Прогнозирование эффективности бедренно-подколенного шунтирования при критической ишемии конечности на основе оценки состояния микроциркуляторного русла тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Прибытков Дмитрий Леонидович

• Прибытков Дмитрий Леонидович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Прибытков Дмитрий Леонидович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Особенности течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей при различных уровнях поражения

1.2 Современные возможности консервативного и оперативного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом при поражении бедренно-подколенного сегмента. Принципы определения показаний

к хирургическому лечению

1.3 Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при поражении бедренно-подколенного сегмента

1.4 Современные возможности оценки микроциркуляторного русла

1.5 Нерешенные вопросы выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе на основании оценки микроциркуляторного русла

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследуемых пациентов

2.2 Методы обследования пациентов

2.3 Методы консервативного и оперативного лечения пациентов

2.4 Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения

2.5 Методы статистической обработки

ГЛАВА 3 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ

КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

3.1 Причины неудовлетворительных результатов бедренно-подколенного шунтирования

3.2 Связь выраженности эндотелиальной дисфункции и состояния микроциркуляторного русла в контрольной группе

3.3 Состояние микроциркуляторного русла при различных исходах оперативного вмешательства в контрольной группе

ГЛАВА 4 КОМПЬЮТЕРНАЯ КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

4.1 Сравнительный анализ состояния микроциркуляторного русла

в контрольной и основной группе

4.2 Разработка способа прогнозирования эффективности бедренно-подколенного шунтирования с помощью компьютерной капилляроскопии

4.3 Ретроспективная оценка диагностической точности предложенного способа у пациентов контрольной группы

ГЛАВА 5 ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕДРЕНИЯ РАЗРАБОТАНОГО СПОСОБА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ

5.1 Непосредственные результаты внедрения способа прогнозирования

у пациентов основной группы

5.2. Отдаленные результаты лечения пациентов с поражением бедренно-

подколенного сегмента артерий нижних конечностей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование эффективности бедренно-подколенного шунтирования при критической ишемии конечности на основе оценки состояния микроциркуляторного русла»

Актуальность темы исследования

По данным Всемирной организации здравоохранении, сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из первых мест по смертности в мире. Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют от 2% до 4% в структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. По данным А.В. Покровского, за последние пять лет в России отмечается увеличение числа выполненных реконструктивных операций на периферических артериях в среднем на 11,2% в год [70]. При этом в структуре выполненных операций на втором месте стоят вмешательства при поражении бедренно-подколенного сегмента (26,5%) [70].

В целом, результаты лечения пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей выглядят несколько хуже по сравнению с пациентами с проксимальным поражением. Это связано с ограниченными возможностями реконструктивно-восстановительных операций в силу малого диаметра сосудов. Определенные перспективы открываются в связи с применением эндоваскулярных вмешательств (ретроградная дистальная баллонная ангиопластика, стентирование) [9, 19, 50, 57, 61, 64, 82, 99]. Однако они также сопровождаются реокклюзиями и тромбозами в раннем и отдаленном периодах. Поэтому все надежды на сохранения конечности связаны с консервативным лечением. В связи с этим инвалидизация данной группы пациентов, обусловленная ампутацией пораженной нижней конечности и другими осложнениями, остается достаточно высокой и составляет от 5% до 26% [2].

В то же время, при определении возможности выполнения реконструктивных операций, часто недооценивается состояние дистального сосудистого русла. Ведь в подавляющем числе случаев именно недостаточная проходимость берцовых артерий является причиной раннего тромбоза шунтов. Частота тромбозов шунтов

при бедренно-подколенном и бедренно-берцовом шунтировании достигает 40% [3, 7].

После реконструктивных операций на бедренно-подколенном сегменте частота ампутаций нижних конечностей через 5 лет составляет 50% [65].

Степень разработанности темы исследования

При поражении аорто-подвздошного сегмента многие вопросы оценки состояния дистального сосудистого русла во многом решены. Прогнозирование выполнения реконструктивных операций осуществляется на основании результатов цветного доплеровского картирования (ЦДК) и компьютерной томографии с ангиографией (КТАГ), трансфеморальной артериографией (ТФАГ).

При бедренно-подколенном и берцовом поражении традиционные методы исследования имеют ограниченные возможности в силу малого диаметра сосудов коллатерального русла [40, 48, 88]. Так, например, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), даже с использованием фармакологических проб, не всегда позволяет объективно судить о состоянии микроциркуляторного русла [10]. Даже при ЛПИ равном 0 и вынуждающем многих авторов отказываться от реконструктивных операций [70], у других исследователей [95] отмечается положительный результат таких вмешательств. В общем состоянию микроциркуляторного русла уделяется недостаточное внимание при выборе хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе, несмотря на то, что оценка микроциркуляторного русла оказывается значимой при других патологиях [22, 30, 51, 55, 58, 62].

В настоящее время нет сведений, указывающих на связь эндотелиальной дисфункции и состояния микроциркуляторного русла, оцененного с помощью капилляроскопии. Состояние микроциркуляторного русла не учитывается при определении возможности выполнения бедренно-подколенной реконструкций. Не проведена оценка отдаленных результатов бедренно-подколенных реконструкций на основании исследования микроциркуляторного русла. Объективизации и обоснованию такого подхода должно способствовать появление инновационных

компьютерных технологий, ставящих капилляроскопию на качественно новый уровень.

Указанные нерешенные вопросы явились основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей с поражением бедренно-подколенного сегмента на основании разработки способа прогнозирования эффективности бедренно-подколенного шунтирования с помощью компьютерной капилляроскопии.

Задачи исследования

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при поражении бедренно-подколенного сегмента.

2. Определить связь выраженности эндотелиальной дисфункции и состояния микроциркуляторного русла, регистрируемого с помощью компьютерной капилляроскопии.

3. Разработать и внедрить способ прогнозирования эффективности бедренно-подколенного шунтирования с помощью компьютерной капилляроскопии.

4. Изучить состояние микроциркуляторного русла в отдаленные сроки после бедренно-подколенного шунтирования.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты внедрения разработанного способа прогнозирования эффективности бедренно-подколенного шунтирования с позиции научно обоснованной медицинской практики.

Научная новизна

Обоснована необходимость оценки состояния микроциркуляторного русла с помощью компьютерной капилляроскопии. Определена роль компьютерной капилляроскопии в прогнозировании эффективности бедренно-подколенного

шунтирования при бедренно-подколенном поражении артерий нижних конечностей.

Впервые предложен способ прогнозирования эффективности бедренно-подколенного шунтирования, основанный на оценке состояния микроциркуляторного русла.

Впервые разработана математическая модель и компьютерная программа «Прогнозирования лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по результатам компьютерной капилляроскопии» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2019613961 от 26.03.2019 г.).

Установлены количественные показатели, свидетельствующие о компенсаторных возможностях микроциркуляторного русла. Установлена связь выраженности эндотелиальной дисфункции и параметров микроциркуляторного русла.

Доказано увеличение частоты функционирования бедренно-подколенных шунтов при использовании разработанного способа прогнозирования с помощью данных компьютерной капилляроскопии.

Практическая значимость работы

Внедрение способа прогнозирования эффективности бедренно-подколенного шунтирования, основанного на оценке состояния микроциркуляторного русла, позволяет увеличить частоту выполнения бедренно-подколенного шунтирования при бедренно-подколенном поражении, снизить число первичных и вторичных ампутаций и повысить количество проходимых бедренно-подколенных шунтов в отдаленные сроки.

Применение компьютерной капилляроскопии позволяет уменьшить частоту выполнения лабораторных тестов по оценке эндотелиальной дисфункции. Компьютерная капилляроскопия может стать способом прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение метода компьютерной капилляроскопии позволяет установить количество функционирующих капилляров, обеспечивающих удовлетворительное состояние дистального русла и проходимость бедренно-подколенных шунтов.

2. Способ прогнозирования, основанный на оценке количества функционирующих капилляров, позволяет прогнозировать риск тромбоза бедренно-подколенного шунта.

3. Оценка микроциркуляторного русла с помощью компьютерной капилляроскопии позволяет объективизировать отдаленные результаты бедренно-подколенного шунтирования.

4. Метод компьютерной капилляроскопии объективно отражает степень выраженности эндотелиальной дисфункции.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на II Международной научной конференции «Инновационные технологии реабилитации: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2019); I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научная осень 2023», (Самара, 2023); 1 Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Научная весна 2024» (Москва, 2024); Международной научной конференции "SCIENTIFIC RESEARCH OF THE SCO COUNTRIES: SYNERGY AND INTEGRATION" (Пекин, 2025).

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность отделения сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», хирургического отделения Многопрофильной клиники «Реавиз», ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница № 1 имени Н.И. Пирогова».

Выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии института профессионального образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России при подготовке врачей по программе высшего образования (ординатура) по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия» и при подготовке врачей по программам дополнительного профессионального образования по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи в издании, входящем в медицинскую базу Scopus и 8 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в том числе получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ (№ 2019613961 от 26.03.2019 г.).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором лично выбрано направление исследования, проведен поиск и обзор литературы, определены методические подходы к выполнению поставленных целей и задач. Автор осуществлял курацию пациентов на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Самостоятельно выполнял и участвовал в качестве оператора и ассистента при выполнении оперативного лечения. Проводил диагностику пациентов с использованием метода компьютерной

капилляроскопии, анкетирование, наблюдение за пациентами в отдаленные сроки. Самостоятельно провел набор материала, статистическую обработку и анализ полученных данных.

Соответствие диссертации паспорту специальности 3.1.15. Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация соответствует паспорту специальности 3.1.15. Сердечнососудистая хирургия по направлениям исследования:

Клиническая, инструментальная, лабораторная диагностика заболеваний сердца, артериальной, венозной и лимфатической систем.

Хирургическое, включая эндоваскулярное, лечение заболеваний сердца, артериальной, венозной и лимфатической систем.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспективы дальнейшей разработки темы, списка литературы. Текст иллюстрирован 41 таблицей, 28 рисунками. Список литературы содержит 133 источника, из них 95 отечественных и 38 иностранных авторов.

11

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Атеросклероз - системное заболевание, в которое вовлечены многочисленные сосудистые бассейны. Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее положение и стоят на первом месте по смертности и инвалидизации среди населения в мире и в России [34, 115, 119].

Наибольший процент в данной нозологической группе составляют ишемическая болезнь сердца, поражения сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь. Совершенно недостаточное внимание уделяется окклюзирующим заболеваниям артерий нижних конечностей несмотря на то, что встречается эта патология в 10% случаев у взрослых лиц в развитых странах, преимущественно у мужчин [36, 42, 56, 89, 129]. Склонность к постоянному прогрессированию заболевания приводит к тому, что в среднем через 5 лет после начала проявления клинических симптомов 1/3 пациентов умирает и 2/3 становиться инвалидами [35, 125].

По данным международного регистра REACH, проявление атеросклероза в одном сосудистом бассейне установлено у 74,97% пациентов, поражение двух сосудистых бассейнов - у 19,82%, трех - у 1,6%. Особенностями облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей является тенденция к необратимым последствиям в сосудистой стенке и прогрессированию заболевания [102]. Большое количество выполненных ампутаций у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий приводит к высокой инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, что требует огромных экономических затрат. Ежегодно в США при данной патологии выполняется до 280-300 ампутаций нижних конечностей на 1 миллион жителей. В Европе этот показатель составляет 250 ампутаций, в Японии - 210 ампутаций нижних конечностей на 1 миллион жителей. В России на 1 миллион жителей данный показатель составляет

500 ампутаций нижних конечностей [2, 87, 122]. Полученные данные по инвалидизации населения от хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей делают данную проблему чрезвычайно актуальной [2].

1.1 Особенности течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей при различных уровнях поражения

В настоящее время при всех окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей атеросклерозом выделяют аорто-подвздошный, бедренно-подколенный, подколенно-берцовый сегменты. При этом самой тяжелой формой является поражение бедренно-подколенного сегмента и поражение берцовых артерий [44, 55, 113, 115, 120].

При атеросклерозе аорты и аорто-подвздошного сегмента тактика уже определена, и результаты оперативного лечения имеют больше положительного эффекта, чего нельзя сказать о дистальной форме поражения артерий [100]. Согласно статистике, при атеросклерозе количество ампутаций нижних конечностей у пациентов с дистальной формой намного больше, чем при проксимальном поражении [2, 121].

Проксимальное поражение артерий - это поражение, находящееся ближе к началу артерии. Дистальное поражение - поражение, которое находится ближе к периферии конечности или ближе к органу, который артерия кровоснабжает. При дистальной форме поражаются преимущественно берцовые артерии. Также в некоторых случаях возможно диффузное поражение артерий, когда изменения затрагивают как проксимальные, так и дистальные отделы [9, 35, 41, 42, 84, 101].

Дистальная форма атеросклероза отличается от распространенного коронарного и церебрального атеросклероза механизмом развития клинических проявлений и требует индивидуального подхода к диагностике и лечению [74].

Из-за нарушения трофики тканей и снижения кровотока происходит повреждение внутреннего слоя сосудистой стенки - эндотелиоцитов. Это активирует воспалительные процессы, способствующие дальнейшему

накоплению липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Липиды оседают внутри сосудов, стимулируя миграцию макрофагов и гладкомышечных клеток. Постепенно формируется фиброзная бляшка, суживающая просвет сосуда и ухудшающая кровоснабжение конечности [74].

В условиях сниженной перфузии ткани запускаются компенсаторные реакции организма, такие как развитие коллатерального кровообращения через мелкие сосуды. Однако при прогрессировании процесса даже эти механизмы оказываются недостаточными. По мере нарастания стенозирования развивается хроническая недостаточность артериального кровотока, проявляющаяся болью при ходьбе (перемежающаяся хромота), мышечной слабостью, нарушением чувствительности, атрофией мышц, изменением цвета кожи и появлением язвенных дефектов [106]. Длительное течение атеросклероза может привести к развитию критической ишемии, характеризующейся постоянной болью в покое, выраженными трофическими нарушениями вплоть до гангрены, угрожающей потерей конечности [52].

Таким образом, патогенез атеросклероза представляет собой сложный многоэтапный процесс, включающий нарушение функции эндотелия, формирование атеросклеротических изменений, уменьшение притока крови к тканям и развитие специфических симптомов хронической артериальной недостаточности [36, 47, 92].

Наиболее выраженные нарушения функции эндотелия происходят и при поражении артерий нижних конечностей за счет изменения гемодинамических условий на уровне артериолярной сети и капилляров вследствие органического сужения просвета магистральных артерий (стеноз, окклюзия), гипоксически-дистрофических изменений стенок мелких сосудов и нарушения проницаемости эндотелия.

Микроциркуляторное русло претерпевает структурную перестройку -наблюдается повышение периферического сопротивления, замедление линейной скорости кровотока, увеличение вязкости крови, склонность к агрегации форменных элементов крови, ухудшение перфузионных свойств ткани.

Патофизиологические изменения выражаются нарушением кислородо-транспортной функции крови, развитием тканевой гипоксии, накоплением недоокисленных продуктов обмена веществ, приводящих к возникновению болевого синдрома, трофическим изменениям кожи, появлению язвенно-некротических дефектов стоп и пальцев ног [20, 33, 58].

Чаще всего заболевание проявляется синдромом перемежающейся хромоты -появлением боли во время ходьбы, возникающей вследствие недостаточного поступления крови к мышцам. Кроме того, клинические проявления включают ощущение усталости, тяжести и дискомфорта в нижних конечностях после нагрузки, боль в икроножных мышцах, бедрах или стопах, усиливающуюся при ходьбе и исчезающую в покое через несколько минут отдыха, появление участков бледности, цианотичности кожных покровов стоп и пальцев ног, понижение температуры стоп, ощущение холода даже при комнатной температуре, замедленное заживление ран, появление трофических язв, уменьшение пульсации периферических сосудов, вплоть до полного исчезновения пульса ниже места поражения сосуда. В тяжелых случаях развивается критическая ишемия конечности с угрозой гангрены [1, 29, 41, 42, 53, 118].

Диагностика различных уровней поражения артерий атеросклерозом включает традиционные методы исследования.

Ангиография сосудов нижних конечностей позволяет визуализировать степень стенозирования артерий и определить локализацию патологического процесса.

Дуплексное сканирование ультразвуком помогает оценить кровоток в сосудистом русле, выявить наличие тромбов и бляшек, а также оценить результаты проведенных эндоваскулярных и открытых операций на артериях [14].

Реовазография применяется для определения объема притока крови к тканям и оценки микроциркуляторных нарушений.

Компьютерно-томографическая ангиография дает возможность получить трехмерную картину сосудов и оценить протяженность атеросклеротического

поражения. Однако она не всегда доступна повсеместно и не всегда высоко информативна при дистальной форме поражения.

Лабораторные анализы крови позволяют установить уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, мочевой кислоты и маркеров воспаления.

При бедренно-подколенном поражении и поражении берцовых артерий, из-за малого диметра дистальных артерий и кальциноза не всегда удается точно оценить степень поражения с помощью ультразвуковой допплерографии и компьютерной ангиографии, хотя при проксимальном поражении артерий данные методы являются «золотым стандартом» диагностики [48, 80, 88]. Длительность течения заболевания как при проксимальной, так и при дистальной формах атеросклероза очень индивидуальна и зависит от множества факторов. Более выраженное поражение, затрагивающее крупные сосуды или жизненно важные органы, может быстрее привести к развитию симптомов и осложнений. Поражение бедренно-подколенного сегмента может прогрессировать медленнее, но при этом частота первичных ампутаций конечности составляет 30%, а при проксимальной форме поражения первичная ампутация менее 5% [1, 60]. При этом процент неоперабельности пациентов с выраженным поражением артеий нижних конечностей достигает 40%, при проксимальной форме поражения - 2% [1, 2]. Сам факт дистального поражения артериального русла расценивается как неблагоприятный фактор, снижающий вероятность успешного выполнения реконструктивной операции, и высокого риска первичных ампутаций, в связи с этим все усилия на сохранение конечности возлагаются на консервативное лечение [9, 35, 76, 109, 126].

Ввиду медленного прогрессирования заболевания и длительного периода бессимптомного течения выявление бедренно-подколенного уровня поражения при облитерирующим атеросклерозе часто происходит уже на поздних стадиях.

Прогрессирование ишемии нижних конечностей во многом определяется состоянием дистального русла. При окклюзии берцовых артерий и отсутствии кровотока по ним это в дальнейшем приводит к первичной ампутации.

Лечение таких пациентов требует мультидисциплинарного подхода: медикаментозная терапия должна сочетаться с коррекцией образа жизни пациента, контролем факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, инфекционных заболеваний (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, СОУГО-19) [12].

Однако лекарственные препараты (антиагреганты, статины, вазодилататоры) эффективны лишь частично, особенно у пациентов с выраженными нарушениями кровообращения и сопутствующей патологией. Операции шунтирования или ангиопластики сопряжены с высоким риском тромбообразования, инфекционных осложнений, рецидивов стенозов [25, 71, 117].

Таким образом, несмотря на значительные достижения современной медицины, лечение пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и индивидуального подбора терапевтической стратегии. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют минимизировать последствия нарушенной микроциркуляции и улучшить качество жизни пациентов с дистальным атеросклерозом [1, 38, 49].

1.2 Современные возможности консервативного и оперативного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом при поражении бедренно-подколенного сегмента. Принципы определения показаний к хирургическому лечению

С современной позиции выбор способа лечения (консервативное или оперативное) пациентов с облитерирующим атеросклерозом в большей степени определяется не уровнем поражения, а клинической стадией заболевания [28]. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями 2019 года и временными клиническими рекомендациями 2024 года, перемежающая хромота является показанием к консервативному лечению, а наличие критической ишемии нижних конечностей - показанием к оперативному лечению [106, 108, 124].

В целом, современные возможности консервативного лечения достаточно хорошо отработаны для лечения пациентов с перемежающей хромотой [60, 128]. В современных клинических рекомендациях приводится 5 принципиальных подходов, имеющих серьезную доказательную базу.

К сожалению, широко распространенная схема лечения пентоксифиллином не нашла убедительного подтверждения в современных исследованиях. Пентоксифиллин не рекомендуется применять для увеличения дистанции безболевой ходьбы (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств - 5). По данным метаанализа 17 рандомизированных исследований с плацебо-контролем, качество проведенных исследований оказалось невысоким, а их данные недостаточными для того, чтобы сделать вывод об эффективности препарата в отношении увеличения дистанции ходьбы по сравнению с плацебо.

Для уменьшения симптомов и увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающей хромотой рекомендуется применение цилостазола (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств -1). По данным метаанализа 16 рандомизированных двойных слепых исследований цилостазола при перемежающиеся хромоте, препарат вызывал статистически достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы (на 26,49 м; 95% ДИ 18,93-34,05) и максимальной дистанции ходьбы (на 39,47 м; 95% ДИ 21,80-57,33) по сравнению с плацебо.

Для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой рекомендуется применение сулодексида (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств - 2). По данным метаанализа 11 рандомизированных слепых исследований с плацебо-контролем, данный препарат увеличивал дистанцию безболевой ходьбы в среднем на 68,9 м в конце 90-дневного курса приема (95% ДИ 57,0-79,8). Применение сулодексида снижает вероятность смерти от всех причин и сердечно-сосудистых причин, а также снижает вероятность инфаркта миокарда [93, 105]. У больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий при сочетании с

сахарным диабетом применение сулодексида может иметь дополнительные преимущества [84, 131].

Для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой рекомендуется применение нафтидрофурила (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств - 2). Данный препарат применяется в Европе для увеличения дистанции безболевой ходьбы у пациентов с перемежающиеся хромотой. Метаанализ 7 рандомизированных двойных слепых исследований с плацебо-контролем показал, что препарат увеличивал дистанцию безболевой ходьбы в среднем в 1,37 раза или на 48,44 м (95% ДИ 35,94-60,95).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Прибытков Дмитрий Леонидович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритм лечения пациентов с дистальным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в условиях дневного стационара / А.В. Абрамян, Р.В. Сидоров, М.Ю. Штильман [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2018. - Т. 13, № 4. -С. 35-40.

2. «Алпростан» в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - № 11 (1). - С. 7-10.

3. Алябьев, В.С. Кинезиоманометрия артериального русла - новый метод интраоперационной диагностики при протезировании сосудов / В.С. Алябьев, А.Н. Щербюк, А.Э. Котов // Экспериментальная и клиническая медицина. -2015. - Т. 20, № 3. - С. 57-58.

4. Андреева, И.В. Комплексное изучение возрастных особенностей центральной, периферической гемодинамики и микроциркуляции у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Андреева, А.С. Григорьев // Современные вопросы биомедицины. - 2024. - Т. 8, № 1. - С. 24-34.

5. Бедренно-подколенное шунтирование / А.Б. Закеряев, Р.А. Виноградов, П.В. Сухоручкин [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2023. -№ 16 (3). - С. 272-282.

6. Бедренно-подколенное шунтирование свободным аутовенозным трансплантатом ниже щели коленного сустава в лечении критической ишемии нижней конечности / Б.С. Суховатых, Л.Н. Беликов, М.Б. Суховатых [и др.] // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, № 6. - С. 637-643.

7. Бедренно-подколенное шунтирование: от истоков до наших дней / А.Б. Закеряев, Р.А. Виноградов, В.В. Матусевич [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2021. - Т. 16, № 3. -С. 23-28.

8. Бережанский, П.В. Значения микроциркуляторных изменений у детей грудного и раннего возраста в оценке риска формирования бронхиальной астмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.В. Бережанский. - Иваново, 2015. - 8 с.

9. Бурой, В.Ю. Современные подходы к лечению атеросклероза / В.Ю. Бурой, Е.М. Нечаевой, Д.В. Королёва // Международный научно-исследовательский журнал. - 2025. - № 1. - С. 139-143.

10. Вачев, А.Н. Прогнозирование реваскуляризации и хирургическая тактика при хронической критической ишемии конечностей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.Н. Вачев; Самар. гос. мед. ун-т. - Самара, 1998. - 31 с.

11. Власова, Т.И. Современные методы оценки микроциркуляции / Т.И. Власова, Т.Д. Власов // Региональное кровообращение и микроциркуляция. -2024. -Т. 23, № 4. - С. 5-21.

12. Влияние факторов риска на непосредственные результаты эндоваскулярной реваскуляризации в сочетании с катетер-управляемым селективным тромболизисом при остром тромбозе периферических артерий у пациентов в острой стадии короновирусной инфекции COVID-19 / А.В. Никольский, В.Н. Кравчук, Н.А. Трофимов [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2024. - № 4. - С. 84-86.

13. Возможности персонифицированного капилляроскопического контроля обмена веществ в системе микроциркуляции у спортсменов высшего уровня мастерства / Г.Г. Грец, Т.М. Брук, Ф.Б. Литвин [и др.] // Теория и практика физической культуры. - 2016. - № 1. - С. 25-27.

14. Возможности цветового дуплексного сканирования в оценки результатов эндоваскулярного лечения артерий бедренно-подколенного сегмента / И.И. Пяткова, А.Б. Варава, А.В. Чупин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2023. - Т. 29, № 2. - С. 21-30.

15. Гавриленко, А.В. Отдаленные результаты бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований реверсированной веной и по методике «insitu» / А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев // Ангиология и сосудистая хирургия. -2007. - № 3. - С. 120-124.

16. Гавриленко, А.В. Профундопластика в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижней конечности / А.В. Гавриленко, А.Э. Котов, М.К. Лешоков // Анналы хирургии. - 2018. - Т. 23, №3. -С. 48-53.

17. Гавриленко, А.В. Современные возможности в прогнозировании результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей / А.В. Гавриленко, С. Ван, Н.Н. Аль-Юсеф // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2017. - Т. 10, № 5. - С. 52-57.

18. Генетические аспекты прогнозирования результатов лечения больных атеросклерозом артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, Е.Н. Кабанов, Е.Н. Шемякина [и др.] // Пациентоориентированная медицина и фармация. - 2023. -№ 1(3) . - С. 52-58.

19. Гостев А.А. Периферическая эмболия и микроциркуляция при реваскуляризации поверхностной бедренной артерии нативными баллонами и баллонами с лекарственным покрытием на периоде наблюдения один год / А.А. Гостев, О.С. Осипова, А.С. Клинкова, О.В. Каменская, А.А. Карпенко // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. - 2023. - Т. 38, № 4. - С. 202-212.

20. Гурфинкель, Ю.И. Параметры макро- и микроциркуляции в комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы / Ю.И. Гурфинкель, М.Л. Сасонко, А.В. Приезжев / Физиология кровообращения. - 2016. - С. 43-44.

21. Десятилетние результаты консервативного лечения пациентов с атеросклерозом артерий инфраингвинальной зоны с применением плазмидной генно-инженерной конструкции VEGF165 / Ю.В. Червяков, И.Н. Староверов, И.А. Московский [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2022. - Том 16, № 1. - С. 110-117.

22. Долинина, Г.И. Особенности состояния микроциркуляции в коже у пациентов гипертонической болезнью / Г.И. Долинина, С.Л. Авраамов, Т.М. Соболева // Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов: Международный симпозиум, 15-17 декабря 1997. - Москва, 1997. - 22 с.

23. Есикова, Е.В. Нарушения периферического кровообращения при коронарогенной ишемии у пациентов пожилого возраста / Е.В. Есикова, Б.Р. Салехова, Б.Р. Нурмухамбетова // Вестник Новгородского государственного университета. - 2016. - № 6 (97). - С. 1.

24. Житова, В.А. Использование капилляроскопии для диагностики нарушений периферического кровообращения / В.А. Житова, С.Н. Чернуха // Актуальные проблемы современной медицины. - 2013. - Т. 13, № 4. - С. 231-235.

25. Зеленина, Т.С. Современные реалии послеоперационных тромбозов бедренно-подколенных шунтов / Т.С. Зеленина, Д.А. Галицкий, В.Ю. Гаврилов // Scientist. - 2023. - № 2 (25). - С. 4-6.

26. Иванина, С.Л. Этажная артериализация венозного русла в лечении критической ишемии нижних конечностей / С.Л. Иванина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2020. - № 3. - С. 116-121.

27. Казанцев, А.В. Возможности выявления прогрессирующего типа течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / А.В. Казанцев, Е.А. Корымасов // Московский хирургический журнал. - 2017. -№ 1. - С. 21-25.

28. Казанцев, А.В. Выбор метода лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на основе прогнозирования течения заболевания / А.В. Казанцев, Е.А. Корымасов // Хирургическая практика. - 2017. -Т. 1, № 3. -С. 33-37.

29. Капилляроскопия в диагностике нарушений переферического кровообращения / Д.Л. Прибытков, Е.А. Корымасов, Е.П. Кривощеков [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2024. - № 4. - С. 271-276.

30. Капилляроскопия - прогностическое значение при системной склеродермии / И.Л. Кляритская, И.А. Иськова, Е.В. Максимова [и др.] // Крымский терапевтический журнал. - 2017. - № 2. - С. 5-1.

31. Клинические и лабораторные предикторы ампутации у пациентов острой ишемией конечности / С.В. Сапелкин, Н.Г. Хорев, А.А. Чичваров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2023. - Т. 29, № 3. - С. 24-30.

32. Козлов, В.И. Расстройства тканевого кровотока, их патогенез и классификация // Регионарное кровообращение и микроциркуляция / В.И. Козлов, О.А. Гурова, Ф.Б. Литвин. - 2007. - Т. 4, № 2. - С. 75-76.

33. Козлов, В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения регионарного кровообращения и микроциркуляции / В.И. Козлов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - № 1. - С. 84-101.

34. Консервативная терапия облитерирующего атеросклероза: современные тенденции и новые перспективы / М.Р. Кузнецов, П.Ю. Туркин, Т.В. Гусева [и др.] // Лечебное дело. - 2014. - № 1. - С. 45.

35. Консервативная терапия у пациентов хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Современные представления / В.М. Кошкин, Н.А. Сергеева, М.Р. Кузнецов [и др.] // Медицинский совет. - 2015. -№ 8. - С. 6-9.

36. Корымасов, Е.А. Влияние состояния микроциркуляторного русла нижнмх конечностей при артериальной окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента на отдаленные результаты артериальных реконструкций / Е.А. Корымасов, Д.Л. Прибытков, А.В. Казанцев // Московский хирургический журнал. - 2024. - № 1. - С. 55-60.

37. Кошкин, В.М. Лечение пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в условиях амбулаторной практики / В.М. Кошкин, В.М. Кузнецов, П.Б. Калашов // Усовершенствованные медицинские технологии ; под ред. В.С. Савельева. - М., 2005. - С. 26.

38. Красулина, К.А. Ассоциация между показателями перфузии крови в тканях стопы и степенью выраженности окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей / К.А. Красулина, П.А. Глазкова, А.А. Глазков, Д.С. Селиванова, С.С. Загаров, А.В. Ватаев, Р.Н. Ларьков, Д.А. Рогаткин // Альманах клинической медицины. - 2024. - Т. 52, № 5. - С. 269-279.

39. Крепкогорский, Н.В. Результаты бедренно-подколенного (берцового) шунтирования по методике у пациентов с протяженным поражением

артериального русла нижних конечностей и критической ишемией / Н.В Крепкогорский, Г.З. Булатов // Теоретическая и клиническая медицина. -2015. - Т. 96, № 6. - С. 942-949.

40. Крепкогорский, Н.В. Результаты операции реконструкции тибиоперонеального ствола при распространенном атеросклерозе / Н.В. Крепкогорский, Р.А. Бредихин // Инновационная медицина Кубани. - 2023. - Т. 8, № 2. - С. 13-20.

41. Кузнецов, М.Р. Возможности амбулаторного лечения хронической ишемии нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, Л.А. Магнитский // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - 2017. - № 3-4. -С. 30-35.

42. Кузнецов, М.Р. Основные принципы диагностики и лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / М.Р. Кузнецов // Лечебное дело. - 2008. - № 1. - С. 3-8.

43. Кузнецов, М.Р. Ранние реоклюзии у пациентов облитерирующим атеросклерозом / М.Р. Кузнецов, В.М. Кошкин, А.В. Каралкин // Ярославль. Нюанс. Медицина. - 2007. - Т. 2, № 3. - С. 176.

44. Куликова, А.Н. Склероз Менкеберга: Роль кальциноза в поражении артерий у больных с сахарным диабетом / А.Н. Куликова, А.С. Толстокоров, И.В. Ларин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2020. - Т. 26, № 4. - С. 17-22.

45. Кучай А.А. Реваскуляризация нижних конечностей при протяженной окклюзии поверхностной бедренной артерии в сочетании с поражением артерий голени: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Кучай. - Санкт-Петербург, 2024. -58 с.

46. Маколкин, В.И. Особенности современного лечения хронической сердечной недостаточности / В.И. Маколкин // Фармацевтический вестник Узбекистана. - 2013. - № 5. - С. 3.

47. Маркеры дисфункции эндотелия после операций с использованием гомографтов в реконструкции артерий нижних конечностей (пилотное

исследование) / Р.Е. Калинин, И.А. Сучков, В.В. Карпов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 1. - С. 138-145.

48. Маслов, А.Л. КТ-диагностика при заболеваниях артерий нижних конечностей: монография / А.Л. Маслов, А.Ш. Ревишвили, Г.Г. Кармазановский. - М.: ГЭОТЭР-Медиа, 2024. - 56 с.

49. Медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции при атеросклерозе периферических артерий и сахарном диабете (обзор литературы) / И.Н. Тюренкова, Д.В. Фролова, Ю.А. Дьячковой [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 1. - С. 18-25.

50. Место гибридной хирургии при лечении критической ишемии нижних конечностей. / В.И. Русин, В.В. Корсак, Я.М. Попович [и др.] // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 2. - С. 244-251.

51. Метод компьютерной капилляроскопии в оценке состояния микрогемоциркуляции в тканях пародонта у пациентов с ранними признаками атеросклероза / А.И. Грудянов, Е.К. Кречина, Ф.Н. Мустафина [и др.] // Стоматологии. - 2014. - № 83 (4). - С. 24-26.

52. Модифицированная шкала Рутерфорда и роль этой модификации в прогнозировании результатов артериальных реконструкций нижних конечностей / А.В. Гавриленко, Н.Н. Аль-Юсеф, В. Сяочень [и др.] // Анналы Хирургия. -2018. -Т. 23, № 6. - С. 366-372.

53. Мухамадеев, И.С. Оценка эффективности хирургического лечения критической ишемии конечности на фоне атеросклеротического поражения артерий / И.С. Мухамадеев, И.А. Березина, Л.П. Котельникова, Р.А Степанов // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2017. - № 1. - С. 66-74.

54. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей / Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов; Российское общество хирургов; Российское кардиологическое общество; Российская ассоциация эндокринологов ; председатели экспертной группы академик РАН Л.А. Бокерия, академик РАН А.В Покровский. - Москва, 2019. - Режим доступа:

https://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/recommendations_LLA_ 2019.pdf (дата обращения: 15.07.2025 г.)

55. Оборин, А.А. Многоуровневые поражения артерий нижних конечностей: выбор оптимальной хирургической тактики / А.А. Оборин, И.С. Мухамадеев, С.М. Лазарев, Д.А Некрасов, В.Н. Данилов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2024. - Т. 183, № 6. - С. 16-25.

56. Оболенский, И.С. Компьютерная капилляроскопия: современное состояние, проблемы и перспективы / И.С. Оболенский, А.В. Приезжев, Ю.И. Гурфинкель // Оптические методы исследования потоков - ОМПИ-2007: труды IX Международной научно-технической конференции. - М., 2007. -С. 308-311.

57. Определение этапности гибридной операции на артериях подвздошно-бедренного сегмента при критической ишемии нижних конечностей /

A.Г. Ваганов, М.С. Ночной, Д.А. Лисицкий [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 2. - С. 64-68.

58. Опыт использования компьютерной капилляроскопии для диагностики состояния микроциркуляции при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением / Л.А. Бокерия, Т.Б. Аверина, В.В. Баранов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, № 1. -С. 23-27.

59. Особенности микроциркуляции у пациентов хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения ингибиторами АПФ и диуретиками / Ю.И. Гурфинкель, М.Н. Кудуткина, Л.М. Парфенова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 2. - С. 18.

60. Острая ишемия конечностей (рекомендации российских экспертов) /

B.С Аракелян, Н.А. Черных, И.И. Затевахин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 4. - С. 103-107.

61. Отдаленные результаты различных методов реваскуляризации при острой ишемии конечности у пациентов с COVID-19 / А.В. Никольский,

В.Н. Кравчук, А.С. Мухин [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2024. -№ 4. - С. 73-82.

62. Оценка состояния капилляров верхних и нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1 типа / В.А. Житова, Е.С. Крутиков, В.А. Цветков [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2016. - Т. 11, № 3. - С. 398-401.

63. Пациенты с хронической ишемией угрожающей потерей конечности -как эффективно помочь? / А.А. Акулов, В.О. Стариков, Д.А. Максимкин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2025. - Т. 31, № 2. - С. 22-25.

64. Первичный ретроградный дистальный доступ при эндоваскулярных вмешательствах у пациентов с ишемией нижних конечностей / С.А. Платонов, В.В. Завацкий, В.Н. Жигало [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2021. - № 6. - С. 54-62.

65. Первый опыт бедренно-подколенного шунтирования по методике «in situ» с использованием оригинального способа перевязки притоков аутовены / Н.В. Крепкогорский, И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2021. -Т. 14, № 5. - С. 386-391.

66. Плавник, Р.Г. Перспективы телемедицинских технологий при компьютерной капилляроскопии / Р.Г. Плавник, К. Сидельников // Врач. - 2015. -№ 10. - С. 59-61.

67. Пластика тибиоперонеального ствола при аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании / Н.В. Крепкогорский, И.М. Игнатьев, Р.А. Бередихин [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2019. -Т. 12, № 5. - С. 467-471.

68. Покровский, А.В. Дневной стационар поликлиники - реальный путь улучшения результатов лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А.В. Покровский // Стационарзамещающие технологии: амбулаторная хирургия. - 2007. - № 4. - С. 173-174.

69. Покровский, А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2017, 2018 годах / А.В. Покровский, А.С. Ивандаев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 24. - С. 1-66.

70. Применение генерического простагландина Е1 ВАП 20 ® у больных с критической ишемией нижних конечностей: проспективное исследование /

A.В. Покровский, А.В. Чупин, П.Ю. Паршин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, № 2. - С. 17-24.

71. Прогнозирование развития тромбоза бедренно-подколенного шунта в отдаленном периоде наблюдения / А.Б. Закеряев, Р.А. Виноградов, П.В. Сухоручкин [и др.] // Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». - 2023. - Т. 12, № 3. - С. 27-31.

72. Прогнозирование эффективности оперативных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / В.В. Рыбачков, Е.Н. Четверикова, Л.Б. Шубин [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 2. - С. 60.

73. Результаты инфрапоплитеальных реконструкций при критической ишемии нижних конечностей с использованием биологических кондуитов /

B.В. Карпов, Р.Е. Калинин, Д.В. Карпов [и др.] // Грудная сердечно-сосудистая хирургия. - 2024. - Т. 66, № 5. - С. 690-698.

74. Результаты лечения больных с дистальными формами атеросклероза артерий нижних конечностей / Е.П. Кривощеков, Д.А. Цимбалист, И.А. Немченко [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11-3. - С. 519-521.

75. Саая, Ш.Б. Эндоваскулярные и гибридные вмешательства при стенно-окклюзионных поражениях подвздошно-бедренного сегмента (пилотное проспективное рандомизированное исследование) / Ш.Б. Саая, Д.В. Хомушку, А.А. Гостев, А.В. Чабан, О.С. Осипова, П.В. Игнатенко, В.Б. Стародубцев, А.А. Карпенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2025. - Т. 31, № 3. - С. 102-110.

76. Сапелкин, С.В. Консервативные методы лечения пациентов с перемежающейся хромотой / С.В. Сапелкин // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2024. - № S1-1. - С. 62.

77. Сасонко, М.Л. Взаимосвязь между гипертрофией миокарда левого желудочка и ремоделированием микроциркуляторного русла у пациентов с артериальной гипертензией / М.Л. Сасонко, О.Ю. Атьков, Ю.И. Гурфинкель // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 20, № 3. - С. 433-441.

78. Скедина, M.A. Анализ показателей кровотока в микроциркуляторном русле кожи человека и их связь с показателями центральной гемодинамики / M.A. Скедина, А.А Ковалева, А.М. Носовский // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2020. - Т. 19, № 4. - С. 76-86.

79. Современные возможности гибридной хирургии при реаваскуляризации артерий голени / А.В. Матюшкин, А.А. Лобачев, И.С. Тищенко [и др.] // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2015. - № 3. -С. 5-9.

80. Сравнение информативности КТ и катетерной ангиографии в оценке степени и протяженности поражений артерий голени у больных с критической ишемией нижних конечностей / А.Л. Маслов, Г.Г. Кармазановский, Н.М. Басирова [и др.] // Диагностическая и интервенционная радиология. -2021. - № 15 (4). - С. 28-35.

81. Сравнительная характеристика различных стратегий лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью миокарда / Б.Г. Алекян, А.В. Покровский, Н.Г. Карапетян [и др.] // Кардиология. - 2022. -Т. 62, № 2. - С. 20-27.

82. Среднесрочные результаты эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей, выполненной первичным ретроградным дистальным доступом / С.А. Платонов, В.Н. Жигало, Г.В. Марктчян [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2024. - № 12. - С. 44-51.

83. Супильников, А.А. Изучение микроциркуляторного русла на нижних конечностях у пациентов с облитерирующим эндартериитом / А.А. Супильников, Д.Л. Прибытков, А.А. Старостина // Вестник медицинского института «Реавиз». -2017. - № 4. - С. 45-49.

84. Толстокоров, А.С. Актуальные аспекты диагностики и лечения атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы / А.С. Толстокоров, А.Н. Куликова, И.В. Ларин // Новости хирургии. - 2021. - Т. 29, № 3. - С. 360-369.

85. Фаттахов, В.В. Облитерирующий атеросклероз в практике поликлинического хирурга [Электронный ресурс] / В.В. Фаттахов // Медицинская практика. - 2010. - Режим доступа: http://mfvt.ru/obliteriruyushhij-ateroskleroz-nizhnix-konechnostej-v-praktike-poliklinicheskogo-xirurga (дата обращения: 28.08.2025)

86. Ха, Х.Н. Анализ результатов клеточной и генной терапии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: обзор литературы / Х.Н. Ха, Ю.В. Червяков, А.В. Гавриленко // Гены &Клетки. - 2022. - Том XVII, № 2. - С. 20-24.

87. Хирургия сосудов в России. Персоналии, даты, события, факты, научно-практические школы 1710-1980-е годы / С.П. Глянцев, А.Ш. Ревишвили, А.В. Чупин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2024. - Т. 30, № 2. - С. 7-11.

88. Холин, А.В. Допплерография и дуплексное сканирование сосудов: учебное пособие / А.В. Холин, Е.В. Бондарева. - М.: МЕД пресс-информ, 2019. -С. 15.

89. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей / В.Н. Оболенский, Д.В. Яшнин, Г.А. Исаев [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2010. - Т. 18, № 18. - С. 14.

90. Чернух, А.М. Микроциркуляция: монография / А.М. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. - М.: Медицина, 1975.

91. Чочиа, П.А. Определение параметров капиллярного кровотока на основе анализа видеоданных / П.А. Чочиа // Медицинская техника. - 2015. - № 1. - С. 14-18.

92. Эндотелиальная дисфункция и состояние микроциркуляторного русла у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей бедренно-подколенно-берцового сегмента / Д.Л. Прибытков, Е.А. Корымасов,

Е.П. Кривощеков [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2024. - Т. 3. -С. 55-61.

93. Эффективность и безопасность применения препарата на основе регуляторных полипептидов сосудов для лечения перемежающейся хромоты (результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования) / И.А. Сучков, Р.Е. Калинин, Н.Д. Мжаванадзе, А.А. Камаев, А.Г. Буренин, Р.Н. Ларьков // Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал им. Академика А.В. Покровского. - 2023.-Т. 29, №1. - С. 23-33.

94. Эффективность открытой и эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей через глубокую бедренную артерию у больных с ишемией нижний конечностей с несостоятельным дистальным руслом / А.В. Гавриленко, З.А. Кавтеладзе, Н.Н. Аль-Юсеф [и др.] // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. -2025. - Т. 67, № 1. - С. 58-66.

95. Эффективность эндоваскулярной коррекции выраженных степеней хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей при многоуровневых поражениях / С.Ю. Гороховский, А.А. Лызиков, М.Л. Каплан [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. - 2020. - № 1. - С. 14-20.

96. A systematic review and meta-analysis of revascularization outcomes of infrainguinal chronic limb-threatening ischemia / J. Adusumalli, N. Asi, S. Lakis [et al.] // J Vasc Surg. - 2018. - Vol. 68 (2). - P. 624-633.

97. Aboyans, V. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) / V. Aboyans // European Heart Journal. Oxford University Pressю - 2018. -39. - Vol. 9. - P. 763-816.

98. AmaralTafner, P.F. Recent advances in bedside microcirculation assessment in critically ill patients / P.F. AmaralTafner, F.K. Chen, R.R. Filho // RevistaBrasileira de Terapialntensiva. - 2017. - Vol. 29, № 2. - P. 238-247.

99. Antegrade vs Crossover Femoral Artery Access in the Endovascular Treatment of Isolated Below-the-Knee Lesions in Patients With Critical Limb Ischemia

/ Y. Li, A. Esmail, K.P. Donas [et al.] // EndovascTher. - 2017. - Vol. 24 (3). - P. 331336.

100. Aorto-iliac endarterectomy: Old-fashioned or re-newed method? / J. Chlupac, T. Marada, F. Thieme [et al.] // RozhlChir. - 2018. - Vol. 97 (11). -P. 493-498.

101. Artériopathieoblitérante des membresinférieurs [Lower-limb peripheral arterial disease] / C.L. Fouillet, C. Boulon, S. Rivière [et al.] // La Revue de medecine interne. - 2020. - Vol. 41 (10). - P. 667-672.

102. Association Between CRP/Albumin Ratio and Long-Term Mortality in Patients With cHronIc Limb-Threatening Ischemia Undergoing EndovaScular Therapy / C. Panç, A. Guler, i Gurbak [et al.] // National Library of Medicine. - 2022. - Vol. 82 (4). - P. 172-180.

103. Association between lipid profile and endothelial dysfunction as assessed by the reactive hyperemia index / K. Norimatsu, K. Gondo, T. Kusumoto [et al.] // ClinExpHypertens. - 2021. - Vol. 43 (2). - P. 125-130.

104. Basic and Therapeutic Aspects of Angiogenesis Updated // G. Eelen, L. Treps, X. Li [et al.] // Circulation research. - 2020. - Vol. 127 (2). - P. 310-329.

105. Bikdeli, B. Sulodexide versus Control and the Risk of Thrombotic and Hemorrhagic Events: MetaAnalysis of Randomized Trials. SeminThrombHemost /

B. Bikdeli, S. Chatterjee, A.J. Kirtane // Nationale Library of Medicine. - 2020. -Vol. 46 (8). - P. 908-918.

106. Bradbury, A.W. A vein bypass first versus a best endovascular treatment first revascularisation strategy for patients with chronic limb threatening ischaemia who required an infra-popliteal, with or without an additional more, proximal infra-inguinal revascularisation procedure to restore limb perfusion (BASIL-2) / A.W. Bradbury,

C.A. Moakes, M. Popplewell // The Lancet. - 2023. - Vol. 401 (10390). - P. 1798-1809.

107. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis / V. Aboyans, F.G. Fowkes, D. Rudan [et al.] // National Library of Medicin. - 2013. - Vol. 382. - P. 329340.

108. Conte, M. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia." European journal of vascular and endovasculnar surgery / M. Conte, S. Michael // The official journal of the European Society for Vascular Surgery. - 2019. - Vol. 69 (6). - P. 125-134.

109. Conte, M.S. Global vascular guidelines on the management of chronic limbthreatening ischemia / M.S. Conte // Vasc Surg. - 2019. - Vol. 69 (6). - P. 125-129.

110. Cook, I.O. Contemporary Medical Management of Peripheral Arterial Disease / I.O. Cook, J. Chung // Cardiovasc Drugs Ther. - 2023. - Vol. 4 (3). - P. 45-53.

111. Critical limb ischemia: current challenges and future prospects / L. Uccioli, M. Meloni, V. Izzo [et al.] // Vasc Health Risk Manag. - 2018. - Vol. 14 (2). - P. 63-74.

112. Daviz, M.G. Outcomes of native superficial femoral artery chronic total occlusion recanalization after failed femoropopliteal bypass / M.G. Daviz, H.F. El-Sayed // National Library of Medicine. - 2017. - Vol. 65 (3). - P. 726-733.

113. Firnhaber, J.M. Lower Extremity Peripheral Artery Disease / J.M. Firnhaber C.S. Powell // Diagnosis and Treatment Am Fam Physician. - 2019. - Vol. 99 (6). -P. 362-369.

114. Gallucci, F. Indications and results of 212 videocapillaroscopy in clinical practice / F. Gallucci, R. Russo, R. Buono // Advances in medical sciences. - 2008. -Vol. 53, № 2. - P. 149-157.

115. Gusev, E. Atherosclerosis and Inflammation: Insights from the Theory of General Pathological Processes / E. Gusev, A. Sarapultsev // Int J Mol Sci. - 2023. -Vol. 24 (9). - P. 7910.

116. High-intensity statin therapy reduces risk of amputation and reintervention among patients undergoing lower extremity bypass / J.J. He, L.W. Kraiss, B.K Smith, [et al.] // National Library of Medicine. - 2023. - Vol. 77 (22). - P. 497-505.

117. Impact of Statins on Survival and Limb Salvage in Patients Undergoing Peripheral Endovascular Intervention for Chronic Limb-Threatening / M.M. Chang O'Brien-Irr, B. Montross, H. Dosluoglu [et al.] // Ischemia. Annals of vascular surgery. - 2023. - Vol. 91(34). - P. 20-27.

118. Levin, S.R. Lower extremity critical limb ischemia: A review of clinical features and management / S.R. Levin, N. Arinze, J.J. Siracuse // Trends Cardiovasc Med. - 2022. - Vol. 30 (3). - P. 125-130.

119. Li, Y. Report on Cardiovascular Health and Diseases in China 2021: An Updated Summary / Y. Li // Biomed Environ Sci. - 2022. - Vol. 35 (7). - P. 573-603.

120. Localization of a Gene for Peripheral Arterial Occlusive Disease to Chromosome 1p31 / H. Arason, G. Gudmundsson, S.E. Matthiasson, [et al.] // The American Journal of Human Genetics. - 2002. - Vol. 70 (3). - P. 586-592.

121. Long-term results of surgical treatment of critical lower limb ischemia after simultaneous direct and indirect revascularization / M.M. Lopit, V.I. Rusin, P.O. Boldizhar [et al.] // New Sugery. - 2022. - Vol. 2. - P. 131-139.

122. Mandaglio-Collados, D. Peripheral artery disease: Update on etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment / D. Mandaglio-Collados, F. Marín, J.M. Rivera-Caravaca // Medicinaclinica. - 2023. - Vol. 161 (8). - P. 344-350.

123. Marc, P. Contemporary Medical Management of Peripheral Artery Disease / P. Marc, N.M. Hamburg // Circulation research. - 2021. - Vol. 128 (12). - P. 1868-1884.

124. Mustapha, M. Lower extremity revascularization via endovascular and surgical approaches: A systematic review with emphasis on combined inflow and outflow revascularization / M. Mustapha, A. Jihad // SAGE open medicine. - 2020. -Vol. 4 (1). - P. 8-16.

125. Optimal medical management in patients undergoing peripheral vascular interventions for chronic limb-threatening ischemia // is associated with improved outcomes / M. Chang, M.S. O'Brien-Irr, J.F. Shaw [et al.] // Journal of vascular surgery. -2023. - Vol. 78 (2). - P. 490-497.

126. Outcomes of Conservative Treatment in Patients with Chronic Limb Threatening Ischaemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. European journal of vascular and endovascular surgery / van N.S. Reijen, T. Hensing, T.K. B Santema [et al.] // The official journal of the European Society for Vascular Surgery. - 2021. -Vol. 62 (2). - P. 214-224.

127. Outcomes of infrageniculate retrograde versus transfemoral access for endovascular intervention for chronic lower extremity ischemia / A.G. Taha, Ali AN Abou, G. Al-Khoury [et al.] // Vasc Surg. - 2018. - Vol. 68 (4). - P. 1088-1095.

128. Randomizirovannoe issledovanie perenosimosti, bezopasnosti i effektivnosti preparata Pletaks pri peremezhaiushcheisia khromote / A.N. Kazantsev, S.V. Goriunov, O.B. Ershova [et al.] // Angiology and vascular surgery. - 2021. - Vol. 27 (1). - P. 7-16.

129. Sex-based differences in outcomes after lower extremity bypass for chronic limb-threatening ischemia // Y. Kim, E.H. Weissler, C.A. Long [et al.] // Atherosclerosis. - 2023. - Vol. 3 (4). - P. 384-392.

130. Successful endovascular treatment in patients with acute thromboembolic ischemia of the lower limb including the crural arteries / D. Raupp, D. Dreyer, C. Eisenbach [et al.] // World J Cardiol. - 2018. - Vol. 10 (10). - P. 145-152.

131. Sulodexide for Diabetic-Induced Disabilities: A Systematic Review and MetaAnalysis / A.A. Bignamini, A. Chebil, G. Gambaro [et al.] // AdvTher. - 2021. -Vol. 38 (3). - P. 1483-1513.

132. The natural history of chronic limb-threatening ischemia after technical failure of endovascular intervention / D.B. Campbell, C.G. Sobol, T.P. Sarac [et al.] // Journal of vascular surgery. - 2023. - Vol. 78 (3). - P. 737-744.

133. Yvonne-Tee, G.B. Noninvasive assessment of cutaneous vascular function in vivo using capillaroscopy, plethysmography and laser-Doppler instruments: Its strengths and weaknesses / G.B. Yvonne-Tee, A.H. Ghulam Rasool, A.S. Halim // Clinical Hemorheology and Microcirculation. - 2006. -Vol. 4 (34). - P. 457- 473.