2 ст. л. на пол-литровый термос. Лечение травами рекомендуется продолжать несколько лет. Сборы надо чередовать и делать каждые два месяца небольшой перерыв. Обычно травы не оказывают побочного эффекта, тем не менее надо время от времени делать контрольный анализ мочи. Для сидячих ванн рекомендуют следующие сборы трав (таблица 15):

Таблица 15. Рекомендуемые для сидячих ванн (f=36-38°С, 15-20 мин.) сборы трав для лечения больных, страдающих хроническими интерстициальными цисти-томи (по материалам Е.Л. Ладыниной и Р.С. Морозовой, 2006).

Сбор № 1 Лист березы белой - 5 частей, трава душицы обыкновенной - 3 части, лист смородины черной - 5 частей, трава фиалки трехцветной - 2 части, трава чабреца - 4 части, лист эвкалипта - 1 часть. Сбор № 2 Трава будры плющевидной - 5 частей, цветки календулы лекарственной -3 части, трава спорыша - 5 частей, трава хвоща полевого - 5 частей, трава чистотела - 2 части.

Сбор № 3 Трава донника лекарственного - 2 части, цветки ромашки аптечной - 5 частей, трава сушеницы топяной - 5 частей, соплодие хмеля - 3 части, трава шалфея лекарственного - 5 частей.

Для приготовления отвара для ванн на 1 литр воды берут 3 ст. л. сбора, доводят до кипения, процеживают и охлаждают. Продолжительность сидячей ванны - 15-20 минут. Ее принимают 1-2 раза в день в течение 8-12 дней». Завершая авторский контаминантный анализ причин (от лат. contaminatio - соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, следует указать, что в специальной литературе, опубликованной в период последних 5-8 лет вопросы санаторной реабилитации больных хроническими интерстициальными циститами нашли недостаточное отражение. Связано, на наш взгляд, это с тем, что при распаде бывшего СССР часть традиционных курортов, где обычно лечились больные с патологией мочеполовой системы (Друскиненскай, Моршино, Боржоми и т.д.) оказались за чертой госграницы России. Последнее заставило изыскивать новые формы санаторного лечения больных этого профиля, в т.ч. при реабилитации пациентов с хроническими интерстициальными циститами. Алгоритм такого научного исследования, выполненного автором в период 2003-2008 годов, представлен в главе 2 настоящей работы.

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.

Похожие диссертационные работы по специальности «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», 14.00.51 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Тимофеева, Инесса Викторовна

Выводы.

1. Проведенный в рамках настоящего исследования авторский контами-нантный анализ причин (от лат. contaminatio — соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик санаторной реабилитации больных хроническими интерстициальными циститами, позволяет констатировать тот факт, что существующие стандартные медикаментозные схемы лечения на ординарном поликлиническом этапе диспансеризации пациентов с указанной хронической патологией мочевого пузыря, практически, в 4 раза ниже по эффективности, чем предлагаемая нами система задействования природных иммуномодуляторов и антиоксидантов (лечебных факторов российского черноморского побережья).

2. Проведенное нами научное обоснование использования сероводородных бальнеопроцедур Мацестинского месторождения (как эффективного метода иммуносупрессии у больных хроническими интерстициальными циститами) базируется на том, что предложенная компановка общих HoS-BaHH и НгЭ-ректальных микроклизм способствовала не только активизации g-ИФН (когда интерфероны I и II типа впрямую воздействовали на иммунокомпетентные клетки, обеспечив в основной группе наблюдения пролиферацию Тх1 и Тх2 до 73-76% от исходного), но и инициировала рост количества Т-супрессоров на фоне увеличения пролиферации CDS+лимфоцитов на 13-14% больше, чем у больных из контрольной группы наблюдения.

3. Научные доказательства позитивной роли питьевых процедур и небу-лайзерной ингаляционной терапии с использованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» скважины №84-М Волконского месторождения в методологии коррекции системы антиоксидантной защиты у изучаемого контингента больных базируются на полученном при спектрофотометрии фракций крови снижении активности процессов дополнительной продукции высокотоксичных для клеточных мембран соединений, когда (как в гептановой, так и в изопропанольной фазе) изначально повышенные уровни Е 232/220-диеновых конъюгатов, Е 278/220-сопряженных кетотриенов и Е 400/220-шиффовых оснований нормализовались при выписке из здравниц у 76,7% (п=214, р<0,05) больных основной группы наблюдения, а у 54,3% (п=151, р<0,05) пациентов контрольной группы не претерпели существенных изменений.

4. Объективизация синдикативного иммуностимулирующего эффекта пелоидотерапии (аппликациями иловой лечебной грязи Имеретинской низменности курорта Сочи) вкупе с процедурами лазерного облучения крови у наблюдаемых пациентов базируется на том, что названные физические лечебные факторы стимулировали (на фоне активации макрофагов) функциональную активность цитолитических Т-лимфоцитов и активацию В-лимфоцитов в основной группе наблюдения на 10-12% больше, чем применяемые стандартные схемы медикаментозной терапии в контрольной группе, где (по завершению поликлинического этапа реабилитации) степень бактериурии продолжала в 1,8 раза превышать аналогичные показатели пациентов, прошедших лечение в здравницах -базах исследования.

5. Санационная элективность (т.е. терапевтическая целесообразность) избирательно выделенных нами лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон подтверждается тем, что ведущие клинико-функциональные проявления хронических интерстициальных циститов (учащенные императивные позывы и болезненность при мочеиспускании, стрессорное недержание мочи, поллаки-, никтурия и др.) резко снизились у больных основной группы наблюдения (достигнув уровня 4-9% от изначального по отдельным синдромальным проявлениям), а в контрольной группе (получавших только стандартное медикаментозное лечение) сохранились у 15-20% наблюдаемых пациентов. 6. Корреляционная связь уровня использования климатобальнеофакто-ров российского Причерноморья (как природных иммуномодуляторов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях подтверждается тем, что со значительным улучшением объективных показателей здоровья были выписаны 14,69% пациентов основной группы наблюдения (в контрольной группе такие больные составили 8,63%), а без улучшения в этой же группе было выписано 10,08% пациентов, тогда как в основной группе исследования подобные пациенты наблюдались лишь в 2,15%, т.е. их количество было меньше в 4 раза.

Рекомендации.

Предложенная система использования природных иммуномодуляторов и антиоксидантов (лечебных факторов российского черноморского побережья) в комплексной восстановительной терапии для больных хроническими интерстициальными циститами рекомендуется к расширенному внедрению в здравницах Южного Федерального округа при условии соблюдения авторской схемы контаминации (соединения) талассо-и бальнеопроцедур: а) ежедневного приема (21-дневный курс лечения) природной минеральной воды «Лазаревская» скважины 84-М Волконского месторождения (по 250 мл 3 раза в день при t°=30-35°C за 40 мин. до еды крупными, быстрыми глотками); б) потенцирования антиокси-дантного эффекта путем небулайзерной ингаляционной терапии при двукратном (утром и вечером) ежедневном вдыхании (продолжительностью до 20-30 мин.) распыленной взвеси названной минеральной воды; в) использования общих сероводородных ванн природных минеральных источников Мацесты (36°С, 50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 мин. по нарастающей, N 10 ч/день) в комбинации с Н^-ректальными микроклизмами (150 мг/л, 40-42°С, N 10 в дни общих ванн); г) гелиотерапии в виде одномоментных или прерывистых, общих и местных естественных солнечных ванн (при ежедневном росте биодозы не более чем на 0,25); д) пелоидотерапии в виде аппликаций («трусы») иловой лечебной грязи Имеретинского месторождения Сочи (41-42°С, до 20-30 мин., N 10 ч/день).

Заключение.

Системный анализ открытых официальных и литературных источников позволяет констатировать, что актуальность данного научного исследования базируется на мировой и российской статистике, где констатируется существенный рост болезней мочеполовой системы за период последних 5 лет с 8777,5 до 10384,2 на 100000 населения планеты (от 18 лет и старше). Одновременно по сведениям отечественных и зарубежных нефрологов в экономически развитых странах мира хронические циститы занимают четвертое место в общей структуре заболеваний мочеполовой сферы (после мочекаменных болезней, неспецифических инфекций мочеполового тракта и болезней предстательной железы), а в России, где заболеваемость хроническими циститами за последние 7 лет выросла с 321,6 до 549,8 случаев на 100 000 населения, больные с указанной патологией составляют 19-22% всего контингента диспансерных больных урологического профиля. В этой связи объясним научный интерес к анализу возможностей саногенеза природных иммуномодулято-ров и антиоксидантов, в т.ч. лечебных факторов российского Причерноморья, при немедикаментозном восстановлении показателей здоровья больных с названной патологией мочевого пузыря. Целью исследования была разработка и внедрение действенной системы восстановительных мероприятий по медицинской реабилитации в здравницах Южного федерального округа больных хроническими интерстициальными циститами, включая авторское обоснование научных принципов комплемен-тарности как методологического инструментария взаимодополнения природных иммуномодулирующих и антиоксидантных факторов российского Причерноморья в санаторной реабилитации пациентов с указанной нозологической формой воспалительного процесса в мочевом пузыре (N 30.1 по МКБ-Х). Названная цель определила решение следующих основных задач:

- на статистически достоверном уровне наблюдений идентифицировать уровень санационной элективности (т.е. терапевтической целесообразности) избирательно выделенных лечебных факторов российских черноморских рекреационных зон в восстановлении процессов перекисного окисления липидов, иммунного статуса и иных показателей здоровья больных хроническими интерстициальными циститами;

- изучить корреляционную связь уровня использования климатобальне-офакторов российского Причерноморья (как природных иммуномодуля-торов и антиоксидантов) с результатами превентивного или реабилитационного лечения больных хроническими интерстициальными циститами в учреждениях здравоохранения и санаториях.

Объективизация ведущих клинико-функциональных характеристик течения хронических интерстициальных циститов у изучаемого контингента больных проводилась на базах исследования при осуществлении контроля за интенсивностью болезненности при мочеиспускании, наличием тазовых болей, поллакиурии, никтурии, императивных позывов на мочеиспускание и стрессорного недержания мочи и др. Кроме этого динамику рН мочи лабораторно отслеживали с помощью индикатора бромтимолового синего, а о наличии белка в моче судили по унифицированной пробе с сульфосалициловой кислотой. В случае бактериурии определение ассоциированных микроорганизмов (инфекционных агентов хронических воспалительных процессов в мочевом пузыре) проводили по классическим методикам не только на агаровых средах вкупе с микроскопией осадка мочи (нативные препараты), но и с использованием ПЦР-диагностики. Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопе-роксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Иммунофенотипирование интерферонов 1-го и И-го типов (g-ИФН) проводили по методике R. Cirelli et al. (1996). Кроме этого в рамках исследования применялись современные методы визуализации, т.е. оптическая когерентная томография (ОКТ) и её вариант кросс-поляризационная ОКТ по модифицированной методике О.С. Стрельцовой и В.Н. Крупина (2003). Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободно-радикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Для идентификации процесса восстановления функции мочевого пузыря изучалась концентрация а-глутатион-Б-аминотрансферазы. УЗИ-обследование исполняли по трансабдоминальной методике Т.А. Квят-ковской и соавт. (2003), что соотносилось с данными жидкостной цистометрии, полученными по методике И.В. Баженова и соавт. (2002).

Представленный авторский контаминантный анализ причин (от лат. contaminatio - соединение двух или нескольких явлений), формирующих современную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию больных хроническими интерстициальными циститами, позволил определить для основной группы пациентов ведущие ингредиенты рекреационной терапии, что отражено подробно на схеме 1.

Комментируя данные таблицы 23, следует указать, что предложенные нами схемы сочетанного использования природной H2S-бальнеотерапии, пелоидо- и талассопроцедур способствовали активизации интерферонов I и II типа, причем, подобный процесс активизации g-ИФН впрямую воздействовал на иммунокомпетентные клетки.

Комментируя данные таблицы 24 следует подчеркнуть, что кросс-поляризационная оптическая когерентная томография позволяет не только получить четкое цитоскопическое изображение, но и сканировать как эпителиальный слой, так и подслизистые структуры мочевого пузыря. При этом, отёк и гиперемия под устьем мочевого пузыря (диагностированные до лечения методом ОКТ по методике О.С. Стрельцовой у 100% больных основной и контрольной групп наблюдения) сохранялись после лечения у 3,58% пациентов, прошедших санаторно-курортный этап реабилитации, и у 11,15% лиц, проходивших с аналогичным диагнозом поликлинический этап стандартного медикаментозного лечения. Обсуждая данные таблицы 25 следует указать, что авторская схема взаимодополнения талассопроцедур грязевыми аппликациями, общими мацестинскими ваннами и особыми питьевыми режимами природной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой щелочной борной (с повышенным содержанием фтора) минеральной воды «Лазаревская» позволила добиться по завершению санаторно-курортного этапа реабилитации увеличения объема выделяемой мочи, оптимизации характеристик максимальной скорости мочеиспускания и снижения (до нормальных значений) времени достижения максимальной скорости мочеиспускания. Комментируя данные таблицы 26 следует указать, что взаимодополнение природных иммуномодулирующих и антиоксидантных факторов российского Причерноморья (по авторской методологии, изложенной ранее на схеме 1) позволяло добиться нормализации содержания в моче а-глутадион-Б-аминотрансферазы (как высокоинформативного де-токсикационного фермента, являющегося ранним маркером альтерации воспалительного процесса в мочевом пузыре). Комментируя данные таблицы 27 следует указать, что терапевтическая целесообразность использования выделенных на схеме 1 лечебных факторов черноморских рекреационных зон основывается на позитивных результатах жидкостной цистометрии, когда процент больных с нормальным индексом тонуса мочевого пузыря достиг (по завершению санаторно-курортного этапа реабилитации) 82,08% (п=229, р<0,05), причём, объемы мочевого пузыря при первом и втором (императивном) позыве у этих больных практически нормализовались. В контрольной группе наблюдения больные с нормальным индексом тонуса мочевого пузыря (по завершению традиционных мероприятий в поликлинике) достоверно были зарегистрированы лишь в 54,31% (п=151, р<0,05). Вышеуказанное коррелирует с результатами УЗИ-обследования этих же пациентов, когда кратность, время и объем выбросов мочи из мочеточников в мочевой пузырь наблюдаемых пациентов нормализовались у 83,2% больных из основной группы наблюдения. Итоговым результатом внедрения предложенных инноваций санаторно-курортного лечения больных хроническими интерстициальными циститами стал тот факт, что со значительным улучшением объективных показателей здоровья были выписаны 14,69% пациентов основной группы наблюдения (для сравнения: в контрольной группе такие больные составили 8,63%, т.е. их было в 1,7 раза меньше), а без улучшения в контрольной группе было выписано 10,08% пациентов, тогда как в основной группе исследования подобные пациенты наблюдались лишь в 2,15%, т.е. их количество было меньше в 4 раза. Все остальные пациенты в обеих группах наблюдения были выписаны с улучшением объективных показателей здоровья.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тимофеева, Инесса Викторовна, 2009 год

1. Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. //Врач.- 2000.- №6.-С. 38-39.

2. Антибактериальная химиотерапия. Материалы цикла усовершенствования врачей. Под редакцией проф. В. П. Яковлева с соавторами.-Москва, 2002.- 263 с.

3. Аполихин О.И. Какорина Е.П., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики.//Урология.-2008.-ЖЗ.-С.14-16.

4. Афифи А., Эйэен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. М.: Мир, 1992.- 488 с.

5. Белинский А.В., Момот В.А. Роль психодиагностики и психотерапии в восстановительной медицине.// Совр. технол. восст. медицины: Труды IV междунар. конф. Сочи, 2001.- С.79-80.

6. Боголюбов В.М., Улащик B.C. Механизм физиологического и лечебного действия минеральных вод и лечебных грязей // Курортология и физиотерапия / Под ред. проф. В. М. Боголюбова. М.: Медицина, 1995. -Т. 1.-С. 162-176.

7. Ю.Брижатюк Е.В., Кульчавеня Е.В. Влияние а-блокатора сетегис (тера-лодин) на микроциркуляцию в стенке мочевого пузыря.// Медицинский консштиум.-2008.-№2.-С.28-30.

8. Быковский В.А. Ультразвуковая диагностика острой урологической патологии.-Обнинск, 2000.-С.35-40.

9. Васильев В.Н. Здоровье и стресс. Москва: Знание, 1991. - С. 87-89.

10. Вилкова Н.В., Добрых С.В. Компьютерная спирометрия у больных на санаторно-курортном этапе. //Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». СПб., 2004. -С. 78-79.

11. Внутрибольничная инфекция в урологической клинике: Ме-тод.рекомендации/Румянцев В.Б., Шабад A.JL, Котлярова Г.А. и др.-М.:НИИ урологии, 1991.-30 с.

12. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении. -М., 1999.-219 с.

13. Гавриков Н.А. Лечение на курортах краснодарского Черноморья. -Краснодар: гос. кн. изд-во, 1989. -207с.

14. Гавриков Н.А., Утехина В.П. и др. Дозиметрические таблицы для гелиотерапии взрослых больных на курорте Сочи: Инструктивно-методическое письмо базового санатория им. С. Орджоникидзе.-Сочи, 1989.12 с.

15. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Янкшин Л.А., Булыко В.И. О проблеме психофизиологической реабилитации.//Военно-медицинский журнал. -1994.-№3.-С.46-48.

16. Голигорский С.Д, Киселева А.Ф., Гехман Б.О. Гидронеф-рологическая трансформация. — Киев, 1995. — С. 78—79.

17. Гориловский Л.М. Очерки гериатрической урологии.-М., 1995.-С.8-10.

18. Горчакова Г. А. Пелоидотерапия. // Медицинская реабилитация под ред. В. М. Боголюбова. М., 1998.-т1.-С. 166-193.

19. Гусев Е.И., Бурд Г. С., Никифоров А. С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни,- М.: Медицина, 1999.-118с.

20. Данилов Ю.Е., Царфис П.Г. Справочник по курортологии и курор-тотерапии.-М.: Изд-во «Медицина», 1973.-643 с.

21. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение циститов комплексная медицинская терапия.-Урология.-2002.-№1 (том 05).-С.27-29.

22. Драчева Е.Л., Кочеткова А. И., Юликов Л.И. и др. Лечение и отдых на курортах мира и России. Справочник. М.: Арктос-Культурные традиции, 1997. - 464 с.

23. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. — М.: Владос, 1999.-608 с.

24. Ефимов В. В. Солнце и здоровье. — М., 1987. -200 с.29.3агребина О.С.Этиологическое значение Ureaplasma urealiticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевых органов у женщин.// Вестник уролога.-2000.-№2.-С.8-12.

25. Закс JI.C. Статистическое оценивание.-М.: Изд-во «Статистика и финансы», 1976.- 228 с.

26. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Принципы и этапность медицинской реабилитации // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1996. - № 2. - С. 40-44.

27. Изард К. Психология эмоций. СПб.: Питер, 1999.- 86с.

28. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. -М., 1992.-219 с.

29. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи: Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ.-Сочи, 1984.-20 с.

30. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология.- СПб.: Медицина, 2001,-272с.

31. Карелин А.А. Психологические тесты. М: Владос, 2001.-42с.

32. Карпухин В. Т. Физиотерапия заболеваний почек и мочевыводящих путей // Курортология и физиотерапия / Под ред. В. М. Боголюбова. — М.: Медицина, 1985. — Т. 2. — С. 261-284.

33. Карпухин И.В., Ли А.А., Гусев М.Е. Восстановительная терапия урологических и андрологических больных на курортах Европы.-Лечащий врач.-2002.-№2.-С.32-39.

34. Касьянова И.М. Минеральные ванны // Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. — М. — Пермь: ИПК «Звезда», 1998. Т. 1.-С. 96-121.

35. Катцунг Г. Бертран. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х томах. Том 1/Пер. с англ. М. -СПб.: Бином-Невский диалект, 1998.-С. 295-318.

36. Кауфман Д. Интерстициальные циститы.// Вестник Christin Haran (российская версия для открытой печати).-М., 2007.-С.71-72.

37. Кемпер Е.Ф. Лечебные места Европы (Россия и Западная Европа): Пособие для врачей. — СПб., 1903. — 165 с.

38. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г., Марков И.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии.-Самара; Киев, 1993.-С.52-70.

39. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. Элиста, 1998.-114 с.

40. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин. мед. 1995. - № 73 (4). - С. 8-13.

41. Компьютерная биометрика./ Под ред. В.Н. Носова. М.: Изд-во МГУ, 1990.- 232 с.

42. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н., Дариенко P.O., Кириченко О.А., Оде М., Елисеенко А.Г. Замещение мочевого пузыря телом желудка // Вестник хирургии им. Грекова.2005. Т. 164, №1. - С. 60-64.

43. Комяков Б.К., Новиков А.И., Фадеев В.А., Строкова JI.A., Зубань О.Н., Дариенко P.O., Муслим М.М. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой // Урология. 2007. -№6. -С. 23-28.

44. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Горелов А.И., Зубань О.Н. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин // Урология.2006. №6. - С. 44-48.

45. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н., Сергеев А.В., Кириченко О.А., Бурлака О.О. Уродинамика арти-фициального мочевого пузыря // Урология. 2006. - №4. - С. 13-16.

46. Константиновская Г.И., Седько В. Н., Хончагов Б. П. Стратегия щадящих процедур физиотерапии на курорте.//Акт.вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 130.

47. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России приоритетная задача государственной социальной политики. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4. - С. 3-9.

48. Ладынина Е.А., Морозова Р.С. Фитосборы при лечении хронических циститов.//Фитотерапевт.-2006.-№2.-С.64-68.

49. Ли А.А. Применение ультразвука в восстановительном лечении больных уролитиазом. // Обор, комплекс — научно-техн. прогрессу России. 2000. - № 2. - С. 67-71.

50. Лисицын Ю.П. «Модус» здоровья россиян. Экономика здравоохранения. -2001.- №2(52).- С.32-37.

51. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Проблемные лекции М., 1992.-287с.

52. Литвин С., Скотт Д., Рейсфилд Р. и др. (Litwin S.D., Scott D.W., Reisfeld R.A. et al.). Иммуногенетика человека. Основные принципы и клиническое значение. В 2-х т. Т. 1: Пер. с англ. / Под ред. С. Литвина. М.: Мир, 1994.- 400 с.

53. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2-х томах-М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т2. -400 с.

54. Лопаткин Н.А. К проблеме систематизации хронических болезней мочеполовой системы.// Современная урология: Материалы XIX всерос. научн.-практ. конф. урологов.-М., 2002.-С.6-10.

55. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Систематизация болезней мочеполовой системы. —Киев, 1997. — С. 208—210.

56. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии. // IX Всерос. съезд урологов: Материалы. — М., 1997.—С. 111-130.

57. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. —М.: Медицина, 1995. — 239 с.

58. Лоран О.Б. и соавт. Медикаментозное лечение интерстициального цистита.// Медицинский совет.-2008.-№1-2.-С.48-51.

59. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. et al. Современные аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин // Урология и нефрология. 1997. № 6. С. 7-14.

60. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Ошибки в диагностике рецидивирующих инфекций мочевых путей.// Медицинский консилиум,-2006.-№11 .-С.65-70.

61. Люшер М. Сигналы личности: ролевые игры и их мотивы: Пер. с англ. Воронеж: НПО "МОДЭК", 1993.- 152 с.

62. Маймулов В.Г., Нагорный С.В. Методологические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «Окружающая среда-здоровье человека»//Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова.-2000.-№ 1-С. 22-25.

63. Мамишев С.Н. Структура заболеваемости населения на курортах российского Причерноморья.// Акт. пробл. восстан. медиц., курортол., физиотер.: Всемир. междунар. конгр. «Здравница-2002».- Москва, 2002.-С.188.

64. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.-Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. "Адыгея", 1999.- 115 с.

65. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. В 2-х т.: Пер. с англ. Т. 2. М.: Мир, 1993.-415 с.

66. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Крендель Б.М. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза. // Урол. и нефрол. — 1993. —№3. —С. 16-19.

67. Мартемьянов В.И. Стресс: Адаптивный и негативный аспект // Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды: Тез. Докл.IV Всесоюзной конф. Ленинград, 1991. - С. 151.

68. Мач Э.С. Лазер-доплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники// Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: Материалы I Всероссийского симпозиума.-Москва, 1996.- С. 56-64.

69. Мурванидзе Д.Д., Гиоргадзе Н.В., Гуджабидзе Д.Б. и др. // Аномалии почек и мочеточников. — Тбилиси, 1998.- С. 157-159.

70. Неймарк А.И. Эффективные методы в лечении урологических забо-леваний.-М.Медицинская книга.-2000.-168 с.

71. Неймарк Б.А. Роль микроциркуляционных и уродинамических нарушений при хронических циститах.// Современная урология.-2004.-№2.-С.62-65.

72. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. — М.: Медицина, 1986. 288 с.

73. Пат. 2226098 РФ Способ определения тактики лечения при хроническом цистите / Комяков Б.К., Новиков А.И., Елисеенко А.Г., Зубань О.Н.; № 2003103078; заявл. 04.02.03.

74. Пат. 2307677 РФ Способ коррекции азотемии и профилактики стрик-турообразования у больных с артифициальным мочевым пузырем / Зубань О.Н., Ягафарова Р.К., Биспен А.В., Комяков Б.К., Новиков А.И.; № 2004123806; заявл. 03.08.04.

75. Перельман В.М. Хронический интерстициальный цистит.// Урология и нефрол.-2001 .-№4.-С.61 -63.

76. Перепанова Т.С. Внутрибольничная инфекция в урологической клинике. Профилактика и методы борьбы с ней.-М.:Мед.книга, 1996.-С.5-8.

77. Плетнева Н.Г. Химико-микроскопические методы исследования биологических материалов.// Лабораторные методы исследования в клинике: Материалы XI всерос. научн.-практ. конф.-М., 2001.-С.79-82.

78. Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. СПб.: ВМедА, 1998. -254 с.

79. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №210 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным мочекаменной болезнью и другими болезнями мочевой системы».- Медицинская газета.-2004.-№34 (1102).-С.4.

80. Разумов А. Н., Пономаренко В. А., Пискунов В. А. Здоровье здорового человека (основы восстановительной медицины) / Под ред. В. С. Шинкаренко. — М.: Медицина, 1996. -413с.

81. Руководство по нефрологии: Пер. с англ./ Под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоуренса.- М.: Медицина, 2000.-350с.1.

82. Руководство по урологии. / Под ред. Н. А. Лопаткина. — М., Медицина, 1998.-Т. 2.-765 с.

83. Санаторно-курортное лечение 99. Справочник / Под ред. проф. Г. Н. Пономаренко. - СПб.: Человек, 1999. - 208 с.

84. Стогов В.А. Урологические больные на курорте Белокуриха // Сибирский радиоактивный курорт Белокуриха: Сб. науч. тр. 11.- Новосибирск, 1939.-С. 133-136.

85. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. — Л., Медицина, 1984. — 303 с.

86. Улащик B.C., Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии. — Минск — Витебск: Здравоохранение, 1997. — 256 с.

87. Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1995. — С. 242-253.

88. Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В. и др. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам гигиенических иссле-дований.-М.:Наука, 1993.-276 с.

89. Царфис П.Г. Многоступенчатая система воздействия на организм человека физических природных курортных факторов.// Адаптивные системы неспецифического иммунитета: Материалы XII междунар.конф. бальнеологов.-Мальта, 1998.-С.40-42.

90. Шамратова В.Г., Баширова P.M., Гареев Е.М. Электрокинетические свойства эритроцитов человека при психоэмоциональном напряжении и патологии.-Уфа, 1995.-28 с.

91. ПО.Шульцев Г.П., Цаленчук Я.П. Лечение больных с заболеваниями почек, мочевыводящих путей и обмена веществ.-М.: Изд-во «Медицина», 1989.-109 с.

92. Ягафарова Р.К., Зубань О.Н. Лечение посттуберкулезного хронического цистита // Урология. 2002. - №5. - С .32-33.

93. Яковлев С.В., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. -М: Литтерра, 2003.-С. 271-290.

94. ИЗ.Ясногородский В. Г. Электролечение // Мед. реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. — М. — Пермь, ИПК «Звезда», 1998. -Т. 1. -С. 194-296.

95. Ясногородский В.Г., Григорьева В.Д., Ли А.А. и др. Применение физических факторов в терапии больных хроническими неспецифическими пиелонефритами и циститами (взрослых и детей): Метод, рекомендации. — М., 1984. — 31 с.

96. Bishop М.С. Uncomplicated urinary tract infection. EUA Update Series 2004;2:143-50.

97. Воз1анов О.Ф., Пасечшков С.П., Сайдакова H.O. Aнaлiз д1яльност1 уролопчно'1 служби Укра'ши // Уролопя. — 2004. — № 1. — С. 5-7.

98. Cardozo L., Robinson D. Special considerations in premenopausal and postmenopausal women with symptoms of overactive bladder. Urology 2002;60:64-71.

99. Clemens J.Q., Meenan R.T., Rosetti M.C. et al. Prevalence and incidence of interstitial cystitis in managed care population. J. Urol., 2005; 173 (1): 98102.

100. Drago L., De Vecchi E., Mombelli B. et al. Activity of levofloxacin and ciprofloxacin against urinary pathogens. J Antimicrob Chemother 2001 ;48: 37-45.

101. Dragon A.D., Spadoro J.P., Madej R. Quality Control of Polymerase Chain Reaction. Diagnostic Molecular Microbiology. Principles and Applications. Washington: ASM Press; 2003. p.160 8.

102. Driscoll A., Teichman J. How do patients with interstitial cystitis present? J. Urol., 2001; 166: 2118-2120.

103. Etherington I.J., Ellis J.R., Luesley D.M. et al. Histologic and immunologic associations of an HPV16 variant in LoSIL smears. Div of Gynaecological Oncology, Univ of Birmingham, Nottingham. Gynecol Oncol 2004 Jan; 72(1): 56-59.

104. Fleischmann J.D. et al. Clinical and immunological response to nifedipine for the treatment of interstitial cystitis. J. Urol., 1991; 146: 1235-9.

105. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic cost Dis Mon 2003;49(2):53-70.

106. Geerdsen J. Tumours of the renal pelvis and ureter. Symptomatology, diagnosis, treatment and prognosis//Scand. J. Urol.—1999.—Vol. 13, N 3.-P. 287-290.

107. Gibert D.N., Moellering RC Jr, Sande MA. The Sanford Guide to antimicrobial therapy. 31st ed. Hyde Park, Vt: Antimicrobial Therapy, Inc 2001.

108. Gnerin С., Genin C4 Toulon J. et al. Toricate severe de L'allopurinol. A propos d'un cas//Nephrologie.-1996.-Vol. 7,-N 2.-P. 47-49.

109. Guerin J. Diagnostic d'une hypercalciemie // Rev. Med., 1993. — Vol. 24.—N1.-P. 29-32.

110. Hag A., Mattocks S., Wong L. et al. Incidence of Helicobacter pylori in patients with interstitial cystitis. Eur.Urol. 2001; 40: 652-4.

111. Harcfa M., Mulger S., Boorke E. et al. Effect of megadoses of ascorbinic acid on serum and urinaiy oxalate//Europ. Urol.-1990.-Vol. 6, N 3,-P. 166169.

112. Helin I. Primary Hyperoxaluria//Scand. J. Urd.-1990.-Vol. 14, N l.-P. 61-64.

113. Hendolin P.H., Markkanen A., Ylikoski J., Wahlfors J.J. Use of Multiplex PCR for Simultaneous Detection of Four Bacterial Species in Middle Ear Effusions. J Clin Microbiol 2005;35:2854 8.

114. Hofbauer J, Hobarth K, Szabo N, Marberger M. Br J Urol 1994; 73: 362-5.

115. Hooton T.M. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrobial Agents 2001; 17: 259-68.

116. Hurst M., Lamb H.M., Scott L.J. et al. Levofloxacin. An updated review of its use in the treatment of bacterial infections. Drugs 2002;62:2127-67.

117. Hurst R.E. et al. A deficit of chondroitin sulfate proteoglycans of the bladder uroepithelium in interstitial cystitis. Urology, 1996; 48: 817-21.

118. Hora G., Weiss К. В., Kaszubowsld U. Wert der Diatetik und allge-meiner Ernahrungsrichtlinien in der Hamsteimnetaphylaxe//Z. Urol. Nephrol. —1990 — Bd. 73, N7.-S. 539-537.

119. Ikaheimo R., Siitonen A., Heiskanen T. et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis 1996;22:91-99.

120. Jick H., Dinan В. J., Hunter J. R. Triamterene and renal stones // J.Urol., 1992. —Vol. 127.—N2.—P. 224-225.

121. Juuti M., Heinonen O. P., Alhava E. M. Seasonal variation in urinary excretion of calcium, oxalate, magnesium and phosphate on free and standard mineral diet in men with urolithiasis // Seand J.Urol. & Nephrol, 1991 — Vol.15.—N2.—P. 137-141.

122. Kahlmeter GJ. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project J Antimicrob Chemother 2003;51:69-76.

123. Karlowsky J.A., Jones M.E., Thornsbeny C. et al. Trends in antimicrobial susceptibilities among enterobacteriaceae isolated 10-13 from hospitalized patients in the United States from 1998 to 2001. Antimicrobial Agents Chemother 2003 ;47: 1672-80.

124. Keay S., Zhang C.O., Chai T. et al. Antiproliferative factor, heparinbind-ing epidermal growth factor and epidermal growth factor in men with interstitial cystitis versus chronic pelvic pain syndrome. Urology, 2003; 63 (I): 2226.

125. Khan S. R., Shevock P. N., Hackett R. L. Acute hyperoxaluria, renal injury and calcium oxalate urolithiasis // J.Urol., 1992. — Vol. 147. —N 1. — P. 226-230.

126. Kinn A. C. Squamous cell carcinoma of the renal pdvis//Scand. J. Urol.190.-Vol. 14, Nl.-P. 77-80.

127. Krant J. A., Gordon E. M., Ransom J. et al. Effect of chronic metabolic acidosis on vitamin D metabolism in humans // Kidney int., 1993. -— Vol. 24.1. N5.—P. 644-648.

128. Krizek V., Sadilek L. Hyperurikurie po hladoveni jalto vzniku urolitiazy z mocove kysefmy//Cas. Lek. 5es.-1996.-Vol. 125, N 16,-P. 478-480.

129. Kwak С et al. Urinary Oxalate level and the Enteric Bacterium Oxalo-bacter formingenes in Patients with Calcium Oxalate Urolithiasis. European Urology 44, 2003, p. 475-481.

130. Lemann J. J., Worcester E. M., Grav R. W. Hypercalciuria and. stones // Am. J.Kidney Dis., 1991. —Vol. 17. — N 4. — P. 386-391.

131. Leppilahti M., Sabraren J., Tammela T. et al. Prevalence of clinically confined interstitial cystitis in women. J. Urol., 2005; 174 (2): 581-583.

132. Leppilahti M., Tammela T.L., Auvinen A. Prevalence of symptoms related to interstitial cystitis in women. J. Urol., 2002, 168 (1): 139-141.

133. Loch A., Stein U. Interstitiele Zystitis. Urologe (A), 2004; 43: 11351146.

134. Marshall K. Interstitial cystitis: understanding the syndrome. Alternative Med.Rev, 2003; 8(4): 426-437.

135. Naber К. Оптимальная терапия инфекций мочевыводящих путей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -1999.-T.I.- № 1.- С. 23-30.

136. Naber K.G. Levofloxacin in the treatment of urinary tract infection and prostatitis. J Chemotherapy 2004;16(Suppl. 2): 18-21.

137. Nickel J.C. et al. Randomized, double-blind, ctose ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. Urollogy, 2005; 65: 6548.

138. Nicole L. Epidemiology of urinary tract infections. Infect Med 2001;18:153-62.

139. Parsons C.L., Mulholland S.G. Successful therapy of interstitial cystitis with pentosanpolysulfat. J. Urol., 1987; 138: 513-516.

140. Parsons CL, Zupkas P, Parsons JK. Intravesical potassium sensitivity in patients with interstitial cystitis and urethral syndrome. Urology 2002; 60:573-8.

141. Porru D. et al. Interstitial cystitis and chronic pelvic pain: Present views on definition, clinical presentation and management. European Urology today. Vol 14.-№4-2009.-P.13.

142. Rovner E., Propert K.J., Brensinger C. et al. Treatments used in women with interstitial cystitis: the interstitial cystitis data base experience. Urology, 2000; 56 (6): 940-945.

143. Salonia A., Zanni G., Nappi RE et al. Sexual dysfunction is common im women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross sectional study. Eur. Urol. 2008; 45: 642-8.

144. Sant G.R. et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxicine in patients with interstitial cystitis. J. Urol. 2003; 170: 810-815.

145. Theoharides T.C., Cochrane D.E. Critical role of mast cells in inflammatory diseases and the effect of acute stress. J. Neuroimmunol., 2004; 146 (12): 1-12.

146. Theoharides T.C., Sant G.R. Hydroxycine therapy for interstitial cystitis. Urology, 1997; 49:108-10.

147. Thilagarajah R., Witherow R.O., Walker M.M. Oral cimetidine gives effective symptom relief in painful bladder disease: a prospective, randomized,double-blind placebo-controlled trial. B. J. U. Int., 2001; 87: 207-12.

148. Trinchiere A. Role of levofloxacin in the treatment of urinary tract infections. Arch Ital Urol Androl 2001;73(2):105-13.

149. Тондш Л.Д., Гашчев B.B., Козш Ю.1. Основш принципи та методи озонотерапп в медицинь — X.: ХМАПО МОЗУ, 2001. — 104 с.

150. Van Ophonen A., Oberpenning F. Interstitialle Zystitis. Der Urologe, 2006; 45:451-456.

151. Van Ophoven A., Pokupic S., Heinecke A. et al. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. Urol., 2004; 172: 533-6.

152. Warren J.W. Interstitial cystitis as an infections disease. Urol. Clin. Nort.Am., 2004; 27: 31-39.

153. Акт внедрения № 54 от 17.03.2009результатов научной работы врача И.В. Тимофеевой в практику работы санатория «Волна»

154. Результаты лечения следует признать хорошими.1. Директорсанатория «Волна» кандидат экономических наук1. М.Я. Мутчаева

155. Результаты лечения следует признать хорошими. Главный врач санатория «Ставрополье»,заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук1. Лиляков

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.