Симптом центральной вены в дифференциальной диагностике рассеянного склероза. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Белов Станислав Евгеньевич

• Белов Станислав Евгеньевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Белов Станислав Евгеньевич

Оглавление

Введение

Актуальность проблемы и степень её разработанности

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость

Методы исследования

Положения, выносимые на защиту

Степень достоверности результатов исследования

Апробация работы

Соответствие диссертации паспорту научной деятельности

Реализация и внедрение полученных результатов в практику

Публикации по теме диссертации

Структура и объем диссертации

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эволюция взглядов на диагностику РС

1.2 Современные принципы диагностики рассеянного склероза

1.2.1 Биомаркеры РС

1.3 Морфо-рентгенологическая характеристика очагов РС

1.3.1 Патоморфологическая характеристика очагов РС

1.3.2 МРТ в визуализации и оценке очагов РС

1.3.3"Новые" МР-характеристики очагов РС

Парамагнитный ободок (ПО, Paramagnetic rim lesion)

Корковые очаги демиелинизации

1.3.4 Симптом центральной вены как биомаркер РС

Характеристика режима SWI

Резюме

Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования

2.2 Характеристика метода МРТ

Статистическая обработка данных

Глава 3. Результаты и обсуждение

3.1 Определение доли очагов с СЦВ у пациентов с РС и неРС, расчет чувствительности и специфичности теста в диагностике РС

3.2 Анализ СЦВ в группе пациентов с РС

3.3 Оценка влияния тяжести течения РС на процент выявляемых очагов с СЦВ

3.4 Влияние обострения на процент выявляемых очагов с СЦВ у пациентов с РС

3.4 Сравнение выборок с долей очагов с СЦВ у пациентов с другими демиелинизирующими (ДЗОП) и недемиелинизирующими заболеваниями с очаговым поражением головного мозга по данным МРТ (НДЗОП)

3.5 Сравнение объединенной группы пациентов с РС с пациентами с другими диагнозами

(неРС), в том числе лицами с РИС

3.6 Оценка динамики симптома центральной вены у пациентов на фоне терапии ПИТРС

3.7 Сравнение возможностей томографов с напряженностью поля 1,5 и 3 Тл в выявлении

симптома центральной вены

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложения

Приложение 1. Шкала повреждения функциональных систем (ФС)

Приложение 2. Расширенная шкала степени тяжести состояния пациента с РС (EDSS)

Приложение 3. Клинический пример

Приложение 4. Клинический пример

Приложение 5. Клинический пример

Введение

Актуальность проблемы и степень её разработанности

Рассеянный склероз (РС)-хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), в основе которого лежит комплекс аутоиммунных, воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению ЦНС, следствием которого является инвалидизация и значительное снижение качества жизни пациентов [1]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, РС с различной частотой встречается во всем мире, например, в Северной Америке и Европе распространненость РС: 140 и 108 случаев на 100000 человек, соответственно, а в Юго-Восточной Азии 2,2 на 100000 человек. Россия относится к странам среднего риска по РС: 20-60 случаев на 100000 человек, по данным различных исследований. В настоящее время отмечается рост случаев РС во всем мире, за счет улучшения диагностики и внедрения в практику препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), а также за счет истинного увеличения по неизвестным причинам. РС одно из из заболеваний, которое приводит к инвалидизации лиц молодого, трудоспособного возраста. Средний возраст пациента с РС в мире - 30 лет, а соотношение женщин и мужчин с данным диагнозом - 2:1 [2]. На сегодняшний день, в соответствии с типом течения заболевания, выделяют следующие формы РС: ремиттирующий РС (РРС), прогрессирующие формы с обострениями и без: (первично-прогрессирующий РС (ППРС), вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) [3].

Широкое распространение получил термин "бремя РС". Этот термин обозначает нагрузку на общество, которую несет в себе РС, включая расходы на оказание медико-социальной помощи [1]. Вышесказанное подчеркивает социальную значимость данного заболевания и необходимость более ранней и точной диагностики и дифференциальной диагностики РС, с последующим началом терапии ПИТРС, что достоверно позволяет снизить риск прогрессирования инвалидизации.

Постановка диагноза РС на сегодняшний день основывается на критериях МакДональда 2017 года: подтверждение распространения патологического процесса в пространстве и времени (клиническое либо с использованием метода МРТ), также выявление олигоклональных иммуноглобулинов (ОКИ) в ликворе- критерий, позволяющий заменить диссеминацию во времени [4]. Данные критерии неспецифичны, что требует от врача-невролога исключения всех других возможных причин множественного очагового поражения ЦНС для постановки диагноза РС. По данным литературы, 5-10% пациентов с диагнозом РС не имеют данного заболевания, а неправильно поставленный диагноз влечет за собой неэффективное лечение, что имеет

негативное воздействие на систему здравоохранения [5]. В настоящее время активно идёт поиск специфических маркеров РС (лабораторных, нейровизуализационных, генетических), которые позволят с большей точностью диагностировать данное заболевание. В качестве одного из таких специфических маркеров РС рассматривается симптом центральной вены (СЦВ), который представляет из себя определяемую при помощи режимов МРТ (магнитно-резонансная томография) на основе градиентного эха: Т2* (T2-star), SWI (susceptibility-weighted images, изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости) венулу в очаге демиелинизации. Данные последовательности позволяют фиксировать локальные изменения магнитного поля, в частности наличие дезоксигемоглобина в центральной вене, вокруг которой формируется аутоиммунное воспаление и очаг демиелинизации (бляшка) [6,7]. После публикации Tallantyre и др. в 2008 г. появился ряд работ, демонстрирующий чувствительность СЦВ для диагностики РС, а также дифференциальной диагностики его с другими демиелинизирующими и недемиелинизируюшими процессами в ЦНС. Несмотря на то, что эти исследования немногочисленны и проведены в небольших группах пациентов, они показали перспективность использования рассматриваемого феномена как возможного биомаркера РС [8-17]. В цитируемых работах оценивали долю очагов с феноменом центральной вены и определяли порог, достаточный для надежной дифференциальной диагностики РС и РС-подобных заболеваний. Выводы исследований были примерно одинаковыми: порог частоты расположенных перивенулярно поражений, с высокой чувствительностью и специфичностью позволяющий дифференцировать РС от других демиелинизирующих заболеваний ЦНС, составил 40-50%.

Подобных исследований с оценкой чувствительности и специфичности СЦВ в российской популяции не проводилось. Также не анализировалась частота встречаемости СЦВ у пациентов с некоторыми демиелинизирующими заболеваниями (например, острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)), не сравнивались возможности томографов с разной степенью напряженности магнитного поля в визуализации и оценке СЦВ, не проводилось изучение возможной динамики данного симптома у пациентов, получающих терапию ПИТРС, не оценивались визуальные характеристики СЦВ в активных и неактивных очагах РС.

Таким образом, некоторые аспекты выявления и оценки СЦВ у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями недостаточно изучены не только в России, но и в других странах, что подчеркивает актуальность данной работы.

Цель исследования

Провести клинико-рентгенологическую оценку симптома центральной вены как диагностического маркера при рассеянном склерозе и других демиелинизирующих и недемиелинизирующих заболеваниях с очаговым поражением головного мозга, используя данные клинико-лабораторного обследования, а также метода магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования

1. Определение чувствительности и специфичности доли выявляемых очагов с симптомом центральной вены для дифференциальной диагностики рассеянного склероза и других демиелинизирующих и недемиелинизирующих заболеваний с очаговым поражением головного мозга по данным МРТ у пациентов в российской популяции.

2. Сравнение диагностических возможностей томографов с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и 3,0 Тл в визуализации симптома центральной вены в группе пациентов с рассеянным склерозом.

3. Оценка симптома центральной вены у пациентов на фоне приема препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, а также возможной динамики симптома центральной вены у пациентов с рассеянным склерозом на фоне приема препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.

4. Оценка симптома центральной вены в очагах демиелинизации, накапливающих и не накапливающих контрастное вещество (активные и неактивные бляшки).

5. Оценка симптома центральной вены у пациентов с различной тяжестью и типом течения течения рассеянного склероза.

Научная новизна

1. Впервые проведено сравнение и клинико-ренгенологическая оценка симптома центральной вены у пациентов с различными типами течения рассеянного склероза.

2. Определена относительно низкая специфичность использования симптома центральной вены в диагностике рассеянного склероза.

3. Проведена оценка влияния терапии ПИТРС, тяжести течения рассеянного склероза, а такде активности заболевания на долю выявляемых очагов с симптомом центральной вены.

4. Проведена оценка симптома центральной вены в очагах демиелинизации, накапливающих и не накапливающих контрастное вещество.

5. Проведено сравнение диагностических возможностей томографов с напряженностью поля 1,5 и 3 Тл в визуализации и оценке очагов с симптомом центральной вены у пациентов с рассеянным склерозом.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты данной работы позволяют в ряде случаев использовать СЦВ в диагностике и дифференциальной диагностике РС. Использование режима SWI в дополнение к рутинным режимам при РС и подсчет доли очагов с СЦВ позволяет улучшить диагностику РС. Визуализация СЦВ в при использовании томографов с напряженностью магнитного поля 1,5 и 3 Тл показывает преимущество 3 Тл томографа в анализе очагов с СЦВ, что объясняется большей разрешающей способностью. Отсутствие различий в доле очагов с СЦВ у пациентов с РС с разным течением заболевания, тяжестью заболевания, на фоне приема ПИТРС разных поколений, а также при наличии и отсутствии обострения позволяет сделать вывод о диагностической ценности даннного симптома. Статистически значимые различия доли очагов с СЦВ у пациентов с РС (выше 60%) и ЗСОНМ (заболевания спектра оптиконейромиелита), мигренью, синдромом Сусака, Clippers синдромом, васкулитом при СКВ (системная красная волчанка) (ниже 40%). Отсутствие различий в доле очагов с СЦВ у пациентов с РС и ОРЭМ (выше 66,6%), БМС (болезнь малых сосудов) (0-100%) и лиц с РИС (радиологически изолированный синдром) (выше 81,82%) не позволяют использовать СЦВ в дифференциальной диагностике данных состояний.

Методы исследования

Исследование выполнялось в три этапа. На первом этапе проводился анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной данной проблеме. Всего проанализировано 54 источника, из них отечественных - 3, зарубежных

На втором этапе обследовались пациенты и анализировались их истории болезни с целью уточнения или постановки клинического диагноза согласно современным рекомендациям. Затем пациентам проводилось МРТ-исследование головного мозга в стандартных для РС режимах: Т1-ВИ (Т1-взвешенные изображения) с внутривенным контрастированием, Т2-ВИ (Т2-взвешенные изображения), Т2-FLAIR (fluid attenuated inversion recovery (Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от свободной жидкости)), DWI (diffusion weighted images, диффузионно-взвешенные изображения), дополненное режимом SWI для визуализации СЦВ.

Пациентам, у которых оценивалась динамика СЦВ на фоне терапии или для сравнения томографов с различной напряженностью магнитного поля, проводилось повторное МРТ-исследование при отсутствии противопоказаний и соблюдением принципов надлежащей клинической практики. На третьем этапе проводился анализ полученных данных (медицинских изображений), оценка СЦВ и сопоставление с результатами клинико-лабораторного исследования и последующей статистической обработкой.

Положения, выносимые на защиту

1. Симтом центральной вены - чувствительный, но относительно низкоспецифичный диагностический маркер РС. При проведении МР-исследования на томографе с напряженностью поля 3 Тл чувствительность и специфичность 40 и 50% порога перивенулярных поражений в диагностике РС по нашим данным одинаковы и составляют 100% и 39,39% соответственно. Увеличение порога очагов с СЦВ в диагностике РС до 80% при исследовании на МР-томографе с напряженностью поля 3 Тл снижает чувствительность и повышает специфичность метода до 91,9% и 60,7%.

При сравнении диагностических возможностей в визуализации СЦВ между МР-томографами с напряженностью магнитного поля 1,5 и 3 Тл, получены данные о чуть более низких, но существенно превышающих 50% порог, значениях доли очагов с СЦВ при проведении исследований на 1,5 Тл томографе (минимально 66,7%), что связано с более низкой разрешающей способностью.

2. Тип течения РС, тяжесть заболевания, прием ПИТРС всех линий, наличие обострения и инфузии ГКС в последние 30 дней по нашим данным достоверно не влияют на частоту выявления СЦВ, что позволяет использовать данный маркер у всех пациентов с РС и другими заболеваниями с очаговым поражением головного мозга по данным МРТ.

3. У пациентов с МР-признаками обострения РС СЦВ в бляшках, накапливающих КВ, не имеет визуальных различий с СЦВ в бляшках РС, не накапливающих КВ.

4. По нашим данным, доля очагов с СЦВ ниже 40 и 50% порога у пациентов с демиелинизирующими и недемиелинизирующими заболеваниями ЦНС с очаговым поражением головного мозга (ЗСОНМ, мигрень, СКВ, с-м Сусака, с-м CLIPPERS (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids)), что позволяет проводить дифференциальную диагностику с РС. Минимальное значение доли перивенулярных поражений у пациентов с РС в настоящем исследовании составило 60%. Максимальное значение доли перивенулярных поражений у пациентов с

ЗСОНМ, мигренью, СКВ, с-м Сусака, с-м CLIPPERS составило 40%, поэтому 50% порог перивенулярных поражений представляется более удобным для использования.

5. Сопоставимая с РС доля очагов с СЦВ у пациентов с ОРЭМ, БМС, а также у лиц с РИС не позволяет использовать данный симптом в дифференциальной диагностике этих состояний.

Степень достоверности результатов исследования

Для выполнения статистических вычислений был использован комплект компьютерных программ Microsoft Excel 2007, пакет программ IBM SPSS Statistics 23, StatTech © ООО "Статтех", Россия, 2020. Для обработки полученных данных применялись методы описательной статистики (среднее, стандартное отклонение, медиана и т.п.), сравнительного анализа U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney), ранговый критерий Вилкоксона (Willcoxon), а также ROC (receiver operating characteristic) - анализ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Симптом центральной вены в дифференциальной диагностике рассеянного склероза.»

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследований доложены на: Всероссийском неврологическом Форуме «НейроДиалог. Проблемы дифференциальной диагностики и подбора терапии при РС и ЗСОНМ: разбор клинических случаев» (Тюмень, 2023) и XXXII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: аутоиммунные и орфанные заболевания нервной системы: алгоритмы диагностики и лечения» (Томск, 2023), Пятом Конгрессе Российского комитета исследователей рассеянного склероза (РОКИРС) с международным участием "Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Вопросы патогенеза диагностики и терапии" (Уфа, 2023)

Апробация диссертации состоялась 21.01.2025 года на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет) №5.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в выполнении всех этапов исследования: сбор, систематизация, статистическая обработка полученных результатов, написание автореферата и диссертации. Автору принадлежит определяющая роль в постановке задач, обосновании выводов и практических рекомендаций.

Соответствие диссертации паспорту научной деятельности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 3.1.24 - Нервные болезни, 3.1.25 Лучевая диагностика.

Реализация и внедрение полученных результатов в практику

Полученные данные внедрены в работу врачей 2 неврологического отделения и рентгенологического отделения ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России, врачей неврологического отделения ГКБ №24. Полученные данные используются в образовательном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России

1. Белов С.Е., Бойко А.Н. Симптом центральной вены в дифференциальной диагностике рассеянного склероза. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2020, т.12 (Прил. 1), с.29-32

2. Белов СЕ, Губский ИЛ, Лелюк ВГ, Бойко,А.Н. Использование симптома центральной вены для дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы. Медицина экстремальных ситуаций 2021, 2, с. 131-13

3. Белов С.Е., Бойко А.Н. Симптом центральной вены при разных заболеваниях и протоколах МР-исследования и значениях поля томографа. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022; 7/2, 19-26.

4. Белов С.Е., Бойко А.Н., Долгушин М.Б. Симптом центральной вены в дифференциальной диагностике рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024; т. 124, С.58-65.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах печатного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 27 рисунками и МР-томограммами. Библиографический указатель включает 3 отечественных и 51 зарубежный источник.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эволюция взглядов на диагностику РС

С момента первого описания РС как отдельной нозологической формы Ж-М. Шарко в 1868 году до внедрения в клинику методов нейровизуализации, особенно, МРТ, диагностика РС основывалась исключительно на данных анамнеза и неврологического осмотра, а также на данных параклинических методов, в частности, исследования ликвора [18-20]. Начиная с середины 20-го века, различными авторами предлагались диагностические критерии данного заболевания с целью выработки единых подходов к диагностике у различных врачей. После работ Элисона и Миллара, Шумахера, Роуза к 1983 году Чарльз Позер с коллегами, учитывая недостатки предшествующих критериев, а также имея в наличии исследования, показавшие определенную диагностическую значимость параклинических методов, а именно, анализ ликвора и исследование вызванных потенциалов, опубликовали новые диагностические критерии РС. В них было дано определение "атаки", расширен возраст включения с 10 до 59 лет, а также добавлены в критерии параклинические методы: определение ОКИ в ликворе, КТ (компьютерная томография) или МРТ исследование, ВП (вызванные потенциалы), тест с горячей ванной и специализированные урологические исследования. Таким образом, диагноз РС мог быть "достоверным" или "вероятным", причем в обоих случаях диагноз мог быть поставлен на основе клинических данных или с помощью параклинических методов(табл. 1)

Таблица 1. Критерии Позера и соавт., 1983

Категория Количество Число Подтверждение Выявление

обострений пораженных параклиническими олигоклонов в

отделов ЦНС методами ликворе

КДРС

Вариант 1 2 2

Вариант 2 2 1 и 1

ЛПДРС

Вариант 1 2 1 или 1 +

Вариант 2 1 2 +

Вариант 3 1 1 и 1 +

КВРС Вариант 1 Вариант 2 Вариант 3 2 1 1 1 2 1 и 1

ЛПВРС Вариант 1 2 +

Примечания:

1)КДРС-клинически достоверный РС, ЛПДРС-лабораторно подтвержденный РС, КВРС- клинически вероятный РС, ЛПВРС-лабораторно подтвержденный РС.

2) Вариант 1,2,3 - возможные комбинации критериев, достаточных для постановки диагноза.

Критерии Позера получили широкое распространение и использовались до конца 90-х годов 20-го века. Они давали "компетентному неврологу" четкие алгоритмы для диагностики РС. Но, что интересно, впоследствии сам Позер писал, что "оглядываясь назад, вероятно, лучше было бы не включать в критерии категорию "вероятного РС", как не очень отвечающую исследовательским требованиям и подходящую для фармакологических исследований [25,26].

Таким образом, мы можем наблюдать эволюцию взглядов на диагностику РС с середины 20-го века, начиная от выделения "вероятных" и "возможных" , "достоверных" форм и признания РС диагнозом исключения, заканчивая определением ведущей роли диссеминации в пространстве и времени и поиском специфических биомаркеров данного заболевания.

1.2 Современные принципы диагностики рассеянного склероза

Поворотным моментом в диагностике РС стало широкое внедрение в клинику методов МРТ, что неизбежно привело к пересмотру существующих критериев. В 2001 году МакДональд и соавторы в своей работе утверждали, что "методы МРТ должны быть включены в критерии в связи с их уникальной чувствительностью для этой патологии" [27]. Критерии МакДональда стали довольно зависимы от МРТ, несмотря на возможность постановки диагноза на основе клинического подтверждения диссеминации в пространстве и времени, однако исследователи все равно рекомендуют данный метод для исключения другой патологии. Критерии МакДональда стали "золотым стандартом" в диагностике РС, подвергались пересмотрам и, на сегодняшний день, в клинической практике все неврологи используют версию 2017 года [4]. Учитывая, что критерии МакДональда являются клиническими, а применение МРТ является

лишь вспомогательным методом, Европейской рабочей группой занимающейся изучением магнитно-резонансной томографии при РС (MAGNIMS, Magnetic resonance imaging in multiple sclerosis) были разработаны рекомендации для специалистов по лучевой диагностике, которые были интегрированы в критерии Макдональда [28]. При типичной картине РС, в соответствии с критериями МакДональда 2017 года для постановки диагноза должны выполняться следующие условия:

Таблица 2. Критерии МакДональда (редакция 2017 года) [4]

Количество симптомных очагов Дополнительные исследования,необходимые для диагноза

2 и более обострения 2 и более не требуются

2 и более обострения 1 (есть документальные данные о предыдущем обострении с локализацией в другой анатомической зоне) не требуются

2 и более обострения 1 Диссеминация в пространстве,подтвержденна я клиническим обострением с очагом другой локализации или по МРТ

1 обострение 2 и более Диссеминация во времени, подтвержденная клиническим обострением или по МРТ ИЛИ наличие олигоклональных антител в ликворе

1 обострение 1 Диссеминация в пространстве подтвержденная клиническим обострением с очагом другой

локализации или по МРТ

И подтвержденная

клиническим обострением

или по МРТ

ИЛИ наличие

олигоклональных антител в

ликворе

Критерии диагностики РС (модификация 2017 года) для пациентов с первично-прогрессирующим течением:

Прогрессирование в течение 1 года, подтвержденное ретроспективно или проспективно, не связанное с возникновением обострений, и наличие двух признаков из перечисленных:

• наличие 1 или более Т2-гиперинтенсивных очагов в двух или более областях ЦНС: перивентрикулярно, кортикально и/или юкстакортикально, инфратенториально;

• два или более Т2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге;

• наличие олигоклональных иммуноглобулинов в СМЖ.

Критерии MAGNIMS 2016 года для подтверждения диссеминации в пространстве и времени по данным МРТ:

Диссеминация в пространстве подразумевают вовлечение как минимум двух из следующих пяти областей ЦНС:

• перивентрикулярно: >1 очагов

• кортикально- субкортикальная локализация: >1 очагов

• инфратенториально: >1 очагов

• спинной мозг: >1 очагов

• зрительный нерв: >1 очагов

Диссеминация во времени устанавливается в одном из двух случаев: новый очаг на Т2-изображениях или очаг накапливающий КВ на Т1-изображениях по сравнению с предыдущим сканированием и наличие на Т1 сканах с введением КВ одновременно очагов накапливающих и не накапливающих КВ.

В критериях МакДональда, принципиально новых диагностических тестов для РС со времен, например, критериев Позера не появилось. Учитывая проводимые исследования в данном направлении, специалисты из рабочей группы упоминают возможные перспективные

МР-маркеры для диагностики РС и необходимость в изучении методов визуализации данных изменений, в частности, корковые очаги и очаги в глубоком сером веществе, симптом центральной вены в очаге, парамагнитный ободок вокруг бляшек демиелинизации.

1.2.1 Биомаркеры РС

В связи с необходимостью изучения возможных маркеров РС, которые могли бы пополнить арсенал невролога для дифференциальной диагностики данного заболевания, оценки прогноза и эффективности лечения, проводятся исследования перспективных и специфических, биохимических, иммунологических, генетических, а также МР-признаков. Все диагностические маркеры можно условно разделить на 3 группы:

• использующиеся в диагностике;

• помогающие в оценке прогноза и течения заболевания;

• позволяющие оценить эффективность терапии.

Потенциальные биомаркеры РС могут использоваться в разных качествах, роль которых уточняется [29-31].

Таблица 3. Основные биомаркеры РС, которые находятся на различных стадиях изучения.

Генетические биомаркеры Биохимические биомаркеры Иммунологические маркеры Перспективные МР-признаки

1) МикроРНК 1)Легкие и тяжелые цепи 1)Олигоклональные 1)Парамагнитный

нейрофиламентов иммуноглобулины ободок

2)Остеопонин плазмы (ОКИ) 2)Кортикальные

3)Липопептиды,ассоциир 2^163 очаги

ованные с микробиомом 3)YKL-40 3)Симптом

4)КГО.4.1 антитела центральной вены

5)СХШ3

Изучаемые биомаркеры РС

Генетические маркеры 1) МикроРНК

Это класс некодирующих коротких РНК-последовательностей (приблизительно 22 нуклеотида), которые модулируют экспрессию гена, воздействуя на мРНК или ингибируя трансляцию белков. МикроРНК играют важную роль в различных биологических процессах: пролиферации, дифференцировке, апоптозе, ангиогенезе. Примерно треть генов человека на посттрансляционном уровне могут регулироваться микроРНК. Нарушения в работе микроРНК связаны с различными патологическими процессами, в том числе аутоиммунными. Ряд исследований показал связь экспрессии разных подтипов микроРНК с развитием РС, а также частотой обострений. Данный биомаркер может играть роль в диагностике, оценке прогноза РС, а также быть потенциальной мишенью для терапии [29,30].

Биохимические маркеры

1)Легкие и тяжелые цепи нейрофиламентов

Нейрофиламенты - это фибриллярные белки, один из компонентов цитоскелета тел нейронов и аксонов. Легкие и тяжелые цепи нейрофиламентов ЦНС высвобождаются после аксонального повреждения, что, в частности, характерно для РС. Показано повышение содержания нейрофиламентов в ЦСЖ у пациентов со всеми типами РС. Также некоторые исследования показывают прогностическую значимость данного маркера ,а также корреляцию с ответом на терапию финголимодом, натализумабом и ритуксимабом [29,30].

2) Остеопонин плазмы

Остеопонин - это сиалопротеин, который играет роль в процессах минерализации костей. Среди функций, не связанных с процессами в костной ткани, остеопонин играет играет роль в регуляции функции иммунных клеток, такие как: адгезия, миграция дифференцировка моноцитов и Т-хелперов, а также фагоцитоз. В связи с этими функциями показана роль остеопонина в развитии аутоиммунных заболеваний, в частности РС. У пациентов с РС остеопонин плазмы и ЦСЖ существенно выше, чем у здоровых субъектов. Несмотря на некоторые работы, демонстрирующие корреляцию уровня остеопонина и тяжести РС, нет консенсуса о прогностических значениях данного маркера для определения тяжести течения [29,30].

3)Липопептиды, ассоциированные с микробиомом

Микробиота кишечника в последнее время активно изучается в связи с различными иммуноопосредованными заболеваниями, в частности рассеянным склерозом, сахарным диабетом 1 типа, ревматоидным артритом и др. Экспериментальная модель РС у животных показала защитную роль кишечной микробиоты, изменения в составе которой стимулируют аутоиммунные процессы в ЦНС [29,30].

Иммунологические маркеры

1) CD163

CD163-это специфический мембранный маркер моноцитов/макрофагов. Имеются немногочисленные данные, продемонстрировавшие повышение растворимой формы CD163 в ЦСЖ и плазме крови пациентов с РС [29,30].

2)YKL-40 (или хитиназа-3 подобный гликопротеин 1- CHI3L1)

Данный гликопротеин повышается в плазме крови при различных воспалительных заболеваниях. Экспрессируется астроцитами, активированными макрофагами, гладкими мышечными клетками. Исследованиями показана связь наличия данного гликопротеина и прогрессирования РС, а также числа очагов РС, накапливающих контрастное вещество[29,30].

3)КГО.4.1 антитела (иммуноглобулиноподобный рецептор киллерных клеток)

Данный маркер представляет из себя антитела к калиевым каналам ножек астроцитов. Наличие данных антител в плазме крови больных РС, группы больных с другими неврологическими заболеваниями 47 и менее 1 % соответственно. У группы здоровых индивидов данные антитела не выявлялись. По данным других исследований данные результаты не подтверждались[29,30].

4)СХ^13 (лиганд хемокина 13)

Это компонент семейства хемокинов, регулирующий миграцию и распределение В клеток в лимфоидной ткани внутренних органов в норме и при воспалении. Показано повышение данного маркера в ЦСЖ у пациентов с различным типом течения РС в сравнении с группой контроля. Последние исследования выявляют повышение данного маркера и при других заболеваниях (например, вирусном энцефалите)[29,30]

МР-маркеры подробно разбираются в главе 1.3.2

1.3 Морфо-рентгенологическая характеристика очагов РС

1.3.1 Патоморфологическая характеристика очагов РС

История изучения патоморфологических особенностей РС насчитывает почти 2 века. На сегодняшний день очаг РС рассматривается как сложный комплекс явлений, сочетающий в себе процессы воспаления, демиелинизации, глиальных реакций, ремиелинизации и нейродегенерации.

Очаги РС можно классифицировать следующим образом:

2. По локализации:

- очаги в белом веществе (белое вещество большого мозга,мозолистого тела, мозжечка, спинного мозга, зрительные нервы)

- очаги в сером веществе (глубокое серое вещество, корковые очаги).

Основной морфологический признак РС- это очаг демиелинизации (бляшка), размер которого может колебаться от микроскопического до измеряемого кубическими миллиметрами и сантиметрами. Очертания бляшек на разрезе бывают круглыми, овальными, неправильной формы. Несколько слившихся бляшек имеют ландкартообразный контур. При слиянии крупных бляшек может наблюдаться очаговый распад ткани мозга с образованием кистообразных полостей.

Формирование бляшки РС начинается с периваскулярной лимфоцитарной, плазмоцитарной и моноцитарной инфильтрации вещества мозга.

Следующий условный этап эволюции бляшки РС- формирование активной бляшки. Данный этап характеризуется процессом демиелинизации, плотной инфильтрацией клетками микроглии и макрофагами, небольшим содержанием Т-клеток. Завершается развитие очага формированием неактивной бляшки, которая характеризуется практически полным отсутствием олигодендроцитов, значительной потерей аксонов, низкой клеточностью. Между этими двумя этапами существует ряд переходных состояний, обусловленных возможностью одновременного протекания процессов (напр. процессов ремиелинизации и активного воспаления) в бляшке.

Классически выделяли несколько видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (хронические,неактивные очаги) и хронические очаги с признаками активации патологического процесса по периферии бляшки. Такие очаги могут расти в течение нескольких месяцев и иметь признаки неактивной (хронической) бляшки в центре очага и признаки острой (активной) бляшки по периферии. Некоторые авторы выделяют так называемые тени бляшек-зоны с патологическим истончением миелина,предполагая, что это участки, где произошло восстановление миелина вследствие процессов ремиелинизации [1].

Основными признаками активной бляшки являются:

• повышенная проницаемость ГЭБ, отёк

• повышенная экспрессия молекул адгезии и антиген-представления (АПК)

• лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация

• разрушение и фагоцитоз миелина, наличие продуктов распада миелина

• активная ремиелинизация, слабо выраженная демиелинизация

• количество олигодендроцитов нормальное или немного снижено

• сохранность нервных волокон Основные черты хронической бляшки:

• нормальная проницаемость ГЭБ

• низкий уровень экспрессии молекул адгезии и антиген-представления

• невыраженная клеточная инфильтрация

• малое количество продуктов распада миелина

• выраженная демиелинизация

• выраженное снижение числа олигодендроцитов

• пролиферация астроцитов

Данная классификация была дополнена данными, полученными при помощи иммуногистохимических методов. На основании выраженности воспаления, иммунологической активации и демиелинизации было выделено 5 типов очагов:

1) "Ранние активные очаги"- очаги, которые характеризуются клеточной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами, содержащими минорные белки миелина и основной белок миелина

2) "Поздние активные очаги"- очаги с макрофагами, содержащими только основной белок миелина или не содержащие продуктов распада миелина. В таких очагах отмечаются процессы демиелинизации и ремиелинизации.

3) "Тлеющие очаги"- также характеризуются клеточной инфильтрацией, но макрофаги и активированная микроглия расположены по периферии бляшки, демиелинизация активная.

4) "Неактивные очаги"-резко отграниченные очаги с низкой степенью клеточной инфильтрации, выраженная демиелинизация

5) "Теневые очаги"- полностью ремиелинизированные очаги Патоморфологическими исследованиями показано, что активированная микроглия и макрофаги выявляются не только по периферии активного очага, но и в отдаленном белом и сером веществе, что позволило ввести понятия: "кажущееся нормальным белое и серое" вещество. Данные понятия подчеркивают наличие патологических изменений, выявляемых только при гистологическом исследовании [31-35].

1.3.2 МРТ в визуализации и оценке очагов РС

До широкого внедрения МРТ в клиническую практику, вспомогательным методом лучевой диагностики РС была компьютерная томография (КТ). Использование КТ позволяло выявлять только довольно крупные бляшки, поэтому в связи с низкой чувствительностью и специфичностью метода был полностью вытеснена методами МРТ и на сегодняшний день в диагностике РС не применяется. Основным методом диагностики РС является метод МРТ. Только этот метод лучевой диагностики имеет достаточную разрешающую способность для визуализации очагов РС, а использование различных методик (в/в контрастирование, использование специальных режимов) позволяет оценивать активность заболевания, более тонкое строение бляшки (СЦВ, парамагнитный ободок). Кроме метода МРТ редко используются методы позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), преимущественно для дифференциальной диагностики опухолей и псевдотуморозной формы РС [36].

Ранние патологические изменения у пациентов с РС ("кажущееся нормальным белое и серое вещество") могут выявляться с использованием методов количественной и полуколичественной МРТ, однако в рутинной практике данные исследования не применяются. В настоящий момент признаком рентгенологической активности бляшки (проницаемости ГЭБ) является накопление гадолиний-содержащего контрастного вещества в очаге РС, что выявляется на Т1-ВИ с контрастированием. Также в ранней стадии формирования бляшки визуализируется гиперинтенсивный очаг на Т2-ВИ, связанный с формированием локального отека после повреждения ГЭБ (гемато-энцефалический барьер), который имеет перивенулярную локализацию (СЦВ), что подтверждается методами МРТ при использовании режимов на основе градиентного эха (Т2*, SWI).

После "закрытия" ГЭБ, т.е. после прекращения накопления контрастного вещества бляшкой РС, очаг РС определяется как рентгенологически хронический. Обычно это происходит через 2-8 недель от нарушения проницаемости ГЭБ. Бляшка визуализируется на Т2-ВИ как гиперинтенсивный очаг, а на Т1-ВИ как гипоинтенсивный ("черная дыра"). Гипоинтенсивные Т1 очаги отражают аксональную дегенерацию белого вещества. Методами МРТ оценить процессы протекающей демиелинизации в очаге РС невозможно.

Особенностью хронической бляшки РС является непроницаемость ГЭБ, поэтому использование контрастного вещества неинформативно. Одним из МР-маркеров морфологической стадии "тлеющей бляшки" является парамагнитный ободок, который выявляется при помощи последовательностей на основе градиентного эха (Т2*, SWI).

Таблица 4. Иммунопатологические стадии эволюции бляшки РС и соответствующая МР-картина.

А.

4 А

Примечание.

A) Ранний активный очаг РС.

Начальный этап формирования бляшки РС с активными процессами демиелинизации и аутоиммунного воспаления. Из сосуда (1) в вещество мозга из кровотока мигрируют иммунные клетки: лимфоциты (2), макрофаги и микроглия. Макрофаги/микроглия, содержащая продукты распада миелина(З), макрофаги/микроглия, не содержащие продукты распада миелина (4). На МР томограммах в режиме Т1 с внутривенным контрастированием будет отмечаться накопление КВ в бляшке РС (радиологическая активность)

Б) Поздний активный очаг РС.

На следующем этапе эволюции бляшки РС отмечаются процессы аутоиммунного воспаления, обусловленные лимфоцитами, и отсутствием демиелинизации. На МР томограммах в режиме Т1 с внутривенным контрастированием будет отмечаться накопление КВ в бляшке (радиологическая активность)

B) "Тлеющий" очаг РС.

Отмечается периферическое расположение макрофагов/микроглии без продуктов распада миелина, а также "стабильных" макрофагов (ramified, разветвленные)- клеток без иммунной активности (6). В бляшке уменьшается количество лимфоцитов, но процессы аутоиммунного воспаления могут продолжаться, "тлеть". На МР томограммах в режиме Т1 с внутривенным контрастированием может отмечаться как накопление КВ в бляшке РС (радиологическая активность), так и отсутствие накопления КВ

Г) Неактивный очаг.

Характеризуется прекращением процессов демиелинизации и воспаления, скудный клеточный состав. На всех этапах параллельно демиелинизации и воспалению, протекают процессы ремиелинизации (5). На МР томограммах в режиме Т1 с внутривенным контрастированием будет отмечаться отсутствие накопления КВ в бляшке РС.

1.3.3"Новые" МР-характеристики очагов РС

Как уже было упомянуто в главе 1.2.1 перспективным направлением в изучении РС являются специфические МР-маркеры: парамагнитный ободок, корковые очаги и СЦВ.

Парамагнитный ободок (ПО, Paramagnetic rim lesion)

Патоморфологические исследования показывают, что около 30% хронических демиелинизирующих очагов, характеризуются периферическим накоплением макрофагов и активированных клеток микроглии с повышенным содержанием железа. Это отражает процессы "тлеющей" демиелинизации и аксонального повреждения в периферических отделах бляшки РС. Такой тип бляшек называют "хронические активные или тлеющие". Повышенное содержание железа по периферии может быть визуализировано in vivo с помощью МР-режимов, взвешенных по магнитной восприимчивости (Т2*, SWI), что и дало термин "парамагнитный ободок". Отличия "хронических бляшек" от "классических бляшек" РС довольно существенно, вторые имеют иной клеточный состав (с преобладанием Т и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов), в них активно идут процессы ремиелинизации [38].

Было показано, что 50% пациентов с РРС и около 60% с прогрессирующими формами РС имеют минимум один очаг с ПО. Наличие ПО также может быть связано с более агрессивным течением заболевания, что может объясняться тремя факторами:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Белов Станислав Евгеньевич, 2025 год

Список литературы

1. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: научно-практическое руководство в 2-х томах/ Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: научно-практическое руководство. М.: РООИ Здоровье человека 2020. -т.1. -600 с.

2. Thompson AJ, Baneke P. Multiple Sclerosis International Federation (MSIF) / Design and Editorial Support by Summers Editorial & Design Graphics by Nutmeg Productions Printed by Modern Colour Solutions. 2013

3. Lublin, F. D., Reingold, S. C. Defining the clinical course of multiple sclerosis: Results of an international survey.// Neurology. 1996. Vol. 46. No. 4. pp. 907-911.

4. Thompson, A. J., Banwell, B. L., Barkhof, F., Carroll, W. M., Coetzee, T., Comi, G.,Cohen, J. A. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria.// The Lancet Neurology. 2018. Vol. 17. No. 2. pp. 162-173.

5. Solomon, A. J. & Weinshenker, B. G. Misdiagnosis of multiple sclerosis: frequency, causes, effects, and prevention.// Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2013 .Vol. 13. No. 12. p. 403.

6. Clarke MA, Pareto D, Pessini-Ferreira L, et al. Value of 3T Susceptibility-Weighted Imaging in the Diagnosis of Multiple Sclerosis.// Am J Neuroradiol. 2020. Vol. 41. No. 6. pp. 1001-1008.

7. Tallantyre EC, Brookes MJ, Dixon JE, Morgan PS, Evangelou N, Morris PG. Demonstrating the perivascular distribution of MS lesions in vivo with 7-Tesla MRI.// Neurology. 2008. Vol. 70. No. 22. pp. 2076-2078.

8. Mistry N, Dixon J, Tallantyre E, Tench C, Abdel-Fahim R, Jaspan T, Morgan PS, Morris P, Evangelou N. Central veins in brain lesions visualized with high-field magnetic resonance imaging: a pathologically specific diagnostic biomarker for inflammatory demyelination in the brain. // JAMA Neurol. 2013. Vol. 70. No. 5. pp. 623-628.

9. Maggi P, Absinta M, Grammatico M, et al. Central vein sign differentiates Multiple Sclerosis from central nervous system inflammatory vasculopathies. // Ann Neurol. 2018. Vol. 83. No. 2. pp. 283-294.

10. Maggi P, Absinta M, Sati P, et al. The "central vein sign" in patients with diagnostic "red flags" for multiple sclerosis: A prospective multicenter 3T study. // Mult Scler. 2020. Vol. 26. No. 4. pp.421-432.

11. Campion T, Smith RJP, Altmann DR, et al. FLAIR* to visualize veins in white matter lesions: A new tool for the diagnosis of multiple sclerosis? // Eur Radiol. 2017. Vol. 27. No. 10. pp. 4257-4263.

12. Clarke MA, Samaraweera AP, Falah Y, et al. Single Test to ARrive at Multiple Sclerosis (STAR-MS) diagnosis: A prospective pilot study assessing the accuracy of the central vein sign

in predicting multiple sclerosis in cases of diagnostic uncertainty. // Mult Scler. 2020. Vol. 26. No. 4. pp. 433-441.

13. Cortese R, Magnollay L, Tur C, et al. Value of the central vein sign at 3T to differentiate MS from seropositive NMOSD. // Neurology. 2018. Vol. 90. No. 14. pp. 1183-1190.

14. Sparacia G, Agnello F, Gambino A, Sciortino M, Midiri M. Multiple sclerosis: High prevalence of the 'central vein' sign in white matter lesions on susceptibility-weighted images. // Neuroradiol J. 2018. Vol 31. No. 4. pp. 356-361.

15. Suh CH, Kim SJ, Jung SC, Choi CG, Kim HS. The "Central Vein Sign" on T2*-weighted Images as a Diagnostic Tool in Multiple Sclerosis: A Systematic Review and Meta-analysis using Individual Patient Data. // Sci Rep. 2019. Vol. 9. No. 1. pp. 181-188.

16. Sinnecker T, Clarke MA, Meier D, et al. Evaluation of the central vein sign as a diagnostic imaging biomarker in multiple sclerosis. // JAMA Neurol. 2019. Vol. 76. No. 12. pp. 1446-1456.

17. Bhandari A, Xiang H, Lechner-Scott J, Agzarian M. Central vein sign for multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. // Clin Radiol. 2020. Vol. 75. No. 6. pp. 479.e9-479.e15.

18. Murray TJ. The history of multiple sclerosis: the changing frame of the disease over the centuries. // J Neurol Sci. 2009. Vol. 277. No. 1. pp. 3-8.

19. Gafson A, Giovannoni G, Hawkes CH. The diagnostic criteria for multiple sclerosis: From Charcot to McDonald. // Mult Scler Relat Disord. 2012. Vol. 1. No. 1. pp. 9-14.

20. Garg N, Smith TW. An update on immunopathogenesis, diagnosis, and treatment of multiple sclerosis. // Brain Behav. 2015. Vol. 5. No. 9. p.e00362 9-14.

21. Allison RS, Millar JH. Prevalence of disseminated sclerosis in Northern Ireland. // Ulster Medical Journal 1954. Vol. 23. pp. 1-27.

22. Schumacher GA, Beebe G, Kibler RF, et al. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis: report by panel on the evaluation of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. // Annals of the New York Academy of Sciences. 1965. Vol. 122. pp. 552-568.

23. Broman T, Bergmann L, Fog T, Gilland O, Hyllested K, Lindberg-Broman AM, Pedersen E, Presthus J. Aspects on classification methods in multiple sclerosis. // Acta Neurol Scand Suppl. 1965. Vol. 2. pp. 543-548.

24. Rose AS, Ellison GW, Myers LW, Tourtellotte WW. Criteria for the clinical diagnosis of multiple sclerosis. // Neurology. 1976. 26:20-2 . Vol 26. pp. 20-22.

25. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, Johnson KP, Sibley WA, Silberberg DH, Tourtellotte WW. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. // Ann Neurol. 1983. Vol 13. No. 3. pp. 227-231.

26. Poser CM, Brinar VV. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review. // Clinical Neurology and Neurosurgery. 2004. Vol 106. pp. 147-158.

27. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. // Annals of Neurology 2001. Vol 50. No. 1. pp. 121-127.

28. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. // Lancet Neurol. 2016. Vol. 15. No. 3. pp. 292-303.

29. Paul A, Comabella M, Gandhi R. Biomarkers in Multiple Sclerosis. // Cold Spring Harb Perspect Med. 2019. Vol 9. No. 3. pp. 1-22

30. Baulina N, Kiselev I, Kozin M, Kabaeva A, Boyko A, Favorova O. Male-specific coordinated changes in expression of miRNA genes, but not other genes within the DLK1-DIO3 locus in multiple sclerosis. // Gene. 2022. Vol. 836. p. 146676.

31. Yu FF, Chiang FL, Stephens N, Huang SY, Bilgic B, Tantiwongkosi B, Romero R. Characterization of normal-appearing white matter in multiple sclerosis using quantitative susceptibility mapping in conjunction with diffusion tensor imaging. // Neuroradiology. 2019. Vol. 61. No. 1. pp. 71-79.

32. Frischer JM, Weigand SD, Guo Y, Kale N, Parisi JE, Pirko I, Mandrekar J, Bramow S, Metz I, Brück W, Lassmann H, Lucchinetti CF. Clinical and pathological insights into the dynamic nature of the white matter multiple sclerosis plaque. // Ann Neurol. 2015. Vol 78. No. 5. pp. 710-721.

33. Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple Sclerosis. // N Engl J Med. 2018. Vol. 378. No. 2. pp. 169-180.

34. Kuhlmann T, Ludwin S, Prat A, Antel J, Brück W, Lassmann H. An updated histological classification system for multiple sclerosis lesions. // Acta Neuropathol. 2017. Vol. 133. No. 1. pp. 13-24.

35. Reynolds R, Roncaroli F, Nicholas R, Radotra B, Gveric D, Howell O. The neuropathological basis of clinical progression in multiple sclerosis. // Acta Neuropathol. 2011. Vol. 122. No. 2. pp. 155-170.

36. Seidl Z, Obenberger J. Prinos zobrazovacich metod, zvlaste magneticke rezonance, u roztrousene mozkomisni sklerozy [Imaging methods, particularly magnetic resonance, in multiple sclerosis]. // Cas Lek Cesk. 1996. Vol 135. No. 223 pp. 747-752.

37. La Rosa F, Wynen M, Al-Louzi O, Beck ES, Huelnhagen T, Maggi P, Thiran JP, Kober T, Shinohara RT, Sati P, Reich DS, Granziera C, Absinta M, Bach Cuadra M. Cortical lesions, central vein sign, and paramagnetic rim lesions in multiple sclerosis: Emerging machine learning techniques and future avenues. // Neuroimage Clin. 2022. Vol 36. pp. 1-14.

38. Lassmann H, Brück W, Lucchinetti CF. The immunopathology of multiple sclerosis: an overview. // Brain Pathol. 2007. Vol 17. No. 2. pp. 210-218.

39. Maggi P, Sati P, Nair G, Cortese ICM, Jacobson S, Smith BR, Nath A, Ohayon J, van Pesch V, Perrotta G, Pot C, Theaudin M, Martinelli V, Scotti R, Wu T, Du Pasquier R, Calabresi PA, Filippi M, Reich DS, Absinta M. Paramagnetic Rim Lesions are Specific to Multiple Sclerosis: An International Multicenter 3T MRI Study. // Ann Neurol. 2020. Vol. 88. No. 5. pp. 1034-1042.

40. Kilsdonk I. D. et al. Increased cortical grey matter lesion detection in multiple sclerosis with 7 T MRI: a post-mortem verification study // Brain. 2016. Vol. 139. No. 5. pp. 1472-1481.

41. Beck E. S. et al. Inversion recovery susceptibility weighted imaging with enhanced T2-weighting (IR-SWIET) at 3 tesla improves visualization of subpial cortical multiple sclerosis lesions //Investigative radiology. - 2020. - Т. 55. - №. 11. - С. 727.

42. Madsen M. A. J. et al. Imaging cortical multiple sclerosis lesions with ultra-high field MRI. // NeuroImage: Clinical. 2021. Vol. 32. pp. 1-14.

43. Absinta M, Sati P, Reich DS. Advanced MRI and staging of multiple sclerosis lesions. // Nat Rev Neurol. 2016. Vol 12. No. 6. pp. 358-368.

44. Hemond CC, Bakshi R. Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis. // Cold Spring Harb Perspect Med. 2018. Vol 8. No. 5. pp. 1-22.

45. Rae-Grant AD, Wong C, Bernatowicz R,Fox RJ. Observations on the brain vasculature in multiple sclerosis: a historical perspective. // Mult Scler Relat Disord. 2014. Vol 3. No. 2. pp. 156-162.

46. Tan IL, van Schijndel RA, Pouwels PJ, et al.MR venography of multiple sclerosis. // Am J Neuroradiol. 2000. Vol 21. No. 6. pp. 1039-1042.

47. Сашин Д.В. МРТ В режиме swi (изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости) в дифференциальной диагностике опухолей головного мозга: дис. канд. мед. наук: 3.1.6., 3.1.25. / Сашин Денис Вячеславович. -М. 2022. -145 c.

48. Chavhan GB, Babyn PS, Thomas B, Shroff MM, Haacke EM. Principles, techniques, and applications of T2*-based MR imaging and its special applications. // Radiographics. 2009. Vol 29. No. 5. pp. 1433-1449.

49. Sehgal V, Delproposto Z, Haacke EM, Tong KA, Wycliffe N, Kido DK, Xu Y, Neelavalli J, Haddar D, Reichenbach JR. Clinical applications of neuroimaging with susceptibility-weighted imaging. // J Magn Reson Imaging. 2005. Vol 22. No. 4. pp. 439-450.

50. Sati P, Oh J, Constable RT, et al. The central vein sign and its clinical evaluation for the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement from ^e North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. // Nat Rev Neurol. 2016. Vol 12. No. 12. pp. 714-722.

51. Tallantyre EC, Dixon JE, Donaldson I, et al. Ultra-high-field imaging distinguishes MS lesions from asymptomatic white matter lesions. // Neurology. 2011. Vol 76. No. 6. pp. 534-539.

52. Румянцев П.О., Саенко В.А., Румянцева УВ., Чекин С.Ю. Статистические методы анализа в клинической практике. // Проблемы эндокринологии. 2009. Том 55. Вып. 6. Стр. 48-56.

53. Lamot U, Avsenik J, Sega S, Surlan Popovic K. Presence of central veins and susceptibility weighted imaging for evaluating lesions in multiple sclerosis and leukoaraiosis. // Mult Scler Relat Disord. 2017. Vol 13. pp. 67-72.

54. Lummel N, Boeckh-Behrens T, Schoepf V, Burke M, Bruckmann H, Linn J. Presence of a central vein within white matter lesions on susceptibility weighted imaging: a specific finding for multiple sclerosis? // Neuroradiology. 2011. Vol 53. No. 5. pp. 311-317.

Приложения

Приложение 1. Шкала повреждения функциональных систем (ФС)

1. Поражение 0 баллов - нет изменений.

зрительного нерва 1 балл:

(необходимы данные - бледность диска ЗН;

осмотра - "маленькая" скотома (о ней пациент не знает = отрицательная);

офтальмолога) - острота зрения (с коррекцией) худшего глаза меньше 1,0, но лучше,

чем 0,67.

2 балла:

- худший глаз с "большой" скотомой (пациент жалуется на наличие

скотомы);

- острота зрения (с коррекцией) худшего глаза 0,67-0,34.

3 балла (для расчета EDSS конвертируется в 2 балла):

- худший глаз с "большой" скотомой;

- умеренное сужение полей зрения (= пациент замечает сужение полей

зрения, но гемианопсия неполная);

- острота зрения худшего глаза (с коррекцией) 0,33-0,2.

4 балла (для расчета EDSS конвертируется в 3 балла):

- худший глаз с выраженным сужением полей зрения (= полная

гомонимная гемианопсия);

- острота зрения худшего глаза (с коррекцией) 0,2-0,1;

- изменения, соответствующие 3 баллам, но острота зрения лучшего

глаза 0,3 и меньше.

5 баллов (для расчета EDSS конвертируется в 3 балла):

- острота зрения худшего глаза (с коррекцией) меньше 0,1;

- изменения, соответствующие 4 баллам, но острота зрения лучшего

глаза 0,3 и меньше.

6 баллов (для расчета EDSS конвертируется в 4 балла):

- изменения, соответствующие 5 баллам, но острота зрения лучшего

глаза 0,3 и меньше.

2. Нарушение 0 баллов - нет изменений.

функции других 1 балл - симптомы без нарушений функций:

черепных нервов - легкие нарушения, выявляемые при неврологическом осмотре, у

(функция пациента жалоб нет;

глазодвигателей, - нистагм в крайних отведениях;

жевательная и - симптомы нарушения функции со стороны тройничного, лицевого

мимическая нервов.

мускулатура лица, 2 балла - легкие нарушения - у пациента есть жалобы на нарушение

бульбарная группа функции, есть изменения легкой степени выраженности (в некоторых

нервов) случаях умеренной степени) при неврологическом осмотре:

- умеренно выраженный нистагм (=постоянный нистагм при

отведении глаз

по горизонтали или вертикали на 30 градусов, отсутствие нистагма

при взгляде прямо);

- легкое нарушение движений глаз, пациент жалуется на двоение;

- парез какой-либо одной наружной мышцы глаза, у пациента жалоб

нет;

- снижение чувствительности на лице, пациент жалуется на онемение;

- пациент жалуется на асимметрию лица, она заметна при осмотре;

- пациент жалуется на нечеткость речи, дизартрия заметна при беседе;

- трудности при проглатывании жидкости.

3 балла - умеренные нарушения:

- выраженный нистагм:

- постоянный нистагм при взгляде прямо;

- крупноразмашистый нистагм в любом направлении, снижающий

остроту зрения;

- полная межъядерная офтальмоплегия с постоянным нистагмом при

отведении глаза;

- осциллопсия (ощущение покачивания перед глазами окружающего

пространства).

- умеренное нарушение движений глаз:

- парез какой-либо одной наружной мышцы глаза, у пациента есть

жалобы на двоение;

- паралич взора в одном направлении; - снижена поверхностная чувствительность на лице с одной стороны; - тригеминальная невралгия (хотя бы один приступ за последние 24 часа). - парез половины лица (слабость круговой мышцы глаза, на ночь требуется повязка на глаз; слабость круговой мышцы рта со слюнотечением); - снижение слуха (не слышит несколько слов при проверке различения шепотной речи); - дизартрия заметна при беседе, речь пациента трудно понять; - трудности при глотании жидкой и твердой пищи. 4 балла - выраженные нарушения: - паралич взора в одном или более направлениях; - полная потеря чувствительности на лице с одной или обеих сторон; - паралич мышц лица с одной или обеих сторон (есть лагофтальм, вытекание жидкой пищи изо рта); - не слышит шепотную речь; - речь пациента неразборчива из-за дизартрии; - постоянные трудности при глотании, может глотать только кашицеобразную пищу. 5 баллов - невозможность глотать или говорить.

3.Симптомы поражения пирамидного пут 0 баллов - нет изменений. 1 балл - патологические пирамидные рефлексы без снижения силы. 2 балла - легкие нарушения: - пациент жалуется на утомляемость; - нарушение выполнения функциональных проб (проба Барре для рук и для ног, 10 прыжков на одной ноге); - снижение силы до 4 баллов в одной-двух мышечных группах. 3 балла: - легкий или умеренный пара- или гемипарез: - снижение силы до 4 баллов в трех мышечных группах и более - снижение силы в одной-двух группах до 3 баллов

- глубокий монопарез (снижение силы в одной группе мышц до 2

баллов)

4 балла:

- глубокий пара- или гемипарез (снижение силы до 2 баллов в двух

конечностях);

- умеренный тетрапарез (снижение силы до 3 баллов в трех или

четырех конечностях);

- моноплегия (снижение силы до 0-1 баллов в одной конечности).

5 баллов:

- параплегия;

- гемиплегия;

- глубокий тетрапарез (сила 2 балла и меньше в трех или четырех

конечностях).

6 баллов:

- тетраплегия (сила 0-1 балл в руках и ногах).

4. Симптомы 0 баллов - нет изменений.

нарушения 1 балл - неврологические симптомы без нарушения функции.

координаторной 2 балла - легкая атаксия:

сферы - пошатывание в позе Ромберга и в положении сидя при закрытых

(дополнительно глазах;

отмечается, если у - тремор и неловкость заметны, немного затрудняют движения;

пациента есть - ходьба по одной линии затруднена.

снижение силы до 3 3 балла - умеренная атаксия:

баллов, влияющее на - неустойчив в позе Ромберга при закрытых глазах;

выполнение - покачивание сидя при открытых глазах;

координаторных - тремор и неловкость значительно затрудняют движения;

проб) - атаксия при обычной ходьбе;

- требуется поддержка при ходьбе.

4 балла - выраженная атаксия:

- не может сидеть без поддержки;

- выполнение координаторных проб затруднено в трех-четырех

конечностях;

- неустойчив в позе Ромберга при открытых глазах.

5 баллов - координированные движения невозможны из-за атаксии.

5.Симптомы 0 баллов - нет изменений.

нарушения 1 балл - легкие нарушения - в одной или двух конечностях следующие

чувствительности изменения;

- вибрационная чувствительность - ощущает вибрацию больше 10

секунд, но хуже, чем врач (снижение до 5/8 - 7/8 по градуированному

камертону);

- снижение температурной чувствительности;

- снижение двумерно-пространственного чувства;

- легкое снижение мышечно-суставного чувства (1-2 неверных ответа

при проверке в дистальных суставах).

2 балла - в одной или двух конечностях отмечаются следующие

изменения:

- легкое нарушение поверхностной чувствительности (пациент

ощущает

снижение чувствительности, но различает "острое-тупое");

- умеренное нарушение вибрационной (ощущает вибрацию 2-10

секунд; 1/8-4/8 по градуированному камертону);

- в трех-четырех конечностях отмечаются следующие изменения:

- легкое снижение вибрационной или двумерно-пространственного

чувства, или температурной чувствительности.

3 балла - в одной или двух конечностях отмечаются следующие

изменения:

- плохо различает "острое-тупое";

- много неверных ответов при проверке мышечно-суставного чувства,

есть нарушения в проксимальных суставах;

- потеря вибрационной чувствительности.

- в трех-четырех конечностях отмечаются следующие изменения:

- легкое нарушение поверхностной чувствительности (пациент

ощущает

снижение чувствительности, но различает "острое-тупое");

- много неверных ответов при проверке мышечно-суставного чувства,

есть нарушения в проксимальных суставах;

- умеренное нарушение вибрационной (ощущает вибрацию 2-10 секунд; 1/8-4/8 по градуированному камертону). 4 балла - - в одной-двух конечностях отмечаются следующие изменения: - не различает "острое-тупое"; - потеря мышечно-суставного чувства. - в трех-четырех конечностях отмечаются следующие изменения: - плохо различает "острое-тупое"; - потеря мышечно-суставного чувства. 5 баллов - в одной-двух конечностях утрата всех видов чувствительности; - в трех-четырех конечностях: - плохо различает "острое-тупое"; - потеря мышечно-суставного чувства. 6 баллов - утрата всех видов чувствительности во всех конечностях и на туловище.

б.Симптомы нарушения функций тазовых органов. 0 баллов - нет изменений. 1 балл - незначительные нарушения мочеиспускания: императивные позывы, задержки мочеиспускания, запоры, не влияющие на повседневный распорядок жизни. 2 балла - - умеренно выраженные задержки; - частые инфекции мочевых путей; - частые императивные позывы; - эпизоды недержания не более 1 раза в неделю, необходимы прокладки. 3 балла - - частые эпизоды недержания мочи (от нескольких раз в неделю до одного и более в день); - пользуется памперсами или мочеприемником; - иногда требуется самокатетеризация; - для опорожнения кишечника требуется клизма.

4 балла - необходимость в постоянной катетеризации и постоянных

дополнительных мероприятий для опорожнения кишечника (для

расчета EDSS конвертируется в 3)

5 баллов - потеря контроля за функцией мочевого пузыря или

кишечника, требуется постоянный катетер (для расчета EDSS

конвертируется в 4).

6 баллов - полное недержание мочи и кала (для расчета EDSS

конвертируется в 5).

7.Изменения 0 баллов - нет изменений.

интеллекта 1 балл - изменения настроения (только депрессия или только эйфория,

не влияет на EDSS):

- легкая утомляемость (не влияет на работоспособность) (учитывается

при подсчете EDSS);

- минимальное снижение когнитивных функций (незаметны для

пациента и окружающих, выявляются только при тестах) (учитывается

при подсчете EDSS).

2 - легкое снижение когнитивных функций:

- пациент или окружающие замечают наличие расстройств;

- снижение скорости принятия решений;

- легкие ошибки при решении сложных задач;

- справляется с повседневными делами, но возникают трудности в

стрессовых ситуациях;

- снижение производительности;

- небрежность в делах, объясняемая усталостью или забывчивостью;

- умеренная утомляемость (снижает повседневную активность не

более чем на 50%);

- выраженная утомляемость (снижает повседневную активность более

чем на 50%).

3 - умеренное снижение когнитивных функций:

- ориентирован в месте, времени, собственной личности, имеются

явные нарушения при скрининговом тестировании.

4 - выраженное снижение когнитивных функций:

88

- потеря ориентации по одному или двум параметрам (место, время,

собственная личность);

- снижение повседневной активности.

5 - деменция.

Приложение 2. Расширенная шкала степени тяжести состояния пациента с РС (EDSS)

Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983;33(11):1444-1452. doi:10.1212/wnl.33.11.1444 Содержание :

EDSS Связь с шкалами ФС

по всем шкалам ФС=0

1.0 - только микросимптомы (пирамидные знаки или снижение вибрационной чувствительности) одна из шкал ФС=1

1.5 - только микросимптомы более чем одна шкала по ФС=1

2.0 - небольшая слабость, слабо выраженные нарушения походки, сенсорные или глазодвигательные нарушения, амбулаторный пациент одна шкала ФС=2, по другим 0 или 1

2.5 - небольшая слабость, слабо выраженные нарушения походки, сенсорные или глазодвигательные нарушения, амбулаторный пациент две шкалы ФС=2, по другим 0 или 1

3.0 - умеренно выраженная слабость или монопарез, атаксия, либо их комбинация, пациент амбулаторный одна шкала ФС=3 или по 3-4 шкалам ФС=2

3.5 - умеренно выраженная слабость или монопарез, атаксия, либо их комбинация, пациент остается амбулаторным одна ФС=3 и одна-две ФС=2, или две шкалы ФС=3, или пять ФС=2

4.0 - относительно выраженная слабость, до 12 часов в день может находиться в вертикальном положении, остается амбулаторным, пациент себя обслуживает, может пройти без помощи и отдыха 500 м одна ФС=4 остальные 0 или 1, или менее тяжелые комбинации

4.5 - требуется минимальная помощь, может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300м одна ФС=4, в остальных - более тяжелые комбинации, чем в EDSS=4.0

5.0 - может пройти без помощи и отдыха 200 м, работать полный день трудно одна ФС=5 остальные 0 или 1, или другие комбинации тяжелее чем в EDSS=4.5

5.5 - может пройти без помощи и отдыха 100 м, не может работать полный день далее учитывается только вид поддержки и дистанция ходьбы

6.0 - непостоянная или односторонняя поддержка при ходьбе для ходьбы на расстояние 100 м

6.5 - постоянная поддержка с 2-х сторон для ходьбы на 20 м без отдыха

7.0 - не может пройти 5 м с помощью, только в кресле-коляске, но сам передвигается в ней весь день

7.5 - не может ходить, нужна помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день

8.0 - ограничен кроватью или креслом, себя обслуживает с помощью рук

8.5 - ограничен кроватью или креслом, самообслуживание возможно частично за счет относительно сохранной функции рук

9.0 - пациент прикован к постели, требует постороннего ухода, может глотать и говорить

9.5 - полностью беспомощен, нарушены речь и глотание

10.0 - смерть от РС

Женщина, 32 года. Поступила с жалобами на онемение в правой руке, чувство жжения в левой половине тела, левых конечностях. Данные жалобы около месяца. После проведения МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием- МР- картина множественных очагов в белом веществе головного мозга, вероятно демиелинизирующего характера, один из очагов накапливал контрастное вещество. На снимках есть очаги разной давности процесса, с накоплением контраста и без него. Через несколько дней добавилось ощущение болезненности при прикосновении, нарушения поверхностной чувствительности в левой половине туловища и конечностей по типу дизестезий. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 5 г с некоторой положительной динамикой.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Рост — 172 см, вес — 58 кг. Телосложение нормостеническое. Частота дыхания 18 в минуту. Частота сердечных сокращений — 68 в минуту. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Мочеиспускание свободное, дизурических жалоб нет. Стул контролирует, регулярный. Неврологический статус: сознание ясное, речь не нарушена. Контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности правильно. Фон настроения ровный. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Черепные нервы:интактны. Мышечный тонус не изменен. Парезов нет. Сухожильные рефлексы: повышены S<=D. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов Бабинского нет с двух сторон. Нарушения поверхностной чувствительности в левых конечностях. Вибрационная чувствительность не нарушена. В позе Ромберга пациентка слегка пошатывается. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Нарушения функции тазовых органов отрицает. Оценка по шкале EDSS составила 2,0 балла, что указывает на умеренную степень инвалидизации. Антитела (АТ) к аквапорину 4 (IgG+A+M): < 1:10 (норма: < 1:10); олигоклональный IgG (ЦСЖ/сыворотка) — 2-й тип синтеза, типичный для аутоиммунного процесса в ЦНС. При исследовании зрительных вызванных потенциалов от 14 апреля 2021 г.: патологии не обнаружено.

МРТ головного и шейно-грудного отдела спинного мозга: МР-картина супра- и инфратенториальных очагов в белом веществе головного мозга, вероятнее, демиелинизирующего характера (МР-картина соответствует критериям диссеминации в пространстве и критериям диссеминации во времени). При подсчете и оценке очагов на SWI и FLAIR общее количество супратенториальных очагов достигло шести. Из них подходят для оценки — четыре. Все четыре очага демонстрируют симптом центральной вены (100%).

Доля очагов с симптомом центральной вены у данной пациентки составила 100%. Учитывая довольно типичную картину заболевания, а также соответствие критериям МакДональда, был установлен диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующее течение

Рисунок 25. МР-томограммы пациента с РС в режиме FLAIR (А), SWI (Б-Г). Типичный симптом центральной вены в очаге у заднего рога левого желудочка.

А Б В Г

Мужчина, 36 лет. Жалоб нет. В рамках профилактического обследования по данным МРТ выявлены очаги демиелинизации. По данным МРТ ГМ в динамике- отрицательная динамика в виде появления нового очага. За все время состояние стабильное, без очаговой неврологической симптоматики.

В неврологическом статусе без отклонений.Проводилось дообследование на исключение системных васкулитов с поражением ЦНС-отрицательно. Анализ ликвора на олигоклональные IgG-1 тип синтеза.Анализ крови на антитела к аквапорину-4- отрицательно. МРТ головного мозга и шейно-грудного отдела позвоночника: Очаговые изменения в веществе головного мозга. При подсчете и оценке очагов на SWI и FLAIR общее количество супратенториальных очагов-4. Все четыре очага демонстрируют симптом центральной вены (100%). Учитывая отсутствие клинической симптоматики, пациенту поставлен диагноз: радиологически изолированный синдром (РИС) Рисунок 26. МР-томограммы пациента с РИС

А - Т2-взвешенное изображение с подавлением сигнала свободной жидкости (FLAIR), аксиальный срез, визуализируется перивентрикулярный очаг в области заднего рога правого бокового желудочка (красный овал); Б - изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI), аксиальный срез, визуализируется симптом центральной вены в очаге, расположенном около заднего рога правого бокового желудочка (красный овал); В - изображение взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI), коронарный срез, симптом центральной вены в виде линии в том же очаге (красный овал); Г -изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI), сагиттальный срез, симптом центральной вены в виде точки в том же очаге (красный овал).

Женщина, 42 года. Жалобы: на общую слабость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружение, онемение в конечностях, мигрирующие боли во всем теле, нечеткость и выпадение участков зрения, неуверенность в левой ноге при ходьбе, периодическое недержание мочи.

Анамнез жизни: в 2017 году случился приступ системного головокружения с тошнотой и рвотой, который продолжался 6-8 ч; Повторный приступ головокружения возник через несколько месяцев, сопровождался тошнотой и рвотой; пациентка была госпитализирована в стационар, выписана без верифицированного диагноза. Ухудшение состояния с мая 2018 г.; постепенно нарастает общемозговая симптоматика (головокружение), прогрессирующее ухудшение зрения, возникло онемение в конечностях, боли в позвоночнике, суставах, общая слабость. В анамнезе имеет место появление безболезненных язв на слизистой ротовой полости, повышенное выпадение волос (со слов пациентки). В области щек и носа появилась малярная сыпь («бабочка»); отмечена повышенная фоточувствительность кожи. Однократно была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном с положительным эффектом. Иммуномодулирующую терапию пациентке не назначали. В 2018 г. проведена люмбальная пункция: 3-й тип синтеза олигоклональных IgG (присутствуют и в сыворотке, и в ЦСЖ). Антитела к аквапорину 4 не обнаружены. АнтиМОГ (от 11 марта 2019 г.): 10,5 пг/мл (норма 0-15). Госпитализирована с целью проведения дообследования и подбора терапии. Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Положение: активное. Рост — 165 см. Вес — 55 кг. Температура тела — 36,8 °С. На коже лица в области щек и крыльев носа отмечена зона малярной сыпи по типу «бабочки». ЧДД — 16 в мин. АД — 120/70 мм рт. ст. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентация на местности, во времени, идентификация собственной личности — правильные. Продуктивному контакту доступна. Общемозговая симптоматика — головокружение несистемного характера. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: I пара (n. olphactorius): обоняние (со слов пациентки) не нарушено, обонятельные галлюцинации отсутствуют. II пара (n. opticus): зрение снижено, прогрессивно ухудшается; выпадение полей зрения при ориентировочной оценке, зрительные галлюцинации не выявлены. Цветовое восприятие не изменено. III пара (n. oculomotorius), IV пара (n. trochlearis), VI пара (n. abducens): произвольные движения глаз в полном объеме. Птоз не обнаружен. Зрачки: OD = OS. Фотореакции (прямая, содружественная) сохранены, аккомодация и конвергенция не снижены. V пара (n. trigeminus): корнеальные рефлексы живые. Чувствительность на лице сохранена. Трофика и сила функции жевательных мышц не нарушены. VII пара (n. facialis): лицо в покое и

при проведении мимических проб симметрично. Мимика не снижена. Лакримации, сухости склеры, расстройств чувствительности на передних 2/3 поверхности языка нет. VIII пара (n. vestibulocohlearis): слух сохранен. Ощущение шума, звона в ушах нет. IX (n. glossopharingeus): пареза мягкого неба нет, глоточный рефлекс живой. Uvula — по средней линии. X пара (n. vagus): глотание сохранено, элементы дисфагии, дисфонии не выявлены. XI пара (n. accessorius): положение головы не нарушено, произвольные движения головы и мышц плечевого пояса не ограничены. XII пара (n. hypoglossus): язык по средней линии, гипотрофии языка, фибрилляции нет. Двигательная система: сила в конечностях достаточная, мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы: D = S, высокие, с расширенной рефлексогенной зоной. Симптом Бабинского отсутствует с двух сторон. Фасцикуляции, фибрилляции отсутствуют. Синкинезии не выявлены. Гиперкинезов нет. Тремор отсутствует. Система чувствительности: выявлена гипестезия в правых конечностях по проводниковому типу. Симптомы натяжения периферических нервов (Ласега, Нери) отрицательные. Система координации: в позе Ромберга несистемное пошатывание. Координаторные пробы выполняет с двух сторон с легкой интенцией. Походка не нарушена.

МРТ головного мозга и шейно-грудного отдела спинного мозга от 3 марта 2021 г.: МР-картина множественных супратенториальных очагов в белом веществе головного мозга неспецифического характера (не соответствуют критериям диссеминации в пространстве и во времени). При введении контрастного препарата при немедленном и отсроченном (спустя 15 мин) сканировании контрастное усиление не наблюдается. При подсчете и оценке очагов на SWI и FLAIR общее число супратенториальных очагов — около 40 Точный подсчет произвести невозможно из-за маленьких размеров и сливного характера некоторых очагов. Из них подходят для оценки — шесть, остальные очаги не подходят для оценки ввиду малых размеров (менее 3 мм). Из шести очагов симптом центральной вены наблюдался только в одном (16,7%) (рис. ). С учетом 3-го типа синтеза олигоклональных антител, отсутствия антител к аквапорину 4, отсутствия выполнения критериев рассеянного склероза по данным МРТ (критерии МакДональда 2017 [1]) данных за первичное демиелинизирующее заболевание на данный момент нет. Состояние пациентки соответствует критериям системного аутоиммунного заболевания (4 из 11): наличие малярной сыпи на лице, повышенная фоточувствительность, повышенный титр антинуклерного фактора (до 1:640), а также указание в анамнезе на безболезненные язвы в ротовой полости, артрит. Был установлен диагноз. Основное заболевание: системное заболевание соединительной ткани неуточненное, вероятная системная красная волчанка. Осложнение: вторичное демиелинизирующее поражение ЦНС на фоне аутоиммунного системного заболевания.

А Б В Г

А - Т2-взвешенное изображение с подавлением сигнала свободной жидкости (FLAIR), аксиальный срез, визуализируется очаг в области переднего рога лнвого бокового желудочка (красный овал); Б - изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI), сагиттальный срез, симптом центральной вены в очаге отсутствует (красный овал); В -изображение взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI), коронарный срез, симптом центральной вены в очаге отсутствует (красный овал); Г - изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI), сагиттальный срез, симптом центральной вены в очаге отсутствует (красный овал).