Прогнозирование риска материнского травматизма у беременных с патологией лонного симфиза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Черкасова Наталья Юрьевна

• Черкасова Наталья Юрьевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Черкасова Наталья Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ В

НОРМЕ И ПРИ СИМФИЗИОПАТИИ

ГЛАВА 4. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ ПРИ

СИМФИЗИОПАТИИ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

СИМФИЗИОПАТИИ У БЕРЕМЕННЫХ

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

С УЧЕТОМ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СИМФИЗИОПАТИИ

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

Приложение 1 Анкета. Лист

Приложение 2. Анкета Лист

Приложение 3 Анкета. Лист

Приложение 4. Анкета. Лист

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - ультразвуковое исследование ВАШ - визуально-аналоговая шкала болей ЛС - лонное сочленение КПС - крестцово-подвздошное сочленение УФО - ультрафиолетовое облучение

PPGP (Pregnancy Related Pelvic Girdle Pain) - синдром «ассоциированной с

беременностью тазовой опоясывающей боли» LBP (Low Back Pain) - синдром «боли внизу спины» LP (Lumbar Pain) - синдром «поясничной боли»

P4 (Posterior Pelvic Pain Provocation Test) - Тест провокации боли в задних отделах таза.

ASLR (Active straight leg raise test) - тест активного поднимания выпрямленной

ноги (модификация теста Ласега) HRQL - «Качество жизни, обусловленное здоровьем» EPDS - «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» PMI - «Индекс мобильности при беременности» ODI - «Индекс нетрудоспособности Освестри» EPDS - «Индекс мобильности при беременности» PGQ - «Опросник тазового кольца» ЩФ - щелочная фосфатаза СРБ - С - реактивный белок ПД - площадь (фиброзного) диска ПИ - площадь измеренных (зон) ЕД - единиц (измерения) ДТП - дорожно-транспортное происшествие ОРЗ - острое респираторное заболевание КТГ - кардиотокография плода

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В современном обществе, где роль женщины в социальном аспекте продолжает с каждым годом возрастать, качество жизни во время беременности привлекает повышенное внимание специалистов здравоохранения. Жалобы на боли в суставах и мышцах находятся на третьем месте среди наиболее часто предъявляемых и к последнему триместру выходят на первое место. При исследовании большой популяции женщин, по данным европейских авторов, показано, что тазовые боли испытывают до 50% беременных. Эта информация подтверждена и отечественными исследованиями. Боли чаще всего являются следствием изменений в сочленениях таза, в лонном и крестцово-подвздошных, и в 25% случаев требует лечения, а в 8% ведут к ограничению повседневной деятельности и двигательной активности, приводя к временной инвалидизации женщины (Kalus S., Kornman L., Quinlivan J., 2008). Разные авторы определяют частоту тазовых болей в различные сроки беременности от 20 до 50%. Описанные боли присутствуют и после родов в течение 4-6 месяцев у 26,5-43% женщин (Ostgaard H.C., Andersson G.B., Karlsson K., 1991; Neuhauser H., Ellert U., Ziese T., 2005). Приведенные данные значительно отличаются от распространённости тазовых болей у небеременных женщин, у которых в течение жизни данная патология составляет только 20-25% (Biering-Sorensen F.-1982).

Разрыв лонного сочленения является одним из наиболее тяжелых осложнений родов является, однако, наблюдается редко - один случай на 10000, 30000 и даже 60000 родов (Stumpf A., 1907). По данным Жорданиа (1929) тяжелые повреждения лонного сочленения в 15% наблюдались при нормальных родах, а в 85% после оперативного пособия. В случае разрыва лонного сочленения течение 2-х месяцев после родов женщина находится на постельном режиме, в специальной шине, и лишена возможности передвигаться и ухаживать за ребенком, более того - она сама нуждается в уходе. Восстановление функции

тазовых сочленений занимает до пяти месяцев после родов. Иногда для восстановления стабильности тазового кольца требуется специальное оперативное лечение. Травма лонного сочленения может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и септическим заражением. В связи с этим своевременная диагностика данной патологии и лечение должны служить снижению акушерского травматизма.

Во время беременности циркулирующие гормоны, такие как релаксин, индуцирую резорбцию краев симфиза и структурные изменения в межкостном фиброзном диске, что ведет к доказанному, по сравнению с небеременными женщинами, увеличению диастаза между лонными костями. В некоторых случаях наблюдается чрезмерное набухание и отек лона, что ведет к развитию патологической подвижности в костях таза, вызывая боли в области лона и крестцово-подвздошных сочленений, нарушения походки и приводит к инвалидизации и невозможности выполнять повседневные действия. Проявления патологии лонного сочленения не бывают изолированными от изменений в крестцово-подвздошных суставах, а также в связках и мышцах тазового кольца. В настоящее время такое патологическое состояние носит название ассоциированного с беременностью синдрома тазовой опоясывающей боли (ТОБ или PPGP - Pregnancy Related Pelvic Girdle Pain, англ.), а симфизиопатия рассматривается как один из вариантов этого синдрома. Предложенный ранее термин «дисфункция лонного сочленения» (ДЛС) не в полной мере отражает патогенез и клинические проявления, так как его формулировка лишь отчасти соответствует сути патологического процесс, а публикации, сделанные в рамках этого термина, рассматривают в основном лишь одну сторону патологических изменений в тазовых суставах. Кроме того, предложенная классификация ДЛС, основанная на степени расхождения лонных костей, так же вызывает обоснованные сомнения, поскольку во многих исследованиях указано на отсутствие статистически достоверной корреляция между шириной лона и тяжестью клинических симптомов, в том числе болей.

Степень разработанности темы

Тема является недостаточно разработанной как в отечественной, так и в зарубежной медицинской науке. Существующие диагностические критерии симфизиопатии беременных и разрыва лонного сочленения в родах были разработаны на основе рентгенологических методик еще в середине прошлого века (Айзенберг М.Ф., 1944; Ванина Л.В., 1954). Существующие рекомендации по измерению межлонного диастаза не связаны с тяжестью течения симфизиопатии, и могут указывать на уже свершившееся расхождение или разрыв лонного сочленения. На данный момент не существует описания ультразвуковой картины лонного сочленения у беременных в норме и при симфизиопатии, а также не разработано прогностическое значение патологических изменений ультразвуковой картины лонного сочленения у беременных для возможного травматического повреждения симфиза в родах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование риска материнского травматизма у беременных с патологией лонного симфиза»

Цель работы

Снижение материнского травматизма в родах и осложнений послеродового периода путем усовершенствования эхографической диагностики и оптимизации тактики родоразрешения.

Задачи работы

1. Разработка эхографических критериев нормального лонного сочленения у женщин в различные сроки беременности и выявление специфической ультразвуковой картины симфизиопатии при возникновении и прогрессировании патологического процесса.

2. Оценка возможности выявления группы риска по развитию тазовых опоясывающих болей у беременных в начале второго триместра.

3. Изучение возможности определения классификационной значимости эхографических признаков симфизиопатии, не коррелирующей с диастазом лонных костей, для выявления доклинических форм и выраженности заболевания.

4. Сопоставление эхографических и лабораторных показателей у пациенток с клиническими признаками дисфункции ЛС.

5. Сравнение информативности диагностики патологии ЛС клиническими и лучевыми методами.

6. Выявление ультразвуковых признаков, позволяющих оптимизировать тактику родоразрешения, с целью снижения материнского травматизма в самопроизвольных родах.

Научная новизна

1. Впервые описана методика ультразвукового исследования лонного сочленения у беременных женщин с учетом всех его структурных элементов, включая кости, связки и межлонный диск.

2. Впервые детально описаны варианты ультразвуковой картины нормального лонного сочленения у беременных женщин в зависимости от паритета и возраста.

3. Впервые описаны специфические ультразвуковые признаки симфизиопатии у беременных на стадии первичной диагностики и в процессе контрольного наблюдения, на фоне стандартного лечения.

4. Найдена достоверная корреляция между ультразвуковыми признаками симфизиопатии и некоторыми её клиническими проявлениями, включая результаты специальных физикальных проб и оценку боли по визуально-аналоговой шкале.

5. Предложены критерии высокого риска разрыва лонного сочленения при родах через естественные родовые пути.

Теоретическая значимость работы

В основу работы положена новая методика обследования лонного сочленения с систематическим подходом к описанию структурных элементов лобкового симфиза, включая кости, связки и межлонный диск. Эта методика может использоваться для последующих научных изысканий как в акушерском, так и в ином клиническом контексте, например, у больных с хроническими тазовыми болями гинекологического, урологического или неврологического профиля.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило существенно улучшить диагностику симфизиопатии беременных, повысить её точность и специфичность, а также сформировать прогноз и рекомендации по родоразрешению. Использование ультразвукового исследования лонного сочленения по новой методике в сочетании с клиническим провокационными тестами и оценкой качества жизни при помощи анкетирования повышает объективность диагностики и выводит её достоверность на новый уровень.

Методология и методы исследования

Исследование имело проспективный открытый контролируемый дизайн и было проведено в 2 этапа. Первый этап исследования заключался в изучении ультразвуковой картины лонного сочленения у здоровых беременных в зависимости от возраста и паритета и сравнение с группой патологии, для выявления структурных изменений лона у пациенток с симфизиопатией. Второй этап представляет собой изучение структуры хряща лонного сочленения при эхографии с помощью функции гистограммы и анализе возможностей прогнозирования способов родоразрешения, в зависимости от степени изменений хряща.

В его основу легли результаты обследования беременных женщины из трех групп, сходных по возрасту, паритету, сроку беременности на момент обследования и наличию экстрагенитальной патологии. В 1-ю группу включены 65 беременных без клинических признаков патологии лонного сочленения, во 2-ю группу - 65 беременных с впервые выявленными клиническими проявлениями симфизиопатии, в 3-ю группу - 65 беременных с признаками симфизиопатии и структурными изменениями хряща лонного сочленения. Всем беременным проводилось клиническое обследование, включающее физикальные провокационные тесты, анкетирование по опроснику оценки уровня качества жизни (Освестри) и оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Всем беременным выполнено УЗИ лонного сочленения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Достоверная диагностика симфизиопатии у беременных требует тщательного физикального обследования и проведения специальных провокационных проб. При отсутствии такой диагностики в зависимости от тяжести структурных изменений в лонном сочленении клинический диагноз формулируется как патология симфиза только в 35% наблюдений при умеренных степенях, и в 80% при крайне тяжелых проявлениях и тотальных изменениях межлонного хряща, в остальных случаях заболевание протекает под различными клиническими диагнозами.

2. Клинические проявления симфизиопатии у беременных обусловлены структурными изменениями лонных связок и межлонного диска. Существует достоверная ассоциация между большинством выявленных ультразвуковых признаков симфизиопатии и её клиническими проявлениями у беременных. Наименьшей диагностической значимостью обладает абсолютное значение диастаза лонных костей.

3. Обнаруживаемая при УЗИ структурная неоднородность межлонного диска и локальное или тотальное снижение его эхогенности прямо ассоциированы с более ранним началом и с более тяжелым течением симфизиопатии, а также риском разрыва лонного сочленения в родах.

4. Структурные изменения, занимающие менее 50% от общей площади фиброзного хряща, имеют умеренные клинические проявления, не нарушают течения родового акта, не представляют высокого риска травматизма при родоразрешении через естественные родовые пути. При общей площади структурных изменений ЛС от 50 до 80% выбор тактики родоразрешения должен осуществляться по акушерским показаниям, с расширением сочетанных показаний для оперативного родоразрешения и бережном ведение родов, по возможности избегая акушерских пособий. В группе пациенток с общей площадью структурных изменений более 80% родоразрешение через естественные родовые пути нецелесообразно, может быть сопряжено с высоким риском разрыва ЛС.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Автором лично проведены комплексное физикальное обследование, с проведением специфических провокационных проб, и ультразвуковое исследование 195 беременным пациенткам в различные сроки беременности и при родоразрешении. Всем беременным проведено анкетирование, с помощью самостоятельно разработанных опросников, сбор и анализ анамнеза, клинических наблюдений и статистическая обработка результатов исследования. В группе патологии проводились лечебные мероприятия с оценкой результатов лечения.

Апробация диссертации:

Апробация диссертации проведена на заседании Учёного Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" 8 декабря 2015 года.

Внедрение в практическое здравоохранение:

Разработанная методика ультразвукового исследования лонного сочленения при беременности внедрена и повседневно используется в клинической практике лаборатории перинатальной диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ, акушерского стационара г. Дубна Московской области, используется в материалах обучающих семинаров для врачей.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

Материалы исследования доложены и обсуждены на: XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» «Ультразвуковые критерии симфизиопатии у беременных женщин» (Москва, 2014г.); 4-м Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. «Особенности ультразвуковой картины лонного сочленения у здоровых беременных в зависимости от паритета» (г. Владимир, 2014 г.); III-ей научно- практическая конференция по акушерству и гинекологии с международным участием «Снегиревские чтения». «Ультразвуковая диагностика симфизиопатии у беременных» (г. Москва, 2015г.);

VII-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. «Значимые ультразвуковые признаки симфизиопатии у беременных» (г. Москва, 2015 г.); Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии. Московские чтения». «Диагностика симфизиопатии у беременных» (г. Москва, 2016).

Публикации:

По результатам выполненных исследований опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 195 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением описания клинической характеристики пациенток, методов исследования и лечебной методики; четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника, из них 8 отечественных и 144 зарубежных, и 4 приложений, с самостоятельно разработанными формами анкет и общепринятыми формами использованных опросников. Диссертация содержит 41 таблицу и 24 иллюстрации (рисунка).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Лонное сочленение (лобковый симфиз) у человека вообще, и у женщины в частности, играет исключительную роль, что связано и с прямохождением, и с детородной функцией. Прямохождение требует жесткой стабильности костей таза, деторождение - высокой пластичности тазовых суставов и, одновременно, их устойчивости к родовой травме. Эти две противоположные тенденции во многом объясняют основные физиологические и патологические изменения в симфизе женщины во время беременности и в процессе родов.

В настоящее время симфизиопатия беременных рассматривается как одна из форм синдрома ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей скелетно-мышечной боли (PPGP. англ. - pregnancy related pelvic girdle pain), с характерным набором жалоб, нарушений опорно-двигательного аппарата и физикальных проявлений. Симфизиопатия не может существовать изолированно от изменений в кретцово-подвздошных суставах, а также в связках и мышцах тазового кольца. Этот синдром с высокой степенью достоверности выявляется с помощью специальных физикальных тестов, однако, до сих пор не описаны его характерные признаки, выявленные при использовании различных методов медицинской визуализации (лучевой диагностики), а значит, синдром не имеет пока очевидного анатомического субстрата.

Данный обзор составлен так, чтобы прояснить современную точку зрения на лонное сочленение - его анатомию, физиологию и патологию, а также методы лучевой диагностики, использовавшиеся и используемые в настоящее время у беременных женщин. Среди многочисленных публикаций были выбраны в основном оригинальные работы, сделанные на высоком методическом и научно -доказательном уровне, а также обзорные статьи, отражающие мнение наиболее авторитетных экспертов в данном вопросе.

1. Нормальное лонное сочленение 1.1. Анатомия лонного сочленения Общие сведения

Лонное сочленение (лобковый симфиз) образовано покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями лобковых костей и располагающимся между ними волокнисто-хрящевым межлонным диском, который срастается с суставными поверхностями лобковых костей и имеет в своей толще сагиттально расположенную щелевидную полость. У женщин диск несколько короче, чем у мужчин, толще, и имеет относительно большую полость. Лобковый симфиз укрепляют верхняя лобковая связка, которая расположена по верхнему краю симфиза и представляет собой толстые, поперечно идущие пучки соединительнотканных волокон, соединяющие лобковые кости; и дугообразная нижняя связка, которая в виде фиброзной пластинки, толщиной до 10 мм, прилежит к симфизу снизу и занимает вершину подлобкового угла, образованного нижними ветвями правой и левой лобковых костей. У женщин подлобковый угол более широкий, чем у мужчин, а вершина его более закруглена.

К лобковым костям прикрепляются мышцы живота и нижних конечностей, включая тонкую, гребенчатую, длинную, короткую и большую приводящие мышцы, а также прямую мышцу живота. [1 - 3].

Следует отметить, что только верхняя и нижняя связки упомянуты в Terminología Anatómica (Федеративный комитет по анатомической анатомии, 1998 г), а описание прикрепления различных мышц в области лонного сочленения, представленное в новейшей специализированной литературе, существенно отличается от того, что представлено в традиционных учебниках и пособиях по анатомии.

По данным разных авторов, передняя связка лонного сочленения соединяет лобковые кости спереди, латерально сливаясь с их периостом. Эта связка является

толстой структурой, уступающей по прочности в поддержании стабильности лонного сочленения только межлонному диску. Средняя толщина передней связки 5-12 мм. Она состоит из нескольких слоев коллагеновых волокон, имеющих различную ориентацию: глубокие слои расположены в основном поперечно и могут смешиваться с волокнами межлобкового диска, более поверхностные волокна идут косо и переплетены с сухожильными прикреплениями прямых и косых мышц живота. Ряд авторов указывает на определенный вклад в структуру передней связки сухожильных прикреплений приводящих мышц бедра [4].

В исследовании с микродиссекцией 17 трупов пожилых людей Robinson et al. (2007) обнаружили, что длинная приводящая мышца бедра и прямые мышцы живота во всех случаях прикреплялись к передней связке и межлонному диску. Более чем в половине случаев длинная приводящая мышца бедра в месте прикрепления состояла из мышечных и сухожильных волокон, а в остальных случаях только из мышечных волокон.

Относительно немного написано о задней связке лонного сочленения, состоящей, предположительно, только из нескольких тонких волокон, которые прикрепляются к задним краям суставных поверхностей лонного сочленения и смешиваются с периостом лонных костей. Вверху поперечные волокна задней связки смешиваются с верхней связкой, а внизу косые волокна сливаются с нижней связкой лонного сочленения. [4]

Возрастные особенности

Возрастные особенности лонного сочленения наиболее ярко выражены в рельефе суставной поверхности лонной кости. Эти особенности широко используют для установления возраста субъекта на момент смерти в антропологии и судебной медицине. Первым на это указал Тодд, который исследовал нечеловекообразных приматов и других млекопитающих и в результате пришел к заключению, что вентральный вал, который с возрастом появляется на суставной поверхности лонного сочленения человека, является, по

существу, отсроченным эпифизом [5 - 9]. Результаты исследования МетШ, Ьоуеру е1 а1. (1985), которые слепо протестировали текущие стандартизированные методы определения возраста по лонной кости на скелетных образцах известного возраста, показали, что метод Тодда был наиболее достоверным. В своей публикации они указывают следующие возрастные этапы метаморфоза суставной поверхности лонной кости [10].

Предэпифизарная фаза (1-У стадии по Тодду, 20-29 лет): в ее начале суставная поверхность лонного сочленения отчетливо волнистая, после 25 лет волнистость существенно уменьшается и выражена незначительно или умеренно; активное формирование вентрального вала происходит в 24-37 лет. Основными критериями для отнесения к этой биологической фазе является наличие очевидной волнистости и отсутствие законченного или почти законченного вентрального вала.

Активная эпифизарная стадия (VI стадия по Тодду, 30-35лет): основным явлением этой фазы является активное формирование вентрального вала.

Ранняя постэпифизарная фаза (стадия VII по Тодду, 36-40 лет): изменение суставной поверхности лонного сочленения и вентральной границы от шероховатой и зернистой к мелкозернистой или плотной. Это изменение в конце четвертой декады жизни представляет собой заключительный остаток созревания, который приблизительно соответствует завершению фертильности у женщин.

Предегенеративная и дегенеративная фазы: стадия VIII (40-44 года) -суставная поверхность гладкая, дегенеративных изменений нет; стадия IX (45-50 лет) - формирование тонкого приподнятого ободка с последующим формированием дорзального отрога и, наконец, нерегулярного остеофита по всему дорзальному краю; стадия X - формирование порозности и эрозий костной поверхности, которая начинается снизу и, в конечном счете, охватывает всю поверхность сустава.

Фактором, который играет существенную роль в точности оценки возраста, по мнению Метё1, Ьоуеру е1 а1., является абсолютный размер лонной кости. Малого размера женские лонные кости чаще выглядели старше, чем большие,

возрастные изменения в которых имели более близкое сходство с метаморфозом лонной кости мужчин. В результате, возраст больших лонных костей у женщин был установлен с большей точностью, чем маленьких в том же возрастном диапазоне. Очень массивные лонные кости у мужчин могут длительно существовать без значимого изменения в их морфологии. Наоборот, узкие суставные поверхности и тонкие лонные кости у женщин выглядят относительно более старыми по достижении 4-й биологической стадии и продолжают претерпевать вторичные изменения с большей активностью. Важное правило состоит в том, что чем шире суставная поверхность лонного сочленения, тем меньше она содержит информации после 40 лет [10].

Половые особенности

Детальное описание половых особенностей анатомии лонного сочленения с учетом возрастных характеристик представлено в статье Putschar W.G.J. (1976), написанной для антропологов и судебных экспертов [11] и основанной на его гистологическом исследовании тазовых суставов у 87 мужчин и 111 женщин в возрасте от новорожденного до 87 лет, изданном как монография на немецком языке в 1931 году [12].

По данным Putschar cрединная щель в симфизе начинает развиваться на втором году жизни и в возрасте до 16 лет наблюдается у 75,9% мужчин и 80% женщин, а среди взрослых у 88 % мужчин и 97% женщин. Большинство этих первичных («физиологических») щелей расположены вверху и сзади по средней линии (у 72% взрослых мужчин, но только у 59% женщин). Вторичные щели, расположенные эксцентрично между гиалиновым хрящом, покрывающим лобковую кость, и волокнистым хрящом, формирующим симфизарный диск, посттравматические по своей сути и более распространены среди женщин (у 34% женщин и у 21% мужчин). Полные щели, пересекающие симфизарный хрящ от задней до передней связки, обнаружены у 50% взрослых женщин и лишь у 15% взрослых мужчин. В целом, щели любого типа крупнее у женщин.

Позадилонное возвышение, в виде выпуклости на тазовой поверхности лонного сочленения, всегда отсутствует в детстве и юности, у женщин появляется в связи с беременностью и родами, начиная с 23 лет, и в основном формируется за счет гипертрофированной задней связки и экструзии симфизарного хряща лобкового диска. Размер возвышения находится в прямой зависимости от размера симфизарной щели и последующего истирания и экструзии хряща лобкового диска. Средний размер возвышения у многорожавших женщин составляет 8 мм в поперечном и 4 мм в вертикальном измерении. Максимальная ширина 15 мм и высота 10 мм иногда наблюдаются у многорожавших женщин старшего возраста. У мужчин позадилонное возвышение развивается позже и реже, оно меньше размерами и частично отличается своей анатомической структурой.

При беременности самым характерным изменением симфиза является резорбция и ремоделирование заднего края суставной поверхности и прилежащего заднего коркового слоя лонной кости, которым сопутствует формирование новых слоев поперечной связки симфиза, возникающих латеральнее. Внедрение этих гипертрофированных связок может быть представлено глубокой бороздой в корковом слое кости на задней поверхности лона.

Непосредственно после родов наблюдаются кровоизлияния или сукровичный транссудат в связках симфиза или симфизарной щели. Как правило, обнаруживаются единичные или множественные разрывы хряща с краевыми кровоизлияниями. Чаще всего разрывы наблюдаются в гиалиновом хряще, а также непосредственно или рядом с границей кости и хряща параллельно костной замыкательной пластинке. Также наблюдаются разрывы костной замыкательной пластинки.

Волокнистый хрящ лобкового диска часто рвется как медиальное и/или эксцентричное продолжение предсуществующей щели. Края этих разрывов претерпевают дегенеративные изменения, и хотя кровоизлияния рассасываются, разрывы хряща не заживают. У многорожавшей женщины всегда наблюдают новые дополнительные разрывы от новых родов, которые накладываются на

старые, незажившие разрывы. Все эти травматические изменения хряща способствуют истиранию диска и возникновению экструзий, которые не ограничены задним направлением, но также и возникают в верхней и нижней связках.

По мнению Putschar изменения костного рельефа, главным образом, обусловлены и вторичны по отношению к изменениям хрящевых и связочных компонентов. Филогенетически относительно недавнее увеличение мозга у человека - а значит окружности головы плода - ведет к механической травме во время родов. Так как роды происходят рано, и число беременностей непредсказуемо (с точки зрения криминалиста или антрополога), анализ костного рельефа симфиза, особенно его дорзального аспекта, у женщин не всегда ясно поддается толкованию с точки зрения возраста, но в общем, суставная поверхность лонного сочленений будет казаться «более старой», чем у мужчин того же самого возраста [12].

1.2. Физиология лонного сочленения

Биомеханические свойства

Прецизионные исследования биомеханики лонного сочленения, а также эластических свойств его тканей представлены в единичных, но широко цитируемых публикациях.

В исследовании Walheim et al. (1984) 15 здоровым совершеннолетним добровольцам молодого возраста (6 мужчин, 6 нерожавших женщин и 3 многорожавших женщины) в верхнюю ветвь лонной кости по обе стороны от симфиза были введены стальные спицы, по смещению которых с помощью электромеханического датчика оценивалось движение лонных костей в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Установленная прецизионность данного метода составляла 0,1 мм для смещения и 0,1 градуса для вращения. Амплитуда движения в лонном сочленении была очень небольшой: поступательное движение в сагиттальной и вертикальной плоскости у лиц обоего пола менее 2 мм, однако,

достоверно больше у многорожавших женщин. В положении лежа на спине с бедрами, согнутыми на 90 градусов и максимально разведенными в стороны, среднее латеральное смещение каждой спицы составляло 0,5 мм у мужчин и 0,9 мм у женщин. При переступании с ноги на ногу среднее вертикальное смещение спицы на контралатеральной стороне было 1 мм у мужчин, 1,3 мм у нерожавших женщин и 2,1 мм у многорожавших женщин. Максимальное движение симфиза наблюдалось в вертикальном направлении. Ротация менее чем на 1 градус наблюдалась в коронарной плоскости по сагиттальной оси и в сагиттальной плоскости по горизонтальной оси [13].

В следующей работе Walheim и соавторов подвижность симфиза была измерена электромеханическим методом у 15 пациентов с диагнозом тазовой нестабильности, а полученные результаты подвергнуты сравнению с результатами рентгенологического измерения и с нормальными показателями, полученным в более раннем исследовании на здоровых добровольцах. По мнению авторов, результаты этого исследования, опровергают теорию гипермобильность лонного сочленения, патогномоничную для синдрома опоясывающей тазовой боли [14].

Meissner и соавторы (1996) оценили усилия, необходимые для индукции подвижности в лонном сочленении. В положении стоя на одной ноге средняя сила, необходимая для индукции средней подвижность составляет 169 N в вертикальном направлении и 148 N в сагиттальном направлении; для максимальной подвижности необходима сила 398 N в вертикальном направлении и 148 N в сагиттальном направлении. При ходьбе сила, необходимая для индукции средней подвижности лонного сочленения, составляет 120 N в вертикальном направлении и 68 N в сагиттальном направлении; для максимальной подвижности необходимо 333 N в вертикальном направлении и 136 N в сагиттальном направлении [15].

Сила лонных связок была оценена путем механического разрыва симфиза трупов взрослых людей: мужчин, нерожавших женщин, небеременных многорожавших женщин и первобеременных женщин в последнем триместре

беременности (Ibrahim, El-Sherbini, 1961). В каждой группе исследователи оставили интактной одну из трех лонных связок, а другие разделили; была измерена нагрузка, необходимая для разрыва этой оставшейся связки. Самой сильной была передняя связка, за которой располагались нижняя и верхняя. В целом, разные связки лонного сочленения у мужчин были намного устойчивее к разрыву, чем у женщин. На устойчивость различных связок у женщин не влияло предшествующее деторождение, однако, связки заметно ослабевали в течение последних трех месяцев беременности. Ослабление передней связки было намного более выражено, чем у других связок. Последнее, вероятно, можно связать с тем фактом, что передняя связка укреплена медиальным сухожилием двух прямых мышц живота, а так же косыми волокнами наружных апоневрозов, которые подвергаются чрезмерному напряжению в течение последних трех месяцев беременности (что до некоторой степени объясняет условия, при которых произошли три случая разрыва лонного сочленения, описанных авторами в статье) [16].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Черкасова Наталья Юрьевна, 2016 год

Список литературы

1. Привес М.Г. Анатомия человека : учеб. для рос. и иностр. студентов мед. вузов и фак. / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. - 12-е изд. ; перераб. и доп. -СПб : СПбМАПО, 2006. - 720 с.

2. Сапин М.Р., Брыксина З.Г. Анатомия человека: Учеб. пособие для вузов. В 2 кн. Кн.1 / М.Р.Сапин, З.Г.Брыксина. - 2-е изд., стер. - М.: Академия, 2009.

3. Синельников А., Синельников Р., Синельников Я.. Атлас анатомии человека. В 4 томах. Том 1. Учение о костях, соединении костей и мышцах./ Синельников А., Синельников Р., Синельников Я. - М.: Новая Волна, 2015.

4. Becker I., Woodley S. J., Stringer M. D. The adult human pubic symphysis: a systematic review //Journal of anatomy. - 2010. - Т. 217. - №. 5. - С. 475-487.

5. Todd T. W. Age changes in the pubic bone. I. The male white pubis //American Journal of Physical Anthropology. - 1920. - Т. 3. - №. 3. - С. 285-334.

6.Todd T. W. Age changes in the pubic bone: II. The pubis of the male Negro-White hybrid III: the pubis of the white female; IV. The pubis of the female Negro-White hybrid //American Journal of Physical Anthropology. - 1921. - Т. 4. - №. 1. - С. 1-70.

7. Todd T. W. Age changes in the pubic bone. V. Mammalian public metamorphosis //American Journal of Physical Anthropology. - 1921. - Т. 4. - №. 4. - С. 333-406.

8. Todd T. W. Age changes in the pubic bone. VI. The interpretation of variations in the symphysial area //American Journal of Physical Anthropology. - 1921. - Т. 4. - №. 4. -С. 407-424.

9. Todd T. W. Age changes in the pubic symphysis: VII. The anthropoid strain in human pubic symphyses of the third decade //Journal of anatomy. - 1923. - Т. 57. - №. Pt 3. - С. 274.

10. Meindl R. S. et al. A revised method of age determination using the os pubis, with a review and tests of accuracy of other current methods of pubic symphyseal aging //American Journal of Physical Anthropology. - 1985. - Т. 68. - №. 1. - С. 29-45.

11. Putschar W. G. J. The structure of the human symphysis pubis with special consideration of parturition and its sequelae //American journal of physical anthropology. - 1976. - Т. 45. - №. 3. - С. 589-594.

12. Putschar, W. Entwicklung, Wachstum und Pathologie der Beckenverbindungen des Menschen, mit besonderer Berücksichtigung von Schwangerschaft, Geburt und ihren Folgen, Gustav Fischer, Jena. 1931.

13. Walheim G., Olerud S., Ribbe T. Mobility of the pubic symphysis: measurements by an electromechanical method //Acta orthopaedica Scandinavica. - 1984. - T. 55. -№. 2. - C. 203-208.

14. Walheim G. G., Olerud S., Ribbe T. Motion of the pubic symphysis in pelvic instability //Scandinavian journal of rehabilitation medicine. - 1983. - T. 16. - №. 4. -C. 163-169.

15. Meissner A. et al. [Biomechanics of the pubic symphysis. Which forces lead to mobility of the symphysis in physiological conditions?] //Der Unfallchirurg. - 1996. -T. 99. - №. 6. - C. 415-421.

16. Ibrahim A, El-Sherbini A. The different ligaments of the symphysis pubis in the pregnant and the non-pregnant state // J Obstet Gynaecol Br Emp, 1961, 68: 592-596.

17. Dakin G. J. et al. Elastic and viscoelastic properties of the human pubic symphysis joint: effects of lateral impact loading //Journal of biomechanical engineering. - 2001. -T. 123. - №. 3. - C. 218-226.

18. Crelin E. S. Interpubic ligament: Elasticity in pregnant free-tailed bat //Science. -1969. - T. 164. - №. 3875. - C. 81-82.

19. Crelin E. S., Newton E. V. The pelvis of the free - tailed bat: Sexual dimorphism and pregnancy changes //The Anatomical Record. - 1969. - T. 164. - №. 3. - C. 349357.

20. Crelin E. S., Wood P. B., Honeyman M. S. Flexibility changes of pelvic joints in pregnant and hormonally-injected mice //ANATOMICAL RECORD. - DIV JOHN WILEY & SONS INC, 605 THIRD AVE, NEW YORK, NY 10158-0012 : WILEY-LISS, 1957. - T. 127. - №. 2. - C. 408-408.

21. Turner C. D., Bagnara J. T. Endocrinology of the ovary //General endocrinology. -1976. - T. 3. - C. 365-409.

22. Crelin E. S. The effects of estrogen and relaxin on the pubic symphysis and transplanted ribs in mice //The Anatomical Record. - 1954. - T. 120. - №. 1. - C. 2331.

23. Bonder J. H., Fitzpatrick L. Diagnosis of Pelvic Girdle Pain //Musculoskeletal Health in Pregnancy and Postpartum. - Springer International Publishing, 2015. - C. 69-80.

24.Noren L. et al. Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy //Spine. - 1997. - T. 22. - №. 18. - C. 2157-2160.

25. Ôstgaard H.C. [Two types of back pain during pregnancy: lumbar pain and pelvic pain] //Lakartidningen. - 1997. - T. 94. - №. 4. - C. 233-235.

26. Vleeming A., Albert H.B., Ôstgaard H.C., Stuge B., Sturesson B.. Working Group 4: pelvic girdle pain // European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain European Commission, Research Directorate-General, Department of Policy, Coordination and Strategy; 2005.

27. Wu W. H. et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence //European Spine Journal. - 2004. - T. 13. - №. 7. - C. 575-589.

28. Larsen E. C. et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy. I: Prevalence and risk factors //Obstetrical & gynecological survey. - 1999. - T. 54. - №. 9. - C. 547-548.

29. Maclennan A. H., Maclennan S. C. Symptom-giving pelvic girdle relaxation of pregnancy, postnatal pelvic joint syndrome and developmental dysplasia of the hip //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 1997. - T. 76. - №. 8. - C. 760-764.

30. Van De Pol G. et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2007. - T. 86. - №. 4. - C. 416-422.

31. Aslan E., Fynes M. Symphysial pelvic dysfunction //Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. - 2007. - T. 19. - №. 2. - C. 133-139.

32. Fry D. et al. National clinical guidelines for the care of women with symphysis pubis dysfunction. Association of Chartered Physiotherapists in Women's Health

//Midwives: official journal of the Royal College of Midwives. - 1997. - T. 110. - №. 1314. - C. 172-173.

33. Vleeming A. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain //European Spine Journal. - 2008. - T. 17. - №. 6. - C. 794-819.

34. Albert H. B., Godskesen M., Westergaard J. G. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain //Spine. - 2002. - T. 27. - №. 24. - C. 2831-2834.

35. Ostgaard H. C., Roos-Hansson E., Zetherström G. Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy //Spine. - 1996. - T. 21. - №. 23. - C. 2777-2780.

36. Albert H., Godskesen M., Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy - related pelvic pain //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2001. - T. 80. - №. 6. - C. 505-510.

37. Noren L. et al. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up //European spine journal. - 2002. - T. 11. - №. 3. - C. 267-271.

38. Leadbetter R. E., Mawer D., Lindow S. W. The development of a scoring system for symphysispubis dysfunction //Journal of obstetrics and gynaecology. - 2006. - T. 26. -№. 1. - C. 20-23.

39. Leadbetter R. E., Mawer D., Lindow S. W. The development of a scoring system for symphysispubis dysfunction //Journal of obstetrics and gynaecology. - 2006. - T. 26. -№. 1. - C. 20-23.

40. Wu W. H. et al. Gait in pregnancy-related pelvic girdle pain: amplitudes, timing, and coordination of horizontal trunk rotations //European Spine Journal. - 2008. - T. 17. - №. 9. - C. 1160-1169.

41. Bastiaanssen J. M. et al. A historical perspective on pregnancy-related low back and/or pelvic girdle pain //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2005. - T. 120. - №. 1. - C. 3-14.

42. Verstraete E. H., Vanderstraeten G., Parewijck W. Pelvic Girdle Pain during or after Pregnancy: a review of recent evidence and a clinical care path proposal //Facts, views & vision in ObGyn. - 2013. - T. 5. - №. 1. - C. 33.

43. Walde J. Obstetrical and gynaecological back and pelvic pains, especially those contracted during pregnancy //Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. - 1962. -T. 41. - №. S2. - C. 11-53.

44. Ritchie J. R. Orthopedic considerations during pregnancy //Clinical obstetrics and gynecology. - 2003. - T. 46. - №. 2. - C. 456-466.

45. Aldabe D., Milosavljevic S., Bussey M. D. Is pregnancy related pelvic girdle pain associated with altered kinematic, kinetic and motor control of the pelvis? A systematic review //European Spine Journal. - 2012. - T. 21. - №. 9. - C. 1777-1787.

46. Wu W. H. et al. Gait in pregnancy-related pelvic girdle pain: amplitudes, timing, and coordination of horizontal trunk rotations //European Spine Journal. - 2008. - T. 17. - №. 9. - C. 1160-1169.

47. Vleeming A. et al. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2002. -T. 81. - №. 5. - C. 430-436.

48. Lee DG, Lee LJ, McLaughlin L. Stability, continence and breathing: the role of fascia following pregnancy and delivery // J Bodyw Mov Ther 2008;12:333-48.

49. Mens JMA, Pool-Goudzwaard A, Stam HJ. Mobility of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review // Obstet Gynecol Surv 2009;64:200-8.

50. Stuge B.. Pelvic girdle pain: examination, treatment, and the development and implementation of the European guidelines // J Assoc Chartered Physiother Womens Health 2012; 111: 5-12.

51. Stuge B., S^tre K., Brakken I.. The association between pelvic floor muscle function and pelvic girdle pain: a matched case control 3D ultrasound study // Man Ther 2012; 17: 150-6.

52. Bewyer KJ, Bewyer DC, Messenger D, et al. Pilot data: association between gluteus medius weakness and low back pain during pregnancy // Iowa Orthop J 2009; 29: 97-9.

53. Thorell E, Kristiansson P. Pregnancy related back pain, is it related to aerobic fitness? A longitudinal cohort study // BMC Pregnancy Childbirth 2012; 12: 30.

54. Schauberger C. W. et al. Peripheral joint laxity increases in pregnancy but does not correlate with serum relaxin levels //American journal of obstetrics and gynecology. -1996. - T. 174. - №. 2. - C. 667-671.

55. Marnach M. L. et al. Characterization of the relationship between joint laxity and maternal hormones in pregnancy //Obstetrics & Gynecology. - 2003. - T. 101. - №. 2.

- C. 331-335.

56. Aldabe D. et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review //European Spine Journal. - 2012.

- T. 21. - №. 9. - C. 1769-1776.

57. Albert H., Godskesen M., Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain //European Spine Journal. - 2000. - T. 9. - №. 2. - C. 161-166.

58. Vermani E., Mittal R., Weeks A. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: a review //Pain Practice. - 2010. - T. 10. - №. 1. - C. 60-71.

59. Katonis P, Kampouroglou A, Aggelopoulos A,et al. Pregnancy-related low back pain.// Hippokratia. - 2011. - T. 15. - C. 205-210.

60. Schnurrer-Luke Vrbanic T. Low back pain-from definition to diagnosis //Reumatizam. - 2011. - T. 58. - №. 2. - C. 105-107.

61. Merskey H. E. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms //Pain. - 1986.

62. Kovacs F. M. et al. Prevalence and factors associated with low back pain and pelvic girdle pain during pregnancy: a multicenter study conducted in the Spanish National Health Service //Spine. - 2012. - T. 37. - №. 17. - C. 1516-1533.

63. Keriakos R. et al. Pelvic girdle pain during pregnancy and puerperium //Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2011. - T. 31. - №. 7. - C. 572-580.

64. Stuge B., Bergland A. Evidence and individualization: important elements in treatment for women with postpartum pelvic girdle pain //Physiotherapy theory and practice. - 2011. - T. 27. - №. 8. - C. 557-565.

65. Pierce H. et al. Pregnancy-related lumbopelvic pain: listening to Australian women //Nursing research and practice. - 2012. - T. 2012.

66. Gutke A., Östgaard H. C., Öberg B. Pelvic girdle pain and lumbar pain in pregnancy: a cohort study of the consequences in terms of health and functioning //Spine. - 2006. - T. 31. - №. 5. - C. E149-E155.

67. Wellock V. K., Crichton M. A. Symphysis pubis dysfunction: women's experiences of care //British Journal of Midwifery. - 2007. - T. 15. - №. 8.

68. A. Babarinsa, IF Adewole, AO Fatade, AB Ajayi I. Obstetric pubic symphysis arthropathy: a study of nine cases //Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 1999. - T. 19. - №. 6. - C. 620-622.

69. Östgaard H. C., Zetherström G., Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women //European Spine Journal. - 1994. - T. 3. - №. 5. -C. 258-260.

70. Mens J. M. A. et al. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy //Spine. - 2001. - T. 26. - №. 10. - C. 1167-1171.

71. Lena N. W. Health - related quality of life and physical ability among pregnant women with and without back pain in late pregnancy //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2004. - T. 83. - №. 4. - C. 351-357.

72. Breivik H. et al. Assessment of pain //British journal of anaesthesia. - 2008. - T. 101. - №. 1. - C. 17-24.

73. Gronblad M, Hupli M, Wennerstrand P, et al. Intercorrelation and test retest reliability of the Pain Disability Index (PDI) and the Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) and their correlation with pain intensity in low back pain patients.//Clin J Pain. -1993. - T. 9. - C. 189-195.

74. Fairbank J. C. T., Pynsent P. B. The Oswestry disability index //Spine. - 2000. - T. 25. - №. 22. - C. 2940-2953.

75. Salen B. A. et al. The Disability Rating Index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings //Journal of clinical epidemiology. - 1994. - T. 47. - №. 12. - C. 1423-1435.

76. Brown S., Lumley J. Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to seven months postpartum //BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2000. - T. 107. - №. 10. - C. 1194-1201.

77. Van De Pol G. et al. The Pregnancy Mobility Index: a mobility scale during and after pregnancy //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2006. - T. 85. - №. 7. - C. 786-791.

78. Stuge B. et al. The pelvic girdle questionnaire: a condition-specific instrument for assessing activity limitations and symptoms in people with pelvic girdle pain //Physical therapy. - 2011. - T. 91. - №. 7. - C. 1096-1108.

79. Grotle M. et al. Reliability and construct validity of self-report questionnaires for patients with pelvic girdle pain //Physical therapy. - 2011.

80. Maclennan A. H. et al. Serum relaxin and pelvic pain of pregnancy //The Lancet. -1986. - T. 328. - №. 8501. - C. 243-245.

81. Albert H. et al. Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 1997. - T. 74. - №. 1. - C. 19-22.

82. Hansen A. et al. Postpartum pelvic pain-the 'pelvic joint syndrome': a follow - up study with special reference to diagnostic methods //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2005. - T. 84. - №. 2. - C. 170-176.

83. Belogolovsky I. et al. The Effectiveness of Exercise in Treatment of Pregnancy-Related Lumbar and Pelvic Girdle Pain: A Meta-Analysis and Evidence-Based Review //Journal of Women's Health Physical Therapy. - 2015. - T. 39. - №. 2. - C. 53-64.

84. Gutke A. et al. Treatments for pregnancy - related lumbopelvic pain: a systematic review of physiotherapy modalities //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. -2015. - T. 94. - №. 11. - C. 1156-1167.

85. Liddle S. D., Pennick V. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy //The Cochrane database of systematic reviews. - 2015. -T. 9. - C. CD001139.

86. Kanakaris N. K., Roberts C. S., Giannoudis P. V. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update //BMC medicine. - 2011. - T. 9. - №. 1. - C. 1.

87. Gutke A., Ostgaard H. C., Oberg B. Predicting persistent pregnancy-related low back pain //Spine. - 2008. - T. 33. - №. 12. - C. E386-E393.

88. Rost C. C. M. et al. Prognosis of women with pelvic pain during pregnancy: a long-term follow-up study //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2006. - T. 85. -№. 7. - C. 771-777.

89. Linton S. J. A review of psychological risk factors in back and neck pain //SPINE-PHILADELPHIA-HARPER AND ROW PUBLISHERS THEN JB LIPPINCOTT COMPANY-. - 2000. - T. 25. - №. 9. - C. 1148-1156.

90. Ostgaard H. C., Andersson G. B. J. Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy //Spine. - 1991. - T. 16. - №. 4. - C. 432-436.

91. Fry D. et al. National clinical guidelines for the care of women with symphysis pubis dysfunction. Association of Chartered Physiotherapists in Women's Health //Midwives: official journal of the Royal College of Midwives. - 1997. - T. 110. - №. 1314. - C. 172-173.

92. Topuz S. et al. Pubic symphysis diastasis: imaging and clinical features //European Journal of Radiology Extra. - 2006. - T. 59. - №. 3. - C. 127-129.

93. Callahan JT. Separation of the symphysis pubis // Am J Obstet Gynecol. - 1953. -T. 66 (2) . - C. 281-293.

94. Kharrazi F. D. et al. Parturition-induced pelvic dislocation: a report of four cases //Journal of orthopaedic trauma. - 1997. - T. 11. - №. 4. - C. 277-281.

95. Kubitz R. L., Goodlin R. C. Symptomatic separation of the pubic symphysis //Southern medical journal. - 1986. - T. 79. - №. 5. - C. 578-580.

96. Snow R. E., Neubert A. G. Peripartum pubic symphysis separation: a case series and review of the literature //Obstetrical & gynecological survey. - 1997. - T. 52. - №. 7. -C. 438-443.

97. Lindsey R. W. et al. Separation of the symphysis pubis in association with childbearing. A case report //JBJS Case Connector. - 1988. - №. 2. - C. 289-292.

98. Kane R., Erez S., O'Leary J. A. Symptomatic symphyseal separation in pregnancy //Surgery, gynecology & obstetrics. - 1967. - T. 124. - №. 5. - C. 1032.

99. Shippey S., Roth J., Gaines R. Pubic symphysis diastasis with urinary incontinence: collaborative surgical management //International urogynecology journal. - 2013. - T. 24. - №. 10. - C. 1757-1759.

100. Valsky D. V. et al. Postpartum pubic separation associated with prolonged urinary retention following spontaneous delivery //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2006. - T. 85. - №. 10. - C. 1267-1269.

101. Rommens P. M. Internal fixation in postpartum symphysis pubis rupture: report of three cases //Journal of orthopaedic trauma. - 1997. - T. 11. - №. 4. - C. 273-276.

102. Hierholzer C. et al. Traumatic disruption of pubis symphysis with accompanying posterior pelvic injury after natural childbirth //American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ). - 2007. - T. 36. - №. 11. - C. E167.

103. Nitsche J. F., Howell T. Peripartum pubic symphysis separation: a case report and review of the literature //Obstetrical & gynecological survey. - 2011. - T. 66. - №. 3. -C. 153-158.

104. Jain N, Sternberg LB. Symphyseal separation // Obstet Gynecol. - 2005. - T. 105 (5 Pt 2) - C. 1229-1232.

105. Culligan P., Hill S., Heit M. Rupture of the symphysis pubis during vaginal delivery followed by two subsequent uneventful pregnancies //Obstetrics & Gynecology. - 2002. - T. 100. - №. 5, Part 2. - C. 1114-1117.

106. Scriven MW, Jones DA. Diastasis of the pubic symphysis after childbirth // West Engl Med J. - 1990. - T. 105. - C. 96.

107. Scriven M. W., McKnight L., Jones D. A. Diastasis of the pubic symphysis in pregnancy //BMJ: British Medical Journal. - 1991. - T. 303. - №. 6793. - C. 56.

108. Scriven M. W., Jones D. A., McKnight L. The importance of pubic pain following childbirth: a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis //Journal of the Royal Society of Medicine. - 1995. - T. 88. - №. 1. - C. 28-30.

109. Bahlmann F. et al. [Ultrasound imaging of the symphysis fissure for evaluating damage to the symphysis in pregnancy and postpartum] //Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie. - 1992. - T. 197. - №. 1. - C. 27-30.

110. Björklund K. et al. Ultrasonographic measurement of the symphysis pubis: a potential method of studying symphyseolysis in pregnancy //Gynecologic and obstetric investigation. - 1996. - T. 42. - №. 3. - C. 151-153.

111. Björklund K. et al. Sonographic assessment of symphyseal joint distention intra partum //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 1997. - Т. 76. - №. 4. - С. 227-232.

112. Björklund K., Nordström M. L., Bergström S. Sonographic assessment of symphyseal joint distention during pregnancy and post partum with special reference to pelvic pain //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 1999. - Т. 78. - №. 2. -С. 125-130.

113. Björklund K. et al. Symphyseal distention in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy //Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2000. - Т. 79. - №. 4. - С. 269-275.

114. Schoellner C., Szöke N., Siegburg K. [Pregnancy-associated symphysis damage from the orthopedic viewpoint—studies of changes of the pubic symphysis in pregnancy, labor and post partum] //Zeitschrift fur Orthopadie und ihre Grenzgebiete. - 2000. - Т. 139. - №. 5. - С. 458-462.

115. Rustamova S. et al. Changes in symphysis pubis width during labor //Journal of perinatal medicine. - 2009. - Т. 37. - №. 4. - С. 370-373.

116. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде: автореф. дисс. к.м.н. Казань, 2005

117. Сергеева О. П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде по данным эхографии //Казанский медицинский журнал. -2003. - Т. 84. - №. 4. - С. 261 - 263.

118. Ананьев Е.В. Оптимизация диагностики, тактики ведения беременности и родов при дисфункции лонного сочленения: - автореф. дисс. к.м.н. Москва, 2012

119. Oligmüller A.-K.. „Sonographische Messung der Symphysenweite in der Schwangerschaft und Analyse ihrer Einflussgrößen". DISSERTATION zur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.) vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité - Universitätsmedizin Berlin. 2015

120. Becker I. et al. Sonographic anatomy of the pubic symphysis in healthy nulliparous women //Clinical Anatomy. - 2014. - Т. 27. - №. 7. - С. 1058-1067.

121. Becker I. (2013). The Pubic Symphysis: Anatomical And Clinical Observations (Thesis, Doctor of Philosophy). University of Otago. Retrieved from http://hdl.handle.net/10523/4027

122. Weber K., Mahlfeld A., Otto W. [Value of ultrasound examination in injuries of the symphysis] //Unfallchirurgie. - 1996. - T. 22. - №. 1. - C. 36-38.

123. Weber K. et al. The benefit of ultrasound in lesions of the pubic symphysis //European journal of ultrasound. - 1997. - T. 6. - №. 2. - C. 111-116.

124. Bauman M. et al. Ultrasonographic determination of pubic symphyseal widening in trauma: the FAST-PS study //The Journal of emergency medicine. - 2011. - T. 40. -№. 5. - C. 528-533.

125. Weber K. et al. Rupture of the Public Symphysis: Diagnosis, Treatment and Clinical Outcome //Annals of Saudi medicine. - 1999. - T. 19. - №. 6. - C. 544-546.

126. Hölmich P., Bachmann N. M. Ultrasound findings in adductor related groin pain //Ultraschall in der Medizin (Stuttgart, Germany: 1980). - 2006. - T. 27. - №. 6. - C. 509-511.

127. Balconi G. US in pubalgia //Journal of ultrasound. - 2011. - T. 14. - №. 3. - C. 157-166.

128. Brandon C. J. et al. Groin pain beyond the hip: how anatomy predisposes to injury as visualized by musculoskeletal ultrasound and MRI //American Journal of Roentgenology. - 2011. - T. 197. - №. 5. - C. 1190-1197.

129. Robinson P. Ultrasound of groin injury // In: McNally EG, ed. Practical musculoskeletal ultrasound. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 309-327.

130. Robinson P. Musculoskeletal ultrasound of the adult hip and groin—anatomy and pathology //Proceeding of 2010 Annual Convention. TSUM. - 2010. - C. 73-77.

131. Anderson J. F., Read J. W. Atlas of imaging in sports medicine. - McGraw-Hill, 2007.

132. Branci S. et al. Radiological findings in symphyseal and adductor-related groin pain in athletes: a critical review of the literature //British journal of sports medicine. -2013. - T. 47. - №. 10. - C. 611-619.

133. Kalebo P. et al. Ultrasonography of chronic tendon injuries in the groin //The American journal of sports medicine. - 1992. - T. 20. - №. 6. - C. 634-639.

134. Heyman J., Lundqvist A. The symphysis pubis in pregnancy and parturition //Acta Obstet Gynecol Scand. - 1932. - T. 12. - №. 2. - C. 191-226.

135. Abramson D. et al. Relaxation of the pelvic joints in pregnancy //Surg Gynecol Obstet. - 1934. - T. 58. - №. 3. - C. 595-613.

136. Scott D. L., Eastmond C. J., Wright V. A comparative radiological study of the pubic symphysis in rheumatic disorders //Annals of the rheumatic diseases. - 1979. - T. 38. - №. 6. - C. 529-534.

137. Dale T. New technic for roentgen examination of symphysis pubis in women //Norsk mag. f. lagevidensk. XCIi1930. - 1930. - C. 782-785.

138. Magnusson W. Uber die Bedingungen des Hervortretens der wirklichen Gelenkspalte auf dem Rontgenbilde //Acta Radiologica. - 1937. - T. 18. - №. 5. - C. 733-741.

139. Williams J. L. Gas in the symphysis pubis during and following pregnancy //The American journal of roentgenology, radium therapy, and nuclear medicine. - 1955. - T. 73. - №. 3. - C. 403.

140. Camiel M. R., Aaron J. B. The gas or vacuum phenomenon in the pubic symphysis during pregnancy //Radiology. - 1956. - T. 66. - №. 4. - C. 548-552.

141. Thomas S. F., Williams O. L. High-Altitude Joint Pains (Bends): Their Roentgenographic Aspects 1 //Radiology. - 1945. - T. 44. - №. 3. - C. 259-261.

142. Campbell J. A. X-ray pelvimetry: useful procedure or medical nonsense //Journal of the National Medical Association. - 1976. - T. 68. - №. 6. - C. 514.

143. Anderson R. L., Peterson V. L. Clinical use of the Chamberlain technic in sacroiliac conditions //Journal of the American Medical Association. - 1944. - T. 124. -№. 5. - C. 269-271.

144. Garras D. N., Carothers J. T., Olson S. A. Single-leg-stance (flamingo) radiographs to assess pelvic instability: how much motion is normal? //J Bone Joint Surg Am. -2008. - T. 90. - №. 10. - C. 2114-2118.

145. Siegel J., Templeman D. C., Tornetta P. Single-leg-stance radiographs in the diagnosis of pelvic instability //The Journal of Bone & Joint Surgery. - 2008. - Т. 90. -№. 10. - С. 2119-2125.

146. Kibsgärd T. J. et al. Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain //Clinical Biomechanics. - 2014. - Т. 29. - №. 4. - С. 406-411.

147. Gibbon W. W., Hession P. R. Diseases of the pubis and pubic symphysis: MR imaging appearances //AJR. American journal of roentgenology. - 1997. - Т. 169. - №. 3. - С. 849-853.

148. Wurdinger S. et al. MRI of the pelvic ring joints postpartum: normal and pathological findings //Journal of Magnetic Resonance Imaging. - 2002. - Т. 15. - №. 3. - С. 324-329.

149. Hermann K. G. A. et al. Peripartale Veränderungen des Beckenringes: Wie sinnvoll ist die Magnetresonanztomografie? //RöFo-Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren. - © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart- New York, 2007. - Т. 179. - №. 12. - С. 1243-1250.

150. Brandon C. et al. Pubic Bone Injuries after First Childbirth: Utility of MR in detection and differential diagnosis of structural injury: MR of Pubic Injuries //Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2012. - Т. 39. - №. 4. - С. 444-451.

151. Стругацкий В. М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога:(клинические аспекты и рецептура). - МЕДпресс-информ, 2008.

152. Жорданиа И. Ф. Акушерство.-4-е изд //М.: Медгиз. - 1964. - С. 600.

Приложение 1 Анкета. Лист 1

Анкета №__Лист 1.1

ФИО_Дата заполнения_

Адрес места жительства_

Ваш контактный сотовый телефон_

Ваша Дата рождения_Возраст (полных лет)_

Какие предстоят роды (по счету)_

Сколько было абортов_Сколько было выкидышей_

Последняя менструация когда началась (точная дата) _

Срок беременности на сегодняшний день_нед.

Предполагаемая дата родов_

Предыдущие дети вес (г): 1)_2)

Ваш рост (см)_Ваш вес до беременности (кг)_Вес сейчас _

Когда начались боли_нед. беременности

Есть ли у Вас варикозно расширенные вены на голенях Да /Нет

Есть ли у Вас пупочная/ паховая грыжа: Да/ Нет

Беспокоит ли в данную беременность проявления геморроя: Да/ Нет

ФИО_Дата заполнения_

Возраст_

(Заполняется врачом)

Таз: D.Sp_;D.Cr._D.Tr._; C. Ext_;РМ гор_;РМ вер_; ИС_

Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Са суточной мочи

Гемоглобин Общий белок Прозрачность

Эритроциты Билирубин Уд. вес

Тромбоциты Мочевина Белок

Лейкоциты АСТ Глюкоза

СЯ АЛТ Уробилин

ПЯ Натрий Количество лейкоцитов

Лимфоциты Калий Количество эритроцитов

Эозинофилы Кальций

Базофилы СРБ

СОЭ ЩФ

АПТ

МНО

Приложение 2. Анкета Лист 2.

ФИО_Дата заполнения_

Возраст_

Самостоятельный отчет о тазовых болях

1. Испытываете ли вы распространенную тазовую боль , которая влияет на вашу возможность передвигаться во время беременности или сразу после родов?(отметьте плюсом или галочкой)

о 1.1 Да о 1.2 Нет

2. Где вы испытываете боль?»

о 2.1боль локализована в области симфиза - лонного сочленения спереди. о 2.1боль в области низа спины от боковой поверхности таза и бедра и ниже о 2.3 боль в области крестца и копчика

3. Какие боли вы испытываете, отметьте их интенсивность галочкой:_

Действия Нет болей Незначительные боли Сильные боли

3.1 поворачиваясь в кровати о 0 о 1 о 2

3.2 во время ходьбы о 0 о 1 о 2

3.3 во время вставания со стула о 0 о 1 о 2

3.4 во время вставания с дивана о 0 о 1 о 2

3.5 во время подъема или спуска по ступенькам по лестнице о 0 о 1 о 2

о 3.6 Ваша боль исчезает после отдыха? Да/ нет

о 3.7 Отмечаете Вы у себя переваливающуяся или "утиная походку" с характерными короткими шагами; Да/Нет

4. Пометьте характер боли :

о 4.1 ноющая о 4.2 давящая о 4.3 колющая

о 4.4 стреляющая

о 4.5 хруст или щелчки без выраженных болевых ощущений

5. Самочувствие перед данной беременностью (Если да, пометьте галочкой)

о 5.1 Была у Вас тазовая боль при предыдущих беременностях;

о 5.2 Было до беременности применение оральных контрацептивов;

о 5.3 Какие роды по счету (многорожавшие);_число

о 5.4 Была раньше боль в пояснице;

о 5.5 Была раньше патология или травма таза (хирургическая или несчастный случай);

о 5.6 Была раньше травма спины или позвоночника; (хирургическая или несчастный случай);

о 5.7 Занимались ли Вы регулярно физкультурой - упражнениями? о 5.8 Была ли у Вас чрезмерная подвижность в суставах рук или ног?

6. Самочувствие во время предыдущих беременностей и в предыдущих родах (да -пометьте галочкой)

о 6.1 крупный ребенок (более 4 кг)

о 6.2 роды при переношенной беременности;

о 6.3 оперативные влагалищные роды(Вакуум)

о 6.4 растяжки при предыдущих беременностях

о 6.5 пупок (сглаженный-выпяченый)

о 6.5 пигментация средней линии живота

о 6.7 боли внизу спины

о 6.8 Боли в области симфиза ( Если да, отметьте с какого срока беременности

начались_нед)

ФИО_Дата заполнения_

Возраст_

(Заполняется врачом при осмотре беременной)

7. Признаки симфизиопатии, выявленные при физикальном осмотре: (да-нет)

o 7.1 Болезненность при пальпации лонного сочленения

o 7.2 Односторонняя болезненность при пальпации крестцово-подвздошного сочленения o 7.3 Двусторонняя болезненность при пальпации крестцово-подвздошного сочленения o 7.4 Пальпаторное определение щели в области симфиза; o 7.5 Пальпируется отек и набухание над лоном;

8. Болевые провокационные тесты

o 8.1 Одностороний болевой МАТ-тест (пациент приводит отведенное бедро, как подтягивании коврика(мата)

o 8.2 Двустороний болевой МАТ-тест (пациент приводит отведенное бедро, как подтягивании коврика(мата)

o 8.3 Одностороний положительный сим-м Тренделенбурга

o 8.4 Двустороний положительный сим-м Тренделенбурга

o 8.5 Односторонний положительный "тест активного поднимания выпрямленной ноги"

(модификация теста Ласега). o 8.6 Двусторонний положительный "тест активного поднимания выпрямленной

ноги"(модификация теста Ласега). o 8.7 Односторонний положительный признак Patrick

o 8.8 Двусторонний положительный признак Patrick

o 8.9 Боли при билатеральное давлении на вертелы или крылья подвздошных костей в положении лежа

o 8.10 Болезненность при надавливании в паравертебральных мышцах, средней ягодичной мышце, грушевидной мышце и крестцовотубразных связках.

Приложение 3 Анкета. Лист 3

Анкета №_

ФИО_Возраст_

Дата заполнения_

Опросник Освестри 2.1а.

Инструкция. Пожалуйста, заполните эту анкету. Она предназначена для того, чтобы мы могли понять, каким образом Ваши проблемы со спиной (или ногой) нарушают способность выполнять обычные в жизни действия. Пожалуйста, в каждом разделе отметьте только один квадрат, который соответствует утверждению, наиболее близкому Вашему состоянию сегодня.

РАЗДЕЛ 1. Интенсивность боли

В настоящее время у меня нет боли. В настоящее время боль очень легкая. В настоящее время боль умеренная. В настоящее время боль весьма сильная. В настоящее время боль очень сильная. В настоящее время боль настолько сильна, что трудно себе представить.

РАЗДЕЛ 2. Самообслуживание (например, умывание, одевание)

о Я могу нормально о себе заботиться, и это не вызывает особой боли.

о Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно.

о Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть

медлительным и осторожным. о Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно. о Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий. о Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели

РАЗДЕЛ 3. Поднятие предметов

о Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли. о Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает

усиление боли. о Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе). о Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними по весу предметами, если они удобно расположены (например, на столе).

о Я могу поднимать только очень легкие предметы. о Я вообще не могу поднимать или носить что-либо.

РАЗДЕЛ 4. Ходьба

о Боль не мешает мне ходить на любые расстояния. о Боль не позволяет мне пройти более 1 километра. о Боль не позволяет мне пройти более 500 метров. о Боль не позволяет мне пройти более 100 метров. о Я могу ходить только при помощи трости или костылей.

о Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета

РАЗДЕЛ 5. Положение сидя

о Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.

о Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем

любимом стуле. о Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа. о Боль не позволяет мне сидеть более чем 1/2 часа. о Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут. о Боль совсем лишает меня возможности сидеть

РАЗДЕЛ 6. Положение стоя

о Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли.

о Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом

боль усиливается. о Боль не позволяет мне стоять более 1 часа. о Боль не позволяет мне стоять более 1/2 часа. о Боль не позволяет мне стоять более 10 минут. о Боль совсем лишает меня возможности стоять.

РАЗДЕЛ 7. Сон

о Мой сон никогда не прерывается из-за боли.

о Мой сон редко прерывается из-за боли.

о Из-за боли я сплю менее 6 часов.

о Из-за боли я сплю менее 4 часов.

о Из-за боли я сплю менее 2 часов.

о Боль совсем лишает меня возможности спать.

РАЗДЕЛ 8. Сексуальная жизнь (если возможна)

о Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли.

о Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного

усиливает боль. о Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но

значительно усиливает боль. о Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли.

о У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли. о Боль полностью лишает меня сексуальных отношений.

РАЗДЕЛ 9. Досуг

о Я могу нормально проводить досуг и не испытываю

при этом особой боли. о Я могу нормально проводить досуг, но испытываю

усиление боли. о Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких, как спорт, танцы и т.д. о Боль ограничивает мой досуг, я часто не выхожу из дома.

о Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома. о Боль лишает меня досуга

РАЗДЕЛ 10. Поездки

о Я могу ездить куда угодно без боли. о Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.

о Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в

пределах 2 часов. о Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа. о Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут.

о Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью.

Результат:........................ = %.

х100

Подсчет результата: каждому разделу может соответствовать от 0 до 5 баллов; если отмечено первое утверждение, то раздел оценивается в 0 баллов, если отмечено последнее утверждение, то в 5 баллов.

Если заполнены все 10 разделов, то общий результат подсчитывается в соответствии со следующим примером:

16 (сумма баллов)

................................................................ = 32,0 %.

50 (максимально возможная сумма баллов) ><100

Если один раздел пропущен, или непригоден для оценки:

16 (сумма баллов)

................................................................. = 35,5 %.

45 (максимально возможная сумма баллов) ><100

Приложение 4. Анкета. Лист 4

Анкета №_

ФИО_

Возраст_

Срок беременности на сегодняшний день

_Дата заполнения_

нед.

Визуально-аналоговая шкала болей.

Отметьте свои ощущения на высоте болей.

1. Боли, которые я испытываю в области лона. (обведите кружком)

I I I

I I 1

К-АТ ЙО];|г Миннмнррндд АоЛь УМйЗкн-шл бсгь Сипонзп йвяь Сь-5нп ¿глГЬнан ЁЗгъ Мпкс1ГУЛЛ|.ип-

г-^э^Сжмап СйгЪ

Г р ■ ' 1 - 1 1

! 1 [ 1 1 } 1 Г |

9 . 1 1 1 + 5 С 7 3 9 10

2. Как я в общем оцениваю боли в области лона, при повседневных делах. (обведите кружком)

о 2 4 б 8 ю