Совершенствование инструментальных методов в диагностике рака яичников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Болдогоева, Ирина Михайловна

• Болдогоева, Ирина Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Болдогоева, Ирина Михайловна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Статистические данные.

1.2. Клиническая картина рака яичников.

1.3. Эхография в диагностике рака яичников.

1.4. Компьютерная томография

1.5. Магшгго-резонансная томография.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ, СМЕРТНОСТЬ ОТ РАКА ЯИЧНИКОВ И СОСТОЯНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЭТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В Г. ЕКАТЕРИНБУРГЕ И СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1994-2005 г.

3.1. Заболеваемость, смертность от рака яичников и состояние помощи больным с этой патологией в г. Екатеринбурге и Свердловской области за 1994-2005 гг.

3.2. Анализ клинических проявлений, сроков и методов обследования при раке яичников в Свердловской области.

3.3. Сроки обращения и обследования больных раком яичников

ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ.

4.1. Ультразвуковая диагностика рака яичников.

4.2. Ультразвуковые диагностические критерии доброкачественных опухолей яичников.

4.3. Ультразвуковая диагностика метастазов в яичники.

4.4. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников.

4.5. Значение доплсровских методик в интерпретации опухолевых процессов в яичнике

4.6. Использование современных методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике рака яичников.

ГЛАВА 5. РОЛЬ И МЕСТО ТРАДИЦИОННЫХ РЕНТГЕНОЛО -ГИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛАПАРОСКОПИИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ

ЯИЧНИКОВ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ.

5.1. Традиционные рентгенологические методы исследования.

5. 2. Значение опухолевых маркеров в диагностике и мониторинге больных раком яичников.

5. 3. Возможности лапароскопии в диагностике рака яичников.

5. 4. Морфологическая верификация процесса.

5. 5. Диагностический алгоритм распознавания опухолей яичников.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование инструментальных методов в диагностике рака яичников»

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли яичников в силу их тяжелого клинического течения и высокой смертности являются одной из важнейших проблем практической онкологии.

Рак яичников составляет 4-6% в структуре общей женской заболеваемости злокачественными опухолями и занимает в ней 7 место, а среди гинекологических опухолей третье - после рака тела и шейки матки. В структуре смертности рак яичников находится на 4-м месте, опережая рак тела и шейки матки. В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11000 женщин (10, 17 на 100000) (Чнссов В.И. 1998). За последние 10 лет прирост заболеваемости составил 8,5%, а смертности 8,7%, т.е. смертность растет практически параллельно заболеваемости.

Причиной высокой смертности заболевающих раком яичников является то, что большинство (75-80%) больных поступают на лечение в запущенных стадиях. Среди пролеченных в ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100%, а при третьей и четвертой она не превышает 10% (Жордания К.И., 1992).

Многие авторы (Яцык В.И.,1982; Соколов А.В. 1998; Чекалова М.А. 1992) считают, что поздняя диагностика рака яичников обусловлена с одной стороны отсутствием или невыраженностыо субъективных расстройств у больных и, следовательно, поздним обращением за медицинской помощью, с другой стороны, ограниченностью клинических методов исследования, и как следствие длительным периодом обследования, в ряде случаев с контрольными исследованиями с длительными интервалами.

Все это способствует восприятию рака яичников врачами и больными как заболевания фатального, возможность излечения от которого реальна лишь при случайных его находках прн профосмотрах или при обследованиях, проведенных по другому поводу.

Рак яичников относится к заболеваниям высокочувствительным к химиотерапии, успешно поддается комплексному лечению даже в распространенных стадиях. Но вероятность успеха в этих стадиях еще более чем в ранних, зависит от времени начала лечения, т.к. эффективность химиотерапии, как известно, обратно пропорциональна массе опухоли. Поэтому ускорение процесса диагностики развитых стадий рака яичников является очень важной задачей практической онкогинекологии.

В последние годы, в связи с совершенствованием аппаратуры для лучевой диагностики, совершенствованием методик лабораторных и инвазивных исследований, возможности своевременного распознавания рака яичников в кура-бельных стадиях становятся вполне реальными. В клиниках накапливается опыт визуализации и дифференцирования новообразований яичников с помощью УЗИ, КТ, МРТ, совместно с радионуклидными тестами, морфологическими исследованиями материала, полученного при инвазивных вмешательствах, включая лапароскопию. Но в литературе нам не встретилось работ, обобщающих этот опыт и рекомендующих порядок использования перечисленных методов исследования. И изучение этих вопросов, по нашему мнению, могло бы предложить способы повлиять на своевременность диагностики рака яичников, и в итоге улучшить результаты его лечения.

Цель исследования Изучить на примере Свердловской области состояние диагностики рака яичников, оценить информативность современных методов инструментальной и лабораторной диагностики и сформировать рациональный алгоритм их использования для ускорения распознавания и начала лечения.

Задачи исследования

1. Изучить динамику заболеваемости, смертности и их соотношений при раке яичников за последние 10 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.

2. Изучить состояние диагностики рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области и причин выявления данного заболевания преимущественно в поздних стадиях.

3. Изучить возможности лучевых методов исследования в плане обеспечения и своевременности диагностики рака яичников (первичного процесса, рецидивов и метастазов).

4. Разработать рациональный алгоритм обследований при подозрении на рак яичников.

Научная новизна

В ходе выполнения научного исследования обобщен большой материал по результатам использования инструментальных методов диагностики рака яичников (лучевых, лабораторных, инвазивных). Выделены и описаны его наиболее важные диагностические признаки - Пэхографических и 11 но данным МРТ. Нами впервые детально рассмотрены такие симптомы как метастаз в пупок и гиперплазия эндометрия, выявлена парадоксальная связь между размерами опухоли и стадией процесса, а также характерные черты метастазов в печень именно для рака яичников. Сделан акцент на рассмотрении инфильтратов в полости малого таза и по брюшине. Нами рассмотрена роль и возможности традиционных рентгенологических методов исследования и они оценены как вспомогательные, но необходимые в процессе комплексной диагностики. С учетом чувствительности и специфичности определен рациональный алгоритм использования указанных методов при подозрении на рак яичников.

Практическая значимость

Выявленные у больных раком яичников начальные пршнаки позволяют направленно проводить санпросветработу с коитингентами. В результате наших исследований было выявлено неоправданно длительное обследование больных с раком яичников, что указывает на необходимость сокращения сроков обследования, особенно в нсонкологических лечебных учреждениях, и более широкое использование современных методов диагностики (КТ, МРТ) и инвазивных манипуляций (пункции, лапароскопия). Представленные нами сведения об УЗ - проявлениях опухолевого процесса в яичниках и характерного типа генерализации позволяет практическому врачу быстрее сориентироваться в УЗ- картине. Использование предложенного алгоритма лучевых и других инструментальных методов дает возможность на практике в более короткие сроки и с меньшими затратами осуществлять диагностику первичного рака яичников, метастазов в яичники, а также продолженного роста и рецидивов, что будет способствовать большей успешности их лечения.

Внедрение в практику

Материалы диссертации внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Свердловский областной онкологический диспансер», используются в учебном процессе кафедры «Онкологии и медицинской радиологии» ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях областного общества лучевых диагностов и онкологов (2003 ,2004 ,2005гг., г.Екатсринбург), па клинических конференциях ОГУЗ СООД (2003, 2004, 2005, 2006гг.), па региональной научно-практической конференции по лучевой диагностике в онкологии (2003г., г. Екатеринбург), на всероссийской научио-практической конференции, посвященной 75-летию онкологической службы на Урале, па российской научно-практической конференции с международным участием (2006г., г. Барнаул).

Работа выполнена па кафедре онкологии УГМА, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер.

Основные положении, выноснмыс на защиту

1. Соотношение роста заболеваемости и первичной запущенности со стабилизацией смертности от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывает, во-первых, па некоторое улучшение результатов его лечения, а во-вторых, на все еще преимущественно позднюю диагностику.

2. Главными причинами поздней диагностики рака яичников является во-первых, неоправданно позднее обращение больных, имевших длительное время (в среднем 4-5 мес.) выраженную симптоматику, а во-вторых, длительное и недостаточно эффективное обследование в лечебных учреждениях (в течение 11,5 мес.).

3. Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трансабдоминальное, трансвагинальное, с использованием доплеровских методик.

4. Основными диагностическими критериями развитого рака яичников являются структура опухоли (в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей се диссеминации (по брюшине - 49,6%, в большой сальник -9,5%, по плевре - 8,9%, в забрюшинные лимфоузлы - 5,4%, в «дугласово» пространство - 4,5%).

5. КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры -должны использоваться в сложных ситуациях для уточнения диагноза и дифференцирования рака яичников с другой патологией органов малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ.

10

6. Рутинные рентгенологические и лабораторные методы, лапароскопия должны использоваться при постановке диагноза рак яичников на следующих после лучевых исследований (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической верификации, а онкомаркер СА-125 - еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 29 таблицами и 103 рисунками. Список литературы включает 147 источников (77 отечественных и 70 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Онкология», Болдогоева, Ирина Михайловна

выводы

1. Рост заболеваемости (в 1,1 раза) и первичной запущенности (в 1,16 раза) при стабилизации смертности (9,8 на 100000) от рака яичников в Свердловской области за последние 10 лет указывают, во-первых, на некоторое улучшение результатов лечения, а во-вторых, на то, что важным резервом дальнейшего их улучшения является ранняя диагностика.

2. Распознавание рака яичников в лечебных учреждениях Свердловской области от появления первых его симптомов составляет в среднем 5-6 мес., что является важным фактором первичной запущенности заболевания. При этом задержка на 3-5 месяцев происходит по вине самих больных и 1-1,5 месяца в результате длительного и недостаточно эффективного обследования, поэтому путями улучшения ранней диагностики рака яичников является побуждение населения к своевременным обращениям за врачебной помощью, а в лечебных учреждениях широкое использование современных методов лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ.

3. Первыми и наиболее важными методами инструментальной диагностики при подозрении на рак яичников должны являться различные варианты УЗИ: трапсабдоминальное, трансвагиналыюе, с использованием доплеровских методик. Основными УЗ - признаками рака яичников являются структура опухоли (в 72,7% случаев солидно-кистозная) и характер сопровождающей ее дис-семинации (по брюшине - 49,6%, в большой сальник - 9,5%, по плевре - 8,9%, в забрюшинные лимфоузлы - 5,4%, в «дугласово» пространство - 4,5%).

Чувствительность метода при диагностике первичного рака яичников составила - 87,4%, специфичность - 70,9%, при рецидивах чувствительность-91,2%, специфичность - 84,7%.

4. КТ и МРТ являются высокоинформативными методами диагностики рака яичников, но в связи с их высокой затратностью и дефицитом аппаратуры должны использоваться в сложных ситуациях дифференцирования рака яичников с другой патологией малого таза у женщин при недостаточной информативности УЗИ. Чувствительность и специфичность при раке яичников составляет для МРТ 97,2% и 90,1%, а для КТ 92,4% и 86,7%. КТ используется для исследования органов брюшной полости, а МРТ для органов малого таза.

5. Рутинные рентгенологические и лабораторные исследования и лапароскопия должны использоваться при комплексной диагностике рака яичников на следующих после лучевых методов (УЗИ, КТ, МРТ) этапах для количественной оценки процесса, морфологической его верификации, а онкомаркер СА-125-еще и на этапе мониторинга при комбинированном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак яичников составляет 4,8 % в структуре общей женской заболеваемости злокачественными опухолями и занимает в ней 7 место, а среди гинекологических опухолей третье - после рака тела и шейки матки. В структуре смертности рак яичников находится на 4-м месте, опережая рак тела и шейки матки.

Целыо нашего исследования было изучение на примере Свердловской области состояние диагностики рака яичников, оценка информативности современных методов инструментальной и лабораторной его диагностики и формирование рационального алгоритма их использования для ускорения распознавания и начала лечения.

Были проанализированы результаты обследования 457 пациенток, прошедших через отделение лучевой диагностики Свердловского областного онкологического диспансера. Из них злокачественные новообразования яичников были установлены у 202, в том числе у 180 пациенток - рак.

Наиболее часто встречающейся формой являлись серозные раки- 68,9% и муцинозные раки- 22,2%. В общей сложности они составили 91,1%.

Основная масса поступивших на лечение имела III стадию (60,6%), a I—II стадии составляли 23,8%, т.е. больные с III-IV стадией в сумме составляли 76,2%.

Изучение заболеваемости раком яичников показало, что в Свердловской области она в интенсивных показателях колебалась в интервале 12,1-16,4, а в г. Екатеринбурге от 12,2 до 18,9 на 100 тыс. женского населения. Средние за 5-летия показатели выросли в 1,1 раза как в городе, так и в области.

Смертность от рака яичников и в г. Екатеринбурге и в Свердловской области в течение последних 10 лет была почти стабильна, составляя в средних значениях за пятилетия 10 и 9 случаев на 100 тыс. женского населения. Показатели по РФ были практически идентичны (9,5%о).

Летальность на первом году заболевания на протяжении последнего десятилетня в г. Екатеринбурге снизилась с 28,1 до 24,2%%, т.е. в 1,16 раза, а по области возросла с 27,6 до 28.7%% в 1,08 раза.

Относительная смертность в г. Екатеринбурге снизилась с 69,0 до 60,9 (в 1,13 раза), а в области с 71,5 до 60,5 (в 1,18 раза). В такое же число раз соответственно выросли и обратные показатели, т.е. выживаемость и по городу и по области.

Сопоставляя динамику выживаемости прн раке яичников с динамикой запущенности, которая в городе уменьшилась несущественно, а в области не изменилась, можно заключить, что положительные изменения в судьбе больных раком яичников в Свердловской области были обусловлены улучшением результатов лечения. Следовательно, своевременная диагностика все еще представляет важный резерв успеха в борьбе с этим тяжелым заболеванием.

Изучая истории болезни, мы выявили, что 5,3% женщин не посещали гинеколога до выявления у них рака яичников от 10 до 30 лет, особенно это относилось к неработающим женщинам. Причем, большая часть обследованных в нашей клинике больных на протяжении длительного времени имели выраженную симптоматологию неблагополучия, которая должна была явиться поводом для обращения к врачу.

По срокам обращения к врачу пациентки распределились следующим образом: большинство - 44,5% обратились к врачу по прошествии 3-6 месяцев после появления первых симптомов заболевания, несколько меньше - 32,9% в первые 1-3 месяца и только 6,2% в сроке до 1 месяца, а в сроке от 6 месяцев до 2-х лет - 16,4%.

Диагностические мероприятия занимали еще дополнительные сроки - в общей лечебной сети - 3-4 недели, и дообследование, при необходимости, в онкологическом диспансере еще 1-2 недели. Таким образом, период постановки диагноза растягивался до 1,5 месяцев.

Оценка возможностей лучевых методов в диагностике рака яичников была начата с изучения информации, полученной в этих случаях при УЗИ.

При обнаружении патологического образования в малом тазу, для оценки его, как возможной опухоли яичника, нами проводился анализ его 11 эхографи-ческих критериев.

Первым параметром, который подлежал оценке при интерпретации патологии яичников, был размер патологического очага. Наши данные показывают, что для рака яичников, развивающегося в неувеличенном яичнике, наиболее характерны III и IV стадии процесса (86,4%), тогда как при размерах опухолей от 40 до 100 мм частота этих стадий в сумме составила от 76,2% до 81,8%. При изучении группы больных с гигантскими кистомами яичников, т.е. с кнстома-ми, выполняющих весь малый таз и почти всю брюшную полость, оказалось, что в этой группе рак яичников в III-IV стадии составил 66,8%, а в 1-2 стадин-33,2%. Следовательно, между размерами опухоли яичников и стадией процесса абсолютной, зависимости нет, а если таковая и отмечается, то скорее парадоксальная, т.е. чем меньше размер - тем чаще опухоль распространенная и наоборот - в гигантских образованиях злокачественные очаги чаще локальны. А большой их объем был следствием секреции доброкачественных структур.

Изучение структуры выявленных при раке яичников образований, показало, что наиболее часто встречались 3 ее варианта. Основной была солндно-кистозная (72,7%), другие варианты - преимущественно солидная структура и опухоль в неувеличенном яичнике встречались реже по 10,5%.

В наших наблюдениях важным диагностическим признаком при любом размере патологического образования была нечеткость контура, что объясняется инвазивным ростом опухоли. Среди наших больных этот симптом встретился у 84 (58,7%).

По характеру метастазирования первое место занимала чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости, что проявлялось в виде асцита (49,6%) и канцероматоза (9,5%) брюшной полости. Далее в убывающей последовательности мы отмечали метастатическое поражение большого салышка(9,5%), плевры (8,9%), забрюшинных лимфатических узлов (5,4%), «дугласова» пространства (4,5%) и в единичных случаях поражались легкие, селезенка, маточная труба (по 0,8%), головной мозг и надключичные лимфоузлы (по 0,4%).

По нашему мнению, выявление у первичных больных патологически измененного большого сальника, особенно с просовидными образованиями на поверхности, на фоне асцита, даже при невозможности визуализации измененных яичников в 80-90% указывает на генерализованный рак именно этой первичной локализации.

Также нами была изучена частота такого симптома как гиперплазия эндометрия при раке яичников. В литературе гиперплазия эндометрия описывается редко и этом признаку не придается важного значения. В наших наблюдениях различного рода гиперпластические процессы в эндометрии встретились в 26 случаев (18%). Наибольший удельный вес среди причин утолщения эндометрия имели истинные его гиперплазии - 19случаев (73,1%), по 2случая (7,7%)- встретились полипы и метастазы в полость матки, а в 1-м (3,8%)- рак эндометрия.

Нами при ультразвуковом исследовании инфильтрат в «дугласовом» пространстве удалось выявить в 10 случаях (4,5%).

Прн лимфогенном метастазировании рака яичников наиболее частой локализацией являлись метастазы в парааортальные лимфоузлы на уровне поясничных позвонков, но они не имели каких-либо специфических только для рака яичников признаков. Поражение забрюшинных лимфатических узлов было выявлено у 12 пациенток (5,4%).

Гематогенное метастазирование рака яичников происходит, как правило, в паренхиматозные органы и по нашим данным частота его составила 77,2%.

Метастазы в печень при раке яичников мы наблюдали у 9 пациенток, что составило 4,0%. Метастазы рака яичников в печень отличаются разнообразием ультразвуковой картины, но, по нашему мнению, для них особенно характерно наличие в паренхиме печени жидкостных образований со взвссыо или перегородками с нечетким контуром или шпоэхогенных образований с несовсем четким контуром.

Сведений об ультразвуковых исследованиях пупка на предмет выявления в нем метастазов рака яичников мы не нашли. Нами диагностика образований в пупке начиналась с оценки клиники. Физикально они представлялись выбу-хающими узловыми образованиями, в 2-х случаях с изъязвлениями. Ультразвуковая картина в 2-х случаях была представлена гипоэхогенным образованием с довольно четким контуром, в 2-х других в виде жидкостного образования с неравномерно утолщенными перегородками.

Метастазы в селезенку были выявлены нами в 2-х случаях (0,8%) и в 1-м (0,4%) случае метастаз в надпочечник, что является крайне редким наблюдением.

Метастазы в органы грудной клетки мы наблюдали в 22случаях (9,7%), из них: в 20 случаях (8,9%) в плевру и в 2 случаях (0,8%) в паренхиму легкого. Из 20 случаев плеврита только в 1 случае при УЗИ нам удалось выявить метастазы в плевре. Во всех случаях плеврит сочетался с асцитом.

Метастазирование в головной мозг, мы наблюдали в 1-ом случае (0,4%), при рецидиве рака яичников, через 1,5 года от начала заболевания.

Чувствительность УЗИ при первичном раке яичников составила- 87,4%, специфичность- 70,9%.

Также мы оценили возможности КТ и МРТ в интерпретации патологии яичников. МРТ обладает более высокой разрешающей способностью в диагностике объемных образований малого таза, в том числе рака яичников, в сравнении с КТ, включая спиральный, и УЗИ с использованием доплеровских методик.

КТ и МРТ как дорогостоящие методики в 88,9% случаев использовались нами после УЗИ. КТ брюшной полости имела преимущества по сравнению с УЗИ при визуализации купола диафрагмы и поддиафрагмального пространства, висцеральной поверхности печени, а также при выявлении диссеминатов по брюшине, по петлям кишечника, метастазов в большом сальнике, особенно при метеоризме и выраженном подкожно-жировом слое и при отсутствии асцита. Для КТ визуализация увеличенных забрюшинных лимфатических узлов на фоне асцита не являлась проблемой, тогда как для УЗИ наличие свободной жидкости затрудняло выявление последних, а при напряженном асците являлось пределом метода.

МРТ более адекватно визуализировала инфильтраты париетальной брюшины, параректальной, предпузырной клетчатки, забрюшннные лимфатические узлы. МРТ оказалась более эффективной по сравнению с КТ при обследовании без асцита, лучше визуализировались сальник диссеминаты по брюшнне, по петлям кишечника, специфическая инфильтрация.

Нами были выявлены характерные для рака яичников 11 МРТ - признаков. В нашем исследовании чувствительность МРТ при раке яичников составляла 97,2%, специфичность - 90,1%, для КТ эти цифры составили соответственно 92,4 и 86,7%.

Традиционное рентгенологическое исследование больных с подозрением на рак яичников в настоящее время используется в относительно узких пределах, но эти методики в настоящее время не потеряли своего значения в процессе диагностики рака яичников, его количественной оценки и явля10тся вспомогательными, уточняющими методами. Они дают возможность оценить состояние органов грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта, решить вопрос о первичном экстраовариальном очаге рака, его сочетанности или множественности, дают дополнительную информацию при стадировании рака яичников.

Из лабораторных тестов нами наиболее широко использовался анализ крови на онкомаркер СА-125. Изучая показатели онкомаркера в зависимости от стадии процесса, мы выявили, что при I стадии заболевания, т.е. при минимальном поражении, показатели СА-125 практически не отличались от нормы и составляли в среднем 30,2±4,9 ед/мл. С увеличением стадии процесса отмечался рост онкомаркера, при II стадии он увеличился до 77,9±17,8 в 2,6 раза. Но наиболее значительное повышение выявлено при III-IV стадиях соответственно

298,5±22,8 и 233,7±22,6. Таким образом, диагностическое значение показания онкомаркера имеют при достаточно распространенном процессе, а на ранних стадиях рака яичников он был недостаточно чувствителен и поэтому не может быть рекомендован при скрининге.

Уровень онкомаркера СА-125 наиболее высок при серозной форме рака (наблюдалось у 77 (90,6%) пациенток. Его среднее значение при ней составнло-268,7±22,8, что в процессе диагностики позволяет предположить такой гистологический вариант опухоли. Но наиболее информативен онкомаркер СА-125 оказался при диагностике рецидивов (в среднем рост его составил 187,6±21,3 и отмечался он за 6-7 месяцев до визуализации рецидива), а также при оценке эффективности проводимой химиотерапии.

Чувствительность онкомаркера СА-125 в нашем исследовании при диагностике первичного рака яичников составила 68,7%, при диагностике рецидивов 92,3%.

Одним из инвазивных методов, наиболее часто применяемых при подозрении на рак яичников является лапароскопия.

В нашем исследовании при его использовании у 49 пациенток в 42 случаях (85,7%) был выявлен асцит, который был взят на цитологическое исследование. В 40 случаях (81,6%) была выявлена диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине, средний размер диссеминатов составлял 4,1±1,8мм. Метастазы в большой сальник были выявлены в 28 наблюдениях (57,1%). В 36 случаях (73,5%) в малом тазу были выявлены опухоли с признаками злокачественности.

Так как одной из задач лапароскопии является морфологическая верификация процесса, то обязательным моментом была биопсия диссеминатов с брюшины (ЗЗслучая-75%) или метастаза в большой сальник (7 случаев-15,9%) с последующим гистологическим исследованием, или что значительно реже (4 случая - 9,1%) - биопсия объемного образования при отсутствии диссемина-ции. Информативность гистологического исследования составила 100%, цнто-логического-88,1%. Таким образом, лапароскопия явилась эффективным методом диагностики при подозрении на рак яичников, а при установленном диагнозе способом морфологической верификации, уточнения его распространенности и более точного стадирования. Чувствительность метода при раке яичников составила 94,7%, специфичность 90,4%.

По нашему мнению, метод должен использоваться чаще, чем в настоящее время. И показаниями к нему должны быть практически все случаи, не снятых предыдущими методами подозрений на рак яичников и все случаи установленного, но не подтвержденного морфологически рака яичников, а также с неясной его количественной оценкой. Исключением могут быть ситуации, при которых выполнение этого метода технически невозможно или грозит тяжелыми трудно устранимыми осложнениями (спаечная болезнь, обширные размеры опухоли и т.д.).

Оценка информативности анализировавшихся нами методов исследования и опыт различной последовательности их применения при подозрении на рак яичников позволили найти рациональный алгоритм их использования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Болдогоева, Ирина Михайловна, 0 год

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Атлас. Спиральная КТ в гинекологии. Москва. «Антидор». 2001.- 234 с.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году. Сборник. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г., г. Москва. РОНЦ им. Н.Н.Блохина. PAMII. 2002.- С. 85-106.

3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб. Издательство Н-Л., -2002.- 448 с.

4. Бахидзе Е.В., Евстигнеева В.А. Особенности метастазирования эпителиальных пограничных опухолей яичников. Материалы Всероссийского съезда онкологов. Том II. Ростов-на-Дону. -2005. С. 265.

5. Бедоева И.Ю. Случай ультразвуковой диагностики двусторонних зрелых тератом яичников. //Эхография. -2002,- Т.З.- № 1- С. 28-29 .

6. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD.- М.- 2002.

7. Бохман Л.В. Руководство по онкогинекологи Л.: Медицина, -1989.- 464 с.

8. Василевская Л.Н., Грищенко В.М., Щербина Н.А., Юровская В.Г. Гинекология. 2-е изд., дополненное и переработанное.- Ростов-на-Дону: Феникс. -2002.- 572 с.

9. Винокуров В JI. Рак яичников. Закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных.- Санкт-Петербург, Фолиант, -2004.- 333 с.

10. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике.- М.: Медицина, -1995. -352 с.

11. Гинекология. Практикум под ред. Радзинского. РУДН. -2003.- 267 с.

12. Гинекология от десяти учителей //под ред. Кэмпдэлла С., Монга Э. /пер. с английского под ред. Кулакова В.И.- М.: МИА.- 2003.- 306 с.

13. Гистологическая классификация опухолей яичников. Женева: ВОЗ, -1977.-С. 53.

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, -1999.- С.455.

15. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: ГЭО-Т АР-МЕД, -2004.- 240 с.

16. Двойрин В.В. Методы эпидемиологических исследований при злокачественных опухолях.- М.: Медицина, -1975.- 100 с.

17. Демидкин П.В., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии (руководство для врачей).- М.: Медицина, -1980.- 314 с.

18. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в пшеколопш.-М.; Медицина, -1990.- 221 с.

19. Демидов В.Н., Лнпатенкова Ю.И. Допплерометрня в диагностике редких опухолей яичников. //Эхогрфия.- 2002.- Т.З № 4.- С. 371-376 .

20. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников. Практическое пособие, выпуск второй, -М.: РАМН.-1999.- 100 с.

21. Демидов В.Н., Адамян Л.В., Лнпатенкова Ю.И., Могиревская О.А. Эхография и допплерометрня при пограничных опухолях яичников.

22. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -2000.- № 4.- С. 289-296.

23. Демидов С.М., Берзин С.А., Мазуров В.П. Способ оценки эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от рака молочной железы //Уральское медицинское обозрение -№ 3-4 -г. Екатеринбург. -2000.-С. 27-28

24. Ерохина JI.B. (Краснодар) Лапароскопический контроль в лечении распространенного рака яичников. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов.- Том I. Ростов на - Дону.- 2005.- С. 168.

25. Жордания К.И. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников. //Современная онкология.: Том 2. № 2. -2000.-С. 29-38.

26. Жордания К.И. Роль онухолеассоциированных маркеров в диагностике и лечении рака яичников. //В кн.: Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников.- М., -2001.- С. 58-65.

27. Злокачественные новообразования в России в 1998г. (заболеваемость и смертность). Под редакцией акад. В.И.Чиссова, проф. В.В. Старинского, к.м.н. Л.В.Ременник.- М.: -1999.- 284 с.

28. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас.- М.: Видар. 1994.

29. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») //Анналы хирургической гепатологии1997.-Т.2-С. 139-142.

30. Карселадзе А.И. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников //Практическая онкология, -2000.-№4.-С. 14-18.

31. Клиническая онкогинскологня. Руководство для врачей. /Под ред. В.П.Козаченко.- М.:ОАО «Издательство «Медицина», -2005.- 376 с.

32. Копнин Б.П. Неопластическая клетка. Основные свойства и механизм их возникновения. //Практическая онкология -2002.-Т.З-№4-С. 229-235.

33. Костина Л.И., Дымарский Л.Ю. Метастазы рака молочной железы в яичники. //Современные проблемы онкологии.- Л., -1968.- С. 89-96 .

34. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Атлас. МРТ в гинекологии. «Антидор». Москва. -1999.-211 с.

35. Кулаков В.М., Демидов В.Н., Гатаулина Р.С., Гус А.И., Волков Н.И., Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии. //Акушерство и гинекология.- №5. -1996.- С. 15-19.

36. Кунцевнч Г.И., Цвнркун В.В., Степанова Ю.А. Комплексная ультразвуковая диагностика неорганных забрюшннных образований. //Практическая онкология. -№3. -2001. -С. 17-19.

37. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин Н.Н., Стручкова НЛО. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, -1997,- 184 с.

38. Мелько А.И., Брюсов П.Г., Бабский В.И. (Москва) Первично-множественные опухоли у больных злокачественными новообразованиями яичников. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов.- Том I. Ростов-на Дону.- 2005.- С. 185.

39. Мешкова И.Е., Тронк Е.Б., Весник Л.Г. Эхографическая диагностика ранних стадий (1,11 стадий) рака яичников. //Диагностика и лечение опухолей. Сборник научных трудов.- СПб., -1997.- С. 20-24.

40. Митьков В.В., Медведев М.В. и соавт. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Москва. Видар. -1997.

41. Набисва Д.У., Гафур- Лхунов М.А. (Ташкент) Факторы прогноза при раке яичников. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов.- Том I. Ростов-на-Дону. -2005.-С. 378.

42. Назарова И.С., Карселадзе А.И., Антошечкина Е.Т. Эхография- метод динамического контроля за лечением рака яичников. Ультразвуковая и функциональная диагностика. -№ 3, -2004. -С. 18-21.

43. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. JI.: Медицина.- 1987.- 208 с.

44. Новикова Е.Г., Антошечкина Е.Т. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей женских половых органов //Ошибки в клинической онкологии / Под ред. Чиссова В.И. и Трахтенберга А.Х.- М.: Медицина, -2001.-С. 422-455.

45. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологни. М.: Видар. -2000.- С. 112.

46. Озерская И.А., Агеева М.И. Нормальная ультразвуковая анатомия яичников. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. № 1. -2002.- С.-129-133.

47. Озерская И.А., Белоусов М.А., Агеева М.И., Быстрова И.Г. Частота и характер эхографических и допплерометрических признаков воспалительных заболеваний придатков матки. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -№ 3. -2003. -С. 42-56.

48. Озерская И.А., Агеева М.И. Ультразвуковая патология эндокринной патологии яичников. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2004.-№2. С. 136-143.

49. Озерская И.А., Агеева М.И. Ультразвуковая диагностика опухолей яичников. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -№ 4. -2005-. С. 37-45.

50. Онкогинекология: Руководство для врачей. Изд. 2-е /под ред. Гилязутди-новой З.Ш., Михайлова М.К.,- МЕДПресс информ. -2002.- 383 с.

51. Полякова В.А. Онкогинекология.- М.: Медицинская книга, -2001.- 192 с.

52. Практическая онкология. Избранные лекции. // под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко.- «Центр Томм», Санкт-Петербург, -2004.-784 с.

53. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.- М.: Триада- X, -2001.- 152 с.

54. Сметник В.П., Тумнлович Л.Г. Неоперативная гинекология, изд. 3-е, переработанное и дополненное.- М.: МИА. -2003.- 560 с.

55. Соломатина А.А., Степанов К.И., Курбатская О.Н., Выхристюк Ю.В. Значение цветового доплеровского картирования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников //http //gyna .megi .ru / ag. 12112. htm 2004.

56. Солопова А.Г., Сдвижков A.M., Афанасьева Э.А., Чабров A.M., Чепорев Л.А. (Москва) Новые подходы к улучшению диагностики рецидивов злокачественных опухолей яичников. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов.- Том I. Ростов-на-Дону. -2005,- С. 208.

57. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников //Акушерство и гинекология.- № 4. -1995.- С. 15-18.

58. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвапшальная эхография. М.: Медицина, -1997.- 306 с.

59. Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможности допплерогра-фии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников: обзор современной литературы. //Ультразвуковая диагностика.- №3, -1998.- С . 5-17.

60. TNM Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание.- Санкт-Петербург: Эскулап. 1998.- 190 с.

61. Тюляндин С.А. Рак яичников.-.: М Медицина, -1996.- 63 с.

62. Федорова Е.В., Липман Л.Д. Применение цветового доплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии.- М.: Видар, -2002.- 98 с.

63. Хапизов Х.А., Юлдашева Н.Ш., Дусмуратов A.M. Эхография в выявлении злокачественных опухолей. //Эхография. -2001.- Т. 2.- № 1- С. 45-56.

64. Харченко В.П., Котляров П.М. Ультразвуковая семиотика и дифференциальная диагностика неорганных опухолей и кист брюшной полости. Клиническая физиология. Диагностика новые методы. М.: АИР-АРТ, -1998.-С. 164-168.

65. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Руководство для врачей. ЭПФИ-СПб Санкт- Петербург. -2004.- С.342 с.

66. Хвастунов Р.А., Столоренко В.В., Лютая Е.Д., Девятченко Т.Ф. Диагностические алгоритмы комплексного мониторинга при специальном лечении распространенного рака яичников. // Современная онкология.: Т. 06. -№ 1.-2004.-С. 21-37.

67. Чекалова М.А., Кержковская Н.С., Жордания К.И. Эхографическая картина гранулезоклеточной опухоли. //Эхография. -2002.- Т.З. -№ 3, -С. 299310.

68. Чекалова М.А., Паяниди Ю.Г., Козаченко В.П. Ультразвуковая диагностика метастазов в яичники. //Эхогрфия. -2001.- Т.2 -№ 1 -С. 68-77.

69. Чернова Т.В., Ефремова ИЛО. Значение цветового доплеровского картирования и индекса резистентности в диагностике опухолей яичнн-ков.//Ультразвуковая диагностика -1997.- № 4. -С. 35.

70. Чиссов В.И. Современное состояние гинекологии и перспективы се развития //Избранные лекции по клинической онкологии.- М.: Медицина, -2000.- С. 9-24.

71. Шелепова В.М., Порханова Н.В., Соколов А.В., Жордания К.И. и др. Значение определения СА-125 в диагностике и прогнозировании рецидивов рака яичников //Вестник ОНЦ им. Н.Н.Блохина.- 1996.- С. 34-39.

72. Шелкопляс Э.Н., Тютин JI.A., Винокуров B.JI. Современные возможности МРТ в онкогинекологии //В кн.: Актуальные вопросы медицинской радиологии.- СПб. -1998.- С. 198.

73. Юркова JI.E., Винокуров B.JI., Сухов В.Ю. и др. Опухолевый маркер СА-125 в диагностике и мониторинге рака яичников //В кн.: Актуальные вопросы медицинской радиологии.- СПб., -1998.- С. 352.

74. Averette Н.Е., Hoskins W., Nguyen H.N. et al. National Survey of Ovarian Carcinoma. Cancer-1993. 71:1629-1638.

75. Bauer В., Hugo R., Campbell S. et al. Intraovarian blood flow indices in histologically confimed normaland abnormal ovaries of pre- and postmenopausal women //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995.- V. 5. Suppl. l.P. 24.

76. Benjamin I., Morgan M.A., Rubin S.C. Occult bilateral involvement in stage I epithelial ovarian cancer//Gynecol. Oncol., -1999. V. 72 - P. 288-291.

77. Bcrchuck A., Schildkraut J.M., Marks J.R., Futreal P.A. Managing hereditary ovarian cancer risk. Cancer -1999. 86:2517-2524.

78. Berek S., Hacker F. Secondary ovarian carcinoma //Practical gynecologic Oncology. -1994 -p. 157,395-396.

79. Bourn Т.Н. Should clinical decisions be made about ovarian masses using transvaginal color Doppler? //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1994.- V. 4. № 5. P. 357-360.

80. Bromley В., Goodman H., Benacerraf B.R. Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstet. Gynecol. -1994. 83:434-437.

81. Broun D.L., Frates M.C., Laing F.C. et al. Ovarian masses can benign and malignant lesions be differentiated with color and pulsed Doppler US? Radiology -1994. 190:333-336.

82. Burks R.T., Sherman M.E., Kurman R.J. Mieropapillary serous carcinoma of the ovary: a distinctive low-grade carcinoma related to serous borderline tumors //Am. J. Surg. Pathol. -1996.- V. 20.- P. 1319.

83. Carnino F. Significance of lymph node sampling in epithelial carcinoma of the ovary// Gynecol. Oncol. -1997.- V.65.-№ 3.- P. 467-472.

84. Carter J.R., Lau M., Fowler J.M. et al. Blood flow characteristics of ovarian tumors: implications for ovarian cancer screening.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1995.- V. 172. № 3. P. 901-907.

85. Carter J., Saltzman A., Hartenbach E., Fowler J., Carson L., Twiggs L.B. Flow characteristics in benign and malignant gynecologic tumors using transvaginal color flow Doppler. Obstet. Gynecol. -1994.- 83:125-130.

86. Coakley F.V. Staging ovarian cancer: role of imaging. Radiol. Clin. North Am. 2002. 40:609-636.

87. Coakley F.V., Hricak H. Imaging of peritoneal and mesenteric disease: key concepts for the clinical radiologist. Clin. Radiol. -1999.- 54:563-574.

88. Cohen C.J., Jennings T.S. Screening for ovarian cancer: the role of noninvasive imaging techniques. Am. J. Obstet. Gynecol. -1994.- 170:1088-1094.

89. Coukos G., Rubin S. Early ovarian cancer // In: Current treatment option in oncology,-2000.-V.1.-P. 129-137.

90. Curry R.A., Tempkin B.B. Ultrasonografy: an introduction to normal structure and functional anatomy. W.B. Saunders Company Ltd., -1995.

91. Davics A.P., Jacobs I., Woolas R., Fish A., Oram D. The adnexal mass: benign or malignant? evaluation of a risk of malignancy index. Br. J. Obstet. Gynecol. -1993.-100:927-931.

92. DiSantis D.J., Scatarige J.C., Kemp G., Given F.T., Hsiu J.G., Cramer M.S. A prospective evaluation of transvaginal sonography for detection of ovarian disease. AJR-1993.- 161:91-94.

93. Eric К. Outwater, MD. Charles J.Dunton, MD. Imaging of the Ovary and Adnexa: Clinical Issues and Applications of MR Imaging. Radiology -1995.194:1-18.

94. Flcisher A.C. Color Dopplcr sonography of ovarian masses: correlation with histomorphology //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1996.- V. 5. Suppl. 1. P. 23.

95. Friedlander M.L. Prognostic factors in ovarian cancer. Semin. Oncol. -1998.25:305-314.

96. Forstner R., Hricak H., Occhipinti K. A. et al. Ovarian cancer: staging with CT and MR imaging//Radiology, -1995.- V.197.-P. 619-626.

97. Ossian M.A., Buy J.N., Ligneres C. et al. Epithelian tumor of the ovary: comparison of MR and CT findings. Radiology -1991.- 181:863-870.

98. Glastonbury C.M. The Shading Sign. Radiology,-2002.-224:199-201.

99. Granberg S., Wikland M., Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecologic Oncology, -1989. 35. P. 139-144.

100. Goldstein S.R., Timor-Tritsch I.E. Ultrasound in Gynecology. Churchill Livingstone Inc., -1995.

101. Goswamy R., Campbell S., Royston I. et al. Ovarian size in postmenopausal women //Br. J. Obstet. Gynecol. -1988. V. 95.- P. 795.

102. Hall D.A., McCarthy K.A., Kopans D.B. Sonographic visualization of normal postmenopausal ovary //J. Ultrasound Med. -1986. V. 5. - P. 9.

103. Hamper U.M., Sheth S., Abbas F.M, Rosenshein N.B., Aronson D., Kurman R.J. Transvaginal color Dopplcr sonography of adnexal masses: differences in blood flow impedance in benign and malignant lesions. AJR -1993. 150:12251228.

104. Hata K., Hata Т., Manabe A., Sugimura K., Kitao M. A critical evaluation of transvaginal Doppler studies, transvaginal sonography, magnetic resonance imaging and CA-125 in detecting ovarian cancer. Obstet. Gynecol. -1992. -80:922-926.

105. Hata К, Hata Т., Kitao M. Objective evaluation of adnexal tumors with transvaginal gray-scale and Doppler ultrasound// Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995.- V.6. Suppl. 2. P. 15.

106. Hata K., Hata T. Intratumoral Blood flow analysis in ovarian cancer: what does it mean? //J. Ultrasound Med. -1996. V. 15. - № i .p. 571-575.

107. Holschncider C.H., Berek J.S. Ovarian cancer: epidemiology, biology and prognostic factors. Semin. Surg. Oncol. -2000.- 19:3-10.

108. Jain K.A., Fridman D.L., Pettinger T.W., Alagappan R., Jeffrey Jr. R.B., Sommcr F.G. Adnexal masses: comparison of specificity of cndovaginal US and pelvic MR imaging. Radiology -1993. 186:697-704.

109. Jemal A., Murrey Т., Samuels A., Ghafoor A., Ward E., Thun M.J. Cancer statistics, -2003.- CA Cancer J Clin -2003;- 53:5-26.

110. Kier R., Smith R.C., McCarthy S.M. Value of lipid- and water-suprcssion MR images in distinguishing between blood and lipid within ovarian masses .AJR Am j Roentgenol -1992. 158:321-325.

111. Kimura I. et al. Policystic Ovaries: Implications of Diagnosis with MR Imaging Radiology, -1999. 201:549-552.

112. Kuijak A., Kupesic S. The value of transvaginal color Doppler in preoperative assessment of ovarian tumors of borderline maligansy //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1994. V.4.- Suppl. 1. P. 51.

113. Kuijak A., Zalud I., Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J. Ultrasound Med. -1991. 10:295-297.

114. Kuijak A., Predanic M. New scoring system for prediction of ovarian malignancy based on transvaginal color Doppler sonography. J. Ultrasound Med.-1992.- 11:631-638.

115. Landis S.H., Murrey Т., Bolden S. et al. Cancer statistics //CA Cancer J. Clin., -1998. V.48.-P. 6-29.

116. Leminen A., Lehtovirta P. Spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery: report of eight cases //Gynecol. Oncol. -1999. V.75.- P. 387-390.

117. Lerner J.P., Timor-Tritsch I.E., Federman A., Abramovich G. Transvaginal ultrasonographic chatacterization of ovarian masses with an improved, weighed scoring system. Am. J. Obstet. Gynecol. -1994. 170:81-85.

118. Levine D., Feldstein V.A., Babcook C.J., Filly R.A. Sonography of ovarian masses: poor sensitivity of resistive index for identifying malignant lesions. AJR-1994.- 162:1355-1359.

119. Marsden D.E., Fricdlander M., Hacker N.F. Current management of epithelial ovarian carcinoma: a review. Semin. Surg. 0ncol.-2000. 19:11-19.

120. Nicklin J.L., Copeland L.J, O' Toole R.V. et al. Splenectomy as part of cytoreductive surgery for ovarian carcinoma //Gynecol. Oncol. -1995.- V.58.-P. 244-247.

121. NIH Consensus Development Panel an Ovarian Cancer. NIH consensus conference: ovarian cancer-screening, treatment and follow-up. JAMA -1995. -273:491-497.

122. Occhipinti K.A., Frankel S.D., Hricak H. The ovary: computed tomography and magnetic resonance imaging. Radiol Clin North Am -1993. 31:1115-1132.

123. Outwater E.K., MD. Dunton C.J., MD. Imaging of the Ovary and Adnexa: Clinical Issues and Applications of MR Imaging. Radiology 1995. 194:1-18.

124. Outwater E.K., Mitchell D.G. Magnetic resonance imaging techniques in the pelvis. MRI Clin. North Am.-1994. 2:161-188.

125. Randall T.C., Rubin S.C. Surgical management of ovarian cancer //Semin. Oncol.,-1999.-V. 17.-P. 173-180.

126. Piatt L.D., Karlan B.Y., Lopez E. et al. Color Doppler and evaluation of ovarian masses //Ultrasound Obstet. Gynecol. -V. 8. Suppl. 1. -1996. Book of Abstracts. The Sixth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 243.

127. Reuter K.L., Young S.B., Surette S.P. The role of magnetic resonance imaging in problematic gynecologic diagnoses. Magn. Reson. Imaging -1994. 12:269-576.

128. Shnaeider V.L., Shneider A., Reed K.L., Hatch K.D. Comparsion of Doppler with two-dimensional sonography and CA-125 for prediction of malignancy of pelvic masses // J. Jbstet. Gynecol. -1993. V.81.- P. 983-988.

129. Scoutt L.M., McCarthy S.M., Lange R., Bourque A., Schwartz P.E., MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr -1994-. 18:609-618.

130. Scott L.M., McCarthy S.M. Female pelvis. In: Stark D.D., Bradley W.G., eds. Magnetic resonance imaging. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby, -1999. 580-582.

131. Shepherd J.H. Revised FIGO staging for gynecological cancer //Br. J. Obstet. Gynecol. -1989.-V.96. №8.-P. 889-892.

132. Shiedber M., Sohn Ch. Sonographic diagnosis of blood flow in tumors of uterus and ovary-a help in diagnosis? //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995. V.6.-Suppl. 2. P. 104.

133. Siegelman E.S., Outwater E.K. Tissue characterization in the female pelvis by means of MR imaging. Radiology -1999. 212:5-18.

134. Stevens S.K., Hricak II, Stern J.L. Ovarian lesion: detection and characterization with gadolinium-enhanced MR imaging at 1,5T. Radiology -1991.- 181:481-488.

135. Transvaginal ultrasound //Ed by Dodson M.J. Churchill Livingstone, -1995.

136. Vinokurov V.L., Dudarev A.L., Yurkova L.E. et al. Tumor marker CA-125 in diagnosis, monitoring, management and follow-up of patients with ovarian tumors //Eur. J. Gynecol. Oncol. -1992.- V.13.-№2- P. 205-208.

137. Walter A.J., Margina J.F. Contralateral pelvic and aortic lymph node metastasis in clinical stage 1 epithelial ovarian cancer in the Unated States //Clin. Oncol. -1997.-V.15.-P. 3408-3415.

138. Weiner Z., Thaler I., Beck D., Rottem S., Deutsch M., Brandes J.M. Differentiating malignant from benign ovarian tumors with transvaginal color flow imaging. Obstet. Gynecol. -1992.-2:159-162.

139. Woodward P., Sohaey R., Mezzetti T.R. Endometriosis: radiologic- patologic correlation. RadioGraphics -2001. 21:193-216.

140. Woodward P., Keyanoosh Hosseinzadeh., Saenger J., MAJ (P), MC ,USAR. From the Archives of the AFIP. Radiologic Staging of Ovarian Carcinoma with Pathologic Correlation. RadioGrafics -2004. 24:225-246.