РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Бабалаев, Алмазбек Алтынбаевич

  • Бабалаев, Алмазбек Алтынбаевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.01.12
  • Количество страниц 123
Бабалаев, Алмазбек Алтынбаевич. РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.12 - Онкология. Москва. 2013. 123 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бабалаев, Алмазбек Алтынбаевич

Содержание

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ (обзор литературы)

1.1 общие вопросы реэндопротезирования

1.2 осложнения приводящие к реэндопротезированию

1.3 инфицирование ложа эндопротеза

1.4 асептическая нестабильность

1.4.1 перелом конструкции эндопротеза

1.4.2 износ (разрушение) полиэтиленовых вкладышей

1.5 реэндопротезирование коленного сустава у больных

с опухолью проксимального отдела большеберцовой кости

1.6 реэндопротезирование коленного сустава у больных

с опухолью дистального отдела бедренной кости

1.7 реэндопротезирование тазобедренного сустава у больных

с опухолями проксимального отдела бедренной кости

1.8 реэндопротезирование плечевого сустава у пациентов

с опухолями проксимального отдела плечевой кости

1.9 реэндопротезирование локтевого сустава у больных

с опухолью дистального отдела плечевой кости

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ГЛАВА 3: РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

3.1 общие вопросы

3.2 методика реэндопротезирования при асептической нестабильности эндопротеза проксимального отдела бедренной кости

3.3 методика выполнения реэндопротезирования при нестабильности тотального эндопротеза бедра

3.4 реэндопротезирование дистального отдела бедренной кости

3.5 реэндопротезирование проксимального отдела большеберцовой кости

3.6 реэндопротезирование проксимального отдела плечевой кости

3.7 клинические примеры: 69 ГЛАВА 4: РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИИ ЛОЖА ЭНДОПРОТЕЗА

4.1 общие вопросы

4.2 методика реэндопротезирования при инфекции эндопротеза проксимального отдела бедренной кости

4.3 методика выполнения реэндопротезирования при инфекции

тотального эндопротеза бедра

4.4 реэндопротезирование дистального отдела бедренной кости

4.5 реэндопротезирование проксимального отдела болыпебер-

цовой кости

4.6 реэндопротезирование плечевого сустава

4.7 клинические примеры 82 ГЛАВА 5: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

5.1 общие вопросы

5.2 реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью дистального отдела бедренной кости

5.3 реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела болыиеберцовой кости

5.4 реэндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов

с опухолью проксимального отдела бедренной кости

5.5 реэндопротезирование у больных с опухолью проксимального

отдела плечевой кости

5.6 тотальное реэндопротезирование бедренной кости

5.7 анализ выживаемости пациентов (по методу КарІап&Меіег/

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальность темы:

Заболеваемость первичными опухолями костей в среднем составляет у мужчин 1, а у женщин 0.6-0.7 на 100 ООО. Первичные опухоли костей в большинстве случаев встречаются у людей молодого и среднего возраста. Метастатическое поражение костей занимает третье место после поражения метастазами легких и печени.

Эндопротезирование костей и суставов является методом выбора при лечении больных с злокачественными опухолями костей ( Трапезников H.H., Алиев М.Д., Eckardt J., Enniking W., Malawer M и др.)

В 80-х годах XX века H.H. Трапезников, Зацепин С.Т., Сиваш K.M. рекомендовали выполнять органосохраняющие операции только по строгим показаниям с учетом биологических особенностей опухли: степени анаплазии, темпов роста, склонности к метастазированию, а также степени вовлечения в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка, наличия патологического перелома. Тем не менее, успехи науки и техники, и в частности медицины позволило на современном этапе разработать новые подходы в противоопухолевом лечении. Были внедрены более новые, высокопрочные, инертные материалы для изготовления эндопротезов. Эти моменты позволили расширить показания к органосохраняющим оперативным вмешательствам и получить хорошие онкологические и функциональные результаты.

Однако преимущества раннего восстановления опороспособности и функции оперированной конечности нивелируются перспективой в последующем его ревизии и замены. Причинами ревизии и замены эндопротеза являются различные осложнения:

- ассептическая нестабильность ножек эндопротеза

- инфекционные осложнения

- разрушение конструкции эндопротеза

- износ полиэтиленовых вкладышей

В исследовании M. Malawer и L. Chou общая частота таких осложнений достигала 44%. В исследованиях Eckardt et al. отмечается 50% частоты осложнений. В большинстве случаев развитие данных осложнений приводят к повторным операциям в объеме ревизионного эндопротезирования.

По данным Capanna R. и Ruggieri Р.(2007г), ревизионное эндопротезирование выполнялось от 13.68% до 31.2% протезов. Причинами являлись, в зависимости от типа эндопротеза: инфекционные осложнения -от 7.3% до 17%, асептическая нестабильность от 1% до 12%, перелом эндопротеза от 1.5% до 10.6%, износ полиэтиленовых компонентов от 3.1% до 35.6%.

По данным Eckhardt J.J. с соавт., в целом при реконструктивных операциях на конечностях у пациентов с опухолевым поражением инфекционные осложнения составили 32%, у 17% из этих больных (12 из 77) выполнены ампутации.

Нестабильность эндопротеза является вторым частым осложнением эндопротезирования костей и суставов. Почти в половине случаев (44-47%) причиной ревизионной операции является механическая нестабильность имплантата (Cobb J.P., Grimer R.J., Unwin P.S. 1994, Malawer M.M., Chou L.B. 1995, Shin D.S., Wirganowicz P.Z.1999).

Асептическая нестабильность онкологических эндопротезов составляет 627% в сроки от 1 до 15 лет.

Ее основной клинический признак - нарушение функции конечности. Например: снижение скорости ходьбы, ассиметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза.

Следовательно, осложнения возникающие после эндопротезирования костей и суставов выполненных при опухолях костей являются фактором определяющим прогноз выживаемости эндопротезов и могут являться показаниями для ревизионного эндопротезирования.

В свою очередь результаты ревизионного реэндопротезирования имеют гораздо более высокий процент осложнений, чем при первичном эндопротезировании. Необходимость в повторном вмешательстве после ревизионного эндопротезирования возникает в срок до 5 лет от 20% до 56% (Eckardt J.J.1991, Malawer М.М. 1995, Shin D.S, Weber K.L., Chao E.Y.S., Sim F.H. 1999). В связи счем остаются нерешенными ряд вопросов связанных с ревизионными эндопротезированиями:

Зависит ли развитие осложнений после эндопротезирования у онкологических больных от возраста пациентов, длины резекции суставного конца трубчатой кости, типа фиксации имплантанта, вида эндопротеза (ротационно-шарнирный, фиксированно-шарнирный, модульный) остеопороза? Влияет ли анатомическое строение на прочность первичной фиксации эндопротеза. Каковы результаты ревизионных вмешательств, производимых по поводу осложнений? Как часто возникает необходимость выполнения повторного вмешательства после ревизионного эндопротезирования?

Основываясь на клиническом материале отделения опухолей опорно-двигательного аппарата мы предполагаем ответить на эти вопросы в своей работе.

Цель исследования:

Целью исследования является изучить причины и уменьшить количество осложнений приводящих к ревизионному эндопротезированию.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ больных подвергнутых ревизионному

эндопротезированию после инфекционных осложнений.

2. Изучить особенности клиники, рентгенологические признаки нестабильности после эндопротезирования и ее причины.

3. Определить частоту и причины осложнений приводящих к реэндопротезированию в зависимости от типа эндопротеза.

4. Изучить отдаленные онкологические и ортопедические результаты после ревизионного эндопротезирования.

5. Выработать тактику ведения пациентов перенесших ревизионное эндопротезирование.

Научная новизна:

На основе большого клинического опыта лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата накопленного в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН впервые будет проведена работа по анализу больных после ревизионного эндопротезирования.

На основе ретроспективного анализа планируется определить причины приводящие к ревизионным эндопротезированиям.

Будут разработаны и внедрены меры предупреждения осложнений приводящих к ним.

Практическая значимость:

Результаты исследования помогут разработать показания для выполнения ревизионного эндопротезирования. Данное исследование поможет конкретизировать меры предупреждения осложнений эндопротезирования, которые могут привести к повторным ревизионным вмешательствам.

Материалы и методы:

Всего за период с 1992 по 2009гг. в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата проведено 606 операций эндопротезирования костей

и суставов. Из них ревизионное эндопротезирование выполнялось в 105 случаях.

В качестве контрольной группы будут включены 382 больных с эндопротезами костей и суставов не подвергавшихся ревизионным операциям.

В работу будут также включены около 210 пациентов которым планируются первичное и ревизионное эндопротезирование за период с 2008 по 2010гг.

В процессе выполнения работы будут использованы результаты клинических, антропометрических, рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных, цитологических, микробиологических и морфологических методов обследования пациентов.

План диссертации:

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Онкология», 14.01.12 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ»

Введение

1 глава: Обзор литературы

2 глава: Материалы и методы исследования

3 глава: Особености выполнения ревизионного эндопротезирования.

4 глава: Анализ полученных результатов Заключение

Выводы

Практические рекомендации Поэтапный план работы:

1-й год-сбор и анализ соответствующей литературы. Анализ ретроспективного

Клинического материала, набор проспективного материала.

2-й год-обобщение полученных результатов, статистическая обработка материала.

3-й год-оформление работы в виде диссертации и представление ее к апробации.

Защита диссертации.

Исполнитель: аспирант Бабалаев

Алмазбек Алтынбаевич

Научный руководитель: д.м.н. Соколовский Владимир

Александрович

Глава!. Реэндопротезирование после органосохранных операций у больных с опухолями костей (обзор литературы) 1.1 общие вопросы реэндопротезирования

Опухоли костей, относительно редко встречающиеся заболевания в структуре современной онкологии. Заболеваемость опухолями костей в разных регионах мира колеблются в пределах 0,5-2 человек на 100 ООО населения и остается стабильной, а смертность снижается. Снижение смертности можно объяснить успехами в лечении опухолей костей, что в свою очередь позволило внедрить органосохранные операции в лечении данной категории больных. По данным РОНЦ эволюция методов лечения злокачественных опухолей увеличила выживаемость с 10% в 50-е годы XX века до 75% с 2000 года, а долю органосохранных операций с 50-60% в 8090-е годы XX века до 85-90% в настоящее время.

Основным видом органосохранных операций у больных с опухолями костей составляет эндопротезирование.

У истоков эндопротезирования стояли: Willes (1936), Smyth-Peterson (1938), Moor (1940), братья J. и R. Judet (1946), McKee (1951), Thompson (1952), Сиваш K.M. (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973). [19]

Эндопротезирование у больных с опухолями костей стали широко применяться в последние 20-30 лет. Психологический аспект таких операций для пациентов не оценим, а онкологические результаты не отличались от таковых при калечащих операциях. [79,121,167] В настоящий момент эндопротезирование при опухолях костей стало стандартом во многих зарубежных медицинских центрах и крупных отечественных клиниках. Однако, вопросы эффективности таких операций нередко нивелируются осложнениями, которые зачастую приводят к повторной операции-реэндопротезированию.

Риск проведения реэндопротезирования по данным Myers составляет через пять лет после операции от 12% до 32%, через 10 лет от 25% до 61% и через

15 лет может составить от 30% до 75%. Поводом для реэндопротезирования являются осложнения, возникающие после операции эндопротезирования.

Как было указано выше, эндопротезирование является стандартом органосохранной операции у больных, с опухолями костей которой подвергаются до 90% пациентов данной категории. Этому способствовали успехи комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей костей. И как показывает история, показания для эндопротезирования с каждым годом увеличиваются. В настоящее время абсолютными противопоказаниями для выполнения эндопротезирования являются тяжелая патология, сопутствующая опухоли, остеомиелит, туберкулез кости либо тяжелая гнойная инфекция в зоне операции.[14,15,98,167] Также в последние годы эндопротезирование стали выполняться больным с диссеменированным опухолевым процессом с относительно благоприятным течением. Также эндопротезирование стали выполнять больным с метастатическим поражением костей. Первыми эндопротезами используемые в онкологической практике были изготовлены из стали. Они отличались плохой биоинертностью и ранним развитием нестабильности. В последующем были применены эндопротезы из титановых сплавов с использованием полиэтиленовых вкладышей инертных к окружающим тканям.

Первоначально в практике онкоортопедии использовались эндопротезы изготавливаемые по индивидуальным заказам для конкретного пациента. Однако изготовление индивидуальных протезов занимало время 6-10 недель, что задерживало хирургический этап лечения. Еще одним недостатком индивидуальных эндопротезов являлось то, что объем операции определялся в момент изготовления эндопротеза.

Недостатки индивидуальных протезов были устранены с внедрением в практику модульных протезов. Модульные протезы позволяют:

1) реконструировать значительные дефекты в области плечевого, коленного и тазобедренного суставов;

2) реконструировать костно-суставные дефекты различной протяженности;

3) провести хирургическое лечение опухоли в более ранние сроки и не тратить время на изготовление индивидуального протеза, так как модульный эндопротез собирается во время операции;

4) фиксировать ножки эндопротеза в костномозговом канале цементным или бесцементным способом;

5) внести необходимые изменения, связанные с неожиданными интраоперационными находками [147].

В 1987 г. Общество мышечно-скелетных опухолей (Musculo-Skeletal Tumor Society) разработало классификацию оперативных вмешательств, в которой отражены показания к реконструктивным операциям и предложена объективная оценка их результатов с точки зрения ортопеда и онколога. Как показали многие исследователи, пользовавшиеся данной классификацией [15, 131, 132, 134, 172, 188, 199, 204], комбинированное лечение злокачественных опухолей костей, включающее органосохраняющие операции, улучшает качество жизни больных и, безусловно, является предпочтительным перед ампутацией.

Перед эндопротезированием необходимо провести комплексное обследование больного включающие как общеклинические исследования (исследование показателей крови, мочи, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и т.д.) так и методы определяющие стратегию хирургического лечения. Первым стандартным методом обследования определяющий стратегию эндопротезирования является рентгенологическое исследование. Именно ей принадлежит привилегия первой визуализации патологического очага в скелете. Она позволяет диагностировать опухолевое поражение скелета, протяженность поражения кости, прорастание опухоли в окружающие мягкие ткани.

Компьютерная томография (КТ) позволяет определить степень разрушения кости, состояние костномозгового канала и распространенность по ней опухоли.

Магнитно-резонансная томография (MPT) позволяет оценить мягкотканый компонент опухоли, состояние мышечных футляров.

Ангиография определяет источник кровоснабжения опухоли, связь с магистральными сосудами.

Радиоизотопное исследование выявляет опухолевые поражения в других отделах скелета.

Главным же критерием обследования пациента, безусловно, является морфологическое исследование опухоли. Для получения материала для гистологического исследования наиболее эффективным является открытая биопсия опухоли.

Результаты исследований [147, 150] показали, что при эндопротезировании костей и суставов необходимо соблюдать несколько основных правил:

1) проводить резекцию кости на достаточном расстоянии от опухоли, соблюдая принцип футлярности и абластичности;

2) для предотвращения внутрикостного распространения опухоли резецировать кость на 5-6 см выше зоны патологического накопления контрастного вещества (зона определяется по данным предоперационных исследований);

3) место биопсии, предшествующей эндопротезированию, и все очаги потенциальной диссеминации опухоли удалять единым блоком;

4) для восстановления двигательной функции конечности выполнять адекватную мышечную пластику;

5) для снижения риска некроза кожных лоскутов и вторичного инфицирования адекватно укрывать протез мягкими тканями;

6) соблюдать основные правила послеоперационного ведения больных. Все больные, подвергнутые эндопротезированию в раннем

послеоперационном периоде, начинают ходить с последующим увеличением опорной нагрузки на оперированную конечность.

Однако преимущества раннего восстановления опороспособности и функции оперированной конечности нивелируются перспективой в последующем его

ревизии и замены. Причинами ревизии и замены эндопротеза являются различные осложнения, которые могут возникнуть у пациентов подвергнутых эндопротезированию.

1.2 осложнения, приводящие к реэндопротезированию.

Как свидетельствуют данные литературы[146, 152, 156, 210, 221], основными местными осложнениями приводящих к реэндопротезированию являются: I. Инфекционные осложнения в ложе эндопротеза. II. Асептическая нестабильность эндопротеза.

III. Перелом конструкции эндопротеза.

IV. Износ полиэтиленовых вкладышей эндопротеза.

По данным Сараппа К и Ш^^еп Р.(2007г), ревизионное эндопротезирование выполнялось от 13.68% до 31.2% протезов. Причинами являлись, в зависимости от типа эндопротеза: инфекционные осложнения - от 7.3% до 17%, асептическая нестабильность от 1% до 12%, перелом эндопротеза от 1.5% до 10.6%, износ полиэтиленовых компонентов от 3.1% до 35.6%. Мовшович И. А. [18] выделяет следующие причины осложнений эндопротезирования:

1) ошибки определения показаний к операции;

2) организационные дефекты в работе операционной;

3) недостаточная оснащенность инструментарием;

4) конструктивные дефекты эндопротезов;

5) неправильный выбор эндопротеза и метода его фиксации;

6) нарушение техники операции;

7) неправильное поведение пациента в послеоперационном и реабилитационном периоде.

Ниже рассмотрим основные осложнения эндопротезирования приводящие к ревизионным вмешательствам.

1.3 инфицирование ложа эндопротеза.

Инфекция ложа эндопротеза у онкологических больных по данным литературы у Capanna et al 5% [50], у Myers et al 9.6%[223], у Ritschi et al. [184]-у 66%.

Как правило, по данным литературы [113, 125, 145], инфекционный процесс в ложе эндопротеза может быть следствием:

1) нарушения стерильности эндопротеза во время имплантации,

2) воздушной контаминации операционной раны,

3) гематогенного распространения инфекции из любого очага. Согласно литературным данным [54], во время имплантации бактерии

могут попасть на поверхность эндопротеза в основном тремя путями: аэрогенным, контактным с кожных покровов больного и/или с рук хирурга при нарушении целостности перчаток. Источником гематогенной диссеминации инфекции может стать ротоглотка, дыхательные пути, кожа, нижние отделы желудочно-кишечного тракта, гениталии, мочевыводящие пути, то есть, те анатомические области, в которых имеются явные или скрытые очаги инфекции [61]. Ещё одна причина бактериемии или заноса бактериальных клеток в ткани, окружающие имплантант, - любое инвазивное вмешательство, например, лечение у стоматолога, гастроскопия, колоноскопия, кольпоскопия и др. Основными возбудителелями по данным Brause В.[43] и Horan Т.С.et al[l 13] являются Staph. Spp, S. Epidermidis, S. Aureus. Кроме того могут вызывать грамотрицательные бактерии такие как Р. Aeruginosa, Ent. Spp., St. Spp., различные анаэробы, грибки и микобактерии. По данным Schmaltzried et al. [192] при анализе инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава выявили, что в 33% случаев возбудителем инфекции являлся S.Aureus, в 38% E.Coli и Pseudomonas spp, в 12% S.Epidermidis и т.д. Однако необходимо также учитывать, что инфицирование ложа эндопротеза может быть вызвана смешанной микрофлорой и по данным литературы может составлять 19%[31]. Также в

литературе встречаются сообщения об анаэробных и грибковых возбудителях.

Для систематизации инфекционного процесса существуют классификации инфекционных осложнений.

Так согласно классификации по Norden et al. [169] выделяются острые, хронические и гематогенные инфекционные осложнения. К острым осложнениям согласно данной классификации относятся инфекции, возникающие впервые полгода после операции. Как правило, они возникают вследствие инфицирования во время хирургического вмешательства или послеоперационной гематомы. Хронические инфекционные осложнения появляются через 7-24 месяцев после операции. Согласно классификации Norden инфекция обусловлена также интраоперационной контаминацией, однако развитие процесса замедленно. Гематогенное инфекционное осложнение возникает через 2 года после операции. Причиной инфицирования как следует из названия необходимо искать в хронических очагах инфекции организма.

Согласно классификации Zimmerli [194] различаются ранние инфекции, проявившиеся в первые 3 месяца после операции, отсроченные в срок 3-24 месяца и поздние более чем через 2 года.

Факторами, способствующими возникновению инфекции или факторами риска по данным Гостищева с соавт.[9], являются:

1) технические сложности в ходе операции-64%,

2) длительность операции более 2 часов-60%,

3) длительность операции более 3 часов-64%,

4) дренирование операционной раны через операционный разрез, а не через контрапертуру-63%,

5) злокачественные новообразования-57%,

6) избыточная подкожно-жировая клетчатка-44%.

По данным некоторых исследователей, даже при соблюдении всех правил асептики и антисептики у 80-90% больных к концу операции из

операционной раны высеивается патогенная микрофлора. Поэтому необходимо проводить профилактическую антибиотикотерапию введением антибиотиков за час до начала операции и последующим интраоперационным введением препарата. Введение антибиотиков необходимо продолжить и в раннем послеоперационном периоде. Ряд исследователей считают, что не следует использовать одни и те антибиотики для профилактики и лечения инфекций. Тем не менее, большинство практических врачей назначают антибиотики с профилактической целью на протяжении 7-10 суток после операции. Это не только уменьшает частоту инфекционных осложнений, но и способствует развитию осложнений антибиотикотерапии, таких как:

1) токсическое действие препаратов;

2) дисбактериоз;

3) аллергические реакции;

4) развитие вторичного иммунодефицита;

5) эндотоксический шок,

6) взаимодействие с другими препаратами,

7) другие (формирование атипичных форм микроорганизмов, антибиотикорезистентность и др.)

Анализ данных литературы показал, что в настоящее время существуют следующие методики лечения инфекции ложа эндопротеза:

1) консервативное лечение с введением в полость сустава антибиотиков и антисептиков в сочетании с системной антибиотикотерапией,

2) хирургическая санация ложа эндопротеза в объеме иссечения некротических и инфицированных тканей без замены эндопротеза,

3) хирургическая санация ложа эндопротеза в объеме иссечения некротических и инфицированных тканей с одномоментной заменой эндопротеза,

4) удаление эндопротеза с последующим реэндопротезированием после купирования инфекционного процесса( двухэтапное реэндопротезирование),

5) ампутация.

По данным Трапезникова H.H. с соавт, и Соколовского В.А. с соавт.[20,22] наиболее эффективным лечением инфекции ложа эндопротеза является реэндопротезирование. Данная методика проводится в два этапа:

1) удаление инфицированного эндопротеза и установка спейсера из цемента содержащего антибиотик,

2) реэндопротезирование после купирования инфекционного процесса. Данный метод способствует достижению удовлетворительных результатов лечения инфекции ложа эндопротеза.

Такая тактика способствует достижению хороших результатов без повторных осложнений и позволяет сохранить функции конечности.

Алиев М.Д. и соавт. [2] считают, что основным условием предотвращения инфекционных осложнений эндопротезирования костей и крупных суставов является их профилактика, включающая:

1) санацию хронических очагов инфекции на дооперационном этапе,

2) соблюдение строгих стерильных условий в операционной,

3) начало антибактериальной терапии за 30-40 мин до операции,

4) использование антисептика (Лавасепт) во время операции (постоянное орошение раны; при эндопротезировании коленного сустава -диализ раны течение 48 час),

5) адекватное дренирование операционной раны для профилактики гематомы с помощью приточно-оточной системы.

Однако следует отметить, что не у всех пациентов с инфекцией ложа эндопротеза удается купировать инфекционный процесс и зачастую приходится вести борьбу не за сохранение эндопротеза, а за жизнь пациента. Так по данным Myers et al[223] из 32 пациентов с инфекцией ложа эндопротеза 7 было произведена первичная ампутация, 25 больным была

проведена двухэтапная операция реэндопротезирования, из которых в конечном итоге 8 пациентов подверглись ампутации. По данным Сараппа е1 а1[50] в 5% случаев больных перенесших эндопротезирование были подвергнуты реэндопротезированию. При дальнейшем анализе выявилось, что у 6% больных отмечаются повторно инфекции ложа эндопротеза и соответственно эти больные повторно были подвергнуты реэндопротезированию.

Таким образом, следует отметить, что инфекция ложа эндопротеза является грозным осложнением, приводящим в абсолютном большинстве случаев к реэндопротезированию, что существенно ухудшает прогноз выживаемости эндопротеза.

1.4 асептическая нестабильность.

Нестабильность эндопротеза является вторым частым осложнением эндопротезирования. Её основной клинический признак - нарушение функции конечности: снижение скорости ходьбы, асимметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза.

Частота возникновения данного осложнения у больных перенесших эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости по данным литературы могут составить от 2.2 до 16%, при эндопротезировании дистального отдела бедренной кости составляет 6-14%, проксимального отдела большеберцовой кости - 6-27% [41, 101, 133, 216, 224]. По данным исследования Баранецкого А. [4] при эндопротезировании проксимального отдела бедренной кости составляет 24,5%, дистального отдела бедренной кости-27%, проксимального отдела большеберцовой кости 31%. По данным исследования ТЛгшп е1 а1[285] при 10 летнем анализе выживаемости эндопротезов приводит следующие данные. В проксимальном отделе бедренной кости асептическая нестабильность составила 6,2%, в дистальном отделе бедренной кости она составила 32,6%, а в проксимальном отделе

болыпеберцовой кости асептическая нестабильность составила 42%. Всего же авторы отмечают о 71 случае асептической нестабильности у 1001 пациента подвергнутых эндопротезированию.

Последовательность гистологических изменений на границе цемента с костью после тотального эндопротезирования описана несколькими авторами (Goldring et al., 1983; Santavirta et al., 1992). В течение первых недель после операции между ними появляется тонкий слой некротической ткани и фибрина. Кроме того, рассеянные очаги некроза можно видеть и в прилежащей костной ткани. Постепенно между костью и цементом происходит прорастание фибробластов и мелких кровеносных сосудов, и в конечном итоге образуется тонкая фиброзная оболочка, окружающая цемент, со временем толщина ее увеличивается (Bos et al., 1995). Следует подчеркнуть, что эта тонкая мембрана, так называемая фиброзная соединительная ткань, формируется даже при отсутствии наблюдаемых признаков расшатывания или фрагментации полиметилметакрилата. Образование данной оболочки с синовиальным слоем может представлять собой нормальный биологический ответ на микродвижения между костью или цементом. В случае безцементной фиксации данные явления идентичны. В механизме возникновения асептической нестабильности немаловажное значение имеет остеолиз возникающий вокруг компонентов эндопротеза. Пусковым моментом возникновения остеолиза является дебрис появляющийся в узлах трения эндопротеза, который побуждает к действию макофагов (Jasty et al., 1991; Schmalzried et al., 1992). Гистологические исследования фиброзных оболочек окружающие, извлеченные эндопротезы, продемонстрировали гистиоцитарную гигантоклеточную реакцию на частицы цемента, металла и полиэтилена (Willert, 1977; Pazzaglia et al., 1984; Goodman et al., 1989).

Получило подтверждение предположение, что в ответ на наличие дебриса макрофаги высвобождают различные цитокины и факторы роста, ведущие к

ослаблению кости, возможно, при регуляции этого процесса остеокластами (Goldring et al., 1983; Thornhill et al., 1990; Goodman et al., 1992).J., 1995).

Что касается бесцементных эндопротезов, считают, что такой биомеханический фактор, как микроподвижность, может быть одной из причин расшатывания. Действительно, как микродвижения импланта, так и дебрис могут играть важную роль в продуцировании PGE2, вызывающего резорбцию кости, и в образовании оболочки, окутывающей эндопротез, имплантированный без цемента.

По данным Балберкина А.В. и соавт[3] выявлены прогностические факторы асептической нестабильности тазобедренного эндопротеза. Это: количество эозинофилов в крови > 7%, ядерный индекс нейтрофилов > 0,05 ед., фагоцитарная активность нейтрофилов < 2,95x10*9/л, сниженный уровень иммуноглобулинов классов M и G, положительная реакция микропреципитации к компонентам эндопротеза на 3-10 сутки после операции. По данным авторов, одновременное использование 5 и более параметров увеличивает точность прогноза до 80%.

Следует отметить, что асептическая нестабильность является показанием для реэндопротезирования. Так по данным Unwin et al [285] при наблюдении 71 случая асептической нестабильности все пациенты были подвергнуты реэндопротезированию. Из них в 65 случаях были установлены новые эндопротезы, а в 6 случаях реэндопротезирование проведены ранее установленными эндопротезами. В свою очередь ревизии по поводу асептической нестабильности нередко приводят к повторным осложнениям и реэндопротезированию. Так, в том же исследовании Unwin et al [288] приводит следующие данные: при реэндопротезировании дистального отдела бедренной кости по поводу асептической нестабильности в 9,9% случаев подвергаются повторному реэндопротезированию из-за рецидива асептической нестабильности. При реэндопротезировании проксимального отдела болыпеберцовой кости вероятность повторного

реэндопротезирования составляет 6,5%. И наконец, при реэндопротезировании дистального отдела бедренной кости, вероятность повторных ревизий составила 2,3%.

По данным Баранецкого [4] результаты реэндопротезирования имеют гораздо более высокий процент осложнений, чем первичная процедура, необходимость в повторном вмешательстве после ревизионного реэндопротезирования возникает в срок до 5 лет в 20-56% случаев. Таким образом, исходя из литературных данных, асептическая нестабильность является осложнением, значительно ухудшающим результат и выживаемость онкологических эндопротезов зачастую приводя к повторным оперативным вмешательствам.

1.4.1 перелом конструкции эндопротеза.

Перелом ножек эндопротеза хорошо известное, но не самое распространенное осложнение. Так по данным Ипшт е1 а1[288] при анализе 1001 пациента осложнения возникли у 210 пациентов, из которых у 18(1,8%) отмечался перелом ножек эндопротеза. По данным Сараппа е1 а1[59] перелом конструкции эндопротеза составил 6,3%.

Известны несколько факторов риска возникновения перелома ножек эндопротеза: это избыточный вес и рост пациента, высокая активность пациента, ограничение движений в оперированном суставе. Кроме того влияет так называемый металлургический фактор, когда перелом происходит по типу так называемого усталого перелома. Любые структуры, если подвергнуть перемежающимся нагрузкам достаточной величины с достаточным числом циклов, в конечном итоге не выдержат их. Хотя некоторые склонны считать, что с появлением высококачественных сплавов и эндопротезов, фиксируемых врастающей костной тканью, переломы ножки уйдут в прошлое, клинические наблюдения позволяют усомниться в этом. Описаны переломы кованых эндопротезов из виталлия

(Miller et al., 1982), а также бесцементных мадрепоровых (Lord, Bancel, 1983).

Следует отметить что, несмотря на редкость данного осложнения, перелом конструкции эндопротеза является абсолютным показанием для реэндопротезирования так как в результате нарушается биомеханика сустава. Так по данным Capanna et al, при анализе 95 случаев эндопротезирования в 6(6,3%) случаях возник перелом ножек эндопротеза. Во всех этих случаях больные подверглись реэндопротезированию. По данным Myers et al [211 ] перелом конструкции эндопротеза возник в 2% случаев, соответственно все пациенты перенесли реэндопротезирование. Таким образом, по данным литературы перелом конструкции эндопротеза может встречаться от 1,8% (Unwin et al) до 6,3% (Capanna et al) и во всех случаях пациенты подвергаются реэндопротезированию.

1.4.2 износ (разрушение) полиэтиленовых вкладышей.

По мере накопления опыта использования металлических эндопротезов стало очевидным, что использование в паре трения металл/металл не является оптимальным решением данной проблемы. Поиск новых материалов для эндопротезов привел к использованию в узлах трения эндопротезов полиэтиленовых вкладышей обладающих биоинертностью и уменьшающих образование дебриса. На сегодня большинство различных моделей эндопротеза в узлах трения имеют полиэтиленовые вкладыши. Однако, не смотря на все положительные моменты использования полиэтиленовых вкладышей в конструкции эндопротеза как и любые материалы они имеют степень износа. Так по данным Capanna et al разрушение полиэтиленовых вкладышей составило 41%, из которых в 30% случаев подвергнулись реэндопротезированию. Основными причинами разрушения полиэтиленовых вкладышей являются избыточная масса тела пациента, нарушение техники выполнения эндопротезирования, повышенная активность пациента. Таким образом, причинами разрушения

полиэтиленовых вкладышей являются те же факторы что и при переломах эндопротезов. По данным Myers et al[212] при анализе 194 случаев эндопротезирования у 36 пациентов отмечался перелом полиэтиленовых вкладышей. Все пациенты по данному поводу были подвергнуты реэндопротезированию. Следует также отметить, что из 36 пациентов подвергнутых реэндопротезированию в 16 случаях отмечается повторное разрушение вкладышей. Всего же разрушение полиэтиленовых вкладышей довольно таки частое осложнение, которое по данным Caparina R. и Ruggieri Р.(2007г) составляет от 3,1% до 35,6%. По данным исследования Henshaw RM et al[138] разрушение полиэтиленовых вкладышей составило 42%. Разрушение полиэтиленовых вкладышей приводит к биомеханическим нарушениям эндопротеза и являются показанием для реэндопротезирования. Таким образом, исходя из вышеперечисленного следует, что износ полиэтиленовых вкладышей является осложнением существенно ухудшающего выживаемость эндопротеза и приводящего к реэндопротезированию.

1.5 реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела большеберцовой кости.

Опухолевое поражение проксимального отдела большеберцовой кости частое заболевание в практике общей онкологии. Так по данным исследования Трапезникова Н.Н. она составляет 18,3%. За последние 30 лет достижения химиотерапии позволили выполнять органосохранные операции [42, 48,82,120,183]. Техника органосохранных операций заключается в эндопротезировании модульными или индивидуальными эндопротезами [92,300], либо в аллографтном замещении [66,115] или артродезе [34,54]. По данным исследования Henshaw et al. [144], модульные протезы, установленные больным опухолями проксимального отдела большеберцовой кости, служат дольше по сравнению с блочными протезами, их 10-летняя выживаемость составляет 78%.

Однако эндопротезирование данной области затруднено из-за анатомических особенностей этой зоны, а не из-за биологических особенностей опухолей данной локализаций 193]. Фактически у пациентов с остесаркомой проксимального отдела болыиеберцовой кости выживаемость выше, чем у лиц с остеосаркомой дистального отдела бедра[152,177,184]. Однако при эндопротезировании местные ткани крайне скудны и для укрытия эндопротеза приходится использовать медиальную головку икроножной мышцы. Также следует отметить, что в зоне коленного сустава очень интимно между собой проходят анатомические структуры (сосуды, нервы) повреждения которых дополнительно усугубляют ход оперативного вмешательства и ухудшают послеоперационное течение вследствие возникновения тромбоза вен голени или пареза малоберцового нерва. Кроме того во время операции необходимо проводить реконструкцию механизма разгибания коленного сустава. Тем не менее, все эти факторы не стали сдерживающими моментами для выполнения эндопротезирования. Однако, при анализе литературы отмечено, что в некоторых исследованиях рекомендовано эндопротезирование проводить только при саркомах с низкой степенью злокачественности либо, при гигантоклеточных опухолях[43,81,103,155]. В случае более злокачественных опухолей Ма1а\уег М[193] отмечает, что многие исследователи рекомендуют калечащие операции. Однако ряд исследователей описывают опыт применения эндопротезирования при опухолях с высокой степенью злокачественности[54,96,100,103,197]. Тем не менее, определим показания для выполнения эндопротезирования коленного сустава при опухолях проксимального отдела болыпеберцовой кости. Показаниями являются опухоли с низкой степенью злокачественности (обычно хондросаркомы), агрессивные доброкачественные опухоли (особенно гигантоклеточные опухоли) и тщательно отобранные злокачественные опухоли с высокой степенью злокачественности[81,100,103,155]. У пациентов кандидатов на эндопротезирование опухоль должна распространяться не больше 2/3 длины

болылеберцовой кости, необходимо оценить состояние окружающих мягких тканей, капсулы сустава, собственную связку надколенника и состояние структур подколенной ямки. Противопоказанием для эндопротезирования может быть патологический перелом, обширное местное распространение опухоли после неудачно выполненной биопсии, прорастание в кожу и локальный сепсис. Относительным противопоказанием может быть большой внекостный компонент и незрелый скелет у детей [193].

Операция эндопротезирования коленного сустава по поводу опухоли проксимального отдела болылеберцовой кости включает в себя 3 этапа:

1) резекция кости с опухолью,

2) замещение дефекта болылеберцовой кости эндопротезом,

3) реконструкция собственной связки надколенника и укрытие эндопротеза медиальной головкой икроножной мышцы.

В середине 1980 годов Malawer предложил оригинальную методику укрытия эндопротеза перемещенной медиальной головкой икроножной мышцы. Данная методика оказалась очень успешной в плане выживаемости эндопротеза[192,198]. Следует отметить, что до применения данной методики риск ампутации составлял в сроки 5 и 10 лет 26% и 28% соответственно. После же использования этой методики риск ампутации уменьшился и составил в сроки 5 и 10 лет 11% и 14% соответственно. Также следует отметить, изменились показатели инфекции ложа эндопротеза. Если до применения данной методики инфекция в 5, 10 и 15 лет составляла 36%, 40% и 40% соответственно. То после данной методики инфекция возникала в сроки 5, 10 и 15 лет в 16%, 18% и 18% соответственно(Муег8 et al[226]). Всего же медиальная головка икроножной мышцы может покрыть открытый участок эндопротеза протяженностью до 20 см. Реконструкция механизма разгибания производится фиксацией собственной связки надколенника к телу эндопротеза и последующим укрытием caput mediale m. Gastrocnemii. По данным Malawer [193], такая методика позволяет полностью разогнуть колено и согнуть на 90-100 градусов. Однако, по данным Bickels et al[39] не у

всех пациентов удается полностью разогнуть колено. Так авторы отмечают, что отличные результаты механизма разгибания колена отмечены в 78%, удовлетворительные в 19% и плохие в 3% случаев.

До начала 90 годов XX века конструкции эндопротеза для замещения проксимального отдела бедренной кости были фиксировано-шарнирными и позволяли выполнять только сгибание и разгибание. Однако с 1992 года стали внедряться новые ротационно-шарнирные эндопротезы, которые позволили выполнять помимо сгибания и разгибания еще и ротационные движения в коленном суставе. Данные нововведения улучшили выживаемость эндопротезов. Так по данным Myers G, Abudu A, et al[226] в фиксированно-шарнирной группе 5 летняя выживаемость составила 68%, 10-летняя 39%, 15 и 20-летняя выживаемость составила 25%. В ротационно-шарнирной группе 5-летняя выживаемость 88%, 10-летняя 75%, и 15-летняя составила 70%. Однако следует отметить, что выживаемость улучшилась за счет изменения показателей асептической нестабильности. Так если при фиксировано-шарнирных эндопротезах асептическая нестабильность возникает в сроки 5, 10 и 15 лет в 16%, 46% и 58% соответственно. То в ротационно-шарнирных эндопротезах эти показатели существенно изменились и составили 3%, 3% и 9% соответственно. Фиксировано-шарнирные эндопротезы реэндопротезированию подвергались в 5 лет 32%, в 10 лет 61% и в 15 лет 75%. Ротационно-шарнирные эндопротезы были подвергнуты реэндопротезированию 12%, 25% и 30% соответственно[226]. Реэндопротезирование больных с опухолью проксимального отдела болыиеберцовой кости не зависимо от типа эндопротеза в данном исследовании было выполнено в 5 лет в 21%, в 10 лет-42% и в 15 лет в 55% случаев[226].

1.6 реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью дистального отдела бедренной кости.

Дистальный отдел бедренной кости, наиболее часто поражаемый опухолью участок скелета[76,77]. За последние 30 лет успехи химиотерапии, хирургической техники усовершенствования конструкции эндопротезов

способствовали замене ампутации на эндопротезирование больных с опухолью дистального отдела бедренной кости[42,120,187]. Simon et al. [272] сравнил результаты органосохранных операций и ампутаций у больных с остеосаркомой и выявил что органосохранные операции существенно не влияют на выживаемость пациента, однако увеличивают риск местных рецидивов[125]. Эндопротезирование это основной метод реконструкции после резекции опухоли. Преимуществом метода являются ранняя опороспособность конечности и ранняя активность пациентов[46,52,289]. Основные осложнения эндопротезирования- местный рецидив опухоли, инфекция ложа эндопротеза, ассептическая нестабильность, перелом конструкции эндопротеза[156,157,164,251,288]. Другие методы используются все реже, но, не смотря на потенциальные осложнения[50,140,284,290] эндопротезирование применяется не только при первичных опухолях костей, но и при метастатическом поражении и при других не опухолевых состояниях[41,59,228,295]. Выживаемость эндопротезов составляют по данным Bickels et al[41] в сроки 5 и 10 лет 93% и 88%) соответственно. По данным Cobb et al[67] 10-летняя выживаемость составила 64%. Риск ампутации у пациентов после эндопротезирования составляет 10,7%). По данным Myers et al[213] при анализе 335 случаев эндопротезирования дистального отдела бедренной кости у 32 пациентов отмечается инфекция ложа эндопротеза(9,6%). Семь пациентов подверглись ампутации, 25 пациентам выполнено двухэтапное реэндопротезирование, однако восьми из них в последующем была выполнена ампутация. Также в данном исследовании отмечается семь операций реэндопротезирования по поводу разрушения конструкции эндопротеза. Реэндопротезирование по поводу

28

однократного разрушения полиэтиленовых вкладышей составило 55 случаев, у семи пациентов реэндопртезирование выполнено неоднократно (пятерым дважды, одному трижды и еще одному пациенту четырежды)[213]. Асептическая нестабильность в дистальном отделе бедренной кости по данным Unwin Р et al[288] составила 9,9%. По данным Kawai et al.[l65] реэндопротезирование по поводу асептической нестабильности составила 27,5%.

Как и в случае эндопротезирования коленного сустава при опухолях проксимального отдела болыиеберцовой кости в эндопротезировании дистального отдела бедренной кости используются фиксировано-шарнирные и ротационно-шарнирные эндопротезы. По данным A. Inglis и Р. Walker [149], переломы бедренной ножки таких протезов возникали у 38% пациентов, болыиеберцовой ножки - у 5%, кроме того, у 20% больных авторы наблюдали инфицирование в ложе эндопротеза. По данным исследования Roberts et al.[251] 7 летняя выживаемость фиксировано-шарнирных эндопротезов дистального отдела бедренной кости составляют 64%. Кроме того авторы рекомендуют во время реэндопротезирований использовать ротационно-шарнирные эндопротезы. Ротационно-шарнирные эндопротезы существенно улучшают показатели выживаемости и функциональный результат эндопротезов. Так по данным Shih LY, Sim FH, Pritchard DJ et al[266] ротационно-шарнирные эндопротезы в 69% давали отличный и хороший функциональный результаты, в то же время фиксировано-шарнирные эндопротезы давали такой же результат только в 33% случаев. Bickels J., Witting J.C., Kollender Y. et al[41] получили 91% и 50% соотвественно. По данным Myers et al[213] частота инфекционных осложнений в фиксировано-шарнирных и ротационно-шарнирных существенно не отличаются и составляют 10% в 5 лет и 12% в 10 лет. В том же исследовании авторы приводят пример использования ротационно-шарнирных эндопротезов с применением гидроксиапатитной муфты. Гидроксиапатит это регулятор обмена кальция и фосфора, является основой

29

неорганического матрикса твердых тканей человека. Данный препарат активирует остеогенез, усиливает пролифиративную активность остеобластов и стимулирует процессы репаративного остеогенеза в месте введения. После заполнения костных полостей не затвердевает, а замещается полноценной костной тканью. Данный препарат авторы стали применять для улучшения фиксации эндопротеза в костной ткани. И как показывают результаты асептическая нестабильность в группе ротационно-шарнирных эндопротезов с применением гидроксиапатита в течение 5 и 10 лет равна нулю[213]. Не смотря на все положительные моменты эндопротезирования дистального отдела бедренной кости следует отметить, что осложнения сопровождающие лечение ухудшают выживаемость и функциональный результат. Так по данным Capanna et al.[59] инфекции ложа эндопротеза возникают у 5% случаев, износ полиэтиленовых вкладышей составляет 42%, разрушение конструкции эндопротеза составила 6%. По данным авторов 55% пациентов после эндопротезного замещения дистального отдела бедренной кости нуждаются в реэндопротезировании. По данным Bickels et al.[41] при анализе 110 случаев эндопротезирования дистального отдела бедренной кости авторы выполнили 15 реэндопротезирований: 6 по поводу износа полиэтиленовых вкладышей протеза, 6 по поводу асептической нестабильности, 2 с инфицированием ложа протеза, 1 лучевого некроза кости. У 1 пациента полиэтиленовый компонент меняли дважды: через 2,5 и 3,8 года после первичной операции. По данным Cobb, J.; Unwin, P.; Walker, P.et al[67] при исследовании 109 пациентов после эндопротезирования дистального отдела бедренной кости ренэндопротезирование было проведено в 6 случаях: 2 по поводу асептической нестабильности, 2 по поводу инфекции, и 2 по поводу разрушении конструкции эндопротеза. Для уменьшения частоты осложнений приводящих к реэндопротезированию необходимо придерживаться следующих правил[41,193,197]:

1) обеспечить адекватный доступ для удаления опухоли единым блоком

2) при радикальном иссечении мягких тканей использовать адекватные лоскуты для предотвращения диссеминации опухоли.

3) для уменьшения частоты некроза лоскута и инфекции ложа эндопротеза необходимо проводить реконструкцию мягких тканей.

4) для уменьшения частоты осложнений в области операционной раны необходимо проводить адекватное дренирование и проводить диализ ложа эндопротеза.

5) проводить адекватную антибиотикопрофилактику и терапию.

6) ограничить движения в суставе с помощью ортеза на 2-3 недели до заживления перемещенного лоскута и восстановления функции разгибания.

Таким образом, не смотря на все преимущества эндопротезирования, осложнения сопровождающие лечение зачастую приводят к повторному вмешательству в виде реэндопротезирования что существенно ухудшают результат лечения.

1.7 реэндопротезирование тазобедренного сустава у больных с опухолями проксимального отдела бедренной кости.

Проблема поиска наиболее эффективного лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава занимала ортопедов давно и постепенно трансформировалась в идею замены тазобедренного сустава на искусственную пару трения[19]. Проблема замещения пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости у больных с опухолями костей актуальна, поскольку около 50% операций с использованием эндопротезов приходится именно на такую локализацию (Балберкин A.B., Бурдыгин В.Н.). Так около 60% сарком Юинга, 13% хондросарком, 10% остеосарком поражают проксимальный отдел бедренной кости. Длительное время основным хирургическим методом лечения была экзартикуляция бедра либо гемипельвэктомия. Однако по данным литературы общая выживаемость

и длительность без рецидивного периода после органосохранных операций при условии адекватной резекции сходны с таковыми после ампутации[118,257]. Достоинством эндопротезирования в отличие от других методов реконструкции является одномоментная компенсация массивных костных дефектов при сохранении движений в суставе, что обеспечивает хорошее восстановление функции и более высокий уровень качества жизни больного (Poitout D.G. 1997, Балберкин A.B. 1999 и др.). Первые попытки эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости провели Остен Мур и Гарольд Болман в 1940 году пациенту с гигантоклеточной опухолью применили виталиевый (хром-кобальтовый) эндопротез. Успехи лечения злокачественных опухолей костей, достижения биоинженерии и хирургической техники позволили выполнять ограносохранные операции[38,57,159,180,209]. Первые органосохранные операции выполнялись с использованием аллографтов. Однако использование аллографтов показали неудовлетворительные результаты вследствие частых осложнений в виде инфекций, нестабильности и переломов[206,304]. В 1959 году Charnly[62] стал применять вертлужную чашечку из тефлона и бедренный компонент из стали, фиксируя к кости метилметакрилатом. Позже тефлон заменили полиэтиленом. Первые цельнометаллические эндопротезы из кобальт-хромового сплава применил МсКее[215] в середине 60 годов XX века. В нашей стране с 1978 года для замещения пострезекционных дефектов проксимального отдела бедренной кости стали применять эндопротез К.М.Сиваша в модификации Зацепина С.Т. с удлиненной метадиафизарной частью. Однако, данный эндопротез имел серьезные конструктивные недостатки:

-неразборность конструкции, что делает операцию трудоемкой;

-постоянная величина метадиафизарной части эндопротеза, что не позволяет во время операции при необходимости изменять уровень резекции без потери качества оперативного лечения;

-строго индивидуальное изготовление эндопротеза с постоянными размерами всех компонентов;

-конусная полированная ножка, которая способствует подвижности дистального конца ножки эндопротеза в расширенном костномозговом канале нижнего отдела бедренной кости;

-фиксация головки эндопротеза в гнезде приводит к постоянному вырывающему действию на гнездо эндопротеза из вертлужной впадины в фазу переноса конечности.

Для того чтобы эндопротез функционировал необходимо чтобы соприкасающиеся поверхности скользили относительно друг друга[44,279]. Выживаемость онкологических эндопротезов по данным Dobbs et al[75] составляет в течении 5 лет 73%, в течении 10 лет 63%. Horowitz et al. [142] выявили прямую корреляцию между выживаемостью эндопротезов и адекватностью их укрытия мягкими тканями. По некоторым данным 10-летняя выживаемость эндопротезов проксимального суставного конца бедренной кости падает с 94% до 49%, если резецируемый сегмент более 40% длины бедра (Cobb J.P. 1994, Unwin P.S. 1996, Kawai A. 1998) . Однако другие такой корреляции не выявили (Malawer М.М., Chou L.B.1995). Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава сопровождают осложнения, которые могут изменить выживаемость эндопротеза. Наиболее частым осложнением является асептическая нестабильность. Данное осложнение может явиться причиной реэндопротезирования в 44-47% случаев. По данным Unwin P. Et al. [288] асептическая нестабильность возникает в срок 10 лет у 6,2% пациентов. Кроме того из-за неправильной установки эндопротеза, снижения мышечного тонуса, неудачного движения в суставе может произойти специфичный для данной локализации осложнение вывих эндопротеза[5]. Анатомические особенности тазобедренного сустава также могут способствовать развитию вывиха в тех случаях, когда во время эндопротезирования выполнена избыточная резекция или неадекватная

пластика суставной капсулы. Частота вывиха после эндопротезирования по данным литературы составляет 11-14%[38,158,174,293]. Вывих в тазобедренном суставе обычно устраняют закрытым способом. При повторных вывихах головки и смещениях компонентов эндопротеза из-за чрезмерного укорочения костей или неправильной установки и закрепления элементов эндопротеза выполняют неотложные хирургические вмешательства с заменой имплантанта [5]. Инфекции ложа эндопротеза могут являться причинами реэндопротезирования по данным Malchau H, Persson U[204] y 7,2% больных. Перелом конструкции эндопротеза и последующее реэндопротезирование по данным Dobbs et al[75] составила 5%. Вероятность реэндопротезирования тазобедренного сустава через 10 лет после первичной операции по данным Grimer R et al[195] составляет 70%. В свою очередь результаты реэндопротезирования имеют более высокий процент осложнений, чем эндопротезирование. Необходимость повторных реэндопротезирований по данным литературы в срок до 5 лет может составить 20%-56% случаев[95,196]. Ревизионные хирургические вмешательства после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отличаются особой сложностью и обычно занимают много времени, так как резорбция кости, связанная с нестабильностью имплантанта, значительно снижает качество и количество костного материала, доступного для фиксации новых протезов. В некоторых случаях ревизия одного компонента эндопротеза приводит к удалению другого, несмотря на его хорошую фиксацию [299].

1.8 реэндопротезирование плечевого сустава у пациентов с опухолями проксимального отдела плечевой кости.

Опухолевое поражение плечевой кости по данным Трапезникова H.H. составляет 11,7% и, не смотря на то, что первые органосохранные операции были описаны в начале прошлого века[33,182] длительное время основным методом лечения оставалась ампутация[53,112,153,210,231,263]. В50-70 годы

у нас в стране применяли аллопластику массивными костными аллотрансплантантами, консервированными холодом или формалином. Длительное применение и наблюдение данной методики выявило, что процесс консолидации трансплантантов с костью больного несовершенно. Нередко аллотрансплантант быстро лизируется и фрагментируется. Достаточно широко в отечественной ортопедии и костной патологии стали применять эндопротезирование из полимерных материалов (оргстекло, полиамид-12 или специально конструируемые протезы типа эндопротезов С.Т. Зацепина и Т.П.Шишкиной). Кроме того выживаемость самих пациентов на тот период оставляло желать лучшего. Однако с середины 70 годов XX века отмечается прогресс в лечении злокачественных опухолей костей. Стали применяться новые схемы лечения, включающие органосохранные операции с дополнительным химиолучевым лечением которые позволили улучшить выживаемость и сохранить конечность[83,85,90,97,98]. По данным Asavamongkolkul, Eckardt et al[31] эндопротезирование плечевого сустава эффективный метод органосохранных операций. Авторы анализируют 60 эндопротезирований у 59 больных с опухолями костей верхней конечности. У 30 опухоль располагалась в проксимальном отделе плечевой кости, у 4 в дистальном отделе, у 9 в диафизе плеча и у 17 в лопатке. Из 59 больных 30 живы в средние сроки наблюдения 92 месяца. Реэндопротезирование по поводу асептической нестабильности провели у 2 пациентов(3%), по поводу инфекции ложа эндопротеза у 2(3%) пациентов, по поводу нестабильности плечевого сустава у 6(10%) больных. Трем пациентам выполнена ампутация по поводу рецидива опухоли. Всего же осложнения составили 32%. Необходимо отметить, что асептическая нестабильность по данным Malawer et al[196] возникает реже, чем при эндопротезировании нижней конечности. Причиной этому по данным Ferruzzi A, Ruggieri Р, Capanna R, Campanacci М[108] видится в незначительной нагрузке на оперированную верхнюю конечность. По данным исследования Mankin HJ, Doppelt SH, Sullivan TR, Tomford WW[207] осложнения эндопротезирования наступили в 60%

случаев. Превалировали переломы эидопротеза (у 7 больных) и инфекционные осложнения в ложе эндопротеза (у 3) всего же реэндопротезирование проведено 10 больным.

Для снижения риска возникновения нестабильности существуют несколько способов[70,85,86,291 ]:

- выполнить адекватную мышечную пластику;

- применять синтетические материалы. Uzel et al. [291] рекомендуют во время пластики капсулы плечевого сустава использовать синтетическую сетку, которая стабилизирует головку эндопротеза. Cross et al. [70] применяют дакроновый трансплантат аорты или мерсиленовую пленку;

- проводить адекватную реабилитацию. При этом необходимо учитывать следующие особенности [248]:

1) объем резекции проксимальной части плечевой кости (1/3, 1/2, 2/3);

2) объем резекции мышц (чаще m.deltoideus, caput longum m.biceps brachii, mm. pectoralis major et minor, teres major, m.triceps brachii, m.latissimus dorsi);

3) вид фиксации эндопротеза;

4) вид мышечной пластики;

Общая выживаемость эндопротеза составляет 98% в сроки наблюдения до 77,7 мес (Henshaw RM, Malawer MM). И как следует из этого, осложнения эндопротезирования плечевого сустава относительно редки, и ревизионные вмешательства выполняются в единичных случаях.

1.9 реэндопротезирование локтевого сустава у больных с опухолью дистального отдела плечевой кости.

Дистальный отдел плечевой кости поражается в 1% случаев опухолевого поражения скелета. В большинстве случаев пациенты подвергаются калечащим операциям. Однако в последнее время отмечаются попытки выполнения органосохранных операций. Учитывая редкость поражения

дистального отдела плечевой кости, в литературе крайне скудно описаны методики лечения данной категории. Hanna SA, David LA, Aston WJS, et al [309] приводят опыт выполнения эндопротезирования дистального отдела плечевой кости у 18 пациентов. Выживаемость составила 78% в срок 4,4 года. У 9 пациентов(50%) имелись осложнения. Асептическая нестабильность составила 3(16,6%) случая, местный рецидив возник у 2(11%) пациентов, инфекции у двух(11%) пациентов, нейропраксия(растяжение) лучевого нерва в одном случае(5.5%), и перелом конструкции эндопротеза возник также в 1(5,5%)случае. 7 пациентов умерли вследствие прогрессирования основного заболевания. Реэндопротезирование выполнено в 4 случаях. По поводу перелома конструкции 1 случай, по поводу нейропраксии 1 случай, по поводу инфекции 1 раз и по поводу асептической нестабильности 1 случай. Ампутация была выполнена одному пациенту по поводу местного рецидива. Из 4 случаев реэндопротезирования 3 пациента повторно подверглись процедуре реэндопротезирования: два по поводу асептической нестабильности и один по поводу инфекции эндопротеза.

Завершая обзор литературы, хочется отметить, что эндопротезирование является наиболее оптимальным методом органосохраняющей операции. Данный метод позволяет улучшить функциональный результат лечения и что самое главное позволяет уменьшить психологическую травму онкологических больных. Однако в эндопротезировании у онкологических больных остается много проблем, решение которых является первостепенной задачей ближайшего будущего. Необходимо выявить методики для уменьшения риска осложнений. Ведь как показал обзор литературы преимущества раннего восстановления опороспособности и функции оперированной конечности нивелируются перспективой ревизии онкологических эндопротезов. Также необходимо выявить превентивные меры для того чтобы больные после реэндопротезирования больше не

подвергались последующим ревизиям, ведь как показали исследования некоторых авторов с каждой ревизией все больше возрастает риск осложнений и уменьшается выживаемость эндопротеза. Нерешенные проблемы эндо- и реэндопротезирования должны мобилизовать усилия ученых и выработать стратегию выполнения органосохранных операций у больных с онкологическими заболеваниями скелета.

Похожие диссертационные работы по специальности «Онкология», 14.01.12 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Онкология», Бабалаев, Алмазбек Алтынбаевич

выводы

1. У 606 больных после органосохранных операций повторное эндопротезирование по поводу нестабильности выполнено в 8.9%, а по поводу инфекционных осложнений в 3.8%.

2. Из 76 случаев реэндопротезирования выполненных при асептической нестабильности перелом конструкции эндопротеза составил 36 случаев (47.4%). Расшатывание ножек составило 20 случаев (26.3%), разрушение узла 9 эпизодов (11.8%), разрушение полиэтиленовых вкладышей 7эпизодов(9.2%). Меньше всего отмечалось нестабильность вертлужного компонента эндопротеза 4 случая(5.3%).

3. Основными клиническими признаками при асептической нестабильности отмечались: боль при ходьбе у 50% больных, ограничение движения у 63 больных(82.9%), патологическая подвижность в суставе у 27 больных(35.5%).

4. После повторного эндопротезирования при асептической нестабильности необходимость выполнения вновь реэндопротезирования было в 3 раза чаще, чем после первичного эндопротезирорвания и составил 28.6%.

5. Реэндопротезирование при инфекционных осложнениях после повторной ревизионной операции проводилось в 2 раза чаще и составило 7.8%.

6. Наиболее часто повторное эндопротезирование выполнялось при тотальном замещении бедра, из 31 наблюдений в 9(29%)случаях, и при 117 случаях протезирования проксимального отдела голени реэндопротезирование выполнено в 32(27.4%) случаях.

7. 5-летняя онкологическая выживаемость пациентов анализирована без учета морфологического субстрата опухоли и составила 83.1%. Ортопедическая оценка проводилась по шкале М8Т8 где удовлетворительный результат получен в 61,57±22,15% . 5-летняя выживаемость эндопротеза составила 63.6%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эволюция онкологии как науки за последние десятилетия позволяют пациентам с опухолями костей в большинстве выполнить сохраняющие операции на конечностях. И посему перед онкоортопедом нередко возникают задачи по улучшению качества жизни больных и возвращению пациентов к полноценной жизни. Использование эндопротезов для замещения дефектов у больных со злокачественными опухолями и метастатическими поражениями костей считаем оправданными, т.к. их применение сокращает процесс реабилитации, позволяет своевременно провести курс химиотерапии, улучшает качество жизни, данное подтверждается как отечественными, так и зарубежными авторам. Сегодня клиника общей онкологии РОНЦ позволяет до 70-80% своим пациентам с опухолями трубчатых костей выполнить эндопротезирование, что соответствует результатам ведущих мировых клиник. За период с 1992года по 2009 год в ХООО РОНЦ 606 пациентам выполнено 711 операций. Из общего числа операций 77 пациентам в 105 случаях было выполнено реэндопротезирование. Это были 32 женщины и 45 мужчин. Возраст пациентов колебался от 15 и до 80 лет. Всего было 50 реэндопротезирований коленного сустава с замещением дефекта дистального отдела бедренной кости, 30 реэндопротезирований коленного сустава с замещением дефекта проксимального отдела большеберцовой кости. 16 тотальных реэндопротезирований бедра. 7 реэндопротезирований проксимального отдела бедренной кости. По 1 случаю реэндопротезирования плечевого сустава и диафиза бедренной кости. Показанием для реэндопротезирования в 76 случаях была нестабильность эндопротеза, в 29 случаях инфекция ложа эндопротеза.

Реэндопротезирование после первичной операции проведено в 77/606 (12.7%)случаях. После реэндопротезирования повторные ревизионные операции выполнены в 28/77(36.4%) случаях, что приблизительно соответствует данным зарубежных клиник.

Для определения адекватной тактики эндопротезирования всем больным первичными и метастатическими опухолями костей в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН которым было показано реэндопротезирование проводили комплексное обследование, направленное на 1) уточнение диагноза, 2) определение объёма анастезиологического и хирургического пособия, 3) выявление сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на тактику лечения. Комплексное обследование включало:

• анализ анамнестических данных, жалоб и клинический осмотр пациентов;

• клинико-лабораторные и инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, определение С-реактивного белка (ЦРБ), общий анализ мочи, коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов, спирограмму, ЭКГ. При необходимости выполняли эхокардиографию и исследования функции внешнего дыхания;

• радиоизотопную диагностику костей скелета с применением Технеция и радиоизотопную диагностику мягких тканей ложа эндопротеза с использованием Галлия;

• рентгенологическое обследование: рентгенограммы области эндопротеза в 2-х стандартных проекциях и прицельные рентгенограммы пораженного участка кости в 2-х проекциях для определения уровня установки, длины и диаметра ножек имплантата, величины планируемого костного дефекта при удалении протеза и оценки состояния костной ткани в перипротезной области;

• КТ и МРТ-исследование(по возможности) пораженного отдела скелета;

• позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) по показаниям;

Наиболее объективными критериями эффективности проведенного лечения, следует считать результаты лечения, оцененные в ближайшие и отдаленные сроки, как с онкологической, так и с ортопедической точек зрения.

Эффективность оперативного лечения зависит не только от вида осложнения ранее выполненного эндопротезирования, но и от локализации, распространенности патологического процесса, учета предшествующего лечения, наличия рецидива или отдаленного метастаза, а также от общего состояния больного, своевременности оперативного вмешательства и степени риска оперативного вмешательства.

Основными онкологическими критериями результатов оперативного лечения больных являются отсутствие рецидивов заболевания и его метастазов. Если рецидивы заболевания являются критерием зависящим от правильности выбора хирургом метода оперативного лечения, трудности технического выполнения операции при обширных опухолях особенности течения некоторых опухолей, то метастазы являются критерием своевременности и эффективности комплексного лечения опухолей, включающего химиотерапию и лучевое лечение, и не зависящим от хирурга. Основным ортопедическим критерием результата оперативного лечения больных является степень восстановление анатомической функции пораженной конечности. Этот критерий зависит от величины резекции, правильности выбранного хирургом способа восстановления дефекта, от качества его выполнения, от конструкции эндопротеза и ее биомеханической особенности, наличия послеоперационного осложнения и продолжительности периода наблюдения.

Как уже было отмечено, одной из причин реэндопротезирования была нестабильность.

Нестабильность эндопротеза является частым осложнением эндопротезирования. Её основной клинический признак - нарушение функции конечности: снижение скорости ходьбы, асимметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза.

Всего выполнено 76 операций реэндопротезирования по поводу асептической нестабильности. 44 из 76(57.9%) операций в области дистального отдела бедренной кости. 19(25%) операций в области проксимального отдела болыпеберцовой кости. 3(3.9%) операции в проксимальном отделе бедренной кости. Реэндопротезирование плеча 2(2.6%) случая. Тотальное реэндопротезирование бедренной кости 7(9.2%) случаев. Реэндопротезирование диафиза бедренной кости в 1(1.3%) случае. Наиболее часто причиной реэндопротезирования при асептической нестабильности явился перелом ножек в 34(44.7%) случаях. Расшатывание ножек в 21(27.6%) случаях. Раскручивание винта 7(9.2%) эпизодов. Разрушение узла эндопротеза 9(11.8%) эпизодов. Перипротезный перелом отмечался в 2(2.6%)случаях. Нестабильность вертлужного компонента 3(3.9%) эпизода.

Для «первичной» профилактики развития нестабильности во время первичного протезирования необходимо придерживаться ряда мероприятий, которые на наш взгляд могут способствовать снижению риска возникновения данного осложнения:

1) Необходимо проводить точную оценку поражения кости для адекватного замещения длины резекции. Разница длины оперированной и здоровой конечности может способствовать развитию нестабильности и изменению осанки.

2) При обработке костномозгового канала необходимо полностью очистить кость от губчатого вещества.

3) Диметр ножки эндопротеза должен быть меньше на 1-2мм диметра обработанного костномозгового канала.

4) Длина внутрикостной части(ножки) эндопротеза должен быть не меньше 1\2 длины резекции кости.

5) Ножки эндопротеза должны фиксироваться за диафизы резецируемых костей, а не лишь за метаэпифизарную зону.

6) Оси сгибания эндопротеза должны соответствовать естественным параметрам (после эндопротезирования не должны возникать варусные или вальгусные деформации замещенных суставов). В свою очередь после реэндопротезирования риск возникновения осложнений заметно возрастает, так по данным Баранецкого нестабильность после ревизий может возникать в первые 5 лет от 20% и до56%. В нашем исследовании выполнено 22/77(28.6%)) реэндопротезирования по поводу нестабильности возникших после ревизионных вмешательств. Для профилактики нестабильности после реэндопротезирования помимо ранее указанных мероприятий необходим ряд мер, таких как:

1) Полное очищение костномозгового канала от старого цемента.

2) Длина ножек эндопротеза должна быть длиннее ножек удаленного протеза.

3) Длительное ношение ортеза на оперированной конечности.

Второй причиной реэндопротезирования является инфекция в ложе эндопротеза.

Так согласно классификации по Norden et al. [169] выделяются острые, хронические и гематогенные инфекционные осложнения. К острым осложнениям согласно данной классификации относятся инфекции, возникающие впервые полгода после операции. Как правило, они возникают вследствие инфицирования во время хирургического вмешательства или послеоперационной гематомы. Хронические инфекционные осложнения появляются через 7-24 месяцев после операции. Согласно классификации Norden инфекция обусловлена также интраоперационной контаминацией, однако развитие процесса замедленно. Гематогенное инфекционное осложнение возникает через 2 года после операции. Причиной инфицирования как следует из названия необходимо искать в хронических очагах инфекции организма.

Согласно классификации Zimmerli [194] различаются ранние инфекции, проявившиеся в первые 3 месяца после операции, отсроченные в срок 3-24 месяца и поздние более чем через 2 года.

Факторами, способствующими возникновению инфекции или факторами риска по данным Гостищева с соавт.[9], являются:

7) технические сложности в ходе операции-64%,

8) длительность операции более 2 часов-60%,

9) длительность операции более 3 часов-64%,

10) дренирование операционной раны через операционный разрез, а не через контрапертуру-63%,

11) злокачественные новообразования-57%,

12) избыточная подкожно-жировая клетчатка-44%.

По данным некоторых исследователей, даже при соблюдении всех правил асептики и антисептики у 80-90% больных к концу операции из операционной раны высеивается патогенная микрофлора. По данным Трапезникова H.H. с соавт, и Соколовского В.А. с соавт.[20,22] наиболее эффективным лечением инфекции ложа эндопротеза является реэндопротезирование. Данная методика проводится в два этапа:

3) удаление инфицированного эндопротеза и установка спейсера из цемента содержащего антибиотик,

4) реэндопротезирование после купирования инфекционного процесса. Данный метод способствует достижению удовлетворительных результатов лечения инфекции ложа эндопротеза. Такая тактика способствует достижению хороших результатов без повторных осложнений и позволяет сохранить функции конечности.

В нашем исследовании было выполнено 29 операций двухэтапного реэндопротезирования. У 8(30.7%) пациентов реэндопротезирование дистального отдела бедренной кости. Реэндопротезирование проксимального отдела болыпеберцовой кости выполнена у 13(50%) пациентов. Реэндопротезирование проксимального отдела бедренной кости выполнена у

3(7.7%) пациентов. Тотальное реэндопротезирование бедренной кости по поводу инфекционных осложнений было выполнено в 3(15.4%) случаях. Для профилактики инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования необходимо проводить ряд мероприятий, которые способствуют снижению данного осложнения:

1) Перед проведением операции необходимо провести санацию хронических очагов инфекции.

2) Необходимо применение бактерицидной пленки в области операционного поля.

3) Интраоперационно необходимо проводить антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия.

4) В течении операции рекомендовано, периодически орошать операционную рану растворами антисептиков.

5) Использовать костный цемент с антибиотиком.

6) Применение диализной(приточно-отточной) системы.

7) В послеоперацинном периоде применение антибиотиков.

8) В случае появления гематомы в ложе эндопротеза необходимо пункционная эвакуация последней.

9) В дальнейшем пациенту рекомендуется при посещении стоматолога, гинеколога, проведении врачебных манипуляций за ЗОмин. до процедуры принять пероральный антибиотик.

Следует отметить, что повторные инфекции после проведения реэндопротезирования нередко могут вновь возникнуть. По данным Caparina et al[50] в 5% случаев больных перенесших эндопротезирование были подвергнуты реэндопротезированию. При дальнейшем анализе выявилось, что у 6% больных отмечаются повторно инфекции ложа эндопротеза и соответственно эти больные повторно были подвергнуты реэндопротезированию. Наши результаты не столь высоки, после реэндопротезирования инфекции возникли в 12 случаях и в 6 случаях выполнено реэндопротезирование.

Реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью дистального отдела бедренной кости.

Всего выполнено 280 операций протезирования коленного сустава при опухолевом поражении дистального отдела бедренной кости. Из них выполнено 52(18.6%) реэндопротезирований в данной области. По поводу инфекции ложа эндопротеза в 8(2.9%)случаях, по поводу нестабильности в 44(15.7%)случаях. Ортопедическая оценка по шкале MSTS составила MSTS - 61,57±22,15%. Пятилетняя выживаемость эндопротезов составила 66.7%.

Реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела большеберцовой кости.

Всего выполнено 117 первичных протезирований коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела большеберцовой кости.

Реэндопротезирование выполнено в 32 (27.3%) случаях. По поводу инфекции ложа эндопротеза в 13(11.1%) случаях. По поводу нестабильности в 19(16.2%)) случаях. Пятилетняя выживаемость эндопротезов после реэндопротезирования составила 60,9%. Оценка по шкале MSTS - 72% ±12.

Реэндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с опухолью проксимального отдела бедренной кости.

Выполнено 84 первичных протезирования тазобедренного сустава. Реэндопротезирование выполнено в 6(7.1%)случаях. По поводу инфекции ложа эндопротеза 3(3.6%) случая и по поводу нестабильности также 3 (3.6%)случая. Пятилетняя выживаемость после реэндопротезирования составила 50%. Оценка по шкале MSTS - 71,51±13,36%.

Реэндопротезирование у больных с опухолью проксимального отдела плечевой кости.

Всего выполнено 81 протезирование плечевого сустава. Выполнено 4 (4.9%) реэндопротезирований. По поводу нестабильности 2(2.45%)эпизодов. Реэндопротезирование по поводу инфекции ложа эндопротеза 2(2.45%)случая. Пятилетняя выживаемость после реэндопротезирования практически 100%. Оценка по шкале М8Т8-57%.

Тотальное реэндопротезирование бедренной кости.

Всего выполнено 31 случаев экстирпации бедренной кости с тотальным эндопротезированием. Всего выполнено 10(32,2%) реэндопротезирования. Инфекция в качестве причины реэндопротезирования возникла в 3 (9,7%)случаях. Реэндопротезирование по поводу нестабильности в 7 (22,6%)случаях. Пятилетняя выживаемость эндопротеза после реэндопротезирования составила 33,3%. Оценка по шале М8Т8-57,55±5,56%.

5-летняя онкологическая выживаемость пациентов анализирована без учета морфологического субстрата опухоли и составила83,1%. Всерыживаемость пациентов подвергнутых реэндопротезированию с течением времени держалась практически на одном уровне, что объясняется радикализмом лечения онкологического заболевания при первичном протезировании.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бабалаев, Алмазбек Алтынбаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиев М.Д., Медико-социальная реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. // Дисс. докт.мед.наук., -М., - 1992., - с.с. 150-193

2. Алиев М.Д., Соколовский В.А., Дмитриева Н.В. и др. Осложнения при эндопротезировании больных с опухолями костей. // Вестник РОНЦ им H.H. Блохина РАМН. - №2 (доп.1). - 2003.- СС.35-39

3. Балберкин A.B., Морозов А.К., Колондаев А.Ф., Бурдыгина Н.В. Причины развития нестабильности эндопротезов у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями длинных костей после реконструктивных операций. // Тезисы конференции с междун. участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии", Москва, 2000, С. 165-166.

4. Баранецкий A.JI. Асептическая нестабильность онкологических протезов тазобедренного и коленного суставов. // дисс. канд.мед.наук., - М., - 2002., - с. 108

5. Буачидзе О.Ш., Г.Л. Оноприенко, Волошин В.П. и др. Хирургия тазобедренного сустава. Медицина Москва 2002г с. 15-33

6. Бурдыгин В.Н. Паростальная саркома. // Автореферат дисс. на соискание уч. ст. к.м.н. - М. - 1974. - С.с. 14-18.

7. Бурдыгин В.Н. Опухоли опорно-двигательного аппарата. // В кн.: Руководство по травматологии и ортопедии. - М. - 1997. - Т. 3. - С.с. 579-607.

8. Бурдыгин В.Н. Современные принципы диагностики и хирургического лечения опухолей костей // В кн.: Настоящее и будущее костной патологии. - М. - 1997. - С.с. 25-26.

9. Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. Эндопротезирование при лечении опухолей бедренной и болыиеберцовой костей, образующих коленный сустав. // В кн.: Опухоли и опу-холеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника. -Рязань.-1995. - С.с. 99-100.

Гостищев В. К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. - М. - 1997. - С.с. 2-11.

11. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей // Медицина, 1984.-С.С.82-144,154-203,206-215.

12. Зацепин С. Т. Наш опыт эндопротезирования при различных

видах сохранных операций у больных с опухолями костей. // Актовая речь. - М. - 1982. - 39 С.

13. Зубков М.Н. Антибиотикопрофилактика хирургической инфекции в травматологии и ортопедии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. - М. - 1997. - С.с. 22-25

14. Имамалиев A.C., Чемянов И.Г., Дадашев Х.Д. Эндопротезирование коленного сустава при сохранных операциях. В кн. Опухоли опорно-двигательного аппарата / Под ред. Трапезникова H.H., Ереминой JI.A. - М. 1984г. сс. 54-58

15. Имамалиев A.C., Дадашев Х.Д. О сохранных операциях при опухолях костей конечности. Опухоли костей скелета и их лечение. М. 1986г. сс. 2-4

16. Махсон А.Н., Блискунов А.И., Куценко С.Н. Опухоли бедренной кости. Особенности сохранных хирургических вмешательств и методы замещения дефектов. // В кн.: Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - М. - 1997. - С. 75.

17. Махсон А.Н., Щупак М.Ю. Принципы хирургических вмешательств адекватной терапии больных с опухолями бедренной кости. // В кн.: Настоящее и будущее костной патологии. - М. - 1997. - С.с. 61-62.

18. Махсон Н.Е. Сохранные операции при обширных опухолевых и пограничных процессах костей. // Диссертация на соискание уч. ст. д.м.н. - М. - 1970. - С.с. 70 -442.

19. Мачак Г.Н. Современная химиотерапия локализованной формы остеосаркомы // Вестник РОНЦ им H.H. Блохина РАМН. - №2 (доп. 1). - 2003.- СС. 16-28

20. Соколовский В.А., Дмитриева Н.В., Сушенцов Е.А., Нисиченко Д.В. Инфекционные осложнения после эндопротезирования больных с опухолями костей. // Вопросы онкологии, 2005, том 51, №3, СС. 342-346

21. Строчунский Л.С., Козлов Р. С. Антибиотике профилактика в хирургии. Взгляд клинического фармаколога. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. - М. - 1997. - С.с. 12-21

22. Трапезников H.H., Алиев М.Д., Соколовский В. А. с соавт. Использование новых материалов и технологий при эндопротезировании больных с опухолями костей. // В кн.: Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - М. - 1997. - С. 84.

23. Трапезников H.H., Еремина Л.А., Амирасланов А. Т.,

24,

25,

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Макаревич В.Ф. Опыт применения эндопротезирования коленного сустава при опухолях костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - № 8. - С.с. 6-11. Шерепо КМ. Реакция костной ткани на тотальный титано-кохромовый эндопротез тазобедренного сустава системы Сиваша в эксперименте. // Травматология и ортопедия. -1996.-№4.-С.с. 25-30.

Abudu A, Sferopoulos NK, Tillman RM, Carter SR, Grimer RJ: The surgical treatment and outcome of pathological fractures in localised osteosarcoma. J Bone Joint Surg 78B:694-698, 1996. Aliev M., Sokolovsky V., Sushentsov E., Amiraslanov A., Nisichenko D.V. Endoprosthetic replacement at tumors of long bones // Europ. J. Surg. Oncol. - 2004. - vol.30. - №2. - P. 171 Anderson P. Effectiveness of radiotherapy for osteosarcoma that responds to chemotherapy. Meyo Clin. Proc. 2003;78: 145-6. Asavamongkolkul A, Eckardt JJ, Eilber F, et al: Endoprosthetic reconstruction for malignant upper extremity tumors. Clin Orthop 360:207-220, 1999.

Bacci G., Ferrari S., Bertoni F. et al. Histologic response of highgrade nonmethastatic osteosarcoma of the extremity to chemotherapy. Clin. Orthop. 2001; 386 (186-96) Bauman PK: Resection of the upper extremity in the region of the shoulder joint. Khirurg Arkh Velyaminova 30:145-149, 1914. Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Steckelberg JM, llstrup DM, HarmsenWS.Osmon DR: Risk factors for prosthetic joint infection: Case-control study. Clin Infect Dis 1998; 27:12471254

Bergmann G., Morlock M.M Interfacial conditions between a press-fit acetabular cup and bone during daily activities: implications for achieving bone in-growth. J Biomech. 2000 Nov;33(l l):1471-7.

Biau D, Faure F, Katsahian S, Jeanrot C, Tomeno B, Anract P. Survival of total knee replacement with a megaprosthesis after bone tumor resection.

J Bone Joint Surg Am. 2006 Jun;88(6): 1285-93. Bickels J, Meller I., Henshaw R and Malawer M. Proximal and Total Femur Resection with Endoprosthetic Reconstruction Malawer Musculoskeletal cancer surgery text book Chapter 29 22/02/2001 08:57 Page 437

Bickels J., Witting J.C. Reconstruction of the extensor mechanism after proximal tibia endoprosthetic replacement. J Arthroplasty. 2001 Oct;16(7):856-62. Bickels J, Malawer MM, Meller I, Kollender Y, Rubert KM, Henshaw RM. Proximal and total femur resections with endoprosthetic reconstruction. Surgical technique and prosthetic

37.

38.

39.

40.

41.

42,

43,

44,

45

46

47

48

49

50

survivorship: analysis of 64 patients. Presented at the 10th International Symposium of the International Society of Limb Salvage (ISOLS), Cairns, Australia, 11-14 April, 1999.

Bickels J., Witting J.C., Kollender Y. et al. Distal femur resection with endoprosthetic reconstruction: a long-term follow up study. Clin. Orthop. R.R. - vol(400). - 2002. - P.p. 225-235 Blouth W,.Schuchardt E: Resection arthrodesis in bone tumors located near the knee joint (German). Zeitschrift Orthop 1976; 114: 931-935.

Boutin P. Total hip arthroplasty using a ceramic prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 2000 Oct;(379):3-l 1. Bose J.C. Natarajan M.V. Distal femoral tumors treated by resection and custom mega-prosthetic replacement. Int Orthop. 2005 0ct;29(5):309-13. Epub 2005 Aug 31. Bradish CF, Kemp HB, Scales JT, Wilson JN. Distal femoral replacement by custom-made prostheses. Clinical follow-up and survivorship analysis.

J Bone Joint Surg Br. 1987 Mar;69(2):276-84.

Bramwell V.H. Osteosarcoma and other cancers of bone. Curr.

Opin. Oncol. 2000; 12(4): 330-6

Brause B. Sepsis: the rational use of anti-microbials. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, eds. The Adult Hip. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998:1343-1349 Bruns J, Luessenhop SL, Dahmen G Sr.

Internal hemipelvectomy and endoprosthetic pelvic replacement:

long-term follow-up results.

Arch Orthop Trauma Surg. 1997; 116(1-2):27-31.

Burwell HN: Resection of the shoulder with humeral suspension

for sarcoma involving the scapula. J Bone Joint Surg 47B:300-

303, 1965.

Campanacci M, Costa P: Total resection of distal femur or proximal tibia for bone tumors. J Bone Joint Sur 1979; 61 B: 445-463.

Cannon S.R. Massive prostheses for malignant bone tumors of the limbs. // J. Bone JointSurg.-1997.-Vol. B. - P.p. 90-100. Capanna R, Giunti A, Biagini R, et al: Modular Endoprosthesis for Humerus and Tikhoff-Linberg Resection. In Yamamuro T (ed). The New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors. Tokyo, Springer 547-555, 1989. Capanna R, Guerra A, Ruggieri P, Biagini R, Campanacci M. The Kotz prosthesis in massive osteoarticular resections for bone tumors: preliminary results in 27 cases. Ital J Orthop Traumatol. 1985;11:271-81.

Capanna R, Morris HG, Campanacci D, Del Ben M, Campanacci

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57,

58,

59

60

61

62

63

64

M: Modular uncemented prostheticreconstruction after resection of tumors of the distal femur. J Bone Joint Surg 76B: 178-186, 1994.

Capanna R., Ruggieri P., Decristofaro R. et al. Complications, their treatment and outcome in 257 cementless megaprostheses. // In: Brown K.L.B. (Ed.): Complications of limb salvage: prevention, management and outcome. - Montreal, ISOLS. -1991. - P.p. 147-150.

Chan F.W., Bobyn J.D. The Otto Aufranc Award. Wear and lubrication of metal-on-metal hip implants. Clin Orthop Relat Res. 1999 Dec;(369): 10-24. Charnley J. The future of total hip replacement. Hip. 1982;: 198-210

Charnley J. Postoperative infection after total hip replacement

with special reference to air contamination in the operating room.

Clin Orthop. 1972;87:167-187.)

Choong PF, Sim FH, Pritchard DJ, Rock MG, Chao EY:

Megaprostheses after resection of distal femoral tumors: A

rotating hinge design in 30 patients followed for 2-7 years. Acta

Orthop Scand 67:345-351, 1996.

Clarke I.C. Gustafson A. Clinical and hip simulator

comparisons of ceramic-on-polyethylene and metal-on-

polyethylene wear.

Clin Orthop Relat Res. 2000 0ct;(379):34-40. Review. Cobb, J.; Unwin, P.; Walker, P.; and Sheath, R.: The prognosis of limb salvage surgery for osteosarcoma. Orthop. Trans., 18: 31, 1994.

Cowell HR, Curtiss Jr PH: The randomized clinical trial. J Bone Joint Surg 67A:1151-1152, 1985.

Crockarell JR.Hanssen AD, Osmon DR,Morrey BF: Treatment of infection with debridement and retention of the components following hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am 1998; 80:13061313

Cross AC, Wilson JN, Scales JT: Endoprosthetic replacement of the proximal humerus. J Bone Joint Surg 69B:656-661, 1987. Cruess RL, Bickel WS, VonKessler KLC. Infections in total hips secondary to a primary source elsewhere. Clin Orthop. 1975;106:99-101

Dahlin DC: Bone Tumors: General Aspects and Data on 6,221 Cases, ed 3, Springfield, 111, Charles C Thomas, 1978. Damron TA, Rock MG, O'Connor MI, et al: Distal upper extremity function following proximal humeral resection and resection for tumors: Contralateral comparison. Ann Surg Oncol 4:237-246, 1997.

Dobbs HS, Scales JT, Wilson JN et al. Endoprosthetic

replacement of the proximal femur and acetabulum. J Bone Joint Surg. 1981;63B:219-24.

65. Dorfman HD, Czerniak B: General Considerations. In Dorfman HD, Czerniak B (eds). Bone Tumors. St Louis, CV Mosby 1-33, 1998.

66. Dorfman HD, Czerniak B: Metastatic Tumors in Bone. In Bone Tumors. St Louis, CV Mosby 1009-1040, 1998.

67. Dowson D., Isaac G.H. A tribological study of retrieved hip prostheses.

Clin Orthop Relat Res. 1992 Mar;(276):l 15-25.

68. Drancourt M, Stein A, Argenson J. N, Zannier A, Curvale G, Raoult D Oral treatment of Staphylococcus spp, infected orthopedics implants with fusidic acid or ofloxacin in combination with rifampicin.J Antimlcrob Chemother 1997; 39:235-240.

69. Duff GP, lachiewicz PF, Kelley SS; Aspiration of the knee joint before revision arthroplasty. Clin Orthop 1996; 331:132-139

70. Dunham WK, Calhoun JC: Resection arthrodesis of the knee for sarcoma. Preliminary results. Orthopedics 1984; 7: 1810-1818.

71. Eckardt JJ, Eilber FR, Dorey FJ, Mirra JM: The UCLA experience in limb salvage surgery malignant tumors. Orthopedics 8:612-621, 1985.

72. Eckardt, J. J.; Eilber, F. R.; Grant, T. G.; Dorey, F. J.; and Mirra, J. M.: The UCLA experience in the management of stage IIB osteosarcoma: 1972-1983. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, pp. 314-326. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.

73. Eckardt JJ, Eilber FR, Jinnah RH: Treatment of scapulohumeral malignancy with en bloc resection and total joint arthroplasty. Surg Forum 35:543-545, 1984.

74. Eckardt J J, Eilber FR, Jinnah RH, Mirra JM: Endoprosthetic Replacement of the Scapula, Including the Shoulder Joint for Malignant Tumor of the Scapula: A Preliminary Report. In Enneking WF (ed). The International Symposium on Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. New York, Churchill Livingstone 542-553, 1987.

75. Eckardt, J. J.; Eilber, F. R.; Kabo, J. M.; and Mirra, J. M.: Kinematic rotating-hinge knee - distal femoral replacement. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, pp. 392-409. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.

76. Eckardt JJ, Eilber FR. Mirra JM: Kinematic rotating hinge knee-distal femoral replacement, in Enneking WF (ed): Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. New York, Churchill Livingstone,

1987, pp 392-399.

77. Eckardt, J.; Eilbert, F.; Rosen, G.; Kody, M.; Mirra, J.; and Dorey, K.J.: Limb sparing versus amputation for malignant tumors other than osteogenic sarcoma. In New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors, pp. 73-81. Edited by T. Yamamuro. New York, Springer, 1989.

78. Eckardt J J, Eilber FR, Rosen G, et al: Endoprosthetic replacement for Stage IIB osteosarcoma: The UCLA Experience 1980-1988. Clin Orthop 270:203-213, 1991.

79. Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelly C.M. et al. Endoprosthetic Reconstructions for Bone Metastases. // Clin. Orthop. R. R. -2003. - vol(415S). - P.p. 254-262.

80. Eckardt JJ, Sim FH: Functional Assessment and Long-term Followup of Patients with Limb Salvage Tumor Prostheses. In Chao E Y-S, Ivins JC (eds). The Design and Application of Tumor Prostheses for Bone and Joint Reconstruction. New York, Thieme-Stratton 483-484, 1983.

81. Eckardt JJ, Springfield D, Peabody TD. Distal femur. In: Simon MA, Springfield D, editors. Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:357-73.

82. Eckardt JJ, Springfield D, Malawer MM. Hip and proximal femur. In: Simon MA, Springfield D, editors. Surgery for Bone and Soft-Tissue Tumors. Philadelphia: Lippincott- Raven; 1998:343-55

83. Eilber FR: Limb salvage for high grade sarcomas: UCLA experience. Presented at the NIH Consensus Development Conference, Limb-Sparing Treatment, Adult Soft-Tissue and Osteogenic Sarcomas, Bethesda, Maryland, Dec 3-5, 1984.

84. Eilber F, Guiliano A, Eckardt J, et al: Adjuvant chemotherapy for osteosarcoma: A randomized prospective trial. J Clin Oncol 5:21-26, 1987.

85. Eilber FR, Morton DL, Eckardt JJ, Grant TT, Weisenberger T: Limb salvage for skeletal and soft tissue sarcomas: Multidisciplinary preoperative therapy. Cancer 53:2579-2584, 1984.

86. Enneking W.F.: Musculoskeletal Tumor Surgery. New York, Chuchill Livingslone, 1983, vol. I, pp. 1-60.

87. Enneking WF, Eady IL, Burchardt H: Autogenous cortical bone grafts in the reconstruction of segmental skeletal defects: J Bone Joint Surg 1980; 62A: 1039-1058.

88. Enneking W. F., Kagan A.: Intramarrow spread of osteosarcoma, in Management of Primary Bone and Soft-Tissue Tumors, Chicago, Yearbook Medical Piblishers, 1976, pp. 171-177.

89. Enneking WF, Shirley PD: Resection arthrodesis for malignant and potentially malignant lesions about the knee using an

intramedullary rod and local bone graft. J Bone Joint Surg 59A:223-235, 1977.

90. Enneking W. F., Spanier S. S., Goodman M. A.: A system for surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin. Orthop. 1980; 153: 106-120.

91. Enneking W.F., Spanier S'.S', Malawer M.M.-. The effect of anatomic setting on the results of surgical procedure for soft parts sarcoma of the thigh. Cancer 1981; 47: 1005 1022.

92. Eilber F.R., Morton D.L, Eckhardt J. et al. Limb salvage for skeletal and soft tissue sarcomas. // Cancer. - 1984. - Vol. 53. -P.p. 2579-2584.

93. Fabbri N., Donati D. Priprosthetic fractures around megaprostheses of the knee after limb salvage surgery for bone tumors. EMSOS , Italy 2005

94. Ferruzzi A, Ruggieri P, Capanna R, Campanacci M: Prosthetic Replacement of the Proximal Humerus: Update of Cases Presented in 1981. In Brown KLB (ed). Complications of Limb Salvage. Prevention, Management and Outcome. Montreal, ISOLS 473-476, 1991.

95. Finn et Smaico. Cite per Hulbert. J. of Electr. Soc., 94. - 1948, -p.271

96. Finn HA: Hip and Proximal Femur. In Simon MA, Springfield D (eds). Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. Philadelphia, Lippincott-Raven, 683-704, 1998.

97. Francis KC, Worcester JN: Radical resection for tumors of the shoulder with preservation of a functional extremity. J Bone Joint Surg 44A: 1423-1430, 1962.

98. Friedman EH, Eckardt JJ: A modular endoprosthetic system for tumor and non-tumor reconstructions: A preliminary experience. Orthopedics 20:27-36, 1996.

99. Gebhardt MC, Roth YF, Mankin HJ: Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tumor. J Bone Joint Surg 72A:334-345, 1990.

100. Gebhardt MC, Springfield D, Eckardt JJ. Tibia. In: Simon MA, Springfield D, editors. Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998: 375-91.

101. Gerrand CH, Currie D, Grigoris P, Reid R, Hamblen DL. Prosthetic reconstruction of the femur for primary bone sarcoma. Int Orthop. 1999;23(5):286-90.

102. G.Gosheger et al.; Phase I - stady; Exclusion of side effects of the silver coated tumour endoprosthesis in 20 pathient with bone metastasis. Abstracts EMSOS, Norway 2004, p. 47

103. Guire P., Scott A., Kniffm W., Fanger M. Monocytes and

104.

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

molymorphonuclear neutrophils of patients with streptococcal pharyngitis express increased number of type 1 IgG Fc . receptores. // J. Clin. Invest. - 1990. - Vol. 86. P. 1892 Hanssen AD, Rand JA, Osmon OR: Treatment of the infected total knee arthroplasty with insertion of another prosthesis. The effect of antibiotic-impregnated bone cement. Clin Orthop 1994:309:44-55

Hardes J., Roeller Y., Gosheger G., et al. Modular endoprosthetic replacement with megaprosthesis - an analysis of complication. // Abstracts, 12-th ISOLS, Brazil. - 2003. - PO 038. Harrington K: Management of Lower Extremity Metastases. In Harrington K (ed). Orthopaedic Management of Metastatic Bone Disease. St Louis, The Mosby Co 141-214, 1988. Harrington K: Prophylactic Management of Impending Fractures. In Harrington K (ed). Orthopaedic Management of Metastatic Bone Disease. St Louis, The Mosby Co 283-307, 1988.

Harrington K: Upper Extremity Pathologic Fractures. In Harrington K (ed). Orthopaedic Management of Metastatic Bone Disease. St Louis, The Mosby Co 255-282, 1988. Harris WH, Sledge CB; Total hip and total knee replacement (first part). N Engl J Med 1990; 323; 725-730. Harris WH, Sledge CB: Total hip and total knee replacement (second part). N Engl J Med 1990; 323:801-807 Henshaw RM, Bickels J, Malawer MM: Modular endoprosthetic reconstruction for lower extremity skeletal defects: Oncologic and reconstructive considerations. Semin Arthroplasty 10:180187, 1999.

Hilbrand van de Belt, Willem Schenk Infection of orthopedic implants and the use of antibiotic-loaded bone cements Acta Orthop Scand 2001; 72 (6): 557-571 HoranT.C., Gaynes W.J., Jarvis W.R. CDC definition of nosocomial surgical infection, a modification of CDC definition of surgical site infection. // Infect Control Hosp Epidemiol. -1992.-3(10).-P. 606-608

Horowitz SM, Glasser DB, Lane JM, Healey JH: Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma: How long do the reconstructions last? Clin Orthop 293:280-286, 1993. Henshaw RM, Jones V, Malawer MM. Endoprosthetic reconstruction with the modular replacement system, survival analysis of the first 100 implants with a minimum 2 year follow-up. Fourth Annual Combined Meeting of the American and European Musculoskeletal Tumor Societies, May 1998; Washington, DC.

Huckstep R.L„ Sherry E. Replacement of the proximal humenis

117.

118.

119.

120,

121.

122,

123,

124

125

126

127

128

129

130

in primary bone tumors. // Aust. N. Z. J. Surg. - 1996. - Vol. 66. -P.p. 97-100.

Hudson TM, Springfield DS, Schiebler M: Popliteus muscle as a barrier of tumor spread: Computer tomography and angiography. J Comput Assist Tomogr 1985; 8: 498 501. Hunter G. Specific soft-tissue mobilization in the treatment of soft tissue lesion. Physiotherapy. 1994;80:15-21 Ilchmann T., Markovic L. Migration and wear of long-term successful Charnley total hip replacements. J Bone Joint Surg 1998 May;80(3):377-81.

Inglis AE, Walker PS: Revision of failed knee replacements using fixed-axis hinges. J Bone Joint Surg 73B:757-761, 1991. Inman RD, Gallegos KJ, Brause BD, et al. Clinical and microbial features of prosthetic joint infections. Am J Med. 1984;77:47-53 Ivins JC, Taylor WF, Golenzer H: A multi-institutional cooperative study of osteosarcoma: Partial report with emphasis on survival after limb salvage, abstracts. Fourth International Symposium on Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, Kyoto, Japan, Oct 28-31, 1987.

Ivins, J.; Taylor, W.; and Golenzer, H.: A multi-institutional cooperative study of osteosarcoma. In New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors, pp. 61-69. Edited by T. Yamamuro. New York. Springer, 1989.

Janecke CJ, Nelson CL: En bloc resection of the shoulder girdle: Technique and indications-a report of a case. J Bone Joint Surg 54A:1754-1758, 1972.

Jarosch J. Infection des Bewegungsapparates. Diagnostik und Therapie// Stuttgart/New York. - 1995. - P. 105-112 Jenson JS: Resection arthroplasty of the proximal tibia. Acta Orthop Scand 1983; 54: 126-130.

Johnsson R, Carlsson A, Kisch K, Moritz U, Zetterstrom R, Persson BM. Function following mega total hip arthroplasty compared with total hip arthroplasty and healthy matched controls. Clin Orthop. 1985;192:159-67. Johnson ME, Mankin HJ. Reconstructions after resections of tumors involving the proximal femur. Orthop Clin N Am. 1991;22:87-103.

Joshi A. Hardinge K. Migration and wear of long-term successful Charnley total hip replacements. J Bone Joint Surg 1998 May;80(3):377-81.

Kawai A, Muschler GF, Lane JM, Otis JC, Healey JH: Prosthetic knee replacement after resection of a malignant tumor of the distal part of the femur: Medium to long-term results. J Bone Joint Surg 80A:636-647, 1998.

131.

132.

133.

134,

135,

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

Kotz R. Possibilities and limitations of limb-preserving therapy for bone tumors, today. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 1983. -Vol. 106. - P.p. 68-76.

Kropej D., Schiller C., Ritschi P., et al. The management of IIB osteosarcoma. Experience from 1976 to 1985. // Clin. Orth. R. R. - 1991. - Vol. - P.p. 40-44.

Kabukcuoglu Y, Grimer RJ, Tillman RM, Carter SR. Endoprosthetic replacement for primary malignant tumors of the proximal femur. Clin Orthop. 1999;358:8-14. Kumar V.P., Satku S.K., Mitra A.K., Pho R.W. Function following limb salvage for primary tumors of the shoulder girdle. 10 patients followed 4(1-11) years. // Acta Orthop. Scand. -1994. -Vol. 65.-P.p. 55-61.

Larson SE, Lorentzon R, Wedron H, et al: The prognosis in osteosarcoma. Inter Orthop 1981; 5: 305-310. Lazzarini L., Conti E., Ditri L., Turi G., de Lalla F.Clostridial orthopedic infections: case reports and review of the literature .J Chemother. 2004 Feb;16(l):94-7

Leunig M., Chosa E., Speck M., Ganz R. int. orthop. 1998. V.22.№4. p. 209-14

Lewis MM, Chekofsky KM. Proximal femoral replacement for neoplastic disease. Clin Orthop. 1982;171:72-9. Lexer E. Joint transplantation and arthroplasty. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1925. -Vol.40.-P.782.

Linberg BE: Interscapulo-thoracic resection for malignant tumors of the shoulder joint region. J Bone Joint Surg 10:344349, 1928.

Lockshin MD, Higgins TT: Prognosis in osteogenic sarcoma. Clin Orthop 1968; 58: 85-101.

Love C, Pugliese PV, Afriyie MO: Love C, Pugliese PV, Afriyie MO: Utility of F-i8 FDG imaging for diagnosing the infected joint replacement. Clin Positron Imaging 2000; 3:159 Lackman R., Weiss A, Results of Intraarterial preoperative chemotherapy for osteosarcoma. Proc. ASCO 1994; 13: A1664 Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses. Clin Orthop. 1988;229:131-142 Majo Buigas, Joan; Doncel, Antoni; Roca, David ; Gracia, Isidro: Complications in knee reconstruction because of osteosarcoma. Abstracts, 12th ISOLS, Brazil, 2003, P0153 Malawer, M.: Surgical technique and results of limb sparing surgery for high grade bone sarcomas of the knee and shoulder. Orthopedics, 8: 597-607, 1985.

Malawer MM: Distal Femoral Resection for Sarcomas of Bone. In Sugarbaker PH, Malawer MM (eds). Musculoskeletal Surgery for Cancer. New-York, Thieme Medical Publishers 243-259,

1992.

148. Malawer M, Canfield D, Metier I: Porous-coated segmental prosthesis for large tumor defects. A prosthesis based upon immediate fixation (PMMA) and extracortical bone fixation, in Yamamuro T (ed): International Symposium on Limb-Salvage in Musculoskeletal Oncology. New York, Springer-Verlag, 1988, pp 247-255.

149. Malawer MM, Chou LB: Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of highgrade bone sarcomas. J Bone Joint Surg 77A:1178-1182, 1995.

150. Malawer MM, Link M, Donaldson S: Bone sarcomas, in DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg SA (eds): Principles and Practice of Oncology, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1989, chap 41

151. Malawer MM, McHale KC: Limb-sparing surgery for high-grade malignant tumors of the proximal tibia, abstract. Fourth International Symposium on Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, Kyoto, Japan, Oct 28-31, 1987.

152. Malawer M.M., McHale K.C. Limb-sparing surgery for highgrade tumors of the proximal tibia: surgical technique and a method of extensor mechanism reconstruction. // Clin. Orth. R. R. - 1989. -Vol. 239. -P.p. 231-238.

153. Malawer, M. M., and Sugarbaker, P. H.: Shoulder girdle resections: the Tikhoff-Linberg procedure and its modifications. In Musculoskeletal Surgery for Cancer. Principles and Techniques, pp. 346-360. Edited by P. H. Sugarbaker and M. M. Malawer, New York, Thieme Medical. 1992

154. Malawer M, Meller I: Extracortical fixation of large seg-mental prostheses and description of a modular segmental replacement system (MSRS), in Fifth International Symposium of Limb-Sparing Surgery. St Malo, France, Sept 1989.

155. Malawer MM, Meller I, Dunham WK: Shoulder Girdle Resections for Bone and Soft Tissue Tumors: Analysis of 38 Patients and Presentation of a Unified Classification System. In Yamamuro T (ed). The New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors. Tokyo, Springer 519-530, 1989.

156. Malawer, M. M., and Price, W. M.: Gastrocnemius transposition flap in conjunction with limbsparing surgery for primary bone sarcomas around the knee. Plast. and Reconstr. Surg., 73: 741750, 1984.

157. Malchau H, Persson U The economics of preventing revisions in total hip replacement. Acta Orthop Scand. 1999 Apr;70(2): 163-9.

158. Malkani AL, Settecerri JJ, Sim FH, Chao EYS, Wallrichs SL. Long-term results of proximal femoral replacement for nonneoplastic disorders. J Bone Joint Surg. 1977;77B:351-6.

159. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, Springfield DS,

Tomford WW. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Orthop. 1996; 324:86-97.

160. Mankin HJ, Doppelt SH, Sullivan TR, Tomford WW: Osteoarticular and intercalary allograft transplantation in the management of malignant tumors of bone. Cancer 50:613-630, 1982.

161. Marcove RC, Lewis MM, Rosen G, Huvos AG. Total femur replacement. ComprTher. 1977;3:13-19.

162. Marcove RC, Lewis MM, Huvos AG: En bloc upper humeral interscapulo-thoracic resection. Clin Orthop 124:219-228, 1977.

163. Markhede G, Stener B. Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumor. Acta Orthop Scand. 1981;52:373-95.

164. McKee GK. Development of total prosthetic replacement of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1970 Sep-0ct;72:85-103

165. Murray D.W., Rech J.A. One- or two-stage bilateral total hip replacement. J Arthroplasty. 1999 Jun;14(4):439-45.

166. Missenard, G.; Tomeno, B.; Langlais, F.; Dobousset, J. F.; Augereau, B.; Schvingt, E.; Bonnel, F.; Denayer, P.; Groulier, P.; Trifaud, A.; and Vidal, J.: Total knee prosthesis after upper tibia resection for tumor report of 42 French cases, in New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors, pp. 591-604. Edited by T. Yamamuro. New York, Springer, 1989.

167. Mnaymneh W„ Malinin T.I., Makley J.T„ Dick U. Massive osteoarticular allografts in the reconstruction of extremities following resection of tumors not requiring chemotherapy and radiation. // Clin Orth. R. R. - 1985. - Vol. 197. - P. 76.

168. Morris H. The role of prostheses after resection of primary sarcomas of bone. // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol. 273 Sup. - P.p. 86-88.

169. Norden C., Nelson J., Mader J., Calandra G. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of infections of prosthetic hip joints. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis. 1992 Nov; 15 Suppl 1:S177-81.

170. O'Connor M.I., Sim F.H., Chao E.Y. Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle. Intermediate reconstructive and functional results. // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78 (A).-P.p. 1872-1888.

171. Papaioannou AA, Francis KC: Scapulectomy for the treatment of primary malignant tumors of the scapula. Clin Orthop 41:125132, 1965.

172. Paz I.B., Wagman L.D., Terz J.J., et al. Extended indications for functional limb-sparing surgery in extremity sarcoma using

complex reconstruction. //Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127.-P.p. 1278-1281.

173. Peabody, TD, Eckardt JJ: Complications of Prosthetic Reconstruction. In Simon MA, Springfield D (eds). Surgery for Bone and Soft-Tissue Tumors. Philadelphia, JB Lippincott Company 467-479, 1988.

174. Peabody TD, Finn HA: Femoral Diaphysis and Distal Femur. In Simon MA, Springfield D (eds). Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. Philadelphia, Lippincott-Raven, 705-712, 1998.

175. Peabody TD, Finn HA: Humerus. In Simon MA, Springfield D (eds). Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. Philadelphia, Lippincott-Raven, 713-722, 1998.

176. Petschnig R, Baron R, Kotz R. Muscle function after endoprosthetic replacement of the proximal tibia. Acta Orthop Scand. 1995;66:266-77.

177. Picci, P.; Campanacci, M.; Bacci, G.; Capanna, R.: Gherlinozoni, F.; and Cerasoli, S.: Preoperative chemotherapy in osteosarcoma: local results and histologic evaluation of necrosis in a study of 97 patients. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology pp. 294-296. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.

178. Powers KA, Terpenning MS, Voice RA, Kauffman CA. Prosthetic joint infections in the elderly. Am J Med. 1990;88(5N):9N-13N.

179. Quill G, Gitelis S, Morton T, Piasecki P: Complications associated with limb salvage for extremity sarcomas and their management. Clin Orthop 260:242-250, 1990.

180. Ramach, W.; Sigmund, R.; Sekera, J.; Salzer-Kuntschik. M.; Kotz, R.; Knahr, K.; and Salzer, M.: Functional results of customized prosthetic devices for the knee region after resection of bone and joints. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Ontology, pp. 215-220. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.

181. Rasul AT, Tsukayama D, Gustilo RB: Effect of time on onset and depth of infection on the outcome of total knee arthroplasty infections. Clin Orthop 1991; 273:98-103

182. Rha S.Y.,Chung H.C., Gong S J. Combined pre-operative chemotherapy with intraarterial cisplatin and continuous intravenous adriamycin for high grade osteosarcoma. Oncol. Rep. 1999; 6(3); 631-7

183. Riki Oren, Alice Zagury, Orit Katzir, Yehuda Kollender and Isaac Meller Principles and Rehabilitation after Limb-sparing Surgery for Cancer. Malawer Musculoskeletal cancer surgery text book Chapter 36 22/02/2001 pp 581-589

184. Ritschi P., Braun 0., Pougracz N. et al. Modular reconstruction system for the lower extremity. // In: Enneking W.F. (Ed.) International symposium on limb salvage in musculoskeletal oncology (Orlando, Florida). - Churchill Livingstone, Edinburg. - 1985.-P.p. 237-243.

185. Roberts P., Chan D., Grimer R.J. et al. Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumors. // J. Bone Joint Surg. -1991. - Vol. 73B. - P.p. 762-769.

186. Rock M: Intercalary Allograft and Custom Neer Prosthesis After En Bloc Resection of the Proximal Humerus. In Enneking WF (ed). Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology. New York, Churchill Livingstone 586-597, 1987.

187. Rock, M. G.; Chao, E. Y. S.; Shi, L. Y.; Sim, F.H.; and Sanjay, B.: Osteoarticular allografts for reconstruction after tumor excision about the knee. In Complications of Limb Salvage. Prevention, Management and Outcome, pp. 17-25. Edited by K. L. B. Brown. Montreal, Isols, 1991.

188. Rosenberg S.A., Kent H., Costa J. et al. Prospective randomized evaluation of the role of limb-sparing surgery, radiation therapy and adjuvant chemoimmunotherapy in the treatment of adult soft-tissue sarcomas. // Surgery. - 1978. - Vol. 84. - P.p. 62-66.

189. Saccante M. Periprosthetic joint infections: a review for clinicians. Infect Dis Clin Pract. 1998;7:431-441

190. Sanderson PJ: Orthopaedic implant infections. Opin Infect Dis 1999; 12:347-350

191. Samek, V.; Kotz, R.; Engel, A.; Petschnig, R.; Salzer-Kuntschik, M.; and Windhager, R.: Ten-year results with a custom-made tumor endoprosthesis of the knee in primary malignant bone tumors. In Complications of Limb Salvage. Prevention, Management and Outcome, pp. 463-467. Edited by K. L. B. Brown. Montreal, Isols. 1991.

192. Schmalzried TP, Amstutz HC, Au MK, Dorey FJ. Etiology of deep sepsis in total hip arthroplasty: the significance of hematogenous and recurrent infections. Clin Orthop. 1992;280:200-207

193. Samilson RL, Morris JM, Thompson RW: Tumors of the scapula: A review of the literature and analysis of 31 cases. Clin Orthop 58:105-115, 1968.

194. Schwank S, Rajacic Z, Zimmerli W, Blaser J: Impact of bacterial formation on in vitro and in vivo activities of antibiotics. Antimi-crob Agents Chemother 1998; 42:895-898

195. Shih LY, Sim FH, Pritchard DJ, Rock MG, Chao EYS: Segmental total knee arthroplasty after distal femoral resection for tumor. Clin Orthop 292:269-281, 1993.

196. Shroder J., Saris D., Besselaar P.P. Int. Orthop. 1988. V. 22 #4.

197.

198.

199.

200,

201,

202,

203

204

205

206

207

208

209

210

P.215-8

Sim FH, Beauchamp CP, Chao EYS: Reconstruction of musculoskeletal defects about the knee for tumor. Clin Orthop 221:188-201, 1987.

Sim, F. H., and Chao, E.: Segmental prosthetic replacement of the knee after tumor resection. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, pp. 379-388. Edited by W. F. Enneking. New York. Churchill Livingstone, 1987.

Simon M.A. Current concepts review: limb-salvage for osteosarcoma. // J. Bone Joint Surg. - 1988. -Vol. 70 (A). -P.p. 307-310.

Simon, M.: Limb-salvage for osteosarcoma. In New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors, pp. 71-72. Edited by T. Yamamuro. New York, Springer, 1989. Simon MA, Aschliman MA, Thomas N, Mankin HJ: Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg 68A:1331-1337, 1986. SpangehlMJ, Younger AS, Masri BA.Duncan CP: Diagnosis of infection following total hip arthroplasty. Instr Course Lect 1998; 47:285-295

Steckelberg JM.Osmon DR: Prosthetic joint infections. In; Blisno AL,Waldvogel FA (eds). Infections associated with indwelling medical devices. American Society for Microbiology, Washington, DC 2000, pp 173-209

Sugarbaker P.H., Barofsky S. A., Rosenberg S.A., et al. Quality

of life assesement of patients, in extremity sarcoma clinical

trials. // Surgery. - 1982. - Vol. 91. - P.p. 17-23.

Sugarbaker PH, Malawer MM, Baker AR: Above-Knee

Amputation. In Sugarbaker PH, Malawer

MM (eds). Musculoskeletal Surgery for Cancer. New-York,

Thieme Medical Publishers 229-242, 1992.

Tager G., Tager K.H. Bone defects as complication following

total hip endoprosthesis implant Orthopade. 1994

Nov;23(6):421-9. German

Tentino J.R.Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists.Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9): 1157-61

Thompson M S. The Design of a Novel Resurfacing Prosthesis. Materials of Interdisciplinary Research Centre in Biomedical Materials University of London. Feb.2001 pp. 39-56 Tobin EH; Prosthetic joint infections: controversies and clues. Lancet 1999; 353:770-771.

Toni, A.; Sudanese, A.; Capanna, R.; Guerra, A.; Giunti, A.; and Campanacci, M.: Custom-made prosthesis: the Italian

experience. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, pp. 207-240. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.

211. Tribe K. Treatment of lymphedema: the central importance of manual lymph drainage. Physiotherapy. 1995;81:154-6.

212. Tsuboyama T, Windhager R, Dock W et al. Knee function after operation for malignancy of the distal femur. Acta Orthop Scand. 1993;64:673-7.

213. Unni KK. Ewing tumor. In: Unni KK, editor. Dahlin's Bone Tumors. General Aspects and Data on 11,087 Cases. Philadelphia: JB Lippincott; 1996:249-61.

214. Unni KK. Chondrosarcoma (primary, secondary, dedifferentiated, and clear cell). In: Unni KK, editor. Dahlin's Bone Tumors. General Aspects and Data on 11,087 Cases. Philadelphia: JB Lippincott; 1996:71-108.

215. Unni K.K. Osteosarcoma. In: Unni KK, editor. Dahlin's Bone Tumors. General Aspects and Data on 11,087 Cases. Philadelphia: JB Lippincott; 1996:143-83.

216. Unwin PS, Cannon SR, Grimer RJ, et al: Aseptic loosening in cemented custom-made prosthetic replacement for bone tumours of the lower limb. J Bone Joint Surg 78B;5-13, 1996.

217. Uzel M, Hiz M, Aydingoz O: Synthetic Mesh Capsuloplasty for the Stabilization of Proximal Humeral Resection Prosthesis. In Campanacci L, Gasbarrini A (eds). The 8th International Symposium on Limb Salvage. Firenze, Italy, ISOLS 87, 1995.

218. Vogely HC, Oner FC, Fleer A, et al. Hematogenous infection of a total hip prosthesis due to Clostridium perfringens. Clin Infect Dis. 1999;28:157-158

219. Ward WG, Dorey F, Eckardt JJ. Total femoral endoprosthetic reconstruction. Clin Orthop. 1995;316:195-206.

220. Walker PS, Emerson R, Potter T, et al: The kinematic rotating hinge: Biomechanics and clinical application. Orthop Clin North Am 13:187-199, 1982.

221. Ward, W. G.; Eckardt, J. J.; Johnston-Jones, K. S.; Eilber, F. R.; Namba, R.; Dorey, F. J.; Mirra, J.; and Kabo, J. M.: Five to ten year results of custom endoprosthetic replacement for tumors of the distal femur. In Complications of Limb Salvage. Prevention, Management and Outcome, pp. 483-493. Edited by K. L. B. Brown. Montreal. Isols. 1991.

222. Gebert C, Hardes J, Hoffmann C, Winkelmann W, Gosheger G. Options for surgical treatment of malignant bone tumors] Chirurg. 2002 Dec;73(12):l 162-9. Review.

223. Wilson N1, Leach WJ Trends in infection prophylaxis in orthopaedics.

J R Coll Surg Edinb. 1992 Aug;37(4):265-6.

224. Wirganowicz PZ, Eckardt JJ, Dorey F: Etiology and results of tumor endoprosthesis revision

surgery in 64 patients. Clin Orthop 358:64-74, 1999.

225. Yadav S.S. Surgical management of malignant bone tumors. // Indian J. Cancer. -I990.-Vol. 27.-P.p. 187-193.

226. Zehr RJ, Enneking WF, Scarborough MT. Allograft-prosthetic composite versus megaprosthesis in proximal femoral reconstruction. Clin Orthop. 1996;322:207-23.

227. Zeegen E.N., Gebhardt M.C. Survivorship analysis of 141 modular metallic endoprostheses at early followup.

Clin Orthop Relat Res. 2004 Mar;(420):239-50.

228. Zimmerii W: Prosthetic device infections. In: Root RK.Waldvogel FA, Corey L, Stan-im WE (eds.). Clinical infectious diseases: a practical approach. Oxford University Press 1999, pp 801-808

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.