Ранняя диагностика нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью, факторы риска их развития. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.29, кандидат медицинских наук Александрова, Ирина Игоревна

  • Александрова, Ирина Игоревна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.01.29
  • Количество страниц 85
Александрова, Ирина Игоревна. Ранняя диагностика нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью, факторы риска их развития.: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.29 - Нефрология. Москва. 2013. 85 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Александрова, Ирина Игоревна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .Эпидемиология нутритивных нарушений у больных ХПН на додиализном этапе и на регулярном ГД (ХБП Ш-УД стадии)

1.2. Этиология нарушений нутритивного статуса

1.3. Патогенез нарушений нутритивного статуса у больных ХПН

1.4. Последствия нарушения нутритивного статуса у больных ХПН

1.5. Методы диагностики нутритивных нарушений у больных ХПН Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Клиническая характеристика обследованных больных

2.2.Методы исследования

2.2.1. Исследование нутритивного статуса

2.2.2. Электрокардиографическое (ЭКГ) - исследование

2.2.3. Допплерэхокардиографическое исследование

2.2.4. Мониторирование уровня АД

2.2.5. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), почечной выживаемости и качества жизни больных с ХПН

2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования

2.3.Методы лечения

2.3.1.Специальные методы лечения

Глава 3. ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И НЕФРИТОМ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ И ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕГУЛЯРНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

3.1. Частота нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХПН

3.2. Частота нарушений нутритивного статуса у диализных больных

3.3. Анализ тяжести нарушений нутритивного статуса у больных ХПН на додиализных стадиях и регулярном гемодиализе

3.4.Факторы риска нарушения нутритивного статуса на додиализном этапе ХПН

3.5. Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных на регулярном гемодиализе

3.5.1. Влияние вида диализной терапии на показатели нутритивного статуса у больных с терминальной ХПН

3.6.Клиническая картина нутритивных нарушений у больных на додиализных стадиях ХБП и на регулярном гемодиализе

3.7. Влияние нарушений нутритивного статуса на качество жизни больных ХПН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АII - ангиотензин II АГ - артериальная гипертензия БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина БЭН - белково-энергетическая недостаточность ГД - гемодиализ ГКС - глюкокортикостероиды ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДР - диализирующий раствор ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗПТ - заместительная почечная терапия иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИМТ - индекс массы тела иПТГ - интактный паратиреодный гормон КЖСТ - толщина кожно-жировой складки КМП - кардиомиопатия МПП - матриксная металлопротеиназа ОВГ - острый вирусный гепатит ОМП - окружность мышц плеча

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОПН - острая почечная недостаточность ПД -перитонеальный диализ

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РМТ - рекомендуемая масса тела

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРБ - С-реактивный белок

ТИМП - тканевой ингибитор металлопротеиназы ТИФ - тубулоинтерстициальный фиброз ТП - трансплантация почки ХБП - хроническая болезнь почек ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность АБМА - асимметричный диметиларгинин О - показатель жировой массы тела

DOPPS - Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study - Исследование no исходам диализного лечения

DOQI NKF - Dialysis Outcomes Quality Initiative National Kidney Fundation -Рекомендации Национального почечного фонда по оптимизации лечения гемодиализом США

ESPEN — Европейское общество по клиническому питанию и метаболизму GFR Calculator - калькулятор расчета СКФ у -GLA (carboxyglutamic acid) - матриксный протеин IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста

KDQOL-SF - Kidney Disease Quality of life short form - опросник качества жизни на гемодиализе

MDRD - модификация диеты при болезнях почек

NKF — Национальный почечный фонд США NO - оксид азота

PCR - protein catabolic rate - скорость катаболизма белка

RO - reactive oxygen - свободные радикалы кислорода

SPACE (Secondary Prevention with Antioxidants of Cardiovascular disease in

End-stage renal disease) - Профилактика кардиоваскулярных осложений при

терминальной стадии ХПН с помощью антиоксидантов

TGF - Р - трансформирующий фактор роста р

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Нефрология», 14.01.29 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя диагностика нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью, факторы риска их развития.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность) считают одной из ключевых проблем хронической почечной недостаточности (ХПН) на терминальной стадии ее развития [Klahr S. et al., 1994].

Белково-энергетическая недостаточность оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих больных: смертность в течение первого года диализной терапии составляет 15% среди больных с нормальным индексом массы тела - интегральным показателем оценки нутритивного статуса, и 39% среди больных, у которых индекс массы тела менее 19 кг/м2 [Walser М. et al., 1993; Zakar G., 2001].

В результате изучения этой проблемы было установлено, что среди больных ХПН у 5-15% перед началом лечения регулярным гемодиализом (ГД) и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (ПАПД) уже выявляются нарушения нутритивного статуса [Kasiske B.L. et al., 1998; Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2004; Милованов Ю.С., 2007].

Проблема нутритивного обеспечения при терминальной почечной недостаточности неоднократно освещалась в различных исследованиях (Kalantar-Zadeh К.,2001; Хорошилов С.Е., 2009). Однако работы по оценке нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе (III-IV стадии ХБП) малочисленны. Частота выявления нутритивных нарушений у этих пациентов оценивается не более как 3% [Zakar G., 2001; Милованов Ю.С., 2007], при чём преимущественным проявлением нарушения нутритивного статуса считают гипоальбуминемию (сывороточный альбумин < 3,5 г/дл) [Levey A.S. et al., 1996; Teschan P.E. et al., 1998].

Большинство исследований по оценке частоты нарушений нутритивного статуса среди популяции диализных больных касались больных диабетической нефропатией и гипертензивным нефросклерозом, тогда как мало исследованными остаются причины большой частоты

выявления нутритивных нарушений у больных ХПН, обусловленной хроническим ГН и нефритом при системных заболеваниях (системные васкулиты, СКВ) нередко с сохраняющейся активностью заболевания. Между тем нозологическая принадлежность ХПН может иметь значение в раннем формировании нарушений нутритивного статуса и это важно не только с научной, но и практической точки зрения, поскольку ранняя (на додиализном этапе) коррекция нутритивных нарушений, как было показано в некоторых исследованиях, улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений при последующем лечении регулярным ГД [Bergesio F. et al., 2005; Милованов Ю.С., 2007].

В небольших по численности больных исследованиях было обнаружено, что ранняя (на додиализном этапе) коррекция нутритивных нарушений улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечнососудистых осложнений при последующем лечении регулярным гемодиализом [Bergesio F. et al., 2005; Милованов Ю.С., 2007].

Раннее выявление нарушений нутритивного статуса требует дальнейшего углубленного обследования желательно в условиях стационара для идентификации возможной причины (или причин) их развития.

В настоящее время для оценки степени нарушений нутритивного статуса у больных ХПН наряду с традиционно используемыми антропометрическими методами все более широкое применение находит биоэлектрический импедансный анализ (БИА) [Noël J.M.C., 2008]. Однако отсутствуют работы, в которых бы оценивалась информативность этих методов для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХПН. Также отсутствуют единые подходы к трактовке нутритивных нарушений и регламентированные меры их коррекции у этих больных.

Трудности диагностики белково-энергетической недостаточности обусловлены многообразием причин, ее вызывающих, а также тем, что за счет задержки натрия и воды вес больных меняется мало, снижаясь только на последней стадии ХПН.

Цель планируемого исследования:

Оценить возможности антропометрических методов и БИА для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), определить наиболее значимые факторы развития нутритивных нарушений, а также принципы их лечения у этих больных

Задачи планируемого исследования:

У больных хронической почечной недостаточностью (ХБП Ш-УД стадий):

1. Установить частоту и степень нарушений нутритивного статуса с помощью антропометрических методов и БИА

2. Определить связь нарушений нутритивного статуса со стадией ХПН, нозологической формой поражения почек, выраженностью протеинурии как показателя сохраняющейся активности и структурно-функциональной целостности почечной паренхимы

3. Оценить роль малобелковой диеты (МБД) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот в ранней профилактике нарушений нутритивного статуса

4. Изучить связь между показателями эффективности диализа (Ю/У, 1Ж11), составом диализного концентрата - бикарбонат, ацидосол и частотой и тяжестью нарушений нутритивного статуса

6. На основе многофакторного анализа установить наиболее значимые факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с разными стадиями ХПН, определить принципы ранней их диагностики и лечения

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка состояния нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХБП и во время лечения

регулярным гемодиализом с помощью биоэлектрического импедансного анализа и антропометрии. Изучена частота и тяжесть нутритивных нарушений у этих больных с учетом нозологической формы ХБП.

Выявлена различная значимость общих для ХБП факторов риска (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессия) и связанных с уремией (вторичный гиперпаратиреоз, анемия, лечение программным гемодиализом) для вероятности возникновения или прогрессирования нутритивных нарушений.

Разработаны принципы ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных на додиализных стадиях ХБП и во время лечения регулярным гемодиализом.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования определены показания для применения метода БИА для оценки мышечной и жировой массы тела у больных ХПН.

Выделены общие для начальной ХПН (высокая протеинурия, продолжительность кортикостероидной терапии, депрессивное состояние) и связанные с уремией (ВГПТ, анемия, лечение регулярным ГД) факторы риска нарушений нутритивнго статуса, показано повышение роли факторов уремии по мере прогрессирования ХПН к терминальной стадии.

Показано, что использование МБД с добавлением незаменимых кетокислот позволяет проводить рациональное сбалансированное питание больных на додиализном этапе ХПН, предупреждающее развитие нарушений нутритивного статуса на регулярном ГД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения нутритивного статуса начинают выявляться (3,1%) уже у больных ХПН начальной стадии (ХБП ШБ стадии) главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся высокой протеинуриией (> 1,5 г/сутки) и продолжительным (> 6 мес) лечением кортикостероидами, депрессивным состоянием. Выраженность нутритивных нарушений увеличивается прямо пропорционально нарастанию почечной

недостаточности, независимо от нозологической формы. У больных ХПН с

*

наличием отеков

БИА дает более точную оценку тощей и жировой массы пациента, чем метод антропометрических измерений,

2. Наиболее значимыми факторами риска нарушений нутритивного статуса у больных на додиализным стадиях ХПН являются низкая калорийность питания и степень снижения СКФ. Высокая протеинурия (более 1,5 г/сут) ассоциирована с более быстрым снижением ИМТ. У пациентов с додиализной стадией ХПН развитие нутритивных нарушений может быть предупреждено добавлением к МБД (оптимально 0,6 г белка/кг/сут) кетоаналогов незаменимых аминокислот и высококалорийных питательных смесей,

3. У пациентов на регулярном ГД выраженность нарушений нутритивного статуса корррелирует с наличием ВГПТ, воспаления (инфицированный сосудистый доступ и др.), надекватного диализного режима (К1/У < 1,0) и использованием диализного концентрата, содержащего ацетат. Неэффективный режим диализа является независимым фактором развития и прогрессирования нарушений нутритивного статуса.

4. Уменьшение массы тела за последние 6 мес, наряду с подавленностью настроения (депрессия), нарушением вкусовых ощущений и прогрессирующим снижением аппетита могут использоваться в качестве маркеров БЭН при ХПН. Пациенты с жалобами на усугубление артериальной гипертензии, необъяснимое другими причинами, развитие тяжелой анемии,

несоответствующее степени почечной недостаточности (уменьшение эритропоэза может быть обусловлено снижения синтеза белка) должны быть объектом скрининга нарушений нутритивного статуса уже на начальной стадии ХПН. В патогенезе нарушений нутритивного статуса активность воспалительных механизмов (С-реактивный белок > 8 мг/л, прокальцитонин > 10 пг/мл) и влияние сопутствующих хронических заболеваний играют важную роль и реализуются независимо от потребления белка в диете. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология иутритивиых нарушений у больных ХПН (ХБП

Ш-УД стадий)

Сегодня число больных нефропатиями в стадии начальной хронической почечной недостаточности (ХПН) - с учетом клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м - охватывают 5% популяции взрослого населения, что составляет около 60 млн человек только в США и странах Западной Европы. 4,7% населения США, т.е. более 8 млн человек, страдает ХПН среднетяжелой и тяжелой степени выраженности (соответствует III-V стадиям ХБП по классификации К/ЕЮ(21).

Скорость прогрессирования почечной недостаточности у больных ХПН зависит от целого ряда факторов, среди них важное прогностическое значение имеют нарушения нутритивного статуса [синоним - белково-энергетическая недостаточность (БЭН)], оказывающие значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации больных.

БЭН на преддиализных стадиях ХПН встречается главным образом при системных заболеваниях и диабете, у лиц с низкой калорийностью питания (менее 30 ккал/кг/сут), тяжелой анемией (гемоглобин <10 г/дл), высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес.). Одним из наиболее частых проявлений нарушения нутритивного статуса у больных ХПН на

преддиализных стадиях является гипоальбуминемия (сывороточный альбумин менее 3,5 г/дл) [15].

Частота выявления нарушения нутритивного статуса у больных с терминальной стадией ХПН, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) , по данным литературы, варьируется от 18 до 56% [13, 19]. Это связано не только с различиями обследуемых групп больных, но и с несовершенством методов диагностики, упрощенными подходами, отсутствием разделения нарушения нутритивного статуса по степени выраженности и формам. Часто нарушение нутритивного статуса считают проблемой исключительно перитонеального диализа [15]. В то же время многоцентровое исследование продемонстрировало, что 51,6% мужчин и 46,3% женщин, находящихся на лечении регулярным гемодиализом (ГД), страдают нарушением нутритивного статуса умеренной и тяжелой степени [21]. Частота и тяжесть БЭН коррелируют с «диализным стажем». БЭН особенно характерна для больных диабетической нефропатией (ДН) вследствие ускоряющего белковый катаболизм дефицита инсулина или инсулинорезистентности (ИР), высокой частоты инфекционных осложнений, диабетической нейропатии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с нарушением всасывания. БЭН встречается у больных ХПН на постоянном амбулаторном ПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняется более выраженной потерей аминокислот (1-3 г) и белка (5-15 г) с перитонеальным диализирующим раствором (ДР), рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахожденим ДР в брюшной полости и всасыванием из ДР глюкозы [17].

Исследования по изучению нутритивного статуса у пациентов ХПН на преддиализном этапе единичны, при этом частота выявленных случаев не превышает 3% [15, 23].

1.2. Этиология нарушений нутритивного статуса

Для больных ХПН характерна склонность к отрицательному азотистому балансу и гиперкатаболизму вследствие анорексии, угнетения синтеза белка и аминокислот, нарушению обеспеченности организма витаминами и микроэлементами [15, 23].

По данным эпидемиологических исследований существенное значение имеет качественный белковый состав пищи, так как отсутствие или недостаток хотя бы одной какой-либо незаменимой аминокислоты может служить лимитирующим фактором биосинтеза белков в организме. Даже при поступлении всех аминокислот с пищей организм может испытывать состояние белковой недостаточности, если всасывание какой-либо одной аминокислоты в кишечнике замедлено или если она разрушается в большей степени, чем в норме, под действием кишечной микрофлоры. В этих случаях будет происходить ограниченный синтез белка или организм будет компенсировать недостаток аминокислоты для биосинтеза белка за счет распада собственных белков. Степень усвоения белков и аминокислот пищи зависит также от количественного и качественного состава углеводов и липидов, которые резко сокращают энергетические потребности организма за счет белков [1, 15]. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что диета с недостаточным содержанием жиров и низкокалорийная пища способствуют повышению окисления аминокислот и усилению деградации и отчасти синтеза белка [1, 23].

В опытах на крысах было показано, что белковая недостаточность у животных проявляется уменьшением массы органов и тканей. При недостаточном поступлении белков с пищей происходит распад собственных белков с образованием свободных аминокислот, обеспечивающих синтез необходимых цитоплазматических белков и других биологически активных соединений [15, 17].

Белковый обмен тесно интегрирован также с обменом углеводов, липидов и нуклеиновых кислот через аминокислоты или а-кетокислоты (а-кетоглутарат, оксалоацетат и пируват). Так, аспаргиновая кислота или аланин путем трансаминирования обратимо превращается в оксалоацетат и пируват, которые непосредственно включаются в углеводный обмен [1, 23].

Важно отметить, что усиленный распад белка и замедленное выведение азотистых шлаков ведет к накоплению их в крови. Токсичность многих из них доказана в эксперименте и подтверждена в клинике и вызывает потерю аппетита, недомогание, тошноту и головную боль. Креатинин оказывает токсическое действие, превращаясь в саркозин и метилгуанидин [15, 21]. При ХПН уже на додиализных стадиях в крови больных в 2-4 раза повышается концентрация лептина и иПТГ. Выявлена обратная зависимость между концентрацией лептина и показателями нутритивного статуса и прямая зависимость между лептином и С-реактивным белком. Повышение уровня иПТГ в крови нарушает минерализацию скелета, эритропоэз, функцию сердца и печени, снижает иммунитет, усиливает катаболизм [1, 15].

Среди факторов, играющих роль в развитии нарушений нутритивного статуса, особую роль отводят цитокинам и хемокинам, которые начинают накапливаться в крови пациентов при клиренсе эндогенного креатинина

менее 11 мл/мин/1,73 м . Цитокины, угнетая аппетит, вызывают потерю массы тела [1, 17].

1.2. Патогенез нарушений нутритивного статуса у больных ХПН

Изменения метаболизма белка при уремии тесно связаны с нарушением обмена аминокислот. Из-за уменьшения метаболически активной массы почек развивается дефицит синтезируемых в почках ферментов, необходимых для образования аминокислот. По этой причине отмечается низкий уровень превращения фенилаланина в тирозин, метионина в цистеин,

цитруллина в аргинин, глицина в серин, снижен синтез гистидина [1, 26]. Снижение концентрации в плазме незаменимых аминокислот обусловлено недостаточным поступлением их с пищей, низкой калорийностью питания и в значительной степени ацидозом. Ацидоз, индуцированный неконтролируемым потреблением белка, приводит к подавлению синтеза аминокислот, повышает их декарбоксилирование в мышцах и снижает синтез альбумина [15, 17].

БЭН при ХПН может также усугубляться употреблением в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью и низкой калорийностью рациона. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белка скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков, что ведет к развитию гипоальбуминемии. Механизм адаптации включает гормональные изменения. Эти изменения способствуют мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из мышц. Глюконеогенез и окисление аминокислот обеспечивает образование энергии, необходимой для жизнедеятельности организма, в результате подавляется синтез белка, замедляется метаболизм, уменьшается мышечная масса и жировые запасы организма [1, 17, 26].

При острых и хронических инфекциях, иммунном воспалении этот процесс опосредован фактором некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерлейкинами -2 и 6 (ИЛ-2, ИЛ-6) и др. [26].

При повышенном потреблении белка отмечают нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию «активных форм кислорода» [1, 15]. Реакциям свободно-радикального окисления с участием активных форм кислорода подвергаются аминокислоты, белки, углеводы, липиды, (в первую очередь -ненасыщенные жирные кислоты как свободные, так и в составе фосфолипидов). Это сопровождается нарастанием экскреции провоспалительных (ЫБ-хВ, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1,

фактора некроза опухолей-а) и профибротических (трансформирующего фактора роста-ß, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что в конечном итоге приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование попечного повреждения в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина-1 [Uribarri J. и соавт., 2006; Wesson D.E. и соавт., 2007].

Взаимоотношения между потреблением белка и состоянием почек окончательно не изучены. Предполагают, что они определяются не только количеством, но и качеством пищевого белка. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные. При этом белок сои, даже при высоком потреблении белка, не оказывают негативного влияния на гемодинамику почек и обладает

кардиопротективным, нефропротективным, антисклеротическим действием [Uribarri J. и соавт., 2006; Sacks F.M. и соавт., 2006]. Однако длительное употребление в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью при низкой калорийности рациона может приводить к БЭН [Милованов и соавт. 2009].

У больных с ХПН выявляют гипертриглицеридемию, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышенный уровень липопротеида (а), хотя уровень общего холестерина, как правило, нормальный. Липопротеин (а) - независимый популяционный фактор риска атерогенеза, его уровень повышается на ранней стадии ХПН, индуцирует дисфункцию эндотелия с синтезом провоспалительных цитокинов, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, кальцификацию коронарных артерий и коррелирует с выраженностью гипоальбуминемии. Усилению липогенеза способствуют многие факторы: действие уремических токсинов и избытка инсулина, снижение активности липопротеиназы, необходимой для захвата триглицеридов из плазмы [1, 17]. Уремические

токсины, в частности асимметричный диметиларгинин17 (ADMA17), наряду с другими мембранными протеазами (ВАСЕ1, ADMA10), может принимать участие в протеолизе белка [17]. Опосредованное ADMA17 локально-почечное высвобождение и увеличение в циркуляции ФНО-а, обладающего известными профибротическими/провоспалительными свойствами, и молекул адгезии (ICAM-1 и VCAM-1), обуславливают развитие системного воспалительного стресса, подавляющего синтез протеина. Изменение матаболизма белка тесно связано с нарушением обмена аминокислот [17]. У больных с ХПН С-реактивный белок - неспецифический маркер воспаления рассматривается как фундаментальный маркер БЭН [92].

По данным Walser W. и соавт. [54] добавление кетокислот к МБД позволяет поддерживать белковый баланс, предупреждать развитие БЭН.

Диета больных на регулярном ГД и постоянном амбулаторном ПД должна содержать достаточное количество белка для поддержания нейтрального или положительного азотистого баланса, восполнения потери аминокислот в диализирующий раствор, профилактики нарушений нутритивного статуса. Во время сеанса регулярного ГД протеолиз и синтез протеина повышаются, однако длительное лечение ГД оказывает анаболический эффект. У больных на постоянном амбулаторном ПД не обнаружено повышенного катаболизма белка, а развитие нутритивных нарушений в значительной степени обусловлено потерей аминокислот в диализирующий раствор. За одну процедуру ГД теряется 5-8 г аминокислот, в первую очередь эссенциальных. При ПД через перитонеальную мембрану происходит потеря до 9 г белка в сутки; при перитоните до 14 г/сут. [1]

У больных с терминальной ХПН, находящихся на ГД, корреляция между выраженностью дислипидемии и сердечно-сосудистой летальностью менее характерна, что связано с ростом атерогенного влияния оксидантного стресса, провоспалительных цитокинов и гипергомоцистеинемии [1, 17].

По патогенетическим механизмам выделяют 2 типа БЭН (табл. 1), различающихся по прогнозу и ответу на терапию. При этом подчеркивается, что в патогенезе БЭН активность воспалительных механизмов и влияние сопутствующих хронических заболеваний играет важную роль и реализуется независимо от потребления белка в диете. Так, уровень альбумина, ключевого показателя прогноза и тяжести БЭН, зависит не только от потребления белка (белковой квоты), но и от гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а) и С-реактивный белок, ингибирующего синтез альбумина в печени [1, 15, 17].

Выраженность катаболизма эндогенных протеинов является важным звеном патогенеза и фактором неблагоприятного прогноза БЭН [17]. К индукторам белкового гиперкатаболизма помимо синдрома хронического воспаления, относятся метаболический ацидоз, потери через диализную мембрану белка, аминокислот и Ь-карнитина, гиперпродукция катаболических (ПТГ, глюкагон, лептин) и дефицит анаболических (инсулин, эритропоэтин) гормонов. Важную роль играет уремическая резистентность к инсулину и инсулиноподобному фактору роста-1 (ЮР-1), обусловленная дефицитом инсулиновых рецепторов. При этом инсулинорезистентность ускоряет мышечный протеолиз вследствие активации каспазы-3 и ингибирования фосфатидилинозитол-3-киназы [1, 17].

Таблица 1.

Характеристика 1-го и 2-го типов БЭН на диализе

Клинические и лабораторные признаки Тип 1 Тип 2

Концентрация альбумина крови Нормальна или умеренно снижена Значительно снижена

Уровень ФНО-а крови Нормален Значительно повышен

Потребление белка в диете Снижено Нормально

Катаболизм белка Нормален Повышен

Сопутствующие хронические заболевания Не характерны Характерны

Концентрация СРБ крови Нормальна Повышена

Эффект от увеличения белковой квоты + —

Эффект от увеличения дозы диализа + —

Ответ анемии на эритропоэтин Нормальный Сниженный

По данным проспективных исследований для диализного БЭН характерны трудноконтролируемая АГ с эпизодами интрадиализной гипотензии, выраженная ГЛЖ (КМП), крайне высокий уровнь С-реактивного белка и ФНО-а и диффузная кальцификация сосудов и атеросклероз. Интенсивная экспрессия провоспалительных цитокинов, продуктов гликирования, асимметричного диметиларгинина (ADMA) и С-реактивного белка, выраженный оксидантный стресс способствуют ремоделированию миокарда и коронарных артерий с их эндотелиальной дисфункцией и ускоренным формированием КМП и коронарного атеросклероза. В связи с этим выделяют MIA-синдром (malnutrition inflammation atherosclerosis-sindrome), характеризующийся прогрессирующей гипоальбуминемией, уремической ИР (инсулиннезависимый сахарный диабет - ИНСД de novo), прогрессирующей ишемической болезнью сердца (ИБС), тяжелой анемией и отличающийся неблагоприятным прогнозом [1, 17].

1.4. Последствия нарушения нутритивного статуса у больных ХПН на додиализном этапе и на регулярном ГД

Нарушения нутритивного статуса имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации данных групп больных [15, 23]. Так,

по данным Еакаг в. [15] в течение первого года диализной терапии летальность составила 15%, если концентрация альбумина в плазме больных при поступлении на лечение ГД превышала 35 г/л и 39,5%, если концентрация плазменного альбумина составляла не более 30 г/л.

Нарушения нутритивного статуса индуцируют гипертензию вследствие снижения синтеза оксида азота из-за дефицита, поступающего с пищей аргинина [15, 19].

В исследовании СЛЫША было показано, что состояние нутритивного статуса у пациентов является независимым фактором выживаемости [58]. Состояние БЭН усугубляет течение почечной недостаточности, осложняя его коррекцию, и сказывается на заболеваемости и смертности [22, 30, 33].

Ьалув Я. и соавт. [41] показали, при выраженной БЭН качество жизни пациентов было низким, главным образом за счет плохих показателей физического функционирования. Хроническое воспаление является важным причинным фактором неудовлетворительного нутритивного статуса, наблюдаемого у диализных пациентов, и значительно ухудшает качество жизни больных.

Похожие диссертационные работы по специальности «Нефрология», 14.01.29 шифр ВАК

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Александрова, Ирина Игоревна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Ермоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова H.A. Значение малобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности // Нефрол. и диализ. 2006. - Т. 8. - № 4. - С. 310-320

2. Козловская Л.В., Милованов Ю.С. Нутритивный статус у больных хронической болезнью почек . Нефрология: национальное руководство / Под ред. H.A. Мухина // М.: ГЕОТАР-Медиа. 2009. - С. 203-210

3. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева Н.Д., Васильев А.Н. Лечебное питание при различных стадиях хронической болезни почек // Нефрол. диал. 2007. - Т. 2. - № 9. - С. 118-135

4. Милованов Ю.С. Малобелковая диета при хронической болезни почек с почечной недостаточностью на додиализном этапе: принципы построения диеты // Тер. архив. 2007. - № 6. - С. 39-44

5. Милованов Ю.С. Нефропротективная стратегия у больных ХБП на додиализном этапе // Издатель: Lambert Academic Publishin. Germany. 2011. -157 c.

6. Шилов E.M., Хорошилов C.E., Милованов Ю.С., Шестопалов А.Е. Специальные смеси в энтеральном питании больных с почечной недостаточностью// Вестник интенсивной терапии. 2006,- №4. - С.68 - 71

7. Милованов Ю.С. Хроническая почечная недостаточность / В книге «Рациональная фармакотерапия» под ред. H.A. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова // М: Литтерра. 2006. - Т. 13. - С. 586-601

8. Милованов Ю.С., Александрова И.И., Милованова Л.Ю., Добросмыслов И.А. Нарушения питания при диализном лечении острой и хронической почечной недостаточности, диагностика, лечение (практические рекомендации) // Клин, нефрол. 2012. - № 2. - С. 22 - 31

9. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Милованова Л.Ю. Нефропротективное значение ранней коррекции нарушений нутритивного статуса у больных с

хронической болезнью почек на додиализном этапе // Тер. арх. 2008. - № 6. -С. 56-60

10. Милованов Ю.С., Козловская JI.B., Милованова Л.Ю. Прогностическое

значение ранней коррекции нарушений нутритивного статуса у больных

t

хронической болезнью почек на додиализном этапе // Тер. арх. 2008.- № 6. -С. 45-56

11. Милованов Ю.С., Лысенко Л.В., Милованова Л.Ю., Добросмыслов И.А. Роль сбалансированной малобелковой диеты в замедлении прогрессирования додиализной хронической болезни почек при системных заболеваниях // Тер. арх. 2009.-№ 8.-С. 52-57

12. Милованов Ю.С., Лысенко Л.В., Милованова Л.Ю., Добросмыслов И.А. Влияние малобелковой диеты, сбалансированной незаменимыми кето/аминокислотами и высокоэнергетической питательной смесью, на прогрессирование почечной недостаточности при додиализной хронической болезни почек, обусловленной системными заболеваниями // Клиническая нефрология. 2009. - № 1. - С. 62-66

13.Хорошилов С.Е. Нутриционная поддержка при почечной недостаточности/ Клиническая нутрициология: Учебное пособие/ Хорошилов И.Е., Панов П.Б.: Под ред. Шаброва A.B. // СПб.:ЭЛ-БИ-СПб. 2009.-С. 162-167

14. Милованов Ю.С., Николаев А.Ю., Лифшиц Н.Л. Диагностика и принципы лечения хронической почечной недостаточности // Русс. мед. журнал. 1997. -Т. 23. № 1.-С. 7-11

15. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. Диета при хронической болезни почек на додиализном периоде // Качество жизни. Медицина. 2006. - Т. 15. - № 4. - С. 116-119.

16. Мухин H.A., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек // М.: ГЕОТАР-МЕД. 2002. - 381 с.

17. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. 2-е издание // Москва. 2011. - Издатель: МИА. 585 с.

18. Смирнов А.В., Береснева О.Н., Парастаева М.М., Кучер А.Г., Иванова Г.Т., Каюков И.Г. Эффективность влияния малобелковых диет с применением Кетостерила и соевого изолята на течение экспериментальной почечной недостаточности // Нефрол. диал. 2006. - Т. 4. - № 8. - С. 344-349

19. Шутов Е.В. Нутритивный статус у больных с хронической почечной недостаточностью (обзор литературы) // Нефрол. диал. 2008. - Т. 3-4. - № 10. -С. 199-207

20. Aaltonen J., Ojala Т., Laitinen К., et al. Impact of maternal diet during pregnancy and breastfeeding on infant metabolic programming: a prospective randomized controlled study // Eur. J. Clin. Nutr. 2011. - V. 65. - P. 10-19

21. Anderson A. K., McDougald D. M., Steiner-Asiedu M. Dietary trans fatty acid intake and maternal and infant adiposity // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 1308-1315

22. Baer D. J., Novotny J. A., Harris G. K., Stote K., Clevidence В., Rumpler W. V. Oolong tea does not improve glucose metabolism in non-diabetic adults. Eur. J. Clin. Nutr. 2011;65:87-93

23. Benetou V., Orfanos P., Zylis D., et al. Diet and hip fractures among elderly Europeans in the EPIC cohort // Eur. J. Clin. Nutr. 2011. - V. 65. - P. 132-139

23. Bergesio F., Monzani G., Guasparini A. et al. Cardiovascular risk factors in severe chronic renal failure: the role of dietary treatment. Clin. Nephrol // 2005. -V. 64.-P. 103-112

24. Bonsmann S.G., Celemín L. F., Larrañaga A., et al. Penetration of nutrition information on food labels across the EU-27 plus Turkey // Eur. J. Clin. Nutr. 2010.-V. 64.-P. 1379-1385

25. Briasoulis A., Bakris G.L. The OSCAR for cardiovascular disease prevention in chronic kidney disease goes to blood pressure control. Kidney Int // 2013. - V. 83.-P. 20-22

26. Dezfiili A., Scholl D., Lindenfeld S.M., et al. Severity of Hypoalbuminemia Predicts Response to Intradialytic Parenyeral Nutrition in Hemodialysis Petients // J. Renal Nutrition. 2009. - V. 19. № 4. - P. 291-297

27. Daugirdas J.T. Dialysis time, survival, and dose-targeting bias. Kidney Int. 2013; 83: 9-13

28. Duenbas M., Draibe S., Avesani C., et al. Influence of renal function on spontaneous dietary intake and on nutritional status of chronic renal insufficiency patients // Europ. J. Clin. Nutr. 2003. - V. 57. - P. 1473-1478

29. Flythe J.E., Curhan G.C., Brunelli S.M. Shorter length dialysis sessions are associated with increased mortality, independent of body weight // Kidney Int. 2013.-V. 83.-P. 104-113

30. Fouque D., Wang P., Laville M., Boissel J.P. Low-protein diet delay end stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure // N.D.T. 2000. - V. 15.-P. 1986-1992

31. Funtikova A., Baena-Díez J. M., Koebnick C., et al. Validity of a short diet-quality index to predict changes in anthropometric and cardiovascular risk factors: a simulation study // Eur. J. Clin. Nutr. 2012. - V. 66. - P. 1369-1371

32. Kasiske B.L., Lacatua J.D.A., Ma J.Z., Louis T.A. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function // Am. J. Kidney Dis. 1998. - V. 31. - P. 954-961

33. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. 2013. - V.l. - P. 3-12

34. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification // Am. J. Kidney Dis. 2002. - V. 39 (suppl 1).

35. Khan M., Chandanpreet S., Kewal K., et al. Malnutrition, Anthropometric, and Biochemical Abnormalities in Patients With Diabetic Nephropathy // J. Renal Nutrition. 2009. - V. 19. - № 4. - P. 275-282

36. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J., et al. The Modification of Diet on Renal Disease Study Group / The effects of dietary protein restriction and blood-pressure

control on the progression of chronic renal disease I I N. Engl. J. Med. 1994. - V. 330.-P. 877-884

37. Laouari D., Kloinknecht C., Broyer M. Utilisation drs ketoanalodues d'acides amines dans l'insuffisance renale chronique. Nephrologie // 1986. - V. 7. - P. 133137

38. Mayer O., Filipovsky Jr, J., Galovcovâ M., et al. An inverse association between serum leptin concentration and reported alcohol intake in patients with manifest vascular disease // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 1350-1357

39. Mich W., Clark A. Specifity of the effect of leucin and its metabolites on protein degradation in skeletal muscle // Biochem. J. 1984. - V. 222. - P. 579-586.

40. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group (prepared by Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., England B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kusek J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.) / Effects of dietary protein restriction on moderate renal disease in the Modification of Diet on Renal Disease Study // J. Am. Soc. Nephrol. 1996. - V. 7. - P. 2616-2626.

41. Modification of Diet on Renal Disease Study Group (prepared by Teschan P.E., Beck G.J., Dwyer J.T., Greene T., Klahr S., Levey A.S., Mitch W.E., Snetselaar L.G., Steinman T., Walser M.) / Effect of ketoacid-amino acid-supplemented very low protein diet on the progression of advanced renal disease: A reanalysis of the MDRD feasibility study // Clin. Nephrol. 1998. - V. 501. - P. 273-283

42. Morenga L. T., Williams S., Brown R., Mann J . Effect of a relatively highprotein, high-fiber diet on body composition and metabolic risk factors in overweight women // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 1323-1331

43. Moretti H.D., Johnson A.M., Kelind-Hathaway T.J. Effects of Protein Supplementation in Chronic Hemodialysis and Peritoneal dialysis Patients // J. Renal Nutrition. 2009. - V. 19. - № 4. _ p. 298-303

44. Ndiku M., Jaceldo-Siegl K., Singh P., Sabate J. Gender inequality in food intake and nutritional status of children under 5 years old in rural Eastern Kenya // Eur. J. Clin. Nutr. 2011. - V. - 65. - P. 26-31

45. Nkondjock A., Bizome E. Dietary patterns associated with hypertension prevalence in the Cameroon defence forces. Eur. J. Clin. Nutr // 2010. - V. 64. - P. 1014-1021

46. Northstone K., Emmett P. M. Dietary patterns of men in ALSPAC: associations with socio-demographic and lifestyle characteristics, nutrient intake and comparison with women's dietary patterns // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64 . - P. 978-986

47. Ohlsson L, Burling H, Duan R-D., Nilsson A. Effects of a sphingolipid-enriched dairy formulation on postprandial lipid concentrations // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 1344-1349

48. Orazio L., Hickman I., Armstrong K., et al. Higher Levels of Physical Activity Are Associated With a Lower Risk of Abnormal Glucose Tolerance in Renal Transplant Recipients // J. Renal Nutrition. 2009. - V. 19. - № 4. - P. 304-313

49. Rah J. H., Akhter N., Semba R. D., et al. Low dietary diversity is a predictor of child stunting in rural Bangladesh // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 13931398

50. Ramel A., Martinez J. A., Kiely M., et al. Effects of weight loss and seafood consumption on inflammation parameters in young, overweight and obese European men and women during 8 weeks of energy restriction // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 987-993

51. Combe C., Deforges-Lasseur C., Caix J., et al. Complicance and effects of nutritional treatment on progression and metabolic disorders of chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 1993. - V. 8. - P. 412-418

52. Schmitt J.A.J., Bouzamondo H., Brighenti F., et al. The application of good clinical practice in nutrition research // Eur. J. Clin. Nutr. 2012. - V. 66. - P. 12801281

53. Skouroliakou, M., Konstantinou D., Koutri K., Kakavelaki C., Stathopoulou M., Antoniadi M., Xemelidis N., Kona V., Markantonis S. A double-blind, randomized clinical trial of the effect of o)-3 fatty acids on the oxidative stress of preterm neonates fed through parenteral nutrition // Eur. J. Clin. Nutr. 2010. - V. 64. - P. 940-947

54. Walser M., Hill S.B., Ward L., Magder L.: A crossover comparison of progression of chronic renal failure: Ketoacids versus amino acids // Kidney Int. 1993.-V. 43.-P. 933-939

55. Yin J., Quinn S., Dwyer T., et al. Maternal diet, breastfeeding and adolescent body composition: a 16-year prospective study // Eur. J. Clin. Nutr. 2012. - V. 66. -P. 1329-1334;

56. Zakar G. The effect of ketoacid supplement on the course of cronic renal failure and nutritional parameters in predialysis patients and patients on regular dialysis therapy: the Hungarian ketosteril cohort study // Wien. Klin. Wschr. 2001. -V. 113.-P. S686-S694

57. Schwingshackl L. Hoffmann G. Higher- versus lower-protein diets // Eur. J. Clin. Nutr. 2012. -V. 66. - P. 1372-1373

58. Santesso N., Akl E., Mente A., et al. Reply to higher- versus lower-protein diets // Eur. J. Clin. Nutr. 2012. -V. 66. - P. 1375

59. Mahmoud M.D., Buche V., Collin P., Girault A. Effects of keto-analogues on phoshocalcie andb aminoacid metabolism in dialysed patients: A crossover study // Int. J. Artif Organs. 1989. - V. 12. - P. 692-696

60. The Modification of Diet in Renal Disease Study: Design, methods, and results from the feasibility study // Am. J. Kidney Dis. 1992. - V. 20. - P. 18-33

61. Malvy D., Maingourd C., Pengloan J., et al. Effects of severe protrin restriction with ketoanalogues in advanced renal failure // Am. J. Coll. Nutr. 1999. - V. 18. -P. 481-486

62. Wingen A.M., Fabian-Bach C., Schaefer F., Mehis O. Randomised multicentre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children.

Evropean Study Group of Nutritional Treatment of Chronic renal failure in Childhood // Lancet. 1997. - V. 349. - P. 1117-1123

63. Herselman M.G., Albertse E.C., Lombard C.J., et al. Supplemented low-protein diets - Are they superior in chronic renal failure? // S. Afr. Med. J. 1995. - V. 85. -P. 361-365

64. D'Amico G., Gentile M.G., Fellin G., et al. Effect of dietary protein restriction on the progression of renal failure: A prospective randomized trial if Nephrol. Dial. Transplant. 1994. -V. 9. - P. 1590-1594

65. Dullaart R.P., Beusekamp B.J., Meijer S., et al. Long-term effects of protein-restricted diet on albuminuria and renal function in IDDM patients without clinical nephropathy and hypertension // Diabetes Care. 1993. - V. 16. - P. 483-492

66. Locatelli F., Alberti D., Graxiani G., et al. Prospective, randomized, multicentre trial of effect protein restriction on progression of chronic renal insufficiency / Northern Inalian Cooperative Study Group // Lancet. 1991. - V. 337.-P. 1299-1304

67. Forget D., Caranhac G., Quillot N.J., Besnier M.O. Compliance with very low protein diet and ketoanalogues in chronic renal failure. The French Multicentric trial IRCCA // Contrib. Nefrol. 1990. - V. 81. - P. 79-86

68. Ihle B.U., Becker G.J., Whitworth J.A., et al. The effect of protein restriction on the progression of renal insufficiency // N. Engl. J. Med. 1989. - V. 321. - P. 1773-1777

69. Milas N.C., Nowalk M.P., Akpele L., et al. Factors associated with adherence to the dietary protein inrervention in the Modification of Diet in Renal Disease Study // Am. J. Diet Assoc. 1995. - V. 95. - P. 1295-1300

70. Kopple J.D., Levey A.S., Greene T., et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in renal Disease Study // Kidney Int. 1997. - V. 52. - P. 778-791

71. Coggins C.H., Dwyer J.T., Greene T., et al. Serum lipid changes associated with modified protein diets: Results from the feasibility phase of the Modification of Diet in renal Disease Study//Am. J. Kidney Dis. 1994. -V. 23. - P. 514-523

72. Coyne T., Olson M., Bradham K., et al. Dietary satisfaction correlated with adherence in the Modification of Diet in Renal Disease Study // Am. J. Diet Assoc. 1995.-V. 95.-P. 1301-1306

73. Aparicio M., Bellizzi V., Chauveau Ph., et al. Keto Acid Therapy in Predialysis Cronic Kidney Disease Patients: Final Consensus // J. Renal Nutrition. 2012. - V. 22. - № 2. - P. S22-S24

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.