Роль неоадъювантной регионарной химиотерапии у больных метастазами колоректального рака в печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Пономаренко, Алексей Алексеевич

  • Пономаренко, Алексей Алексеевич
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2010, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.00.14
  • Количество страниц 161
Пономаренко, Алексей Алексеевич. Роль неоадъювантной регионарной химиотерапии у больных метастазами колоректального рака в печени: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.14 - Онкология. Москва. 2010. 161 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пономаренко, Алексей Алексеевич

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология колоректального рака

1.2. Результаты лекарственного лечения больных метастазами колоректального рака в печени

1.2.1. Системная химиотерапия

1.2.2. Регионарная химиотерапия

1.3. Результаты хирургического лечения больных метастазами колоректального рака в печени

1.3.1. Общая и безрецидивная выживаемость

1.3.2. Послеоперационная летальность и осложнения.

1.3.3. Факторы прогноза выживаемости

1.4. Адъювантная химиотерапия после операции на печени

1.4.1. Системная адъювантная химиотерапия

1.4.2. Регионарная адъювантная химиотерапия

1.5. Неоадъювантная химиотерапия резектабельных метастазов

1.6. Переносимость больными с метастазами колоректального рака в печени дооперационной системной химиотерапии

1.7. Необходимое количество циклов химио- и биотерапии и сроки выполнения операции

1.8. Осложнения после операции у больных с дооперационной химио- и биотерапией

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика общей группы больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Критерии включения в исследование

2.2.2. Методика катетеризации инфузии печеночной артерии

2.2.3. Лечение больных с дооперационной регионарной химио- и биотерапией

2.2.4. Сроки проведения дооперационного и послеоперационного лекарственного лечения

2.2.5. Дозы и режим введения препаратов

2.2.5.1. Регионарное введение

2.2.5.2. Системное введение

2.2.6. Лечение больных с дооперационной системной химиотерапией

2.2.7. Оценка и профилактика токсичеких эффектов периоперационного лекарственного лечения

2.2.8. Этапы проведения гемигепатэктомии

2.2.8.1. Этапы стандартной гемигепатэктомии

2.2.8.2. Этапы расширенной гемигепатэктомии

2.2.9. Методика и этапы выполнения сегмент- и бисегментэктомии

2.2.10. Методы профилактики кровопотери

2.2.11. Статистический анализ

Глава III. Результат дооперационной регионарной химио- и биотерапии больных метастазами колоректального рака в печени

3.1. Эффективность дооперационной регионарной лекарственной терапии

3.2. Эффективность дооперационной регионарной биотерапии в комбинации с химиотерапией

3.3. Токсичность схем регионарного лечения

3.4. Эффективность дооперационной системной химиотерапии

Глава IV. Непосредственные результаты хирургического лечения по поводу метастазов колоректального рака в печени

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения по поводу метастазов колоректального рака в печени

4.2. Морфологические изменения в метастазах колоректального рака в печени после проведения дооперационного регионарного лекарственного лечения

Глава У. Отдаленные результаты лечения больных с метастазами колоректального рака в печени

5.1. Общая выживаемость больных с метастазами колоректального рака в печени в зависимости от прогностических факторов

5.2. Безрецидивная выживаемость больных с метастазами колоректального рака в печени в зависимости от прогностических факторов

5.3. Влияние системной дооперационной химиотерапии на общую и безрецидивную выживаемость в зависимости от прогностических факторов

5.4. Влияние регионарного дооперационного лекарственного лечения на общую и безрецидивную выживаемость в зависимости от прогностических факторов

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Онкология», 14.00.14 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль неоадъювантной регионарной химиотерапии у больных метастазами колоректального рака в печени»

Актуальность исследования

Ежегодно количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак прямой и ободочной кишки в России составляет 50 тыс. человек. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак ободочной и прямой кишки занял: среди мужчин — 4-е (5,5 %) и 5-е (5 %) место, среди женщин - 4-е (6,9 %) и 9-е (4,7 %) место соответственно. Аналогичные показатели отмечались во все предшествующие годы на протяжении последних десятилетий. Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак толстой кишки приблизительно у 25 % уже имеются метастазы в печени. Ещё у 50 % больных метастазы в печени развиваются в ближайшие годы после хирургического лечения по поводу колоректального рака. В целом не менее 2/3 больных раком толстой кишки погибают от метастазов в печени. Если учесть, что к настоящему времени в России на учёте в связи с раком толстой кишки находится 210 тысяч человек, то количество больных с метастазами в печени составляет несколько десятков тысяч, значительная часть из которых — лица трудоспособного возраста. Всем очевидно: проблема давно приобрела не только медицинский, но и социально-экономический характер. При этом резекции печени различного объёма по поводу метастазов колоректального рака с адъювантной химиотерапией обусловливают 5-летнюю выживаемость 37 % - 58 %, что абсолютно не достижимо в настоящее время, ни при каком другом методе лечения. Вышесказанное с незначительными поправками относится ко всем индустриально развитым странам мира.

До операции применяется системная и регионарная химиотерапия или их комбинация. Среди используемых цитостатических лекарственных препаратов наиболее перспективными считаются элоксатин и иринотекан, которые в комбинации с фторурацилом и лейковорином увеличивают выживаемость больных диссеминированным колоректальным раком относительно схемы Мейо. Среди биотерапевтических средств, используемых в неоадъювантеном режиме, начато изучение бевацизумаба (авастин) и цетуксимаба (эрбитукс). Сообщается, что эффективность дооперационного лекарственного лечения, включающего элоксатин и/или иринотекан с биотерапевтическими таргетными препаратами, при метастазах колоректального рака в печени может достигать 50 % - 70 % (Adam R. et al., 2004; Rubio E.D. et al., 2005).

Показана целесообразность дооперационной химиотерапии у операбельных больных с числом метастазов не менее 4-х. При этом прогрессирование заболевания на фоне проводимого лекарственного лечения, наряду с числом метастазов в печени, считается независимым прогностически значимым отрицательным фактором (Adam R. et al., 2004).

При наличии операбельных солитарных и единичных метастазов показана резекция печени с адъювантной химиотерапией. Целесообразность предоперационной химиотерапии в этом случае, а равно и продолжительность химиотерапии, обсуждается.

При наличии множественных операбельных метастазов в печени допустима следующая лечебная тактика. Лечение начинается с химиотерапии. В случае достижения эффекта или стабилизации со стороны метастазов выполняется операция. В последнем случае обсуждается вопрос о количестве курсов дооперационной химиотерапии. При прогрессировании заболевания на фоне проводимого лекарственного лечения целесообразность резекции печени не установлена.

Больным с первично неоперабельными метастазами в печени показана химиотерапия, включающая элоксатин и/или иринотекан, позволяющая у 10 - 30 % больных в дальнейшем выполнять резекцию печени. Причём резекцию печени целесообразно выполнять тотчас по достижении операбельности больного.

Роль биотерапии бевацизумабом или цетуксимабом в лекарственном лечении не установлена. Также не подтверждены преимущества регионарной дооперационной химиотерапии перед системной.

Не изучено влияние дооперационной многокурсовой химио- и биотерапии на характер и частоту осложнений после резекций печени различного объёма.

Объём резекции печени после проведенных курсов химиотерапии у больных с первично операбельными метастазами в печени зависит от первоначально определяемой локализации и объёма метастазов, вне зависимости от инструментально определяемого эффекта лекарственного лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных метастазами колоректального рака в печени на основе неоадъювантной регионарной химиотерапии.

Задачи исследования:

1) Оценить эффективность предоперационной регионарной лекарственной терапии в зависимости от используемых лекарственных препаратов, количества циклов химиотерапии, применения биотерапии, среди больных с метастазами колоректального рака в печени;

2) Дать оценку переносимости больными резекций печени с предоперационной противоопухолевой многокурсовой лекарственной терапией;

3) На основании патоморфологического изучения удалённых препаратов оценить изменения в метастазах после противоопухолевой химио- и биотерапии по поводу резектабельных метастазов колоректального рака в печени;

4) Изучить общую и безрецидивную выживаемость больных с резектабельными метастазами колоректального рака в печени после проведенного комбинированного лечения с дооперационным регионарным лекарственным лечением.

Научная новизна

Получены новые данные об эффективности дооперационной регионарной лекарственной терапии у больных с метастазами в печени.

Получены новые данные об особенностях операций и раннего послеоперационного периода у больных с метастазами в печени, по поводу которых до операции проводилась многокурсовая противоопухолевая регионарная химио- и биотерапия.

Установлена корреляция между эффектом от предоперационной регионарной химиотерапии, лечебным патоморфозом, радикализмом операций и показателями отдалённой выживаемости больных с метастазами в печени.

Получены новые данные о прогностическом значении ряда клинико-патологоанатомических факторов при комбинированном лечении больных с метастазами колоректального рака с лекарственной противоопухолевой терапией в неоадъювантном режиме.

Научно-практическая значимость

Полученные данные о переносимости лечения, эффекте от дооперационной регионарной химиотерапии, об отдалённых результатах позволяют более точно определять показания к дооперационной химиотерапии у больных с метастатическим поражением печени.

В результате повышения уровня операбельности существенно улучшился отдалённый прогноз безрецидивной выживаемости во всей группе больных с метастазами колоректального рака в печени.

Благоприятное влияние на повышение показателей безрецидивной выживаемости в значительной степени оказывает более точное по характеру и дозам назначение адъювантной химиотерапии, учитывающей чувствительность опухоли к проводимой лекарственной терапии на дооперационном этапе.

Похожие диссертационные работы по специальности «Онкология», 14.00.14 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Онкология», Пономаренко, Алексей Алексеевич

Выводы

1) Многокурсовая регионарная дооперационная химиотерапия по схеме РОЫЮХ-6 и БОЬРОХ-б + бевацизумаб обусловливает частичный ответ метастазов колоректального рака в печени у 61 % больных. Проведение регионарной химио- и биотерапии по схеме РОЫЮХ-6 + бевацизумаб обусловливает увеличение частоты ответа опухоли на 9,5 % по сравнению с регионарным лекарственным лечением по схеме РОЫЮХ-6 без бевацизумаба. Объём метастазов в печени за 3 цикла регионарного лекарственного лечения достоверно сокращается на 36,7+11,3%, за последующие циклы наблюдается стабилизация метастазов. Проведение многокурсовой регионарной химио- и биотерапии по схеме РОЫЮХ-б + бевацизумаб сопровождается токсичностью 1 и 2 степени у 44,5 %, что практически не отличается от уровня токсичности при аналогичном лечении без бевацизумаба - 42,8 %.

2) Резекции печени после многокурсовой дооперационной регионарной химиотерапии по схеме РОЫЮХ-б и РОЬРОХ-6 + бевацизумаб сопровождаются развитием послеоперационных осложнений у 47,8 %, что достоверно не отличается от уровня послеоперационных осложнений при хирургическом лечении — 55,5 %. Медиана объёма кровопотери при расширенной гемигепатэктомии и гемигепатэктомии с предоперационной многокурсовой регионарной химио- и биотерапией составляет 1750 и 1200 мл соответственно, что достоверно не отличается от объёма кровопотери при аналогичных операциях в группе хирургического лечения — 1800 и 1100 мл.

Медиана объёма кровопотери при обширных резекциях печени с предоперационной многокурсовой регионарной лекарственной терапией, включающей бевацизумаб, составляет 1350 мл, что достоверно не отличается от аналогичного показателя среди перенесших обширные резекции печени с предоперационной химиотерапией без бевацизумаба. Внутриартериальная инфузия бевацизумаба в дозе 5 мг/кг веса больного в течение 2 часов не сопровождается увеличением частоты геморрагических послеоперационных осложнений.

3) Лекарственный патоморфоз в печёночных метастазах среди перенесших резекции печени с многокурсовой регионарной предоперационной лекарственной терапией с бевацизумабом выявлен у 100 % больных, в то время как среди больных, которым провено многокурсовое дооперационное противоопухолевое леченние по схеме БОЬРОХ-б без бевацизумаба, патоморфоз в опухоли отсутствовал у 7,1 % больных. Частота 3-й степени лечебного патоморфоза в опухолевых узлах в подгруппе больных с бевацизумабом в составе дооперационного регионарного лечения составила 61,1 %, что достоверно превосходит аналогичный показатель в подгруппе больных без включения бевацизумаба в состав дооперационной регионарной химиотерапии - 3,6 %.

4) Медиана безрецидивного периода после комбинированного лечения с многокурсовой регионарной дооперационной химиотерапией по схеме РОЫЮХ-б без включения и с включением бевацизумаба по поводу множественных метастазов рака толстой кишки в печени составляет 21,2 месяца, что достоверно превосходит медиану безрецидивной выживаемости при множественных метастазах в печени после хирургического лечения - 5,3 месяца, комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией - 12 месяцев. Медиана безрецидивного периода после комбинированного лечения с многокурсовой регионарной дооперационной химиотерапией по схеме РОЫЮХ-б без включения и с включением бевацизумаба по поводу билобарных метастазов в печени составляет 21,6 месяца, что достоверно выше, чем медиана безрецидивной выживаемости при билобарных метастазах после хирургического лечения — 10 месяцев, комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией - 12,8 месяца. Таким образом, показанием к резекции печени с многокурсовой регионарной дооперационной химиотерапией является изолированное поражение печени множественными и билобарными метастазами рака толстой кишки.

5) Рецидив опухоли в печени у 25 % больных с множественными метастазами при комбинированном лечении с многокурсовой регионарной дооперационной химиотерапией по схеме БОГЛЮХ-б без включения и с включением бевацизумаба развивается в первые 14,5 месяца после операции, при хирургическом лечении - в первые 2,8 месяца, при комбинированном лечении с послеоперационной системной химиотерапией - в первые 6 месяцев. Рецидив опухоли в печени у 25 % больных с билобарными метастазами при комбинированном лечении с многокурсовой регионарной дооперационной химиотерапией по схеме РОЫЮХ-6 без включения и с включением бевацизумаба развивается в первые 14 месяцев после операции, при хирургическом лечении - в первые 5,2 месяца, при комбинированном лечении с послеоперационной системной химиотерапией - в первые 7 месяцев. Таким образом, многокурсовая регионарная дооперационная химиотерапия положительно влияет на радикализм операции.

Заключение

Целью нашего исследования явилось повышение радикализма операций, переносимости больными резекций печени и показателей отдалённой выживаемости больных с резектабельными метастазами колоректального рака в печени на основе комбинированного лечения с предоперационной химио- и биотерапией.

Работа основана на анализе клинико-патологического материала 171-го пациента с метастазами КРР рака в печени, находившихся на лечении в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и ГУЗ Алтайского краевого онкологического диспансера с 2000 по 2008 гг. Во всех случаях метастазы в печени и первичная опухоль были морфологически верифицированы.

Предметом нашего исследования явились больные с хирургическим и комбинированным лечением резектабельных метастазов колоректального рака в печени. У всех больных отсутствовали отдаленные метастазы болезни в легких, головном мозге, костях. Все больные были распределены в зависимости от времени проведения химиотерапии относительно операции и путей введения лекарственных препаратов на следующие группы:

136

1) пациенты только с хирургическим лечением по поводу метастазов колоректального рака в печени (п=45), 2) пациенты с хирургическим лечением по поводу метастазов колоректального рака в печени с послеоперационной системной химиотерапией (п=58), 3) пациенты с дооперационной системной химиотерапией (п=22), 4) пациенты с дооперационной регионарной химио- и биотерапией (п=46).

Основная группа исследования — это больные с дооперационной регионарной химио- и биотерапией.

Все группы лечения были однородными по полу и возрасту, локализации первичной опухоли, размеру наибольшего очага в печени, гистологической формы метастазов в печени, расстоянию от опухоли до линии резекции.

Группа дооперационной регионарной химиотерапии является неоднородной относительно других групп лечения по следующим прогностическим факторам: количеству метастазов в печени (преобладание множественных очагов на солитарными и единичными), количеству пораженных долей печени (преобладание поражения обеих долей печени над правой долей), объему операций (преобладание обширных резекций над экономными), виду операций (преобладанию гемигепатэктомиии с резекцией контрлатеральной доли печени относительно других опреаций). Данный факт указывает на более распространенный процесс в печени в этой группе относительно других групп лечения.

Группа дооперационной системной химиотерапии является неоднородной относительно других групп лечения по следующим прогностическим факторам: времени обнаружения метастазов в печени относительно первичной опухоли (преобладание синхронных метастазов над метахронными), виду операций (преобладанию гемигепатэктомиии с резекцией контрлатеральной доли печени относительно других операций). Группа дооперационной системной химиотерапии не сравнивалась на однородность по соотношению выполненных операций с отступом от опухоли 1 и менее см относительно операций с отступом более 1 см, по причине отсутствия данных в первичной документации.

Группы хирургического лечения и послеоперационной системной химиотерапии были однородными по всем приведенным прогностическим факторам.

Проведение регионарной химиотерапии вызывает ответ опухоли в 65% случаев. Контроль болезни - в 80% случаев. Добавление к регионарному лечению бевацизумаба не увеличивает частоту ответа опухоли. На данном этапе исследования бевацизумаб не увеличивает количественный эффект ответа опухоли. Максимальный ответ опухоли при регионарном лечении наблюдается в первые 3 цикла лечения и составляет 70% от первичного объема опухоли. Свыше 3 циклов лечения наблюдается стабилизация эффекта. Наверное, не лишне оговорть, что тенденция к увеличению уровня контроля опухоли в группе больных с размероми образований менее 5см, получивших регионарную химио- и биотерапию может подтвердиться и быть достоверной при анализе большего количества больных. Сложившаяся картина проведения системной химиотерапии показала отсутсвие четкой тактики в лечении больных с резектабельными метастазами в печени. Стремление к максимальному контролю опухоли множеством линий химиотерапии приводит к тому, что операции на печени у болыпенства больных проводятся в состоянии прогрессирования болезни.

Уровень токсичности обеих схем регионарного лечения был одинаковый и составил 42,8% и 44,5%. Анализ структуры токсичности не выявил особенностей в применении данных схем лечения. Все появления побочных действий носили легкую или умеренную степень.

Приемение регионарного введения препаратов в печеночную аретерию явяляется безопасным и легко переносимым методом лечения. Для достижения максимального эффекта уменьшения опухоли необходимо 3 цикла лечения.

Дооперационное регионарное введение химиопрепаратов до 6 циклов не влияет на летальность, частоту и структуру послеоперационных осложнений. Добавление бевацизумаба к регионарной химиотерапии также не оказывает влияния на летальность, частоту и структуру осложнений. Частота осложнений одинакова при экономных резекциях и гемигепатэктомиях и составляет 43% и не зависит от вида дооперационного лекарственного лечения. Выполнение расширенных операций увеличивает частоту осложнений на 25% (95%ДИ: 9%-41%) относительно меньших объемов операций и составляет 71%. В структуре осложнений ведущие места занимают печеночная недостаточность, абсцесс зоны резекции и желчный свищ.

Наблюдается прямая зависимость между объемом выполненной операции и уровнем печеночной недостаточности. Если при экономных резекциях ее нет, то при гемигепатэктомии она встречается у каждого 6-го, а при расширенных операциях у каждого 2-го больного.

Объем выполненных операций не влияет на частоту возникновения абсцессов и желчных свищей. На данное соотношение частоты и структуры послеоперационных осложнений не оказывает вид дооперационного лекарственного лечения. На возникновение абсцесса и желчного свища зоны резекции в большей степени, влияет адекватность дренирования зоны операции и тщательная обработка раневой поверхности печени. В группе с системной дооперационной химиотерапией было выявлено увеличение частоты абсцессов в зоне резекции у больных с количеством циклов более 6. Для более достоверных данных необходимо дальнейшее исследование из-за неоднородности этой группы.

Объем кровопотери не зависит от регионарной дооперационной химиотерапии или химио- и биотерапии до 6 циклов, а определяется объемом выполненной операции.

В группах с химиотерапией и химио- и биотерапией визуальная макроскопическая оценка обширности некроза не может являться критерием ответа опухоли на лечение. Применение регионарной дооперационной химиотерапии вызывает практически у всех больных (89,3%) 2-ю степень лекарственного патоморфоза. Добавление бевацизумаба вызвало увеличение количества метастазов с 3-й степенью лекарственного патоморфоза на 57,5% (95% ДИ: 31,5-83,5).

Рассматривая общую и безрецидивную выживаемость, можно выделить прогностические факторы, определяющие благоприятное и неблагоприятное течение болезни. Основные факторы для общей выживаемости следующие: возраст, поражение долей печени, размер наибольшего метастаза в печени, отступ от опухоли и вид проведенного лечения.

К неблагоприятным факторам относятся: возраст 60 лет и более, поражение левой или обеих долей печени, размер наибольшего метастаза в печени более 5см, отступ от опухоли менее 0,5 см, проведение только хирургического лечения или системной дооперационной химиотерапии при принятом в настоящее время подходе. Четверть больных с этими прогностическими факторами умирают в течение 1-1,5 лет, половина - в течение 2 лет и при некоторых факторах 25% больных доживает до 3 лет. Комбинированное лечение с дооперационной регионарной и послеоперационной системной химиотерапией увеличивает общую выживаемость больных с неблагоприятными прогностическими факторами относительно хирургического лечения и дооперационной системной химиотерапии. Для комбинированного лечения общая выживаемость 50% больных составляет 1,5-2 года, а для хирургического лечения и дооперационной системной химиотерапии - 1-1,5 года. Влияния на общую выживаемость при неблагоприятных факторах дооперационного лекарственного лечения относительно послеоперационной системной химиотерапии не получено. Существующий подход в проведении дооперационной системной химиотерапии имеет одинаковый прогноз общей выживаемости с хирургическим лечением.

Благоприятные прогностические факторы: возраст менее 60 лет, поражение правой доли печени, размер наибольшего метастаза в печени 5 и менее см, отступ от опухоли 2 и более см, комбинированное лечение. Четверть больных с этими прогностическими факторами умирают в течение 2-2,5 лет. При сроке наблюдения 24 месяца, для половины больных медиана еще не достигнута. Многофакторный анализ на данном этапе исследования выявил независимые или основные прогностические факторы, определяющие общую выживаемость: возраст, размер наибольшего очага и вид лечения. Остальные факторы являются следствием основных факторов.

Основные факторы для безрецидивной выживаемости следующие: возраст, количество пораженных долей печени, объем резекции, количество очагов, расстояние до края резекции, вид лечения.

Неблагоприятные факторы, из вышеперечисленных, следующие: 60 лет и более, поражение левой или обеих долей печени, 5 и более метастазов, атипичные резекции контрлатеральной доли печени, отступ от опухоли менее 0,5см, только хирургическое лечение или системная дооперационная химиотерапия при принятом в настоящее время подходе. У Четверти больных с этими прогностическими факторами рецидив болезни возникает в течение 6 месяцев, что, по сути, является продолженным ростом опухоли. Для такого фактора как, отступ от опухоли менее 0,5см, продолженный рост наблюдается у 75% больных. У половины больных рецидив болезни возникает в течение 1 года и у 75% - в течение 1,5 лет. Дооперационное регионарное лекарственное лечение увеличивает безрецидивную выживаемость относительно послеоперационной системной химиотерапии и составляет для 50% больных 2 года и 1-1,5 года соответственно. Для хирургического лечения и дооперационной системной химиотерапии безрецидивная выживаемость составляет 0,5-1 год для 50% больных.

Благоприятные прогностические факторы, увеличивающие безрецидивную выживаемость, следующие: возраст менее 60 лет, поражение правой доли печени, 4 и менее метастаза в печени, отступ от опухоли 2 и более см, резекция печени в стандартном объеме, комбинированное лечение. У четверти больных рецидив болезни возникает в течение 1 года, а у половины в течение 2-3 лет. Многофакторный анализ выявил независимые прогностические факторы для безрецидивной выживаемости: количество очагов и вид лечения. Количество очагов определяет распространенность их в печени, а объем операции и край резекции печени зависят от анатомии печени и ее функционального состояния и распространенности очагов в печени. Регионарная дооперационная химиотерапия увеличивает медиану безрецидивной выживаемости относительно других видов лечения и составляет 33 месяца.

На данном этапе исследования прогноз общей и безрецидивной выживаемости для дооперационного регионарного лекарственного лечения определяют: эффект от химиотерапии, расстояние до края резекции и метастазы в лимфоузлы гепатодуоденальной связки. Для безрецидивной выживаемости дополнительную роль играет лекарственный патоморфоз опухоли.

Стабилизация или прогрессирование болезни на фоне проведения лекарственного лечения, расстояние от опухоли 1 и менее см и наличие метастазов в лимфоузлах гепатодуоденальной связки являются негативными прогностическими факторами общей и безрецидивной выживаемости. Половина больных умирает в течение 2 лет, а рецидив болезни, у той же доли больных, возникает в течение 1 года. При отсутствии данных факторов 80% больных переживают 2 года. При наличии лекарственного патоморфоза 2-й степени 50% больных переживают 2 года без рецидива болезни, а при наличии 3-й степени патоморфоза 2 года переживают 80% больных. В настоящее время определить влияние на общую и безрецидивную выживаемость бевацизумаба не представляется возможным, поскольку срок наблюдения составил 18 месяцев.

Сравнивая эффективность дооперационной регионарной химиотерапии с послеоперационной системной химиотерапией и дооперационной системной химиотерапией при существующем подходе, можно сделать вывод об увеличении безрецидивной выживаемости и отсутствии такового влияния на общую выживаемость.

Использование дооперационной регионарной химио- и биотерапии обеспечивает наилучший подход в лечении больных с метастазами колоректального рака в печени.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пономаренко, Алексей Алексеевич, 2010 год

1. Вишневский, В.А. Операции на печени / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов. М.: Миклош, 2003.- 164с.

2. Гранов, Д.А. Рентгенваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д.А. Гранов, П.Г. Таразов. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. -288 с.

3. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕСМО) / Редакторы русского перевода С.А. Тюляндин, Н.И. Переводчикова, Д.А. Носов; М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008. - 146 с.

4. Патютко, Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. М.: Практическая медицина, 2005. - 312 с.

5. Поляков, А.Н. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени : автореф. дис. канд. мед. наук / А.Н. Поляков. Москва, 2009. - 26 с.

6. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. / Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2008. - Т.19, № 2 (приложение 1). - 154 с.

7. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др.; Под общ. ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского.- М.: РЛС 2005, 2004. - 1536 с. (Серия РЛС).

8. Adam, R. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal / R. Adam, E. Avisar, A. Ariche et al. // Ann. Surg. Oncol. -2001. Vol.8, N 4. - P. 347-353.

9. Adam, R. Impact of preoperative systemic chemotherapy on liver histology and outcome of hepatic resection for colorectal cancer liver metastases (CRLM) / R. Adam, M. Sebagh, M. Plasse et al. // J. Clin. Oncol. 2005. - N 23 (suppl. 16). -P.253.

10. Adam, R. Is hepatic resection justified after chemotherapy in patients with colorectal liver metastases and lymph node involvement? / R. Adam, R J. de Haas, D.A. Wicherts // J. Clin. Oncol. 2008. - Vol.26, N 22. - P. 3672-3680.

11. Adam, R. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival / R. Adam, V. Delvart, G. Pascal et al. // Ann. Surg. 2004. - Vol.240, N 4. - P. 644-657.

12. Adam, R. Tumor progression while on chemotherapy: a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? / R. Adam, G. Pascal, D. Castaing et al. //Ann. Surg. -2004. Vol.240, N 6. - P. 1052-1061.

13. Adson, M.A. Major hepatic resections for metastatic colorectal cancer / M.A. Adson, J.A. Van Heerden // Ann Surg. 1980. - Vol.191, N 5. - P. 576-583.

14. Adson, M.A. Resection of liver metastases-when is it worthwhile? / M.A. Adson // World J. Surg. 1987. - Vol. 11, N 4. - P. 511-520.

15. Aloia, T. Liver histology and surgical outcomes after preoperative chemotherapy with fluorouracil plus oxaliplatin in colorectal cancer liver metastases / T. Aloia, M. Sebagh, M. Plasse et al. // J. Clin. Oncol. 2006. - Vol.24, N 31. -P. 4983-4990.

16. André, T. Adjuvant treatment of colon cancer MOSAIC study's main results / T. André, C. Tournigand, E. Achille et al. // Bull. Cancer. 2006. - N 93(suppl. 1). -P.5-9.

17. Behrns, K.E. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection / K.E. Behrns, G.G. Tsiotos, N.F. DeSouza et al. // J. Gastrointest. Surg. 1998. -Vol.2, N3.-P. 292-298.

18. Belghiti, J. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection / J. Belghiti, K. Hiramatsu, S. Benoist et al. //J. Am. Coll. Surg. -2000. Vol.191, N 1. - P. 38-46.

19. Benoist, S. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? / S. Benoist, A. Brouquet, C. Penna et al. // J. Clin. Oncol. -2006. Vol.24, N 24. -P.3939-3945.

20. Berry, S.R. Preliminary efficacy of bevacizumab with first-line FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines for CRC: First BEAT / S.R. Berry. -Electronic resource. 2008. - Mode of access: http://www.asco.org.

21. Bilchik, A.J. Neoadjuvant chemotherapy for metastatic colon cancer: a cautionary note / AJ. Bilchik, G. Poston, S.A. Curley et al. / J. Clin. Oncol. 2005. - Vol.23, N36.-P. 9073-9078.

22. Bolton, J.S. Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcinoma / J.S. Bolton, G.M.Fuhrman // Ann. Surg. 2000. - Vol.231, N5.-P. 743-751.

23. Buroker, T.R. Randomized comparison of two schedules of fluorouracil and leucovorin in the treatment of advanced colorectal cancer / T.R. Buroker, M.J. O'Connell, H.S. Wieand et al. II J. Clin. Oncol. 1994. - Vol.12, N 1. -P. 14 -20.

24. Cady, B. Surgical margin in hepatic resection for colorectal metastasis: a critical and improvable determinant of outcome / B. Cady, R.L. Jenkins, G.D. Jr. Steele et al. // Ann. Surg. 1998. -566-571.

25. Delaunoit, T. Chemotherapy permits resection of metastatic colorectal cancer: experience from Intergroup N9741 / T. Delaunoit, S.R. Alberts, D.J. Sargent et al. // Ann. Oncol. 2005. - Vol. 16, N 3. - P. 425-429.

26. DeMatteo, R.P. Anatomic segmental hepatic resection is superior to wedge resection as an oncologic operation for colorectal liver metastases / R.P. DeMatteo, C. Palese, W.R. Jarnagin et al. // J. Gastrointest. Surg. 2000. - Vol.4, N 2. -P. 178-184.

27. Doci, R. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants / R. Doci, L. Gennari, P. Bignami et al. // Br. J. Surg. 1991. - Vol.78, N 7. - P.797-801.

28. Ekberg, H. Pattern of recurrence in liver resection for colorectal secondaries / H. Ekberg, K.G. Tranberg, R. Andersson et al. // World J. Surg. 1987. - Vol.11, N4.-P. 541-547.

29. Elias, D. During liver regeneration following right portal embolization the growth rate of liver metastases is more rapid than that of the liver parenchyma / D. Elias, T. De Baere, A. Roche et al. // Br. J. Surg. 1999.- Vol.86, N 6. - P. 784-788.

30. Elias, D. Results of 136 curative hepatectomies with a safety margin of less than 10 mm for colorectal metastases / D. Elias, A. Cavalcanti, J.C. Sabourin et al. // J. Surg. Oncol. 1998.-Vol.69, N2.-P. 88-93.

31. Elias, D. Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic disease / D. Elias, L. Sideris, M. Pocard et al. // Ann. Surg. Oncol. -2004. Vol.11, N 3. - P. 274-280.

32. Ellis, L.M. Surgical resection after downsizing of colorectal liver metastasis in the era of bevacizumab / L.M. Ellis, S.A. Curley, A. Grothey // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol.23, N 22. - P.4853-4855.

33. Fiorentini, G. Is there a new drug beyond floxuridine for mtra-arterial hepatic chemotherapy in liver metastases from colorectal cancer? / G. Fiorentini, S. Rossi, P. Bernardeschi et al. // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol.23, N 9. - P.2105.

34. Fong, Y. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of 1001 consecutive cases / Y. Fong, J. Fortner, R.L. Sun et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol.230, N 3. - P.309-318.

35. Fong, Y. Liver resection for colorectal metastases / Y. Fong, A.M. Cohen, J.G. Fortner et al. // J. Clin. Oncol. 1997. - Vol.15, N 3. - P.938-946.

36. Gaspar, E.M. Single centre study of L-OHP/5-FU/LV before liver surgery in patients with NOT optimally resectable colorectal cancer isolated liver metastases / E.M. Gaspar. Electronic resource. - 2003. - Mode of access: http://www.asco.org.

37. Gayowski, T.J. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk factors / T.J. Gayowski, S. Iwatsuki, J.R. Madariaga et al. // Surg. 1994. - Vol.116, N 4. - P. 703-710.

38. Gordon, M.S. Phase I safety and pharmacokinetic study of recombinant human anti-vascular endothelial growth factor in patients with advanced cancer / M.S. Gordon, K. Margolin, M.Talpaz et al. // J. Clin. Oncol. 2001. - Vol.19, N 3. -P. 843-850.

39. Gruenberger, B. Importance of response to neoadjuvant chemotherapy in potentially curable colorectal cancer liver metastases / B. Gruenberger, W. Scheithauer, R. Punzengruber et al. // BMC Cancer. 2008. - N 8. - P. 120.

40. Hao, C.Y. Surgical treatment of liver metastases of colorectal cancer: Strategies and controversies in 2006 / C.Y. Hao, J.F.Ji // Eur. J. Surg. Oncol. 2006. -Vol.32,N5.-P. 473-483.

41. Hemming, A.W. Preoperative portal vein embolization for extended hepatectomy / A.W. Hemming, A.I. Reed, R.J. Howard et al. // Ann Surg. 2003.- Vol.237, N 5. -P. 686-691.

42. Holm, A. Hepatic resection of metastasis from colorectal carcinoma / A. Holm, E. Bradley, J.S. Aldrete // Ann. Surg. 1989. - Vol.209, N 4. - P. 428-434.

43. Jarnagin, W.R. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade / W.R. Jarnagin, M. Gonen, Y. Fong, et al. // Ann. Surg. 2002. - Vol.236, N 4. - P. 397-406.

44. Jatzko, G.R. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma-a survival analysis / G.R. Jatzko, P.H. Lisborg, H.M. Stettner, M.H. Klimpfinger / Eur. J. Cancer. 1995. - Vol.31 A, N 1. - P. 41-46.

45. Karoui, M. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases / M. Karoui, C. Penna, M. Amin-Hashem et al. // Ann. Surg. 2006. - Vol.243, N 1. - P. 1-7.

46. Kemeny, N. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer / N. Kemeny, Y. Huang, A.M. Cohen // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341, N 27. -P.2039-2048.

47. Kemeny, N. Presurgical chemotherapy in patients being considered for liver resection / N. Kemeny // Oncologist. 2007. - Vol.12, N 7. - P.825-839.

48. Kemeny, N. Hepatic arterial infusion after liver resection / N. Kemeny, M. Gonen // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.352, N 7. - P.734-735.

49. Kokudo, N. Effects of systemic and regional chemotherapy after hepatic resection for colorectal metastases / Kokudo N, Seki M, Ohta H et al. // Ann. Surg. Oncol.-1998.- Vol.5, N 8. — P.706-712.

50. Kooby, D.A. Impact of steatosis on perioperative outcome following hepatic resection / D.A. Kooby, Y. Fong, A. Suriawinata et al. // J. Gastrointest. Surg. -2003. Vol.7, N 8. - P. 1034-1044.

51. Kornprat, P. Outcome after hepatectomy for multiple (four or more) colorectal metastases in the era of effective chemotherapy / P. Kornprat, M.D. William, R. Jarnagin // Ann. Surg. Oncol. 2006. - Vol.14, N 3. - P. 1151-1160.

52. Labianca, R. Alter-nating versus continuous "FOLFIRI" in advanced colorectal cancer (ACC): A randomized "GISCAD" trial / R. Labianca, I. Floriani, E. Cortesi et al. // J. Clin. Oncol. 2006. - N 24 (suppl). - P. 18.

53. Malafosse, R. Surgical management of hepatic metastases from colorectal malignancies / Malafosse R, Penna C, Sa Cunha A, Nordlinger B. // Ann. Oncol. -2001.-Vol.12, N7.-P. 887-894.

54. Martin, R. Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis / R. Martin, P. Paty, Y. Fong et al. // J. Am. Coll. Surg. -2003. Vol. 197, N2. - P. 233-241.

55. Mitry, E. Adjuvant chemotherapy after potentially curative resection of metastases from colorectal cancer: a pooled analysis of two randomized trials / E. Mitry,

56. A.L. Fields, H. Bleiberg et al. // Clin. Oncol. 2008. - Vol.26, N 30. -P. 4906-4911.

57. Morrow, C.E. Hepatic resection for secondary neoplasms // C.E. Morrow, T.B. Grage, D.E. Sutherland, J.S. Najarian // Surgeiy. 1982: - Vol.92, N 4. -P. 610-614.

58. Nordlinger, B. Benefits and risks of neoadjuvant therapy for liver metastases /

59. B. Nordlinger, S. Benoist // J. Clin. Oncol. 2006. - Vol.24, N 31. - P. 4954-4955.

60. Oussoultzoglou, E. Right portal vein embolization before right hepatectomy for unilobar colorectal liver metastases reduces the intrahepatic recurrence rate /

61. E. Oussoultzoglou, P. Bachellier, E. Rosso et al. // Ann Surg. 2006.- Vol.244, N1.-P. 71-79.

62. Parikh, A.A. Perioperative complications in patients undergoing major liver resection with or without neoadjuvant chemotherapy / A.A. Parikh, B. Gentner, T.T. Wu et al. // J. Gastrointest. Surg. 2003. - Vol.7, N 8. - P. 1082-1088.

63. Pawlik, T.M. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases / T.M. Pawlik, C.R. Scoggins, D. Zorzi et al. //Ann. Surg. 2005. - Vol.241, N 5. - P.715-722.

64. Pulitano, C. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases / C. Pulitano, L. Aldrighetti, M. Arru et al. // Ann. Surg. 2006. - Vol.244, N 5. - P. 833-835.

65. Pulitano, C. Results of preoperative hepatic arterial infusion chemotherapy in patients undergoing liver resection for colorectal liver metastases / C. Pulitano, M. Arru, M. Catena et al. // Ann. Surg. Oncol. 2008. - Vol.15, N 6. - P. 16611669.

66. Rubbia-Brandt, L. Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with oxaliplatin-based chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer / L. Rubbia-Brandt, V. Audard, P. Sartoretti et al. // Ann. Oncol. 2004. - Vol.15, N3.-P. 460-466.

67. Saltz, L.B. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group / L.B. Saltz, J.V. Cox, C. Blanke et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol.343, N 13. - P. 905-914.

68. Saltz, L.B. Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin for metastatic colorectal cancer: a new survival standard / L.B. Saltz, J.Y. Douillard, N. Pirotta et al. // Oncologist.-2001.-Vol.6, N 1.-P. 81-91.

69. Scheele, J. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries / J. Scheele, R. Stangl, A. Altendorf-Hofmann, F.P. Gall // Surgery. -1991.-Vol.110, N1.-P. 13-29.

70. Scheele, J. Resection of colorectal liver metastases / J. Scheele, R. Strangl, A. Altendorf-Hofmann et al. // World J. Surg. 1995. - Vol.19, N 1. - P. 59-71.

71. Scoggins, C.R. Preoperative chemotherapy does not increase morbidity or mortality of hepatic resection for colorectal cancer metastases / C.R. Scoggins, M.L. Campbell, C.S. Landry et al. // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol.16, N 1. -P. 35-41.

72. Shirabe, K. Analysis of prognostic risk factors in hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma with special reference to the surgical margin / K. Shirabe, K. Takenaka, T. Gion et al. // Br. J. Surg. 1997. - Vol.84, N 8. -P. 1077-1080.

73. Steele, G. Jr. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Biologic perspective / G. Jr. Steele, T.S. Ravikumar // Ann. Surg. 1989. -Vol.210, N 2.-P.127-138.

74. Tafeb, J. Intensive systemic chemotherapy combined with surgery for metastatic colorectal cancer: results of a phase II study / J. Tai'eb, P. Artru, F. Paye et al. // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol.23, N 3. - P. 502-509.

75. Tamandl, D. Selective resection of colorectal liver metastases / D. Tamandl, B. Gruenberger, B. Herberger // Eur. J. Surg. Oncol. 2007. - Vol.33, N 2. -P. 174-82.

76. Tanaka, K. Outcome after simultaneous colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous metastases / K. Tanaka, H. Shimada, K. Matsuo et al. // Surgery. 2004. - Vol.136, N 3. - P. 650-659.

77. J. Clin. Oncol. 2007. - Vol.25, N 29. - P. 4575-4580.f

78. Tournigand, C. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study / C. Tournigand, T. Andre, E. Achille et al. // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol.22, N 2. - P. 229-237.

79. Vauthey, J.N. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases / J.N. Vauthey, T.M. Pawlik, D. Ribero et al. // J. Clin. Oncol. 2006. - Vol.24, N13.-P. 2065-2072.

80. Wagner, J.S. The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison with resective treatment / J.S. Wagner, M.A. Adson, J.A. Van Heerden et al. // Ann. Surg. 1984. - Vol.199, N 5. - P. 502-508.

81. Weber, J.C. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases / J.C. Weber, P. Bachellier, E. Oussoultzoglou, D. Jaeck // Br. J. Surg. 2003. - Vol.90, N 8. - P. 956-962.

82. Weber, S. M. Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases / S.M. Weber, W.R. Jarnagin, R.P. DeMatteo et al. // Ann. Surg. Oncol. 2000. - Vol.7, N 9. - P. 643-650.

83. Wei, A.C. Survival after hepatic resection for colorectal metastases: a 10-year experience / A.C. Wei, P.D. Greig, D. Grant et al. / Ann. Surg. Oncol. -2006. Vol.13, N 5. - P.668-676.

84. Wood, C.B. A retrospective study of the natural history of patients with liver metastases from colorectal cancer / C.B. Wood, C.R. Gillis, L.H. Blumgart // Clin. Oncol. 1976. - Vol.2, N 3. - P. 285-288.

85. Yamamoto, J. Factors influencing survival of patients undergoing hepatectomy for colorectal metastases / J. Yamamoto, K. Shimada, T. Kosuge et al. // Br. J. Surg. 1999. - Vol.86, N 3. - P.332-337.

86. Ychou, M. A phase III randomised trial of LV5FU2 + irinotecan versus LV5FU2 alone in adjuvant high-risk colon cancer (FNCLCC Accord02/FFCD9802) / M. Ychou, J.L. Raoul, J.Y. Douillard // Ann. Oncol. -2009. N 29 (suppl.). - P. 4013.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.