Результаты хирургического лечения морбидного ожирения после лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Абовян Арутюн Араратович

• Абовян Арутюн Араратович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Абовян Арутюн Араратович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У

ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖУЛЕДКА И ГАСТРОЕЮНОШУНТИРОВАНИЯ ПО РУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Актуальность проблемы ожирения

1.2. История развития бариатрической хирургии

1.3. Сравнение отдаленных результатов лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру

1.4. Влияние объема желудочного «рукава» и культи желудка на отдаленные результаты бариатрических операций

1.5. Отдаленные осложнения, связанные с мальабсорбтивным эффектом

1.6. Саркопения: эпидемиология, методы диагностики, биоимпедансометрия

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Характеристика исследуемых групп

2.3 Методика проведения биоимпедансометрии

2.4 Техника оперативных вмешательств

2.4.1 Техника лапароскопической продольной резекции желудка

2.4.2 Техника лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с длинными алиментарной и билиарной петлями

2.4.3 Способ лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с

максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом

2.5 Наблюдение и контрольные обследования пациентов в послеоперационном периоде

2.6 Методика выполнения рентгеноскопии и КТ-волюмометрии

2.7 Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

3.1 Непосредственные результаты бариатрических операций в исследуемых

группах

3.2 Отдаленные результаты лапароскопической продольной резекции желудка

3.3 Отдаленные результаты лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с

длинными алиментарной и билиарной петлями

3.4 Отдаленные результаты лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с

короткими алиментарной и билиарной петлями

3.5 Сравнительный анализ и обсуждение результатов лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Ожирение — хроническое заболевание со сложной этиологией, возникающее в результате взаимодействия многочисленных генетических и экологических факторов, характеризующееся избытком жировой ткани [94]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глобальная распространенность ожирения с 1980 года увеличилась более чем вдвое, достигнув пандемического уровня [95]. Подсчитано, что до 35% населения планеты имеет проблемы с лишним весом [94]. Это явление быстро растет и затрагивает все слои населения - от детей до пожилых людей, что приводит к значительным социальным издержкам [48]. В Европе до 59% взрослых и почти каждый третий ребенок имеют избыточный вес или страдают ожирением. Более того, это одна из основных причин смертности в Европейском регионе: ежегодно умирает более 1,2 миллиона человек (что соответствует более 13% общей смертности) [72].

Прямым следствием пандемии ожирения стало увеличение распространенности сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, включая сахарный диабет 2 типа (СД2) и артериальную гипертензию (АГ). Так, в период с 1980 по 2014 год число взрослого населения с СД2 увеличилось в четыре раза - со 108 миллионов до 422 миллионов [42].

Бариатрическая хирургия имеет доказанное преимущество в лечении морбидного ожирения по сравнению с консервативными методами, демонстрируя значительно более интенсивное и стойкое снижение веса и контроль сопутствующих заболеваний. Безусловное превосходство хирургического вмешательства над консервативной терапией было продемонстрировано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и когортных исследованиях [11, 17, 97, 113, 115, 139].

Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует бариатрическую хирургию в качестве варианта лечения СД2 у соответствующих кандидатов на хирургическое вмешательство с ИМТ >40 кг/м2, независимо от уровня гликемического

контроля или сложности схем снижения глюкозы, а также у взрослых с ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 при неадекватном контроле гликемии, несмотря на образ жизни и оптимальную медикаментозную терапию [22]. Такого подхода призывают придерживаться и российские клинические рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа у взрослых [7].

Самыми распространенными бариатрическими вмешательствами в мире на сегодняшний день являются лапароскопическая продольная резекция желудка и гастроеюношунтирование по Ру, которые вместе составляют около 80% среди всех операций, что обусловлено рядом преимуществ этих операций [21].

Согласно ряду исследований, гастроеюношунтирование по Ру демонстрирует более высокую эффективность с точки зрения стойкого снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний [20, 35, 50]. Однако, несмотря на высокую эффективность данного вмешательства, имеется риск отдаленных неблагоприятных явлений, связанных с мальабсорбтивным эффектом [27]. В частности, такими осложнениями являются нарушения белкового обмена, которые в ряде случаев способны приводить к возникновению или прогрессированию саркопении, распространенность которой по данным разных исследований может достигать 32 % [105].

Наиболее уязвимыми для данных осложнений являются пациенты пожилого возраста и лица, страдающие сахарным диабетом 2 типа. Более того, установлено, что развитие саркопении далеко не всегда сопровождается диспротеинемией, что диктует необходимость в более детальной оценке состояния белкового обмена. Для этой цели удобным и чувствительным инструментом является метод биоимпедансного анализа состава тела или биоимпедансометрии (БИМ).

Патофизиологические механизмы развития мальабсорбтивных осложнений и саркопении зависят от длин формируемых алиментарных (АП) и билиопанкреатических (БП) петель кишечника. С одной стороны, для снижения риска отдаленных неблагоприятных эффектов логичным является уменьшение длин АП и БП, с другой стороны, при неограниченном укорочении АП и БП сохраняется риск снижения

5

эффективности данных операций. Таким образом, остается актуальной проблема снижения риска отдаленных осложнений, связанных с мальабсорбтивным эффектом, при сохранении высокой эффективности гастроеюношунтирования по Ру.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось улучшение отдаленных результатов хирургического лечения морбидного ожирения с учетом особенностей мальабсорбтивного и рестриктивного компонента бариатрических операций.

Задачи исследования

1. Разработать способ лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом.

2. Изучить результаты биоимпедансометрии до и в отдаленные сроки после бариатрических операций.

3. Изучить объемы оперированных желудков после лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру с использованием метода КТ-волюмометрии.

4. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения морбидного ожирения в трех исследуемых группах.

Научная новизна исследования

• На основании клинических исследований впервые разработан способ лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом, который позволяет добиться высокой эффективности в отдаленные сроки наблюдения при значительном снижении риска развития мальабсорбтивных осложнений и саркопении (Патент РФ №2748190 от 20.05.2021 Бюл. № 14).

• Впервые проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с морбидным ожирением с использованием гастроеюношунтирования

по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом;

• Впервые произведена оценка объемов оперированных желудков после лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру с использованием метода КТ-волюмометрии;

• Впервые проведен сравнительный анализ динамики изменения лабораторных показателей углеводного, жирового и белкового обмена после выполнения лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру с разными длинами АП и БП при условии максимального рестриктивного компонента операции;

• Впервые с помощью метода биоимпедансометрии проведена оценка с последующим сравнительным анализом отдаленных результатов лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру с разными длинами АП и БП при условии максимального рестриктивного компонента операции.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Проведен анализ литературы, в результате которого установлено, что на сегодняшний день нет единого мнения относительно техники гастроеюношунтирования по Ру, которая обеспечивала бы достаточный эффект с точки зрения снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний при сохранении высокого уровня безопасности с точки зрения развития отдаленных осложнений, связанных с мальабсорбтивным эффектом (диспротеинемия, саркопения). Иными словами, отсутствует стандартизация для данного метода оперативного лечения морбидного ожирения.

Был разработан и запатентован метод гастроеюношунтирования по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом.

При анализе непосредственных результатов было установлено, что применение разработанной модификации РуГШ не способствует увеличению частоты ранних

послеоперационных осложнений, а также не влияет на продолжительность операции.

7

Важной частью исследования является применение метода биоимпедансометрии, позволяющий оценить состав тела пациентов и проследить динамику изменений белкового обмена в отдаленные сроки после операции, что особенно важно у пациентов пожилого возраста, а также при наличии сахарного диабета 2 типа и исходных признаков умеренной саркопении.

Также важным разделом исследования являлось применение метода КТ-волюмометрии для точного измерения объемов оперированных желудков, что позволило объективно оценить состояние рестриктивного компонента бариатрических операций. Это, в свою очередь, позволяет объективно оценить причины недостаточного снижения веса или рецидива ожирения в отдаленные сроки, что необходимо учитывать при выборе метода ревизионного оперативного вмешательства.

Методология и методы исследования

Анализ современно литературы показал более высокую эффективность в отдаленные сроки наблюдения у пациентов после РуГШ по сравнению с ЛПРЖ, однако у ряда пациентов после гастроеюношунтирования по Ру, наряду со снижением веса, наблюдается развитие осложнений, связанных с мальабсорбтивным эффектом операции, в частности гипоальбуминемия и саркопения. При этом неограниченное уменьшение длин алиментарной и билиопанкреатической петель кишечника невозможно ввиду снижения эффективности оперативного вмешательства - увеличение числа пациентов с недостаточным снижением веса или рецидивом ожирения. Принимая во внимание данную проблему, был проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением в трех исследуемых группах. Первую группу составили пациенты, перенесшие лапароскопическую продольную резекцию желудка на калибровочном зонде 36 Fr с формированием желудочного «рукава» объемом не более 100 мл. Во вторую группу были включены пациенты после лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с формированием культи желудка по стандартной методике с применением 3-3,5 кассет сшивающего аппарата, а также длинных алиментарной (АП) и билиарной (БП) петель кишечника (150

и 100 см соответственно). В третьей группе пациентам было выполнено лапароскопическое гастроеюношунтирование по Ру в модифицированной методике: формирование максимального рестриктивного компонента (культя желудка формировалась с использованием 2 кассет сшивающего аппарата) в сочетании с минимальным мальабсорбтивным компонентом (формирование коротких алиментарной и билиарной петель (100 и 60 см соответственно).

Исходно проанализированы медицинские карты 427 пациентов, которым были выполнены операции ЛПРЖ и РуГШ с 2016 по 2022 годы. Из исследования исключены 104 пациента в основном по причине отказа от прохождения контрольных исследований, а также ввиду несоответствия заявленным критериям рестриктивного эффекта по результатам КТ-волюмометрии и фиброгастроскопии через 12 месяцев после операции. Таким образом, были проанализированы результаты лечения 323 пациентов: 259 (80,2%) женщин и 64 (19,8%) мужчин.

Проводился анализ непосредственных и отдаленных результатов в исследуемых группах. Непосредственные результаты оценивались с позиции продолжительности оперативного вмешательства, сроков нахождения в стационаре и развития ранних послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты оценивались с точки зрения динамики изменения антропометрических показателей, контроля сопутствующих заболеваний, а также развития осложнений, связанных с мальабсорбтивным эффектом, в том числе саркопении. С этой целью всем исследуемым проводился полный комплекс лабораторно-инструментального исследования и консультаций специалистов в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых на предоперационном этапе и регулярно в течение периода наблюдения не менее 24 месяцев. Дополнительно всем пациентам проводилась биоимпедансометрия с целью более детальной оценки состояния белкового обмена. Также через 12 месяцев после оперативного вмешательства всем пациентам для контроля рестриктивного эффекта и состояния оперированных желудков выполнялась фиброгастроскопия, рентгеноскопия с расчетом объема оперированного желудка по Рапе11а и соавт., а также 80 пациентам (35 пациентов с

9

недостаточным снижением веса или рецидивом ожирения, а также по 15 пациентов из каждой исследуемой группы, отобранные методом простой фиксированной рандомизации с помощью компьютерной генерации случайных чисел) была выполнена КТ-волюмометрия. Полученные данные были проанализированы с применением современных статистических методов. Сбор данных и формирование их в базу данных проводили с помощью электронных таблиц MS Excel 19.0 (Microsoft, США). Статистический анализ данных проводили при помощи программы Statistica SPSS 26.0 (IBM Statistic, США).

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту

Использование запатентованного метода лапароскопического

гастроеюношунтирования по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом позволяет добиться высокой эффективности с точки зрения снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний, и, вместе с тем, демонстрирует высокую безопасность с точки зрения частоты развития мальабсорбтивных осложнений и саркопении.

Проведение биоимпедансометрии позволяет более детально оценить состояние белкового обмена на дооперационном этапе и отслеживать динамику изменения состава тела в послеоперационном периоде, что наиболее важно у пациентов пожилого возраста и при наличии сахарного диабета 2 типа. Данный метод имеет высокую ценность в оценке состояния белкового обмена, выявляя дефицит массы скелетной мускулатуры у больных в том числе при нормальных лабораторных показателях общего белка и альбумина.

Выполнение КТ-волюмометрии через 12 месяцев после оперативного вмешательства позволяет с высокой точностью определить объем оперированного желудка, что наиболее объективно описывает состояние рестриктивного эффекта бариатрической операции.

Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов в исследуемых группах доказал, что использование разработанного метода гастроеюношунтирования по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом не увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, сроки нахождения в стационаре и частоту развития ранних послеоперационных осложнений, а также позволяет снизить частоту отдаленных мальабсорбтивных осложнений и саркопении, что особенно важно для пациентов пожилого возраста и лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа, а также при выявлении признаков умеренной саркопении в предоперационном периоде.

Степень достоверности и апробация полученных результатов

Высокая степень достоверности результатов исследовательской работы обеспечена применением комплекса современных методов сбора и обработки первичных данных, соответствующих заявленным целям и задачам. Научные выводы и положения обеспечены достаточным объемом статистической выборки в исследуемых группах, проведением анализа результатов с применением современных методов статистического анализа, применением универсальной терминология. Лечение и наблюдение исследуемых пациентов проводилось с соблюдением лечебно-диагностических алгоритмов, регламентированных актуальным клиническими рекомендациями, а также с применением дополнительных современных методов обследования пациентов. Научные положения соответствуют паспорту специальности 3.1.9 - «Хирургия».

Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 3 ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ, доложены на научно-практических мероприятиях различного уровня: 17-й Всемирный конгресс эндоскопической хирургии, Барселона, Испания IFSES, 24-27 ноября 2021 г.; VIII Московский Международный Фестиваль эндоскопии и хирургии, 4-8 декабря 2021г.; XIII Съезд хирургов России, 8-10 сентября 2021 года.

Представленные в исследовательской работе положения внедрены в клинико-диагностическую практику хирургического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону». Материалы диссертационного исследования внедрены в учебно-методическую работу кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ.

Публикации результатов исследования

Результаты диссертационного исследования представлены в 8 печатных работах, в том числе 5 статей в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации. Получен патент РФ №2748190 Россия от 20.05.2021 Бюл. № 14 «Способ выбора тактики хирургического лечения больных с ожирением, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, осложнённым саркопенией».

Личный вклад автора в исследование

Личным вкладом автора является разработка темы исследования совместно с научным руководителем, определение основных проблем, формирование целей, задач и дизайна исследования. Также автором выполнен поиск и анализ современной российской и иностранной литературы по теме исследования. Автор принимал непосредственное участие в отборе и предоперационном обследовании пациентов, вошедших в исследуемые группы, а также в комплексном (хирургическом и медикаментозном) лечении пациентов и послеоперационном наблюдении. Также автором, совместно с научным руководителем, разработана и внедрена модифицированная методика операции РуГШ, по которой зарегистрирован патент РФ, подготовлены и опубликованы научные работы в периодических научных изданиях. Сформирована база данных исследуемых пациентов, произведен статистический анализ результатов лечения с участием статистика, написаны главы диссертации.

Диссертационная работа представлена на 124 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы. Исследовательская работа содержит 40 рисунков и 14 таблиц. Список используемой литературы содержит 152 источника, в том числе 8 российских и 144 иностранных публикаций.

Диссертационная работа выполнялась на одной из клинических баз кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ - хирургическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону».

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖУЛЕДКА И ГАСТРОЕЮНОШУНТИРОВАНИЯ ПО РУ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты хирургического лечения морбидного ожирения после лапароскопической продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру»

1.1 Актуальность проблемы ожирения.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение - это ненормальное или чрезмерное накопление жира, способное наносить вред здоровью [93].

В качестве основного общепринятого диагностического критерия повсеместно используется индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2) [90]. Большинство эпидемиологических данных об ожирении используют диапазон ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2 как критерий нормы, от 25 до 29,9 кг/м2 как показатель избыточного веса и >30 кг/м2 - критерий ожирения [30]. Различают три степени ожирения: 1 степени - при ИМТ 30-34,9 кг/м2, 2 степень - при ИМТ 35-39,9 кг/м2 и 3 степень - при ИМТ 35 кг/м2 и более. Также рядом авторов при ИМТ свыше 50 кг/м2 используется термин «суперожирение», который на сегодняшний день не является официальным.

Фактически, исторические данные показывают, что средний ИМТ человеческой популяции растет в течение последних 300 лет, и, согласно исследованиям известного экономиста Р. Фогеля, в 1975 году в наиболее экономически развитых странах того времени приблизился к 25 кг/м2, что по мнению некоторых авторов можно считать началом эпидемии ожирения [57, 58].

С тех пор, а в особенности за последние 30 лет, во всем мире резко возросли показатели избыточного веса и ожирения среди взрослого населения [99, 100, 107, 111, 130].

Flegal и соавт. в 1998 опубликовали исследование на основе данных Национального исследования здоровья США за 1960-1962 годы и Национального исследования здоровья и питания США (NHANES) за 1971-1994 годы, в ходе которых изучались показатели ожирения среди участников США в возрасте 20-74 лет. Между 1960 и 1974 годами наблюдался небольшой рост распространенности ожирения (распространенность ожирения составляла 12,8% и 14,2% соответственно), но убедительных различий в распространенности ожирения между исследованиями NHANES за 1971-1980 годы не наблюдалось. Однако в период с 1980 по 1994 год распространенность ожирения в США увеличилась на 8 пунктов, при этом распространенность ожирения выросла с 14,5% в 1980 году до 22,5% в 1994 году, а к 2003 году - до 32,1% [100, 108].

Согласно Rennie и соавт., рост распространенности ожирения среди взрослых наблюдается не только в США. Аналогичные исследования в Великобритании показали, что уровень ожирения утроился в период с 1980 по 2002 год, в 1980 году 7% людей страдали ожирением, а в 2002 году этот показатель вырос до 24% [111]. Аналогичным образом, Sassi и соавт. провели исследование глобальных тенденций ожирения в одиннадцати странах. Они использовали данные национальных департаментов здравоохранения и пришли к выводу, что в период с 1970 по 2005 годы во всех странах наблюдался значительный рост распространенности ожирения среди взрослого населения [98].

Также значительно возросла в последние годы и распространенность детского ожирения [103]. В 2012 году более трети детей и подростков в США имели избыточный вес, а 18% детей и 21% подростков страдали ожирением [106]. Аналогичная тенденция наблюдается и в Великобритании - в 2014-2015 годах 32% детей в возрасте 10-11 лет, имели избыточный вес или ожирение. Глобально распространенность детского ожирения увеличилась с 4,2% в 1990 году до 6,7% в 2010 году, что представляет собой относительное увеличение на 60%, и ожидается, что к 2020 году распространенность детского ожирения во всем мире достигнет 9,1% [40].

Рост распространенности ожирения как среди взрослых, так и среди детей продолжается по сей день и представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Доклад ВОЗ 1998 года о глобальном ожирении, по всей видимости, стал первым крупным общественным документом, в котором использовался термин «эпидемия» в отношении ожирения [96].

Последние статистические данные показывают, что распространенность избыточного веса и ожирения продолжает неуклонно расти во всем мире, при этом число людей с избыточной массой тела достигает >2 миллиардов, что составляет ~30% мирового населения. В 2017 году Группа по глобальному бремени болезней (The Global Burden of Disease Group) сообщила, что с 1980 года распространенность ожирения удвоилась более чем в 70 странах и постоянно растет в большинстве других [61]. Эксперты не оптимистичны в отношении перспектив снижения эпидемии ожирения. Напротив, ведущие ученые пришли к выводу, что при сохранении тенденций после 2000 года вероятность достижения глобальной цели по ожирению практически равна нулю [141]. Эта цель состоит в том, чтобы снизить уровень ожирения вдвое к 2025 году, однако на сегодняшний день таких тенденций не наблюдается [60].

Важно отметить, что основная проблема ожирения заключается в высоком риске развития ассоциированных с ним заболеваний. Патофизиологические механизмы, связывающие ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, многочисленны и разнообразны [12]. Ожирение в ряде случаев вызывает инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемию, повышает базальный симпатический тонус, а избыток жировой ткани вырабатывает адипокины, которые способствуют системному воспалению и вызывают протромботическое состояние [92, 127-129, 140, 150].

Все эти состояния связаны с риском развития и прогрессирования ИБС. Ожирение является заболеванием, снижающим качество и продолжительность жизни, а с учетом описанных выше молекулярных механизмов представляет собой фактор риска возникновения таких заболеваний, как гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет

2 типа (СД2), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), а также инфаркта миокарда и инсульта [12, 131].

Известно, что риск СД2 линейно возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ) [146]. Кроме того, ожирение повышает риск возникновения онкологических заболеваний почек, ободочной кишки, предстательной железы, молочных желез, а также заболеваниям опорно-двигательного аппарата [91]. Более того, согласно исследованию Abdullah и соавт., каждые 2 года, прожитых с ожирением, увеличивают риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 7%, что подтверждается и исследованием Reis и соавт. [16, 133].

Таким образом, проблема эпидемии ожирения во всем мире на сегодняшний день чрезвычайно актуальна, что диктует необходимость поиска путей выхода из сложившейся ситуации.

1.2 История развития бариатрической хирургии.

Началом истории бариатрической хирургии можно считать первую операцию с целью снижения веса, проведенную в 1952 году шведским хирургом Виктором Хенрикссоном. Его пациенткой была 32-летняя женщина, страдающая ожирением. Ранее хирургом было замечено, что резекция кишечника сопровождается снижением веса, поэтому он решил резецировать 105 см тонкой кишки у своей пациентки. Снижение веса после этой операции было небольшим, однако позволило добиться улучшения качества жизни пациентки [152].

Идея такой необратимой операции не получила распространения. В 1953 году доктор Варко из Университета Миннесоты провел первую обратимую операцию еюно-илеошунтирования с целью снижения веса и лечения дислипидемии [56]. Позже, в 1954 году Kremen и соавт. в Университете Миннесоты было проведено исследование, продемонстрировавшее снижение веса у собак после шунтирования более 50% тонкой кишки [71].

Различные варианты тонкокишечного шунтирования выполнялись с 1960-х до начала 1970-х годов. Изначально они рассматривались как обратимые вмешательства, однако дальнейшие исследования продемонстрировали крайне высокий процент рецидива ожирения после ревизионной операции по восстановлению кишечника. Сообщалось о более чем 30 000 выполненных операциях, несмотря на уровень летальности до 10% [31]. Частыми осложнениями после подобных вмешательств были диареи с электролитными нарушениями, мальабсорбция, приводящая к анемии, тяжелому дефициту витамина А и Д («куриная слепота», остеомаляции), мочекаменная болезнь, поражения печени в результате выраженной диспротеинемии. Учитывая такие эффекты, неудивительно, что данные операции были крайне негативно восприняты медицинским сообществом [31].

Дальнейшее развитие хирургии ожирения могло бы прекратиться, если бы недостаточная эффективность консервативного лечения ожирения с высокой частотой рецидивов не диктовала необходимость поиска путей решения этой проблемы. Важным периодом стал 1967 год, когда Мейсон и соавт. впервые предложили операцию гастрошунтирования, предположив, что в хирургии снижения веса важную роль может играть сочетание рестриктивного и мальабсорбтивного компонента [81, 82]. Он отметил, что гастрэктомия или субтотальная резекция желудка по поводу язвенной болезни часто приводят к значительному снижению веса. В дальнейшем был проведен эксперимент с гастрошунтированием на собаках, по результатам которого было предположено, что подобная операция может быть эффективной в лечении ожирения у людей [69].

Технически вмешательство напоминало операцию Бильрот-П, поэтому хирургическое сообщество с легкостью приняло такую идею - операция гастроеюношунтирования завоевала достаточно широкую популярность. Дальнейшие сравнительные исследования продемонстрировали серьезные преимущества данной операции перед предложенным ранее еюно-илеошунтированием. Тем не менее, развитие бариатрической хирургии продолжалось - гастроеюношунтирование, предложенное Мейсоном, зачастую осложнялось желчным рефлюксом, что подтолкнуло к разработке

операции типа Roux-en-Y (гастроеюношунтирование по Ру, РуГШ) в 1977 году.

18

Дальнейшее развитие эта техника получила в 1980-х и 1990-х годах наряду с экспериментами с множеством других хирургических вмешательств.

Несомненно, один из важнейших этапов развития хирургии ожирения связан с внедрением принципов минимально инвазивных вмешательств, в частности -лапароскопии. В 1994 году Wittgrove и соавт. опубликовали отчет о первых пяти операциях лапароскопического гастроеюношунтирования по Ру с подробным описанием техники вмешательства [147]. Отдельно следует отметить, что все эти пациенты были выписаны на второй день после операции, несмотря на длительные и технически сложные вмешательства для своего времени.

Через два года, в 1996 году, Lönroth и соавт. опубликовали статью о РуГШ, отметив высокую эффективность и безопасность этого вмешательства [73]. С тех пор лапароскопическое РуГШ является «золотым стандартом» в лечении морбидного ожирения, продолжая демонстрировать высокую эффективность и безопасность по данным множества исследований [14, 77, 80, 125].

В 1998 году американская актриса Розанна Барр публично объявила, что перенесла операцию РуГШ и похудела почти на 50 кг. За ней последовали и другие знаменитости, и популярность операции выросла до такой степени, что уже к 2011 году во всем мире было выполнено 340 000 таких операций [29].

Другой крайне популярной бариатрической операцией является лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ), которая изначально являлась первым этапом операции билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным переключением, предложенной Marceau и Hess [26, 62, 142]. Демонстрируя высокую степень безопасности наряду с хорошими метаболическими эффектами, ЛПРЖ сумела завоевать широкую популярность также и за счет относительной технической простоты и стала самой популярной бариатрической операцией в мире [2].

На сегодняшний день, наряду с описанными выше методиками, имеется широкое разнообразие предложенных вариантов бариатрических вмешательств, в том числе эндоскопических. Таковыми являются установка внутрижелудочного баллона, лапароскопическое бандажирование желудка, лапароскопическая и эндоскопическая гастропликация, различиные модификации и самостоятельные варианты шунтирующих операций (BPD / DS, SADI, SASI, MGB-OAGB) и другие. Часть из них не добились высокой популярности ввиду множества возможных неблагоприятных эффектов или недостаточной эффективности и в настоящее время рассматриваются лишь в контексте истории развития данного направления хирургии, некоторые оказались чрезмерно «агрессивными» или неоправданно технически сложными, также продолжают разрабатываться и новые, экспериментальные, методы и модификации известных операций. Имеются и достаточно эффективные и перспективные для дальнейшего развития методы, однако самыми популярными вмешательствами продолжают оставаться ЛПРЖ (ввиду относительной технической простоты, удовлетворительной эффективности и высокой безопасности) и РуГШ, которое является «золотым стандартом» в лечении морбидного ожирения, а также рассматривается как вариант лечения СД2. Вместе эти вмешательства составляют до 80% всех бариатрических операций во всем мире [21].

Также примечательно, что в ходе разработки и исследования различных вариантов бариатрических операций стало очевидно, что, помимо потери веса, были получены высокие результаты в лечении сопутствующих заболеваний. Возможно, наиболее важным является улучшение течения сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии у значительной части пациентов [146]. Так, бариатрическая хирургия стала рассматриваться не только в качестве метода лечения ожирения, но и в качестве метода лечения СД2. В 1978 году Ричард Варко и Генри Бухвальд издали книгу «Метаболическая хирургия», дав определение предложенному термину как «оперативное манипулирование нормальным органом или системой органов для достижения биологического результата с потенциальной пользой для здоровья» [85].

Таким образом, наряду со снижением веса, немаловажен акцент на метаболические эффекты бариатрической хирургии. Важную роль в доказательстве значимости бариатрической хирургии сыграло шведское исследование SOS, опубликованное Sjöström и соавт. [18]. Оно представляло собой проспективное контролируемое исследование с участием 4047 пациентов с ожирением с медианой наблюдения 14,7 лет. В исследуемой группе было 2010 пациентов, перенесших бариатрическую операцию, включая РуГШ, бандажирование желудка и вертикальную бандажированную гастропластику. Контрольную группу составили 2037 пациентов с консервативным лечением. Результаты продемонстрировали гораздо более высокие результаты хирургического подхода по сравнению с консервативным лечением, было доказано долгосрочное снижение общей смертности и заболеваемости СД2, инфарктом миокарда, инсультом и онкологическими заболеваниями. Эти результаты были подтверждены также другими исследованиями [121, 122, 126].

1.3 Сравнение отдаленных результатов лапароскопической

продольной резекции желудка и гастроеюношунтирования по Ру.

На сегодняшний день бариатрическая хирургия является единственным эффективным методом лечения морбидного ожирения в отдаленные сроки, что неоднократно было продемонстрировано множеством исследований различного уровня [19, 23, 49, 145].

Несмотря на то, что РуГШ считается «золотым стандартом» в бариатрической хирургии, в последние годы набирает популярность ЛПРЖ. Это связано, в первую очередь с относительной технической простотой данной операции, что в свою очередь, очевидно, обусловливает меньший риск ранних послеоперационных осложнений. Кроме того, краткосрочные результаты, по данным множества исследований, демонстрируют высокую эффективность с точки зрения стойкого снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний [79].

Тем не менее, на сегодняшний день недостаточно научных данных о сравнении отдаленных результатов этих операций в отдаленные сроки. Исследования на эту тему

продолжают активно проводиться во всем мире. Так, по данным метаанализа, опубликованного в 2022 году Gomes-Rocha и соавт. РуГШ по сравнению с ЛПРЖ продемонстрировало значительно более высокую потерю веса через 12 месяцев, но к 24 месяцу наблюдения разница по данному критерию была уже не столь значительной. Касательно разрешения дислипидемии, РуГШ также показало большую эффективность в 12-месячные сроки наблюдения [124].

Ранее, в 2017 году, Shoar и соавт. опубликовали метаанализ, согласно которому было установлено, что между двумя этими операциями не было установлено существенной разницы в разрешении сопутствующих заболеваниях [120]. Согласно этому исследованию, несмотря на незначительную разницу между РуГШ и ЛПРЖ в среднесрочной потере веса, РуГШ продемонстрировало более выраженное снижение веса в долгосрочной перспективе. Согласно метаанализу Salminen и соавт., опубликованному также в 2017 году, через 5 лет после операции РуГШ продемонстрировало более высокий процент снижение избыточной массы тела, чем ЛПРЖ, однако разница была статистически незначима [49]. Напротив, исследование Gamba и соавт. указывает на более интенсивное снижения веса после РуГШ в пятилетние сроки наблюдения по сравнению с ЛПРЖ, что подтверждается и метаанализом Hayoz и соавт., опубликованном в 2018 году, в котором представлена меньшая частота рецидивов ожирения в сроки наблюдения 52 месяцев [34, 63]. Кроме того, в двух метаанализах (Li и соавт. — 2014 год, Hayoz и соавт. — 2018 год) продемонстрирован более высокий уровень ремиссии СД2 после РуГШ по сравнению с ЛПРЖ в сроки наблюдения от 12 до 52 месяцев [34, 36].

С другой стороны, имеется множество данных в научной литературе о случаях

ревизионного РуГШ после ранее выполненных ЛПРЖ, что также свидетельствует в

пользу более высокой эффективности данного вида вмешательств. Это, вероятно,

связано с более тонкими патофизиологическими механизмами, в частности -

инкретиновым ответом, возникающем в ответ на новые анатомические условия

желудочно-кишечного тракта, так как РуГШ, в отличие от ЛПРЖ, является

22

комбинированной операцией, то есть имеет наряду с рестриктивным компонентом также и мальабсорбтивный, однако, по нашему мнению и согласно литературным данным, стойкость эффекта в отдаленные сроки наблюдения зависит именно от рестриктивного компонента.

Все это создает необходимость дальнейшего продолжения исследований на эту тему с целью накопления достаточного массива научных данных о соотношении эффективностей двух описанных операций.

1.4 Влияние объема желудочного «рукава» и культи желудка на

отдаленные результаты бариатрических операций.

Особого внимания на сегодняшний день заслуживает изучение влияния выраженности рестриктивного компонента на отдаленные результаты бариатрических вмешательств.

В случае с ЛПРЖ максимальное усиление рестриктивного эффекта, очевидно, является единственным возможным механизмом, позволяющим добиться более стойкого эффекта в отдаленные сроки наблюдения, снижения частоты случаев рецидива ожирения и недостаточного снижения веса [46, 47, 84, 89].

Однако возможности усиления рестриктивного эффекта для этого вмешательства ограничены увеличивающимся риском ранних послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью степлерной линии, а также развитием стенозов желудочного «рукава». Эта проблема подтолкнула исследователей на поиск оптимальной методики для данной операции, обеспечивающей достаточную эффективность в отдаленные сроки наряду с высокой степенью безопасности.

Безусловно, объем желудочного «рукава» считается важным прогностическим фактором снижения веса после ЛПРЖ, что подтолкнуло исследователей на поиски идеального объема, позволяющего добиться наилучших результатов, не увеличивая риски осложнений [32, 38, 45, 50, 64, 67, 68, 83, 112, 137]. Так, Langer и соавт. еще в 2006 году предположили, что растяжение желудочного «рукава» является основным фактором восстановления веса после ЛПРЖ [43].

В дальнейшем было проведено множество исследований, по результатам которых объем оперированного желудка 100 мл был признан многими авторами как адекватный для удовлетворительного результата [137, 74-76].

Что касается РуГШ, то эта операция, как было сказано ранее, является комбинированной, то есть имеет как рестриктивный, так и мальабсорбтивный эффекты. Касательно рестриктивного компонента РуГШ также было проведено множество исследований, которые продемонстрировали, что именно он по большей части обеспечивает стойкость эффекта в отдаленные сроки наблюдения. Другими словами, стандартизация рестриктивного компонента операции способна значительно уменьшить риск рецидива ожирения в отдаленные сроки или недостаточного снижения веса после РуГШ [143]. Так, по данным Heneghan и соавт., повторный набор веса в отдаленные сроки наблюдения коррелирует с размером сформированной культи желудка [66]. Также следует отметить, что в данном исследовании рестриктивный эффект также оценивался и по размеру гастроэнтероанастомоза - приемлемым считался анастомоз не более 2 см. Yimcharoen с соавт. также обратили внимание на размер формируемого гастроэнтероанастомоза и установили связь его изначально большого размера с частотой повторного набора веса [52]. Наконец, в 2022 году был опубликован Бразильский консенсус, который установил, что оптимальный размер гастроэнтероанастомоза должен быть не более 15 мм [28].

Касательно оптимального объема культи желудка, нами ранее было проведено исследование с участием 207 пациентов и установлено, что объем менее 35 мл является критерием адекватного рестриктивного компонента операции, позволяющего достоверно снизить частоту случаев рецидивов ожирения в отдаленные сроки после гастроеюношунтирования по Ру [1]. В качестве наиболее достоверного современного метода исследования объема оперированного желудка был использован метод КТ-волюмометрии, который позволяет объективно оценить не только размеры, но и форму желудочных резервуаров.

Как было отмечено выше, бариатрические вмешательства позволяют добиться выраженного и стойкого снижения веса у больных с морбидным ожирением, а также улучшения течения сопутствующих заболеваний или полной их ремиссии [146].

Однако, несмотря на положительные эффекты, бариатрическая хирургия в ряде случаев может иметь и нежелательные последствия, связанные с дефицитом белка и микронутриентов. Кроме того, активное снижение массы после таких вмешательств может сопровождаться снижением мышечной массы [87, 116]. Частота развития дефицита макро- и микронутриентов широко варьирует в зависимости от вида выполненной операции, а механизмы его развития могут быть связаны как с недостаточным потреблением питательных элементов, так и с недостаточным их всасыванием в кишечнике и усвоением [151].

От чисто мальабсорбтивных операций, таких как еюно-илеошунтирование, хирурги были вынуждены отказаться еще в 20 веке, ввиду высокой частоты развития тяжелой мальабсорбции и крайне высокой летальности, достигающей по разным оценкам до 10% [31]. Напротив, для чисто рестриктивных операций мальабсорбция не характерна, следовательно встречающиеся дефициты микроэлементов или белка связаны лишь с мальнутрицией, которая в основном встречается у пациентов, не соблюдающих рекомендаций по послеоперационному питанию [13].

Что касается операций со смешанным эффектом, то осложнения, связанные с мальабсорбтивным компонентом все еще актуальны. Известно, что проксимальный отдел тонкой кишки является основным местом всасывания витамина D, кальция, меди и железа, следовательно, его «выключение» ведет к наиболее выраженному их дефициту. Таким образом, наиболее выраженный мальабсорбтивный эффект имеют различные модификации билиопанкреатического шунтирования (БПШ), подразумевающие формирование энтеро-энтероанастомоза на расстоянии всего

50-100 см от илеоцекального угла. Напротив, РуГШ рассматривается как операция с «мягким» мальабсорбтивным компонентом, так как подразумевает манипуляции в пределах проксимального отдела тонкой кишки [151].

Иными словами, риск развития мальабсорбции и связанных с ней дефицитов микронутриентов увеличивается пропорционально длине шунтируемой части кишечника [104].

Что касается макронутриентов, то наибольшее значение имеет белковый обмен. Известно, что ЛПРЖ и РуГШ с длиной АП не более 150 см редко приводят к гипоальбуминемии, в то время как ее частота после БПШ может достигать по разным оценкам от 3 до 11% [25, 110, 114]. Тем не менее, имеется множество литературных данных, свидетельствующих об увеличении риска диспротеинемии при удлинении АП и БП [54, 144].

Кроме прочего, низкий уровень общего белка и альбумина может приводить к усиленному выпадению волос, что негативно сказывается на эмоциональном состоянии и качестве жизни пациентов. Также, гипопротеинемия способна замедлять процесс заживления ран, что особенно важно при последующих пластических операциях [10]. К счастью, выраженный белковый дефицит или квашиоркор наблюдается чрезвычайно редко - лишь при крайнем несоблюдении диетических рекомендаций [78].

1.6 Саркопения: эпидемиология, методы диагностики, биоимпедансометрия.

Снижение веса после бариатрических операций, как было сказано ранее, может сопровождаться нежелательным уменьшением массы скелетной мускулатуры и в ряде случаев приводить к саркопении, которая представляет собой прогрессирующее генерализованное снижение массы и функции скелетных мышц [33, 105, 135].

Несмотря на то, что гипопротеинемия после бариатрических операций на сегодняшний день встречается не более, чем у 6% пациентов, а тяжелые случаи -лишь у 0,1% [132], существует проблема послеоперационного развития и прогрессирования саркопении, которое зачастую не сопровождается снижением лабораторных показателей белкового обмена. Таким образом, измерение мышечной массы у бариатрических пациентов является более тонким инструментом оценки состояния белкового обмена [3, 4, 6].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абовян Арутюн Араратович, 2024 год

— ЛПРЖ

---РуГШ с длинными АП и БП

оп ........ РуГШ с короткими АП и БП

80 70 60 50

6 месяцев 12 месяцев 24 месяцев 36 месяцев

С точки зрения контроля сопутствующих заболеваний также различными авторами подчеркивается более высокая эффективность шунтирующих операций при наблюдении в отдаленные сроки. Так, по данным Schauer и соавт. через 1 год после операции РуГШ

демонстрирует более эффективный контроль уровня глюкозы по сравнению с ЛПРЖ [20], что также подтверждают в своих метаанализах Lin Qi и соавт. и Heidi Borgeraas и соавт. (2017 и 2020 г соответственно) [35, 51]. Результаты нашего исследования также подтверждают более эффективный гликемический контроль и ремиссию СД2 в группе РуГШ по сравнению с ЛПРЖ. Так, в медиана уровней глюкозы в группе РуГШ с длинными петлями с исходной 6,5 [6,2;7,1] ммоль/л до 5,1 [4,7;5,8] ммоль/л через 36 месяцев после операции, в то время как в группе ЛПРЖ данный показатель снизился с 6,3 [5,9;6,9] ммоль/л до 5,6 [5,0;5,9] ммоль/л (разница между группами через 36 месяцев статистически значима, р=0,024). В группе РуГШ с короткими АП и БП медиана уровней глюкозы крови снизилась с 6,5 [6,1;7,0] до 5,2 [4,8;5,7] ммоль/л. При сравнении двух групп РуГШ статистически значимой разницы не выявлено, р=0,17. Динамика уровней глюкозы крови в исследуемых группах представлена на рисунке 3.17.

Рисунок 3.17. Динамика уровней глюкозы крови в исследуемых группах.

/.и 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0

- ЛПРЖ РуГШ с длинными АП и БП РуГШ с короткими АП и БП

кг

Г"_ ................. 1

^ ^

Исходно 6 месяцев 12 месяцев 24 месяцев 36 месяцев

Полная ремиссия СД2 в группе РуГШ с длинными АП и БП наблюдалась у 12 (75%) пациентов против 16 (59,3%) пациентов в группе ЛПРЖ (разница статистически значима, р=0,018). В группе РуГШ с короткими АП и БП ремиссия СД2 наблюдалась у 9 (69,2%) пациентов (при сравнении с РуГШ с длинными АП и

88

БП разница статистически не значима, р=0,062). Распространенность СД2 в исследуемых группах в динамике представлена на рисунке 3.18.

Рисунок 3.18. Распространенность СД2 в исследуемых группах в динамике.

Касательно ремиссии АГ были получены следующие результаты. В группе РуГШ с длинными петлями через 36 месяцев после операции ремиссия АГ наблюдалась у 35 (81,4%) пациентов против 46 (71,9%) пациентов в группе ЛПРЖ (разница статистически значима, р=0,022). В группе РуГШ с короткими АП и БП ремиссия АГ наблюдалась у 26 (81,2%) пациентов и при сравнении с группой РуГШ с длинными АП и БП не было установлено статистически значимых различий (р=0,713). Распространенность АГ в исследуемых группах в динамике представлена на рисунке 3.19. Таким образом, с точки зрения гликемического контроля, ремиссии СД2 и АГ, РуГШ с короткими АП и БП демонстрирует сопоставимые результаты с РуГШ с длинными АП и БП, а также статистически достоверно превосходит по данным показателям ЛПРЖ в трехлетние сроки наблюдения.

Исходно 1Ш1 36 месяцев

60 50 40 30 20 10

ЛПРЖ РуГШ с длинными АП и БП РуГШ с короткими АП и БП

При сравнительном анализе результатов в исследуемых группах с точки зрения улучшения показателей липидограммы статистических различий между группами установлено не было. Были достигнуты удовлетворительные результаты во всех трех группах. Так в группе РуГШ с длинными АП и БП было установлено снижение медианы ОХС с 6,4 [5,9;6,8] ммоль/л до 4,6 [4,1;4,8] через 36 месяцев. В группе ЛПРЖ данный показатель продемонстрировал снижение с 6,3 [6,0;6,7] ммоль/л до 4,9 [4,5;5,2], а в группе РуГШ с короткими АП и БП - с 6,0 [5,8;6,7] ммоль/л до 4,4 [4,0;4,9] ммоль/л. При статистическом анализе достоверной разницы между группами через 36 месяцев после операции по показателям липидограммы установлено не было (р>0,05). Следует также отметить, что во всех группах отмечался незначительный подъем ОХС к 24 месяцу после операции, что, по всей вероятности, связано с развитием адаптационных механизмов организма к особенностям измененной анатомии, а также некоторым расширением диеты. Динамика уровней ОХС в исследуемых группах представлена на рисунке 3.20.

Одним из неблагоприятных последствий бариатрических операций может быть развитие мальабсорбтивных осложнений, а также в отдаленном периоде - развитие гипоальбуминемии. При сравнительном анализе динамики лабораторных показателей белкового обмена было установлено, что наиболее «мягкий» эффект имеет ЛПРЖ, что обусловлено отсутствием мальабсорбтивного компонента у данной операции. Также в данной группе не было зарегистрировано ни одного случая мальабсорбтивных осложнений. Медиана общего белка через 36 месяцев после операции снизилась с 67 [62;70] г/л до 64,2 [61;66] г/л, а медиана альбумина - с 41 [40;43] г/л до 39 [38;42] г/л, что соответствует нормальным показателям. Не было зарегистрировано ни одного случая снижения уровня данных показателей ниже допустимого уровня в данной группе. В группе РуГШ с длинными петлями медиана общего белка за 36 месяцев продемонстрировала снижение с 65 [63;68] г/л до 59,2 [59;61] г/л, а медиана альбумина - с 40 [38;45] г/л до 37[35,6;39] г/л. Разница медиан альбумина между данными группами через 36 месяцев после операции статистически значима, р=0,002. Кроме того, в группе РуГШ с длинными АП и БП было выявлено

снижение альбумина до 29-32 г/л в сроки наблюдения от 12 до 36 месяцев у 3 (3,1%) пациентов. Также, у 5 (5,1%) пациентов имелись симптомы мальабсорбции (диарея в сочетании со стеатореей), которые разрешились самостоятельно. При анализе результатов РуГШ с короткими АП и БП установлено значительно меньшее снижение медиан общего белка и альбумина по сравнению с группой РуГШ с длинными АП и БП. Через 36 месяцев после операции в группах с длинными и короткими петлями была установлена медиана альбумина 37[35,6;39] г/л и 38,7 [37;42] г/л соответственно, разница статистически значима, р=0,013. Кроме того, в группе РуГШ с короткими АП и БП не было установлено ни одного случая гипоальбуминемии и диареи в течение всего периода наблюдения. Таким образом, РуГШ с короткими АП и БП при условии формирования максимального рестриктивного компонента операции является достаточно безопасным методом с точки зрения мальабсорбтивных осложнений и гипопротеинемии, сопоставимым по данному критерию с ЛПРЖ.

Таблица 3.11. Минимальный уровень альбумина и частота встречаемости мальабсорбции в исследуемых группах.

Показатель ЛПРЖ РуГШ с длинными АП и БП РуГШ с короткими АП и БП

Альбумин 35-53 г/л, п (%) 153 (100%) 95 (96,9%) 72 (100%)

Альбумин <35 г/л, п (%) 0 3 (3,1%) 0

Наличие симптомов мальабсорбции, п (%) 0 5 (5,1%) 0

Примечание: При описании количественных данных различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию ^-Пирсона. При описании количественных данных различия статистически значимы при р<0,05 согласно параметрическому критерию ^Стьюдента, если обе выборки подчинялись закону нормального распределения. Различия статистически значимы при р<0,05 согласно непараметрическому критерию и-Манна-Уитни, если обе выборки не подчинялись закону нормального распределения.

Безусловно, бариатрическая хирургия позволяет эффективно бороться с морбидным ожирением, снижая вес и добиваясь ремиссии сопутствующих заболеваний, что положительно сказывается на продолжительности и качестве жизни [44, 69, 119]. По разным данным бариатрические вмешательства позволяют добиться снижения заболеваемости СД2 на более чем 80%, сердечно-сосудистыми заболеваниями - до 40% и снизить общую смертность на более чем 30-40% [102]. Однако активное снижение веса у ряда пациентов способно приводить к нежелательным последствиям в виде снижения массы скелетной мускулатуры и развития саркопении [27]. Наиболее подвержены таким явлениям в первую очередь пациенты, страдающие сахарным диабетом 2 типа [3, 9, 41]. Согласно нашим данным, частота прогрессирования саркопении через 36 месяцев была достоверно выше после РуГШ с длинными АП и БП, в то время как после ЛПРЖ и РуГШ с короткими АП и БП достоверных данных между периодами наблюдения выявлено не было. Так, явления саркопении, согласно результатам БИМ, прогрессировали у 8 (8,2%) пациентов, в том числе у 3 (3%) человек была выявлена выраженная саркопения (разница между периодами наблюдения статистически значима, р=0,021).

Рисунок 3.21. Динамика саркопении в группе РуГШ с длинными АП и БП.

В группе ЛПРЖ через 24 месяца после операции прогрессирование саркопении было выявлено у 5 (3,3%) пациентов (разница между периодами наблюдения статистически не значима, р=0,38), а группе РуГШ с короткими петлями - у 3 (4,2%) человек (разница статистически не значима, р=0,59). Отдельно следует отметить, что в группах ЛПРЖ и РуГШ с короткими петлями не было выявлено выраженной саркопении ни у одного пациента в трехлетние сроки наблюдения. Динамика саркопении в исследуемых группах представлена на рисунках 3.21-3.23.

Рисунок 3.22. Динамика саркопении в группе ЛПРЖ.

Рисунок 3.23. Динамика саркопении в группе РуГШ с короткими АП и БП.

При детальном анализе группы пациентов, у которых было установлено прогрессирование саркопении, установлено, что наиболее подвержены этому явлению пожилые пациенты, а также больные сахарным диабетом 2 типа. Так, средний возраст этих пациентов составил 64±3,4 года, в то время как средний возраст остальных исследуемых пациентов был 57,4±10,4 лет (разница статистически значима, р=0,041). Среди этих пациентов сахарным диабетом 2 типа исходно страдали 11 человек (68,8%), против 45 (14,7%) у всей когорты исследуемых (разница статистически значима, р=0,0021). Также установлено, что среди пациентов с прогрессированием саркопении исходно было выявлено 14 (87,5%) случаев саркопении, в то время как среди остальных пациентов признаки умеренной саркопении исходно были выявлены лишь у 60 (18,6%) пациентов (р=0,001).

Таблица 3.12. Сравнительный анализ группы пациентов с прогрессированием саркопении с основной группой пациентов.

Группа Пациенты с прогрессированием саркопении, п=16 Пациенты без прогрессирования саркопении, п=307 р

Средний возраст, М±SD 64±3,4 57,4±10,4 0,041

Наличие СД2 исходно, п (%) 11 (68,8%) 45 (14,7%) 0,0021

Наличие умеренной саркопении исходно, п (%) 14 (87,5%) 60 (18,6%) 0,001

Примечание: При описании количественных данных различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию ^-Пирсона. При описании количественных данных различия статистически значимы при р<0,05 согласно параметрическому критерию ^Стьюдента, если обе выборки подчинялись закону нормального распределения. Различия статистически значимы при р<0,05 согласно

непараметрическому критерию и-Манна-Уитни, если обе выборки не подчинялись закону нормального распределения.

Таким образом, РуГШ с короткими АП и БП имеет минимальный мальабсорбтивный эффект, что при условии формирования максимального рестриктивного компонента операции позволяет добиться достаточно высокой степени безопасности с точки зрения развития мальабсорбтивных осложнений и прогрессирования саркопении в сочетании с хорошими результатами с точки зрения снижения веса и ремиссии ассоциированных с морбидным ожирением заболеваний.

Отдельно был проведен сравнительный анализ результатов измерения объемов оперированных желудков у 80 пациентов, которым наряду с рентгеноскопией была выполнена КТ-волюмометрия (35 пациентов с недостаточным снижением веса или рецидивом ожирения (18 (11,8%) в группе ЛПРЖ, 10 (10,2%) в группе РуГШ с длинными АП и БП и 7 (9,7%) в группе РуГШ с короткими АП и БП), а также по 15 пациентов из каждой исследуемой группы, отобранные методом простой фиксированной рандомизации с помощью компьютерной генерации случайных чисел). В группе ЛПРЖ объем желудочного «рукава» более 100 мл по данным рентгеноскопии был выявлен у 9 (27,3%) пациентов, по данным КТ-волюмометрии - у 18 (54,5%) пациентов. В группах РуГШ объем культи желудка более 35 мл по данным рентгеноскопии был выявлен у 7 (21,9%) пациентов, по данным КТ-волюмометрии - у 17 (53,1%) пациентов (все пациенты из группы РуГШ с длинными АП и БП).

Средний объем желудочного «рукава» через 12 месяцев после ЛПРЖ по данным рентгеноскопии составил 120±8,7 мл, в то время как по данным КТ-волюмометрии -139±8,2 мл, разница статистически значима, р=0,001. Средний объем культи желудка через 12 месяцев после РуГШ с длинными АП и БП по данным рентгеноскопии составил 39,5±2,2 мл, а по данным КТ-волюмометрии - 45,2±1,9 мл, разница статистически значима, р=0,012. В группе РуГШ с короткими АП и БП средний объем культи желудка составил по данным рентгеноскопии 21,6±2,0 мл, а по данным КТ-волюмометрии -26,4±1,9 мл.

Таблица 3.13. Результаты измерения объемов оперированных желудков в зависимости от метода исследования.

Метод оперативного вмешательства Средний объем оперированного желудка, мл р

Рентгеноскопия, п=80 КТ-волюмометрия, п=80

ЛПРЖ 120±8,7 139±8,2 0,001

РуГШ с длинными АП и БП 39,5±2,2 45,2±1,9 0,012

РуГШ с короткими АП и БП 21,6±2,0 26,4±1,9 0,022

Примечание: различия статистически значимы при р<0,05 согласно

параметрическому критерию ^Стьюдента.

Таким образом, расхождение результатов между методами исследования составило 27,2% и 31,2% в группах ЛПРЖ и РуГШ соответственно, что указывает на более высокую чувствительность КТ-волюмометрии в оценке рестриктивного эффекта бариатрических вмешательств.

Кроме того, установлено, что рецидив ожирения или недостаточное снижение веса наблюдалось у 35 (9%) пациентов в сроки наблюдения не менее 36 месяцев.

У 33 (94,3%) из 35 пациентов с рецидивом ожирения или недостаточным снижением веса методом КТ-волюмометрии выявлены большие объемы оперированных желудков через 12 месяцев после операции. По результатам рентгеноскопического исследования, отклонение от установленных нормативных объемов оперированных желудков выявлено лишь у 16 (45,7%) пациентов. Данное расхождение также свидетельствует в пользу более высокой чувствительности КТ-волюмометрии как «инструмента» оценки рестриктивного эффекта бариатрической операции.

Отдельно следует отметить, что среди исследуемых пациентов с удовлетворительными результатами снижения веса в группе РуГШ было выявлено до

4% отклонений от установленных нормативных объемов культи желудка. По нашему мнению, избежать рецидива ожирения или недостаточного снижения веса у данных пациентов позволило наличие мальабсорбтивного компонента операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В рамках данной исследовательской работы проанализировано 427 медицинских карт пациентов, страдающих морбидным ожирением и прооперированных в клинике ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на- Дону» с 2016 по 2022 год. Согласно установленным критериям включения было отобрано 323 пациента, которым была выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка или лапароскопическое гастроеюношунтирование по РУ с максимальным рестриктивным компонентом и разными длинами алиментарной и билиопанкреатической петель кишечника. В зависимости от выполненной операции пациенты были распределены на 3 группы.

В первую группу было включено 153 пациента после ЛПРЖ, которым был сформирован желудочный «рукав» объемом не более 100 мл (по результатам КТ-волюмометрии через 12 месяцев после оперативного вмешательства).

Во второй группе представлены результаты лечения 98 пациентов, которым было выполнено РуГШ с формированием культи желудка по стандартной методике с применением 3-3,5 кассет сшивающего аппарата, а также длинных алиментарной (АП) и билиарной (БП) петель кишечника (150 и 100 см соответственно).

В третью группу включены 72 пациента, которым выполнено РуГШ по модифицированной методике: формирование максимального рестриктивного компонента (культя желудка формировалась с использованием 2 кассет сшивающего аппарата) в сочетании с минимальным мальабсорбтивным компонентом (формирование коротких алиментарной и билиарной петель (100 и 60 см соответственно).

Техника формирования гастроэнтероанастомоза в группах РуГШ не различалась: формировался однорядный ручной анастомоз на калибровочном зонде диаметром 32 Fr (размер анастомоза составлял не более 15 мм).

Согласно статистическому анализу, при оценке антропометрических данных, лабораторном исследовании углеводного, липидного и белкового обмена, а также биоимпедансометрии, не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами в исходных данных (р>0.05 во всех случаях).

Анализ данных послеоперационного наблюдения позволил установить, что РуГШ (в том числе с короткими АП и БП) имеет несколько более выраженную эффективность с точки зрения снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний по сравнению с ЛПРЖ. Однако при анализе результатов РуГШ с длинными АП и БП была установлена статистически более высокая частота развития нежелательных мальабсорбтивных эффектов и саркопении по сравнению с группами ЛПРЖ и РуГШ с короткими АП и БП, что наиболее характерно для пожилых пациентов и при наличии дооперационных признаков СД2 и саркопении. Кроме того, результаты снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний в обеих группах РуГШ сопоставимы, статистических различий между группами по данным параметрам установлено не было.

Иными словами, РуГШ с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом является эффективным и безопасным методом лечения морбидного ожирения, в том числе у пожилых пациентов, а также при наличии СД2 и умеренной саркопении по данным БИМ.

1. Использование предложенного метода гастроеюношунтирования по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом не увеличивает продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, следовательно, и количество ранних послеоперационных осложнений. При этом, отмечены хорошие отдаленные результаты, сопоставимые с РуГШ в классическом исполнении. Кроме того, предложенная модификация РуГШ позволяет статистически достоверно снизить риск развития осложнений, связанных с мальабсорбтивным эффектом у пациентов пожилого возраста, а также при наличии сахарного диабета 2 типа и признаков умеренной саркопении.

2. Биоимпедансометрия является чувствительным «инструментом для выявления нарушения белкового обмена посредством изучения состояния поперечнополосатой мускулатуры, в том числе при нормальных уровнях лабораторных показателей (общий белок и альбумин). При этом, изучение данного показателя позволяет выявить группу риска относительно развития и прогрессирования саркопении в отдаленном послеоперационном периоде, что особенно важно пожилых пациентов и лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

3. Точность КТ-волюмометрии при оценке объемов оперированных желудков статистически достоверно превосходит результаты рентгеносокопического метода. Выполнение КТ-волюмометрии в послеоперационном периоде является чувствительным методом оценки качества рестриктивного компонента бариатрических операций, что необходимо учитывать при недостаточном снижении веса или рецидивах ожирения с целью подбора оптимального метода ревизионного оперативного вмешательства.

4. Исследование пациентов с недостаточным снижением веса или

рецидивом ожирения с помощью КТ-волюмометрии выявило большие объемы

оперированных желудков у 94,3% пациентов. Тем не менее, у 4% пациентов с

достаточным эффектом в снижении веса после РуГШ также выявлены большие

101

объемы желудков. Вероятно, эффективность операции у данных пациентов достигнута за счет мальабсорбтивного компонента операции.

1. Для профилактики развития и прогрессирования саркопении у пожилых пациентов с морбидным ожирением, осложненным сахарным диабетом 2 типа, целесообразно выполнять гастроеюношунтирование по Ру с максимальным рестриктивным и минимальным мальабсорбтивным компонентом по предложенной методике (Патент РФ №2748190 от 20.05.2021 Бюл. № 14), что обеспечивает высокую эффективность с точки зрения стойкого снижения веса и ремиссии сопутствующих заболеваний и, в то же время, позволяет избежать неблагоприятных явлений, в частности диспротеинемии и саркопении.

2. Для достижения минимального мальабсорбтивного компонента гастроеюношунтирования по Ру у пациентов группы риска целесообразно формировать алиментарные и билиопанкреатические петли кишечника длиной 100 и 60 см соответственно, что является достаточным для развития инкретинового ответа, но не способствует развитию мальабсорбтивных осложнений и прогрессированию саркопении у данных пациентов.

3. Для достижения максимального рестриктивного компонента гастроеюношунтирования по Ру целесообразно формирование культи желудка объемом не более 35 мл и ручного гастроэнтероанастомоза размером не более 15 мм, что обеспечивает наиболее устойчивый эффект в отдаленные сроки и профилактирует рецидив ожирения или недостаточное снижение массы тела.

4. Для наиболее раннего выявления нарушений белкового обмена следует использовать метод биоимпедансометрии, который, с одной стороны, является более чувствительным в диагностике данных состояний по сравнению с лабораторными методами анализами, и, с другой стороны, более удобен и экономически доступен по сравнению с другими методами анализа состава тела, требующими дорогостоящего оборудования и дополнительных специальных помещений.

5. С целью оценки состояния рестриктивного эффекта бариатрических операций целесообразно использовать КТ-волюмометрию, которая позволяет максимально точно определять объем желудочного «рукава» или культи желудка после бариатрических операций, что особенно важно при выборе хирургической тактики у пациентов с недостаточным снижением веса или рецидивом ожирения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела

ЛПРЖ - лапароскопическая продольная резекция желудка

РуГШ - гастроеюношунтирование по Ру

АП - алиментарная петля

БП - билиарная петля

СД2 - сахарный диабет 2 типа

АГ - артериальная гипертензия

КТ - компьютерная томография

БИМ - биоимпедансометрия

ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ - федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России.

ФГДС -фиброгастродуоденоскопия

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростова-на-Дону» - частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» ЭФГДС (ФГДС) - эзофагогастродуоденоскопия

%EWL - excess weight loss - процент потери избыточной массы тела

ADA - Американская диабетическая ассоциация

1. Влияние размеров культи желудка на отдаленные результаты лапароскопического гастрошунтирования по Ру / А. Г. Хитарьян, Д. А. Мельников, А. А. Орехов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2021. -Т. 180, № 1. - С. 81-88. - DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-1-81 -88.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь после рукавной резекции желудка / А. Г. Хитарьян, О. Б. Старжинская, А. А. Орехов [и др.] // Таврический медикобиологический вестник. - 2019. - Т. 22, №4. - С. 145-151. - DOI:

3. Динамика саркопении после гастроеюношунтирования по Ру у больных с морбидным ожирением / А. Г. Хитарьян, А. А. Абовян, А. В. Межунц [и др.] // Амбулаторная хирургия.

- 2024. - Т. 21, №1. - С. 74-82. - DOI: 10.21518/akh2023-043.

4. Оценка метаболического статуса и саркопении в отдаленном периоде после гастроеюношунтирования по Ру и мини-га строшунтирования / А. Г. Хитарьян, Б. Б. Хациев, А. В. Межунц [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2021. - Т. 180, № 3. - С. 24-31.

5. Патент №2748190 С 1 Российская Федерация, МПК А61В 17/00 (2006.01), А61В 17/11 (2006.01), А61В 17/068 (2006.01), G01N 33/48 (2006.01), A61L 17/00 (2006.01). Способ выбора тактики хирургического лечения больных с ожирением, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, осложнённым саркопенией / Хитарьян А. Г., Абозян А. А., Межунц А. В. [и др.] - № 2020136662 : заявл. 06.11.2020 : опубл. 20.05.2021, Бюл. № 14. - 14 с.

6. Риски развития саркопении после бариатрических операций у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа / А. Г. Хитарьян, А. А. Абовян, А. В. Межунц [и др.] // Амбулаторная хирургия.

- 2022. - Т. 19, №2. - С. 142-151. - DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-2-142-151

7. Сахарный диабет 2 типа у взрослых : МКБ 10: B20, B21, B22, B23, B24, Z21 : клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации ; Российская ассоциация эндокринологов. - Москва, 2022. - 251 с. -URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/290_2?ysclid=lwxluihbzx17900706 (дата обращения: 29.05.2024).

8. Сравнительное исследование морфофункционального состояния культи желудка после различных вариантов гастрошунтирования / А. Г. Хитарьян, А. В. Межунц, А. В. Саркисян [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2022. - Т. 28, № 4. - С. 26-34.

9. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the

health, aging, and body composition study / S. W. Park, B. H. Goodpaster, E. S.

106

Strotmeyer [et al.] // Diabetes. Care. - 2007. - Vol. 30, N 6. - P. 1507-1512. - DOI: 10.2337/dc06-2537.

10. Agha-Mohammadi, S. Nutritional deficiency of post-bariatric surgery body contouring patients: what every plastic surgeon should know / S. Agha-Mohammadi, D. J. Hurwitz // Plast. Reconstr. Surg. - 2008. - Vol. 122, N 2. - P. 604-613. - DOI: 10.1097/PRS.0b013e31817d6023.

11. American Diabetes Association. 7. Obesity management for the treatment of type 2 diabetes: standards of medical care in diabetes - 2018 // Diabetes Care. - 2018. -Vol. 41, Suppl 1. - P. S65-S72. - DOI: 10.2337/dc18-S007.

12. American Heart Association Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; and Stroke Council. Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association / T. M. Powell-Wiley, P. Poirier, L. E. Burke [et al.] // Circulation. - 2021. - Vol. 143, N 21. - P. e984-e1010. - DOI: 0.1161/CIR.0000000000000973.

13. An update on 73 US obese pediatric patients treated with laparoscopic adjustable gastric banding: comorbidity resolution and compliance data / E. P. Nadler, H. A. Youn, C. J. Ren, G. A. Fielding // J. Pediatr. Surg. - 2008. - Vol. 43, N 1. - P. 41-46. - DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2007.09.035.

14. Antiobesity surgery in Sweden from 1980 to 2005: a population-based study with a focus on mortality / R. Marsk, J. Freedman, P. Tynelius [et al.] // Ann. Surg. - 2008.

- Vol. 248, N 5. - P. 777-781. - DOI: 10.1097/SLA.0b013e318189b0cf.

15. Assessment of the correlation between preoperative and immediate postoperative gastric volume and weight loss after sleeve gastrectomy using computed tomography volumetry / H. Elbanna, S. Emile, G.El-S. El-Hawary [et al.] // World. J. Surg. - 2019.

- Vol. 43, N 1. - P. 199-206. - DOI: 10.1007/s00268-018-4749-9.

16. Association between duration of overall and abdominal obesity beginning in young adulthood and coronary artery calcification in middle age / J. P. Reis, C. M. Loria, C. E. Lewis [et al.] // JAMA. - 2013. - Vol. 310, N 3. - P. 280-288. - DOI: 10.1001/jama.2013.7833.

17. Association of bariatric surgery vs medical obesity treatment with long-term medical complications and obesity-related comorbidities / G. Jakobsen, M. Smastuen, R. Sandbu [et al.] // JAMA. - 2018. - Vol. 319, N 3. - P. 291-301. - DOI: 10.1001/jama.2017.21055.

18. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events / L. Sjostrom, M. Peltonen, P. Jacobson [et al.] // JAMA. - 2012. - Vol. 307, N 1. - P. 56-65. - DOI: 10.1001/jama.2011.1914.

19. Bariatric Surgery and Long-term Durability of Weight Loss / M. L. Maciejewski, D. E. Arterburn, L. Van Scoyoc [et al.] // JAMA Surg. - 2016. - Vol. 151, N 11. - P. 1046-1055. - DOI: 10.1001/jamasurg.2016.2317.

20. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes: 3-year outcomes / P. R. Schauer, D. L. Bhatt, J. P. Kirwan [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370, N 21. - P. 2002-2013. - DOI: 10.1056/NEJMoa1401329.

21. Bariatric Surgery Worldwide 2013 / L. Angrisani, A. Santonicola, P. Iovino [et al.] // Obes. Surg. - 2015. - Vol. 25, N 10. - P. 822-832. - DOI: 10.1007/s11695-015-1657-z.

22. Bariatric surgery worldwide: baseline demographic description and one-year outcomes from the Fourth IFSO Global Registry Report 2018 / R. Welbourn, M. Hollyman, R. Kinsman [et al.] // Obes. Surg. - 2019. - Vol. 29, N 3. - P. 782-795. -DOI: 10.1007/s 11695-018-3593-1.

23. Benefits and risks of bariatric surgery in adults: A review / D. E. Arterburn, D. A. Telem, R. F. Kushner, A. P. Courcoulas // JAMA. - 2020. - Vol. 324, N 9. - P. 879887. - DOI: 10.1001/jama.2020.12567. PMID: 32870301.

24. Bhanji, R. A. Sarcopenia in cirrhosis: looking beyond the skeletal muscle loss to see the systemic disease / R. A. Bhanji, A. J. Montano-Loza, K. D. Watt // Hepatology. -2019. - Vol. 70, N 6. - P. 2193-2203. - DOI: 10.1002/hep.30686.

25. Biliopancreatic diversion in Poland / M. Wylezol , M. Gluck, R. Zubik [et al.] // J. Physiol. Pharmacol. - 2005. - Vol. 56, Suppl. 6. - P. 117-126. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16340045/ (date of accsess: 29.05.2024).

26. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy / P. Marceau, S. Biron, R. A. Bourque [et al.] // Obes. Surg. - 1993. - Vol. 3, N 1. - P. 29-35. - DOI: 10.1381/096089293765559728.

27. Bone mineral density and body composition after laparoscopic sleeve gastrectomy in men: a short-term longitudinal study / P. Adamczyk, M. Buzga, P. Holéczy [et al.] // Int. J. Surg. - 2015. - Vol. 23, Pt A. - P. 101-107. - DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.09.048.

28. Brazilian Bariatric Endoscopy Collaborative working group. Good clinical practices on argon plasma coagulation treatment for weight regain associated with dilated gastrojejunostomy following Roux-en-Y gastric bypass: a Brazilian-Modified Delphi Consensus / N. M. Galvao, V. O. Brunaldi, E. Grecco [et al.] // Obes. Surg. - 2022. -Vol. 32, N 2. - P. 273-283. - DOI: 10.1007/s11695-021-05795-y.

29. Buchwald, H. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011 / H. Buchwald, D. M. Oien // Obes. Surg. - 2013. - Vol. 23, N 4. - P. 427-436. - DOI: 10.1007/s11695-012-0864-0.

30. Caballero, B. Humans against Obesity: Who Will Win? / B. Caballero // Adv. Nutr. -2019. - Vol. 10, Suppl. 1. - P. S4-S9. - DOI: 10.1093/advances/nmy055.

31. Celio, A. C. A History of bariatric surgery: The maturation of a medical discipline / A. C, Celio, W. J. Pories // Surg. Clin. North. Am. - 2016. - Vol. 96, N 4. - P. 655667. - DOI: 10.1016/j.suc.2016.03.001.

32. Changes in gastric volume and their implications for weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy / M. Ferrer-Márquez, J. J. García-Díaz, A. Moreno-Serrano [et al.] // Obes. Surg. - 2017. - Vol. 27, N 2. - P. 303-309. - DOI: 10.1007/s11695-016-2274-1.

33. Cho, M. R. A Review of sarcopenia pathophysiology, diagnosis, treatment and future direction / M. R. Cho, S. Lee, S. K. Song // J. Korean. Med. Sci. - 2022. - Vol. 37, N 18. - Article e146. - DOI: 10.3346/jkms.2022.37.e146.

34. Comparison of metabolic outcomes in patients undergoing laparoscopic roux-en-Y gastric bypass versus sleeve gastrectomy - a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials / C. Hayoz, T. Hermann, D. A. Raptis [et al.] // Swiss

Med Wkly. - 2018. - Vol. 148, N 2728. - Article w14633. - DOI: 10.57187/smw.2018.14633.

35. Comparison of the effect of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy on remission of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / H. Borgeraas, D. Hofs0, J. K. Hertel, J. Hjelmesaeth // Obes Rev. -2020. - Vol. 21. - Article e13011. - DOI: 10.1111/obr.13011.

36. Comparison of the long-term results of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy for morbid obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials / J. F. Li, D. D. Lai, Z. H. Lin [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -. 2014. - Vol. 24, N 1. - P. 1-11. - DOI: 10.1097/SLE.0000000000000041.

37. Correlation of gastric volume and weight loss 5 years following sleeve gastrectomy / C. Pañella, M. Busto, A. González [et al.] // Obes. Surg. - 2020. - Vol. 30, N 6. - P. 2199-2205. - DOI: 10.1007/s 11695-020-04445-z.

38. Cottam, S. Sleeve gastrectomy weight loss and the preoperative and postoperative predictors: a systematic review / S. Cottam, D. Cottam, A. Cottam // Obes. Surg. -2019. - Vol. 29, N 4. - P. 1388-1396. - DOI: 10.1007/s11695-018-03666-7.

39. Cruz-Jentoft, A. J. Sarcopenia / A. J. Cruz-Jentoft, A. A. Sayer // Lancet. - 2019. -Vol. 393, N 10191. - P. 2636-2646. - DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31138-9.

40. de Onis, M. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children / M. de Onis, M. Blossner, E. Borghi // Am. J. Clin. Nutr. - 2010. - Vol. 92, N 5. - P. 1257-1264. - DOI: 10.3945/ajcn.2010.29786.

41. Decreased muscle strength and quality in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study / S. W. Park, B. H. Goodpaster, E. S. Strotmeyer [et al.] // Diabetes. - 2006. - Vol. 55, N 6. - P. 1813-1818. - DOI: 10.2337/db05-1183.

42. Diabetes // World Health Organization : cite. - Geneva, 2018. - URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (date of accsess: 29.05.2024).

43. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? / F. B. Langer, A. Bohdjalian, F. X. Felberbauer [et al.] // Obes. Surg. - 2006. - Vol. 16, N 2. - P. 166-171. - DOI: 10.1381/096089206775565276.

44. Does obesity surgery improve psychosocial functioning? A systematic review / S. Herpertz, R. Kielmann, A. M. Wolf [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. -2003. - Vol. 27N 11. -_P. 1300-1314. -DOI: 10.1038/ sj.ijo.0802410.

45. Early postoperative weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy correlates with the volume of the excised stomach and not with that of the sleeve! Preliminary data from a multi-detector computed tomography-based study / L. Pawanindra, A. Vindal, M. Midha [et al.] Surg. Endosc. - 2015. - Vol. 29, N 10. - P. 2921-2927. - DOI: 10.1007/s00464-014-4021 -9.

46. Early postoperative weight loss predicts maximal weight loss after sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass / S. Manning, A. Pucci, N. C. Carter [et al.] // Surg. Endosc. - 2015. - Vol. 29, N 6. - P. 1484-1491. - DOI: 10.1007/s00464-014-3829-7.

47. Early weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy predicts midterm weight loss in morbidly obese Asians / C. A. Z. Chew, I. J. Tan, H. J. H. Ng [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2017. - Vol. 13, N 12. - P. 1966-1972. - DOI: 10.1016/j.soard.2017.05.016.

48. Eating behaviour, quality of life and cardiovascular risk in obese and overweight children and adolescents: A cross-sectional study / F. G. C. D. Santos, M. Godoy-Leite, E. A. R Penido [et al.] // BMC Pediatr. - 2023. - Vol. 23, N 1. - Article 299. -DOI: 10.1186/s12887-023-04107-w.

49. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on weight loss at 5 years among patients with morbid obesity: The sleevepass randomized clinical trial / P. Salminen, M. Helmio, J. Ovaska [et al.] // JAMA. -2018. - Vol. 319, N 3. - P. 241-254. - DOI: 10.1001/jama.2017.20313.

50. Effect of resected gastric volume on ghrelin and GLP-1 plasma levels: a prospective study / F. Sista, V. Abruzzese, M. Clementi [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2016. -

Vol. 20, N 12. - P. 1931-1941. - DOI: 10.1007/s11605-016-3292-y.

111

51. Effects of bariatric surgery on glycemic and lipid metabolism, surgical complication and quality of life in adolescents with obesity: a systematic review and meta-analysis / L. Qi, Y Guo, C-Q. Liu [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2017. - Vol. 13, N 12. -P. 2037-2055. doi:10.1016/j.soard.2017.09.516.

52. Endoscopic findings and outcomes of revisional procedures for patients with weight recidivism after gastric bypass / P. Yimcharoen, H. M. Heneghan, M. Singh [et al.] // Surg. Endosc. - 2011. - Vol. 25, N 10. - 3345-3352. - DOI: 10.1007/s00464-011-1723-0.

53. Epidemiologic and methodologic problems in determining nutritional status of older persons. Proceedings of a conference. Albuquerque, New Mexico, October 19-21, 1988 // Am. J. Clin. Nutr. -. 1989. - Vol. 50, Suppl 5. - P. 1121-1235. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2816807/ (date of accsess: 29.05.2024).

54. Eskandaros, M. S. Standard biliopancreatic limb (50 cm) Roux-en-Y gastric bypass versus long biliopancreatic limb (100 cm) Roux-en-Y Gastric bypass in patients with body mass Index 40-50 kg/m2: a randomized prospective study / M. S. Eskandaros, A. Abbass // Obes. Surg. - 2022. - Vol. 32, N 3. - P. 577-586. - DOI: 10.1007/s11695-021-05868-y.

55. Factors associated with skeletal muscle mass, sarcopenia, and sarcopenic obesity in older adults: a multi-continent study / S. Tyrovolas, A. Koyanagi, B. Olaya [et al.] // J. Cachexia. Sarcopenia. Muscle. - 2016. - Vol. 7, N 3. - P. 312-321. - DOI: 10.1002/jcsm. 12076.

56. Faria, G. R. A brief history of bariatric surgery / G. R. Faria // Porto. Biomed. J. -2017. - Vol. 2, N 3. - P. 90-92. - DOI: 10.1016/j.pbj.2017.01.008.

57. Fogel, R. W. A theory of technophysio evolution, with some implications for forecasting population, health care costs, and pension costs / R. W. Fogel, D. L. Costa // Demography. - 1997. - Vol. 34, N 1. - P. 49-66. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9074831/.

58. Fogel, R.W. Major findings from the changing body: Health, nutrition, and human development in the Western World since 1700 / R.W. Fogel, N. Grotte // J. Econ.

Asymmetries. - 2011. - Vol. 8, N 2. - P. 1-9. - DOI: 10.1016/i.ieca.2011.02.002.

112

59. Ford, K. R. Early markers of pubertal onset: height and foot size / K. R. Ford, J. C. Khoury, F. M. Biro // J. Adolesc. Health. - 2009. - Vol. 44, N 5. - P. 500-501. - DOI: 10.1016/j. jadohealth.2008.10.004.

60. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 20132020. - Geneva, Switzerland : WHO. 2013. - URL: https://www.who.int/publications/i/item /9789241506236 (date of accsess: 29.05.2024).

61. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years / A. Afshin, M.H. Forouzanfar, M. B Reitsma [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol. 377, N 1. - P. 13-27. - DOI: 10.1056/NEJMoa1614362.

62. Hess, D. S. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch / D. S. Hess, D. W. Hess // Obes. Surg. - 1998. - Vol. 8, N 3. - P. 267-282. - DOI: 10.1381/096089298765554476.

63. Impact of Roux-en-Y gastric bypass and vertical gastrectomy on weight loss: a retrospective and longitudinal study in the State of Paraná, Brazil / F. P. Gamba, B. S. Siqueira, R. S. Tsuchiya [et al.] // Rev. Col. Bras. Cir. - 2023. - Vol. 50. - Article e20233431. - DOI: 10.1590/0100-6991e-20233431-en.

64. Impact of sleeve gastrectomy volumes on weight loss results: a prospective study / M. Robert, A. Pasquer, E. Pelascini [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2016. - Vol. 12, N 7. - P. 1286-1291. - DOI: 10.1016/j.soard.2016.01.021.

65. Influence of the gastric stump's volume on the long-term results of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: 3-year observation data / A. Khitaryan, D. Melnikov, A. Orekhov [et al.] // Abstracts from the 29th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Barcelona, Spain, 24-27 Nov. 2021. - Barcelona : Springer, 2021. - P006.

66. Influence of pouch and stoma size on weight loss after gastric bypass / H. M. Heneghan, P. Yimcharoen, S. A. Brethauer [et al.] // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2012. -Vol. 8, N 4. - P. 408-415. - DOI: 10.1016/j.soard.2011.09.010.

67. Influence of the resected gastric volume on the weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy / M. Bekheit, T.N. Abdel-Baki, M. Gamal // Obes. Surg. - 2016. - Vol. 26, N 7. - P. 1505-1510. - DOI: 10.1007/s11695-015-1981-3.

68. Is resected stomach volume related to weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy? / J. P. Singh, O. Tantia, T. Chaudhuri [et al.] // Obes. Surg. - 2014. -Vol. 24, N 10. - P. 1656-1661. - DOI: 10.1007/s11695-014-1250-x.

69. Ito, C. Experimental studies on gastric bypass versus standard ulcer operations / C. Ito, E. E. Mason, L. D. Besten // Tohoku. J. Exp Med. - 1969. - Vol. 97, N 3. - P. 269-277. - DOI: 10.1620/tjem.97.269.

70. Kim, J.A. Sarcopenia and fatty liver disease / J. A. Kim,, K. M. Choi // Hepatol. Int. - 2019. - Vol. 13, N 6. - P. 674-687. - DOI: 10.1007/s12072-019-09996-7.

71. Kremen, A. J. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine / A. J. Kremen, J. H. Linner, C. H. Nelson // Ann. Surg. -1954. - Vol. 140, N 3. - P. 439-448. - DOI: 10.1097/00000658-195409000-00018.

72. Krzysztoszek, J. Assessment of epidemiological obesity among adults in EU countries / J. Krzysztoszek, I. Laudanska-Krzeminska, M. Bronikowski // Ann. Agric. Environ. Med. Bronikowski. - 2019. - Vol. 26, N 2. - P. 341-349. - DOI: 10.26444/aaem/97226.

73. Laparoscopic gastric bypass. Another option in bariatric surgery / H. Lönroth, J. Dalenbäck, E. Haglind, L. Lundell // Surg. Endosc. - 1996. - Vol. 10, N 6. - P. 636638. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8662402/ (date of accsess: 29.05.2024).

74. Laparoscopic sleeve gastrectomy: standardized technique of a potential stand-alone bariatric procedure in morbidly obese patients / M. A. Kueper, K. M. Kramer, A. Kirschniak [et al.] // World. J. Surg. - 2008. - Vol. 32, N 7. - P. 1462-1465. - DOI: 10.1007/s00268-008-9548-2.

75. Laparoscopic sleeve gastrectomy--influence of sleeve size and resected gastric volume / R. A. Weiner, S. Weiner, I. Pomhoff [et al.] // Obes. Surg. - 2007. - Vol. 17, N 10. - P. 1297-1305. - DOI: 10.1007/s11695-007-9232-x.

76. Laparoscopic sleeve gastrectomy--volume and pressure assessment / R. T. Yehoshua, L. A. Eidelman, M. Stein [et al.] // Obes. Surg. - 2008. - Vol. 18, N 9. - P. 10831088. - DOI: 10.1007/s11695-008-9576-x.

77. Leffler, E. Time trends in obesity surgery 1987 through 1996 in Sweden--a population-based study / E. Leffler, S. Gustavsson, B. M. Karlson // Obes. Surg. -2000. - Vol. 10, N 6. - P. 543-548. - DOI: 10.1381/096089200321593760.

78. Lewandowski, H. Kwashiorkor and an acrodermatitis enteropathica-like eruption after a distal gastric bypass surgical procedure / H. Lewandowski, T. L. Breen, E. Y. Huang // Endocr. Pract. - 2007. - Vol. 13, N 3. - P. 277-282. - DOI: 10.4158/EP. 13.3.277.

79. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review / N. Puzziferri, T. B. Roshek 3rd, H. G. Mayo [et al.] // JAMA. - 2014. - Vol. 312, N 9. - P. 934-942. -DOI: 10.1001/jama.2014.10706.

80. Long-term mortality after gastric bypass surgery / T. D. Adams, R. E. Gress, S. C. Smith // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357, N 8. - P. 753-761. - DOI: 10.1056/NEJMoa066603.

81. MacLean, L. D. Progress in the treatment of obesity / L. D. MacLean // Obes. Surg. -1996. - Vol. 6, N 5. - P. 398-405. - DOI: 10.1381/096089296765556458.

82. Mason, E. E. Gastric bypass in obesity / E. E. Mason, C. Ito // Surg. Clin. North. Am.

- 1967. - Vol. 47, N 6. - 1345-1351. - DOI: 10.1016/s0039-6109(16)38384-0.

83. McCracken, J. Does size matter? Correlation of excised gastric specimen size in sleeve gastrectomy to postoperative weight loss and comorbidities / J. McCracken, M. Steinbeisser, B. Kharbutli // Obes. Surg. - 2018. - Vol. 28, N 4. - P. 1002-1006.

- DOI: 10.1007/s11695-017-2975-0.

84. McNickle, A. G. Predictability of first-year weight loss in laparoscopic sleeve gastrectomy / A. G. McNickle, S. R. Bonomo // Surg. Endosc. - 2017. - Vol. 31, N 10. - P. 4145-4149. - DOI: 10.1007/s00464-017-5467-3.

85. Metabolic surgery / H. Buchwald, R. L. Varco. - New York : Grune & Stratton, 1978.

- 317 p. - ISBN 0808910779.

86. Nachit, M. Emerging awareness on the importance of skeletal muscle in liver diseases: time to dig deeper into mechanisms! / M. Nachit, I. A. Leclercq // Clin. Sci. (Lond). - 2019. - Vol. 133, N 3. - P. 465-481. DOI: 10.1042/CS20180421.

87. National trends in adolescent bariatric surgical procedures and implications for surgical centers of excellence / P. L. Schilling, M. M. Davis, C. T. Albanese [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2008. - Vol. 206, N 1. - P. 1-12. - DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.07.028.

88. North American expert opinion statement on sarcopenia in liver transplantation / E. J. Carey, J. C. Lai, C. A. Sonnenday [et al.] // Hepatology. - 2019. - Vol. 70, N 5. - P. 1816-1829. - DOI: 10.1002/hep.30828.

89. Obeidat, F. Early weight loss as a predictor of 2-year weight loss and resolution of comorbidities after sleeve gastrectomy / F. Obeidat, H. Shanti // Obes. Surg. - 2016.

- Vol. 26, N 6. - P. 1173-1177. - DOI: 10.1007/s11695-015-1903-4.

90. Obesity and bone: A complex relationship / G. Rinonapoli, V. Pace, C. Ruggiero [et al.] // Int. J. Mol. Sci. - 2021. - Vol. 22, N 24. - Article 13662. - DOI: 10.3390/ij ms222413662.

91. Obesity and cancer: A current overview of epidemiology, pathogenesis, outcomes, and management / S. Pati, W. Irfan, A. Jameel [et al.] // Cancers (Basel). - 2023. -Vol. 15, N 2. - Article 485. - DOI: 10.3390/cancers15020485.

92. Obesity and insulin resistance: Pathophysiology and treatment / Y. Tong, S. Xu, L. Huang, C. Chen // Drug. Discov. Today. - 2022. - Vol. 27, N 3. - P. 822-830. - DOI: 10.1016/j.drudis.2021.11.001.

93. Obesity and overweight // World Health 0rganisation : cite. - 2024. - URL: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (date of accsess: 29.05.2024).

94. Obesity and overweight: probing causes, consequences, and novel therapeutic approaches through the American Heart Association's strategically focused research network / J. M. Clark, W. T. Garvey, K. D. Niswender [et al.] // J. Am. Heart. Assoc.

- 2023. - Vol. 12, N 4. - Article e027693. - DOI: 10.1161/JAHA.122.027693.

95. Obesity: another ongoing pandemic // Lancet. Gastroenterol. Hepatol. - 2021. - Vol. 6 N,6. - Article 411. - DOI: 10.1016/S2468-1253(21)00143-6.

96. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO

consultation // World Health Organ Tech Rep Ser. - 2000. - Vol. 894. - P. i-xii, 1116

253. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11234459/ (date of accsess: 29.05.2024).

97. Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention / D. Hofso, N. Nordstrand, L. K. Johnson [et al.] // Eur. J. Endocrinol. - 2010. - Vol. 163, N 5. - P. 735-745. -DOI: 10.1530/EJE-10-0514.

98. OECD Health Working Papers, No. 45. The obesity epidemic: analysis of past and projected future trends in selected OECD / F. Sassi, M. Devaux, M. Cecchini, E. Rusticalli. - Paris : OECD, 2009. - 81 p. - DOI: 10.1787/225215402672.

99. Ogden, P. A sensorimotor approach to the treatment of trauma and dissociation / P. Ogden, C. Pain, J. Fisher // Psychiatr. Clin. North. Am. - 2006. - Vol. 29, N 1. - P. 263-279, xi-xii. - DOI: 10.1016/j.psc.2005.10.012.

100.Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-1994 / K.M. Flegal, M.D. Carroll, R.J. Kuczmarski, C.L. Johnson // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1998. - Vol. 22, N 1. - Vol. 39-47. - DOI: 10.1038/sj.ijo.0800541.

101.Pacifico, L. Sarcopenia and nonalcoholic fatty liver disease: a causal relationship / L. Pacifico, F. M. Perla, C. Chiesa // Hepatobiliary. Surg. Nutr. - 2019. - Vol. 8, N 2. -P. 144-147. - DOI: 10.21037/hbsn.2018.11.11.

102.Patti, M. E. Hypoglycemia after gastric bypass: the dark side of GLP-1 / M. E. Patti, A. B. Goldfine // Gastroenterology. - 2014. - Vol. 146, N 3. - P. 605-608. - DOI: 10.1053/j.gastro.2014.01.038.

103.Pinhas-Hamiel, O. "Who is the wise man?--The one who foresees consequences:". Childhood obesity, new associated comorbidity and prevention / O. Pinhas-Hamiel, P. Zeitler // Prev. Med. - 2000. - Vol. 31, N 6. - P. 702-705. - DOI: 10.1006/pmed.2000.0752.

104.Postoperative morbidity of biliopancreatic diversion depending on common limb length / J. A. Gracia, M. Martinez, V. Aguilella [et al.] // Obes. Surg. - 2007. - Vol. 17, N 10. - P. 1306-1311. - DOI: 10.1007/s11695-007-9233-9.

105.Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients / C. S. Voican, A. Lebrun, S. Maitre [et al.] // PLoS ONE. - 2018. -Vol. 13, N 5. - Article e0197248. - DOI: 10.1371/journal.pone.0197248.

106.Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012 / C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit, K. M. Flegal / JAMA. - 2014. - Vol. 311, N 8. - P. 806-814. - DOI: 10.1001/jama.2014.732.

107.Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010 / C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit, K. M. Flegal // JAMA. - 2012. - Vol. 307, N 5. - P. 483-490. - DOI: 10.1001/jama.2012.40.

108. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010 / K. M. Flegal, M. D. Carroll, B. K. Kit, C. L. Ogden // JAMA. -2012 - Vol. 307, N 5. - P. 491-497. - DOI: 10.1001/jama.2012.39.

109. Prevalence of sarcopenia in patients with morbid obesity complicated by type 2 diabetes mellitus / A. Khitaryan, A. Abovyan, A. Mezhunts [et al.] // Abstracts from the 29th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES), Barcelona, Spain, 24-27 Nov. 2021. - Barcelona : Springer, 2021. - Ü085

110. Prospective evaluation of biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass in the super obese / F. Kalfarentzos, S. Papadoulas, G. Skroubis [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2004. - Vol. 8, N 4. - P. 479-488. - DOI: 10.1016/j.gassur.2003.11.022.

111. Rennie, K. L. Prevalence of obesity in Great Britain / K. L. Rennie, S. A. Jebb // Obes. Rev. - 2005. - Vol. 6, N 1. - P. 11-12. - DOI: 10.1111/j.1467-789X.2005.00164.x.

112. Residual gastric volume estimated with a new radiological volumetric model: relationship with weight loss after laparoscopic sleeve gastrectomy / P. Vidal, J. M. Ramón, M. Busto [et al.] // Obes. Surg. - 2014. - Vol. 24, N 3. - P. 359-363. - DOI: 10.1007/s11695-013-1113-x.

113. Roux-en-Y gastric bypass surgery or lifestyle with intensive medical management in patients with type 2 diabetes: feasibility and 1-year results of a randomized

clinical trial / F. Halperin, S.A. Ding, D.C. Simonson [et al.] // JAMA Surg. - 2014.

- Vol. 149, N 7. - P. 716-726. - DOI: 10.1001/jamasurg.2014.514.

114. Roux-en-Y gastric bypass versus a variant of biliopancreatic diversion in a non-superobese population: prospective comparison of the efficacy and the incidence of metabolic deficiencies / G. Skroubis, S. Anesidis, I. Kehagias [et al.] // Obes. Surg.

- 2006. - Vol. 16, N 4. - P. 488-495. - DOI: 10.1381/096089206776327251.

115. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the diabetes surgery study randomized clinical trial / S. Ikramuddin, J. Korner, W.J. Lee [et al.] // JAMA. - 2013. - Vol. 309, N 21. - P. 2240-2249. - DOI: 10.1001/jama.2013.5835.

116. Santry, H. P. Trends in bariatric surgical procedures / H. P. Santry, D. L. Gillen, D. S. Lauderdale // JAMA. - 2005. - Vol. 294, N 15. - P. 1909-1917. - DOI: 10.1001/jama.294.15.1909.

117. Sarcopenia - 2021: Patofiziológia, diagnózis, terápia / A. Pár, J. P. Hegyi, S. Váncsa, G. Pár // Orv. Hetil. - 2021. - Vol. 162, N 1. - P. 3-12. - DOI: 10.1556/650.2021.32015.

118. Sarcopenic obesity: time to meet the challenge / R. Barazzoni, S. Bischoff, Y Boirie [et al.] // Obes. Facts. - 2018. - Vol. 11. - Vol. 294-305. - DOI: 10.1159/000490361.

119. Screening and interventions for obesity in adults: S. R. summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / K. M. McTigue, R. Harris, B. Hemphill [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 139, N 11. - P. 933-949. - DOI: 10.7326/0003-4819-139-11-200312020-00013.

120. Shoar, S. Long-term and midterm outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis of comparative studies / S. Shoar, A. A. Saber // Surg. Obes. Relat. Dis. - 2017. - Vol. 13, N 2. - P. 170-180. - DOI: 10.1016/j.soard.2016.08.011.

121. Sjostrom, L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: experiences from the SOS study / L. Sjostrom // Int. J. Obes. (Lond). - 2008. - Vol. 32, Suppl. 7. - P. S93-S97. - DOI: 10.1038/ijo.2008.244.

122. Sjostrom, L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial

- a prospective controlled intervention study of bariatric surgery / L. Sjostrom // J. Intern. Med. - 2013. - Vol. 273, N 3. - P. 219-234. - DOI: 10.1111/joim.12012.

123. Skeletal muscle cutpoints associated with elevated physical disability risk in older men and women / I. Janssen, R.N. Baumgartner, R. Ross [et al.] // Am. J. Epidemiol.

- 2004. - Vol. 159, N 4. - P. 413-421. - DOI: 10.1093/aje/kwh058.

124. Sleeve gastrectomy in super obesity: a systematic review and meta-analysis / S. R. Gomes-Rocha, A. M. Costa-Pinho, C. C. Pais-Neto [et al.] // Obes Surg. - 2022. -Vol. 32, N 1. - P. 170-185. - DOI: 10.1007/s11695-021-05745-8.

125. Sundbom, M. Low mortality in bariatric surgery 1995 through 2005 in Sweden, in spite of a shift to more complex procedures / M. Sundbom, B. M. Karlson // Obes. Surg. - 2009. - Vol. 19, N 12. - P. 1697-1701. - DOI: 10.1007/s11695-008-9684-7.

126. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects / L. Sjostrom, K. Narbro, C. D. Sjostrom [et al.] // N. Engl. J. Med.

- 2007. - Vol. 357, N 8. - P. 741-752. - DOI: 10.1056/NEJMoa066254.

127. Sympathetic activity in obesity: a brief review of methods and supportive data / G. W. Lambert, M. P. Schlaich, N. Eikelis, E. A. Lambert // Ann. N.-Y Acad. Sci. -2019. - Vol. 1454, N 1. - P. 56-67. - DOI: 10.1111/nyas.14140.

128. The adipokine apelin-13 induces expression of prothrombotic tissue factor / P. Cirillo, F. Ziviello, G. Pellegrino [et al.] // Thromb. Haemost. - 2015. - Vol. 113, N 2. - P. 363-372. - DOI: 10.1160/TH14-05-0451.

129. The adipokine visfatin induces tissue factor expression in human coronary artery endothelial cells: another piece in the adipokines puzzle / P. Cirillo, V. Di Palma, F. Maresca [et al.] // Thromb. Res. - 2012. - Vol. 130, N 3. - P. 403-408. -10.1016/j.thromres.2012.06.007.

130. The impact of hearing loss on quality of life in older adults / D. S. Dalton, K. J. Cruickshanks, B. E. Klein // Gerontologist. - 2003. - Vol. 43, N 5. - P. 661-668. -DOI: 10.1093/geront/43.5.661.

131. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis / D. P. Guh, W. Zhang, N. Bansback [et al.] // BMC Public. Health. - 2009. Vol. 25, N 9: - Article 88. - DOI: 10.1186/1471-2458-9-88.

132. The malnourished patient with obesity: A unique paradox in bariatric surgery / J. H. Fieber, C. E. Sharoky, C. Wirtalla [et al.] // J. Surg. Res. - 2018. - Vol. 232, Suppl. 3. - p. 456-463. - DOI: 10.1016/j.jss.2018.06.056.

133. The number of years lived with obesity and the risk of all-cause and cause-specific mortality / A. Abdullah, R. Wolfe, J. U. Stoelwinder [et al.] // Int. J. Epidemiol. -2011. - Vol. 40, N 4. - P. 985-996. - DOI: 10.1093/ije/dyr018.

134. The risk of sarcopenia 24 months after bariatric surgery - assessment by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA): a prospective study / M. Pekar, A. Pekarova, M. Buzga [et al.] // Videosurgery. Miniinv. - 2020. - Vol. 15, N 4. - P. 583-587. - DOI: 10.5114/wiitm.2020.93463.

135. The role of imaging biomarkers in the assessment of sarcopenia / R. Sanz-Requena, F. M. Martinez-Arnau, A. Pablos-Monzo [et al.] // Diagnostics. - 2020. - Vol. 10, N 8. - Article 534. - DOI: 10.3390/diagnostics10080534.

136. 3D CAT scan and gastric volumetry in the planning of revisional bariatric surgery /

A. Hanssen, D. J. Sabbag, R. A. Hanssen, D. A. Hanssen // J. Laparoendosc. Adv. Surg .Tech.. - 2021. - Vol. 32, N 1. - DOI: 10.1089/lap.2021.0547.

137. 3D volumetry and its correlation between postoperative gastric volume and excess weight loss after sleeve gastrectomy / A. Hanssen, S. Plotnikov, G. Acosta // Obes. Surg. - 2018. - Vol. 28, N 3. - P. 775-780. - DOI: 10.1007/s11695-017-2927-8.

138. Three-dimensional multi-detector computed tomography (3D-MDCT) gastric volumetry in patients with obesity and normal-weight individuals / M. A. Salman,

B. Othman, A. Elshehry [et al.] // Obes. Surg. - 2023. - Vol. 33, N 2. - P. 418-425. - DOI: 10.1007/s 11695-022-06402-4.

139. Three-year outcomes of bariatric surgery vs lifestyle intervention for type 2 diabetes mellitus treatment: a randomized clinical trial / A. P. Courcoulas, S. H. Belle, R. H. Neiberg [et al.] // JAMA Surg. - 2015. - Vol. 150, N 10. - P. 931-940.

140. Tissue factor is induced by resistin in human coronary artery endothelial cells by the NF-KB-dependent pathway / P. Calabro, P. Cirillo, G. Limongelli [et al.] // J. Vasc. Res. - 2011. - Vol. 48, N 1. - P. 59-66. - DOI: 10.1159/000318775.

141. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19 2 million participants / Lancet. - 2016. - Vol. 387, N 10026. - P. 1377-1396. - DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30054-X.

142. Two-stage laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: an alternative approach to super-super morbid obesity / C. A. Chu, M. Gagner, T. Quinn [et al.] // Surg. Endosc, - 2002. - Vol. 16. - P. S069.

143. Variation of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass techniques: a survey of 518 bariatric surgeons / J.T. Dang, A. Deprato, K. Verhoeff [et al.] // Obes. Surg. - 2022. - Vol. 32, N 7. - P. 2357-2365. - DOI: 10.1007/s11695-022-06087-9.

144. Vertical banded gastroplasty versus standard or distal Roux-en-Y gastric bypass based on specific selection criteria in the morbidly obese: preliminary results / F. Kalfarentzos, A. Dimakopoulos, I. Kehagias [et al.] // Obes. Surg. - 1999. - Vol. 9, N 5. - P. 433-442. - DOI: 10.1381/096089299765552701.

145. Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass / T.D. Adams, L.E. Davidson, S.E. Litwin [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2017. - Vol. 377, N 12. - P. 11431155. - DOI: 10.1056/NEJMoa1700459.

146. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus / W. J. Pories, M. S. Swanson, K. G. MacDonald [et al.] // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 222, N 3. - P. 339-350. - DOI: 10.1097/00000658-199509000-00011.

147. Why does obesity cause diabetes? / S. Klein, A. Gastaldelli, H. Yki-Järvinen, P. E. Scherer // Cell. Metab. - 2022. - Vol. 34, N 1. - P. 11-20. - DOI: 10.1016/j.cmet.2021.12.012.

148. Wittgrove, A.C. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y: Preliminary report of five

cases / A.C. Wittgrove, G.W. Clark, L.J. Tremblay // Obes. Surg. - 1994. - Vol. 4,

N 4. -P. 353-357. - DOI: 10.1381/096089294765558331.

122

149. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis / A. J. Cruz-Jentoft, G. Bahat, J. Bauer [et al.] // Age. Ageing. - 2019. - Vol. 48, N 1. - P. 16-31. - DOI: 10.1093/ageing/afy 169.

150. Wu, H. Metabolic Inflammation and Insulin Resistance in Obesity / H. Wu, C. M. Ballantyne // Circ. Res. - 2020. - Vol. 126, N 11. - P. 1549-1564. - DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.119.315896.

151. Xanthakos, S. A. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery / S. A. Xanthakos // Pediatr. Clin. North. Am. - 2009. - Vol. 56, N 5. - P. 1105-1121. -DOI: 10.1016/j.pcl.2009.07.002.

152. Zaigham, H. Late Surgical Complications of Roux-en-Y Gastric Bypass / H. Zaigham. - Lund : Lund University, Faculty of Medicine, 2022. - 118 p. - ISBN 978-91-8021-333-2.