Пути улучшения результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Джамалов, Джамав Магомедович

• Джамалов, Джамав Магомедович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Джамалов, Джамав Магомедович

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Актуальные проблемы ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий (обзор литературы).

1.1 .Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей современное состояние проблемы

1.2.Современные способы выполнения ампутаций нижних конечностей.

1.2.1.Показания к ампутации нижних конечностей.

1.2.2.Способы ампутаций нижних конечностей.

1.2.3.Последствия ампутаций нижних конечностей.

1.3.Плазменная технология — как способ дополнительного хирургического воздействия.

1.3.1 .Понятие физической плазмы.

1.3.2.Принцип работы генератора плазменного потока и спектр его воздействий.

1.3.3.Морфологические изменения в биологических тканях при обработке плазменным потоком.

1.3.4.Применение потоков физической плазмы в клинической практике.

1.3.5.Воздушно-плазменная технология.

Глава II. Характеристика собственных наблюдений, материалы и методы исследования.

2.1.Общая характеристика клинического материала.

2.2.Методы исследования.

2.3.Воздушно-плазменный аппарат СКСВПЛМО-ОІ «Плазон» (параметры, техническое обеспечение.

Глава III. Методы комплексного лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в клинических группах.

3.1.Общие лечебные мероприятия.

3.2.Традиционные оперативные вмешательства при гангрене нижней конечности - техника и принципы выполнения.

3.3.Методика ампутации нижних конечностей с применением воздушно-плазменной технологии.

Глава IV. Результаты комплексного лечения пациентов в клинических группах, их сравнительный анализ и обсуждение.

4.1. Динамика клинических данных.

4.2.Динамика показателей лабораторных исследований.

4.3.Сравнителный анализ послеоперационных осложнений в клинических группах.

4.4.Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в клинических группах.

4.5.Обсуждение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути улучшения результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей»

Актуальность проблемы. Пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) составляют 2-3% населения [1, 4, 16, 52, 62, 73, 93, 96, 100]. В условиях современной России высокий уровень заболеваемости в немалой степени обусловлен ухудшением социально-экономической обстановки, «омоложением» облитерирующего атеросклероза (наиболее частой формы ОЗАНК), малоподвижным образом жизни, неправильным питанием (употреблением продуктов с высоким содержанием холестерина и Сахаров), табакокурением и т.д. [13, 17, 46, 55, 69, 109, 117, 121]. Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возрастов в общей популяции (за последние 35лет в России с 9,0% до 17,6%) вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты (БА) и артерий нижних конечностей (НК). Ситуация усугубляет тот факт, что большинство пациентов данной категории обращаются уже в подние сроки. При этом врач (как правило хирург общего профиля) имеет дело с терминальной стадией ОЗАНК. По данным литературы, критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается у 15-33% больных облитерирующим атеросклерозом (ОА) [38, 39, 61, 63, 71, 77, 91, 92]. При этом большинство пациентов с поражением бассейна БА в течение 1-2 лет после появления симптоматики становятся нетрудоспособными.

Несмотря на большие достижения современной ангиохирургии, ампутация нижней конечности (АНК) по поводу КИНК в 28-47% случаев остается единственной операцией, избавляющей больного от тяжелых мучений [35, 49, 80, 127]. По мнению Академика РАМН А.В.Покровского (2004) сосудистые реконструкции не всегда приводят к долговременной реваскуляризации пораженного артериального бассейна; в 6-15% наблюдений сохраняются некупируемые признаки критической ишемии нижних конечностей (КИНК), что вынуждает хирургов рано или поздно выполнять АНК по вторичным показаниям.

Аналогичная картина складывается и в других регионах Ближнего и Дальнего Зарубежья, где процент «сосудистой» ампутации у пациентов с ОЗАНК также остается на достаточно высоком уровне. В странах Евросоюза количество АНК составляет 150-280 на 1млн. населения [49, 63, 77, 131, 137, 149]. Возрастает число «высоких» ампутаций у лиц трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными материальными затратами на их медицинскую и социальную реабилитацию. К примеру, в Великобритании на решение этой проблемы из бюджета ежегодно выделяется более 200 млн. фунтов стерлингов, а материальные затраты на высокую ампутацию конечности и последующее медицинское обслуживание больного только в госпитальном этапе составляет более 13000 фунтов стерлингов на 1 пациента [132, 137, 155, 167].

Проблема осложнений АНК выполненных у данной категории пациентов является актуальной для современного здравоохранения во всем мире, так как операция является травматичной, калечащей и представляющей опасность для жизни пациентов (А.А.Фоменко, 2007г). По данным разных авторов, летальность при трансметатарзальной ампутации стопы достигает 5,6-8%, при ампутациях голени 5-10%, а при ампутациях бедра 15-23% [2, 87, 109, 117, 164, 169]. Длительный период существования ОА и развитие на фоне этого некроза и влажной гангрены НК в процессе традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами, как со стороны государства, так и со стороны пациента [109,113]. Летальность у больных КИНК в течение 30 дней после высокой АНК достигает 25%, в течение 2 лет — 25-56%, а через 5 лет - 50-84% [87, 96, 109, 176, 180].

В послеоперационном периоде заживление культи конечности у пациентов с ОЗАНК нередко осложняется большим числом специфических осложнений. К таковым относятся: нагноение раны (16,2-23,4%), прогрессирование некроза мягких тканей (6,4%-13,8%), гематома (3,8-11%), а также раневая серома (2,4-9,8%) и длительная лимфоррея (0,6-4%) [6, 13, 35,

48, 96, 109, 146]. Усложняют сложившуюся ситуацию высокая антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции, неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам [21, 27, 39, 41, 51, 68, 75, 82]. Вмешательство при сосудистой гангрене НК, выполненное даже на самом техническом уровне, утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с современными технологиями, содействующими стерилизации раны, профилактике послеоперационных раневых осложнений и создающими условия, благоприятные для первичного заживления [10, 11, 12, 18]. В наше время в клинической практике существует широкий спектр физических, физико-химических методик воздействия на операционную рану, применяемых в комплексе с традиционной («механической») хирургией [5, 7, 9, 15, 20, 23, 27, 29, 30, 34, 36, 37, 53]. Среди них особое место занимает плазменная технология. Высоко- и низкотемпературные потоки физической плазмы являются эффективным способом дополнительного воздействия, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, что было доказано в эксперименте и клинической практике [3, 40, 43, 47, 50, 56, 83]. Большое количество работ, посвященные их использованию в хирургии, свидетельствуют о следующих преимуществах: бескровное рассечение; гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря стимулирующему эффекту молекул экзогенного оксида азота (N0) воздушно-плазменной струи [24, 65, 66, 83, 116, 122, 123].

Несмотря на видимую изученность, плазменная хирургия еще находится на пути своего становления. Выбор тех или иных способов плазменно-физического воздействия, а также оценка их клинической эффективности при различных воспалительно-гнойных процессах носит, подчас, субъективный характер. Остаются малоизученными и не получили должного обоснования некоторые аспекты применения данного вида хирургической энергии у пациентов с ОЗАНК в ходе выполнения высокой АНК, а также дальнейшего местного лечения. Таким образом, все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данной научной работы.

Целью исследования является улучшение результатов нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с ОЗАНК за счет внедрения технологии воздушно-плазменного потока. В соответствии с этим нами были поставлены следующие задачи:

1.Изучить современные тенденции и проблемы, связанные с лечением пациентов с терминальной стадией ОЗАНК;

2,Оценить непосредственные результаты «высоких» ампутаций у пациентов с ОА, выполненных по традиционному способу;

З.Изучить особенности течения послеоперационного раневого процесса в культе НК на фоне обработки воздушно-плазменным потоком в различных режимах;

4.0ценить непосредственные результаты комбинированных ампутаций у пациентов с ОЗАНК с применением воздушно-плазменного потока в различных режимах воздействия;

5.Провести сравнительный анализ летальности и послеоперационных осложнений после ампутаций нижних конечностей, выполненных по традиционному методу, а также с использованием воздушно-плазменной технологии;

6.С учетом достигнутых результатов разработать оптимальный алгоритм применения ВПП в качестве дополнительного компонента комплексного лечения пациентов с «сосудистой» гангреной НК.

Научная новизна:

•Впервые на большом клиническом материале проведено исследование эффективности применения воздушно-плазменного потока в ходе ампутации у пациентов с сосудистой гангреной НК;

•Выполнена комплексная сравнительная оценка результатов комбинированных и традиционных АНК при ОА;

•Установлено, что при высокой АНК воздушно-плазменный поток в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционное пособие, достоверно уменьшая при этом интраоперационную кровопотерю и сокращая частоту послеоперационных раневых осложнений и выраженность болевого синдрома;

•Представлены оптимальные режимы воздушно-плазменного воздействия, позволяющие с минимальной термической травмой, максимальным биостимулирующим и физиотерапевтическим спектром воздействовать на рану в послеоперационном периоде;

•Разработан алгоритм использования различных режимов воздушно-плазменной энергии при ампутациях, выполненных пациентам с ОА.

Практическая значимость работы:

При проведении сравнительной оценки результатов лечения двух групп пациентов, разработанная в клинике методика АНК с использованием плазменной энергии в различных режимах позволит, уменьшая частоту раневых осложнений:

1) Улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с осложненным течением ОЗАНК;

2) Уменьшить частоту повторных вмешательств (реампутаций);

3) Сократить летальность и сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационной работы успешно внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им И.М. Сеченова (Москва, 8 июня 2011г., протокол № 28).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 1 публикация в центральном медицинском журнале.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественные и 58 иностранные источники. Материал иллюстрирован 28 таблицами и 13 рисунками. Базой для выполнения данной работы являлась кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Шулутко A.M.) и III хирургическое отделение Городской клинической больницы №61 г.Москвы (Главный врач - к.м.н. Соболев К.Э.), сотрудникам которых автор выражает свою признательность за помощь и содействие при проведении данного исследования.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Джамалов, Джамав Магомедович

Выводы

1. Подавляющее большинство пациентов с гангреной нижней конечности, развившейся на фоне облитерирующего поражения магистральных артерий, ранее не получали адекватного лечения и не наблюдались у ангиохирурга. Как правило, они госпитализируются в общехирургический стационар в тяжелом состоянии с признаками нарушений системного гомеостаза, наличием органо-системных нарушений и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

2. Ампутация нижней конечности, выполняемая по традиционному способу у пациентов с терминальной стадией ОЗАНК, сопровождается ожидаемо высокой частотой раневых послеоперационных осложнений (41,6%), реампутаций (5,1%), а также летального исхода (22,6%).

3. Воздушно-плазменная медицинская технология — это современная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, успешно сочетающаяся как с традиционными интервенциями, так и другими видами дополнительного физико-химического воздействия на осложненный раневой процесс.

4. При нетравматической «высокой» ампутации нижней конечности у пациентов с ОЗАНК применение воздушно-плазменной технологии в различных режимах позволило достоверно уменьшить общую частоту раневых осложнений на более чем 18%, сократить сроки пребывания в стационаре в 1,4 раза, а летальность более чем в 1,6 раза.

5. С учетом достигнутых результатов разработан оптимальный алгоритм применения воздушно-плазменного потока в качестве дополнительного компонента хирургического пособия в ходе проведения ампутации нижней конечности - как в хирургическом режиме, так и в виде N0-терапии. I

Практические рекомендации

1. Использование воздушно-плазменной технологии целесообразно при выполнении «высокой» ампутации нижней конечности по поводу гангрены на фоне ОЗАНК. Противопоказаний к ее применению не выявлено.

2. В ходе комбинированных вмешательств покровные ткани следует рассечь обычным скальпелем, только после этого необходимо приступать к воздушно-плазменной обработке в режиме резки и коагуляции. Не следует пересекать кость сверхвысокой энергией плазменного потока, в связи с обугливанием ее и деструктивными изменениями на значительном протяжении.

3. Считаем наиболее оптимальным и безопасным высокоэнергетическое воздействие в режиме щадящей коагуляции со следующими параметрами воздушно-плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние до раны 4-7мм, под углом до 75°.

4. Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды следует лигировать и (или) прошивать. Продолжительное воздействие воздушно-плазменного потока способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса, что существенно повышает риск развития раневых осложнений.

5. Рекомендуем перед началом формирования культи усеченной конечности операционную рану дополнительно обработать ВПП в режиме МО-терапии при экспозиции до 8-10 секунд на 2см2. Процедуры следует осуществлять спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов - стимуляторов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 38°С.

6. Комплексная оценка статуса пациентов с «сосудистой» гангреной НК с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем предоперационной подготовки, хирургического пособия и дополнительных физических методик, а также оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Джамалов, Джамав Магомедович, 2011 год

1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Большие ампутации у больных с окклюзиоными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2005. - №12. - С.59-64.

2. Абышов Н.С. Ближайшие результаты больших ампутаций у больных с окклюзиоными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2005.-№11. - С. 15-19.

3. Айдемиров А.Н. Применение плазменных технологий в хирургии эхинококкоза: автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 2002. 29с.

4. Афонин A.A. Прогноз и оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003. — 24с.

5. Береснев A.C., Клименко И.М. Плазменная установка для поверхностной обработки тканей // Пат. №12644409. — СССР. 1989г.

6. Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран: автореф. дис. . док. мед. наук. — М., 1997. 45с.

7. Бирюков Ю.В., Кудрявцев Б.П., Тартынский С.И. Перспективы применения плазменного потока в легочной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. №7-8. — С.47-48.

8. Бокерия JI.A. Микрохирургия при поражении артерий дистального русла нижних конечностей / JI.A. Бокерия, A.A. Спиридонов, К.Г. Абалмасов, K.M. Морозов // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Баклева РАМН, 2007. 56 с.

9. Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р., Анциферов М.В., Кузнецова Т.В., Кобплянский Л.Г. Биологическая роль оксида азота (NO) при сахарном диабете // Журнал «Сахарный диабет». 2002. - №2. - С.56-63.

10. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П. Плазменная хирургия. М.: Изд-во Медицина, 1995. - 118с.

11. Бунакова Е.А. Осложнения ампутаций нижних конечностей у больных с сахарным диабетом: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Караганда, 2000. 29с.

12. Вадуд Д.Р. Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. —24с.

13. Вишневский O.A. Применение плазменного скальпеля в комплексном лечении осложненных форм гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Смоленск, 2000. -19с.

14. Вырвихвост A.B. Хирургическое лечение многоэтажных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997. 24с.

15. Гавриленко A.B. Выбор метода хирургического лечения при критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2006. - №11. - С.8-13.

16. Гаевский C.B., Жорова Б.М., Обухов В.В. Влияние низкочастотного ультразвука и плазменных потоков на течение раневого процесса в эксперименте // Мед. аспекты физической культуры и проблемы сохранения здоровья. — Смоленск, 1994. С.23.

17. Газетов Б.М., Калинина А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. // М.: "Медицина". 1991. - 255с.

18. Голубовский Г.А., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. и др. Применение экзогенного оксида азота в лечении воспалительных заболеваний ротоглотки // Вестник оториноларингологии. 2003. - № 11. - с.88-89.

19. Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия (атлас). -М.: Изд-во Бином, 2004. 556с.

20. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия.-1999.-№8.-с.40-44.

21. Грачев C.B., Шехтер А.Б., Козлов Н.П. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. М.: Изд. дом «Русский врач», 2001. - 192с.

22. Григорян A.B., Оганесян С.С. Гнойные заболевания и гангрена при сахарном диабете.- Ереван:Айкетан, 1979.-126 с.

23. Грищенко А.А. Разработка и обоснование характеристик плазматрона косвенного действия для обработки биоткани: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992. — 16с.

24. Грушко В.И. Применение плазменного потока в комплексном лечении гнойных ран: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. -22с.

25. Гурин В.Н. Роль монооксида азота в процессах жизнедеятельности. -М.: Изд-во Полибиг (сборник статей), 1998. С.62-63.

26. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей // М.: "Видар". 2000. - 139с.

27. Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика). М., 1998. 135 С.

28. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // М.: "Практическая медицина". 2005. - 175с.

29. Дивеева Г. Д. Морфологическая характеристика тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2007. — 26с.

30. Дуванский В.А., Толстых М.П., Петрин С.А., Троицкая О.С. Фотодинамическая терапия и экзогенный оксид азота в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей // Хирургия. — 2004. №10. — С.59-62.

31. Дукоян С.А. Комплексное лечение острого варикотромбофлебита с применением технологии плазменного потока: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 24с.

32. Евдокимов А.Г., Тополянский В,Д. Болезни артерий и вен // М.: "Советский спорт". 2001. - 250с.

33. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции (руководство). М.: Изд-во Литтерра, 2006. - 719с.

34. Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А. Воздушно-плазменные потоки и NO-терапия новая технология в клинической практике военных лечебно-профилактических учреждений // Военно-медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С.51-54.

35. Жгенти Д.В., Долидзе Н.Г., Таберидзе Г.Н. Применение плазменной струи в лечении гнойных ран // Мед. Новости Грузии.- 1998. №3. — С.19-20.

36. Жданов С.К., Курнаев В.А., Романовский М.К., Цветков И.В. Основы физических процессов в плазме и плазменных установках. М.: Изд-во МИФИ, 2000. - 230с.

37. Иванов И.И. Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2000. 17с.

38. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей — всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2008. -№9. — С.51-55

39. Кабисов Р.Н., Чиссова В.И., Соколов В.В., Пекшев A.B. Плазменные потоки в онкохирургии // Методические рекомендации. М., 1997. -29с.

40. Казаков Ю.И., Евтихов P.M., Казаков А.Ю., Сирота В.И. Хирургические заболевания аорты и периферических артерий //I

41. Тверь-Иваново. 2003. - 206с.

42. Качикин A.C. Применение плазменных потоков для аэрогемостаза в хирургии легких: автрореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — 24с.

43. Козлов К.К., Котов И.И., Ситникова В.М. Разработка и внедрение технологий применения лазера и струи плазмы в хирургии легких и плевры // Лазерная медицина. 1999. - Т.З, №1. - С.44-46.

44. Козлов Н.П., Маликов В.Н., Пекшев A.B., Шарапов H.A. Разработка плазменных хирургических установок // Вестник МГТУ. 1998. -С.127-141.

45. Козлов Н.П., Пекшев А.В, Камруков A.C. Плазменные аппараты для медицины // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине: сб. науч. трудов. М., 2001. - С.57-60.

46. Комратова E.H. Клиническое значение применения воздушно-плазменного потока с генерацией монооксида азота при органосберегающих операциях на матке: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 20с.

47. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. М.: "Медицина" 1984 158с.

48. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные методы диагностики облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. // Врач. -1997. -с.25-26.

49. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М: Наука 2000. -379с.

50. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Чирикова Е.Г., Османов Э.Г. Применение экзогенной NO-терапии для лечения гипертензивно-ишемических язв нижних конечностей // Российский медицинский журнал. -2002. №2. - с.23-25.

51. Крюгер Ю.А. Плазмодинамическая санация оксидом азота (NO) в комплексном лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24с.

52. Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1993.-38с.

53. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990. - 591с.

54. Кузьмин В.В. Стресс-лимитирующая терапия у больных с атеросклеротической гангреной нижних конечностей: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2007. - 36с.

55. Кузьмин В.В. Послеоперационное обезболивание при высоких ампутациях нижних конечностей // Анестезиология и реаниматология. 2007. - №4. - С.42-43.

56. Кулаков A.A. Пути улучшения результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями на фоне сахарного диабета: автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1998. - 25с.

57. Кулаков В.И., Адамян J1.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология хирургические энергии. — М.: Медицина, 2000. - 861 с.

58. Кулешов И.Ю. Стимуляция заживления и профилактика гнойно-некротических осложнений после ампутации нижних конечностей у больных с сахарным диабетом: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2007. 23с.

59. Кучеровский О.Ю., Парамонов В.Е., Быков В.М. Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы //Хирургия.-1999.-№7.-с.49-51.

60. Липатов К.В. Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран: дис. . докт. мед. наук. М., 2002. - 286с.

61. Леменев В.Л. с соавт. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. -1989. — №3. — с.20-24.

62. Лисин C.B., Зверев A.A., Латонов В.В., Поляев А.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей VI стадии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. — 2007. №10. - С.44-46.

63. Марахонич Л.А. Применение плазменных" потоков в лечении огнестрельных ран и их осложнений: дис. . докт. мед. наук. М., 1997.-266 с.

64. Михайлов М.С. Пути снижения уровня ампутации у больных с хронической критической ишемией нижней конечности при атеросклерозе: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. 25с.

65. Мехтиев Н.М. Комплексные методы профилактики и лечения больных с гнойно-восполительными заболеваниями мягких тканей и брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . докт. мед. наук. Уфа, 1999. - 48с.

66. Османов Э.Г. Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей: дис. . .докт. мед. наук.-М., 2009. 79с.

67. Петрин С.А. Коррекция микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах путем воздействия воздушно-плазменными потоками в режиме NO-терапии: дис. . канд. мед. наук.-М., 2001. 134с.

68. Писаренко JI.B. Применение плазменных потоков и жизнеспособных кожных аллотрансплантантов в комплексном лечении ран: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2004. - 42с.

69. Платонов Д.В. Определение уровня ампутации у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей при критической ишемии: автрореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-23с.

70. Плетнев С.Д., Абдуразаков М.Ш. Сравнительный характер операций, произведенных при помощи лазера, электроножа и хирургического скальпеля в эксперименте // Экспериментальная хирургия. 1976. -№5. - С.4-6.

71. Плохов Д.А. Профилактика выраженных клинических проявлений фантомного болевого синдрома после ампутации нижних конечностей на уровне бедра у пациентов с критической ишемией: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2007.- 24с.

72. Плюита A.B. Комплексное лечение больных атеросклеротической гангреной нижних конечностей нуждающихся в ампутации на уровне бедра: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 2000. - 25с.

73. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Ташматов A.A. Вазопростан (простогландини El) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атерасклеротическом поражении. Ангиол и сосуд хир. 1996. - №1: 63-72.

74. Покровский A.B. Что могут сегодня сосудистые хирурги? В книге: «80 лекций по хирургии» под редакцией В.С.Савельева // М.: "Литтерра". 2008, с.62-75.

75. Покровский A.B. Клиническая ангиология (руководство в 2-х томах) // М.: "Медицина". 2004. - том 2. - 887с.

76. Раджабов A.A. Воздушно-плазменные потоки в режиме NO-терапии и коагуляции в комплексном лечении гнойных ран различного генеза и трофических язв: автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 2002. 41с.

77. Рифель A.B. Ближайшие и отдаленные результаты высоких ампутаций нижних конечностей у больных с мультифокальным атеросклерозом: дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. — 23с.

78. Романовский М.К. Элементарные процессы и взаимодействие частиц в высокотемпературной плазме. М.: Изд-во МИФИ, 1984. - 413с.

79. Руководство по применению аппарата «Плазон» в хирургической практике. Под редакцией Н.А.Ефименко. ГИУВ МО РФ. - М.: 2003. -96с.

80. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей // М.: "Медицина". 1987. - 307с.

81. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей//М.: "Медицина". 1997. - 160с.

82. Ю1.Садохина JI.А. Исследование маркеров эндогенного синтеза оксида азота (N0) при распространенном гнойном перитоните: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 26с.

83. Светухин A.M., Жуков А.О. Стандарты терминологии, диагностики и лечения хирургического сепсиса. В кн.: Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии // М., 2001. С.211-218.

84. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. Клинико-лабораторная оценка течения раневого процесса // Мед. журнал России. — 1998. -№1. С.38-43.

85. Сибилев A.B. Сравнение эффективности лечения гнойных ран мягких тканей углекислотным лазером и плазменными потоками: дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 127с.

86. Сидоренко C.B. Микробиологические аспекты хирургических инфекций // Инфекции в хирургии. 2003. — Т.1 (1). - С.22-27.

87. Скальпель-Коагулятор-Стимулятор воздушно-плазменный, СКСВП/NO-Ol «Плазон» (паспорт КРЛД 38642.001 ПС). -М., 26с.

88. Сопромадзе М.А. Комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом: автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1995. 38с.

89. Степанов Н.Г. Ампутации нижних конечностей (клинические показания способы и исход): дис. . докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2005. - 37с.

90. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Романова E.H., Афанасьев Н.В. Перспективы применения воздушно-плазменного потока монооксидаазота во время оперативной лапароскопии // Проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2002. -№10. - С. 196-202.

91. Ш.Ступин И.В., Новокшенов А.И., Домбровский A.M. Антимикробный эффект излучения ионизированной плазмы // Бюл. экспер. биол. -1990. №10. — С.413-415.

92. Федоров В.Д., Светухин A.M. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М.: Миклош, 2007. - 364с.

93. Фоменко A.A. Выбор уровня ампутации у больных с критической ишемией нижних конечностей: дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2005.-21с.

94. И4.Хрупкин В.И., Зудилин A.B., Писаренко JI.B. Местное применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в лечение гнойных ран и трофических язв // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2001.-Т.160 (2). - С.39-45.

95. И 5. Чернов В.Н., Анисимов А.Б., Гусарев С.А. Показания к ампутации нижней конечности и определение ее уровня при «диабетической стопе» // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2009. — №7. - С.38-42.

96. Чирикова Е.Г. Плазмодинамическая санация оксидом азота (NO) трофических язв венозной этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2002.-29с.

97. Шалимов A.A., Сухарев И.И., Никультиков Н.И., Тупикин В.Г. Результаты хирургического лечения атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и периферических артерий конечностей у больных сахарным диабетом. Вестн хир 1987: 9:8-11.

98. Шапорев Оптимизация восстановительного лечения больных с ампутацией бедра: автореф. дис. . канд. мед. наук.—М., 2007. 18с.

99. Шебушев Н.Г. Использование энергии плазмы в комплексном лечении гнойных ран и гнойных заболеваний мягких тканей: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1994. 21с.

100. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В. и др. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998, № 8, с. 210-215.

101. Шор Н.А. Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов. Хирургия 1994;11;11-14.

102. Юшкин А.С. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействия: автореф. дис. . докт. мед. наук. — СПб., 2003.-32с.

103. Anatoly F. Vanin, Endothelium-derived relaxing factor are a nitrosyl iron complexes with thiol ligands (Hypothesis). // FEBS Lett. 1991, - v.289, -p.1-3.

104. Alexander Mulsch, Piter I. Mordvincev, Anatoly F. Vanin. Quantification of nitric oxide in biological systems by ESR spectroscopy. // Neuroprotocols. 1992. - v.l. - p. 165-173.

105. Bailey C.M., Saha S., Magee T.R., Galland R.B. A I year prospective study of management and out come of patients presenting with critical lower limb ischaemia. Eur J Vase Endovasc Surg 2003 : 25:2:131-134.

106. Bailey & Love's // Short Practice of Surgery (24 edition) // 2004. p.920-954.

107. Bode R.H. Jr., Lewis K.P.,Zarich S.W., et at. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology 1996: 84:1:3-13.

108. Burgess E., Zettle H. Amputation below the knee. Artif Limbs 1969:13:1:112.

109. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. et al.Factors influencing the early outcome of major lower limb amputation for vascular disease. Ann R Coll Surg Engl 2001: 83: 5:309-314.

110. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. Amputation for acute ischemia is associated with increased co morbidity and higher amputation level // Cardiovase Surg. 2003. - 11 (2). -P.121-123.

111. Cecil K. Textbook of medicine (22 edition) // 2004. p. 471-477.

112. Collins R., Armitage J., Parish S., Sleigh P. et al. MRC/BHF heart protection study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. — 2003. Vol. 361.-P. 2005-2016.

113. Consensus Conference of American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (ACCP/ SCCM) // Chicago (USA). -1991. 13sp.

114. Cruz C.P., Eidt J.F., Capps C., Kirtley L. Major lower extremity amputations at Veterans Affairs hospital // Am J. Surg. 2003. Vol. 186. -P. - 54.

115. Dardik H. Graft failure and amputation. Eur J Vase Endovasc Surg 1997; 14: 5: 117-118.

116. De Namur C., Pupp G. Diabetic limb salvage. A team approach at a teaching istitution // J. Am Podiatr. Med. Assoc. 2002. Vol. 92. - P.457-462.

117. Dormandy J.A., Murray G.D. The fate of the claudicant: a prospective study of 1969 claudicants. Eur J Vase Surg 1991; 5: 131-133.

118. Eskelinen E., Lepantalo M., Hietala E.M., Sell H. Lower limb amputation in Southern Finland in 2000 and Trends up to 2001 // Eur. J Vase. Endovasc. 2004. Vol. 27.-P. 193-200.

119. Eskelinen E., Luther M., Eskelinen A., Lepantalo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study // Eur. J. Vase. Endovasc. 2003. Vol. 26. - P. 65-68.

120. Fishman B., Pasternak S., Wallenstein S., Houde R., Holland J., Foley K. The Memorial Pain Assessment Card. A valid instrument for the evaluation of cancer pain // Cancer. — 1987. Vol.60 (5). — P. 1151-1158.

121. Fusetti C., Senechaud C., Merlini M. Quality of life of vascular disease patients following amputation // Ann. Chir. 2001. Vol. 126. — P. — 9.

122. Gardner A.W., Killewich L.A. Association between physical activity and endogenous fibrinolysis in peripheral arterial disease: a cross-sectional study // Angiology. -2002. Vol. 53. P. 367-374.

123. Geertzen J.H.B., Martina J.D., Rietman H.S. Lower limb amputation. Part 2; Rehabilitation a 10 year literature review // Prosthetics and Orthotics International - 2001. Vol. 25, N 1. - P. 14-20.

124. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery // Cambridge: Blackwell Science, 1996. P. 423-444, 458-465

125. Heraandez-Osma E., Cairols M.A., Marti X. et. al. Impact of Treatment on the Quality of Life in Patients with Critical Limb Ischaemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. Vol.23, N 6. - P. 491-494. •

126. Hobbs S.D„ Bradbury A.W. Smoking cessation strategies in patients with peripheral arterial disease: an evidence-based approach // Eur. Vase. Endovasc. Surg. -2003. Vol.26. P. 341-347.

127. Johncon V.J., Kondziela S., Gottschalk F. Pre- and post- amputation mobility of trans-tibial amputees: correlation to medical problems, age and mortality. Prosthet Orthot Int 1995: 19: 159-164.

128. Kalbaugh C.A., Taylor S.M., Cull D.L., Blackhurst D.W., et al. Invasive treatment of chronic limb ischemia according to the Lower Extremity Grading System (LEGS) score: a 6-month report // J. Vase. Surg. 2004. Vol. 3.-P. 1208-76.

129. Karla M., Gloviczki P., Brower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bupass grafting is associated with improved long-term survival // J. Vase. Surg., 2002. -Vol. 35. N 6. - P. 6-16.

130. Kummer O., Widmer M.K., Pluss S. et at. Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia? Vasa 2003: 32: 1: 18-21.

131. Larner S., van Ross E., Hale C. Do phychological measures predict the ability of loner limb amputees to learn to use prosthesis? // Clin. Rehabil. — 2003. Nol. 17.-P. 8.

132. Laxdal E., Jennsen G.L., Pedersen G., Aune S. Subintimai angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. Vol.25. - P. 578-582.

133. Lepantalo S., Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical legischemia. Eur J Vase Endovars Surg 1996: 11: 153-157.i

134. Lexuer R.R., Harrington L.J., Woods J.M. Lower extremity amputations: a 5-year review and comparative study. Can J Surg 1987: 30: 5: 374-376.

135. Mann R.A., Bisset W.I. Anaesthesia for lower limb amputation. A comparison of spinal analgesia and general anesthesia in the elderly. Anasthesia 1983; 38: 12: 1185-1191.

136. Management of peripheral arterial disease (PAD)/ Trans Atlantic Inter -Society Consensus (TASC) //Intern. Angiol. 2000. Vol. 19. Suppl. A. -P. 1-304.

137. Matzke S., Biancar F., Ihlberg L. Increased preoperative c. reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation after femoropopliteal bupass surgery for CLI. , Am // Chir. Gynatcol. 2001; 90 (1): 19-22.

138. Meitzer D.D., Pels S., Payne W.G. Decreasing amputation rates in patients with diabetes mellitus. An outcome study // J. Am Podiatr. Med. Assoc. — 2002. Vol. 92. -P. 425-428.

139. Muller I.S., de Grauw W.J., van Gerwen W.H. et al. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patient in dutch primary health care. Diabetes Care 2002; 25: 3: 570-574.

140. Nehler M.R., Coll J.R, Hiatt W.R., Regensteiner J.G., et al. Functional outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations // J. Vase. Surg. 2003. Vol. 27. - P. 7-14.

141. Person B. Lower limb amputation. Part. I: Amputation metods a 10 year literature review // Prosthetics and Orthotics Internacional. -2001. Vol. 25. N1.-P. 7-13.

142. Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P., Coats A.E. Exercise training metaanalsis of trials in patients with chronic heart failure // Br. Med. J. -2004. Vol. 318.-P.-189.

143. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemiae // Europ. J. Vase. Surgery. 1992. - Vol. 6. - Suppl. A. - 233p.

144. Schlinder M., Mlekusch W., Haumer M., Sabeti S. One year follow up after percutaneous transluminal angioplasty and elective stent implantation in de-novo versus recurrent femoropopliteal lesions // J. Endovasc. Ther. -2003. Vol. 10. P. 288-297.%

145. Schwartz's M. Principles of Surgery (8 edition) // 2005. -p.809-835.

146. Shaw M.B.K., De Ninzo M., Hinwood D., Nash R. The results of subintimal angioplasty in a district general hospital // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2002. Vol. 24. - P. 524-527.

147. Shekhter, A.B.; Serezhenkov, V.A.; Rudenko, T.G.; Pekshev, A.V.; Vanin, A.F. Beneficial effect of gaseous nitric oxide on the healing of skin wounds // NITRIC OXIDE: BIOLOGY AND CHEMISTRY. 2005. -v.12, - p.210-219.

148. Spincemaille G.H.J.J., de Vet H.C.W., Ubbiitk D.Th., Jacobs M.J.H.M. The Results of Spinal Cord Stimulation in Critical Limb Ischaemia: a Review // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. Vol. 21. N 2. - P. 99105.

149. Stirnemann P., Walpoth B., Wursten H.U. et al. Influence of failed arterial reconstruction on the outcome of major limb amputation. Surgery 1992; 111:4: 363-368.1. S

150. Taylor S.M., Kalbaugh C.A., Grau B.H., Mackrell P.I., et al The LEGS score: a proposed grading systems to direct of chronik lower exstremity ischemia // Ann. Surg. 2003. Vol. 68. - P. -10.

151. The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. — Netherlands, May, 1991.

152. Toursarkissian H., Shireman P.K., Harrison A. D Ayala M. Major lower extremiti amputation: contemporary experience in a single Veterans Affairs institution // Am Surg. 2002. Vol. 68. - P. - 10.

153. Van Niekerk L.J., Stewart C.P., Jain A.S. Major lower limb amputation following failed infrainguinal vascular bupass surgery: a prospective study on amputation levels and stump complications // Prosthel. Orthot. Int. — 2002. Vol. 25.-P.-33.

154. Vincent J., Moreno R., Tacala J. The SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Int. Care Med. — 1996. Vol. 22. - P. 707-710.

155. Zickler R.W., Gahtan V., Marsumoto T., Kerstein M.D. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in bilateral lower-extremity amputee patients. Arch Phys Med Rehabil 1999: 80: 5: 509-511.