Совершенствование диагностики и интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозно-измененных узлах щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Коновалов, Вадим Алексеевич

• Коновалов, Вадим Алексеевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Коновалов, Вадим Алексеевич

Список условных сокращений

Введение

Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы (обзор литературы )

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Диагностические возможности эхографии щитовидной железы при кистозно-измененных узлах щитовидной железы

3.1. Эхографическая картина различных кистозно-измененных 49 узлов щитовидной железы

3.2. Ультразвуковые допплерометрические показатели 58 кровотока в кистозно-измененных узлах щитовидной железы

3.3. Интервенционные вмешательства под контролем УЗИ в 65 диагностике морфологии кистозно-измененных узлов щитовидной железы

Глава 4. Интервенционные лечебные возможности под контролем 76 УЗИ ири кистозно-измененных узлах щитовидной железы

4.1. Метод чрезкожной этаноловой склеротерапии под 76 контролем УЗИ кистозно-измененных узлов щитовидной железы

4.2. Прогнозирование эффективности интервенционных 83 лечебных вмешательств под контролем УЗИ при кистозно-измененных узлах щитовидной железы

4.3. Ближайшие и отдаленные результаты этаноловой 94 склеротерапии под контролем УЗИ кистозно-измененных узлов щитовидной железы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование диагностики и интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозно-измененных узлах щитовидной железы»

Выбор оптимальной тактики лечения узлового зоба представляет для эндокринологов достаточно сложную проблему, в связи с ограниченным кругом возможных лечебных манипуляций, и сравнительно невысокой их эффективностью. В настоящий момент при лечении этой весьма распространенной патологии щитовидной железы (ЩЖ) наиболее часто используются супрессивная терапия тиреоидными гормонами и хирургическое лечение. Оба этих метода имеют ряд весьма существенных ограничений и недостатков.

Среди узловых образований щитовидной железы значительный процент составляют образования неопухолевой природы (коллоидные узлы). Многие из этих образований имеют кистозные изменения [20]. Приблизительно у 25% из них кистозная дегенерация занимает большую часть узла либо полностью замещает его. Применение супрессивной терапии тироксином далеко не у всех больных этой группы позволяет добиться положительного эффекта, что зачастую вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. В случае хирургического лечения помимо анестезиологического риска, опасности повреждения возвратного нерва и возникновения гипотиреоза и гипопаратиреоза, высока вероятность развития рецидива заболевания (по некоторым данным, до 39%). По данным мультицентрового исследования, проведенного в Италии за 5 лет, стойкий гипоиаратиреоз после почти 15 тысяч операций на щитовидной железе наблюдался в 1,7% случаев, парез возвратного гортанного нерва - в 1% случаев, двусторонний парез после 0,4% операций, дисфагия - в 1,4% случаев, кровотечение - в 1,2% случаев [110].

За последние годы предложено несколько малоинвазивных методик лечения узловых образований щитовидной железы, достаточно эффективных и в то же время лишенных осложнений, присущих хирургическому методу [147,154, 161,168,174,176,177].

Эксперты Российской Ассоциации эндокринологов считают, что алкогольная аблация и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ в перспективе могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению узлового коллоидного зоба [33].

Активные вмешательства под контролем УЗИ, имеющие конечной целью одномоментное или постепенное (этапное либо отсроченное) разрушение ткани узла с минимальной травмой для пациентов, можно рассматривать как операции, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного активного воздействия различных факторов: физических (температура, электрический ток, лазер) или химических агентов. Эти методы малоинвазивны за счет прицельной деструкции узлов и сохранения основной массы здоровой гормоннродуцирующей паренхимы щитовидной железы.

В настоящее время пункционный метод используется для лечения кист, токсических аденом, солидных «холодных» узлов, рецидивов диффузного токсического зоба. Наиболее апробирован на сегодня метод этаноловой деструкции и склеротерапии, который по данным большинства исследователей эффективен в отношении кистозных форм узлового зоба [6]. Единственное неукоснительное требование, которое должно выполняться всеми специалистами, — это доказательство доброкачественности образования щитовидной железы, для лечения которого планируется использовать интервенционное вмешательство.

В то же время рак щитовидной железы (РЩЖ) среди кистозных образований, по данным разных авторов, встречается в 3 — 25% наблюдений [127,167,169]. Современная диагностика узловых образований щитовидной железы: эхография, тонкоигольная асиирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата позволяет с достаточно высокой чувствительностью выявить злокачественный процесс. Однако, в 25% случаев ТАБ оказывается недостаточно информативной из-за малого количества клеточных элементов в мазках, поэтому кистозно-измененные узлы служат основным источником полученного при ТАБ нерепрезентативного материала [9]. Эффективность цитологической диагностики РЩЖ при наличии в нем кистозных изменений в новообразовании ниже, чем в солидных образованиях [115,125].

Сложность дифференциальной диагностики кистозно-измененных узлов является серьезным сдерживающим фактором широкого применения чрезкожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ). В настоящее время существует ряд нерешенных вопросов в диагностике и леченнии кистозно-измененных узлов ЩЖ: недостаточно изучены отдаленные результаты ЧСТЭ, не определены критерии эффективности лечения и прогнозирования его эффекта, сроки оценки его результатов. В связи с этим совершенствование диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и эффективного метода склеротерапии с изучением отдаленных результатов и прогностических критериев является актуальным.

Цель исследования. Оптимизация диагностического комплекса и методики этаноловой склеротерапии при кистозно-измененных узлах ЩЖ.

Задачи:

1. Определить место и значение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике кистозно-измененных узлов ЩЖ

2. Изучить возможности исследования жидкостного компонента кистозно-измененных узлов методом клиновидной дегидратации в дифференциальной диагностике доброкачественных узлов ЩЖ.

3. Определить эффективность склеротерапии доброкачественных кистозно-измененных узлов ЩЖ при использовании различных вариантов лечебных методик.

4. Изучить изменения кровоснабжения ЩЖ по данным цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) и спектральной допплерометрии в ходе применения склеротерапии кистозно-измененных узлов ЩЖ и при динамическом контроле за результатами лечения. 5. Определить критерии прогноза эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ методом чрезкожной склеротерапии этанолом.

Научная новизна работы.

Впервые разработан оригинальный комплекс дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, состоящий из эхографии кистозно-измененных узлов ЩЖ, определения их морфологического строения и исследование жидкостного компонента узлов. Для совершенствования морфологической диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и расширения возможностей ТАБ впервые применен метод клиновидной дегидратации жидкостного компонента очагов (заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ», приоритет от 21.07.2003). С его помощью определены критерии доброкачественности и злокачественности образований ЩЖ. Впервые выявлены оригинальные критерии прогноза эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ малоннвазивными методами (заявка на изобретение «Способ прогнозирования эффективности лечения кист ЩЖ методом чрезкожной этаноловой склеротерапии», приоритет от 28.10.2004 года). Предложена модифицированная методика чрезкожной этаноловой склеротерапии для лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ.

Практическая значимость.

Предложенный дифференциально-диагностический комплекс позволяет повысить точность диагностики очаговой патологии ЩЖ и своевременно выявлять злокачественные новообразования на ранней стадии. Применение метода клиновидной дегидратации расширяет возможности тонкоигольной асиирационной биопсии в дифференциальной диагностике кистозно-измененных узловых образований ЩЖ.

Использование модифицированной методики этаноловой склеротерапии позволяет максимально эффективно лечить доброкачественные кистозно-измененные узлы ЩЖ, избегая осложнений, присущих оперативному лечению, и снизить процент рецидивов. Критерии прогноза эффективности лечения дают возможность проводить целенаправленный отбор пациентов и индивидуализировать подход к лечению кистозно-измененных узлов ЩЖ

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику Нижегородского областного клинического диагностического центра и Нижегородского областного тиреоидологического центра.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 4 - в центральной печати. Имеется 2 заявки на изобретения №2003122940 «Способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы», приоритет от 21.07.2003 и №2004131368 «Способ прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом этаноловой склеротерапии», приоритет от 28.10.2004 года.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на областной тиреоидологической конференции г. Н.Новгорода 18.03.2004 г., на обществе врачей рентгенологов Нижегородской области в апреле 2004 г., на ХИ(Х1У) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 21-23.09.2004 г. в г. Ярославле и третьем Всероссийском тиреоидологическом конгрессе в г. Москве 29-30.11.2004 г.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Коновалов, Вадим Алексеевич

Выводы

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным методом в установлении доброкачественной или злокачественной природы кистозно-изменнных образований щитовидной железы. Чувствительность данного метода при раке ЩЖ составила 61,5%, специфичность - 98,2%, диагностическая точность — 91,2%.

2. Метод клиновидной дегидратации жидкого компонента иунктата кистозно-изменнных узлов ЩЖ повышает возможности дифференциальной диагностики злокачественных образований, увеличивает чувствительность ТАБ на 16,3%.

3. Метод этаноловой склеротерапии под контролем ультразвука является высокоэффективным в лечении кистозно-изменнных узлов ЩЖ. В 65,1% случаев объем узла уменьшился более, чем на 90%, в 29,2% случаев наблюдалась полная регрессия узла. Модифицированная методика ЧСТЭ позволяет добиться лечебного эффекта быстрее - в среднем после 2,03 сеансов против 2,65 сеансов при стандартных методиках.

4. Методы цветового и энергетического картирования и спектральной допплерометрии являются дополнительными методами определения эффективности применения ЧСТЭ. При уменьшении объема узлов происходит исчезновение сосудов как в самом узле, так и но его границе. Наряду с этим происходит увеличение систолической скорости кровотока в пограничных артериях, уменьшение иульсативного индекса и индекса резистентности.

5. Прогностическими критериями эффективности склеротерапии являются: низкая вязкость аспирата, гиповаскуляризация кистозно-измененного узла ЩЖ и появление маркера воспаления - языковых полей в периферической зоне фации аспирата в начале лечения.

Практические рекомендации 1. В диагностический алгоритм для обследования больных с кистозно-изменнными узлами ЩЖ наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями (традиционная эхография с донплеровскими методиками) следует включить ТАБ под контролем УЗИ с последующим центрифугированием пунктата для разделения клеток и жидкой части. Клеточный состав определяется с помощью цитологического исследования, а жидкая часть исследуется методом клиновидной дегидратации, который позволяет увеличить чувствительность обнаружения злокачественных новообразований на 16%. Особенно актуальным такой диагностический алгоритм является в случае получения большого объема жидкости при ТАБ.

2. При подтверждении доброкачественного характера узла ЩЖ с преобладанием кистозного компонента методом выбора в лечении является использование малоинвазивных методов деструкции кистозно-пзменнных узлов под ультразвуковым контролем.

3. При проведении малоинвазивных методов лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ необходим постоянный ультразвуковой контроль во время проведения процедуры. Его применение обеспечивает безопасность при применении данных методов.

4. При оценке эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ основным критерием должны быть регрессия узла и ликвидация клинического симптома, вызванного узлом.

5. Несмотря на высокую эффективность метода склеротерапии, существенным сдерживающим фактором к его широкому применению является трудность дифференциальной диагностики злокачественных новообразований среди узлов с кистозной дегенерацией. В связи с этим данный метод может применяться только в специализированных медицинских учреждениях, располагающих опытными и высококвалифицированными специалистами в области цитоморфологии и ультразвуковой диагностики.

Заключение

В связи с широким распространением узловой патологии ЩЖ наблюдается постоянно растущий интерес врачей к проблемам их диагностики и лечения [36,59,70]. От 15 до 40% узловых образований ЩЖ представляют собой кистозно-измененные узлы, причем приблизительно в 25% кистозная дегенерация превышает 50% от объема узлового образования. Кистозные изменения в узловых образованиях встречаются как при доброкачественном коллоидном зобе, так и при опухолевом поражении. РЩЖ среди кистозных новообразований, по данным разных авторов, встречается в 3 — 25% наблюдений.

Современная диагностика узловых образований щитовидной железы: эхография, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата позволяет с достаточно высокой чувствительностью выявить злокачественный процесс. Однако, в 25% случаев информативность ТАБ оказывается недостаточной из-за малого количества клеточных элементов в мазках, поэтому кистозно-измененные узлы служат основным источником полученного при ТАБ нереирезентативного материала [9]. Эффективность цитологической диагностики РЩЖ при наличии кистозных изменений в новообразовании ниже, чем в солидных образованиях [115,125].

В современной эндокринной хирургии разрабатываются малоинвазивные методы лечения узловой патологии ЩЖ, которые позволяют добиться прицельной деструкции узлового образования без повреждения окружающей неизмененной тиреоидной ткани. Они не сопровождаются рассечением мягких тканей шеи для обеспечения доступа к щитовидной железе, что позволяет избежать развития осложнений. Эти методы не требуют проведения общего обезболивания, хорошо переносятся и проводятся амбулаторно. Ряд авторов сообщает о возможности успешного лечения доброкачественных узлов ЩЖ с использованием этаноловой склеротерапии [33,39,55,62,72,95]. По их мнению наибольший эффект от проводимого лечения наблюдается при кистозных формах узлов. Однако, данный вид лечения может применяться только при доброкачественной тиреондной патологии. Сложность дифференциальной диагностики кистозно-измененных узлов является серьезным сдерживающим фактором широкого применения ЧСТЭ при данном виде патологии.

В настоящее время существует ряд нерешенных вопросов в диагностике и лечении кистозно-измененных узлов ЩЖ: недостаточно изучены отдаленные результаты ЧСТЭ, не определены критерии эффективности лечения и прогнозирования его эффекта, сроки оценки его результатов.В связи с этм совершенствование диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и эффективного метода чрезкожной этаноловой склеротерапии с изучением отдаленных результатов и прогностических критериев является актуальным.

Для решения этих задач в данной работе исследованы 320 больных с кистозно-измененными узлами щитовидной железы в возрасте от 16 до 83 лет (медиана 52 года). Всем пациентам проводился комплекс диагностических исследований, включавший наряду с общеклиническими исследованиями серошкальную эхографию, морфологическое исследование традиционным цитологическим методом, методом клиновидной дегидратации и вискозиметрии жидкого содержимого.

Выделена группа пациентов (92% женщин и 8% мужчин) в возрасте 16-75 лет (медиана - 45 лет), включавшая 100 больных, отобранных для проведения ЧСТЭ и 20 больных с подозрением на РЩЖ. Этим больным дополнительно к вышеуказанным методам выполнена спектральная допплерометрия и цветовое допплеровское картирование, а 67 пациентам -энергетическая доиплерография. Из числа обследованнных больных у 195 (61%) пациентов диагностирован одиночный узел, у 125 (39%) -многоузловой зоб. 173 (54,1%) пациента имели нормальные значения объема ЩЖ, у 105 (32,8%) пациентов диагностирована гиперплазия 1 степени, у 42 (13,1%) - гиперплазия 2 степени.

Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы и с применением допплеровских методик проводилось на аппаратах Aloka-SSD630, Aloka-SSD3500, Aloka-SSD4000, Voluson 730 Pro с электронными датчиками для сканирования щитовидной железы 6-12 Мгц в положении пациента лежа на спине с валиком, подложенным под шею и запрокинутой назад головой. Измерялись линейные размеры долей и расчитывался их объем; оценивалось состояние железы: расположение, форма, контуры долей и перешейка, состояние капсулы, эхогенность, структура.

Проводилась оценка узловых образований: количество, размеры, локализация, форма, контуры, ободок «хало» по периферии, дорзальное усиление, ослабление или их сочетание, наличие кальцинатов, соотношение с капсулой. Изучались кистозные полости: размер, внутренний контур, толщина стенки, однородность содержимого, наличие внутренних перегородок и пристеночных тканевых разрастаний. Исследовались регионарные лимфатические узлы: количество, размеры, эхоструктура.

Методы ЦДК и ЭД позволили оценить сосудистый рисунок и характер кровоснабжения щитовидной железы и степень васкуляризации узлового образования. В верхних и нижних щитовидных артериях, а также в пограничных питающих и внутриузловых сосудах при возможности их визуализации оценивались показатели кровотока при значениях допплеровского угла 15-60°: систолическая и диастолическая скорости, усредненная максимальная скорость и уголнезависимые индексы: пульсативный и индекс резистентности.

Для уточнения морфологической картины поражения ЩЖ всем больным проводилась тонкоигольная асиирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Пункция образования ЩЖ под контролем УЗИ выполнялась двумя врачами: хирург проводил манипуляцию, эхографический контроль осуществлял специалист ультразвуковой диагностики. Использовались стандартные одноразовые шприцы 10 и 20 мл с иглами 2 Ш диаметром 0,8 мм. Обезболивание не проводилось. При одноузловом зобе с узлом > 1см производили 2 пункции, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности. При неоднородных по эхоструктуре объемных образованиях материал брался из наиболее подозрительных участков в центре и по периферии узла.

В качестве метода исследования морфологии пунктатов узлов использовался метод клиновидной дегидратации - микроскопическое исследование структур, возникающих при высыхании открытой капли биологической жидкости на твердой подложке, предложенный Шабалиным В.Н. с соавт. (1996). Жидкость в количестве 0,01 мл с помощью гшпеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную нленку - фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете при увеличении х120.

Вязкость пунктата определялась субъективно по тому, как свободно извлекается жидкость из кисты в шприц через иглу 2Ю и с помощью ультразвукового вискозиметра, разработанного в Институте прикладной физики РАН, который позволяет измерять вязкость жидкостей в объеме 0,02 мл. Для обозначения вязкости использовали единицы измерения сантипуазы (сПз), 1 сПз равен 10-3 Па-с в системе Си.

Верификация диагнозов проводилась на основании гистологического исследования оперированных больных. Оперативное лечение проведено 23 пациентам, в результате получены гистологические заключения: полиморфнопластический зоб - 12 (52,2%) случаев, рак - 9 (39,2%) случаев, аденома из клеток Гюртле и струма Хашимото - по 1 (4,3%) случаю.

Манипуляция ЧСТЭ осуществлялась под контролем ультразвукового сканера двумя специалистами - хирургом и врачом ультразвуковой диагностики. Процедуру производили в положении больного лежа на спине с валиком под плечами в асептических условиях, зону манипуляции обрабатывали антисептиками, для ультразвукового контроля использовали 70% спирт. После визуализации иглы в узле производили аспирацию содержимого. После этого, не извлекая иглы, вводили склерозант в узел. В качестве склерозанта использовали 96% этиловый спирт. Введение препарата регистрировалось на экране ультразвукового аппарата. В ходе исследования возможностей эхографии в выявлении злокачественности кистозно-измененного узла были определены признаки, свидетельствующие о возможной атипии узла. К таковым отнесены:

1 - инвазия опухолью капсулы железы и мышц шеи

2 - метастазы в регионарные лимфатические узлы

3 - наличие микрокальцинатов в тканевой части узла

4 - неправильная форма образования

5 - неровный, нечеткий внешний контур образования

6 - неровный, особенно «лохматый», внутренний контур полости

7 - неравномерность толщины стенки

8 - наличие пристеночных тканевых полиповидных разрастаний

9 - наличие широкого гипоэхогенного отграничительного ободка «хало» неравномерной толщины

Признаки 3-9 были расценены, как «малые» и оценивалисть в случае отсутствия прямых указаний на злокачественный характер узла, таких, как инвазия опухолью капсулы ЩЖ и мышц шеи и метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Мы считаем целесообразным оценивать комбинацию выявленных признаков. Чем больше их сочетается в одном узле, тем более вероятен злокачественный характер очага. В 12 (3,8%) случаях по результатам серошкального УЗИ было сделано предположительное заключение о злокачественности обследованных узлов. 8 из 12 пациентов были прооперированы, в 5 случаях при гистологическом исследовании подтвержден рак ЩЖ, в 1 случае - аденома из клеток Гюртле. Таким образом, чувствительность эхографии не превышает 50% за счет большого количества ложноположительных результатов.

На основании эхографической картины, верифицированной данными оперативного лечения, выделены 2 ультразвуковых варианта кнстозно-измененных узлов ЩЖ злокачественного характера: 1. образование с четкими, ровными контурами, возможно наличие «хало» ободка, овальной или округлой формы, эхогенность опухоли в зависимости от ее размеров может варьировать от гипо- до изоэхогенной, кистозная часть может быть представлена одиночной полостью и варьировать от небольшого участка до крупной полости, занимающей большую часть узла. Тканевая часть без участков фиброза и кальцинатов. Когда опухоль частично инкапсулирована, контуры могут быть нечеткими, локально неровными. 2. Опухоль неправильной формы без четких контуров, гиноэхогенная, кистозные полости множественные, мелкие, в них может оказаться густой коллоид, в окружающей опухолевой ткани множественные участки фиброза, часто встречаются микрокальцинаты.

При использовании цветового допплеровского картирования на предоперационном этапе в 92 (76,7%) узлов выявлен 2-й тип сосудистого рисунка согласно классификации, предложенной М.М.Абдулхалимовой и соавт. (1999): перинодулярный кровоток с отсутствием сосудистой сети в пристеночных тканевых разрастаниях кистозпой полости. В 27 (22,5%) случаев был зафиксирован 3-й тип - смешанный кровоток с наличием подводящих питающих сосудов и сосудов в кистозных перегородках и пристеночных тканевых структурах. Сосуды представлены прямолинейными трубчатыми структурами с равномерным но толщине просветом. У одного больного (0,8%) была зарегистрирована картина сосудистого рисунка, характерная для злокачественной опухоли ЩЖ (4 тип - интранодулярный характер сосудистого рисунка с хаотично расположенными сосудами различного калибра). 1-й тин (аваскулярный) в наших наблюдениях не встретился.

По степени васкуляризации все образования были разделены на: гнповаскулярные ( визуализировались 2-3 цветовых локуса на фоне ткани узла) - 82 (68,3%) случая и гиперваскулярные (визуализировались 4-5 и более цветовых пятен на фоне ткани узла) - 38 (31,7%) наблюдений.

Показатели, полученные при помощи спектральной допплерометрии (систолическая и диастолическая скорость кровотока) не имели статистически значимых различий в группах пациентов с доброкачественными (111 человек - 92,5%) и злокачественными образованиями (9 человек - 7,5%). При этом расчетные индексы существенно различались: среднее значение нульсативного индекса при доброкачественной патологии - 1,02±0,38 (M±S), при РЩЖ - 0,82±0,27 (р=0,0044 по U-критерию Манна-Уитни). Индекс резистентности при доброкачественной патологии - 0,61 ±0,10, при РЩЖ - 0,50+0,14 (р=0,00022). Данная закономерность снижения допгшерометрических индексов может быть использована в дифференциальной диагностике злокачественных образований ЩЖ.

Высокие диагностические возможности комплекса методов (ТАБ+УЗИ) в верификации структуры узловых образований щитовидной железы позволяют рассматривать их как центральную часть современного диагностического комплекса. Техника проведения ТАБ при кистозно-измененных узлах имеет свою специфику.

С целью повышения информативности мазков аспиратов из кистозно-измененных узловых образований щитовидной железы ТАБ проводилась в 2 этапа.

1. Аспирация содержимого киста. Аспирация жидкости из простых кист приводила к уменьшению размеров образования, а в 87 (66,9%) случаях к их полному исчезновению, что практически однозначно свидетельствует о ее «доброкачественной» природе. В 38 (20%) случаях, после удаления кистозного содержимого, начинал четко определяться солидный компонент -сдавленный повышенным давлением жидкости тканевой остаток узла. Однако в большинстве наблюдений (152 случая или 80%) этого не происходило. В результате удаления содержимого понижалось внутреннее давление и образование уменьшалось в размерах. В 18 случаях (15,1%) «тканевое пристеночное разрастание» оказалось глыбками коллоида и после аспирации жидкости уменьшалось до полного исчезновения.

Наличие внутренних включений, часто рассматриваемых как «внутренние перегородки», в результате чего возникает заключение о многокамерной кисте, в большинстве случаев существенного значения при аспирации кистозного содержимого не имели. Все жидкое содержимое беспрепятственно удалялось при нахождении кончика иглы в одной (любой) точке кистозной полости.

У 243 (75,9%) пациентов в кистозной полости содержалась жидкость. Цвет кистозного содержимого варьировал от бесцветного, кристально прозрачного до красноватого, бурого и коричневого. В этих случаях аспирация содержимого не вызывала трудностей. По цвету аспират в 16 (6,6%) случаях был представлен как бесцветное прозрачное содержимое, в 73 (30%) получено содержимое желтого цвета различных оттенков: от светлого до янтарного, в 154 (63,4%) случаях - коричневое и геморрагическое содержимое.

В 77 (24,1%) случаях в кистозной полости содержался густой коллоид (густая клееобразная жидкость), и эвакуировать полностью содержимое было затруднительно даже при достаточно большой толщине иглы (до 21G). По вязкости 163 (50,9%) аспирата были высокой вязкости и 157 (49,1%) -низкой вязкости.

2. Пункция тканевой части узла: толстой стенки в различных местах, тканевого пристеночного разрастания или образования, оставшегося на месте спавшейся псевдокисты после удаления жидкости из полости. Такая техника позволила сократить количество неадекватных ацеллюлярных мазков с 25% до 17,4%.

Ценность метода цитоморфологического исследования демонстрируют данные гистологической верификации диагнозов после проведенных операций на ЩЖ в объеме экстрафасциальных резекций, гемитиреоидэктомий и тиреоидэктомий: чувствительность при раке ЩЖ составляет 61,5%, при коллоидном зобе - 100%; специфичность -соответственно, 98,2% и 90,4%; диагностическая точность - 91,2% и 94,9%. Невысокая чувствительность метода при злокачественных образованиях определяется кистозным характером исследуемых узлов, что приводит к значительному числу ложноотрицательных результатов, когда рак ЩЖ до операции не выявляется.

С целью расширения возможностей ТАБ, повышения ее результативности у 320 пациентов было проведено исследование морфологии жидкого компонента аспирата из кистозно-измененных узлов с помощью метода клиновидной дегидратации.

В 289 (90,3%>) случаев в периферической зоне фации наблюдались аркообразные трещины, в 31 (9,7%) случае - в периферической зоне фации отмечалась сеть мелких «ломанных» трещин. У 5 прооперированных больных с диагнозом РЩЖ и у 10 пациентов с подозрением на злокачественный процесс была выявлена закономерность морфологической картины фации, заключавшаяся в наличии сети «ломанных» трещин. На основании представленных данных мы считаем сеть мелких «ломанных» трещин в периферической зоне фации жидкой части пунктата признаком злокачественного новообразования щитовидной железы.

Благодаря использованию метода клиновидной дегидратации нам удалось повысить чувствительность ТАБ под контролем УЗИ в выявлении злокачественных узловых образований ЩЖ до 77,8%.

Нами разработан диагностический алгоритм для обследования больных с узловыми образованиями ЩЖ. Он включает в себя наряду с общеклиническими и инструментальными методами исследования (традиционная эхография с допплеровскими методиками) ТАБ под контролем УЗИ с последующим центрифугированием пунктата для разделения клеток и жидкой части. Клеточный состав определяется с помощью цитологического исследования, а жидкая часть исследуется методом клиновидной дегидратации, который позволяет увеличить чувствительность обнаружения злокачественных новообразований на 16,3%. Особенно актуальным такой диагностический алгоритм является в случае получения большого объема жидкости при ТАБ.

Всем 100 пациентам из отобранной группы больных с эутиреоидными доброкачественными кистозно-измененными узлами выполнено амбулаторное лечение методом чрезкожной этаноловой склеротерапии. Показаниями к лечению мы считали компрессионный синдром и косметический дефект. Единственным протипопоказанием являлось подозрение на злокачественный характер образования.

В нашей работе мы применяли 3 модификации методики ЧСТЭ.

Первый вариант: в полость кисты этанол вводился в объеме, равном 80% от расчетного объема кисты, но не более 5 мл; после 2-минутной экспозиции содержимое извлекалось через ту же иглу. Сеансы повторялись через 1 неделю.

Второй вариант методики: объем вводимого склерозанта составлял в малых но объему кистах (0,5-2 мл) - 100% от расчетного объема, в кисты объемом 2-10 мл вводили спирт в количестве 50 - 80% от объема кисты, при объеме кисты более 10 мл - до 50 %, не более 5 мл за один сеанс.

Этанол оставлялся в полости кисты до следующей процедуры, которая повторялась через 2 недели.

Третий вариант - модифицированная нами методика склеротерапии кистозно-измененных узлов. Объем вводимого этанола зависел от размеров образования. В узлы этанол вводился из расчета 80% от объема узла ( при объеме узла до 5 мл), 50-80% - в узлы объемом 5-10 мл и 50% - в узлы более 10 мл (но не более 15 мл этанола одномоментно). Введенный этанол после 2-минутной экспозиции удаляли через иглу, которой проводили аспирацию. В некоторых случаях осуществляли повторное «промывание» спиртом в количестве, равным объему первой инстилляции, после чего содержимое аспирировали. Затем вводили 0,5-1 мл этанола и оставляли его до следующей процедуры. Интервал между сеансами составлял 2 недели. При получении 0,5-1 мл густого содержимого из узла объемом более 5 мл на первом сеансе ограничивались введением 1 мл этанола и оставляли его до следующей процедуры, в последующем манипуляции проводили но обычной схеме. При объеме узлов менее 1 мл перед введением склерозанта аспирация содержимого не выполнялась.

Среднее количество сеансов, потребовавшихся для достижения излечения, при различных вариантах методик склеротерапии: 1 методика -2,64 у 28 человек, 2 методика - 2,72 у 39 человек, 3 методика - 2,03 у 39 человек (р=0,0025 по методу Крускала-Уоллиса). Ни в одном случае не было отмечено клинических признаков нарушения гормонального статуса.

Число осложнений в нашем исследовании было следующим:

1. Выраженный болевой синдром 7-человек (6,6%)

2. Подъем температуры 6- человек (5,7%)

3. Транзиторный парез возвратного гортанного нерва 3- человека (2,8%)

4. Острый реактивный тиреоидит 1-человек (0,9%)

5. Подкожная гематома 1-человек (0,9%)

Нами подробно исследовано, как менялась эхографическая картина узлового образования в различные сроки после выполнения склеротерапии. Свидетельством эффективности проводимого лечения было исчезновение кистозной части и прогрессивное уменьшение размеров узлового образования. Границы узла теряли четкость, а контуры становились неровными. Отмечалось выраженное снижение эхоплотности, интенсивность которой со временем уменьшалась. С течением времени размеры узлов прогрессивно уменьшаются, особенно быстро в первые три месяца после проведения склеротерапии. Следует сказать, что уменьшение размеров узлов может отмечаться на протяжении последующих нескольких лет.

Проведенный анализ эффективности лечения продемонстрировал, что в 65,1% случаев наблюдались положительные результаты (уменьшение объема узлов более, чем на 90%), в 34% - удовлетворительные (уменьшение объема узлов от 50% до 90%), лишь в 1 случае (0,9%) наблюдался неудовлетворительный результат — отсутствие положительной динамики. В 29,2% удалось достигнуть полной регрессии образований. Среднее значение регрессии объема кистозно-изменнных узлов в 24 месяца составило 95,5%.

Различия в показателях уменьшения объема узлов различных морфологических форм были незначительными. В результате лечения объем узлов уменьшился во всех группах и эффект лечения в среднем составил в гунне пациентов с кистами - 94,2%, в группе с коллоидными узлами - 89,2% и 90,6% - в группе больных с узлами с дегенеративными изменениями.

Сравнивая результаты лечения групп пациентов с одиночным узлом и множественными узлами, где лечению подвергся доминантный узел, обнаружена более высокая эффективность при одиночном узле. Показатель уменьшения объема узлов составил в группе с одиночными узлами 94,6%, в то время, как в группе с множественными узлами — 89,3%. При анализе влияния размеров узлов на эффективность склеротерашш нами было установлено, что наибольшее количество случаев полной регрессии отмечается при объеме узлов менее 2 мл. По мере увеличения размеров узлов вероятность полной регрессии снижалась и была наименьшей при превышении объема образования 10 мл. В то же время степень регрессии узлов существенно не зависела от размеров узловых образований. Крупные узлы объемом более 20 мл в среднем уменьшились на 89,7%, в то время как в общей группе уменьшение составило 92,6%. Несмотря на отсутствие полной регрессии узлов в данной группе, в 66,7% регрессия составила более 90%.

Исследовав влияние различных факторов на результаты лечения, нам представляются прогностически значимыми факторами при этаноловой склеротерапии доброкачественных образований ЩЖ следующие:

1. Интенсивность и характер кровоснабжения узла ЩЖ. Отмечена обратная зависимость между степенью регрессии узлов и интенсивностью их кровоснабжения: значение систолической скорости (по Спирмену г = -0,6, р = 0,05) и пульсативного индекса (г = - 0,8, р = 0,01). Чем интенсивнее кровоток, тем меньший результат лечения может ожидаться.

2. Вязкость аспирата кисты. Содержимое низкой вязкости в отличие от густого,желеобразного позволяет надеяться на лучший эффект с меньшим количеством сеансов инъекций этанола (р = 0,028 по и-критерию Манна-Уитни).

3. Появление языковых структур в периферической зоне фации содержимого кисты является благоприятным прогностическим признаком при проведении склеротерапии (р=0,05 по и-критерию Манна-Уитни).

Таким образом, ЦДК и допплерометрия, исследование вязкости аспирата и методика клиновидной дегидратации могут быть рекомендованы для прогнозирования эффективности лечения кистозно-изменнных узлов ЩЖ с помощью склеротерапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Коновалов, Вадим Алексеевич, 2005 год

1. Абдулхалимова, М.М. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы / М.М. Абдулхалимова, В.В. Митьков, В.О. Бондаренко // Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 1. - С. 74-78.

2. Александров, Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы / Ю.К. Александров // Учебно-методическое пособие. Ярославль, 1996. - 108 с.

3. Артериальное кровообращение неизмененной щитовидной железы: изучение с применением высокочастотного ультразвукового сканирования /М.В. Карпочев и др. //Эхография. Т. 4, № 1.-2003.-С. 106-112.

4. Барсуков, А.Н. Лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы с использованием инъекций этанола / А.Н. Барсуков // Анналы хирургии. 2004. - № 1. - С.54 -58.

5. Барчук, A.C. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы / A.C. Барчук // Вопр. онкологии. 2002. - № 4/5. — С. 544-550.

6. Бельфиоре, А. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы / А. Бельфиоре // Thyroid international. 2002. - № 2. - 16 с.

7. Ю.Брейдо, И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо. СПб. : Гиппократ, 1998. - 319 с.

8. П.Бронштейн, М.Э. Рак щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Пробл. эндокринологии. 1997. - № 6. - С. 33-37.

9. Валдина, Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Е.А. Валдина // Вести, хирургии им. И.И.Грекова. 1997. - № 2. - С.23-26.

10. Валдина, Е.А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы / Е.А. Валдина // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2000. - № 5. - С. 101103.

11. М.Ванушко, В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы : автореф. дис. .канд. мед. наук / Ванушко В.Э. М., 1997.-21 с.

12. Ветшев, П.С. Заболевания щитовидной железы. / П.С. Ветшев, Г.А. Мельниченко, Н.С. Кузнецов. М., 1996.

13. Ветшев, П.С. Аденомы щитовидной железы / П.С. Ветшев, Д.И. Габаидзе, О. В.Баранова // Пробл. эндокринологии 2001. - № 2. - С. 25-32.

14. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / П.С. Ветшев и др. //Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 1998. - № 2. - С. 48.

15. Гринева, E.H. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика / E.H. Гринева // Пробл. эндокринологии -2003.-Т. 49, №6.-С. 59-62.

16. Гринева, Е. Н. Кистозно-измененные узлы: проблемы диагностики и врачебной тактики / E.H. Гринева // Клиническая тиреоидология. 2004. — Т. 2, №3.-С. 38-42.

17. Дедов, И.И. Иоддефецитные заболевания в Российской Федерации. / И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко. М., 1999.

18. Дедов, И.И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы : руководство для врачей. / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф, Александрова. М., 1999.

19. Дедов, И.И. Щитовидная железа и ее заболевания. / И.И. Дедов, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. М., 2000.

20. Диагностика и лечение узлового зоба : методические рекомендации / И. И. Дедов и др. М., 2001.

21. Емельянов, С.И. Малоннвазивные технологии в лечении узловых новообразований щитовидной железы / С.И. Емельянов, И.Е. Хатьков, Р.Б. Кумахов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 4. - С. 42-45.

22. ЗО.Зубов, А.Д. Минимально инвазивная терапия кистозноизмененных узлов щитовидной железы / А.Д. Зубов // Клин, хирургия. 1999. - № 3. -С. 33-35.

23. Клинические рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба // Диагностика и лечение узлового зоба : материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса.- М., 2004. С. 5-12.

24. Кононенко, С.Н. Гормональная терапия в комплексном лечении узловых образований щитовидной железы / С.Н. Кононенко, О.И. Смирнова // Кремлевская Медицина. 2000. - № 2.- С. 20-22.

25. Кононенко, С.Н. Ранняя диагностика и дифференцированное лечение рака щитовидной железы / С.Н. Кононенко // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2000. - № 3. - С. 38-41.

26. Кононенко, С.Н. Тактика при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы / С.Н. Кононенко // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2001. - № 11. - С. 24-27.

27. Кузнецов, H.A. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы / H.A. Кузнецов // Рос. медицинский журнал. 2002. - № 3. - С. 13-16.

28. Куликов, И.О. Применение чрезкожной склеротерапии 96% этанолом в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы : автореф. дис. .канд. мед. наук / И. О. Куликов. — М., 2003. 22 с.

29. Ларченко, И.А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы : автореф. дис. . .д-ра мед. наук / И. А. Ларченко. -М.,1999.- 34 с.

30. Малиновский, H.H. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых поражениях щитовидной железы / H.H. Малиновский, Е.А. Решетников, С.Н. Кононенко // Кремлевская Медицина. 2000. - № 2. - С. 17-20.

31. Мартино, Э. Чрезкожные инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы / Э. Мартино. Thyroid international.- 2000. - №5.-16 с.

32. Марченко, Е.В. Роль склеротерапии, выполняемой под ультразвуковым контролем, в лечении узлового зоба : автореф. дис. .канд. мед. наук / Е.В. Марченко. Обнинск, 2003. - 20 с.

33. Могутов, М.С. Возможность прогноза эффективности малоинвазивных методов в лечении узлового зоба / М.С. Могутов, Ю.К.

34. Александров, Ю.Н. Патрунов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Ярославль, 21-23 сент. 2004 г.). Ярославль, 2004. - С. 173-175.

35. Ольшанский, В.О. Непалышруемые опухоли щитовидной железы: (диагностика и лечение) / В.О. Ольшанский, А.К Голубцов // Рос. онкологический журнал. 1996. - № 2. - С.4-6.

36. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба / П.С. Ветшев и др. // Пробл. эндокринологии 1998. -№ 2. - С. 14-19.

37. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы. / А.И. Пачес, P.M. Пропп М.: Медицина. - 1984.-319 с.

38. Пинский, С.Б. Опухоли щитовидной железы. / С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов Иркутск, 1999.

39. Плешков, В.Г. Проблемы ранней диагностики и лечения рака щитовидной железы / В.Г. Плешков, C.B. Коренев, В.В. Тугай // Рос. онкологический журнал. 2002. - № 5. - С.49-55.

40. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных эутнреоидных образований щитовидной железы / П.С.

41. Встшсв и др.. // Тезисы 3 Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996. - С. 129.

42. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике рака щитовидной железы / В.Э. Ванушко и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2003. -№10.-С. 67-72.

43. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA. / О.Ю. Реброва. М. : МедиаСфера, 2002.

44. Роль предоперационной 3D ангиографии в планировании органосохраняющих операций при узловых образованиях щитовидной железы / E.H. Маркова и др. // Эхография. - 2003. - Т. 4, № 4. - С. 407-414.

45. Романчишен, А.Ф. Пути к безопасному хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - № 3. - С. 20-22.

46. Северская, Н.В. Оценка значимости лучевых и нелучевых методов в диагностике рака щитовидной железы : автореф. дис. .канд. мед. наук. / Н.В. Северская. Обнинск, 2002. - 20 с.

47. Семиков, В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом / В.И. Семиков // Врач. 2002. - № 7. - С. 7-12.

48. Сихарулидзе, Э.Н. Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы : автореф. дис. .канд. мед, наук / Э.Н. Сихарулидзе. Ярославль, 2001. - 18 с.

49. Современное состояние проблемы лечения рака щитовидной железы / Пачес А.И и др. // Вопр. онкологии. 1998. - № 5. - С. 562-566.

50. Трошина, Е.А. Диагностика, лечение и мониторинг узловых форм заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. .д-ра мед. наук / Е.А. Трошина. -М., 2002. 35 с.

51. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб и др. М.: Медицина, 1997.

52. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова и др. // Визуализация в клинике. 2000. - № 17. - С. 37-44.

53. Ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы и его рецидивов / П.М. Котляров и др. // Эхография. 2001. - Т. 2, №4.-С. 349-353.

54. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность / В.С. Паршин и др. // Визуализация в клинике. 1999. - № 14. - С. 1-7.

55. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы / Н.В. Маркова и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2001. - № 1. - С. 67-70.

56. Фадеев, В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика / В.В. Фадеев //Врач.- 2002. -№ 7. С. 12-16.

57. Фолликулярные и Гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Возможности дифференциальной диагностики на дооперационном этапе / Е. Н. Гринева и др.. // Вопр. онкологии. 2004. - Т. 50, № 1. - С. 41-45.

58. Харченко, В.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы./ В.П. Харченко, П.М. Котляров, Л.И. Сметанина — М.: Стром, 1999.- 120 с.

59. Харченко, В.П. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. / В.П. Харченко, П.М. Котляров, А.Р. Зубарев М., 2002. - 72 с.

60. Хирургическое лечение спорадического и радиоиндуцированного рака щитовидной железы у людей молодого возраста / А.Ф. Романчишен и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 2. - С. 75-78.

61. Цветовое допплеровское картирование и морфометрия кровеносных сосудов в диагностике объемных образований щитовидной железы / И.В. Рудоманова и др. // Эхография. 2003. - Т. 4, № 1. - С. 51-55.

62. Цитологический метод в определении гистологической формы рака щитовидной железы / Л.Ф. Агамова и др. // Рос. онкологический журнал. -1998. -№ 1. С. 21-26.

63. Шапиро, H.A. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / H.A. Шапиро, Т.Н. Камнева. М.: Репроцентр, 2002.

64. Шабалин, В.Н. Аутогенные ритмы и самоорганизация биологических жидкостей / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1996. - Т. 122, № 10. - С.364-371.

65. Шабалин, В.Н. Морфология биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина-М.: Хризостом, 2001. 304 с.

66. Шатохина, С.Н. Ранняя диагностика уролитиаза, определение степени его активности и состава камнеобразующих солей мочи (Система Литое) / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин // Урология и нефрология. 1998. -№ 1.-С. 19-23.

67. Шатохина, С.Н. Феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи при уролитиазе / С.Н. Шатохина, В.Н. Шабалин // Урология и нефрология. 1998. - № 2. - С. 16-19.

68. Шулутко, A.M. Узловой зоб в онкологическом аспекте / A.M. Шулутко, В.И. Семиков // Медицинская помощь. 1999. - № 5. - С. 15-18.

69. Шулутко, A.M. Применение склеротераиии при лечении узловых форм зоба / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, И.О. Куликов // IV Всероссийский конгресс эндокринологов. Санкт-Петербург. - 2001. - С. 418.

70. Ashcraft, M.W. Management of thyroid nodules. II: scanning techniques, thyroid suppressive therapy, and fine-needle aspiration / M.W. Ashcraft, A.J. Van Herle // Head Neck surg. 1981. - Vol. 3. - P. 297-322.

71. Assessment of the effect of percutaneous ethanol injection in autonomously functioning thyroid nodules by color-coded duplex sonography / C.M. Pacella et al. // Eur. J. Radiol. 1995. - Vol. 5. - P. 395-400.

72. Bartos, M. The treatment of solitary thyroid nodules in non-toxic goiter with 96% ethanol injections / M. Bartos, L. Pomorski, J. Narebski // Wiad Lek. -1999. Vol. 52, N 9/10. - P. 432-440.

73. Bennedbaek, F.N. Alcoholsclerotherapy for benign solitary solid cold thyroid nodules / F.N. Bennedbaek, L. Hegedus // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 1227.

74. Bennedbaek, F.N. Percutaneous ethanol injection therapy in treatment of thyroid and parathyroid diseases / F.N. Bennedbaek, S. Karstrup, L. Hegedus // Eur. J. Endocrinol. 1997. - Vol. 136. - P. 240-250.

75. Bennedbaek, F.N. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections / F.N. Bennedbaek, L. Hegedus // Thyroid. 1999. - Vol. 9, N 3. - P. 225-233.

76. Burch, H.B. Evaluation and management of solid thyroid nodule / H.B. Burch // Endocrinol. Metab. Clin, of N. A. 1995. - Vol. 24. - P. 663-705.

77. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity / A. Belfiore et al. // Am. J. Med. -1992. Vol. 93, N 5. - P. 363-369.

78. Caruso, D. Fine needle aspiration in the management of thyroid nodules / D. Caruso, E.L. Mazzaferri // Endocrinologist. 1991. - Vol. 1, N 1. -P. 194-202.

79. Castro, M.R. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer. / M.R. Castro, H. Gharib // Postgrad Med. 2000. - Vol. 107, N 1. -P. 113-124.

80. Changes inradioiodine turnover in patients with autonomous thyroid adenoma treated with percutaneous ethanol injection / A. Paracchi et al. //J. Nucl. Med. 1998. - Vol. 39. - P. 1012-1016.

81. Cold thyroid nodules: a new application of percutaneous ethanol injection treatment / O. Golletti et al. // J. Clin. Ultrasound. 1994. -Vol. 22.- P. 175-178.

82. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years / L. Rosato et al. // World J. Surg. 2004. - Vol. 28, N 3. - P. 271-276.

83. Cystic papillary carcinoma of the thyroid gland: A new sonographic sign / H. Hatabu et al. // Clin. Radiol. 1991. - Vol. 43, N 2. - P. 121-124.

84. Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions / E.T. De Los Santos et al. //Arch. Intern. Med. 1990. - Vol.150, N 7. - P. 1422-1427.

85. Diagnosis and treatment of cystic disease of the thyroid by aspiration / A.K. Sarda et al. // Surgery. 1988. - Vol. 103, N 5. - P. 593-596.

86. Does prophylactic thyroxine treatment after operation for non-toxic goitre influence thyroid size? / L. Hegedus et al. // British Medical J. 1987. -Vol. 152. - P. 801-803.

87. Evaluation of the fine needle aspiration biopsy (FNAB) in the preoperative selection of "cold" thyroid nodules / G.L. La Rosa et al. // Cancer. 1991. - Vol. 67. - P. 2137-2141.

88. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Impact of thyroid practice and cost of care / B. Hamburger et al. // Am. J. Med. 1982. - Vol. 73, N3. -P. 718-725.

89. Fine needle aspiration biopsy in the preoperative management of patients with thyroid nodules / M. R. Giovagnoli et al. // Anticancer Res. -1998. Vol. 18, N 5. - P. 3741-3745.

90. Fine needle aspiration of the thyroid / N. Matesa et al. // Acta clin. Croat. 2002. - Vol. 41, N 2. - P. 123-130.

91. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 patients / F. Monzani et al. //Clin. Endocrinol. 1997. - Vol. 46. - P.9-15.

92. Gharib, H. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid: a 12 year experience with 11000 biopsies / H. Gharib, J.R. Goellner, D.A. Johnson // Clin. Lab. Med. 1993. - Vol.13. - P. 699-709.

93. Gharib, H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease / H. Gharib // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 128, N 5. - P. 386 - 394.

94. Giuffrida, D. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules / D. Giuffrida, H. Gharib // Am. J. Med. 1995. - Vol. 99, N 12.-P. 642-650.

95. Gougli, I.R. Total thyroidectomy for management of thyroid disease / I.R. Gougli, D. Wilkinson // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, N 8. - P. 962 -965.

96. Grimaldi, F. PEI treatment of autonomous thyroid nodule (ATN) and Graves' disease. / F. Grimaldi, F.Bertolissi // J. Endocrinol. Invest. 1998. -Vol. 21. - P. 198.

97. Hamburger, J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: Use and abuse. / J.I. Hamburger// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol. 79.- P. 335 339.

98. Hamburger, J.I. Evaluation of thyroid nodules by needle biopsy /jL

99. J.I. Hamburger, M.M. Kaplan // In: Werner and Ingbar's "The thyroid", 7 ed.- New York: JB Lippincott, 1996.

100. Hiromura, T. Ultrasonography of cystic thyroid nodules: sonographic-pathologic correlation / T. Hiromura // Nippon igaku hoshasen gakkai Zasshi. 1994. - Vol. 54, N 6. - P. 500-509.

101. Histological study of papillary thyroid carcinoma treated with percutaneous ethanol injection therapy / H. Akasu et al. // Pathol. Int. 2002. -Vol.52, N5/6.-P. 406-409.

102. Hurley, D.L. Thyroid nodular disease: Is it toxic or nontoxic, malignant or benign? / D.L. Hurley, H. Gharib // Geriatrics. 1995. - Vol. 50, N 6.-P. 24-31.

103. Inoperable thyroid carcinoma: palliation with percutaneous injection of ethanol / 0. Golletti et al. //Eur. J. Surg. 1993. - Vol.159, N 11/12. -P. 639-641.

104. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five year's experience / N. Caraccio et al. //Thyroid. 1997. - Vol. 7, N 5. - P. 699-704.

105. Jensen, F. The treatment of thyroid cysts by ultrasonically guided fine-needle aspiration / F. Jensen, S.N. Rasmussen // Acta Chirurgia Scandinavica. 1976. - Vol. 142. - P. 209-211.

106. Le Clech, G. Nodules chauds thuroidiens. Aspects clinigues et traitement / G. Le Clech, B. Godey, S. Feat // Cah. O. R. L. chir. cervico fac. et audiophonol. - 1998. - Vol. 33, N 3. - P. 141-144.

107. Liu, Q. Total thyroidectomy for benign thyroid disease / Q. Liu, G. Djuricin, R. A. Prinz // Surgery. 1998. - Vol. 123, N 1. - P. 2-7.

108. Long term changes in nodular goiter: a 5 - year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules / E. Papini et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83, N 3. -P. 780 - 783.

109. McDonald, L. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland: a diagnostic dilemma / L. McDonald L, H.M. Yazdi // Acta Cytol. 1996. - Vol. 40, N 3. - P. 423-428.

110. McHenry, C.R. Recommendations for management of cystic thyroid disease / C.R. McHenry, S.J. Slusarczyk, A. Khiyami // Surgery. 1999. -Vol. 126, N6.-P. 1171-1172.

111. Meko, J.B. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration / J.B. Meko, J.A. Norton // Surgery. 1995. -Vol.118, N6.-P. 996-1003.

112. Miccoli, P. Surgical aspects of thyroid nodules previously treated by ethanol injection / P. Miccoli, C. Bendinelli, F. Monzani // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol. 106, Suppl 4.- P. 75-77.

113. Oertel, Y.C. Diagnosis of benign thyroid lesions: fine-needle aspiration and histopathologic correlation / Y.C. Oertel, I.E. Oertel // Ann. Diagnostic Pathol. 1998. - Vol. 2, N 4. - P. 250-263.

114. Papini, E. Percutaneous ethanol injection (PEI): what is its role in the treatment of benign thyroid nodules? / E. Papini, C.M. Pacella, G. Verde // Thyroid. 1995. - Vol. 2. - P. 147-150.

115. Percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy for thyroid cysts / F. Monzani et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1994. Vol. 78. - P. 800802.

116. Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma / B.D. Lewis et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178, N 3. - P. 699-704.

117. Percutaneous ethanol injection in treatment of benign nonfunctional and hyperfunctional thyroid nodules / J. Komorowski et al. // Cyto-bios. -1998. Vol.95, N 380. - P. 143-50.

118. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cysts nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study / M. Zingrillo et al. // Thyroid. 1999. - Vol. 9. - P.763-767.

119. Percutaneous ethanol injection of autonomous thyroid nodules with a volume larger than 40 ml: three years of follow-up / S. Del Prete et al. // Clin. Radiol. 2001. - Vol. 56, N 11. - P. 895-901.

120. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules / L. Tarantino et al. // Radiology. 2000. -Vol. 214.-P. 143-148.

121. Percutaneous ethanol injection treatment of autonomous thyroid adenoma: hormonal and clinical evaluation / F. Monzani et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1992. - Vol. 36. - P. 491-497.

122. Percutaneous ethanol injection treatment of autonomously functioning single thyroid nodules: optimization of treatment and short term outcome / O. Golletti et al. // World J. Surg. 1992. - Vol.16. - P. 784-790.

123. Percutaneous ethanol injection under power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously functioning thyroid nodules. / G. Cerbone et al. //J Endocrinol Invest. 1999. - Vol. 22. - P. 752-759.

124. Percutaneous ethanol injection: what is its role in the management of nodular lesions of endocrine glands? / E. Martino et al. // Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol. 132. - P. 300-301.

125. Percutaneous intranodular ethanol injection: a new treatment for autonomous thyroid adenoma / A. Paracchi et al. // J. Endocrinol. Invest. -1992.-Vol. 15.-P. 353-362.

126. Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment of autonomously functioning thyroid nodules / E. Martino et al. // Surgery. -1992. Vol. 112.-P. 1161-1165.

127. Percutaneous ultrasound-guided ethanol injection: a new treatment of toxic autonomously functioning thyroid nodules? / E. Papini et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 76. - P. 411-416.

128. Percutaneous ultrasoundguided ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules / T. Solymosi et al. // Orv. Hetil. 1999. -Vol.140, N39.-P. 2161-2165.

129. Resolution of hyperthyroidism in a pregnant woman with toxic thyroid nodule by percutaneous ethanol injection. / D. Cortellazzi et al. // Thyroid. 1995. - Vol. 5. - P. 473-475.

130. Role of color Doppler in the evaluation of the hyperfunctioning thyroid nodule treated with ethanol injection / V. Russo et al. // Minerva Endocrinol. 1993. - Vol. 18, N 4. - P. 181-185.

131. Rosen, I.E. Pathologic nature of cystic thyroid nodules selected for surgery by needle aspiration biopsy / I.E. Rosen, J.P. Provias, P.O. Walfish // Surgery. 1986. - Vol. 100, N 3. - P. 606 - 613.

132. Sclerosation of thyroid cyst by ethanol / B. Rozman et al. // Periodicum Biologorum. 1989. - Vol. 91. - P. 453.

133. Schlumberger, M. Thyroid tumors / M. Schlumberger, F. Pacini. -Paris: Editions Nucleón, 1999. P. 317.

134. Schumm-Drager, P-M. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection in the treatment of autonomous thyroid nodules a review / P-M.

135. Schumm-Drager// Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol. 106. - P. 5962.

136. Schwartz, A.E. Preservation of the parathyroid glands in total thyroidectomy / A.E. Schwartz, E.W. Fridman // Surg. Gynec. Obstet. 1987. -Vol. 165, N4.-P. 372-332.

137. Sensitivity and specificity of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tumors of the thyroid / M.Akerman et al. // Acta Cytol. 1985. -Vol. 29, N 5. - P. 850-855.

138. Smeds, S. The role of aspiration cytology in the management of thyroid nodules / S. Smeds, S. Lennquist // Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1988. -Vol. 24, N 2. - P. 293-297.

139. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injections therapy of thyroid nodules / F. Monzani et al. // Thyroid. 2000. -Vol. 10, N 12.-P. 1087-1092.

140. Tan, G.H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging / G.H. Tan, H. Gharib // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 126. - P. 226-231.

141. The incidence of carcinoma in cytologically benign thyroid cysts / G. Abbas et al. // Surgery. 2001. - Vol. 130, N 6. - P. 1035-1038.

142. Thyroid cancer detected by ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy /T. Yokozawa et al. // World J. Surg. 1996. - Vol.20, N 7. - P. 848-853.

143. Thyroid gland: Ultrasound screening in middle-aged women with no previous thyroid disease / A. Brander et al. // Radiology. 1989. - Vol. 173. -P. 507-510.

144. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography / S. Ezzat et al. // Arch. Intern. Med. 1994. - Vol.154. - 16. -P. 1838-1840.

145. Total thyroidectomy: the preffered option for multinodular goiter / T. S. Reeve et al. // Ann. Surg. 1987. - Vol. 206. - P. 782.

146. Treatment of autonomous thyroid nodules: safety and efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol / H. Ozdemir et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 163, N 4. - P. 929-932.

147. Treatment of autonomous thyroid nodules: value of percutaneous ethanol injection / A. Di Lelio et al. // AJR. Am. J. Roentgenology. 1995. -Vol. 164, N 1. - P. 207-213.

148. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results—work in progress / T. Livraghi et al. // Radiology. 1990. - Vol. 175. - P. 827-829.

149. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience / T. Livraghi et al. // Radiology. 1994. -Vol. 190. - P. 529-533.

150. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation / K. Yasuda et al. //World J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 958-961.

151. Treatment of hot thyroid nodule with percutaneous ethanol injection: indications, complications, and prognostic factors / F. Angelini et al. // Radiol Med. 1996. - Vol. 91. - 6. - P. 774-80.

152. Treatment of hyperfunctioning thyroid nodules with per-cutaneous ethanol injection: eight years' experience / F. Monzani et al. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol. 106, Suppl 4. - P. 54-58.

153. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection / M. Zingrillo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol. 83. - P. 3905 -3907.

154. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study / F. Lippi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. - P.3261-3264.

155. Tunbridge, W.M.G. The epidemiology of thyroid disease / W.M.G. Tunbridge // In: Ingbar S.H., Braverman I.E. eds. The Thyroid. 5th ed. -Philadelphia: Lippincott, 1986. P. 625-633.

156. Tworek, J.A. Comparison of intraoperative cytology with frozen section in the diagnosis of thyroid lesions / J.A. Tworek, TJ. Giordano, C.W. Michael // Am. J. Clin. Pathol. 1998. - Vol. 110. - P. 456-461.

157. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules / G. Verde et al. // Clin. Endocrinol. 1994. - Vol. 41. - P. 719-724.

158. US-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules / M. Court-Payen et al. // Acta Radiol. 2002. - Vol. 43, N 2. - P. 131-140.

159. Verde, G. Graves' disease after percutaneous ethanol injection for the treatment of autonomous thyroid adenoma / G. Verde // J. Endocrinol. Invest. 1998. - Vol. 21. - P. 334-335 .

160. Wang, C. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening / C. Wang, L. Crapo // Endocrinol. Metab. Clin, of N. A. 1997.- Vol. 26.-P. 189-218.

161. Wheeler, M.H. Editorial commentary: total thyroidectomy for benign thyroid disease / M.H. Wheeler // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 1526.