Разработка технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Назаренко, Антон Герасимович

• Назаренко, Антон Герасимович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Назаренко, Антон Герасимович

Введение.

Глава I. История хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового

-отдела позвоночника.

Глава П. Общая характеристика клинического материала.

Глава III. Шкала оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Глава IV. Методы хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночник

Глава V. Степень выраженности дегенеративного поражений поясничнокрестцового отдела позвоночника.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника»

В последние десятилетия у врачей различных специальностей значительно вырос интерес к проблеме боли в спине, методам ее изучения, способам профилактики и лечения. Это вызвано широкой распространенностью патологических состояний позвоночника, именуемых врачами как остеохондроз, спондилез, спондилоартроз и др. Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках имеются практически у всех взрослых людей. По данным немецких авторов при изучении статистических данных страховых ^компаний и пенсионного фонда Германии 50% пациентов обратились к врачам по поводу болей в позвоночнике, которые дали 20% в структуре общей потери трудоспособности. В США по той же причине на 1000 работающих число дней нетрудоспособности ежегодно составляет 1400, а в Англии 2600 (Wood, Bodley 1985). Wagenhauser (1969) провел серию исследований в Хирцеле (Швейцария). По его данным 72,9% всех пациентов, обращавшихся за медицинской помощью, жаловались на боли в позвоночнике и суставах, причем поражения позвоночника встречались значительно чаще, чем поражения конечностей.

По данным Национального центра статистики здоровья США (NCHS) ежегодно 14,3 % первичных обращений к врачу происходит из-за впервые возникших болей в поясничном отделе позвоночника. Из числа обратившихся к врачу около 50% больных с заболеваниями позвоночника были госпитализированы, 22 % из них лечились хирургически. Из всех пациентов с поясничными болями 8,3 % были прикованы к кровати, а 8 % потеряли работу. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76 % всех случаев и 72 % дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в .неврологических стационарах 56 % и 48 % соответственно (Фомичев,

НИИТО г.Новосибирск 1985). Как правило пациенты, страдающие болями в спине - это активно работающие люди.

Научные и технологические достижения позволили в значительной степени расширить возможности врачей в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника.

В XX веке произошла своего рода революция в решении проблем, связанных с болью в спине. Mixter и Ватт в 1934 году первыми сообщили о хирургическом удалении межпозвонкового диска, предположив, что грыжевое выпячивание диска вызывает боль и нестабильность в позвоночном сегменте, обосновав, таким образом, целесообразность его удаления. Впоследствии было предложено множество способов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, основанных на разных патофизиологических концепциях их возникновения. Выделение нестабильности, как одной их причин возникновения боли в спине привело к .развитию группы стабилизирующих вмешательств, направленных на формирование неподвижного блока в боль-продуцирующем сегменте. Было предложено множество таких методик, отправной точкой для которых послужило изобретение в 1962 году системы крючков и стержней, автором которых был Harrington. В 1980-90 х годов крупные медицинские компании, занимающиеся производством медицинского оборудования стали активно развивать рынок имплантов, педикулярные винты стали золотым стандартом лечения, позволяющим достигать спондилодез в 75-90% с минимальной частотой возникновения осложнений. Позднее, помимо транспедикулярных -винтов активно стали использоваться и кейджи - межтеловые импланты, предназначенные для формирования межтелового спондилодеза. В последние годы предложено много новых современных конструкций, таких как система самораздвижных межтеловых имплантов «В-Twin», система межостистой стабилизации «DIAM», которые создаются по принципу устранения недостатков предшествующих конструкций и стремлению к минимизации хирургического травматизма. Не так давно появилась тенденция к иным - мобилизирующим вмешательствам. В спинальной хирургии сформировалось целое направление - артропластика, или протезирование, целью которого является восстановление утраченных функций поврежденных анатомических структур. Этот подход был заимствован в ортопедии, где уже давно выполняются операции по протезированию крупных суставов, таких как тазобедренный, коленный и плечевой.

В хирургии позвоночника переход от стабилизирующих оперативных .вмешательств к протезирующим еще не достиг такого размаха, как в ортопедии, но интерес к ним постоянно растет. Это подтверждается созданием специального общества - SAS (spinal arthroplasty society). Впервые протез межпозвонкового диска был имплантирован в 1982 году в Германии («Sharite - I», Juttner -Uans, 1982). С тех пор появились более физиологичные модификации, такие Prodisc (1996) и Maverick (2000), над созданием которых работали крупные коллективы врачей и инженеров.

Имеющиеся данные указывают на то, что использование метода протезирования межпозвонковых дисков позволяет полностью восстановить -его функцию, биомеханику позвоночника, позволяет сократить сроки реабилитации и предотвращает возникновение перегрузки вышележащих сегментов позвоночного столба.

Привлекательность инвестиций в медицинский бизнес и его монополизация крупными западными компаниями вызвала стремительный рост этого сегмента рынка, что в практическом эквиваленте для хирургии позвоночника выразилось в доступности огромного количества различных имплантов. В хирургии позвоночника сегодня сложилась ситуация, когда для лечения одной группы дегенеративных заболеваний используются •различные хирургические методы и различные импланты. С экономической точки зрения вертебролога можно сравнить с покупателем в магазине, где он может выбрать любой товар в зависимости от личных предпочтений или финансовых возможностей пациента, его страховой компании.

Дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника наиболее наглядно иллюстрируют эту •ситуацию, когда активно применяются три группы оперативных методов лечения - удаление грыжи межпозвонкового диска, удаление, сопровождающееся стабилизацией позвоночного сегмента и удаление с последующим протезированием пораженного межпозвонкового диска. Но рассматривать врача с такой позиции неэтично и логичным оказался вопрос: «Как оценить эффективность того или иного метода хирургического лечения?» На основе вышесказанного актуальным на наш взгляд является разработка технологии, с помощью которой окажется возможным оценивать эффективность того или иного хирургического метода лечения -дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В мире применяются шкалы оценки выраженности болевого синдрома, шкалы оценки нетрудоспособности, заполнение которых осуществляется пациентом. Предварительный анализ выявил отсутствие в них разделов, характеризующих происходящее с пораженным позвоночным сегментом изменения с медицинской точки зрения не позволяет считать их объективными. Это делает планируемое исследование актуальным. Сфокусированность планируемого исследования на пояснично-крестцовом отделе позвоночника объясняется тем, что -частота встречаемости пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков этого отдела позвоночника максимальна.

Цель работы:

Разработать технологию объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Для реализации поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:

1. Определить базовый перечень хирургических методов для включения в процедуру сравнения их эффективности.

2. Произвести сравнительный анализ существующих методик оценки эффективности хирургического лечения, выявить их преимущества и недостатки.

3. Разработать комплекс критериев для оценки эффективности хирургических вмешательств.

4. Разработать шкалу объективной оценки эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе анализа существующих методов.

5. Определить оптимальные временные рамки для применения шкалы в ходе лечебного процесса.

6. Проанализировать эффективность наиболее распространенных методов хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью разработанной шкалы.

Научная новизна.

Впервые разработана технология многокритериальной оценки эффективности хирургических методов лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Научно обоснованы критерии для оценки эффективности хирургического лечения. Разработана шкала для оценки эффективности хирургических методов лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которой критериям присвоены веса в зависимости от степени их значимости в структуре заболевания. Разработана классификационная схема степени тяжести дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, базирующаяся на оценках полученных с помощью многопараметрической шкалы.

Практическая значимость.

Разработка и внедрение технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника позволила проводить анализ состояния пациентов как на этапах лечения, так *и в ходе последующего динамического наблюдения. Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовала правильному выбору оптимальной тактики лечения. Универсальность разработанной шкалы позволяет использовать ее вне зависимости от степени оснащенности стационара.

Внедрение шкалы позволило оптимизировать тактику хирургического лечения пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых "дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Назаренко, Антон Герасимович

Заключение.

Боль в спине является одной из самых частых причин обращаемости к врачу. Эпидемиологические исследования указывают на то, что подавляющее число людей хоть раз в жизни испытывали ее. Вертебрология сегодня - одна из наиболее быстро развивающихся специальностей в медицине, внедрение новых хирургических методик с применением дорогостоящих имплантов поставили ее в ряд направлений, говоря о которых уместны следующие высказывания:

- непрерывное совершенствование

- качество приводит к экономии

- изучение на основании полученных данных;

Стремительное появление новых методов лечения боли в спине привело к тому, что процесс принятия решения о выборе стратегии лечения стал крайне трудным. Во многих случаях боль - продуцирующим фактором выступает межпозвонковые диски. Чаще остальных страдает пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Сегодня ситуация обстоит таким образом, что в разделе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков для лечения одного и того же патологического состояния возможно применение разных способов, что встречается в медицине не так часто. Как правило, специалисты использует те лечебные методики, которые им лучше известны, опыт использования которых у них больше. Принципы хирургических вмешательств, выполняемых при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков, сильно изменились за последние 40 лет - декомпрессивные операции стали сопровождаться операциями, направленными на формирование спондилодеза в пораженном сегменте и, наконец, в последнее время все чаще стали использоваться методики артропластики, то есть протезирования. Интересен тот факт, что несмотря на то, что методика протезирования межпозвонковых дисков сегодня находится на подъеме, частота использования стабилизирующих вмешательств не изменилась (в США ежегодно выполняется около 300.000 стабилизирующих вмешательств). Обоснованность выбора тактики хирургического лечения определяется достигнутым результатом. Именно поэтому исключительно важную роль в практической вертебрологии играет объективизация оценки результатов лечения поясничных болей. За рубежом, в последние несколько лет создана и функционирует база данных по пациентам с болями в поясничном отделе позвоночника. В США функционирует национальная вертебрологическая сеть (National Spine Network-NSN), которая представляет собой консорциум вертебрологических центров, специально созданный для накопления данных о лечении пациентов с заболеваниями позвоночника. Все данные собираются в стандартной форме, врачи регистрируют клинические симптомы, диагноз и план лечения. Широкомасштабный сбор данных облегчает проведение научных исследований в области заболеваний позвоночника. Для анализа результата лечения необходимо иметь объективные методы его оценки. Целью данного исследования было разработать технологию оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Предварительно нами был проведен литературный поиск и установлены методы, которые используются за рубежом. Для оценки состояния пациентов с болью в спине применяются серии шкал, которые заполняются до начала лечения, во время лечения и далее на этапах наблюдения. Шкала в теории измерения представляет собой совокупность трех элементов - эмпирической системы, числовой системы и «правила отображения», согласно которому объектам эмпирической системы ставятся в соответствие объекты числовой системы, то есть числа. Подобный подход представляется наиболее логичным, так как полученные в ходе заполнения шкалы данные выражены в числах. В мире развитие методик оценки состояния пациентов с болью в спине напрямую связано с методом управления исходом заболевания («outcome management»). Шкалы используются для выявления отличия внутри групп пациентов, для динамического наблюдения, для прогноза течения заболевания и для оценки эффективности лечения. Использование зарубежных шкал в нашей стране спорно, так как помимо трудностей лингвистической межрасовой адаптации шкал, преодолеть которые возможно, является и то, что наши пациенты характеризуются особым менталитетом, а ряд вопросов, которые за рубежом выглядят обычными («Меньше ли Вы стали ездить на автомобиле?», «Меньше ли Вы стали ходить в рестораны?» и.т.д.), вызывали у наших больных трудности и они просили заменить эти вопросы на более привычные для них. Кроме проблем восприятия важны также такие показатели как скорость заполнения шкалы, скорость ее расшифровки, понятность итоговых показателей, ее универсальность. Это привело к разработке нашей собственной шкалы. Чтобы оценить эффективность лечения необходимо четко представлять, на что именно и как влияет заболевание. В результате анализа мы разделили критерии оценки на 2 группы: 1 группа - это критерии, которые важны для пациента и 2 группа - критерии, которые важны для врача.

В группу 1 были включены: боль, функции, связанные с позвоночником, состояние здоровья в целом, включая социальную приспособленность, трудоспособность и удовлетворенность пациента от проведенного лечения. В группу 2 были включены - амплитуда движений позвоночника, опороспособность нижних конечностей и осевая выносливость позвоночника, неврологический статус, ортопедический статус, лучевые методы исследования. Возможно, для пациента такие показатели как расстояние от кончиков пальцев рук до пола при наклоне менее важны, чем отсутствие боли или возможность вернуться на прежнюю работу, но для нашей работы критерии, характеризующие клиническую сторону проблемы, были важны, так как мы разрабатывали технологию оценки эффективности хирургического лечения. Далее мы провели объединение критериев в группы, из которых впоследствии была синтезирована шкала оценки эффективности хирургического лечения.

Шкала состоит из пяти блоков, два из которых (блок 1 - оценка социальной приспособленности и блок 2 - оценка тяжести болевого синдрома) заполнялись пациентами. Такая структура использовалась с целью сосредоточения интереса на объективном мнении самих пациентов. В данных блоках субъективные жалобы пациентов переводились в объективные показатели, причем при заполнении этого блока пациенты не знали принцип подсчета баллов (ключ к расшифровке находился у лечащего врача). Три остальных блока - амплитуда движений позвоночника, опороспособность нижних конечное тей и осевая выносливость позвоночника, оценка ортопедического и неврологического статуса и блок оценки данных лучевой диагностики проводились лечащим врачом (блок лучевой диагностики заполнялся по протоколу заключения исследования или с помощью врача-рентгенолога). Разделение шкалы на блоки позволяло оценивать пациентов не только по общему количеству баллов, набранных в результате заполнения шкалы, но и проводить оценку избирательно по разным блокам шкалы. В нашей работе исследование биомеханики проводилось на трехмерном анализаторе движения «Zebris», но в шкале оценка амплитуды движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника специально проводится так, чтобы ее могли использовать в любом стационаре вне зависимости от степени его оснащенности. Опыт работы со шкалой позволил разработать временной алгоритм ее использования, то есть когда какой блок необходимо оценивать. Таким образом, мы точно регламентировали использование шкалы оценки во времени, что соответствует понятию частного технологического процесса. Ресурсы отделения спинальной нейрохирургии позволили провести исследование, включив в него пациентов с дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, разделив их на три группы.

В рамках работы под нашим наблюдением находились следующие группы больных: I группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска - 86 человек (60,1 % от общего числа пациентов), II группа - больные, которым было произведено удаление экструзии межпозвонкового диска с последующей стабилизацией пораженного сегмента системой расширяющихся имплантов «В-TWIN» - 43 человека (30,1% от общего числа пациентов) и III группа больных, которым была произведена операция - дискэктомия с последующей мобилизацией пораженного сегмента посредством установки протеза межпозвонкового диска «Maverick». Данная группа составила 14 человек (9,8% от общего числа пациентов). Пациенты заполняли шкалу до начала лечения, на этапах и лечения и на этапах наблюдения согласно разработанному протоколу.

Полученные нами данные при анализе исследуемых групп пациентов указывают на то, что в I группе больных имела место высокая выраженность дооперационного болевого синдрома - 64 балла, который на 5-7 сутки после проведения операции регрессировал до 16 баллов, что составило 25% от дооперационной интенсивности болевого синдрома. Через 12 месяцев после операции боли в позвоночнике и нижних конечностях практически не беспокоили, этот показатель по шкале не превышает 4 баллов (6,3% от дооперационной интенсивности боли). Высокий балл по блоку социальной приспособленности до операции (7) через 12 месяцев составил 1 балл (13% от дооперационного уровня), что свидетельствует о практически полном возврате к прежнему уровню жизни пациентов данной группы.

Во II группе пациентов оценка блоков шкалы показала, что в данной группе пациентов более всего страдала функция позвоночника и опороспособность нижних конечностей - в среднем 10 баллов по данному блоку шкалы. Также обращает внимание высокие баллы по блоку лучевой диагностики - в среднем 17 баллов до лечения. Важно, что, если спустя 12 месяцев после лечения функция позвоночника и опороспособность практически восстановились, что подтверждается данными шкалы - в среднем 2 балла (20% от дооперационной выраженности), то по блоку лучевой диагностики регресс оказался значительно менее заметным (76,5% от дооперационной выраженности патологии). Это свидетельствует о структурном поражении позвоночника.

В III группе больных данные шкалы свидетельствует о том, что у пациентов из данной группы до операции по всем блокам шкалы были самые низкие показатели, особенно по блоку интенсивности болевого синдрома (45 баллов). Тот факт, что длительность заболевания в данной группе также максимальна в сочетании с относительно невысокой интенсивностью болевого синдрома, скорее всего, указывает на хронический характер течения заболевания в данной группе больных. Но на наш взгляд основными показателями, которые заслуживают внимания при оценке данной группы больных - данные по блокам лучевой диагностики и оценки функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей. По блоку лучевой диагностики было выявлено снижение количества баллов с 6 (до операции) до 1 балла (спустя 12 месяцев после операции). По блоку оценки функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей с 6+3 до операции, 2+1 через 2 месяца после операции и 1+0,3 через 12 месяцев после операции.

При рассмотрении итоговых результатов в исследуемых группах мы проанализировали диапазон изменения суммы баллов как по отдельным блокам, так и по общему итоговому баллу. Нами была выявлена зависимость величины итогового балла и выраженности жалоб, предъявляемых больными - чем больше у больного было жалоб, тем выше баллы по блокам шкалы и соответственно общий итоговый балл мы получали. На основании этого мы предполагаем, что получаемые в ходе подсчета баллы шкалы описывают тяжесть заболевания пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Важность попытки выделить этот показатель заключается в том, что его величина может играть роль в принятии решения о тактике лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исходя из того, что прямой подсчет баллов неуместен из-за возможности наличия у пациента полисегментарной патологии, нами был предложен способ подсчета баллов для оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, вне зависимости от числа пораженных позвоночных сегментов. Формула подсчета выглядит следующим образом

СВЗ (%) = 21, + 2У6 + (4 Е3/3 + Х/ЗУЗ + Ij/n+l, где £,.2.3.4.5 -количество баллов в блоках шкалы

Исходя из анализа нашего клинического материала, можно выделить следующие степени выраженности заболевания: Ьстепень (легкая) - от 0 - 20 %;

II степень (средняя) - от 21 до 40 % ;

III степень (тяжелая ) - от 41 до 60 % ;

IV степень (крайне тяжелая) - больше 61 %;

Анализ пациентов из исследуемых групп показал, что предлагаемое нами выделение степеней выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе баллов шкалы уместно, так как баллы шкалы тем выше, чем выше степень выраженности заболевания. Наш опыт показывает то, что если пациент во время обследования набирал более 41% и более - III и IV степени выраженности по шкале ему проводилось хирургическое лечение, а если пациент набирал менее 21% - I степень выраженности, то эффективнее оказывалось консервативная терапия.