Синхронная программная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом с высокой активностью и тяжелым течением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Асеева, Елена Александровна

• Асеева, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Асеева, Елена Александровна

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

Методы интенсивной терапии в лечении активного РА.

1.1 Методы экстракорпоральной терапии.

1.2 Применение метотрексата для лечения РА.

1.3 Пульс-терапия кортикостероидами в лечении РА.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования:.

2.1 Клиническая характеристика 2-х групп больных ревматоидным артритом до начала ИТ.

2.2 Методы и схемы проведения интенсивной терапии в двух группах больных РА.

2.3 Точки контроля. Клинические, лабораторные и инструментальные методы оценки эффективности ИТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:.

ГЛАВА 3. Влияние различных программ интенсивной терапии на клинико-лабораторные показатели РА.*.

3.1 Влияние интенсивной терапии на суставной синдром и функциональную недостаточность у больных РА.

3.2 Влияние интенсивной терапии на системные проявления РА.

3.3 Влияние ИТ на показатели воспалительной активности у больных РА.

ГЛАВА 4. Отдаленные результаты применения двух программ ИТ у больных РА.

4.1 Изменение клинико-лабораторных показателей активности РА в течение года у больных двух групп.

4.2 Влияние ИТ на индексы активности и тяжести РА

АСЛ и ЕиЬАЛ критерии ответа на антиревматическую терапию.

4.3 Влияние СПИТ и 11 месячной терапии метотрексатом на рентгенологическое прогрессирование РА.113.

4.4 Особенности лечения больных PA I группы в течение года после окончания ИТ.

ГЛАВА 5. Осложнения и побочные эффекты интенсивной терапии и 12 месячной терапии метотрексатом у 45 больных РА.

5.1 Побочные реакции и осложнения, наблюдаемые в обеих группах в течение ИТ.

5.2 Влияние СПИТ и пульс-терапии МП и МТ на количественный состав форменных элементов крови, Нв и печеночные ферменты.

5.3 Побочные эффекты 6 и 12 месячной терапии большими дозами метотрексата у 40 больных РА.

5.4 Влияние 6 и 12-месячной терапии МТ на количественный состав форменных элементов крови, Нв и печеночные ферменты.134.

ГЛАВА 6. Влияние СПИТ и длительной терапии метотрексата на слизистую оболочку желудка и минеральную плотность кости.

6.1 Влияние СПИТ и длительной терапии метотрексатом на слизистую оболочку желудка.

6.2 Влияние СПИТ и длительной терапии метотрексатом на минеральную плотность кости.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Синхронная программная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом с высокой активностью и тяжелым течением»

Актуальность проблемы:

В ряду ревматических заболеваний ревматоидный артрит (РА) стоит практически одним из первых по распространенности и обусловленной им временной и стойкой нетрудоспособности [Е.Л Насонов, 2000 г., Д.Е. Карагеев, 1998 г., Т Ртсиэ, 1994 г., W. Май, 1996 г]. РА страдает около 1% населения планеты, ему свойственна довольно высокая ежегодная заболеваемость и неуклонное прогрессирование, приводящее к быстрой инвалидизации [Б. 1осшп, 1998г., В.А. Насонова, 1996г., М.М. Иванова, 1993 г]. Снижение трудоспособности в первые 3 года от начала заболевания имеет место у 27% пациентов, а при длительности РА от 8 до 11 лет - более чем у 85% Май, 1996 г].

Лечение РА остается сложной задачей. Даже при использовании комбинаций современных базисных препаратов (БП) у довольно значительного процента больных РА сохраняется прогрессирование деструкции суставов, приводящее через 1520 лет к глубокой инвалидизации пациентов [В.А. Насонова, 1996 г., Я.А. Сигидин, 2000г., М. \УетЫай, 1999 г., I. О'ЭеИ, 1999 г]. В особую, трудно разрешимую проблему выделяется кортикостероидная зависимость, непереносимость БП и развитие васкулита, который резко ухудшает как течение заболевания, так и жизненный прогноз [Н.В. Чичасова, 2000 г., Е.Л Насонов, 2000 г., Т. Ртсш, 1994 г]. Поэтому после системной красной волчанки (СКВ), РА является вторым ревматологическим заболеванием, при котором оправдано применение методов интенсивной терапии: высоких доз цитостатиков (ЦТ), внутривенного иммуноглобулина, различных видов афереза и пульс-терапии (ПТ).

К наиболее распространенным методам интенсивной терапии (ИТ), применяемой при РА, относят пульс терапию глюкокортикостероидами (ГКС) и цитоста-тиками, а также плазмаферез (ПФ). Пульс- терапия ГКС обладает быстрым и выраженным противовоспалительным эффектом, сохраняющимся в течение нескольких недель и может быть использована в качестве bridge - терапии до того момента, когда начнут действовать базисные антиревматические препараты [Е.Л. Насонов, 1998г., J. Bijisma, 1986 г., Е. Baylis, 1982 г].

На сегодняшний день наиболее оптимальным цитостатиком в лечении РА является метотрексат (МТ), который в дозах от 5 до 7,5 мг в неделю широко используется как при суставной форме РА, так и при наличии системных проявлений [Е.Л Насонов, 2000 г., Я.А. Сигидин, 2000 г]. Недавние исследования продемонстрировали достаточно высокую эффективность и хорошую переносимость мегадоз МТ от 40 до 500 мг в\в, изменили подходы к назначению этого препарата [S. Gabriel, 1990 г., Н. Bauer, 1993 г].

Плазмаферез приводит к быстрому и значительному воздействию на многие звенья патогенеза РА путем массивного удаления из циркуляции аутоантител, иммунных комплексов, цитокинов, продуктов распада клеток, медиаторов воспаления и т.д. [G. Gabor, 2000 г]. К серьезным недостаткам ПФ относится кратковременность его эффекта при РА. С целью повышения эффективности ПФ и пролонгирования эффекта в последние годы была разработана концепция синхронизации ПФ и пульс терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками. Особенно удачные результаты получены при применении этой схемы у больных СКВ [Н. Euler, J. Schroeder, 1994, 1996 гг., C.K. Соловьев, 1999, 2000, 2001 гг]. В литературе встречаются лишь отдельные случаи использования комбинации плазмафереза и пульс-терапии глюкокортикостероидами у больных РА с наличием васкулита и рефрактерных к базисной терапии. В этой связи, нам представляется целесообразным оценить эффективность программного применения ПФ синхронно с внутривенным (в\в) введением метотрексата и метипреда (МП) у больных с высоко активным РА тяжелого течения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать программу интенсивной терапии больных с тяжелым течением РА, включающую синхронное применение плазмафереза, метотрексата и метипреда. Дать оценку эффективности и безопасности метода синхронной программной интенсивной терапии (СПИТ) в сочетании с длительной терапией высокими дозами метотрексата.

Для осуществления данной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность и механизмы действия синхронного применения ПФ и пульс-терапии ГКС и МТ у больных РА с высокой активностью и тяжелым течением путем сравнения основной группы с группой больных, получавших пульс-терапию метипредом и метотрексатом без ПФ.

2. Оценить эффективность терапии с помощью анализа динамики DAS, индекса тяжести по W.Wilke, индекса тяжести по Д.Е.Каратееву и М.М. Ивановой, ACR и EULAR критериев ответа на антиревматическую терапию.

3. Изучить влияние исследуемой программы на динамику эрозивного артрита.

4. Оценить влияние интенсивной терапии на функцию печени, желудочно-кишечный тракт, систему кроветворения и минеральную плотность кости.

5. Сравнить отдаленные результаты применения двух программ интенсивной терапии в сочетании с длительной терапией метотрексатом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые в России разработана схема синхронной программной интенсивной терапии у больных РА с высокой активностью и тяжелым течением, исследованы эффективность, переносимость и побочные эффекты ПФ в сочетании с ударными дозами МТ и МП.

2. Установлено, что комбинация СПИТ и длительной терапии большими дозами метотргтссата является высокоэффективным методом лечения больных РА с высокой активностью, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Доказано, что СПИТ превосходит по эффективности изолированное применение ударных доз ГКС и МТ (пульс- терапию)

3. В результате проведенного исследования установлено, что СПИТ является не только высокоэффективным, но и безопасным методом лечения, ее применение не оказывает негативного влияния на функцию печени, минеральную плотность кости и слизистую оболочку желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость СПИТ позволяет ее рассматривать как терапию выбора у больных активным РА с наличием системных проявлений, кортикостероидной зависимостью, непереносимостью и \ или неэффективностью предшествующей базисной терапии.

2. Проведение СПИТ в течение месяца с последующим длительным применением МТ приводит к значительному снижению активности и к замедлению прогрессирования РА, улучшению прогноза заболевания, повышению качества жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. СПИТ оказывает более выраженное действие на клинические и лабораторные проявления активности у больных РА, чем изолированная пульс-терапия МТ и МП.

2. Проведение СПИТ в течение месяца с последующим длительным применением МТ приводит к уменьшению активности, способствует замедлению про-грессирования РА, улучшению прогноза заболевания.

3. При проведении СПИТ в течение месяца у больных РА не происходит развития тяжелых осложнений или увеличения частоты характерных побочных реакций. Применение высоких доз метотрексата не влияет на изменение минеральной плотности костей и состояние слизистой оболочки желудка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В сравнительное исследование эффективности и переносимости двух программ ИТ включены 45 больных с достоверным по критериям АСЯ (1987 г.) РА.

Критериями отбора для включения в исследование были следующие: 2 основных (1.достоверный РА по критериям АСЯ (1987г.), 2. высокая лабораторная активность (СОЭ >40 мм\час, СРБ > Змг\%) и 3 из следующих 5 дополнительных: (1.сис темные проявления; 2.0АБ>3,7, Ит\\г>8, ИТк>6 баллов; З.появление более 4 новых эрозий в год; 4.неэффективность или непереносимость традиционной терапии (БП и НПВП); 5. глюкокортикостероидная зависимость). Подавляющее большинство пациентов (78%) составляли женщины. Возраст больных колебался в пределах от 18 до 63 лет и в среднем составил 43,68 ± 13,85 лет. В 65% случаев давность РА превышала 5 лет и в среднем она составила 5,75 ± 6,36 лет, 78% пациентов были серопозитивные по ревматоидному фактору. У всех больных

РА, отобранных в исследование, выявлялась высокая клинико-лабораторная активность. Преобладающее число пациентов (79%) имели II-III рентгенологическую стадию по Штейнброкеру.

Системные проявления РА до начала исследования выявлялись у 37 из 45 больных. Наиболее часто встречались: лимфаденопатия (53%), ревматоидные узелки (46%) и лихорадка (42%), реже выявлялись: анемия (22%), полинейропатия (13%), гепатолие-нальный синдром (11%), синдром Рейно (6%)и сетчатое ливедо (4%). В 82% случаев было одновременное сочетание нескольких системных проявлений. В течение всего периода болезни два и более базисных препарата последовательно назначались 37 па циентам (82%). У17 пациентов (46%) наблюдалась неэффективность препаратов золота, цитостатиков н D- пеницилламина, у 20 (54%) больных - отмена препаратов произошла в связи с развитием различных побочных реакций. ГКС в дозах от 25 до 5 мг в анамнезе получали 47% пациентов, на момент начала исследования кортикосте-роидная зависимость наблюдалась у 11 больных (24%).

Высокая активность, тяжелое течение и неблагоприятный прогноз РА у 45 больных до начала лечения подтверждается подсчетами индексов активности по Wilke, который достигал 7,35 ± 0,83 балла, индекса тяжести, который составил 11,33 ±1,30 балла, а прогностический фактор соответствовал 4,14±0,56 балла. До начала ИТ высокими были также индекс тяжести по Д.Е. Каратееву -7,90±1,73 балла и DAS -4, 43 ±1,80 балла.

В зависимости от метода и схемы проведения ИТ 45 больных РА были разделены на две группы. Основную группу -25 человек, составили пациенты, находившиеся на стационарном лечении в клинике Института ревматологии РАМН в 1998-2000гг. Группа сравнения- 20 человек, в соответствии с критериями отбора выделена из базы данных лаборатории методов интенсивной терапии ИР РАМН. У пациентов этой группы в 1997-2000 гг. изучалась эффективность пульс - терапии МП и МТ без применения плазмафереза. Группы больных были полностью сопоставимы по возрасту (Р=0,44), длительности заболевания (Р=0,95), степени активности (Р=0Д9), рентгенологической стадии (Р=0,32) и степени функциональной недостаточности (Р=0,33).

Интенсивная терапия осуществлялась в три этапа. В течение первого этапа пациентам основной группы проводили 3 сеанса плазмафереза с интервалом между процедурами в 2-3 дня с эксфузией 1800-2000 мл плазмы и синхронным введением 40 мг метотрексата и 250 мг метипреда. Второй этап терапии заключался в аналогичной процедуры ПФ один раз в неделю в течение трех последующих недель.

На первом этапе больным группы сравнения проводилась классическая Зх-дневная пульс-терапия 1000мг метипредом в течение 3-х последовательных дней. ¡На 7-ой и 30-ый день терапии всем больным проведена пульс-терапия 100мг метотрексата совместно с 16 мг дексаметазона.

На третьем этапе всем 45 больным в качестве базисного препарата назначали МТ в дозе 20-10 мг в\м еженедельно.

Включенным в исследование 45 больным проводилось стандартное комплексное клиническое через неделю, 1, 6 и12 месяцев окончания ИТ. Лабораторное обследование включало: клиническое исследование крови, мочи, анализ основных биохимических (фибриноген, серомукоид, АЛТ, ACT, у-ГТП, щелочная фосфатаза) и иммунологических (СРБ, РФ, ЦИК) показателей. Для оценки активности и тяжести РА проводился подсчет счета активности болезни DAS 4, индекса тяжести по W.Wilke et al.(1993), индекса тяжести по Д.Е. Каратееву и М.М. Ивановой (1993). Для оценки эффективности через 6 и 12 месяцев терапии использовались критерии ACR (ACR 20%, ACR 50%, ACR 70%) и EULAR (DAS 4).

Рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп выполнялось до начала ИТ и через 12 месяцев. Устанавливалась рентгенологическая стадия РА по O.Steinbrocker (1949), подсчитывался индекс Ларсена.

Эзофагодуоденогастроскопическое исследование проводилось по стандартной методике до начала ИТ, через месяц и 12 месяцев исследования у 25 пациентов основной группы. 15 больным проводилось одновременное взятие прицельной биопсии слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка и исследование слизистой оболочки желудка на присутствие Helicobacter pylori.

Стандартное денситометрическое обследование 10 женщинам и 5 мужчинам проводилось до начала ИТ и через 12 месяцев.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программы Statistica 5.0 для Windows. Применялись методы вариационной (М, SD), описательной статистики, непараметрические (достоверность изменения внутри групп определялась при помощи Wilcoxon matched pairs test и критерия X2, значимость различия между группами рассчитывалась с использованием MannWhitney U test) и параметрические тесты (при наличии нормального распределения парный t -тест Стьюдента с поправкой по Бонферони). Достоверными считались результаты при уровне Р<0,05.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 15- летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, май 2000г.); на курсе усовершенствования врачей (Нижний Новгород, июнь2000г); на III съезде ревматологов России (Рязань, май 2001г.); на III -ем Украинском съезде ревматологов (Днепропетровск, октябрь 2001); на постерной сессии 28 Скандинавского конгресса ревматологов (Финляндия, г. Турку, сентябрь 2000г.); з v . , на Ревматологическом Обществе (Москва, 15 января 2002 г)

ПУБЛИКАЦИИ:

По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 7 за рубежом и 1 методическое пособие для врачей.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Метод синхронной программной интенсивной терапии у больных РА внедрен в практику клинических отделений Института ревматологии РАМН, в ревматологическом отделении Дальмедцентра Хабаровской краевой больницы. Основные положения диссертации содержатся в Методических рекомендациях «Интенсивная терапия ревматических заболеваний», Москва, 2001, а также включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для обучения специалистов- ревматологов и терапевтов на кафедре ФППО ММА им И.М.Сеченова.

Полученные данные являются результатом коллективной работы сотрудников Института ревматологии РАМН, выполненной в отделе по изучению механизмов и коррекции аутоиммунитета (зав. отделом, профессор, д.м.н. P.M. Балабанова), под руководством д.м.н. С.К. Соловьева. Автор выражает глубокую благодарность к.м.н. A.C. Чикликчи и Т.В. Рожковой, принимавшим непосредственное участие в проведении процедур плазмафереза, д.м.н. С.Г. Раденски-Лоповок, к.м.н. A.B. Смирнову, к.м.н. А.Е каратееву, принявших активное участие в проведении исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с изложением материала и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 52 отечественных и 166 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Асеева, Елена Александровна

ВЫВОДЫ:

1. В результате 12 месячного наблюдения за 45 больными РА установлено, что синхронная программная интенсивная терапия (СПИТ), включающая плазмаферез и пульс-терапию метипредом и метотрексатом, является высоко эффективным методом лечения больных РА с наличием высокой клинико-лабораторной активности, системными проявлениями, кортикостероидной зависимостью, непереносимостью и неэффективностью основных базисных препаратов.

2. СПИТ оказывает существенное влияние на механизмы развития аутоиммунного воспаления при РА, что выражается в быстром (через неделю), длительном (в течение 12 месяцев) и достоверном снижении уровня СРБ (Р<0,001), РФ (Р<0,001), ЦИК (Р<0,01), а также достоверном увеличении уровня гемоглобина через месяц ИТ (Р<0,02).

3. При сравнительном исследовании эффективности двух программ ИТ установлено, что через 1, 6 и 12 месяцев синхронная программная интенсивная терапия, по сравнению с пульс-терапией, оказывает более выраженное влияние на продолжительность утренней скованности (Р<0,03), боль в суставах (Р<0,001), силу сжатия кисти (Р<0,03), достоверно улучшает показатели функциональной недостаточности (Р<0,001).

4. Интенсивная терапия оказывает выраженное воздействие на внесуставные проявления РА. Так, через месяц после применения СПИТ системные проявления исчезают у 73% пациентов, после ПТ - у 61%. Только после применения синхронной программной интенсивной терапии в течение 12 месяцев не наблюдается рецидива системных проявлений РА, в тоже время после ПТ рецидииы наблюдаются через 6 месяцев в 46% и через 12 месяцев в 63% случаев.

5. Последовательное применение СПИТ и многомесячной терапии метотрексатом приводит у больных РА к замедлению прогрессирования деструкции суставов, что подтверждается отсутствием рентгенологической динамики в 42% случаев через 1 год от начала лечения, у 16% больных выявляется медленное прогрессирование (менее 4-х эрозий за год).

6. СПИТ по сравнению с ПТ приводит к статистически достоверному снижению индексов активности (HAw, DAS) через 6 и 12 месяцев (Р<0,001), оказывает влияние на течение РА, что подтверждается достоверным улучшением прогностического фактора по W.Wilke et al. через 6 и 12 месяцев (Р<0,001), а также значительным снижением индексов тяжести по W.Wilke et al., и по Д.Е.Каратееву и М.М. Ивановой (Р<0,001). Только после применения СПИТ наблюдалось развитие медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии РА по критериям ACR, выявленное в 33% случаев через год от начала лечения.

7. Применение методов интенсивной терапии у больных РА не сопровождается развитием серьезных побочных реакций и обладает хорошей переносимостью. Вегетативные расстройства, гипотония и диспепсия носят кратковременных характер и не препятствуют продолжению лечения. СПИТ и длительная терапия высокими дозами метотрексата не оказывает выраженного токсического влияния на функцию печени, не вызывает поражения слизистой оболочки желудка и не влияет на минеральную плотность кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Назначение СПИТ у больных РА рекомендуется при выявлении высокой клинико-лабораторной активности, наличии системных проявлений, резистентности к базисным препаратам, глюкокортикостероидной зависимости.

2. Интенсивная терапия: синхронная программная интенсивная терапия и пульс- терапия метипредом и метотрексатом назначается в качестве первого этапа лечения больных РА с высокой активностью и неблагоприятным прогнозом. На втором этапе должен назначаться метотрексат в дозах от 10 до 20 мг еженедельно парентерально.

3. Для контроля эффективности терапии необходимо использовать индексы активности (DAS, ИАм>), тяжести (ИТн>, ИТ к), ACR критерии ответа на антиревматическую терапию

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Асеева, Елена Александровна, 2002 год

1. Насонов E.J1. ФНО-а новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита. Русский Медицинский Журнал, 2000, т. 8, 17, с.718-22

2. Каратеев Д.Е., Иванова М.М., Балабанова P.M., Акимова Т.Ф. Анализ летальных исходов ревматоидного артрита при длительном наблюдении. Российская ревматология, 1998, 1, с. 17-9

3. Pincus Т. Rheumatoid arthritis: a medical emergency. Scand.J.Rheumatol., 1994, 23, P.21-30

4. Man W., Bornmann M., Weber H. Prediction of permanent work disability in a follow -up study of early rheumatoid arthritis: results of a three structured analysis using RECLAM. Br.J.Rheumatol., 1996, 35, P.652-59

5. Jocam D. Glucocorticosteroids in Rheumatoid arthritis. Lesson for the future. British journal of Rheumatology, 1998, 37, P. 1145-47

6. Насонова В.А., Сигидин Я.А. Базисная терапия ревматоидного артрита в ранней стадии. Тер. архив, 1996, 5, с.5-8

7. Иванова М.М., Каратеев Д.Е., Акимова Т.Ф. и соавт. Клинические варианты течения ревматоидного артрита и прогноз болезни. Клиническая ревматология, 1993, 2, с.5-9.

8. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Базисная (патогенетическая) терапия ревматоидного артрита. Москва, 2000г, с. 19-27

9. П.Чичасова H.B. Ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и клинико-морфологические сопоставления, прогноз. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва: 2000

10. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокортикоиды в ревматологии. Москва: 1998

11. Bijisma J., Schenk Y., Ramselaar A. et al. Methylprednisolone pulse- therapy in conduction with azathyoprine in rheumatoid arthritis. Clin. Rheumatol., 1986, 5, P. 499-504

12. Bay!is E., Williams /., English J. et al. High dose intravenous methylprednisolone " pulse" therapy in patiehts with rheumatoid disease. Plasma methylprednisolone levels and adrenal function. Eur. J. Clin Pharm., 1982, 21, P. 385-388

13. Насонов E. JL, Соловьев C.K. Применение метотрексата в ревматологии. Москва: 2000.

14. Gabriel S., Regan E., О' Fallon M. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with higher dose intravenous methotrexate. J. Rheumatol., 1990, 17, P. 460-465

15. Bauer H., Breibart A., Brado В et al. Intravenous intensification of MTX- therapy in severe rheumatoid arthritis. Arthritis rheum., 1993., 36 (suppl), P.232

16. Gabor G., Klippel J. Apheresis. Compl. and Altern. Therapies for Rheumatic Disease 2000, 11 V.26, 1, P.63-73

17. Euler H., Schroeder J., Harten P., et al. Treatment -free remission in severe systemic lupus erythematosus following synchronization of plasmapheresis with subsequent pulse cyclophosphamide. Arthritis Rheum., 1994, 37, P. 1784-94

18. Euler II., Zeuner R., Schroeder J. Plasma exchange in Systemic Lupus Erythematosus. Transfusion Science, 1996, 17, P.245-65

19. Соловьев C.K. Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метипреда. Москва: «МИК», 1999.

20. Соловьев С.К, Иванова М.М., Насонов Е.Л. Интенсивная терапия ревматических заболеваний. Москва: «МИК», 2001

21. Соловьев С.К. Эффективность интенсивной терапии у больных системной красной волчанкой с неблагоприятным жизненным прогнозом. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва: 2000

22. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. В кн.Ревматические болезни, ред. Насонова В.А., Бунчук Н.В., Москва: "Медицина", 1997, с. 257-294

23. Lenense G., Larson М., Thompson М. Et al. Costs and outcomes in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthr. Rheum., 1984, V.27, P.222-29

24. Насонова В.А. Ревматоидный артрит с системными проявлениями- диагноз и прогноз. Тер. архив, 1983, 7, с.3-6.

25. Насонов Е.Л. Механизмы действия противоревматических препаратов. Тер. Архив, 1996, 5, с.8-13

26. Насонов E.J1. Интерлейкин 1 и его роль в патологии человека. Тер. Архив, 1987, с. 112-17

27. Ярилин А. А. В кн. Основы иммунологии, Москва: "Медицина", 1999, с.247-6231 .Mosman T.R., Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Thl,Th2 and more. Immunol. Today, 1996, 17, P. 138-46

28. O' Garra A. Cytokines induce the development of functionally heterogenous T helper cell subsets. Immunity, 1998, 8, P. 275-83

29. ZZ.Romagnani S. Lymphokine production by human T cells in disease state. Annu.Rev.Immunol., 1994, 12, P.227-57

30. Shumac K., Rock G. Therapeutic plasma exchange. The New England Journal of Medi-cinel984, 12,vol.310, P.762-71.

31. Abel J., Rowntree L., Turner B. Plasma removal with return of corpusebes. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1914, Vol.5, P.625-41

32. Юревич В.А., Розенберг И.К. К вопросу о промывании крови вне организма. О жизненной стойкости красных кровяных шариков. Русский врачъ, 1914, 18, с.637-39 37.Schwab P.J, New Engl. J. Med., 1960, Vol. 263, 574-79

33. Воробьев И.А., Городецкий B.M., Яхнина Е.И. Нерешенные проблемы плазмафе-реза. Тер. Архив, 1994, 66(1), с.4-8.

34. Jaffe I.A. Comparison of the effect of plasmapheresis and penicillamine on the level of circulating rheumatoid factor. Ann.Rheum.Dis., 1963, 22, P.71-6

35. A3.Clolet В., ArgelageusE., Gunca J. Plasmapheresis in Felty'syndrome. Scan.J.Rheumatol., 1985, 14(4), P.438-9

36. Михайлова H.A., Мазнева Jl.M., Коновалов Г.А. Сравнительная эффективность плазмафереза и лимфоплазмафереза в комплексном лечении РА. Тер. Архив, 1986, 8, с.105-11.

37. Мовшев Б.Е., Маркова М.Л., Калинин Н.Н. Белковая система крови при лечебном плазмаферезе у больных РА. Ревматология, 1988, 1, с.9-13

38. Мовшев Б.Е., Маркова М.Л., Калинин Н.Н. Макропротеины плазмы крови в оценке эфективности лечебного плазмацитофереза у больных РА. Ревматология, 1989, 1,с.32-36.

39. Сюнякова Е.В., Борисова A.M., Мартынов А.И. Иммуномодулирующее действие экстракорпоральных методе, лечения и отдаленный эффект их применения у больных РА. Тер. Архив, 1992, 64(5), с.51-3.

40. Мартынов А.И., Синюкова Е.В., Тверской К.А Иммуномодулирующий эффект плазмафереза и прогнозирование отдаленного клинического эффекта лечения у больных РА. Иммунология, 1993, 2, с.43-46

41. Rock G., Schumak К., Buskard N. et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N.Engl. J. Med., 1991, 325, P.393-397

42. Scofield RJardibono G., Ogden S. Rheumatoid hyperviscosity Analysis of a patient with Intermediate complexes that block other autoantibodies. Semin. In Arth.and Rheum., 1998, Vol.27, 6, P.382-91.

43. Талыбов Ф.Ю. Плазмаферез в лечении анемии у больных РА. Клин. Мед., 1991, 11, с.75-76

44. Талыбов Ф.Ю, Кубанцева И.В., Жеребцов Л.А. Клин. Мед., 1993, 5, с.48-49

45. Nose Y., Smith W., Malchesky P.et al. Cryofiltration for the treatment of RA. Proceedings of the 4th Simposium on Therapeutic Plasmapheresis, Tokio, June 2, 1984, 9-23.

46. Борисова A.M., Сюнякова E.B., Смирнов В.В. Клиническая эффективность различных режимов прерывистого плазмафереза у больных РА. Тер. Архив, 1989, 61 (6), с.82-5

47. Талыбов Ф.Ю., Дубровина Н.А., Калинин Н.Н. Сравнительная оценка различных программ плазмафереза в комплексном лечении больных РА Клин. Мед., 1992, 2, с.51-54.

48. Баженов А.Н. Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом у больных ревматоидным артритом. Врач. Дело, 1990, 2, с.32-4

49. Трусов В.В, Баженов А.Н. Гемосорбция в сочетании с плазмаферезом в комплексной терапии ревматоидного артрита и состояние кальций регулирующих систем. Ревматология, 1992, 2-4, с. 14-18

50. Трусов В.В, Баженов А.Н, Столяров Д.Д. Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза при комплексном лечении больных ревматоидным артритом. Тер .архив, 1999, 5, с.22-25

51. Nose Y., Horiuchi T., Malchesky P. History of membrane plasmapheresis. Proceedings of the first Intarnational Congress of the World Apheresis Association. Therapeutic plasmapheresis (IV). Cleveland, ISAO Press, 1987, P.5-16

52. Itakura Y., TanakaM., Kanagawa S. et al. Effects of double filtration plasmapheresis of RA. Proceedings of the first Intarnational Congress of the World Apheresis Association. Therapeutic plasmapheresis (IV). Cleveland, ISAO Press, 1987, P. 133-36

53. Takagi N, Oda H., Takagi S. Effects of double filtration plasmapheresis without any drugs on RA. Proceedings of the first Intarnational Congress of the World Apheresis Association. Therapeutic plasmapheresis (IV). Cleveland, ISAO Press, 1987, P. 345-48

54. Jing-Duo Lio, Chunjing Zhang, Wei-Sheng Li et al. Double filtration plasmapheresis for the treatment of RF: A study of 21 cases. Artif.Organs, 1997, V.21, 2, P. 96-98

55. Kawamura A., Yonekawa M, Takahashi M. Reduction of EDA(+) fibronectin and its clinical importance on cryofiltration. The Intern.J.of Artif.Organs, 1994, V.17, 10, P. 55964.

56. Peter J., Mander R. et al. Elevated plasma levels of EDA(+)cellular. fibronectin in patients with vascular injuiy. J.Lab.Clin.Med., 1989, 113, P. 586-93

57. Morio K., Nacajima H., Teruya J. et al. Plasma exchange therapy in Chronic RA. Proceedings of the first Intarnational Congress of the World Apheresis Association. Therapeutic plasmapheresis (IV). Cleveland, ISAO Press, 1987, P. 253-57

58. Morse E., Carbone P., Freireich E. et al. Repeated leukapheresis of patients with chronic myelocytic leukemia. Transfusion, 1966, 6(3), P. 175-182

59. Curtis J., Hersh E., Freireich E. Leukapheresis therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood, 1972, 39(2), P. 163-75

60. Wegelius O., Laine V., Lindstrom B. et al. Fistula of the thoracic duct as immunosuppressive treatment in rheumatoid artnritis. Acta Med Scand, 1970, 187, P. 539-44

61. Tanenbaum J., Urowits M., Keystone et al. Leukapheresis in severe rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 1979, 38, P. 40-44

62. Karsh J., Wright D., Klippel J. Lymphocyte depletion by continuous flow cell centrifagation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1979, 22, P. 1055-59

63. Михайлова H.A., Мазнева JI.M., Коновалов Г.А. Сравнительная оценка эффектив-нсоти плазмафереза и лимфоцитоплазмафереза в комплексном лечении ревматоидного артрита. Тер. Архив, 1986, 8, Р. 105-11

64. Михайлова H.A., Коновалов Г.А., Мазнева Л.М. Сравнительная характеристика лимфоцитоплазмафереза и плазмафереза в лечении ревматоидного артрита. В сб. «Экстракорпоральные методы лечения ревматических заболеваний», Ярославль, 1986, с.74-75

65. Гембицкий Е.В, Глазунов A.B. Опыт применения лимфоцитоплазмафереза при некоторых ревматических заболеваниях. Ревматология, 1984, 2, с.28-32.

66. Takenaka Y. Lymphocytapheresis. Artif.Organs, 1996, 20(8), Р.914-16

67. Tsuda Y.} Inoue N., Suzuki M. et al. Lymphocytapheresis therapy for rheumatoid arthritis. Jpn J Apheresis, 1995, 14(2), P. 244-59

68. Hidaka T., Suzuki K., Matsuki Y.et al. Changes in CD4+ T Lymphocyte Subsets in Circulating Blood and Synovial Fluid following filtration Leukocytapheresis Therapy in patients with rheumatoid arthritis. Therap.Apheresis,1999, 3(2), P. 178-85

69. Kondoh T., Hidaka T., Katoh H. et al. Evaluation of filtration lymphacytapheresis device for use in the treatment of patients with RA. Artif.Organs, 1991, 15, P. 180-88

70. Tani T., Hanasawa K., Endo Y. et al. Theoretical background of effect mechanism by extracorporeal lmmunomodulation. Therap. Apheresis, 1997, 1(3), P. 219-23

71. Hidaka T., Suzuki K. Efficacy of filtration Leukocytapheresis on Rheumatoid Arthritis with Vasculitis. Therap.Apheresis, 1997, 1(3), P. 212-14

72. Ogawa H., Matsumoto Y. The efficacy of plasmapheresis or Leukocytapheresis for articular and extraarticular manifestatins of rheumatoid arthritis. Therap Apheresis, 1997, 1(4), P. 330-35

73. Hidaka T., Suzuki K et al. Filtration Leukocytapheresis therapy in Rheumatoid Arthritis. Arthritis and Rheumatism, 1999, V. 42, 3, P. 431-37

74. Ugai K., Ishikawa H., Hirohata K. Interaction of plymorphonuclear leukocytes with immune complexes trapped in rheumatoid articular cartilage. Arthr.Rheum., 1983, 26, P. 1434-41

75. Velvart M, Fehr K. Degradation in vivo of articular cartilage in RA and juvenile chronic arthritis by catepsin G and elastase from plymorphonuclear leukocytes. Rheumatol. Int., 1987, 7, P. 195-202

76. J as in H., TaurogJ. Mechanisms of disruption of the articular cartilage surface in inflammation. J Clin Invest, 1991, 87, P. 1531-36

77. Kasukawa R, Yoshino S., Ohara M. Extracorporeal granulocyte adsorbtion treatment of patients with RA using cellulose acetate beads ( Gl- column).The Ensho (The Inflammation), 1994, 14, P.239-54.

78. Fujimori J., Yoshino S., Koiwa M. et al. Improvement in RA following application of an extracorporeal granulotrap column, Gl. Rheumatol.Int.,1996, 15, P. 175-80

79. Yonekawa M., Kawamura A., Komai.T. et al. Extracorporeal Granulocytapheresis for cancer and Rheumatoid Arthritis. Transfiis. Sci., 1996, V.17, 3, P. 463-73

80. Kyogoku M., KasukawaR. Clinical and basic studies on the Gl column, a new extracorporeal device effective in controlling rheumatoid arthritis. Inflamm. Res., 1998, supl.3, P. 166-76

81. Nagashima M., Yoshino S., Tanaka H. et al. Granulocyte and monocyte apheresis su-presses symptoms of RA a pilot study. Rheumatol.Int., 1998, 18, P. 113-18

82. Kashiwagi N., Hirata /., Kasukawa R. Granulocyte and monocyte apheresis in the treatment of RA. Therpeut. Apheresis, 1998, 2(2), P. 134-41

83. Ohara M, Saniabadi A., Kokuma S. et al. Granulocytapheresis in the treatment of the patients with RA. Artificial Organs, 1997, 21(9), P.984-89

84. Shneider M., Gaubitz M., Perniok A. Immunoadsorbtion in systemic connective tissue diseases and primary vasculitis. Therap. Apheresis, 1997, 1(2), P. 117-20

85. Kobayashi N., OkudairaK., MiyamotoY.et al. Plasma cleaning using immunoadsor-bent IM-P for patients with rheumatoid arthritis. Proceedings of the 4th Simposium on Therapeutic Plasmapheresis, Tokio, June2, 1984, P. 155-57

86. Felson D., Furst D., LaValley et al. Results of a randomized double blind trial of the Prosorba column for treatment of severe rheumatoid arthritis (abstract). Arthritis Rheum., 1998, 41, P.364

87. Furst D.} Felson D, Gendreau M. Patients with severe rheumatoid arthritis responding to treatment respond again on retreatment(abstract). Arthritis Rheum., 1998, 41, P.316

88. Felson D., LaValley M, Baldassare A.et al. The Prosorba column for treatment of refractory rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism, 1999, V.42, 10, P. 2153-59

89. Caldwell J., Gendreau M., Furst D. A pilot study using a staph protein A column (Prosorba) to treat refractory Rheumatoid Arthritis. The J of Rheumatology, 1999, 26, 8, P. 1657-62

90. Сюнякова E.B., Борисова A., M., Мартынов А.И. и соавт. Иммуномодулирую-щее действие экстракорпоральных методов лечения и отдаленный эффект их применения у больных ревматоидным артритом. Тер. Архив, 1992, 64(5), с.51-53

91. Мартынов А.И., Сюнякова Е.В., Тверской К.А. Иммуномодулирующий эффект плазмафереза и прогнозирование отдаленного клинического эффекта лечения у больных ревматоидным артритом. Иммунология, 1993, 2, с.43-46

92. Носков С.М., Козлов Г.С. Практические аспекты применения плазмафереза при ревматоиднелм артрите. Ревматология, 1990, 4, с.59-61

93. Terman D., Garcia -Renaldi R., Danneman В., et al. Specific suppression of antibody rebound after extracorporeal immunoadsorbtion. Clin. Exp. Immunol., 1978, 34, P.31-41

94. Dau P., bindstrom J., Cassel S.et al. Plasmapheresis and immunosupressive drug therapy in myastenia gravis. New Engl. J. Med., 1977, 297, P. 1144-40

95. Hamblin T. Plasmapheresis. In. Brosstoff J., Scadding G.K., Male D., Roitt I.M., eds. Clinical Immunology. London, New York: Gower Medical Publishing, 1991, P. 29.1-29.11

96. Олюнин Ю.В., Балабанова P.M., Соловьев С.К. Комбинированная интенсивная терапия ревматоидного артрита с системными проявлениями. Тер. Архив., 1995, 5, с.59-61

97. Lapore L., Agosti Е., Pitacco F., Panizon F. Therapy with plasmapheresis and lym-phoplasmapheresis combined with immunosuppressive agrnts in 2 cases of intractable juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr. Med. Chir., 1987, 9(3), P.321-324

98. Jarrouse В., Bianchi P., Lhote F. et al. Synchronization of plasma exchange and cyclophosphamide in severe systemic disease. A consecutive study of 10 patients. Presse Med, 1993, 27, 22(7), P. 293-98

99. Sacata S., Komaki Т., Inoue Н. et al. Treatment of Rheumatoid Arthritis with double filtration plasmapheresis. Proceeding? of the 4th Simposium on Therapeutic Plasmapheresis, Tokio, June 2, 1984, P. 203-207.

100. Никишина Н.Ю. Комбинированное применение пульс- терапии глюкокортикостероидами и высоких доз метотрексата у больных с активным ревматоидным артритом. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2000 г.

101. Gubner R, August S., Ginsberg V. Amer.J.Med.Sci., 1951, v.211, P. 176-82

102. Andersen P., West S., О'Dell. Weekly pulse methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann.Int. Med., 1985,v. 103, P.489

103. Thompson R., Watts C., Edelman J. et al. A controlled two centre trial of parenteral methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. J.Rheumatol., 1984, v. 11, P.760

104. Grospham J., Weinblatt M.E. Methotrexate: mechanism of action. Pharmacokinetics, clinical indications, and toxicity. Curr. Opin. Rheumatol., 1991, 3, P.363-68

105. Herman R.A., Veng- Pedersen P., Hoffman J., et al. Pharmakokinetics of low- dose methotrexate in rheumatoid arthritis patients. J. Phann. Sci., 1989, 78, P. 165-71

106. Oguey D., Kolliker F., Gerber N., Reichen J. Effect of food on the biovalability of low- dose methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1992, 35, P.611-14

107. Kozlovski G., De Vito J., Kisicki J., Johnson J. The effect of food on the absorbtion of methotrexate sodium tablets in healthy volunteers. Arthritis Rheum., 1992, 35, P.761-64

108. Combe B., Guttierrez M, AnayaJ., SanyJ. Possible efficacy of hydroxychloroquine on accelerated nodulosis during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1993, 20, P. 755-56

109. Combe B. Kinowski J., Bologna C. et al. Effect of renal insufficiency on pnarma-cokinetics of methotrexate in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum., 1997, Suppl.40, P.94

110. Bologna C., Endo L., Anaya J. Methotrexate concentrations in synovial membrane and trabecular and cortical bone in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rneum, 1994, 37, P. 1770-73

111. Niedel J., Sova L., Schroers B. et al. Effect of methotrexate on normal articular cartilage in vitro and in vivo. Ann. Rheum. Dis., 1998, 57, P.414-21

112. J olivet./., Schilsky R., Bailey B. et al. Synthesis, retention and biological activity of methotrexate polyglutamates in cultured human breast cancer cells. J. Clin. Invest., 1982, 70, P. 351-60

113. Cronstein B. The mechanism of action of methotrexate. Rheum. Dis. Clin. North., 1997, 23, P.739- 55

114. Cronstein B., Naime D., Ostad E. The antiinflammatory mechanism of methotrexate. Increased adenosine release at inflamed sites diminished leukocyte accumulation in an in vitro model inflammation. J. Clin. Invest., 1993, 92, P.2675-82

115. Haraui B., Pelletier J., Cloutier J. et al. Synovial membrane histology and im-munopathology in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. In vivo effects of antirheumatic drugs. Arthritis Rheum., J. Rheumatol., 1988, 15, P. 1078-80

116. Hirata S, MatsubaraT., Saura R. et al. Inhibition of in vitro vascular endothelial cell proliferation and in vivo neovascularization by low- dose methotrexate. Arthritis Rheum., 1989, 32, P. 1065-73

117. Meyer F., Yaron I., MashianV., Yaron M. Methotrexate inhibits proliferation but not interleukin 1 stimulated secretory activities of cultured human synovial fibroblasts. J. Rheumatol., 1993, 20, P. 238-42

118. Seitz M., Loetscher P., Dewald B et al. Methotrexate action in rheumatoid artritis: stimulation of cytokine inhibitor and inhibition of chamokine production by peripheral blood mononuclear cells. Br. J. Rheumatol., 1995, 34 (7), P. 602-609

119. Seitz M., Zwicker M., Loetscher P. Effects of methotrexate on differentiation of monocytes and production of cytokine inhibitors by monocytes. Arthritis Rheum., 1998, 41911), P.2032-38

120. Segal R., Mozes E., Yaron M. et al. The effect of methotrexate on the production and activity of interleukin 1. Arth. Rheum., 1989, v.32, 4, P.371-74

121. Matheson D., Green B., Hoar B. The influence of methotrexate and thymoidine on the human natural killer cell function in vitro. J. Immunol., 1983, v. 131, P. 1619-21

122. Shiroky J., Allegra C, Inghirani G.et al. High dose intravenous methotrexate with leukovarin rescue in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1988, 15, P. 251-55

123. Ran R., Herborn J. Intravenous tretment of highly active rheumatoid arthritis with methotrexate. J.Rheumatol., 1986., 9, P. 123-28

124. Michaels R., Nashel D., Leonard A. el al. Weekly intravenous methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis rheum., 1982, 25, P.339-41

125. Bauer H., Breibart A., Brado B. et al. Intravenous intensification of MTX- therapy in severe rheumatoid arthritis. Arthritis rheum., 1993., 36(suppl), P.232

126. Karger T., Ran R. Methotrexate therapy of highly active polyarthritis. In: Low- dose methotrexate therapy in rheumatic disease. Editor: Rau R. Karger t., Basel, 1986, 9, P. 154-69

127. Thonas B., Thouas I. Intravenous methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. Two years follow-up. 17th 2 congress of rheumatology, Rio de janeiro, Brasil., 1989, P.303

128. Kimberly B.P., Locshin M.D., Sherman R.L., et al. "End-stage" lupus nephritis: clinical course to and outcome on dialysis. Medicine. 1981; 60: P. 277-87.

129. Kimberly R.P. Pulse Methylpredisolone in SLE. Clin.Rheum.Dis. 1982; 1, P.261-78.

130. Kimberly R.P., Lochshin M.D., Sherman R.L. et al. High dose intravenous methyl-prednisolone pulse therapy in systemic lupus erythematosus. Am.J.Med. 1981 ;70: P.817-23.

131. Bell P.R., Briggs J.D., Caiman K.G., et al. Reversal of acute clinical and experimental organ rejection using large doses of intravenous prednisolone. Lanset. 1971; i: 876-90.

132. Turcotte J., Feduska N., Carpenter E. et al. Rejection crises in human renal transplantant recipients. Arch.Surgery. 1972; 105, P. 230-36.

133. Vincente F., Amend V, Feduska N., et al. Improved outcome following renal transplantation with reduction in the immunosupression therapy for rejection episodes. Am.J.Med. 1980; 69, P. 107-12.

134. Cathkart E.S., Idelson В.A., Schernberg M.A., C.ouser W.J. Beneficial effects of methylprednisolone "pulse" therapy in diffuse proliferative lupus nephritis. Lancet. 1976; i: P. 163-66.

135. Fan P., Yu D., Clements P. et al. Effect of corticosteroids on the human immune response. J. Lab. Clin. Med., 1978, v.7, P.625-34

136. Harris E., Ernkey R., Nicols J.et al. Low dose prednisolone therapy in rheumatoid arthritis: a double blind study. J. Rheumatol., 1983, 10, P.713-21

137. Насонов E.Jl., Соловьев C.K., Лашина Н.Ю. Лечение ревматоидного артрита: роль глюкокортикоидов. Клиническая медицина, 1999, 4 с.4-7.

138. Weusten В., Jacobs J., Bijisma W. Corticosteroid pulse therapy in active rheumatoid arthritis. Semin. Arthritis rheum., 1993, 10, P. 152-156

139. Liebling M, Leib E., McLaughlin K. et al. Pulse methylprednisolone therapy in active rheumatoid arthrit: a double blind study. An. Int. Med., 1983, 94, P. 21-26

140. Hansen Т., Dickmeiss E., Jans H. et al. Combination of methylprednisolone pulse therapy and remission inducing drugs in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1987, 46, P. 290-95

141. Förster P., Grindulis К., Neumann V. et al. High dose intravenous methylprednisolone in rheumatoid arthritis. 1 Clinical effects. J. Rheumatol., 1988, 15, P. 229- 32

142. Wong C., Champion J., Smith M. et al. Does steroid pulsing influense the efficacy and toxicity of chrysotherapy? A double blind, placebo controlled study. Ann. Rheum. Dis., 1990. 49, P.370-72

143. Heytman M., Ahem M., Smith M et al. The longterm effect of pulsed corticosteroids on the efficacy and toxicity of of chrysotherapy in rheumatoid arthritis. J.Rheumatol., 1994,21, P.435-41

144. Ciconelli R., Ferraz M., Visioni R.et al. A randomized double- blind controlled trial of sulfasalazine combined with pulses of methylprednisolone or placebo in the treatment of rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1996, 35, P. 150-54

145. Radia M, Fursl D. Comparison of three pulse methylprednisolone regimens in the treatment of rheumatoid arthritis. J.Rheumatol., 1988, 15, P. 242-46

146. Shipley M., Bacon P., Berry H. et al. Pulse methylprednisolone in active early rheumatoid arthritis: a dose ranging study. Br. J. Rheumatol., 1988, 27, P. 211-14

147. Need a., Philcox. J., Hartley T.et al. Calcium metabolism and osteoporosis in corticosteroid- treated postmenopausal women Australian. Z. J. Med., 1986, 16, P. 341-46

148. Ritcnie D., Boyle J., Mcinnes J. et al. Clinical studies with an articular index for as-sesment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Quart. J.Med.(New Series XXXVII).-1968, V.37, P.393-406

149. Lansbury J. Methods for evaluating rheumatoid arthritis. Arthritis and Allied Conditions. Edited by J.L.Hollander. Philadelphia, Lea and Febiger, 1966.

150. Lee P., Jasani M, Dick W. Evaluation of functional index in rheumatoid arthritis/ Scand.J.Rheum, 1973, V.2, P.71-77

151. Keitel W. Atipical courses of rheumatoid arthritis. Zur Frage der atypischen Verlau-formen der RA. Z. Gesamte. Inn. Med., 1979, Bd.34, Heft.7, P. 185-88

152. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Ревматоидный артрит. Клиническая Ревматология. Москва: «Медицина», 1989, с.281-85

153. Wilke W., Sweeney Т., C.alabrese L. Early, agressive therapy for rheumatoid arthritis: concerns, descriptions and estimate of outcome. Semin. In Arthrit. And Rheum., 1993, Vol. 23, 2, supple 1, P.26-41

154. Каратеев Д.Е. Комплексная оценка тяжести состояния больного РА и еезначе-ние для прогноза заболевания. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1995.

155. Van der Heijde D.M.F.M., van't HofM. A., van Riel P.L.C.M. et al. Judging disease activity in clinical practice in rheumatoid arthritis: first step in the development of disease activity score. Ann.Rheum. Dis., 1990, 49, P.916-20

156. Felson D.T., Andarson J. J., Boers M. Et al. The American College of Rheumatology preliminary Definition of improvement in rheumatoid arthritis. ArthritisRheum., 1995, 38, P. 727-35

157. Felson D.T., Andarson J.J., Lange M.L.et al. Should improvement in rheumatoid arthritisclinical trials be defined as fifty percent or seventy percent improvement in core set measures, rather than twenty percent? Ahthritis Rheum., 1998, P. 1564-70

158. Van Gestel A.M., Prevoo M.L.L., van't HofM.A et al. development andvalidation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996, 26. P. 705-11

159. Steinbrocker O., Traeger C., Batterman R. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis/JAMA, 1949, V. 140, P.659-62.

160. Larsen A. Radiological method for grading the severity of rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheum., 1975, V.4, 4, P.225-33

161. Аруин Л.И., Кап) ллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва: «триада-Х», 1998.

162. Harris E.D. Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications for therapy. New Engl.J.Med., 1990,322, P. 1277-89

163. Pincus Т., Callahan L.F., Sale W.G. et al. Severe functional declines, work desabil-ity in seventy-five rheumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthritis Rheum., 1984, 27, P.864-72

164. Каратеев Д.Е., Иванова M.M., Акимова Т.Ф. Прогнозирование функциональных нарушений, развития асептического некроза костей и тяжести состояния в целом при ревматоидном артрите. Клин. Ревматология, 1995, 1, с.49-52.

165. Насонова В.А. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: диагноз и прогноз. Тер. Архив, 1983, 7,с. 3-6

166. Harvey G., Schindhelm К., Pollard J. Ig G immunoadsorbtion in experimental allergic neuritis: effect on antibody levels and clinical course. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 1989, 52, P. 865-70

167. Yoshida Т., Tanaka M., Soiomatsu A,. Okamoto K. Effect of methylprednisolone-pulse therapy on superoxide production of neutrophils. Neurol .Res. 1999 Jul;21(5), P.509-12.

168. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль 1999.

169. Соловьев С.К., Насонова В.А. Современные представления об интенсивной терапии системной красной волчанки. РМЖ. 1998; 18, 1195-04.

170. Cuiolo М, Sulli.A., Pizzorni С., Seriolo В., Straub R. Anti- inflammatory mechanisms of methotrexate in rheumatoid arthritis. Ann.of Rheum. Disease, 2001, Vol.60, P.729-35

171. Дубровина H.A., Калинин H.H., Петрова В. И. Случай многолетнего эффективного применения плазмафереза у больной ревматоидным артритом. Клин. Мед., 1991, 6, с.96-98

172. Ushiyama О., Hiida М, Toyoshima H.et al. A case of malignant rheumatoid arthritis with long- term improvement by regular use of cryofiltration plasmapheresis. Ryumachi, 1993, 33(2), P. 149-55

173. Ueo Т., Okumura Н., YamamuroT. et al. Long-term Lymphapheresis in rheumatoid arthritis. Proceedings of the 4th Simposium on Therapeutic Plasmapheresis, Tokio, June 2, 1984, P. 247-51.

174. Van Gestel A., Andarson J., van Riel P.L.C.M. et al. ACR and EULAR improvement criteria have comparable validity in RA trials. J. Rheumatol., 1999, 26, P.705-11

175. Van Riel P.L.C.M., van Gestel A.M. Clinical outcome measures in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2000, 59 (suppl.l), P.i28-i31.

176. Spencer-Green G. Etanercept (Enbrel) update on therapeutic use. Ann. Rheum. Dis., 2000, 59 (suppl.l), P.i46-i49)

177. Montecucco C., Rossi S., Porta S. Allopurinol mouthwashes in methotrexate-induced stomatitis. Arthritis Rheum., 1994, 37, P.777-78

178. Басиева O.O. Клинико- функциональное состояние верхнего отдела желудоч-но- кишечного тракта и поджелудочной железы у больных РА. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва: 1999г.

179. Henriksson К. Et al., Moberg U.K., Noroh C.E. Morphological studies of rheumatoid arthritis. Amer. Rheum. Dis., 1986, V.45, P.475-83

180. Kremer J., Fürst D., Weinblatt M.et al. Significant changes in serum AST across hepatichistological biopsy grades; an analysis of 3 prospective cohort on methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1996, 23, P.459-61

181. Atkinson S., Fraher L, Gundberg С et al. Mineral homeostasis and bone mass in children treatedfor lymphoblastic leukemia. J. Pediatr., 1989, 114, P.793-98

182. Van der Veen M.J., Scheven B.A.A., van Roy J. et al. In vitro effects of methotrexate on human articular cartilage andbone-derived osteoblasts. Br. J. Rheumatol., 1996, 35, P.342-49

183. Wheeler D., van der Griend R., Wronski T. et al. The short and long term effects of methotrexate on the rat skeleton. Bone, 1995, 16, P.215-21