Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Ибрагимов, Даниял Фарисович

• Ибрагимов, Даниял Фарисович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ибрагимов, Даниял Фарисович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава II. Характеристика материала и методы исследования

Глава III Анализ влияния клинико-демографических и субъективно-психологических факторов на эффективность терапии антидепрессантами

3.1 Роль клинико-демографических факторов в оценке эффективности тимоаналептической терапии.

3.2 Результаты анализа роли субъективно-психологических факторов в оценке эффективности тимоаналептической терапии.

Анализ роли взаимоотношения объективных и субъективных факторов в оценке эффективности тимоаналептической терапии.

Глава IV

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами»

Актуальность исследования. В терапии больных с депрессивными расстройствами различного генеза используется достаточно широкий спектр антидепрессантов. Однако, клиническая практика показывает, что несмотря на более чем 40-летнюю историю использования ти-моаналептиков и существенное увеличение числа их наименований, у значительной части больных обнаруживается недостаточная эффективность антидепрессивной терапии (Александровский Ю. А., 1997; Смуле-вич А. Б., 2000). Отсутствие терапевтического эффекта оценивают в широких пределах - от 10-15% (Poirier M.F., Benkeli'at С., 1986; Berwisch N.J, Amsterdam J.D., 1988 и др.) до 20-30% (Lehman Н.Е., 1974; Feighner J.D., с соавт., 1986; Akiskal H.S., с соавт.,1989 и др.) и даже до 50% (Keller В.М., 1988). При этом у ряда больных неэффективность проводимого лечения способствует хронификации депрессии (Краснов В.Н., 1980; Телешевская М.Э., 1983; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Титанов А.С., 1997; Дубницкая Э. Б. с соавт., 2001; Kraus Н., 1969; Gonzales L. с соавт., 1985; Spitzer R. с соавт., 1988).

По мнению большинства авторов, выделение данных позволяющих прогнозировать эффективность тимоаналептической терапии, могло бы существенным образом оптимизировать лечение больных с депрессивными состояниями. В связи с этим ведется достаточно интенсивный поиск предикторов клинической эффективности антидепрессап-тов (Авруцкий ГЛ. с соавт., 1991; Мосолов С.Н. с соавт., 1994; Аведисо-ва А.С. с соавт., 2003). С этой целью применяется традиционный типологический (нозологический и енпдромальный) подход. При этом учитывается не только вариант синдрома, но и степень его тяжести, длительность течения заболевания, полиморфизм клинической картины и степень устойчивости симптоматики (Лапицкий М.А., Носков В.В., 1988; Вертоградова О.П., 1998). В то же время многие клииико-психопатологические особенности депрессивных расстройств нуждаются в дальнейшем изучении, что обусловлено наблюдаемым патоморфо-зом их клинической картины, склонностью к рецидивирующему или хроническому течению, несовершенством критериев нозологической дифференциации аффективных расстройств и необходимостью разработки более совершенной системы патогенетической терапии с выделением достоверных предикторов её эффективности.

Важное значение при изучении предикторов эффективности ти-моапалептической терапии имело выделение определённых иейробиоло-гических показателей. Результаты проведённых исследований позволили определить два типа предикторов эффективности терапии антидепрессантами: 1) претерапевтические, включающие в себя показатели, полученные в долекарственный период течения болезни и представляющие собой информацию о состоянии организма перед терапевтическим вмешательством; 2) терапевтические, полученные в начале курса медикаментозного лечения, выявляющие данные, по которым можно прогнозировать ответ на проводимое лечение (Baron М. с соавт., 1975; Bielski R.J., 1976; Raskin А. и Crook Т.А., 1976). При этом в исследованиях была показана роль таких основных претерапевтических предикторов эффективности антидепрессивной терапии, как генетически детерминированная активность метаболических ферментов (подтипов цитохромов Р450, определяющих характер и скорость инактивации препарата в организме), реактивность адрепергических, серотонинергических, ГАМКэргических рецепторов и особенности нейромедиаторного и нейрогумо-рального обменов. Однако эти данные позволяют определить положительный эффект антидепрессивной терапии лишь у 25-30% больных (Мосолов С.Н., 2002; Schildkraut J.J., с соавт., 1976; Maas J.W., 1982).

Вместе с тем имеющиеся научно обоснованные данные о влиянии антидепрессантов на клипико-психопатологические проявления и биологическую основу депрессивных расстройств оставляют без внимания субъективно-психологические факторы, играющих существенную роль в возникновении и динамике терапевтического эффекта психотропных препаратов (Overall J.E., 1966; Luborsky L., Singer В., 1975; Kocsis Т.Н. с соавт., 1986). Имеются отдельные работы, в которых подчеркивается определённое значение преморбидпых особенностей личности," внутренней картины болезни и копинг-страшгий для достижения положительного терапевтического результата при проведении терапии депрессивных расстройств (Вертоградова О.П., 1998; Вельтищев Д.Ю., 2000). В ряде исследований определялось, что наличие личностной акцентуации по истерическому типу способствовало более быстрой редукции депрессивного симптомокомплекса, характеризующегося отсутствием стабильности и подверженностью факторам, субъективно воспринимаемым как «стрессовые». Тогда как у больных с акцентуацией по ипохондрическому и паранойяльному типам заметно чаще наблюдалась резистентность к проводимому лечению, требующая проведения более длительных курсов терапии (Sternbach R.A., 1968; Hirschfeld R.M., Klerman G.L., 1983).

Анализ современных возможностей предикцип терапевтической эффективности психофармакологических средств показывает, что только комплексный подход, одновременный учет влияния нескольких факторов позволят достаточно надежно прогнозировать индивидуальный эффект определенного аптидепрессанта (Александровский Ю. А., 1997; Аведисова А. С., 1999; Arana G.W. с соавт., 1985; Janicak P.G. с соавт., 1999). В этом отношении изучение и анализ взаимоотношения клииико-демографических и субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, ко-пинг-поведепия), и оценка его роли в эффективности лечения антидепрессантами, является новым комплексным подходом к выделению предикторов тимоаналептической терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью данного исследования является разработка прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами на основе анализа объективной (клини-ко-демографической) и субъективно-психологической оценок их состояния.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Анализ роли объективных факторов (социо-демографических, клинико-диагностических) и характера психогсний в предикции эффективности тимоаналептической терапии больных с депрессивными расстройствами.

2. Определение роли субъективно-психологических факторов (индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копинг-поведения) в предикции эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами.

3. Анализ соотношения объективной и субъективной оценок выраженности депрессивных расстройств, в том числе в процессе психофармакотерапии.

4. Разработка прогностических критериев эффективности тимоа-налептической терапии у больных с депрессивными расстройствами в зависимости от соотношения объективных и субъективных оценок выраженности их состояния.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с позиций комплексного подхода изучены социо-демографические, клинико-диагностические и субъективно-психологические предикторы эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Разработана и впервые применена комплексная методика исследования эффективности терапии антидепрессантами, включающая оценку состояния больных с депрессивными расстройствами при помощи объективных (экспертных) и субъективных методов исследования. Выделены как объективные, так и субъективные «позитивные» и «негативные» предикторы эффективности тимоаВйшртга®еиной<шраешюотпошения показателей объективных и субъективных шкал выделены четыре варианта оценки тяжести состояния больных с депрессивными расстройствами («адекватная оценка», «гипергнозия», «гипогнозия» и «анозогпозия»). Показано, что выделенные варианты оценки тяжести состояния являются одним из прогностических критериев эффективности тимоаналептической терапии, увеличение которой наблюдается при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «аиозогнозии» до «адекватной оценки».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с повышением возможностей прогностической оценки эффективности тимоаналептической терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Разработанные пути прове/1ения дифференцированной прогностической оценки терапии антидепрессаптами больных с депрессивными расстройствами, основанные па сопоставлении объективных («позитивных» и «негативных») и субъективных («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения с определением вариантов оценок тяжести состояния больных («адекватная оценка», «гипергпо-зия», «гипогнозия» и «апозогпозия»), позволяют оптимизировать терапию таких пациентов и повысить эффективность лечебных мероприятий в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.

Предложенный комплексный подход оценки прогноза терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами внедрён в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, в Московских городских психиатрических больницах №12 и №13.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Ибрагимов, Даниял Фарисович

выводы

1. В прогнозе эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств важную роль наряду с объективными факторами, отражающими социо-демографические и клинико-психопатологическис характеристики, играют субъективно - психологические факторы.

2. К объективным факторам, влияющим на эффективность терапии больных с депрессивными расстройствами, относятся: возраст и уровень образования; характер стрессового воздействия; нозология и синдромальная структура расстройства; выраженность, продолжительность и количество перенесённых эпизодов депрессивного расстройства.

2.1 В качестве «позитивных» объективных предикторов эффективности терапии выступают: синдромальная структура депрессии с преобладанием тревожных и истерических её вариантов; психогенное развитие депрессивного расстройства с доминированием острых психотравм; кататимный характер психогенных переживаний; меньшая выраженность и длительность депрессии; меньшее число предшествующих эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве; молодой возраст и высокий уровень образования пациентов.

2.2 В качестве «негативных» объективных предикторов эффективности терапии выступают: синдромальная структура депрессии с преобладанием ипохондрических и астенических её вариантов; аутох-тонное развитие состояния депрессивного расстройства; превалирование хронических психотравм; голотимпый характер психогенных переживаний; большая выраженность и длительность депрессии; большее количество перенесённых эпизодов при рекуррентном депрессивном расстройстве; пожилой возраст и низкий уровень образования пациентов.

3. К субъективно - психологическим факторам, влияющим на эффективность терапии больных с депрессивными расстройствами, относятся: индивидуально-типологические особенности больных, копипг-стратегии и внутренняя картина болезни.

3.1. В качестве «позитивных» субъективно-психологических предикторов эффективности терапии выступают: акцентуация по истерическому типу с эмоциональным типом реагирования и конформностью установок; «адаптивные» ведущие личностные тенденции; гармоничный и эгоцентрический тип внутренней картины болезни; выбор ко-пинга «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки».

3.2. В качестве «негативных» субъективно-психологических предикторов эффективности терапии выступают: акцентуация по шизоидному и ананкастному типам с ригидностью аффективных реакций и интроспективной направленностью когнитивного восприятия; «конфликтные» ведущие личностные тенденции; ипохондрический и апозогнози-ческий тип внутренней картины болезни; выбор копинг-стратегии «избегание».

4. Субъективная оценка состояния больных с депрессивными расстройствами представляет собой интегративный показатель, отражающий взаимодействие ряда субъективно-психологических факторов, таких как индивидуально-типологические особенности, копинг-стратегии и внутренняя картина болезни. В зависимости от соотношения выраженности объективных (экспертных) и субъективно-психологических показателей выделены четыре типа оценки тяжести состояния больных:

I) Адекватная оценка состояния (равновыраженные субъективные и объективные показатели) отмечается в 10% случаев и характерна для пациентов с тоскливой депрессией (43,6%) в рамках депрессивного эпизода (68,6%), реже рекуррентного депрессивного расстройства (31,4%). Особенностью состояния больных является эго-дистонный тип отношения к болезни с «осознанием» психопатологических проявлений депрессии, воспринимаемых как чуждые их личности. Характерологические особенности пациентов проявляются конформностью установок, сензитивностыо, зависимостью от референтной группы, а также стенич-ностыо, активностью в самореализации и самоутверждении. Преобладает гармоничный тип внутренней картины болезни (63,5%), стремление к принятию конкретных мер для выздоровления, терапевтическому альянсу и копинг решение проблемы (67,7%), что свидетельствует о сохранении социальной активности больных.

II) Гипсргнозия (преобладание субъективных показателей над объективными, переоценка состояния) отмечается в 53,75% случаях и характерна для пациентов с истерической (57,4%) и тревожной депрессиями (26,2%) в рамках депрессивного эпизода (56,4%), реже рекуррентного депрессивного расстройства (32,2%) и дистимии (I 1,4%). Особенностью состояния больных является эго-дистонный тип отношения к болезни с переоценкой выраженности психопатологических расстройств. Характерологические особенности пациентов проявляются повышенной эмотивностью, мотивациоиной неустойчивостью, чертами демонстративности (по типу личности, ищущей признания). Преобладает эгоцентрический тип внутренней картины болезни (65,8%), копинг поиск поддержки (у 70,3%), что свидетельствует о сохранении социальной активности больных.

III) Гипогнозия (преобладание объективных показателей над субъективными, недооценка состояния) отмечается в 33,75% случаях и характерна для пациентов с апатической (47,3%) и ипохондрической (28,6%) депрессиями в рамках дистимии и рекуррентного депрессивного расстройства (45,4 % и 36,2% соответственно), реже депрессивного эпизода (18,4%). Особенностью состояния больных является эго-синтонный тип отношения к болезни с восприятием психопатологических проявлений депрессии как приобретённых черт характера и амальгамированием имеющейся симптоматики с патохарактерологическими расстройствами. Преобладает ипохондрический тип внутренней картины болезни

58,7%), копинг-стратегии избегания (74,6%), что свидетельствует о выраженном снижении социальной активности больных.

IV) Анозогнозия (субъективное отрицание депрессивного расстройства) отмечается в 2,5% случаях и характерна для пациентов с апатической и тоскливой депрессией (по 50%) в рамках дистимии (100%). Особенностью состояния больных является эго-синтонный тин отношения к болезни с отсутствием осознания наличия депрессивного расстройства и восприятием психопатологических проявлений депрессии как «врождённых» свойств личности. Характерен анозогнозический тип внутренней картины болезни (100%). Равная выраженность копинг-стратегий избегания (41,2%) и поиска социальной поддержки (37,6%) свидетельствует о некотором снижении социальной активности больных.

5.1. Паттерн выделенных вариантов оценок тяжести депрессивного состояния (адекватная оценка, гипергпозия, гипогнозия и анозогнозия) носит постоянный характер на всём протяжении лечения и не зависит от механизма действия и психофармакологического спектра антидепрессантов. Уменьшение разницы между субъективной и объективной оценками соответствует времеии наступления объективного улучшения состояния больных на 3-4 неделе терапии антидепрессантами.

6. Прогностическая оценка эффективности терапии антидепрессантами больных с депрессивными расстройствами зависит от выделенных вариантов, которые отражают достоверное увеличение эффективности терапии при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».

Заключение

Помимо хорошо изученных клинических факторов (нозологической принадлежности, структуры депрессивного симптом оком п л екса, выраженности депрессивной симптоматики, и.т.д.), влияющих на индивидуальную чувствительность и эффективность лечения антидепрессантами, всё чаще поднимается вопрос о роли личностных особенностей в комплексном ответе на психофармакологическое лечение. При этом ряд исследователей склоняется в пользу целенаправленного изучения неспецифических субъективно-психологических факторов (субъективной оценке больным своего состояния, индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни и копинг-стратегий) и их взаимоотношения с клинико - демографическими факторами (объективными) в предикции эффективности тимоаналептической терапии (Краснов В. Н., 1998; Аведисова А. С., 1999; Lazarus R.S., 1981; Folkman S., 1984; Amirkhan J.H., 1990). Такой комплексный подход с одновременным учетом влияния нескольких факторов позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать индивидуальный эффект определенного антидепрессанта.

Анализ литературы, посвященной исследованию предикции эффективности аптидепрессивной терапии, выявил в значительной степени односторонний подход к изучению дайной проблемы. Наряду с достаточной изученностью клинико-психопатологических и биологических факторов в предикции эффективности тимоаналептической терапии, оценке субъективно-психологических факторов уделяется чрезвычайно мало внимания. В то же время, несмотря на то, что некоторыми исследователями подчёркивается необходимость изучения соотношения субъективно-психологических и клинико-демографических факторов в эффективности тимоаналептической терапии (Петровский В.А., 2000; Березовский А.Э. с соавт., 2001), таких исследований не проводилось.

В связи с этим очевидной представлялась необходимость проведения исследования, направленного на изучение роли субъективно-психологических и клипико-демографических факторов в результативности тимоаналептической терапии с целью разработки прогностических критериев эффективности терапии у больных с депрессивными расстройствами.

Для изучения предикции эффективности тимоаналептической терапии были отобраны 80 больных с депрессивными расстройствами. Легкая и средняя степени выраженности депрессивного эпизода, являвшиеся критериями включения больных в настоящее исследование, отражали наиболее частые варианты тяжести депрессии, характерные для пограничного уровня психических расстройств. Изучение больных с депрессивными расстройствами основывалось па клипико-психопатологическом, экспериментально-психологическом и клинико-терапевтическом методах. В качестве методов оценки состояния пациентов использовались: шкала депрессии Гамильтона (HAM-D); шкала самооценки депрессии Бэка; индивидуально-типологический опросник (ИТО, разработанный Собчик Л.Н., 1998); опросник типа отношения к болезни (ТОБОЛ, разработанный Вассерманом Л.И. с соавт., 1987); индикатор стратегий преодоления (ИСП, разработанный Amirkhan J.H., 1990). Для оценки результатов исследования использовался статистический метод (результаты были обработаны при помощи программы Sta-tistika 5.1 с оценкой достоверности различия средних величин и относительных показателей с использованием t-критерия). Схема проведения исследования включала шестинедельный период монотерапии, в течение которых больные принимали антидепрессанты (тианептин 37.5 мг/сут., миртазапин 15-30 мг/сут, кломипрамин 25-75 мг/сут и сертралип 50-100 мг/сут), выбор которых определялся клиническими особенностями состояния больных.

В результате оценки эффективности антидепрессивной терапии больных с депрессивными расстройствами были выделены 4 группы: 1 группа - больные в состоянии «ремиссии»; 2 группа - «респондеры»; 3 группа - «парциальные респондеры»; 4 группа - «ионреспондеры». В качестве оценочного критерия при этом была выбрана динамика баллов но шкале депрессии Гамильтона в процессе курсовой терапии: «ремиссия» - к концу исследования количество баллов достигало 7 и менее; «респондеры» - редукция баллов на 50% и более; «парциальные респондеры» - редукция баллов от 25% до 49%; «ионреспондеры» - редукция баллов менее 25%.

Анализ общих результатов терапии у больных показал, что почти половина пациентов вошли в группу «респондеров» (39 человек, 48,75%); одинаково распределились больные в группах с «ремиссией» (17 человек, 21,25 %) и с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики (16 человек, 20%); наименьшее количество пациентов вошли в группу «нонреспондеров» - 8 человек (10%).

На первом этапе исследования проводился анализ роли объективных показателей в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами, который основывался на изучении: социо-демографических данных -возраст, тендерные различия и уровень образования; клинико-диагностических показателей - нозологическая принадлежность, син-дромальная структура, длительность и количество перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве); характера психогений.

Результаты анализа социо-демографических факторов выявили повышение эффективности тимоаналептической терапии у пациентов молодого возраста (до 44,5 лет). Так, в группе с «ремиссией» средний возраст составил 38,1 + 12,4 лет. У «респондеров» наблюдалось увеличение возрастных показателей до 41,5+10,2 лет. В группе с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и у «нонреспондеров» преобладали пациенты более старшего возраста - 44,5+9,8 и 52,4+13,6 года соответственно.

Показатели уровня образования выявили преобладание в группе больных с полной редукцией («ремиссией») депрессивной симптоматики лиц с высшим образованием (34,3%) и отсутствие - с начальным образованием. У «респондеров» отмечалось превалирование пациентов со средним образованием (31,6%). В то же время при «парциальной редукции» и у «нонреспондеров» доминировали пациенты с начальным образованием (34,5% и 42,1% соответственно) и отмечалось уменьшение числа лиц с высшим образованием (26,3% и 18,4% соответственно).

Таким образом, анализ социо-демографических факторов показал корреляцию между увеличением эффективности тимоаналептической терапии и уменьшением возраста больных, а также повышением их уровня образования. Влияния тендерных различий на результативность лечения больных с депрессивными расстройствами обнаружено не было.

Анализ клинико-диагностических факторов в качестве предикторов антидепрессивной терапии определил повышение её эффективности у пациентов с впервые выявленным депрессивным эпизодом (67,4% в группе с «ремиссией» и 54,3% у «респондеров») и существенное снижение - у пациентов с дистимией (41,6% среди «нонреспондеров»).

Анализ клинико-психопатологических особенностей депрессивных состояний показал, что повышение эффективности тимоаналептической терапии наблюдалось при тревожной и истерической депрессии (35,4% к 27,4% соответственно у пациентов с «ремиссией» и 24,3% к 32,2% соответственно у «респондеров»). Психопатологическая структуpa тревожной депрессии характеризовалась гипотимными ситуационными реакциями, а также нарушением концентрации и переключения внимания. Особенностью клинической картины истерической депрессии являлась поверхность и лабильность аффекта, сопровождающаяся ситуативно-обусловленной склонностью к драматизации состояния.

Преобладание апатической и ипохондрической депрессии (21,2% к 30,4% соответственно у «нонреспондеров» и 26,8% к 17,2% соответственно у больных с «парциальной редукцией») указывало на снижение эффективности проводимой терапии. В клинической картине больных с превалирующим апатическим компонентом депрессии наблюдалось уменьшение интереса к окружающему и собственной личности, снижение уровня желаний и влечений. При ипохондрической депрессии разнообразные соматические сенсации сопровождались когнитивной переработкой, явлениями психической анестезии и аутопсихической деперсонализации, интрасомническими нарушениями.

Анализ психотравмирующих факторов выявил взаимосвязь повышения результативности тимоаналептической терапии с преобладанием психогенного над аутохтонным развитием депрессивного расстройства; причём тенденция к превалированию острых психотравм над хроническими также была связана с повышением результативности тимоаналептической терапии. У пациентов с «ремиссией» и у «респондеров» преобладало психогенное развитие депрессивных состояний (81,6% к 68,8%) над аутохтонным (18,4% к 31,2%), а также преимущественно острый характер стрессового воздействия. При этом психогенные переживания у «респондеров» и у больных с «ремиссией» носили кататимный характер (Maier H.W., 1912), сопровождающийся кратковременным и лабильным аффективно заряженным симгггомокомплексом. У пациентов с «парциальной редукцией» психогенное начало лишь незначительно преобладало над аутохтонным (52,6% к 47,4%); регистрировалось невыраженное домииирование хронических стрессовых ситуаций над острыми (29,2% к 23,4%). В то же время в группе «ноиреспондеров» значительно превалировало аутохтонное возникновение депрессий над психогенным (65,3% к 34,7%) и только в 4,5% случаев стрессовые ситуации рассматривались как острые. Как у «ноиреспондеров», так и у пациентов с «парциальной редукцией» преобладал голотимный тип эмоционального реагирования (Bleuler Е., 1906, Maier H.W., 1913), выражающийся влиянием аффективного расстройства на «характер представлений» пациента и обуславливающий относительную устойчивость депрессивной симптоматики.

Анализ длительности и тяжести депрессивных расстройств выявил тенденцию к повышению эффективности терапии с уменьшением продолжительности, выраженности депрессий и снижением числа перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве) у «респондеров» и пациентов с «ремиссией» к хронификации состояния и увеличению количества перенесённых эпизодов (при рекуррентном депрессивном расстройстве) у больных с «парциальной редукцией» депрессивной симптоматики и «ноиреспондеров». При депрессивном эпизоде в группе с «ремиссией» средняя длительность состояния к началу курса терапии составляла 1.8 +0.4 мес., а у «респондеров» - 2.1 +1.2 мес. Вместе с тем, в группе больных с «парциальной редукцией» наблюдалось отчётливое повышение длительности состояния до 2.9 +1.0 мсс., а у «ноиреспондеров» до 3.5 +1.0 мес. Аналогичные тенденции отмечались и в отношении длительности состояния при рекуррентном депрессивном расстройстве (2.3+1.2 мес. и 2.8+1.4 мес. у больных с «ремиссией» и у «респондеров» против 3.6+1.2 мес. и 4.2+1.2 мес. у больных с «парциальной редукцией» и у «понреспопдеров»). Количество предшествующих перенесённых эпизодов было заметно меньшим в группе с «ремиссией» и у «респондеров» 1.3+0.5 и 1.7+0.6 (соответственно) в сравнении с пациентами с «парциальной редукцией» и у «ноиреспондеров» - 3.2 1.5 и 4.2 +1.2 (соответственно). Длительность дистимии также возрастала в ряду - «респондеры» - «парциальная редукция» - «ионреспондеры» и составляла 2.2+0.4, 2.8+1.4 и 3.6+1.1 года соответственно.

На эффективность проводимого лечения оказывала влияние и степень выраженности депрессивного расстройства. При этом средние баллы по HAM-D свидетельствовали о достоверно большей тяжести состояния у «понрсспондеров» по сравнению с «ремиссией» (25,3±3,6 и 22,1 ±4,4), однако у «респондеров» и у больных с «парциальной редукцией» выраженность симптоматики была примерно одинаковой (23,6± 2,2 к 23,8± 3,1).

На втором этапе исследования была проведена оценка эффективности тимоаналептической 'терапии с учётом роли субъективно-психологических факторов: индивидуально-типологических особенностей, внутренней картины болезни, копипг-поведения и субъективной оценки тяжести депрессии.

Личностные особенности обследованных пациентов не достигали степени личностного расстройства, однако во всех случаях можно было отметить акцентуации определённых черт характера. Существенное повышение эффективности тимоаналептической терапии наблюдалось при наличии акцептуации по истерическому типу (преобладающей в группах с «ремиссией» и у «респондеров» - 41,4% и 46,8% соответственно), характеризующейся сочетанием ведущих тенденций с доминированием «тревожности» и «сензитивпости», определяющих «конформность» (ориентированность на общепринятые нормы, зависимость от окружающих людей) установок. С другой стороны, сочетание «тревожности» и «экстраверсии» определяло эмоциональный тип реагирования на внешние процессы без углубленной когнитивной проработки. Напротив, наличие акцептуации по шизоидному и ананкастному типам с фиксацией на своих переживаниях и сочетанием разнонаправленных типологических тенденций («ригидность» и «интровсртированность» - с одной стороны, «эмоциональной лабильности» - с другой) свидетельствовало о снижении эффективности терапии анти депрессантам и (30,3% и 24,2% у пациентов с «парциальной редукцией» и 34,2% и 25,1% у «нонреспондеров»), Наличие таких радикалов как «интровертированность» - «ригидность» служили почвой для «спаянности» депрессивной симптоматики с личностным уровнем.

Таким образом, основные личностные радикалы в группе «респондеров» и пациентов с «ремиссией» находились в состоянии согласованного взаимодействия и в большей степени соответствовали «адаптивному» типу; тогда как у «нонреспондеров» и больных с «парциальной редукцией» определялся «конфликтный» тип ведущих тенденций, который на дезадаптивном уровне выражался сочетанием разнонаправленных тенденций и способствовал суммации негативного аффекта.

Анализ внутренней картины болезни у больных с депрессивными расстройствами, показал, что наличие гармоничного типа внутренней картины болезни, характеризовавшегося адекватным восприятием заболевания и стремлением к поиску рациональных мер но его устранению, способствовало повышению эффективности проводимого лечения (29,4% и 21,7% соответственно у пациентов с «ремиссией» и у «респондеров»), В то же время высокая мотивация к проводимой психофармакотерапии часто сопровождалась демонстративностью больных, стремлением привлечения к себе внимания, что обуславливало преобладание у пациентов этих групп эгоцентрического типа внутренней картины болезни (21,4% к 33,6%). Снижение эффективности психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами наблюдалось при ипохондрическом типе внутренней картины болезни (27,8% и 29,2% соответственно у «нонреспондеров» и при «парциальной редукции»), характеризовавшемся рефлексией, повышенной фиксацией на своих ощущениях.

С достаточно высокой частотой в группе «нонреспопдеров» наблюдался анозогнознческий тип внутренней картины болезни (17,4%), выражающийся «отрицанием» депрессивного расстройства.

Данные способы отношения к депрессивному состоянию предопределяли стратегию его преодоления, что отражалось в степени эффективности тимоаналептической терапии. В копинг-стратегиях пациентов с «ремиссией» доминировал адаптивный стиль, направленный на «решение проблемы» (42,6%) и «поиск социальной поддержки» (37,4%). В группе «респондеров» отмечался рост числа пациентов с копингом, направленным на «поиск социальной поддержки» - 44% и на «решение проблемы» (38,3%). Эти больные были «сфокусированы» в большей степени па принятии определённых действий для «разрешения» своего состояния и вызвавших его «объективных» причин. Напротив, у «нон-респондсров» существенно преобладал копинг «избегание» (40,7%) одновременно со значительным уменьшением копинга «решение проблемы» и «поиска социальной поддержки» (21,8% и 37,5% соответственно). Вместе с тем в копинг-стратегиях пациентов с «парциальной редукцией», хотя и доминировали копипги «решение проблемы» (36,6%) и «поиск социальной поддержки» (34,4%), «избегание» встречалось заметно чаще (29%), чем у больных с «ремиссией» и у «респондеров». У этих пациентов депрессивное расстройство сопровождалось формированием пассивной жизненной позиции с пессимистической самооценкой, ухудшением социальной адаптации, снижением поисковой активности и избегающим поведением.

На основании проведённого изучения роли субъективно-психологических факторов в эффективности терапии антидепрессантами были выделены «позитивные» и «негативные» субъективные предикторы терапии антидепрессантами. В качестве «позитивной» субъективной предикции тимоаналептической терапии выступает наличие акцентуации по истерическому типу с эмоциональным типом реагирования и конформностью установок, проявляющихся «адаптивными» ведущими личностными тенденциями; гармоничный и эгоцентрический тип внутренней картины болезни; выбор копинга «решение проблемы» и «поиск социальной поддержки». В качестве «негативной» субъективной пре-дикции терапии антидепрессантами выступает наличие акцентуации по шизоидному и ананкастному типам с ригидностью аффективных реакций и интроспективной направленностью когнитивного восприятия, проявляющихся «конфликтными» ведущими личностными тенденциями; ипохондрический и анозогнозический тип внутренней картины болезни; выбор копинг-стратегии «избегание».

На третьем этапе настоящего исследования проводился анализ соотношения объективной и субъективной оценок тяжести депрессивных расстройств. Для этой цели использовались данные клинико-диагностических шкал (HAM-D и Бэка), отражающих объективную и субъективную оценки состояния больных до начала терапии. При этом пациенты распределялись по преобладанию либо объективных, либо субъективных показателей, а также с их равновыраженными показателями (в процентном соотношении друг к другу). В соответствии с этим были выделены 4 варианта оценки тяжести депрессивного расстройства в зависимости от соотношения выраженности объективных и субъективных показателей: 1 группа больных - «адекватная оценка» (равновы-раженпые субъективные и объективные показатели), наблюдались 8 пациентов (10%); 2 группа больных - «гипергнозия» (преобладание субъективных показателей, «переоценка» состояния), наблюдались 43 пациентов (53,75%); 3 группа больных - «гипогнозия» (преобладание объективных показателей, «недооценка» состояния), наблюдались 27 пациентов (33,75%); 4 группа больных - «анозогнозия» (существенное преобладание объективных показателей, отрицание расстройства), наблюдались 2 пациента (2,5%).

Наиболее часто в группе больных с «адекватной оценкой» встречался тоскливый (43,6%) вариант депрессии с преобладанием в состоянии идеомоторной заторможенности и гипотимии, сопровождающейся снижением побуждений и влечений. Более половины этой'группы составили пациенты с диагнозом депрессивный эпизод (68,6%), реже рекуррентное депрессивное расстройство (31,4%), при отсутствии больных с дистимией. Характерной особенностью этих пациентов группы являлось дистонное отношение к психопатологическим проявлениям депрессии, воспринимаемое ими как чуждые личности и сопровождающееся позитивным отношением к терапии. При этом наблюдалось «осознание» ими наличия депрессивного расстройства, а также гармоничный тип внутренней картины болезни (63,5%). Эти пациенты принимали конкретные меры для выздоровления, стремились к терапевтическому альянсу, что выражалось в преобладании у них копинга решение проблемы (67,7%) и свидетельствовало о сохранении социальной активности больных. Типологические особенности пациентов с адекватной оценкой проявлялись, с одной стороны, конформностью установок, выражающейся сеть зитивностью, зависимостью от референтной группы, с другой, - достаточно выраженной стеничностыо, активностью в самореализации и самоутверждении.

Характерной особенностью больных второй группы с «гипергнозией» являлась гиперболизированная реакция пациентов на дистонпо воспринимаемое заболевание. При этом заметно преобладали пациенты с истерической (57,4%) и несколько реже с тревожной депрессиями (26,2%). Клиническое состояние больных определялось динамичностью и изменчивостью психопатологических проявлений, на которое существенно влияли такие факторы, как характер взаимоотношений с близкими родственниками, лечащим врачом и медицинским персоналом. Эту группу составляли, в основном, пациенты с диагнозом депрессивный эпизод (56,4%) и, в меньшей степени, с рекуррентным депрессивным расстройством (32,2%), при минимальной представленности больных с дистимией (11,4%). Личностные особенности больных этой группы определялись повышенной эмотивностью, мотивационпой неустойчивостью, чертами демонстративности. Как правило, психотравмы в этих случаях носили острый характер (у 74,4%). Внутренняя картина болезни характеризовалась эгоцентрированностью, стремлением к привлечению внимания к своей болезни, рентными установками (преобладал эгоцентрический тип - 65,8%), что отражалось в доминировании копинга - поиска поддержки (у 70,3%) и указывало на сохранение социальной активности больных.

Состояние больных третьей группы с «гипогнозией» характеризовалось синтонным восприятием болезни, определяемой ими как приобретенное свойство личности и не воспринимаемое в качестве симптомов заболевания. У этих пациентов наблюдалось существенное преобладание апатической (47,3%) и ипохондрической (28,6%) депрессий. Личностные особенности таких больных проявлялись инертностью поведенческих установок и склонностью к педантизму. Во внутренней картине болезни (у 58,7%) доминировала стойкая ипохондрическая фиксация на соматических эквивалентах состояния. При этом наблюдалась повышенная интрапсихическая активность с рефлексией, идеями малоцеппо-сти, что в совокупности проявлялось выраженным снижением социальной активности и преобладанием избегания в выборе копинг-стратегии (у 74,6%). В этой группе превалировали пациенты с дистимией и рекуррентным депрессивным расстройством (45,4% и 36,2% соответственно), тогда как депрессивный эпизод наблюдался только у 18,4% больных. Депрессивные проявления в виде тоски отличались монотонностью, стертостью, незавершенностью психопатологической симптоматики, затяжным характером и доминированием идеаторных компонентов. В характере психотравм у 70,3% больных превалировали длительно протекающие внешнеобусловленные конфликтные ситуации. Длительное течение заболевания обуславливало «интериоризацию» депрессии, спаянность её с личностью, которая в свою очередь претерпевала депрессив-но-дистимическую деформацию с возникновением депрессивного мироощущения.

Особую малочисленную группу составили больные с «анозогнози-сй» (субъективным отрицанием наличия депрессивного расстройства). Для этих пациентов было характерно синтопное восприятие болезни с отсутствием осознания наличия депрессивного расстройства, определяемое ими как «врождённые» свойства личности. У больных этой группы выявлялись ипохондрическая и тоскливая депрессии (по 50%), сопровождающихся выраженной соматовегетативной симптоматикой. При этом такие пациенты обращались за помощью, основываясь только лишь на направление и рекомендации психолога. Вместе с тем при активном расспросе удавалось выявить подчинённость самочувствия суточным ритмам, ремитирующее течение расстройства (сезонность) и ан~ гедонию. Наблюдались затруднения в вербализации своих чувств, описания психологического состояния по типу алекситимии. У пациентов этой группы наблюдался анозогнозический тип внутренней картины болезни, выражающийся отрицанием имеющегося психического расстройства. В то же время отмечалась примерно одинаковая выраженность копинг-стратегий избегания (41,2%) и поиска социальной поддержки (37,6%), что свидетельствовало о некотором снижении социальной активности больных.

Анализ редукции психопатологических показателей в процессе фармакотерапии оцениваемых по объективным и субъективным шкалам адекватная оценка, гннергнозия, гиногнозия и анозогнозня) на различных этапах фармакотерапии антидепрессантами показал, что их паттерн носил постоянный характер, подвергаясь лишь незначительным колебаниям в процессе лечения. Вместе с тем, несмотря на эти колебания, наблюдалась ведущая тенденция, заключающаяся в уменьшении разницы между субъективной и объективной оценками. При этом наименьшие различия между показателями обнаруживались на 3-4 неделях лечения во всех группах больных, что соответствовало времени наступления наиболее выраженного объективного улучшения состояния.

Анализ выделенных вариантов оценок (адекватной оценки, ги-пергнозии, гипогнозии и аиозогнозии) показал отчётливую и достоверную корреляцию между степенью выраженности депрессивных расстройств и степенью результативности лечения антидепрессантами. Наиболее выраженное улучшение состояния, оцениваемое по редукции общего балла шкалы HAM-D, отмечалось у пациентов с «адекватной оценкой» (редукция на 82%), тогда как у больных с «гипергнозией» редукция составляла 64%; существенно меньшая динамика выявлялась у больных с «гипогнозией» и с «анозогпозией» - 47% и 42% соответственно. Наблюдалась достоверная взаимосвязь между повышением эффективности терапии и степенью адекватности в оценке пациентами своего состояния, которая возрастала более чем в 2 раза - от 15,5% у «нонрес-пондеров» до 34,45% при «ремиссии».

Обобщение полученных данных позволило определить прогностическую оценку эффективности терапии антидепрессантами на основании сопоставления объективных («позитивных» и «негативных») и субъективно-психологических («позитивных» и «негативных») предикторов эффективности лечения. При этом основное прогностическое значение имели выделенные варианты оценок тяжести состояния, которые отражали достоверное увеличение эффективности терапии при повышении степени адекватности оценки состояния в ряду от «анозогнозии» до «адекватной оценки».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ибрагимов, Даниял Фарисович, 2004 год

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. Ростов-па-Дону, 1997.

2. Александровский Ю.А., Барденштейн J1.M., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. Москва, 2000.

3. Аведисова А.С. Современные направления психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах // Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. М., 1997. - С.58 - 67.

4. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами. Диссертация на соискание степени доктора мед. паук. М. 1999. 275 с.

5. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. -М.: Медицина, 1988. 528 с.

6. Апдрющенко А.В. Выбор терапии при соматизированых депрессиях // Русский медицинский журнал. 1998. - Том I, № 2.

7. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации: Автореф. дис. капд. мед. наук. М., 1998.

8. Вахов В.П. Уточнение понятий психической адаптации и дезадаптации в условиях регулярной активной психопрофилактики // Российский психиатрический журнал. 1997. - №1С.32-35.

9. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1999.

10. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессии (психопатология, патогенез).- М., 1980. С. 9 - 16.

11. Вертоградова О.П., ИЛ. Степанов , Г.С. Банников, С.А. Коньков. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях // Тезисы материалов Международной конференции психиатров. Москва ,16-18 февр. 1998. С. 76-77.

12. Вертоградова О.П. Общие принципы терапии и прогноза депрессий. Сб. научных трудов "Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий". 1985; 5-10.

13. Волошин В.М. Эффективность сертралина (золофта) при терапии расстройств адаптации в амбулаторной психиатрической практике // Жури, неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 2000. №3. - с. 3437.

14. Вовин Р.Я., Иванов М.В., Штенберг К.С., Эффективность серотонинергических антидепрессантов флуоксетина и флувоксамина в терапии эндогенных депрессий // Соц. клин. Психиатрия 1992; Том 2, № 4. С. 24-27.

15. Дмитриев А.С., Коган Б.М., Федорова Т.В. Клинические и нейрохимические особенности депрессивного синдрома при неврозах и малопрогредиентной шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии. -1999.-N1. С. 22-25.

16. Дробижев М.Ю., Баранов П.А., Колюцкая Е.В. Эффективность моклобемида у больных с депрессивными состояниями циклоти-мического уровня // Сипапс 1993. №4. С. 82-88.

17. Истомин C.JI. Систематическое исследование стресса и копинга: Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1998.

18. Каплан Г., Сэдок Б. (Kaplan Н., Sadock В. Pocket handbook of clinical psychiatry 2nd- 1996) Клиническая психиатрия: Пер. с англ. М., 1998. - 505 с.

19. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. 2-е изд. М., 1990.

20. Краснов В.Н.; Гурович И.Я. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство // Приложение к журп. «Социальная и клиническая психиатрия». 1999. -С. 97-109.

21. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Депрессии и ко-морбидные расстройства. М., 1997. С. 80-98.

22. Колюцкая Е. В. Дистимические депрессии (психопатология, типологическая дифференциация, терапия): Автореф. дис. канд. мед. наук. М„ 1994.

23. Колюцкая Е. В., Ястребов Д. В. Использование миртазапина при лечении депрессий \\ Русский Психиатр. Журнал. Спб. 1999. Т.2. № 2-3. с.26-27.

24. Литвак М.Е. Типология личностных отношений и дифференцированная терапия больных неврозами: Автореф. дис. канд. мед. наук Томск, 1989.

25. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. СПб.: Деан, 2001. - 416 с.

26. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, «МедИнформАгентство». 1995. 568 с.

27. Маковенко С.В. Затяжные депрессивные реакции у больных с расстройствами адаптации // Психосфера. -1998. -№ 5. -С. 23-26.

28. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. JL, «Медицина». 1988.264 с.

29. Нуллер IO.JI. Новая парадигма в психиатрии: понятие регистров // Обозрение психиатр, и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. -1998. -№3. -С.113-118.

30. Назыров Р.К. Отношение к здоровью и лечению, интра- и иитерперсональная конфликтность и копинг-поведение у больных неврозами // Обозрение психиатр, и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. -1993. -№4. -С.121-123.

31. Павлова М.С. Психические расстройства у вынужденных переселенцев: Дисс. канд. мед. паук.- М., 2000.

32. Петрилович Н. (Petrilowitsch N.) Синдром недостаточности при фармакотерапии депрессивных состояний // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. М. 1970. С. 137-143.

33. Положий Б.С., Стрессы социальных изменений и расстройства психического здоровья // Обозрение психиатр, и мед. психологии им В.М. Бехтерева. 1996. - № 1-2. - С. 136-143.

34. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев A.M. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности // Тревога и обсессии. Под ред. А.Б. Смулевича.- М„ 1998. -С.158-187.

35. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Тхостов А.Ш. и др. Психофармакотерапия анксиозпо-депрессивных состояний (взаимосвязь структуры коморбидности с выбором медикаментозной терапии) //Журн. невропат, и психиатр. 1994. - №5. - С. 60-64.

36. Смулевич А.Б. Депрессии в общесоматической практике. М., 2000. 159 с.

37. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства // Л: Медицина. 1987.

38. Семке В.Я., Положий Б.С. Пограничные состояния и психическое здоровье. Томск., 1990. -208 с.

39. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. -М.,- 1998.-512с.

40. Собчик Л.Н. Невротический и психопатический варианты дезадаптации как разные формы индивидуально-типологического реагирования // Восьмой всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Тезисы докладов. М., 1988 - Т.1. - С. 132-134.

41. Таукенова Л.М., Чехлатый Е.И. Кросс-культуральное исследование механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных неврозами // Обозрение психиатр, и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 1994.-№2.-С.97-99.

42. Чазова А.А., Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение врача и больного в психотерапии соматической болезни // Вестник последипломного мед. образования. 1998. -С.91-92.

43. Харитонова И.В. Дезадаптивные проявления у людей с различным типом темперамента при эмоциональном стрессе. // Автореферат. СПб. - 1997.-С.22.

44. Хиппиус X. (Hippius Н.) Синдромальная структура кура-бел ьных и резистентных к терапии депрессий. // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. М. 1970. С. 129-135.

45. Хохлов J1.K. О социальных аспектах патоморфоза психических заболеваний // Социальная и клиническая психиатрия. -1992. №1. - С. 70-76.

46. Хохлов Л.К., Турлаев В.Г., Мельников В.Ф. Некоторые современные социокультуральные влияния и психическое здоровье населения // Новости медицины и фармации. 1994. - №4. - С.40-43.

47. Ялов A.M. Копинг-поведение и механизмы психологической защиты у больных неврозами //Обозрение психиатр, и мед. психологии им. В.М. Бехтерева 1996.-№3-4,- С.35-37

48. Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., Прескорн Ш.Х. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев: Ника-Центр, 1999. - С. 277-393.

49. Шешенин B.C. Клинико-психопатологические проявления поздних депрессий и эффективность антидепрессивной терапии. \\ Авто-реф. на соискание степ. канд. мед. наук. М. 2001.

50. Akiskal H.S, Hirschfeld R.M.A., and Yerevanian В.I.: The relationship of personality to affective disorders: A critical review. //Arch Gen Psychiatry 1983. Vol.-40, P.801-810.

51. Akiskal H. S., Bitar A. A., Puzantian V. R. et al. The nosologic status of neurotic depression. Arch. Gen. Psychiatry, 1978, 35. S. 756-766.

52. Akiskal H.S. The bipolar spectrum: New concepts in classification and diagnosis // Psychiatry Update: The American Psychiatric Association Annual Review. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1983. -Vol. 2.-P. 271-292.

53. Akiskal H. S. A proposed clinical approach to clinical and "resistant" depressions: evaluation and treatment. J. Clin. Psychiat. 1985. Vol. 46. P. 31-36.

54. Alarcon R.D. Rapid cycling affective disorders: A clinical review. //Compr. Psychiatry 1985. Vol. 26- P. 522-540.

55. Aldwin C.M., Sutton K.J., Chiara G., Spiro A. Age differences in stress, coping, and appraisal: findings from the Normative Aging Study //J. Gerontol. Psychol. Soc. Sci.- 1996,-Jul;51(4). P. 179-188

56. Amirkhan J. H. A Factor Analytically Derived Measure of Coping: The Coping Strategy Indicator //Journal of Personality and Social Psychology.- 1990,- Vol. 59, №5.P. 1066-1074.

57. Amirkhan J.H., Risinger R.T., Swickert R.J. Extraversion: a "hidden" personality factor in coping? //Journal of Personality and Social Psychology 1995,- Vol.63., №2.P. 189-212.

58. Angst J., Dobler-Mikola A. The Zurich Study. A prospective epidemiological study of depressive, neurotic and psychosomatic syndromes. IV. Recurrent and nonrecurrent brief depression. Eur. Arch. Psyschiat. Neurol. Science.- 1985.- vol. 234,- P. 408-416.

59. Angst J., Grigo H., Lanz M. Classification of depression. Acta Psychiat. Scand.- 1981.- vol. 63.- P. 23-28.

60. Angst J., Wicki W. The Zurich Study. XI. Is dysthymia a separate form of depression? Results of the Zurich Cohort Study. Eur. Arch. Psychiatry, Clin. Neurol. - 1991.- 240 (8).- P. 349-354.

61. Arana G.W., Baldessarini R.J., Ornsteen M. The dexamethasone suppression test for diagnosis and prognosis in psychiatry: Commentary and review. //Arch. Gen. Psychiatry 1985. Vol. 42- P. 1193-1204.

62. Baldessarini R. J., Tondo L., Hennen J. Treatment of depressive patients with clomipramin. //Ann NY Acad. 1989. 932:24-43.

63. Baron M., Gershon E.S., Rudy У. Jonas W.Z. Lithium carbonateresponse in depression: Prediction by unipolar/bipolar illness, average-evoked response, catechol-o-methyl transferees, and family history. //Arch. Gen. Psychiatry 1975. Vol. 32-P. 1107-1111.

64. Beck A.T. Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia., 1972.

65. Bielski R.J., Friedel R.O. Prediction of tricyclic antidepressant response: A critical review. // Arch. Gen. Psychiatry 1976. Vol. 33- P. 14791489.

66. Billings A.G., Moos R.H. Coping, stress and social resources among adults with depression.// Journal of Personality and Social Psychology. 1984.- Vol. 46., №5 -P.877-891.

67. Bronish T. Klerman G. L. The current status of neurotic depression as a diagnostic category. In: Guze S., Roth M. (Eds). Psychiatric Developments., 1988,- vol. 6.- 4.- P. 245-276.

68. Brown R.P, Sweeney J., Frances A., Kocsis J.H. Age as a predictor of treatment response in endogenous depression. // Clin Psycho-pharmacology 1983. Vol. 3- P. 176-178.

69. Cassano G. В., Savino M. Chronic and residual major depressions. In Dysthymia and the Spectrum of Chronic Depressions (Akiskal H. S. Cassano G. B.) The Guilford Press: New York, pp. 54-65, 1997.

70. Cassano G. В., Savino M.: Chronic major depressive episode and dysthymia: comparison of demographic and clinical characteristics. European Psychiatry 1993; 8 (5): 277-279.

71. Cassano G. В., Maggini C., Akiskal H. S.: Short-term subchronic and chronic sequelae of affective disorders. Psychiatric Clinics North America 1983. Vol. 6. P. 55-68.

72. Classman A.H., Kantor S.J., Shostak M. Depression, delusions and drug response. //Am. J. Psychiatry 1975. Vol. 132 P. 176-179.

73. Charney D.S., Nelson J.C. Delusional and nondelusional unipolardepression: Further evidence for distinct subtypes. Am J Psychiatry 1981. Vol. 138 P. 328-333.

74. De Rivera J.L., et al. Stress reactivity in general population. // Eur. J. Psychiatry 1993. Vol 7, №1-P. 5-11.

75. Dunner D.L. Subtypes of bipolar affective disorder with particular regard to bipolar II. Psychiatry Dev. 1983. Vol. 1- P. 75-86.

76. Davidson J., Miller R., Turnbull C., Sullivan J.L. Atypical depression. //Arch Gen Psychiatry. 1982. Vol. 39- P. 527-534.

77. Davidson J., Miller R., Strickland R. Neuroticism and personality disorder in depression. //J. Affective Disord. 1985. Vol. 8- P. 177-182.

78. Downing R.W., Rickels K. Predictors of response to amitrip-tyline and placebo in three outpatient treatment settings. //J. Nerv. Ment. Dis. 1973. Vol. 156-P. 109-129.

79. Endler N.S., Parker J.D. Multidemensional assessment of coping// Journal of Personality and Social Psychology. 1990.- Vol. 58., №5 -P.844-859.

80. Folkman S. Personal control & Stress and Coping Processes: a Theoretical Analyses // Journal of Personality and Social Psychology. 1984. Vol. 46, №5 P. 839- 847.

81. Fahndrich E. Clinical and biological parameters as predictors for antidepressant drug responses in depressed patients. // Pharmacopsychiatry 1983. Vol. 16-P. 179-185.

82. Fawcett J., Siomopoulos V. Dextroamphetamine response as a possible predictor of improvement with tricyclic therapy in depression. // Arch. Gen. Psychiatry. 1971. 25:247-255.

83. Galagher D. Extraversion, neurotism and appraisal of stressful academic events// Per. And Indiv. Diff. 1990. Vol.11. №10.- P. 1053-1057.

84. Georgotas A., McCue R.E., Friedman E., Cooper T. Predictionof response to nortriptyline and phenelzine by platelet MAO activity. //Am. J. Psychiatry 1987. Vol. 144- P. 338-340.

85. Gerard A., Susini J. R. Antidepressive treatments. Predictive factors of tolerability // Encephale. 1991. - Vol. 17., Spec. № 3. - P. 411414.

86. Glassman, A.H.: Delusional depressions: natural history and response to treatment. Br. J. Psychiatry. 1977. 131: 351-60.

87. Goodwin F.K., Jamison K.R. The natural course of manic-depressive illness, in Post RM, Ballenger// Neurobiology of Mood Disorders. Baltimore, Williams & Williams. 1984, p.20-37.

88. Goodwin F.K., Murphy D.L., Dunner D.L., Bunney W.E. Lithium response in unipolar versus bipolar depression. //Am. J. Psychiatry 1972. Vol. 129-P. 44-47.

89. Guelfi J. D, Dulcire C„ Le Moine P., Tafani A. Clinical safety and efficacy of tianeptine in 1,858 depressed patients treated in general practice // Neuropsychobiology. 1992. Vol. 25(3). P. 140-148.

90. Hamilton M.A. Rating Scale for depression // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 1960. Vol. 23. P.56-62.

91. Heninger G., DiMascio A., Klerman G. L. Personality factors in variability of response to phenothiazines // Amer. J. Psychiatry. 1965. Vol. 121. P. 1091 - 1094.

92. Hollister L.E., Overall J.E. Reflections on the specificity of action of antidepressants. // Psychosomatics 1965. Vol. 6- P. 361-365.

93. Jensen M.P., Karoly P. Motivation and expectancy factors in symptom perception: a laboratory study of placebo effect // Psychosomatic medicine. 1991. V. 53. P. 144-152.

94. Kantor S.J., Classman А.Ы. Delusional depressions: Natural history and response to treatment. //Br. J. Psychiatry 1977. Vol. 131- P. 351360.

95. Katz M.M., Koslov S.N., Mass J.V. et al. The timing, specificity and clinical prediction of tricyclic drug effects in depression // Psychol Medicine. -1987. -Vol. 17. -P. 297-309.

96. Keller M. В., Klerman G. L., Lavori P. et al. Treatment received by depressed patients. Journal of the American Medical Association.-1985,- vol. 248.- P. 1848-1855.

97. Keller M. В., Lavori P. W. Double depression, major depression and dysthymia: distinct entities or different phases of a single disorder? // Psychopharmacol. Bull. 1984. - Vol. 20. P. 399-402.

98. Kendall R. E. The classification of depressions: a review of contemporary confusion. Br. J. Psychiatry, 1976, 129. S. 15-28.

99. Khan A. et al. Chronicity of depressive episode in relation to an-tidepressant-placebo response// Neuropsychopharmacology. 1991. V.4. N. 2. P. 125-130.

100. Kielholz P. Depressive Zustande, Erlennung Bewertung, Behand-lung. //Berlin, Stuttgart, Wien 1972.

101. Kielholz P. Multifactorials Depressions // Schw. Arch. Neurol. Psychiat., 1983, V. 132, No. 2, S. 215—224.

102. Kielcholz P. Treatment for Therapy-Resistant Depression. Psy-chopathology.- 1986.- vol. 19,- P. 194-200.

103. Kiloh H. G., Andrews G., Neilson M et al. The relationship of the Syndromes Endogenous and Neurotic Depression. Brit. J. Psychiat., 1972. V. 121. №606. P. 183-196.

104. Klein D. Endogenimorphic Depression: A Conceptual and Terminological Revision.// Arch. Gen. Psychiat. 1974,- v.31, №4 - p.447-454.

105. Klein D. Depressive personality: reliability, validity, and relation to dysthymia. J. Abnormal Psychol.- 1990,- vol. 99 (4).- P. 412-421.

106. Klein D., Davis J. M. The diagnosis of affective disorders. Jn. Diagnosis and Treatment of Psychiatric Disorders. Baltimore Williams and Wilkins, 1969.

107. Klerman G. L., Endicott J., Spitzer R. L. Neurotic depressions: a systematic analysis of multiple criteria and meanings. Am. J. Psychiat.-1979.-vol. 136.-57-61.

108. Klerman G. L., A. Dimascio, M. Weissman, B. Prusoff, E. S. Paykel. Treatment of Depression by Drugs and Psychotherapy // Amer, J. Psych. 131:2, Feb. 1974. p. 457-460.

109. Klerman G.L., Cole J.O. Clinical pharmacology of imipramine and related compounds//Pharmacol. Rev. 1965. Vol. 17-P. 101-141.

110. Klerman G. L. The scientific status of neurotic depression // Psy

111. Psychiatr. Clin. 1986. Vol. 18 (2/3). - P. 167-173.

112. Kuiper N. et al. Stressful events, disfunctional attitudes, coping styles and depression// Per. and Indiv. Diff. 1989. Vol.10, №2,- P.229-237.

113. Lazarus. R. S. The stress and coping paradigm.//Eisdorfer et al. Models for clinical psychopathology. N.Y. 1981.- P. 177-214.

114. Lehman H. E. Psychiatrie concepts of depression: nomenclature and classification. Canad. Psychiat. Ass. J., 1959. V. 4. P. 1-12.

115. Leonard B.E. Fundamentals of psychopharmacology, chapters 5, 8 and И. 1997.315 р.

116. Levi L., Psychosocial, occupational, environmental, and health concepts; research results; and applications. In : Work and Well-being an Agenda for the 1990s. //American Psychological Association, Washington, D.C. 1992, P. 199-210.

117. Liebowitz M.R., Klein D.F. Hysteroid dysphoria. //Psychiatry Clin. North Am. 1979. Vol. 2- P. 555-575.

118. Liebowitz M., Quitkin F., Stewart J. et al Antidepressant specificity in atypical depression. Arch. Gen. Psychiatry.- 1988.- vol. 45.- P. 129-137.

119. Mendels J., Ramsey T.A., Dyson W.L., Frazer A. Lithium as an antidepressant. //Arch. Gen. Psychiatry 1979. Vol. 36- P. 845-846.

120. Mattlin J. et al. Situational determinants of coping and coping effectivenes.// J. of health and soc. behav. 1990. Vol.31., №1. P. 103-122.

121. Maas J.W. Clinical and biochemical heterogeneity of depressive disorders. //Ann. Intern. Med. 1978. Vol. 88- P. 556-563.

122. Maas J.W., Fawcett J.A., Dekirmenjian H. Catecholamine metabolism, depressive illness, and drug response. //Arch. Gen. Psychiatry 1972. Vol. 26- P. 252-262.

123. Mittmann N., Herrmann N., Einarson T. R. et al. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a metaanalysis//J. Affect. Disord. 1997. Vol. 46(3). - P. 191-217.

124. Montgomery S. A., Kasper S. Comparison of Compliance between Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants: A Mela-Analysis // International Clinical Psychopharmacology. 1995. - Vol 9 (supplement 4). - P. 33-40.

125. Murphy D. The classification and treatment of dysthymia. Br. J. Psychiat.- 1991,-vol. 158.- P. 106-109.

126. Nakano K. Coping strategies and psychological symptoms in Japanese samples// J. Clin. Psychol. 1991. Vol.47.,№3,- P.346-350.

127. Overall J.E., Hollister L.E., Johnson M., Pennington V. Nosology of depression and differential response to drugs. //JAMA. 196 Vol. 195- P. 946-948.

128. Pandey G. N., Pandey S. C„ Dwivedi Y„ Sharma R. P., Janicak P. G., Davis J. M. Platelet serotonin receptors: A potential biological marker for suicidal behavior. //Amer. J. Psychiat. 1995. 152:6: p. 850-854.

129. Parker G., Tennant C., Blignault 1. Predicting improvement in patients with non-endogenous depression. //Br. J. Psychiatry 1985. Vol. 146-P. 132-139.

130. Paykel E.S. Depressive typologies and response to amitriptyline. //Br. J. Psychiatry 1972. Vol. 120-P. 147-156.

131. Paykel E.S., Hollyman J.A., Freeling P., Sedgwick P. Predictors of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression: A general practice placebo-controlled trial. //J. Affective Disord. 1988. Vol. 14- P. 83-95.

132. Paykel E.S., Parker R.R., Rowan P.R., Rao B.M., Taylor C.N. The nosology of atypical depression. //Psychol. Med. 1983. Vol. 13- P. 131139.

133. Paykel E.S. Psychosocial influences on the course of depression. // Depression, Anxiety and Aggression. Netherlands, Medidact Leusden, 2001. P. 132-147.

134. Phillips К. A. ct al. A Review of the Depressive Personality. Am. J. Psychiat., 1990. 147:7. P. 830-837.

135. Poll В., Stangl D., Zimmerman M. The implications of DSM-III personality disorders for patients with major depression. J. Affective Disord. 1984. Vol. 7- P. 309-318.

136. Potter W.Z., Karoum F., Linnoila M. Common mechanism of action of biochemically 'specific' antidepressants. //Prog. Neuropsychophar-macol. Biol. Psychiatry 1984. Vol. 8- P. 153-161.

137. Quitkin F.M., Rabkin J.G., Gerald J., Davis J.M., Klein D. F. Validity of Clinical Trials of Antidepressants. // American Journal of Psychiatry 2000. Vol. 157- P. 37-44.

138. Richelson E. Pharmacology of Antidepressants // Mayo Clin. Proc.-2001. Vol. 76.-P. 511-527.

139. Rotter J.B. Generelized expectances for internal versus external control of reinforcement.// Pcyhol. Monogr. 1966. Vol.80., №1- P. 1-28.

140. Schildkraut J. J., Klein D. The classification and treatment of depressive disorders. Ed. Shader R. J. Boston. Little Bronn, 1975.

141. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Psychiatric Practice. Clinical Neuroscience Publications. Oxford. Vol. 6. Suppl. 4. June 1992. p. 532-536.

142. Shawcross C. R., Tyrer P. Influence of personality on response to monoamine oxidase inhibitors and tricyclic antidepressants // J. Psychiat. Res. 1985. - Vol. 19, №4. - P. 557-562.

143. Sperry L. Psychopharmacology and psychotherapy. Strategies for maximizing treatment outcomes. 1995. New York. Brunner/Mazel. 194 p.

144. Spitzer R. L., Endicott J., Woodruff R. A. et al. Classification of mood disorders. // Jn. Depression: Clinical Biological and Psychological Perspectives. Ed. Usdin J. N.-York, Brumur/Masel, 1977.

145. Thase M. How should efficacy be evaluated in randomized clinical trials of treatments for depression? // J. Clin. Psych. 1999. 60 (14): 23-31.

146. Young M. A., Fogg L. F. Predicting response to treatment: differentiating active-factor and non-specific effects // Statistics in Medicine. 1990. V. 9. P. 253-261.

147. Weissman M., Kidd K., Prusoff B. Variability in Rates of Affective Disirders in Relatives of depressed and normal probands. Arch. Gen. Psychiatry.- 1982.- vol. 39 (12).- P. 1397-1403.

148. Weissman M., Leaf R., Bruce M. The epidemiology of dysthymia in the community: rates, risks, comorbidity and treatment. Am. J. Psychiat.- 1988,- vol. 145,- P. 815-819.

149. Weissman M., Prusoff В., Klerman G. L. Personality and the prediction of long-term outcome of depression. Am. J. Psychiat.- 1978.- vol. 135,- P. 797-800.

150. Weitbrecht H. Depressive Syndrome bei Endogenen Psychosen die exogenc Fakforen. Wissenschaftliche Zeitschrift der Martin-Luter-Universitat Halle., Wettenberg., 1958,- S. 387-392.