Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, доктор медицинских наук Комличенко, Эдуард Владимирович

• Комличенко, Эдуард Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Комличенко, Эдуард Владимирович

Введение.

ГЛАВА I. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин (обзор литературы).

1.1 Характеристика репродуктивного здоровья женщин на современном* этапе и факторов, на него влияющих.

1.1.1 Гинекология как наука и область практической медицины. Основные проблемы оказания гинекологической помощи на современном этапе.

1.1.2 Гинекологическое здоровье детей и подростков.

1.1.3 Общая и гинекологическая заболеваемость женщин трудоспособного и старше трудоспособного возраста.

1.1.4 Основные факторы, влияющие на репродуктивное здоровье.

1.2 Классификация и характеристика основных заболеваний женской половой сферы.

1.2.1 Классификация заболеваний и патологических состояний женской репродуктивной системы.

1.2.2 Воспалительные заболевания женских половых органов.

1.2.3 Функциональные нарушения.

1.2.3.1 Нарушения менструального цикла.

1.2.3.2 Другие функциональные нарушения.

1.2.4 Гиперпластические процессы.

1.2.4.1 Доброкачественные новообразования.

1.2.4.2 Злокачественные новообразования.

1.2.5 Другие заболевания и патологические состояния.

1.3 Проблемы организации медицинской помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

1.3.1 Основные направления совершенствования гинекологической помощи.

1.3.2 Характеристика и проблемы стационарной гинекологической помощи.

1.3.3 Роль новых медицинских и организационных технологий в повышении эффективности стационарной помощи.

1.3.4 Некоторые проблемы качества гинекологической помощи на современном этапе.

ГЛАВА II. Характеристика методики и баз исследования.

2.1 Характеристика методологии и методов исследования.

2.2 Характеристика баз исследования.

2.2.1 Коечный фонд гинекологического профиля Санкт-Петербурга и основные показатели его работы.

2.2.2 Гинекологическое отделение больницы №17 как база исследования.

2.2.3 Женская консультация №22 как база исследования.

2.3 Нормативно-правовая база, регламентирующая оказание гинекологической помощи.

Глава III Характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт Петербурга.

3.1 Уровень и динамика общей и первичной заболеваемости женщин болезнями женских половых органов.

3.1.1 Общая заболеваемость.

3.1.2 Первичная заболеваемость.

3.2 Состояние здоровья женщин по результатам профилактического осмотра.

3.3 Здоровье женщин и факторы, на него влияющие, по результатам социологического опроса.'.

3.3.1 Общая характеристика респонденток.

3.3.2 Характеристика общего анамнеза женщин.

3.3.3 Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза.

3.3.4 Некоторые аспекты образа жизни женщин.

3.3.5 Характеристика обращаемости женщин за гинекологической помощью.

Глава IV. Характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре.

4.1 Структура пациенток, лечившихся по поводу гинекологической патологии в женской консультации. Характер и объем проведенных лечебно-диагностических мероприятий.

4.1.1 Состав наблюдавшихся пациенток и кратность наблюдения.

4.1.2 Характер и объем проведенных диагностических исследований и консультаций.

4.1.3 Характеристика проведенного лечения.

4.2 Организация- диспансерного наблюдения за женщинами с гинекологической патологией.

4.2.1 Характеристика объема диспансеризации в Санкт-Петербурге.

4.2.2 Структура диспансеризуемых и длительность диспансерного-наблюдения.

4.2.3 Характеристика проведенных диагностических и лечебных процедур и оценка их адекватности.

4.3 Характеристика контингента женщин, лечившихся в дневном стационаре, характера и объема проведенных им обследования и лечения.'.

4.4 Структура лечившихся в гинекологическом стационаре, характера и объема проведенного обследования и лечения.-.

4.4.1 Характеристика контингента лечившихся.

4.4.2 Характеристика обследования; проведенного в стационаре.

4.4.3 Характеристика проведенного лечения.

Глава V. Качество гинекологической помощи по результатам экспертной оценки.

5.1 Результаты оценки качества медицинской помощи в женской консультации.

5.2 Оценка качества гинекологической помощи в стационаре.

Глава У1. Качество гинекологической помощи с позиции оценки пациентками.

6.1 Оценка качества медицинской помощи в женской консультации.

6.2 Оценка качества стационарного лечения.

6.3 Оценка женщинами качества оказания гинекологической помощи в коммерческих медицинских организациях.'.

6.4 Мнение женщин о предпочтительной форме оказания гинекологической помощи.

Глава VII. Современные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции врачей и результаты хронометража их работы.

7.1 Результаты социологического опроса врачей акушеров-гинекологов как важное направление кадрового менеджента.

7.1.1 Общая характеристика респондентов.

7.1.2 Характеристика уровня удовлетворенности врачей работой и факторов, на нее влияющих.

7.1.3 Самооценка врачами уровня их квалификации.

7.1.4 Мнение врачей о платных медицинских услугах.

7.1.5 Мнение врачей о существующих проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи и путях их решения.

7.2 Характеристика содержания работы врача акушера-гинеколога и структуры его трудозатрат по результатам хронометражного исследования.

7.2.1 Результаты изучения трудозатрат врача акушера-гинеколога женской консультации.

7.2.2 Результаты изучения трудозатрат врача акушера-гинеколога стационара.

Глава VIII. Медико-экономические аспекты оказания стационарной гинекологической помощи.

Глава IX. Обоснование системы мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга)»

Актуальность темы. Охрана и улучшение репродуктивного здоровья -задача, имеющая общегосударственное значение (Дармограй Н.В. и соавт., 2008), поскольку среди прочего репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности (Засыпкин М.Ю., 2003).

Данная проблема актуальна в общемировом масштабе. Не случайно в 2004 г. Всемирная ассамблея здравоохранения на 57 сессии ВОЗ утвердила глобальную стратегию в области репродуктивного здоровья. Однако особо значима она для России, где уровень рождаемости не позволяет обеспечить простое воспроизводство населения (Белов В.В:, Роговина А.Г., 2008; Щепин 0:П. и соавт., 2009).

К тому же ряд авторов- (Кротин П.Н., Куликов A.M., 2003; Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006; Кудрин- В*:А.„и соавт., 2007) отмечает негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья-женщин всех возрастных групп. По данным Н.В. Мингалевой (2007) уровень гинекологической заболеваемости женщин составляет около 30%, причем в среднем на одну пациентку приходится 1,95 заболеваний.

На состояние репродуктивного здоровья влияет значительное число факторов: социально-экономические (Юрьев В.К. и соавт., 2001; Александров Р.И., 2005; Beebe-Dimnaer J. et- all, 2004); экологические (Айламазян- Э.К., Беляева Т.В., 2003; Тимофеев В1П. и соавт., 2005); особенности образа жизни (Петренко A.A. и соавт., 2002; Fetbers К. et all, 2000); уровень г медицинской грамотности (Калинин Д.Е. и соавт., 2008); состояние организации и качество* медицинской- помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007; Шарапова О.В. и соавт., 2007; Закоркина H.A., Банюшевич И.А., 2009; Серегина И.Ф. и соавт., 2009).

В последние годы появился ряд работ, посвященных различным аспектам оказания гинекологической помощи, включая оценку ее качества (Васильева Т.П. и соавт., 2001; Старченко A.A. и соавт., 2007), организации стационарного этапа лечения (Чхеидзе Н.С., 2003; Сахно A.B., 2005; Гюльхасян В., 2006;

Игнатенко И.В., 2007); помощи подросткам (Кротин П.Н., 1998), а также некоторым более частным вопросам (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Мингалева

H.В., 2007).

В то же время отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке уровня репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с анализом системы организации и уровня качества оказания гинекологической помощи (на амбулаторном и стационарном этапе). Вместе с тем, такие исследования должны являться основой для разработки региональных программ демографического развития (в части, касающейся мер по повышению уровня рождаемости). Указанное и определяет актуальность данной работы.

Цель исследования: разработка системы, мер по улучшению репродуктивного здоровья женского населения в. крупном городе (на примере Санкт-Петербурга).

Задачи исследования:

I. Дать комплексную характеристику состояния репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга.

2. Изучить сложившуюся в современных социально-демографических условиях сеть медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проанализировать показатели их работы.

3. Представить медико-социальную характеристику состава врачей акушеров-гинекологов, провести хронометраж их работы, изучить мнение врачей о состоянии и проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи.

4. Проанализировать- медико-социальную структуру пациенток гинекологического профиля, в женских консультациях и стационарах, объем проводимых им лечебно-диагностических мероприятий.

5. Изучить мнение пациенток о качестве гинекологической помощи.

6. Проанализировать систему финансирования стационаров гинекологического профиля.

7. Провести экспертизу качества лечения больных с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре.

8. Разработать систему мероприятий- по улучшению показателей репродуктивного здоровья,женщин.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

- представлена комплексная характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга в современных условиях (на основании официальных статистических данных, результатов профилактических осмотров и социологического опроса);

- проанализированы в динамике основные показатели работы учреждений . гинекологического профиля, изучены организация, объем и качество помощи пациенткам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре в условиях реформирования здравоохранения в XXI веке;

- проведен хронометраж работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стационаров;

- изучены проблемы ценообразованиям формирования медико-экономических стандартов при оказании гинекологических услуг в стационаре;

- изучено мнение-пациенток и врачей о состоянии организации и качестве гинекологической помощи, проанализированы их предложения по* ее совершенствованию.

Практическая значимость работы заключается в том, что содержащиеся в ней данные могут служить основой для» разработки- региональных программ демографического развития, направленных на повышение уровня рождаемости, что является приоритетом государственной политики в условиях демографического кризиса.

Разработанная методика исследования- (включая- первичные учетные* документы) может использоваться при-проведении аналогичных исследований по анализу организации и качества других видов медицинской помощи, а предложения по формированию медико-экономических стандартов - при их разработке в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования.

Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе на. кафедрах общественного- здоровья и здравоохранения, акушерства и, гинекологии при подготовке студентов на додипломном и последипломном уровнях.

Материалы исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения г.Екатеринбурга и Свердловской области, Ставропольского края; в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области. На* их основе издано Информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Кроме того, некоторые данш^ используются в работе ведомственные медицинских учреждений (окружной военный: госпиталь Ленинградского военного округа, дорожная клиническая-поликлиника ОАО «РЖД», поликлиника Петербургского метрополитена). Ряд полученных в исследовании данных используется, в^ учебном процессе на кафедре общественного здоровья и1 здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и на кафедре акушерства'и гинекологии СПбГУ.

Апробация работы. Основные результаты исследования были-доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции, посвященной' 85-летию .Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, декабрь 1999 г.);

- конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002 г.); на ежегодных конференциях больницы (2003-2009 гг.);

- на конференции, проведенной кафедрой международного менеджмента Санкт-Петербургского финансово-экономического Университета (май-2002 г.);

- семинаре Российской академии естественных наук «Научные открытия в. области биологии и медицины» (Санкт-Петербург., 2003 г.);

- заседаниях кафедры акушерства-гинекологии №2 СПбМАПО (2002; 2003; 2005; 2006; 2007; 2008; 2009 гг.);

-- заседаниях кафедры акушерства-гинекологии медицинского факультета СПбГУ (2007; 2008; 2009 гг.);

- конференции «Новые медицинские и организационные технологии в акушерстве и гинекологии» в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта (СПб., апрель 2003 г.);

-семинаре РАЕН в области биологии и медицины (СПб., март 2005 г.); конференции «Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам-военнослужащим», проводимой Военно-медицинской академией им. С.М.Кирова (СПб., май 2005 г.);

-конференции, посвященной итогам и перспективам работы акушерско-гинеколо-гической службы Санкт-Петербурга (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, май 2007 г.);

-конференции «Инфекционные осложнения в акушерстве и гинекологии» (СПб., ноябрь 2007 г.);

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2008 г.);

- международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);

- международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI столетии: проблемы и пути решения» (Киев, декабрь 2008 г.).

- V научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г.). международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2009 г.).

- международном конгрессе «Здоровье и. образование в XXI веке» (Москва, декабрь 2009 г.);

-международном конгрессе ассоциации инфекционистов и акушеров-гинекологов Италии (Гаэте, Италия, сентябрь 2009 г.);

-5-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (СПб., декабрь 2009 г.);

-международной научной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором лично обоснована цель исследования, разработаны его план и программа (включая первичные учетные документы) (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%. Обобщение полученных данных, их анализ, формулировка выводов и рекомендаций осуществлены лично автором (вклад - 100%). В целом-вклад автора превышает 95%. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеют место негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга, обусловленные комплексом факторов объективного и субъективного характера.

2. Структура, организация и качества амбулаторной и стационарной гинекологической помощи не оптимальны и требуют совершенствования.

3. Комплекс мероприятий по улучшению гинекологической помощи, разработанный на основании результатов исследования и методологии системного подхода

4. Предложены новые методические подходы по формированию медико-экономических стандартов оказания стационарной помощи больным гинекологического профиля.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Комличенко, Эдуард Владимирович

выводы

1. Репродуктивное здоровье женщин Санкт-Петербурга в динамике ухудшается. Общая заболеваемость гинекологическими заболеваниями взрослых женщин увеличилась с 5,6%о в 2002 г. до 14,3%о в 2008 г. Найболее частыми заболеваниями являются эрозия и эктропион шейки матки (23,0%о в 2008 г.); расстройства менструального цикла (18,1%о); нарушения, возникшие в менопаузе (14,6%о); воспалительные заболевания (9,1%о). При всех видах патологии имеет место рост уровня заболеваемости, наиболее выраженный -при нарушениях в менопаузе и при эндометриозе. Частота первичной заболеваемости также имеет тенденцию к росту, наиболее выраженную при нарушениях, наступающих в менопаузе (за десятилетний период показатель увеличился более чем в два раза);

Среди подростков основной гинекологической^ патологией являются расстройства менструаций (97,0%о), частота которых с 2003 по 2008 гг. увеличилась на 28,5%, воспалительные заболевания - сальпингит и оофорит (14,4%о), частота которых увеличилась на 53,2%.

По результатам профилактического осмотра работающих женщин гинекологические заболевания имеются у половины (50,3%) из них. Наиболее часто выявляемыми заболеваниями,являются: эктопия шейки матки (23,4%); доброкачественные новообразования (преимущественно фибромиома) - 14,5%; хронические воспалительные (преимущественно наружных половых органов -11,4%).

По результатам социологического опроса 55,7% женщин в анамнезе отмечают гинекологические заболевания.

2. Уровень общей и сексуальной культуры женщин является низким, что следует расценивать как важный фактор возникновения гинекологических заболеваний. 29,5% опрошенных женщин начали половую жизнь в возрасте до 17 лет. Лишь 35,4% респонденток ведут половую жизнь только в браке (среди состоящих в зарегистрированном браке - 52,8%). 40,9% женщин в течение жизни имели более 5 половых партнеров. Различными методами контрацепции пользовались 85,4%»женщин ( из них только 8,5% - внутриматочными-и 4,2% -пероральными контрацептивами). У 47,6% женщин в анамнезе имели место аборты, среднее число которых составило 2,78±0,37. У 21,3% опрошенных в анамнезе имели место инфекции, передающиеся половым путем.

Лишь 10,6% опрошенных женщин посещали женскую консультацию два раза в год и 16,5% - ежегодно.

Опрошенные врачи акушеры-гинекологи в подавляющем большинстве (92,2%) считали низким (в т.ч., в 26,6% - крайне низким уровень) медицинской грамотности женщин.

3. К неблагоприятным факторам, которые могут оказать влияние на общее и репродуктивное состояние женщин, можно отнести: курение (что имело место у 43,6% респонденток), употребление (у 85,7%) и злоупотребление (у 1,4%) алкоголем, частые стрессовые ситуации на работе (имевшие место в 38,8% случаев) и в быту (с супругом - в 13,0%, с родственниками и знакомыми - в 16,2%). Последнее особенно характерно для женщин с невысоким уровнем дохода (особенно стрессовые ситуации во взаимоотношениях с супругом и детьми).

4. Основными причинами обращения женщин в женскую консультацию являются: миома матки (29,5%); эктопия шейки матки (15,6%); кольпит (15,4%); нарушения менструального цикла (9,9%). Лишь в 6,5% случаев имели место обращения с профилактической целью. Указанная структура отличается среди женщин разного возраста и семейного статуса.

Среднее число посещений, сделанных по поводу заболеваний, составляет 2,5±0,1. При-этом'женщины достаточно активно обследуются. Среднее число исследований составляет 6,6±0,2. Лечение (консервативное) проводится 58,9% обратившихся* женщин; оперативные вмешательства (преимущественно диатермокоагуляция) — 17,1%. 11,9% обратившихся женщин направляются в стационар.

Дневные стационары, женских консультаций в недостаточной степени используются для лечения больных- с гинекологической патологией. В структуре лечившихся в них пациентки гинекологического профиля составляют 27,7%. В дневном стационаре проводится, значительный объем дополнительных диагностических исследований. Всем женщинам назначается медикаментозная терапия. Всем пациенткам с патологией шейки матки и 80% с другой гинекологической патологией проводится хирургическое лечение.

5. Женскими, консультациями проводится значительная работа по диспансеризации женщин с гинекологической патологией. Под диспансерным наблюдением ежегодно состоит 20 тысяч женщин (и около 2 500 тысяч подростков). Основными причинами диспансерного наблюдения являются эрозиями эктропион шейки-матки (42,9%), расстройства.менструального цикла (19,6%). Анализ'соотношениям состоящих под наблюдением и числа, впервые выявленных заболеваний показывает, что максимален он при' эндометриозе (85,6%), составляет более половины при эрозии и эктропионе шейки матки (55,4%), бесплодии (55,6%) и- ниже при другой патологии. Длительность диспансерного наблюдения у 42,9% женщин составляет 3 года и более. Однако в целом качество профилактической' работы требует улучшения. По результатам профилактических осмотров лишь 0,2% женщин даются рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению.

6. Коечная сеть стационаров^ гинекологического профиля представлена в Санкт-Петербурге койками в городских многопрофильных стационарах, в федеральных и ведомственных ЛПУ, в- родильных домах, «Центре планирования семьи», в детской инфекционной больнице, а также хозрасчетными койками. Коечный- фонд стационаров- гинекологического профиля имеет устойчивую тенденцию к сокращению (за пять лет по стационарам городского подчинения — на 8,8%; федерального подчинения - на 12,0%). Несмотря на это, процент использования коек не превышает 90% в городских стационарах и колеблется от 23,2% до 73,9% - в федеральных и от 16,7% до 59,6% - в родильных домах. Средняя длительность пребывания на койке составляет около 5 дней (при колебаниях от 4,9 до 5,3 дн.), более выражены колебания показателя (5,6-8,8 дн.) - в федеральных ЛПУ.

Летальность на койках гинекологического профиля в динамике практически не меняется и составляет 0,03%; послеоперационная летальность колеблется за отдельные годы от 0,09% до 0,22%.

Большинство (69,5%) больных госпитализируется в стационар по экстренным показаниям (при тенденции к росту показателя). В то же время в стационарах федерального подчинения доля экстренных госпитализаций не превышает 47,2%.

Указанные показатели существенно отличаются в разных стационарах. При проведении реструктуризации коек гинекологического профиля не в полной мере используется методика системного подхода на территориальном уровне.

7. В структуре пациенток гинекологического стационара преобладают (составляя 77%) женщины моложе 50 лет, госпитализированные по поводу миомы матки (44,3%); состояний, обусловленных беременностью (18,4%); воспалительных заболеваний (8,7%). Основными каналами госпитализации являются женские консультации- (40,8%); поликлиники (26,1%), скорая помощь (18,1%). В то же время 15% женщин поступают без направления. Более половины (54,7%) женщин поступили с осложнениями; у 55,7% имелась сопутствующая патология (в т.ч., у 19,2% - гинекологическая).

Требует совершенствования диагностика гинекологических заболеваний. Полное совпадение диагнозов направления с приемным покоем имеет место в 45,3% случаев (в 28,3% при экстренной и в 68,1% при плановой госпитализации). Процент случаев полного несовпадения диагнозов максимален (43,5%) при нарушениях менструального цикла.

8. В стационаре гинекологического профиля проводится значительный объем диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число лабораторных исследований составляет 5,9±0,1; инструментальных - 1,7±0Д. Среднее число назначенных медикаментозных препаратов составляет 7,2±0,2. Физиотерапевтическое лечение получили 41,6% женщин. Практически всем

97,4%) женщинам было проведено оперативное вмешательство, включая диагностические- (лапароскопия, диагностическое выскабливание, гистероскопия), лапаротомные операции (преимущественно экстирпация матки с придатками), операции, проводимые с использованием влагалищного доступа (влагалищная гистерэктомия), а также лапароскопические операции.

Средняя длительность лечения колебалась от 3,6 дн. (при нарушениях менструального цикла) до 9,0 дн. (при воспалительных заболеваниях). Важно отметить существенные различия длительности лечения в- зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства. Так, при лапаротомной экстирпации матки с придатками она составляла 11,8 дн., при влагалищной гистерэктомии - 5,8 дн., при лапароскопической экстирпации - 5,2 дн.

9. Экспертная оценка качества ведения больных гинекологического.профиля в амбулаторных условиях и в стационаре свидетельствует о необходимости его* совершенствования. Средний балл оценки качества отдельных, аспектов работы врачей женской консультации (при пятибалльной системе оценки) колебался от 3,83 до 3,95; в стационаре - от 3,07 до 4,04.

10. Имеет место неудовлетворенность части пациенток качеством оказания' гинекологической помощи в амбулаторных условиях и стационаре. В пятибалльной системе оценок средний балл работы женской консультации составил 3,58±0,2, а доля^ неудовлетворительных оценок - 15,5%. 12,7% респонденток считали недостаточным объем проведенного им обследования. Большинство (78,1%>) опрошенных указало на необходимость оплаты различных услуг в консультации. В. целом полную удовлетворенность работой консультации высказали 20;6% респондентов. Основными, причинами неудовлетворенности являлись факторы деонтологического характера и • наличие очередей.

Среди пациенток стационара 20,5% считали недостаточно внимательным, а 1,3% - невнимательным отношение лечащего врача. Лишь 9,2% женщин отметили, что врач обсуждал с ними план обследования и лечения, а считали его полным и оправданным 47,7% респонденток. Большая часть (67,1%) лечившихся оплачивала какие-либо услуги в стационаре. Средний балл оценки качества стационарной помощи составил 4,22. Основными были замечания деонтологического характера.

11. Не в полной мере удовлетворяет состояние организации* и качество гинекологической помощи врачей акушеров-гинекологов. 9,4% из них не удовлетворены местом своей работы (в силу низкой и не зависящей от результатов оплаты труда, высокой загруженности и других причин). Менее половины (47,5%) врачей считают, что имеющаяся у них степень нагрузки позволяет обеспечить качественную медицинскую помощь. 14% не удовлетворены- характером взаимоотношений с администрацией. Удовлетворенность уровнем материально-технической оснащенности своих ЛПУ высказали лишь 21,5% респондентов; организацией работы - 36,5%-.

Указанные причины (а также низкая, по мнению врачей, культура пациентов) ведут к конфликтам с пациентками (которая возникала у 69,2% опрошенных) и их родственниками (42%).

Лишь 21,7% опрошенных считали себя в достаточной степени подготовленными по всем вопросам акушерства.и гинекологии. 42,6% считали необходимыми дополнительные знания- в области организации здравоохранения.

12. Требует совершенствования нормативная база оказания гинекологической помощи, в частности, вопросы нормирования труда. Хронометраж работы врачей женской консультации показал, что среднее время приема на 31,9% превышает установленное по графику. При это незанятого времени на приеме практически нет. Трудозатраты отличаются среди разных групп пациенток, а также в разные дни недели, что сдедует учитывать при планировании работы (в т.ч. профилактической).

13. Необходимы пересмотр стандартов ведения больных гинекологического профиля в стационарах и разработка стандартов оказания гинекологической помощи в женских консультациях. Существующие стандарты не учитывают должным образом дифференциацию длительности и стоимости лечения с учетом конкретной нозологической формы и методов лечения (как консервативного, так и оперативного). Рассчитанная в соответствии с «Методическими рекомендациями по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждении здравоохранения» (утвержденными МЗ РФ 26.11. 1992 гг.) себестоимость различных оперативных вмешательств в стационаре в 1,2-5,6 раз выше тарифов лечения, предусмотренных в системе ОМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения репродуктивного здоровья женщин крупного города необходима реализация системы мероприятий, включающих три основных направления:

- улучшение условий труда и жизнедеятельности;

- формирование адекватного образа жизни;

- повышение качества медицинской помощи.

2. Программа повышения уровня медицинской грамотности населения и формирования здорового образа жизни должна быть принята на федеральном уровне и включать в себя:

- усиление контроля за содержанием информации, содержащейся в масс-медиа (в первую очередь, телепередач) с точки зрения соответствия их нормам морали и санологическогоповедения;

- расширение объема информации валеологического содержания;

- формирование программы повышения санитарной культуры с участием медиков для всех учебных заведений (с обеспечением четкого контроля за их выполнением).

3. Для возможности реализации в полном объеме современных технологий профилактической и лечебной работы, повышения уровня удовлетворенности пациенток необходим пересмотр норм нагрузки врачей,'акушеров-гинекологов: в женских консультациях (не более четырех человек в час) и гинекологических стационарах (не более 15 больных на 1 врача).

4. Для сохранения объема финансирования соответственно должны быть изменены тарифы. По нашим расчетам тариф на одно посещение должен быть увеличен не менее чем на треть. Тарифы на стационарное лечение должны быть конкретизированы с учетом конкретных нозологий и схем лечения (за основу может быть принят разработанный нами алгоритм калькуляции). Тарифы должны покрывать совокупность всех издержек на оказание медицинских услуг (за исключением амортизации оборудования, приобретенного на бюджетной основе). ' .

5\ Для' сокращения, временных затрат на заполнение медицинской документации должньг использоваться« формализованные медицинские документы (образцы, которых разработаны в ходе исследования).

6. На всех уровнях управления необходимо усиление внимания и контроля за. уровнем проведения профилактической работы. Во всех женских консультациях должны быть разработаны планы,(конкретные формы и методы) профилактических мероприятий, включающие гигиеническое; воспитание женщин, которые предусматривают участие всех медицинских работников и систему контроля за выполнением. При проведении: профилактических осмотров обязательным должно -быть наличие, рекомендации по обследованию и лечению (в случаях выявления» гинекологической патологии), а также проведение цитологического исследования.

Во всех поликлиниках необходимо; восстановить функционирование (с. пересмотром задач)1 смотровых кабинетов для; женщин с возложением на них функций; профилактики и обеспечения взаимодействия с женской консультацией. Финансирование деятельности кабинетов должно осуществляться из бюджетных:средств. 7. Для улучшения контроля за качеством оказания медицинской; помощи необходимо периодическое проведение социологических опросов/ и внутриучрежденческая экспертиза (с возможным применением разработанных нами карт экспертной оценки).

8. Необходимо более широкое использование дневных стационаров для лечения и оздоровления женщин с гинекологической патологией.

9. Следует пересмотреть систему начисления заработной платы с тем, чтобы она отражала объем, содержание и качество труда (например, работу по контрацепции в женской консультации или характер оперативных вмешательств в стационаре). Указанное будет способствовать более быстрому внедрению в практику современных организационных и медицинских технологий.

10. На уровне регионов следует развивать полифункциональные молодежные (подростковые) центры, среди задач которых должны, быть пропаганда здорового образа жизни, получение психологической и медицинской консультации по вопросам, связанным с репродуктивным здоровьем, а также отделений (центров) по ведению женщин в пери- и постменопаузальном периоде.

11. Следует более широко внедрять в практику работы женских консультаций и стационаров автоматизированные системы управления, которые позволят осуществлять мониторинг здоровья (каждой женщины и обслуживаемого контингента в целом), качества оказания медицинской помощи и обеспечивать преемственность деятельности разных ЛПУ.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Комличенко, Эдуард Владимирович, 2010 год

1. Аветисова Л.Р. Альгоменорея у девушек пубертатного возраста: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.01. М.,1990. — 40с.

2. Адамян Л.В. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии/ Метод. Рекомендации. -М., 1997. 24с.

3. Адамян Л.В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике// Акушерство и гинекология. 2006. - Приложение. - с. 11-17.

4. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Общие и частные проблемы экологической репродуктологии// Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - т. Ы1, №2.-с. 4-10.

5. Айламазян Э.К., Потин В.В., Тарасова М.А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М.; МЕДпресс-информ, 2006. - 491с.

6. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. — Н. Новгород: НГМА, 1997. — 30с.

7. Акунц К.Б. Оперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: АО «Молодая гвардия», 1996. - 218с.

8. Акушерско-гинекологическая помощь/ Под ред. В.И. Кулакова. М.: МЕД пресс, 2000. - 512с.

9. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации/ Под ред. В.И. Кулакова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 260с.

10. Александров Р.И. Научно-организационные основы деятельности перинатального центра в условиях Крайнего Севера: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. СПб, 2005. - 18с.

11. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии// Акушерство и гинекология. 1996. - №1. — с. 111-114.

12. Анисимов В.Н., Айламазян Э.К., Батурин Д.А. и др. Световой режим, ановуляция и риск злокачественных новообразований женской репродуктивной системы: механизм связи- и профилактика// Журнал акушерства и женских болезней. 2003. - т. LII, №2. - с. 47-58.

13. Анисимов В.Н., Батурин- Д.А., Айламазян Э.К. Эпифиз, свет и рак молочной железы// Вопросы онкологии. 2002. - т.48, № 4-5. - с.524-535.

14. Артамонова В.Г., Костюгин Д.Ф., Патутин В.Н. Труд и здоровье женщин репродуктивного возраста приборостроительной промышленности. ' Пути профилактики. СПб., 2001. - 208с.

15. Ашрафян JI.A., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы// Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - т. XLX, №1. - с. 27-33.

16. Баисова В.И., Бижанова Д.А., Бреусенко В.Г. Гинекология: Учебник,для мед. вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 430с.

17. Банюшевич И. А. Комплексное медико-социальное исследование проблемы аборта на территории^ Омской области: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. Новосибирск, 2006. - 23с.

18. Баранов А.Н., Санников A.JL, Рогозин И.А. Социально-гигиенические факторы, формирующие проблему искусственного аборта// Акушерство и гинекология. 1998. - №6. - с. 38-40.

19. Баранова С.П. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала женщин, проживающих в сельском районе: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2000. - 16с.

20. Беженарь В.Ф., Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. и др. Анализ комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин// Журнал акушерства и женских болезней. -2003. т. LII, №2. - с. 35-46.

21. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Мед. книга, 2001. -391с.

22. Бейсенебекова Г.К. Управление снижением гинекологической заболеваемости сельских жительниц в условиях реорганизации здравоохранения: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. Оренбург, 1996. -27с.

23. Берер Е.А., Пронин A.B. Андреа Везалий и его вклад в изучение анатомии женского организма// Акушерство и гинекология. 2006. - №3. - с. 63-67.

24. Бохман Я.В., Вихляева Е.М., Вишневский A.C. Функциональная онкология. -М.: Медицина, 1992- 160с.

25. Бохман Я.В., Лившиц М.А., Винокуров В.Л. и др. Новые подходы к лечению гинекологического рака. СПб.: Гиппократ, 1993. - 224с.

26. Бубличенко Л.И. Д.О. Отт. Очерк жизни и деятельности. М., 1960. -74с.

27. Буянова С.Н., Щукина« H.A., Омельяновский В.В. и др. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии// Акушерство и гинекология. 2001. - №3. - с. 6-9.

28. Быстрицкая Т.А., Мерекина Л.И., Дюбанова Т.Е и др. Заболеваемость злокачественными новообразованиями женских половых органов в Амурской области// Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - т. XLX, №1. - с. 41-42.

29. Быховская O.A. Дефекты оказания медицинской помощи* в условиях крупного города и их судебно-медицинская оценка: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.24. СПб., 2002.- 18с.

30. Ванчакова Н.П., Пиотровская В.Р., Семенова Е.Д. Динамика психического состояния у больных с лейомиомами матки в до- и послеоперационном, периоде// Ученые записки СПбГМУ им. акад.- И.П. Павлова. 2006. - №1. - с. 47-50.

31. Василевская JI.H1, Грищенко В.И., Щербина- H.A. и др. Гинекология:1 *

32. Учебник для«мед. вузов. Ростов на Дону: Феникс, 2002. — 572с.

33. Васильева Т.П., БулучевскаяВ.Н., Чаплыгина М'.В: и др. Поведенческие факторы, определяющие репродуктивные процессы у женщин в ранний репродуктивный период// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. -№5. - с. 7-12.

34. Васильева Т.П., Кумеева Л.Я., Фадеева Е.Г. Внутрибольничная экспертиза в акушерской и гинекологической клиниках// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов/ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 1998.- с. 103-105.

35. Васильева Т.П., Парейшвили В.В., Мушников Д.Л. и др. Уровень профессиональной подготовленности врачей акушеров-гинекологов по профилактике отдельных форм злокачественных новообразований у женщин//

36. Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов/ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 1998! -Вып.З.- с. 238-241.

37. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. -М., 2000.-с. 121-220.

38. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии при лейомиоме матки// Вопросы онкологии. 2001. -Т.47, №2 (3). - с. 17-20.

39. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. -М.: «Медпресс-информ», 2004. -400с.

40. Вихляева Е.М. О модели гормонального канцерогеноза на примере лейомиомы матки: проблемы и перспективы// Журнал^ акушерства и женских болезней. 2001. - т. XLX, №1.- с. 13-17.

41. Вихляева С.М., Железнов Б.И., Запоржан В.Н. и* др. Руководство по эндокринной патологии. М.: Мед. информ. агентство, 1997. - 765с.

42. Вишневская Е.Е., Бохман Я:В.' Ошибки в онкогинекологической практике: Руководство для врачей. Минск, 1994. - 288с.

43. Вишнякова C.B., Пекарев О.Г., Ефремов A.B. и др. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки// Гинекология. 2003. - т.5, №3. — с. 115-117.

44. Волкова Н.И. Здоровье женщины в перименопаузе. Теория и практика// Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - т.53, №2. - с. 54-59.

45. Гаврилова JI.B. Комментарий к приказу Минздрава России от 05.11.98. №323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»// Здравоохранение. 1999. - №3. - с. 96-98.

46. Гаврилова JI.B. Комментарий к приказу Минздрава России от, 10.02.03 №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»// Здравоохранение. 2003. - №7. -с. 120-123.

47. Гаврилова Л.В:, Баклаенко Н.Г., Зеленская Д.И1 и др. Концепция охраны репродуктивного:здоровья населения1 России// Здравоохранение. 1999- - №1. -с. 5-20-, . ' ■ .■-.'.■■''■. •

48. Гаврилова JI.В. Баклаенко Н.Г., Зелинская Д.И. и др. О разработке концепции охраны репродуктивного здоровья населения России// Здравоохранение. 1999. - №11. - с. 5-21.

49. Гайнуллина М.Н. Производственная обусловленность нарушений репродуктивного- здоровья; женщин. работниц нефтехимических производств// Журнал акушерства и женских: болезней. - 2006., - Вып.З. - с. 40-42.

50. Гиссов В.И:, Новикова Е.Г., Сухина Н.Г. Возможен- лилапароскопический« доступ в хирургическом? лечении; злокачественных опухолей яичника//Акушерство и гинекология. 2002. - №5.- с. 32-36. .

51. Гиссов В:И;, Старинский B:Bv Злокачественные новообразования в России в 1998г.-М., 1999. с. 284.

52. Гребешева И.И: Планирование семьи в:условиях низкой рождаемости// Народонаселение. 2004. - №3. - с. 73-76.

53. Гуркин А.Ю. Альгодисменорея// В кн.: Гинекология подростков/ Руководство для врачей. СПб:, 1998. - с. 255-265.

54. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей: СПб.: Фолиант, 1998.-552с.

55. Гуркин А.Ю: Гинекология подростков/ Руководство: для врачей. СПб., 1996. - с. 30-64.

56. Гусев O.A., Чхеидзе Н.С., Алексеева А.П. Анализ современных тенденций стационарной гинекологической помощи в крупном городе//

57. Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов/ Под ред. .проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2002. - Вып.7.- с.87-90.

58. Гюльхасян В. Анализ средней длительности пребывания больных в гинекологическом отделении стационара// Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов. -СПб, 2006. с.52-56.

59. Гюльхасян В. Медико-статистическая характеристика больных, госпитализированных в гинекологическое отделение стационара// Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов. СПб, 2006. - с. 56-58.

60. Дмитриева Т.Б., Иммерская К.Л., Качаева М.А. и др. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами. М!: Медицина, 2003. -248с.

61. Елховикова Н.И; Медико-социальные и организационные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин, работающих в тяжелом машиностроении: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. Санкт-Петербург, 2003.- 19с.

62. Жарова О.Ю. Адрено-генитальный синдром у девочек// Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: Тез. докл. I Всеросс. н'аучн,-практ. конф: СПб., 1993. - с. 76-77.

63. Жорданина К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.01. М., 1997. - 36с.

64. Заболевания шейки матки (клиническая лекция)/ Под ред. В.Н. Прилепской. -М.: Медпресс, 1997. 87с.

65. Заболотняя В.И. Перспективы развития акушерско-гинекологической службы в Краснодарском Крае// Здравоохранение. 2002. - №3. - с. 8-9.

66. Засыпкин М.Ю. Роль медико-экономических принципов управления в организации акушерско-гинекологической службы: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.33.-М., 2003.-48с.

67. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге в 1996г./ Под ред. В.М. Мерабишвили. СПб., 1999.' - 219с.

68. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и комплексной1 терапии женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.01.- М., 1998.-40с.

69. Игнатенко И.В. Обоснование потребности в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля: Автореф. дисс.канд. мед. наук: 14.00.33 М., 2007. -27с.

70. Илловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина// Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - с. 3-6.

71. Ильина Л.М. Изменение внешности > с возрастом (возможности заместительной гормональной терапии)// Гинекология. 2003. — т.5, №3. - с. 108-112.

72. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб.: Невский Дислей, 2000. - 160с.

73. Кайхурия Ю.Б., Калашникова М.Ф., Мельниченко Г.А. Особенности заместительной гормональной терапии у женщин с эндокринными заболеваниями// Гинекология. 2002. -т.4, №1. - с. 35-39.

74. Кагирова Г.В. Современные технологии перинатальной помощи, и их эффективность: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.33; 14.00.01. -М., 1999. -42с.

75. Кадыркулова Г.Д. Формирование новых подходов к обеспечению репродуктивного здоровья населения^ в сельских районах Кыргызстана: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. -М., 2005. 26с.

76. Ким А.Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам^Кольского Севера: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33.-СПб., 2002.- 16с. t.

77. Козачкова Э.А. Патогенез, ' клинико-морфолигическая характеристика и, лечение воспалительных заболеванийгматки; и придатков: Автореф: дисс. докт. мед. наук: 14.00.01. Челябинск, 20001- 40с:

78. Козачеико В.П. Рак шейки матки// Современная онкология. 2000. - т.2, №2. - с. 40-44.

79. Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И: и др. Эмболизация маточных артерий. перспективный' метод лечения больных, лейомиомой: матки// Акушерство и гинекология. - 2005. - №4. -с. 35-41.

80. Коколина В.Ф. Гинекологическая;эндокринология детей и подростков. — М., 1998.-с. 59-68.88: Кононов A.Bi, Ваганова? И-П: Очерки : клинической патологии : шейки-матки. Омск, 2000. - 88с.

81. Коржуков. М.Ю., Сергеева И.В., Сазыкина Е.И. и др. Качество жизни женщин после репродуктивных операций на тазовом дне// Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов. СПб, 2006. - с. 56-58.

82. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинекология. М.: Медпресс, 2001. - 215с.

83. Кропанева В.В., Костюгин Д.Ф., Максимов С.Я. Некоторые особенности клинического течения и лечения дисплазии шейки матки в зависимости от возраста// Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - т. XLX, №1. — с. 47-49.

84. Кротин П.Н. Научное обоснование организации службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф. дисс. докт. мед. наук: 14.00.33.-СПб., 1998.-37с.

85. Кротин П.Н., Куликов A.M. Репродуктивное здоровье подростков как фактор демографического развития// Демографическое развитие Санкт-Петербурга и Северо-Запада России: Мат. конф. СПб., 2004. - с. 169-171.

86. Кудрин В.А., Краевой С.А., Кузнецов Р.Э. Здоровье женщин трудоспособного возраста// Проблемы городского здравоохранения. Сб. научных трудов: Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2007. - Вып.1'2.- с. 228-230.

87. Кузнецова И.В., Коновалова В.Н. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников// Акушерство и гинекология. 2004. - №4. -с. 9-12.

88. Кулаков В.И. Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии// Вестник РАМН. 1999. - №9. - с. - 42-44.

89. Кулаков В.И. Планирование семьи в Европе// Гинекология. 1996. - №2. -с. 15-18.

90. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России// Гинекология.- 2007. т.9, №1. - с. 6-91 .

91. Кулаков В.И: Спорные и нерешенные вопросы вспомогательной репродукции у гинекологических больных// Акушерство и гинекология. 2006.