Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кузнецов, Николай Юрьевич

• Кузнецов, Николай Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Николай Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ стр.

ГЛАВА 1. Острый парапроктит: патогенез, современные методы диагностики, осложнения после радикальных операций. обзор литературы)стр.

ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.стр.

ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика результатов одноэтапных и двухэтапных операций по поводу острого парапроктита.стр. рассечение гнойного хода в просвет кишкистр. лигатурный методстр.

ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения больных острым парапроктитом с применением латексной лигатуры. стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика осложнений после радикальных операций по поводу острого парапроктита»

Актуальность проблемы.

Острый парапроктит является одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний. По данным ГНЦ колопроктологии острый парапроктит составляет 22,2 % проктологических больных (Ю.В.Дульцев, К.Н.Саламов 1984).

Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Недостаточность анального сфинктера после радикальных операций, по данным различных авторов, колеблется от 7,2 % до 33 %, рецидивы заболевания от 15 % до 30 %. (Ю.В. Дульцев, К.Н.Саламов 1984; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков, 1999).

В настоящее время не существует общепринятой тактики лечения больных с различной степенью сложности острого парапроктита. Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994) предлагают ограничиться вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию только в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, что у 30 % больных, после вскрытия и дренирования абсцесса наступает полное выздоровление и радикальная операция в этом случае является дополнительной неоправданной травмой анального сфинктера.

Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров,1994; Jnicke, Pund 1996) предлагают оперировать больных острым парапроктитом радикально в экстренном порядке. При такой тактике лечения отпадает необходимость в повторной операции, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре.

Однако не всегда возможно выполнить одномоментную радикальную операцию. Так, при выраженном воспалительном отеке мягких тканей, точно определить локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высоком расположении последнего. По данным исследований S.D.Wexner,РХ.ЯоЬеЛБ (1996) обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при остром парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации повышается риск формирования «ложного хода», что приведет к рецидиву заболевания.

Кроме того, заживление пересеченного сфинктера в условиях гнойной раны происходит с формированием более грубого рубца, деформирующего анальный канал, что может приводить к недостаточности анального сфинктера или негерметичному смыканию стенок анального канала.

В настоящее время большинство авторов при остром парапроктите с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через поверхностную или подкожную порции наружного сфинктера применяют операцию А.Г.Бобровой, разработанную ещё в 1956 году. Используя данную методику, они добились полного выздоровления у 97-98% оперированных больных. (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин,1994; В.Е.Смирнов, П.М. Лаврешин, 1999).

Однако хирургов не могут удовлетворить результаты хирургического лечения при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите с высоким расположением гнойного хода, когда возникает наибольшее количество осложнений. Поэтому продолжается поиск новых путей решения проблемы, чем обусловлено многообразие существующих методов операций. Выбор радикальной операции у больных острым парапроктитом должен быть обоснован, главным образом, расположением гнойного хода, учитывая при этом возраст, пол и сопутствующие заболевания пациента.

До сих пор, не до конца решенным остается вопрос о сроках проведения радикальной операции при остром парапроктите. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых - недостаточность анального сфинктера и рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечениекаждого больного. Поэтому определение оптимальной тактики лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой.

Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов после радикального лечения больных острым парапроктитом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:1. Изучить характер и частоту возникновения недостаточности анального сфинктера, свищей прямой кишки, рецидивов заболевания после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

2. Изучить функциональное состояние внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

3. Усовершенствовать методику операции с применением лигатуры у больных острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера.

4. Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных послеоперационных результатов после применения усовершенствованной и традиционной методик.

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания, свищей прямой кишки и недостаточности анального сфинктера у пациентов после одноэтапных и двухэтапных операций по поводу различных форм острого парапроктита.

Усовершенствована и внедрена в практику операция с применением латексной лигатуры, что позволило улучшить результаты лечения больных острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера (приоритетная справка № 023070 / 99121959).

На основании сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения, выполненных одноэтапно и двухэтапно, установлены принципы выбора оптимального метода лечения больных в зависимости от степени сложности острого парапроктита. Впервые дана характеристика функционального состояния не только наружного, но и внутреннего сфинктера после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита. Для оценки применялось комплексное исследование, включающее сфинктерометрию, ультрасонографию и другие физиологические методики.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования дают возможность врачам хирургам и колопроктологам использовать разработанные нами принципы выбора оптимального способа операции и сроков её выполнения для более эффективного лечения больных острым парапроктитом.

Использование в практике усовершенствованной операции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радикальная операция по поводу острого парапроктита с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера, может выполняться одноэтапно при точном определении гнойного хода и его внутреннего отверстия.

2. При высокой локализации параректального гнойника с гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, радикальную операцию лучше выполнять вторым этапом без выписки больного из стационара после ликвидации гнойного процесса в ране.

3. При экстрасфинктерном и транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера, операцией выбора является усовершенствованная методика с применением латексной лигатуры.

Выражаю глубокую признательность научному руководителю работы директору ГНЦК. МЗ. РФ, заслуженному деятелю науки Российской федерации, академику Российской Академии Медицинских наук, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.

Большую благодарность за неоценимую помощь в написании работы я приношу коллективу кафедры колопроктологии РМАПО. Приношу искреннюю благодарность за постоянную помощь и поддержку в работе заведующей лабораторией патофизиологии, кандидату медицинских наук А. П. Тупиковой и заведующей отделением ультразвуковой диагностики ГНЦК доктору медицинских наук Л.П.Орловой.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность и признательность сотрудникам отделения хирургии неотложной проктологии ГНЦК под руководством Лауреата Государственной премии РФ, доктора медицинских наук, профессора А. М. Коплатадзе и всему коллективу института за постоянную помощь, критические замечания и благосклонное внимание.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ: ПАТОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кузнецов, Николай Юрьевич

Заключение.

Острый парапроктит является распространенным заболеванием и составляет 24-50% проктологической патологии. (Смакаев Р.У.1990). Несмотря на множестве проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Так, слабость анальногс сфинктера после радикальных операций по данным различных авторов колеблется от 7,2% до 15%, рецидивы заболевания от 1,7% до 12 %. (А. М. Аминев 1973; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков,1999).

В настоящее время самыми распространенными хирургическими вмешательствами, лрименяемыми у больных острым парапроктитом, являются рассечение гнойного хода в просвет кишки и лигатурный метод. Показания » применению этих операций, разработанные в прошлом, не вызывают у хирургоЕ серьезных разногласий. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящем интрасфинктерно, через подкожную или поверхностную порции наружного сфинктера, выполняют рассечение его в просвет кишки. При транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерном его расположении, применяется лигатурный метод.

Вместе с тем, сроки выполнения радикальных операций при остром парапроктите не нашли достаточно обоснованной трактовки и по этому вопрос> в научной литературе до сих пор высказываются достаточно противоречивые мнения.

Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994" предлагают ограничиться амбулаторным вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, чтс у 30 % больных, после простого вскрытия абсцесса наступает полное

выздоровление и радикальное лечение в этом случае является дополнительной неоправданной травмой анального сфинктера.

Радикальная операция при сформированном свище, в условиях распространенного рубцового процесса в стенке анального канала и параректальной клетчатке, как правило, дополняется иссечением рубцов, чтс приводит к большей травматизации сфинктера. Как следствие, возникает слабость анального сфинктера той или иной степени.

В условиях выраженного рубцового процесса сложнее выявить направление свища и локализацию внутреннего отверстия, которое зачастую бывает прикрытс тонким рубцом. В этих условиях повышается вероятность оставления и> несанированными, что может стать причиной рецидива заболевания.

Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров, 1994; Jnicke, Pune 1996) предлагают оперировать больных радикально в экстренном порядке, утверждая, что опытный проктолог всегда найдет гнойный ход и внутреннее отверстие абсцесса. При такой тактике лечения отпадает необходимость е повторной операции, сокращается койко-день.

Вполне понятно желание хирурга сделать экстренную радикальнук операцию. Но это не всегда бывает возможно, так как в условиях острогс воспаления при отеке мягких тканей точно определить пораженную крипту и локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высоком расположении последнего. По данным исследований S.D.Wexner, P.L.Roberts (1996), обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при остром парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации легко сделать «ложный ход», что приведет к рецидиву заболевания.

С другой стороны, логично предположить, что заживление пересеченногс сфинктера в условиях гнойной раны будет происходить с формированием более

грубого рубца, деформирующего анальный канал, что некоторых случаях приводит к негерметичному смыканию стенок анального канала.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что вопрос о сроках

проведения радикальной операции при остром парапроктите остается не до конце

решенным. До сих пор не проводилась сравнительная оценка наиболее чаете применяемых методов операций в зависимости от сроков их выполнения. Не выработаны показания к выполнению одноэтапных и двухэтапных операций Разработка таких показаний дает возможность адекватного выбора сроков к метода выполнения операции у каждого больного. Отсутствие научне обоснованной тактики лечения больных острым парапроктитом привело к тому, что большинство хирургов используют одну определенную тактику и оперативный метод, как наиболее оптимальный по их мнению. Однако количестве неудач и рецидивов заболевания свидетельствуют о полной несостоятельности такого подхода к решению тактических и лечебных вопросов у анализируемых больных. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых • слабость анального сфинктера либо рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечение каждого больного. Таким образом, необходимость улучшения результатов хирургического лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой современной неотложной проктологии.

Задачи настоящей работы заключались в изучении отдаленных результатоь после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу острого парапроктита; функционального состояния внутреннего и наружного сфинктероЕ у этих больных; определении показаний к выполнению одноэтапных и двухэтапных операций; сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов лечения у больных после применения латексной полоски и шелковой лигатуры.

Нами проведен анализ нескольких групп больных, оперированных е Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ на базе московской ГКБ № 15 с 1995 по 1998 годы различными способами одноэтапно и двухэтапно.

При одноэтапных операциях производилось вскрытие гнойника с одновременной ликвидацией внутреннего отверстия гнойного хода, а при двухэтапных вмешательствах вначале вскрывался параректальный абсцесс и через 5-7 или более дней выполнялась радикальная операция без выписки больного и: стационара.

Мы исследовали отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 4 лет после операции у 359 пациентов, что составило 83 % от всего количества радикально оперированных больных. Из них 191 человек оперирован одноэтапно. 200 - двухэтапно. Нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатоЕ лечения двух групп больных, оперированных одноэтапно и двухэтапно методом рассечения гнойного хода в просвет кишки и применения лигатуры. В первук группу вошли пациенты, оперированные методом рассечения гнойного хода е просвет кишки: одноэтапно - 168 человек и двухэтапно - 161 пациент. Во вторук группу вошли пациенты, оперированные лигатурным методом: одноэтапно - 23 человека и двухэтапно - 39 человек.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось путем личногс осмотра больных и учета ответов, полученных в письменной анкете.

При изучении отдаленных результатов после рассечения гнойного хода е просвет кишки было установлено, что у 8 человек (2,4 %) образовались свищи прямой кишки, у 4 (1,2 %) - наступили рецидивы острого парапроктита, и у 14 человек (4,25 %) - недостаточность анального сфинктера. Для выявления причин, ведущих к неудачным исходам, нами проведен многоплановый клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных острым парапроктитом.

Результаты этого анализа позволили установить, что исходы после двухэтапной операции методом рассечения гнойного хода в просвет ю'шки при ишиоректальном расположение гнойника, транссфинктерном гнойном ходе и рецидивирующей форме парапроктита имеют преимущество перед одноэтапными Нами выявлены достоверные различия в частоте возникновения свищей прямой кишки после хирургического лечения, выполненного в разные сроки: так, после рассечения гнойного хода в просвет кишки двухэтапно свищ прямой кишки сформировался у 1 пациента (0,6 %), а после одноэтапной операции - у 1 человек (4,2 %) (Р< 0,05).

Снижение количества свищей прямой кишки после двухэтапных операций по сравнению с одноэтапными у пациентов с транссфинктерным гнойным ходом ишиоректальным расположением параректального гнойника и рецидивирующей формой парапроктита объясняется, на наш взгляд, более благоприятными условиями для выполнения радикальной операции, когда очищается перианальная рана и уменьшается воспалительный отек окружающих тканей. Кроме того, этим больным перед вторым этапом операции появляется возможность по показаниям произвести фистулографию, проктографию, ультрасонографию с использованием ректального датчика. Совокупность вышеперечисленных факторов обеспечивает оптимальные условия для полноценной санации внутреннего отверстия гнойногс хода при выполнении радикальной операции, что является ключевым моментом для успешного лечения больных острым парапроктитом.

Не выявлено зависимости на результаты рассечения гнойного хода в просвет кишки в изучаемых группах от таких факторов, как пол и возраст больных, расположение внутреннего отверстия гнойного хода, подкожная локализация гнойника с интрасфинктерным либо транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера.

При анализе причин возникновения осложнений после операции лигатурным методом мы не выявили рецидивов парапроктита и свищей прямой кишки после двухэтапных вмешательств, в то время как после одноэтапны* операций они возникли у 4 человек (17,4 %). Факторами, обусловившими достоверное снижение этих показателей, являются уменьшение воспалительного отека окружающих тканей, очищение перианальной раны, возможность дополнительного предоперационного обследования и лечения больных.

Анализ полученных данных не выявил достоверных различий е возникновении инконтиненции после рассечения гнойного хода в просвет кишки к лигатурного метода в зависимости от сроков выполнения этих операций. В отдаленном периоде больным, предъявлявшим жалобы на момент обследования, проводилось исследование функционального состояния запирательного аппарате прямой кишки методом сфинктерометрии, электромиографии, манометрии, УЗИ ректальным датчиком. Выявленные нарушения функции анального сфинктере обусловлены наличием широкого, грубого послеоперационного рубца в нем Причиной недержания у этих больных явилось не только нарушение сократительной способности наружного и внутреннего сфинктеров, но и нарушение его рефлекторной деятельности, обусловленное операционной травмой.

В процессе накопления опыта в лечении больных острым парапроктитом. нас не могли удовлетворить результаты лечения при использовании лигатурного способа. В связи с этим мы разработали модификацию лигатурного метода.

Принцип усовершенствованной операции основан на постепенном рассечении гнойного хода наружу за счет постоянного эластического давления латексной полоски, проведенной через гнойный ход и тонически затянутой вокруг сфинктера. При данной методике нет необходимости широкого иссечения слизистой и кожи, так как латексная лигатура выполняет дренажную функцию.

что создает благоприятные условия для более быстрого очищения и заживления раны. Постоянное давление латексной лигатуры обеспечивает некроз мышечных волокон, захваченных в узел, не травмируя прилегающие края анального сфинктера. Это исключает возникновение явлений избыточного миофиброза и обеспечивает формирование узкого рубца на сфинктере.

Для проведения сравнительной оценки методов хирургического леченш больных острым парапроктитом нами детально изучены результаты двухэтапны> операций с применением шелковой и латексной лигатур.

Методом латексной лигатуры пролечено 47 пациентов, 38 из которых наблюдались в сроки от 6 до 12 месяцев после операции.

У 39 пациентов, оперированных двухэтапно методом рассечения гнойногс хода с проведением шелковой лигатуры, отдаленные результаты прослежены е сроки от 1 года до 7 лет.

Анализируя данные обследования, мы пришли к выводу, что хотя операция с применением латексной лигатуры и наносит травму мышцам анальногс сфинктера, функция его страдает меньше, чем после операции с применением шелковой лигатуры. Это объясняется тем, что при постоянном круговом давление латексного кольца, в условиях чистой, хорошо дренируемой раны формируете« более узкий и прочный рубец. В то же время широкий, грубый рубец внутреннегс сфинктера, который по данным УЗИ и секторальной ЭМГ, чаще отмечается после операции с проведением шелковой лигатуры, обеспечивает увеличение релаксации внутреннего сфинктера, уменьшение остаточного давления в анальном канале, что влечет за собой неконтролируемое недержание той или иной степени.

После проведения латексной лигатуры болевой синдром не выражен, так как при этом не требуется повторных болезненных затягиваний, продергиваний лигатуры, которые при шелковой лигатуре производятся зачастую под общей анестезией.

Таким образом, проведенное нами исследование, позволило сформулировать общие принципы лечения больных острым парапроктитом, которые позволят снизить количество послеоперационных осложнений. Так, при простых формах острого парапроктита, когда определение гнойного хода и его внутреннего отверстия не вызывает трудностей, можно и нужно выполнять одноэтапнук радикальную операцию. При сложных формах острого парапроктита, когда при выполнении одноэтапной радикальной операции велика опасность формирования так называемого «ложного хода», больных нужно оперировать двухэтапно, чтс позволяет в отдаленном послеоперационном периоде достоверно снизить количество рецидивов заболевания и формирования свищей прямой кишки. Прк сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проходит через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, вторым этапом операции мы рекомендуем ликвидировать гнойный ход методом усовершенствованной нами операции с проведением латексной полоски, чтс позволяет снизить число послеоперационных осложнений, значительно уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде и снижает общий койко-день и сроки заживления послеоперационной раны.

Выводы.

1. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, не выявлено нарушений функции анального сфинктера ни после одноэтапной, ни после двухэтапной радикальной операции.

2. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно и через подкожную порцию наружного сфинктера, частота возникновения свищей прямой кишки и рецидивов заболевания не имеет достоверной разницы при одно- и двухэтапном радикальном лечении.

3. При остром парапроктите с гнойным ходом, проходящим интрасфинктерно к через подкожную порцию наружного сфинктера, и при четкой егс идентификации, целесообразно делать радикальную операцию в один этап.

4. При сложных формах острого парапроктита, когда гнойный ход проходит через глубокую порцию или имеет экстрасфинктерный ход, выполнят! радикальную операцию лучше вторым этапом, так как при этом формируется достоверно меньше свищей прямой кишки (0,6 %) по сравнению с одноэтапным радикальным лечением (4,2 %).

5. Послеоперационный период при использовании латексной полоски протекает относительно безболезненно по сравнению с традиционным лигатурным методом, так как при этом отсутствует необходимость в повторных затягиваниях и продергиваниях лигатуры, а также в иссечении склерозированного «мостика» тканей.

6. Применение латексной полоски позволяет в два раза сократить койко-день пс сравнению с традиционным лигатурным методом, сроки полного заживления раны - на 3 дня при транссфинктерном и на - 11 дней при экстрасфинктерном гнойном ходе; срок общей нетрудоспособности сокращается на 5-12 дней. Этс

обусловлено оптимальными условиями для заживления послеоперационной раны, благодаря хорошим дренирующим свойствам латексного материала.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Николай Юрьевич, 2002 год

1. Акопян Э.Б. Местные воспалительные послеоперационные осложнения парапроктитов, диагностика, лечение, профилактика. Канд. дисс, Тбилиси 1981.

2. Акопян Э.Б., Курбанян A.JI., Эксюзян Г.Э., и другие. Современные аспекты лечения острого парапроктита. Сб.: Проблемы колопроктологии. Вып. № 15. Москва, 1996, с.82-84.

3. Акопян Э.Б., Саакян А.Б., Геворкян Г.М.

4. Улучшение результатов лечения больных геморроем, анальными трещинами, острым и хроническим парапроктитом. Сб.: Проблемы ко л опрокто л огии.М. 1998.

5. Альф И.М. Хирургия острых проктологических заболеваний. Сб.: Проблемы проктолгии. Тез. Всес. конф. по проктологии. М.,1978, стр.55-57.

6. Аминева В.А. К патологии заднепроходных сосочков и морганьевых крипт Докт. дис., Куйбышев, 1970,стр. 18.

7. Аминев A.M. Руководство по протологии.- Куйбышев, 1965,т. 1.

8. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1973.т.3,стр.208-213;319-323.

9. Баранов О.Н., Носов В.А., Матвеев Д.В., Скрипник A.B. Оценка результатоЕ лечения острого парапроктита у больных пожилого и старческого возраста Клиническая геронтология. Т 6, № 7-8.2000, стр.92.

10. Ю.Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктит. Автореф. Докт. дис. Куйбышев, 1972, стр. 28.

11. Бебезов Х.С., Байзаков У.Б., Мадаминов A.M. Принципы лечения острогс парапроктита. Мат. Конф. В г. Красногорске - 1997, «Ранения толстой кишки е мирное и военное время», стр.92-93.

12. Бичев Р.Г., Серопян Г.А., Дезорцев. Опыт лечения острого парапроктита.

13. Тез. докл.: Акт. проблемы колопроктологии. Иркутск, 1999.

14. Боброва А.Г. острый парапроктит. Канд. дисс., М.,1959.15.Болквадзе Э.Э.

15. Выбор метода хирургического лечения больных острым рецидивирующим парапроктитом с экстрасфинктерым гнойным ходом. Канд. дисс., М.,1998.

16. Болквадзе Э.Э., Коплатадзе A.M., Ким С.Д. Острый рецидивирующий парапроктит. Тез. Докл.: Проблемы колопроктологии.М.,1996.

17. Бородинец А.Л., Русинович В.М., Кирковский В.В. Современная тактике лечения острого парапроктита. Тез. Докл.: Проблемы колопроктологии.М., 1998.

18. Бунятян A.A. Острые и хронические парапроктиты и их хирургическое лечение. Канд. дис., М.,1959.

19. Васюков С.М. Радикальное хирургическое лечение острого парапроктита Канд. дис., М.,1985.

20. Гельфенбейн JI.C. Изучение функции анального жома в норме и после различных проктологических операций. Канд. дисс., М.,1968.

21. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М., 1987,стр. 459.

22. Георгадзе А.К., Васюков С.М. Хирургическое лечение острого парапроктита Вестник хир.,1986, № 8, стр.89-72.

23. Головко А.К. Лечение острого парапроктита. Клинич. хирургия, 1986, № 2. стр.65-66.

24. Гощицкий Л.Г., Мозель Ю.Л., Михлин Б.А. Гнойные заболевания промежности и крестцово-копчиковой области. Сб.: Проблемы проктологии, вып. 14, М.,1994. стр.15-18.

25. Грабовецкий Д.Е. Анатомоморфологическое обоснование оперативногс лечения острого парапроктита. Канд. дисс., Целиноград, 1970.

26. Гришин К.Н., Есин В.И., Силищев Р.Ф. Способ хирургического леченш сложных параректальных свищей. Тез. докл.: Проблемы колопроктологии.М., 1998.

27. Давыдов Р, 3. К вопросу о патогенезе и лечении сложных свищей прямой кишки. Канд. дисс., М.,1967.

28. Данилов Т.З., Павлов К.С., Самсонов М.П. Анаэробный парапроктит е условиях Севера. Тез. докл.: Проблемы колопроктологии.М., 1998.

29. Данилов Т.З. Хронический парапроктит и его лечение в условиях Севера. Сб. Акт. проблемы колопроктологии. Тезисы докл., Иркутск, 1999.

30. Даценко Б.М., Кристаллов Г.И. Хирургическое лечение острого парапроктита Вестник хир.,1988, №11, стр.36-39.

31. Дехтярь А.Л., Збирак О.И., Збирак И.Н. Наш опыт оперативного леченш больных острым и хроническим парапроктитом.Сб.: Проблемы проктологии Вып.2, М.,1981,стр.30-32.

32. Додонов Е.А., Чаловский В.А, Шаляпин И.В., Велиев Т.И., Воробьёва Т.В Характер микрофлоры толстой кишки и её влияние на особенности течения острого парапроктита. Тез. докл.: Проблемы колопроктологии.М., 1998.

33. Дрыга A.B. Лечение сложных форм острого и хронического парапроктитг лигатурным методом. Канд. дисс., Челябинск, 1993.

34. Дудка В.В., Яицкий H.A., Гриненко H.H., Айвазян И.А. Местное лечение операционных ран у больных острым парапроктитом препаратом гемасепт.

35. Сб.: Акт. проблемы колопроктологии.; Всеросс. конф. Тезисы докл., Иркутск 1999.

36. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит, М., Медицина, 1987,120стр.

37. Ермолов A.C., Абакумов М.М. Гнойно-септические осложнения при парапроктите. Тезисы докл.: Актуальные проблемы колопроктологии. Иркутск, 1999.

38. Неотложная проктология. Л., Медицина, 1981,210 стр.42.Кардасевич И.А.

39. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения острогс парапроктита. Автореф. дисс.к.м.н., Киев,1975.43.Коган Л.В.

40. Выбор метода операции при остром парапроктите. Канд. дисс., М.,1978, стр 24.44.Когон А.И.

41. Материалы к патогенезу, клинике и терапии прямокишечных свищей. Докт дисс., Днепропетровск, 1957,стр.31.

42. Коноплев А.Э., Гончаров С.Я., Березовский В.Ю. Результаты хирургического лечения свищей прямой кишки. Тез. Докл.: Проблемы колопроктологии.М., 1998.

43. Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А., Носов В.Н. и др.

44. Коплексное лечение больных острым парапроктитом. Сб.: Актуальные проблемы проктологии, Киев, 1989,стр.74-76.

45. Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А., Смирнов С.Г.

46. Лечение сложных форм острого парапроктита. Хирургия, 1992,стр.144-151.

47. Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А.

48. Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита. Сб.: Проблемы проктологии, вып. 14,М., 1994, стр.21-23.

49. Коплатадзе A.M., Ким С.Д., Болквадзе Э.Э., Кожин Д.Г.

50. Коплатадзе A.M., Болквадзе Э.Э., Ким С.Д., Кожин Д.Г.

51. Профилактика и хирургическое лечение острого рецидивирующегс парапроктита. Рос. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. Приложение № 3,1996, т.6,№ 4, стр.129. 51.Коплатадзе A.M., Болквадзе Э.Э., Ким С.Д., Кожин Д.Г.

52. Острый рецидивный парапроктит. Сб.: Проблемы колопроктологии. Вып. 15. 1996, стр.93-40.

53. Коплатадзе A.M., Болквадзе Э.Э., Смирнов С.Г., Кожин Д.Г. Классификация и выбор метода операции у больных сложными формами острого парапроктита. Сб.: Акт. проблемы колопроктологии. Тезисы докл. Иркутск, 1999.53.Кристалл ов Г. А.

54. Активное хирургическое лечение острого парапроктита. Канд. дисс. Харьков, 1988,30 стр.

55. Куликов H.H., Захарченко A.A., Сухоруков A.M., Тараденко Д.Н. Применение раневого диализа в лечении сложных форм острого парапроктита. Тез.докл.:Акт.пробл.колопроктологии. Иркутск, 1999.55.Лаврешин П.М.

56. К диагностике и лечению острого парапроктита. Вестник хир.,1987, № 9. стр.67-69.

57. Литтманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1982., стр.544-545.

58. Мадаминов A.M., Бебезов Х.С.

59. Опыт применения модифицированной операции Габриеля при лечении острогс парапроктита. Мат. конф. в г. Красногорске, 1997, «Ранения толстой кишки е мирное и военное время», стр. 125-126.58.Мадаминов A.M.

60. Сложные прямолинейные внесфинктерные свищи. Канд. дисс., Львов, 1972.

61. Масляк В.М., Павловский М.П., Лозинский Ю.С., Варивода И.М. Практическая колопроктология. Львов Свит, 1990,183 стр.

62. Мустафеев Х.А., Султанов Г.А., Искандеров Г.Б. Хирургическое лечение прямокишечных свищей. Тез. Докл.: Проблемы колопроктологии.М., 1996.62.Наврузов С.

63. Рецидивные свищи прямой кишки. М.,1982.63.Назаров Л.У.

64. Свищи прямой кишки. М.,Медицина, 1966,160 стр.

65. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Эфенджян P.A.

66. Сочетанные проктологические заболевания. Сб.: Проблемы проктологии, вып.4, М.,1983, стр. 42-45.

67. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Эфенджян P.A., Оргусян Р.В.

68. Лечение рецидивных форм острого парапроктита. Хирургия, 1984, № 4, стр. 4549.

69. Наумов А.И., Маскин С.С., Геворков А.Р.

70. Местное лечение острого гнойного парапроктита многокомпонентнымисоставами на основе полиэтиленгликолей.

71. Тез. докл.: Акт. проблемы колопроктологии. Иркутск, 1999.

72. Намазбеков Б.К., Алиев Г.К.

73. Новый метод профилактики недержания анального жома при лечении острогс парапроктита.

74. Тез. докл.: Акт.проблемы.колопроктологии. Иркутск, 1999.

75. Нашев Г.К., Намадбеков Б.К.

76. Ушивание дефекта слизистой оболочки прямой кишки, как метод ускорения заживления ран при лечении острого парапроктита. Тез. докл: Актуальн.проблемы колопроктологии. Иркутск, 1999. 69.0ргусян Р.В.

77. Лечение сочетанных проктологических заболеваний Канд. дисс., Ереван, 1979.

78. Орлова Л.П., Коплатадзе A.M., Филиппов Д.Ю. Новые подходы к диагностике острого парапроктита. Тез. докл.: Акт. вопросы колопроктологии. Иркутск, 1999

79. Осмоловский C.B., Затачаев A.B., Кирьянова И.В., Завадский В.Н.

80. Опыт лечения больных с острой гнойной патологией перианальной области.

81. Тез. докл.: Проблемы колопроктологии.М.,1998.72.Пакалис А.К.

82. Этиология, патогенез, клиника и лечение прямокишечных свищей. Канд. дисс. Рига, 1966.

83. Проценко В.М., Коплатадзе A.M., Шмаков В.А., Егоркин.

84. Актуальные вопросы этио-патогенеза и лечения анаэробного парапроктита Сб.: Акт. проблемы колопроктологии. Тезисы докл.Иркутск,1999.

85. Проценко В.М., Егоркин М.А., Шмаков В.А.

86. Этиология, патогенез и лечение гнилостной формы анаэробного парапроктита. Тез. Докл.: Проблемы колопроктологии.М.,1998.

87. Реут A.A., Лужнов К.В., Быстров М.Г.

88. Особенности восстановительного лечения больных парапроктитах. Сб.: Восстановительное лечение и долечивание проктологических больных М.,1981, стр.71-74.76.Ривкин В.Л.

89. Болезни прямой кишки. М.,Пульс,1992, стр. 45.77.Рыжих А.Н.

90. Хирургия прямой кишки. М., Медгиз, 1956. стр. 420.78.Рыжих А.Н.

91. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М, Медучпособие,1968, стр. 385.79.Саламов К.Н.

92. Выбор метода операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки. Канд дисс., М.,1976.

93. Сахаутдинов В.Г., Шенбергер И.Д., Тимербулатов Н.М.

94. Медицинская реабилитация больных, перенесших операции по поводу острогс и хронического парапроктита. Сб.: Восстановительное лечение проктологических больных. М.,1991, стр.74-76. 81.Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М., Смакаев Р.У.

95. Хирургическая тактика при рецидивном парапроктите. Казанский мед журнал, 1985, № 3, стр.215-218.

96. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М.

97. Анаэробный парапроктит. Клинич. хирургия, 1988, №2, стр. 45-48.

98. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Ишимов М.А.

99. Оптимизация хирургического лечения острого парапроктита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, М., №5, т.7, 1997. стр.110.

100. Селиванов В.И., Тоскин Л.К., Селиванов A.B. Лечение при остром подковообразном парапроктите. Вестник хируругии, 1981, №3, стр.59-61.

101. Смирнов В.Е., Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К. Дифференцированный подход к лечению острого парапроктита.

102. Актуальные проблемы колопроктологии 4 Всеросс. конф.Тезисы докл.,Иркутск, 1999.86.Султанов Г.А.

103. Профилактика и лечение острого парапроктита у жителей сельских районов Докт. дисс., Пермь,1972.

104. Султанов Г.А., Искандеров Г.Б., Мустафаев Х.А. Радикальное хирургическое лечение острого парапроктита с применением лазеротерапии.

105. Росс. ж. гастроэнтеролог, гепатол. колопроктолог.,1996,Т.6, № 3, стр.80-82.88.Таранин В.А.

106. К патогенезу и хирургическому лечению острого парапроктита. Автореф. дисс.к.м.н., М.,1972, стрЗО.89.Тимербулатов В.М.

107. Оптимизация методов диагностики, комплексного лечения и медицинской реабилитации больных острым парапроктитом. Докт. дисс., М., 1989,стр.34.

108. Тышко P.A., Пойда А.И., Дубовой В.А.

109. Амбулаторные операции в колопроктологии. Канд. дисс., М., 1999.

110. Усачев В.Е., Мкртычев Г.Г., Мищенко С.Ф., Коноплев А.Э. Многолетний опыт лечения острого парапроктита.

111. Тез. Докл.: Проблемы колопроктологии.М.Д998.

112. Филипов Д.Ю., Турутин А. Д.

113. Трансректальное ультразвуковое сканирование как скрининг метод при заболевании прямой кишки и параректальной клетчатки. Актуальные проблемы колопроктологии. Мат.конф. -Нижний Новгород, 3-4октября, 1995г. стр.300-301.

114. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин B.JI.

115. Клиническая оперативная колопроктология.М.,МНПИ,1994, стр.339-346.

116. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.,Медицина, 1984,стр.310.

117. Шабанов А.Н., Нугма А.Ф., Трошин В.М.

118. Об остром парапроктите. Сов. мед.,1982, № 3, стр.125-128.97.Шульгина Н.М.

119. Оценка эффективности новых методов лечения в проктологии. Канд. дисс. М.,1986.98.Яковлев Н.А.

120. Атлас проктологических заболеваний. М.,Медицина, 1976,стр.84.

121. Яшвили Р.Н., Абуладзе Т.В., Коркелия Г.А.

122. Лечение свищей прямой кишки. Вест, хирургии, 1988, № 1, стр.66-68

123. Abcarian Н. Surgical management of recurrent anorectal abscesses. Contemp Surg 21:85,1982.101. Adams D., Kovalcick P.

124. Fistula in ano.// Surg.Gynec.Obstetr,1981,V.153,P.731102.Bacon H.E.

125. Anus, rectum, sigmoid colon.Philad.1956.

126. Beretta O., Chaussade S., Coguet M. Et al. Defecography.// Presse medical,1990,19,1533-7.104.Cantor A.

127. Ambulatory proctolody. NY, 1946.105.Corman M.L.

128. Colon and Rectal Surgery // USA,Philad,1994,P.800.

129. Chrabort C., Prasad M., Abcarian H.

130. Recurrent anorectal abscesses // Dis. Colon Rectum, 1983,V.26, pp.105-108.

131. Clive I. Bartram, Sarah S.D. Burnett.

132. Atlas of Anal Endosonography., Butterworth-Heinemann Ltd.,1991.

133. Detry R., Kartheuser A., Remacle G.

134. Treatment des fistules anal.// Ann. Surg.,1994,48,2,pp.l78-182.

135. Deutsch A., Myers E., Stern H.

136. Anal Fistula-fissure acomplication.//Dig. Surg., 1991,8,236-237. 1 lO.Difalco G., Gussione C., D'Annibale A. Et al. Fournier's gangrene after a perianal abscess.// Dis Colon Rectum,1986,V.29,P.582. 111.Eisenhammer S.:

137. A new approach to the anorectal fistulous abscess based on the hing intermuscular lesion., Surgeru Gynes Obstet 106:595,1958.112.Eisenhammer S., Elwein M.

138. Anorectal problems.// Dis. Colon Rectum,1975,V.18,pp.554-649.113.Ellis M.

139. Recurrence of infection following treatment of anorectal abscess by primaru suture.// Proc.Poy.Soc.Med.,1962,V.55,pp.757-758.

140. Fleshner P., Schoetz D., Roberts et al. Anal fissure in Crohn's disease.//

141. Dis. Colon Rectum, 1995,38,11,pp.1137-43.115.Goligher J.

142. Surgery of the anus, rectum, and colon.London,1967.

143. Goldenberg S.M., Gordon P.H., Nivatvongs S. Essentials of anorectal surgeru. J.B.Lippincott, Philadelphia, p. 100,1980.117.Goldenberg H.C.

144. Supralevator abscess.// Surgery, 1982, V.91 pp. 164-167.

145. Hancke E., Bach R., Junginger T.

146. Anorectale abscesse.// Colo-proctology,1992,Bd.l4,pp. 18-23.119.Hanley P.H.

147. Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula.// Dis Colon Rectum 8:364,1965.

148. Hanley P.H., Ray J.E., Rennington E.E., Grablowski O.M. Fistula - in- ano: A ten-year follow up study of horseshoe abscess fistula-in-ano.//Dis colon Rectum 19:507,1976.121.Hull T., Milson J.

149. Pelvic floor disorders.// Surgery,1994,74,6,pp.1399-1417. 122Janicke D.M., PundtM.R.

150. Anorectal disorders.// Emerg Med Clin North Am, 1996 Nov., 14 (4), pp.757-788.

151. Jeffrey S.Cohen, I.B.Par, M.R.O'Dannele et al.

152. Treatment of perianal infection following bone marrow transplantation.// Color Rectum, 1997 Sep.,p.981.124.Kuypers H.C.

153. Diagnosis and treatment of fistula-in-ano.// Netv J.Surgery 34:147,1982.125.Kuypers H.C.

154. Use of the seton in the treatment of extrasphincteric anal fistula.//Dis Colon Recturr 27:109,1984.126.Lockhart-Mummery H.E.

155. Anorectal problem: treatment of abscesses.// Dis. Colon Rectum, 1975,V.l 8,pp.650-651.127. Martin M.

156. The past and present of the rectum and colon.// Dis. Colon Rectum, 1962,P.205.

157. Milligan E.T.C., Morgan C.N.

158. Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistula.// Lancet,2:1213,1934.129.Nagle D., Rolandelli R.H.

159. Primary care office management of perianal and anal disease.// Prim Care,1996 Sep.,23 (3), P.609-620.130.Parks A.G.

160. Patogénesis and treatment of fistula-in-ano.// Br.Med.J.,1:463,1961.

161. Parks A.G., Gordon P.H., Hardcastle J.D.

162. A classification of fistula-in-ano.// Br.J.Surg. 63:1,1976.132.Parks A.G., Stitz R.W.

163. The treatment of nigh fistula -in-ano.// Dis. Colon Rectum, 19:487,1976.

164. Prasad A.G., Read D.R., Abcarian H. Supralevator abscess: diagnosis and treatment.// Dis. Colon Rectum,24:456,1981.

165. Ramannjam P.S., Prasad M.L., Abcarian H.

166. Perianal abscesses and fistulas: A study of 1023 patients.//

167. Dis. Colon Rectum 27:593,1984.135. Reznick R.K., Bailey H.R.

168. Closure of the internal opening for treatment of complex fistul-in-ano.// Dis. Colon Rectum,31:116,1988.136.Rosen L.

169. Anorectal abscess-fistulae.//Surg.Clin.N.Amer.,74,6, pp. 1293-1310,1995.137.Ross S.T.

170. Fistula-in-ano.// Surg.Clin.N. Amer.,V.68,pp. 1417-1426,1988.

171. Rothenberger D.A., Goldberg S.M.

172. The management of rectovaginal fistula.// Surg. Clin. Nort Am. 63:61,1983. 139.Scoma J.A., Salvati E.P., Rubin R.J.1.cidence of fistulas subsegnent to anal abscesses.// Dis.Colon Rectum 17:357,1974. 140.Senatore P.J.

173. Anovaginal fistulae.// Surg.Clin.N.Am.,74,6,1994. 141.Stelzner F.

174. Die anorectal Fistuln.// Springer-Verlag,Berlin, 1959, 142.Stelzner F

175. Mastdarmvorfall.// Ther.Umschau,B.27,4,pp.248-255.1976.

176. Vasilevski C-A., Gordon P.H.

177. Results of treatment of fistula-in-ano.// Dis. Colon Rectum,28:225,1985.

178. Wexner C.D., Rosen L., Roberts P.L.

179. Practice parameters for treatment of fistula-in-ano-supporting documentation.// Dis Colon Rectum/V.39,12,pp. 1363-1372.1996.

180. Whitehead S.M., Leach R.D., Eykyn S.J. et al.

181. The aetiologi of perirectal sepsis.// Br.J. Surg. 69:166,1982.146. Wilson E.

182. Skin grafts in surgery of anal fistula.// Dis. Colon Rectum, 1969,12,6,pp.327-331.