Прогностическое значение состояния хрящевой ткани в лечении повреждений коленного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Капранчук, Владимир Александрович

• Капранчук, Владимир Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Капранчук, Владимир Александрович

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Анатомо—функциональные исследования хрящевой ткани коленного сустава.

1.2. Особенности деструкции хрящевой ткани при различных заболеваниях и повреждениях коленного сустава.

1.3. Артроскопическая диагностика и лечение заболеваний и повреждений хрящевой ткани коленного сустава.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика контингента пациентов.

2.2. Методы обследования.

2.3. Физико—механические исследования.

2.4. Математические методы обработки результатов.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗНОСОСТОЙКОСТИ ХРЯЩА

КОЛЕННОГО СУСТАВА.

3.1. Изучение скорости истирания хряща коленного сустава человека in vitro.

3.2. Динамика развития дегенеративно—дистрофических процессов хрящевой ткани in vitro.

3.3. Исследование исходного состояния хрящевой ткани у пациентов различных групп.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА.

4.1. Оценка ближайших результатов артроскопического лечения у различных групп больных.

4.2. Отдаленные результаты артроскопического лечения заболеваний и повреждений коленного сустава у пациентов различных групп.

4.3. Прогнозирование эффективности лечения заболеваний и повреждений коленного сустава в зависимости от исходного состояния хрящевой ткани.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение состояния хрящевой ткани в лечении повреждений коленного сустава»

Актуальность проблемы: разработка оптимальной хирургической тактики при различных заболеваниях и повреждениях коленного сустава определяется не только общим увеличением числа травмированных и ростом заболеваемости, но и высокой социальной значимостью проблемы, которая обусловлена тем, что по данным различных специалистов, такая патология чаще всего выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста — от 33 до 37% от числа всех обратившихся за помощью пациентов (С,В. Архипов, 1985; С.Г. Гиршин и соавт., 2000; В.П. Охотский и соавт., 2001; J.Y. Dupont 1993 -1998; JTPT Fulkerson, 1997).

По мнению многих современных исследователей, одним из основных условий, определяющих результаты лечения заболеваний и повреждений коленного сустава у взрослых, является состояние патологических изменений суставного хряща (В.Н. Павлова и др., 1988; Д.А. Маланин, 2002; В.В. Монахов, 2004; L. Hangodyet et al, 1997; V. Bobic, 1999; S. Maniwa et al., 2001; I.K. Triantafillopoulos et al., 2002).

Как доказано исследованиями последних десятилетий (В .А. Дубин— екая и соавт., 1991; Н.С. Гаврюшенко, 1994; Т.А. Ступина, 2001), травматическое повреждение хряща коленного сустава приводит к нарушению и ухудшению механизма смазывания сустава, и, в конечном итоге, к нарушению в нем геометрических соотношений, о чем свидетельствуют обнаруживаемые впоследствии разволокнения хрящевой ткани, синовит и артроз.

Знание процесса и скорости истирания хряща в неблагоприятных трибологических условиях позволят по новому взглянуть на необходимость скорейшей ликвидации последствий травмы и оценить исходы лечения травмы коленного сустава в зависимости от сроков оперативного вмешательства.

В изученной литературе не найдено исследований, которые бы устанавливали зависимость между степенью истирания хряща и отдалёнными результатами хирургических вмешательств на коленном суставе.

В тоже время, по мнению известных травматологов—ортопедов (С.П. Миронов, 1999-2003; В Л. Охотский и соавт., 2001; М.А Малыгина, 20022003; О.П. Филиппов, 1996—2004), исход лечения в большой степени зависит от своевременности хирургического вмешательства. Анализ современной литературы выявил тот факт, что, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику метода артроскопии (З.С. Миронова, Ф.Ю. Фалех, 1982; М.П. Лисицын, 1996; О.П. Филиппов, А.Ю. Ваза, 1999; С.П, Миронов и соавт., 2000; В.Й. Черный, 2001; C.D. Hamer, 1993-1996), до настоящего времени не разработаны методы прогнозирования результатов малоинвазивного лечения травм и заболеваний коленного сустава. Поэтому, по мнению ведущих российских специалистов (А.К. Орлецкий, 1998; М.П. Миронов, 1997-2001, О.П. Филиппов, 1996-2004), разработка методов прогнозирования посттравматического артроза коленного сустава остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важнейших социальных проблем, требующих серьезного изучения.

Исследования последних лет, в том числе и наши собственные, убедительно доказывают, что хирургическое вмешательство после травмы можно считать своевременным до тех пор, пока оно не отразилось на физико-механическом состоянии хряща, т.е. восстановление функции сустава должно предотвратить начало процесса истирания хряща. Данные литературы и анализ собственного клинического опыта свидетельствуют о том, что создание современных методов прогнозирования ближайших и отдаленных результатов оперативного и функционально—восстановительного лечения пациентов, страдающих от травм и заболеваний коленного сустава, на основе изучения патологических изменений внутрисуставного хряща, имеет важное научно—практическое значение.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: на основе изучения трибологических свойств внутрисуставного хряща добиться улучшения результатов лечения повреждений коленного сустава.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клинико—рентгенологические и артроскопические особенности деструкции хряща в различные сроки после травмы;

2. Исследовать скорость истирания хряща коленного сустава человека in vitro;

3. Разработать прогностические критерии развития дегенеративно— дистрофического процесса в коленном суставе;

4. Определить тактику артроскопических вмешательств в зависимости от степени поражения костно—хрящевых структур;

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с повреждениями коленного сустава,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- впервые представлены результаты изучения скорости истирания хряща коленного сустава человека in vitro;

- оценена эффективность применения малоинвазивных вмешательств в зависимости от состояния хрящевой ткани;

- определен прогноз ближайших и отдаленных результатов лечения в зависимости от степени поражения хряща и сроков получения травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан новый метод прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения больных с травмами коленного сустава;

2. Предложенный комплекс артроскопических вмешательств позволяет избежать рецидивов и осложнений и добиться полного излечения у 96 % больных;

3. Создан алгоритм ведения больных с различными повреждениями хрящевой ткани коленного сустава.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика артроскопического лечения больных с различными заболеваниями и повреждениями коленного сустава с учетом состояния внутрисуставного хряща внедрена в центре амбулаторной хирургии Краснодарской ГКБ № 3 и используется в качестве обучающей методики на курсах усовершенствования врачей кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на:

- краевом обществе травматологов—ортопедов (Краснодар, 26 ноября 2004 г.).

- совместной научно—практической конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии КГМА, кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС КГМА, отделений травматологии и ортопедии, центра амбулаторной хирургии Краснодарской ГКБ № 3 (Краснодар, 20 января 2005 г.).

- совместной научно—практической конференции сотрудников кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, клиник травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 11 февраля 2005 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 41 рисунок, 22 таблицы, библиографический указатель, в котором содержится 150 работ (65 — отечественных авторов и 85 иностранных).

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Капранчук, Владимир Александрович

ВЫВОДЫ

1. Изменения хрящевой ткани коленного сустава встречаются в 44,5% случаев оперированных больных. Дегенеративно—дистрофические изменения в коленном суставе обнаружены у трети поступивших больных из—за их позднего обращения (свыше 6 месяцев). В 52,7% случаев изменения хряща вызваны избыточной массой тела, хроническими заболеваниями, возрастом старше 35 лет и сочетанной внутрисуставной патологией.

2. При нашем исследовании in vitro при неконтролируемом изменении давления от 1,4 МПа и ниже хрящ толщиной 1,8 мм полностью истирается через 1,6 миллиона колебаний, при постоянном давлении в 1,4 МПа — через 290 тысяч, а при постоянном давлении в 3 МПа (пиковая нагрузка) - после 207 тысяч колебаний.

3. При трибологических исследованиях вычислена средняя скорость истирания хряща за один шаг — 3,03 х 10~6 мм, что соответствует истиранию 8,8% поверхности суставного хряща в год. При минимальной двигательной активности человека с травмой коленного сустава в 395 шагов в день полное истирание хряща происходит через 594 059 шагов (т.е. немногим более 4 лет).

4. При острых, неглубоких и небольших по размеру повреждениях хряща эффективность лечения велика как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции (индекс эффективности =1,0 (р<0,05).

5. Прослеженные показатели «отличных» результатов оперативного лечения у больных с изолированными повреждениями менисков (I гр.) с 86,4% в ближайшие сроки возрастают к году наблюдений до 90,3%. В группе больных с остеоартрозом (II гр.) количество «от— личных» результатов составляет 58,3%, через 2 года — 25,4%, а количество «хороших» результатов возросло с 33,3% до 50,8%.

6. «Отличные» результаты лечения больных с хронической патологией (III гр.) с 68,4% в ближайшем послеоперационном периоде снизились до 41,7% через 24 месяца, а число больных с «хорошими» результатами с 26,3% возросло до 58,3%, в то время как количество «отличных» результатов после диагностической артрос— копии у больных с разрывом связок (IV гр.) с 70,8% снизилось через 2 года до 54,0%, а количество «хороших» результатов увеличилось с 25% до 40,5%.

7. В 96% случаев у оперированных больных получены положительные результаты. В 98,3% случаев послеоперационный период протекал без осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение повреждений коленного сустава целесообразно планировать исходя из данных диагностической артроскопии которая имеет высокие диагностические возможности.

2. Результаты лечения напрямую зависят от своевременности хирургического вмешательства. Хирургическая коррекция должна проводиться в самые короткие сроки - до полугода, пока повреждение в коленном суставе не отразилось на физико—механическом состоянии хряща.

3. Полученные хорошие и отличные результаты (по оценке самих больных и по клинико—инструментальным данным) позволяют рекомендовать предложенный нами комплекс артроскопических вмешательств на коленном суставе для широкого внедрения в травматолого—ортопедическую практику.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Капранчук, Владимир Александрович, 2005 год

1. Ахмедов Ш.М. Динамика морфологических изменений хрящевых элементов коленного сустава человека в возрастном и функциональном аспектах: Автореф. дис. д-ра мед. наук,—Ташкент, 1990.— 39 с.

2. Биологическая роль структурно—деформационных свойств хряща и синовиальной жидкости в снижении внутрисуставного трения / Купченов Л.П., Ермаков С.Ф., Родненков В.Г., Белоенко Е.Д. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989.— № 7.— С. 7.

3. Волошин В.П., Григорян B.C. Оперативная коррекция биомеханики гонартроза // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф.— М., 2001,—С. 7.

4. Воробьев Н.А., Панченко М.К. Ортопедия. Патология суставов.-Киев.: Здоровья, 1996.-263 с.

5. Гаврюшенко Н.С. Влияние различных физико—механических факторов на судьбу эндопротеза сустава и его функциональные возможности//Вестн. травматол. и ортопедии. —1994,—№ 4.—С. 30—34.

6. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы: Автореф. дис. . д-ра мед, наук,—М., 1993.-37 с.

7. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Лишанский А.Д. Оперативное лечение закрытых повреждений связки надколенника // Вестн. травматологии и ортопедии.-2000.-№ 1.- С. 42-46.

8. Джонсон К.А. Механика контактного взаимодействия. — М.: Мир, 1989.-С. 510.

9. Зойкин В.П., Павловичев С.А., Лисков В.А. Хондропатия при повреждениях менисков // Тез. докл. 6 съезда травматологов и ортопедов России. Ярославль, 1997. - С. 488.

10. Каплан А,В. Закрытые повреждения костей и суставов.— М.Медицина, 1967.-512 с.

11. Лазко Ф.Л., Абдулхабиров М.А., Бадамшин Э.Р. Лазерная хон— дропластика коленного сустава. Опыт и перспективы // Труды XTV съезда хирургов Дагестана.—Махачкала, 1998.—С. 254—255.

12. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Деформирующий гонартроз (некоторые вопросы патогенеза) //Вестн. РАМН. 1992. - № 6,- С. 22-24.

13. Леонова Н.М. Деформирующий артроз коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М.,1994.— 26 с.

14. Лисицын М.П., Андреева Т.М. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (обзор литературы) // Вестн. травматологии и ортопедии.—2001,—№ 3.— С. 69—74.

15. Лучихина Л.В. Артроскопическая диагностика деформирующего остеоартроза//Терапевт, арх.- 1981.- № 8.- С. 124.

16. Маланин Д.А. Пластика полнослойных дефектов гиалинового хряща в коленном суставе: экспериментальные и клинические аспекты репаративного хондрогенеза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.— Волгоград, 2002.-39 с.

17. Миронова З.С., Мартене А.С., Инагамджаев Т.И. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений и заболеваний коленного сустава,— Ташкент: Медицина, 1977. —100 с.

18. Филиппов OIL, Малыгина М.А. Артроскопия при внутренних повреждениях коленного сустава // Повреждения коленного сустава: Материалы гор. семинара.—М., 1996.—С. 27—32.

19. Хрящ / Павлова В.Н., Копьёва Т.Н., Слуцкий Т.Н., Павлов Г.Г.-М.Медицина, 1988. С. 225-265.

20. Цориев А.Э., Пивень А.И., Лесняк О.М. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний суставов // Клин, медицина.-2001.-№8.-С. 13-17.

21. Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П. Артроскопиче— ское удаление внутрисуставных тел из полости коленного сустава // Гений ортопедии.-1999.-№ 4.-С. 90-91.

22. Электронно—микроскопическое исследование суставного хряща и субхондральной кости после воздействия лазером в эксперименте / Л. Н. Михайлова, О.В. Оганесян, С.В. Иванников, Н.П, Омельяненко // Вестн, травматол. и ортопедии.—2001.—№ 4.—С. 65—67.

23. Эль—Никриш Халеди Мустафа Изменения переднего комплекса синовиальных образований при повреждении коленного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук.—Ставрополь, 1993.-24 с.

24. A comparison of outcomes in osteoarthritis patients undergoing total hip and knee replacement surgery / C.J. Bachmeier L.M. March, M.J. Cross etal. //Osteoarthritis Cartilage.- 2001 .-Vol. 9.-Nq 2.-P. 137-146.

25. Alteration of collagen network and negative charge of articular cartilage surface in the early stage of experimental osteoarthritis / S. Maniwa, T. Nishikori, S. Furukawa et al.//Arch Orthopaed Trauma Surg.-2001.- Vol. 121.-№4.-P. 181-185.

26. Archibeck M.J., White R.E.Jr. What's new in adult reconstructive knee surgery // J Bone Joint Surg Am .-2002.- Vol. 84-A.-Nq 9.-P. 17191726.

27. Bishop R.E.D. On the mechanics of the human Knee // Eng. in Medicine. -1977. № 6. - P. 46-52.

28. Duchateau F., Vande Berg B.C. MR imaging of the articular cartilage of the knee with arthroscopy as gold standard: assessment of methodological quality of clinical studies//Europ. Radiology.—2002.- Vol. 12.- Nq 12.-P. 2977-2981.

29. Effects of patellar tendon adhesion to the anterior tibia on knee mechanics / C.S. Ahmad, S.D. Kwak, G.A. Ateshian et al. // Am J Sports Med.— 1998 .—26.—Nq 5-P. 715-724.

30. Generic and condition—specific outcome measures for people with osteoarthritis of the knee f. E. Brazier, R. Harper, J. Munro J et al. I I Rheumatology (Oxford) .-1999 .- Vol. 38.-№ 9.-P. 870-877.

31. Hemfling H. Microarthroendoscopy synovial diagnostics.— Mumau, 1993.-84 p.

32. Histological study of articular cartilage in experimental rat knee arthritis induced by intracapsular injection of cationic polyethyleneimine / Y. Sa— kano, N.Terada, H. Ueda et al. // Medical Electron Microscopy.-2000.- Vol. 33-№4.-P. 246-257.

33. Hodler J., Resnick D. Current status of imaging of articular cartilage// Skeletal Radiology.-1996.- Vol. 25.- № 8.-P. 703-709.10 6. Insall J. Surgery of the Knee.— New York, Edinburgh, London, Melbum: Churchill Livingstone, 1984.-807 p.

34. Intraarticular fentanyl compared with morphine for pain relief fol— lowing arthroscopic knee surgery / V. Varkel, G, Volpin, B. Ben—David et al. // CanJ Anaesth .-1999 -Vol. 46,-№ 9.-P. 867-871.

35. Intracapsular and para—articular chondroma adjacent to large joints: report of three cases and review of the literature / C. Gonzalez—Lois, J. Garcia—de-la-Torre, A. SantosBriz-Terron et al. // Skeletal Radiology. -2001 Vol. 30 - № 12.-P. 672-676.

36. Is the preoperative radiograph useful in predicting the outcome of a total hip replacement? / J.B. Meding, A.R. Anderson, P.M. Faris et al. // Clin Orthop.- 2000 -Vol. 376.—P. 156-160.

37. Jaberi F.M. Osteochondritis dissecans of the weight—bearing surface of the medial femoral condyle in adults // Knee, 2002.- Vol. 9.-№ 3.— P. 201-207.

38. Jackson J.P. Arthroscopy of the knee.-New York: Mosby, 1976.—276 p.

39. Jackson R.W. The role of arthroscopy in the management of the arthritic Knee//Clin. Orthop.-1974 № 101.-P. 28-35.

40. Kim S.J., Shin S.J. Technical evolution of arthoscopic knee surgery //Yonsei. Med. J 1999,- Vol. 40.- № 6.- 569-577.

41. Kuettner K.E., Cole A. Articular Cartilage and Osteoarthritis Research// Zeitschrift fur Rheumatologie.-Bd. 57.- № 3.-S. 176.

42. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous nerve in arthroscopic knee surgery// Clin Orthop .-1995 .-№ 320.-S. 88-94.

43. Mohr A. The value of water-excitation 3D FLASH and fat-saturated PDw TSE MR imaging for detecting and grading articular cartilage lesions of the knee// Skeletal Radiology.-2003,- Vol. 32,- № 7.-P. 396-402.

44. Molekulare Charakterisierung von gezuchteten humanen dreidi-mensionalen Chondrozytentransplantaten / C. Kaps, S. Fuchs, M. Endres et al. // Der Orthopflde.—2004.—Bd. 33.- Nq l.-S. 76-85.

45. Mtiller W., Hackenbruch W. Surgery and Arthroscopy of the Knee.—Berlin: Springer Verlag, 1988.-730 p.

46. Murena P.F., Pasqualini M. Should total prosthetization of the patella be used in knee surgery? A review of the literature and personal experience //Chir OrganiMov.- 1995 .-Vol. 80.-Nq 3.-P. 323-328.

47. Murphy B.J. Evaluation of grades 3 and 4 chondromalacia of the knee using T2*—weighted 3D gradient—echo articular cartilage imaging // Skeletal Radiology.-2001 Vol. 30.- № 6.-P. 305-311.

48. Patient—relevant outcomes fourteen years after meniscectomy: influence of type of meniscal tear and size of resection / M.Englund, E.M. Roos, H.P. Roos, L.S. Lohmander//Rheumatology (Oxford).-2001 .-Vol. 40.-Nq 6,-P. 631-639.

49. Precision of sonographic measurement of articular cartilage: inter- and intraobserver analysis / A. Castriota-Scanderbeg, V. De Micheli, M. G. Scarale et al. // Skeletal Radiology.-1996.- Vol. 25.- Nq 6.-P. 545-549.

50. Present and Future Therapies of Articular Cartilage Defects / J. P. Petersen, A. Ruecker, D. von Stechow et al. // Europ. J. of Trauma .- 2003.-Vol. 29,-№ l.-P. 1-10.

51. Stanitski C.L., Paletta GAJr. Articular cartilage injury with acute patellar dislocation in adolescents. Arthroscopic and radiographic correlation // Am. J. Sports. Med.-1998.-Vol. 26.- Nq l.-P. 52-55.

52. Wayner M.B. The principles of knee arthroscopy.—San Francisco: Springer-Verlag inc., 1995.-P. 35-57.