Секреторная азооспермия: диагностические и прогностические критерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Москвичев, Дмитрий Викторович

• Москвичев, Дмитрий Викторович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Москвичев, Дмитрий Викторович

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................3

ГЛАВА 1. СЕКРЕТОРНАЯ АЗООСПЕРМИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)........................................................................19

1.1 Бесплодие у мужчин как медико-социальная проблема......................................19

1.2 Классификация, этиология, патогенез секреторной азооспермии.....................22

1.3 Диагностика и лечение пациентов с секреторной азооспермии........................25

1.4 Основные принципы регуляции в гонад-гипофизарной системе у мужчин

и женщин........................................................................................................................30

1.5 Современное прогнозирование эффективности лечения пациентов

с азооспермией...............................................................................................................35

ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СЕКРЕТОРНОЙ АЗООСПЕРМИЕЙ........................................................................................................42

2.1 Клиническая характеристика пациентов..............................................................42

2.2 Результаты инструментальных методов исследования.......................................45

2.3 Морфологическая оценка ткани яичка у пациентов с секреторной азооспермией.................................................................................................................48

2.4 Результаты лабораторных методов исследования................................................51

2.5 Клинические примеры............................................................................................59

ГЛАВА 3. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ................................................................68

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................................................76

Выводы...........................................................................................................................84

Практические рекомендации........................................................................................85

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................................................................86

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................................87

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Секреторная азооспермия: диагностические и прогностические критерии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Бесплодие в браке является важной медико-социальной проблемой, что объясняет повышенное внимание многих исследователей к проблеме репродуктивного здоровья населения детородного возраста [7, 15, 16, 51, 74, 134, 139, 157]. Каждая восьмая пара испытывает трудности при зачатии первого ребенка, каждая шестая — при попытке зачать второго и последующих детей [19, 57, 128, 133]. За последние годы в России зафиксировано прогрессирующее увеличение случаев мужского бесплодия: на 100 тыс. взрослого мужского населения 44,1 мужчины в 2002 г. и 62,8 — в 2008 г. [2]. Одной из наиболее сложных для лечения форм мужского бесплодия является азооспермия. Азооспермию определяют как полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте. Азооспермию в зависимости от характера и причины нарушения сперматогенеза разделяют на обструктивную (экскреторную) (ОА) и необструктивную (секреторную) (НОА) [133]. При мужском бесплодии азооспермию обнаруживают в 10-15% случаев; доля обструктивной и необструктивной форм составляет около 40 и 60%, соответственно [1, 60, 133]. Дифференциальная диагностика ОА и НОА — важный этап. ОА, возникающую в результате вторичной обструкции мужского репродуктивного тракта, определяют на основании комплексного изучения анамнеза, физикальных методов, лабораторных диагностических тестов, а также генетических и лучевых методов исследования. НОА, которая развивается на фоне первичного или вторичного повреждения паренхимы яичек, дифференцируют от ОА, опираясь на клинические признаки: консистенцию и объем яичка, уровень гормонов, а также генетические исследования (кариотип, наличие микроделеций в Y-хромосоме). Лечение ОА предусматривает хирургическое восстановление проходимости семявыносящего тракта, либо выполнение различных методик экстракции сперматозоидов из придатка яичка или тестикулярной ткани [133]. При НОА проводят лечение гипогонадотропного или нормогонадотропного гипогонадизма или выполняют экстракцию сперматозоидов из тестикулярной ткани, в случае

гипергонадотропного гипогонадизма все лечебные мероприятия сводятся к подготовке и собственно выполнению экстракции сперматозоидов из тестикулярной ткани, с последующим использованием полученного биологического материала в программах вспомогательный репродуктивных технологий. При неэффективности лечебных мероприятий с целью преодоления бесплодия в паре предлагают программы вспомогательных технологий с использованием донорских сперматозоидов [3, 88].

При азооспермии единственным достоверным методом диагностики остается биопсия яичка, которая позволяет не только дифференцировать секреторную и экскреторную формы бесплодия, но и определить степень нарушения сперматогенеза, исходя из гистологической картины биоптата [32, 89]. Кроме того, при олигоастенозооспермии у больных также возможна тяжелая степень нарушения сперматогенеза, связанная с органическими изменениями в паренхиме яичка [46, 118].

Степень разработанности темы. Несмотря на информативность, метод тестикулярной биопсии имеет такой существенный недостаток, как инвазивность [38]. В настоящее время ведется поиск эффективных, неинвазивных способов диагностики и лечения различный форм мужского бесплодия. Лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, так называемые биомаркеры сперматогенеза, определяемые в сыворотке крови, отражают функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси. Уровень именно этих гонадотропных гормонов в настоящее время используют для оценки нарушений сперматогенеза, выбора метода лечения и его прогноза [15, 23, 26, 53, 130]. До сих пор в России не проводились масштабные исследования по определению чётких клинико-диагностических и прогностических критериев мужского бесплодия, все еще не существует четкого алгоритма мероприятий по преодолению инфертильности, в том числе у пациентов с различными формами азооспермии.

Если ФСГ и ЛГ рассматривают как косвенные маркеры нарушения сперматогенеза, то ингибин В можно рассматривать как прямой предиктор сохранности сперматогенного эпителия [152].

По данным Ве^а F., Roelans М., De Schepper J. (2017), концентрация ингибина В у больных с нарушенным сперматогенезом ниже, чем у фертильных мужчин. Достоверная положительная корреляция между количеством сперматозоидов в эякуляте и уровнем ингибина В подтверждена в исследовании Мапгоог S.M. и соавт. [142]. Некоторые авторы используют уровень ингибина В как фактор прогноза эффективности получения сперматозоидов с помощью чрескожной аспирации [96].

Таким образом, определение ингибина В, а также его вклад в оценку эффективности терапии и прогноза лечения, становится важным этапом и ценным методом диагностики мужского бесплодия. Однако, в тоже время опубликованные сведения касательно данной проблематики неоднозначны и указывают на недостаточно изученную роль ингибина В у пациентов с бесплодием. Вместе с тем нет сомнений, что назрела острая необходимость по созданию чётких стандартов, позволяющих персонифицировано, быстро и эффективно преодолевать различные формы мужского бесплодия. Всё выше указанное обозначило актуальность проблемы и определило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: повышение информативности, диагностики, прогноза и эффективности лечения бесплодия у мужчин с секреторной азооспермией.

Задачи исследования:

1. Оценить взаимосвязь ультразвуковых показателей объема яичка, структурных параметров и гемодинамики в тестикулярной ткани у пациентов с секреторной азооспермией, с сохраненным и блокированным сперматогенезом (по данным биопсии яичка).

2. Выявить диагностическую ценность показателей гормонального профиля у пациентов с сохранённым и блокированным сперматогенезом по результатам тестикулярной биопсии.

3. Определить критерии эффективности тестикулярной биопсии у пациентов с секреторной азооспермией.

4. Разработать и обосновать алгоритм ведения пациентов с секреторной азооспермией и оценить его эффективность.

Научная новизна. На основании комплексной интегральной оценки нарушений кровотока в тестикулярной ткани и уровня гормонов разработана новая научная идея, существенно обогащающая концепцию преодоления мужского бесплодия. Расширены границы применимости показателей ингибина В в сыворотке крови у пациентов с секреторной азооспермией. Впервые дано понятие «тестикулярного резерва», определены диагностические и прогностические критерии у пациентов страдающих секреторной азооспермией.

Теоретическая и практическая значимость. Обоснована недостаточная эффективность комплекса методов диагностики необструктивной азооспермии.

Расширены представления о патогенезе секреторной азооспермии. Показано, что у пациентов с азооспермией и отсутствием сперматозоидов по данным биопсии яичка уровень ингибина В в сыворотке крови достоверно ниже (88,4±7,8 пг/мл), чем при сохранном сперматогенезе (196,2±11,2 пг/мл, р<0,01), а средний уровень ФСГ в сыворотке крови соответственно на 27,7% выше. Установлена взаимосвязь между уровнями ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). У больных с низким уровнем ингибина В (88,4±7,8 пг/мл) уровень антимюллерова гормона (АМГ) ниже нормы (3,2±1,4 нг/мл), а при высоком уровне ингибина В (195,4±11,2 пг/мл) уровень АМГ в пределах нормы (7,8±1,5нг/мл) (р<0,05).

Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритм целенаправленного обследования и лечения пациентов с секреторной азооспермией, включающий определение сохранности тестикулярного резерва, который позволяет скорректировать медикаментозную предоперационную подготовку, сократить количество необоснованных биопсий яичка и сроки преодоления мужского бесплодия.

Внедрение предложенного алгоритма персонифицированного ведения пациентов с секреторной азооспермией в клиническую практику позволяет увеличить количество эффективных биопсий в 2 раза, а также своевременно

рекомендовать пациентам донорские программы ВРТ в тех случаях, где все методы лечения ожидаемо бесперспективны.

Методология и методы исследования. Диссертационная работа выполнена на кафедре эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов», расположенной на базах ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ (директор - член-корр. РАН Лядов К.В.) и ГБУЗ г. Москвы «ГКБ имени С.И. Юдина департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач - д.м.н. Косаченко А.Г.), а основные этапы работы проведены в отделении экстракорпорального оплодотворения ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ г. Москвы» (главный врач к.м.н. Латышкевич О.А.) и отделении экстракорпорального оплодотворения ООО «Клиника ЗДОРОВЬЯ» группы компаний «Мать и дитя» (генеральный директор - академик РАН, д.м.н., профессор Курцер М.А.). Перечисленные выше клиники оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием экспертного класса. Все лабораторные методы исследования проведены в молекулярно-генетическом научном центре «ДНКоМ». Часть исследований и операций проведены в урологическом отделении ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.И. Юдина департамента здравоохранения г. Москвы».

Работа основана на результатах обследования и лечения 938 пациентов с установленным диагнозом мужского бесплодия. Из них у 114 (18,1%) мужчин выявлена секреторная азооспермия. Эти больные были включены в основное исследование и распределены в следующие группы:

I группа — 98 (56,3%) пациентов с азооспермией, у которых по результатам биопсии выявлен сперматогенез;

II группа — 76 (43,1%) пациентов, у которых сперматогенез по результатам биопсии не обнаружен.

Критерии включения: возраст пациентов до 44 лет; установленный факт бесплодия без применения контрацепции; отсутствие женского фактора бесплодия у супруги; отсутствие в анамнезе двусторонних поражений яичек; отсутствие обструкции семявыносящих протоков; отсутствие генетических и эндокринных (экстрагенитальных) факторов бесплодия, наличие подписанного информированного согласия.

Из исследования были исключены пациенты, в анамнезе у которых ранее была выполнена биопсия яичка.

Диагностика бесплодия, как и многих других заболеваний, основана на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, а также на результатах специальных методов исследования.

Известно, что пациентов с бесплодием, особенно с азооспермией, относят к сложным категориям пациентов из-за трудности диагностики причин и степени нарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения. В связи с этим данные больные нуждаются во всестороннем обследовании.

Этапы полового развития (манифестация вторичных половых признаков), сбор анамнеза жизни, выявление возможных вредных факторов на производстве позволяли исключить некоторые причины бесплодия.

Андрогенный статус организма больных оценивали по показателям роста, массы тела, особенностям телосложения, темпа и типа оволосения (мужской/женский), распределению подкожно-жировой клетчатки, состоянию скелетно-мышечной системы, молочных и половых желез, соответствию тембра голоса возрасту.

Кроме исследования внутренних органов по общепринятой методике, оценивались наружные половые органы с определением размера, положения и консистенции яичек и их придатков, семенного канатика. Проводилось пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Все изложенное выше позволяло оценить эндокринный статус пациента и его половую конституцию.

Спермограмму выполняли всем больным не менее 2 раз в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и

взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» после 3-5-дневного полового воздержания [59]. Известно, что воздержание перед сдачей спермограммы в течение 3-5 дней наиболее оптимально, так как меньший срок приводит к заниженному объему как спермы, так и количества сперматозоидов, а воздержание более 5 дней — к снижению их подвижности и возможному увеличению числа аномальных сперматозоидов. За 3-5 дней до сдачи анализа рекомендовали прекратить прием любых алкогольных напитков, включая слабоалкогольные напитки. Кроме того, больным рекомендовали воздержаться от посещения саун, парилок, горячих ванн, криокамер в течение нескольких дней до исследования эякулята. При повышении температуры тела анализ также не проводили. Кроме того, исключали прием лекарственных препаратов, которые могут повлиять на достоверность исследования спермы, особенно седативных средств и антидепрессантов. Сперму собирали путем мастурбации, далее исследовали нативный препарат [101].

Эякулят оценивали, проводя макроскопический анализ, включающий определение объема эякулята, запаха, цвета, вязкости и рН. Все остальные показатели относят к микроскопическому анализу. Исследование проводили при комнатной температуре (не ниже +20°С) с помощью обычного микроскопа, имеющего необходимые параметры увеличения.

Обзорная микроскопия предусматривает исследование нативного препарата в камере Маклера [101].

При отсутствии сперматозоидов в нативной сперме проводили повторную микроскопию осадка спермы после центрифугирования. При повышении количества лейкоцитов при микроскопии дополнительно исследовался секрет предстательной железы и проводился анализ мочи в 3 порциях (по стандартным методикам).

У всех пациентов определяли следующие гормоны в сыворотке крови: тестостерон (Т) — норма 12-35 нмоль/л; ФСГ — норма 1,4-18,1 мМЕ/мл, ЛГ — норма 1,5-9,3 мМЕ/мл, пролактин (ПРЛ) — норма 44-375 мкМЕ/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) — норма 0,4-4,0 мкМЕ/мл; глобулин, связывающий

половые гормоны (ГСПГ) — норма 7,2-100 нмоль/л.; АМГ — норма 1.5-15 нг/мл, ингибин В — норма 25-325 пг/л. Все гормоны исследовали иммуноферментным методом. Определение гормонального статуса позволило выявить эндокринный генез инфертильности у обследуемых пациентов.

Уровень ингибина В определяли в лаборатории научного центра молекулярно-генетических исследований ДНКом, ферментно-усиленным "двухступенчатым" сэндвич-иммуноанализом с помощью тест-системы производства Becman Coulter, Diagnostic System Laboratories (США) и оборудования ИФА-ридер Tescam Sunrise (Австрия). Нормы ингибина В на данной технике составляли 25-325 пг/л. Методика выполнения стандартная. Материал исследования — сыворотка крови. Однако полученные нами данные об уровне ингибина В показали несостоятельность стандартных нормативов. Мы согласны с мнением Anawalt B.D. и соавт., которые считают уровень ингибина В ниже 80 пг/л свидетельством наличия репродуктивных проблем у мужчины [145].

При исследовании гормонального профиля соблюдали стандартные требования: забор крови у мужчин в утренние часы, исключение приема стероидных и тиреоидных гормонов за 2 суток до исследования (по согласованию с врачом), исключение физического и эмоционального перенапряжения и половой активности в течение суток перед исследованием и воздержание от курения за 3 ч до сдачи крови.

Определение микроделеций в Y хромосоме проводили методом мультиплексной ПЦР (мПЦР) с одновременной амплификацией нескольких фрагментов ДНК. Микроделеции в локусе AZF анализировали в 2 этапа. На I этапе идентифицировали полные делеции, на II — частичные делеции AZF с локуса хромосомы Y

Методы ультразвуковой диагностики позволяют не только установить окончательный диагноз и оценить состояние регионарной гемодинамики, но и провести дифференциальную диагностику варикоцеле с другими заболеваниями (фуникулит, гидроцеле, киста придатка яичка и другие).

УЗИ с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерографии использовали для определения объема яичек и гемодинамических изменений в паренхиме. Ультразвуковая допплерография также позволила выявить участки повышенного кровотока в паренхиме яичек, что помогало целенаправленно определить зону биопсии.

Исследования проводили на аппаратах «Voluson E 8» фирмы «General electric» с наружным (конвексным) С 1-5 датчиком частотой от 2.5-6.0 МГц и наружным (линейным) датчиком 11L с частотой 5,5-7,5 МГц.

Выполнению биопсии предшествовало обязательное УЗИ органов мошонки. Любая неоднородность паренхимы яичка, обнаруженная при УЗИ у пациентов с бесплодием, делает биопсию обязательной для исключения неопластического процесса. ЦДК применяли с целью получения биопсийного материала из участков с повышенным кровоснабжением. Первым этапом оперативного пособия стали аспирационные методы получения биоматериала из придатка или паренхимы яичка. В случае отрицательного ответа при одномоментной микроскопии аспиратов выполняли открытые методы получения биоматериала. Через 10-миллиметровый разрез белочной оболочки обнаженного яичка брали ткань размером 0.3х0.3 см. При обнаружении подвижных сперматозоидов после микроскопии нативного операционного материала незамедлительно выполняли криоконсервацию для последующего использования в протоколе ЭКО/ИКСИ. При отсутствии сперматозоидов операцию заканчивали взятием материала для гистологического исследования и послойным ушиванием раны яичка. В гистологическом препарате должны быть поперечные срезы не менее 30 канальцев. Глубокие швы кожи мошонки не должны раздражать белочную оболочку, так как это часто причиняет боль после операции. Чтобы избежать осложнений, не следует объединять разделенные в норме пути лимфооттока кожи мошонки и яичка. Необходимы также фиксация и дальнейшая обработка ткани. Для световой микроскопии полутонких срезов ткань яичка фиксируют в 5,5% глутаральдегиде, а для дополнительных иммуногистохимических исследований (например, определения щелочной фосфатазы при подозрении на карциному in

situ) — в жидкости Боуэна. При исследовании полутонких и парафинированных срезов использовали фиксации в растворе I (5,5% глютаральдегид в 0,05 М фосфатном буфере) и растворе II (1% 0s04 в смеси фосфатного буфера с сахарозой), а затем заливали в эпоксидную смолу (глицидный эфир). Полутонкие срезы (толщиной в 1 мкм), получаемые с помощью специального микротома (стеклянный или алмазный нож «гисто-Диотом», Diotome Ltd, Биль, Швейцария), окрашивали толуидиновым синим/пиронином или по Laczko и Levai (1975).

Материал, получаемый в ходе биопсии яичка, доставляли в патогистологическую лабораторию. После фиксации в 10% растворе формалина и гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы ткани яичка толщиной 3-4 мм окрашивали по стандартной методике гематоксилин-эозином.

Гистопрепараты исследовали под световым микроскопом «Ломо Микмед 801» (Россия) и «UNICO», серия Н 600 (США), оснащенным компьютерной видеоприставкой. Микрофотоснимки получены и переведены в цифровую форму с помощью фотокамеры «SP 350», в разрешении 2594x1944 пикселей.

С помощью светового микроскопирования первично качественно оценивали ткани яичка (стромальный и канальциевый компоненты) и верифицировали сосуды. В ходе исследования определяли наличие клеток как завершённого, так и незавершённого сперматогенеза. Далее проводили количественный анализ гистологических срезов, а именно морфометрию сперматогенного эпителия канальцев. Для измерения использовали только семенные канальцы с четким поперечным срезом.

При исследовании в каждом окрашенном срезе определяли следующие морфологические параметры:

- калибр семенных канальцев;

- наличие клеток сперматогенеза и их соотношение;

- наличие зрелых сперматозоидов;

- толщину базальной мембраны;

- выраженность полей внутри- и периканальцевого гиалиноза.

Состояние сперматогенеза оценивали в виде медианы баллов, основанных на данных De Kretserand Holstein (Таблица 1) [41].

Для определения баллов при гистологическом анализе биоптатов яичек обращали также внимание на диаметр канальцев (интактный сперматогенез — более 180 мкм, ослабленный сперматогенез — 180 мкм, блокада сперматогенеза — менее 180 мкм, Сертоли-клеточный синдром — около 150 мкм), толщину собственной пластинки (интактный сперматогенез — около 8 мкм, ослабленный сперматогенез — более 8 мкм, блокада сперматогенеза — более 9 мкм, Сертоли-клеточный синдром — более 10 мкм, склероз канальцев — более 12 мкм), высоту зародышевого эпителия (интактный сперматогенез — около 80 мкм, ослабленный сперматогенез — менее 80 мкм, блокада сперматогенеза — около 60 мкм, Сертоли-клеточный синдром — менее 20 мкм).

Таблица 1 — Оценка состояния сперматогенеза

Балл Гистологические данные

Критерии нарушения сперматогенеза Высота зародышевого эпителия, мкм Спермиация

10 <10 сперматозоидов в канальце 80 частая

9 Хаотичное расположение сперматогенных клеток (дезорганизация), < 20 зрелых сперматид < 80 редкая

8 > 5 сперматозоидов в канальце, >20 зрелых сперматид < 80 отсутствует

7 Отсутствуют сперматозоиды и зрелые сперматиды, <20 незрелых сперматид множество круглых незрелых сперматид -

6 Отсутствуют сперматозоиды и зрелые сперматиды, единичные незрелые сперматиды множество первичных сперматоцитов

5 Отсутствуют сперматозоиды и сперматиды, много сперматоцитов отдельные первичные сперматоциты

4 Отсутствуют сперматозоиды и первичные только

сперматиды, единичные сперматоциты сперматоциты отсутствуют сперматогонии

3 Присутствуют только сперматогонии только клетки сертоли -

2 Дегенерирующие клетки Сертоли только клетки -

сертоли

1 Склероз канальцев - -

В случае низкого балла необходимо оценить состояние зародышевого эпителия, зародышевых клеток, канальцев яичка и межканальцевого пространства. Эти сведения позволяют судить о характере, а возможно, и о причине нарушения фертильности.

С целью получения объективной информации и обработки полученных результатов данные исследования каждого больного вводили в программу Ехсе1 в виде таблиц (Таблица 2).

Таблица 2 — Данные анализа спермограммы, имммунологических, гормональных, инструментальных методов и биопсии яичка у пациента с

бесплодием

Ф.И.О. В.А.В. Данные врача

Год рождения 1979

Диагноз клинический Мужское бесплодие Ф.И.О. М.Д.В.

Диагноз спермиологический Азооспермия Исходная спермограмма

Физико-химические свойства эякулята

Объем 2-6 мл

Время разжижения 10-60 мин.

рН 7.2-7.8

Микроскопическое исследование

Концентрация > 15 млн / мл

сперматозоидов

Общее количество 20-200 млн

сперматозоидов

Агглютинация НЕТ

сперматозоидов

Агрегация сперматозоидов НЕТ

Кинезисограмма

Активно-подвижные > 25 % 0,0%

(категория А)

Слабоподвижные (категория В) > 25 % 0,0%

Непрогрессивно-подвижные (С) < 50 % 0,0%

Неподвижные (О) < 6 - 10 % 0,0%

Нормальные формы > 30 % 0%

Патологические < 70 % 0%

сперматозоиды

Лейкоциты < 1 млн / мл 0,0

Эритроциты НЕТ млн / мл 0,0

Иммунологическое исследование

Sperm Mar Test < 10%

Гормоны крови Показатели

ФСГ 2,40

ЛГ 1,92

Пролактин 118

Продолжение Таблицы 2.

Тестостерон 19,70

ТТГ 4,8

ГСПГ 18

Ингибин В 227

АМГ 10,80

Объём яичка, см3 25

Ультразвуковая допплерография яичек 0,108 м/с; Ж-0,70

Исход биопсии

Получены сперматозоиды. Выполнена

криоконсервация

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с блокированным сперматогенезом при УЗИ характерно достоверное уменьшение объёма яичек на 30-36%; выраженные изменения структуры паренхимы; изменение показателей гемодинамики яичка, проявляющееся в снижении скорости линейного кровотока до 0,084±0,008 м/с и повышении индекса резистентности до 0,89±0,029 (р<0,01).

2. Достоверными маркерами тестикулярного резерва у пациентов с секреторной азооспермией являются: АМГ, ФСГ, ингибин В. Ведущая роль принадлежит ингибину В.

3. Морфологические изменения в паренхиме яичка при секреторной азооспермии играют решающую роль в перспективе результативности выполнения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) собственными сперматозоидами.

4. ЭКО собственными сперматозоидами у пациентов с секреторной азооспермией возможно только при сохранном тестикулярном резерве, а пациентам с низким тестикулярным резервом показано проведение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской спермы.

5. Предложенный алгоритм ведения пациентов с секреторной азооспермией позволяет обосновать персонифицированную тактику ведения больных, позволяет снизить количество неэффективных тестикулярных биопсий,

ускорить сроки преодоления мужского бесплодия и своевременно рекомендовать программы ВРТ с использованием донорской спермы.

Степень достоверности и апробация результатов работы.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки (m) относительных величин (P) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту. Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова-Смирнова, графический анализ данных). При нормальном виде распределения данных для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики [44], а при ненормальном виде распределения данных — методы непараметрической статистики: тест Краскела-Уоллиса для сравнения данных в нескольких группах. Для сравнения дихотомических данных и установления достоверных различий между ними использовали критерий х2, для вычисления которого прибегали к построению таблицы «2х2» и «3х2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Связь между изучаемыми количественными показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (R), Пирсона и последующим установлением его значимости по критерию t [44]. Кроме того, использовали показатель корреляции: менее 0,3 считали незначимым; если коэффициент был равен 0,1-0,3, корреляционную связь считали слабой, от 0,3 до 0,6 — средней, от 0,6 и выше — сильной.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Москвичев, Дмитрий Викторович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аляев, Ю.Г. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин (опыт клинической практики) / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Е. Чалый // М.: Литтерра. - 2006. - С. 188.

2. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики / Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В. [и соавт.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. -№2. - С.4-12.

3. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: пер. с англ. / Э. Нишлаг [и соавт.]. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. -551 с.

4. Антиоксидантная терапия при подготовке мужчины к методам вспомогательных репродуктивных технологий / Ефремов Е.А., Касатонова Е.В., Мельник Я.И., Симаков В.В. // Эффективная фармакотерапия. - 2015. - №49. -С.14-22.

5. Антиспермальные антитела при мужском бесплодии, связь с абдоминальным ожирением / Епанчинцева Е.А., Селятицкая В.Г., Митрофанов И.М., Пинхасов Б.Б. [и соавт.] // Успехи современного естествознания. - 2015. - №4. - С.24-27.

6. Беляева, Н.А. Реализация программы вспомогательных репродуктивных технологий у пациентов с микроделецией AZF локуса хромосомы Y : автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Надежда Анатольевна Беляева. - М., 2014. - С. 24.

7. Бесплодие и патозооспермия после оперативного лечения варикоцеле / Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Барашков Г.К. [и соавт.] // Фарматека. -2013. - №3(256). - С. 35-37.

8. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Г.В. Тер-Аванесов [и соавт.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Гл. 7. - С. 324-411.

9. Божедомов, В.А. Актуальные вопросы оказания помощи парам с мужским фактором бездетного брака: клинические и организационно -методические рекомендации / В.А. Божедомов //Андрология и генитальная хирургия. - М., 2014. - С. 7-15.

10. Божедомов, В.А. Андрологические аспекты организации помощи бездетным парам / В.А. Божедомов // Вестник урологии. - 2015. - №1. - С. 24-34.

11. Виноградов, И.В. Современные методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия : автореф. ... д-ра. мед. наук: 14.01.23 / Игорь Владимирович Виноградов. - М., - 2011. - 36 с.

12. Витязева, И.И. Современные подходы к лечению азооспермии методом микро-ТЕСЕ в программе ЭКО/ИКСИ. Обзор литературы. Часть II / И.И. Витязева, С.В. Боголюбов, И.И. Дедов // Проблемы эндокринологии. — 2013. — №5. — С. 47-60.

13. Влияние бессимптомных инфекций урогенитального тракта на показатели эякулята у мужчин с бесплодием и варикоцеле / Курило Л.Ф., Сорокина Т.М., Матюшенко Г.Н., Евдокимов В.В. [и соавт.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2016. - Т. 17. - №2. - С.98-103.

14. Влияние сетчатых имплантов при герниопластике на состояние репродуктивной функции / Протасов А.В., Михалева Л.М., Смирнова Э.Д., Блохин А.В. [и соавт.] // Клиническая практика. - 2014. - №2(18). - С.19-29.

15. Возможности лучевых методов исследования в диагностике идиопатического мужского бесплодия / Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г., Алиев А.Р. [и соавт.] // Клинический опыт «Двадцатки». - 2013. - №3(19). - С. 714.

16. Гамидов, С.И. Терапия нарушения фертильности у мужчин: перспективные результаты европейских исследований / С.И. Гамидов, В.В. Иремашвили, П.А. Тхагопсоева // Эффективная фармакотерапия в урологии. — 2009. - №2. -С. 26-30.

17. Глыбочко, П.В. Репродуктивная функция мужчин после оперативного лечения варикоцеле / П.В. Глыбочко, О.А. Усачева, М.Е. Чалый // Фарматека. -

2012. - №12(245). - С. 46-48.

18. Демяшкин, Г.А. Идиопатическое мужское бесплодие: иммуногистохимический анализ экспрессии плюрипотентных белков / Г.А. Демяшкин // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2015. - Т. 62 - №3. - С.39-42.

19. Денисенко, М.В. Динамика формирования фолликулярного резерва яичников / М.В. Денисенко, М.А. Курцер, Л.Ф. Курило // Андрология и генитальная хирургия. — 2016. — №2. — С. 20-28.

20. Динамическая орхисцинтиграфия в диагностике микроциркуляторных расстройств при идиопатическом мужском бесплодии / Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г., Бичерова И.А. [и соавт.] // Земский врач. - 2013. - №3(20) - С. 3638.

21. Дорофеев, С.Д. Терапия идиопатической патоспермии / Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А., Симаков В.В. //Эффективная фармакотерапия. -2015. - №18. - С.24-30.

22. Евдокимов, В.В. Анализ параметров эякулята у мужчин в различных возрастных группах / Евдокимов В.В., Жуков О.Б., Бабушкина Е.В. // Андрология и генитальная хирургия. - 2016. - Т. 17. - №2. - С.65-67.

23. Ефремов, Е.А. Подготовка мужчины к зачатию / Ефремов Е.А., Касатонова Е.В., Мельник Я.И. // Урология. - 2015. - №3. - С. 97-104.

24. Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов в диагностике мужского бесплодия / Некрасова И.Л., Шестакова В.Г., Иванов А.Г., Артамонов А.А. // Верхневолжский медицинский журнал. - 2015. - №3. - С.42-44.

25. Кадыров, З.А. Варикоцеле / З.А. Кадыров. - Душанбе: Ирфон, 2006. -

270 с.

26. Камалов А.А. Эмпирические подходы к лечению мужского бесплодия / Камалов А.А., Чалый М.Е., Епифанова М.В. // Эффективная фармакотерапия. -2015. - №27. - С.22-24.

27. Капто, А.А. Варикозная болезнь малого таза у мужчин (обзор литературы) / Капто А.А., Жуков О.Б. // Андрология и генитальная хирургия. -

2016. - Т.17. - №2. - С.10-19.

28. Костин, А.А. Применение динамической орхисцинтиграфии в диагностике и лечении идиопатического мужского бесплодия / Костин А.А., Кульченко Н.Г, Алиев А.Р. // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - №4. -С.29-32.

29. Крстич, Е.В. Новые подходы к лечению бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения у женщин позднего репродуктивного возраста: автореф. дисс. ...канд. мед. наук: 14.01.23 / Е.В. Крстич. - СПб., 2010. -С. 24.

30. Кулаков, В.И. Лечение женского и мужского бесплодия / В.И. Кулаков, Б.В. Леонов, Л.Н. Кузьмичев. - М., 2005. - С. 230.

31. Кульченко, Н.Г. Влияние оксидативного стресса на репродуктивное здоровье мужчин / Н.Г. Кульченко // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2016. — №4. — С. 12-18.

32. Кульченко, Н.Г. Морфологические изменения в ткани яичка при бесплодии / Кульченко Н.Г., Демяшкин Г.А. // Андрология и генитальная хирургия. - 2016. - №3(17). - С. 45-49.

33. Лечение мужского бесплодия, обусловленного высокой степенью фрагментации ДНК сперматозоидов / Виноградов И.В., Виноградова Л.М., Базанов П.А., Юткин Е.В. // Проблемы репродуктологии. - 2014. - №3. - С.67-72.

34. Лопаткин, Н.А. Клиническая и экспериментальная морфология / Н.А. Лопаткин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2013. - 975-986 с.

35. Лучевая диагностика в урологии. Национальное руководство / А.А. Баев, А.В. Борисанов, М.А. Васильева, В.М. Буйлов [и соавт.]. - М.: ГОЭТАР -Медиа, 2011. - 542 с.

36. Медико-генетические аспекты бесплодия / Гончарова Н.Н., Мартышкина Е.Ю., Казначеева Т.В., Арсланян К.Н. [и соавт.] // Акушерство, гинекология и репродуктология. - 2012. - №2. - С.35-40.

37. Мишиева, Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального

резерва: автореф. ... дисс. док. мед. наук: 14.01.01 / Нона Годовна Мишиева.-Москва, 2008.- 36 с.

38. Морфологическая характеристика биоптатов яичка при бесплодии / Е.А. Дубова [и соавт.] // Архив патологии. - 2012. - №6. - С. 8-12.

39. Мужское бесплодие: актуальные вопросы физиологии, этиопатогенеза и диагностики нарушений репродуктивной системы у мужчин / Никифоров О.А., Ломейко Е.А., Ломака С.В., Лавыш И.А. // Запорожский медицинский журнал. -

2014. - №4(85). - С.69-76.

40. Нашивочникова, Н.А. Комплексная терапия идиопатического бесплодия / Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Селиванова С.А. //Фарматека. -2016. ^1. - С.68-71.

41. Никитин, Д.М. Этиопатогенетическая роль метаболического синдрома в развитии мужского бесплодия (обзор литературы) / Никитин Д.М., Ракевич М.В. // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2015. - №4(40). - С.93-103.

42. Окислительный стресс и мужская репродуктивная система Ломтева С.В., Савкина К.Г., Шестель А.Н., Сагамонова К.Ю. [и соавт.] // Валеология. -

2015. - №1. - С.59-67.

43. Оксид азота, как показатель эндотелиальной дисфункции при варикоцеле / С.Н. Зоркин, И.Л. Чеботаев, И.Е. Смирнов, М.И. Баканов // Материалы Международного Конгресса по андрологии 28-29 мая 2009. - Сочи ОК «Дагомыс» УД Президента РФ. - 2009. - С. 144-145.

44. Опыт применения «Профертила» при лечении мужского фактора бесплодия / Винаров А.З., Харчилава Р.Р., Спивак Л.Г., Гафаров Н.З. // Эффективная фармакотерапия - 2013. - №53. - С.40-43.

45. Опыт применения доксозагексаеновой кислоты (Бруди-плюс) у пациентов с повышенным индексом фрагментации ДНК сперматозоидов в научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова / Попова А.Ю., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Ушакова И.В. [и соавт.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2015. - №2. - С.61-65.

46. Опыт применения микрохирургической биопсии яичка и его придатка

у пациентов с необструктивной азооспермией / Касатонова Е.В., Ефремов Е.А., Мельник Я.И., Залетова В.В. [и соавт.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №4. - С.38-42.

47. Оценка сперматогенеза у пациентов с азооспермией / Березкина Г.А., Крупин В.Н., Адуев В.А., Артифексова А.А. [и соавт.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - №2. - С. 121.

48. Патогенез снижения фертильности при аутоиммунных реакциях против сперматозоидов / Божедомов, В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В., Спориш Е.А. [и соавт.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - №8. - С.64-69.

49. Пашкова, Е.Ю. Мужское бесплодие в XXI веке - реалии и перспективы. Новые возможности использования комбинированной стимулирующей терапии гонадотропинами / Пашкова Е.Ю., Калинченко С.Ю. // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - №1. - С.26-31.

50. Пичугова, С.В. Роль иммунологических, гормонально-метаболических, инфекционных и генетических факторов в развитии астенозооспермии у мужчин с бесплодие: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.23 / С.В. Пичугова. — Екатеринбург, 2014. - 24 с.

51. Позднее отцовство: обзор повреждающих эякулят механизмов, рисков и стратегий их преодоления / Ефремов Е.А., Касатонова Е.В., Мельник Я.И., Симаков В.В. // Эффективная фармакотерапия. - 2016. - №11. - С.16-33.

52. Половые расстройства у мужчин / Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Ахвледиани Н.Д. — М, 2012. — Сер. Библиотека врача-специалиста. Урология-андрология. - 112 с.

53. Применение препарата «Андродоз» у мужчин с нарушением фертильности / Неймарк А.И., Клепикова И.И., Неймарк Б.А., Ноздрачев Н.А. // Андрология и генитальная хирургия. - 2013. - №4. - С.49-52.

54. Прогностическая ценность различных показателей спермы относительно мужской фертильности / Метелев А.Ю., Богданов А.Б., Ивкин Е.В., Митрохин А.А. [и соавт.] // Андрология и генитальная хирургия. 2015. - Т. 16. -№4. - С.51-54.

55. Ракевич, М.В. Методы консервативного лечения мужского бесплодия / М.В. Ракевич // Медицинские новости. - 2016. - №9(264). - С13-17.

56. Роль активных форм кислорода в формировании мужской инфертильности / Д.С. Громенко, Ш.Н. Галимов, Д.В. Шемагонов, Р.Р. Фархутдинов // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, №4, Прил.-С. 23-24.

57. Роль мужчины в привычном невынашивании беременности у супруги / Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Голубева О.Н. [и соавт.] // Урология. - 2016. - №1. - С.35-43.

58. Романюк, М.Г. Актуальные вопросы гормональной стимуляции сперматогенеза при мужском бесплодии / Романюк М.Г., Корниенко А.М., Аксенов П.В. // Здоровье мужчины. - 2015. - №1(52). - С.121.

59. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. - ВОЗ, 2010. - 5-е изд.

60. Сухих, Г.Т. Мужское бесплодие / Г.Т. Сухих, В.А. Божедомов. - М.: Эксмо, 2009. - С. 240.

61. Тавокина, Л.В. Мужское бесплодие. Генетические аспекты / Л.В. Тавокина // Почки. - 2014. - №2(08). - С.9-13.

62. Тер-Аванесов, Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья мужчин / Г.В. Тер-Аванесов. - М.: НЦ АГиП РАМН.- 2004.- С. 96-100.

63. Торопцева, М.В. Роль оксидативного стресса в патогенезе различных форм мужского бесплодия: автореф. дисс. .канд. мед. наук: 14.01.23 / М.В. Торопцова. - М., 2009. -22 с.

64. Ультразвуковая допплерография в диагностике варикоцеле / Бахритдинов Б.Р., Саноев М.М., Довурова Л.Н., Ботиров З.Н. // Неделя науки 2015. Материалы всероссийского молодежного форума с международным участием. -2015. - С.36-37.

65. Ультразвуковая соноэластография мошонки в диагностике фертильности мужчины / Жуков О.Б., Юрченко О.В., Кырпа В.И., Жуков А.А. // Андрология и генитальная хирургия. -2014. - №2. - С58-62.

66. Ультраструктура сперматозоидов в норме и при патологии / Пичугова Л.Г. [и соавт.]. - Екатеринбург: РИО Уро РАН, 2013. - С. 84.

67. Фрагментация ДНК в сперматозоидах и ее звзаимосвязь с нарушением сперматогенеза / Руднева С.А., Брагина Е.Е., Арифулин Е.А., Сорокина Т.М. [и соавт.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2014. - №4. - С.34-40.

68. Цуканов А.Ю. Улучшение показателей эякулята на этапе планирования беременности / А.Ю. Цуканов // Андрология и генитальная хирургия. - 2016. - Т. 17. - №3. - С. 63-66.

69. Чалый, М.Е. Мужское бесплодие / Чалый М.Е., Ахвеледиани Н.Д., Харчилава Р.Р. // Урология. - 2016. - №1. - С. 2-17.

70. Чалый, М.Е. Подходы к терапии мужского бесплодия после оперативного лечения варикоцеле / Чалый М.Е., Усачева О.А., Краснов А.О. // РМЖ. - 2015. - Т.23. - №26. - С. 1557-1560.

71. Чалый, М.Е. Тестикуло-нижнеэпигастральные анастомозы в лечении варикоцеле / Чалый М.Е., Артыков К.П., Юлдашов М.А. // Вестник Авиценны. -2016. - №2. - С.28-31.

72. Черных, В.Б. AZF делеции - частая генетическая причина бесплодия у мужчин: современное состояние исследований / В.Б. Черных // Проблемы репродукции. - 2009. - №1. - С. 10-15.

73. Чобанов, Р.Э. Мужское бесплодие: основные факторы риска / Чобанов Р.Э., Мамедов Э.Э., Гашимадзе Н.Ф. // Молодой ученый. - №1. - С. 180182.

74. Шестакова, О.В. Качество жизни и особенности психоэмоционального состояния в супружеской паре при бесплодном браке / Шестакова О.В., Тетелютина Ф.К. // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №6. -С.146.

75. Эффективность гипербарической оксигенации в коррекции уровня фрагментации ДНК сперматозоидов у мужчин с идиопатическим бесплодием / Метелев А.Ю., Богданов А.Б., Ивкин Е.В., Митрохин А.А. [и соавт.]// Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. - №3. - С.49-54.

76. Acquired undescended testes and fertility potential: is orchiopexy at diagnosis better than awaiting spontaneous descent / E.M. Van der Pias, J. van Brakel, A. Meij-de Vries [et al.] // Andrology.- 2015.- Vol 3.- N4.- P.677-84.

77. Agarwal, A. Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility: part 1 / A. Agarwal, A. Hamada, S.C. Esteves S.C. // Nat Rev Urol. - 2012. -Vol 9.- N12.- P. 678-90.

78. Agarwal, A. Spermatozoa protein alterations in infertile men with bilateral varicocele / A. Agarwal, R. Sharma, D. Durairajanayagam D. [et al.] // Asian J Androl. -2015.- N 5.- P. 22-26.

79. Aitken, R. Apoptosis and DNA damage in human spermatozoa / Aitken R., Koppers A. // Asian J. Androl. — 2011. — N. 13. — P. 36-42.

80. Amniattalab, A. Effect of phosalone on testicular tissue and in vitro fertilizing potential / A. Amniattalab, M.Razi // Int. J. Fertil. Steril. - 2015. — N. 9(1). -P. 93-106.

81. Anderson, A.M. Different roles of prepubertal and postpuberal germ cells and Sertoli cells in the regulation of serum inhibin B levels / A.M. Anderson, J. Muller, N.E. Skakkebaek// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998.- Vol. 83.- P. 4451-8.

82. Anti-Müllerian hormone as a marker of premature ovarian aging in autoimmune thyroid disease / F. Saglam, E.D. Onal, R. Ersoy [et al.] // Gynecol. Endocrinol. — 2015. — Vol. 31. — N. 2. — P. 165-8.

83. Antioxidants for male subfertility / M.G. Showell, R. Mackenzie-Proctor, J. Brown et al.// Cochrane Database Syst. Rev. - 2014; 12:CD007411.

84. Apoptotic sperm biomarkers and their correlation with conventional sperm parameters and male fertility potential/ B. Zorn, B.Golob, A.Ihan [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 2012.- Vol 29.- N4.- P. 357-64.

85. AZF gene microdeletions: case series and literature review / A. Gallego, R.Rogel, S. Lujan [et al.] //Urol. Esp.- 2014.- Vol. 38.- N. 10.- P. 698-702.

86. Baker, K. Analysis of semen parameters in male referrals: impact of reference limits, stratification by fertility categories, predictors of change, and

comparison of normal semen parameters in subfertile couples / Baker K., Li J., Sabanegh E. // Fertil. Steril. — 2015. — N. 103. — P. 59-65.

87. Baker, K. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results / K. Baker, Jr.E. Sabanegh// Clinics (Sao Paulo). - 2013.-Vol 68 Suppl 1.- P.61-73.

88. Barnhart, K.T. Assisted reproductive technologies and perinatal morbidity: interrogating the association / Barnhart K.T. // Fertil. Steril. — 2013. — N. 99. — P. 299-302.

89. Bergmann, M. Evaluation of testicular biopsy samples from clinical perspective / M. Bergmann // In: Schill W.D., Comhaire F.H., Hargreave T., eds. Andrology for the clinician. Berlin: Springer-Verlag. - 2006.- P. 454—61.

90. Berookhim, B. Characterization of a novel marker of oxidative stress in men from 774 infertile couples / Berookhim B., Leader B., Copperman A. // Fertil. Steril. — 2011. — N. 96. — P. 165.

91. Braga, L.H. The changing elaboration of inhibin b in patients with unilateral testicular maldescent vs vanished testis / L.H. Braga, A.J. Lorenzo // J. Urol. -2015. — Vol. 193.- N5.- P.1465-6.

92. Brahem, S. Semen parameters and sperm DNA fragmentation as causes of recurrent pregnancy loss / Brahem S., Mehdi M., Landolsi H. // Urology. — 2011. — N. 78. — P. 792-6.

93. Chong, Y.H. The Daily Profiles of Circulating AMH and INSL3 in Men are Distinct from the Other Testicular Hormones, Inhibin B and Testosterone / YH. Chong, M.W. Pankhurst, I.S. McLennan // PLoS One. -2015.- Vol 10.- N7.-P.34-39.

94. Chromosomal Abnormalities in Infertile Men from Southern India / Suganya J., Kujur S.B., Selvaraj K., Suruli M.S. [et al.] // J. Clin. Diagn. Res. - 2015. -Vol. 9, №7. - P.5-10.

95. Clinical Outcome, Hormonal Status, Gonadotrope Axis, and Testicular Function in 219 Adult Men Born With Classic 21-Hydroxylase Deficiency. A French National Survey / C. Bouvattier, L.Esterle, P. Renoult-Pierre [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2015.- Vol. 100. - N6.- P.2303-13.

96. Combination of serum inhibin B and follicle-stimulating hormone levels can not improve the diagnostic accuracy on testicular sperm extraction outcomes in Chinese non-obstructive azoospermic men / X. Huang, Q. Bai, L. Yan, Q. Zhang et al. // J. Chinese Medical Journal. - 2012. - Vol. 125. - N. 16.- P. 2885-2889.

97. Combined evaluation of serum follicle-stimulating hormone, inhibin B, chromosome karyotyping and AZF microdeletion of Y-chromosome for predicting outcomes of testicular sperm aspiration in azoospermic patients / Y Deng, F. Jing, N. Zhou [et al.] // Journal of Southern Medical University. - 2014. - Vol. 34. - N10.-P. 1469-74.

98. Committee on Gynecologic Practice. Committee opinion no. 618: Ovarian reserve testing // Obstet Gynecol.- 2015.- Vol 125.- N1.- P.268-73.

99. Comparison between WHO (World Health Organization) 2010 and WHO 1999 parameters for semen analysis - interpretation of 529 consecutive samples Catanzariti F., Cantoro U., Lacetera V.,Muzzonigro G. [et al.] // Arch. Ital. Urol. Androl. — 2013. N. 85. — P. 125-129.

100. Congenital hypogonadotropic hypogonadism and Kallmann syndrome as models for studying hormonal regulation of human testicular endocrine functions / S. Trabado, S.Lamothe, L.Maione [et al.] // Ann. Endocrinol. (Paris). - 2014. — Vol. 75.-N2.- P.79-87.

101. De Kretser, D.M. Testicular biopsy and abnormal germ cells. In: Hafez E.S.E., ed. The human semen and fertility regulation in men / D.M. De Kretser, A.F. Holstein // St. Louis: Mosby. - 1976.- P.332—43.

102. Detection of Y chromosome microdeletion is valuable in the treatment of patients with nonobstructive azoospermia and oligoasthenoteratozoospermia: sperm retrieval rate and birth rate / D.K. Choi [et al.] // Korean J. Urol. - 2013.- Vol 54.- N2.-P.111-116.

103. Does inhibin-B help us to confidently refuse diagnostic testicular biopsy in azoospermia / M. Moradi, M. Alemi, A. Moradi [et al.] // Iranian Journal of Reproductive Medicine. - 2012.- Vol. 10. - N. 3 - P. 243-248.

104. Dohle, G.R. Testicular biopsy: clinical practice and interpretation / Dohle

G.R., Elzanaty S., van Casteren N.J. // Asian J. Androl. - 2012. — N. 14(1)/ — P. 8893.

105. Esteves, S.C. Clinical management of infertile men with nonobstructive azoospermia / S.C. Esteves //Asian J. Androl.- 2015.- Vol. 13.- N. 2.

106. Esteves, S.C. Novel concepts in male infertility / S.C. Esteves, A. Agarwal // Int. Braz. J. Urol. - 2011.-Vol 37.- N1. P. 5-15.

107. Etiology of azoospermia in a military population / S.R. Gudeman, B.Townsend, K. Fischer[et al.] // J. Urol. - 2015.- Vol. 193. - N. 4.- P. 1318-21.

108. Expression of inhibin B subunits in the testicular tissues of azoospermia patients with different pathological alterations Zhonghua nan ke xue / Z.Y Dong, H. Yu,

H. Xiu [et al.] // National journal of andrology. - 2008.- Vol 14.- N1.- P. 20-22.

109. First study of microdeletions in the Y chromosome of Algerian infertile men with idiopathic oligo- or azoospermia/ D. Chellat, D. [et al.] // Urol. Int. - 2013.- Vol 90.- N4.- P.455-459.

110. Fu, L. Screening and clinical phenotype analysis of microdeletions of azoospermia factor region on Y chromosome in 1011 infertile men / L. Fu // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. - 2012.- Vol 29.- 2.- P.184-187.

111. Grade 3 varicocele in fertile men: a different entity / Cocuzza M., Athayde K., Alvarenga C., Srougi M. [et al.] // J. Urol. — 2012. — N. 187. — P. 13631368.

112. Grunewald, S. Age-dependent inhibin B concentration in relation to FSH and semen sample qualities: A study in 2448 men / S. Grunewald, H.J. Glander, U. Paasch // J. Reproduction. - 2013.- Vol. 145.- N. 3. - P. 237-244.

113. Holstein, A.F. Illustrated pathology of human spermatogenesis / A.F. Holstein, C. Schirren, E.C. Roosen-Runge // Berlin: Grosse Verlag. - 1988.- 200 p.

114. Huleyuk, N. Complex cytogenetic and molecular-genetic analysis of males with spermatogenesis failure / N. Huleyuk // Tsitol. Genet. - 2010.- Vol. 44. - N. 6.-P. 51-56.

115. Impact of varicocele on biological markers of gonadal function / E. Blevrakis, E. Chatzidarellis, D. Anyfantakis D. [et al.] // Hernia. - 2015.- N. 3.

116. Improving the Reporting of Clinical Trials of Infertility Treatments (IMPRINT): modifying the CONSORT statement / Bhattacharya S., Vanderpoel S., Bhattacharya S., Evers J.L. [et al.] // Fertil. Steril. — 2014. — N. 102. — P. 952-959.

117. Infertility as a proxy of general male health: results of a cross-sectional survey / Ventimiglia E., Capogrosso P., Boeri L., Serino A. [et al.] // Fertil. Steril. — 2015. — N. 104. — P. 48-55.

118. Influence of open testicular biopsy in prepubertal rats on rats' adulthood fertility with correlation to serum levels of inhibin B and follicle stimulating hormone / D. Todoric, M.G. Durdov, M. Tandaraet [et al.] // J. Pediatr. Urol. - 2014. — Vol. 10. -N. 6.- P.1063-9.

119. Inhibin B and anti-Mullerian hormone as markers of persistent spermatogenesis in men with non-obstructive azoospermia: a meta-analysis of diagnostic accuracy studies / K.A. Toulis,P.K. Iliadou, C.A.Venetiset [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2010.- Vol. 16. - N6.- P.713-24.

120. Inhibin B is lower and anti-Müllerian hormone is similar in serum of men with spinal cord injuries compared to controls / E. Ibrahim, T.C. Aballa, W.E. Roudebush [et al.] // Syst. Biol. Reprod. Med. - 2015. - Vol. 61. - N.2. - P. 72-7.

121. Inhibin B plus LH vs GnRH agonist test for distinguishing constitutional delay of growth and puberty from isolated hypogonadotropic hypogonadism in boys / G. Binder, R.Schweizer, G. Blumenstock, R. Braun // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2015.-Vol.82.- N1.- P. 100-5.

122. Johnsen, S.G. Testicular biopsy score count — a method for registration of spermatogenesis in human testis: normal values and results in 335 hypogonadal males / Johnsen, S.G. // Hormones. - 1970.- N 1.- P.2-8.

123. Krause, W. Inhibin B as a marker of spermatogenesis. A new dimension in andrology / W. Krause, C. Bohring // Hautarzt. - 2002.- Vol 53.- N1.- P.5-10.

124. Kumtepe, Y A genetic survey of 1935 Turkish men with severe male factor infertility / Y Kumtepe // Reprod. Biomed. Online. - 2009.- Vol 18.- N4.- P.465-474.

125. Li, D. Chromosomal abnormalities in men with pregestational and gestational infertility in northeast China / D. Li // J. Assist. Reprod. Genet. - 2012. — Vol. 29. - N8.- P. 829-836.

126. Mafra, F.A. Chromosomal and molecular abnormalities in a group of Brazilian infertile men with severe oligozoospermia or non-obstructive azoospermia attending an infertility service / F.A. Mafra // Int. Braz. J. Urol. - 2011.- Vol 37.- N2.- P. 244-250.

127. Massart, A. Genetic causes of spermatogenic failure / A. Massart // Asian J. Androl. — 2012. — N. 14(1). — P. 40-48.

128. Messerlian, C. Infertility and the risk of adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis / Messerlian C., Maclagan L., Basso O. // Hum. Reprod. — 2013. — N. 28. — P. 125-137.

129. Miyaoka, R. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? / Miyaoka R., Esteves S.C. // Clinics (Sao Paulo). - 2013. - Vol. 68. — P. 111-119.

130. Moslemi, M. Selenium-vitamin E supplementation in infertile men: effects on semen parameters and pregnancy rate / Moslemi M., Tavanbakhsh S. // Int. J. Gen. Med. — 2011. — N. 4. — P. 99-104.

131. Muller, C. Improved chemiluminescence assay for measuring antioxidant capacity of seminal plasma / Muller C., Lee T., Montano M. // Methods Mol. Biol. — 2013. — N. 927. — P. 363-376.

132. Myoinositol improves sperm parameters and serum reproductive hormones in patients with idiopathic infertility: a prospective double-blind randomized placebo-controlled study / A.E. Calogero, G. Gullo, S. La Vignera S. [et al.] // Andrology. -2015.- Vol 3.- N3.- P.491-5.

133. Nieschlag, E. Andrology. Male reproductive health and dysfunction / E. Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag // 3rd ed. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag. -2010.

134. Oxidative stress and human spermatozoa: diagnostic and functional significance of aldehydes generated as a result of lipid peroxidation / Moazamian R., Polhemus A., Connaughton H., Fraser B. [et al.] // Mol. Hum. Reprod. — 2015. — N. 21. — P. 502-515.

135. Oxidative stress induced sperm DNA damage, a possible reason for male infertility Hosen M., Islam M., Begum F., Kabir Y [et al.] // Iran J. Reprod. Med. — 2015. — N. 13. — P. 525-532.

136. Phthalate esters affect maturation and function of primate testis tissue ectopically grafted in mice / J.R. Rodriguez-Sosa, A. Bondareva, L. Tang [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. — 2014. - Vol. 398. - N.1-2. - P.89-100.

137. Pre- and postoperative status of gonadotropins (FSH and LH) and inhibin-B in relation to testicular histopathology at orchiopexy in infant boys with unilateral undescended testes / J. Thorup, E. Clasen-Linde et al.//J. Pediatr. Urol. - 2015. - Vol. 11. - N. 1 - P. 25.

138. Robinson, L. The effect of sperm DNA fragmentation on miscarriage rates: a systematic review and meta-analysis / Robinson L., Gallos I.D., Conner S.J. // Hum. Reprod. — 2012. — N. 27. — P. 2908-17.

139. Role of semen analysis in subfertile couples / Van der Steeg J., Steures P., Eijkemans M., Habbema J. [et al.] // Fertil. Steril. — 2011. — N. 95. — P. 1013-1019.

140. Seminal plasma concentrations of Anti-Müllerian hormone and inhibin B predict motile sperm recovery from cryopreserved semen in asthenozoospermic men: a prospective cohort study / S.F. Nery, M.A. Vieira, C.Dela Cruz [et al.] //Andrology. -2014. - Vol. 2. - N. 6. - P. 918-23.

141. Sensitivity and specificity of ultrasonography in predicting etiology of azoospermia / Abdulwahed S.R., Mohamed E.E., Taha E.A., Saleh M.A. [et al.] // Urology. - 2013. - Vol. 81, №5. - P.967-971.

142. Serum inhibin B as a diagnostic marker of male infertility / S.M. Manzoor, A.S. Rizwan Hashim [et al.] // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. - 2012. — N24.- P. 3-4.

143. Serum inhibin B as a marker of spermatogenesis / F.H. Pierik, T.J. Vreeburg, T. Stijnen [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998.- Vol 83.- P.3110-4.

144. Serum inhibin B values in boys with unilateral vanished testis or unilateral cryptorchidism / J. Thorup, K.Kvist, E. Clasen-Linde [et al.] // J. Urol. - 2015. — Vol. 193.- N5.- P.1632-6.

145. Serum inhibin level reflect Sertoli's cells function in normal men and men with testicular dysfunction / B.D. Anawalt, R.A. Bebb, A.M. Matsumoto [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996.- N 81.- P. 3341-5.

146. Serum inhibin-b may predict successful sperm retrieval in azoospermic men with normal gonadotropin and testosterone levels / A. Datta, K. Nayini, A. Eapen A. [et al.] // Human Reproduction. - 2012.- Vol. 27.- SUPPL: 2.

147. Socio-sycho-behavioural factors associated with male semen quality in China: results from 1346 heathy men in Chongqing / Li Y, Zhou N., Han X. [et al.] // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. — 2013. - Vol. 39. — №2. - P.102-110.

148. Spreading the clinical window for diagnosing fetal-onset hypogonadism in boys / R.P. Grinspon, N. Loreti, D. Braslavsky [et al.] // Front. Endocrinol. (Lausanne). - 2014.- N. 5.- P. 51.

149. Stacey, K. Infertility: An Overview of the Causes and Treatments / Stacey K., Friedman A., Ryan B. // US Pharm. - USA: San Diego. - 2012. Vol. 37, №6. - P. 39-42.

150. Teixeira, J. Mullerian inhibiting substance: An instructive developmental hormone with diagnostic and possible therapeutic applications/ J. Teixeira, S. Maheswaran // Endocrine reviews. - 2001.- Vol 22.- N5.- P. 657-674.

151. The role of anti-Mullerian and inhibin B hormones in the evaluation of 46, XY disorders of sex development / M. Hafez, S.M.El Dayem, F.El Mougy [et al.] // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 2014. - Vol. 27. - N. 9-10.- P. 891-899.

152. The serum inhibin B concentration and reference ranges in normozoospermia / A.L. Barbotin, C. Ballot, J. Sigala, N. Ramdane // Eur. J. Endocrinol.-2015. - Vol. 172, №6.- P. 669-76.

153. Toxic effects of atrazine on reproductive system of male rats / Y. Song, Z.C.Jia, J.Y. Chen [et al.] // Biomed. Environ. Sci. - 2014. - Vol 27. - N4. - P. 281-8.

154. Treatment of idiopathic oligozoospermia with recombinant human follicle-

stimulating hormone: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study in Chinese population / Y.M. Ding, X.J.Zhang, J.P. Li [et al.] // Clin. Endocrinol (Oxf). - 2015. - Vol.11.- 4.- P.123-7.

155. Tsujimura, A. Microdissection testicular sperm extraction: prediction, outcome, and complications / Tsujimura, A. // Int. J. Urol. — 2007. — N. 14. — P. 883—889.

156. Utility of inhibin B in the management of male infertility / X.P. Plazas, J.P.B. Gasion, M.O. Moragues [et al.] // Actas Urologicas Espanolas. - 2010. - Vol 34.-N9.- P. 781-787.

157. Walczak-Jedrzejowska, R. The role of oxidative stress and antioxidants in male fertility / Walczak-Jedrzejowska R., Wolski J., Slowikowska-Hilczer J. // Cent. European J. Urol. — 2013. — N. 66. — P. 60-67.

158. World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. ed. 5. Geneva, Switzerland: WHO; 2010

159. Wosnitzer, M.I. Review of Azoospermia / M.I. Wosnitzer, M.Goldstein, M.P. Hardy // Spermatogenesis. - 2014.- Vol 31. N4.- P. 282-88.

160. Y chromosome haplogroup D2a1 is significantly associated with high levels of luteinizing hormone in Japanese men / YSato, T.Shinka, S.Nozawa [et al.] // Andrology.- 2015.- Vol 3.- N3.- P.520-5.