Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Асратян, Гаянэ Камоевна

• Асратян, Гаянэ Камоевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Асратян, Гаянэ Камоевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................4

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................................10

1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы...................................10

1.2. Лазерные и хирургические методы лечения глаукомы....................12

1.3. Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ......................................................................15

1.3.1. Методы коррекции репаративных процессов в хирургии глаукомы.............................................................................15

1.3.2. Виды дренажных устройств..............................................17

Глава 2. ПАЦИЕНТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.....31

2.1. Клиническая характеристика пациентов....................................31

2.2. Методы офтальмологического обследования..............................34

2.3. Использованные модели дренажей...........................................38

2.4. Виды хирургических вмешательств..........................................41

Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГЛАУКОМНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ДРЕНАЖЕЙ............48

3.1. Гипотензивная эффективность Ех-РКЕ$8 шунта у пациентов с ПОУГ и артифакией...............................................................................48

3.1.1. Имплантация Ех-РКЕББ шунта как стартовое вмешательство ...48

3.1.2. Оценка эффективности Ех-Р11Е88 шунта у пациентов с ранее безуспешно оперированной глаукомой........................................58

3.2. Гипотензивный эффект ксенопласта у пациентов с ранее оперированной ПОУГ......................................................................................70

3.3.Гипотензивный эффект дренажа глаутекс....................................78

3.4.Гипотензивный эффект дренажа ¡веп..........................................83

3.5.Динамика зрительных функций...................................................86

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................89

ВЫВОДЫ...................................................................................94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................95

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление ВГЖ - внутриглазная жидкость ИОЛ - интраокулярная линза ОЗ - острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОУГ - открытоугольная глаукома

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

РГ - рефрактерная глаукома

СТЭ - синустрабекулэктомия

УПК - угол передней камеры

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ФП - фильтрационная подушечка

ФУЗ - фокусированный ультразвук

ФЭ - факоэмульсификация

ЦХО - цилиохориоидальная отслойка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка дифференцированного подхода к дренажной хирургии первичной открытоугольной глаукомы»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Основная цель лечения глаукомы - сохранение зрительных функций. Это может быть достигнуто главным образом достижением стойкой нормализации внутриглазного давления в пределах индивидуальной нормы. Существует несколько подходов к решению этой задачи: медикаментозная гипотензивная терапия, лазерное и хирургическое лечение [47]. У большинства офтальмологов есть понимание того, что начинать лечение необходимо с назначения препаратов местного гипотензивного действия, но если принять во внимание тот факт, что среди вновь выявленных больных глаукомой, по разным данным, от 62 до 82% - это пациенты с уже продвинутыми стадиями заболевания, рассчитывать на долгосрочную эффективность местной терапии нет весомых оснований [46]. В связи с этим наиболее надежным способом достижения стойкой нормализации ВГД следует признать хирургические вмешательства. Однако клинический полиморфизм, так характерный для глаукомы, не позволяет ограничиваться универсальным хирургическим пособием, одинаково успешным во всех случаях.

Особенности раневого процесса при антиглаукомных операциях являются мощными факторами, сказывающимися на гипотензивном эффекте хирургического вмешательства. По данным многих авторов, в разные сроки после фистулизирующих операций отмечено повышение внутриглазного давления, основной причиной которого является рубцовая блокада вновь созданных путей оттока. Существующие профилактические приемы, в основе которых лежат методы медикаментозного воздействия на раневой процесс (применение антиметаболитов) или технологические усовершенствования, не всегда дают желаемый результат.

Одним из направлений, имеющих целью повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств.

По версии Европейского глаукомного общества, основным условием для применения дренажей в хирургии глаукомы является безуспешность ранее выполненной трабекулэктомии с применением метаболитов (5-фторурацила и митомицина-С). Тем не менее при ряде клинических разновидностей первичной открытоугольной глаукомы, таких как глаукома молодого возраста, глаукома в сочетании с миопией, глаукома при псевдофакии и афакии, когда вероятность избыточного рубцевания в зоне вновь создаваемых путей оттока велика, применение определенных дренажей в качестве стартового хирургического вмешательства гипотетически можно считать вполне оправданным. Литературных сведений, касающихся именно такого подхода, крайне мало. В связи с этим проблема наиболее рационального подхода к применению дренажей при различных клинических проявлениях глаукомы считается актуальной.

Цель настоящей работы - изучение эффективности и безопасности дренажных устройств в хирургии ПОУГ.

Задачи работы:

1. С учетом конструктивных особенностей дренажных устройств разработать показания и противопоказания для их применения при первичном и повторном хирургических вмешательствах.

2. Изучить гипотензивную эффективность шунтирующих дренажных устройств при первичных и повторных вмешательствах, учитывающих некоторые клинические разновидности первичной открытоугольной глаукомы.

3. Изучить гипотензивную эффективность дренажных устройств, препятствующих формированию избыточного рубцевания в зоне формирования путей оттока внутриглазной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомы при повторных вмешательствах .

4. Изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений при использовании шунтирующих дренажей и дренажных устройств, препятствующих развитию избыточного рубцевания.

5. Разработать алгоритм тактического подхода при выборе способа и метода хирургического вмешательства с использованием дренажей у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна:

1. Впервые изучена эффективность и безопасность Ех-РКЕ88 шунта при стартовом хирургическом вмешательстве у пациентов с ПОУГ в артифакичных глазах.

2. Проведен сравнительный анализ результатов эффективности Ех-РКЕ88 шунта при стартовом лечении и в качестве повторного хирургического вмешательства у пациентов с ПОУГ.

3. Изучена эффективность и дана сравнительная оценка дренажей, применяемых для предотвращения склеро-склерального и конъюнктивально-склерального рубцевания.

4. Определены критерии, позволяющие рассчитать скорость ежемесячного прироста ВГД при антиглаукомных операциях с использованием дренажей.

Практическая значимость:

1. Систематизированы показания для имплантации дренажей шунтирующего и сетонового типов.

2. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к имплантации дренажей при выполнении антиглаукомных операций, учитывающий клинико-анатомические характеристики и, в случае повторных вмешательств, преимущественную локализацию рубцовой ткани.

Положения, выносимые на защиту:

Микрошунтирование обеспечивает высокий гипотензивный эффект у больных глаукомой в афакичных и артифакичных глазах, особенно при выполнении этой операции в качестве первичного хирургического вмешательства.

В случае повторных операций при выборе эксплантодренажей следует учитывать

- характер и преимущественную локализацию рубцовой ткани в зоне предыдущих хирургических вмешательств;

- корректный выбор типа дренажа, учитывающий клиническую ситуацию, обеспечивает длительный гипотензивный эффект и максимальную безопасность.

Апробация результатов исследования:

Основные материалы диссертационной работы доложены на конференциях: Всероссийская глаукомная школа (г. Санкт-Петербург, 2012); VI Евроазиатская конференция по офтальмологии (апрель 2013 г, Екатеринбург); Научно-практическая конференция с международным участием «Восток-Запад» (г. Уфа, 2013г); Всероссийский конгресс с международным участием «Глаукома на рубеже веков» (г. Казань, 2013); Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2014 (г. Москва, 2014); Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (г. Астрахань, 2014).

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, из них в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК - 5.

Реализация результатов работы. Алгоритм дифференцированного

подхода к дренажной хирургии глаукомы внедрен в практику НИИГБ.

8

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении всех исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 112 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель состоит из 162 источников, из них 66 отечественных и 96 зарубежных. Работа выполнена в ФГБНУ НИИ ГБ под руководством проф. В.П. Еричева.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в консервативном лечении глаукомы, проблема хирургического лечения этого заболевания сохраняет свою актуальность [8, 9, 15]. В особенности это касается рефрактерной глаукомы [32]. Это понятие объединяет множество разнообразных клинических разновидностей глауком: ранее безуспешно оперированная первичная открытоугольная глаукома, псевдоэкфолиативная и пигментная ОУГ, псевдофакичная, врожденная и юношеская, неоваскулярная, посттравматическая глаукомы и др.

Среди всех форм рефрактерной глаукомы чаще всего встречается ПОУГ ранее многократно и безуспешно оперированная. Как правило, речь идет о продвинутых стадиях заболевания, когда о гипотензивном прогнозе говорят с большой осторожностью. Наиболее частой причиной неуспеха антиглаукомной операции являются не только прогрессирование дистрофических изменений в дренажной системе глаза, но и морфологические изменения в соединительнотканных структурах, что повышает риск рубцевания тканей в зоне оперативного вмешательства [27, 35,43].

Псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома относятся к особо резистентным формам ОУГ. Причиной этого является отложение амилоидоподобного материала на структурах глаза, в том числе в трабекулярном аппарате, впервые описанном в 1923 году Lindberg Y. При пигментной глаукоме, впервые описанной в 1940 году Sugar S., основной причиной повышения ВГД является блокада дренажных путей пигментом.

Псевдофакичная глаукома может развиться после экстракции

катаракты, если диагноз глаукомы не был поставлен до этого. В раннем

послеоперационном периоде причиной повышения ВГД могут являться

остатки вискоэластика в передней камере, продукты асептического

10

воспаления, отек трабекулы, волокна стекловидного тела, выпавшие в переднюю камеру, остатки хрусталиковых масс и др. Одной из причин повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде может явиться внекапсульная локализация линзы. Переднекамерная ИОЛ напрямую может повреждать трабекулярную сеть. Однако важно дифференцировать, предшествовала ли глаукома катаракте или является осложнением выполненной экстракции. В этих случаях обращают внимание на данные анамнеза и состояние парного глаза [ 7, 55, 56, 59].

Врожденная глаукома и глаукома молодого возраста возникают в результате аномалий развития плода и могут характеризоваться как изолированным дисгенезом трабекул при отсутствии очевидных аномалий структур глаза или являться синдромом системного заболевания.

Неоваскулярная глаукома связана с образованием фиброваскулярных мембран вследствие хронической ишемии сетчатки, что в свою очередь является нарушением кровообращения и окклюзии ЦВС, пролиферативной диабетической ретинопатии, внутриглазными опухолями и др. Отток внутриглазной жидкости затрудняется из-за блока угла передней камеры фиброваскулярной тканью.

Довольно распространенной формой РГ является посттравматическая глаукома, ассоциированная с проникающими ранениями и контузиями глазного яблока. Обусловлено это развитием грубых анатомических изменений УПК и дренажных путей оттока вследствие как воспаления, так и прямого воздействия травмирующего фактора [21, 57].

Учитывая особо тяжелое течение рефрактерных форм глаукомы, предложена ее классификация по степени рефрактерности [14, 31]. Различают три степени:

I степень - далеко зашедшая ПОУГ, псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома, глаукома лиц моложе 50 лет, безуспешность операции на парном глазу;

II степень - ранее оперированная ПОУГ, псевдофакичная глаукома, юношеская глаукома;

III степень - многократно оперированная первичная и вторичная глаукома, неоваскулярная глаукома, увеальная с неоваскуляризацией.

Разнообразие форм РГ заставляет искать новые пути лечения с применением различных методик, направленных прежде всего на борьбу с повышенным рубцеванием зоны хирургического вмешательства.

1.2. Лазерные и хирургические методы лечения глаукомы

Чаще всего хирургическому лечению предшествует разной степени длительности медикаментозная терапия, а это в свою очередь может повышать риск избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде по разным причинам, в том числе и токсического действия консервантов [44, 143]. При длительном неконтролируемом консервативном лечении гораздо чаще происходит переход заболевания в последующую более тяжелую стадию. Хирургическое же лечение, особенно на ранних стадиях, может обеспечить более выраженное снижение ВГД и создать реальные условия для стабилизации зрительных функций.

Многочисленные антиглаукомные операции можно разделить на следующие группы по механизму снижения ВГД:

- улучшающие отток по естественным путям;

- создающие новые пути оттока;

- угнетающие продукцию камерной влаги.

Улучшение оттока по естественным путям чаще всего осуществляется

с применением современных лазерных технологий. К основным

направлениям относят иридэктомию, трабекулопунктуру, трабекулоспазис.

Но лазерное лечение целесообразно применять на ранних стадиях

заболевания, потому что в развитой и далеко зашедшей стадии в силу

выраженных дистрофических изменений в дренажных путях эффективность

проводимой терапии значительно снижается. К недостаткам лазерной

12

терапии относят кратковременность эффекта, развитие реактивного синдрома. При этом частота осложнений прямо пропорциональна мощности и экспозиции лазерного воздействия [29, 30].

Другим методом улучшения оттока по естественным путям является непроникающая глубокая склерэктомия, предложенная в 1989 году Федоровым С.Н. и Козловым В.И. [42]. При этой операции число осложнений минимально, поскольку операция не сопровождается вскрытием глазного яблока, но ее применение при рефрактерной глаукоме не может быть оправданным в связи с очевидной ее неэффективностью [61, 121].

К операциям, направленным на создание новых путей оттока, относят антиглаукомные вмешательства фистулизирующего типа. Все современные фистулизирующие операции основаны на предложенной в 1968 году Cairns J. трабекулэктомии [74]. Впоследствии эта операция была модифицирована многими авторами. Эффективность данных операций зависит от многих факторов: стадии глаукомного процесса, исходных цифр ВГД, длительности медикаментозного лечения, числа предшествующих антиглаукомных операций. Несмотря на хорошие результаты снижения ВГД при антиглаукомных фистулизирующих операциях, частота и характер осложнений отличаются от операций фильтрующего типа.

В ряде случаев при неэффективности фистулизирующих операций, а также при терминальной болящей глаукоме прибегают к циклодеструктивным вмешательствам, цель которых заключается в снижении ВГД путем угнетения продукции внутриглазной жидкости. Первые упоминания о данном методе относятся к 1933 году. Weve Н. воздействовал на цилиарное тело переменным электрическим током высокой частоты и большой силы, что в свою очередь приводило к повышению температуры в тканях [160].

В 1936 году Vogt А. предложил пенетрирующую циклодиатермотермию. В связи с большим числом осложнений, таких как

длительная гипотония, атрофия хориоидеи, прогрессирование катаракты, увеиты, фтизис и др., широкого распространения эти методы не получили.

С развитием криохирургии в 1950 году Bietti G. предложил воздействовать низкими температурами на цилиарные отростки для снижения продукции ВГЖ [71]. Кристаллы льда, образующиеся во внеклеточном пространстве, механически повреждают клеточные мембраны. Одновременно происходит дегидратация в клетках, повышается количество электролитов в них, что приводит к дополнительной гибели клеток. Недостатком данного метода является кратковременный эффект, однако щадящий характер процедуры позволяет использовать его и в настоящее время.

Позже альтернативой циклокриотерапии стало воздействие на цилиарное тело лазерной энергией. В 1961 году Weekers R. применил транссклеральную ксеноновую фотокоагуляцию цилиарного тела [159]. В настоящее время для транссклеральной циклофотокоагуляции используют ИАГ- лазер, полупроводниковый диодный и криптоновый лазеры [16, 18, 23, 54]. Разработаны методики эндоскопической лазерной циклокоагуляции.

Имеются сведения о применении фокусированного ультразвука для деструкции цилиарного тела. ФУЗ вызывает атрофию пигментного и беспигментного эпителия цилиарного тела, а также увеличивает «пористость» склеры, что создает возможность фильтрации влаги передней камеры под конъюнктиву [36].

Таким образом большинство циклодеструктивных вмешательств являются относительно травматичными методами. Как правило, к ним прибегают в случаях низких зрительных функций при далеко зашедшей стадии глаукомы, при неоваскулярной глаукоме, при ярко выраженном болевом синдроме, у больных с грубыми Рубцовыми изменениями конъюнктивы.

1.3. Основные методы профилактики рубцовой блокады вновь созданных путей оттока ВГЖ

Рубцевание вновь созданных путей оттока заставляет офтальмологов искать новые пути повышения эффективности дренирования водянистой влаги из передней камеры [2, 10, 13]. В настоящее время можно выделить два основных направления:

- влияние на репаративные процессы в области хирургического вмешательства;

- использование дренажных устройств.

1.3.1. Методы коррекции репаративных процессов в хирургии глаукомы

Большим достижением последних 30 лет явилось применение антиметаболитов: 5-фторурацила (5-РЦ) и митомицина С.

5-фторурацил подавляет фермент тимидилатсинтетазу, угнетая синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты, а это в свою очередь снижает пролиферацию фибробластов, уменьшает рубцевание в области вмешательства [33, 37, 65, 153]. Образование нежной рубцовой ткани способствует формированию хорошо функционирующей фильтрационной подушки, которая обеспечивает длительность гипотензивного эффекта. Однако, несмотря на это, появились сообщения о ряде осложнений, связанных с применением препарата, таких как токсико-аллергические реакции тканей глаза и поражения роговицы. Как правило, эти осложнения обратимы. Преимуществом применения 5-ри является возможность его дозированного использования [98, 102, 106, 122, 144, 151, 162].

Позже был предложен противоопухолевый антибиотик с

антиметаболическими свойствами - митомицин С [70, 76, 82, 108]. Первые

результаты были вполне обнадеживающими, однако вскоре были отмечены

осложнения, обусловленные действием препарата: формирование

аваскулярных тонкостенных фильтрационных подушек, приводящих к

наружной фильтрации водянистой влаги и как следствие к длительной

15

гипотонии; появление «гигантских» фильтрационных подушек, нависающих на роговицу. В ряде случаев наружная фильтрация являлась входными воротами для инфекции и причиной развития эндофтальмита [94, 97, 107, 111, 156]. Таким образом, применение антиметаболитов у пациентов должно проводиться с большой осторожностью и строго по показаниям [50, 130, 134].

Имеются данные о применении различных протеолитических ферментов (лонгидаза, коллализин, гиалуронидаза и др.) в послеоперационном периоде. Однако по ряду причин широкого распространения эти препараты не получили [48].

Исследование локального цитокинового статуса у оперируемых больных глаукомой позволило разработать подходы к влиянию на раневой процесс. В офтальмологическую практику был введен метод локальной цитокинотерапии [19]. Изначально метод был апробирован на экспериментальных моделях глаз с проникающими ранениями и ожогами роговицы. Применение цитокинотерапии приводило к быстрому стиханию воспалительного процесса и предотвращению грубого рубцевания роговицы. Это явилось предпосылкой для изучения применения данного метода при антиглаукомных операциях фистулизирующего типа. Полученные данные свидетельствуют о формировании качественно иной рубцовой ткани, отличающейся более выраженной проницаемостью за счет уменьшения пролиферации фибробластов, снижения содержания гликозаминогликанов и формирования ткани с преобладанием коллагена IV типа, способствующего формированию нежной порозной рубцовой ткани, не препятсвующей оттоку жидкости. Помимо этого, цитокинотерапия усиливает антиокислительную активность слезной жидкости, обеспечивая сокращение сроков послеоперационного воспаления. Все это значительно повышает гипотензивную эффективность антиглаукомной операции.

1.3.2. Виды дренажных устройств

Другим подходом в решении вопроса пролонгации гипотензивного эффекта является применение дренажей и дренажных устройств [12, 22, 51, 64]. Первые попытки их использования были предприняты более ста лет назад. В 1886 году французский офтальмолог Wecker D. предложил использовать в качестве дренажа золотую проволоку. Однако большое число осложнений, обусловленных ее дислокацией с частым травмированием структур глаза вынудило офтальмологов отказаться от широкого применения этого метода [158].

Все дренажные устройства можно классифицировать по материалу, из которого они изготовлены, и по их техническим характеристикам. Последние, в свою очередь, можно разделить на две большие группы:

- устройства, осуществляющие активный отток жидкости из передней камеры: дренажи Molten, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmet, Ex-PRESS шунт;

- устройства, препятствующие избыточному рубцеванию (склеро-склеральному и склеро-конъюнктивальному) и обеспечивающие пассивный ток жидкости из передней камеры: ксенопласт, iGen, HealaFlow, Glautex и др.

В зависимости от материала дренажа выделяют: аутотрансплантаты (из тканей пациента), аллотрансплантаты (из тканей донора), ксенотрансплантаты (из тканей животных), эксплантодренажи (из полимерных металлов). Ауто- и аллотрансплантаты обладают высокой биологической совместимостью с тканями глаза человека, не вызывая выраженных воспалительных реакций, и в свое время получили широкое распространение [17, 38, 45, 49, 53]. Однако в связи с их быстрой биодеградацией не удавалось получить длительный гипотензивный эффект. Ксенотрансплантаты вызывали более выраженную асептическую местную реакцию, в связи с чем их применение в ряде случаев было ограничено. Эксплантодренажи используются в широкой практике и в настоящее время. Материалы для их изготовления очень разнообразны: гидрофильная

пластмасса, полиэтилен, лавсан, силикон, фторопласт и др.[1, И, 34, 52, 60, 62,66].

Волков В.В. провел сравнительный анализ дренажей, изготовленных из силикона, капроновой нити, полиуретановой пленки, фторопласта и получил результаты, свидетельствующие о их преимуществе для достижения максимальной эффективности силиконового дренажа [24,25].

Венгер Г.Е. изучала применение лавсанового дренажа с алмазоподобным покрытием в сочетании с синустрабекулэктомией при лечении далеко зашедшей глаукомы и получила результаты, свидетельствующие об эффективности и безопасности данного дренажа [20].

Среди устройств, способствующих активному оттоку жидкости из передней камеры, в настоящее время самое широкое распространение получили дренажи Molteno, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmet, Ex-PRESS шунт [114, 133].

Клапан Molteno был предложен в 1968 году. Конструктивно дренаж состоит из трубки (внешний диаметр ее 0,63 мм, внутренний 0,3 мм) и акрилового плато (диаметром 13 мм, площадью 135 мм2). Предполагалось, что за счет такой конструкции жидкость, оттекая из передней камеры и попадая в такое плато, будет всасываться на большой площади [123]. Изначально был предложен вариант размещения дренажного устройства в области лимба. Но в связи с довольно частым формированием гигантских фильтрационных подушек, нависающих на роговицу, было предложено удлинить трубку, для того чтобы фильтрационная подушка локализовалась выше мест прикрепления прямых мышц в области экватора.

Стойкая выраженная гипотония потребовала модификации технологии имплантации дренажа: экстраокулярный конец трубки стали перетягивать рассасывающимся швом (викрил), что временно препятствовало чрезмерному оттоку [117, 127, 131].

В особо тяжелых клинических случаях используют двуплатные

дренажи Molteno [92, 142]. Последние опубликованные данные,

18

представляющие результаты 30-летнего срока наблюдения за пациентами, которым был имплантирован дренаж Molteno, свидетельствуют о высокой эффективности дренажа: лишь в 3% случаев ВГД составило >21мм рт. ст. [86, 124, 125, 155].

Клапан Krupina, предложенный в 1980 году, по конструкции похож на дренаж Molteno, но имеет клапанное устройство. При давлении >12мм рт. ст. происходит открытие клапан, а при давлении <10мм рт. ст. клапан закрывается [73, 91, 150]. Среди осложнений при использовании клапана также отмечают гипотонию в раннем послеоперационном периоде, блокаду трубки клапана; отмечены случаи выпадения трубки из передней камеры и диплопии в послеоперационном периоде [75, 89, 109, 110].

С целью пролонгации гипотензивного эффекта при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы в 1982 году Schocket S. в качестве эксплантата использовал силиконовую ленту с желобком [85].

В 1990 году с этой же целью Baerveldt предложил бесклапанный дренаж, состоящий из силиконовой трубки, импрегнированной барием, и овальной пластины, размеры которой могут быть различными (20x13 мм, 32x14 мм, 36x17,5 мм) [88, 115, 116].

В 1993 году Ahmet предложил первое клапанное устройство, представляющее собой силиконовую трубку и полипропиленовый резервуар площадью 184 мм2. Клапан, имеющий толщину 0,9 мм и ширину 13 мм, работает на открытие при давлении 8-10 мм рт. ст. [80, 101].

В 2008 Lee E.K. году провел сравнительное исследование влияния имплантированного дренажа Ahmet на эндотелий роговицы. За время наблюдения (12 и 24 мес.) потеря эндотелиальных клеток составила 15,3 и 18,6% соответственно. Потеря клеток была зарегистрирована больше в верхней половине роговицы, где была установлена проксимальная часть дренажной трубки [113].

Средние показатели эффективности различных дренажей примерно равны и составляют около 70%. При этом среднее снижение ВГД по сравнению с дооперационным составляет 50% [119, 126, 129, 161].

В 1998 году было разработано оригинальное бесклапанное устройство для микрошунтирования при глаукоме. Название шунта Ex-PRESS является аббревиатурой от Excessive Pressure Régulation Shunt System. Ex-PRESS дренаж рассматривается как альтернатива «золотому» стандарту хирургического лечения глаукомы - трабекулэктом и и [95].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Асратян, Гаянэ Камоевна, 2015 год

I - - -

II 6 4 10

III 10 13 23

Всего 16 17 33

Через неделю после операции среднее значение ВГД составило 12,3 мм рт. ст. В последующие 2-3 мес. ВГД повышалось на 2 - 5 мм рт. ст. и через 90 дней после операции уровень офтальмотонуса составил 17,9±6,6 мм рт. ст. В последующие месяцы наблюдения роста ВГД практически не отмечалось и к концу срока наблюдения его уровень был равен 17,1 ±2,9 мм рт. ст. (рис.27).

25-

о 20-

5-

0

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390

Дни

Рис. 27 Динамика ВГД у пациентов с имплантированным дренажом ксенопласт

Диапазон снижения ВГД в первую неделю после операции составил от 5 до 42 мм рт. ст. {рис.28). У 5 пациентов (5 глаз) (15,1%) отмечалось снижение офтальмотонуса на 14 мм рт. ст. Диапазон снижения 15 - 35 мм рт. ст. был отмечен у максимального числа пациентов (24 глаза) (72,4%). Снижение ВГД на 35 - 42 мм рт. ст. наблюдалось лишь в 2 случаях (2 глаза) (6,1%). У 2 пациентов (2 глаза) (6,1%) на 7-й день после операции ВГД от исходных значений снизилось на 12,3 и 10,1 мм рт. ст. соответственно, но оставалось по-прежнему высоким. Обоим пациентам была назначена монотерапия (бринзоламид 2 раза в день), что привело к компенсации офтальмотонуса. Через 6 мес. после операции средний уровень снижения ВГД по группе составил 18 мм рт. ст.

П 16 14 12 10 8 6 4 2 0

0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70

мм рт. СТ.

Рис. 28 Характер снижения ВГД после имплантации дренажа ксенопласт у пациентов III группы

Абсолютный успех операции в III группе был отмечен у 15 пациентов (15 глаз) (45,5%).

У 15 пациентов (18 глаз) (54,5%) на различных сроках послеоперационного наблюдения отмечалось повышение ВГД. После назначения дополнительной терапии (число гипотензивных препаратов составило 1,8) в 9 случаях (11 глаз) (33,3%) удалось достичь компенсации ВГД. Таким образом, относительный успех операции (нормализация ВГД без применения дополнительной гипотензивной терапии + нормализация ВГД с применением дополнительной гипотензивной терапии с помощью 1-2х препаратов) получен у 24 пациентов (26 глаз) (78,8%).

6 пациентам - 7 глаз (21,2%) для компенсации ВГД потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство (рис. 29).

и -5

h1

Q.

| 10 -15 -20 -25

iy//

/

4

i J

///

30

60

90

240

270

300

330 360

120 150 180 210

Дни

Рис. 29 Эффективность применения дополнительной терапии после имплантации дренажа ксенопласт

Прирост ВГД на 5 мм рт. ст. в месяц в данной группе пациентов был отмечен в первые 30 дней после операции. Затем к третьему месяцу наблюдался повторный рост давления и с 3-го месяца наблюдений этот показатель оставался стабильным (см. рис.30).

30

25

20

о

О) 15

в 10

н

CL 5

5

0

pt

m -5

<1

-10

-15

-20

♦ ♦

|-0,38 мм рт.ст./мес _.1

50

100

150

200 дни

250

300

350

400

Рис. 30 Скорость ежемесячного прироста ВГД у пациентов III группы.

Осложнения. Частота и характер осложнений у пациентов III группы сопоставим с таковыми при операциях фистулизирующего типа (см. табл.9).

Геморрагические осложнения в виде взвеси эритроцитов до интенсивной гифемы с уровнем от 2 до 6 мм рт. ст., были отмечены у 3 пациентов (3 глаза) (9,1%). В течение 3-5 дней с помощью медикаментозных препаратов удалось добиться полного ее рассасывания.

Мелкую переднюю камеру и ЦХО наблюдали у 5 пациентов (5 глаз) (15,1%). У одного пациента после консервативного лечения передняя камера восстановилась и произошло прилегание оболочек; в остальных случаях (4 глаза) (12,1%) потребовалось проведение склерэктомии для эвакуации субхориоидальной жидкости.

Гипертензия в первые 7 дней после операции была отмечена у 2 пациентов (6,1%). После назначения бринзоламида уровень офтальмотонуса был нормализован.

В поздние сроки наблюдения у 7 пациентов (7 глаз) (21,2%) повышение ВГД не удавалось компенсировать медикаментозно. У одной пациентки повышение ВГД было обусловлено рецидивом увеита, после длительного и энергичного лечения которого удалось добиться ремиссии процесса и компенсации ВГД, но на медикаментозном режиме.

У одной пациентки (2 глаза) (6,1%) повышение ВГД произошло после проведенной факоэмульсификации на обоих глазах, что потребовало ревизии ранее созданных путей оттока.

У 4 пациентов (4 глаза) (12,1%) повышение ВГД было обусловлено рубцеванием фильтрационной подушки. На 2 глазах, ранее многократно оперированных, удалось добиться компенсации ВГД путем применения диодлазерной бесконтактной транссклеральной циклодеструкции, в остальных случаях прибегли к повторной антиглауком ной операции с применением дополнительного дренажа iGen.

Таблица 9

Частота и характер послеоперационных осложнений у пациентов III группы

Осложнения Число глаз (п) %

Ранние Гифема 3 9,1

Мелкая передняя камера 5 15,1

цхо 5 15,1

Гипертензия 2 6,1

Поздние Рубцевание фильтрационной подушки 4 12,1

Обострение увеита 1 3

Клинический случай №4.

Пациентка А., 23 года, поступила с диагнозом: OD - узкоугольная Шв оперированная глаукома, сублюксация хрусталика; OS - узкоугольная Illa дважды оперированная глаукома, сублюксация хрусталика, ретинопатия недоношенных. Год назад пациентке по месту жительства была выполнена антиглаукомная операция на OD: имплантация шунта Ex-PRESS субконъюнктивально (рис. 31). При поступлении острота зрения OD - 0,02 н/к, OS - 0,03 н/к; ВГД OD - 43,1 мм рт. ст., OS - 10,6 мм рт. ст. (на режиме: OU -тимолол малеат + бринзоламид + пилокарпин гидрохлорид по 2 раза в день).

Было принято решение о проведение синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией и имплантацией дренажа ксенопласт. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, и пациентка была выписана на 7-й день после операции с уровнем ВГД на OD 7,1 мм рт. ст.

а. биомикроскопическая картина сублюксации хрусталика

б. Субконъюнктивальное положение Ех-РЯЕ88 шунта

в. Гониоскопическое положение шунта Ех-РКЕББ Рис. 31 Правый глаз пациентки А.

При дальнейшем динамическом наблюдении уровень ВГД не превышал 1 ] мм рт. ст., однако через 6 мес. произошло полное прорезывание экстраокулярной части Ех-РНЕББ шунта, имплантированного ранее субконъюнктивально {рис. 32). Учитывая это и полный контакт интраокулярного фрагмента шунта с эндотелием роговицы, Ех-РНЕББ шунт был удален {рис. 33).

Рис. 32 Прорезывание Ех-Р11Е88 шунта,имплантированного субконъюнктивально.

Рис. 33 Биомикроскопическая (а) и гониоскопическая (б) картина после удаления шунта

Уровень ВГД в динамике после удаления Ех-РКЕ^Б шунта на СЮ не превышал 12 м рт. ст. без дополнительной гипотензивной терапии.

3.3. Гипотензивный эффект дренажа глаутекс

В IV группу вошли 32 пациента (32 глаза) с ПОУГ, ранее безуспешно оперированной по поводу этого заболевания. Всем пациентам был имплантирован дренаж глаутекс. В группу вошли пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания. Среди всех пациентов со II стадией было 14 (43,8%), с III стадией - 18 (56,2%). У 24 пациентов (24 глаза) (75%) отмечалось умеренное повышение ВГД, у 8 (25%) - значительное повышение ВГД (табл.10). Число гипотензивных препаратов, применяемых пациентом в дооперационном периоде составило в среднем 2,9. В дооперационном периоде среднее значение ВГД было 30,4±6,6 мм рт. ст. с минимальным уровнем ВГД 21,5 и максимальным - 47,6 мм .рт. ст.

Таблица 10

Распределение пациентов IV группы по стадиям заболевания и степени

компенсации ВГД

Стадия Степень компенсации ВГД Всего

глаукомы в с

I — — —

II 12 2 14

III 12 6 18

Всего 24 8 32

Через неделю после операции уровень офтальмотонуса составил 13,7±4,7 мм рт. ст. К 30 дню после операции ВГД повысилось на 2 -3 мм рт. ст. и составило 15,3±5,1 мм рт. ст. В дальнейшие сроки наблюдения повышения уровня офтальмотонуса не было выявлено и через 12 мес. после операции уровень ВГД составил 16,1±3 мм рт. ст. (рис.34).

о 20

J

Ч

41-

5-

0

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390

Рис. 34 Динамика ВГД у пациентов с имплантированным дренажом глаутекс.

К седьмому дню после операции у большинства пациентов - 20 глаз (62,5%) ВГД снизилось от исходного на 14 - 28 мм рт. ст., у 6 пациентов (18,8%) уровень офтальмотонуса снизился на 6-14 мм рт. ст. и у 4 пациентов (12,5%) ВГД снизилось на 28 - 37 мм рт. ст. Уровень снижения ВГД на 7-й день после операции напрямую зависел от исходного значения офтальмотонуса. Максимальное снижение ВГД на 37 мм рт. ст. было отмечено у пациента с исходным уровнем офтальмотонуса 47,6 мм рт. ст., минимальное снижение на 6 мм рт. ст. - у пациента с исходным значением ВГД 16 мм рт. ст. (на максимальном медикаментозном режиме + ингибитор карбангидразы per os). (рис. 35). У 2 пациентов (2 глаза) (6,25%) отмечалось повышение ВГД через неделю после операции. В одном случае удалось достичь компенсации офтальмотонуса проведением нидлинга, другой случай подробно описан в клиническом случае №2. Через 6 мес. после операции средний уровень снижения ВГД в целом по группе составил 13,7 мм рт. ст. от исходного.

дни

П 14

12 10 8 б 4 2 0

0 7 14 21 28 35 42 49 мм рт. СТ.

Рис. 35 Частота снижения ВГД после имплантации дренажа глаутекс

Абсолютный успех операции при имплантации дренажа глаутекс был отмечен на 20 глазах (62,5%).

У 12 пациентов (12 глаз) на разных этапах после хирургического лечения произошло повышение ВГД, в связи с чем была назначена дополнительная терапия, которая оказалась эффективной у 10 пациентов (31,3%). Таким образом, относительный успех (нормализация ВГД без применения дополнительной гипотензивной терапии + нормализация ВГД с применением дополнительной гипотензивной терапии с помощью 1-2 препаратов) получен у 30 пациентов (30 глаз) (93,8%). Лишь у 2 пациентов (6,25%) не наблюдалось компенсации ВГД, что потребовало повторного вмешательства (см. клинический случай №2). {рис. 36).

Б ю

-20 -30

-40

50

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

ДНИ

Рис. 36 Гипотензивная эффективность дополнительной терапии после имплантации дренажа глаутекс

В этой группе прирост ВГД на 3 - 4 мм рт. ст. наблюдали в первые 60 дней после операции, после чего уровень ВГД стабилизировался. К концу срока наблюдения прирост ВГД составил ничтожно малую цифру - 0,16 мм рт. ст. в месяц (рис. 37).

30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20

о О)

о Ё. г

Ё со

<1

+0,16 мм рт.ст./мес

50 100 150 200 250 300 350 400

ДНИ

Рис. 37 Скорость ежемесячного прироста ВГД у пациентов IV группы

Осложнения. Гифема с уровнем в передней камере не более 3 мм была отмечена у 2 пациентов (12,5%). В обоих случаях после консервативной терапии произошло полное рассасывание крови в течение нескольких дней.

Мелкая передняя камера и ЦХО у пациентов IV группы встречались в процентном отношении несколько чаще, чем у пациентов из других групп. Эти осложнения отмечены у 4 пациентов (25%) на 3 - 5й день после операции, однако лишь одному пациенту потребовалось проведение склерэктомии. В остальных случаях медикаментозная терапия привела к прилеганию оболочек на 7-й день.

Гипертензия в ранний послеоперационный период была отмечена у одного пациента (6,25%) (табл.11). Для компенсации уровня ВГД в силу безуспешности консервативных методов лечения потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство.

В отдаленные сроки наблюдения осложений у пациентов этой группы отмечено не было.

Таблица 11

Послеоперационные осложнения у пациентов IV группы.

Осложнения Число глаз (п) %

Ранние Гифема 2 12,5

Мелкая передняя камера 4 25

ЦХО 4 25

гипертензия 1 6,25

3.4. Гипотензивный эффект дренажа ¡Сеп

Нами была выполнена имплантация дренажа 28 пациентам (28 глаз). Медицинским показанием для проведения хирургического лечения являлось отсутствие нормализации ВГД на максимальном режиме и ухудшение зрительных функций. У 20 больных (71,4 %) ранее уже были выполнены операции по поводу глаукомы, 8 пациентов (28,6 %) оперировались впервые. Среди 20 прооперированных пациентов 8 (28,6%) ранее были оперированы однократно, 8 (28,6%) - двукратно и 4 (14,2%) - многократно. Основанием для применения дренажа был высокий риск возможной рубцовой блокады вновь созданных путей оттока. По клиническому характеру рубцовые изменения можно отнести к конъюнктивально-склеральным сращениям, биомикроскопическим признаком которых были кистозные отграниченные фильтрационные подушки. В группу вошли пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания. Среди всех пациентов со II стадией было 16 (57,1%), с III стадией - 12 (42,9%). У 18 пациентов (18 глаз) (64,3%) отмечалось умеренное повышение ВГД, у 10 (35,7%) - значительное повышение ВГД (табл.12). Число гипотензивных препаратов, применяемых пациентом в дооперационном периоде, составило в среднем 2,7. В дооперационном периоде среднее значение ВГД было 33,8±8,23 мм рт. ст. с минимальным уровнем ВГД 26,1 и максимальным - 56,5 мм рт. ст.

Таблица 12

Распределение пациентов V группы по стадиям заболевания и степени

компенсации ВГД

Стадия Степень компенсации ВГД Всего

заболевания в с

I — — —

II 11 5 16

III 7 5 12

Всего 18 10 28

Через неделю после операции уровень офтальмотонуса составил 15,1 ±11,3 мм рт. ст. К 30-му дню после операции ВГД повысилось на 2 - 3 мм рт. ст. и составило 17,8±6,4 мм рт. ст. В дальнейшие сроки наблюдения повышения уровня офтальмотонуса не было выявлено и через 12 мес. после операции уровень ВГД составил 18,8±2,3 мм рт. ст. (рис. 38).

45.0 п 40.0 +-

35.0 1 зз:8-----------------------------

25 о 4т -. Т21.ЗГ , п

9ПП I Т1Р.4_ _I г _ ,

2о.о у 4 I--—^ { 18.Е

ю.о -115>1 -----------------------------------------------------------

о.о -I--------

0 50 100 150 200 250 300 350 400

дни

Рис. 38 Динамика ВГД у пациентов с имплантированным дренажом ¡Оеп

Абсолютный успех операции при имплантации дренажа ¡Оеп был

отмечен у 12 пациентов (12 глаз) (42,9%).

У 16 пациентов (16 глаз) (57,1%) на разных этапах после

хирургического лечения произошло повышение ВГД, в связи с чем была

назначена дополнительная терапия, которая оказалась эффективной в 11

случаях (11 глаз) (39,3%). Таким образом, относительный успех

(нормализация ВГД без применения дополнительной гипотензивной терапии

+ нормализация ВГД с применением дополнительной гипотензивной терапии

с помощью 2-3 препаратов) получен у 23 пациентов (23 глаза) (82,1%). У 5

пациентов (5 глаз) (17,9%) не наблюдалось компенсации ВГД, что

потребовало дополнительного вмешательства. Одному из этих пациентов

потребовалось проведение эндоскопической циклодеструкции (см.

84

4 33.8

17. \ .О 0.2 Т18 .4

18.8

И 0.1

клинический случай №2). Ранее многократно оперированным 4 пациентам потребовалось проведение контактной циклодеструкции, которая привела к компенсации ВГД во всех случаях.

Осложнения. Гифема с уровнем в передней камере не более 3 мм была отмечена у 3 пациентов (10,7%). Во всех случаях произошло полное рассасывание крови в течение нескольких дней после консервативной терапии.

Мелкая передняя камера и ЦХО были отмечены у 4 пациентов (14,3%) из V группы на 3 - 5й день после операции. Во всех случаях медикаментозная терапия привела к прилеганию оболочек на 7-й день.

Гипертнзия в ранний послеоперационный период была отмечена у одного пациента (3,57%) (табл.13). Для компенсации уровня ВГД потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство, в силу безуспешности консервативных методов лечения.

В отдаленные сроки наблюдения осложений у пациентов V группы нами не отмечено.

Таблица 13

Послеоперационные осложнения у пациентов V группы.

Осложнения Число глаз (п) %

Ранние Гифема 3 10,7

Мелкая передняя камера 4 14,3

ЦХО 4 14,3

Гипертензия 1 3,57

3.5. Динамика зрительных функций.

Существенных изменений остроты зрения (ОЗ) в течение всего срока наблюдения во всех группах не отмечено. Средние значения ОЗ в группах составили 0,4 - 0,6 с допустимой коррекцией аметропии. Динамика зрительных функций представлена в табл. 14

Таблица 14

Динамика остроты зрения у пациентов всех групп в различные сроки

наблюдения.

группы острота зрения в разные сроки наблюдения, дни

исходная 7 30 60 90 180 360

I 0,59±0,34 0,53±0,36 0,56±0,37 0,56±0,37 0,59±0,37 0,6±0,39 0,59±0,32

II 0,46±0,34 0,42±0,33 0,47±0,34 0,49±0,35 0,5±0,3 0,52±0,34 0,53±0,3

III 0,45±0,3 0,4±0,3 0,47±0,32 0,49±0,35 0,49±0,33 0,5±0,34 0,5±0,33

IV 0,46±0,3 0,37±0,27 0,4±0,27 0,43±0,3 0,42±0,3 0,44±0,3 0,46±0,3

V 0,43±0,31 0,42±0,29 0,43±0,32 0,43±0,31 0,45±0,33 0,45±0,35 0,43±0,29

Из данных таблицы видно, что восстановление зрительных функций до дооперационного уровня отмечалось к первому месяцу после операции, после чего оставалось практически стабильным. Для качественной оценки функций мы решили использовать характеристики, предложенные Бессмертным A.M. Так, у пациентов I группы через 12 мес. после проведенного хирургического лечения в 97,1% случаев ОЗ оставалась без перемен, в 2,9% - наблюдалось незначительное ухудшение зрения. У пациентов II группы были получены похожие результаты: в 93,8% не отмечалось динамики ОЗ, и в 6,2% случаев наблюдалась незначительная отрицательная динамика. У пациентов III группы в 90,9% случаев зрительные функции оставались на прежнем уровне,в 6,1% случаев отмечалась положительная динамика и лишь в 3,0% - незначительная отрицательная динамика. У 93,8% и 92,95 пациентов IV и V групп ОЗ

оставалась без перемен,а у 6,2% и 7,1% соответственно была зафиксирована незначительная отрицательная динамика (табл. 15).

В качестве вероятной причины ухудшения ОЗ в отдаленные сроки наблюдения мы рассматриваем прогрессирование катаракты. Улучшение ОЗ у 2 пациентов III группы объясняется проведенной факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной операции.

Таблица 15

Частота и характер динамики остроты зрения по группам

группы Характер изменений за 12 мес. п (глаза)

Число глаз (п) %

I Без перемен 34 97,1

Ухудшение 1 2,9

II Без перемен 30 93,8

Ухудшение 2 6,2

III Улучшение 2 6,1

Без перемен 30 90,9

Ухудшение 1 3,0

IV Без перемен 30 93,8

Ухудшение 2 6,2

V Без перемен 26 92,9

Ухудшение 2 7,1

Более объективную характеристику состояния зрительных функций мы получили при исследовании полей зрения.

При оценке полей зрения у пациентов I, II и III групп было выявлено улучшение показателей ЦПЗ и ППЗ на 5 - 8% от исходного, у пациентов IV и V групп эти показатели оставались практически без изменений. Уровень показателя MD улучшился на 0,81 ед. от исходного у пациентов I, II групп, у

пациентов III группы эта цифра составила 0,53 и у пациентов IV и V групп осталась практически без изменений. PSD улучшился лишь у пациентов II группы.

В тех случаях, когда из-за низкой остроты зрения невозможно выполнение порогового исследования полей зрения, делали скрининг. Скрининговая программа включала применение трехзонной стратегии по 120 точкам (FF-120). При скрининге, у пациентов I, III, IV групп отмечено увеличение количества увиденных точек на 10-18%, в то время как у пациентов II группы эта цифра составила 42%. У пациентов V группы этот показатель оставался без изменений. Такую большую разницу показателей можно объяснить высокими цифрами ВГД в дооперационном периоде, на фоне которого проводили исследование. После проведения антиглаукомной операции и снижения ВГД уменьшились компрессия ДЗН и отек роговицы, что улучшило показатели светочувствитеьности {рис.39).

100 80 60

0

L.

1 40

о

X

0

1 20

о

и

0 -20 -40

. щ* 44t

цпз

ппз

сумма скрининг (ЦПЗ+ППЗ) (seen)

Ш Ex-PRESS старт. I Ex-PRESS рефр.

ксенопласт

глаутекс

Рис. 39 Динамика полей зрения у пациентов всех групп.

Как видно из рис. 39, скрининговое и пороговое исследование полей зрения дает объективную информацию о динамике зрительных функций. Это можно рассматривать как критерий эффективности дренажной хирургии у пациентов исследованных групп.

Заключение

Особенности раневого процесса при антиглаукомных операциях являются мощными факторами, сказывающимися на гипотензивном эффекте хирургического вмешательства. По данным многих авторов, в разные сроки после фистулизирующих операций отмечено повышение внутриглазного давления. Основной причиной этого является рубцовая блокада вновь созданных путей оттока. Существующие профилактические приемы, в основе которых лежат методы медикаментозного воздействия на раневой процесс (применение антиметаболитов) или технологические усовершенствования, не всегда дают желаемый результат.

Одним из направлений, имеющих цель повышение гипотензивной эффективности хирургических вмешательств, является применение дренажей и дренажных устройств.

Работа основана на результатах собственного исследования, касающегося обследования и лечения 157 больных глаукомой (160 глаз). Все пациенты в зависимости от стадии глаукомы, степени ее рефрактерности, перенесенных ранее операций по поводу глаукомы или катаракты были разделены на 5 групп в зависимости от вида имплантируемого дренажа (EXPRESS, ксенопласт, глаутекс, Юеп). Всем исследуемым группам пациентов были проведены обследования в соответствии с протоколом. Обследование включало базисные и уточняющие методики. Базисные методы обследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, компьютерная периметрия. Уточняющие методики: авторефрактометрия, исследование биомеханических свойств роговицы, оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза, определение индивидуальной нормы ВГД.

Проведенные клинические исследования гипотензивной эффективности и безопасности четырех различных дренажей нельзя полностью отнести к их сравнительной оценке. Одной из основных задач являлось исследование возможности применения Ех-РКЕБЭ мини-шунта в качестве стартового хирургического вмешательства при глаукоме. Предпосылками для этого служили технические характеристики и хирургическая техника имплантации мини-шунта. Стандарты Европейского глаукомного общества в отношении дренажной хирургии свидетельствуют об относительно жестких критериях перехода к этому виду хирургического лечения глаукомы. Тем более представляло интерес оценить возможности Ех-Р11Е88 шунта при одной из клинических разновидностей первичной открытоугольной глаукомы и ее рефрактерной формы - глаукоме в артифакичном глазу. Анатомические особенности угла передней камеры предрасполагают к более безопасному, а следовательно, и эффективному использованию мини-шунта в случае глаукомы в артифакичных глазах, когда допустимая медикаментозная терапия оказывается безуспешной. В сводной таблице 16 представлены основные показатели использованных в работе дренажей.

Таблица 16

Сводная таблица гипотензивной эффективности и безопасности дренажей

Группы Дренажи Гипотензивная эффективность^ % Частота осложнений, в %

Абсолютная относительная гифема цхо гипертензия иные

I Ех-РКЕББ 51,4 85,8 5,7 14,3 11,4 5,8

II Ех-РКЕББ 34,4 81,3 6,3 15,6 6,3

III ксенопласл 45,5 78,8 9,1 30,2 6,1 12,1

IV глаутекс 62,5 93,8 12,5 25,0 6,25

V ¡веп 42,9 82,1 10,7 14,3 3,57

Сравнительный анализ данных таблицы 16 показывает, что мини-шунт, использованный в качестве первого хирургического вмешательства, позволяет получить высокие цифры как абсолютной, так и относительной гипотензивной эффективности. При этом процент таких осложнений, как гифема, ЦХО, был ниже по сравнению с другими группами. Это при том, что Ex-PRESS шунт рассматривается как микросинустрабекулэктомия (операция фистулизирующего типа).

Более низкий гипотензивный эффект у пациентов II группы объясним. Эти пациенты более длительное время получали местную гипотензивную терапию, что само по себе оказывает влияние на репаративные процессы, а также уже перенесли одно или несколько хирургических вмешательств по поводу глаукомы, что изменило анатомо-морфологическую структуру ткани в зоне операции. Но так же как и у пациентов I группы, процент осложнений был ниже по сравнению с больными III, IV и V групп.

В целом, оценивая частоту снижения ВГД для разных типов дренажей, нормированную к количеству пациентов, можно сказать, что максимальное снижение ВГД отмечено в группе с Ex-PRESS шунтом, установленном на стартовом этапе и в большинстве случаев эта цифра составила 28 мм рт. ст. У остальных дренажей эта цифра составляет 21 мм рт. ст. (рис. 40).

График на рис. 40 показывает как эмпирически распределяется вероятность снижения ВГД. Величина р - вероятность встречаемости.

0.5

мм рт. ст.

Рис. 40. Частота снижения ВГД для разных типов дренажей.

Все это свидетельствует о предпочтении Ех-РЯЕ88 шунта при выборе того или иного дренажа. Особенно важным следует считать вывод о возможности использования мини-шунта в качестве стартового хирургического вмешательства, и особенно если глаукома сочетается с артифакией. Ограниченный опыт применения Ех-РЛЕБЗ шунта в факичных глазах также свидетельствует о его достаточной гипотензивной эффективности, но тогда, когда в ближайшее время не планируется факоэмульсификация. В ряде случаев именно факоэмульсификация послужила причиной повышения офтальмотонуса у пациентов, незадолго до этого перенесших имплантацию Ех-РЮ^Б шунта. Это еще одно подтверждение целесообразности имплантации мини-шунта при глаукоме и псевдофакии.

Относительно невысокая гипотензивная эффективность при применении ксенопласта объяснима следующими обстоятельствами. Все пациенты, которым был имплантирован ксенопласт, были ранее оперированы, некоторые многократно. Очевидной причиной неуспеха была рубцовая

блокада вновь созданных путей оттока; с каждым годом еще больше затруднялся отток камерной влаги по естественной дренажной системе. Применение ксенопласта в известной мере предупреждало развитие избыточного рубцевания в зоне склерального лоскута и склерального ложа. В других же зонах хирургического вмешательства влияние ксенопласта было значительно снижено (например, профилактика конъюнктивально-склеральных сращений).

Наибольшая гипотензивная эффективность получена при применении подвергающегося со временем (до Зх месяцев) биодеструкции дренажа глаутекс. В основном три компонента принимают участие в обеспечении значительного и длительного снижения офтальмотонуса у пациентов IV группы, хотя по исходным показателям они были сопоставимы с пациентами II и III групп. Снижение ВГД было обеспечено собственно синустрабекулэктомией, а длительность - предупреждением как конъюнктивально-склерального, так и склеро-склерального рубцевания (благодаря расположению дренажа под и над склеральным лоскутом).

Несмотря на общепринятое мнение о том, что дренажи следует применять только после безуспешно выполненной синустрабекулэктомии с использованием антиметаболитов, наши исследования показали обоснованность рекомендации Ex-PRESS мини-шунта в качестве стартового хирургического вмешательства при глаукоме в артифакичных глазах. Он может быть ракомендован и при повторных операциях, если его имплантации соответствует анатомическое строение УПК и нет очевидных указаний на избыточное рубцевание в зоне вмешательства как на единственную причину неуспеха предыдущих операций. Для других дренажей, использованных в нашем исследовании, сохраняются общие показания для их применения.

выводы

1. На основании комплексного клинического обследования больных ПОУГ (157 пациентов, 160 глаз) получены результаты, указывающие на гипотензивную эффективность мини-шунта и эксплантодренажей сетонового типа, использованных при выполнении антиглаукомных операций.

1.1. Показана возможность имплантации Ex-PRESS мини-шунта в качестве первичного хирургического вмешательства при глаукоме в афакичных и псевдофакичных глазах. Абсолютная гипотензивная эффективность составила 51,4%; относительная - 85,8%.

1.2. Имплантация Ex-PRESS мини-шунта в качестве повторного хирургического вмешательства у пациентов с артифакией и афакией обеспечила абсолютный гипотензивный эффект в 34,4% и относительный - в 81,3%.

1.3. Показанием для имплантации Ex-PRESS мини-шунта является открытоугольная глаукома с ненормализованным офтальмотонусом. Противопоказанием - узко- и закрытоугольная глаукома. Относительным противопоказанием - открытоугольная глаукома в глазу с нативным хрусталиком в случае планируемой в ближайшие сроки экстракции катаракты.

2. Гипотензивная эффективность сетоновых эксплантодренажей в сопоставимых группах пациентов была различной. Наибольший успех получен при использовании глаутекса (62,5% абсолютный и 93,8% относительный); при имплантации ксенопласта и iGen абсолютная нормализация внутриглазного давления достигнута в 45,5 и 42,9% соответственно, относительная - в 78,8 и 82,1%.

3. Частота и характер интра- и послеоперационных осложнений (гифема, цилиохориоидальная отслойка, гипертензия) характерен для операций фистулизирующего типа. Наименьшее их число отмечено при имплантации Ex-PRESS мини-шунта, что в значительной степени связано с

наименьшей травматичностью собственно хирургического вмешательства.

94

4. Разработан алгоритм дренажной хирургии глаукомы, в основе которого лежит дифференцированный подход, учитывающий кпинико-анатомические и анамнестические факторы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработан алгоритм дренажной хирургии глаукомы:

а. дренажи шунтирующего типа целесообразны при глаукоме в артифакичных и афакичных глазах как в качестве стартового, так и повторного хирургического вмешательства

б. выбор эксплантодренажа при повторной антиглаукомной операции зависит от преимущественной локализации рубцовой блокады вновь созданных путей оттока при предыдущих вмешательствах:

- ксенопласт целесообразен при формировании склеро-склеральных сращений

- ¡Оеп целесообразен при формировании конъюнктивально-склеральных срвщений

- глаутекс эффективен при комбинированной рубцовой блокаде

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. Силиконовый дренаж в лечении глаукомы с неоваскуляризацией радужки и иридокорнеального угла // Вестн. офтальмологии. - 1986.- №4.- С. 12-15.

2. Алексеев И.Б. Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы: Автореф. дис. ... д -ра мед. наук. - М., 2006.

3. Анисимова С.Ю. Функциональные исходы и гипотензивный эффект непроникающей глубокой склерлимбэктомии с использованием стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа в зоне операции // Глаукома. - 2005. -№2.-С. 36-41.

4. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. хирургическое лечение рафрактерной глаукомы с использованием нового, стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа // Глаукома. - 2006. - №2. - С. 51 -56.

5. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В., Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии // Глаукома.-2003.- №1.- С. 19-23.

6. Арефьева Ю.А. Новые возможности хирургии глаукомы: iGen-рассасывающийся коллагеновый имплант для антиглаукоматозных операций //Новое в офтальмологии. - 2008. -№3.- С.27.

7. Арутюнян H.A. Реактивная гипертензия после факоэмульсификации катаракты и методы ее лечения // Автореф.дис. .. .к.м.н. - М., 2006.

8. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? // Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT клуб Россия - 2006. - Сб. статей IV Международной конференции.- М., 2006.- С. 24-29.

9. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клин, офтальмология. - 2006. -Т. 2,№1. - С.25 -27.

10. Бабушкин А. Э. Борьба с рубцеванием в хирургии глаукомы // Вестник офтальмологии . - 1990. - №6. - С. 66 -70.

11. Бедило В.Я., Копылова Т.А. О применении пластмасс для дренажа передней камеры в эксперименте: Материалы II Всероссийского съезда офтальмологов.- М., 1968.- С. 412^114.

12. Белый Ю.А.,Терещенко А.В.,Романенко С.Я., Нерсесов Ю.Э., Новиков C.B. Применение полимерного эластичного магнитного дренажа на этапе непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2004. - №2. - С.38 - 45.

13. Бессмертный А. М. Червяков А. Ю.. Лобыкина Л. Б. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7-й: Тезисы докладов. - М., 2000. - Т. 1. - С. 105.

14. Бессмертный A.M. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Дис. ...д.м.н. // Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - М., 2006. - С. 180 - 196.

15. Бессмертный A.M. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2005. - №3. - С. 34 - 37

16. Бойко Э.В. Лазеры в офтальмологии: теоретические и практические основы. - Спб.: ВМедА, 2003. - 39 с.

17. Болгов П.Я. Об операциях Киаццаро при глаукоме // Вести, офтальмол. - 1945. - Т. 24, №1-2. - С. 77-83.

18. Большунов A.B. Новые технологии в разработке и совершенствовании лазерных методов лечения заболеваний переднего и заднего отделов глаза: Автореф. дис. ...д. м.н. - М., 1994. - 57с.

19. Василенкова Л.В. Коррекция репаративных процессов методом локальной цитокинотерапии при антиглаукоматозных операция: Автореф. дис. .. .к.м.н. - М., 2005. - 24с.

20. Венгер Г.Е., Пашковская В.А. Современные возможности оперативного лечения первичной глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Матер. Всерос. Научно-практ. конф. - М., 1999. - С. 194-195.

21. Венгер Г.Е. Вторичная глаукома при травмах глаза, осложненная повреждением хрусталика // Офтальм. журн. - 1987. - №4. - С. 201- 205.

22. Волик A.A., Науменко В.В., Волик Е.И. Опыт имплантации лейкосапфирового эксплантадренажа у больных с рефрактерной глаукомой // Сборник научных трудов «Инновационная офтальмология», Анапа. -октябрь 2010. - С. 82- 83.

23. Волков В.В. Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении вторичной глаукомы и офтальмогипертензии // Офтальм. журн. - 1993. - №5- 6. - С. 548 - 549.

24. Волков В.В., Горбань А.И., Ушаков H.A. Аллодренирование передней камеры при глаукоме // Вопросы восстановительной офтальмохирургии. - J1., 1972.-С. 168.

25. Волков В.В., Ушаков H.A., Юмагулова А.Ф. Способы оперативного лечения вторичной глаукомы при тяжелых ожогах глаз и их последствиях // Военно-мед. журн. - 1981.- №8.- С. 39^11.

26. Евстигнеева Ю.В. Коллагенодренирование в хирургии рефрактерной глаукомы // Вестн. офтальмол. - 2011. - Т. 127, №1. - С. 36- 38.

27. Егоров Е.А. Первичная глаукома. Современные аспекты патогенеза, клиники, лечения // Клин, офтальм. - 1998. - Т.6,№15. - С. 964 - 967.

28. Еременко А.И., Стеблюк А.Н. Внутренние протезы функционального назначения // Глаукома : проблемы и решения: Всеросс.научно- практич. конф. - М., 2004. - С. 287 - 289.

29. Ерескин H.H. Непроникающая глубокая склерэктомия и лазерные вмешательства в лечении больных смешанной глаукомой: Автореф. дис. ...к.м.н. - М.,1991.

30. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: Всеросс. Научно -практич. конфер. - М. 1999. - С.171 - 174.

31. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестн.

офтальмологии. - 2000.-Т.116, №5. - С. 8-10.

98

32. Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук - M., 1997.

33. Жердецкий А.С, Артамонов В.П., Селезнев A.B., Паршутина М.С. Экспериментально-клиническое обоснование применения 5-фторурацила в хирургии открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2005. - №1. - С. 25 — 29.

34. Животовский Д.С., Дога В.Р. Отдаленные наблюдения за больными глаукомой с дренажом передней камеры глаза пластмассовой трубкой // Офтальмол. журн. - 1970. - №6. - С. 451-452.

35. Зиангирова Г.Г., Антонова О.В. Перекисное окисление липидов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии. -2003.- №4.-С. 54-55.

36. Калинина О.М. Экспериментально-клиническая оценка гипотензивного действия высокочастотного фокусированного ультразвука в лечении глаукомы: Дис.. канд. мед. наук. - М., - 1995. - 147 с.

37. Касимов Э.М., Керимов К.Т. Профилактика избыточного рубцевания склеры у пациентов с открытоугольной глаукомой // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний органа зрения: Сб. тр., Баку. - 2001. - С. 115-122.

38. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2000. - Ч. 1.- С. 134-136.

39. Киселева O.A., Филиппова О.М., Бессмертный A.M., Калинина О.М., Балакирева Е.В. имплант iGen - пролонгация гипотензивной эффективности хирургии глаукомы // Рос. офтальмол. журнал. - 2012. - Т. 5,№1. - С. 37-40.

40. Кисилева O.A., Филиппова О.М., Бессмертный A.M. Минишунт EXPRESS - новые возможности микроинвазивной хирургии глаукомы // Российский офтальмологический жунал. - 2010. -Т. 3, №4. - С. 19- 24.

41. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова C.IO. и др. непроникающая глубокая склерэктомия с коллагеном // Офтальмохирургия. - 1989. - №3. - С. 44-46.

42. Козлова Т. В., Шапошникова Н. Ф., Скобелева В.Б., Соколовская В.Б. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюцияметода и перспективы развития: (Обзор лит.) // Офтальмохирургия. - 2000. - №3. - С.39-53.

43. Кравченко И.З. Анализ причин декомпенсации внутриглазного давления после проведения антиглаукоматозных операций непроникающего типа при далекозашедшей стадии глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. - М., 2004. - С. 300 - 302.

44. Курышева H.H. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему // Глаукома. - 2004. - №3. - С. 57- 67. .

45. Курышева Н.И., Марных С. А., Кизеев М.В., Борзенок С.А., Бочкарев М.В., Федоров A.A., Долгина E.H. Интрасклеральная имплантация амниона в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций (клинико-морфологическое исследование) // Глаукома. - 2005. -№1.-С. 29-36.

46. Либман Е.С., Чумаева Е.А. Эпидемиологические характеристики глаукомы // VII Съезд офтальмологов России - М. - 2000 - С. 226- 227.

47. Ловпаче Дж.Н., Аракелян М.А., Рамазанова К.А. Гипотензивная эффективность, переносимость и безопасность препаратов Тимолол 0,5%, Дорзопт 2%, комбинации Тимолол 0,5% и Дорзопт 2% в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Рос. офтальмол. журнал. - 2011. -№1.-С. 40-45.

48. Макарова A.C. Экспериментальное изучение протеолитической профилактики избыточного рубцевания в хирургии глауком: Автореф. дис. к.м.н.-М., 2013.

49. Нероев В.В., Быков В.П., Кваша О.И., Белёвцева Т.А. Хирургическое лечение глаукомы путем микродренирования // Клин. Офтальм. - 2009. - Т. 17, №3.- С. 43-28.

50. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 255 с.

51. Николаенко В.П., Астахов С.Ю. Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Часть II: осложнения // Глаукома. - 2005. - №3. - С. 37 - 42.

52. Нурмамедов H.H., Шукуров Х.Ш., Шамурадова Г.М. Способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Ч. 1. -М., 2000.- С. 181.

53. Попов М.З. Наблюдения над операцией фистулизации передней камеры живым дренажем // Русск. офтальмол. жури. - 1931. -Т. 14, №6. -С. 440^141.

54. Робустова О.В., Бессмертный A.M., Червяков A.IO. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. - 2003. - №3. - С. 40 - 47.

55. Розенкранц М.К. Вторичная глаукома при артифакии // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - М., 2000. - 4.1. - С. 190.

56. Рябцева A.A. Комбинированная глаукома: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1996.

57. Скрипка В.К. Вторичная глаукома при повреждениях глаз // Офтальм. журн.- 1987.-№4.-С. 198-201.

58. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С., Адлейба O.A. Биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургии глаукомы // V Российский общенациональный офтальмологический форум. - Т. 1. - С. 126- 130.

59. Татевосян A.A. Прогностическое значение показателя индивидуальной нормы внутриглазного давления в хирургии катаракты: Автореф. дис. к.м.н. -М., 2012.

60. Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Науменко В.В., Качурин А.Э., Волик A.A. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с рефрактерными формами глауком с применением лейкосапфового эксплантодренажа // Сб. науч.тр. «Инновац. офтальмология», Анапа. - 2010. - с. 140.

61. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Б.Д. Отдалённые результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Евро-Азиатская конф. по микрохирургии 3-я Материалы // Екатеринбрг 2003. - С.90 - 91.

62. Тахчиди Х.П., Науменко В.В., Балашевич Л.И., Качурин А.Э. Лейкосапфир. эксплантодренаж в гипотензивной хирургии рефрактерных форм открытоугольной глаукомы // Конференция «Актуальные проблемы микрохирургии глаза» - Узб., Ташкент. - 2011.

63. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. Эффективность глубокой склерэктомии с применением дренажа из гидрогеля в отдаленном периоде наблюдения // Офтальмохирургия . - 1990. - №2. - С. 28 - 31.

64. Чупров А.Д., Подыниногина В.В., Гаврилова И.А. Результаты хирургического лечения далеко зашедшей и терминальной глаукомы с применением силиконового дренажа // Глаукома. - 2006. - №3. - С. 26 - 29.

65. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5-фторурацилом в хирургии глаукомы // Вестн. офтальмологии - 2004 - №3-С. 7- 10.

66. Юмагулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах: Автореф. дис. ... канд. мед наук. Л., 1981.-С. 13.

67. Ahmed I. Ex-PRESS mini glaucoma shunt: techniques and pearls // CI. and surgical Ophthalmol. - 2008. - Vol. 26, № 9. - P. 306 - 310.

68. Aptel F., Dumas S., Denis P. Ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography imaging of filtering blebs after deep sclerectomy with new collagen implant // Eur. J. Ophthalmol. - 2009. - V.l 9, №2. - P. 223 - 230.

69. Ates H., Palamar M., Yagci A., Egrilmez S. Evaluation of Ex-PRESS mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma // J. Glaucoma. - 2010. - Vol. 19, №8. - P. 556- 560.

70. Awai-Kasaoka N., Inoue Т., Inatani M., Takihara Y., Ogata-Iwao M., Tanihara H. Prognostic factors in trabeculectomy with mitomycin С having

history of previous glaucoma surgery // J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 57, №6. - P. 514-519.

71. Bietti G. Surgical intervention on the ciliary body. New trends for the relief of glaucoma // JAMA. - 1950. - Vol. 142. - P. 889.

72. Boey P.Y., Narayanaswamy A., Zheng C., Perera S.A., Htoon H.M., Tun T.A., Seah S.K., Wong .TT., Aung T. Imaging of blebs after phacotrabeculectomy with Ologen collagen matrix implants // Br. J. Ophthalmol. - 2011. - V. 95, №3. -P. 340-344.

73. Burchfield J.C., Kass M.A., Wax M.B. Primary valve malfunction of the Krupin eye valve with disk // J. Glaucoma. - 1997. - Vol. 6, №3. - P. 152 - 156.

74. Cairns J. Trabeculoectomy // Amer. J. Ophthalmol - 1968 - Vol. 66. - P. 673-679.

75. Cardakli U.F., Perkins T.W. Recalcitrant diplopia after implantation of a Krupin valve with disc // Ophthalmic Surg. - 1994. - Vol. 25, №4. - P. 256 - 258.

76. Chen C.W., Huang H.T., Bair J., Lee C. Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin-C in refractory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. -1990.-Vol.6.-P. 175-182.

77. Chen H.S., Ritch R., Krupin T., Hsu W.C. Control of filtering bleb structure through tissue bioengineering: An animal model // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2006.-V. 47, №12.-P. 5310-5314.

78. Chen Shen- Lih H. Initial clinical experience with biodegradable 3D -porous collagen - glycosaminoglican scaffold for treatment of refractory glaucoma // Asian J. Ophthalmol. - 2006. - V. 8, №6. - Suppl. 2. - P. 332.

79. Chiou A.G., Mermoud A., Underahl J.P., Schnyder C.C. An ultrasound biomicroscopic study of eyes deep sclerectomi with collagen implant // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105, №4. - P. 746 - 750.

80. Christakis P.G., Kalenak J.W., Zurakowski D., Tsai J.C., Kammer J.A., Harasymowycz P.J., Ahmed II. The Ahmed Versus Baerveldt study: one-year treatment outcomes // Ophthalmology. - 2011. - Vol. 118, № 11. - P. 2180 - 2181.

81. Cillino S, Di Pace F, Cillino G, Casuccio A. Biodegradable collagen matrix implant vs mitomycin-C as an adjuvant in trabeculectomy: a 24-month, randomized clinical trial // Eye (Lond). -2011. - V. 25, №12. - P. 1598 - 1606.

82. Cohen J.S. Cataract, IOL and filtering surgery with intraoperative application of mitomycin C, a preliminary study // ARVO Abstract // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1992. - Vol. 34, №4. Suppl. - P. 1391.

83. Coupin A., Li Q., Riss I. Ex-PRESS miniature glaucoma implant inserted under a scleral flap in open-angle glaucoma surgery: a retrospective study // J. Fr. Ophtalmol. - 2007. - Vol. 30, №1. - P. 18 - 23.

84. Dahan E., Carmichael T.R. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap // J. Glaucoma. - 2005. - Vol. 14. - P. 98 - 102.

85. Demailly P., Kopel J., Kretz G. The Schocket tube in the treatment of irreducible congenital glaucoma // Ophtalmologie. - 1988. - Vol. 2, №2. - P. 89 -92.

86. Deokule S.P., Molteno A.C., Bevin T.H., Herbison P. Long-term results of Molteno implant insertion in cases of chronic angle closure glaucoma // Clin. Experiment Ophthalmol. - 2007. - Vol. 35, №6. - P. 514 - 519.

87. Dietlein T.S., Lappas A., Rosentreter A. Secondary subconjunctival implantation of a biodegradable collagen-glycosaminoglycan matrix to treat ocular hypotony following trabeculectomy with mitomycin C // Br. J. Ophthalmol. -2013. - Vol. 97, №8. - P. 985 - 988.

88. Fechter H.P., Parrish R.K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. - 2004. -Vol. 44, №2. - P. 107-136.

89. Fellenbaum P.S., Almeida A.R., Minckler D.S., Sidoti P.A., Baerveldt G., Heuer D.K. Krupin disk implantation for complicated glaucomas // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 101, №7. - P. 1178 - 1182.

90. Feo F., Bagnis A., Bricola G., Scotto R., Traverso C.E. Efficacy and safety of a steel drainage device implanted under a scleral flap // Can. J. Ophthalmol. -2009. - Vol. 44, №4. - P. 457 - 462.