Сохранение яичников при хирургическом лечении атипической гиперплазии и рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Филатова, Юлия Владимировна

• Филатова, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Филатова, Юлия Владимировна

Оглавление.

Список используемых сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Роль яичников в этиопатогенезе атипической гиперплазии (АГЭ) и рака эндометрия (РЭ).

1.2. Особенности морфологической структуры РЭ.

1.3. Особенности клинических проявлений и диагностики рака эндометрия в репродуктивном возрасте.

1.4. Варианты лечения АГЭ и РЭ IA и IB стадий.

1.5. Последствия экстирпации матки с придатками в молодом возрасте.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. оценка частоты поражения яичников при I стадии РЭ.

3.2. варианты функционально-щадящего лечения.

3.3. результаты наблюдения.

3.3.1. опрос, субъективная оценка состояния.

3.3.2. оценка структурного и функционального состояния сохраненных яичников.

3.3.3. исследование молочных и щитовидной желез.

3.4. оценка качества жизни - отдаленные результаты.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сохранение яичников при хирургическом лечении атипической гиперплазии и рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста»

Актуальность проблемы.

В настоящее время среди злокачественных заболеваний внутренних половых органов рак эндометрия занимает первое место. Данные статистических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости, особенно у женщин репродуктивного возраста [6, 62]. Частота рака эндометрия (РЭ) за последние 15 лет в некоторых регионах увеличилась в 2 раза [49].

Стандартным объемом хирургического лечения при любых стадиях РЭ и при атипической гиперплазии (АГЭ) остается экстирпация матки с придатками [39, 95]. Известно, что удаление яичников приводит к острому дефициту эстрогенов и проявлению постовариоэктомического синдрома, ухудшающего уровень качества жизни пациенток не только за счет изменения физического состояния, но и за счет эмоциональных проблем, связанных с преждевременной менопаузой. Прогрессивное развитие методов диагностики способствует выявлению злокачественного процесса на более ранних стадиях и увеличению шансов проведения радикального лечения, что позволило уделять большее внимание качеству жизни излеченных больных. Наибольшее значение это имеет у женщин репродуктивного возраста, у которых постовариоэктомический синдром после удаления яичников развивается в 70-85% случаев, и проявляются вегето-сосудистыми, нейро-эндокринными и эмоционально-психическими расстройствами [27, 31, 59].

Основным предметом дискуссии при обсуждении возможности проведения функционально-щадящего лечения является вероятность синхронного или метастатического поражения гонад. Однако повышение чувствительности и специфичности методов обследования позволили минимизировать риск гиподиагностики злокачественного процесса в яичниках. По данным различных исследований метастатическое поражение яичников при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки начальной стадии встречается менее чем в 1% случаев [38, 79, 131, 132].

Сохранение функциональной активности яичников у молодых пациенток с благоприятными факторами прогноза (высокая дифференцировка опухоли, отсутствие или минимальная инвазия опухоли, отсутствие по данным комплексного обследования поражения яичников), вероятно, позволит избежать появления нарушений, развивающихся в различные сроки после удаления гонад. В первую очередь это ранние проявления - вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения - жар, потливость, головная боль, раздражение, слабость, беспокойство, бессонница, во вторую - отсроченные признаки: урогенитальные нарушения, атрофические изменения кожи и ее придатков, обменные -остеопороз и сердечно-сосудистые нарушения, которые, несомненно, снижают качество жизни у излеченных онкологических больных.

В мировой литературе работы, посвященные исследованию яичников при начальном раке эндометрия, крайне малочисленны и направлены преимущественно на изучение их синхронного и метастатического поражения [79, 87, 85, 101, 123, 125]. Группы женщин, у которых осуществлялось сохранение гонад, в этих работах немногочисленны. Малое количество пациенток с сохраненными яичниками и сроки наблюдения (не превышающие 78 месяцев) не позволяют делать выводы о возможности экстирпации матки с маточными трубами при раке эндометрия [101, 127, 132].

Сопутствующие доброкачественные изменения в гонадах выявляют у 23 - 71% больных раком эндометрия, однако в современной литературе отсутствуют работы, по изучению структурного и функционального состояния яичников после хирургического лечения атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий.

Настоящая работа направлена на изучение функционального и структурного состояния яичников на различных этапах послеоперационного наблюдения после экстирпации матки с маточными трубами для оценки возможности продления гормонально активного периода жизни женщины.

Более глубокое изучение характера течения и прогностических факторов развития атипической гиперплазии и РЭ IA и IB стадий у молодых пациенток, а также высокая точность методов оценки морфологического и функционального состояния яичников, позволили предположить, что сокращение объема хирургического вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами не ухудшит отдаленные онкологические результаты.

Цель и задачи настоящего исследования.

Целью работы явилась оценка возможности сохранения яичников при хирургическом лечении молодых пациенток с предраком и раком эндометрия IA и IB стадий.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи

1. Определить показания к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами с сохранением яичников при атипической гиперплазии и раке эндометрия IA и IB стадии у пациенток репродуктивного возраста.

2. Проанализировать частоту метастатического и синхронного поражения яичников после экстирпации матки с придатками с распространением рака эндометрия в теле матки, соответствующим Т1а-с стадиям.

3. Оценить функциональную активность сохраненных яичников на различных сроках после хирургического вмешательства и частоту возникновения постовариоэктомического синдрома.

4. Сформулировать оптимальный алгоритм обследования молодых пациенток на до- и послеоперационном этапе обследования, с диагнозами атипическая гиперплазия и рак эндометрия IA и IB стадии.

5. Оценить отдаленные результаты влияния сохраненных яичников на дальнейшее течение злокачественного процесса.

6. Проанализировать уровень качества жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства.

Новизна научного исследования.

В данном исследовании разработан алгоритм предоперационного обследования больных предраком и раком эндометрия IA и IB стадии.

Впервые проведено длительное (от 6 месяцев до 20 лет) наблюдение за 67 пациентками, страдающими АГЭ и РЭ IA и IB стадии после хирургического лечения в объеме - экстирпация матки с маточными трубами.

Сформулирован оптимальный алгоритм обследования сохраненных яичников для оценки их функционального состояния в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Изучены наиболее частые структурные и функциональные изменения яичников при начальном раке эндометрия. Разработаны показания и противопоказания к сохранению яичников при хирургическом лечении у молодых женщин с учетом факторов риска.

Дана оценка субъективного состояния и уровня качества жизни женщин после экстирпации матки с маточными трубами. Оценены отдаленные онкологические результаты на различных сроках послеоперационного наблюдения.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов обоснована возможность сохранения яичников у пациенток молодого возраста после хирургического лечения по поводу атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий.

Оптимизирован алгоритм обследования состояния яичников на до- и послеоперационном этапе наблюдения.

Доказана минимальная вероятность метастатического поражения яичников на собственном материале, что позволило разработать новый подход к лечению атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий у пациенток репродуктивного возраста и продлило гормональную активность и качество жизни женщин после хирургического лечения без ухудшения отдаленных онкологических результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Низкая частота метастатического и синхронного злокачественного поражения яичников при раке эндометрия I стадии позволили предположить возможность сокращения объема стандартного хирургического вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами.

2. Показания к проведению функционально-щадящего лечения устанавливаются в зависимости от возраста пациентки, стадии и локализации злокачественного процесса, дифференцировки опухоли.

3. Функционально-щадящее лечение АГЭ и рака эндометрия IA и IB стадии позволяют сохранить качество жизни на высоком уровне без ухудшения онкологических результатов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных

Заключение диссертации по теме «Онкология», Филатова, Юлия Владимировна

Выводы.

1. Сохранение яичников у молодых пациенток, страдающих атипической гиперплазией и раком эндометрия IA и В стадий, высокой и умеренной дифференцировки не ухудшает показатели выживаемости по сравнению с традиционным лечением в объеме экстирпации матки с придатками.

2. Показаниями к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами являются: предрак эндометрия (атипическая гиперплазия и карцинома in situ), рак эндометрия IA и IB стадий с минимальной инвазией, с высокой и умеренной дифференцировкой опухоли (Gl, G2); репродуктивный возраст женщин (18-49 лет); отказ от самостоятельной гормонотерапии.

3. Частота метастатического поражения яичников при раке тела матки (Т1а, в, с) не превышает 1,3%. Первично-множественные злокачественные опухоли эндометрия и яичников встречаются достаточно редко - у 3,4% пациенток.

4. Экстирпация матки с маточными трубами при сохранении яичников обеспечивает полноценную социальную реабилитацию женщин, предотвращая преждевременное возникновение постовариоэктомического синдрома в 97% случаев.

5. В обязательный алгоритм как до-, так и послеоперационного обследования пациенток репродуктивного возраста необходимо включать: УЗИ яичников с допплерографией, динамику уровня СА-125, оценку гормонального профиля, УЗИ молочных и щитовидной желез.

6. Качество жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки с маточными трубами по поводу АГЭ и рака эндометрия IA и IB стадии остается на высоком уровне в 95,2% случаев.

Практические рекомендации

1. У пациенток молодого возраста с предраком и раком эндометрия (IA, В стадии) экстирпация матки с маточными трубами является методом выбора. Показаниями к данной операции выступают: гормонозависимый тип РЭ, отсутствие или начальная инвазия, расположение опухоли в области дна матки, отсутствие заинтересованности женщины в сохранении репродуктивной функции.

2. В обязательный алгоритм обследования на дооперационном этапе кроме стандартных клинических исследований входят:

• УЗИ с цветовым доплеровским картированием (ЦДК), позволяющее выявить начальные структурные изменения в матке;

• цервикогистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (при возможности с флуоресцентной диагностикой), гистологическое исследование полученного материала;

• определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола для констатации активности функции яичников;

• уровень СА 125;

• маммография (УЗИ) молочных желез, УЗИ щитовидной железы;

3. Интраоперационно необходимо проводить тщательную визуальную оценку обоих яичников. При выявлении кистозных образований рекомендуется производить резекцию образований со срочным гистологическим исследованием.

4. Для мониторинга пациенток на послеоперационном этапе рекомендовано применять следующие методы диагностики:

• оценку морфофункционального состояния яичников:

1. УЗИ малого таза и брюшной полости абдоминальным и вагинальным датчиком с применением ЦДК;

2. уровень ФСГ, JIT, эстрадиола;

3. динамику уровня СА 125;

• оценку состояния молочных и щитовидных желез (маммография, УЗИ щитовидной железы);

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Филатова, Юлия Владимировна, 2010 год

1. Аббасова С.Г., Кушлинский Н.Е.// Бюллетень Экспериментальной

2. Биологии и Медицины. 1999. Вып. 27 №3.

3. Агамова К.А. и др.// Цитологические и гистологические критериидисплазий и ранних форм рака эндометрия для использования в системе профилактических осмотров. Метод, рекомендации / МЗ России; М. 1992. 15 с.

4. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. Современные принципыпервичной и уточняющей диагностики рака эндометрия // Практическая онкология. 2004. - Т 5, №1. - С. 16-24.

5. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева СТО.// Метаболический синдром.

6. Эфферентная терапия. 2000. 6(2).

7. Берштейн Л.М., Эпидемиология, патогенез и пути профилактики ракаэндометрия: стабильность или эволюция?// Практическая онкология. Т.5, № 1. 2004. С.1- 8.

8. Берштейн Л. М., Чернобровкина А. Е., Максимов С. Я. и др. //

9. Активность ароматазы, тканевое содержание эстрогенов и особенности течения рака эндометрия Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49, № 1. — С. 5559.

10. Бохман Я.В.// Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина. - 1989.302с.

11. Бохман Я.В. // Руководство по онкогинекологии. С.-Петерб., Фолиант.2002. С.56-58, 309-330.

12. Бочкарева Н. В. Особенности метаболизма и рецепции эстрогенов пригиперпластических процессах и раке эндометрия: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Томск, 2007.

13. Бреусенко В.Г., Савельева Г.М. // Гинекология. «Медицина». 2004. С. 1215.

14. Ввозный Э.К., Титова В.А. Прогестины в комплексном лечении ракаэндометрия // Сов. Медицина. 1990. - №9. - С.102-107.

15. Вихляева Е.М.// Руководство по эндокринной гинекологии. М.:

16. Медицинское информационное агентство. 2006. С. 568.

17. Вишневская Е.Е. Особенности организма и опухоли у больных молодоговозраста при раке эндометрия.// Вопросы онкологии, 2004, том 50, №4, С. 440-443.

18. Володин С.К. Ангиотензометрия и трансиллюминация при операциях наматки и придатках. Дисс. . канд. мед. наук. Казань, 1985; 23 с.

19. Востров А.Н. Комплексная ультразвуковая диагностика рака эндометрия:

20. Автореф. дис. канд. мед. Наук. Москва, 2002. - 21-25с.

21. Гуляева Л.Ф., Красильников С.Э.// Молекулярно-генетические аспектыпатогенеза рака эндометрия. Сиб. онкол. журн.: Науч.-практ. изд. — 2007. С. 26-31.

22. Демидов В.Н. Значение поликлинического эхографического скрининга вснижении заболеваемости раком эндометрия// Sonoace international. 2001. № 8. С. 60-64.

23. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология.- Л.: Медицина.- 1983.208с.

24. Доброхотова ЮЗ.Л Ливиал в лечении синдрома постгистерэктомии.

25. Гинекология. Том 04, № 4, 2002. С.

26. Долецкая Д.В.// Сравнительная оценка функционального состоянияяичников и качества жизни женщин, перенесших в репродуктивномвозрасте миомэктомию и гистерэктомию по поводу миомы матки. Дисс. канд. мед. наук Москва, 2006., 9 - 14с.

27. Дунаева Е.А. Оптимизация лечения больных раком тела матки I стадии.

28. Дисс. канд. м.н.-М., 2007. 9с.

29. Жураховская Т.А. Артериальное кровоснабжение матки, труб ияичников.//Автореф. д.к.м.н. Волгоград, 1966г.-19с.

30. Зорина Н.Е. Оптимизация подходов к ранней диагностике и мониторингурака эндометрия с помощью опухолевых маркеров и ультразвуковой томографии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа, 1999.-20с.

31. Квачевская Ю.О.//Особенности рака эндометрия при синдромеинсулинорезистентности. Автореф. Дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. -23с.

32. Киласония JI.B. Клинико-гормональная характеристика климактерия уженщин после овариоэктомии в переходном возрасте.// Дисс. канд. М., 1986, 124 с.

33. Киселев В. И., Ляшенко А. А.// Молекулярные механизмы регуляциигиперпластических процессов. Материалы Юбилейной конф. "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" М., 2005. С. 127.

34. Кондриков Н.И.// Структурно-функциональные изменения эндометрияпод воздействием стероидных гормонов. Практ. гинекология. 1999. . -№1. С. 20-25.

35. Кондриков Н.И. Патология матки. // Иллюстрированное руководство. М.:

36. Практическая медицина. 2008 - С. 160-190.

37. Кузнецова М.Н. //Влияние эндокринных заболеваний нафункционирование репродуктивной системы. Руководство по эндокринной гинекологии под редакцией Вихляевой, М., "Медицина", 1998, С 160-193.

38. Кузнецова И.В., Томилова М.В.// Патогенез гиперпластических процессовэндометрия в репродуктивном периоде. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — т.5, №4 — 2006.

39. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И.// Гистерэктомия и здоровьеженщины. -М., 1999-311с.

40. Ландеховский Ю.Д.// Клинико-патогенетическое обоснование ведениябольных миомой матки. Автореф. дисс., д.м.н. М., 1988-48с.

41. Макаров О.В., Исаева Е.Г., Косецкий В.Н., и др. Современные подходы кпатогенезу, диагностике и лечению предрака эндометрия // Акуш. и гинекол.- 1993.-№1, С.8-12.

42. Максимов С .Я. Минимальный рак эндометрия // СПб., Практическаяонкология. Т.5, №1 2004. С. 48-53.

43. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия; под ред. Я.В.Бохмана;

44. Рос. АМН, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. СПб. Гиппократ. 1994. 150с.

45. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия //Практическая онкология.1. Т.5, №1 -2004. С.62.

46. Максимов С.Я., Косников А.Г., Лившиц М.Е. Гормональная терапия влечении гинекологического рака. Российский онкологический журнал, №6, 2002, С. 16- 19.

47. Мальцева М.Ф. Стромальный текоматоз. Дис. К.м.н. М 1997.

48. Мануйлова И.А. Нейроэндокринные изменения при выключениияичников. М.: Медицина, 1972, 175с.

49. Медведев М.В., Хохолин B.JL, Зыкин Б.И. Возможностиэхогистероскопии в диагностике внутриматочной патологии // Ультразвуковая диагностика. 1998. № 2 - С. 6-11.

50. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М.// Эволюция хирургическогометода лечения предрака и рака эндометрия у молодых. Сб. науч. тр. Съезд СНГ, 2003г.

51. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Путинцева Л.Г.// -Лазер-индуцированнаяфлуоресцентная диагностика патологии эндометрия. Сб. науч. тр. 2-го Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», М., 2008. Стр. 41.

52. Паукер В.А. Здоровье женщин после тотальной и субтотальнойгистерэктомии по поводу миомы матки.// Автореф. дисс. канд. м.н.-М., 1997-16с.

53. Паяниди Ю.Г., Сельчук В.Ю., Жорданиа К.И. и др. К вопросу одиагностике рака яичников при полинеоплазиях // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. М., 2006. Т 8, N2.

54. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. Москва. 2008.51. под ред. Чиссова В.И., Трахтенберга А.Х. Ошибки в клиническойонкологии // Руководство для врачей. М.: «Медицина». 2008. С. 448-451.

55. Пожарисский К.М., Самсонова Е.А., Тен В.П. и др.

56. Иммуногистохимический профиль эндометриоидной аденокарциномы тела матки: ER, PR, HER-2, Ki-67 и их прогностическое значение // Арх. Патол. 2005. - №2. - С. 13-17.

57. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И.// Анатомия человека. Л.:1. Медицина, 1985, с.350.

58. Пучков Ю.Г. Цитологический скрининг диспластических состояний иначального рака эндометрия // Метод, рекомендации. НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова; Л., 1990, 20 с.

59. Рябцева И.Т., Шаповалова К.А. Заместительная гормональная терапияпри синдроме постовариоэктомии.// Сборник статей. М., 2000.

60. Романовский О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия врепродуктивном периоде.// Гинекология. М.: Media Medica. Том 06, N 6. 2004.

61. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. // Гистероскопия. М.:

62. ГЭОТАР Медицина, 1999г., 172с.

63. Сметник В.П.// Медицина климактерия. М.: Литера, 2006, 28-50.

64. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная Гинекология.// Москва:1. МИА, 2003.

65. Соколова Н.В. Морфогенез рака эндометрия (морфологическая семиотикадисплазий, прединвазивного рака и начальных форм инвазивного рака) // Автореф. дисс. Канд. мед. Наук. М. 1990. 22 с.

66. Сухих Г.Т., Дементьева М.М., Серов В.Н., Жданов А.В., Фрайзулин Л.З.

67. Апоптоз в гормонально-зависимых тканях репродуктивной системы. Акушерство и гинекология 1999.

68. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в

69. России в 1997г. (Статистический сборник). М., 1999.

70. Франк Г.А., Белоус Т.А., Соколова Н.В. Морфологические особенностидиспластических изменений эндометрия // Арх. Патологии. 1990. - Т. 52.-№9.-С. 18-24.

71. Харитонова Т.В. Рак тела матки // Современная онкология. 2000, Т 2,2. С. 44-48.

72. Хирш X.// Оперативная гинекология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 341344.

73. Чернуха Г.Е.// Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия врепродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение). Автореферат диссертации доктора мед. наук. Москва. 1999. 42с.

74. Чернуха Г.Е., Сметник В.П., Применение метформина у больных сяичниковыми формами гиперандрогении и рецидивирующей гиперплазией эндометрия.// Гинекология, №6, Том 2, 2000.

75. Чулкова О.В., Новикова Е.Г. Рак тела матки // В кн.: Избранные лекциипо клинической онкологии. Под. Ред. Акад. РАМН В.И.Чиссова, проф. С.Л.Дарьяловой. М.: 2000. - С. 521-534.

76. Чулкова О.В.// Предрак и рак эндометрия у пациенток репродуктивноговозраста (клиника, диагностика, лечение). Диссертация доктора мед. наук. Москва. 2003. С.43-56.

77. Abou-Salem N, Elmazny A, El-Sherbiny W.// Value of 3-Dimensional

78. Sonohysterography for Detection of Intrauterine Lesions in Women with Abnormal Uterine Bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2010 March -April; 17(2):200-204.

79. Allen NE, Key TJ, Dossus L.// Endogenous sex hormones and endometrialcancer risk in women in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Endocr Relat Cancer. 2008 Jun;15(2). C. 485-97.

80. Ambros RA.// Simple hyperplasia of the endometrium: an evaluation ofproliferative activity by Ki-67 immunostaining. Int J Gynecol Pathol. 2000 Jul;19(3):206-ll.

81. Balmer NN, Richer JK, Spoelstra NS. Steroid receptor coactivator AIB1 in endometrial carcinoma, hyperplasia and normal endometrium: Correlation with clinicopathologic parameters and biomarkers. Mod Pathol. 2006 Dec;19(12): 1593-605.

82. Baloglu H., Cannizzaro L.A., Jones J. et al. Atypical endometrial hyperplasia shares genomic abnormalities with endometrioid carcinoma by comparative genomic hybridization // Hum. Pathol. 2001. 32: 615-622.

83. Bulletti C., Jasonni V.M., Ciotti P.M., Naldi S. Extraction of estrogens byhuman perfused uterus. Am J Obstet Gynecol. 2002.

84. Burke T.W., Rubatt JM, Slomovitz BM // Development of metastaticendometrial endometrioid adenocarcinoma while on progestin therapy for endometrial hyperplasia Gynecol Oncol. 2005 Nov;99(2):472-6.

85. Chen SS, Anderson A. Endometrial carcinoma under the age of 40: reappraisalfor oophorectomy in stage I disease // Oncology, dysplasia and cytopathology. 1998 Jul 1; 5(4): 159.

86. Cordon-Cardo C. Mutation of cell gene regulators. Biological and clinicalimplications for human neoplasia // Am. J. Pathol. 2005. - Vol. 47. - P. 545560.

87. De Leo V., Musacchio MC, Palermo V. Polycystic ovary syndrome andmetabolic comorbidities: therapeutic options. // Drugs Today (Bare). 2009 Oct; 45(10): 763-75.

88. Deligdisch L., Penault-Llorca F, Schlosshauer P Stage I ovarian carcinoma:different clinical pathologic patterns //Fertil Steril. 2007 Oct; 88(4): 906-10.

89. Dordevic В, Stanojevic Z, Zivkovic V. Preoperative and postoperativehistopathological findings in patients with endometrial hyperplasia. Med Pregl. 2007 Jul-Aug;60(7-8):372-6. Serbian.

90. Fox H.// Ploidy in gynaecological cancers. Histopathology. 2005 Feb; 46(2):121.9.

91. Gates EJ, Hirschfield L, Matthews RP. Body mass index as a prognostic factorin endometrioid adenocarcinoma of the endometrium. Natl Med Assoc. 2006 Nov;98(ll):l 814-22.

92. Gemer O, Bergman M, Segal S. Ovarian metastasis in women with clinicalstage I endometrial carcinoma // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. -2004: 83: 208-210.

93. Gitsch G, Hancke K, Foeldi M, et al. Estrogen replacement therapy afterendometrial cancer: a survey of physicians' prescribing practice. // Climacteric. 2010 Jan 19.

94. Hale G.E., Hughes C.L., Endometrial cancer: hormonal factors? Theperimenopausal "window ofv risk".// J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002.

95. Horn LC, Meinel A, Handzel R. Histopathology of endometrial hyperplasiaand endometrial carcinoma: an update // 2007 Aug; 11(4): 297-311.

96. Huet-Hung-Son J. Et al.// Medical Endocrinology. 1999.4.5.

97. Iram S, Musonda P, Ewies AA. Premenopausal bleeding: When should theendometrium be investigated?—A retrospective non-comparative study of 3006 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jan;148(l):86-9.

98. Janson P, Janson I. Amer J Obstet Gynec 1987; 127: 349-52.

99. Jensen H.H., Hussain S.F., Pedersen P.H. Atypical endometrial hyperplasia.

100. Prognosis and course // Ugeskr. Laeger 2000 Jan.; 31. 162(5): 666-9.

101. Jobsen JJ, Lybeert ML, van der Steen-Banasik EM.// Multicenter cohort studyon treatment results and risk factors in stage I endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2008 Sep-Oct;18(5):1071-8.

102. Kim KH, Choi JS, Kim JM.// Enhanced CD24 expression in endometrialcarcinoma and its expression pattern in normal and hyperplastic endometrium. Histol Histopathol. 2009 Mar;24(3):309-16.

103. Kim K.R., LeeY.H, Ro J.Y. Nodular histiocytic hyperplasia of theendometrium//Int. Gynecol. Pathol. 2002/- 21: 141-146.

104. Kodama T. Pathological diagnosis of precancerous lesions in endometrialcancer. Nippon Rinsho. 2002 May; 60 Suppl 5: 160-4.

105. Lee TS, Jung JY, Kim JW et al. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinoma // Gynecol Oncol. 2007; 104(1): 52-7.

106. Lin MC, Lomo L, Baak JP.// Squamous morules are functionally inert elements of premalignant endometrial neoplasia. Mod Pathol. 2009 Feb;22(2): 167-74.

107. Lukanova A., Lundin E., Micheli A. Circulating levels of sex steroid hormones and risk of endometrial cancer in postmenopausal women.// Int. J. Cancer.-2004.

108. McNatty K.P., Reader K, Smith P. Control of ovarian follicular development , to the gonadotrophin-dependent phase: a 2006 perspective.Soc Reprod Fertil1. Suppl. 2007;64: 55-68.

109. Moghal N. Diagnostic value of endometrial curettage in abnormal uterine bleeding a histopathological study.// J Рак Med Assoc. 2003. Dec;47(12):295-9

110. Morarescu MD, Simionescu C, Ro§culescu I. Histopatological aspects of endometroid carcinoma in correlation to the state of tumoral progression in women patients during their premenopausal period. Rom J Morphol Embryol. 2006; 47(1): 53-8.

111. Mutter G.L. Benign endometrial hyperplasia sequence and endometrial intraepithelial neoplasia// Gynecol. Pathol. 2007 Apr; 26(2): 103-14.

112. Nestler J.E. Sex hormone-binding globulin and risk of type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Dec 31; 361(27): 2676-7.

113. Novak E.R., Rutlege F. Atypical endometrial hyperplasia simulating adenocarcinoma // Am. J. Obstet. Gynecol. 1948. - Vol. 55. - P. 46-55.

114. Novak R.A., Rein M.S., Heffen L.J. et al. Production of prolactin by smooth muscle cells cultured from human uterine fibroid tumors. // Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 76. - № 5. - P. 1308 - 1313.

115. Ploteau S, Squifflet JL, Berliere M, Incidence of endometrial carcinoma after hysterectomy for atypical hyperplasia or FIGO stage IA carcinoma diagnosed on endometrial biopsy or endometrial resection. Bull Cancer. 2008 May;95(5):556-62. French.

116. Plymate S.R., Hawkins VN, Foster-Schubert K. et al.// Effect of exercise on serum sex hormones in women. Med Sci Sports Exerc. 2008 Feb; 40(2): 22333.

117. Risberg B, Karlsson K, Abeler V.// Dissociated expression of Bcl-2 and Ki-67 in endometrial lesions: diagnostic and histogenetic implications. Int J Gynecol Pathol. 2002 Apr;21(2): 155-60

118. Sawicki W, Spiewankiewicz B, Cendrowski K. Preoperative discrimination between malignant and benign adnexal masses with transvaginalultrasonography and colour blood flow imaging. Eur J Gynaecol Oncol. 2001; 22(2): 137-42.

119. Schindler A.E. Progestogen deficiency and endometrial cancer risk. // Maturitas. 2009 Apr 20;62(4):334-7.

120. Schippert C, Hille U, Bassler С.// Organ-Preserving and Reconstructive Microsurgery of the Fallopian Tubes in Tubal Infertility: Still an Alternative to In Vitro Fertilization (IVF). Reconstr Microsurg. 2010 Mar; 14-18.

121. Schmidt Т., Romer T. Sonography and hysteroscopy for endometrial carcinoma and its precursors // Zentralbl Gynakol. 2002 Jan; 124(1): 20-6.

122. Schneider J., Centeno M., Ausin J. Use of the Cornier pipelle as the only means of presurgical histologic diagnosis in endometrial carcinoma: agreement between initial and final histology // Eur. J. Gynecol. Oncol. 2000; 21(1): 74-75.

123. Sherman M.E., Lacey JV Jr, Mutter GL, Risk of subsequent endometrial carcinoma associated with endometrial intraepithelial neoplasia classification of endometrial biopsies. Cancer. 2008 Oct 15;113(8): 2073-81.

124. Shwayder J.M. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding// Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.-2000 Vol. 27. №2.-P.219-34.

125. Silverberg S.G. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma // Mod. Pathol. 2000. Mar; 13(3): 309-27.122.

126. Sivridis E, Giatromanolaki A. Prognostic aspects on endometrial hyperplasia and neoplasia. Virchows Arch. 2001 Aug;439(2):l 18-26

127. Soliman PT, Slomovitz BM, Broaddus RR et al. Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases // Gynecol Oncol. 2004 Aug; 94 (2): 456-62.

128. Speroff L., Pickar JH, Yeh IT. Endometrial effects of a tissue selective estrogen complex containing bazedoxifene/conjugated estrogens as a menopausal therapy. Fertil Steril. 2009 Sep; 92(3): 1018-24.

129. Takeshima N, Hirai Y, Yano K, et al. Ovarian metastasis in endometrial carcinoma//Gynecol Oncol. 1998 Aug; 70 (2): 183-7.

130. Timonen S, Tuominen J, Irjala К.// Ovarian function and regulation of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis after tubal sterilization. J Reprod Med. 2002 Feb; 47(2): 131-6.

131. Walsh C, Holschneider C, Hoang Y, et al. Coexisting ovarian malignancy in young women with endometrial cancer // Obstet Gynecol. 2005 Oct; 106 (4): 693-9.

132. Wang H, Wu X, Englund K, Different expression of estrogen receptors alpha and beta in human myometrium and leiomyoma during the proliferative phase of the menstrual cycle and after GnRHa treatment. Gynecol Endocrinol. 2001 Dec;15(6):443-52.

133. Wehr E, Moller R, Horejsi R. Subcutaneous adipose tissue topography and metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome. Wien Klin Wochenschr. 2009; 121(7-8): 262-9.

134. Wheeler DT, Bristow RE, Kurman RJ. Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins. Am J Surg Pathol. 2007 Jul;31(7):988-98.

135. Wright JD, Buck AM, Shah M et al. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer // Clin Oncol. 2009 Mar 10; 27 (8): 1214-9.

136. Wright T.C., Holinke C.F., Ferenczy A. et al. Estradiol-induced hyperplasia in endometrial biopsies from women on hormone replacement therapy // Am. J. Surj. Pathol. 2002. 26: 1269-1275.

137. Yaffe K., Samaya G., Liberburg I et al. Эстрогенная терапия применительно к женщинам, находящимся в постменопаузе. Влияние на познавательную функцию и развитие деменции. // JAMA-Россия, № 2, февраль, 1999г.9 А7

138. Young RH. The history of British gynaecological pathology. Histopathology. 2009 Jan; 54(2): 144-55.

139. Yu M, Shen K, Yang JX. Outcome analysis of conservative treatment of well-differentiated endometrial adenocarcinoma and severe atypical hyperplasia in young women. 2006 Apr; 41(4): 242-5.

140. Zhang Y, Liu Z, Yu X, Zhang X, Lii S, Chen X, Lii B// The association between metabolic abnormality and endometrial cancer: a large case-control study in China. Gynecol Oncol. 2010 Jan 22; 117(1): 41-6.