Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат наук Николаевская Ангелина Олеговна

• Николаевская Ангелина Олеговна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Николаевская Ангелина Олеговна

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Соматизированные психические расстройства с сердечнососудистыми проявлениями в первичной медицинской сети

1.1. Проблема начальных (предболезненных) проявлений в современной психиатрии

1.2. Полисимптоматическая истерия (соматизированное расстройство)

1.3. Соматизированная депрессия

1.4. Паническое расстройство

Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования

Глава 3. Клиническая картина соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания

Глава 4. Клинико-психологические особенности больных соматизированными психическими расстройствами с сердечнососудистыми проявлениями на начальном этапе их развития

Глава 5. Критерии ранней диагностики и терапия соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями

5.1. Критерии ранней диагностики

5.2. Дифференцированная психофармакотерапия

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники»

Введение

Актуальность проблемы. До 40 % больных, страдающих соматизированными психическими расстройствами, обращаются за помощью к врачам поликлиники на амбулаторном приеме (Семке В.Я., 2002; Барышева Н.М., 2009; Тювина Н.А. с соавт., 2011; Ромасенко Л.В., 2014; Steinbrecher N., 2011). Это обусловлено проблемой с одной стороны, стигматизации психиатрии, с другой - неразвернутостью клинических форм заболевания, размытостью его границ, что затрудняет своевременную диагностику.

Многочисленными исследованиями показано, что психические расстройства порой не имеют четких клинических форм и нозологической специфичности, что не позволяет их отнести ни к норме, ни к патологии (Березанцев А.Ю., 2001; Коваленко И.А., 2006; Александровский Ю.А., 2007; Сухотина Н.К., 2008; Семке В.Я., 2013; Rief W., Mohanb I., 2014). Наиболее часто они определяются, как «предболезненные состояния» (Семке В.Я., 1999), «преморбидные состояния» (Разинкин Н.М., 2010), «донозологические расстройства» (Великанова Л.П., 2008), «субклинические расстройства» (Березанцев А.Ю., 2001), а применительно к расстройствам невротического уровня - «преневротические состояния» (Яныгин Е.В., 2003).

Факт необходимости выявления пограничной психической патологии на начальных этапах течения заболевания с целью последующего своевременного эффективного лечения признан многими исследователями, поскольку он несет в себе профилактический и реабилитационный потенциал, уменьшает стигматизацию (Бобров А.Е., Кузнецова М. В., 2013; Краснов В.Н. с соавт., 2013; Смулевич А.Б., 2014; Собенников В.С., 2014; Simon G.E. et. al., 2001; Gillies R.R. et al., 2006; Hanel G., 2009).

В последние годы для обозначения расстройств невротического уровня, проявляющихся множественными, изменяющимися, функциональными соматическими симптомами, которые не имеют органической основы, стали употреблять понятие соматизированные психические расстройства

(Смулевич А.Б., 2011; Собенников В.С., 2014). Представляет интерес тот

3

факт, что самой частой локализацией органоневротических расстройств у пациентов городской поликлиники является сердечно-сосудистая система (Вертоградова О.П., 1994; Елисеев Ю.Ю., 2003; Григорьева К.В., 2010; Медведев В.Э., 2011).

Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями - группа болезненных состояний, преимущественно невротического уровня, различной нозологической принадлежности, при которых сердечно-сосудистые жалобы носят функциональный характер. Такие больные обращаются за медицинской помощью в поликлинические учреждения, зачастую на начальном этапе течения заболевания. Отсутствие необходимой информации у врачей общего профиля о ранних клинических его проявлениях становится причиной проведения необоснованных дорогостоящих обследований соматического состояния, назначения неэффективного лечения, что способствует прогрессированию заболевания, формированию его развернутой клинической формы (Погосов А.В., 2015).

К соматизированным психическим расстройствам с сердечнососудистыми проявлениями относят полисимптоматическую истерию (соматизированное расстройство) (Guze S.B., 1975; Дмитриева Т.Б., 1998), сердечно-дыхательную разновидность соматизированного расстройства (Погосов А.В., Богушевская Ю.В., 2008), ипохондрическое расстройство (кардиофобия) (Волель Б.А., 2009), соматоформную вегетативную дисфункцию сердечно-сосудистой системы (Смулевич А.Б., 2001; Маринчева Л.П., 2005), кардиалгический тип соматизированной депрессии (Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2001).

Другой аспект проблемы обусловлен классификационными вопросами

соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми

проявлениями. Современные систематики (DSM-Ш-R, DSM-IV, МКБ-10)

предлагают неодинаковые критерии для их диагностики, что в свою очередь

объясняет ситуацию, когда пациенты с одинаковым диагнозом имеют

различную патологию, и, следовательно, нуждаются в дифференцированной

4

терапии (Бениашвили А.Г., 2001). Каждая из приведенных выше систематик претерпевает критические замечания исследователей по вопросам диагностики соматизированных психических расстройств.

Так, в DSM-III-R существует препятствие для ранней диагностики и превентивной терапии полисимптоматической истерии (соматизированного расстройства) ввиду возрастных ограничений (манифест до 30-и лет), а также продолжительности указанного состояния (не менее 2-х лет). При этом на долю «сокращенного» его варианта, который встречается в общемедицинской сети, приходится 20-22 % случаев (Петрунько О.В., 2004). Изучение широкого спектра научных работ, посвященных полисимптоматической истерии (соматизированному расстройству), свидетельствует, что, несмотря на давность существования указанной проблемы, разработанный перечень диагностических указаний клинически оформленных проявлений заболевания, сведения о его терапии, нерешенными остаются вопросы ранней диагностики указанного состояния.

Проблема описания субпорогового уровня депрессий до сих пор не стала предметом исследований. Лишь в работе О.В. Воробьевой (2004) описан пороговый и субпороговый уровень вышеуказанных расстройств, доля которых в популяции составляет около 50 %. При этом специальная литература подчеркивает редкость классической депрессии и, напротив, преобладание в населении именно атипичных, субклинических, соматизированных депрессий, почти не попадающих в поле зрения психиатра, но сосредотачивающихся в первичном и госпитальном звеньях общемедицинской сети (Сукиасян С.Г. с соавт., 2007; Остроглазов В.Г., 2009; Акарачкова Е.С. с соавт., 2011).

Субсиндромальный уровень тревожных расстройств с соматическими симптомами (паническое расстройство) наиболее часто встречается у больных первичной медицинской сети (Stein M. et. al., 2007). По данным P. Fink et al. (2007), субпороговые проявления тревоги в виде соматических

симптомов, трудно объясняемых имеющимися соматическими заболеваниями, характерны для 29% больных общесоматических клиник.

Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что соматизированные психические расстройства, проявляющиеся множественными соматическими жалобами, относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в поликлинической, общесоматической и психиатрической практике (Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В., 2003; Погосов А.В., Богушевская Ю.В., 2007, 2008; Смулевич А.Б., 2011). Несмотря на актуальность проблемы выявления соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания, в современных систематиках отсутствуют критерии их ранней диагностики. Это свидетельствует о своевременности изучения клинико-динамических, клинико-психологических их особенностей на начальном этапе течения заболевания с разработкой критериев ранней диагностики.

Цель исследования - изучение клинико-динамических и клинико-психологических особенностей соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники на начальном этапе течения заболевания с разработкой на их основе критериев ранней диагностики.

Задачи исследования:

1. Обозначить разновидности и показать обоснованность выделения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями в поликлиническом звене.

2. Выявить клинические особенности соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания.

3. Проанализировать клинико-психологическое своеобразие в зависимости от разновидности соматизированных психических расстройств с

сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе течения заболевания.

4. Описать алгоритм ранней диагностики соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями для специалистов городской поликлиники (участковый терапевт, кардиолог, невролог, медицинский психолог, психотерапевт и др.); разработать рекомендации по их психофармакотерапии для врачей психотерапевтов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Соматизированные психические расстройства с сердечнососудистыми проявлениями у больных городской поликлиники на начальном этапе течения представлены полисимптоматической истерией (соматизированное расстройство), соматизированной депрессией (в рамках расстройства адаптации) и паническим расстройством.

2. Соматизированные психические расстройства с сердечнососудистыми проявлениями на начальном этапе отличаются небольшой тяжестью заболевания, неполностью сформированной клинической картиной, не соответствующей указаниям современных систематик психических и поведенческих расстройств и критериям диагностики, описанным в специальной литературе, непродолжительным течением.

3. Клинико-психологические параметры, отражающие роль стресса, акцентуаций характера в преморбиде больных, состояние эмоциональной и личностной сферы, в возникновении соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями у больных городской поликлиники зависят от принадлежности к полисимптоматической истерии (соматизированному расстройству), соматизированной депрессии (в рамках расстройства адаптации) и паническому расстройству.

4. Ранняя диагностика соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями в условиях городской поликлиники должна осуществляться путем взаимодействия специалистов различного

профиля: участковый терапевт, кардиолог, невролог, медицинский психолог, психотерапевт и др.

Научная новизна. Установлены группы наиболее часто встречающихся разновидностей соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями в поликлиническом звене (полисимптоматическая истерия (соматизированное расстройство), соматизированная депрессия (в рамках расстройства адаптации), паническое расстройство). Показана обоснованность выделения соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями. Описаны общие и частные особенности клиники начального этапа заболевания. Выявлены клинико-психологические параметры, касающиеся роли стресса в возникновении заболевания, акцентуации характера в преморбиде больных, эмоциональной и личностной сферы. Разработан алгоритм ранней диагностики соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями для специалистов поликлиники. Предложены рекомендации по медикаментозной терапии соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями для психотерапевтов городской поликлиники.

Теоретическая значимость. Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о пограничных формах психических расстройств. Они существенно расширяют имеющиеся представления о начальном уровне проявлений соматизированных психических расстройствах с сердечнососудистыми проявлениями, встречающихся у больных городской поликлиники.

Практическая значимость. Значимость работы для психиатрической практики и первичного звена здравоохранения заключается в том, что полученные результаты дают возможность осуществлять раннюю диагностику соматизированных психических расстройств с сердечнососудистыми проявлениями у больных городской поликлиники,

своевременно направлять таких больных для получения специализированной

8

помощи (психотерапевт, психиатр). Разработанные алгоритмы ранней диагностики заболевания будут способствовать выявлению соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями на начальном этапе их развития у пользователей первичной медицинской сети, предупреждать социальную дезадаптацию. Использование предложенных алгоритмов ранней диагностики внесет значительный вклад в мероприятия вторичной профилактики психических расстройств пограничного уровня, будет способствовать междисциплинарному сотрудничеству врачей разных специальностей в рамках модели интегрированной медицины с целью выявления и лечения психических расстройств у населения.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиник № 1, № 5 города Курска, психосоматического отделения Курской областной наркологической больницы, дневных стационаров № 1, № 2 Курского клинического психоневрологического диспансера, используются в учебном процессе кафедры психиатрии и психосоматики Курского государственного медицинского университета.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой конференции клинических интернов и ординаторов (Курск, 2012), Международной научно-практической конференции «Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты» (Курск, 2012), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 77-летию КГМУ «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход» (Курск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 10-летию кафедры психиатрии и психосоматики, «Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход)» (Курск, 2013), заседаниях Курского регионального отделения Российского общества психиатров (Курск, 20132015 гг.), 77-80-й Всероссийских научных конференциях студентов и

9

молодых ученых: Молодежная наука и современность (Курск, 2012- 2015 гг.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 печатных работ, в том числе 2-е в журналах, входящих в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.

Глава 1

Соматизированные психические расстройства с сердечно-сосудистыми проявлениями в первичной медицинской сети

1.1. Проблема начальных (предболезненных) проявлений в современной

психиатрии

В свете модернизации психиатрической службы в нашей стране привлечение специалистов по психическому здоровью в деятельность первичной медицинской сети, в частности, при непсихотических, умеренно выраженных и непродолжительных нарушениях психического здоровья, является одним из ведущих направлений (Краснов В.Н., 1999; 2001; Бобров А.Е., Кузнецова М.В., 2013). По мнению исследователей, подобная практика способствует ранней диагностике психических нарушений у больных, обращающихся за помощью к врачам-интернистам, и предотвращению их наиболее тяжелых последствий. Такая модель диагностики и терапии непсихотических форм психических расстройств в учреждениях первичной медицинской сети рассматривается как общепринятая в разных странах мира (Краснов В.Н. с соавт., 2013).

Отечественные исследователи указывают на широкую распространенность в поликлинической сети больных, страдающих нераспознанными психическими расстройствами - невротическими и соматизированными, при которых психовегетативные расстройства являются причиной ошибок в диагностике, «вредного» лечения, разочарования самих пациентов и фрустрации врачей (Saravay S.M., Lavin M., 1994; Исаев Д.Н., 2000; Простомолотов В.Ф., 2000; Левина И. Л., 2004). Обилие вегетативной симптоматики при указанных состояниях становится предметом постановки синдромальных диагнозов, способствует хронификации расстройств.

Атипичные, «стертые» формы психической патологии, когда

последняя выступает в качестве причины повышения частоты обращений за

медицинской помощью, недостаточно обоснованных повторных

обследований и риска диагностических ошибок, присущи в своем

11

большинстве больным общемедицинской сети (Hafner H., 1985; D. Marceli, 1998; Смулевич А.Б., 2006). B. Ustun, N. Sartorius (1995) подчеркивают, что для пациентов первичной медицинской сети характерны клинически значимые проблемы психического здоровья, а именно, соматизированные психические расстройства.

Зарубежные авторы отмечают, что на долю соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене приходится от 14 до 20,5 % (Peveler R. et al., 1997; Barsky A. et. al., 2005; Steinbrecher N.,et al., 2011). В рамках соматизированных психических расстройств рассматриваются такие состояния, при которых физические патологические симптомы, напоминающие соматическое заболевание, не обнаруживают органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (Погосов А.В. с соавт., 2008). Подобное понимание соматизированных психических расстройств соотносится с таковым в научной литературе. С.Г. Сукиасян с соавт. (2001) интерпретируют соматизированные психические нарушения, как состояния, в клинической картине которых псевдосоматические нарушения выступают на первый план, а психические расстройства скрываются за «соматическими» проявлениями и не распознаются ни больными, ни врачами.

В.С. Собенников, Ф.И. Белялов (2010) под соматизированными рассматривают такие психические нарушения, которые клинически проявляются в виде соматических жалоб и соматовегетативных дисфункций.

В.И. Маколкин с соавт. (1996) указывают на длительность и безуспешность обращения при соматоформных расстройствах к специалистам общесоматической сети. Лица, страдающие соматизированными расстройствами, продолжительное время наблюдаются в поликлинике и не обращаются за специализированной помощью к психиатрам, занимая время врачей-интернистов (Мелик-Пашаян М.А., Сукиасян С.Г., 1992; Sheehan B. et al., 2004).

С другой стороны, существует проблема выявления психических расстройств не только врачами-интернистами из-за отсутствия опыта дифференциальной диагностики, лечения, реабилитации, но и специалистами в сфере психического здоровья. Подобная ситуация связана с отсутствием представления у профильных специалистов о клинических проявлениях соматизированных психических расстройств на начальном этапе развития заболевания.

Р.Г. Оганов с соавт. (2004), В.Н. Краснов с соавт. (2008) в своих научных работах поднимают проблему сложности выявления для врачей общей практики начальных, стертых, маскированных, субклинических форм психопатологии, характерных для половины больных, обращающихся за помощью в первичное звено здравоохранения. Последние зачастую не имеют опыта в дифференциальной диагностике, лечении и реабилитации подобного рода нарушений (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2013). Помимо трудностей диагностики, выделение субпорогового уровня психопатологических состояний, по данным N. L. Maiden et al. (2003), оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами.

Существует предубежденность пациентов относительно констатации психического расстройства, обусловленная низкой психолого-психиатрической культурой и стигматизацией психиатрии как науки и практики, а также искаженным представлением о сфере деятельности психиатров (Кондратенко А.В., 2008; Капустянский В.Л., Перехов А.Я., 2010). Так, больные с невротическим уровнем расстройств не предъявляют жалоб ввиду страха перед обращением в психоневрологический диспансер (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2013). Сложившееся положение, по данным Ю.А. Александровского (2007), В.П. Пироговой (2010), способствует росту и хронизации невротических расстройств.

Отечественные психиатры всегда рассматривали изучение доболезненных (преневротических) расстройств, как основу профилактики

невротических состояний (Яныгин Е.В., 2003). В.Я. Семке (1999), Е.И.

13

Нестеренко с соавт. (2001), В.В. Марилов (2006) подчеркивают несовершенство организации помощи больным с преневротическими расстройствами, что препятствует превентивному лечению и приводит к прогредиентности болезненного процесса. Е.А. Толкач (2007) поднимает вопрос о необходимости создания программ по выявлению соматизированных расстройств в местах первичного обращения пациентов -в поликлиниках и соматических стационарах.

Л.П. Великанова (2008) отмечает, что внимание современной медицины сосредоточено на развернутых стадиях заболеваний, в то же время больные, находящиеся на начальном этапе течения с обратимыми функциональными расстройствами более перспективны в плане психофармакологического, психотерапевтического лечения.

Об отсутствии современных комплексных исследований, посвященных выделению проявлений ранних клинических форм невротических расстройств, указывают J. Young, P. Ferrari (1998), M.Rutter (2008), В.П. Пирогова (2010). О трудностях диагностики и разграничения отдельных форм психических расстройств ввиду их фрагментарности, маскированности, незавершенности заявляет А.В. Кондратенко (2008). Автор подчеркивает, что несвоевременная обращаемость к психиатрам на начальных стадиях развития заболеваний ведет к переходу доклинических проявлений в клинические формы пограничной психической патологии.

Е.В. Гуткевич (2003), Э.Л. Казанцева (2003) указывают на необходимость изучения субклинических проявлений заболеваний, поскольку несвоевременное оказание специализированной помощи таким больным приводит к развитию развернутых клинических форм пограничных психических расстройств.

А.А. Чумаченко (2004) отмечает прогностическую значимость

уточнения «аномальных явлений» - предвестников заболевания, которые

служат разработке профилактических мероприятий. В.Я. Семке (1995)

подчеркивает важность изучения таких состояний, как «норма - субнорма -

14

предболезнь - болезнь». О недостаточной разработанности ранней психологической диагностики начальных форм психических расстройств указано в работе А.А. Ивановой (2008).

Н.К. Сухотина (2008) в своих работах отмечает об обширном материале научных исследований нервно-психических заболеваний, который свидетельствует о неполноте выявления психической патологии, наличии расстройств без завершенных клинических форм. Такие расстройства не имеют нозологической специфичности, отличаются размытостью границ, в связи с чем, по мнению автора, не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии.

Г.В. Орлов, Д.М. Менделевич (2009) описывают преклинические психические расстройства, способствующие развитию заболевания -«дисфункциональные состояния, психическая дезадаптация, выходящие за рамки нормы, но не достигающие степени болезни».

Ю.А. Александровским (2007) обозначены непатологические

невротические проявления, отличительными особенностями которых

являются «временный характер, нестабильность, фрагментарность и

парциальность, критическое отношение к ним, возможность быстрой и

полной коррекции под влиянием благоприятно изменившейся ситуации».

Речь о преневротических, начальных (доболезненных) проявлениях,

относящихся к клиническому выражению напряженной функциональной

деятельности адаптационного барьера. Указанные доболезненные

проявления отражают субпороговую активность системы механизмов,

обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной

стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических

и социально-психологических факторов, формирующих психическую

адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера

психической адаптации не является патологическим процессом, она

протекает в рамках адаптивных механизмов и отражает (является маркером),

особенно на первых этапах возникновения реакций физиологического (а не

15

патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Преневротические реакции - не начальные проявления невроза, не мягкие его формы. Клиническими проявлениями преневротических реакций являются полиморфные кратковременные нарушения невротического уровня, личностные декомпенсации, вегетативные дисфункции. Автором указано на игнорирование исследователями непатологических невротических проявлений, характеризующих различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей неспецифичности любое состояние психической дезадаптации (в МКБ-10 они частично описываются в рамках рубрики F 43.2 «Расстройства адаптации»).

Вопросы обозначения указанных состояний всегда являлись предметом интереса исследователей. Заслуживает внимания термин «предболезнь», впервые введенный С.Б. Семичовым в 1987 г. Он определяет её, как «дисфункциональное состояние, психическая дезадаптация, выходящая за рамки нормы, но не достигающая степени болезни. Предболезнь отражает вероятность возникновения заболевания. Присущая ей дезадаптация достигает степени субклинических расстройств, однако от болезни они отличаются одним или несколькими следующими признаками: клинической неочерченностью расстройств, большей их обратимостью, эпизодичностью, парциальностью, доступностью контролю сознания и воли, наличием критики. Такое понимание предболезни способствует улучшению диагностики психических расстройств, решению вопросов прогноза заболевания, выделению групп повышенного риска. В теоретико-методологическом аспекте оно позволяет более точно решать проблемы психиатрической нормологии, снабжает психиатров предпосылками для изучения саногенетических, противостоящих болезни, факторов» (цит. по Блейхер В.М., Крук И.В., 1995).

В.А. Жмуров (2012) рассматривает предболезнь, как дисфункциональное состояние, не достигающее степени болезни, но указывающее на высокую вероятность её развития в будущем.

Помимо описанных процессов формирования начальных проявлений заболевания представляет интерес модель диатезов, получившая в 20-ом веке признание не только в общей медицине, но и в психиатрии. Серьезный литературный обзор, посвященный концепции диатезов в психиатрии, представлен в работе И.П. Киреева, П.В. Аронова (2007). Ниже приводим определение диатезов, представленное разными авторами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Николаевская Ангелина Олеговна, 2015 год

Список литературы

1. Абрамов, В.А. Соматоспецифические особенности депрессивных расстройств в сети первичной медицинской помощи / В.А. Абрамов, А.Ю Васильева // Архiв психiатрii. - 2003. - Т. 9. - № 1. - С. 71-73.

2. Акарачкова, Е.С. Возможности диагностики и лечения депрессивных расстройств в общесоматической практике/ О.В. Котова, Е.С. Акарачкова, С.В. Вершинина // Психиатрия и психофармакотерия. Журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2010. - № 4 (12) - С. 22-26.

3. Акарачкова, Е.С. Диагностика и ведение пациентов с депрессией в общесоматической практике / Е.С. Акарачкова, С.В. Вершинина // Русский медицинский журнал. - 2011. - № 15 (19) - С. 943-947.

4. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей / Ю.А. Александровский. - М.: Медицина, 1993. -400 с.

5. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. - 4-е изд., перераб. и доп. / Ю.А. Александровский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.

6. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психиатрическая помощь в общемедицинской практике / Ю.А. Александровский, Л.В. Ромасенко // Психиатрия: национальное руководство под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1000 с.: ил.

7. Алексейчук, А.И. Гендерные особенности заболеваемости соматоформными расстройствами / А.И. Алексейчук // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2010. - № 1-2 (24-25). - С. 36-40.

8. Ануфриев, А.К. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний / А.К. Ануфриев, Ю.И. Либерман, В.Г. Остроглазов. - М., 1990. -111 с.

9. Барзов, Р.В. Соматизированные депрессии / Р.В. Барзов // XII съезд психиатров России: Материалы съезда. - М., 1995. - С.237-238.

10. Барышева, Н.М. Клинико-психологические характеристики больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.М. Барышева. - М., 2009. - 24 с.

11. Белялов, Ф.И. Психосоматические расстройства в клинической практике / Ф.И. Белялов, В.С. Собенников. - Иркутск, 2009. - 192 с.

12. Бениашвили, А.Г. Проблемы лекарственных подходов к терапии больных с соматоформными расстройствами / А.Г. Бениашвили // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - № 1. - С. 16-18.

13. Бениашвили, А.Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоминалгий (психопатологические, патопсихологические, психофармакологические аспекты): дис. ... канд. мед. наук / А.Г. Бениашвили. - М., 2003. - 143 с.

14. Березанцев, А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства / А.Ю. Березанцев. - М.: Информационные технологии, 2001. - 191 с.

15. Бикшаева, Я.Б. Дифференцированная терапия соматизированных проявлений депрессии и тревоги у подростков c функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы / Я.Б. Бикшаева, И.А. Марценковский // Журнал НЕЙРО NEWS. - 2008. - № 2 (7). - С. 3-4.

16. Блейхер, В.М. Толковый словарь психиатрических терминов /

B.М. Блейхер, И.В. Крук. - Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. - 640 с.

17. Бобров, А.Е. Взаимодействие психотерапевта и участковых терапевтов поликлиники: сравнение результатов работы по консультативной модели и модели сопровождения / А.Е. Бобров, М.В. Кузнецова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013 - Т. 23. - Вып. 3. - С. 72-78.

18. Богушевская, Ю.В. Проблема соматизированных расстройств в современной психиатрии (обзор литературы) / Ю.В. Богушевская, А.В. Погосов // Архив психиатрии. - 2009. - Т. 15, № 2 (57). - С. 18-31.

19. Валентинович, А. А. Диффузный гломерулонефрит в детей: ^Состояние водно-солевого обмена и функциональная патология почек^ / А.А. Валентинович, Е.М. Витебский. - Ленинград: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1973. - 192 с.

20. Вейн, А.М. Вегетативно-сосудистые пароксизмы (клиника, патогенез, лечение) / А.М. Вейн, О.А. Колосова. - М.: Медицина, 1971. - 154 с.

21. Вейн, А.М. Головная боль и мигрень / А.М. Вейн, О.А. Колосова // Топ-Медицина. - 1997. - № 2. - С. 13.

22. Вейн, А.М. Синдром вегетативной дистонии / А.М. Вейн // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1989. - Т. 89. - № 10. - С. 13.

23. Вейн, А.М. Эпидемиология вегетативных расстройств (синдрома вегетативной дистонии) и особенности ее при цереброваскулярной патологии / А. М. Вейн и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.

C. Корсакова. - 1991. - Т. 91, № 3. - С. 11-14.

24. Великанова, Л.П. Донозологическая диагностика и профилактика пограничных нервно-психических расстройств. Сравнительно-возрастной аспект: дис. ... докт. мед. наук / Л.П. Великанова. - Москва, 2008. - 250 с.

25. Вертоградова, О.П. Депрессии и панические расстройства / О.П. Вертоградова, Т.В. Довженко, Т.С. Мельникова // XII съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда). - М., 1995. - С. 245-246.

26. Вертоградова, О.П. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) / О.П. Вертоградова, Т.В. Довженко, Ю.А. Васюк // Сборник статей «Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология». Под ред. А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. - М., 1994. - 192 с.

27. Вертоградова, О.П. Панические расстройства в общесоматической практике / О.П. Вертоградова, Т.В. Довженко, Т.С. Мельникова // Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - Т.6. - № 3. -С. 34-40.

28. Вовк, И.Л. Распространенность и выявляемость депрессивных расстройств в районах Харьковской области (исследование за 5-летний период) / И.Л. Вовк, Ж.И. Белостоцкая // Укр. Вюник психоневрологи. -2005. - Т. 13. - Вип. 1(42). - С. 27-29.

29. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности: психосоматические соотношения, психопатология, терапия: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Б.А. Волель. - М., 2009. - 47 с.

30. Воробьева, О.В. Опыт лечения психовегетативного синдрома коаксилом / О.В. Воробьева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. -Т. 6. - № 2. - С. 83.

31. Воробьева, О. В. Панические атаки. Клиника, диагностика, принципы лечения / О. В. Воробьева. - М.: АМА-Пресс, 2009. - 46 с.

32. Воробьева, О.В. Психовегетативный синдром / О.В. Воробьева // Лечение нервных болезней. - 2004. - Т. 5. - № 1. - С. 7.

33. Воробьева, О.В. Психовегетативный синдром, ассоциированный с тревогой (вопросы диагностики и терапии) / О.В. Воробьева // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 23. - С. 1696.

34. Воробьева, О.В. Роль эмоционального стресса в развитии панического расстройства / О.В. Воробьева // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - № 4. - С. 48-51.

35. Воробьева, О.В. Субпороговая тревога: вопросы терапии / О.В. Воробьева // Фарматека (неврология). - 2005. - № 20. - С 89-92.

36. Воробьева, О.В. Ципрамил в лечении вегетативных кризов (панических атак) / О.В. Воробьева, Г.М. Дюкова, Н.В. Васильчикова // Лечение нервных болезней. - 2001. - Т. 2. - № 2. - С. 37.

37. Воскресенский, Б.А. Общая психопатология. Учебное пособие / Б.А. Воскресенский. - М.,1990. - 347с.

38. Гельдер, М. Оксфордское руководство по психиатрии: Пер. с англ. / М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо. - М.: Сфера, 1999. - Т. 2. - 436 с.

39. Гиндикин, В. Я. Личностная патология / В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева. - М.: Триада-Х, 1999. - 266 с.

40. Гиндикин, В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства / В.Я. Гиндикин. - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.

41. Гурьева, В.А. Психология и психопатология аффективных расстройств (нозологические и возрастные аспекты, принципы терапии) / В.А. Гурьева и др. М.: МБА, 2005. - 276 с.

42. Гуткевич, Е.В. Превенция нервно-психических расстройств (клинико- генетические и организационные аспекты): дис. ... докт. мед. наук / Е.В. Гуткевич. - Томск, 2003. - 406 с.

43. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) / А.Б. Смулевич и др. // Консилиум медикум. Психические расстройства в общей медицине. -2007. - Т.2. - № 2. - С.23-25.

44. Дереча, В.А. Роль типологии психотравмирующих переживаний в оформлении клинической картины соматоформных расстройств / В. А. Дереча, С. В. Балашова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - № 1. - С. 23-27.

45. Десятников, В.Ф. Скрытая депрессия в практике врачей / В.Ф. Десятников, Т.Т. Сорокина. - Минск: Вышейшая школа, 1981. - 240 с.

46. Дзеружинская, Н.А. Основы психофармакотерапии: пособие для врачей / Н.А. Дзеружинская, О.Г. Сыропятов, Е. И. Аладышева. - Киев, 2007. - 148 с.

47. Елисеев, Ю.Ю. Психосоматические заболевания: Полный справочник / Ю.Ю. Елисеев. - М., 2003. - 608 с.

48. Жариков, Н.М. Спорные вопросы в проблеме соматоформных и смежных расстройств / Н.М. Жариков, В.Я. Гиндикин // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1996. - № 4. -С. 5-11.

49. Жмуров, В.А. Большая энциклопедия по психиатрии - 2-е изд. / В.А. Жмуров. - М., 2012. - 854 с.

50. Иванов, С.В. Органные неврозы: аспекты психосоматических соотношений и клинической гетерогенности / С.В. Иванов // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - Т. 12, № 1. - С. 10-16.

51. Иванов, C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: автореф. дис. ... докт. мед. наук / С.В. Иванов. - М., 2004. - 28 с.

52. Иванова, А.А. Психологические особенности подростков с донозологическим уровнем пограничных психических состояний и их коррекция: на примере учащихся начального профессионального технического образования: автореферат дис. ... канд. психол. наук / А.А. Иванова. - Томск, 2008. - 27 с.

53. Идрисов, К.А. Полипрофессиональный к диагностике и лечению тревожных расстройств в условиях длительной чрезвычайной ситуации / К.А. Идрисов // Социальная и клиническая психиатрия. - Т. 21. - Вып. 1.- С. 6-8.

54. Иовчук, Н.М. Депрессии у детей и подростков / Н.М. Иовчук, А.А. Северный. - М.: Школа-Пресс, 1999. - 79 с.

55. Исаев, Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей / Д.Н. Исаев. - СПб.: Издательство «Питер», 2000. -512 с.

56. Казанцева, Э.Л. Фобические расстройства у детей и подростков (условия развития, клинико-динамические закономерности и прогноз): дис. ... канд. мед. наук / Э.Л. Казанцева. - М., 2003. - 225 с.

57. Каплан, Г.И. Клиническая психиатрия: Пер с англ., в 2-х т. / Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. - М.: Медицина, 1994. - Т. 1. - 672 с.

58. Капустянский, В.Л. Проблемы диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств в системе первичного медицинского звена / В.Л.

Капустянский, А.Я. Перехов // XV съезд психиатров России: Материалы съезда (9-12 ноября 2010 г.). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 102.

59. Карвасарский, Б.Д. Неврозы - 2-е изд., перераб. и доп. / Б.Д. Карвасарский. - М.: Медицина. 1990. - 576 с.

60. Катин, А.Я. Основные вегетативные симптомы и синдромы в терапевтической и неврологической практике / А.Я. Катин, М.А. Катина, Т.М. Шаппо. - СПб: Изд-во ДЕАН, 2002. - 160 с.

61. Кибрик, Н.Д. Клинические особенности и терапия сексуальных дисфункций у больных с соматоформными расстройствами / Н.Д. Кибрик, М.И. Ягубов // Социальная и клиническая психиатрия - Т. 16. - Вып. 3. - М., 2006. - С. 54-57.

62. Киреева, И.П. Концепции диатезов в психиатрии / И. П. Киреева, П. В. Аронов // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2007. -№ 2. - С. 113-119.

63. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп. // Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 505 с.

64. Ковалев, Ю.В. Депрессия, клинический аспект / Ю.В. Ковалев, О.Н. Золотухина. - М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 144 с.

65. Коваленко, И.Л. Распространенность функциональных психических отклонений среди 15-17-летних учащихся средних учебных заведений Тверской области / И.Л. Коваленко [и др.] // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН: Научно-практический журнал. - 2006. - № 5. - С. 22-24.

66. Кондратенко, А.В. Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений: клиника, динамика, превенция: автореферат дис. ... канд. мед. наук / А.В. Кондратенко. - Томск, 2008. - 25 с.

67. Котова, О.В. Возможности лечения психовегетативного синдрома / О.В. Котова // Трудный пациент. - 2011. - № 12. - С. 24-27.

68. Красильников, Г.Т. Маскированная (соматизированная) депрессия с алгическим синдромом у сотрудников ОВД / Г.Т. Красильников, Э.А. Гулевич, Л.В. Гулевич // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.

- 2006. - № 2(40). - С. 22-25.

69. Краснов, В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» / В.Н. Краснов // Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - № 9 (4). - С. 5-9.

70. Краснов, В.Н. Организационные вопросы помощи больным депрессией / В.Н. Краснов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. -№ 5. - С. 152- 154.

71. Краснов, В.Н. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике / В.Н. Краснов // Русский медицинский журнал.

- 2001. - Т. 9. - № 25. - С. 1187-1191.

72. Краснов, В.Н. Психиатрия в первичном звене здравоохранения: новое решение старой проблемы / В.Н. Краснов и др. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - № 4. - Т. 23. - Вып. 4. - С. 5-13.

73. Краснов В.Н. Психосоматические аспекты расстройств аффективного спектра: клинические и организационные проблемы / В.Н. Краснов // Психические расстройства в общей медицине. - 2012. - № 2. - С. 12-15.

74. Краснов, В.Н. Расстройства аффективного спектра / В.Н. Краснов. - М.: Практическая медицина, 2010. - 432 с.

75. Кутько, И.И. Соматизированная депрессия в практике врача-интерниста / И.И. Кутько, Г.С. Рачкаускас, А.Н. Линев // Новости медицины и фармации. - 2012. - № 18(431). - С. 33-43.

76. Лебедев, В.П. Диатезы / В.П. Лебедев, Т.С. Соколова // Большая медицинская энциклопедия. Главн. ред. Б.В. Петровский. - изд. 3-е - М.: «Советская энциклопедия», 1977. - Т. 7. - С. 273-274.

77. Левина, И.Л. Программы психопрофилактики нервно-психических расстройств у детей и подростков / И.Л. Левина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 3(33). - С. 75-77.

78. Маколкин, В.И. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии / В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов // Клиническая медицина. - 1996.

- № 3. - С. 22-24.

79. Мальмберг, С.А. Опыт применения препарата Персен при субпороговых расстройствах тревожного спектра у подростков / С.А. Мальмберг, Е.А. Огурцова // Российский медицинский журнал. - 2008.- Т. 16. - № 12. - С. 1728-1730.

80. Марилов, В.В. Переход функционального состояния в органический психоматоз / В.В. Марилов // Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. - № 1. - С. 21-23.

81. Маслов, М.С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте / М.С. Маслов. - Л.: Практическая медицина, 1926. - 256 с.

82. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб.: Оверлайд, 1994.

- 304 с.

83. Мелик-Пашаян, М.А. Соматизированные психические нарушения в рамках эндогенной аффективной патологии / М.А. Мелик-Пашаян, С.Г. Сукиасян // Эндогенная депрессия (клиника, патогенез). Тез. докл. науч. конф. - Иркутск, 1992. - С. 70-71.

84. Мельников А.Н. Панические атаки у детей и подростков // А.Н. Мельников, Э.П. Станько // Журнал ГГМУ. - 2005. - № 2. - С. 33-35.

85. Михайлов, В.Б. Пароксизмальные состояния в структуре невротических и соматоформных расстройств / В.Б. Михайлов // Международный психиатрический и психотерапевтический журнал. - Т. 5. -№ 2 (8). - 2012. - С. 7-10.

86. Михайлов, В.Б. Соматоформные расстройства: клиника, диагностика, принципы терапии / В.Б. Михайлов, Е.И. Кудинова // Архив психиатрии - 2009. - Т. 15. - № 2. - С. 51-56.

87. Михайлова, А.А. Диагностика и комплексная коррекция психосоматических и соматоформных расстройств: дис. ... докт. мед. наук /

A.А. Михайлова. - Тула, 2003. - 230 с.

88. Нестеренко, Е.И. Система медико-социальной реабилитации лиц, работающих в экстремальных профессиональных условиях / Е. И. Нестеренко, Х.Э. Абанто Васкес // Российский медицинский журнал. - 2001. - № 4. - С. 10-12.

89. Неудахин, Е.В К дискуссии о конституции человека, конституциональных типах и диатезах / Е.В. Неудахин, В.В. Чемоданов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2005. - Т. 84. - № 5. - С. 60-67.

90. Нуллер, Ю.Л. Тревога и её терапия / Ю.Л. Нуллер // Психиатрия и психоформакотерапия. - 2002. - Т.4. - № 2. - С. 46-48.

91. Овчинников, А.А. Тревожные (панические) расстройства в общемедицинской практике (диагностика и терапия) / А.А. Овчинников, Н.Ю. Ракитская // Медицина и образование в Сибири. - 2009. - № 2. - С. 3.

92. Оганов, Р.Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.А. Шальнова, Г.В. Погосова // Кардиология. - 2004. - №9. - С. 1-8.

93. Окладников В.И. Личностные особенности в механизмах патогенеза панического расстройства / В.И. Окладников, Ю.Н. Васильев, Ю.И. Секунда // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т.71. - № 4. - С. 24-27.

94. Орлов, Г.В. Преклинические психические расстройства у банковских служащих / Г.В. Орлов, Д.М. Менделевич, К.К. Яхин // Практическая медицина. - 2009. - № 6(09). - С. 77-79.

95. Остроглазов, В.Г. О депрессиях в общемедицинской практике (клиника, психопатология, диагностика) / В.Г. Остроглазов // Независимый психологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 68-72.

96. Петрунько, О.В. Соматизированное расстройство: Клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска: автореферат дис. ... канд. мед. наук / О.В. Петрунько. - Томск, 2004. - 21 с.

97. Петрюк, П.Т. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации / П.Т. Петрюк, И.А. Якущенко // Вестник Ассоциации психиатров Украины. - 2003. - № 34. - C. 133-140.

98. Пирогова, В.П. Клиническая динамика и качество жизни на ранних этапах невротических расстройств // автореф. дис. ... канд. мед. наук /

B.П. Пирогова. - Томск, 2010. - 25 с.

99. Погосов, А.В. Клиническая систематика соматизированных расстройств / А.В. Погосов, Ю.В. Богушевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1. - С. 59-63.

100. Погосов, А.В. Психосоматические расстройства (дайджест). Материалы в помощь изучению дисциплины студентам факультета клинической психологии / А.В. Погосов, И.А. Погосова, Ю.В. Богушевская. -Курск: КГМУ, 2005. - 144 с.

101. Погосов, А.В. Психосоматические расстройства. Учебное пособие - 2-е доп. изд. / А.В. Погосов, И.А. Погосова, Ю.В. Богушевская. -Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - 212 с.

102. Погосов, А.В. Соматизированные расстройства (клиника, диагностика, терапия) / А.В. Погосов, Ю.В. Богушевская. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - 268 с.

103. Погосов, А.В. Соматизированные расстройства (клинико-динамические и терапевтические аспекты) / А.В. Погосов, Ю.В. Богушевская // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - № 3. - С. 29-36.

104. Попов, Ю. В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. - СПб.: Экспертное бюро, 1997. - 491 с.

105. Попов, Ю.В. Тревожные состояния в Международной классификации психических болезней 10-го пересмотра / Ю.В. Попов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т.4. - № 2. - С. 44-45.

106. Прибытков, А.А. Головокружение и паническое расстройство: вопросы психосоматических соотношений, диагностики и терапии / А.А. Прибытков // Психические расстройства в общей медицине. - 2014. - № 1. -С.33-37.

107. Простомолотов, В.Ф. Комплексная терапия соматоформных расстройств / В.Ф. Простомолотов. - Кишинев: «Ргеза», 2000. - 318 с.

108. Психиатрия. Клинические рекомендации / Н.Г. Незнанов и др. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с.

109. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой с соавт.; отв. ред. Ю.А. Александровский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 624 с.

110. Разинкин, С.М. Комплексная скрининг-диагностика оценки психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма / С.М. Разинкин, Н.В. Котенко // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - №11. - С. 21-34.

111. Рахманкина, Е.Е. Когнитивно-аффективный стиль личности при соматизированных депрессиях: дис. ... канд. психол. наук / Е.Е. Рахманкина. - М., 2000. - 153 с.

112. Ромасенко, Л.В. Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция / Л.В. Ромасенко // Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп. Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 179-194.

113. Ромасенко Л.В. Дифференциальный диагноз при психосоматических расстройствах / Л.В. Ромасенко // Справочник врача общей практики. 2014. - № 9. - С. 23-28.

114. Рустанович, А.В. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках / А.В. Рустанович, В.К. Шамрей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. - 203 с.

115. Сарториус, Н. Понимание МКБ-10: классификация психических расстройств / Н. Сарториус. - Киев: Сфера, 1997. - 153 с.

116. Сгибов, В.Н. «Комплексная поэтапная дифференцированная терапия соматоформных расстройств с использованием многопрофильной бригады специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». Методические рекомендации / В.Н. Сгибов, А.Ю. Антропов. - Пенза, 2002. http://geum.ru/next/refrt-59295-str-3.htm

117. Северный, А.А. Вегетососудистые расстройства как проявления патологического реагирования подростков / А.А. Северный, Н.М. Иовчук, И.П. Киреева, В.И. Брутман // Российский психиатрический журнал. - 1999. -№ 3. - С. 43-45.

118. Севостьянова, О.Л. Доманифестный этап развития тревожно-фобических расстройств у детей / О.Л. Севостьянова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - № 5. - С. 10-14.

119. Семичов, С.Б. Предболезненные психические расстройства / С.Б. Семичов. - М., 1987. - 183 с.

120. Семке, В.Я. Клиническая динамика и терапия кардиофобий / В.Я. Семке // Тревога и обсессии. - М., 1998. - С. 352-353.

121. Семке, В.Я. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение) / В.Я. Семке, И.А. Погосова, А.В. Погосов. - Томск: Изд-во Том. унта, 2003. - 191 с.

122. Семке, В.Я. Превентивная психиатрия / В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

123. Семке, В.Я. Психопрофилактика и реабилитация состояний психической дезадаптации / В.Я. Семке, М.М. Аксенов // Теоретические прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии. - 1995. - С. 36.

124. Семке, В.Я. Психосоматические взаимоотношения в персонологии / В.Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2002. - Т. 24, № 2. - С. 47-55.

125. Семке, В.Я. Терапия невротических и психосоматических расстройств / В.Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2002. - № 2. - С. 7-11.

126. Семке, В.Я. Психическое здоровье юных сибиряков - залог будущего / В.Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2013. - № 2 (77). - С. 5-6.

127. Сергеев, И.И. Условия манифестации, клинико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств / И. И. Сергеев, А.А. Шмилович, Л.Г. Бородина // Тревога и обсессии. - М., 1998. - С. 78-96.

128. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б.Смулевич. -М.: 2001. - С. 38-52.

129. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 с.

130. Смулевич, А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакология. - 2006. - Т. 8. - № 3. - С. 4-10.

131. Смулевич, А.Б. К проблеме алгопатических состояний / А.Б. Смулевич, А.О. Фильц, М.О. Лебедева // Ипохондрия и соматоформные расстройства. - 1992. - Гл.4. - С. 40-59.

132. Смулевич, А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике / А.Б.Смулевич // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 21. - С. 1192-1196.

133. Смулевич, А.Б. Психосоматические реакции, коморбидные ишемической болезни сердца: психогенно провоцированные инфаркты и ишемии миокарда / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев, А.А. Долецкий, К.А. Батурин, С.А. Сучкова, А.В. Бурлаков, В.М. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 3. - С. 13-20.

134. Собенников, В.С. Аффективные расстройства и соматизация (к построению психопатологической модели) / В.С. Собенников // Психические расстройства в общей медицине. - 2012. - № 1. - С.15-21.

135. Собенников, В.С. Соматизация и психосоматические расстройства: монография / В.С. Собенников, Ф.И. Белялов. - Иркутск: Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 2010. - 230 с.

136. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) / В.Н. Краснов и др. Под ред. В.Н. Краснова. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. - 136 с.

137. Соловьева, М.А. Влияние неблагоприятных психосоциальных факторов на формирование донозологических неврозоподобных расстройств у сотрудников финансово-кредитных учреждений (по данным зарубежной литературы) / М.А. Соловьева, И.Я. Пинчук // Арх1в. пситтрп. - 2012. - Т. 19, - № 4. - С. 58-61.

138. Сторожакова, Я.А. К проблеме психовегетативных кризов (приступов паники) в практике скорой медицинской помощи / Я.А. Сторожакова // Неотложные состояния в психиатрии. Сб. науч. Трудов. - М., 1989. - С. 41-48.

139. Суворов, А.К. Дифференциально-диагностические критерии раптоидных состояний в манифесте соматизированных депрессий / А.К. Суворов // Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии). Сб. науч. трудов. - М., 1984. - С. 83-89.

140. Сукиасян, С.Г. Депрессии: коморбидность или клиническое многообразие ? / С.Г. Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.П. Маргарян // Обозрение

психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2007. - № 2. - С. 4-8.

141. Сукиасян, С.Г. Соматизированные психические нарушения / С.Г. Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.С. Чшматритян // Журнал неврологии и психиатрии. - 2001. - № 2. - С. 57-61.

142. Сухотина, Н.К. Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей (сообщение 1) / Н.К. Сухотина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2008. - Т. 18. - № 1. - С. 75-80.

143. Сухотина, Н.К. Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей (сообщение 2) / Н.К. Сухотина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2008. - Т. 18. - №2. - С. 84-86.

144. Сыропятов О.Г. Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов / О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская // Киев, 2015. - 523 с.

145. Толкач, Е.А. Исследование межличностных отношений и свойств личности у пациентов о соматизированным расстройством / Е.А. Толкач // Журнал ГрГМУ. - 2007. - № 4. - С. 67-70.

146. Тополянский, В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.

147. Тутер, Н.В. Клинико-психофизиологический анализ панических атак при различных психических заболеваниях: автореферат дис. ... докт. мед. наук / Н.В. Тутер. - М., 2010. - 46 с.

148. Тутер, Н.В. Панические расстройства: неврологические и психиатрические аспекты / Н.В. Тутер // Журнал неврологии и психиатрии. -2007. - № 11. - С. 84-90.

149. Тювина Н.А., Прохорова С.В., Смирнова В.Н. Диагностика и лечение депрессий в амбулаторной практике // Н.А. Тювина с соавт. / Психиатрия и психофармакотерапия.- 2011. - Т. 13.- № 2. - С. 14-18.

150. Федорова, Е.Е. Мотивация общего и сексуального поведения женщин среднего возраста с соматизированным расстройством / Е.Е. Федорова // Медична психолопя. - 2010. - № 3. - С. 93-96.

151. Хлебникова, Л.Ю. Клиническая характеристика атипичных (маскированных) депрессивных расстройств у больных в общей медицинской практике: дис. ... канд. мед. наук / Л.Ю. Хлебникова. - М., 2004. - 146 с.

152. Цыганков, Б.Д. Психиатрия. Руководство для врачей / Б.Д. Цыганков, С.А. Овсянников - М.: ГЭОТАР-медиа, 2011. - 489 с.

153. Чумаченко, А.А. Проявление психопатологического диатеза у больных эндогенными психическими расстройствами: дис. ... канд. мед. наук / А.А. Чумаченко. - Санкт-Петербург, 2004. - 183 с.

154. Швицкая, Т. И. Пограничные нервно-психические расстройства у сотрудников уголовно-исполнительной системы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 2. - С. 126-127.

155. Шишков, В.В. Практикум по психосоматике: почему болит и что делать? / В.В. Шишков. - СПб.: Речь, 2007. - 168 с.

156. Шувалов, А. В. Справочник практического врача по психиатрии, наркологии и сексопатологии / А.В. Шувалов. - М.: Советский спорт, 2001. -432 с.

157. Щеглова, И.Ю. Хроническая боль и истерия / И.Ю. Щеглова // Российский психиатрический журнал. - 2002. - № 4. - С. 64-67.

158. Яныгин, Е.В. Преневротические состояния: клиника, динамика, превенция: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Яныгин. - Томск, 2003. -22 с.

159. Andlin-Sobocki, P. Cost of disorders - of the brain in Europe / P. Andlin-Sobocki et al. // Europ. J. Neurology. - 2005. - Vol. 12. - Suppl. 1. - № 6. - Р. 1-90.

160. Barsky, A.J. Somatization Increases Medical Utilization and Costs Independent of Psychiatric and Medical Comorbidity / A.J. Barsky, E.J. Orav, D.W. Bates // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - № 62. - P. 903-910.

161. Bass, Ch. Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrist / Ch. Bass, R. Peveler, A. House // Br J Psychiatry. -2001. - Vol. 179. - P. 11-14.

162. Bowman E.S., Markand O.N. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of pseudoseizure subjects. // Am. J. Psych. -1996. -Vol. 153. - P. 5763.

163. Cloninger, R.C. A Prospective Follow-Up and Family Study of Somatization in men and Women / R.C. Cloninger, R.L. Martin, et al. // Amer. J. Psychiatry. -1986. - № 7. - P. 873-878.

164. Davies, S.J.C. Association of panic disorder and panic attacks with hypertension / S.J.C. Davies, P. Ghahramani, P.R. Jackson, et al. // Am J Med. -1999. - Vol. 107. - P. 306-310.

165. Differences in symptom structure between panic attack and limited symptom panic attack: a study using cluster analysis / T. Shioiri, T. Somega, K. Fujii et al. // Psychiatry Clin. Neurosci. - 1997. - Vol. 51. - № 2. - P. 47-51.

166. Escobar, J.I. Somatization in the Community / J.I. Escobar, M.A. Burnam, M. Karno, et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1987. - Vol. 44. - № 8. -P.713-718.

167. Feldman, E. Psychiatric disorder in medical inpatients / E. Feldman, R. Mayou, K. Hawton, et al. // Q J Med. - 1987. - Vol. 63. - P. 405-412.

168. Fink, P. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients / P. Fink, T. Toft, M.S. Hansen et al. // Psychosom Med. - 2007. - Vol. 69 (1). - P. 30.

169. Ford, C.V. The somatizing disorders: Illness as a way of life / C.V. Ford. - New -York: Elsevier, 1983. - 120 p.

170. Gillies, R.R. The impact of Health Plan Delivery System Organization of Clinical Quality and patient satisfaction / R.R. Gillies, K.E. Chenok, S.M. Shortell et al. // Health Service Research. - 2006. - Vol. 41. - P. 1181-1199.

171. Goisman, R.M. DSM-IV and the disappearance of the category of «PR agoraphobia without history»: New data evaluating the controversial

diagnosis / R.M. Goisman, M.G. Warshaw, G.S. Steketee et al. // Am. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 152. - P.1438-1443.

172. Gureje, O. Somatization in cross-cultural perspective / O. Gureje, G.E. Simon, et al. // Amer. J .Psychiatry. - 1997. - № 7. - P. 989-995.

173. Guse S.B. The validaty and significance of the clinical diagnose of hysteria (Briquet's syndrome) // Amer. J. Psychiatry. - 1975. - № 132. - P. 138141.

174. Hafner, H. Mental disorders increasing over time? / H. Hafner // Psychiatr Clin. - 1985. - Vol. 2-3. - P. 66-81.

175. Haug, T.T. The Association Between Anxiety, Depression, and Somatic Symptoms in a Large Population: The HUNT-II Study / T.T. Haug, A. Mykletun, A. Dahl // Psychosom Med. - 2004. - Vol. 66(6). - P. 845-851.

176. Katon, W. Somatization, a spectrum of severety / W. Katon, E. Lin, M. Von-Korff, et al. // Amer. J. Psychiatry. - 1991. - Vol.148(1). - P. 34-40.

177. Kirmayer, L.J. Current Concepts of Somatization: Reserch and Clinical Perspectives / L.J. Kirmayer, J.M. Robbins. - Washington: American Psychiatryc Press Inc, 1993. - P. 107-141.

178. Ladwig, K.H. Identifying Somatization Disorder in a Population-Based Health Examination Survey / K.H. Ladwig, B. Marten-Mittag, N. Erazo, Psychosomatics. - 2001. - Vol. 42. - P. 508-511.

179. Lemke, R. Uber die vegetative Depression / R. Lemke // Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie. - 1949.- № 1.- P. 161-166.

180. Lopez-Ibor, J.J. Masked depressions / J.J. Lopez-Ibor // British J. Psychiatry. - 1972. - Vol. 20. - P.245-258.

181. Lessmeier, T.J. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia: potential for misdiagnosis as panic disorder / T.J. Lessmeier, D. Gamperling, V. Johnson-Liddon, et al. // Arch Intern Med. - 1997. - Vol. 157. - P. 537-543.

182. Lloyd, G. Psychiatric syndromes with a somatic presentation / G. Lloyd // Psychosomatic research. - 1986. - №2. - P. 113-120.

183. Maiden, N.L. Medically unexplained symptoms in patients reffered to a specialist rheumatology service: prevalence and associations / N.L. Maiden, N.P. Hurst, A. Lochhead, et al. // Rheumatology. - 2003, - Vol. 42 (1). - P. 108-112.

184. Marceli, D. Depression de radolescent / D. Marceli // Perspective Psychiatry. - 1998. - Vol. 37. - № 4. - P. 241-248.

185. Margraf, J. Ambulatory psychopathological monitoring of panic attacks / J. Margraf // J. Psychophysiol. - 1990. - Vol. 4. - № 4. - P. 321-330.

186. Mayou, R. Somatoform Disorders: Time for a New Approach in DSM-V / R. Mayou, L.J. Kirmayer, G. Simon, et al. // Am. J. Psychiatry. - 2005. -№162. - P. 847-855.

187. McCrank, E. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia Misdiagnosed as Panic Disorder / E. McCrank, K. Schurmans, D. Lefcoe // Arch Intern Med. -1998. - Vol. 158. - P. 297.

188. Peveler, R. Medically unexplained physical symptoms in primary care: a comparison of self-report screening questionnaires and clinical opinion / R. Peveler, L. Kilkenny, A.L. Kinmonth // J. Psychosom Res. - 1997. - Vol. 42(3). -P. 245-252.

189. Peveler, R. Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists / R. Peveler, A. House // British Journal of psychiatry. -2001. - Vol. 179. - P. 11-14.

190. Roy-Byrne, P.P. Panic disorder / P.P. Roy-Byrne, M.G. Craske, M.B. Stein // Lancet. - 2006. - V. 16. - P. 1023-1032.

191. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry - 5th edition / M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, et al. - UK, Oxford: Blackwell, 2008. - 1248 p.

192. Salawu, F.K. Overview of somatization-diagnosis and management / F.K. Salawu, M.A. Wakil, A. Danburam // Niger J. Med. - 2009. - Vol. 18(4). - P. 349-353.

193. Sar, V., Akyuz G., Kundakc T. et al. Childhood trauma, dissociation and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. // American Journal of Psychiatry. - 2004. - Vol. 161. - P. 2271-2276.

194. Saravay, S.M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital. A critical review of outcome studies / S.M. Saravay, M. Lavin // Psychosomatics. - 1994. - Vol. 35. - P. 233-252.

195. Sheehan, B. Do general practitioners believe that their older patients' physical symptoms are somatised? / B. Sheehan, C. Bass, R. Briggs, et al. // Journal of Psychosomatic Research. - 2004. -Vol. 56. - P. 313-316.

196. Sheehan, D.V. The Anxiety Disease / D.V. Sheehan. - New York: E. Scribner and Sons, 1983.

197. Sheehan, D.V. The classification of anxiety and hysterical states / D.V. Sheehan, K.H. Sheehan // J. Clin. Psychopharmacol. - 1982. - Vol. 2. - P. 386-393.

198. Simon, G.E. Cost-effectiveness of Systematic Depression Treatment for High Utilizers of General Medical Care / G.E. Simon, W.D. Manning, D.J. Katzelnick, et al. // Arch Gen Psychiatry. - 2001. - Vol. 58. - P. 181-187.

199. Smith, R.C. Classification and Diagnosis of Patients with Medically Unexplained Symptoms / R.C. Smith, F.C. Dwamena // J. Gen. Intern. Med. -2007. - №5. - P. 685-691.

200. Stein, M.B. Increased amygdala and insula activation during emotion processing in anxiety-prone subjects / M.B. Stein, A.N. Simmons, J.S. Feinstein, at al. // Am J. Psychiat. - 2007. - Vol. 164. - P. 318-327.

201. Steinbrecher, N. The Prevalence of Medically Unexplained Symptoms in Primary Care // N. Steinbrecher, S. Koerber, D. Frieser, et al. / Psychosomatics.

- 2011. - Vol. 52(3). - P. 263-271.

202. Thiele, W. Das psychovegetative Syndrom / W. Thiele // Med Wschr.

- 1958. - Vol. 100 (49). - P. 1918-1923.

203. Ustun, B. Mental Illness in General Health Care: nernational Study / B. Ustun, N. Sartorius. - Chichester, John Wiley & Sons, 1995.

204. Weiller, E. Social phobia in general health care: an unrecognized undertreated disabling disorder / E. Weiller, J.C. Bisserbe, P. Boyer, et a1. // Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 168. - P. 169-174.

205. Young, P. Depression in the Chronically Ill Needs Separate Treatment / P. Young // Ann Intern Med. - 1997. - Vol. 126. - P. 154-155.

206. Young, J. Designing Mental Health Services and Systems for Children and Adolescents: A Shrewd Investment / J. Young, P. Ferrari. - Philadelphia: Brunner/Mazel, 1998. - 476 p.

Приложения Приложение 1

Наблюдение 1. Больная Г., 1985 года рождения (29 лет). Жительница г. Курска. Впервые обратилась к участковому терапевту городской поликлиники № 5 20.06.2013 года. С диагнозом «Вегетативно-сосудистая дистония» была направлена на консультацию к участковому психотерапевту.

Предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, неприятные ощущения в области грудной клетки, усиленное сердцебиение, «сердце будто бы замирает, а потом сильно стучит», ощущение кома в горле, «ватные ноги», «тяжелый язык», чувство онемения правой половины тела, «боли и спазмы» в животе, страх смерти, расстройство сна в виде трудного засыпания.

Анамнестические сведения. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась и выросла в городской местности. Г. была младшим ребенком в полной семье. Мать - товаровед, отец - инженер-строитель. Мать описывает как «яркую женщину, сильную личность». Взаимоотношения в родительской семье не складывались. Родственники отца недолюбливали мать больной, часто критиковали её, поскольку считали слишком эгоистичной, самолюбивой, капризной. Указанные качества были причиной частых ссор между родителями. Когда Г. было 7 лет, её отец занялся бизнесом, его заработок резко вырос. Он стал задерживаться, позднее обычного приезжать домой. Это еще больше усугубило отношения между родителями. В последние несколько лет перед разводом родителей отец, ранее порядочный семьянин, завел отношения с женщиной на стороне, о чем стало известно матери. Со слов Г., ей приходилась наблюдать скандалы, устроенные матерью. Та могла «кричать, бросать в отца посуду, разрезать на мелкие куски его рубашки, однажды поцарапала ключами новую машину», «даже обращалась к специалистам, чтобы приворожить отца». У Г. старшая на 5 лет сестра. Отношения с ней характеризует как «сложные с детства». Она всегда ревновала родителей к сестре, могла ударить или покусать её, испортить новые вещи, если считала, что той уделяют больше внимания. В настоящее время Г. не поддерживает с сестрой взаимоотношения, считает, что «мы совсем разные - я похожа по характеру на маму, я живая, а она замороженная рыба, слишком правильная - в отца».

После развода родителей (Г. было 10 лет) её воспитывали бабушка и дедушка по отцовской линии. В тот период мать много работала, а отец снова женился, как он говорил, на «женщине с хорошим характером». Отношения с мачехой у Г. не сложились, хотя у её сестры они были хорошими и она переехала жить к отцу («сестра предала мать», «купилась на материальные блага»). Это способствовало обострению их взаимоотношений. Бабушка и дедушка «очень любили меня, так как я младшая, баловали, покупали много красивых вещей и игрушек, старались освободить от любой работы по дому, отпускали допоздна гулять».

Раннее развитие у Г. было без особенностей. Перенесла без осложнений детские инфекции, часто болела простудными заболеваниями. Помнит, как бабушка «сама одевала на меня шерстяные носки и поила из ложки чаем с вареньем, разрешала оставаться дома и не делать домашнее задание». В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». Со слов больной, учителя «любили меня и часто завышали оценки, даже если я не была готова». Точные предметы давались с трудом, любимыми были музыка, история, география и физкультура. Во время обучения в школе занималась бальными танцами, хоровым пением, игрой на фортепьяно, вышиванием, легкой атлетикой. «В какие я только не ходила кружки!». Принимала участие во многих школьных мероприятиях. Любила находиться в центре внимания, имела много подруг, пользовалась успехом у парней - «меняла их, как перчатки».

После окончания 11 классов (2003 год) поступила в педагогический университет на факультет «Государственное муниципальное управление». Во время обучения была старостой группы, принимала активное участие в общественных мероприятиях. После окончания вуза устроилась на работу (не по специальности) в частную фирму по протекции своего отца. Быстро освоилась в коллективе. С сослуживцами складывались преимущественно доброжелательные отношения, однако, в конфликтных ситуациях «могла постоять за себя, повысить голос». В работе была исполнительной, ответственной, «старающейся вникать во все вопросы». Проявляла инициативу в организации праздничных корпоративных мероприятий.

В студенческие годы познакомилась с будущим мужем. Он учился на художественно-графическом факультете того же ВУЗа - «был очень привлекательным мужчиной, яркой личностью, от которого родились бы красивые дети». В 2007 году вышла за него замуж, в 2011 году родила дочь. С этого времени отмечает ухудшение взаимоотношений с мужем. Со слов Г., ухаживала за ребенком одна, никто из родственников не помогал, а муж считал, что «это женская обязанность». Сексуальные отношения сошли на нет. Супруг стал часто задерживаться на работе. Впоследствии Г. узнала об увлечении своего мужа женщинами, которое тот не пытался скрыть от жены. «История моих родителей повторилась, я так боялась их судьбы». Развелась в ноябре 2012 года. В настоящее время Г. в отпуске по уходу за ребенком.

В начале июня 2013 году скоропостижно скончалась бабушка, которую Г. «очень любила». Сильно переживала, много плакала, плохо спала. С середины июня появились чувство нехватки воздуха, неприятные ощущения в области сердца: «сердце то билось, как у воробья, то замирало». Боялась, что «случится инфаркт». Беспокоили ощущение кома в горле, «ватные ноги», «тяжелый язык», чувство онемения правой половины тела, «боли и спазмы» в животе.

Пыталась лечиться самостоятельно (принимала таблетки валерианы, пила пустырник), но без эффекта. Обратилась на прием к участковому терапевту, который после осмотра назначил обследование (общий и

биохимический анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ сердца), направил на консультацию к окулисту, неврологу. Отклонений в физическом состоянии от нормы выявлено не было. Рекомендованы консультация и наблюдение психотерапевта поликлиники. Им назначены Г. тералиджен в сочетании с венлафаксином, индивидуальная психотерапия.

Соматическое состояние. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Избыточное отложение жировой ткани по женскому типу - на животе и бедрах. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Потливость ладоней. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Тонус мышц в норме, мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Видимой патологии со стороны костной системы нет. Суставы обычной конфигурации, температура кожи в области суставов не изменена, объем активных движений сохранен. Через нос дышит свободно. Грудная клетка симметричная, межреберные промежутки умеренно выраженные. Дыхание грудного типа, число дыхательных движений 20 в минуту, при привлечении внимания вдохи и выдохи поверхностные. Сравнительная перкуссия по передней и задней поверхностям грудной клетки выявляет ясный легочный звук. При аускультации в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений соответствует частоте пульса и составляет 80 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Язык обычной окраски, чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Неврологическое состояние. Зрачки округлой формы, равномерные, реакция их на свет сохранена. Акты конвергенции и аккомодации в норме. Лицо симметричное, язык при высовывании расположен по средней линии. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчива, пробы на координацию выполняет правильно. Дермографизм белый, нестойкий. Менингеальных знаков нет. Очаговой симптоматики не выявлено. Чувствительность сохранена.

Показатели проведенных клинических и биохимических анализов крови, мочи в пределах нормы. Результаты рентгенографического обследования: органы грудной клетки, брюшной полости без патологии. Глазное дно не изменено. Электроэнцефалографическое обследование не выявило грубых органических изменений. На электрокардиограмме правильный синусовый ритм с ЧСС 65 ударов в 1 минуту. При УЗИ сердца эхокартина без видимой патологии.

Психическое состояние. Сознание ясное, правильно ориентирована во времени, месте нахождения и окружающих лицах. В контакт вступает охотно, многословна, несколько демонстративна, часто меняет позу, много жестикулирует. Внешне опрятна, ухожена, на руках длинные ногти,

покрытые красным лаком. Детализировано и подробно описывает предъявляемые жалобы, интересуется полным восстановлением своего физического здоровья, отрицает возможную психологическую обусловленность имеющейся симптоматики. Считает, что «перенапряглась в уходе за ребенком и поэтому заболела». Эмоционально неустойчива, при разговоре об изменах своего мужа, разводе, смерти любимой бабушки на глазах выступают слезы.

Результаты экспериментально-психологического исследования.

Жалобы на дискомфорт в области сердца, слезливость.

Отношение к исследованию заинтересованное, задания выполняла с интересом, в достаточном темпе, интересовалась своими результатами. Допущенные ошибки исправляла самостоятельно. При указании экспериментатором на неверные ответы поджимала губы, расстраивалась. Неохотно принимала помощь, старалась сама найти правильное решение. Инструкцию удерживала, достигала поставленной цели. При исследовании внимания значимых нарушений не выявлено (время отыскивания чисел по таблицам Шульте: 57 сек., 60 сек., 71 сек., 65 сек., 53 сек.). В пробе на серийный отсчет допустила одну ошибку в единицах при переходе через десяток, исправила самостоятельно. При исследовании мнестических функций нарушений не выявлено. В методике «Заучивание 10 слов» -старалась «принципиально запоминать по порядку» - выявлен достаточный объем механической памяти, о чем свидетельствует кривая запоминания: 7, 7, 8, 9, 9; отсроченное воспроизведение через 40 мин. - 9 слов. При опосредованном запоминании в методике «Пиктограммы» выбирала адекватные образы, воспроизвела 90% понятий по своим рисункам. Ассоциативные образы в единичных случаях являлись индивидуально -значимыми: так, при опосредовании понятия «печаль» изобразила насыпь земли с крестом («смерть бабушки»); «обман» - «мужчина, это мой бывший муж». При опосредовании следующих понятий наблюдалась яркость образов: «веселый праздник» - изобразила букет цветов с воздушным шаром с надписью МИРУ МИР, «смелый поступок» - один выносит из реки другого человека, «богатство» - крыша дома, кошка и свеча. При исследовании абстрактно-логического и понятийного мышления выявлен достаточный уровень процессов обобщения и отвлечения. Методики «Классификация предметов», «Исключение лишнего», «Сравнение пар понятий» выполняла на основе существенных категориальных признаков. Переносный смысл пословиц и метафор поясняла правильно. При толковании была многоречива (яблоко от яблони недалеко падает - «это не всегда, сын артиста не будет артистом, так же и у хоккеиста; это как у меня с матерью»). Понимание рассказов доступно, пересказывала близко к тексту. В целом суждения адекватны, логичны, последовательны. В методике Дембо-Рубинштейн -неадекватно завышенная самооценка: 80% по шкале счастье, по 70% -красота и ум. Шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина выявила высокие их уровни - 52 и 60 баллов

соответственно. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея обнаружила пороговый уровень сопротивляемости стрессу (260 баллов). Результаты дифференцированной самооценки функционального состояния больных при помощи опросника САН показали благоприятные уровни самочувствия и активности (6,2 баллов и 5,4 балла соответственно) и неблагоприятный уровень настроения (4,6 балла). Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга в адаптации Т.И. Балашовой выявила состояние легкой депрессии ситуативного или невротического генеза (57 баллов).

Заключение по результатам экспериментально-психологического исследования. Выявлены признаки формирующегося личностно-аномального патопсихологического симптомокомплекса. У Г. диагностирована акцентуация личности по демонстративному и возбудимому типам. Для личности характерно демонстративное подчеркивание, использование симптомов соматического заболевания как средство избегания ответственности, стремление находиться в центре внимания, потребность во внимании и поддержке. При взаимодействии недостаточная управляемость характера, проявление нетерпимости, раздражительность.

Катамнез. Осмотрена Г. в ноябре 2014 года: спустя один год и пять месяцев после её первого обращения за помощью. Жалоб не предъявляет. Отмечает, что очень редко в ситуациях сильного психического напряжения (непослушание дочери, её общение с отцом, встречи с родной сестрой на семейных мероприятиях) появлялись неприятные ощущения в грудной клетке, сердцебиение. Они проходили самостоятельно в течение нескольких минут, либо после приема таблеток валерианы. Сообщила, что в течение полугода после первого обращения за помощью посещала сеансы индивидуальной психотерапии, принимала поддерживающее лечение (тералиджен, венлафаксин). В сентябре 2014 года устроила дочь в детский сад и приступила к работе. Легко откликнулась на встречу с врачом. Психическое состояние. В момент осмотра сознание ясное, правильно ориентирована во времени, месте нахождения и окружающих лицах. В контакт вступала охотно, была многословна, несколько демонстративна, много жестикулировала. Внешне опрятна, ухожена. Эмоционально устойчива, фон настроения ровный. Считает, что избавилась от проблем с физическим здоровьем, которые заставили её впервые обратиться за помощью. Строит планы на будущее.

Обсуждение. К числу особенностей приведенного наблюдения следует отнести, во-первых, формирование заболевания на фоне психотравмирующей ситуации; во-вторых, его развитие у личности с истеро-возбудимой акцентуацией характера; в-третьих, функциональный характер предъявляемых жалоб; в-четвертых, относительно небольшое число симптомов в клинике заболевания из 3-х групп диагностических симптомов соматизированного расстройства (полисимптоматической истерии) по ЭБЫ-Ш-Я; в-пятых, раннее обращение за медицинской помощью.

Первые проявления заболевания возникли в возрасте 28 лет под воздействием жизненных событий (развод с супругом, смерть любимой бабушки), которые затрагивали значимые стороны личности и приводили к серьезным переживаниям в силу иерархии её ценностей.

Г. считает, что похожа на свою мать, которая была живой, активной. Росла младшим ребенком, воспитывалась бабушкой и дедушкой в обстановке «кумира семьи» и гиперопеки (обожание, исполнение любых капризов, культивирование чувства исключительности). Это способствовало формированию у неё истерических черт характера: эгоцентризма, обидчивости, внушаемости, легкой податливости влиянию других, высокого уровня притязаний. Себя характеризует, как лидера, хорошего организатора, легкого в общении человека, любящего внимание, «увлекающегося новым». Из анамнеза известно, что Г. была склонна к смене интересов (посещала в школе множество кружков и секций), ни один их них не закончила до конца. На работе старалась быть более значимой фигурой, пыталась вникать во многие вопросы, находившиеся не в ее компетенции. Возможно этим были обусловлены конфликтные ситуации, в которых могла быть властной, накричать на сотрудников. Указанные сведения свидетельствуют о присутствии в личностном профиле возбудимых черт характера.

Как видно, природа личностных особенностей биологическая (ядерная) и внешняя (неправильный стиль воспитания).

Клиника развившегося у Г. расстройства представлена разнообразными соматизированными симптомами: чувством нехватки воздуха, неприятными ощущениями в области грудной клетки, усиленным сердцебиением, комом в горле, «ватными ногами», «тяжелым языком», чувством онемения правой половины тела, «болями и спазмами» в животе, страхом смерти, расстройством сна. Отсутствие органических нарушений при обследовании больной (по данным общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, показателей сахара крови, ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ сердца, рентгенографии органов грудной клетки, заключения офтальмолога), сенестопатический оттенок и локализация болезненных проявлений свидетельствуют о функциональной их природе. Причиной формирования симптомов является конверсионный механизм.

В клинической картине анализируемого расстройства наблюдалось относительно небольшое число симптомов (8 при необходимости наличия 13) из 3-х групп диагностических симптомов по ОБМ-Ш-Я. Речь идет о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы, псевдоневрологических и желудочно-кишечных симптомах. Преобладала сердечно-сосудистая симптоматика. Кроме этого наблюдался ряд симптомов, не рассматриваемых в ОБМ-Ш-Я в качестве диагностических: страх смерти, расстройство сна в виде трудного засыпания.

Раннее обращение за медицинской помощью в приведенном наблюдении способствовало ранней диагностике соматизированного

расстройства (полисимптоматической истерии) с сердечно-сосудистыми проявлениями.

Таким образом, к клинико-психологическим особенностям начального этапа соматизированного расстройства (полисимптоматической истерии) относятся наличие стрессовой ситуации при пороговом уровне сопротивляемости стрессу, личностные особенности, укладывающиеся в рамки акцентуации по истеро-возбудимому типу, высокий уровень личностной и реактивной тревожности, благоприятные уровни самочувствия и активности, сочетающиеся с неблагоприятным уровнем настроения, наличие легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. К числу клинических проявлений начального этапа соматизированного расстройства (полисимптоматической истерии) относятся небольшой срок заболевания до 1 года, небольшой набор симптомов (до 8) из 3-х групп диагностических симптомов по ЭБЫ-Ш-К, преобладание среди выявленных сердечнососудистых симптомов.

Приложение 2

Наблюдение 2. Больная Т., 1978 года рождения (35 лет). Жительница г. Курска. Обратилась впервые 17.04.2013 года к кардиологу городской поликлиники, который рекомендовал консультацию психотерапевта.

Предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, чувство усталости, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, чувство «тяжести в груди», усиленное сердцебиение: «сердце колотится, бьется о грудную клетку, об ребра», невозможность сделать полный вдох, колебание пульса и цифр артериального давления. При целенаправленном расспросе удалось выяснить, что у Т. отсутствует удовольствие от любимой работы, от общения с сыном, на работе ей требуется больше времени для выполнения распоряжений руководства, стала подолгу их обдумывать. Кроме того, за последние два месяца она похудела на 3 кг., потеряла интерес к сексуальной жизни, снизилась её самооценка; у больной наблюдаются ранние пробуждения (за 2 часа, чем обычно), утром чувствует себя разбитой с некоторым улучшением самочувствия в вечерние часы (ввиду исчезновения неприятных ощущений со стороны сердечно-сосудистой системы), отсутствует чувство отдыха после сна.

Анамнестические сведения. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась и выросла в полной семье, имеет младшую сестру. Мать Т. экономист, отец - инженер-строитель. Взаимоотношения в родительской семье всегда отличались теплотой, доброжелательностью, дети воспитывались в любви и заботе. Перенесенные в детском возрасте инфекционные заболевания были без осложнений. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Дошкольные детские учреждения не посещала. В школу пошла с 7 лет. Характеризуется малообщительной, пессимистичной, самокритичной, серьезной, дисциплинированной. Всегда тяжело переживала неудачи, подолгу обдумывала свои поступки. Так, если получала низкую отметку в

дневнике, сильно расстраивалась, могла «вызубрить тему наизусть», впоследствии долго анализировала, «что было бы, если бы я ответила по-другому». Любила находиться в одиночестве, принимала близко к сердцу чужое горе (когда болела её классный руководитель, просила свою маму навестить её). Ответственно относилась к учебе, по просьбе классного руководителя помогала неуспевающим одноклассникам с выполнением уроков, «но никогда не давала списывать». Друзей было мало, поскольку в школе Т. считали «заучкой» и поэтому не хотели общаться с ней. Одноклассники никогда не приглашали её на детские праздники, не ходили к ней в гости. Из-за чего она часто расстраивалась, плакала. В детском возрасте посещала художественную школу, секцию легкой атлетики, где имела небольшой круг общения. Была сильно привязана к родителям. Когда ей было 9 лет, отец уезжал на полгода в командировку. Очень переживала разлуку с ним, могла подолгу стоять у окна, плакать, «высматривать его», часто спрашивала у мамы, когда он вернется. Маму и сестру Т. всегда считала лучшими подругами, делилась с ними «самым сокровенным». Отец для неё был образцовым семьянином, мечтала, чтобы её будущий муж был на него похож. Окончив с отличием 11 классов, в 1995 году поступила на факультет экономики и менеджмента педагогического университета по специальности «Бухгалтерский учет, анализ и аудит». Закончила университет в 2000 году. В студенческие годы оставалась малообщительной, редко бывала в компаниях, хотя и приобрела новых знакомых. Отношения с противоположным полом заводила с трудом, так как хотела «настоящих отношений, а не флирта». Основное внимание уделяла учебе, поскольку по признанию самой больной, она считала, что диплом с отличием и глубокие знания специальности позволят найти высокооплачиваемую, престижную работу. В семье Т. всегда был достаток, поэтому свое свободное время посвящала путешествиям в ближнее и дальнее зарубежье, стала увлекаться конным спортом. На этих занятиях познакомилась со своим будущим мужем. Их отношения развивались стремительно, отчасти этому способствовали родители Т., которые считали, что она «не по годам серьезна, с трудом знакомится с парнями», что пора выйти замуж. Кандидатура будущего мужа нравилась родителям больной: он был образованный, воспитанный, обеспеченный, из интеллигентной семьи, старше Т. на 10 лет. В 23-летнем возрасте вступила в брак. Сильных чувств к мужу на первых порах не испытывала, отношения с ним описывает, как «доверительные, ответственные, теплые; спустя годы с рождением сына пришла настоящая любовь». В этом же возрасте устроилась на работу в банк. Старалась добросовестно исполнять возложенные на нее обязанности, задерживалась на работе, переживала, если не успевала выполнить задание в срок. Руководство ценило Т., считало её стоящим работником, отправляло в служебные командировки в другие города. Успех в работе радовал, приносил чувство удовольствия, материальную стабильность. Из-за стремления строить свою карьеру откладывала рождение ребенка. Это было причиной разногласий

между супругами, вызывало недовольство их родителей. В возрасте 32 лет Т. родила сына, воспитанием которого занималась сама, спустя 3 года приступила к работе.

В середине февраля 2013 года стало известно, что несколько клиентов банка, которым Т. оформляла кредит, отказались платить по своим обязательствам. Она получила выговор, её лишили премии за недостаточную проверку потенциальных заемщиков. Тогда сильно расстроилась, почувствовала угрозу своему материальному положению. Спустя несколько дней впервые появились мысли о том, что работа уже не является столь значимой, не приносит того удовольствия, которое приносила. Кроме того, Т. стало требоваться больше времени для выполнения своих обязанностей, долго обдумывала поручения, снизилась скорость и качество их исполнения, стала уставать. Просыпалась раньше обычного, с отсутствием чувства отдыха после сна, утром чувствовала себя разбитой, некоторое улучшение отмечала в вечернее время (исчезали неприятные ощущения со стороны сердечно -сосудистой системы, становилась более активной), потеряла интерес к сексуальной жизни, снизилась самооценка. Появилась тревога, преимущественно в рабочей обстановке. В марте 2013 года младшая сестра Т. заболела острым лейкозом. Сильно переживала за неё, постоянно думала, что «сестра может умереть в любой момент». Спустя несколько дней после известия о болезни сестры появились дискомфорт в области сердца, сильное сердцебиение, перепады пульса и артериального давления. Лечилась самостоятельно - принимала корвалол, таблетки валерианы. Улучшения не наступило. Обратилась к участковому терапевту, который рекомендовал консультацию психотерапевта.

Соматическое состояние. Пациентка нормостенического телосложения. Кожа, видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Тонус мышц в норме, одинаковая мышечная сила с обеих сторон. Костные деформации не наблюдаются. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. Активные движения в полном объеме. Через нос дышит свободно. Грудная клетка симметрична, межреберные промежутки умеренно выражены. Дыхательные движения с частотой 20 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии по передней и задней поверхностям грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений соответствует частоте пульса и составляет 75 ударов в минуту. Пульс достаточного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Язык не обложен, влажный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние. Зрачки округлой формы, равномерные, реакция их на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация не нарушены.

Язык расположен по средней линии. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчива, пробы на координацию выполняет правильно. Дермографизм белый, нестойкий, симметричный. Менингеальные знаки отсутствуют. Очаговой симптоматики нет. Чувствительность сохранена.

Общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, глюкоза крови в пределах нормы. Изменений на глазном дне не выявлено. По данным рентгенографии органы грудной клетки и брюшной полости без патологических изменений. На ЭКГ правильный синусовый ритм с ЧСС 70 ударов в минуту. УЗИ сердца без патологии. Отклонений на ЭЭГ не обнаружено.

Психическое состояние. Сознание ясное. Правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке, собственной личности. Выражение лица печальное, плечи опущены, сидит на стуле ссутулившись. Макияж отсутствует, волосы гладко причесаны. На вопросы отвечает по существу, после небольшой паузы, тихим голосом. При беседе на важные для больной темы - болезнь сестры, неудачи на работе - на глазах выступают слезы. Сообщила, что с утра чувствует себя «разбитой, неотдохнувшей» из-за ранних пробуждений, общение с сыном не приносит чувство радости, как раньше, но из-за боязни осуждения со стороны родных, никому об этом не говорила. Появились сомнения в собственной квалификации, снизилась самооценка из-за трудностей на работе, стало сложнее выполнять поручения начальства. Из-за этого ощущает угрозу своему материальному благополучию, независимости. Иногда задумывается об увольнении. Отсутствует сексуальный интерес к мужу. Похудела на 3 кг. за последние два месяца из-за отсутствия аппетита: «еда, как трава». Отмечает некоторое улучшение своего состояния в вечерние часы: «перестает биться сердце, нормализуются пульс и давление, появляется желание поиграть с ребенком, что-нибудь приготовить», перестают беспокоить дискомфортные ощущения в грудной клетке. Испытывает беспокойство относительно имеющихся сердечно-сосудистых симптомов, поскольку ранее никогда не сталкивалась с подобными проявлениями. Намерена выздороветь.

Результаты экспериментально-психологического исследования.

Предъявляет жалобы на трудности сосредоточения внимания из-за быстро возникающей усталости. На вопросы отвечает немногословно, тихим голосом. Эмоционально неустойчива (временами на глазах слезы). Фон настроения несколько снижен. Задания выполняет в достаточном темпе, интересуется результатами исследования.

При исследовании внимания выявлены признаки истощаемости, снижения устойчивости, концентрации, переключаемости. Время отыскивания чисел по таблицам Шульте составило: 70 сек., 66 сек., 65 сек., 76 сек., 71сек. Пробу «Серийный отсчет» от 100 по 7 выполняла с увеличением латентного времени к концу исследования с единичными ошибками, которые исправляла при указании на них экспериментатором.

Объем механической памяти достаточный, кривая запоминания 10 слов -8,9,8,9; отсроченное воспроизведение через 40 мин. - 9 слов. В методике «Пиктограммы» выбирала адекватные образы для опосредования, воспроизвела 100 % понятий по своим рисункам. При опосредовании таких понятий, как «болезнь» и «печаль» использовала индивидуально-значимые символы: сердце и слезы соответственно. Пояснила, что болезнь ассоциируется у неё с заболеванием сердца. При исследовании абстрактно-логического мышления грубых расстройств не выявлено. При выполнении методик «Исключение лишнего», «Сравнение понятий», «Классификация» испытуемая опиралась на существенные, категориальные и внешние признаки предметов. Переносный смысл пословиц и метафор доступен. При изучении эмоционально-волевой и личностной сферы при помощи теста Люшера зафиксировано угнетенное состояние, неверие в свои силы, стремление к разрешению неблагоприятной ситуации. Значения, полученные в методике «Мини-мульт», располагаются в пределах нормы. Методика Дембо-Рубинштейн обнаружила адекватный уровень самооценки - 70 % по шкале «счастье», 60 % «здоровье». При изучении ситуативной и личностной тревожности методикой Спилбергера-Ханина зафиксированы следующие показатели: высокий уровень ситуативной (52 балла) и пороговый уровень личностной (44 балла) тревожности. При помощи теста дифференцированной самооценки функционального состояния САН установлены благоприятные уровни самочувствия и активности, неблагоприятный уровень настроения (5,0; 4,6; 4,6 балла соответственно). Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Цунга в адаптации Т.И. Балашовой диагностировала субдепрессивное состояние, маскированную депрессию (65 баллов). Шкала депрессии Бека обнаружила субдепрессию (12 баллов). Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея выявила высокий уровень сопротивляемости стрессу (190 баллов).

Заключение по результатам экспериментально-психологического исследования. Таким образом, в ходе проведенного исследования на первый план выступают признаки истощаемости, нарушение устойчивости, концентрации, переключаемости активного внимания при сохранности мнестических процессов; угнетенное, подавленное состояние с неверием в собственные силы, адекватные уровни самооценки и притязаний, высокий уровень ситуативной и пороговый уровень личностной тревожности, субдепрессивное состояние, высокую сопротивляемость стрессу, что свидетельствует о наличии психогенно-невротического

патопсихологического симптомокомплекса.

Катамнез. Была осмотрена в начале апреля 2014 года (спустя год от момента своего первого обращения). Жалоб не предъявляла. Сообщила, что в настоящее время её сестра находится на лечении в Израиле, есть надежда на её излечение. Ситуация на работе улучшилась. На фоне лечения флуоксетином, который больная принимала в течение полугода после первого обращения, сеансов индивидуальной психотерапии, чувствовала

себя удовлетворительно. В настоящее время лечение не принимает, поскольку считает, что избавилась от наблюдавшихся у неё проблем. Отмечает, что после лечения бесследно исчезли все проявления, которые заставили её обратиться к врачу.

Обсуждение. Вышеизложенное наблюдение демонстрирует проявления начального этапа кардиалгического варианта соматизированной депрессии, описанного рядом авторов (Барзов Р.В., 1995; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2001; Воробьева О.В., 2008).

Анализ наблюдения начнем с характерологических особенностей больной. По характеру она была малообщительной, стеснительной, отзывчивой к просьбам старших, к чужой беде, ответственной, дисциплинированной. Тяжело переживала неудачи, критиковала себя, анализировала правильность своих поступков. Указанные черты позволили успешно закончить среднюю школу, получить высшее образование, престижную работу, реализовать себя в карьере, семейной жизни. Обращает на себя внимание, что Т. всегда особым образом реагировала на негативные события. В школьные годы сильно расстраивалась, плакала, когда одноклассники «отказывали ей в дружбе», не приглашали на праздники, не приходили в гости. Когда отец уезжал в служебную командировку, сильно переживала разлуку с ним, подолгу ждала его у окна, плакала, задавала маме вопросы о его возвращении. После известия о тяжелом заболевании своей сестры появились мысли о её смерти.

Как видно из описания, у больной наблюдается дистимная акцентуация характера, которая проявлялась в сдержанном поведении, пассивности, серьезности, сосредоточенности, пессимизме, чувстве подавленности и безнадежности в стрессовых ситуациях, склонности к депрессивным реакциям на негативные события, альтруизме. Отдельные тревожные черты - повышенная тревожностью в рабочей обстановке - способствовали тщательному исполнению должностных обязанностей. Данные сведения подтверждаются результатами экспериментально-психологического исследования.

Первые проявления заболевания появились у Т. в возрасте 35 лет на фоне ряда стрессовых событий: неудачи в производственной деятельности, угроза материальному положению, тяжелые умственные нагрузки, тяжелое заболевание близкого человека.

Представляет интерес тот факт, что собственно депрессивная симптоматика у Т. отошла на второй план. Больная не идентифицировала депрессии, была уверена, что у неё проблемы с сердцем, которые и объясняли её плохое самочувствие, заставили обратиться к кардиологу. Ведущее место в клинической картине занимала симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы (дискомфортные ощущения, чувство тяжести в грудной клетке, трудности дыхания, сердцебиение, лабильность артериального давления). Только целенаправленный расспрос помог выявить психические (снижение энергии, разочарование, замедленность мышления) и

другие (снижение общего тонуса, потерю массы тела, ангедонию) проявления скрытой депрессии.

Диагностика соматизированной (скрытой) депрессии также подтверждается наличием: 1) ритмологического компонента (суточные колебания соматовегетативных нарушений с усилением их в утренние часы и некоторым улучшением к вечеру); 2) результатами лечения антидепрессантом (диагностикой ех^уапйЪш).

К клинико-психологическим особенностям начального этапа соматизированной депрессии с сердечно-сосудистыми проявлениями относятся наличие в преморбиде акцентуированных личностных черт по дистимному типу, присутствие таких разновидностей стрессовой нагрузки, как тяжелое заболевание близкого человека, умственные нагрузки, угроза социального и материального благополучия. Клиническими проявлениями начального этапа соматизированной депрессии являются небольшая (до полугода) длительность заболевания, превалирование в клинической картине немногочисленных соматовегетативных нарушений, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы.

Приложение 3

Наблюдение 3. Больной М., 1981 года рождения (33 года). Житель г. Курска. Осмотрен впервые 30.01.2013 года на амбулаторном приеме психотерапевтом городской поликлиники.

Предъявляет жалобы на внезапное «приступообразное» ухудшение самочувствия, которое проявляется волнением, чувством «беспредельного страха». Такое состояние сопровождается сердцебиением, ощущением «сдавления и распирания» в грудной клетке, болями в области сердца, колебанием цифр артериального давления (140/90 мм рт.ст.), чувством нехватки воздуха - «невозможно надышаться», потливостью, ощущением «жжения» в руках и ногах. Приступы наблюдаются 1 раз в месяц, длятся от 15 до 30 минут, проходят самостоятельно, либо после приема настойки пустырника. В промежутках между приступами М. чувствует себя удовлетворительно.

Анамнестические сведения. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился и вырос в семье рабочих старшим ребенком. У М. младший на 8 лет брат. Отношения в родительской семье характеризует как «сложные». Мать злоупотребляла алкоголем, отец «все время пропадал на работе, не уделял время детям». Когда больному было 23 года, умерла мать. Отец в скором времени потерял постоянную работу, не устроил свою личную жизнь, пристрастился к алкоголю, стал вести асоциальный образ жизни. Его лишили родительских прав. М. официально стал опекуном младшего брата.

Перенесенные в детские годы заболевания не помнит. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо и удовлетворительно. По характеру был «тихоней», в меру общительным, впечатлительным, робким, застенчивым, «сомневающимся» ребенком. После окончания 9 классов обучался в

электромонтажном техникуме (с 1996 по 2000 годы). В 2000 году поступил на заочное отделение политехнического института по специальности электроснабжение. Со слов М., в студенческие годы ему было трудно заводить отношения, особенно с девушками, боялся «предстать в нелучшем свете», первым подойти познакомиться, попросить номер телефона, пригласить на свидание. Испытывал робость и стеснение в сексуальных отношениях.

В армии не служил, так как являлся опекуном несовершеннолетнего брата. По окончании вуза в 2003 году трудоустроился на завод по специальности, где проработал в течение 4-х лет. Зарекомендовал себя, как ответственный, добросовестный сотрудник. Сослуживцы высоко отзывались о его профессиональных и человеческих качествах. После вступления в брак (2009 год) пошел работать вахтовым методом на стройку в городе Москва. Работа была тяжелой, сильно уставал. К выполнению своих производственных обязанностей относился добросовестно, ответственно, «никогда не халтурил».

В 2011 году жена родила сына. В настоящее время больной проживает с женой, 2-х летним сыном и младшим братом. Отношения с отцом М. не поддерживает. Отмечает, что всегда любил своего младшего брата, относился к нему ответственно. Когда отца М. лишили родительских прав, переживал, что брата заберут в детский дом, и тот «пойдет по стопам родителей». До сих пор сомневается, что сможет «дать брату дорогу в жизнь», тревожится, если тот задерживается допоздна, долго не звонит. До женитьбы беспокоился, чтобы его избранница хорошо относилась к брату. Совместное проживание с ним было обязательным условием при вступлении в брак. Такая позиция М. являлась предметом ссор с будущей женой, поскольку та хотела жить отдельно. Долгое время после вступления в брак М. не хотел заводить собственного ребенка, так как опасался, что не сможет «обеспечить, поднять детей». Со временем «все устаканилось, жена успокоилась, стали понимать друг друга». Отношения в семье считает ровными, доброжелательными.

Болен в течение полугода, когда впервые после интенсивной физической работы внезапно «стал часто зевать», «не хватало воздуха», метался в помещении, широко открывал рот, пытался «надышаться», совершал глубокие и частые вдохи, вышел на улицу. Кружилась голова, сильно билось сердце, «бросало то в жар, то в холод». Попросил сослуживца вызвать скорую помощь и побыть рядом с ним до её приезда. Когда тот сказал, что у М. «на лбу испарина, и он весь красный», у него промелькнула мысль, что он может умереть от разрыва сердца. К моменту приезда скорой помощи все прошло. Фельдшер, объяснил М., что перенесенное состояние связано с физическим перенапряжением. Это не удовлетворило больного, он посчитал, что работник скорой помощи не разбирается в его расстройстве. В ночь после приступа плохо спал, возникали мысли о заболевании сердца, ощущал «дискомфорт в груди», «щемило сердце». По окончании рабочей

недели М. уехал из Москвы. Дома, не дожидаясь окончания выходных, обратился к кардиологу в частный медицинский центр. Подробно рассказал о произошедшем с ним. Было назначено обследование: общий и биохимический анализы крови, сахар крови, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки. М. понравилось, что врач «серьезно отнесся к его проблемам». Проведенное обследование не выявило отклонений от нормы. Врач объяснил М., что его состояние вызвано переутомлением, рекомендовал взять отпуск, отдохнуть. Появились сомнения в квалификации врача, решил обратиться к участковому терапевту, а затем к неврологу, который поставил диагноз: «Вегетососудистая дистония». Было назначено лечение паксилом в сочетании с сонапаксом. Принимая лекарства, в течение трех месяцев чувствовал себя хорошо. «Перестал ходить к врачам, забыл о своем приступе», возобновил поездки в Москву на работу, не боялся физических нагрузок. Дома помогал жене, заботился о ребенке.

В середине октября 2012 года узнал, что его близкий друг детства разбился насмерть на машине. Сильно переживал, «нахлынули воспоминания». Через день после полученного известия «голова поплыла», ощутил «сжатие сердца», сильное сердцебиение - «казалось, что оно бьется об ребра, что ребра находят одно на другое», «волны жара» разлились по телу, вспотел, появилось ощущение «стеснения» в горле, метался по комнате, испытывал страх смерти. Пытался «взять себя в руки», принял корвалол. Приступ длился полчаса. Ночью после приступа часто пробуждался, просил жену не спать крепко, контролировать «стучит ли у него сердце». На следующий день обратился к участковому терапевту, который рекомендовал консультацию психотерапевта.

Соматическое состояние. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тонус мышц в норме, мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Видимой патологии со стороны костной системы нет. Суставы обычной формы и величины, температура кожи в области суставов не изменена, объем активных движений сохранен. Носовое дыхание не затруднено. Сравнительная перкуссия по передней и задней поверхностям грудной клетки выявляет ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений соответствует частоте пульса и составляет 100 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Нижний край печени не выступает за пределы реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Неврологическое состояние. Зрачки округлой формы, равномерные, реакция их на свет живая. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Лицо

симметричное. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга устойчив, пробы на координацию выполняет правильно. Дермографизм белый, нестойкий, симметричный. Вегетативный индекс Кердо +10. Пиломоторный рефлекс оживлен, симметричен, без иррадиации. Кожная температура в пределах нормы, симметрична.

Результаты обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, без патологии. Результаты рентгенографии органов грудной клетки: без патологии. Электроэнцефалография - без грубых органических изменений. На электрокардиограмме синусовая тахикардия с ЧСС 100 ударов в 1 минуту. УЗИ сердца - эхокартина без видимой патологии. Глазное дно не изменено.

Психическое состояние. Во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности ориентирован правильно. В беседе просит врача внимательно отнестись к его проблемам с сердцем. Неусидчив, часто меняет позу, теребит руками ворот рубашки. Сообщил, что ночью накануне обращения в поликлинику практически не спал. На вопросы отвечает правильно, последовательно, детализирует свои жалобы, данные анамнеза -«чтобы ничего не упустить». Предъявляя жалобы со стороны сердечнососудистой системы, периодически дотрагивается до шеи, груди, растирает её в области сердца. Заинтересован в полном восстановлении своего физического здоровья. Не сразу согласился с психологической причиной своего состояния. Настроение снижено, фиксирован на ощущениях собственного тела. Настороженно отнесся к необходимости психотерапевтического вмешательства. Был убежден, что «семья и сослуживцы не поймут, если я буду лечиться у психотерапевта». Настаивал исключительно на медикаментозной терапии. После длительной целенаправленной беседы М. удалось настроить на сочетание психофармакологического и психотерапевтического лечения, сформировать у него правильную позицию в отношении последнего .

Результаты экспериментально-психологического исследования.

Жалуется на чувство усталости, нарушение глубины и продолжительности сна.

На исследование пришел заблаговременно. Неусидчив, теребит края одежды, крутит в руках ручку. В контакт вступает охотно, периодически уточняет инструкцию, впоследствии удерживает её и следует ей. При совершении ошибок расстраивается, пытается найти правильное решение без помощи экспериментатора. В процессе исследования задает уточняющие вопросы: «Правильно ли я делаю?».

При исследовании внимания выявлены незначительное снижение его объема и признаки истощаемости, что связано с повышенной отвлекаемостью (время отыскивания чисел по таблицам Шульте - 49 сек., 95 сек., 55 сек., 56 сек., 42 сек.). При изучении памяти установлен достаточный объем механической памяти (кривая запоминания 10 слов: 7, 9, 9, 9, отсроченное воспроизведение через 40 мин. - 8 слов), а также высокий

уровень опосредованного запоминания (в методике «Пиктограммы» воспроизвел 90% понятий по своим рисункам). Образы для опосредования подбирал адекватно предъявляемым понятиям. При исследовании абстрактно-логического и понятийного мышления обнаружен достаточный объем обобщения. В методиках «Исключение лишнего», «Классификация» обобщение осуществлялось по существенным признакам предметов. При изучении эмоционально-волевой и личностной сферы в тесте Люшера зафиксировано стремление уйти от конфликтов, избежать стресса, чувство беспокойства, страх одиночества. В методике «Мини-мульт» установлено повышение по шкалам «Депрессия» и «Психастения» до 68 и 72 Т. баллов соответственно, что свидетельствует о сенситивности, страхе, немотивированных опасениях, боязливости, неуверенности в себе, самокритичности, ощущении внутренней напряженности, стремлении привлечь к себе внимание окружающих. В методике Дембо-Рубинштейн -неадекватно заниженная самооценка (45 % по шкале «счастье», 50 % по шкале «внешность») с адекватным уровнем притязаний - 80 %. Считает, что мог бы достичь большего, но чувствует некоторую неуверенность в себе. Методика Спилбергера-Ханина обнаружила высокий уровень ситуативной и личностной тревожности (50 и 54 балла соответственно). При помощи теста дифференцированной самооценки функционального состояния САН установлены неблагоприятные уровни активности, самочувствия и настроения (4,8; 5,2; 5,0 балла соответственно). Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Цунга в адаптации Т.И. Балашовой зафиксировала легкую депрессию ситуативного или невротического генеза, неотчетливо выраженное снижение настроения (55 баллов). Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея выявила пороговый уровень сопротивляемости стрессу (230 баллов).

Заключение по результатам экспериментально-психологического исследования. В структуре личности выявлена сочетанная акцентуация характера, которая представлена тревожными и циклотимными чертами. Личностные особенности М. характеризуются повышенным уровнем ситуативной и личностной тревожности, боязливостью, неуверенностью в себе, неустойчивой самооценкой, трудностями в установлении межличностных отношений, потребностью в глубоких и прочных контактах с окружающими. Угроза разрыва гармоничных отношений вызывает тревогу. В своей деятельности руководствуется не достижением успеха, а избеганием неудач. Проявления циклотимной акцентуации выражаются в сочетании открытости, добродушия, позитивного настроя со сдержанным поведением, внутренней сосредоточенностью, фиксацией на проблемных сторонах жизни. Смена настроения влечет за собой изменения в поведении.

Катамнез. Был осмотрен в мае 2014 года (спустя 1 год и 4 месяца после своего первого обращения к психотерапевту городской поликлиники). Не сразу отозвался на просьбу врача о встрече. Объяснил тем, что «занят работой, полностью выздоровел» и не желает снова общаться с врачом. При

более настойчивом предложении, М. удалось убедить в осмотре. Опасался, что люди из ближайшего окружения узнают о его обращении к психотерапевту. Вел себя сдержанно, подробно отвечал на вопросы, стараясь «ничего не упустить». Сообщил, что в ситуациях внутрисемейных конфликтов, увеличения нагрузки на работе, ощущает сердцебиение, нехватку воздуха. Случаются такие эпизоды 1 раз в два-три месяца. Вышеописанное состояние длится от 5 до 10 минут. Проходит самостоятельно, либо после приема 1 таблетки феназепама. Сообщил, что в течение 3-х месяцев после первого обращения посещал сеансы индивидуальной психотерапии, принимал паксил, хлорпротиксен, феназепам, адаптол. На фоне проводимого лечения чувствовал себя удовлетворительно. Считает, что полностью избавился от «проблем с сердцем», продолжает работать, обстановка в семье спокойная, поддерживающее лечение не принимает.

Обсуждение. Приведенное наблюдение демонстрирует начальный этап формирования панического расстройства, отнесенного нами к соматизированным психическим расстройствам с сердечно-сосудистыми проявлениями.

М. воспитывался в семье, в которой мать страдала алкоголизмом. Родители не уделяли ему должного внимания. Он рос тихим, застенчивым, робким, малообщительным ребенком.

Опасения оказаться на «социальном дне» заставили получить среднее специальное, а затем высшее образование. Характер М. всегда выступали причиной трудных взаимоотношений с противоположным полом. В ситуациях же профессионального взаимодействия проявлял себя, как ответственный, дисциплинированный сотрудник, добросовестно выполняющий свои обязанности. В результате жизненных обстоятельств (смерть матери, лишение отца родительских прав) взял на себя воспитание младшего брата, за которого всегда тревожился, старался максимально принимать участие в его жизни. Ради этого долгое время жертвовал личным благополучием. После женитьбы даже сомневался, стоит ли заводить своего ребенка. Представленное описание свидетельствуют о присутствии в личностном профиле М. тревожных и циклотимных черт характера, что подтверждается и результатами экспериментально-психологического исследования.

Из клинического наблюдения видно, что у больного с сочетанием тревожной и циклотимной акцентуации характера в 33-летнем возрасте появляются первые симптомы заболевания. Они совпадают по времени с тяжелой физической нагрузкой, с воздействием психической травмы, связанной со смертью близкого человека.

Клиника развившегося у М. расстройства включает разнообразные вегетативные проявления в структуре неразвернутой панической атаки: дискомфорт в грудной клетке, усиленное сердцебиение, перепады кровяного давления, чувство нехватки воздуха, повышенная потливость,

сенестопатические ощущения в грудной клетке. Указанные вегетативные симптомы послужили основой формирования ипохондрического страха (страх смерти от разрыва сердца). Особенностями панического расстройства М. являлось небольшое количество симптомов в панической атаке, её невысокая частота, отсутствие тревоги предвосхищения в межприступном периоде. Отсутствие органической основы (по результатам физикального обследования) симптоматики свидетельствует о функциональной её природе.

Изучение сферы вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы путем расчета индекса Кердо +10, что выявило повышение её симпатического тонуса. Это соответствует присутствию преимущественно сердечно-сосудистой симпатической симптоматики (сердцебиение, учащенный пульс, боль, дискомфорт в грудной клетке, повышение систолического и диастолического артериального давления) в неразвернутой панической атаке. По данным В. Бройтигама с соавт. (1999), I. Sasaki et al. (1996), решающая роль в возникновении панических атак принадлежит отклонениям вегетативного тонуса в сторону симпатикотонии.

В опроснике для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн А.М., 1998), заполненном врачом, количество баллов составило 38, заполненном пациентом - 44 балла. Разница показателей объясняется особенностями психического статуса и самооценки больного.

Таким образом, к клинико-психологическим особенностям начального этапа панического расстройства относятся: 1) наличие в преморбиде психотравмирующей ситуации, акцентуации личностных черт по тревожному и циклотимному типу, высокие уровни ситуативной и личностной тревожности, сочетание неблагоприятных уровней самочувствия, активности и настроения, присутствие легкой депрессии ситуативного или невротического генеза; 2) небольшая (до года) длительность заболевания, симптоматически бедные панические атаки с преобладанием сердечнососудистой симптоматики, невысокая их частота, отсутствие тревоги предвосхищения в межприступном периоде.