Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Варнавских, Вячеслав Иванович

• Варнавских, Вячеслав Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Варнавских, Вячеслав Иванович

ОГЛАВЛЕНИЕ И СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ - 1

ВВЕДЕНИЕ - 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ - 8

ГЛАВА2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО - 30-36 МАТЕРИАЛА

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ - 37-44 ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 4. ВЫПОЛНЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ - 45-74 ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ - 75

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реконструкция артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных с мультифокальным атеросклерозом»

Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к большой инвалидизации и летальности у данной категории больных (Леменев B.JI. с соавт., 1989; Покровский A.B.Д979; Wolfe J.H., 1986). Уровень развития современной сосудистой хирургии позволяет сохранить конечность и значительно улучшить качество жизни. Почти в 80% случаях хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий приводит к положительным результатам (Затевахин И.И. с соавт. 1993; Князев М.Д. с соавт.1983). У части пациентов из-за диффузного поражения артериального русла на фоне мультифокального атеросклероза с выраженными изменениями коронарных артерий сердца, сонных артерий или висцеральных артерий вообще стандартная реваскуляризирующая операция невозможна из-за длительного вмешательства, связанного с повышенным операционным риском и приводят к частым послеоперационным осложнениям (Чернявский В.В. с соавт. 1998; Edwards J.E. et al., 1990). У данной категории больных необходимо тщательно оценить степень поражения артерий в других бассейнах для определения очередности оперативных вмешательств, а при реконструкции артерий нижних конечностей использовать наименее травмирующую методику, при этом добиваясь наибольшей радикальности (Белов Ю.В. с соавт. 1998; Дибиров М.Д.; Roister L.M. et al., 1976).

Несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается очень высоким. Послеоперационные осложнения в основном связаны с неправильным выбором метода хирургического лечения и составляют в раннем периоде 525%, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных (Гавриленко A.B. 1998; Затевахин И.И. с соавт. 1993)

С учетом распространенности атеросклеротического процесса для снижения риска оперативного вмешательства необходимо применение наиболее щадящих методов в хирургическом лечении пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, определить тактику и очередность операций, что и явилось основанием к проведению данного исследования.

Цель исследования: разработать хирургическую тактику на основе миниинвазивных оперативных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с повышенным операционным риском, обусловленным мультифокальным атеросклерозом.

Задачи исследования:

1. Разработать тактику и очередность операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в сочетании с патологией брюшного отдела аорты, брахиоцефальных артерий и коронарных артерий.

2. Определить возможность минимизации операционной травмы с помощью протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при окклюзии подвздошных и бедренных артерий.

3. Оценить возможности интраоперационной ангиографии и ультразвуковой допплерографии при проведении миниинвазивных оперативных вмешательствах на подвздошных и бедренных артериях.

4. Оценить непосредственные результаты миниинвазивных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна

Впервые доказана эффективность миниинвазивных вмешательств при реваскуляризации нижних конечностей у больных с повышенным операционным риском.

Практическая значимость

При применении методики миниинвазивной протяженной эндартерэктомии у больных с повышенным операционным риском удалось избежать развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острых инфарктов миокарда, свести количество послеоперационных осложнений до 2%.

В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которая снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю на 60%, снижает затраты на проведение оперативного вмешательства. Для выполнения щадящих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей использовался всего один доступ. При прогрессировании атеросклеротического процесса и возникновении реокклюзии, в разные сроки послеоперационного периода, возможна повторная тромбэндартерэктомия, или при невозможности её выполнения проведение шунтирующей операции.

Реализация результатов

Предложенные варианты оперативных вмешательств внедрены в повседневную практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ:

Основные положения работы доложены и обсуждены на: пятом, шестом, седьмом, восьмом, девятом, десятом, двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Структура диссертации

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 25 рисунками. Список литературы представлен 127 работами отечественных и 134 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Варнавских, Вячеслав Иванович

ВЫВОДЫ.

1. При хирургическом лечении больных с мультифокальными окклюзионными формами атеросклероза критической ишемии нижних конечностей наилучшие результаты даёт выполнение этапных операций, начиная с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни больного.

2. При окклюзии подвздошных и бедренных артерий применение эндартерэктомии с использованием миниинвазивной техники позволяет существенно снизить риск операционной травмы у такой тяжелой категории больных, которыми являются пациенты с мультифокальным атеросклерозом.

3. Выполнение закрытой протяженной эндартерэктомии из подвздошных артерий возможно только под визуальным или интраоперационным ультразвуковым контролем, а при окклюзии бедренных артерий - с использованием во время операции ангиографии.

4. Методика протяженной эндартерэктомии, при правильном определении показаний к её применению у больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий, позволяет восстановить кровообращение в полном объеме и является операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении стеноза ВСА 60% и более с резким снижением OK за счет гетерогенной бляшки с распадом или наличием тромботических наложений на бляшке, что является большой угрозой для развития ОНМК первым этапом производится реконструкция БЦА. Второй этап операции по реконструкции артерий нижних конечностей возможен через 7 суток без выписки пациента из стационара.

2. В группе пациентов с КИНК и стенозом ВСА 60% и менее стабильной бляшкой, вначале выполняется мининвазивная ЭАЭ из артерий нижних конечностей, а затем вторым этапом реконструкцию БЦА. У пациентов относительно молодого возраста с минимальным количеством сопутствующей патологией возможны симультанные операции.

3. У пациентов с ИБС в сочетании с КИНК операции, выполненные по миниинвазивной методике, позволяют сохранить БПВ для дальнейшего выполнения у этих больных АКШ.

4. У больных с выявленным стенозом почечных артерий, вначале предпочтительней выполнять реконструкцию артерий нижних конечностей, т.к. высокое АД является профилактической мерой для развития ретромбоза после ТЭАЭ, в дальнейшем таким пациентам показана РЭД почечных артерий.

5. При обследовании больных с окклюзией подвздошных и бедренных артерий при возможности выполнения миниинвазивной ЭАЭ обязателен метод УЗДГ, который позволяет определить выраженность кальциноза стенки артерии, а так же выявить степень извитости сосуда.

6. Интраоперационный ультразвуковой контроль позволяет адекватно выполнять миниинвазивную закрытую протяженную ЭАЭ из подвздошных артерий.

7. Операционная ангиография - оптимальный способ оценки чистоты и радикальности миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Варнавских, Вячеслав Иванович, 2008 год

1. Акчурин P.C., Беляев A.A., Рагимов C.B. и др. Лазерная ангиопластика в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием // Кардиология. 1987. -№ 1.-с.93-94.

2. Антонюк-Кисель В.И., Гуч A.A., Данилюк В.М., Кузьмич В.А. Оценка методов реконструкции бедренно-глубокобедренного сегмента при бедренно-подколенных окклюзиях // Хирургия. -1986.- №5.- с. 60-63.

3. Афонин Д.Н., Добрынин Е.В. Сравнительная оценка результатов реваскуляризации конечности при критической ишемии // Ангиол. и сосуд, хирургия. -1998.- №2 (Приложение).- с. 139-140.

4. Барсуков А.Е., Мельников М.В., Светликов A.B., Котик O.A. Сравнительный анализ осложнений реконструктивных операций при аорто-подвздошных окклюзиях в зависимости от типа протеза. Ангиология и сосуд. Хирургия. 2000; 3;( приложение) с. 16-17.

5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Баяндин Н.Л. Хирургия окклюзии брюшной аорты //Хирургия. -1995.- №6.- с. 3-5.

6. Белов Ю.В. Особенности хирургической техники при применении сосудистых протезов из политетрафторзтилена (типа «Gore-tex») // Хирургия. -1997.- №4.- с. 24-28.

7. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н., Назаров А.Б., Степаненко А.Б., Минкина С.М., Ваймагамбетов А.К. Хирургическое лечение больных схронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии//Хирургия. -1997.- №2.-с. 45-51.

8. Береснев A.B., Сипливый В.А., Губский К.А. Осложнения и летальность после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены // Клин, хирургия-1987.-№7.-с. 13-15.

9. Булынин В.Н., Мартемьянов C.B., Сидоров С.Л., Кутищев Ю.В., Елфимов Е.С., Овечкин C.B. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующих заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей // Хирургия. -1997.-№7.-с. 13-15.

10. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей //Ангиол. и сосуд, хирургия. -1999.-№ 1.-е. 17-21.

11. Восканян Ю.Э. Пути улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей. Дисс. На соискание уч.степени ДМН.Ставрополь 2001.

12. Вишневский A.A., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей. М., 1972.

13. Гавриленко A.B., Косенков А.Н., Скрылев С.И. Влияние факторов риска на результаты реконструктивных операций в бедренно-подколенной зоне // Анналы хирургии. -1997.- №5.- с. 52-56.

14. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Вериго A.B., Кузубова Е.А., Пулин А.Г. Артериализация поверхностного кровотока голени и стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме их поражения // Анналы хирургии. -2000,- №2,- с. 48-52.

15. Герасимов В.Г., Попов C.B.Веденеев A.A. и др. Ультразвуковая дезоблитерация артерий подвздошно-бедренно-подколенного сегментов. Ангиология и сосуд.хирургия.2000;3 ( приложение); 38-39.

16. Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей //Ангиол. и сосуд, хирургия. -1995.- №1.- с. 24-27.

17. Григорян Г.Г. Выбор метода оперативного вмешательства у больных с множественным характером окклюзионного поражения артериального русла нижних конечностей. Дисс. На соиск. Уч.ст. КМН. Москва 1986. с. 132.

18. Григорян Г.Г., Петросян З.М. и др. Непосредственные результаты лечения критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста // Ангиол. и сосуд, хирургия. —1998.- №2 (Приложение).- с. 160.

19. Гудз И.М., Бальцер К. Реваскуляризация артерий голени при тяжелой ишемии нижней конечности // Ангиол. и сосуд, хирургия. -1998.- №2 (Приложение).- с. 161.

20. Гудз И.М. Двухэтажные реконструкции при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей // Сб. науч. трудов Всерос. науч. конф. «Актуал. проблемы хирургии».- Ростов на - Дону. - 1998. - с. 146-147.

21. Гульмурадов Т.Г. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшной аорты и брахиоцефальных артерий: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1988.

22. Гусак В.К., Пшеничный В.Н., Миминошвили О.П., Пваненко A.A. Особенности хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей // Актуал. проблемы панкреаотогепатобилиарн. и сосуд, хирургии. -Киев, 1998.-е. 206-207.

23. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Перспективы реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра у больных с критической ишемией // Ангиол. и сое. хирургия. —1998.- №2 (Приложение).-с. 162-163.

24. Данилин Е.И. Оценка ультразвуковой эндартерэктомии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. -М, 1981.-c.288.

25. Де Беккей М.Е., Куин Д.А., Кроуфорд Е.С. и др. Хирургия аорты и крупных периферических артерий. Перевод с англ. М., Медгиз, 1960.-с.270.

26. Дроздов С.А., Кация В.Г., Демидов И.Ю. Хирургическая тактика при бедренно-подколенных окклюзиях в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 2. - с. 54.

27. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Жадкевич М.М. Компенсаторные возможности глубокой бедренной артерии у больных с «многоэтажными» окклюзиями //Хирургия. -1982.- №2. -с .23-28.

28. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Крейндлин Ю.С. Реконструктивные операции на сосудах при ишемии нижних конечностей //Хирургия. 1997. - №1. - с.36-40.

29. Дуданов И.П., Сидоров В.Н., Щеглов Э.А. Причины ранних неудач бедренно-подколенного шунтирования // Ангиол. и сое. хирургия. -1998.-№2