Профилактика ранних послеоперационных осложнений в многопрофильном онкологическом стационаре тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Мингалимова Елена Юрьевна

• Мингалимова Елена Юрьевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Мингалимова Елена Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние онкологической помощи в России и мире

1.2. Состояние мониторинга ранних послеоперационных осложнений в России и мире

1.3. Определение, виды, причины послеоперационных осложнений

1.4. Диагностика и профилактика ранних послеоперационных осложнений

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3 Тип исследования, принципы рандомизации

2.4. Методы статистического анализа результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Клиническая характеристика пациентов со злокачественными новообразования, на этапе хирургического лечения и анализ доминирующих РПО

3.2. Корреляционные связи между развитием РПО и субъективными и объективными факторами

3.3. Оценка эффективности организационных мероприятий по профилактике РПО

3.4. Рабочий алгоритм и компьютерная программа мониторинга РПО

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

СПИСОК ОСНОВНОЙ использованнои литературы

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Приказ ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» об организации мониторинга РПО

Приложение 2. Приказ ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» о порядке профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных

Приложение 3. Приказ ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» о внедрении методов мониторинга операционной кровопотери

Приложение 4. Авторское свидетельство на способ мониторинга РПО

Приложение 5. Графическое отображение результатов запроса компьютерной программы мониторинга РПО общее

Приложение 6. Графическое отображение результатов запроса компьютерной программы мониторинга РПО по отделениям

Приложение 7. Графическое отображение результатов запроса компьютерной программы мониторинга РПО по рискам

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. Графическое отображение формата ввода информации в компьютерную программу мониторинга РПО

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика ранних послеоперационных осложнений в многопрофильном онкологическом стационаре»

Актуальность темы исследования.

Начало XXI века характеризуется бурным развитием не только теоретической медицинской науки, но и внедрением в практику новейших технологий. При этом удельный вес хирургического метода, как самостоятельного вида лечения в онкологии, так и в составе комплексного и комбинированного видов, продолжает расти (Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Магомедов М.А. и др., 2023;

Отмечен стойкий неуклонный рост количества онкологических заболеваний. По данным ВОЗ от 2017 года, в ближайшие 20 лет в мире ожидается значительный прирост вновь заболевших злокачественными новообразованиями (ЗНО). Прирост с 14,1 миллиона в 2012 г. до 21,6 миллиона в 2030 г. почти двукратный и это по самым оптимистичным прогнозам (ВОЗ, 2017) [61]. Рак считается основной причиной смерти и серьезным препятствием на пути увеличения продолжительности жизни во всех странах мира. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2019 году рак является первой или второй ведущей причиной смерти в возрасте до 70 лет. По оценкам, в 2020 году во всем мире было зарегистрировано 19,3 миллиона новых случаев и 10 миллионов случаев смерти от рака (ВОЗ, 2020) [124].

Основным методом лечения онкологических заболеваний, был и остается хирургический. В 2022 г. он составил 57,1% (2019 г. - 56,2%), доля наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода - 30,5% (2019 г. -30,4%). Показатель применения хирургического метода лечения в комбинации с другими видами по России составляет около 87,6% (Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О., 2022; Кременчугская Т.А., Кубышкин В.А., Самоходская Л.М., 2023) [31, 73].

В связи с неуклонным ростом количества операций проблема послеоперационных осложнений, значительно ухудшающих результаты лечения, остается едва ли не самой актуальной в формировании онкологической

смертности и выживаемости (Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О., 2022; Кременчугская Т.А., Кубышкин В.А., Самоходская Л.М., 2023; . В этой проблеме заключены не только вопросы качества медицинской помощи, но и особенности взаимоотношения врача и пациента, юриспруденции и права, этики и деонтологии. Развитие ранних послеоперационных осложнений фактически сводит на нет все достижения современной онкологии, приводит к увеличению внутрибольничной летальности и инвалидизации, росту социальной напряженности во взаимоотношениях между лечебными учреждениями, врачами и пациентами, а также к ухудшению показателей одногодичной онкологической смертности. Несмотря на профилактику тромбоэмболических осложнений, разработку малоинвазивных прецизионных методик в хирургической онкологии, риск развития послеоперационных осложнений остается высоким [ISOS ] [125].

Степень научной разработанности темы.

Был проведен поиск литературы в базах данных MEDLINE (PubMed), Tripdatabase, Embase, NICE, The Cochrane Library, eLIBRARY, «КиберЛенинка», Google Scholar. Изучение существующих классификаций ранних послеоперационных осложнений, анализ их информативности и эффективности показал отсутствие универсальности. Первыми в разработке используемых классификаций являются: P.A. Clavien (1992), A. Trotti, A.D. Colevas, A. Setser (2003), с дальнейшими ее модификациями R.C. Martin (2002), D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien (2004), P.A. Clavien, J. Barkun, M.L. de Oliveira (2009), S.M. Strasberg, D.C. Linehan, W.G. Hawkins (2009), K. Slankamenac, R. Graf, M.A. Puhan (2011), J.A. Bolliger, F.Kroehnert, Molineus, D. Kandioler (2018), N. Tamini, D. Bernasconi, L. Ripamonti (2021) [95, 96, 108, 144, 111, 165, 149, 115, 97]. Однако ни одна из предложенных классификаций полностью не отвечает клиническим параметрам ее использования.

Разработка алгоритмов (программ) для учета и прогнозирования возникновения ранних послеоперационных осложнений широко распространены (Kehlet H., 1997, 2007; Martin, R.C., 2002; Kehlet H., Büchler M.W., Jr. Beart R.W. et al., 2006; Wang G., Jiang Z.W., Xu J., 2011; Zonea P., Stigler J., Maly T., 2011;

Hoffmann H., Kettelhack C., 2012; Zhu A.C., Agarwala A., Bao X., 2019; E-Aguilar-Nascimento J.E., SalomÄo A.B., Caporossi C., 2021) [87, 93, 119, 129, 135, 137,177, 178], однако, попытка их применения в повседневной практике в других медицинских учреждениях демонстрирует множество неудобств. Особо острой эта проблема поднимается в онкологических стационарах в связи с многофакторностью причин развития хирургических осложнений у онкологических больных (Милонов, О.Б., 1990; Хаитов М., Пинегии Б.В., 1998; Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Волкова Е.Э., 2013; Бояринцев В.В., Евсеев М.А., 2017; Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Магомедов М.А. и др., 2023; Flint, L.M., 1988; Hillen H.F., 2000; Connoly G.C., Khorana A.A., 2010) [5, 9, 42,76, 81, 103, 120].

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального и клинического исследования разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по снижению частоты послеоперационных осложнений у онкологических пациентов и оценить его эффективность.

Задачи исследования:

1. Провести анализ и стратификацию хирургической активности и ранних послеоперационных осложнений в онкохирургических отделениях крупного онкологического стационара (РКОД) за период 2017-2023 гг.

2. Определить и математически обосновать ведущие причины (основные риски и корневые причины) развития статистически значимых ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.

3. Разработать и внедрить организационную модель мероприятий по устранению и/или снижению рисков развития ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.

4. Проанализировать эффективность внедренной организационной модели на уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений в онкохирургических отделениях в крупном онкологическом стационаре.

Научная новизна

Впервые проведен анализ рисков развития ранних послеоперационных

осложнений (далее - РПО) у онкологических пациентов, выявлены основные причины их развития.

Впервые выполнен корреляционный анализ причин развития ранних послеоперационных осложнений (результативный признак) в зависимости от факторных признаков: субъективных (пол, возраст, сопутствующие заболевания, функциональное состояние и т.д.) и объективных (распространенность опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства, исполнитель операции и анестезиологического пособия).

На основании полученных данных разработана система организационных мероприятий по снижению количества послеоперационных осложнений после хирургического этапа лечения по поводу злокачественных новообразований, которая использована в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала» и Больнице Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан («Способ организации мониторинга ранних послеоперационных осложнений» Свидетельство о внесении сведений в государственный реестр прав на объекты, охраняемые авторским правом Республики Казахстан от 12.06.2023 г. №37033).

Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что его положения, выводы и результаты, вносят существенный вклад в научное представление о разработке методов анализа рисков ранних послеоперационных осложнений, методов их профилактики и дальнейшего контроля эффективности проведенных мероприятий. Также вкладом в научное познание является то, что работа охватывает наиболее сложную, обширную по вариативности хирургических мероприятий область, а именно сферу онкологической помощи, что в свою очередь дает возможность использование методики практически в любом хирургическом стационаре.

Практическая значимость представляет собой систему регистрации, анализа и превентивных корректирующих мероприятий, направленных на

предупреждение, своевременную диагностику и лечение ранних послеоперационных осложнений, и заключается в том, что результаты исследования используются в практической деятельности ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала» и Больницы Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, а также в учебном процессе на кафедре хирургии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ и кафедре онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии-филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методология и методы исследования.

Основным вопросом, решаемым во время исследования, явилось создание комплексной системы учета, анализа ранних послеоперационных осложнений, разработка методов их профилактики и контроля эффективности проведенных мероприятий.

Исследование проведено в 4 этапа.

На первом этапе изучены материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные,

информационные документы и материалы, результаты исследований по данным отечественных и зарубежных публикаций по проблеме эпидемиологии ЗНО в мире и Российской Федерации. Определены объекты и единицы наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала.

В задачи второго этапа входило: проведение сбора и анализа РПО в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» за 2017-2022 гг. (контрольная группа); изучение и стратификация РПО, изучение корневых причин их развития; изучение корреляционной связи между развитием ранних послеоперационных осложнений (результативный признак) и факторными признаками: субъективных (пол, возраст, сопутствующие заболевания, функциональное состояние) и объективных (распространенность опухолевого процесса, объем оперативного вмешательства, исполнитель

оперативного и анестезиологического пособия); проведение анализа эффективности эмпирических мер профилактики РПО, их внедрение в клиническую практику крупного онкологического стационара.

На третьем этапе исследования выполнен повторный сбор информации о характере и количестве РПО 2023 г. (основная группа), оценка эффективности внедренных профилактических мероприятий, контроль, внесение корректив.

На четвертном этапе исследования проведена оценка выполненных мероприятий, анализ полученных данных. На основании результатов исследования разработана комплексная система стратификации рисков послеоперационных осложнений и методов их профилактики. Создание стандартизированной компьютерной программы (алгоритма) для сбора и учета послеоперационных осложнений с возможностью отслеживания частоты осложнений, их закономерностей для создания быстрого механизма ответных профилактических мероприятий.

Для сбора медицинской информации использовалась медицинская информационная система, созданная АО «БАРС Групп», и внедренная в 2010 году в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала».

По своему дизайну исследование является многоаспектным, не только клиническим и статистическим, но и социально-гигиеническим и медико-социальным. В исследовании применялись проспективные и ретроспективные методы.

В соответствии с целью исследования и задачами по её реализации в диссертации применен комплекс социально-гигиенических методов и приемов: информационно-аналитический анализ и статистический анализ. Исследование основано на методологии системного подхода и организационно-функционального моделирования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ данных официальной статистической отчетности и данных,

полученных в ходе исследования ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов, выявил (или показал), что информация, подаваемая профильными медицинскими организациями существенно занижена, и не отражает реального состояния летальности в результате послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.

2. Разработанная комплексная методика учета и анализа ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных путем стратификации рисков облегчает и делает универсальным подход к расчету и сравнению этих показателей в онкологических стационарах.

3. Разработанный алгоритм (компьютерная программа) для сбора и учета послеоперационных осложнений с возможностью отслеживания частоты осложнений, их закономерностей для создания быстрого механизма ответных профилактических мероприятий упрощает профилактику ранних послеоперационных осложнений у онкологических пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Степень достоверности определяется достаточным объемом научного исследования (3294 пациента), полученным из медицинской информационной системы и методами статистической обработки данных, которые показали статистически значимую достоверность.

Материалы, основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены на: XXV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2021); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Андижан, Узбекистан, 2022); II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Междисциплинарный подход в диагностике и лечении заболеваний дыхательных путей» (Казань, 2022); Международной конференции «Научно-практические аспекты диагностики и лечения онкологических заболеваний» (Астана, Казахстан, 2022); IV Поволжской межрегиональной конференции с международным участием «ВОЛЖСКИЕ ДАЛИ», посвященной 80-летию профессора Рафката Мингазовича Тазиева (Казань, 2022), XIV съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии

(Душанбе, Таджикистан, 2024), на международном форуме «Высокие технологии в современной хирургии» (Астана, Казахстан, 2024), I Всероссийском конгрессе с международным участием «Неотложная онкология» (Казань, 2024).

Апробация диссертации состоялась на заседании сотрудников кафедры хирургии, кафедры профилактической медицины, кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО КФУ, кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедры здравоохранения и общественного здоровья Казанского ГМУ Минздрава России от 16.04.2024, протокол №3.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в практической деятельности ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала» и Больницы Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, а также в учебном процессе на кафедре хирургии Института фундаментальной медицины и биологии КФУ и кафедре онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии-филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Автором определены цель и задачи комплексного научного исследования, осуществлен подробный анализ специальной современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан алгоритм стратификации рисков. Автором лично выполнен анализ ранних послеоперационных осложнений среди пациентов, получивших оперативное лечение в условиях ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан им. проф. М.З.

Сигала», их отбор и распределение по группам осложнений. Произведена стратификация рисков ранних послеоперационных осложнений, на основе которых были разработаны методы профилактики осложнений и внедрены в повседневную практику ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». Автором также проводится ежегодный контроль внедренных мероприятий и их коррекция при необходимости.

На основании полученных результатов проведен подробный анализ с последующей статистической обработкой данных, сформулированы обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Работа соответствует паспорту специальности 3.1.6 - онкология, лучевая терапия, п. 10 (Оценка эффективности противоопухолевого лечения на основе анализа отдаленных результатов) и п. 4 (Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии, направленных на лечение онкологических заболеваний) и паспорту специальности 3.2.3 - общественное здоровье, организация и социология здравоохранения, медико-социальная экспертиза, в частности пункту 3 (Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в журналах ВАК, 2 в журналах Scopus и WoS, имеется авторское свидетельство «Способ организации мониторинга ранних послеоперационных осложнений» (Свидетельство о внесении сведений в государственный реестр прав на объекты, охраняемые авторским правом Республики Казахстан №37033 от 12 июня 2023г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений, списка литературы, включающего 178 источника (85 отечественных и 93 иностранных) и 8 приложений. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 36 таблицами

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Состояние онкологической помощи в России и мире

На сегодняшний день заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, демонстрирует неуклонную тенденцию к росту [25, 73]. В 2022 г. в Российской Федерации впервые зарегистрировано 624835 случаев злокачественных новообразований, что на 8,1% выше уровня 2021 г., на 16,6% выше уровня 2012 г., но на 1,8% ниже уровня 2019 г. Индекс накопления контингента больных со злокачественными новообразованиями вырос по сравнению с 2012 г. с 6,2 до 7,7. Прирост показателя смертности от онкологических заболеваний составил с 2012 по 2022 г. на 1,6% (293,2 и 298,0) [23, 25, 16, 73].

Средний возраст заболевших - 64,6 г. Прирост данного показателя по сравнению с 2018 г. составил 2,5%. Прирост показателя за 10 лет, по сравнению с 2012 годом, составил 21,4% [16, 25, 26].

Среди причин смертности онкологическая патология занимает второе место после болезней системы кровообращения, что отражается на средней продолжительности жизни и формировании отрицательного демографического баланса [25, 73]. В 2018 году в России среди трудоспособного населения от новообразований на 100 тысяч человек погибло 73,0. Стандартизованные показатели составляли 95,0 и 48,8 (на 100 тыс. населения у мужчин и у женщин). Доля больных со злокачественными новообразованиями, умерших в течение первого года после установления диагноза из взятых на учет в предыдущем году, составила 21,7% (2018 г. - 22,2%, в 2009 г. - 29,1%) [26].

В Республике Татарстан смертность от онкологических заболеваний в 2022г. впервые за последние годы стабилизировалась. Так, в 2010 году этот показатель составлял 174,5 на 100000 населения, а к 2019 году вырос до 187,7 [19, 20]. В 2022 г. этот показатель составил 170,5 на 100000 населения. При этом в Татарстане зарегистрирован лишь 1 случай смерти от осложнений основного

лечения [27, 73].

Осложнения специального противоопухолевого лечения являлись причиной смерти 551 пациента. В 41 субъекте Российской Федерации не зафиксировано ни одного случая смерти от осложнений лечения, еще в 2 субъектах РФ - единичные случаи [72, 73].

В Республике Татарстан ежегодно, в связи со смертностью от злокачественных новообразований теряется около 118 тыс. человеко-лет. Неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями, высокий уровень смертности пациентов и, как следствие, значительные социально-экономические потери общества, вызванные необходимостью обеспечить заболевших всем комплексом медицинских, реабилитационных и социально-экономических мероприятий традиционно поддерживают непреходящий интерес к проблеме совершенствования онкологической помощи населению [74, 157].

1.2 Состояние мониторинга ранних послеоперационных осложнений в России и мире

В Российской Федерации полноценный учет, анализ и профилактика ранних послеоперационных осложнений не проводятся на должном уровне. Это касается не только областных онкологических диспансеров, но и крупных федеральных онкологических центров. В отношении региональных медицинских организаций онкологического профиля ситуация по ряду субъективных и объективных причин более удручающая. Во-первых, мониторинг и представление данных на всеобщее обсуждение РПО не проводится вследствие традиционного нежелания представлять на экспертное обсуждение свои РПО. Во-вторых, честное и объективное представление собственных осложнений не является законодательно утвержденной процедурой. В-третьих, отсутствует универсальная система мониторинга РПО, позволяющая с высокой долей вероятности сравнивать показатели различных медицинских организаций [27, 149].

Следует отметить, что специфичная для России профилизация медицинской помощи, также накладывает ряд особенностей на проблему профилактики РПО

[10]. Так, по данным немецких исследователей [168, 150, 151] количество РПО значительно возрастает в медицинских организациях, где численность и объем оперативных вмешательств превышает среднестатистические в регионе. Речь идет об онкологической, неотложной, сердечно-сосудистой и трансплантационной хирургии. При этом РПО после онкологических операций имеет ряд особенностей в связи с влиянием опухоли на организм-носителя [1, 30, 36, 37].

Не секрет, что хирургическое лечение пациентов с онкологической патологией, являющее собой доминирующий способ терапии в триаде специализированной помощи онкологическим пациентам, сопряжено с травматичностью и обширностью хирургического пособия при злокачественных опухолях, наряду с сопутствующими заболеваниями, грубыми изменениями реологического состава крови, также большое количество субъективных и объективных причин, которые оказывают негативное влияние на развитие послеоперационных осложнений [44, 158, 178].

Для прогнозирования рисков хирургического вмешательств существуют множество факторов такие, как физическое состояние самого больного, опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода.

Однако, объективный учет всех критериев у каждого пациента значительно затруднен. В связи с этим, целесообразно, при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физическое состояние больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании, что может быть основано также на применении классификаций.

Предложенная Американской Ассоциацией Анестезиологов (ASA) классификация широко используется в мировой клинической практике, для оценки риска возникновения РПО в послеоперационном периоде [131, 161].

I класс - нормальный здоровый субъект;

II класс - пациент с легкими системными расстройствами;

III класс - пациент со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не приводящими к инвалидности;

IV класс - пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием, которое представляет угрозу жизни;

V класс - умирающий больной, который может погибнуть в течение ближайших суток даже без хирургического вмешательства [90, 143].

Благодаря предложенной классификации специалист способен оценить риски предстоящей операции, определить и подготовить план проведения, либо отказа от оперативного вмешательства, спрогнозировать и не допустить возможные будущее осложнения в конкретной клинической ситуации. Однако нельзя отдавать предпочтение только программам для прогнозирования и предотвращения возникновения ранних послеоперационных осложнений по состоянию органов и систем пациента. Необходима всеобъемлющая оценка рисков, включающая в себя традиции клиники, опыт хирурга и анестезиолога.

Актуальность ранних послеоперационных осложнений (РПО) увеличивается с каждым годом, тому свидетельствует тенденция увеличения количества публикаций в базе данных PubMed по запросу «postoperative complications» и количество клинических исследований, проводимых по данному запросу на ресурсе clinicaltrials.gov [105, 106]. Так, в базе данных clinicaltrials.gov на 2022 г. отмечено порядка 5336 зарегистрированных клинических исследований, что свидетельствует о действительно масштабных работах по предотвращению, прогнозированию и лечению послеоперационных осложнений. Примером таких исследований является следующие работы: «Возможности применения пробиотиков в профилактике осложнений в колоректальной хирургии» [107], «Использование интраоперационной анестезии, как способа снижения послеоперационного болевого синдрома» [104]. Постоянно происходит разработка и внедрение множества новых протоколов по профилактике ранних послеоперационных осложнений [1,93, 94,97, 98].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мингалимова Елена Юрьевна, 2025 год

№ м\ // гт.

г.Казань

№

БОЕРЫК

1//А

О порядке профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных

В соответствии с национальным стандартом Российской Федерации «Клинические Рекомендации (протоколы лечения) Профилактика тромбоэмболических синдромов» ГОСТР 56377-2015, приказом МЗ РФ от 09.06.2003 № 233 об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах", Российскими клиническими рекомендациями по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить бланк «Листа профилактики послеоперационных тромбоэмболических синдромов» (далее ПТЭС) (Приложение № 1).

2. Утвердить Положение о порядке организации профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных (Приложение № 2).

3. Принять к исполнению требования «Листа профилактики ПТЭС» и обеспечить обязательное заполнение в медицинской карте стационарного больного в онкологических отделениях хирургического профиля согласно Приложению №1.

Срок: постоянно. Ответственные: заведующие отделениями, врачи-онкологи.

Степени и факторы синдромов (ПТЭС)

риска развития послеоперационных тромбоэмболических

Степень риска

Низкая степень риска

Умеренная

степень

риска

Модель пациента (факторы риска, обусловленные возрастом пациента и операцией)

-неосложненные операции продолжительностью менее 45 мин. (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, ТУР) у пациентов моложе 40 лет при отсутствии ФРОСБ; - крупные полостные операции (ХЭ, осложненные аппендэктомии, операции на желудке 12 п.к., НАМ, овариэктомия и т.д.) у пациентов моложе 40 лет при отсутствии ФРОСБ;

-оперативные вмешательства (не на органах грудной и брюшной полостей - неполостные) продолжительностью менее 45 мин. у пациентов 40-60 лет при отсутствии ФРОСБ.

Профилактика

Проведение лекарственной

тромбопрофилактики не требуется.

- максимальная и возможно более ранняя активизация больных после операции, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезиотерапия и т.д.)

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей больных, находящихся на длительном постельном режиме (эластическая компрессия, массаж, перемежающаяся пневмокомпрессия и т.д.)

Высокая

степень

риска

-крупные полостные операции у пациентов до 60 лет при отсутствии ФРОСБ:

-неполостные операции продолжительностью менее 45 мин. пациентов 40-60 лет при наличии ФРОСБ; -неполостные операции продолжительностью менее 45 мин. у пациентов старше 60 лет при отсутствии ФРОСБ.

- крупные полостные операции у пациентов до 60 лет при наличии ФРОСБ;

- расширенные полостные операции и на органах забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, ПДР, ГКЭ и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и энловаскулярные вмешательства у пациентов до 60 лет не зависимо от ФРОСБ;

- крупные и расширенные полостные операции и на органах забрюшинног о пространства у пациентов старше 60 лет не зависимо от ФРОСБ.

НМГ назначают за 2 или за 12 ч до операции, при введении за 2 ч дозу снижают в 2 раза. Вводятся подкожно. Дальтепарин (фрагмин) - 5000 МЕ в сутки, при весе пациента свыше 120кг - 7500МЕ не менее 10 дней.

Фраксипарнн 5700МЕ (0,6мл), свыше 120кг - 7600МЕ (0,8мл) - не менее 10 дней. Эноксапарин (клексан) - 4000МЕ в сутки (40мг), свыше 120 кг - 6000МЕ (60мг) не менее 10 дней.

Бемипарин (цибор) - 2500 МЕ за 2 ч до операции и через 6 ч после, далее каждые 24 ч не менее 10 дней. Арикстра - 2,5мг ч\з 6 ч после операции 1 раз в сутки - 10 дней

Дабигатран - 110мг в сутки -не менее 10 дней.

Апиксабан - 2,5мг в сутки не менее 10 дней.

Факторы риска, обусловленные состоянием больног о (ФРОСБ):

- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия; - ВБ и ПТБВ нижних конечностей, ТЭЛА в анамнезе; - паралич, длительная иммобилизация больного; - гнойная инфекция; - тромбофилии; - СД, ожирение 2-3 ст.; - прием эстрогенов; - послеродовый период менее 6 нед.; - иммобилизация больного до операции более 4 дней; - сердечная и легочная недостаточность 2-3 ст.; - курение.

Противопоказания для проведения медикаментозной профилактики ПТЭС. Абсолютные: - индивидуальная непереносимость антикоагулянов; - гепарнниндуцированная тромбоцнтопения (в т.ч. в анамнезе), тяжелое заболевание печен., без приема АВК (МНО>1,5); - прием АВК (варфарин и др.) с МНО>2 или использование других АК в лечебных дозах; - введение синельного или энндуральиого катетера, ожидаемое в течение последующих 12 ч - для НМГ (при КК<30мл/мин.: - в течение последующих 24ч) или ожидаемое в течение последующих 4 ч - для НФГ; КК<30 мл/мин. дабнгатрана, КК<15мл/мнн. для ривороксабана; -клинически значимое активное кровотечение;- тромбоцитопення менее 50000; -геморрагический диатез. Противопоказания для эластической компрессии: - тяжелый дерматит/язвенные поражения кожи нижних конечностей, лимфан.ии; - облитерирующне поражения периферических артериальных сосудов нижних

к-пнрчнпстен:- траву.а или тяжелая деформация нижних конечностей, препятствующая компрессии.--

Иные факторы, влияющие на выбор метода тромбопрофилактики, сопоставление риск/польза обязательно отражаются в медицинской карте.

ГОСТ 56377-2015 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов. Применяется с 01.03.2016г. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнении у онкологических больных. Ассоциация флебологов России. Ассоциация онкологов России. 2012.

Приложение 2 к приказу ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»

от 30// ^ г.

ПОЛОЖЕНИЕ

о Порядке организации профилактики тромбоэмболических осложнений у

хирургических больных

1. Общие положения

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений основываются на следующих положениях:

- у каждого больного должна быть оценена степень риска развития

тромбоэмболических осложнений;

- профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска;

2. Принципы медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических и иных инвазивных вмешательствах с умеренной и высокой степенями риска возникновения тромбоэмболии:

2.1. С профилактической целью первую инъекцию низкомолекулярных гепаринов (НМГ) выполняют за 12 ч до операции. Инъекции делают под кожу живота 1 раз в сутки.

2.2. В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее окончания.

2.3. Продолжительность профилактики не менее 10 дней.

2.4. При сохранении высокой степени риска и отсутствии противопоказаний к проведению профилактики, рекомендовано ее продление до 28-35 суток.

2.5. При отмене профилактики в стационаре, рекомендовано проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей, обоснование отмены вносится в историю болезни.

2.6. Пациентам с сохраняющимся высоким риском тромбоэмболических осложнений, при выписке рекомендовать продление профилактики по месту жительства.

Госулярстнсннор авюномнос учрсжленис 1лрав(И1храненн8 «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ

ОНОМ ИЧЕСКИЙ ДИС ПАНСЕР МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН» (ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»)

«ТАТАРСТАН РЕСПУБЛККАСЫНЫЦ СЭЛАМЭТЛЕК САКЛАУ МИННСТРЛЫГМНМН

РЕСПУБЛИКА КЛИНИК ОНКОЛОГИЯ ДИСПАНСЕРЫ.»

Дэулэт у шларэле едлам.тглек саклау учреждеииесе

ПРИКАЗ

ЬОЕРЫК

г.Ка|ань

«О внедрении методов мониторинга операционной кровопотери»

В целях реализации Политики ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в области качества, с целью внедрения Практических рекомендаций Росздравнадзора. во исполнение приказов МЗ РФ №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». МЗ РТот 19.02.2013г. №419 «О мерах по совершенствованию трансфузиологической помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан», Клинических рекомендаций «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере» «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов» от 2018г., «Методической инструкции по ведению медицинской карты стационарного больного» (КЭ/КЭР/МИ-01-03/2017) РКОД МЗ РТ, повышения качества оказания трансфузиологической помощи и во исполнение решения грансфузиологической комиссии №6 от 06.03.2019г. приказываю:

1. Утвердить для работы «Чек-лист оценки интраоперационной кровопотери (ОИК) с инструкцией по заполнению» (далее«Чек-лист ОИК») - приложение 1

2. Заполнять «Чек-лист ОИК». вклеивать его в МКСБ пациента и предоставлять его копию в трансфузиологическое отделение

ответственный исполнитель - анестезиолог-реаниматолог, участвующий в проведении операции

контроль исполнения - заведующие ОАРИТ №1 Бариев Н.И. и ОАРИТ№2 Садыков К.К.

3. Утвердить для работы бланк «Расчета объема кровопотери путем взвешивания пропитанных кровью медицинских изделий» (далее - «Бланк расчета кровопотери») - приложение 2

4. Производить расчет количества салфеток, использованных в операции, и объема кровопотери в соответствии с «Бланком расчета кровопотери» по указанию врача-анестезиолога, вклеивать в «Журнал учета проделанных операций»

(СП\СМС\ФЖ-03-01\2017) и передавать сведения о кровопотере анестезиологу-реаниматологу для заполнения «Чек-листа ОИК»

ответственный исполнитель - операционная медицинская сестра, участвующая в проведении операции

контроль исполнения - заведующий ОНО Петров А.Е.

5. Обеспечивать методическое сопровождение заполнения «Чек-листов ОИК» ответственный исполнитель - врач-трансфузиолог трансфузиологического отделения Хафизова Е.Э., заведующий трансфузиологического отделения Аксенова

6. Обеспечить регистрацию копий «Чек-листов ОИК» в документации трансфузиологического отделения

ответственный исполнитель - сотрудники трансфузиологического отделения контроль - заведующий трансфузиологического отделения Аксенова H.H.

7. Обеспечить выборочный контроль качества заполнения «Чек-листов ОИК» ответственный исполнитель - врач-онколог клинико-экспертного отдела

Рахманкулова Н.У.

Возложить общий контроль исполнения приказа на заместителей главного врача по медицинской части Ванюшина A.A., Шаймарданова И.В., заместителя главного врача по КЭР Мингалимову Е.Ю.

H.H.

Главный врач

И.Р. Хидиятов

Исп: Аксенова H.H. тел.: [phone]

РКОД в Количество 1 Смертность I Летальность С Расх

1. Несостоятельность днгестнаных, мочевых анастомозов, в т.ч {ИОХВ полости)

И Э9А (ж т.ч. мофадцц зхоеагогэстро') 18 5 28% 301

1.2. ГЭ А 4 0 0% 224

и.КР(А)А 40 2 5% 350

1.4. ЫКА 11 1 9% 326.6666667

1-5 ФЭ^гастро^ 2 0 0% 196

1.6. ХДА. ХЭА(в т.ч. истечете желчи кз пер^зкш: печекк) 5 0 0% 343

1 7 УЦА (« т ч зпкцкстостомк. юг кг иочгюм 17.113«) 8 0 0% 140

1.8. г^зреатоеюкоакэстомозоЕ. 8 т.ч. псездоккст поел? резекции хвоста 1Е£Ж 3 0 0% 245

2.0 Кровотечение (лнмфорея) в раннем

послеоперационном периоде

XI. Послеоперационной ракк 14 0 0% КПТЕТПГПН

2 2 Внутрибрюнзюе. 1а6рк>хккког пространство. ДВС-зскдром 40 9 23% 236.5625

2.3. В полости органа (желудок. мочевой пу;ь:ръ. маточное. кишечник) 31 5 16% 250.5759804

24 Лкмвора. лкмфоцеле к - г 15 1 -а/ ■ .'О 131.4285"14

3. Расхождение а'о раны: 0 0

3.1. С эвентерацкей 7 0 о%

3-Х Без звентерации 2 0 0%

4 Ранняя слаечная непроходимость 18 1 5% 15б."5

5.1. Перитонит бет детализации, с.'без указания на перфорацию п пр. {ИОХВ полости) 37 10 27% 357.0840909

5.2 Панкреонекроз (ПОХВ полости) 8 0 0% 192.5

6. Нагноение послеоперационной раны .{ИОХВ поверхностные) 10 0 0%

7. Перфорация или повреждение органов

и тканей в т ч:

7.1. Полого органа .(ИОХВ полости) 38 5 13% 388.9125

7 2 ВН. лицевого нерва. парат желез.

сосудов. легкого, плечевой плексит. ВПБ. 9 0 0% 103.6666667

серии. сосудов

8. Пневмоторакс 8 2 25% 138

91 Длительное отсутствие пневмо-стаза 5 1 20% 122.666666-

9.2. Несостоятельность гультн бронха 1 0 0% 168

10 С виши (кишечный мочеполовой, регговагннальный нт д) 15 0 0% 103

11. Острая печеночно-почечная 20 12 60% З4ге

недостаточность

12 Сепсис септическийшок 5 5 100%

13. Тромооэмболнчеекне осложнения в

в/о периоде, в т.ч.:

13 1 Тромбоз артериальный и венозный 14 4 29% 151.666666"

13Л.ТЭЛА 32 23 72%

133 ОНМК.отекги 14 10 71% 323.6

13.4. ОИМ 17 10 59% 366.1777778

13 5 Незроз кондуита (аутотрансплзктата) 16 0 0% 175

14. Острая ССН, в том числе нарушения ритма 15 7 47% 266

15 С трнктура анастомозов пищевода

ГЭ.А мочеточника анастомозиты н 4 0 0%

схожие состояния гастростаз

16. Внутрпбольннчная, пневмония, эмпиема плевры,РДС,плеврит, гангрена легкого, инфаркт-пневмония. 38 7 18% 238.0729167

меднастиннт .(ИОХВ полости для

торакальных больных)