Прогностическое значение функциональной активности адренорецепторов эритроцитов в остром периоде инфаркта головного мозга в оценке течения и исхода инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Дмитриев, Алексей Олегович

• Дмитриев, Алексей Олегович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Дмитриев, Алексей Олегович

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Инсульт как социо-демографическая проблема

1.2. Возможности прогнозирования течения инсульта

1.2.1. Оценка тяжести и прогнозирование инсульта

1.2.2. Депрессия как независимый фактор негативного прогноза инсульта

1.2.3. Биомаркеры в диагностике и прогнозе инсульта

1.3. Влияние нарушений вегетативной нервной системы на течение инсульта

1.3.1. Методы оценки состояния ВНС при инсульте

1.3.2. Р-АРМ -метод оценки симпатического звена

1.3.3. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Дизайн исследования

2.4. Статистический анализ

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Клиническая характеристика группы

3.1.1. Структура ишемического инсульта

3.1.2. Характеристика функционального статуса пациентов в острый период инсульта

3.2. Оценка показателя величины (3-АРМ в острый период инсульта

3.2.1. Анализ связи преморбидных характеристик пациентов с исходным уровнем показателя Р-АРМ

3.2.2. Анализ связи клинических характеристик пациентов с исходным уровнем показателя Р-АРМ в острый период инсульта

3.2.2.1. Анализ зависимости показателя величины Р-АРМ в острый период инсульта от тяжести инсульта

3.2.2.2. Анализ связи постинсультной депрессии раннего периода и показателя Р-АРМ в остром периоде инфаркте головного мозга

3.2.2.3. Анализ связи когнитивных нарушений и показателя р-АРМ в остром периоде инфаркта головного мозга

3.3. Стратификация больных в зависимости от исходов инсультов через шесть месяцев наблюдения

3.4. Анализ исходных характеристик пациентов стратифицированных в зависимости от исходов инсульта

3.4.1. Анализ показателя величины Р-АРМ в острый период инсульта у пациентов с летальным исходом

3.4.2. Анализ преморбидных факторов риска у пациентов, стратифицированных в зависимости от исходов инсульта

3.4.3. Анализ клинических характеристик пациентов, стратифицированных в зависимости от исходов инсульта

3.4.4. Сравнительный анализ показателя величины Р-АРМ в острый период у пациентов с различными исходами инсульта

3.4.5. Индивидуальный анализ р-АРМ у пациентов с различными исходами инсульта

3.5. Разработка и проверка прогностической системы стратификации исхода

инсульта в острый период

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение функциональной активности адренорецепторов эритроцитов в остром периоде инфаркта головного мозга в оценке течения и исхода инсульта»

Введение

Актуальность темы

Инсульт имеет статус приоритетной социо-медицинской и экономической проблемы, поэтому чрезвычайно важным представляется правильное прогнозирование индивидуального исхода инсульта. Правильное представление об исходе заболевания каждого больного позволяет обоснованно ставить стратегические и тактические задачи ведения больного, планировать принятие решений по вопросам пребывания больного в стационаре, оптимизируя затраты ресурсов здравоохранения [17].

В последние годы фокус особого внимания исследователей смещается в сторону поиска надежных биомаркеров - предикторов тяжести инсульта и прогноза функционального исхода инсульта. Многочисленные данные проспективных исследований подтверждают гипотезу о влиянии нарушения вегетативного регуляторного баланса на неблагоприятные исходы инсульта в ранний и отдаленный периоды. Высока вероятность вторичного повреждения мозга в острый период инсульта за счет эффектов, связанных с неполноценным функционированием вегетативной нервной системы, например, повышением вариабельности артериального давления, нарушением церебральной ауторегуляции, сенситивностыо барорефлекса, усилением симпатических влияний на сердечную мышцу [137, 174]. Поиски биомаркеров, ассоциированных с нарушением вегетативного баланса в острый период инсульта могут, быть полезны для долговременного прогноза цереброваскулярного заболевания. Важно, что функциональное состояние адренорецепторов на поверхности клеток -мишеней в значительной мере отражает активность симпатической нервной системы. В связи с этим актуальность исследования связи функциональной активности адренорецепторов эритроцитов периферической крови, отражающей состояние напряжения симпатической нервной системы, с исходом ишемического инсульта для клинической неврологии очевидна.

Цель исследования

Изучение функциональной активности адренорецепторов эритроцитов на протяжении острого периода инсульта и анализ связи показателей адренорецепции эритроцитов с отдаленными исходами инсульта.

Задачи исследования

1. Оценка показателей функциональной активности адренорецепторов эритроцитов (р-АРМ) в остром периоде инфаркта головного мозга.

2. Оценка ассоциации показателей (3-АРМ в остром периоде инфаркта головного мозга с индивидуальными характеристиками больного.

3. Оценка динамики аффективных и когнитивных расстройств на протяжении острого периода ишемического инсульта и их соотношения с показателями р-АРМ.

4. Стратификация пациентов в зависимости от исходов инсультов через шесть месяцев наблюдения на основании динамики неврологического и функционального статуса в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта.

5. Ретроспективный сравнительный анализ индивидуальных клинических характеристик и показателей Р-АРМ в остром периоде в зависимости от исходов инсульта.

6. Разработка системы прогноза отдаленного исхода инсульта на основании выявленных биомаркеров и индивидуальных клинических характеристик больных в острый период.

Научная новизна исследования

Предложен способ прогнозирования вероятности летального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания [3].

Впервые показано, что острейший период инсульта характеризуется патологическим повышением р-АРМ у большинства пациентов. Более чем двукратное превышение верхней физиологической границы показателя Р-АРМ ассоциировано с тяжестью инсульта в острый период и негативным исходом инсульта.

Впервые определена прогностическая значимость (оценена сенситивность и специфичность) функциональной активности адренорецепторов эритроцитов в остром периоде инфаркта головного мозга для оценки исхода инсульта.

Впервые был проведен анализ показателей р-АРМ в остром периоде инфаркта головного мозга в зависимости от индивидуальных характеристик пациента. Показано, что формирование постинсультной депрессии в ранний период инсульта ассоциировано патологическими значениями р-АРМ на протяжении острого периода инсульта.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования показали, что функциональная активность адренорецепторов эритроцитов в острый период инсульта является надежным биомаркером прогноза исхода ишемического инсульта (сенситивность 77%; специфичность 60.5%), который может дополнять клинические прогностические характеристики. Разработанная система оценки прогноза отдаленного исхода инсульта на основании биомаркеров и индивидуальных клинических характеристик больного в острый период позволит на ранних этапах заболевания обоснованно планировать стратегические и тактические задачи дальнейшего ведения больного, оптимизируя затраты ресурсов здравоохранения.

Согласно результатам проведенного исследования на основании индивидуальной динамики показателя функциональной активности адренорецепторов эритроцитов в острый период инсульта с высокой долей вероятности (чувствительность 81.25%; специфичностью 70.59%) возможно прогнозировать развитие постинсультного депрессивного расстройства, что

позволяет целенаправленно проводить профилактические мероприятия в группе риска.

Тестируемый с помощью показателя р-АРМ чрезмерный нейроэндокринный ответ на острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе неадекватное повышение катехоламинов, может рассматриваться как потенциальная терапевтическая цель для профилактики постинсультной депрессии и улучшения исходов инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Острейший период инсульта у большинства пациентов (80%) характеризуется снижением осморезистентности эритроцитов (патологическое повышение величины Р-АРМ), что вероятно отражает гиперадренергическое состояние больных, приводящее к снижению плотности распределения бета адренорецепторов эритроцитов и уменьшению их связывания с бета-блокаторами.

2. Более чем двух кратное превышение верхней физиологической границы показателя р-АРМ (более 50 усл.ед.) в острый период инсульта ассоциировано с тяжестью инсульта, летальностью и негативным прогнозом исхода инсульта, что согласуется с гипотезой о прогностически неблагоприятном эффекте выраженной симпатической активации в постинсультном периоде.

3. Стабильно высокие (50 усл.ед. и выше) на протяжении острого периода инсульта индивидуальные значения р-АРМ являются биологическим маркером развития постинсультного депрессивного расстройства (чувствительность 81.25%; специфичностью 70.59%). Избыточная и пролонгированная симпатическая активация в первые дни развития инсульта - один из возможных биологических механизмов формирования постинсультного депрессивного расстройства.

4. Определение функциональной активности адренорецепторов эритроцитов в острый период инсульта позволяет увеличить результативность прогноза отдаленных исходов инсульта, базирующуюся на клинических характеристиках.

Показатель р-АРМ больше 50 усл.ед. в остром периоде инсульта (1-3 день) является независимым биомаркером летальности (сенситивность 100%; специфичность 58%) и негативного исхода инсульта в целом (сенситивность 77%; специфичность 60.5%).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ г. Москвы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ г. Москвы и ЦКБ №2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД».

Апробация диссертации

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, протокол № 9 от 25 сентября 2014 г.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы - в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получен патент на изобретение патент 1Ш 2466396 от 27.10.2011 (Приложение А).

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Исследования, выполненные диссертантом: клиническое обследование пациентов с острым полушарным ишемическим инсультом, оценка

функционального состояния с помощью модифицированной шкалы Рэнкина, психонейрометрическое обследование (тест Бека на выявление депрессии, краткая шкала оценки психического статуса). Уровень адренорецепции мембран эритроцитов оценивался экспресс методом с помощью набора реактивов «АРМ-АГАТ».

Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в одном томе, на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Текст диссертации иллюстрирован 74 таблицами, 7 рисунками. Список использованной литературы содержит 85 отечественных, 107 иностранных источников.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Инсульт как социо-демографическая проблема

На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, которые каждый год поражают от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносят 4,6 млн. жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12% [74, 97].

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество в целом [14, 15, 16, 26, 31, 41, 55, 56, 64, 65, 70].

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Так, в США прямые и непрямые расходы на каждого больного инсультом на протяжении его жизни после перенесенного нарушения мозгового кровообращения составляют от 55 до 73 тыс. долларов в год. В нашей стране материальные потери гораздо выше, поскольку у нас эти недуги возникают в четыре раза чаще, чем в США и странах Западной Европы. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 тыс. рублей в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. случаев в год) составляет 57,15 млрд. рублей. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют около 304 млрд. рублей в

год. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, суммарно прямые и непрямые затраты, связанные с инсультом в России, составляют 361 млрд. рублей в год. По данным Всемирной организации здравоохранения, за период 2005-2015 г. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн. руб. Оценки, основанные только лишь на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно высокой «цене» инсульта [69, 70].

В России инсультом заболевают свыше 400-450 тыс. человек в год [70, 74, 75, 85]. При этом заболеваемость острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в Российской Федерации составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире [33]. При этом около 35 % заболевших — люди трудоспособного возраста.

Летальность при инсультах высокая - до 34,6-38% [32, 62, 69]. Среди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации [61, 102]. Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК [13, 34]. Летальность при ИИ также высокая и варьирует от 9,8 и до 38,2% [33, 70, 85]. При этом острейший период ИИ, длящийся до 5-7 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью [34]. В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год [140]. В течение первого месяца умирает около 25%, а к концу года с момента заболевания еще около 25%.

Повторный ишемический инсульт (церебральный инфаркт) возникает примерно у 30% больных в период пяти лет с момента первого инсульта, его риск особенно велик в первый год после заболевания. Первичные инсульты преобладают над повторными в соотношении 3:1, однако летальность при повторных инсультах выше, чем при впервые возникших (51,8% и 34,8% соответственно) [8, 26].

Для решения пробле!\1ы сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2007г. разработан Национальный проект «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов и инфарктов миокарда в регионах Российской Федерации». С 2008 г. по решению Президента и Правительства Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах Российской Федерации реализуются мероприятия, направленные на совершенствование оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями, основной целью которых является создание новой модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией (острым коронарным синдромом — ОКС — и ОНМК) [69, 70]. С 2008 года в рамках Национального проекта "Здоровье" были открыты 54 региональных сосудистых центра и 145 первичных сосудистых отделений (они оснащены по современным порядкам оказания медицинской помощи, специалисты прошли переподготовку, а помощь, оказывается, по современным стандартам). С 2008 года по 2010 год смертность от инсультов снизилась на 15,1% [69].

Правильное представление об исходе заболевания каждого больного позволяет, во-первых, обоснованно ставить стратегические и тактические задачи ведения больного, во-вторых, планировать принятие решений по вопросам пребывания больного в стационаре, перемещений из одного подразделения в другое и выписки, в-третьих, взвешивать потенциальный риск и преимущества отдельных рискованных, но эффективных методов лечения в случаях, когда состояние больного крайне тяжелое и вероятность летального исхода высока, и, в-четвертых, принимать рациональное решение в случае недостатка материальных ресурсов [17].

1.2 Возможности прогнозирования течения инсульта 1.2.1 Оценка тяжести и прогнозирование течения инсульта

Чрезвычайно важным представляется правильное прогнозирование индивидуального исхода инсульта. Для оценки степени тяжести неврологического дефицита и прогнозирования клинического течения инсульта в неврологии разработано и применяется множество шкал. Эффективность использования различных шкал для выбора оптимальной диагностической и терапевтической тактики, а также прогнозирования результатов лечения при ишемическом инсульте дискутируется на протяжении более чем 30 лет.

В 1974 г. группой врачей под руководством G. Teasdale разработана Шкала Ком Глазго, которая первоначально была предназначена для оценки глубины расстройств сознания у больных с черепно-мозговой травмой [175]. Однако высокая чувствительность, надежность и несомненная прогностическая ценность Шкалы Ком Глазго способствовали ее широкому применению в инсультных отделениях, как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах. Преимуществом шкалы является возможность объективной оценки тяжести острого нарушения мозгового кровообращения. К недостаткам относятся определенные сложности оценки уровня сознания у больных с речевыми нарушениями, которые могут уменьшать общую сумму баллов (максимально равную 15) непропорционально степени бодрствования [5].

Наиболее частые неврологические симптомы, диагностируемые у больных с инсультом, оценивают Балл Оргогозо, Канадская неврологическая шкала, Оксфордская шкала инсульта, Шкала полушарного инсульта [92, 112, 155, 156].

В последние годы все большее применение для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения находит Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) [132]. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие

острого цереброваскулярного заболевания: 1) уровень сознания (бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд); 2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения); 3) двигательные нарушения как при полушарном, так и при стволовом инсульте; 4) координаторные нарушений (пальце-носовая и коленно-пяточная пробы); 5) чувствительность (учитывают нарушения по гемитипу); 6) аутотопоанозогнозия; 7) речевые нарушения (дизартрия, афазия).

Выраженность симптомов инсульта соответствует градациям от 0 до 4 баллов, при этом в шкале приведены критерии оценки каждого симптома. Общее количество баллов варьируется от 0 до 60, при этом удовлетворительному клиническому состоянию соответствует минимальное количество баллов, а тяжелому - максимальное. Шкала ТчННББ включает как очаговые неврологические расстройства, так и общемозговые симптомы различной степени выраженности, включая изменение сознания (до уровня оглушенности, сопора, комы). По мнению ряда неврологов, Шкала инсульта Национального института здоровья является высокодостоверной и прогностически значимой как для практической, так и для исследовательской работы, она позволяет объективно судить о клиническом течении инсульта и результатах терапии [102].

Широкое распространение в работах российских неврологов получила Оригинальная шкала инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991) [30]. Оригинальная шкала характеризует тяжесть состояния больного по уровню сознания, состоянию высших мозговых функций, тяжести витальных нарушений, наличию оболочечных симптомов, двигательных, координаторных, чувствительных нарушений, поражению черепно-мозговых нервов. Так, в острейшем периоде заболевания состояние пациентов с суммарным клиническим баллом менее 30 рассматривают как крайне тяжелое, 30-35 баллов - тяжелое, свыше 35 баллов - средней тяжести.

Исход при инсульте оценивают с помощью шкал, выражающих степень неврологического дефицита или функциональные нарушения. В настоящее время применяются объективные балльные шкалы, позволяющие количественно оценить динамику пирамидного дефекта в восстановительном периоде

заболевания [22, 120]. Исходную тяжесть инсульта позволяет оценить модифицированная шкала Рэнкина, при этом считают, что в постороннем уходе нуждаются больные с показателями шкалы 3, 4 и 5 баллов [92, 146, 158, 179].

Достаточно распространенный метод оценки функционального исхода при инсульте - шкала Бартела, оценивающая повседневную деятельность, способность обслуживать себя [121, 148]. Колебания суммарного балла от 0 до 45 соответствуют тяжелой инвалидизации (значительное нарушение или полное нарушение неврологических функций), от 50 до 70 баллов - умеренной инвалидизации (умеренное ограничение неврологических функций), от 75 до 100 баллов - минимальному ограничению или сохранению неврологических функций. Однако, согласно данным исследования Kansas City Stroke Study, шкала Бартела имеет так называемый "эффект потолка" у больных с легкими последствиями инсульта, т.е. большая часть пациентов получает высокие баллы; то есть при легких инсультах шкала недостаточно чувствительна [151].

В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов ОНМК [25, 53, 90, 91, 113]. Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило, руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течение заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении.

В работах Б.В. Дривотинова с соавт. [39], А.Н. Боголеповой [8], В.В. Бурдакова с соавт. [11] и В.И. Ершова [42] обозначилось новое направление прогнозирования ИИ - комплексный прогноз как неосложненных, так и осложненных форм заболевания, включающих сочетанную кардиальную патологию, артериальную гипертонию и сахарный диабет. Интересны исследования А.Н. Боголеповой, где основными прогностическими критериями восстановления после ишемического инсульта являлись возраст больного, исходная тяжесть инсульта, выраженность в остром периоде нарушений уровня

сознания, менингеальных симптомов, наличие артериальной

гипертензии, кардиальной патологии, сочетание у больного нескольких факторов риска, повторные инсульты. Наиболее значимыми для

прогноза осложнениями ишемического инсульта оказались повторный инсульт, постинсультная депрессия и постинсультная деменция [8]. При это*м крайне важен выход на создание конечного аналитико-прогностического алгоритма на основе универсальной шкалы балльной оценки, а также анализа нейровизуализационной картины, результатов регрессионного анализа и нейросетевого моделирования. Данный подход поможет повысить эффективность ведения больных в острейшем периоде ИИ.

К настоящему моменту не существует единого мнения о том, какая система оценки клинической картины инсульта является более перспективной и точной. В ряде современных исследований для объективизации тяжести состояния больных и выраженности неврологических нарушений, а также для стандартизации статистического анализа клинического материала применяют несколько взаимодополняющих клинических шкал как российских, так и зарубежных. Применение системы оценки тяжести инсульта помогает своевременно принять объективное решение в тактике и стратегии лечения. Комплексное использование балльных шкал дает возможность улучшить прогнозирование течения постинсультного периода, и реально оценить эффект проводимой терапии. Во время пребывания больных в неврологическом стационаре необходимо повторно оценивать степень нарушения неврологических функций через определенные интервалы времени.

Несмотря на достигнутые успехи, не существует доступного любому клиницисту диагностического алгоритма, сочетающего в себе не только данные клинического обследования, но так же результаты современных методов исследования.

Эффективность прогнозирования течения постинсультного периода затрудняется тем, что наряду с собственно неврологическими проявлениями инсульта особую роль в его течении и прогнозе играют экстрацеребральные

состояния и осложнения. Это позволяет обсуждать сложное и многостороннее влияние мозгового поражения на функцию органов и систем, нарушение деятельности которых, в свою очередь, способно привести к срыву витальных функций и внезапной смерти [86]. В частности на течение постинсультного периода может оказать влияние дисфункция вегетативной регуляции сердца, часто наблюдающаяся после острого мозгового инсульта [109, 172, 190].

1.2.2 Депрессия как независимый фактор негативного прогноза инсульта

Эпидемиологические исследования убедительно демонстрируют двусторонние связи между мозговым инсультом и депрессией. Наличие депрессивных симптомов ассоциировано с повышенным риском (коэффициент риска 1,86) заболеваемости инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в среднем или пожилом возрасте [125]. По данным мета-анализа, включающего 28 исследований (п=317,540), депрессия повышает риск развития НМК, фатального инсульта и заболеваемости ишемическим инсультом (коэффициент риска соответственно 1.45, 1.55 и 1.25) [88]. В тоже время частота депрессии в постинсультный период значительно превышает популяционную частоту депрессии. Распространенность депрессивных симптомов в период через 3-6 месяцев после инсульта по данным современных эпидемиологических исследований составляет 29%-36% [27, 28, 134, 184]. У каждого пятого пациента (20%) депрессивные симптомы сохраняются более двух лет после перенесенного инсульта [9, 185]. В остром периоде инсульта (первые 7-10 суток) депрессия уже диагностируется у 25,6 % больных [157].

Постинсультная депрессия (ПИД) - важный предиктор плохого восстановления повседневной активности и снижения качества жизни после инсульта. Более того, развитие ПИД снижает выживаемость после инсульта. Так, смертность пациентов с ПИД в течение года после инсульта на 50 % выше, чем больных без депрессии [108, 184, 186]. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе негативного воздействия депрессии на течение

постинсультного периода еще не ясны. Условно можно предполагать участие двух механизмов [19, 20]. Первый из них - поведенческий: одним из основных механизмов влияния депрессивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента на участие в реабилитационных мероприятиях. Второй механизм реализуется при участии биологических патофизиологических факторов, связанных с депрессией. Депрессия ассоциирована с патологическими кардиоэлектрофизиологическими находками, такими как удлинение интервала (^Т и снижение вариабельности сердечного ритма [106], повышением риска желудочковой аритмии и внезапной смерти [104, 182]. Однако тонкие механизмы негативного влияния депрессии на исходы инсульта остаются мало изученными.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дмитриев, Алексей Олегович, 2015 год

Список литературы

1. Агаджанян H.A. Стресс. Адаптация. Репродуктивная система / H.A. Агаджанян, Д.И. Рыжаков, Т.Е. Потемина, И.В. Радыш. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской ГМА, 2009. - 296 с.

2. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Ляшко Е.С., Бейлин А.Л., Михсин С.В., Герасимов А.Н., Брагинская С.Г. Метод оценки адренореактивности организма у беременных для прогнозирования течения родов. // Проблемы репродукции. -2006. -№1. -С. 91-97.

3. Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., Дмитриев А.О.. Способ прогнозирования вероятности летального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания. Патент RU 2466396 С 1. - 27.10.2011.

4. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. -236 с.

5. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М.: Изд-во «Самарский дом печати», 2004. - 432 с.

6. Березин А.Е., Лисовая O.A. Биологические маркеры кардиоваскулярного риска у пациентов, перенесших мозговой шемический инсульт: прогностическая ценность С-реактивного протеина, Запорожский медицинский журнал. -2011. —№5. С. 97-102.

7. Бобровницкий, И.П. Антропоэкологические аспекты профессионального здоровья и некоторые биохимические подходы к проблемеего оценки у лиц опасных профессий / И.П.Бобровницкий, А.В.Пономаренко // Космическая биология. - 1991. -№ 2. - С. 30-36.

8. Боголепова А.Н. Критерии диагностики и прогноза ишемического инсульта (клинико-нейропсихологическое исследование): дис. ... д-ра мед. наук / Боголепова А.Н. - М., 2003.

9. Боголепова А.Н. Постинсультная депрессия и основные подходы к ее терапии. Справочник поликлинического врача. -2006. -№10. - С. 64-68.

10. Булашова О.В., Ослопов В.Н., Хазова Е.В., Кирилова Ю.А. Адренореактивность у больных с хронической сердечной недостаточностью. Практическая медицина. -2011. - №52. - С. 72 - 74.

11. Бурдаков В.В. Сравнительное моделирование ишемического инсульта как способ оптимизации антигипертензивной терапии / В.В. Бурдаков, И.И. Дегтярь // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. -Ярославль.

2006.-С. 376.

12. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: Клиника. Диагностика. Лечение / Под ред. A.M. Вейна. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 752 с.

13. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста / Н.В.Верещагин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2003. - Выпуск 9. - С. 8-9.

14. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Инсульт 2001. - Вып. 1. - С. 34-40.

15. Верещагин Н.В., Пирадов М. А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей. М: Медицина 2002; 208 с.

16. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. - СПб.: Фолиант, 2005. -283 с.

17. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. // Инсульт: Практ. рук. для ведения больных: Пер. с англ. - СПб.: Политехника, 1998. -629 с.

18. Воробьева О.В. Депрессия в пожилом возрасте. Consilium Medicum

2007.-№ 12.-С. 24-28

19. Воробьева О.В. Депрессия как фактор, сопутствующий цереброваскулярной болезни. Consilium Medicum 2007 том 9, №2:129-132.

20. Воробьева О.В., Дмитриев А.О. Показатель адренореактивности в прогнозе исходов острого атеротромботического инсульта. Врач 2013. - №5. - С. 43^17.

21. Воробьева О.В., Дмитриев А.О. Адреиергическая активация, ассоциированная с инсультом, как фактор риска развития постинсультной депрессии острого периода. Жури. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии 2014; - № 12. - С. 46-54.

22. Гиткина Л.С., Смычек В.Б., Рябцева Т.Д. и др. Количественная оценка двигательных нарушений и ограничений жизнедеятельности у больных после мозгового инсульта, черепно-мозговой травмы / Инструкция по применению / // НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации.-Минск, 2003-18 с.

23. Голенда И.Л., Голенда A.M и др. Кинетический способ исследования адренорецепторов в эритроцитах // Физиология человека. 1994. Т.20, № 3. - С. 151-155.

24. Голенда И.Л., Казин Э.М. и др. Поиск взаимосвязей между параметрами кинетики кислотного гемолиза эритроцитов и функциональным состоянием организма // Физиология человека. 1996. Т.22, № 4. - С. 130-136.

25. Гурвиц Т.В. Табличные вычислительные методы в диагностике инсультов и прогнозирование их исходов / Т.В. Гурвиц, Б.В. Иовлев. Л., 1976. — С. 5-51.

26. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова-2003. Вып. 9. - С. 3-5.

27. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у больных, перенесших инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение «Инсульт») 2008; 22: 10-16.

28. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение «Инсульт») 2001; 3: 28-31.

29. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. М.: Медицина, 1988.-640 с.

30. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001.-328 с.

31. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество жизни. Медицина. 2006. - № 2. - С. 10-14.

32. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Т. 107. № 8. С. 1-11.

33. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение «Инсульт») 2003; 8: 4-9.

34. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, Л.В. Скворцова, Л.В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение «Инсульт») 2002. - Выпуск 5. - С. 4-9.

35. Гусева Е.В., Дворянский С.А., Циркин В.И., Мамаева Н.И. Способ оценки адренореактивности эритроцитов беременных женщин по изменению скорости оседания эритроцитов капиллярной крови на фоне блокады их бета-адренорецепторов обзиданом. Патент РФ 2138805, кл. G01N 33/48, опубл. 27.09.1999.

36. Гусева Е.П. Влияние катехоламинов на степень агрегации и сорбционную способность эритроцитов при сердечной патологии / Е.П. Гусева, И.А. Тихомирова, A.B. Муравьев, Ю.Н. Волков // Материалы международной конференции «Гемореалогия в микро- и макроциркуляции». - Ярославль, Россия, 2005.-С. 204.

37. Дмитриев А.О., Воробьева О.В. Прогнозирование течения и исхода атеротромботического инсульта на основании оценки активности адренорецепторов эритроцитов и клинической картины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; т. 114 № 8(вып.2): 57-61.

38. Длусская И.Г., Стрюк Р.И. Способ определения гиперадренергической формы гипертонической болезни. Патент РФ № 2026552. - БИ № 1.-1995

39. Дривотинов Б.В. Прогнозирование - основа профилактики осложнений мозговых инсультов / Б.В. Дривотинов, Н. Сайрам // Актуальные

вопросы невропатологии и нейрохирургии БелГИУВа. -Вып.1 Минск, 1994. - С. 94-97.

40. Дубова Л.И. Определение содержания глюкозы в слюне глюкозооксидантным методом как показателя психоэмоционального напряжения в стоматологии / Л.И. Дубова // Лабораторное дело. - 1990. - № 4. -С. 70-71.

41. Елисеев О.М., Ощепкова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания и современные возможности профилактики инсульта // Тер. Архив. - 2002. -№9. -С. 1-8.

42. Ершов В.И. Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии: дис. ... д-ра мед. наук / Ершов В.И. - Оренбург, 2010.

43. Иванов В.И., Голенда И.Л. Возрастная динамика картины крови и кислотного гемолиза по данным автоматизированного экспресс-анализа в условиях г. Кемерово // Физиология человека. 1996. Т.22, № 6. С.76-81.

44. Каргин М. В. Течение церебрального инсульта: неврологические, вегетативные и гемодинамические изменения в остром периоде: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Каргин М. В. - Челябинск, 2000. -24 с.

45. Келли П.Дж., Морров Дж.Д., Нинг М.М., Корошетз В., Ло Е.Х., Терри Е., Милне Г.Л., Нуббард Дж., Ли X., Стевенсон Е., Ледерер М., Фурие К.Л. Оксидантный стресс и матричная металлопротеиназа-9 при остром ишемическом инсульте. Определение биомаркера для антиоксидантной терапии в исследовании инсульта (BEAT-Stroke), Stroke 2008, № 3.

46. Колобова Е.В., Дворянский С.А., Циркин В.И. Способ оценки адренореактивности эритроцитов беременных женщин по изменению скорости оседания эритроцитов на фоне их блокады адренорецепторов (определение адренозависимой соэ). Патент РФ 2120632, кл. G01N 33/48, G01N 15/05, опубл. 20.10.1998.

47. Курята A.B. Уровень активности ß-адренорецепторов, состояние функции эндотелия и мембран эритроцитов у больных старших возрастных групп

с сердечной недостаточностью и их изменением под влиянием лечения / А.В. Курята, Е.В. Соя // Укр. кардюл.ж. -2004. - С. 60-65.

48. Кушаковский М.С.Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии.-М.: Медицина, 1983. -225 с.

49. Логунова Л.В. Оценка активности симпатоадреналовой системы у больных с некоторыми эндокринопатиями и при токсических воздействиях в эксперименте / Л.В. Логунова, Ф.С. Дзугкоева, И.В. Можаева, С.Г. Дзугкоева // Научные труды I съезда физиологов СНГ. - Сочи, 2005. -Т. 2. - С. 109.

50. Лукьянова Л.Д., Курлаев С.Н. О роли норадреналина в регуляции окислительного метаболизма миокарда крыс с разной резистентностью к гипоксии // Бюл. Эксп. Биол. И мед. -1992. -№ 12. -С. 586-588.

51. Малов Ю.С. Взаимосвязь уровней кортизола и тестостерона в крови и слюне / Ю.С. Малов, В.А. Карлов, А.К. Кучмин // Клиническая лабораторная диагностика. -1993. -№ 2. - С. 10-14.

52. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. - М.: Медицина, 1984. -269 с.

53. Мисюк Н.С., Семак А.Е., Гришков Е.Г. Мозговой инсульт (прогнозирование и профилактика). - М.: Медицина, 1980. -205 с.

54. Ноздрачев А. Д. Физиология вегетативной нервной системы. -Ленинград: Наука, 1983. -296 с.

55. Одинак М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский. — СПб.: ВМедА, 2005.- 192 с.

56. Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии острой и хронической патологии мозга. //Методические рекомендации для врачей. - Санкт-Петербург. -1999. -С.24

57. Постнов Ю.В. О мембранной концепции первичной артериальной гипертонии (к развитию представлений о природе гипертонической болезни) // Кардиол.-, 1985.-№Ю.-С. 63-71.

58. Самохвалова E.B. Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Самохвалова E.B. - М., 2008. -24 с.

59. Сапрыгин Д.Б., Серов P.A. Каштэлян JI.C. Реализует ли повреждающее действие катехоламинов на миокард через гиперстимуляцию бета-рецепторов. // Бюл. Экспер. Биол. И мед. - 1984. -№8. - С. 175-177.

60. Свиридова Е.В., Щеголева Т.И, Бахова Л.К., Васильев И.М. Молекулярно-клеточные аспекты прогноза течения острого инфаркта миокарда // Кардиол.-1993. - Т.ЗЗ, № 11. - С.58- 60.

61. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В.И.Скворцова // Качество жизни. 2004. - № 2. - С. 10-12.

62. Скворцова В.И. и др. Церебральная ишемия и нейропротекция / Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. - № 2. — С. 35-42.

63. Скворцова В.И. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств / В.И. Скворцова, Е.А. Петрова, О.С. Брусов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - Т. 110.-С. 35-40.

64. Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт. Орел 2006;

404 с.

65. Скоромец A.A. Эпидемиология инсультов, организация медицинской помощи и практические рекомендации по ее совершенствованию / A.A. Скоромец, В.В. Ковальчук // Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998.-С. 216-218.

66. Скоромец A.A., Дамбинова С.А., Дьяконов М.М., Гранстрем O.K., Билецкий П.С., Седова O.A., и др. Биохимические маркеры в диагностике ишемии головного мозга. Международный неврологический журнал 5(27) 2009. -С. 15-20.

67. Соминский В.Н., Бердышева Л.В., Блума Р.К., Калниня И.Э., Окунь К.В., Селиванова Г.П., Манухин Б.Н. Использование эритроцитов для прижизненной оценки функционального состояния адренорецепторов // Физиологический журнал СССР. 1989. Т.75, № 2. С. 189-193.

68. Соминский В.H., Окунь К.В., Севастьянова H.A. Повышение осмотической резистентности эритроцитов под влиянием пропранолола // Лабораторное дело. 1981, № 9. С.525-527.

69. Стаховская Л.В., Клочихина O.A., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009—2010) Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2013. -№5- С. 4-9.

70. Стаховская Л.В., Котов C.B. Инсульт. Руководство для врачей, МИА, 2014. -400 с.

71. Стркж Р. И., Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечнососудистая система.М., Медицина, 2003. -160 с.

72. Стрюк Р. И., Длусская И.Г. Новый метод прогнозирования и оценки эффективности Б-АБ у больных гипертонической болезныо//Кардиология. -1997. -№8. -С. 10-13.

73. Стрюк Р. И., Длусская И.Г., Толмачев Ю. К., Бобровницкий И.П., Дженжера Л.Ю., Ефремушкина О. Д., Яковлева И.П. Прогнозирование и профилактика нейровегетативных гипертонических кризов//Кардиология. -1995. -№ 3. -С.24-27.

74. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Патогенетические механизмы. Профилактика / З.А.Суслина, Ю.Я.Варакин, Н.В.Верещагин-М.: МЕДпресс-информ, 2009. -352 с.

75. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А.Суслина, Ю.Я.Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. -№2. - С.22-28.

76. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, -2009. - 288 с.

77. Терентьев В.П. Особенности функционирования симпато-адреналовой системы у больных артериальной гипертонией с различными вариантами

ремоделирования левого желудочка при его гипертрофии / В.П. Терентьев, Е.В. Белова, Б.Я. Зонис // Рос. кардиол. журнал. - 2001. - № 4. - С. 39-42.

78. Тихомирова И.А. Роль экстрацеллюлярных, мембранных и внутриклеточных факторов в процессе агрегации эритроцитов: автореф. дис. ... д-ра биол. наук / И.А. Тихомирова. - Ярославль, 2006. -48 с.

79. Турищева А.П. Прогностическая роль показателя адренореактивности в течении ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.106 кардиология / Турищева А.П. - Москва, 2005. -24 с.

80. Ульянинский JI.C. Эмоциональный стресс и экстракардиальная регуляция // Физиол. Журн. -1994. -Т80, №2. -С.23-33.

81. Усман В.Б. Изменения миокарда в острой стадии мозгового инсульта (клинико-электрокардиографическое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Усман В.Б. -М., 1973. -24 с.

82. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Профилактика ишемического инсульта. Практические рекомендации. М., -2012.-40 с.

83. Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. - СПб.: ИНКАРТ, 2005. -224 с.

84. Чазов Е.И. Лечение гипертонической болезни как основа профилактики инсульта // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - Вып. 9. - С. 79-80.

85. Яхно Н.Н. Инсульт как медико-социальная проблема / Н.Н.Яхно, Б.С. Виленский // Рус. Мед. журн. Неврология. Психиатрия. 2005. - Т. 13. - №12. -С.807-815.

86. Algra A. et al. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease // Stroke. - 2003. - Vol. 34, № 12. - P. 2871-287.

87. Allen J., Rasmussen H., Some effects of vasoactive hormones on the mammalian red blood cells // Prostaglandines in cellulsr biology. -New York, 1972. -P.27-51.

88. An Pan, PhD; Qi Sun, MD, ScD; Olivia I. Okereke, MD, SM; Kathryn M. Rexrode, MD; Frank B. Hu, MD, PhD. Depression and Risk of Stroke Morbidity and Mortality; JAMA. 2011; 306(11): 1241-1249.

89. Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, et al. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation. 2003;107:1278-1283.

90. Anderson C.A., Chakern T.M., Stewart-Wynne E.G. Spectrun of primary intracerebral hemorrhages in Perth. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. - 1994. - V. 57. - P. 936 - 940.

91. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, D'Alessandro R: Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study. Stroke 1995, 26:2040-2043.

92. Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. A prospective study of acute Cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project, 1981-86, 2: incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid haemorrhage // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1990. - Vol. 53. - P. 16-22.

93. Barron S.A., Rogovski Z., Hemli J. Autonomic consequences of cerebral hemisphere infarction // Stroke. - 1994. - Vol. 25. - P. 113-116.

94. Bartko D. et al. The heart and the brain. Aspects of their interrelations // Vnitr. Lek. - 1996. - Vol. 42, № 7. - P. 482-489.

95. Beck A. T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J.. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, Vol.4, June 1961-P.561-571.

96. Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M. et al. Poststroke depression an 18-month follow-up. Stroke 2003; 34: 138—143.

97. Bonita R, Beaglehole R, Asplund K. The worldwide problem of stroke. Curretn Opin Neurol 1994; 7: 5-10.

98. Bouzinova EV, Moller-Nielsen N, Boedtkjer DB, Broegger T, Wiborg O, et al. Chronic mild strcss-induced depression-like symptoms in rats andabnormalities in catecholamine uptake in small arteries. Psychosom Med 2012; 74:278-287.

99. Bozluolcay, M., Ince, B., Celik, Y. et al. Electrocardiographic findings and prognosis in ischemic stroke // Neurol India. -2003. -Vol.5. - №4. - P. 500-2.

100. Bree F. Beta adrenoceptors of human red blood cells, determination of their subtypes / F. Bree, I. Gault, P. d'Athis, J.P. Tillement // Biochem. Pharmacol. — 1984. - Vol. 33, № 24. - P. 4045^1050.

101. Bristovv M.R. p-Adrenergic receptor blockade in chronic heart failure / M.R. Bristovv // Circulation. - 2000. - Vol. 10. - P. 558-569.

102. Broderick J.P. William M. Feinberg Lecture: Stroke therapy in the year 2025. Burden, breakthroughs and barriers to progress//Stroke. -2004-Vol. 35. - P. 205211.

103. Brott T., Adams H.P. Jr, Olinger C.P., Marler J.R., Barsan W.G., Biller J., et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:864-870.

104. Brugada J. Psychosis, depression, and high risk for sudden cardiac death: time for co-operation between psychiatrists and cardiologists. Eur Heart J. 2012; 33:687-688.

105. Butterworth R.J., Sherwood R.A., Bath P. V. Serum S-100 protein in acute stroke. Stroke 1998; 29: 730.

106. Carnevali L, Trombini M, Rossi S, Graiani G, Manghi M, et al. Structural and electrical myocardial remodeling in a rodent model of depression.Psychosom Med 2013;75:42-51.

107. Caslake M.J., Packard C.J., Suckling K.E. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2), platelet-activating factor acetylhydrolase: a potential new risk factor for coronary artery disease. Atherosclerosis 2000; 150:413—419.

108. Charles E. Mortality and Poststroke Depression Am J Psychiatry 2004; 161:1506.

109. Chen PL, Kuo TB, Yang CC Parasympathetic activity correlates with early outcome in patients with large artery atherosclerotic stroke. J Neurol Sci. 2012 Mar 15; 314(l-2):57-61.

110. Colivicchi F. Cardiac Autonomic Derangement and Arrhythmias in Right-Sided Stroke With Insular Involvement / F. Colivicchi [et al.] // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 2094-2098.

111. Colivicchi F., Bassi A., Santini M. et al. Prognostic implications of right-sided insular damage, cardiac autonomic derangement, and arrhythmias after acute ischemic stroke // Stroke. - 2005. - Vol. 36, № 8. - P. 1710-1715.

112. Coto R., Battista R.N., Wolfson C. et al. The Canadian Neurological Scale: validation and reliability assessment // Neurology. - 1989. - Vol. 39. - P. 638-634.

113. Counsell C. Prediction of outcome after stroke / C.Counsell, M.Dennis, S.Lewis // Lancet. 2001. - Nov 3, № 358 (9292). -P. 1553-1554.

114. Dadu R.T., Fornage M., Virani S.S. et al. Cardiovascular biomarkers and subclinical brain disease in the atherosclerosis risk in communities study. Stroke, Stroke 2013; 44(7): 1803-1808.

115. Dambinova S.A., Khounteev G.A., Izykenova G.A., Zavolokov I.G., Ilyukhina A.Y., Skoromets A.A. Blood test detecting autoantibodies to N-methyl-D-aspartate neuroreceptors for evaluation of patients with transient ischemic attack and stroke//Clin. Chem. - 2003.-49,- P. 1752-1762.

116. Dambinova S.A., Khounteev G.A., Skoromets A.A. Multiple panel of markers for TIA/stroke evaluation [Letter] // Stroke. - 2002. - 33. - P. 1181-1182.

117. Devanathan S. Plasmon-Waveguide Resonance Studies of Ligand Binding to the Human p2-Adrenergic Receptor / S. Devanathan, Z. Yao, Z. Salamon [et al.] // Biochemistry. - 2004. - Vol. 43, № 11. - P. 3280- 3288.

118. Dmitriev A., Vorobyeva O. Potential biomarker for fatal atherotrombotic

j ___

stroke «The 2 international conference on HEART & BRAIN» (Paris, France, 2014), p.110.

119. Doehner W, von Haehling W, Suhr J, et al. Elevated plasma levels of neuropeptide proenkephalin a predict mortality and functional outcome in ischemic stroke. J Am Coll Cardiol 2012; 60:346-354.

120. Duncan P., Horner R., Reker D. et al. Adherence to postacute rehabilitation guidelines is associated with functional recovery in stroke // Stroke. - 2002. - Vol. 33. -P. 167-177.

121. Duncan P.W., Jorgensen H.S., Wade D.T. Outcome Measures in Acute Stroke Trials: A Systematic Review and Some Recommendations to Improve Practice // Stroke.-2000.-Vol. 31.-P. 1429- 1438.

122. Dutsch, M., Burger, M., Dorfler, С. et al. Cardiovascular autonomic function in poststroke patients // Neurology. - 2007. - Vol.69, №24. - P. 2249-55.

123. Emsley H.C. An early and sustained peripheral infl ammatory response in acute ischaemic stroke: relationships with infection and atherosclerosis / Emsley II.C., Smith C.J., Gavin C.M., Georgiou R.F et al. // J. Neuroimmunol. - 2003. - №139. - P. 93-101.

124. Erdur H, Scheitz JF, Grittner U, Laufs U, Endres M, Nolte CH. Heart rate on admission independently predicts in-hospital mortality in acute ischemic stroke patients. Int J Cardiol. 2014 Sep;176(l):206-10.

125. European Stroke Prevention Study. ESPS Group // Stroke. — 1990. — Vol. 21, №8.- P. 1122-1130.

126. Everson-Rose SA, Roetker NS, Lutsey PL et al. Chronic stress, depressive symptoms, anger, hostility, and risk of stroke and transient ischemic attack in the multiethnic study of atherosclerosis. Stroke. 2014 Aug; 45(8):2318-23.

127. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C, et al. (1991). "The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results.". J Neurol Neurosurg Psychiatry 54: 1044-1054.

128. Folstein, MF; Folstein, SE; McHugh, PR (1975). ""Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician". Journal of Psychiatric Research 12 (3): 189-98.

129. Gactc J.M., Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Exp Rev Neurother 2008;8:75-92.

130. Gingrich M.D., Traynelis S.F. Serine proteases and brain damage - is there a link // Trends Neurosci. - 2000. - 23. - P. 399-407.

131. Glynn T., Tews M., Izykenova G., Hughes M., Khunteev G., Dambinova S. The clinical utility of serum NR2 peptide assay in the diagnosis of patients presenting to the emergency department with acute cerebrovascular ischemic events // Ann. Emerg. Med.-2007.- 50.- P. 35. Abstract 107.

132. Goldstein L.B., Bertels C., Davis J.N. Interrater reliability of the NIH stroke scale // Arch. Neurol. - 1989. - Vol. 46. - P. 660-662.

133. Grysiewicz R.A. Epidemiology of ischemic and hemorrhagic stroke: incidence, prevalence, mortality, and risk factors / Grysiewicz R.A., Thomas K., Pandey D.K. // Neurol. Clin. - 2008. - №26,- P. 871-895.

134. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke. 2005; 36:1330-1340.

135. Hamer M, Tanaka G, Okamura H, Tsuda A, Steptoe A. The effects of depressive symptoms on cardiovascular and catecholamine responses to the induction of depressive mood. Biol Psychol. 2007 Jan; 74(l):20-5.

136. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. (Task Force of The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and Electrophysiology) // Europ. Heart J. -1996.-Vol. 17.- P. 354-381.

137. Hilz MJ, et al. High NIHSS values predict impairment of cardiovascular autonomic control. Stroke 2011; 42: 1528-1533.

138. Hines P.S. Novel epinephrine and cyclic cAMP - mediated action on BCAM/Lu dependent sickle (SS) RBC adhesion / P.S. Hines, Q. Zen, S.N. Burney [et al.]//Blood. - 2003.- Vol. 101 (8). - P. 3281-3287.

139. Horga J.F. A beta-2-adrenergic receptor activates adenilate-cyclase in human erythrocyte membranes at physiological calcium plasma concentration / J.F.

Horga, J. Gisbert, J.C. De Agustin [ct al.] // Blood. Cell. Mol. Dis. - 2000. - Vol. 3. -P. 223-228.

140. House A., Dennis M., Hawton K. et al. Methods of identifying mood disorders in stroke patients: experience in the Oxfordshire Community Stroke Project // Age and Aeing. - 1989. - Vol. 18. - P. 371-379.

141. Isnard R, Pousset F, Trochu J, ct al. Prognostic value of neurohormonal activation and cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2000;86:417-42.

142. Kaye DM, Lefkovits J, Jennings GL, et al. Adverse consequences of high sympathetic nervous activity in the failing human heart. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1257-1263.

143. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Myllyla V.V. Autonomic nervous system disorders in stroke. Clin Auton Res. 1999 Dec;9(6):325-33.

144. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Huikuri H.V. et al. Abnormal heart rate variability as a manifestation of autonomic dysfunction in hemispheric brain infarction // Stroke. - - 1996. - Vol. 27, № 11. - P. 2059-2063.

145. Korpelainen. J.T., Sotaniemi, K.A., Huikuri, H.V. et al. Circadian rhythm of heart rate variability is reversibly abolished in ischemic stroke // Stroke. — 1997. -Vol.28,№11.-P. 2150-4.

146. Kwon S., Hartzema A.G., Duncan P.W., Min-Lai S. Disability Measures in Stroke: Relationship Among the Barthel Index, the Functional Independence Measure, and the Modified Rankin Scale // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 918 - 923.

147. Lakusic N., Mahovic D., Babic T. Gradual recovery of impaired cardiac autonomic balance within first six months after ischemic cerebral stroke // Acta Neurol. Belg. - 2005.- Vol. 105, № 1.- P. 39-42.

148. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: The Barthel index. // Md. State Med. J. - 1965.- V.14.- P.61-65.

149. Mayer P., Mohlig M., Schatz H. et al. Additional isoforms of multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein kinase II in rat heart tissue // Biochem J. - 1994.1. Vol.298 Pt3.- P. 757-8.

150. McLaren A., Ken S., Allan L. et al. Autonomic function is impaired in elderly stroke survivors // Stroke. - 2005. - Vol.36, №5. - P. 1026-30.

151. Min-Lai S., Duncan P.W. Evaluation of the American Heart Association Stroke Outcome Classification // Stroke. - 1999. - Vol. 30. - P. 1840-1843.

152. Natelson B.H. Neurocardiology. An interdisciplinary area for the 80s // Arch Neurol.- 1985.- Vol.42, №2. - P. 178-84.

153. Oppenheimer, S.M., Cechetto, D.F., Hachinski, V.C. Cerebrogenic cardiac arrhythmias. Cerebral electrocardiographic influences and their role in sudden death // Arch Neurol.- 1990.- Vol.47, №5.- P. 513-9.

154. Oppenheimer S. M., Gelb A., Girvin J. P. et al. Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation // Neurology. - 1992. - Vol. 42, № 9. - P. 17271732.

155. Orgogozo J. M., Dartigues J.F. In: Acute Brain Ischemia. Medical and Surgical Ther. apy (Battistini N. ed.). - New York, Raven Press. - 1986. - P.282-289.

156. Petty G.W., Brown R.D.J., Whisnant J.P. et al. Ischemic stroke subtypes: a population-based study of incidence and risk factors // Stroke. - 1999. - Vol. 30. - P. 2513-2516.

157. Ramasubbu R, Robinson RG, Flint AJ, Kosier T, Price TR. Functional impairment associated with acute poststroke depression: the Stroke Data Bank Study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998 Winter; 10(1): 26-33.

158. Rankin J (May 1957). "Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis". Scott Med J 2 (5): 200-15.

159. Rasmussen H., Lake W., Allen J. The effect of catecholamines and prostaglandins upon human and rat erytrocytes. //Biochim. et Biophys. Acta. 1975. -Vol. 411. -№ l.-P. 63-73.

160. Reeves MJ, Bushnell CD, Howard G et al. Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):915-26.

161. Reynolds M.A. Early biomarkers of stroke / Reynolds M.A., Kirchick H.J., Dahlen J.R. et al. // Clin. Chem. - 2003. - №49. - P. 1733-1739.

162. Robinson T.G., Dawson S.L., Eames P.J. et al. Cardiac baroreceptor sensitivity predicts long-term outcome after acute ischemic stroke // Stroke. - 2003. -Vol.34, №3. -P. 705-12.

163. Robinson T.G., James M., Youde J. et al. Cardiac baroreceptor sensitivity is impaired after acute stroke // Stroke. - 1997. -Vol.28, №9. -P. 1671-6.

164. Rundqvist B, Elam M, Bergmann-Sverrisdottir Y, et al. Increased cardiac adrenergic drive precedes generalized sympathetic activation in human heart failure. Circulation. 1997;95:169-175.

165. Sanchez-Gonzalez MA, May RW, Koutnik AP, Kabbaj M, Fincham FD. Sympathetic vasomotor tone is associated with depressive symptoms in young females: a potential link between depression and cardiovascular disease. Am J Hypertens 2013; 26: 1389-1397.

166. Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature 1936; 138 (3479): 32.

167. Selye H. Stress without distress. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Co. 1974. 171 p.

168. Selye H. The physiology and pathology of exposure to stress, a treatise based on the concepts of the general-adaptationsyndrome and the diseases of adaptation. Montreal: ACTA, Inc., Medical Publishers. 1950.

169. Sharma M., Hakim A.M. The management of hypertension for primary stroke prevention: a proposed approach. //Stroke. - 2011. - Vol. 6. - P. 144 - 149.

170. Silva G. Biomarkers in neurology / Silva G., Furie K. // Front. Neurol. Neurosci. - 2009. - №25. - P. 55-61.

171. Smith C.J. Peak plasma interleukin-6 and other peripheral markers of infl ammation in the fi rst week of ischaemic stroke correlate with brain infarct volume, stroke severity and long-term outcome /Smith C.J., Emsley H.C., Gavin C.M. et al. // BMC. Neurol. -2004. - №4. - P. 2-6.

172. Sórós P, Hachinski V. Cardiovascular and neurological causes of sudden death after ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2012 Feb;l 1(2): 179-88.

173. Suarez J.I. Acute myocardial infarction, ischemic stroke, sympathetic stress, and inflammation: birds of a feather // Stroke. - 2006 Oct. -37(10). - P. 2449-50.

174. Sykora M, et al: Baroreflex: a new therapeutic target in human stroke? Stroke 2009; 40:678-682.

175. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 81-84.

176. Thom T. Heart disease and stroke statistics - 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / Thom T., Haase N., Rosamond W. et al. // Circulation. - 2006. - №113. -P. 85-151.

177. Tokgozoglu, S.L., Batur, M.K., Topcuoglu, M.A. et al. Effects of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden death // Stroke. - 1999. -Vol.30, №7.-P. 1307-11.

178. Tuvia S. Beta-adrenergic agonists regulate cell membrane fluctuations of human erythrocytes / S. Tuvia, A.Moses, N. Gulayev [et al.] // J. Physiol. 1999. - Vol. 516, №3.-P. 781-792.

179. Van Swieten J.C., Koudstaal P.J., Visser M.C. et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients // Stroke. - 1988. - Vol. 19. - P. 604-607.

180. Vernino S. et al. Cause-specific mortality after first cerebral infarction (a population-based study) // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1828.

181. Weissman J.D., Khunteev G.A., Olson D., Izykenova G., Dambinova S. NR2 peptide levels correlate with acute cortical stroke volume and may detect reversible ischemia // Stroke. - 2007. - 38. - P. 494. Abstract P39.

182. Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I, Rexrode KM, Kroenke CH, et al. Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women: results from the Nurses' Health Study. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 950-958.

183. Whiteley W., Tseng M.C., Sandercock P. Blood biomarkers in the diagnosis of ischemic stroke. A systematic review // Stroke. -2008. - 39. -P. 29022909.

184. Whyte EM, Mulsant BH. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology, and biological treatment. Biol Psychiatry. 2002;52:253-264.

185. Whyte EM, Mulsant BH, Vanderbilt J, Dodge HH, Ganguli M. Depression after stroke: a prospective epidemiological study. J Am Geriatr Soc. 2004; 52:774-778.

186. Williams LS, Ghose SS, Swinde R.W. Depression and other mental health diaognoses increase mortality riskafter ischemic stroke. Am J Psychiatry 2004, 161 (6): 1090-95.

187. Winbeck K. Prognostic relevance of early serial C-reactive protein measurements after fi rst ischemic stroke / Winbeck K., Poppert H., Etgen T. et al. // Stroke. - 2002. - №33. - P. 2459-2464.

188. Wright C.B. Infi ammatory biomarkers of vascular risk as correlates of leukoariosis / Wright C.B., Moon Y., Paik M.C. et al. // Stroke. - 2009. - №40 (11).-P. 3466-3471.

189. Wunderlich MT, Ebert AD, Kratz T, Goertler M, Jost S, Hermann M. Early neurobehavioral outcome after stroke is related to release of neurobiochemical markers of brain damage. Stroke 1999; 30: 1190-1195.

190. Xiong L, Leung HW, Chen XY, Han JH, Leung TW, Soo YO, Chan AY, Lau AY, Wong LK. Comprehensive assessment for autonomic dysfunction in different phases after ischemic stroke. Int J Stroke. 2012 Jul 3. 1747-49.

191. Xiong L, Leung HW, Chen XY, Han JH, Leung TW, Soo YO, Chan AY, Lau AY, Wong LK. Comprehensive assessment for autonomic dysfunction in different phases after ischemic stroke. Int J Stroke. 2013 Dec;8(8):645-51.

192. Xiong L, Leung HW, Chen XY, Leung WH, Soo OY, Wong KS. Autonomic dysfunction in different subtypes of post-acute ischemic stroke. J Neurol Sei. 2014 Feb 15;337(l-2):141-6.

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

О

(О О) со со со

Ч*

см =>

СИ

(19) RU(M)

2 466 З96(,3) С1

(5I) МПК

COIN 33/48 (2006.01)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

(21X22) Заявка: 2011143428/15. 27.10.2011

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 27.10.2011

Приоритетны):

(22) Дата подачи заявки: 27.10.2011

(45) Опубликовано: 10.11.2012 Бюл. №31

(56) Список документов, цитированных в отчете о

поиске: RU 2324941 С1,20.05.2008. BY 13494 С1, 30.08.2010. RU 2420228 С2.10.06.2011. UA 38202 U. 25.12.2008. STRBIAN D. et aL Patient outcomes from symptomatic intracerebral hemorrhage after stroke thrombolysis. Neurology. 20U Jul 26; 77(4):341-8. Epub 2011 Jun 29. Найдено из PubMed, PMID:21715707.

Адрес для переписки:

109044, Москва, ул. Мельникова, 14, пом.1, Ю.В. Найдерову

(72) Автор(ы):

Акарачкова Елена Сергеевна (ЯЦ), Воробьева Ольга Владимировна (!Ш). Дмитриев Алексей Олегович (1*11)

(73) Патентообладателей): Акарачкова Елена Сергеевна (1Ш), Воробьева Ольга Владимировна (ЯЦ), Дмитриев Алексей Олегович (1Ш)

70 С

ю

о о о» со а>

(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ

(57) Реферат:

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардионеврологии, и может быть использовано для прогнозирования летального исхода в остром периоде ншемического инсульта у пациентов без угнетения сознания. Способ включает определение в крови уровня р-адренореактивностн клеточных мембран (р-АРМ) в острейший период ншемического

инсульта. При величине р-АРМ>50,0 усл.ед. прогнозируется высокая вероятность летального исхода ншемического инсульта. Применение предлагаемого способа позволяет повысить точность прогноза и дает возможность стратифицировать пациентов в группу с высоким риском летального исхода. Способ характеризуется простотой и высокой информативностью. 1 табл., 5 пр.

RUSSIAN FEDERATION

(19)

RU(II) 2 466 396 ''C1

03)

(SI) Int CI.

GOIN 33/48 (2006 01)

FEDERAL SERVICE FOR INTELLECTUAL PROPERTY

(12) ABSTRACT OF INVENTION

(21K22) Application 2011143428/15, 27.10.2011

(24) Effective date for property rights-27.102011

Priority

(22) Date of filing 27.10.2011

(45) Date of publication 10.11.2012 BulL 31

Mail address

109044, Moskva, ul. Mel'mkova, 14, pom.l, Ju.V. Najderovu

(72) Inventons)

Akarachkova Elena Sergeevna (RU), Vorob'eva Ol'ga Vladimirovna (RU), Dmitnev Aleksej Olegovich (RU)

(73) Propnetor(s)-

Akarachkova Elena Sergeevna (RU), Vorob'eva Ol'ga Vladimirovna (RU), Dmitriev Aleksej Olegovich (RU)

(54) METHOD FOR PREDICTION OF PROBABILITY OF FATAL OUTCOME OF ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITHOUT DEPRESSION OF CONSCIOUSNESS

O

(57) Abstract

HELD medicine.

SUBSTANCE method involves blood analysis for the level of p-adrenoreactivity of cell membranes (p-ARM) in peracute ischemic stroke. If observing the value p-ARM>50.0 standard unit, a high probability of the fatal outcome of ischemic stroke

is predicted. The use of the presented method provides higher prediction accuracy and enables stratifying the patients in a high risk group of the fatal outcome.

EFFECT method is characterised by simplicity and high information value.

1 tbl, 5 ex

73 C

N3

-P.

o> 0> W

<0 »

o

to a>

0

CO

to ■«t

01

0C

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и касается прогнозирования вероятности легального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания в острый период.

Пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения без угнетения сознания остаются прогностически упущенными, т.к. основным доминирующим признаком ранней легальности является уровень нарушения сознания. Поэтому летальный исход у пациента с инсультом без угнетения сознания является неожиданным исходом в большинстве клинических случаев.

Учитывая, что все органы и системы человеческого организма находятся иод постоянным нервно-гуморальным контролем, вегетативная дисфункция при ишемическом поражении головного мозга имеет большое значение в прогнозировании исхода заболевания и оказывает влияние на течение постинсультного периода. Анализ вегетативного гомеостаза у больных с ишемическим инсультом показывает, что в динамике острого периода мозгового инсульта наблюдается перераспределение роли вегетативных механизмов регуляции в сторону усиления симпатической активности. При этом тяжелая степень патологического процесса имеет неблагоприятное значение для жизни пациента. У лиц с ишемическим инсультом высокая активность симпатической нервной системы, сопровождающаяся повышением уровня катехоламннов, приводит к развитию кардиальных дисфункций, которые, в свою очередь, имеют витальное для больного значение.

Активность симпатической нервной системы определяется в значительной мере функциональным состоянием адренорецепторов на поверхности клеток-мишеней. Исследование периферических адренорецепторов с помощью экспресс-метода оценки р-адренореактнвности клеточных мембран (р-АРМ) при анализе венозной крови в первые трое суток ишемического инсульта позволяет быстро оценивать исходный уровень симпатической активности, прогнозировать вероятность летального исхода течения ишемического инсульта и является независимым дополнительным фактором риска смерти.

Известен способ прогнозирования клинического течения ишемического инсульта, включающий исследование в венозной крови больного параметра гемостатической активации продукта деградации фибриногена Б-днмера, и по увеличению его концентрации в крови по сравнению с нормой осуществляют прогноз, отличающийся тем, что дополнительно исследуют такой параметр гемостатической активации, как показатель продуктов деградации фибриногена - растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ), а также агрегационную активность тромбоцитов (АТ), причем измерения производят в течение всего острейшего и острого периодов ишемического инсульта, при этом в случае даже однократного увеличения концентрации О-днмера более 1 мкг/мл и/или концентрации РКФМ более 50 мг/% в сочетании со значительным снижением АТ до 10-15% по сравнению со значениями АТ в начале острейшего периода прогнозируют вероятность летального исхода течения ишемического инсульта (Патент Российской Федерации на изобретение Х^2217754).

Способ позволяет повысить точность прогнозирования, однако требует постоянного мониторинга биохимических показателей, что в реальной медицинской практике не всегда выполнимо.

Известен также способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий исследование крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют уровень анти-ДИК на 2- и 21-й день заболевания в иммуноферментном

анализе по оптической плотности н при уровне антн-ДНК на 1-П день выше нормы и возврате его к норме на 21-й день прогнозируют благоприятный исход, при уровне антн-ДНК на 1-й день выше нормы и к 21-му дню показатель держится на том же уровне - прогнозируют благоприятный для жизни и неблагоприятный для восстановления неврологического дефицита, а при уровне анти-ДНК выше 0,601 оптической единицы прогнозируют неблагоприятный исход для жизни (Патент Российской Федерации на изобретение Ла2195672).

Способ даст высокую точность прогноза, однако не является простым в использовании, так как основан на проведении двукратного дорогостоящего иммунологического анализа и не позволяет прогнозировать течение инсульта после первого измерения в острую стадию инсульта.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ прогнозирования течения ишемического инсульта, включающий данные клинико-анамнестических исследований и результаты исследования крови, отличающийся тем, что в первые сутки острого нарушения мозгового кровообращения проводят анализ сыворотки крови и ликвора на содержание мочевой кислоты и при содержании мочевой кислоты в сыворотке крови выше 390 мкмоль/л, в ликворе выше 140 мкмоль/л прогнозируют неблагоприятное течение (легальный исход) ишемического инсульта (Патент Российской Федерации на изобретение №2324941).

Использование приведенного способа позволяет достоверно определить исход ишемического инсульта уже в первые часы острого нарушения мозгового кровообращения, но несмотря на простоту выполнения и высокую информативность способа анализ ликвора на содержание мочевой кислоты не является рутинным методом исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Таким образом, несмотря на высокую информативность вышеперечисленных методик врач в обычных стационарных условиях не имеет практической возможности их применения и нуждается в простом и информативном способе, при минимальных затратах и исследованиях, для прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с острым ишемическим инсультом, которые при поступлении находятся в сознании, т.к. в большинстве случаев смерть у этой группы пациентов не прогнозируют.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования, обеспечивающего высокую точность прогноза, выявляющего группу с высоким риском летальности среди пациентов в острой стадии ишемического мозгового инсульта без нарушений сознания в острейший период путем учета индивидуальных особенностей р-адренореактивности клеточных мембран н позволяющего в последующем проводить адекватную терапию.

Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, заключается в выявлении группы с высоким риском летального исхода среди пациентов с ишемическим инсультом мозга без угнетения сознания, повышении точности прогноза, упрощении и сокращении времени диагностики и осуществления прогноза, расширении арсенала средств прогнозирования.

Технический результат достигается посредством осуществления способа прогнозирования вероятности легального исхода ишемического инсульта у пациентов без угнетения сознания, включающего исследование крови, отличающегося тем, что в острейший период ишемического инсульта у пациента без угнетения сознания проводится забор и анализ венозной крови, определяется уровень р-адренореактивности клеточных мембран (р-АРМ), II при величине р-АРМ>50,0 усл. ед.

прогнозируется высокая вероятность легальною исхода ншемичсского инсульта.

Для подтверждения положительной эффективности способа были проведены исследования в условиях 2-го неврологического отделения московской городской клинической больницы .№71 (ГКБ 71).

Под наблюдением находились 89 больных с диагнозом острый инфаркт головного мозга, из них 49 - женщины и 40 - мужчины, в возрасте ог 40 до 87 лет. Проспективный анализ включил в себя, наряду с клинико-невролошчсским обследованием, определение уровня р-АРМ. В зависимости от уровня р-АРМ все больные в первые трое суток острейшего периода ишемического инсульта были разделены на две группы:

1) с нормальными показателями р-АРМ (ог 2 до 20 усл. ед.) - 18 человек (20%);

2) с высоким уровнем р-АРМ (>20 усл. ед.) - 71 человек (80%), из которых у 44 уровень был выше 50 усл. ед. Из этих 44 пациентов умерло 7 человек (16%) или каждый 6 больной.

Все пациенты с уровнем р-АРМ ниже 20 усл. ед. выжили. Результаты продемонстрировали, что показатель р-АРМ может служить прогностическим фактором выживаемости у пациентов в остром периоде мозгового инсульта (ОР 1,19 [1,05; 1,35], р=0,006) (Таблица 1).

TafLnou 1

Тдблвд сопряженности bcjirmi ß-ЛРМ при поступлент в wftue трое суток остргЯшсто (анемического икульп головного жпга и летального юодз у гацментоа с ншеыическиы иисульгои с страшим сотииим

Owpri не кашица CWprb NaorraLii Всего

ß-APM<50 усл. «л 45 0 45

Р-АРМ^50 усл. ел 37 7 44

Btirro «2 7 8»

Критерий Фишера, яеустпромиий р=Ш*К*>Ц ОР 1.19 (1 .OS; 1.151*

* ОР - относительный риск

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. У пациента с кшемическим инсультом без признаков угнетения сознания в острейший период проводится забор венозной крови с последующим проведением иоследовання р-адренореактивности клеточных мембран. В норме показатели р-АРМ не превышают 20 уст. ед. Показатель р-АРМ 50 усл. ед. и более у указанной группы пациентов свидетельствует о высокой вероятности (риске) легальности.

Отличительными чертами способа являются простота и высокая информативность в условиях однократного измерения Р-адренореактивности клеточных мембран у пациентов с мозговым ншемическим инсультом без признаков уг нетения сознания в острейший период. Применение предлагаемого способа позволяет стратифицировать пациентов в группу с высокой вероятностью легального исхода.

Клинические примеры

Пример 1.

Больной Р., 1946 г.р., находился на стационарном лечении в ГКБ 71 с 26.09.10 по 19.10.10 с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь при гипертонической болезни III стадии. Инфаркт головного мозга от 26.09.10. Синдром вертебро-базилярной артериальной системы. Дизартрия. Правосторонний гемипарез. Ишемическая болезнь сердца. Постннфарктный кардносклерох Ожирение 2 степени.

Жалобы при поступлении на изменение речи, слабость в правых конечностях, головокружение, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что страдает гипертонической болезнью с

повышением артериальног о давления до 220/120 мм рт.ст., адаптирован к 160/90 мм рт.ст. Постоянно гипотензивные препараты не принимает. 26.10.10 на фоне повышения артериального давления до 180/100 появились вышеперечисленные жалобы. Подобное состояние впервые. Сознание не терял. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. Госпитализирован в нейрореанимациоиное отделение, 29.10.10 переведен во 2-е неврологическое отделение.

Состояние при поступлении средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски.

Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 68 ударов в минуту. Артериальное давление - 170/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет.

Органы мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Поколачиваиие в области почек безболезненно.

Неврологический статус. В сознании, ориентирован, грубая дизартрия. Черепно-мозговая иннервация: глазные щели равные, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, асимметрия лица, девиация языка влево, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D<S. Правосторонний гемипарездо 2 баллов. Положительный симптом Сабинского справа. Меннигеальных знаков нет.

Состояние при выписке. Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски.

Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 76 ударов в минуту. Артериальное давление - 140/90 мм рт.ст.

Неврологический статус. В сознании, ориентирован, легкая дизартрия. Черепно-мозговая иннервация: глазные щели равные, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, асимметрия лица, девиация языка влево, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D>=S. Правосторонний гемипарез до 4 баллов. Положительный симптом Бабинского справа. Меннигеальных знаков нет. Ходит самостоятельно, себя обслуживает на бытовом уровне.

Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования

р-АРМ - 2 усл. ад. в день поступления (первые сутки инсульта).

Общий анализ крови. Гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 5,7 10** кл/л, палочкоядерные 2%, сегментоядсрные 50%, эозинофилы 2%, базофилы лимфоциты 39%, мононоциты 6%, СОЭ 12 мм/час

Общий анализ мочи. Плотность 1014 г/л, реакция кислая, лейкоциты 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови. Общий белок 69,9 г/л, холестерин 6,0 ммоль/л, мочевина 6,1 ммоль/л. креатннин 92 г/л, общий билирубин 11,8 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 29 ед/л, аспартатаминотрансфераза 38 ед/л, глюкоза 6,0 ммоль/л.

Электрокардиограмма. Ритм синусовый. Ру бцы нижней стенки, гипертрофия левог о желудочка.

ЭХО-энцефалоскоиия. Смешение М-ЭХО не выявлено.

Магнитно-резонансная томография головного мозга ог 28.09.10. МР-прнзиаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой задней мозговой артерии. Дисцнркуляторная энцефалопатия. Последствия множественных лакунарных инфарктов. Посттравматическая киста правой лобной доли. Смешанная гидроцефалия.

Ренгенография легких без очаговых и ннфильтративных изменений.

Консультация терапевта. Заключение. Артериальная гипертеизия III стадии, риск 4 степени. Ожирение II степени Даны рекомендации.

Консультация логопеда. Заключение. Спастическая дизартрия средней степени выраженности.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 066210. Шифр по МКБ163.1

Пример 2.

Сольной Ж., 1938 г.р., находился на стационарном лечении в ГКБ71 с 04.10.10 по 29.10.10 с диагнозом: Церсброваскулярная болезнь на фоне гипертонической болезни Ш стадии. Инфаркт головного мозга от 04.10.11. Синдром левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез. Ншемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

Жалобы при поступлении на слабость в правых конечностях.

Из анамнеза заболевания известно, что страдает гипертонической болезнью. Рабочие цифры артериального давления составляют 130/80 мм рт.ст. Постоянно принимает гипотензивные препараты. 04.10.10 на фоне повышения артериального давления до 180/100 нарушилась речь, ослабли правые конечности. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар. Госпитализирован в нейрореанимацнонное отделение, 06.10.10 переведен во 2-е неврологическое отделение.

Анамнез жизни, перенесенные заболевания. Гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа (принимает манинил, глюкофаж).

Состояние при поступлении средней тяжести. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски.

Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 60 ударов в минуту. Артериальное давление - 160/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет.

Органы мочевыделения. Область почек не изменена. Поколачнвание в области почек безболезненно.

Неврологический статус. В сознании, ориентирован, дизартрия. Черепно-мозговая иннервация: глазные щели равные, зрачки D=S, средних размеров, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, сглажена правая носогубиая складка, язык по средней линии, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы D<S. Правосторонний гемипарез до 2 баллов. Положительный симптом Сабинского справа. Гемигипсстезня справа. Менингеальных знаков нет.

Состояние при выписке. Общее состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычноЛ окраски.

Органы дыхания. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочныЛ звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 72 удара в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рг.ст.

Неврологический статуе В сознанни, орнешпровал, легкая дизартрия. Черепно-мозговая иннервация: глазные щелн равны, зрачки ГЬЗ, средних размеров, фоторсакция сохранена, движения глазных яблок в полном обьеме, асимметрия лица, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы Е)>=5. Правосторонний гемнпарез до 4 баллов. Положительный симптом Бабинского справа.

Мешшгеальных знаков нет. Ходит самостоятельно с помощью ходунков.

Результаты лабораторно-ннструментальных методов обследования.

р-АРМ - 30 усл. ед. в первые сутки.

Общий анализ крови. Гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 9,3 109 кл/л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 67%, эозинофилы 2%, лимфоциты 23%, моноиоциты 6%, СОЭ 9 мм/час.

Общий анализ мочи. Плотность 1018 г/л, реакция кислая, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови. Общий белок 62,0 г/л, мочевина 1,0 ммоль/л, креатинин 111 г/л, холестерин 3,3 ммоль/л, общий билирубин 15,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 14 ед/л, аспартатамннотрансфераза 22 ед/л.

Глюкоза крови в 9.00 часов 6,6 ммоль/л; в 12.00 часов 6,0 ммоль/л; в 17.00 часов 6,2 ммоль/л; в 22.00 часа 5,8 ммоль/л.

Электрокардиограмма. Ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда.

ЭХО-энцефалоскопия. Смещение М-ЭХО не выявлено.

Компьютерная томограмма галовного мозга. КГ-картина ишемических изменений в левой гемисфере. Лакунариые кисты с обеих сторон в височно-теменных областях. Смешанная гидроцефалия.

Рентгенография органов грудной клетки без очаговых и инфильтративных шменений.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, почек.

Консультация терапевта. Заключение. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 функциональный класс Гипертоническая болезнь III стадия. Сахарный даабет 2 типа.

Консультация эндокринолога. Заключение. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

Консультация окулиста. Заключение. Ангиоклероз сетчатки.

Консультация логопеда. Заключение. Спастическая дизартрия средней степени выраженности.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицннскоЛ помощи. Код стандарта 066210. Шифр по МКБ163.5

Пример 3.

Больная Д., 1938 г.р., находилась на стационарном лечении в ГКБ 71 во 2-м неврологическом отделении ГКБ 71 с 08.12.10 по 12.01.11 с диагнозом:

Цсрсороваскулярная болезнь на фоне гипертонической болезни III стадии. Повторный инфаркт головного мозга от 07.12.10 г. Синдром правой средней мозговой артерии. Речевые нарушения. Умеренный левосторонний гемипарез. Мшемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия постоянная форма-Стенокардия напряжения 2 функциональный класс.

Жалобы при поступлении на нарушение речи, слабость в левых конечностях.

Анамнез заболевания. Длительное время страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, постоянной формой мерцательной аритмии. Максимальное артериальное давление 220/160 мм рт.ст. Адаптирована к артериальному давлению 130-140/80-90 мм рт.ст. Постоянно принимает гипотензивные препараты. В 2005 году перенесла ншемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарез, хорошим восстановлением. Также в 2005 году по данным эхо-кардиографии установлен диагноз Постинфарктный кардносклерох Настоящее ухудшение состояния отмечает с утра 07.1110, когда внезапно на фоне высокого артериального давления появилась слабость в левых конечностях. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи. Госшгтализирована во 2-е неврологическое отделение.

Состояние при поступлении средней тяжестн. Телосложение правильное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы: обычной окраски.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания. Дыхание носовое, свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно звук легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 20 в минуту.

Органы кровообращения. Область сердца вшуально не изменена. Границы сердца смещены влево. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту, артериальное давление -150/90 мм рт.ст. Тоны приглушены, неритмичные.

Желудочно-кишечный тракт. Язык влажный, обложен налетом. Живот обычных размеров, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, не чувствительный в эпигастрии. Печень не увеличена, край гладкий.

Мочеполовая система. Область почек визуально не изменена. Почкн не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон.

Неврологический статус В сознании, речь дизартрична, обращенную речь понимает. Глазные щели равны. Зрачки равны с живой фотореакцией. Глазные яблоки при движении чуть не доводит кнаружи. Нистагма, диплопии нет. Сглажена левая носогубная складка. Язык по средней линии. Левосторонний глубокий гемипарез в руке до 2,5 балла, в ноге 1,5-2,0 балла. Рефлексы с конечностей S<D. Положительные симптомы Бабннского, Гордона, Шеффера слева. Коордннаторные пробы правыми конечностями выполняет четко. Левосторонняя гемнгнпестезия. Менингеальиых знаков нет.

Состояние при выписке удовлетворительное. Телосложение правильное Удовлетворительного питания. Кожные покровы: обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания. Дыхание носовое, свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно звук легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 16 в минуту.

Органы кровообращения. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца смещены влево. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту, артериальное давление -130/80 мм рт.ст. Тоны приглушены, неритмичные.

Неврологический статус. В сознании, легкая дизартрия, глазные щели равны, зрачки D=S с живой фотореакцией. Глазодвигательных нарушений нет. Сглажена левая носогубная складка. Язык но средней линии. Глотание не нарушено. Левосторонний гемипарез в руке до 3,5 балла, в ноге 3,5-4 балла. Рефлексы с конечностей D=<S. Положительный симптом Сабинского слева. Координаторные пробы правыми конечностями выполняет четко. Левосторонняя гемигипестезия. Менннгсальных знаков нет.

Результаты лабораторно-ннструментальных методов обследования

Р-АРМ - 2 усл. ед- в первые сутки.

Общий анализ крови. Гемоглобин 134 г/л, лейкоциты 8,6 109 кл/л, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 66%, эозинофилы 5%, моноциты 6%, лимфоциты 23%, СОЭ 7 мм/час

Общий анализ мочи. Плотность 1012 г/л, белок отрицательный, сахар отрицательный, лейкоциты 1-3 в ноле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови. Общий белок 71,8 г/л, мочевина 7,4 ммоль/л, креатинин 95 г/л, холестерин 3,8 ммоль/л, общий билирубины 17,8 мкмоль/л, аланинахшнотрасфераза 20 ед/л, аспартатаминотрансфсраза 45 ед/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.

Реакция Вассермана, вирус иммунодефицита человека, антигены к вирусу гепатита типа В и С отрицательные.

ЭХО-энцефалоскопия. Смещения М-ЭХО не выявлено.

Электрокардиограмма. Мерцание предсердий. Тахисистолия желудочков. Нормальное положение электрической оси сердца. Единичные желудочковые экстраснстолы. Гипертрофия левого желудочка.

Консультация терапевта. Заключение. Пшемическая болезнь сердца. Атипичный болевой синдром, постоянная форма фибрилляции предсердий, недостаточность кровообращения 2 функциональный класс. Артериальная гнпертензия III стадия, риск 4 степени.

Консультация логопеда. Заключение Спастическая дизартрия легкой степени выраженности.

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи. Код стандарта 066210. Шифр но МКС 163.5

Пример 4.

Больная Л., 1931 г.р., находилась на стационарном лечении в ГКБ 71 с 28.12.2010 по 10.01.2011 с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь на фоне гипертонической болезни 3. Инфаркт головного мозга от 28.12.10 г. Синдром левой средней мозговой артерии. Правосторонний спастический гемипарез, афатнческие нарушения. Пшемическая болезнь сердца. Кардносклерох Постоянная форма мерцательной аритмии.

Жалобы при поступлении не предъявляет из-за речевых нарушений.

Анамнез заболевания. Со слов дочери, больная страдает гипертонической болезнью (адаптирована к артериальному давлению 150-160/90 мм рт.ст.), ишемической болезнью сердца, постоянной формой мерцательной аритмии. Постоянно принимает энал. Состояние ухудшилось 28.12.10, внезапно нарушилась речь, ослабли правые конечности. Потери сознания, рвоты не было. Бригадой скорой помощи доставлена в стационар.

Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное Удовлетворительного питания. Костно-суставная система без особенностей. Кожные

покровы бледно-розовые. Сыпи нет. Огеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Стедов видимых травматических повреждения нет.

Органы дыхания. Дыхание носовое, свободное. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно звук легочный. Аускультатнвно дыхание везикулярное, хрипов нег. Частота дыхательных движений -18 в минуту.

Органы кровообращения. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца расширены влево. Ритм неправильный. Пульс - 96 в минуту, аритмичный. Артериальное давление - 150/90 мм рт.ст. Тоны приглушены.

Желудочно-кишечный тракт. Язык влажный, чистый. Живот нормальных размеров, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена.

Мочеполовая система. Область почек: визуально не изменена. Почки Tie пальпируются. Симптом поколачивання отрицательный с 2-х сторон. Дизурических нарушений ист.