Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности у лиц 60 лет и старше в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Лунев Виктор Иванович

• Лунев Виктор Иванович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Лунев Виктор Иванович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология и медико-социальная значимость хронической сердечной недостаточности

1.2. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

1.2.1. Современные возможности комплексной диагностики хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка на амбулаторном этапе

1.2.2. Фенотип-ориентированный подход к диагностике хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

1.3. Натрийуретические пептиды: преимущества и недостатки в диагностике хронической сердечной недостаточности

1.4. Хроническая болезнь почек и сердечная недостаточность

1.5. Индекс глобальной функции левого желудочка

1.5.1. История изучения индекса глобальной функции левого желудочка в мировой научной литературе

1.5.2. Ограничения фракции выброса левого желудочка и преимущества индекса глобальной функции левого желудочка

1.5.3. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора развития хронической сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний

1.5.4. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

1.6. Клиническое значение симптома одышки при наклоне туловища вперед (бендопноэ)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общий дизайн и материал исследования

2.1.1. Дизайн ретроспективного этапа исследования

2.1.2. Дизайн проспективного этапа исследования

2.2. Материал и методы исследования

2.2.1. Общая клиническая характеристика пациентов ретроспективного этапа

2.2.3. Общая клиническая характеристика пациентов проспективного этапа

2.2.4. Клинические методы исследования

2.2.5. Верификация функционального класса хронической сердечной недостаточности

2.2.6. Верификация ишемической болезни сердца

2.2.7. Верификация артериальной гипертензии

2.2.8. Верификация хронической болезни почек

2.2.9. Расчет площади поверхности тела

2.2.10. Расчет индекса массы тела

2.2.11. Оценка наличия бендопноэ

2.2.12. Лабораторное обследование

2.2.13. Натрийуретические пептиды

2.2.14. Расчет скорости клубочковой фильтрации

2.2.15. Электрокардиографическое исследование

2.2.16. Эхокардиографическое исследование

2.3. Индекс глобальной функции левого желудочка

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ЭТАП

3.1.1. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора госпитализации

3.1.2. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора летального исхода

3.1.3. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора летального исхода у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

3.1.3. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора летального исхода у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

3.1.4. Индекс глобальной функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек

3.1.5. Индекс глобальной функции левого желудочка и бендопноэ

3.1.6. Факторный анализ и категориальный анализ главных компонент

3.1.7. Интерпретация факторов

3.1.8. Анализ влияния факторов на риск госпитализации и летального исхода

3.1.9. Кластерный анализ

3.1.10. Характеристики кластеров (клинических феногрупп) пациентов

3.2. ПРОСПЕКТИВНЫЙ ЭТАП

3.2.1. Индекс глобальной функции левого желудочка как предиктор госпитализации по причине декомпенсации ХСН

3.2.2. Индекс глобальной функции левого желудочка как предиктор госпитализации по причине декомпенсации сердечно-сосудистого заболевания

3.2.3. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора комбинированной госпитализации

3.2.4. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора госпитализации по причине декомпенсации сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

3.2.5. Индекс глобальной функции левого желудочка как предиктор комбинированной госпитализации у пациентов с фенотипом с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

3.2.6. Индекс глобальной функции левого желудочка и бендопноэ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности у лиц 60 лет и старше в амбулаторных условиях»

Актуальность темы исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - многогранный клинический синдром, характеризующийся значительным уровнем заболеваемости и смертности, низким качеством жизни пациентов и высокими финансовыми затратами. Распространенность ХСН в мировой популяции увеличивается в связи со старением населения и появлением эффективных доказательных методов лечения, продлевающих жизнь человека, и составляет 13%. Глобальная заболеваемость ХСН в последние годы остается относительно стабильной и находится в пределах 1-20 случаев на 1000 человек [136].

В структуре кардиологической патологии среди лиц старшего возраста преобладающую долю составляют пациенты, госпитализированные по причине ХСН, при этом средний уровень госпитализации (на 1 000 000 человек в год) составляет 2671 (1771; 4317) случаев [136, 140]. Пациенты с ХСН характеризуются самым высоким уровнем регоспитализации: в течение первых четырех-пяти недель после выписки из стационара повторно госпитализируются около 30% пациентов, а в течение года после установления диагноза - около 50% [122, 136]. Несмотря на оптимальное медикаментозное лечение летальность среди лиц с клинически выраженной ХСН в течение 30 дней, 12 месяцев, 3 лет и 5 лет составляет 2-3%, 15-30%, 30-50% и 50-75%, соответственно [136].

Некоторые симптомы и признаки ХСН неспецифичны и могут присутствовать при ряде других состояний при отсутствии патологии сердца, не регистрироваться в покое и проявляться только на высоте физической нагрузки, что значительно затрудняет диагностику, особенно у пожилых пациентов в силу мультиморбидности [83]. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для лучшего понимания клинического профиля амбулаторных пациентов

старшего возраста с ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ХСНсФВ) для персонифицированного прогнозирования неблагоприятных исходов заболевания.

Немаловажную роль играет поиск новых алгоритмов и дополнительных маркеров декомпенсации клинического состояния, основными требованиями к которым являются доступность и высокая воспроизводимость в амбулаторных условиях [83]. Выделение клинических фенотипов пациентов старшего возраста с ХСНсФВ рассматривается в качестве одного из перспективных направлений в лечении и стратификации риска неблагоприятных исходов [1, 11, 51, 63, 77, 144].

Индекс глобальной функции левого желудочка (ИГФ ЛЖ) -визуализирующий маркер, объединяющий функциональные и структурные характеристики ЛЖ. ИГФ ЛЖ лучше отражает ремоделирование и производительность ЛЖ, поскольку учитывает компенсаторные изменения как объема, так и массы миокарда, что обуславливает его превосходящую прогностическую роль по сравнению с ФВ ЛЖ, нечувствительной к изменениям массы ЛЖ [113]. С 2013 года ИГФ ЛЖ рассчитывался на основании данных, полученных методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [113]. В 2019 году появляется ряд публикаций, в которых расчет ИГФ ЛЖ производился на основании результатов рутинного эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) и была показана его дополнительная прогностическая значимость по сравнению с ФВ ЛЖ [31, 117]. В настоящее время, число исследовательских работ, посвященных анализу прогностической роли ИГФ ЛЖ у лиц старшего возраста с ХСН, ограничено, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Степень разработанности темы

В отечественной и зарубежной литературе представлено ограниченное количество данных, посвященных изучению ИГФ ЛЖ (Mewton et al., 2013 [113]; Eitel et al., 2015 [85]; Reinstadler et al, 2016 [133]; Nwabuo et al., 2019 [117]). Существующие работы отражают, преимущественно, прогностическую ценность ИГФ ЛЖ в отношении развития ХСН и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у лиц без патологии сердца (Mewton et al., 2013 [113]; Nwabuo et a!., 2019 [117]) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НССС) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (Eitel et al., 2015 [85]; Reinstadler et al, 2016 [133]; Pezel et al., 2020 [125]; Капустина и др., 2021 [22]). В настоящее время есть исследования, оценивающие значимость ИГФ ЛЖ в отношении неблагоприятного прогноза у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (Schober et al., 2021 [139]), дилатационной кардиомиопатией (Liu et al., 2021 [111]), а также изучающие использование ИГФ ЛЖ для дифференциации сердечного амилоидоза от гипертрофической кардиомиопатии (Huang et al., 2020 [96]). Количество работ, в которых ИГФ ЛЖ рассчитывался на основании результатов ЭхоКГ и использовался в широкой клинической практике, ограничено (Nwabuo et al., 2019 [117]; Капустина и др., 2021 [22]). В доступной научной отечественной и зарубежной литературе анализ вероятности неблагоприятного исхода в феногруппах пациентов с ХСНсФВ в зависимости от величины ИГФ ЛЖ не проводился.

Цель исследования

Оценить клиническую и прогностическую значимость индекса глобальной функции левого желудочка у пациентов в возрасте 60 лет и старше с хронической сердечной недостаточностью, наблюдающихся в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1) Определить клиническую и прогностическую значимость ИГФ ЛЖ у амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН.

2) Определить отрезное значение ИГФ ЛЖ для предсказания неблагоприятного прогноза (госпитализация по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ; летальный исход) у амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

3) Оценить взаимосвязь и прогностическую роль ИГФ ЛЖ и бендопноэ у амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН.

4) На основании иерархического кластерного анализа выделить клинические феногруппы амбулаторных пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, имеющих неблагоприятный прогноз.

5) Разработать алгоритм для определения риска прогрессирования ХСН и вероятности неблагоприятного исхода с учетом величины ИГФ ЛЖ и наличия бендопноэ у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ.

Научная новизна

Впервые на амбулаторном этапе проведена оценка клинической и прогностической значимости ИГФ ЛЖ с помощью ЭхоКГ исследования у амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН и разной ФВ ЛЖ.

Определено отрезное значение ИГФ ЛЖ для предсказания летального исхода у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, которое составило 20,4% и менее по данным ретроспективного этапа, для предсказания госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ - 23,2% и ниже по данным проспективного этапа.

Впервые показана связь ИГФ ЛЖ с одышкой при наклоне корпуса вперед (бендопноэ), которая наиболее вероятна при ИГФ ЛЖ <21,5%. Установлено, что наличие бендопноэ при значении ИГФ ЛЖ <18,6% свидетельствует о высоком риске летального исхода в группе пожилых пациентов с ХСН.

На основании результатов иерархического кластерного анализа определены клинические феногруппы амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСНсФВ, на основании которых впервые выделены группы риска неблагоприятного прогноза с учетом ИГФ ЛЖ.

Разработан научно обоснованный алгоритм стратификации риска прогрессирования ХСН сохраненной ФВ ЛЖ и летального исхода с учетом значений ИГФ ЛЖ и наличия бендопноэ.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе доказана возможность определения ИГФ ЛЖ на основании данных рутинного ЭхоКГ, что позволяет использовать данный показатель в широкой клинической амбулаторной практике без увеличения материальных и временных затрат.

Результаты комплексного обследования и наблюдения пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН с разной ФВ ЛЖ свидетельствуют о тесной связи ИГФ ЛЖ с тяжестью клинического состояния, определяемого более высоким функциональным классом ХСН, и уровнем ^концевого-проМНУП.

Подтвержденная связь ИГФ ЛЖ с бендопноэ, а последнего - с ФВ ЛЖ, позволяет рассматривать ИГФ ЛЖ и бендопноэ в качестве дополнительных маркеров, отражающих тяжесть клинического состояния, высокую степень ремоделирования миокарда ЛЖ и неблагоприятный прогноз у амбулаторных пациентов старшего возраста с ХСН.

Простота расчета ИГФ ЛЖ позволяет рекомендовать определение данного индекса врачами амбулаторного звена (врачами общей практики и функциональной диагностики, терапевтами, кардиологами) у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН.

Возможно использование результатов исследования в образовательных целях и разработке учебных материалов для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и врачей.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на кафедре поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (ДКЦ № 1 ДЗМ), главный врач к.м.н. Сидорова Вера Петровна. Проведение диссертационного исследования, дизайн исследования, форма информированного согласия для пациента были одобрены этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. На основании анализа современных источников отечественной и зарубежной литературы, посвященной хронической сердечной недостаточности, изучена степень разработанности проблемы, новизна, теоретическая и практическая значимость ожидаемых результатов, определены цель и задачи исследования, разработан дизайн исследования. Для достижения поставленной цели проведено открытое сравнительное наблюдательное исследование, состоящее из ретроспективного и проспективного этапов, в соответствии с принципами доказательной медицины и этическими положениями Хельсинкской декларации. В рамках ретроспективного этапа исследования был проведен анализ прогностической ценности ИГФ ЛЖ в отношении

неблагоприятного прогноза у 136 амбулаторных пациентов с ХСН в возрасте 60 лет и старше, выделены факторы, влияющие на риск неблагоприятного исхода, и сформированы кластеры (феногруппы) пациентов с ХСНсФВ. В рамках проспективного этапа исследования проведено обследование 79 амбулаторных пациентов, которое включало физикальный осмотр с оценкой жалоб, анамнеза, клинического состояния с использованием «Шкалы оценки клинического состояния пациента с ХСН» (ШОКС) (В.Ю. Мареев), интерпретацию результатов инструментально-лабораторных методов обследования, расчет ИГФ ЛЖ, определение симптома бендопноэ. Основные методы, используемые в работе: ЭхоКГ, количественное определение N-концевого-проМНУП

иммунохемилюминесцентным методом. На окончательном этапе проведена комплексная статистическая обработка сформированной базы данных с использованием программы IBM SPSS Statistics V23.0, сформулированы выводы и практические рекомендации для врачей амбулаторного звена.

Положения, выносимые на защиту

1. ИГФ ЛЖ обладает клинической и прогностической значимостью у амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН.

2. Низкие значения ИГФ ЛЖ ассоциируются с более высоким функциональным классом ХСН, частыми госпитализациями и высокой вероятностью летального исхода у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН.

3. Значение ИГФ ЛЖ 18,6% и менее с учетом наличия симптома бендопноэ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и требует интенсификации наблюдения пациентов и усиления медикаментозной терапии.

4. Амбулаторные пациенты с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и ишемической болезнью сердца, ИМ в анамнезе, умеренным увеличением массы миокарда ЛЖ и

наличием бендопноэ формируют клиническую феногруппу высокого риска госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ и летального исхода. 5. Разработанный комплексный алгоритм, учитывающий значение ИГФ ЛЖ и наличие бендопноэ, позволяет определить риск прогрессирования ХСН и вероятность летального исхода у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ на амбулаторном этапе.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов, полученных в ходе исследования, подтверждена репрезентативностью выборки, соответствием этапов и методов исследования дизайну, применением принципов доказательной медицины и высоким уровнем статистической значимости. В частности, отрезные значения ИГФ ЛЖ получены в результате корреляционно-регрессионного и ROC-анализа, а клинические феногруппы определены методом иерархического кластерного анализа.

Полученные результаты были представлены на XVI Национальном конгрессе терапевтов с международным участием (Москва, 2021), 19th European Congress of Internal Medicine (ECIM 2021), XII междисциплинарной научно-практической конференции МГНОТ «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» (Москва, 2021), XIII междисциплинарной научно-практической конференции МГНОТ «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» (Москва, 2022) Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения заболевания внутренних органов» (Ташкент, 2022), V Терапевтическом форуме «Мультидисциплинарный больной» / Всероссийской конференции молодых терапевтов (Санкт-Петербург, 2022), Национальный конгресс с международным участием «Сердечная недостаточность 2022» (Москва, 2022).

Публикация результатов исследования

Основные результаты проведенного диссертационного исследования опубликованы в 14 печатных работах, из них 6 статей опубликованы в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для опубликования материалов диссертационных работ на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук (4 - по специальности «Внутренние болезни», 2 - в изданиях, входящих в международные базы цитирования - Scopus, Web of Science), и 8 тезисов научного исследования, опубликованных в сборниках материалов конференций, журналах и их приложениях.

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи исследования, разработан общий дизайн исследования, ретроспективного и проспективного этапов, проанализированы современные источники отечественной и зарубежной литературы, посвященной хронической сердечной недостаточности, ее фенотипам, принципам диагностики и лечения, изучена степень разработанности проблемы, новизна, теоретическая и практическая значимость ожидаемых результатов.

В рамках ретроспективного этапа исследования автором был проведен анализ медицинской документации и отбор пациентов, соответствующих критериям включения/невключения с формированием электронной базы данных.

В рамках проспективного этапа исследования автор лично проводил отбор и обследование пациентов, которое включало физикальный осмотр с оценкой жалоб, анамнеза, клинического состояния с использованием ШОКС, определение симптома бендопноэ, интерпретацию результатов лабораторно-инструментальных методов обследования, расчет ИГФ ЛЖ. Автор лично

осуществлял забор, подготовку, хранение и транспортировку биологического материала. В дальнейшем автор принимал непосредственное участие в динамическом наблюдении пациентов и коррекции медикаментозной терапии посредством контрольных визитов или телефонных звонков с регистрацией факта госпитализации или летального исхода.

Автором сформирована электронная база данных пациентов ретроспективного и проспективного этапов исследования, на основании которой самостоятельно проведена статистическая обработка данных и интерпретация полученных результатов с использованием методов корреляционного, регрессионного, факторного и кластерного анализов. При проведении факторного анализа автором выделены показатели, влияющие на вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ХСНсФВ, на основании которых получены клинические феногруппы пациентов с ХСНсФВ, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом. Автором лично разработан алгоритм определения кластерной принадлежности пациентов с ХСНсФВ и вероятности летального исхода.

Полученные данные были описаны и опубликованы автором в виде статей и тезисов, представлены в виде устных и постерных докладов на конференциях и конгрессах.

Автор лично провел работу по внедрению результатов исследования в клиническую практику и педагогический процесс кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику второго терапевтического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Диагностический клинический центр №1 Департамента здравоохранения г. Москвы», девятого терапевтического отделения филиала №4 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы «Диагностический клинический центр №1 Департамента здравоохранения г. Москвы», практическую деятельность врачей общей практики, терапевтов и кардиологов сети медицинских центров ООО «Эконом-Здоровье» г. Москвы. Основные положения исследования используются в научно-педагогическом процессе со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры поликлинической терапии Лечебного Факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Соответствие диссертационного исследования паспорту научной

специальности

Научные положения диссертационного исследования соответствуют научной специальности 3.1.18. Внутренние болезни, области науки «Медицинские науки». Полученные результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2, 3 и 5 направлений исследований паспорта научной специальности «Внутренние болезни».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, а также обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, ограничений исследования, списка сокращений, одного приложения и списка литературы. Список литературы состоит из 163 источников, в том числе 64 отечественных и 99 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 27 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология и медико-социальная значимость хронической сердечной

недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность представляет собой комплексный синдром с симптомами в виде одышки, повышенной утомляемости и усталости, отечности голеней и стоп, сопровождающийся рядом признаков (повышенное давление в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), обусловленных структурной и/или функциональной аномалией сердца, что ведет к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения камер сердца в покое и/или при физическом усилии [53, 65].

В отчете Американского Общества Сердечной Недостаточности, Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН, Heart Failure Association - HFA) Европейского Общества Кардиологов (ЕОК, the European Society of Cardiology -ESC), Японского Общества Сердечной Недостаточности и Комитета авторов Универсального Определения Сердечной Недостаточности в 2021 г. было предложено универсальное определение ХСН, представляющее собой классическое определение, в которое была дополнительно вынесена необходимость подтверждения данного синдрома наличием повышенных уровней натрийуретических пептидов и/или объективных признаков легочной или системной перегрузки (застоя) [67].

Высокая медико-социальная значимость ХСН обусловлена широкой распространенностью и неблагоприятным прогнозом.

Пациенты с ХСН составляют около 5% пациентов с ССЗ [91]. Согласно данным Всемирной Федерации Сердца, во всем мире насчитывается около 26 миллионов случаев ХСН [86]. Заболеваемость ХСН, по данным Атласа АСН ЕОК, составляет 3,20 (2,66-4,17) случая на 1000 человеко-лет во всех возрастных

группах или около 5/1000 человеко-лет среди взрослых [65, 140], остается относительно стабильной и находится в пределах от 500 до 600 тысяч впервые диагностированных случаев в год [91]. В возрасте 55 лет риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни оценивается в 33% для мужчин и 28% для женщин [91]. Распространенность ХСН составляет 1-2% (1-3%) среди взрослого населения и увеличивается с возрастом: примерно с 1% среди лиц в возрасте <55 лет до >10% среди лиц в возрасте 70 лет и старше и >30% среди лиц старше 85 лет [65, 72, 91, 141]. Истинная распространенность ХСН, предположительно, выше, поскольку исследования обычно включают только подтвержденные случаи сердечной недостаточности.

Согласно данным отчета Американской кардиологической ассоциации «Статистика сердечных заболеваний и инсульта (обновление 2021 г.)» в США распространенность ХСН у лиц старше 20 лет составляет более 6 000 000 случаев (2,1%) [91, 109, 160]. В Европе от ХСН страдает более 15 миллионов человек [91]. В Великобритании по данным Регистра ХСН на 2021 г. распространенность ХСН составляет 650 998 случаев (0,9%) [68].

Результаты российских эпидемиологических исследований демонстрируют рост распространенности ХСН в течение двадцати лет с увеличением доли пациентов с ХСН в общей популяции с 6,1 до 8,2% [52]. В зависимости от региона распространенность ХСН I-IV функционального класса (ФК) варьирует в пределах 7-10%, ХСН III-IV ФК - 2,1% [7, 40, 44? 48].

В структуре летальности от болезней системы кровообращения ХСН находится на третьем месте после острого коронарного синдрома (ОКС) и внезапной сердечной смерти [10]. Согласно данным многонационального когортного исследования International Congestive Heart Failure Study (INTER-CHF), общая однолетняя летальность пациентов с ХСН составляет 16,5%: 7% в Китае, 9% в Южной Америке и на Ближнем Востоке, 34% в странах Африки [82]. В США на 2018 г. смертность среди пациентов с ХСН составила 83 616 случаев [160]. В Российской Федерации (РФ) общая однолетняя летальность пациентов с

ХСН 1-11 ФК составляет 4,8% с медианой времени дожития 8,4 года, с ХСН Ш-1У ФК - 10,2% в год с медианой 3,8 года [52]. Оценочная внутрибольничная летальность у данных пациентов составляет 2-17% [141]. Несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и контроль после выписки из стационара летальность в течение 30 дней, 1 года и 5 лет после установления диагноза ХСН составляет 8-9%, 19-33% (по другим данным от 17% до 45% [86, 141]) и 52-61%, соответственно [44, 70, 72, 81, 122]. Среди лиц с клинически выраженной ХСН старше 60 лет однолетняя и пятилетняя летальность составляет 7% и 24%, среди пациентов старше 80 лет - 20% и 54%, соответственно [44].

В структуре кардиологической патологии среди лиц старшего возраста преобладающую долю составляют пациенты, госпитализированные по причине ХСН, при этом средний уровень госпитализации (на 1 000 000 человек в год) составляет 2671 (1771; 4317) случаев, а средняя продолжительность госпитализации длится 8,5 (7,38-10) дней [53, 140]. В США количество госпитализаций в 2016 году составило 809 000, в Великобритании в период 20192020 гг. в больницы Национальной службы здравоохранения с диагнозом ХСН было госпитализировано 110 511 человек (среди них 59167 мужчин, 51344 женщин) [68, 72, 160]. Пациенты с ХСН характеризуются самым высоким уровнем повторной госпитализации: в течение 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируются 25-30% пациентов старшего возраста, а в течение года - около 70% [44, 70, 87, 122, 141]. По данным регистра ОРТГМКЕ-НР, количество регоспитализаций в течение трех месяцев после выписки среди пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ (ХСНнФВ), находившихся на стационарном лечении, достигает 29,9%, с ФВ ЛЖ 40% и более - 29,2% [53, 87]. До 50% случаев госпитализации в кардиологические отделения обусловлены декомпенсацией ХСН [40].

В структуре этиологии ХСН на территории РФ ведущими причинами являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) [40, 53, 60].

До 2014 г. среди пациентов с ХСН в зависимости от значений ФВ ЛЖ выделяли два фенотипа: ХСНнФВ и ХСНсФВ. В то же время, пороговое значение ФВ ЛЖ, необходимое для демаркации, и единое определение низкой ФВ ЛЖ отсутствовали. В рекомендациях и международных рандомизированных исследованиях использовались разные критерии (30-40%) [10, 106]. Пороговое значение сохраненной ФВ ЛЖ также не было определено и находилось в пределах 45-50% [106]. Таким образом, в рекомендациях ЕОК ХСН с ФВ ЛЖ 3550% рассматривалась как «серая зона», пока в 2014 г. C.S.P. Lam и S.D. Solomon не предложили выделить новый фенотип - ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) (40-50%) [10, 106]. В 2016 г. ХСНпФВ была представлена в рекомендациях ЕОК по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, референсный интервал значений ФВ ЛЖ для данного фенотипа был установлен в пределах 40-49% [10]. В 2021 г. в рекомендациях ЕОК по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности референтные интервалы ХСНнФВ, ХСНпФВ и ХСНсФВ были определены как <40%, 41-49% и >50% соответственно. Кроме того, ХСНпФВ была переименована из «ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ» в «ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ» (ХСНусФВ) [65].

Согласно данным ряда исследований с участием госпитализированных пациентов с ХСН, низкая ФВ ЛЖ наблюдается у 50%, сохраненная и промежуточная (умеренно сниженная) ФВ ЛЖ в сумме составляют 50%. По данным Долгосрочного Регистра ЕОК, пациенты с ХСНнФВ составляют 60% от общего числа амбулаторных пациентов с ХСН, с ХСНпФВ (ХСНусФВ) - 24%, с ХСНсФВ - 16% [65].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лунев Виктор Иванович, 2023 год

Источник кривой

—ИГФ лж —ФВ лж Опорная линия

0,8

1,0

Рисунок 23 - ROC-кривые для определения отрезного значения для предсказания госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН для ИГФ ЛЖ и ФВ ЛЖ

3.2.4. Индекс глобальной функции левого желудочка в роли предиктора госпитализации по причине декомпенсации сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

За период наблюдения 27 (22; 35) месяцев по причине декомпенсации ССЗ госпитализирован 21 (34,4%) пациент. Среди пациентов с II ФК, госпитализировано 13 из 50 (26,0%), с III ФК - 8 из 11 (72,7%).

Отрезное значение ИГФ ЛЖ для предсказания декомпенсации ХСН с последующей госпитализацией у пациентов с фенотипом ХСНсФВ в возрасте 60 лет и старше составило 22,8% и ниже по данным анализа ROC-кривой (ППК 0,695±0,068, 95% ДИ 0,562-0,829, р=0,013; чувствительность 61,9%, специфичность 65,0%). Модель ROC-кривой для ФВ ЛЖ не продемонстрировала прогностической ценности в отношении декомпенсации ССЗ с последующей госпитализацией у пациентов 60 лет и старше с ХСНсФВ (ППК 0,622±0,078, 95% ДИ 0,468-0,776, р=0,120) (Рисунок 24).

Рисунок 24 - ROC-кривые для определения отрезного значения для предсказания госпитализации по причине декомпенсации ССЗ у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ для ИГФ ЛЖ и ФВ ЛЖ

Отмечена большая частота госпитализаций по причине декомпенсации ССЗ у пациентов с ХСНсФВ и ИГФ ЛЖ 22,8% и менее: среди пациентов с ИГФ ЛЖ <22,8% госпитализировано 13 из 27 (48,1%), более 22,8% - 8 из 34 (23,5%) (ОШ 3,02, 95% ДИ 1,01-9,02, р<0,05).

3.2.5. Индекс глобальной функции левого желудочка как предиктор комбинированной госпитализации у пациентов с фенотипом с сохраненной

фракцией выброса левого желудочка

За период наблюдения 27 (22; 35) месяцев по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ госпитализировано 23 (37,7%) пациента. Среди пациентов, имевших II ФК, госпитализировано 15 из 50 (30,0%), с III ФК - 8 из 11 (72,7%).

Отрезное значение ИГФ ЛЖ для предсказания декомпенсации ССЗ с последующей госпитализацией у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСНсФВ составило 23,2% и ниже по данным анализа ROC-кривой (ППК 0,689±0,067, 95% ДИ 0,557-0,820, р=0,014; чувствительность 60,9%, специфичность 63,2%) (Рисунок 25). Модель ROC-кривой для ФВ ЛЖ не продемонстрировала прогностической ценности в отношении декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией у пациентов 60 лет и старше с ХСНсФВ (ППК 0,592±0,078, 95% ДИ 0,439-0,745, р=0,231).

3.2.6. Индекс глобальной функции левого желудочка и бендопноэ

Среди 79 амбулаторных пациентов, включенных в проспективный этап исследования, у 40 (50,6%) присутствовала одышка при наклоне туловища вперед (бендопноэ).

В зависимости от наличия или отсутствия бендопноэ пациенты были разделены на две группы: 40 пациентов с бендопноэ (группа Б1); 39 - без бендопноэ (группа Б2). Сравнительная характеристика пациентов представлена в Таблице 19.

Рисунок 25 - ROC-кривые для определения отрезного значения для предсказания госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ для ИГФ ЛЖ и ФВ ЛЖ

ЭхоКГ характеристики пациентов представлены в таблице 20.

Таблица 19 - Сравнительная характеристика пациентов группы Б1 и группы Б2 (разработана автором)

Показатель Группа Б1 (n=40) Группа Б2 (n=39) Р

Пол (% муж/жен) 60/40 36/64 0,033

Возраст, лет* 74 (68; 82) 70 (68; 75) 0,660

ФК ХСН (NYHA) II, n (%) III, n (%) 25 (62,5) 15 (37,5) 37 (94,9) 2 (5,1) 0,001

Индекс массы тела, кг/м2* 30,6 (26,3; 35,0) 28,7 (25,0; 32,2) 0,561

Табакокурение, n (%) 8 (20) 1 (2,6) 0,029

Ишемическая болезнь сердца, n (%) 32 (80) 30 (76,9) 0,741

Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 20 (50) 13 (33,3) 0,136

Сахарный диабет, n (%) 18 (45) 17 (43,6) 0,981

Фибрилляция предсердий, n (%) 18 (45) 11 (28,2) 0,124

Хроническая болезнь почек, n (%) 11 (27,5) 5 (12,8) 0,149

САД, мм рт. ст. * 130 (115; 148) 130 (119; 145) 0,711

ДАД, мм рт. ст.* 80 (70; 84) 70 (70; 80) 0,605

ЧСС, ударов в минуту* 70 (66; 79) 68 (63; 73) 0,918

Примечание - * - данные представлены в виде Me (Q1; Q3)

Таблица 20 - ЭхоКГ характеристики пациентов группы Б1 и группы Б2 (разработана автором)

Показатель Группа Б1 (n=40) Me (Q1; Q3) Группа Б2 (n=39) Me (Q1; Q3) p

КДР, см 5,0 (4,6; 5,3) 4,8 (4,4; 5,2) 0,230

КСР, см 3,5 (3,1; 4,1) 3,2 (2,7; 3,5) 0,023

КДО, см 105,7 (91,0; 128,1) 110,0 (87,7; 135,3) 0,852

КСО, см 43,5 (38,0; 65,6) 41,0 (32,0; 58,1) 0,141

ММЛЖ, г 244,1 (197,9; 283,3) 194,4 (161,4; 241,3) 0,004

МЖП, см 1,3 (1,1; 1,4) 1,2 (1,1; 1,3) 0,023

ЗСЛЖ, см 1,1 (1,0; 1,2) 1,1 (1,0; 1,2) 0,100

Продолжение таблицы 20

Показатель Группа Б1 (п=40) Me Q3) Группа Б2 (п=39) Me Q3) P

ИГФ ЛЖ, % 20,5 (16,3; 23,5) 27,1 (23,1; 30,2) <0,001

ФВ ЛЖ, % 55 (48; 61) 61 (54; 66) 0,009

При проведении корреляционного анализа установлена связь бендопноэ с ИГФ ЛЖ (г=-0,57, р<0,001), ФК ХСН NYHA (г=0,39, р<0,001), ФВ ЛЖ (г=-0,30; р=0,008) и ММЛЖ (г=0,33; р=0,003) (Рисунок 26).

Ранговая корреляция Спирмена ИГФ ЛЖ ФКХСН ЫУНА (1)В ЛЖ ММЛЖ

р<0,001 р<0,001 р=0,008 р=0,003

Ранговая корреляция Спирмена Время появления бендопноэ Госпитализации по причине Индекс массы тела

декомпенсащ п I ХСН декомпенсащ п I ХСН и/или ССЗ

р<0,001 р=0,009 р<0,001 р=0,503

Сильная

т

Высокая о: ш

и

Заметная те гс

2

Умеренная те О.

С

Слабая

Слабая л

ее

Умеренная т и

ее

Заметная со х

Высокая о.

ю

Сильная О

Рисунок 26 - Тепловая карта корреляций бендопноэ (разработан автором)

Связь симптома бендопноэ с наличием избыточной массы тела и ожирения отсутствовала (г=0,08, р=0,503) (Рисунок 26). При проведении дисперсионного анализа статистически значимые различия между группами пациентов с разным ИМТ отсутствовали как в целом по группе пациентов (р=0,726), так и в группе пациентов с ХСН с фенотипом с сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,803) (Таблица 21).

В множественный логистический регрессионный анализ вошли следующие переменные: ФК ХСН NYHA, ФВ ЛЖ, ММЛЖ и ИГФ ЛЖ. Было отмечено статистически значимое влияние ИГФ ЛЖ (р=0,001; 95% ДИ 0,597-0,872) на наличие симптома бендопноэ ^ =0,443, чувствительность модели - 82,1%, специфичность - 75,0%, безошибочность/точность модели - 78,5%).

Таблица 21 - Сравнение групп пациентов с различным индексом массы тела по наличию бендопноэ (разработана автором)

В целом по группе пациентов

2 Индекс массы тела, кг/м 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40 и более

Бендопноэ, п (%) 7 (58) 11 (44) 13 (48) 6 (60) 3 (75)

Дисперсионный анализ, р 0,726

В группе пациентов с ХСНсФВ

2 Индекс массы тела, кг/м 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40 и более

Бендопноэ, п (%) 4 (50) 7 (39) 10 (46) 6 (60) 2 (67)

Дисперсионный анализ, р 0,803

Наличие бендопноэ характерно для пациентов с III ФК, низкими значениями ФВ ЛЖ, более высокой ММЛЖ и значениями ИГФ ЛЖ 21,5% и менее (ППК 0,829±0,046, 95% ДИ 0,739-0,920, р<0,001; чувствительность 72,5%, специфичность 84,6%) (Рисунок 27). При ИГФ ЛЖ <21,5% бендопноэ выявлено у 29 из 35 (82,9%), более 21,5% - у 11 из 44 (25,0%) пациентов (ОШ 14,50, 95% ДИ 4,77-44,12, р<0,05).

Отмечена большая частота госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ (ОШ 5,05, 95% ДИ 1,81-14,11, р=0,05) в группе пациентов с бендопноэ:

- среди пациентов с бендопноэ госпитализировано 21 из 40 (52,5%);

- среди пациентов без бендопноэ госпитализировано 7 из 39 (17,9%).

Время появления одышки при наклоне туловища вперед у пациентов с

бендопноэ коррелировало с ИГФ ЛЖ (г=0,54, р<0,001). При ИГФ ЛЖ <21,5% время от начала пробы до появления бендопноэ составило 8 (5; 10) сек, при ИГФ ЛЖ более 21,5% - 15 (13; 18) сек.

При проведении линейного регрессионного анализа была подтверждена связь ИГФ ЛЖ и времени появления одышки при оценке симптома бендопноэ ^=0,515, R2=0,265, Дарбин-Уотсон 1,81>1, УШ<10, допуск>0,1,

мультиколлинеарность отсутствует, p=0,001). Было подтверждено влияние ИГФ ЛЖ (95% ДИ 0,284; 0,969, p=0,001) на время возникновения бендопноэ.

РОС Кривые

1 - Специфичность

Рисунок 27 - ROC-кривая для определения отрезного значения ИГФ ЛЖ для предсказания наличия симптома бендопноэ у пациентов 60 лет и старше с ХСН

В рамках проспективного этапа исследования не удалось оценить прогностическую ценность ИГФ ЛЖ в отношении летального исхода, по причине низкой частоты летальных исходов (п=3; 3,8%), малой длительности периода наблюдения, умеренной тяжести клинического состояния пациентов (II ФК, п=62;

78%) и высокой эффективности доказательных методов лечения, положительно влияющих на прогноз.

В качестве примера использования ИГФ ЛЖ и бендопноэ в рутинной практике ниже представлено клиническое наблюдение амбулаторной мультиморбидной пациентки с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (получено письменное информирование согласие на публикацию результатов обследования).

Женщина 75 лет, пенсионерка, осмотрена на дому в мае 2021 по причине неблагоприятной эпидемиологической обстановки, обусловленной COVID-19.

При первичном осмотре на дому выявлены жалобы на одышку в покое, при физической нагрузке и в первые 5 секунд при наклоне туловища вперед (бендопноэ), перебои в работе сердца, слабость, быструю утомляемость, эпизоды кашля в горизонтальном положении и в ночное время, необходимость спать в положении «сидя», отеки голеней и стоп.

С марта 2021 года отмечает нарастание одышки при физической нагрузке с присоединением одышки в покое, присоединение кашля в ночное время и при принятии горизонтального положения, отеки нижних конечностей. В течение последнего месяца сон возможен только в положении сидя с опущенными ногами и высоко приподнятым изголовьем кровати. Из анамнеза известно, что в 2017 году перенесла операцию баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием ветви тупого края (ВТК) 1 с финишной kissing-дилатацией огибающей ветки (ОВ) и ВТК. Более 20 лет страдает АГ, регулярно принимает гипотензивные препараты различных классов с сохранением нестабильности АД. В 2011 году выявлена пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, в 2017 году прогрессирование аритмии в постоянную форму с присоединением одышки при физической нагрузке. Последняя госпитализация по поводу декомпенсации ХСН была в октябре 2020 года.

С ноября 2020 года постоянно принимает следующие лекарственные препараты: валсартан 40 мг 2 раза в день, бисопролол 5 мг 2 раза в день,

торасемид 5 мг 1 раз в день, дигоксин 0,25 мг 1 раз в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день, розувастатин 10 мг 1 раз в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день. Общий уровень комплаентности пациентки можно охарактеризовать как высокий.

Объективно: состояние средней степени тяжести, повышенного питания, масса тела 89 кг, рост 165 см, ИМТ 32,8 кг/м . При осмотре обращали на себя внимание выраженные отеки до уровня нижней трети бедра. Аускультативно - в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, частота дыхательных движений 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над аортой. Дополнительные тоны и шумы сердца не выслушиваются. АД на правой руке сидя 125/70 мм рт. ст., на левой руке сидя - 125/70 мм рт. ст., ЧСС 56 уд./мин., частота пульса 56 уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Печень пальпируется у края реберной дуги. По другим органам и системам патологии не выявлено.

Состояние пациентки соответствовало 9 баллам по ШОКС (III ФК ХСН).

В лабораторных анализах отмечено повышение уровня триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности, что свидетельствует о наличии дислипидемии; зарегистрирован повышенный уровень мочевой кислоты; отмечено значительное превышение уровня ^концевого-проМНУП, что свидетельствует в пользу наличия ХСН (Таблица 22).

ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 56-60-62 уд./мин., горизонтальное положение ЭОС, неспецифические изменения зубца Т.

ЭхоКГ: объем ЛП 160 мл, ИОЛП 81,6 мл/м2, КДР ЛЖ 5 см, КСР ЛЖ 3,6 см, МЖП 1,3 см, ЗСЛЖ 1,2 см, СДЛА 45 мм рт. ст., КДО ЛЖ 100 мл, КСО ЛЖ 45 мл, УО 55 мл, ММЛЖ 248 г, ИММЛЖ 126 г, ФВ ЛЖ 55%, ИГФ ЛЖ 17,84%.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с частотой сокращений желудочков (минимальной-средней-максимальной) 36-75135 в минуту. На фоне постоянной фибрилляции предсердий оценка сегмента ST не проводилась.

Таблица 22 - Результаты лабораторных исследований

Клинический анализ крови

Показатель Результат Референтные значения

12 Эритроциты, 10 /л 6,03 3,90-4,70

Гемоглобин, г/л 144 120-140

Биохимический анализ крови

Показатель Результат Референтные значения

Натрий, ммоль/л 146 130-156

Калий, ммоль/л 4,9 3,6-5,0

Креатинин, мкмоль/л 82,0 50,4-98,1

СКФ, мл/мин/1,73м2 73 >90

Глюкоза, ммоль/л 6,10 3.90-6,10

Триглицериды, ммоль/л 2,13 до 1,7

Общий холестерин, ммоль/л 2,60 до 5,0

ЛПНП, ммоль/л 0,77 <1,4

ЛПВП, ммоль/л 0,85 выше 1,0

Мочевина, ммоль/л 7,0 2,5-7,2

Мочевая кислота, мг/дл 7,4 2,6-6,0

Уровни гормонов

Показатель Результат Референтные значения

Тиреотропный гормон, мкМЕ/мл 2,435 0,350-4,940

^концевой-проМНУП, пг/мл 1488 менее 125

С целью исключения легочного генеза одышки была проведена оценка функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии с бронхолитической пробой (вентолин) выявлен смешанный тип нарушения вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) составил 76% от должного значения, после ингаляции 400 мкг вентолина наблюдалось увеличение ОФВ1 на 11% от исходного значения.

На основании жалоб, данных анамнеза, физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования был подтвержден диагноз:

ИБС. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, коронарных артерий. БАП со стентированием ВТК 1 с финишной kissing-дилатацией ОВ и ВТК от 10.2017 г. Радикальная мастэктомия по поводу карциномы правой молочной железы T2NxMx с пред-постоперационным курсом лучевой терапии (24 сеанса кобальт-56) + курс химиотерапии, 2006. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, гипертрофия ЛЖ, гиперлипидемия, ожирение I степени, ХБП С2 (СКФ CKD-EPI, 2021 73 мл/мин/1,73м ), риск сердечно-сосудистых осложнений (CCO) 4 (очень высокий), целевой уровень АД с учетом возраста и сопутствующей патологии 130-139/70-79 мм рт. ст. ФП: CHA2DS2-VASc - 5 баллов, HAS-BLED - 2 балла. ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (54%), стадия ПБ, III ФК по NYHA. Хронический латентный пиелонефрит вне обострения. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга.

В связи с наличием симптома бендопноэ и ИГФ ЛЖ 17,84%, данная пациентка была отнесена к группе высокого риска летального исхода. С целью снижения риска неблагоприятного прогноза и уменьшения выраженности симптомов декомпенсации ХСН была проведена коррекция медикаментозной терапии с увеличением количества наблюдательных визитов.

Была проведена замена валсартана на сакубитрил/валсартан в дозе 48,6+51,4 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 97,2+102,8 мг 2 раза в сутки через три месяца, добавлен спиронолактон в дозе 25 мг 1 раз в день. С учетом низкой ЧСС доза бисопролола была уменьшена до 5 мг 1 раз в день.

С пациенткой проведена образовательная беседа о заболевании, принципах немедикаментозной терапии, включая ограничение приема поваренной соли (<1,0 г NaCl в день) и приема жидкости (не более 2 л/сутки), контроль массы тела, оздоровительные регулярные пешие прогулки с учетом возможностей организма, необходимости регулярного посещения врача и телефонных контактов.

Контроль эффективности терапии проводился на третий, седьмой и тридцатый день с момента осмотра.

При повторном осмотре через 30 дней от начала рекомендованной терапии пациентка отметила улучшение самочувствия в виде исчезновения одышки в покое и ночного кашля, уменьшения выраженности одышки при физической нагрузке и бендопноэ (появление одышки через 7 секунд от момента наклона корпуса вперед), уменьшения выраженности отеков. Пациентка отметила улучшение сна в связи с уменьшением выраженности ортопноэ. На момент осмотра состояние удовлетворительное, аускультативно хрипы в легких не выслушиваются, дополнительные тоны и шумы сердца не выслушиваются. АД сидя 115/70 мм рт. ст., ЧСС 60 уд./мин., частота пульса 60 уд./мин. Отеки до уровня средней трети голеней. Состояние пациентки соответствовало II ФК ХСН по ШОКС (6 баллов). В связи с наличием отеков и снижением уровня АД проведена коррекция лечения: учитывая побочный эффект амлодипина, выражающийся в развитии медикаментозного отека нижних конечностей, а также снижения уровня систолического АД в пределах 100-115 мм рт. ст. рекомендовано снижение ежедневной дозы данного препарата до 2,5 мг 1 раз в день.

Контроль состояния пациентки осуществлялся регулярно путем непосредственного осмотра и дистанционного мониторинга. Динамика состояния пациентки представлена в таблице 23.

На протяжении периода наблюдения длительностью 12 месяцев госпитализации по причине декомпенсации ХСН или иными причинами, отсутствовали. Пациентка перенесла заражение COVID-19 в легкой форме и получала лечение в домашних условиях.

Таким образом, в результате комплексного лечения пациентка отметила уменьшение выраженности одышки при нагрузке, регрессию отеков, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение сна в связи с уменьшением выраженности ортопноэ. За период наблюдения не зарегистрированы эпизоды

декомпенсации ХСН с дальнейшей госпитализацией, а также нежелательные проявления медикаментозной терапии.

Таблица 23 - Динамика показателей клинического состояния пациентки и используемых доз сакубитрила/валсартана

Показатель Первичный осмотр 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

ФК ХСН по КУНА III II II II

ШОКС, баллы 9 6 5 4

Бендопноэ, сек 5 7 8 10

Периферические отеки нижняя 1/3 бедра, голени, стопы голени, стопы пастозность пастозность

Хрипы в легких нижние отделы отсутствуют отсутствуют отсутствуют

АД, мм рт. ст. 125/70 110/70 110/70 100/70

ЧСС, уд/мин 56 60 62 60

Масса тела, кг 89,3 91 90 88

Сакубитрил/валсартан, мг 48,6+51,4 97,2+102,8 97,2+102,8 97,2+102,8

Клиническое наблюдение пациентки подтверждает возможность успешного амбулаторного терапевтического ведения, в том числе и в домашних условиях, в период неблагоприятной эпидемиологической обстановки с использованием легкодоступных и простых в применении методов оценки прогноза, к которым относится ИГФ ЛЖ и бендопноэ, позволяющие своевременно оценить вероятность неблагоприятного прогноза и необходимость интенсификации наблюдения.

Подводя итоги проведенному исследованию, можно сделать вывод о высокой клинической и прогностической значимости ИГФ ЛЖ у пациентов в возрасте 60 лет и старше, наблюдающихся в амбулаторных условиях.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выше представленное наблюдательное разнонаправленное исследование было посвящено изучению прогностической значимости ИГФ ЛЖ у амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН, причиной которой была ИБС и АГ. По результатам исследования впервые были получены значения ИГФ ЛЖ у пожилых пациентов с ХСН, которые составили 19,6 (16,2; 22,3)% согласно данным ретроспективного этапа и 22,3 (18,4; 25,7)% - проспективного этапа. Более высокие значения ИГФ ЛЖ у пациентов, наблюдаемых в рамках проспективного этапа, были обусловлены преобладанием доли лиц с сохраненной ФВ ЛЖ (77,2%), по сравнению с ретроспективным этапом (57,4%).

Стоит отметить, что ИГФ ЛЖ у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН имел более низкие значения, чем в группах пациентов, представленных другими авторами:

- лица без ССЗ 34,8±6,1% [117], 40±7% [113], 51,9±7,3% [96];

- пациенты с ИМпST 22,64±8,12% [22], 29,3±7,5% [125], 31,2 (25,7; 36,6)% [85], 32 (28; 37) % [133].

- пациенты с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором 24.5 (15.1; 33.7)% [139],

- пациенты с гипертрофической кардиомиопатией 43,9 (40,4; 48,1) [96],

- пациенты с амилоидозом сердца 30,0 (22,1; 35,9)% [96].

Более низкие значения ИГФ ЛЖ, по данным литературы, наблюдались у пациентов с дилатационной кардиомиопатией 16,53±7,64% [111]

Данная разница в величине ИГФ ЛЖ вполне объяснима более выраженным ремоделированием ЛЖ у пациентов с ХСН, к тому же отмечено, что более высокие значения ИГФ ЛЖ характерны для пациентов с II ФК ХСН, а более низкие - для пациентов с III и, в особенности, с IV ФК ХСН.

Наблюдалась значимая разница значений ИГФ ЛЖ у пациентов с ХСН в зависимости от наличия или отсутствия бендопноэ как в ретроспективном (19,0% и 20,4%, соответственно), так и в проспективном этапе (20,5% и 27,1%, соответственно).

Наличие бендопноэ характерно для пациентов с ХСН ПЫУ ФК ишемической этиологии, ХБП, выраженным увеличением ММЛЖ и низкими значениями ИГФ ЛЖ, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей. Так, данные, демонстрирующие взаимосвязь бендопноэ с тяжестью клинического состояния (Ш-[У ФК ХСН) представлены в работах Pranata К и соавт. (ОШ 7,58, 95% ДИ 4,35-13,22; р <0,001) [129] и Лариной В.Н. и соавт. (р<0,001; ОШ 1,78, 95% ДИ 1,29-2,38) [34, 108]. Тесная взаимосвязь бендопноэ и высоких уровней К-концевого-проМНУП отмечена в исследованиях Кага^ит К. и соавт. [99] (р<0,001) и Лариной В.Н. и соавт. (р=0,055; ОШ 1,0, 95% ДИ 1,0-1,002) [34].

Важно отметить отсутствие связи бендопноэ с ИМТ как в целом по группе пациентов с ХСН (р=0,726), так и у пациентов с ХСНсФВ (р=0,803). Аналогичные данные, свидетельствующие об отсутствии зависимости бендопноэ от ИМТ, а также о наличии ассоциации бендопноэ с тяжестью клинического состояния (III-IV ФК ХСН), были ранее представлены другими авторами [66, 108].

Риск летального исхода у пациентов с бендопноэ выше, чем у пациентов без одышки при наклоне туловища вперед [100], более, чем в два раза по данным Pranata и соавт., (ОШ 2,21, 95% ДИ 1,34-3,66, р=0,002, [129]) и более, чем в 5 раз по данным Лариной и соавт. (ОШ 5,63, 95 % ДИ 1,94-16,4, р=0,001 [35]). На основании полученных данных впервые отмечено, что на фоне бендопноэ наблюдается снижение величины ИГФ ЛЖ, а комбинация низких значений ИГФ ЛЖ и бендопноэ усиливает точность прогнозирования неблагоприятного течения заболевания (ОШ 7,25, р<0,05).

Результаты, полученные в рамках ретроспективного этапа, демонстрируют высокую прогностическую роль ФВ ЛЖ в отношении декомпенсации ХСН и/или

ССЗ с отрезным значением 56,0% и менее с чувствительностью 77,3% и специфичностью 74,4%; в отношении летального исхода - 49,0% с чувствительностью 62,8% и специфичностью 66,7%. Однако использование данных пороговых значений в клинической практике нецелесообразно:

- полученные пороговые величины неприменимы для пациентов с фенотипами с низкой и промежуточной (умеренно сниженной) ФВ ЛЖ, поскольку включают всех пациентов с данными фенотипами и не позволяют предсказать вероятность неблагоприятного исхода в данных когортах;

- в рамках проспективного этапа модели для ФВ ЛЖ, полученные в результате ROC-анализа, не продемонстрировали прогностической ценности в отношении декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией ни в целом по группе пациентов 60 лет и старше (р=0,778), ни среди пациентов с фенотипом с сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,231).

В отличие от ФВ ЛЖ, ИГФ ЛЖ проявил себя в роли предиктора НССС у пациентов с ХСН вне зависимости от ФВ ЛЖ, а также в группе с ХСНсФВ.

Полученные данные подтверждают возможность использования значений ИГФ ЛЖ <21,5% в качестве предиктора госпитализации у пациентов с ХСН в возрасте 60 лет и старше. К тому же, факторный анализ показал дополнительный вклад ИБС, ИМ в анамнезе и Ш-^ ФК ХСН в повышение в 3,4 раза вероятности госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ у пациентов с ХСНсФВ.

В исследовании Т. Pezel и соавт. была проведена оценка частоты госпитализаций по причине декомпенсации ХСН в составе комбинированного конечного события в течение 1 года у пациентов в возрасте 58,2±12,1 с передним ИМпST. Средняя величина ИГФ ЛЖ по данным МРТ составила 29,3±7,5%. Более низкие значения ИГФ ЛЖ ассоциировались с более высоким риском развития НССС, в том числе и госпитализации по причине декомпенсации ХСН (ОШ 1,21, 95% ДИ 1,08-1,37 р<0,001) [125].

A. Schober и соавт. провели оценку прогностической ценности ИГФ ЛЖ в отношении повторной госпитализации после установки имплантированного кардиовертера-дефибриллятора у 105 пациентов в возрасте 56±16 лет (76% мужчины) в течение 37 (13; 84) месяцев. Средняя величина ИГФ ЛЖ составила 24,5%. В анализе выживаемости Каплана-Мейера пациенты с ИГФ ЛЖ <13,5% имели более высокий риск регоспитализации (p=0,002). Было отмечено, что ИГФ ЛЖ является независимым предиктором повторной госпитализации (p=0,025, 0Р=0,941, 95% ДИ 0,89-0,99), при этом ФВ ЛЖ не продемонстрировала связи с комбинированной конечной точкой (МРТ p=0,673, ЭхоКГ p=0,876) [139].

Оценить летальность в рамках проспективного этапа ввиду малого количества летальных исходов (n=3; 3,8%) оказалось невозможно.

В рамках ретроспективного этапа были определены следующие пороговые значения ИГФ ЛЖ для прогнозирования смерти от всех причин:

- 18,6% и менее для пациентов с разными фенотипами ХСН;

- 20,4% и менее для пациентов с ХСНсФВ;

- 18,6% для пациентов с ХБП.

Согласно данным исследовательского факторного анализа, вероятность летального исхода при наличии у пациента ИБС, ИМ в анамнезе и/или III-IV ФК ХСН была в 3,8 раза выше, чем у пациентов без ишемического поражения миокарда, что согласуется с результатами других исследователей. Так, в исследовании Капустиной и соавт., посвященном оценке прогностического значения ИГФ ЛЖ по данным ЭхоКГ у пациентов с ОКС, было отмечено, что к независимым факторам риска летального исхода у пациентов с ОКС относятся ИМ в анамнезе (p=0,006), ХСН (p=0,014) и ИГФ ЛЖ (p=0,044) [22].

В связи с выраженной гетерогенностью группы пациентов с ХСНсФВ в настоящее время выделяют несколько фенотипов, из которых в реальной клинической практике наиболее часто встречается воспалительно-метаболический [33, 38, 47, 119, 120, 143-145, 152]. Сахарный диабет и ожирение наиболее распространены в старшем возрасте, способствуют развитию системных

воспалительных, метаболических и гормональных нарушений, оказывающих влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы и функцию почек, независимо от наличия атеросклеротического поражения коронарных артерий. Роль ХБП в усугублении нарушения функционирования ЛЖ при ХСНсФВ состоит в субклиническом воспалении и дополнительной активации нейрогуморальных систем РААС, приводящей к гемодинамической перегрузке полостей сердца [6, 15, 35, 36, 95, 134].

Прогрессирующее снижение функции клубочков обусловлено разрастанием жировой ткани с последующим нарушением метаболизма и функции других органов и тканей (включая мышцы, печень, головной мозг, сосуды и сердце), а также продукцией провоспалительных медиаторов (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-6, адипоцитокины). Кроме того, воспаление и экспансия адипозной ткани могут приводить к нарушениям тубулогломерулярной обратной связи с развитием гиперфильтрации клубочков, что рассматривается в качестве одной из первых стадий поражения почек. Дальнейшее нарастание почечной дисфункции способствует задержке жидкости в организме, вследствие гипернатриемии, изменению кислотно-щелочного состояния и баланса электролитов [6, 15, 95, 134] [25].

Таким образом, воспалительно-метаболический фенотип ХСНсФВ можно рассматривать в качестве комплексной патологии, представляющей собой совокупность нескольких заболеваний неблагоприятным прогнозом [30, 36]. Общность патогенетических механизмов развития и прогрессирования ХСН и ХБП, высокая встречаемость кардиоренального синдрома у лиц с ХСН обуславливают интерес к данной проблеме [35].

Согласно полученным данным, ХБП выявлена у 67,6% пациентов. В основном это были пациенты в возрасте 75 лет с ИБС и III ФК ХСН. Статистически значимых отличий в величине ИГФ ЛЖ у пациентов с ХБП и без ХБП выявлено не было (19,0% и 20,4%, соответственно). Вероятно, это объясняется одинаковым количеством пациентов с IV ФК ХСН в двух группах и

сопоставимостью по большинству демографических, клинических и ЭхоКГ показателей.

Другими авторами отмечено наличие связи между клиническими проявлениями ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м , альбуминурия А2) и структурными и функциональными нарушениями, выявляемыми при проведении ЭхоКГ у пациентов с ХСНсФВ [27, 84]. Снижение СКФ связано с ухудшением систолической динамики миокарда (деформация ЛП в фазу резервуара, продольная деформация ЛЖ, свободное напряжение стенки правого желудочка) и неблагоприятным прогнозом (скорректированное ОР на 1-стандартное отклонение расчетной СКФ 1,28, 95% ДИ 1,01-1,61, р=0,039). Пациенты с ХСНсФВ и ХБП характеризуются выраженным ремоделированием и значительно худшей механикой сердца, а также неблагоприятным прогнозом [27, 154]. Кардиоренальный синдром у пациентов с ХСНсФВ обуславливает развитие и прогрессирование гипертрофии ЛЖ, более выраженной при ишемическом генезе ХСН [26].

Воспалительно-метаболический фенотип ХСНсФВ в большей степени встречается у лиц женского пола старшего возраста и его неотъемлемыми чертами являются повышенная активность биомаркеров воспаления, увеличение эпикардиального жира, дисфункция эндотелия микрососудистого русла, нормальный или слегка увеличенный КДО ЛЖ и повышенный уровень систолического АД [139].

В представленном выше диссертационном исследовании фенотипическое деление пациентов основывалось на комплексном подходе с включением гендерных, клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей с учетом факта наличия госпитализаций и развития летального исхода за период наблюдения.

По результатам иерархического кластерного анализа было выделено 2 кластера/феногруппы амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСНсФВ.

Пациенты феногруппы 1 характеризовались, в большинстве случаев, наличием ХСН II ФК неишемического генеза, концентрической гипертрофией, выраженным увеличением массы миокарда ЛЖ и отсутствием бендопноэ; феногруппы 2 - наличием ХСН II-III ФК с ИБС и ИМ в анамнезе, концентрической гипертрофией, ремоделированием, умеренным увеличением массы миокарда ЛЖ и наличием бендопноэ.

Преобладание лиц женского пола, лиц с более высоким ИМТ и неишемическим генезом ХСН, а также более высокая (хотя и не статистически значимая) встречаемость ФП и СД в феногруппе 1, позволяет рассматривать данных пациентов в рамках воспалительно-метаболического фенотипа ХСНсФВ.

Риск госпитализации у пациентов клинической феногруппы 2 был в 8,2 раза выше, а летального исхода - в 9,1 раза выше, по сравнению с пациентами феногруппы 1, что необходимо учитывать при планировании профилактических и терапевтических мероприятий у лиц старшего возраста.

Таким образом, количество научных исследований, в которых расчет ИГФ ЛЖ проводился на основании данных ЭхоКГ, в мировой литературе ограничено. Отдельно стоит отметить, что оценка прогностической роли ИГФ ЛЖ, определяемого методом ЭхоКГ, у пациентов с ХСН представлена только в публикациях, отражающих промежуточные этапы настоящего исследования [25, 27, 40].

Доступность ЭхоКГ, по сравнению с МРТ, особенно в условиях первичного звена здравоохранения, малая доля исследований с неоптимальной визуализацей сердца (3,1%) [135] обуславливают широкие возможности использования ИГФ ЛЖ в клинической практике в условиях амбулаторного звена.

В представленном исследовании ИГФ ЛЖ рассчитывался с использованием двухмерного режима ЭхоКГ с расчетом объемов ЛЖ методом дисков (модифицированное уравнение Симпсона), что принципиально важно у лиц с ХСН, так как у значительной их части имеются нарушения локальной

сократимости ЛЖ, которые не могут быть учтены при расчете объемов в М-режиме ЭхоКГ, что согласуется с данными Nwabuo и соавт. [136].

В заключение следует отметить, что ИГФ ЛЖ легко определяется с помощью общепринятого ЭхоКГ исследования и объединяет информацию о функциональных и анатомических параметрах ЛЖ, имеет широкий ранг значений, коррелирующий с уровнем структурного ремоделирования ЛЖ, что позволяет рассматривать его в качестве предпочтительного маркера для предсказания неблагоприятного прогноза и декомпенсации ССЗ у пациентов с ХСН в условиях амбулаторного звена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено открытое сравнительное наблюдательное исследование, состоящее из ретроспективной и проспективной частей. В ретроспективный этап исследования были включены 136 амбулаторных пациентов: 72 (53%) мужчины и 64 (47%) женщины, в возрасте от 60 до 88 лет с ХСН Па-Ш стадии П-^ ФК. Причиной ХСН у 76,5% пациентов была верифицированная ранее ИБС, у 23,5% -АГ без клинических и ЭхоКГ признаков ИБС. II ФК ХСН был у 48,5%, III ФК - у 39,7%, IV ФК - у 11,8% пациентов. ХСНсФВ (50% и более) выявлена у 57,4%, ХСНпФВ (40-49%) - у 11,0%, ХСНнФВ (<40%) - у 31,6% пациентов. Длительность периода наблюдения составила 36 (15; 43,5) мес.

В проспективный этап исследования были включены 79 амбулаторных пациентов: 38 (48%) мужчины и 41 (52%) женщины, в возрасте от 60 до 89 лет с ХСН Па-Ш стадии П-^ ФК. Причиной ХСН у 78,5% пациентов была верифицированная ранее ИБС, у 21,5% - АГ без клинических и ЭхоКГ признаков ИБС. II ФК ХСН был у 78,5%, III ФК - у 21,5%. Сохраненная ФВ ЛЖ (50% и более) имелась у 77,2%, промежуточная (умеренно сниженная) ФВ ЛЖ (40-49%) - у 16,5%, низкая ФВ ЛЖ (ФВ<40%) - у 6,3% пациентов. Длительность периода наблюдения составила 26 (21; 35) мес.

В структуре сопутствующей патологии пациентов ретроспективного этапа преобладали АГ (100%), ХБП (68%), ФП (24,3%) и СД (24,3%), проспективного этапа - АГ (98,7%), СД (44,3%), ФП (36,7%) и ХБП (20,3%).

Величина ИГФ ЛЖ у пациентов ретроспективного этапа в целом по группе составила 19,6%, проспективного этапа - 22,3%.

В рамках ретроспективного этапа была подтверждена статистически значимая связь ИГФ ЛЖ с ФВ ЛЖ и тяжестью клинического состояния пациентов: более высокие значения ИГФ ЛЖ отмечены у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ (р<0,001) и II ФК ХСН (р<0,001). При этом значимое

влияние на величину ИГФ ЛЖ оказывают наличие ИБС (р=0,003), величина ФВ ЛЖ (р<0,001), ММЛЖ (р<0,001), КДО и КСО (р=0,015).

Были получены следующие пороговые значения ИГФ ЛЖ для прогнозирования неблагоприятного исхода у амбулаторных пациентов с ХСН в возрасте 60 лет и старше:

- для предсказания декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией - 20,4% и менее;

- для предсказания летального исхода - 18,6% и менее.

Учитывая преобладание лиц с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (57,4%), был проведен анализ прогностической ценности ИГФ ЛЖ в данной группе пациентов. Пороговое значение ИГФ ЛЖ для предсказания летального исхода составило 20,4% и менее. При данных значениях ИГФ ЛЖ среднее время до наступления летального исхода составило 55,0 месяцев, с медианой ожидаемого времени дожития 46,0 месяцев; при ИГФ ЛЖ более 20,4% среднее время до наступления летального исхода составило 93,4 месяца. Отмечена худшая выживаемость пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ при ИГФ ЛЖ <20,4% (ОШ 10,29, р=0,05).

В связи с большим количеством пациентов с ХБП был проведен анализ прогностической роли ИГФ ЛЖ в зависимости от наличия кардиоренального синдрома. Были выделены две группы пациентов:

- группа с ХБП: 92 пациента с ХБП и ХСН: 51,1% мужчины в возрасте 75 (67; 78) лет;

- группа без ХБП: 44 пациента с ХСН и без ХБП: 56,8% мужчины в возрасте 71 (66; 76) лет.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям, при этом отмечена более высокая встречаемость ИБС (р=0,045), ИМ в анамнезе (р=0,007), а также более выраженная тяжесть клинического состояния (Ш/1У ФК ХСН) (р=0,038) у пациентов группы с ХБП, по сравнению с группой пациентов без ХБП.

Величина ИГФ ЛЖ в группе пациентов с ХБП составила 19,0%, в группе без ХБП - 20,4%. Пороговое значение ИГФ ЛЖ для предсказания декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией у пациентов с ХБП составило 20,1% и менее; для предсказания летального исхода - 18,6% и менее. В группе пациентов без ХБП пороговое значение ИГФ ЛЖ для предсказания декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией составило 20,8%; для предсказания летального исхода - 18,9% и менее.

В зависимости от наличия или отсутствия одышки при наклоне корпуса вперед 55 пациентов, у которых проводилась оценка наличия бендопноэ, были разделены на две группы: 22 пациента с бендопноэ (группа 1); 33 - без бендопноэ (группа 2).

Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным параметрам и отличались по тяжести состояния (ФК ХСН) (р<0,001), количеству случаев ИБС (р=0,005), значениям КДР, КСР, КДО, КСО и ММЛЖ (р<0,05).

Значения ИГФ ЛЖ и ФВ ЛЖ были выше у пациентов без бендопноэ: в группе с бендопноэ ИГФ ЛЖ составил 19,0%, ФВ ЛЖ - 50%; в группе без бендопноэ ИГФ ЛЖ - 20,4% (р<0,001), ФВ ЛЖ - 56% (р<0,001).

Как показали результаты проведенного исследования, наличие бендопноэ характерно для пациентов с ИБС, ИМ в анамнезе, нарушением функции почек (ХБП), IV ФК ХСН и значениями ИГФ ЛЖ 18,8% и менее (ОШ 21,43, р<0,05).

С целью оценки взаимосвязи бендопноэ и летального исхода в зависимости от величины ИГФ ЛЖ было сформировано 4 группы:

- в группу 1 входили пациенты с бендопноэ, значениями ИГФ ЛЖ <18,6% и средним временем и медианой выживания 23,6 и 24,0 месяца, соответственно;

- в группу 2 - без бендопноэ, ИГФ ЛЖ <18,6% и средним временем и медианой выживания 32,3 и 36,0 месяцев, соответственно;

- в группу 3 - с бендопноэ, ИГФ ЛЖ более 18,6% и средним временем выживания 31,0 месяц;

- в группу 4 - без бендопноэ, ИГФ ЛЖ более 18,6% и средним временем выживания 35,6 месяцев.

Было отмечено, что вероятность летального исхода у пациентов с бендопноэ и ИГФ ЛЖ 18,6 и менее в 25,2 раза выше, чем у пациентов без бендопноэ и ИГФ ЛЖ более 18,6 (ОШ 25,2, р=0,05).

Таким образом, пациентов с бендопноэ и ИГФ ЛЖ 18,6 и менее возможно рассматривать как группу высокого риска неблагоприятного исхода, требующую более пристального внимания и контроля со стороны врачей общей практики, терапевтов и кардиологов.

В связи с наличием большого количества тесно коррелирующих параметров среди пациентов с ХСНсФВ был проведен факторный анализ с целью сокращения размерности исходных показателей и их объединения в группы:

- фактор «Нарушение размеров и объемов левого желудочка», отражающий выраженность нарушения размеров (КДР, КСР) и объемов ЛЖ (КДО, КСО);

- фактор «Гипертрофия миокарда левого желудочка», отражающий выраженность нарушения массы миокарда и геометрии ЛЖ (МЖП, ЗСЛЖ);

- фактор «Ишемическое поражение миокарда и тяжесть клинического состояния», отражающий наличие ИБС, ИМ в анамнезе и выраженность симптомов и признаков ХСН (ФК);

- фактор «Метаболические нарушения», отражающий наличие ожирения (ИМТ>30 кг/м2) и СД;

- фактор «Нарушения ритма и кардиоренальный синдром», отражающий наличие ФП и ХБП.

Установлено статистически значимое влияние фактора «Ишемическое поражение миокарда и тяжесть клинического состояния» на высокую вероятность госпитализации и развития летального исхода. При наличии у пациента ИБС, ИМ в анамнезе и/или Ш-1У ФК ХСН риск госпитализации был в

3,4, а летального исхода - в 3,8 раза выше, чем у пациентов без ишемического поражения миокарда.

Для выявления групп риска с высокой вероятностью госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ и летального исхода среди пациентов с ХСНсФВ был проведен иерархический кластерный анализ при помощи факторов, выделенных в исследовательском ФА. Были выделены два кластера/клинические феногруппы, отличающиеся вероятностью госпитализации по причине декомпенсации ХСН и/или ССЗ и летального исхода. Размеры кластера/клинической феногруппы 1 составили 45 (57,7%) наблюдений, кластера/клинической феногруппы 2 - 33 (42,3%) наблюдения.

В кластер/клиническую феногруппу 1 вошли некурящие пациенты, преимущественно женского пола, с ХСН II ФК (93%) неишемического генеза (60%), концентрической гипертрофией (89%) и выраженным увеличением массы миокарда ЛЖ, без бендопноэ.

В кластер/клиническую феногруппу 2 вошли пациенты, преимущественно мужского пола, с ХСН II ФК (58%) с ИБС и ИМ в анамнезе, концентрической гипертрофией (52%) и ремоделированием (30%) и умеренным увеличением массы миокарда ЛЖ, наличием бендопноэ и статусом курения.

Выявлена более высокая частота госпитализации у пациентов кластера 2, по сравнению с пациентами кластера 1 (ОШ 8,16, р<0,05).

Вероятность летального исхода у пациентов кластера 2 была выше в 9,1 раза, чем у пациентов кластера 1 (ОШ 9,1, р<0,05). В рамках кластера 2 вероятность летального исхода у пациентов с ИГФ ЛЖ 20,4 и менее была в 12,8 раза выше, чем у пациентов с ИГФ ЛЖ более 20,4 (ОШ 12,8, р<0,05).

При анализе летальности на основании кластерной принадлежности и величины ИГФ ЛЖ были выделены три группы риска летального исхода у пациентов с ХСНсФВ:

1. Группа относительно низкого риска: пациенты кластера 1 с ИГФ ЛЖ более 20,4%;

2. Группа умеренного риска: пациенты кластера 1 с ИГФ ЛЖ <20,4% и пациенты кластера 2 с ИГФ ЛЖ более 20,4%;

3. Группа очень высокого риска: пациенты кластера 2 с ИГФ ЛЖ <20,4%.

Пациентов группы 3 можно рассматривать в качестве группы высокого

риска летального исхода, что требует интенсификации медикаментозной терапии и увеличения частоты наблюдения врачом терапевтом и кардиологом с целью снижения риска неблагоприятного прогноза.

В рамках проспективного этапа была подтверждена статистически значимая связь ИГФ ЛЖ с ФВ ЛЖ и тяжестью клинического состояния пациентов: более высокие значения ИГФ ЛЖ отмечены у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ (р=0,008) и II ФК ХСН (р<0,001). При этом значимое влияние на величину ИГФ ЛЖ оказывают наличие бендопноэ (р=0,001), толщина МЖП (р<0,001), КСР (р=0,016).

В рамках проспективного этапа для прогнозирования неблагоприятного исхода у амбулаторных пациентов с ХСН в возрасте 60 лет и старше были получены следующие отрезные значения ИГФ ЛЖ:

- для предсказания декомпенсации ХСН с последующей госпитализацией -20,9% и менее;

- для предсказания декомпенсации ССЗ с последующей госпитализацией -21,5% и менее;

- для предсказания комбинированной госпитализации (декомпенсация ХСН и/или ССЗ) - 21,5% и менее.

Низкая частота летальных исходов (п=3; 3,8%) в рамках проспективного этапа исследования по причине малой длительности периода наблюдения, умеренной тяжести клинического состояния пациентов (II ФК, п=62; 78%) и высокой эффективности доказательных методов лечения, положительно влияющих на прогноз, обусловила невозможность получения статистически значимых данных о прогностической ценности ИГФ ЛЖ в отношении летальности.

Учитывая преобладание лиц с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (77,2%), был проведен анализ прогностической ценности ИГФ ЛЖ в данной группе пациентов. Пороговое значение ИГФ ЛЖ для предсказания госпитализации по причине декомпенсации ССЗ составило 22,8% и менее; для предсказания комбинированной госпитализации - 23,2%.

Среди 79 амбулаторных пациентов, включенных в проспективный этап исследования, у 50,6% присутствовала одышка при наклоне туловища вперед (бендопноэ). В зависимости от наличия или отсутствия бендопноэ пациенты были разделены на две группы: 40 пациентов с бендопноэ (группа 1); 39 - без бендопноэ (группа 2)

Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным параметрам и отличались по половому составу (p=0,033), тяжести состояния (ФК ХСН) (p<0,001), статусу курения (p=0,029), значениям КСР, МЖП, ММЛЖ, ФВ ЛЖ и ИГФ ЛЖ (p<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют, что бендопноэ характерно для пациентов с III ФК, низкими значениями ФВ ЛЖ, более высокой ММЛЖ и значениями ИГФ ЛЖ 21,5% и менее (ОШ 14,50, р<0,05).

Выявление тесной связи между временем появления одышки при наклоне туловища вперед и ИГФ ЛЖ является важным аспектом проведенного исследования (г=0,54, p<0,001). При ИГФ ЛЖ <21,5% время от начала пробы до появления бендопноэ составило 8 (5; 10) сек, при ИГФ ЛЖ более 21,5% - 15 (13; 18) сек.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют высокую прогностическую ценность ИГФ ЛЖ в отношении неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН в возрасте 60 лет и старше как вне зависимости от величины ФВ ЛЖ, так и у пациентов с ХСНсФВ.

Широкая доступность ЭхоКГ исследования, удобная формула расчета ИГФ ЛЖ и отсутствие материальных и временных затрат при проведении пробы

бендопноэ позволяют расширить диагностические возможности и улучшить вторичную профилактику ХСН в условиях амбулаторного звена.

Наличие симптома бендопноэ при низких значениях ИГФ ЛЖ свидетельствует о выраженной тяжести клинического состояния, высокой степени ремоделирования миокарда ЛЖ и значительном риске неблагоприятного прогноза у пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН. Пациенты с бендпноэ и ИГФ ЛЖ 18,6 и менее входят в группу высокого риска летального исхода, что требует интенсификации наблюдения врачами общей практики, терапевтами и кардиологами и усиления медикаментозной терапии с целью снижения риска неблагоприятного исхода.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше разработан алгоритм стратификации риска пациентов с ХСНсФВ в зависимости от величины ИГФ ЛЖ.

Разработанный алгоритм с чувствительностью 93,3% и специфичностью 84,8% позволит своевременно выявить пациентов группы высокого риска неблагоприятного прогноза, что немаловажно для планирования лечебных и профилактических мероприятий, особенно в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Подтверждена связь ИГФ ЛЖ с тяжестью клинического состояния, уровнем N-концевого-проМНУП и неблагоприятным прогнозом у пациентов в возрасте 60 лет и старше, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях. Отрезное значение ИГФ ЛЖ, полученное в рамках ретроспективного анализа данных, для предсказания декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией составило <20,4%, летального исхода - <18,6%; отрезное значение ИГФ ЛЖ, полученное в рамках проспективного анализа данных, для предсказания декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией составило <21,5%.

2. Сохраненная ФВ ЛЖ встречалась у 57,4% пациентов ретроспективного этапа и у 77,2% - проспективного этапа. Отрезное значение ИГФ ЛЖ по данным ретроспективного анализа данных для предсказания летального исхода составило <20,4%; отрезное значение ИГФ ЛЖ по данным проспективного анализа данных для предсказания декомпенсации ХСН и/или ССЗ с последующей госпитализацией составило <23,2%.

3. Бендопноэ выявлено у 50,6% пациентов и наиболее вероятно у лиц с III ФК, низкими значениями ФВ ЛЖ, увеличением массы миокарда ЛЖ и ИГФ ЛЖ <21,5%, при котором медиана времени появления одышки составляет 8 сек. Установлено, что низкие значения ИГФ ЛЖ связаны с бендопноэ (R =0,902, чувствительность модели - 93,9%, специфичность - 95,5%, p=0,025). Наличие бендопноэ при ИГФ ЛЖ <18,6% с высокой вероятностью предсказывало летальный исход в группе пожилых пациентов.

4. На основании результатов иерархического кластерного анализа впервые выделены клинические феногруппы амбулаторных пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ с неблагоприятным прогнозом. Пациенты феногруппы 1 характеризовались, в большинстве случаев, наличием ХСН II ФК

неишемического генеза, выраженным увеличением массы миокарда ЛЖ и отсутствием бендопноэ; феногруппы 2 - ХСН II-III ФК с ИБС и ИМ в анамнезе, умеренным увеличением массы миокарда ЛЖ и бендопноэ. Вероятность наступления неблагоприятного исхода в феногруппе 2 была выше, по сравнению с феногруппой 1 (ОШ 9,1).

5. Разработан научно обоснованный алгоритм стратификации риска прогрессирования ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и летального исхода с учетом значений ИГФ ЛЖ и наличия бендопноэ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения ведения пациентов в возрасте 60 лет и старше с ХСН следует определять ИГФ ЛЖ, низкие значения которого отражают тяжесть клинического состояния.

При определении тактики ведения амбулаторных пациентов с ХСН целесообразно рассчитывать ИГФ ЛЖ, низкие значения которого (18,6% и менее для пациентов вне зависимости от ФВ ЛЖ; 20,4% и менее для пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ), наряду с бендопноэ, подтверждают факт неблагоприятного течения заболевания.

Пациенты мужского пола с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ ПЫУ ФК ишемического генеза, с инфарктом миокарда в анамнезе, концентрической гипертрофией и умеренным увеличением массы миокарда ЛЖ, наличием бендопноэ и статусом курения характеризуются высоким риском неблагоприятного прогноза в течение ближайших трех лет.

Применение алгоритма стратификации риска прогрессирования ХСН и неблагоприятного исхода с учетом значений ИГФ ЛЖ и наличия бендопноэ позволит улучшить ведение пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, упростив своевременное принятие решений о необходимости усиления контроля над клиническим состоянием пациента со стороны врача и коррекции терапии на амбулаторном этапе.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значимым ограничением исследования является малый размер выборки пациентов, что требует увеличения количества включенных пациентов при дальнейших исследованиях. В исследовании приняли участие пациенты

амбулаторного этапа, что не позволяет перенести полученные данные на всю популяцию лиц с ХСН. Ограничение по возрасту также не позволяет использовать полученные результаты у лиц в возрасте менее 60 лет. Малая длительность периода наблюдения послужила причиной невозможности оценки прогностической роли ИГФ ЛЖ в отношении летальности.

В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, обусловленной СОУГО-19, не удалось осуществить контроль динамики ИГФ ЛЖ в зависимости от медикаментозной терапии.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в изучении динамики ИГФ ЛЖ на фоне лечения пациентов в течение пятилетнего периода наблюдения с оценкой частоты госпитализации и летального исхода. Актуальным является вопрос изучения прогностической роли ИГФ ЛЖ у пациентов с ХСН с промежуточной (умеренно сниженной) ФВ ЛЖ и идентификации отрезных значений ИГФ ЛЖ для предсказания летального исхода и госпитализации с целью разработки дополнительных мероприятий по снижению смертности пациентов с данным фенотипом ХСН. Специального изучения заслуживает оценка эффектов терапии и контроля динамики лечения на ИГФ ЛЖ у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Желательно включение в исследование большего количества участников для оценки ассоциации гипертрофии миокарда ЛЖ и вероятности неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН. Увеличение объема выборки пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ позволит детальнее изучить факторы риска неблагоприятного исхода, глубже исследовать кластерную структуру и прогностическую ценность ИГФ ЛЖ внутри клинических феногрупп, что позволит усовершенствовать алгоритм стратификации риска неблагоприятного прогноза в зависимости от величины ИГФ ЛЖ. Необходимым

этапом дальнейших исследований является определение роли ИГФ ЛЖ у пациентов разных возрастных групп с ХСН, а также у лиц, наблюдающихся на госпитальном этапе.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CatPCA - категориальный метод главных компонент АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АРНИ - ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина

АСН - Ассоциации Сердечной Недостаточности

ВТК - ветвь тупого края

ГО - глобальный объем

ДИ - доверительный интервал

ДКЦ № 1 ДЗМ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента

здравоохранения города Москвы»

ЕОК - Европейского Общества Кардиологов

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГФ ЛЖ - индекс глобальной функции левого желудочка

ИКДО - индексированный к площади поверхности тела конечно-диастолический объем

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ИМТ - индекс массы тела

ИОЛП - индексированный объем левого предсердия ИОТ - индекс относительной толщины ИП - интегральный показатель

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР - конечно-диастолический размер

КМО - мера адекватности выборки Кайзера-Мейера-Олкина

КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер

МЖП - межжелудочковая перегородка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МРТ - магнитно-резонансная томография

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

НССС - неблагоприятные сердечно-сосудистые события

НУП - натрийуретические пептиды

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОШ - отношение шансов

ОР - отношение рисков

ПНУП - предсердный натрийуретический пептид

ППК - площадь под кривой

ППТ - площади поверхности тела

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СД - сахарный диабет

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

УО - ударный объем

ФА - факторный анализ

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСНнФВ - хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией левого желудочка

ХСНпФВ - хроническая сердечная недостаточность с промежуточной фракцией левого желудочка

ХСНсФВ - хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией левого желудочка

ХСНусФВ - хроническая сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией левого желудочка

ШОКС - Шкала оценки клинического состояния пациента с ХСН ЭКГ - электрокардиографическое исследование ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев, Ф.Т. Лечение пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса: опора на клинические фенотипы / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Кардиология. - 2022. - Т. 62. - № 7. - С. 44-53.

2. Агеев, Ф.Т. Современная концепция диастолической сердечной недостаточности / Ф.Т. Агеев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2010. - Т. 9. - № 7. - С. 97-104.

3. Алехин, М.Н. Классификация стадий выраженного аортального стеноза на основе распространенности внеклапанного поражения сердца / М.Н. Алехин // Кардиология. - 2021. - Т. 61. - № 1. - С. 98-103.

4. Алиева, А.М. Клиническое значение определения биомаркеров крови у больных с хронической сердечной недостаточностью / А.М. Алиева, Е.В. Резник, Э.Т. Гасанова [и др.]. // Архивъ внутренней медицины. - 2018. - Т. 8. - № 5. - С. 333-345.

5. Баранов, И.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитных состояний: взгляд из 2022 г. / И.И. Баранов, И.А. Сальникова, Л.А. Нестерова // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. -2022. - Т. 10. - № 2 (36). - С. 56-64.

6. Батюшин, М.М. Хроническая болезнь почек: современное состояние проблемы / М.М. Батюшин // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. -2020. - Т. 16. - № 6. - С. 938-947.

7. Бойцов, С.А. Хроническая сердечная недостаточность: эволюция этиологии, распространенности и смертности за последние 20 лет / С.А. Бойцов // Терапевтический архив. - 2022. - Т. 94. - №1. - С. 5-8.

8. Васюк, Ю.А. Новые алгоритмы диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением / Ю.А. Васюк, Е.Ю. Шупенина, Г.А. Намазова, Т.И.

Дубровская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2021. - Т. 20. - № 1.

- С. 65-69.

9. Васюк, Ю.А. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца / Ю.А. Васюк, М.В. Копеева, О.Н. Корнеева // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 17. - № 3. - С. 1-28.

10. Ватутин, Н.Т. Место пациентов с промежуточной фракцией выброса левого желудочка в общей популяции больных хронической сердечной недостаточностью / Н.Т. Ватутин, А.Н. Шевелек, В.В. Венжега // Архивъ внутренней медицины. - 2021. - Т. 11. - № 2. - С. 111-121.

11. Воронина, Л.П. Фенотипическое деление пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Л.П. Воронина, О.С. Полунина, О.А. Башкина [и др.]. // Медицинский алфавит. - 2020. - № 36. - С. 28-33.

12. Гаврюшина, С.В. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: эпидемиология, «портрет» больного, клиника, диагностика / С.В. Гаврюшина, Ф.Т. Агеев // Кардиология. - 2018. - Т. 58. - №4S.

- С. 55-64.

13. Гасанова, А.Д. Оценка риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и промежуточной фракцией выброса при наличии симптома бендопноэ / А.Д. Гасанова, Д.О. Драгунов, А.В. Соколова, Г.П. Арутюнов // Кардиология. - 2020. - Т. 60. - № 4. - С. 48-53.

14. Гудиева, Х.М. Применение алгоритма HFA-PEFF для диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка / Х.М. Гудиева, А.Ф. Сафарова, Ж.Д. Кобалава // Клиническая фармакология и терапия. - 2020. - Т. 29. - № 2 - С. 47-50.

15. Давыдов, В.В. Причины развития и прогрессирования кардиоренального синдрома при хронической сердечной недостаточности. Методы профилактики / В.В. Давыдов, Е.Л. Арехина // Российский кардиологический журнал. - 2021. - Т. 26. - № 1. - С. 180-185.

16. Дедов, И.И. Ожирение. Клинические рекомендации / И.И. Дедов, Н.Г. Мокрышева, Г.А. Мельниченко // Consilium Medicum. - 2021. - Т. 23. - № 4. - С. 311-325.

17. Драгунов, Д.О. Бендопноэ как фактор риска заболеваемости COVID-19 у пациентов с ХСН / Д.О. Драгунов, А.В. Соколова, А.Д. Гасанова [и др.]. // Здоровье мегаполиса. - 2021. - Т. 2. - № 2. С. 26-34.

18. Драпкина, О.М. Социально-экономический ущерб, обусловленный хронической сердечной недостаточностью, в Российской Федерации / О.М. Драпкина, С.А. Бойцов, В.В. Омельяновский [и др.]. // Российский кардиологический журнал. - 2021. Т. 26. - № 6. - С. 81-89.

19. Дудко, М.Ю. Эпидемиология хронической болезни почек среди жителей города Москвы / М.Ю. Дудко, О.Н. Котенко, Е.В. Шутов, Н.В. Васина // Клиническая Нефрология. - 2019. - № 3. - С. 37-41.

20. Кабурова, А.Н. Связь микробиоты кишечника с системным воспалением и эндотоксемией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса / А.Н. Кабурова, О.М. Драпкина, С.М. Юдин [и др.]. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2022. - Т. 21. - № 9. - С. 1322.

21. Камардинов, Д.Х. Растворимый ST2 - как биомаркер, инструмент стратификации риска и терапевтическая мишень у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Д.Х. Камардинов, Р.Н. Сонгуров, В.И. Иошина, Ю.И. Бузиашвили // Кардиология. - 2020. - Т. 60. - № 2. - С. 111-121.

22. Капустина, А.Ю. Индекс глобальной функции левого желудочка в качестве прогностического фактора сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом / А.Ю. Капустина, Л.О. Минушкина, М.Н. Алехин [и др.]. // Кардиология. - 2021. - Т. 61. - № 8. - С. 23-31.

23. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП) / Нефрология. - 2021. - Т. 25. - № 5. - С. 10-82.

24. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020 / Ж.Д. Кобалава, А.О. Конради, С.В. Недогода [и др.]. // Российский кардиологический журнал. - 2020. - Т. 25. - № 3. - С. 149-218.

25. Козлов, И.А. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое значение / И.А. Козлов, И.Е. Харламова // Общая реаниматология. -2009. - Т. 5. - № 1. - С. 89-97.

26. Колегова, И.И. Характеристика течения хронической сердечной недостаточности и состояния органов-мишеней у больных кардиоренальным синдромом / И.И. Колегова, А.И. Чернявина, Н.А. Козиолова // Российский кардиологический журнал. - 2018. - № 1. - С. 21-26.

27. Кузьмин, О.Б. Влияние хронической болезни почек на формирование диастолической дисфункции сердца у больных ХСН с сохраненной ФВ / О.Б. Кузьмин, В.В. Жежа, В.В. Белянин, Бучнева Н.В. // Кардиология. - 2018. - Т. 58. -№ 4S. - С. 37-45.

28. Курлянская, Е.К. Прогностическая роль биомаркеров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Е.К. Курлянская, А.Г. Мрочек, Т.Л. Денисевич [и др.]. // Кардиология. - 2020. - Т. 60. - № 1. - С. 16-22.

29. Ларина, В.Н. Бендопноэ и индекс глобальной функции левого желудочка как возможные факторы прогнозирования летальности пациентов с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Ларина, В.И. Лунев // Терапия. - 2022. - Т. 8. - № 9(61). - С. 60-67.

30. Ларина, В.Н. Значение биомаркеров в диагностике и прогнозировании сердечной недостаточности в старшем возрасте / В.Н. Ларина, В.И. Лунев // Архивъ внутренней медицины. - 2021. - Т. 11. - № 2. - С. 98-110.

31. Ларина, В.Н. Индекс глобальной функции левого желудочка: прогностическое значение у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в возрасте 60 лет и старше / В.Н. Ларина, В.И. Лунев, М.Н. Алехин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2020. - Т. 19. - № 5. - С. 20-26.

32. Ларина, В.Н. Клиническая и прогностическая значимость бендопноэ у больных пожилого возраста, наблюдающихся в амбулаторных условиях / В.Н. Ларина, М.Г. Головко, М.И. Захарова [и др.]. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2019. - Т. 18. - № 6. - С. 45-50.

33. Ларина, В.Н. Коморбидный пациент с хронической сердечной недостаточностью: возможности сакубитрила/валсартана / В.Н. Ларина // Терапия. - 2021. - № 6. - С. 146-155.

34. Ларина, В.Н. Одышка при наклоне вперед: связь с эхокардиографическими параметрами и клиническими исходами у пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью / В.Н. Ларина, Б.Я. Барт, Н.И. Чукаева [и др.]. // Кардиология. - 2018. - Т. 58. - № 12. - С. 36-44.

35. Ларина, В.Н. Полиморбидность и ее связь с неблагоприятным течением хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных в возрасте 60 лет и старше / В.Н. Ларина, Б.Я. Барт, Д.Г. Карпенко [и др.]. // Кардиология. -2019. - Т. 59. - № 12S. - С. 25-36.

36. Ларина, В.Н. Прогнозирование течения сердечной недостаточности у пациентов старшего возраста с хронической болезнью почек / В.Н. Ларина, В.И. Лунев, В.Г. Ларин [и др.]. // Терапия. - 2021. - № 9. - С. 85-94.

37. Ларина, В.Н. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: возможности диагностики и стратификации риска у пожилых пациентов / В.Н. Ларина, В.И. Лунев, Д.Г. Карпенко, В.П. Сидорова // Лечебное дело. - 2021. - № 4. - С. 148-154.

38. Ларина, В.Н. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: комплексный фенотип-ориентированный подход к диагностике и коррекции / В.Н. Ларина, О.Ш. Ойноткинова, В.Г. Ларин [и др.]. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2022. - Т. 15. - № 6. - С. 627-636.

39. Ларина, В.Н. Хроническая сердечная недостаточность. В помощь врачу амбулаторного звена : монография / В.Н. Ларина. - Москва : РАМН, 2019. - 168 с. - ISBN 978-5-7901-0201-1.

40. Лопатин, Ю.М. Фармакоэпидемиологический анализ рутинной практики ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Российской Федерации. Часть I / Ю.М. Лопатин, С.В. Недогода, М.В. Архипов [и др.]. // Российский кардиологический журнал. - 2021. - Т. 26. - № 4. - С. 93-102.

41. Мареев, В.Ю. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / В.Ю. Мареев, И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев [и др.]. // Кардиология. - 2018. - Т. 58. - № 6S. - С. 8-164.

42. Мареев, Ю.В. Сложности в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса в реальной клинической практике: диссонанс между клиникой, эхокардиографическими изменениями, величиной натрийуретических пептидов и шкалой H2FPEF / Ю.В. Мареев, А.А. Гарганеева, О.В. Тукиш [и др.]. // Кардиология. - 2019. - Т. 59. - № 12S. - С. 37-45.

43. Медведева, Е.А. Молекулярные биомаркеры в диагностике, стратификации риска и прогнозировании хронической сердечной недостаточности / Е.А. Медведева, Е.А. Суркова, Л.В. Лимарева, Ю.В. Щукин // Российский кардиологический журнал. - 2016. - № 8. - С. 86-91.

44. Насонова, С.Н. Дистанционный мониторинг пациентов с сердечной недостаточностью в реальной клинической практике / С.Н. Насонова, А.Е. Лаптева, И.В. Жиров [и др.]. // Кардиология. - 2021. - Т. 61. - № 8. - С. 76-86.

45. Неклюдова, Г.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и легочная гипертензия: мозговой натрийуретический пептид как маркер легочной гипертензии / Г.В. Неклюдова, С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // Пульмонология. -2013. - № 3. - С. 31-35.

46. Овчинников, А.Г. Диастолическая трансторакальная стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: показания, методология, интерпретация результатов / А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, М.Н. Алехин [и др.]. // Ультразвуковая и Функциональная Диагностика. - 2020. - № 2. - С. 60-90.

47. Овчинников, А.Г. Молекулярные и клеточные механизмы, ассоциированные с микрососудистым воспалением в патогенезе сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса / А.Г. Овчинников, Т.И. Арефьева, А.В. Потехина [и др.]. // Acta Naturae (русскоязычная версия). - 2020. -Т. 12. - № 2(45). - С. 40-51.

48. Орлова, Я.А. Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста. Мнение экспертов Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Евразийской ассоциации терапевтов / Я.А. Орлова, О.Н. Ткачева, Г.П. Арутюнов [и др.]. // Кардиология. - 2018. - Т. 58. - № S12. - С. 42-72.

49. Ощепкова, Е.В. Первые результаты российского регистра хронической сердечной недостаточности / Е.В. Ощепкова, Н.В. Лазарева, Д.Ф. Салтыкова, С.Н. Терещенко // Кардиология. - 2015. - Т. 55. - № 5. - С. 22-28.

50. Павлюкова, Е.Н. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка: роль диастолического стресс-теста в алгоритмах диагностики / Е.Н. Павлюкова, Д.А. Кужель // Российский кардиологический журнал. - 2021. - Т. 26. - № 2. - С. 96-102.

51. Полунина, Е.А. Прогностические алгоритмы прогрессирования хронической сердечной недостаточности в зависимости от клинического фенотипа / Е.А. Полунина, Л.П. Воронина, Е.А. Попов [и др.]. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2019. - Т. 18. - № 3. - С. 41-47.

52. Поляков, Д.С. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН / Д.С. Поляков, И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков [и др.]. // Кардиология. - 2021. - Т. 61. - № 4. - С. 4-14.

53. Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 / Российский кардиологический журнал. - 2020. - Т. 25. - № 11. - С. 311-374.