Состояние здоровья детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Курносов, Юрий Владимирович

• Курносов, Юрий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Курносов, Юрий Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: новорожденные высокого риска - с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении

1.1. Статистические данные о рождении глубоконедоношенных детей с ОНМТиЭНМТ

1.2. Факторы, способствующие рождению глубоконедоношенных новорожденных

1.3. Клинико-лабораторная оценка глубоконедоношенных с ОНМТ и ЭНМТ

1.4. Транспортировка глубоконедоношенных детей в специализированные центры

1.5. Методы выхаживания глубоконедоношенных детей

1.6. Катамнез детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, потребовавших

интенсивной терапии в период новорожденности

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика

2.1.1. Характеристика обследованных новорожденных

2.2. Основные методы исследования

2.3. Методы выхаживания и лечения глубоконедоношенных детей

2.4. Методы статистического анализа

Глава 3. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ В РАЙОНАХ ПЕРМСКОГО КРАЯ

3.1. Неблагоприятные факторы преморбидного фона, способствующие рождению глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ

3.2. Характеристика новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в раннем неонатальном периоде

3.2. Транспортировка глубоконедоношенных новорожденных из лечебных

учреждений Пермского края

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ПЕРМСКОЙ КРАЕВОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

4.1. Оценка состояния здоровья глубоконедоношенных новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии

4.2. Исходы новорожденных, перенесших транспортировку и получавших

лечение в отделении реанимации

Глава 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ

МАССОЙ ТЕЛА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВГТГ - вирус простого герпеса

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДЦП - детский церебральный паралич

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МАРС - малая аномалия развития сердца

НСГ - нейросонография

НЭК - некротический энтероколит

ОАП - открытый артериальный проток

ОНМТ - очень низкая масса тела

ООО - открытое овальное окно

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция

ПКДКБ — Пермская краевая детская клиническая больница

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

РДС — респираторный дистресс-синдром

РКЦ - реанимационно-консультативный центр

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

ЭХО-КГ - эхокардиография

Fi02— процент кислорода (при проведении ИВЛ)

PIP - пиковое давление вдоха

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние здоровья детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период»

ВВЕДЕНИЕ

Одной из приоритетных задач, поставленных Правительством Российской Федерации перед практическим здравоохранением, является переход на новые технологии выхаживания глубоконедоношенных детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела [22,70,82].

В связи с рекомендациями ВОЗ (2012) о необходимости выхаживания новорожденных с массой тела при рождении от 500 г. и более, во всем мире увеличилось число рождения глубоконедоношенных детей с очень низкой массой тела (1000-1499 грамм) и экстремально низкой массой тела (500-999 грамм) [65]. Это связано с улучшением материально-технической базы для лечения и выхаживания таких младенцев. Так, в Пермском крае в 2012 году родилось 452 глубоконедоношенных, из них 153 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) и 99 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), что на 130 новорожденных больше, чем в 2011 году.

Для оказания эффективной терапии и успешного выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении требуется современное техническое оснащение лечебно-профилактических учреждений [23]. Наиболее комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь

глубоконедоношенные новорожденные дети должны получать в условиях специализированного центра III уровня, где функционирует отделение реанимации новорожденных [69]. Для этого необходима своевременная госпитализация беременной женщины на родоразрешение в специализированное родовспомогательное учреждение III функционального уровня [17,62,72]. Однако по ряду объективных причин не все глубоконедоношенные дети рождаются в этих родовспомогательных учреждениях [31].

Дети с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся в родовспомогательных учреждениях I - II уровней (родильные отделения участковых и центральных районных больниц), как правило, переводятся в отделение реанимации

новорожденных многопрофильной детской больницы для оказания им высококвалифицированной медицинской помощи [29,33]. Известно, что транспортировка новорожденных детей из отдаленных районов не всегда способствует адекватной их адаптации [83]. Она может сопровождаться ухудшением общего состояния, что приводит к последующей инвалидности и даже летальному исходу [59], поэтому для профилактики неблагоприятных последствий транспортировки новорожденных необходимы определенные условия [46,74]. Для повышения качества выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родовспомогательных учреждениях Пермского края (I II уровень), необходимо переводить в отделение реанимации новорожденных многопрофильной детской больницы (III уровень) для оказания высококвалифицированной медицинской помощи. Только апробированные подходы выхаживания глубоконедоношенных детей и комплексные исследования по изучению состояния здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в районах края, которые были госпитализированы в отделение реанимации новорожденных III уровня, будут способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и инвалидности.

Цель исследования — изучить состояние здоровья глубоконедоношенных детей, рожденных с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, в постнатальный период.

Задачи исследования

1. Изучить динамику поступления в отделение реанимации Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в 2000-2008 годах. Выявить неблагоприятные факторы преморбидного фона матери, способствующие рождению глубоконедоношенного ребенка.

2. Оценить качество транспортировки глубоконедоношенных детей из районов Пермского края в отделение реанимации новорожденных ПКДКБ.

3. Изучить состояние здоровья детей с ОНМТ и ЭНМТ, результаты лечения в отделении реанимации.

4. Определить основные причины летальных исходов у детей с ОНМТ и ЭНМТ.

5. Проанализировать отдаленные результаты развития и оценить качество жизни пациентов, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, получавших лечение в отделении реанимации ПКДКБ.

Научная новизна

1. Впервые проанализирована структура факторов риска рождения глубоконедоношенных детей в Пермском крае. Основными причинами раннего рождения явилось неблагополучное течение беременности и выявленные факторы преморбидного фона.

2. Разработаны и внедрены карта «Объективное обследование больного врачом реанимационно-консультативного центра» и «Карта транспортировки» новорожденных детей, требующих перевода из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр (III уровень). В картах отражен витальный статус пациента во время первичного осмотра, а также состояние ребенка непосредственно до начала и во время проведения транспортировки.

3. Предложен и апробирован методологический подход к выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, включающий транспортировку в реанимационное отделение и дальнейшее лечение в условиях специализированного центра III уровня, что снизило летальность глубоконедоношенных детей.

4. Проведена оценка клинического эффекта лечения в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ; выявлены основные причины летальных исходов глубоконедоношенных детей.

5. Впервые изучены отдаленные результаты состояния здоровья детей Пермского края. В катамнезе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, установлено, что наибольший удельный

вес среди органических отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы.

Практическая значимость

1. Для бригады реанимационно-консультативного центра (РКЦ) разработана карта первичного осмотра глубоконедоношенного ребенка, находящегося на лечении в ЛПУ I и II уровня, внедрена карта транспортировки, которая позволяет осуществлять наблюдение за ребенком при его переводе из ЛПУ I и II уровня в специализированный центр III уровня.

2. Установлен оптимальный объем исследований для глубоконедоношеннных детей, находящихся в отделении реанимации ПКДКБ.

3. На основании клинико-лабораторного наблюдения за маловесными детьми были разработаны алгоритмы помощи при неотложных состояниях у глубоконедоношенных, что послужило основанием для издания методических рекомендаций «Алгоритмы лечения неотложных состояний у новорожденных детей» (Пермь, 2011). Кроме того, установленные в работе данные явились основанием для издания информационного письма для врачей первичного звена здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методологический подход, включающий в себя транспортировку из районов Пермского края в специализированный центр III уровня, способствует снижению смертности и инвалидности глубоконедоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

2. Госпитализация глубоконедоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ в отделение реанимации ПКДКБ (III уровень) и комплексные мероприятия по выхаживанию и лечению способствуют снижению летальных исходов.

3. Состояние здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ и перенесших транспортировку в ЛПУ III уровня в неонатальный период, в катамнезе требует динамического и этапного наблюдения.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику РКЦ и отделение реанимации новорожденных ГБУЗ ПК ПКДКБ. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Материалы исследования послужили основанием для разработки и издания информационных писем для врачей-педиатров детских поликлиник «Наблюдение за недоношенным ребенком на педиатрическом участке» (Пермь, 2012), которые используются в повседневной работе.

Методические рекомендации для родителей «Уход за недоношенным ребенком» (Пермь, 2012) содержат описания основных мероприятий по уходу за данными детьми.

Апробация работы

Основные результаты собственных исследований обсуждались на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), где в рамках конкурса молодых ученых получен диплом I степени; клинических конференциях в ГБУЗ ПК «ПКДКБ» (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), XI итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); научной сессии ПГМА (Пермь, 2009, 2010, 2012); XV конгрессе Педиатров России (Москва, 2011), где в рамках конкурса молодых ученых был получен Специальный диплом лауреата конкурса молодых ученых; I Международном Конгрессе по перинатальной медицине и VI Ежегодном Конгрессе специалистов

перинатальной медицины (Москва, 2011); XVI конгрессе педиатров России (Москва, 2012), где в рамках конкурса молодых ученых был получен диплом II степени.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и методологические подходы к транспортировке и выхаживанию пациентов. Выполнены: оценка уровня рождаемости глубоконедоношенных детей, изучение качества транспортировки, общеклинические обследования, оценка полученных данных, создание компьютерной базы данных, осмотр пациентов в катамнезе. По материалам диссертации разработаны 2 информационно-методических письма, изданы методические рекомендации для студентов старших курсов педиатрического факультета.

Автор приносит искреннюю благодарность научному руководителю заведующей кафедрой госпитальной педиатрии, доктору медицинских наук, профессору Н.Б. Мерзловой, доценту Л.Н. Винокуровой, всем сотрудникам кафедры. Кроме того, автор выражает благодарность за помощь в работе главному врачу ПКДКБ - кандидату медицинских наук В.И. Батурину, заведующему РКЦ - кандидату медицинских наук Ю.С. Шарышеву, заведующему отделением анестезиологии и реанимации В.Е. Бахматову и всем сотрудникам отделения реанимации.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 01200709667.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который включает 125 источников (из них 85 - отечественных и 40 - зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 38 рисунками, 10 таблицами, содержит 2 клинических примера.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ НОВОРОЖДЕННЫЕ ВЫСОКОГО РИСКА: С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Недоношенность представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Преждевременно родившиеся дети составляют 3-16 % от количества всех новорожденных [7,94,116]. Охрана здоровья и обеспечение нормального развития детей является обязанностью и высокой ответственностью настоящих поколений за будущее развитие общества. Научно-технический прогресс затронул все стороны жизни людей, включая и медицину. В настоящее время стало реальным активно бороться с бесплодием, невынашиванием, планировать беременность, диагностировать врожденные пороки развития плода, с помощью интенсивной и реанимационной терапии возвращать к жизни ранее обреченных на гибель глубоконедоношенных детей [8,9,118].

Общепринята следующая терминология: все дети с массой тела менее 2500 г. - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

A) 2500-1500 г. - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ) Б) 1500-1000 г.- с очень низкой массой тела (ОНМТ)

B) менее 1000 г. - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ)

Следование рекомендациям МЗ РФ (приложение № 1 к приказу МЗ Социального развития РФ от 27.12.2011 № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении, порядке ее выдачи») о переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения «критерии живорождения и мертворождения" произошло увеличение числа регистрации новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении [65]. По данным статистики, такие дети составляют 0,2%-0,6% среди всех родившихся [8,45,115]. Мнения специалистов о дальнейшем развитии глубоконедоношенных детей разноречивы.

Предыдущие критерии живорождения были установлены ВОЗ еще в 1975, 1992 гг., когда эксперты пришли к выводу, что если глубоконедоношенному ребенку оказать квалифицированную помощь и обеспечить необходимый уход, то развитие его в дальнейшем может происходить нормально [14,34,121]. Благодаря усовершенствованию и внедрению современных перинатальных технологий во многих передовых странах резко увеличилась выживаемость глубоконедоношенных детей [11,16,97]. По мнению некоторых специалистов, при этом не наблюдается роста грубых нейросенсорных нарушений, церебрального паралича, задержки умственного развития [25,98,108].

Однако в то же время статистика свидетельствует о наличии среди глубоконедоношенных детей высокой перинатальной и младенческой смертности. Кроме того, такие дети страдают физической, психической и интеллектуальной неполноценностью [26,84,95], у них отмечаются худшие показатели физической, соматической и психической составляющих здоровья, и именно эти дети нуждаются в повышенном внимании и длительном наблюдении со стороны всех специалистов медиков и поиске путей их реабилитации [78,85,100].

В настоящее время в системе здравоохранения отмечается значительный разрыв между научно-обоснованными высокими технологиями выхаживания глубоконедоношенных детей и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлинической сети [52,73]. После выписки из стационара у этих детей сохраняются изменения со стороны бронхо-легочной системы, неврологические нарушения, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, затяжного дисбиоза кишечника, ферментопатии, у большинства из них имеются проблемы со слухом и зрением [27,39,78,103]. Отсутствие научно-обоснованной методологии их ведения приводит к большим затруднениям в выделении

первоочередных задач в коррекции их соматического состояния, нервно -психического и моторного развития [68,86,124].

1.1. Статистические данные о рождении глубоконедоношенных детей с

ОНМТ и ЭНМТ

Воспроизводство населения в РФ является одной из важнейших государственных проблем, от решения которой зависит не только состояние здоровья, но и национальная безопасность. Преждевременные роды являются причиной почти половины всех случаев смерти новорожденных детей в мире и в настоящее время являются второй по значимости, после пневмонии, причиной смерти детей в возрасте до пяти лет [40,72].

В целом, в мире уровень рождаемости недоношенных детей оценивается в 9,6% - это означает, что 12,9 млн. малышей каждый год появляются на свет раньше срока. Глобальное распределение этих показателей является неравномерным: преждевременные роды являются особо острой проблемой для стран Азии и Африки, на которые приходится свыше 85% преждевременных рождений [86].

Самые высокие уровни рождаемости недоношенных детей - в Африке, а затем в Северной Америке. Только в Америке ежегодные затраты на уход за недоношенными младенцами составляют 26 млрд. долларов, однако за последние три года показатели рождаемости недоношенных детей продолжают снижаться. Последняя общенациональная статистика показывает трёхпроцентное снижение преждевременной рождаемости среди американского населения. По данным Национального центра статистики здоровья за 2008 год, коэффициент преждевременных родов в стране снизился до 12,3%. В 2007 году он составлял 12,7%. Между 1990 и 2006 годами в США зафиксировано более чем 20-процентное увеличение уровней преждевременных родов [88,97].

По данным ВОЗ (2012), проблема преждевременных родов не ограничивается странами с низким уровнем дохода. США и Бразилия входят

в десятку стран с самым высоким числом случаев преждевременных родов. В США, например, около 12%, или более одного из девяти случаев всех родов происходят преждевременно. Самое большое число случаев преждевременных родов зарегистрировано в следующих странах: Индия -3519100; Китай - 1172300; Нигерия - 773600; Пакистан - 748100; Индонезия -675700; Соединенные Штаты Америки - 517400; Бангладеш - 424100; Филиппины - 348900; Демократическая Республика Конго - 341400; и Бразилия - 279300. В следующих 10 странах зарегистрированы самые высокие коэффициенты преждевременных родов на каждые 100 случаев родов: Малави-18,1 на 100; Коморские Острова и Конго-16,7; Зимбабве-16,6; Экваториальная Гвинея-16,5; Мозамбик-16,4; Габон-16,3; Пакистан-15,8; Индонезия-15,5; и Мавритания-15,4. В отличие от них в следующих 11 странах зарегистрированы самые низкие коэффициенты преждевременных родов: Беларусь-4,1; Эквадор-5,1; Латвия-5,3; Финляндия, Хорватия и Самоа-5,5; Литва и Эстония-5,7; Антигуа/Барбуда-5,8; Япония и Швеция-5,9. В странах с высоким уровнем дохода рост числа случаев преждевременных родов связан с более поздним возрастом рожающих женщин и более широким использованием лекарств от бесплодия, которые приводят к многоплодной беременности. В некоторых развитых странах, необоснованное с медицинской точки зрения, преждевременное проведение стимуляции родов и кесарева сечения также способствует росту числа случаев преждевременных родов [66].

В России частота преждевременных родов достигает до 15% [53]. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге составляет 7,4-6,7% [61]. В Екатеринбурге в 2011 году частота преждевременных родов составила 12,5% [49].

В Москве отмечена позитивная динамика основных медико-демографических показателей. Показатель рождаемости в Москве в 2011 году составил 10,8 на 1000 населения (данный показатель рождаемости по

Российской Федерации составил 12,6). Частота преждевременных родов снизилась до 5,9 %, что на 0,1 % меньше, чем в 2010 году. Показатель перинатальной смертности в 2011 году составил 4,95 %о [41].

1.2. Факторы, способствующие рождению глубоконедоношенных

новорожденных

Термин «недоношенные дети» принят в 1929 году и признан во всем мире. Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. У выживших недоношенных детей наблюдается повышенный риск развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факты заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности [4,79].

Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорожденных, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью [61,84]. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. Все это дает основание считать, что недоношенность является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой [13,36]. Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г. и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. [1].

В 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г., а недоношенным

считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости. На сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г. и рост менее 45 см. [65]. Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Из десяти глубоконедоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых возможно выходить, тогда они социально адаптируются [72,60,83]. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания недоношенного ребенка, родившегося с массой 396 гр. Причем, по истечении некоторого времени, он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии [105].

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе [65]. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г. и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более (отраслевые показатели).

Наиболее частые причины преждевременных родов:

^ Истмико-цервикальная недостаточность. Выделяют

травматическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность. Травматическая - после оперативных вмешательств (аборты, диагностические выскабливания, глубокие разрывы шейки матки во время предшествующих родов). Функциональная формируется на сроке 11-27 недель беременности (но чаще 16-27 недель), так как в этот период внутриутробного развития у плода

начинают функционировать надпочечники, которые выделяют, наряду с другими гормонами, мужские половые гормоны (андрогены), которые играют важную роль в развитии данной патологии. [12,53,82].

^ Генитальные инфекции. Вызывают воспалительный процесс, в результате которого стенка матки становится неполноценной и теряет способность к растяжению; поражаются околоплодные оболочки, что приводит к их разрыву и излитию околоплодных вод [80].

^ Многоплодная беременность, многоводие, крупный плод. При данной патологии происходит перерастяжение стенки матки, более сильное давление на шейку матки, что приводит к преждевременному излитию околоплодных вод [56].

^ Пороки развития матки. Вес матки за время беременности увеличивается при одноплодной беременности в 10-20 раз, а объём полости матки в 500 раз. При данной патологии у женщины стенка матки анатомически и функционально неполноценная, часто неспособная к значительному растяжению. Поэтому беременность у женщин с пороками развития матки часто заканчивается преждевременными родами или самопроизвольными выкидышами [12,56].

^ Преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты (острая плацентарная недостаточность), предлежание плаценты.

Данная патология часто приводит к обильному кровотечению и экстренному родоразрешению оперативно путём кесарева сечения при любом сроке беременности [5].

Тяжёлые гестозы, хроническая плацентарная недостаточность.

Гестоз - осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов, что приводит к расстройству функции центральной нервной системы, почек, печени и фетоплацентарного

комплекса, возникновению полиорганной недостаточности. Лечение данной патологии должно проводиться только в условиях акушерского стационара. При неэффективности проводимой терапии и нарастании симптомов гестоза необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении. При наличии эффекта от проводимой терапии беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов. Плацентарная недостаточность - это комплекс нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, приводящей к неспособности поддержания нормального обмена между организмом матери и плода. В результате чего может развиться хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития плода [5,56]. Экстрагенитальная патология беременной:

1 .Эндокринопатии (заболевания щитовидной железы, надпочечников, яичников, гипофиза, поджелудочной железы). 2.Острые бактериальные и вирусные инфекции. 3 .Сердечно-сосудистые заболевания. 4.Заболевания почек.

Очень часто при беременности течение данных заболеваний ухудшается, они прогрессируют. Это связано с физиологическими изменениями, иммунной перестройкой женского организма, изменением нейро-эндокринной регуляции. При ухудшении состояния беременной женщины ее родоразрешают в любые сроки беременности (в интересах матери) [10].

^ Иммунологическая несовместимость по группе крови и резус-фактору.

Обычно при таком состоянии организм женщины и её иммунная система рассматривает плод как чужеродный агент и происходит его отторжение, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Поэтому антирезусные антитела необходимо определять при любой беременности у резус-отрицательной женщины с 8 недель (время образования резус-фактора у плода). Для предотвращения их образования проводят профилактику резус-конфликта с 28 недель беременности [12].

•S Социально-бытовые факторы.

К ним относят острый или хронический стресс, низкий социально-бытовой уровень и плохие материально-бытовые условия, тяжёлая физическая работа, вредные условия труда, слишком молодой или пожилой возраст беременной женщины, принадлежность к негроидной или азиатской нации [56,80].

1.3. Клинико-лабораторная оценка глубоконедоношенных с ОНМТ и

энмт

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек). Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей. Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности. Глубоконедоношенный ребёнок (менее 30 недель гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами, сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32-34 °С и легко повышается). Такие дети имеют тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2-3 нед. У детей с ЭНМТ подкожно-жировой слой не развит, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела,

конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает, у мальчиков яички не опущены в мошонку [80].

У недоношенных с ОНМТ кожные покровы бледно-розового цвета, подкожно-жировой слой развит слабо, нет пушка на лице и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела [76].

Дыхание у глубоконедоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями частоты дыхательных движений (от 36 до 76 в минуту), но дети с ЭНМТ, требующие проведение аппаратной ИВЛ, часто находятся в состоянии брадипноэ с неэффективным спонтанным дыханием. У детей с ОНМТ отмечается тенденция к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 секунд. У всех детей с ОНМТ и ЭНМТ нарушено образование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, что приводит к тяжелому респираторному дистресс синдрому. ЧСС у глубоконедоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое артериальное давление не превышает 60-70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в желудочки мозга [76].

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию кислотно-щелочного состояния. Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью. У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней [19,55].

Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость

гематоэнцефалического барьера, а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л). В первые дни жизни глубоконедоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и гемоглобина при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание фетального гемоглобина более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз. Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных и в возрасте 6-8 нед. появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина. Содержание лейкоцитов такое же, как у доношенных детей, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрест гранулоцитов и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени - к концу первого месяца жизни) [76].

1.4. Транспортировка глубоконедоношенных детей в специализированные центры Одна из целей хорошо организованной перинатальной помощи -сведение необходимости в транспортировке больных новорождённых к минимуму [47]. Однако, периодически глубоконедоношенные дети рождаются в стационарах первого и второго уровня; в этом случае их экстренно переводят в отделения реанимации новорождённых для дальнейшего лечения, поскольку правильно проведённая транспортировка гораздо менее опасна для ребёнка, чем пребывание в стационаре, не располагающем всеми возможностями для оказания интенсивной и реанимационной помощи [48,90,96].

Система оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи тяжелобольным новорожденным в преимущественно аграрных регионах России предусматривает три этапа: родильное отделение районной больницы; отделение анестезиологии-реанимации районной больницы; региональный центр [3,44,74]. Важным звеном, объединяющим эти этапы, являются структуры региональных центров в виде отделений экстренной и плановой консультативной помощи или реанимационно-консультативных центров, обеспечивающие адекватность интенсивной терапии новорожденных и безопасность детей во время транспортировки [21,49,75,93].

В настоящее время не разработаны чёткие показания и противопоказания для межгоспитальной транспортировки, а также не определено оптимальное время перевода в реанимационное отделение стационаров III уровня [47,91], поскольку транспортировка новорожденного представляет дополнительный риск, заключающийся в снижении температуры тела, расстройстве дыхательных функций, риске аспирации, ацидозе, гипогликемии [92,104,120], что, естественно, ухудшает прогноз и может привести к фатальному исходу [123,125].

До настоящего времени не внедрены унифицированные объективные методы оценки тяжести при транспортировке новорожденных и оценки эффективности терапии, поэтому вопросы, касающиеся объёма помощи, решаются индивидуально, нередко субъективно, в зависимости от специфических особенностей каждого ребёнка. В тоже время существуют региональные особенности, влияющие на транспортировку новорожденных, в частности климатические, технические, дорожные и другие [83,92]. Решение этой проблемы позволило бы оптимизировать критерии диагностики и интенсивную терапию данного состояния, что, в свою очередь, способствовало бы снижению смертности новорожденных,

находящихся в лечебно-профилактических учреждениях I и II уровней и нуждающихся в межгоспитальной транспортировке [47].

Перевод тяжелобольного из одного стационара («стационар вызова») в другой («стационар приема») преследует цель повышения уровня диагностики и качества лечения, а в конечном итоге — повышения вероятности выживания или улучшения качества жизни пациента [49,85]. При этом должно быть необходимое условие - невозможность достижения получения адекватной помощи в стационаре вызова.

В организационном плане транспортировка новорожденных из родильных отделений и палат интенсивной терапии сельских районных больниц необходима, чтобы поддерживалась готовность стационаров к непредвиденным экстренным поступлениям больных в критическом состоянии. Осознание необходимости длительной транспортировки новорожденного ребенка в тяжелом, тем более критическом, состоянии предполагает взвешенную оценку положительных и отрицательных сторон транспортировки [85].

К объективным «вредным факторам» транспортировки на длительное расстояние относят: прекращение инфузионной терапии, шум, вибрацию и тряску, ускорение и торможение, колебания атмосферного барометрического давления, гипотермию [99,107].

Тщательная подготовка к транспортировке сводит действия врача во время нее к минимуму и является фактором, определяющим безопасность эвакуации. Выезд реанимационно-консультативной бригады означает, что транспортировка больного на этап высококвалифицированной или специализированной помощи признана целесообразной, то есть в стационаре приема будут выполнены диагностические и лечебные действия, повышающие вероятность выживания пациента. Однако целесообразность транспортировки не исключает вероятность признания ребенка нетранспортабельным при личном осмотре врачом РКЦ, поскольку риск

реализации вредных факторов транспортировки может превышать возможную пользу [85].

Предтранспортная подготовка новорожденного начинается с момента взятия его на дистанционный учет и заключается в согласовании и выполнении мероприятий унифицированного протокола интенсивной терапии. В связи с этим актуальным является вопрос, определяющий показания и противопоказания к транспортировке.

Показания к транспортировке глубоконедоношенных детей.

Все глубоконедоношенные дети, требующие дальнейшего ухода и лечения, должны быть транспортированы в специализированные центры для более качественного проведения мероприятий выхаживания, особенно это актуально для малонаселенных пунктов [63].

Противопоказания к транспортировке

Абсолютные противопоказания: наличие у больного отрицательной пробы на перекладывание, остановка сердца, возникшая менее чем за сутки до транспортировки; некупированное кровотечение, наличие недренированного или непунктированного пневмоторакса, нарастание патологической неврологической симптоматики при наличии диагностированного внутричерепного объемного процесса, некупированная пароксизмальная тахикардия, наличие декомпенсированных метаболических нарушений по данным КЩС, некупированная лихорадка выше 39°С, ректальная гипотермия менее 35°С, шок любой этиологии до момента стабилизации.

Относительные противопоказания: анизокория при невозможности исключить внутричерепной объем, артериальная гипотония, при АД менее 25% от возрастной нормы, декомпенсированные нарушения периферического кровообращения, насыщение (сатурация) крови кислородом менее 88% при отсутствии ВПС синего типа, наличие анемии -гемоглобин 70 г/л, тромбоцитопения менее 35 ООО в 1 мкл, отсутствие

рентгенологического контроля при бронхолегочных заболеваниях или после пункции подключичной вены, режимы ИВЛ, превышающие возможность проведения ИВЛ во время транспортировки, оперативное вмешательство, выполненное менее чем за сутки перед транспортировкой, судорожный синдром до момента его купирования, необходимость применения вазопрессоров в дозах, воздействующих на альфа-адренорецепоры, глубокая недоношенность - при массе тела менее 1500г транспортировка не ранее 5 сут., дети с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) транспортировка не ранее 7 суток жизни [63].

В некоторых случаях риск от продолжения интенсивной терапии на месте и от транспортировки являются сопоставимо высокими (например -диафрагмальная грыжа с жесткими режимами вентиляции и нестабильной гемодинамикой) - решение принимается коллегиально с привлечением администрации ЛПУ и родителей [46,67].

1.5. Методы выхаживания глубоконедоношенных детей

Последнее десятилетие XX века характеризовалось тяжелой демографической ситуацией для России, снижением рождаемости и повышением смертности, особенно младенческой. Среди умерших новорожденных преобладали недоношенные дети, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В связи с этим проблема оказания медицинской помощи недоношенным детям продолжает оставаться актуальной [23,31]. С начала 2012 года Россия перешла на новые критерии регистрации живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Теперь получать свидетельство о рождении будут все дети, появившиеся на свет после 22 недель беременности массой тела от 500 граммов [65].

Условия выхаживания недоношенных младенцев в разных регионах страны разные. Повсеместно создается трехуровневая система оказания

медицинской помощи, строятся перинатальные центры там, где их пока нет, решаются вопросы заблаговременной транспортировки беременной [18,72]. Есть такие понятия - «первый золотой час жизни ребенка», «первые золотые минуты». Если не успели беременную перевезти в перинатальный центр, то тяжелый ребенок рождается в учреждении первого-второго уровня, где не всегда возможна организация квалифицированной неонатальной помощи и такие дети нуждаются в транспортировке в специализированные центры

[3,21].

Оптимальные условия для выживания глубоко недоношенных детей (современные сервоконтролируемые инкубаторы, аппараты ИВЛ, мониторы непрерывного контроля, высококвалифицированные специалисты) сосредоточены преимущественно в крупных региональных центрах (III уровень). Наиболее благоприятен для ребенка вариант, при котором преждевременные роды происходят в условиях такого центра, ребенок сразу же попадает в палату или отделение интенсивной терапии, исключается необходимость транспортировки - вернее, транспортировка осуществляется in utero [15,24]. Рождение маловесного ребенка в перинатальном центре и пребывание его в отделении интенсивной терапии этого центра снижает строгость условий транспортировки ребенка из ЛПУ I и II уровня [18,22]. Тем не менее, вопрос о сроках транспортировки глубоко незрелых детей, родившихся в учреждениях I и II этапа, сохраняет свою актуальность.

По данным зарубежных исследователей, адекватная транспортировка (транспортный инкубатор, специальный транспорт) детей с ОНМТ и ЭНМТ детей в первые трое суток после рождения в специализированный центр в 2 раза снижает риск ранней неонатальной смертности, но не предупреждает возможных тяжелых неврологических нарушений и септических состояний [89,101,102].

Для выхаживания и лечения глубоконедоношенного ребенка в условиях специализированного центра или отделения реанимации

новорожденных используются высокотехнологичные методики: адекватная температура и влажность воздуха в кювезе с учетом возраста и срока гестации, «охранительный» режим, стратегии «сберегающие» легкие (искусственная вентиляция легких - традиционная, высокочастотная, неинвазивная) в сочетании с сурфактантом, проводимая под инструментальным и лабораторным контролем, рациональная антибактериальная терапия, применение инфузионной терапии, парентерального и энтерального питания на основе инструментального выявления гемодинамического и метаболического статуса; диагностика тяжелых инфекций с использованием современных иммунологических, инструментальных, микробиологических и вирусологических методов, их профилактика на основе инфекционного контроля, а также патогенетически и этиологически обоснованная терапия [6,37,106,112].

На всех этапах выхаживания глубоко недоношенных детей особую важность для них приобретают не только температурный и газовый режим, но и адекватность сенсорной нагрузки на крайне незрелый организм, эффективность проведенной терапии. [110,114,117]. Чрезмерное раздражение незрелых рефлекторных механизмов чревато срывом нестойкой постнатальной адаптации, развитием кратковременной, но опасной для ребенка гипоксии и сосудистых реакций [113].

1.6. Катамнез детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, потребовавших

интенсивной терапии в период новорожденности Еще сравнительно недавно, в конце прошлого, начале нашего века, на недоношенных детей смотрели как на неполноценных, считая их нежизнеспособными. Эти взгляды основывались на очень высокой смертности, которая отмечалась в те годы среди недоношенных детей. Изучение анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей, организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию специалистов -

реаниматологов, освоение множества новых методик, связанных с выхаживанием глубоко недоношенных детей, привело к выхаживанию детей с ЭНМТ и снижению неонатальной смертности [38,71,100]. Однако увеличение частоты выживания младенцев с ЭНМТ и особенно новорожденных с гестационным возрастом <26 недель вызывает серьезное беспокойство у специалистов в связи с высоким риском развития у них отдаленных неблагоприятных неврологических последствий [28, 50,108].

Первые сообщения о выживаемости и коротком катамнезе экстремально недоношенных детей появились в США. Вермонт-Оксфордская сеть в 2010 г. опубликовала данные по 6189 недоношенным с массой 401 -1000 г из 33 медицинских центров Америки за предшествующие 24 месяца. За указанный период наблюдения умерли 1,4%. Глубокая инвалидность, ассоциированная, прежде всего, с тяжелыми ПВЛ и ВЖК, диагностирована у 34% новорожденных. Частота РДС, несмотря на появление сурфактантов, повысилась с 51% до 66%. Количество детей, потребовавших ГШ Л, вообще не изменилось, а заболеваемость БЛД выросла почти в 1,6 раз; количество детей, выписанных домой на кислородотерапии, удвоилось. Средние сроки нахождения в стационаре составили 84 койко-дня [97,121].

Помимо сохранившейся высокой перинатальной смертности среди недоношенных детей, статистика свидетельствует о высокой вероятности развития неврологических нарушений и хронических заболеваний в отдаленных периодах [2,35,121].

На основании исследований, при изучении катамнеза глубоконедоношенных детей, было выявлено, что данная популяция имеет высокий риск развития задержки умственного развития, нарушений становления моторных навыков, а также нарушений в эмоциональной сфере [30,50,98].

Особенно плохой исход демонстрировали дети с массой тела при рождении менее 1000 г, что авторы связывали с ятрогенными эффектами:

практика отмены энтерального питания способствовала дегидратации и гипогликемии; проведение интенсивной терапии, бесконтрольное применение кислородной терапии привело к возникновению ретинопатии недоношенных, развитию БЛД [32, 43, 87].

Россия пока не имеет достоверных статистических данных по исходам детей с ОНМТ и ЭНМТ, находящихся длительное время в отделении реанимации, но предварительно уже сегодня можно констатировать, что в структуре причин тяжелых, а подчас и необратимых потерь здоровья, кроме ретинопатии недоношенных, врожденной нейросенсорной тугоухости, язвенно-некротического энтероколита, достаточно часто фигурирует БЛД [2,81].

В экономически развитых странах в результате более частого выживания глубоконедоношенных детей с РДС на первый план выходит проблема БЛД. Ее частота у детей с ОНМТ и ЭНМТ неуклонно возрастает: в 1990 г. - 19%, в 1996 г. - 23%, в 2005 г. - 44%. У детей с тяжелыми формами БЛД на фоне грубых морфологических изменений в легких развивается хроническая дыхательная недостаточность с формированием легочного сердца, что и определяет их инвалидности и высокий риск смерти в первые два года жизни. Изучаются генетические аспекты возникновения данной патологии, возможность ее профилактики и лечения [53,57,87].

Надежды на предотвращение развития БЛД связаны не только с оптимизацией респираторной терапии, усовершенствованием дыхательной аппаратуры и параметров ИВЛ, адекватной коррекцией водно-электролитного баланса, но и с применением оксида азота [23]. На Украине заболеваемость БЛД существенно ниже, но она также неуклонно возрастает [81]. Наиболее выраженное снижение качества жизни детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, определяют неврологические нарушения, слепота и глухота, чему посвящено большое число научных исследований. У детей с ЭНМТ вследствие перенесенной острой и хронической гипоксии, ВЖК, ПВЛ

впоследствии выявляют неврологические нарушения разной степени выраженности: ДЦП (7,4-14%); нейросенсорные нарушения (25%); когнитивные нарушения со снижением интеллекта; поведенческие нарушения (в т.ч., гиперактивность) в школьном возрасте [51,77,95,109].

Тем не менее, изучение катамнеза детей, рожденных с ОНМТ, до 3-х летнего возраста показало, что почти половина детей были здоровы, 12,7 % детей отставали в психомоторном, речевом и/или физическом развитии, у 15,4 % развилось ДЦП, у 1,5 % - слепота, у 0,4 % - нейросенсорная глухота; 6% детей умерли от неврологических нарушений [81].

Следует отметить, что данные об изменении частоты ДЦП у детей с ОНМТ и ЭНМТ по мере улучшения качества оказания неонатальной помощи противоречивы. По данным В. \Vilcken и соавт. (2007) за последние 17 лет в Западной Европе частота ДЦП среди детей с массой тела при рождении менее 1000 г достоверно снизилась, что обусловлено улучшением качества медицинской помощи в неонатальный период [122].

По мнению других исследователей, снижение младенческой смертности сопровождается ростом частоты ДЦП и других тяжелых нейросенсорных поражений у глубоко недоношенных детей, что, вероятно, является следствием тяжелой патологии неонатального периода, ранее приводившей к летальным исходам [12,98,100].

Таким образом, учитывая ограниченные возможности по оказанию помощи глубоконедоношенным детям в ЛПУ I и II уровня, актуальным является вопрос транспортировки детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ в ЛПУ III уровня для более тщательного подхода к организации выхаживания, лечения данной группы детей. Основной целью будет являться благоприятная адаптация к новым условиям окружающей среды, снижение риска осложнений, связанных с выраженной незрелостью органов и тканей.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Курносов, Юрий Владимирович

выводы

1. В Пермском крае за последнее время отмечается тенденция к выживанию детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Так, число глубоконедоношенных новорожденных, поступивших в отделение реанимации ПКДКБ в 2000-2012 гг., увеличилось с 4,1% до 23,2% (р<0,05). Среди выявленных факторов риска рождения детей с ОНМТ и ЭНМТ, ведущее значение имеет соматическая патология матери, которая была диагностирована у 55,5% женщин. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен у всех женщин, инфекционные заболевания имелись у 53,7% будущих матерей.

2. Транспортировка глубоконедоношенных детей из родовспомогательных учреждений (1 и II уровень) в специализированный центр (III уровень) и комплекс выхаживания и лечения привели к снижению неонатальной смертности с 9,5%о в 2000 году до 4,1%о в 2011 году (р<0,05) Качество транспортировки удовлетворительное (летальных исходов в пути не отмечалось).

3. В отделении реанимации у детей с ОНМТ и ЭНМТ диагностированы: ППЦНС различного генеза и тяжести у 100% пациентов, РДС - у 63 (40,3%), пневмония неонатальная - у 86 (54,4%), недифференцированная внутриутробная инфекция - у 29 (18,3%), неонатальный сепсис - у 11 (6,9%), БЛД тяжелой степени - у 20 (12,6%), гидроцефалия - у 16 (10,1%), ПВЛ - у 36 (22,7%), ретинопатия различной стадии - у 7 (4,4%) детей на фоне недоношенности.

4. Комплексный подход к выхаживанию глубоконедоношенных детей в отделении реанимации (III уровень) способствует адекватной адаптации к условиям внешней среды (отсутствие потребности в проведении ИВЛ, отсутствие гемодинамических нарушений, прибавка в массе тела), что привело к стабилизации состояния у 73,2% больных.

5. Летальность наступила у 26,8% глубоконедоношенных детей. Основными причинами смерти послужили ВЖК с прорывом в паренхиму мозга, тяжелое перинатальное поражение центральной нервной системы с развитием ПВЛ и кистозной трансформации головного мозга, неонатальный сепсис, пневмония, РДС.

6. Отдаленные результаты состояния здоровья глубоконедоношенных, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, выявили морфофункциональные изменения у 64,2% детей, инвалидность имели 35,8% детей со значительным преобладанием ДЦП (79,1%).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При рождении глубоконедоношенного ребенка с ОНМТ и ЭНМТ в ЛПУ I и II уровня необходимо провести стабилизацию состояния здоровья с целью предстоящей транспортировки в ЛПУ III уровня.

2. В ЛПУ I и II уровня обеспечить необходимые условия для выхаживания глубоконедоношенных детей (оптимальный тепловой микроклимат, адекватная респираторная, инфузионная, нутритивная поддержка).

3. В ЛПУ всех уровней с целью стабилизации состояния маловесных детей использовать разработанные «Алгоритмы лечения неотложных состояний у новорожденных детей»

4. Необходимо составить реабилитационные и абилитационные мероприятия для детей-инвалидов, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выхаживание и лечение глубоконедоношенного ребенка является трудной, но разрешимой задачей в условиях прогрессирующего развития неонатальной службы, строительства перинатальных центров, что должно способствовать снижению летальности и инвалидности детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Всем глубоконедоношенным детям требуется грамотное применение высокотехнологичной помощи, проведение аппаратной ИВЛ на современных аппаратах под контролем газового состава крови, использование необходимого количества медикаментозных препаратов, адекватное назначение парентерального питания, чего невозможно достичь в родильных отделениях ЛПУ I и II уровня. Именно в связи с этим транспортировка детей с ОНМТ и ЭНМТ в специализированные центры способствует выживанию данной группы пациентов. В нашем исследовании было показано, что транспортировка глубоконедоношенных детей в ЛПУ III уровня повышает выживаемость данной группы детей, однако, до сих пор нет четко обоснованных показаний и противопоказаний для более безопасной транспортировки в связи с проявлением таких грозных осложнений как ВЖК.

Нами наблюдалось 216 глубоконедоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, транспортированных из родовспомогательных учреждений I и II уровня районов Пермского края и получавших лечение в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ в 2000-2008 гг. При изучении степени перинатального риска было установлено, что здоровых женщин среди матерей, родивших глубоконедоношенных детей, не было. Соматическая патология выявлена у 120 (55,5%) женщин, 76 (35,2%) будущих матерей во время беременности перенесли острое вирусное заболевание или обострение хронической бактериальной инфекции. Социальные инфекции, такие как, сифилис, гепатит В или С были впервые обнаружены при течении данной беременности у 32 (14,8%) женщин. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у всех женщин: наличием медицинских абортов у 96 (44,4%), выкидышами - у 36 (16,7%) беременных, угрозой прерывания данной беременности в разные сроки - у 113 (51,8%). У 14 (6,4%) женщин данной беременности предшествовал длительный бесплодный период.

Анализируя непосредственную причину преждевременных родов, выявлено, что основными причинами явились следующие отклонения: преждевременная отслойка плаценты у 34 (15,7%) беременных, дородовое излитие околоплодных вод у 38 (17,5%), преэклампсия с развитием эклампсии у 49 (22,7%) женщин.

Все глубоконедоношенные дети родились в сроке гестации 26-33 недели с массой тела от 650 до 1499 грамм. По половой принадлежности преобладали девочки над мальчиками, что составило 137 (62,9%) и 79 (37,1 %) соответственно.

Учитывая особенности и сложности транспортировки глубоконедоношенных детей, при первичном осмотре перед транспортировкой внимательно было оценено состояние пациента с целью адекватной предтранспортной инструментальной и медикаментозной подготовки к переводу в специализированные центры. Прежде всего, необходимо убедиться в том, что ребенок получает адекватную респираторную терапию с учетом тяжести состояния и степени дыхательной недостаточности. При наличии показаний, возможно даже с профилактической целью, ребенок переводился на ИВЛ для предотвращения возникновения гипоксии во время транспортировки, особенно, если она длительная по времени. Все это проводилось для того, чтобы свести к минимуму неблагоприятные моменты транспортировки без ухудшения состояния перевозимого пациента. В нашем исследовании было выявлено, что 22 (10%) пациентам перед транспортировкой была проведена интубация трахеи и перевод на ИВЛ, а 4 (1,8%) детей не получали должной респираторной поддержки в течение длительного времени.

С целью бережной и адекватной транспортировки всем детям проводилась предтранспортная подготовка, направленная на стабилизацию состояния. Проводилась коррекция температурного режима, гиповолемии, гипогликемии, выполнялся лаваж трахеобронхиального дерева с целью удаления густой или вязкой мокроты для исключения полной или частичной обструкции эндотрахеальной трубки у 108 (50%) детей, переинтубация трахеи для обеспечения адекватной оксигенации у 4 (1,8%) новорожденных, введение сурфактанта применялось у 3 (1,2%) пациентов. Все манипуляции применялись с учетом, разработанной нами, инструкции по транспортировке новорожденного.

Все дети были транспортированы в ЛПУ 111 уровня на специализированном автотранспорте. Время нахождения в пути до 1 часа имело место у 41 (19%) ребенка, у 120 (55,6%) новорожденных длительность транспортировки составила от 1 до 3 часов, у 55 (25,4%) - более трех часов. Среднее время нахождения в пути составило 1,57 ± 0,5 ч.

Для более безопасной транспортировки использовались все принципы, описанные в «Инструкции по транспортировке новорожденных». Кроме того соблюдался скоростной режим движения, охранительный режим по отношению к глубоконедоношенному ребенку во время транспортировки (расположение инкубатора с ребенком продольно оси движения автомобиля, использование дополнительных источников обогрева ребенка и кювеза, непрерывный мониторинг витальных функций пациента). Эти принципы применялись у всех детей и способствовали тому, что все дети перенесли транспортировку без ухудшения состояния.

Разработанная «Карта транспортировки» позволила нам обеспечивать тщательное наблюдение за детьми при переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии ПКДКБ. Такой подход позволил быстро обследовать глубоконедоношенных детей и оказать квалифицированную медицинскую помощь для купирования патологических синдромов.

Для более успешного выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ в специализированных отделениях использовалось современное оборудование. Например, кювезы с подбором температуры внутренней среды с учетом возраста и массы тела ребенка, аппараты традиционной ИВЛ, аппараты высокочастотной ИВЛ, аппараты неинвазивной ИВЛ. Осуществлялся непрерывный контроль основных показателей пациента (ЧСС, АД, Sat, ЭКГ, Т°С) с помощью необходимого оборудования, определение газового состава крови с целью оптимизации параметров ИВЛ. Такого оборудования лишены ЛПУ районов края, что дополнительно указывает на необходимость транспортировки в специализированные центры детей с ОНМТ и ЭНМТ.

Анализируя количество поступления в отделение реанимации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, установлено, что в 2000 по 2008 гг, эта цифра увеличилась с 4,1% до 13,4%, а к 2012 году до 23,2%.

В отделении реанимации ПКДКБ (III уровень) проведено углубленное клинико-лабораторное исследование у 216 детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Всем детям назначались общепринятые лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, посев крови и мокроты на стерильность с определением антибактериальной чувствительности выделенного микроорганизма, по показаниям -коагулограмма). В последнее время в стандарт обследования внедрены исследования крови, мочи, ликвора, букинальный соскоб на внутриутробные инфекции методом полимеразно-цепной реакции.

Все пациенты находились в тяжелом состоянии, у них были выявлены патологические синдромы: острая дыхательная недостаточность у 216 (100%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 163 (75,4%), острая церебральная недостаточность в виде нарушения сознания различной степени - у 144 (66,7%), геморрагический синдром - у 20 (9,2%), анемический синдром - у 96 (44,4%), что потребовало плановой гемотрансфузии с индивидуальным подбором донора по фенотипу.

При ультразвуковом исследовании головного мозга выявлены: ВЖК II1-IV степени у 45 (20,8%) новорожденных, субэпендимальные гематомы небольшого диаметра у 22 (10,2%), субэпендимальные кисты у 19 (8,8%), отек головного мозга у 8 (3,7%) детей. У 112 (51,8%) детей, преобладали гипоксически-ишемические изменения со стороны головного мозга. При выполнении эхокардиографического исследования грубой патологии, требующей хирургической коррекции, не выявлено. Основными результатами проведения исследования явились ООО и ОАП. Среди врожденных пороков сердца встречались ДМЖП и ДМПП или их сочетание.

При проведении ультразвукового исследования грубой патологии со стороны печени, почек, органов желудочно-кишечного тракта не обнаружено. По данным R-графии при поступлении у 45 (20,8%) выявлена неонатальная пневмония, четкие рентгенологические признаки тяжелого респираторного дистресс синдрома у 57 (26,3%), состояние гиповентиляции какого-либо участка легкого имелось у 8 (3,7%) поступивших.

В отделении реанимации у пациентов диагностированы: ППЦНС различной тяжести у 100% пациентов, РДС - у 40,3%, пневмония - у 54,4%, недифференцированная внутриутробная инфекция - у 18,3%, неонатальный сепсис - у 6,9%, БЛДIII степени - у 12,6%, ПВЛ - у 22,7%, гидроцефалия - у 10,1%, ретинопатия - у 4,4% детей на фоне недоношенности.

Ко всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, применялся охранительный режим, проводилась комплексная дифференцированная терапия основного заболевания и сопутствующих состояний. Для нормализации и поддержания АД на возрастном уровне у 163 детей (75,4%) применялся дофамин, у 89 (41,2%) добутамин, Респираторная терапия проводилась с использованием современных методов, применяемых в неонатологии. Длительность ИВЛ составила в среднем 18,3 ± 2,4 дня.

Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись всем глубоконедоношенным детям (100%) в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагнозов. Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9%). При наличии геморрагии, ДВС синдрома с гемостатической целью 20 (9,2%) детям проводилось переливание свежезамороженной плазмы.

Из 216 пациентов, пролеченных в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ, на следующий этап выхаживания и лечения было переведено 73,1% детей. Койко день в отделении, в среднем, составил 21,36 ± 4,1 дня.

На основании диагнозов при переводе глубоконедоношенного ребенка на следующий этап выхаживания можно было предположить дальнейший прогноз ребенка. Дети, перенесшие ВЖК и явления вторичного гнойного менингоэнцефалита с развитием гидроцефалии, являлись угрожаемыми по инвалидности со стороны центральной нервной системы, что в дальнейшем было достоверно подтверждено.

Основную группу по летальности составили дети, вывезенные в первые сутки жизни, что, возможно, связано с нарушением процесса адаптации глубоконедоношенного ребенка к новым условиям существования, кроме того в силу вышеуказанных причин дети изначально характеризовались крайне-тяжелым состоянием и дальнейшее нахождение в ЦРБ без оказания квалифицированной помощи являлось бессмысленным.

Анализ летальных случаев показал, что основной причиной смерти послужили ВЖК (25,8%) и септические состояния (27,8%). Учитывая невозможность выполнения НСГ в ЛПУ края, нельзя достоверно сказать о времени развития ВЖК (вполне возможно, что оно сформировалось в момент родов или в первые часы после родов). Сепсис, как одна из основных причин летальности, возникла в связи с тем, что все глубоконедоношенные дети из-за выраженной незрелости органов и систем подвержены риску генерализации инфекционного процесса, несмотря на проведение антибактериальной терапии. Кроме того, изучая основные причины летальных исходов, получены данные, что дети, вывезенные в первые сутки жизни, в отделении реанимации ПКДКБ чаще погибали от ВЖК, а те дети, которые были транспортированы после 7 суток, погибали от септического процесса.

Развитие технологий выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ, внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, которые существенно ухудшают состояние ребенка, как в остром периоде, так и в отдаленном.

В катамнезе наблюдалось 67 детей из 158 выживших. Возраст детей составил от 1 года до 11 лет. Мы наблюдали 9 детей из 12 (13,4%), родившихся с ЭНМТ и 58 детей из 146 (86,6%), рожденных с ОНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных ПКДКБ.

На основании анализа амбулаторной карты с заключением врачебных комиссий, дети были отнесены к определенной группе здоровья. Вторую группу здоровья имели 16 (23,9%) детей, III - 29 (43,3%), IV - 16 (23,9%), V -6 (8,9%) бывших пациентов. Инвалидами детства признаны 24 (35,8%) ребенка.

При изучении физического развития с использованием центильных таблиц, установлено, что начиная с дошкольного возраста, отмечается выравнивание в физическом развитии. Анализируя динамику инвалидности, получены данные, что дети, получавшие лечение в отделении реанимации 3 года назад, имеют меньший процент инвалидности по сравнению с детьми, пролеченными более 7 лет назад.

Среди морфо-функциональных изменений у детей преобладают изменения со стороны центральной нервной системы (67,4%), что проявлялось задержкой нервно-психического развития и (или) компенсированной гидроцефалии без нарушения витальных функций организма. Патология органов зрения (39,5%) характеризовалась миопией и косоглазием. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (25,6%) были представлены ООО, ДМЖП в мышечной части. К функциональным изменениям дыхательной системы (18,6%) относились дети с наличием легкого течения БЛД или наличием обструктивного бронхита. Ортопедическая патология в виде плоскостопия, нарушения осанки и килевидной деформации грудной клетки выявлена у 14,6% детей. Изменения со стороны иммунной системы (14%) характеризовались снижением иммунитета, такие дети являлись длительно и часто болеющими. Функциональные изменения со стороны эндокринной системы (9,3%) были представлены сахарным диабетом I типа и гипотиреозом. Все дети с выявленными функциональными изменениями со стороны внутренних органов наблюдаются у профильных специалистов для нивелирования или к сведению к минимальным проявлениям этих состояний.

Результаты наблюдений в катамнезе показали, что наибольший удельный вес у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в составе органических отклонений составляют изменения со стороны центральной нервной системы и органов чувств. Основной причиной инвалидности детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является ДЦП (28,3%) среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей, что составило 79,1% в общей структуре инвалидности.

Таким образом, изучая состояние здоровья детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, очевидным является то, что все маловесные дети должны рождаться в ЛПУ III уровня с целью получения высокотехнологичной помощи сразу же после рождения. В этом случае будут сведены к минимуму все неблагоприятные факторы,, способствующие ухудшению состояния ребенка с последующей инвалидностью и даже смертностью. Однако в связи с рядом причин, не зависящих от медицинских работников, глубоконедоношенный ребенок может родиться в ЛПУ I и II уровня. В таком случае совершенно справедливо говорить о том, что методологический подход к выхаживанию, транспортировке глубоконедоношенных новорожденных в специализированные центры для адекватного лечения позволяет снизить летальность и инвалидность детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.

116

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Курносов, Юрий Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеева Т.Г. Роль раннего неонатального периода в формировании состояния здоровья детей первого года жизни: Автореф...д-ра. мед. наук.-М., 1996.-40 с.

2. Акбашева Н.Г. Катамнестическое наблюдение за детьми, рождёнными с массой тела менее 1500 г: Автореф. дис...канд. мед. наук. - М., 1987. -23 с.

3. Александрович Ю.С., Пшеничное К.В., Паршин Е.В. Роль реанимационно-консультативных центров в снижении младенческой смертности. // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №. 11 - С . 48-51.

4. Андреюк О. Г. Особенности состояния здоровья, прогнозирование его нарушений у детей, рожденных с массой тела менее 1 500 граммов, на первом году жизни: Автореф. дис...канд. мед. наук. - Иваново, 2011. -40 с.

5. Антиоксидантный стресс в генезе акушерских осложнений /Г.Т. Сухих, В.Г. Сафронова, Н.К. Матвеева и др. // М.: ГЭОТАР -Медиа, 2010-264 с.

6. Байбарина E.H., Антонов А.Г., Ленюшкина A.A. Клинические рекомендации по уходу за новорожденными с экстремально низкой массой тела при рождении // Вопросы практической педиатрии. 2006. -№4. С. 96-101.

7. Баранов А. А. Глубоконедоношенные дети как биоэтическая проблема // Российский педиатр, журн. - 1999. - №1. - С. 29-32.

8. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психосоциальное исследование). - М., -2001,- 188 с.

9. Белоногова Е. Б. К вопросу об успехах и перспективах выхаживания глубоко недоношенных новорожденных // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии. - 2000. - С. 205-209.

10. Буштырева И.О., Голенухина A.B. Материнские факторы, влияющие на перинатальные исходы у недоношенных с экстремально низкой массой тела //Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: Материалы науч.-практ. конф. Ростов-на-Дону, 2007. С. 54.

11. Вафин JI. X. Особенности развития глубоконедоношенных детей и пути оптимизации их выхаживания: Автореф. дис...канд. мед. наук. -Казань, 2004. - 98 с.

12. Веропотвелян Н.П. Анализ причин невынашивания беременности //Акушерство и гинекология. 1988. - № 10. - С. 48-51.

13. Вирясова М.В, Полунин B.C., Сологубов Е.Г. Инвалидность у детей с детским церебральным параличом: состояние проблемы //Детский доктор.-2001.-№ З.-С. 50-53.

14. Волгина С.Я. Заболеваемость детей до 3-х лет, родившимися недоношенными //Российский вестник перинатологии. - 2002. - т. 47. -№4.- 14 с.

15. Володин H.H. Организационные аспекты в деятельности неонатальной службы/ Володин H.H., Дегтярев Д.Н. // Материалы VI конгресса педиатров России. - М, 2000. - С. 81-82.

16. Володин H.H. Адаптация детей с очень низкой массой тела в неонатальном периоде: Автореф. дис...докт. мед. наук. - М, - 1988. -32 с.

17. Володин H.H. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины // Педиатрия. 2004. - №3. - С. 56-60

18. Володин H.H., Кулаков В.И, Хальфина P.A. Руководство по организации и деятельности перинатального центра. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 15 с.

19. Вскармливание детей с очень низкой массой тела, находящихся в критическом состоянии/ Л.Г. Антонов, E.H. Байбарина, И.Я Конь и др. // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии». - М., - 2005. -С. 21-22.

20. ГланцС. Медико - биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

21.Голавский С. А. Значение реанимационно-консультативного центра (РКЦ) в снижении детской смертности в крупном регионе// VII всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2000. -107 с.

22. Дегтярев Д.Н., Байбарина E.H., Любименко В.А. Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорождённых в структуре педиатрического стационара (перинатального центра). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

23. Дементьева Г.Н., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей. Современное состояние проблемы // Педиатрия. 2004. - №3. - С. 60-66.

24. Демьянова Т. Г. Анализ смертности глубоко недоношенных детей на 1-ом году жизни // Российский педиатр, журн. - 2005. - № 2. - С. 2226.

25. Демьянова Т. Г. Мониторинг здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни: Дис... канд. мед. наук. - М., 2004. - 153 с.

26. Емельянова A.C. Выживаемость и развитие маловесных детей: Автореф. дис...канд. мед. наук. - Воронеж, 1999. - 24 с.

27. Зонова О. В. Анализ степени тяжести ретинопатии недоношенных у детей, проживающих в Екатеринбурге и в Свердловской области // Демидовские чтения на Урале - Екатеринбург, 2006. - с. 244.

28. Ибатулин А.Г, Аникеева Т.Н., Кузнецова И.П. Состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни //Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. - № 3. - 90 с.

29. Иванеев М. Д. Пути снижения младенческой смертности в регионе //Материалы VI конгресса педиатров России. - М, - 2000. - С. 117118.

30. Ильенко Л.И, Голосная Г.С, Петрухин A.C. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими перинатальную патологию ЦНС // Педиатрия. 1996. - № 5. - С. 46-49.

31. Инвалидность детского населения России/ A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская и др. // М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. - 240 с.

32. Исследование баланса белка у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии/ Е.М. Курбатова, E.H. Байбарина и др. // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - М, -2007.-с. 251-253

33. Казаков Д.П, Мухаметшин Р.Ф, Мухаметшин Ф.Г. Мониторинг во время перегоспитализации новорождённых детей// Новые медицинские технологии в оказании помощи детям Свердловской области: сборник научных трудов, посвященных 50-летию ОДКБ №1. -Екатеринбург, 2007. - С. 54-58.

34. Казанская Е. В. Реабилитация недоношенных детей // Материалы международной конференции «Физическая терапия в России: опыт и перспективы». - СПб. - 2007. - С. 28-30.

35. Казанская Е. В. Физическая реабилитация в восстановительном лечении недоношенных детей грудного возраста с перинатальными поражениями ЦНС // Ученые записки университета имени П. Ф.

Лесгафта, научно-теоретический журнал, №12 (46), - СПб. - 2008. - С. 21-25.

36. Карцева Т. В. Проспективное наблюдение детей раннего возраста, родившихся недоношенными: Автореф. дис...канд. мед. наук. -Новосибирск, 1999. - 22 с.

37. Киртбая А. Р. Оптимизация подходов к респираторной терапии новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 2009. - 25 с.

38. Киртбая А. Р. Сопоставление эффективности методов респираторной терапии синдрома дыхательных расстройств у глубоконедоношенных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. -Т.53, № 4. - С. 15-18.

39. Клименко Т.М. К вопросу ранней диагностики бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных // Медицина сегодня и завтра. - 2010. - № 2-3. - С. 47-48.

40. Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина E.H. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе // Российский вестник перинатологии в педиатрии. 2006. №4. С. 8-11.

41. Курцер М.А. Преждевременные роды (лекция) / Телемост// М., - 2012

42. Круминя 3. Р. Состояние здоровья глубоконедоношенных детей в катамнезе // XII Всесоюзный съезд детских врачей. - 1988. - С. 230231.

43. Лапина Н. В. Состояние здоровья глубоконедоношенных детей на первом году жизни // Вестник Смоленской медицинской академии. -2001.-№3,-С. 90-92.

44. Ленюшкина А. А. Частота геморрагических проявлений у глубоконедоношенных детей // Акушерство и гинекология. 2011. - N 2,- С. 53-57.

45.Мавропуло Т.К., Иванов Д.О, Сурков Д.Н. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным родившимся в 22-27 недель гестации // Детская медицина Северо-Запада. 2012. т.З, №2,- С. 4-12

46. Мальцев С.В, Волгина С.Я, Галиева С.Х. Здоровье детей, родившихся недоношенными //Казанский медицинский журнал. - 1997. - № 1. -С. 19-21

47. Мухаметшин Р.Ф. Обеспечение безопасности межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых в критическом состоянии // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: тезисы докладов 64-ой науч.-практ. конф. НОМУС. -Екатеринбург, 2009. - С. 517-519.

48. Мухаметшин Р.Ф, Мухаметшин Ф.Г, Казаков Д.П. Оптимизация межгоспитальной транспортировки новорождённых //XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф, М, 2008. - С. 474-475

49. Мухаметшин Р.Ф, Мухаметшин Ф.Г, Казаков Д.П. Применение респираторного монитора с капнографом при проведении межгоспитальной транспортировки недоношенных новорожденных /: Первый конгресс педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии», Екатеринбург, 22-23 мая 2008 года // Вестник Уральской МАИ. - 2008. - № 2. - С. 99-103.

50. Мухаметшин Ф.Г. Организация оказания неотложной помощи новорождённым в Свердловской области // XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: тезисы докладов всероссийской науч.-практ. конф, М, 2007. - С. 473-474.

51. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни / Т.Г. Демьянова, Л.Я Григорьяц, Т.Г. Авдеева и др//. М.:Медпрактика-М, 2006.- 148 с.

52. Недоношенные дети: вскармливание, наблюдение за развитием и состоянием здоровья на первом году жизни: учебное пособие / О. В. Халецкая, Е. Е. Яцышина. - Н. Новгород: НГМА, 2006. - 100 с.

53. Нейман Е. Г. Глубоконедоношенные дети: состояние здоровья в первые три года жизни: деп. рукопись. - 1996.

54. Неонатология. Национальное руководство /А.Г.Антонов, А.А. Аристова, Е.Н.Байбарина и др.// под редакцией Н.Н.Володина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

55. Нетребенко O.K., Ладодо К.С., Вэлч К. Состояние питания и заболеваемость детей первых двух лет жизни в отдельных регионах России //Педиатрия. - 1997. - № 2. - С. 90-93.

56. Нетребенко О. К. Проблемы питания глубоко недоношенных детей // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С. 61-64.

57. Никифоровский Н.К. Прогнозирование исходов беременности и родов при угрозе невынашивания: Автореф. дис...докт. мед. наук. - М., 1993. -41 с.

58. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. //Руководство для практикующих врачей. - М., 2010. - 152 с.

59. Олендарь Н. В. Особенности поздней неонатальной адаптации недоношенных детей с очень низкой массой: Автореф. дис...канд. мед. наук. -М., 2000.- 19 с.

60. Панова Л.Д., Каусаров Р.Д., Мансурова Р.Ф. Современные проблемы выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела // Здравоохраненение Башкортостана, 1999. - №3. - С. 164-168.

61. Пальчик А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е.Понятишин. - 2-е изд., доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2011.-352 с.

62. Початков В.И. Оценка эффективности различных видов медицинской помощи при межбольничной транспортировке новорожденных: Дис ...канд. мед. наук. - Воронеж, 2007. - 138 с.

63. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 10 апреля 2007 r.N 153

64. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 318 от 4.12.1992 г.

65. Приложение № 1 к приказу МЗ Социального развития РФ от 27.12.2011 № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении, порядке ее выдачи»

66. Пятнадцать миллионов детей рождаются слишком рано /Доклад Всемирной Организации здравоохранения // 2012

67. Садчиков Д. В, Лушников A.B. Четырехэтапная система анестезиолого-реаниматологической службы // Здравоохранение Российской Федерации. - 1999. - № 6. - С. 12-14.

68. Сахарова Е. С. Особенности становления психомоторных функций у глубоконедоношенных детей на 1 - 2-м году жизни // Материалы II Российского форума "Мать и дитя", М, 2000. - С. 418-419.

69. Сепсис в неонатологии /H.H. Володин, E.H. Байбарина, Г.А. Самсыгина и др. // Глава в книге «Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство» под редакцией В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, 2010, С.257-286.

70. Скворцова В.И. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2011 № 150/10/2-11336 О направлении методического письма «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении». - М, 2011. - 69 с.

71. Смертность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении/ В.Ю. Альбицкий, E.H. Байбарина, З.Х. Сорокина и др. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - № 2 - С. 16-21.

72. Совершенствование системы оказания помощи новорождённым на территориальном уровне/ E.H. Байбарина, З.Х. Сорокина, Е.И. Ермолаева и др. // Материалы V съезда РАСПМ. - М., 2005. - С. 31-32.

73. Соколова О.В. Медико-социальные аспекты формирования инвалидности у детей первого года жизни: Дис...канд. мед. наук. Смоленск, 1998.-205 с.

74. Сорокина З.Х., Байбарина E.H. Современная стратегия повышения качества медицинской помощи в неонатологии // Аг-инфо. - 2006. - № 1.-С. 11-16.

75. Странджод Т. П. Транспортировка больных детей в клиники или специализированные центры // Интенсивная терапия в педиатрии. -под ред. Дж. П. Моррея. - М., 1995. - 670 с.

76. Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети: учебное пособие /В.Н. Тимошенко. - Ростов на Дону, 2007. - 192 с.

77. Худякова Е. В. Особенности церебральной гемодинамики у глубоконедоношенных новорожденных детей по данным ультразвуковой доплерографии: Дис...канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2003.- 163 с.

78. Частота инвалидизирующих расстройств у детей с экстремально низкой массой тела при рождении в катамнезе/ Е.П. Бомбардирова, М.В. Краснов, Т.А. Полякова и др. // Вопросы современной педиатрии. -2003. Т.2-С.42.

79. Чумакова О.В., Байбарина E.H., Цымлякова J1.M. Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 5. С.4-9.

80. Шабалов H.H. Неонатология: учебник. - С-Пб.: Спецлит, 2003. - 894 с

81.Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В., Кривоножко C.B. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и

низкой массой тела при рождении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004.- № 4.- С.57-63.

82. Широкова В.И. Снижение младенческой смертности - результат государственной политики в области охраны здоровья матерей и детей/ Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» // 2011.

83. Шмаков А.Н, Кохно В.Н. Критические состояния новорожденных, Новосибирск, 2007. - 168 с.

84. Яцык Г.В. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей. М, 2002. - С. 10-12

85. Яцык Г.В, Бомбардирова Е.П, Токовая Е.И. Нервно-психическое развитие глубоко недоношенных детей // Детский доктор. - 2001. - № З.-с. 8-10.

86. Al-Saigul AiMi, Al-Alfi: Audit of well-baby care- int- primary health care centers in Buraidah,. Saudi Arabia // Saudi Med J.- 2009.- N 30(7).- P.956-960.

87. Ambalavanan N. Bronchopulmonary Dysplasia / N. Ambalavanan // Medscape reference, Aug. 2011.

88. Amendolia B. Hope and parents of the: critically ill newborn: a concept analysis // Adv Neonatal Care.- 2010,- N 10(3).- P. 140-144.

89. Arad I, Gofin R, Baras M et al Neonatal outcome of inborn and transported very-low-birth-weight infants: relevance of perinatal factors // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1999. - Vol. 83, N2. - P. 151-158.

90. Arroe M. Emergency transport of newborn infants fetch or bring? / M.Arroe, J.Steensgard, G.Greisen // Ugeskr. Laeger 2001. - Vol.163, N 8. -P. 1093-1100.

91. Bellieni C.V, Pinto I, Stacchini N. Vibration risk during neonatal transport. // Minerva Pediatric, 2004. - Vol. 56, N 2. - P. 207-219.

92. Bhende M.S. Evaluation of a Capno-Flo resuscitator during transport of critically ill children / M.S.Bhende, W.D.Allen Jr // Pediatr. Emerg. Care 2002.- Vol. 18,- N6.- P. 414-420.

93. Black R. L., Mayer T., Walker M. L. Air transport of pediatric emergency cases//N. Engl. J. Med. - 1982. - V. 307. - P. 1465.

94. Boardman J.D., Powers D.A., Padilla Y.C. et al. Low birth weight, social factors, and developmental outcomes among children in the United States //Demography, 2002 May. - 39 (2). P. 353-368.

95. Bracewell M., Marlow N. Patterns of motor disability in very preterm children //Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002. - 8(4). - P. 241-248.

96. Broughton S.J., Berry A, Jacobe S. The mortality index for neonatal transportation score: a new mortality prediction model for retrieved neonates. // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114, N4. - P. 424-432.

97. Callaghan L.A., Cartwright D.W., O'Rourke P. et al. Infant to staff ratios and risk of mortality in very low birth weight infants //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003. - Mar, 88 (2). P. 94-97.

98.Damman O., Leviton A. Neiroimaging and the Prediction of Outcomes in Preterm Infants. NEJM, 2006. P. 727-729.

99. Dobrin R. S., Block B., Oilman J. The development of a pediatric emergency transport system//Pediatr. Clin. North Am. - 1980.- V. 27. -P. 235-247.

100. Donovan R., Puppala B., Angst D. Outcomes of early nutrition support in extremely low-birth-weight infants // Nutr Clin Pract. 2006. Vol. 21 (4). P. 395-400.

101. Fowlie P. W. Moving the preterm infant/ P.W.Fowlie, P.Booth, C.H.Skeoch // B.M. J. - 2004. - N 329. - P.904-906.

102. Hairis B. H. Aeromedical transportation for infants and children/ Hairis B. H., Orr R., Boles E. //J. Pediatr. Surg. - 1975. - V. 10. - P. 719745.

103. Heckmann M. Pathogenesis of retinopathy of prematurity / M.Heckmann 11 Ophthalmologe. - 2008. - Vol. 105. - N 12. - P. 1101 -1107.

104. Hollis A.R, Furr M.O, Magdesian K.G. Blood glucose concentrations in critically ill neonatal foals // J. Vet. Intern. Med. - 2008. Vol. 22, N5,- P.1223-1230.

105. Kazuo Itabashi, Takeshi Horiuchi, Satoshi Kusuda et al. Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005 // Pediatrics. — 2009. - N 2,- P.445-450.

106. Kerner J.A. Jr. The use of IV fat in neonates / J.A.Kerner Jr., R.L.Poole // Nutr. Clin. Pract. 2006. - Vol. 21, N4. - P. 374-380.

107. L'Herault J. The effectiveness of a thermal mattress in stabilizing and maintaining body temperature during the transport of very low-birth weight newborns // J.Appl. Nurs. Res. - 2001.-Vol. 14,- N4,- P. 210-219.

108. Marlow N, Wolke D, Bracewell M, Neurologic, and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth // NEJM.-2005.-Vol. 352.- P.9-19.

109. Michael J. Vincer A Population-Based Study // Pediatrics. — 2006.-Vol. 118.-P. 1621-1626.

110. Nutrition of the preterm infant/ A. Lapillonne, H. Razafimahefa, V. Rigourd, M. Granier// Arch Pediatr. 2011 Mar; 18(3). - P. 313-323

111. Pediatrics at a glance/Eds. M. Altschuler, S. Ludwig. — Developed by Current Medicine, Inc. - Philadelphia, 1998. - 346 p.

112. Pediatric Handbook 5th Editional. NutritionNeeds of the Preterm Infant-2004.-P. 23-54

113. Phibbs C.S, Baker L.C, Caughey A.B. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants // N. Engl. J. Med. - 2007 - Vol. - 356, N 21 - P. 2165-2175.

114. Plavka R., Kopecky P., Sebron V. Early versus delayed surfactant administration in extremely premature neonates with respiratory distress syndrome ventilated by high-frequency oscillatory ventilation // Intensive Care Med. 2002. Vol. 28 (10). P. 1483-1490.

115. Preterm Infants as Young Adults: A Swedish National Cohort Study / [K. Lindstrom et al.]// Pediatrics. - 2007. -N 120 (1). - P. 70-77.

116. Rettwitz-Volk W. Indices of birthweight-specific perinatal mortality in Germany from, 1985 to 1999' // Paediatr Perinat Epidemiol.- 2002.- N 4.-P.383-385;

117. Rosamond A.K., Randomized, Controlled Trial of Dexamethasone in Neonatal Chronic Lung Disease: 13 to 17-Year Follow-up Study: I. Neurologic, Psychological, and Educational Outcomes // Pediatrics. 2005. Vol. 116. P. 370-378.

118. Siva Subramanian K.N. Extremely Low Birth Weight Infant / K.N. Siva Subramanian // Medscape reference, Aug. 2011.

119. Soli R.F. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants electronic resource. / R.F. Soil . -Wiley InterScience, 2009 Access mode: http://mrw.interscience.wiley.com/.

120. Towers C.V., Bonebrake R., Padilla G. The effect of transport on the rate of severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants. // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 95, N 2. - P. 291-295.

121. Unimpaired outcomes for extremely low birth weight infants at 18 to 22 months/ R.A. Gargus, B.R. Vohr, J.E. Tyson et al. // Pediatrics.- 2009.-N 1.-P.387-390

122. Wyllie J. The role of carbon dioxide detectors for confirmation of endotracheal tube position / J.Wyllie, W.A.Carlo // Clin. Perinatal. - 2006. -Vol. 33,N l.-P. 111-119.

123. Wilcken B et al. Improved neonatal care has reduced prevalence of cerebral palsy in premature babies. Lancet, Jan.6 2007; P. 43-50.

124. Yost C.C. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome electronic resource //Wiley InterScience, 2009 Access mode: http://mrw.interscience.wiley.com/.

125. Zhou W, Liu W. Hypercapnia and hypocapnia in neonates // World J. Pediatric 2008. - Vol.4, N 3. - P.192-198.