Совершенствование методов профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, доктор наук Моисеев Иван Сергеевич

• Моисеев Иван Сергеевич
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Моисеев Иван Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эволюция метода трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

и профилактики реакции «трансплантат против хозяина»

1.2. Современные представление о классификации и патогенезе реакции «трансплантат против хозяина»

1.3. Обзор исследований профилактики реакции «трансплантат против хозяина»

1.4. Обзор исследований лечения реакции «трансплантат против хозяина»

1.5. Биомаркеры реакции «трансплантат против хозяина»

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Исследуемая группа пациентов и процедура трансплантации

2.2. Исследования биомаркеров реакции «трансплантат против

хозяина»

2.3. Клинические определения

2.4. Статистические методы обработки данных

2.5. Моделирование РТПХ на мышиной модели

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ РТПХ И ВЛИЯНИЕ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ РЕЦИПИЕНТОВ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

3.1. Факторы риска острой реакции «трансплантат против хозяина»

3.2. Факторы риска хронической реакции «трансплантат против хозяина»

3.3. Анализ факторов риска летальности и прогностической значимости существующих систем стадирования при острой и хронической

РТПХ

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЖИМОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

4.1. Сравнение циклоспорина А и такролимуса при классической профилактике реакции «трансплантат против хозяина»

4.2. Сравнение эффективности профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с включением низкодозного метотрексата

и микофенолата мофетила

4.3. Риск-адаптированная профилактика реакции «трансплантат против хозяина» с использованием посттрансплантационного циклофосфана

4.4. Сравнение профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с использованием посттрансплантационного циклофосфана

и ингибиторов кальциневрина при родственных совместимых трансплантациях

4.5. Сравнение эффективности профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с включением посттрансплантационного циклофосфана и антитимоцитарного глобулина при неродственных трансплантациях гемопоэтических стволовых клеток

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

5.1. Предикторы ответа на терапию острой реакции «трансплантат против хозяина» первой линии

5.2. Лечение стероид-рефрактерной острой реакции «трансплантат против хозяина»

5.3. Системное лечение хронической реакции «трансплантат против хозяина»

ГЛАВА 6. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НОВЫХ РЕЖИМОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

6.1. Выявление прогностических плазменных биомаркеров острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» после

посттрансплантационного циклофосфана

6.2. Иммунологическое восстановление после посттрансплантационного циклофосфана

6.3. Мышиная модель реакции «трансплантат против хозяина»

с посттрансплантационным циклофосфаном

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТ-ГСК) была внедрена в медицинскую практику в 1960-1970-х годах как метод лечения резистентных к стандартной терапии опухолей системы крови [225, 338] и различных синдромов костномозговой недостаточности [14, 18, 339]. В ходе дальнейших исследований было показано, что включение аллоТГСК в программу лечения значимо улучшает результаты стандартной химиотерапии при злокачественных гематологических заболеваниях высокого риска у взрослых [1, 23] и детей [3, 22]. Кроме того, показания для аллоТГСК были расширены за счет ге-моглобинопатий [134, 204] и врожденных болезней накопления, где дефицит того или иного фермента компенсируется за счет донорских кроветворных клеток [4, 6]. Таким образом, трансплантация костного мозга - это динамично развивающаяся область медицины. В настоящий момент в мире выполняется около 100 000 трансплантаций в год, причем более трети из них - аллогенные [94, 272].

Самым значительным препятствием для широкого применения этого метода является трансплантационная летальность, достигающая в ряде случаев 2030% [11, 138]. Основной из причин трансплантационной летальности является реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), которая развивается у 30-70% пациентов [45, 113, 366]. В случае острой формы летальность может достигать 40% [307], а при хронической 10% [273]. Таким образом, профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина» имеют решающее значение в улучшении результатов аллоТГСК и эффективности лечения онкогематологических заболеваний.

Наиболее эффективным методом предотвращения летальности от осложнений аллоТГСК является профилактика РТПХ. Подходы к профилактике были разработаны в Dana-Farber Cancer Center в 1970-х годах и включали использование ингибитора кальциневрина, циклоспорина А в сочетании с низкими дозами метотрексата [331]. Несмотря на внедрение такой схемы более 40 лет назад недавнее исследование показало, что 73% центров в Европе до сих пор используют

подобную профилактику [304]. Хотя данный вид профилактики дает хорошие результаты при родственной совместимой трансплантации, аллоТГСК от альтернативных доноров, которые превалируют в структуре трансплантаций [272], связаны со значительной частотой РТПХ и высокой летальностью. Поэтому в группе реципиентов аллоТГСК от альтернативных доноров разработка новых подходов имеет крайне важное практическое значение.

На сегодняшний день большинство научных проектов в области профилактики РТПХ связано с использованием новых иммуносупрессивных препаратов. Причем многие из этих препаратов разрабатываются не только для применения в области трансплантации органов и тканей [25], но и изначально для других аутоиммунных заболеваний и уже в дальнейшем находят применение в профилактике РТПХ [89]. С другой стороны, использование посттрансплантационного введения давно известных иммуносупрессивных препаратов, таких как циклофосфан, вызывающих селективную деплецию популяций лимфоцитов in vivo, является альтернативным бурно развивающимся направлением предотвращения РТПХ [208]. Использование этих новых подходов значительно снижает риск летальности, связанной с РТПХ, что привело к взрывному росту трансплантаций от альтернативных доноров, таких как частично совместимые родственные и неродственные доноры [272]. В настоящий момент практически любому пациенту можно найти приемлемого донора и выполнить трансплантацию, однако требуются дальнейшие исследования, чтобы результаты трансплантации от альтернативных доноров стала эквивалентны золотому стандарту - родственной совместимой трансплантации.

Другим аспектом изучения РТПХ является оценка риска ее развития на основании изучения факторов риска, а также изучение биологических маркеров, которые позволяют предсказать развитие РТПХ и прогнозировать эффективность ее лечения [113]. Классическими клиническими факторами риска РТПХ являются HLA-совместимость между донором и реципиентом, источник трансплантата, несовместимость по полу между донором и реципиентом, интенсивность режима кондиционирования, возраст реципиента [121]. При планировании

аллоТГСК необходимо принимать во внимание эти факторы риска и, в случае возможности их модификации, выбирать технологию трансплантации, которая приводит к наименьшей летальности, связанной с РТПХ. Однако режимы профилактики РТПХ в настоящий момент быстро меняются и модифицируются, и те факторы, которые были важны при классических подходах, могут не играть роли при использовании новых препаратов, поэтому изучение клинических факторов риска на фоне использования новых протоколов крайне значимо для трансплантационной науки.

Если говорить о биологических предикторах РТПХ, то их можно разделить на несколько категорий: серологические маркеры, клеточный состав трансплантата, динамика субпопуляций лимфоцитов после переливания трансплантата. К серологическим маркерам относятся цитокины, рецепторы к цитокинам, ростовые факторы, молекулы адгезии и факторы паракринной противоинфекционной защиты [113]. К факторам риска РТПХ при исследовании состава трансплантата можно отнести общее содержание Т-лимфоцитов [9], Т-регуляторов [119] и другие регуляторные субпопуляции лимфоцитов. Среди субпопуляций лимфоцитов, экспансия которых предсказывает развитие РТПХ, выделяют Т-регуляторы, КК-клетки, цитотоксические лимфоциты [264], гранзим-В-положительные клетки [105]. Все перечисленные факторы прогноза РТПХ преимущественно были изучены на фоне использования классической профилактики РТПХ, состоящей из ингибитора кальциневрина и метотрексата, однако значимость этих биомаркеров на фоне современных режимов профилактики изучена недостаточно.

Другим важным направлением исследований в области РТПХ, конечно, является изучение новых схем терапии этого осложнения. Стандартом лечения является длительное назначение больших доз глюкокортикостероидов [307]. К сожалению, последние крупные многоцентровые исследования показали, что усиление иммуносупрессии в стартовой терапии вторым препаратом не приводило к улучшению выживаемости пациентов из-за большей частоты инфекционных осложнений [63], поэтому в плане терапии первой линии преимущественно исследуются различные режимы введения глюкокортикостероидов, различная

длительность терапии для минимизации осложнений. Разнообразие подходов к терапии стероид-рефрактерных форм достаточно велико. Это связано с тем, что ни одному методу лечения не удалось показать преимущества в выживаемости пациентов [222], тем не менее, исследования новых препаратов продолжаются. Наиболее перспективными в настоящий момент являются блокаторы специфических киназ лимфоцитов: Янус-киназы [368] и Брутон-киназы [240].

Таким образом, решение проблемы летальности после аллоТГСК, связанной с РТПХ, включает комплекс исследований профилактики и лечения этого осложнения, изучение факторов его прогноза и тяжести, выявления эффективных биомаркеров и определения необходимого объема лабораторного сопровождения трансплантации.

Цель исследования

Изучение прогностической значимости реакции «трансплантат против хозяина» при различных видах аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и разработка эффективных методов ее профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту и факторы риска острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина».

2. Оценить эффективность методов профилактики реакции «трансплантат против хозяина» на основе ингибиторов кальциневрина, выявить факторы, способствующие эффективности данной профилактики.

3. Оценить эффективность риск-адаптированной профилактики реакции «трансплантат против хозяина» на основании посттрансплантационного цик-лофосфана.

4. Сравнить эффективность профилактики посттрансплантационного цик-лофосфана при родственной совместимой и неродственной трансплантации с группами ретроспективного контроля.

5. Оценить влияние тяжести реакции «трансплантат против хозяина» и эффективности терапии первой линии острой РТПХ на общую выживаемость пациентов.

6. Оценить эффективность терапии стероид-рефрактерной острой реакции «трансплантат против хозяина» моноклональными антителами, экстракорпоральным фотоферезом и ингибитором Янус-киназ.

7. Определить основные цели терапии хронической РТПХ и влияние стартовой терапии на летальность.

8. Оценить эффективность терапии второй линии хронической реакции «трансплантат против хозяина» экстракорпоральным фотоферезом, интерлейки-ном-2 и ингибитором Янус-киназ.

9. Оценить прогностическую значимость плазменных биомаркеров при использовании профилактики с посттрансплантационным циклофосфаном.

10. Оценить динамику иммунологического восстановления после посттрансплантационного циклофосфана и ее влияние на исходы трансплантации.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторы риска острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» зависят от типа профилактики. При использовании профилактики на основе ингибиторов кальциневрина значимыми факторами риска острой реакции «трансплантат против хозяина» являются тип донора, статус заболевания, интенсивность режима кондиционирования, раннее приживление трансплантата и возраст пациента. При использовании профилактики на основе посттрансплантационного циклофосфана только тип донора и цитомегаловирусный серостатус реципиента являются значимым фактором риска острой реакции «трансплантат против хозяина». Основным фактором риска хронической реакции «трансплантат против хозяина» является анамнез острой формы вне зависимости от профилактики.

2. Концентрация ингибиторов кальциневрина и ее вариабельность, определяющие фармакокинетический риск, являются ведущей причиной эффективно-

сти профилактики реакции «трансплантат против хозяина» на основе этой группы препаратов. Такролимус и циклоспорин А имеют схожую эффективность при низком и промежуточном фармакокинетическом риске, однако такролимус обладает большей эффективностью при высоком фармакокинетическом риске.

3. Риск-адаптированная профилактика с использованием посттрансплантационного циклофосфана позволяет нивелировать различия частоты острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» и частоты трансплантационной летальности при трансплантации от родственного совместимого донора, неродственного совместимого донора и частично совместимого донора

4. Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» с использованием посттрансплантационного циклофосфана в качестве единственного препарата снижает вероятность острой реакции «трансплантат против хозяина» и обладает лучшим профилем безопасности по сравнению с ингибиторами кальциневрина при трансплантации от родственного совместимого донора. Замена антитимоци-тарного глобулина на посттрансплантационный циклофосфан в режиме профилактики при трансплантации от неродственного донора приводит к значительному снижению вероятности острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» и трансплантационной летальности.

5. Доза глюкокортикостероидов 1 мг/кг в первой линии терапии острой реакции «трансплантат против хозяина» не уступает по эффективности дозе 2 мг/кг. При отсутствии полного ответа после 7 и 28 дней терапии отмечается значимое увеличение безрецидивной летальности.

6. Эффективность терапии второй линии экстракорпоральным фотофере-зом, руксолитинибом, антагонистами фактора некроза опухоли и другими мо-ноклональными антителами достоверно не различается. Пациенты с полным и частичным ответом после двух месяцев терапии имеют сопоставимую выживаемость.

7. Основной целью терапии хронической реакции «трансплантат против хозяина» являются достижение полного ответа или отмена системной иммуно-супрессивной терапии без последующего обострения. Стартовая терапия без

глюкокортикостероидов может сопровождаться снижением безрецидивной летальности.

8. Терапия стероид-рефрактерной хронической реакции «трансплантат против хозяина» с использованием руксолитиниба эффективнее, чем экстракорпоральный фотоферез и низкие дозы интерлейкина-2.

9. Информативными биомаркерами острой реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов с профилактикой посттрансплантационным циклофосфа-ном являются интерлейкин-8 и интерферон гамма, трансплантационной летальности - БТ2 и УБОБ А.

10. Восстановление всех субпопуляций лимфоцитов, за исключением Т-регуляторов и 1ККТ клеток, после трансплантации с использованием посттрансплантационного циклофосфана происходит синхронно. Выявлена корреляция всех субпопуляций с общим уровнем лимфоцитов. Скорость восстановления общего числа лимфоцитов имеет прогностическое значение в отношении хронической реакции «трансплантат против хозяина» и выживаемости без неудач лечения.

Научная новизна

На большом клиническом материале проанализированы эпидемиология, факторы риска и факторы прогноза реакции «трансплантат против хозяина». Проведено сравнение эффективности различных методов профилактики РТПХ и результатов лечения в отношении выживаемости.

Впервые в одной работе проведено сравнение нескольких методов профилактики РТПХ: циклоспорин, такролимус, микофенолата мофетил, сиролимус, посттрансплантационный циклофосфан. Впервые сформулировано понятие фар-макокинетического риска для профилактики с ингибиторами кальциневрина. Также впервые оценена эффективность риск-адаптированной стратегии на основании посттрансплантационного циклофосфана при трансплантации от разных типов доноров.

Также проведен детальный анализ эффективности острой и хронической РТПХ с использованием новых подходов: экстракорпоральный фотоферез, ин-

терлейкин-2, антицитокиновые моноклональные антитела, ингибитор Янус-киназы. Определены факторы успеха этих методов терапии.

Кроме того, в рамках исследования новых методов профилактики РТПХ проведен анализ цитокинового профиля и влияния иммунологического восстановления на эффективность новых методов профилактики.

Практическая значимость исследования

В ходе работы были определены основные факторы риска развития острой и хронической РТПХ после применения различных протоколов профилактики, что позволяет практическому врачу взвешивать пользу и риск от использования различных технологий трансплантации, оптимизировать план лечения пациента. Также были разработаны новые подходы к профилактике и лечению РТПХ, которые позволяют минимизировать летальность и инвалидизацию вследствие этого осложнения. Предложенный подход с посттрансплантационным циклофосфа-ном позволяет нивелировать фактор донора в отношении риска развития РТПХ, что существенно расширяет возможности выполнения аллоТГСК пациентам с показаниями к этому методу лечения. Кроме того, были показаны оптимальные сроки ответа на терапию острой РТПХ первой и второй линии, что позволяет избежать инфекционных осложнений в результате избыточно длительной терапии. Показаны результаты лечения и сроки ответа с использованием принципиально нового препарата: ингибитора Янус-киназы. Определены цели терапии хронической РТПХ, выявлены факторы, определяющие достижение этих целей. Показаны результаты терапии тремя известными методами стероид-рефрактерной хронической РТПХ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина»»

Структура работы

Работа выполнена в клинике НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.

И.П. Павлова» МЗ РФ (директор - д. м. н., профессор Б.В. Афанасьев). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием исследуемой группы пациентов и использованных методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 55 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель включает 369 литературных источников, из них 26 - отечественных авторов, 343 - зарубежных авторов.

Апробация и реализация работы

Результаты диссертационных исследований были представлены на следующих конференциях: 41st EBMT Congress on Blood and Marrow Transplantation (Стамбул, 2015), 42nd EBMT Congress on Blood and Marrow Transplantation (Валенсия, 2016), 43d EBMT Congress on Blood and Marrow Transplantation (Марсель,

2017), 44th EBMT Congress on Blood and Marrow Transplantation (Лиссабон,

2018), 60th American Society of Hematology Annual Meeting (Атланта, 2017), III Конгресс гематологов России (Москва, 2016), IV Конгресс гематологов России (Москва, 2018), IX Международный симпозиум памяти Р.М. Горбачёвой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия» (Сочи, 2015), X Международный симпозиум памяти Р.М. Горбачёвой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия» (Санкт-Петербург, 2016), XI Международный симпозиум памяти Р.М. Горбачёвой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия» (Санкт-Петербург, 2017), XII Международный симпозиум памяти Р.М. Горбачёвой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия» (Санкт-Петербург, 2018), VI Межрегиональное совещание НОДГО (Москва, 2015), European Working Party for Acute Lymphoblstic Leukemia meeting (Москва, 2015), конференция «Современные стратегии и перспективы терапии в онкологии и гематологии» (Санкт-Петербург, 2017), II Петербургский онкологический форум «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2016),

конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения гемобластозов» (Екатеринбург, 2017), Вторая международная конференция «Острые лейкозы высокой группы риска у детей. Диагностика и лечение» (Екатеринбург, 2018), конференция «Актуальные вопросы гематологии» (Тюмень, 2018), Второй Сибирский онкогематологический форум (Иркутск, 2018). Результаты исследований опубликованы в таких журналах как Bone Marrow Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation, Annals of Hematology, European Journal of Hematology, Cytokine, Cellular Therapy and Transplantation, «Онкогематология» и др. Всего по теме диссертации опубликовано 106 научных работ, из них 20 статей в журналах, рекомендованных ВАК, и 9 статей в журналах из списка Scopus.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эволюция метода трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и профилактики реакции «трансплантат против хозяина»

Первые эксперименты с попытками введения костного мозга после облучения животных проводились в закрытых лабораториях Рочестера после Второй мировой войны. Впрочем, они не увенчались успехом, по-видимому, из-за недостаточных доз радиации [291]. Метод аллогенной трансплантации костного мозга основан на последовавших работах Dirk Van Bekkum [347] и Joan Main [215], которые параллельно в Голландии и Соединенных Штатах Америки в 1950-х годах изучали иммунологию восстановления кроветворения у летально облученных животных после введения костного мозга от животного-донора. Ученые выявили, что имеет место не только восстановление кроветворной системы, но и толерантность к тканям донора, развитие «вторичной болезни» и воспаления в тканях реципиента. В ходе этих экспериментов было подтверждено, что при трансплантации костного мозга происходит приживление не только кроветворных, но и иммунных клеток. На основании теоретической базы этих экспериментов на животных в 1958 году George Mathe впервые выполнил переливание костного мозга летально облученным югославским инженерам ядерной электростанции. У одного из облученных было достигнуто приживление и развилась «вторичная болезнь» с высыпаниями на коже, которые гистологически характеризовались лимфоцитарными инфильтратами [226]. Наблюдаемая «вторичная болезнь» и неприживление трансплантата длительное время не позволяли развиваться методу трансплантации костного мозга у человека и заставили большинство исследователей остановить эксперименты на людях. Единственный удачный случай трансплантации был опубликован E. Donald Thomas et al. при трансплантации от однояйцевого близнеца, когда удалось получить ремиссию резистентного острого лейкоза после высокодозного облучения [342]. Несмотря

на то, что лейкоцитарные антигены человека (HLA) были открыты в 1958 году, потребовались многочисленные эксперименты на собаках, чтобы показать, что именно эта группа антигенов отвечает за приживление и развитие «вторичного синдрома», который E. Donald Thomas стал называть реакцией «трансплантат против хозяина» [340]. Полученные знания о необходимости совместимости по HLA положили начало эре родственных совместимых трансплантаций.

Протокол профилактики РТПХ разрабатывался сотрудниками Fred Hutchinson Center на основании многочисленных экспериментов на собаках. В качестве экспериментальной модели была выбрана трансплантация от 50% совместимого донора по dog leukocyte antigen (DLA). В случае отсутствия профилактики 100-дневная летальность от РТПХ в этой модели составляла 100%. На тот момент, в 1970-х годах, существовало ограниченное количество иммуносу-прессивных препаратов, только начались преклинические исследования циклоспорина А [235], и появились работы об иммуносупрессивном эффекте низких доз метотрексата [361]. Эти два препарата были протестированы на модели гап-лоидентичной трансплантации у собак. Оказалось, что и циклоспорин А и мето-трексат по отдельности на 50-60% снижали летальность от РТПХ, а комбинация этих двух препаратов с ежедневным введением циклоспорина и введением метотрексата на Д+1, +3, +6 и +11 после трансплантации приводила к хорошему контролю РТПХ [96, 189, 339]. Такая схема профилактики РТПХ является стандартом при родственных трансплантациях до настоящего времени, и последнее общеевропейское исследование показало, что 73% центров используют комбинацию циклоспорина А и метотрексата [304]. Альтернативной стратегией профилактики, которая разрабатывалась в 1970-х, было посттрансплантационное введение циклофосфана, однако как в экспериментах на собаках [332], так и у реципиентов родственного костного мозга [308] посттрансплантационный циклофос-фан (ПТЦф) оказался достоверно менее эффективным, чем циклоспорин А. Особенностью этих ранних экспериментов с ПТЦф было предположение о миело-токсичности и проблемах с приживлением при использовании высоких доз, поэтому циклофосфан использовался в дозах до 15 мг/кг, что стало причиной низ-

кой эффективности. Только спустя 40 лет в работах Leo Luznik et al. были использованы дозы 50-200 мг/кг в мышиной модели, которые оказались крайне эффективным вариантом профилактики при гаплоидентичной трансплантации [209].

Поскольку технология аллоТГСК имеет свои истоки в ранних экспериментах с летально облученными животными, и поскольку было выявлено, что для приживления нужны миелоаблативные дозы >8 Гр, считалось, что для успешного приживления необходимо «освободить» гемопоэтические ниши [236, 344]. Все ранние трансплантации в связи с этим выполнялись либо на основании мие-лоаблативного тотального облучения в сочетании с циклофосфаном [338], либо с использованием миелоаблативного бусульфана и циклофосфана [345]. Кроме того, убежденность в необходимости миелоаблативных режимов подготовки при лечении острых лейкозов основывалась на мнении, что основной терапевтический эффект трансплантации связан с возможностью проведения летального облучения или летальной химиотерапии с восстановлением кроветворения за счет донорского костного мозга. Исключение, пожалуй, составляли только реципиенты аллоТГСК при апластической анемии [339] и врожденных иммунодефицитах, где использовалась подготовка только циклофосфаном, либо, как при иммуно-дефицитах, проводилась инфузия костного мозга без режима подготовки. Тем не менее, по мере накопления данных стало понятно, что терапевтический эффект трансплантации связан не только с миелоаблативным кондиционированием, но и с иммунологическим эффектом «трансплантат против лейкоза». Подтверждение это нашло в работе Mary Horowitz et al., где было показано, что при использовании одинаковых режимов кондиционирования частота рецидивов сопоставима при выполнении аутологичной и сингенной трансплантации, где иммунный противоопухолевый эффект отсутствует, значимо снижается при выполнении алло-генной трансплантации и минимальна при развитии острой и хронической РТПХ [156]. Понимание иммунологического противоопухолевого эффекта трансплантации подтолкнуло к поиску нетоксичных режимов кондиционирования, которые позволили бы использовать метод трансплантации у пожилых пациентов.

Введение в практику режимов кондиционирования со сниженной токсичностью и немиелоаблативных режимов кондиционирования связано с появлением нового лимфодеплетирующего препарата, который был изначально разработан для лечения хронического лимфолейкоза [176]. Первые попытки использовать только низкодозное облучение в дозе 2 Гр на модели трансплантации у собак [329], а в последующем и у пациентов приводили к высокой частоте неприживления трансплантата, доходящей до 30%. Тем не менее, было показано, что добавление флударабина в режим подготовки повышало вероятность приживления до 92% [192]. Параллельно, в MD Anderson Cancer Center разрабатывались протоколы кондиционирования со сниженной интенсивностью, включавшие флударабин и мелфалан для острых лейкозов [133] и флударабин с циклофосфа-ном для хронического лимфолейкоза [180]. Последующим продолжением этой работы у пациентов с хроническим лимфолейкозом стал режим, состоящий из флударабина и бендамустина [179]. Другая группа под руководством Shimon Slavin et al. показала, что сочетание флударабина с немиелоаблативными дозами бусульфана может обеспечивать эффективное приживление и хорошие результаты трансплантации у пожилых пациентов [322]. Таким образом, на сегодняшний день существует более 10 режимов кондиционирования различной интенсивности, которые обеспечивают эффективное приживление трансплантата. Выбор конкретного режима зависит от исторических предпочтений клиники, характера заболевания, риска заболевания, сопутствующей патологии, осложнений предшествующей терапии.

В последнее время отмечается изменение представлений трансплантационного сообщества о необходимой интенсивности кондиционирования. Ранее считалось, что режимы со сниженной интенсивностью и немиелоаблативное кондиционирование должны применяться только у пожилых пациентов и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, так как при снижении интенсивности кондиционирования повышается вероятность рецидива [299]. Тем не менее, в последнее время появляется все больше публикаций, свидетельствующих об отсутствии достоверных различий в общей выживаемости при использовании

миелоаблативного кондиционирования (МАК) и режимов со сниженной интенсивностью кондиционирования (РИК). Так, при остром миелобластном лейкозе накопленные за последнее десятилетие данные показали, что в первой ремиссии МАК имеет преимущество только в ограниченной группе пациентов моложе 50 лет с минимальной остаточной болезнью на момент трансплантации. Все остальные пациенты не имеют преимуществ в отношении частоты рецидивов при использовании МАК [132]. Схожие результаты получены и, например, для Ph+ острого лимфобластного лейкоза, при котором значимых различий в вероятности рецидива при отсутствии минимальной остаточной болезни не наблюдается [44]. При других патологиях, таких как, например, миелодиспластический синдром, в рандомизированном многоцентровом исследовании N. Kroeger et а1. показали даже статистический тренд к лучшей общей выживаемости при использовании РИК [197].

Одновременно с появлением новых научных данных о превалирующем иммунологическом эффекте трансплантации и отсутствии различий между РИК и МАК для большинства пациентов идет процесс снижения токсичности МАК и сближения новых режимов по частоте осложнений с РИК. Одно из самых значимых многоцентровых исследований последних лет показало, что МАК с использованием флударабина вместо циклофосфана в сочетании с бусульфаном приводит к значительно меньшей токсичности и снижению трансплантационной летальности [287]. В настоящий момент сочетание бусульфана и флударабина является одним из самых популярных режимов МАК. Другим направлением стало фармакокинетическое дозирование бусульфана [38]. Подбор дозы бусульфана на основании тестового введения и определения фармакокинетического профиля позволяет значимо снизить острую и хроническую токсичность и при этом максимизировать противоопухолевый эффект. Третье направление развития МАК -использование новых малотоксичных препаратов. Так, замена бусульфана на новый алкилирующий агент треосульфан позволяет значимо снизить вероятность развития веноокклюзионной болезни печени и мукозитов [72]. Однако в последнем крупном исследовании преимущество треосульфана над миелоаблативным и

немиелоаблативным бусульфаном показано только для ограниченных групп пациентов высокого риска. Авторы, подводя итог этому исследованию, делают интересный вывод о том, что различия в результатах трансплантации в основном связаны с биологией заболевания и статусом пациента, а не с вариантом кондиционирования [318]. Тем не менее, при изучении РТПХ интенсивность кондиционирования по-прежнему считается фактором, который необходимо учитывать при проведении статистического анализа.

Еще одним моментом, который необходимо осветить при обзоре эволюции аллоТГСК, конечно, является введение в клиническую практику метода получения трансплантата гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови. В экспериментах на животных было показано, что высокие дозы гранулоцитар-ного колонестимулирующего фактора (Г-КСФ) вызывают значительное повышение концентрации гемопоэтических стволовых клеток в крови [56], поэтому, когда был синтезирован и стал коммерчески доступен рекомбинантный Г-КСФ, первые исследования на здоровых донорах стволовых клеток показали возможность с помощью клеточного сепаратора заготавливать полноценный трансплантат гемопоэтических стволовых клеток [228]. Первое же рандомизированное исследование, сравнивавшее КМ и стволовые клетки периферической крови (СКПК), показало сопоставимые результаты при использовании этих двух источников трансплантата [314]. Дальнейшее увеличение популярности использования СКПК было связано с предпочтениями донора, так как этот метод позволяет избежать операции миелоэксфузии, наркоза, а также имеет меньшее число нетяжелых побочных эффектов и обеспечивает более быстрое возвращение к повседневной жизни [67]. При последующих многоцентровых исследованиях было показано, что источник трансплантата не влияет ни на РТПХ, ни на исходы трансплантации при использовании родственного совместимого донора [251]. При неродственной трансплантации было показано, что при использовании СКПК отмечается большая частота РТПХ, при ряде нозологий повышенная трансплантационная летальность, что компенсируется снижением вероятности рецидива основного онкологического заболевания. Общая выживаемость при

неродственной трансплантации в силу этих разнонаправленных тенденций при использовании КМ и СКПК достоверно не различается [106]. Фактор источника трансплантата в силу вышеуказанных отличий является неотъемлемой частью анализа в большинстве исследовательских работ в области аллоТГСК.

Завершая обзор эволюции технологии трансплантации костного мозга, целесообразно остановиться на сопроводительной терапии. Опыт длительно функционирующих центров трансплантации показывает, что улучшение результатов трансплантации в основном связано со снижением трансплантационной летальности, и в первую очередь, связанной с инфекционными осложнениями [262]. В первой когорте из 100 пациентов, которым была выполнена трансплантация E. Donald Thomas et al., более половины пациентов умерли от инфекционных осложнений, включая цитомегаловирусную пневмонию, грибковые и бактериальные инфекции [341]. Появление ганцикловира и фоскавира для лечения ци-томегаловирусной реактивации [295], эффективных противогрибковых препаратов, таких как вориконазол, позаконазол, каспофунгин и липосомальный амфо-терицин В, для лечения и профилактики оппортунистических грибковых инфекций [141], а также внедрение в клиническую практику карбопенемов и агрессивных стратегий лечения фебрильной нейтропении позволило значительно снизить трансплантационную летальность. К сожалению, когда проводится анализ на длительном временном промежутке работы клиники, как запланировано в данной работе, достаточно сложно вычленить влияние того или иного противоин-фекционного агента, поэтому при анализе трансплантационной летальности для коррекции этого фактора будет использована общепринятая методика коррекции по периоду выполнения трансплантации.

1.2. Современные представление о классификации и патогенезе реакции «трансплантат против хозяина»

Исторически РТПХ разделялась на острую и хроническую. Считалось, что острая развивалась до 100 дней после трансплантации, хроническая после 100-го

дня. Такое условное деление было связано с продолжительностью классической иммуносупрессивной терапии, состоящей из 100-214 дней циклоспорина А и короткого курса метотрексата [220]. Биологической основой этого разделения является развитие острой РТПХ за счет аллореактивных лимфоцитов в трансплантате, а хронической - за счет де ново дифференцированных клонов, происходящих из стволовых клеток донора и обеспечивающих аллоиммунную реакцию в условиях нарушения иммунной толерантности после отмены иммуносупрессивной терапии [113]. После появления новых режимов профилактики, когда иммуносупрессивная терапия заканчивается очень рано, и после появления методов иммунотерапии, как, например, применение донорских лимфоцитов, когда инфузия аллореактивных лимфоцитов происходит на поздних сроках, классификация РТПХ была пересмотрена. Последняя классификация Национального института здоровья США от 2009 года выделяет следующие формы РТПХ:

1) классическая острая, развивающаяся на фоне иммуносупрессивной терапии;

2) классическая хроническая, развивающаяся после 100-го дня и после редукции или отмены иммуносупрессивной терапии; 3) отсроченная острая, развивающаяся непосредственно на фоне редукции иммуносупрессивной профилактики или после введения донорских лимфоцитов; 4) ранняя хроническая, развивающаяся до 100-го дня в связи с ранней редукцией или отсутствием иммуносупрессивной терапии; 5) overlap (т. е. перекрестный) синдром, когда есть черты и острой и хронической РТПХ, развивающийся обычно при отсутствии полного ответа на терапию острой РТПХ после 100-го дня, или развивающийся на фоне редукции иммуносупрессивной терапии. Ряд исследователей причисляют к overlap синдрому все три последние перечисленные формы РТПХ [352].

Несмотря на наличие перечисленных временных рамок, в настоящий момент разделение РТПХ больше основывается на клинической картине, чем на времени развития РТПХ. Для острой РТПХ характерно поражение 3 органов и систем: кожи, печени, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для хронической РТПХ: кожи, слизистых ротоглотки, ЖКТ, печени, глаз, половых органов, легких, суставов, почек, нервной системы. Трудности дифференциальной диагностики

возникают только в случае вовлечения тех органов, которые могут вовлекаться и при острой и при хронической РТПХ: кожа, печень, ЖКТ. Однако существуют особенности поражения каждого из этих органов в зависимости от формы РТПХ

[113].

Для поражения кожи при острой РТПХ характерны следующие изменения:

— макуло-папулезная сыпь (рисунок 1А, Б);

— часто сливная;

— ярко-красная;

— с буллами или десквамацией эпителия при тяжелых формах (рисунок 1В, Г).

Для поражения кожи при хронической РТПХ характерны следующие изменения:

— неяркая макулезная сыпь (рисунок 1Д);

— неяркая диффузная гиперемия (рисунок 1Д);

— лихеноидные изменения (шелушение) (рисунок 1Е);

— гиперпигментация (рисунок 1З);

— склеродерма (рисунок 1Ж).

Для острой РТПХ кишечника характерны:

— диарея более 500 мл в сутки;

— болевой синдром в животе;

— при тяжелых формах - кишечное кровотечение (обычно тонкокишечное или толстокишечное);

— при тяжелых формах - отхождение слизистой и «слепков» кишки;

— у ряда пациентов клиника острой РТПХ кишечника сопровождается панкреатитом (чаще только биохимическими проявлениями);

— поражение пищевода практически не встречается.

Рисунок 1 - Клинические проявления острой и хронической РТПХ кожи.

Пояснения к фотографии - см. в тексте

Для хронической РТПХ ЖКТ характерны:

— незначительный объем диареи (обычно менее 500 мл) или нормальная консистенция стула;

— преобладание синдрома мальабсорбции и/или мальдигестии (невозможность набрать вес или потеря веса даже при адекватном объеме эн-терального питания);

— анорексия с или без тошноты, рвоты, сложности проглатывать пищу при вовлечении верхних отделов ЖКТ;

— поражение пищевода встречается достаточно часто;

— чаще сопровождается хронической РТПХ слизистых ротоглотки (лейкоплакия, эрозии, язвы, образование булл).

Для острой РТПХ печени характерно синхронное нарастание гипербили-рубинемии вместе с другими печеночными ферментами, т. е. N раз повышения выше нормы билирубина ~N раз повышения АЛТ, АСТ, ЩФ. ЛДГ и ГГТП не являются диагностическими ферментами для острой РТПХ и могут повышаться по другим причинам. В структуре повышения билирубина преобладает прямая фракция, однако ее доля обычно может колебаться от 50 до 80% от общего билирубина (рисунок 2А).

Для хронической РТПХ печени характерно преобладание АЛТ, АСТ и ЩФ над повышением уровня билирубина, т. е. N раз повышения выше нормы АЛТ, АСТ и ШФ > N раз повышения билирубина, либо повышение ферментов значимо предшествует по времени повышению билирубина (рисунок 2Б). ЛДГ и ГГТП не являются диагностическими ферментами для хронической РТПХ, однако обычно их повышение имеет ту же закономерность, что и АЛТ, АСТ, ЩФ.

Рисунок 2 - Динамика печеночных ферментов и билирубина при острой (А) и хронической (Б) РТПХ печени. График отражает количество раз повышения

выше лабораторной нормы

Таким образом, на основании клинической картины можно дифференцировать острую форму РТПХ от хронической. При наличии клинических проявлений острой и хронической формы целесообразно установить диагноз overlap синдрома.

Однако при постановке диагноза острой или хронической РТПХ всегда следует проводить дифференциальную диагностику с другими патологиями. При диагностике РТПХ кожи необходимо исключать аллергическую токсикодермию, сывороточную болезнь на введение антитимоцитарного глобулина, вирусное поражение кожи, например герпесом 6-го типа, вторичный васкулит на фоне тяжелых инфекционных осложнений, чаще всего сепсиса [320]. При диагностике РТПХ с поражением ЖКТ для верхних отделов необходимо исключать побочные эффекты эметогенных препаратов, остаточные явления мукозита, герпетический гастрит, инфекцию H. pylori, повышение внутричерепного давления. Для поражения нижних отделов ЖКТ актуальными дифференциальными диагнозами являются остаточные явления мукозита, вирусная инфекция (в процессе уменьшения встречаемости: цитомегаловирус - аденовирус - астровирус - норвови-рус - ротавирус), бактериальная инфекция (чаще всего Cl. Difficile), паразитарные инфекции (лямблиоз, криптоспоридиоз), лекарственно индуцированный колит. При постановке диагноза острой печеночной РТПХ необходимо исключать медленный холангит (cholangitis septica lenta), токсический гепатит, веноокклю-зионную болезнь печени, нарушение проходимости желчевыводящих путей. При диагностике хронической РТПХ печени необходимо исключать вирусные гепатиты (вирус гепатита В и С, аденовирус, герпесвирусы), токсический гепатит, гипоксический гепатит (при наличии РТПХ легких) [233]. Разнообразие возможных этиологических причин, клинически схожих с РТПХ, заставляет считать биопсию «золотым стандартом» диагностики РТПХ. Биопсия по крайней мере одного вовлеченного органа показана во всех случаях, не связанных с риском тяжелых осложнений [320].

Классификация степени тяжести острой и хронической РТПХ основывается на выраженности клинических проявлений. Для острой РТПХ уже длительно

используется классификация Glucksberg et al. 1974 года [135] (таблица 1). Несмотря на то, что данная система оценки используется уже более 40 лет, она является достаточно простой и хорошо определяющей прогноз пациента, поэтому большинство клиник до сих пор придерживаются этой системы стадирования. Эта классическая система была в последующем дополнена информацией об острой РТПХ верхних отделов ЖКТ, которая вне зависимости от степени тяжести клинических проявлений эквивалентна 1-й стадии РТПХ с поражением нижних отделов ЖКТ [284]. В последующем эта система была несколько модифицирована в двух последующих шкалах стадирования. В Minnesota score печеночная стадия 4 была отнесена к общей степени III, а кишечник 4, наоборот, к IV степени [213]. В так называемой CIBMTR системе все органные поражения 4-й стадии были отнесены к IV общей степени [300]. Данные модификации связаны с выявленными умеренными отличиями в выживаемости пациентов. Тем не менее, последний Европейский консенсус говорит о необходимости использования классификации Glucksberg et al. в дальнейших клинических исследованиях РТПХ [305], поэтому эта классификация будет использована в данной работе при проведении анализа как основная.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Моисеев Иван Сергеевич, 2019 год

Источник ГСК

КМ 86 (43%) 57 (100%) 0 (0%) 29 (53%) <0,001

СКПК 114 (57%) 0 (0%) 88 (100%) 26 (47%)

Кондиционирование МАК 37 (18%) 14 (25%) 19 (22%) 4 (7%) 0,039

РИК 163 (82%) 43 (75%) 106 (82%) 51 (93%)

CD34+, млн/кг 3,2 ± 1,2 6,0 ± 1,4 5,0 ± 2,1 <0,001

Первичной конечной точкой исследования была частота острой РТПХ, требующей системной терапии (II-IV степени), и хронической РТПХ, требующей системной терапии (средняя и тяжелая степень по классификации NIH). Вторичными точками исследования были частота первичного неприживления трансплантата, трансплантационной летальности, общей выживаемости, выживаемости без рецидива и РТПХ и токсичность.

В группах совместимого КМ, совместимых СКПК и частично совместимых доноров частота острой РТПХ II-IV степени составила 11% (95%ДИ 5,123,3%), 17% (95%ДИ 10,3-26,7%) и 19% (95%ДИ 10,9-33,4%), соответственно (межгрупповая достоверность non-inferiority p = 0,0084, 0,0245 и 0,0054, и глобальная достоверность superiority p = 0,4596). Частота острой РТПХ III-IV степени составила 7% (95%ДИ 2,9-18,9%), 2% (95%ДИ 0,6-9,2%), 6% (95%ДИ 1,917,0%), соответственно (межгрупповая достоверность non-inferiority p = 0,1202, 0,0012, и 0,0797, и глобальная достоверность superiority p = 0,4073). Средней и тяжелой степени хроническая РТПХ развилась у 22% (95%ДИ 12,9-37,0%), 11% (95%ДИ 5,5-20,3%) и 15% (95%ДИ 7,6-30,3%) пациентов, соответственно (межгрупповая достоверность non-inferiority p = 0,4415, 0,8719 и 0,3171, и глобальная достоверность superiority p = 0,2382) (рисунок 23). Таким образом, была достигнута первичная конечная точка исследования: продемонстрирована эквивалентность частоты клинически значимой острой и хронической РТПХ для всех типов доноров и источников трансплантата. Для острой РТПХ II-IV степени продемонстрирована также non-inferiority между всеми группами исследования, что достаточно редко наблюдается в трансплантационных исследованиях.

А Острая РТПХ II-IV степени Б Острая РТПХ III-IV степени

0.9 | Gray's test p=0.4596 | 0.9 - | Gray's test p=0.4073 |

® 0.8 1 ш °'7 = 0.6 1 °-5 — 10/10 совместимый KM 11.0% (95%CI 5.1-23.3%) — 10/10 совместимые С КПК 16.6% (95%C110.3-26.7%) - Совместимость <10/10 19.1% {95%CI10.9-33.4%) ® 0.8 -I ш °'7 ~ = 0.6 - 1 °-5 " — 10/10 совместимый KM 7.3% (95%CI 2.9-18.9%) — 10/10 совместимые СКПК 2.3% (95%CI 0.6-9.2%) - Совместимость <10/10 5.7% (95%C11.9-17.0%)

-1 0.4 Е Î 0-3^ о 0.2 -= -1 0.4 Е Î о.э-£ 0.2-

_,-■ 1 ' -

25 50 75 100 125 1 25 50 75 100 125

Дни после TKM Дни после TKM

в 1 Хроническая РТПХ средней и тяжелой степени (NIH) Г -„ Трансплантационная летальность

0.9 | Gray's test р=0.2382 | 0.9 - I Gray's test p=0.7520 |

rude Cumulative Incidence Estimate — 10/10 совместимый КМ 21.9% (95%C112.9-37.0%) — 10/10 совместимые СКПК 10.5% (95%CI 5.5-20.3%) — Совместимость <10/10 15.2% (95%CI 7.6-30.3%) rude Cumulative Incidence Estimate __ 10/10 совместимый KM 10.5% (95%CI 4.9-22.4%) _ 10/10 совместимые СКПК 14.8% {95%CI 8.9-24.4%) -Совместимость <10/10 13.1% (95%CI 6.6-26.2%)

u 0.2 i^l-- - u 0.2 - —ь .

0.1 0.1 - -

200 400 600 800 1000 0 200 400 600 800 1000

Дни после ТКМ Дни после TKM

Рисунок 23 - Первичная конечная точка исследования риск-адаптированного посттрансплантационного циклофосфана.

А. Острая РТПХ II-IV степени. Б. Острая РТПХ III-IV степени. В. Хроническая РТПХ средней и тяжелой степени по классификации NIH. Г. Трансплантационная летальность. 10/10 - совместимость по генам HLA A, B, C, DRB1, DQB1. Значение р на рисунке - глобальная superiority достоверность, полученная с помощью теста Грэя

Среди 30 пациентов с клинически значимой острой РТПХ только 5 случаев были стероид-резистентными, т. е. частота стероид-рефрактерной РТПХ составила всего 2,5%. Среди органов-мишеней острой РТПХ превалировала кожа (83%). Реже наблюдалось поражение печени (50%) и кишечника (30%). Хотя среди пациентов с профилактикой моноПТЦф острая РТПХ наблюдалась чаще при трансплантации от неродственного донора (29% против 8%, р = 0,072), однако различия не были достоверными из-за небольшого числа реципиентов сов-

местимого неродственного КМ в исследуемой группе. Низкая частота острой РТПХ, и особенно стероид-рефрактерной РТПХ, привела к крайне благоприятным показателям безрецидивной летальности. В группах совместимого КМ, совместимых СКПК и частично совместимых доноров безрецидивная летальность зафиксирована в 11% (95%ДИ 4,9-22,4%), 15% (95%ДИ 8,9-24,4%) и 13% (95%ДИ 6,6-26,2%), соответственно (р = 0,7520). Значимых различий в общей выживаемости (63% против 71% против 56%, р = 0,2039, многофакторное значение р = 0,0902) не наблюдалось, зато выживаемость без рецидива и РТПХ была выше в группе совместимых СКПК (32% против 56% против 42%, р = 0,0426), что, однако, было нивелировано коррекцией по риску заболевания в многофакторном анализе (межгрупповые значения р = 0,1959 и 0,7386) (рисунок 24).

В многофакторном анализе причин острой РТПХ не наблюдалось различий между рукавами исследования как в отношении П-1У степени (совместимый КМ против совместимые СКПК: ОР 1,618, 95%ДИ 0,509-5,142, р = 0,3149; совместимый КМ против частично совместимого трансплантата: ОР 1,747, 95%ДИ 0,508-6,013, р = 0,3763), так и в отношении Ш-1У степени этого осложнения (совместимый КМ против совместимых СКПК: ОР 1,618, 95%ДИ 0,509-5,142, р = 0,3149; совместимый КМ против частично совместимого трансплантата: ОР 1,747, 95%ДИ 0,508-6,013, р = 0,3763). Впервые было показано, что в многофакторном анализе для профилактики с ПТЦф наибольшее значение имеет ЦМВ-серостатус. Наличие ЦМВ-позитивного статуса у реципиента и донора значимо снижало риск острой РТПХ (ОР 0,496, 95%ДИ 0,315-0,780, р = 0,0024). Также достоверное влияние на частоту РТПХ оказывал возраст реципиента (ОР 1,494, 95% ДИ 1,051-2,124, р = 0,0253) (рисунок 25). В многофакторном анализе также не было выявлено различий для 3 групп исследования в отношении хронической РТПХ (ОР 0,681, 95%ДИ 0,390-1,191, р = 0,1779) и трансплантационной летальности (ОР 1,294, 95%ДИ 0,757-2,229, р = 0,2905).

Рисунок 24 - Многофакторный анализ общей выживаемости (А) и выживаемости без рецидива и РТПХ (Б) в проспективном исследовании риск-адаптированного посттрансплантационного циклофосфана.

СКМ = совместимый костный мозг, ССКПК = совместимые стволовые клетки периферической крови, РИК = режим кондиционирования со сниженной интенсивностью, МАК = миелоаблативное кондиционирование

Рисунок 25 - Многофакторный анализ причин острой РТПХ в проспективном исследовании посттрансплантационного циклофосфана.

А. Острая РТПХ II-IV степени. Б. Острая РТПХ III-IV степени. В. Средняя и тяжелая хроническая РТПХ. СКМ = совместимый костный мозг, ССКПК = совместимые стволовые клетки периферической крови. ЦМВ-серостатус включен как логическая переменная с четырьмя вариантами: донор-/реципиент-, до-нор+/реципиент-, донор-/реципиент+, донор+/реципиент+

Приживление трансплантата по уровню нейтрофилов было быстрее в группе совместимых СКПК, по сравнению с группами совместимого костного мозга и частично совместимого трансплантата (20 против 23 против 22 дней, соответственно, p = 0,0002). Такая же картина наблюдалась в отношении приживления по уровню тромбоцитов (14 против 23 против 21, соответственно, p = 0,0002). Первичное неприживление трансплантата реже всего наблюдалось при использовании совместимых СКПК (1%), чаще в группе совместимого костного мозга (5%), и наиболее часто в группе частично совместимого трансплантата (15%), р = 0,004. Анализ случаев первичного неприживления показал, что 50% из них относились к трансплантациям «спасения», в 92% случаев использовался костный мозг и РИК, а в 42% частично совместимый трансплантат.

Переносимость режима профилактики с ПТЦф была в целом удовлетворительной. Токсичность 3-4 степени по NCI CTCAE наблюдалась только у незначительного процента пациентов и была представлена мукозитом у 20% пациентов, токсическим гепатитом у 14% пациентов, острым повреждением почек у 1% и тяжелым геморрагическим циститом у 1%. ВОБ наблюдалась только у 2,5% пациентов, а тяжелая форма - только у 1%. ТМА также была нечастым осложнением и наблюдалась в 3,5% случаев. Известное осложнение ПТЦф, геморрагический цистит, наблюдался у 22% пациентов, и у большинства был 1 -2 степени, не требовавшей повторной госпитализации в стационар. Медиана возникновения составила 41 день (диапазон 1-60). Цистит непосредственно после введения ПТЦф наблюдался только у 2 пациентов (1%), что свидетельствует о преимущественно вирусном генезе геморрагического цистита. Сравнение осложнений трансплантации между группами показало, что почечная токсичность чаще наблюдалась в группах пациентов с комбинированной 3-компонентной профилактикой (50% против 27%, p = 0,0005), что является отражением использования Tac, препарата с известной нефротоксичностью. Также в группах комбинированной профилактики чаще наблюдалась реактивация ЦМВ (49% против 33%, p = 0,030) (таблица 18).

Таблица 18 - Сравнение осложнений трансплантации в исследовании риск-адаптированного посттрансплантационного циклофосфана

Осложнение Всего, % (N1 СКМ, % (Ж) ССКПК, % (Ж) ЧСТ, % (Ж) Р

Токсический гепатит 0,62

Нет 62 (124) 67 (38) 60 (53) 60 (33)

Степень 1 17 (33) 16 (9) 16 (14) 18 (10)

Степень 2 8 (15) 7 (4) 9 (8) 5 (3)

Степень 3 13 (26) 11 (6) 13 (11) 16 (9)

Степень 4 1 (2) 0 (0) 2 (2) 0 (0)

Нефротоксичность 0,0005

Нет 57 (113) 74 (42) 43 (38) 60 (33)

Степень 1 33 (66) 25 (14) 41 (36) 29 (16)

Степень 2 10 (19) 2 (1) 14 (12) 11 (6)

Степень 3 1 (2) 0 (0) 2 (2) 0 (0)

Степень 4 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Мукозит 0,84

Нет 34 (67) 37 (21) 33 (29) 31 (17)

Степень 1 23 (46) 23 (13) 22 (19) 25 (14)

Степень 2 24 (47) 19 (11) 23 (20) 29 (16)

Степень 3 16 (32) 16 (9) 19 (17) 11 (6)

Степень 4 4 (8) 5 (3) 3 (3) 4 (2)

Нейротоксичность 0,61

Нет 99 (198) 100(57) 99 (87) 98 (54)

Степень 1 1 (1) 0 (0) 1 (1) 0 (0)

Степень 2 1 (1) 0 (0) 0 (0) 2 (1)

Степень 3 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Степень 4 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Геморрагический 0,77

цистит

Нет 79 (157) 81 (46) 76 (67) 80 (44)

Степень 1 2 (4) 0 (0) 2 (2) 4 (2)

Степень 2 19 (38) 19 (11) 20 (18) 16 (9)

Степень 3 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Степень 4 1 (1) 0 (0) 1 (1) 0 (0)

ВОБ 0,85

Легкая 2 (3) 4 (2) 0 (0) 2 (1)

Средняя 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Тяжелая 1 (2) 0 (0) 2 (2) 0 (0)

ТМА 4 (7) 0 (0) 5 (4) 5 (3) 0,22

Сепсис 24 (48) 30 (17) 20 (18) 24 (13) 0,44

Тяжелый сепсис 8 (16) 7 (4) 10 (9) 5 (3) 0,59

Инвазивный микоз 9 (17) 7 (4) 11 (10) 5 (3) 0,45

Реактивация ЦМВ 45 (89) 33 (19) 44 (39) 56 (31) 0,030

Реактивация ЦМВ, 25 (49) 18 (10) 24 (21) 33 (18) 0,13

требовавшая лечения

Таким образом, в проспективном исследовании было продемонстрировано, что риск-адаптированная стратегия с использованием посттрансплантационного циклофосфана нивелирует фактор донора и ИЬЛ-совместимости в отношении острой, хронической РТПХ и безрецидивной летальности. При этом данный вид профилактики имеет хорошую переносимость и низкий процент прочих тяжелых осложнений. Хорошие результаты, полученные в данном проспективном исследовании, послужили основанием для внесения риск-адаптированной профилактики с ПТЦф в стандартные процедуры трансплантационного центра и к моменту окончания сбора материала для диссертационного исследования было выполнено 470 таких родственных и неродственных трансплантаций.

4.4. Сравнение профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с использованием посттрансплантационного циклофосфана и ингибиторов кальциневрина при родственных совместимых трансплантациях

В срезовое исследование вошли 105 пациентов с профилактикой CsA/Tac + Mtx/ММФ (группа ИКН-ингибиторов кальциневрина) и 78 пациентов, получивших монопрофилактику ПТЦф (моноПТЦф). Все пациенты получили КМ в качестве источника трансплантата. Пациенты с АА были исключены из анализа, так как им не выполнялась профилактика с моноПТЦф. Также из анализа исключены пациенты, которым трансплантация выполнялась ранее 2006 года, из-за возможных значимых различий в трансплантационной летальности. Группы в целом были сравнимы по своим характеристикам, однако в группу ИКН вошло больше пациентов с ОЛЛ, а в группу моноПТЦф - больше пациентов с ХМЛ. Также в группе ИКН было больше пациентов из группы «спасения» (36% против 14%, р = 0,0008), и медиана времени трансплантации в этой группе была меньше (2011 год против 2015 года, р < 0,0001) (таблица 19). Первичное неприживление трансплантата наблюдалось у 3% и 5% пациентов при использовании ИКН

и ПТЦф, соответственно (р = 0,7447). До приживления трансплантата дожили 94% и 92% пациентов, соответственно (р = 0,6011).

Таблица 19 - Сравнение клинических характеристик пациентов в сравнительном исследовании ингибиторов кальциневрина и монопрофилактики циклофосфаном

Параметр/группа ИКН МоноПТЦф P

Количество пациентов 105 78

Пол, % м/ж 59%/41% 55%/45% 0,60

Возраст, лет, медиана (диапазон) 31 (18-68) 34 (18-59) 0,89

Диагноз ОМЛ 49% 48% 0,03

ОЛЛ 34% 26%

ХМЛ 4% 14%

Лимфомы МДС 8% 5% 11% 1%

Группа «спасения» 36% 14% 0,0008

Тип донора Родственный совместимый 100% 100% 1,0

Источник трансплантата Костный мозг 105 (100%) 78 (100%) 1,0

Кондиционирование МАК 33% 29% 0,58

РИК 67% 71%

Циклоспорин А Такролимус 31% 69% -

Метотрексат ММФ 50% 50% -

CD34+, млн/кг 3,1 ± 1,9 3,1 ± 1,2 0,94

Год трансплантации, медиана (диапазон) 2011 (2006-2016) 2015 (2014-2016) <0,001

При однофакторном сравнении двух групп было выявлено, что частота острой РТПХ 11-1У степени (27% против 8%, р = 0,0021) и Ш-1У степени (14% против 4%, р = 0,0040) были значимо ниже при использовании моноПТЦф. Также отмечалось значимое снижение трансплантационной летальности (22% против 8%, р = 0,0214). Частота хронической РТПХ средней и тяжелой степени значимо не различалась (30% против 26%, р = 0,4835) (рисунок 26). Также была

проведена оценка эффективности профилактики моноПТЦф в различных подгруппах пациентов (рисунок 27). Профилактика с моноПТЦф оказалась эффективнее ИКН практически во всех популяциях пациентов, за исключением небольших подгрупп пациентов, где не наблюдалось достоверных различий из-за небольшого числа событий. Единственным исключением оказалась группа пациентов с РИК. При использовании ПТЦф отмечалось значимое снижение вероятности острой РТПХ после МАК (ОР 0,168, 95%ДИ 0,038-0,743, р = 0,0186), однако значимых различий при использовании РИК не наблюдалось (ОР 0,398, 95%ДИ 0,1280-1,234, р = 0,1105).

Поскольку группы сравнения были гетерогенными, был проведен многофакторный анализ. Выявлено, что профилактика моноПТЦф превосходила ИКН в отношении клинически значимой острой РТПХ (ОР 0,239, 95%ДИ 0,099-0,58, р = 0,0016) и тяжелой острой РТПХ (ОР 0,192, 95%ДИ 0,055-0,666, р = 0,0093). Другими значимыми факторами в отношении острой РТПХ П-1У степени был возраст реципиента (ОР 0,610, 95%ДИ 0,401-0,928, р = 0,0209). В многофакторном анализе использование ПТЦф достоверно не влияло на хроническую РТПХ (ОР 0,898, 95%ДИ 0,477-1,690, р = 0,7388) и безрецидивную летальность (ОР 0,384, 95%ДИ 0,089-1,437, р = 0,1768). Значимыми факторами трансплантационной летальности оказались индекс коморбидности НТС-С1 (ОР 1,596, 95%ДИ 1,149-2,192, р = 0,0062) и развитие тромботической микроангио-патии (ОР 4,428, 95% ДИ 1,312-13,042, р = 0,0017). Пограничную статистическую значимость имел тяжелый сепсис (р = 0,07). Также после применения ПТЦф отмечалось улучшение показателя выживаемости без рецидива и РТПХ (35% против 12%, р = 0,0006). Такая же картина наблюдалась для этого показателя и в многофакторном анализе (ОР 0,493, 95%ДИ 0,309-0,786, р = 0,0030) (рисунок 28).

А Острая РТПХ М-1У степени Б Острая РТПХ II-IV степени

1.0 - Gray's test p=D.D021 1.0 - Gray's test р=0.0040

0.8 - 0.8 -

Failure Probability kj Ь> Группа ИКН: 27%, N=10S rJ_r—' ' 1"руппа моноПТЦф 8%, N=78 Failure Probability ООО Группа ИКН, 14%, N=105 I

,_/ ^-' -

0 1 105 02 70 70 71 60 0 1 Группа моноПТЦф 4%, N=78 105 06 70 70 74 66

0 25 50 75 100 125 0 25 50 75 100 125

Дни после трансплантации Дни после трансплантации

в Средней и тяжелой степени хроническая РТПХ г Безрецидивная летальность

1.0 - Gray's test р-0.4835 1.0 - Gray's test р=0.0214

0.8 - 0.8 -

Failure Probability Ь> Группа ИКН, 30%, N=105 Failure Probability о о Группа ИКН, 22%, N=105 |

,--

0.2 - 0.2 - -1

if Группа моноПТЦф 26%, N-78 у--'

0.0 -0 1 . 105 82 56 43 35 31 23 23 78 64 53 41 35 28 23 23 0.0 -0 1 J1^ Группа моноПТЦф 8%, N=78 105 65 46 30 34 32 29 29 70 65 53 41 32 27 25 24

0 200 400 600 0 200 400 600

Дни после трансплантации Дни после трансплантации

Рисунок 26 - Сравнение частоты острой и хронической РТПХ и безрецидивной летальности при использовании профилактики с ингибиторами кальциневрина

и монопрофилактики циклофосфаном.

А. Острая РТПХ П-1У степени. Б. Острая РТПХ Ш-1У степени. В. Хроническая РТПХ средней и тяжелой степени. Г. Безрецидивная летальность

Variable Hazard Ratio 95% С1 апйРуаШе

HR 95%С1 Р Value

Вся группа пациентов - 0.270 (0.111-0.657) 0.0039

О тест гетерогенности. р= 0.3662

МАК ■- 0.168 (0.038-0.743) 0.0186

РИК ■- 0.398 (0.128-1.234) 0.1105

О тест гетерогенности. р= 0.5911

ORI 1-2 ■- 0.171 (0.022-1.336) 0.0922

DRI 3-4 ■- 0.320 (0.117-0.874) 0.0262

О тест гетерогенности, р- 0.2387

Моложе 40 лёт ■ 0.186 (0.064-0.543) 0.0021

Старше 40 лет —■ 0.592 (0.12-2.935) 0.5213

О тест гетерогенности. р= 0.0313

Острые лейкозы ■ 0.153 (0.046-0.508) 0.0021

Другой диагноз -■— 2.555 (0.266-24.585) 0.4167

О тест гетерогенности, р= 0.9723

Группа"спасения" ■- 0.277 (0.035-2.167) 0.2213

Стандартный риск ■ 0.289 (0.106-0.788) 0.0153

О тест гетерогенности, р= 0.9406

Донор Ж для М ■- 0.257 (0.055-1.188) 0.0819

Другое сочетание И 0.276 (0.093-0.82) 0.0205

i i 0 0.5 1 <—РТСу bett i i 1.5 3 er- —CNIs better-...

Рисунок 27 - Сравнительный подгрупповой однофакторный анализ эффективности профилактики моноциклофосфаном и ингибиторами кальциневрина в отношении острой РТПХ П-1У степени при родственных совместимых трансплантациях костного мозга. Положение квадратного маркера отражает среднее отношение рисков. Горизонтальные линии отражают 95% доверительный интервал отношения рисков. Размер маркера отражает количество пациентов в подгруппе

Variable Hazard Ratio 95% CI and P value

Острая ^ТПХ 1 IV однофакт. -•- Острая РТПХ 1-1У многофакт -■- HR 95%CI PValue 0.251 (0.104-0.607) 0.0021 0.23Э (0.099-0.58) 0.0016

Острая РТПХ 1И-1У однофакт. -■- Острая РТПХ Ш-1У многофакт. -■- 0.169 (0.05-0.567) 0.0040 0.192 (0.055-0.666) 0.0093

Храп РТПХ (сред-тяж) однофа-г" -■- Хрон. Р ~ 1IX (сред-тяцс) мнмфакт -•— 0.801 (0.43-1.491) 0.4835 0.898 (0.477-1.69) 0.7388

Летальность однофакт. -я- Летальность многофакт. ->- 0.348 (0.129-0.802) 0.0214 - 0.384 (0.089-1.437) 0.1768

Ч ас г с га р е л,лпу нов однофакт. -■- Частота рецидивов многофакт. -■- 0.672 (0.421-1.053) 0.0813 0.519 (0.297-0.8ЭЗ) 0.0230

Общая выживаемость однофакт. -■- Общая выживаемость многофакт -■- 0.502 (0.317-0.795) 0.0033 0.489 (0.261-0.91 7) 0.0256

Безрец. выживаемость сднофак. -»- Безрец. выживаемость многофак. -•- 0.522 (0.348-0.782) 0.0016 0.571 (0.334-0.976) 0.0406

ОРРБ однофакт. -*- ОРРБ многофакт. -■- 0.552 (0.392-0.778) 0.0007 0.493 (0.309-0.786) 0.0030

0 0.25 0.5 0.75 <-- МоноПТ1_1;п .гучше Кпасси 1.5 ческая проф. лучше —>

Рисунок 28 - Отношение рисков из однофакторного и многофакторного анализов при сравнении исходов трансплантации после применения монопрофилактики циклофосфаном и классической профилактики с ингибиторами кальциневрина

Частота первичного неприживления трансплантата достоверно не различалась между группами (1,1 против 1,6%, p = 0,42). Тем не менее, приживление при использовании моноПТЦф наступало позднее как при оценке по уровню нейтрофилов (24 против 19 дней, p < 0,001), так и при оценке по уровню тромбоцитов (23 против 17 дней, p = 0,005). Токсичность трансплантации при использовании двух режимов профилактики значимо не различалась. В двух группах наблюдалась схожая частота печеночной токсичности ф = 0,08), нейротоксично-сти ф = 0,11), геморрагического цистита (13% против 14%, p = 0,38), ВОБ ф = 0,19), сепсиса ф = 0,06), тяжелого сепсиса ф = 0,7741), инвазивного микоза ф = 0,07), реактивации ЦМВ ф = 0,84) и ТМА ф = 0,13). Однако при использовании ПТЦф отмечалось снижение частоты острого повреждения почек (33% против 43%, p = 0,0079) и полное отсутствие нефротоксичности 3-4-й степени. Также отмечалось снижение общей частоты мукозитов (65% против 88%,

p = 0,0059) и тяжелых форм мукозитов 3-4 степени в группе ПТЦф (29% против 33%, p = 0,0163). Отмечалось пограничное повышение общей частоты септических состояний после ПТЦф (29% против 17%, p = 0,0566), что, по-видимому, отражает более длительный период агранулоцитоза (таблица 20). Обращает на себя внимание, что геморрагический цистит, частота которого является достаточно высокой после гаплоидентичных и неродственных трансплантаций с ПТЦф, при родственных аллоТГСК с моноПТЦф встречается с невысокой частотой, а также практически отсутствуют случаи геморрагического цистита 3-4-й степени тяжести.

Таблица 20 - Сравнение токсичности родственной совместимой трансплантации костного мозга при использовании монопрофилактики циклофосфаном и ингибиторами кальциневрина

Осложнение ИКН, п = 105 моноПТЦф, п = 78 Р

Токсический гепатит 0,08

Нет 70% 80%

Степень 1 0% 0%

Степень 2 16% 6%

Степень 3 11% 14%

Степень 4 3% 0%

Нефротоксичность Нет 57% 77% 0,0079

Степень 1 23% 21%

Степень 2 15% 2%

Степень 3 4% 0%

Степень 4 1% 0%

Мукозит Нет 12% 35% 0,0059

Степень 1 33% 18%

Степень 2 22% 19%

Степень 3 24% 21%

Степень 4 9% 8%

Нейротоксичность Нет 97% 100% 0,1114

Степень 1 3% 0%

Степень 2 0% 0%

Степень 3 0% 0%

Степень 4 0% 0%

Осложнение ИКН, n = 105 моноПТЦф, n = 78 Р

Геморрагический цистит 0,3818

Нет 86% 87%

Степень 1 2% 1%

Степень 2 9% 12%

Степень 3 3% 0%

Степень 4 0% 0%

ВОБ 0,3111

Легкая 6% 5%

Средняя 3% 0%

Тяжелая 1% 0%

ТМА 7% 3% 0,13

Сепсис 17% 29% 0,0566

Тяжелый сепсис 5% 6% 0,7741

Инвазивный микоз 15% 6% 0,0732

Реактивация ЦМВ 27% 28% 0,8650

Таким образом, показано, что использование монопрофилактики ПТЦф значимо снижает вероятность острой РТПХ и улучшает показатели выживаемости без рецидива и РТПХ по сравнению с классической профилактикой. Кроме того, такой вариант профилактики имеет лучший профиль безопасности в виде уменьшения частоты развития нефротоксичности и мукозитов после аллоТГСК. Единственным негативным фактором такой профилактики является удлинение периода агранулоцитоза за счет более позднего приживления и связанная с этим тенденция к увеличению частоты бактериемии. Однако этот негативный момент не приводил к увеличению трансплантационной летальности.

В общей группе пациентов был небольшой процент реципиентов родственных СКПК с тройной профилактикой на основе ПТЦф в соответствии с разработанной риск-адаптированной стратегией. Таких пациентов было 21. Выполнено сравнение пациентов с источником КМ и моноПТЦф, и СКПК и профилактикой ПТЦф + Tac + ММФ. Выявлено отсутствие различий в частоте острой РТПХ II-IV степени (8% против 5%, р = 0,66), III-IV степени (4% против 5%, р = 0,83), хронической РТПХ (21% против 14%, р = 0,65) и безрецидивной летальности (10% против 15%, р = 0,56). По этим небольшим данным можно сделать предварительный вывод, что при необходимости заготавливать СКПК

у родственного донора добавление к ПТЦф Tac и ММФ позволит достигать таких же результатов.

4.5. Сравнение эффективности профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с включением посттрансплантационного циклофосфана и антитимоцитарного глобулина при неродственных трансплантациях гемопоэтических стволовых клеток

В исследуемую группу вошли 299 реципиентов неродственной ТГСК, получивших комбинированную профилактику ПТЦф, такролимусом и ММФ 30-45 мг/кг, в зависимости от степени ИЬЛ-совместимости в соответствии с ранее разработанным протоколом (рисунок 4). Группу исторического контроля составили 324 реципиента неродственной аллоТГСК с профилактикой CsA/Tac + Mtx/ММФ+АТГ (таблица 21). Медиана времени наблюдения выживших пациентов в группе ПТЦф составила 15 месяцев (диапазон 1-53 месяца) и 48 месяцев (диапазон 1-144 месяца) в группе АТГ. Группы достоверно различались по возрасту. В группе ПТЦф пациенты были старше (медиана 34 года против 30 лет, р = 0,0190). Также достоверно отличался состав пациентов по диагнозам. В группу АТГ вошло больше пациентов с острым лимфобластным лейкозом, в группу ПТЦф - больше пациентов с лимфомами и миелопролиферативными заболеваниями (р = 0,0175). Также в группе ПТЦф было больше пациентов с совместимостью по ИЬЛ менее 10/10 аллелей. Также достоверно различался источник трансплантата: в группе ПТЦф было меньше пациентов с костным мозгом в качестве источника трансплантата (7% против 16%, р = 0,0008). Это связано с тем, что все включенные 7% пациентов были представлены частично совместимыми донорами, а реципиенты 10/10 совместимого костного мозга получали другую профилактику РТПХ с использованием ПТЦф в монорежиме. Эта группа будет анализироваться отдельно. Также из анализа была исключена небольшая группа пациентов, получивших комбинацию ПТЦф и АТГ, где также

был проведен отдельный анализ результатов. Ожидаемо отличались варианты 2-го и 3-го компонента профилактики РТПХ, так как у всех реципиентов с ПТЦф использовалась профилактика с Tac и ММФ. Также закономерно отличалась медиана года аллоТГСК (2015 против 2011, р < 0,0001), так как использовался исторический контроль. Таким образом, исходные различия в технологии трансплантации предрасполагали к большему риску РТПХ в группе ПТЦф за счет большей доли СКПК в качестве источника трансплантата и большей доли частично совместимых доноров. Фактор года трансплантации включен в многофакторный анализ трансплантационной летальности из-за имеющихся изначальных различий.

Таблица 21 - Сравнение реципиентов неродственной трансплантации гемопо-этических стволовых клеток с профилактикой реакции «трансплантат против хозяина» на основе антитимоцитарного глобулина и посттрансплантационного циклофосфана

Параметр/группа Контроль (АТГ) ПТЦФ+ММФ Р

Количество пациентов 324 299

Пол, % м/ж 49%/51% 56%/44% 0,0892

Возраст, лет, медиана (диапазон) 30 (18-68) 34 (18-70) 0,0190

Диагноз

ОМЛ 45% 49% 0,0175

ОЛЛ 31% 23%

ХМЛ 8% 11%

Лимфомы 5% 10%

МДС 8% 5%

Другие заболевания 3% 2%

Группа «спасения» 25% 22% 0,2756

НЬА совместимость 0,0056

10/10 аллелей 81% 71%

8-9/10 аллелей 19% 29%

Источник трансплантата

Костный мозг 16% 7% 0,0008

СКПК 84% 93%

Кондиционирование

МАК 26% 31% 0,1798

РИК 74% 69%

Параметр/группа Контроль (АТГ) ПТЦФ+ММФ Р

Индекс риска заболевания (ОЫ) 0,0662

1 (низкий) 7% 10%

2 (промежуточный) 56% 63%

3 (высокий) 31% 23%

4 (очень высокий) 6% 5%

Циклоспорин А 31% 0% <0,0001

Такролимус 69% 100%

Метотрексат 39% 0% <0,0001

ММФ 61% 100%

CD34+, млн/кг 5,9 ± 2,4 5,6 ± 1,6 0,1364

Год трансплантации, медиана (диапазон) 2011 (2000-2018) 2015(2010-2018) <0,0001

Вероятность первичного неприживления трансплантата была достоверно ниже в группе ПТЦф (3%, 95%ДИ 1-5% против 8%, 95% ДИ 5-11%, р = 0,0049). Тем не менее, приживление трансплантата наступало медленнее после использования ПТЦф. Так, восстановление нейтрофилов наблюдалось с медианой в 16 и 20 дней (р < 0,0001) в группах АТГ и ПТЦф, соответственно, а тромбоцитов с медианой в 13 и 15 (р < 0,0001), соответственно (рисунок 29).

Рисунок 29 - Скорость восстановения лейкоцитов и тромбоцитов после неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от использования антитимоцитарного глобулина или посттрансплантационного циклофосфана

При оценке вероятности развития РТПХ выявлено, что использование ПТЦф достоверно снижало вероятность острой РТПХ П-1У степени (14%, 95% ДИ 10-18% против 42%, 95%ДИ 36-48%, р < 0,0001), Ш-1У степени (4%, 95%ДИ 2-7% против 26%, 95%ДИ 22-32%, р < 0,0001), хронической РТПХ средней и тяжелой степени (18%, 95%ДИ 13-24% против 51%, 95%ДИ 43-58%, р < 0,0001) и безрецидивной летальности (16%, 95%ДИ 12-21% против 43%, 95%ДИ 37-48%, р < 0,0001) (рисунок 30). Вероятность развития острой РТПХ I степени достоверно не отличалась между группами (22% против 20%, р = 0,629).

Рисунок 30 - Вероятность развития клинически значимой острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» и риск безрецидивной летальности в зависимости от использования антитимоцитарного глобулина или посттрансплантационного циклофосфана при неродственных трансплантациях гемопоэтических стволовых клеток

Среди пациентов с РТПХ вероятность стероид-рефрактерной формы также была значимо ниже в группе ПТЦФ (26% против 53%, р = 0,0109), и в этой группе наблюдалась всего у 9 пациентов из 299. При оценке хронической РТПХ выявлено, что 64% пациентов после АТГ и 71% после ПТЦф вообще не имели проявлений хронической РТПХ, 14% и 12%, соответственно, имели легкие проявления, 8% и 11%, соответственно, имели среднюю тяжесть проявлений, а 14% и 7%, соответственно, имели проявления тяжелой степени (р = 0,0227). Таким образом, после ПТЦф наблюдалось, в первую очередь, снижение вероятности развития тяжелых форм острой и хронической РТПХ. Вероятность полной отмены иммуносупрессивной терапии, назначенной по поводу хронической РТПХ (43% против 56% в группах АТГ и ПТЦф, р = 0,1076), достоверно не различалась.

Подгрупповой анализ показал, что использование ПТЦф имело преимущество в виде сокращения частоты клинически значимой острой РТПХ практически во всех популяциях пациентов, включая реципиентов с МАК (ОР 0,154, 95%ДИ 0,077-0,306, р < 0,0001), РИК (ОР 0,320, 95%ДИ 0,210-0,489, р < 0,0001), трансплантации от 10/10 ИЬЛ-совместимого донора (ОР 0,217, 95% ДИ 0,1380,331, р < 0,0001), частично совместимого донора (ОР 0,390, 95%ДИ 0,206-0,739, р = 0,0039), пациентов с лейкозами (ОР 0,281, 95%ДИ 0,188-0,418, р < 0,0001) и другими нозологиями (ОР 0,203, 95%ДИ 0,088-0,469, р = 0,0002). В других подгруппах, таких как молодые пациенты и пациенты старшей возрастной группы, реципиенты мужчины с донором женщиной, также было продемонстрировано преимущество ПТЦф (рисунок 31). Единственной подгруппой без достоверных различий оказалась группа спасения, однако была выявлена гетерогенность рисков между группой «спасения» и пациентами стандартного риска (р = 0,0471), поэтому невозможно сделать однозначный вывод об эффективности ПТЦф в этой подгруппе.

Variable Hazard Ratio 95:v. Cl andPvalue

HR 95%CI P Value

Все пациенты ■ 0.260 (0.182-0.373) <,0001

Heterogenlly Q tesl a- 0.0753

МАК ■ 0.154 (0.077-0.306) <,0001

РИК ■ 0.320 (0.21-0.489) <,0001

Heterogen ity Q tesl p= 0.143

10/10 Н1.А-совместимый ■ 0.217 (0.138-0.341) <,0001

8 9/10 Н1.А-совместимый —■- 0.390 (0.206-0.739) 0.0039

Hetercgenily Q tesl a- 0.5412

Моложе 40 лет ■ 0.240 (0.155-0.374) <,0001

Старше 40 лет ■- 0.305 (0.163-0.569) 0.0002

Heterogen ity Q tesl a- 0.4941

Острый лейкоз ■ 0.281 (0.188-0.418) <,0001

Другой диагноз ■- 0.203 (0.088-0.469) 0.0002

Heterogen ity Q tesl a- 0.0471

Группа"спасения" и 0.584 (0.235-1.447) 0.2450

Стандартный риск Ш 0.214 (0.144-0.317) <,0001

Heterogeriity Q tesl a- 0.7823

Донор Ж для М реципиента 0.294 (0.105-0.818) 0.0191

Другое сочетанние по полу Ш 0.252 (ü.171-0.37) <,0001

0.0 0.5 <-РТСу better— 1 1 0 1.5 ,TG better-...

Рисунок 31 - Сравнение посттрансплантационного циклофосфана и антитимоцитарного глобулина в отношении эффективности профилактики

острой РТПХ П-1У степени.

Положение квадратного маркера определяет отношение рисков (ОР). Горизонтальные линии определяют 95% ДИ ОР. Смещение ОР левее единицы обозначает преимущества ПТЦф, правее - АТГ. Пересечение горизонтальных линий единицы свидетельствует о недостоверности различий

В многофакторном анализе ПТЦф оставался наиболее достоверным фактором, снижающим частоту острой РТПХ П-1У степени (ОР 0,320, 95%ДИ 0,2120,475, р < 0,0001, рисунок 32А), острой РТПХ Ш-1У степени (ОР 0,175, 95%ДИ 0,084-0,333, р < 0,0001, рисунок 32Б), безрецидивной летальности (ОР 0,461, 95%ДИ 0,258-0,820, р = 0,0082, рисунок 32В) и хронической РТПХ средней и тяжелой степени (ОР 0,399, 95%ДИ 0,261-0,600, р < 0,0001).

Оценка токсичности двух режимов профилактики показала, что использование ПТЦф ассоциировано с сопоставимой частотой тяжелого токсического гепатита (15% против 25%, р = 0,0665), большей общей частотой почечной токсичности (54% против 42% в группе АТГ, р = 0,0027), сопоставимой частотой геморрагического цистита (19% против 18%, р = 0,0738). Необходимо отметить, что тяжелое острое повреждение почек после ПТЦф наблюдалось у схожего с группой АТГ процента пациентов (18% против 18%, р = 0,9). Тем не менее, в группе ПТЦф значимо реже наблюдался тяжелый мукозит 3-4-й степени (27% против 40%, р < 0,0001), ТМА (6% против 10%, р = 0,0385), ВОБ (4% против 9%, р = 0,0003) и нейротоксичность вне зависимости от причины (2% против 8%, р = 0,0462). Частота инфекционных осложнений, включая сепсис (21% против 17%, р = 0,2475), тяжелый сепсис (8% против 10%, р = 0,2766) и реактивацию ЦМВ, значимо не отличалась (52% против 55%, р = 0,4531). Однако выявлено значительное снижение вероятности развития инвазивного микоза после трансплантации с использованием ПТЦф (9% против 30%, р < 0,0001) (таблица 22).

Таблица 22 - Сравнение токсичности неродственной трансплантации гемопо-этических стволовых клеток при использовании 3-компонентной профилактики с циклофосфаном и антитимоцитарным глобулином

Осложнение АТГ, п = 324 ПТЦф, п = 299 Р

Токсический гепатит 0,0665

Нет 65,12% 69,90%

Степень 1 0% 0%

Степень 2 9,57% 13,04%

Степень 3 22,53% 15,05%

Степень 4 2,78% 2,01%

Нефротоксичность 0,0027

Нет 57,72% 46,49%

Степень 1 24,07% 35,45%

Степень 2 15,12% 17,06%

Степень 3 3,09% 1,00%

Степень 4 0% 0%

Осложнение АТГ, п = 324 ПТЦф, п = 299 Р

Мукозит Нет 13,62% 28,77% <,0001

Степень 1 20,43% 18,60%

Степень 2 26,16% 24,91%

Степень 3 25,09% 22,11%

Степень 4 14,70% 5,61%

Нейротоксичность Нет 92,03% 97,54% 0,0462

Степень 1 5,07% 1,05%

Степень 2 1,81% 0,70%

Степень 3 0,72% 0,35%

Степень 4 0,36% 0,35%

Геморрагический цистит Нет 82,21% 81,40% 0,0738

Степень 1 5,69% 1,75%

Степень 2 9,96% 14,74%

Степень 3 1,42% 1,40%

Степень 4 0,71% 0,70%

ВОБ 0,0003

Легкая 4,94% 0,35%

Средняя Тяжелая 5,38% 0% 1,40% 2,11%

ТМА 10,32% 5,61% 0,0385

Сепсис 17,38% 21,48% 0,2475

Тяжелый сепсис 10,42% 7,75% 0,2766

Инвазивный микоз 29,73% 9,22% <,0001

Реактивация ЦМВ 54,83% 51,60% 0,4531

Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что ПТЦф превосходит АТГ в эффективности профилактики РТПХ, имеет лучший профиль безопасности. Его использование сопровождается меньшей вероятностью развития микрососудистых осложнений трансплантации, включая ВОБ и ТМА. Все это привело к значительному снижению трансплантационной летальности при использовании ПТЦф по сравнению с классическим подходом к профилактике.

Рисунок 32 - А. Многофакторный анализ острой РТПХ П-1У степени. Б. Многофакторный анализ острой РТПХ Ш-1У степени. В. Многофакторный анализ трансплантационной летальности. Все факторы представлены бинарными значениями, за исключением ЦМВ-серостатуса, который представлен 4 сочетаниями статуса у донора и реципиента, возраста, который включен в качестве числовой переменной, и года трансплантации, который включен в качестве пятилетий

Дополнительно проведен отдельный анализ для пациентов, которые получили монопрофилактику ПТЦф после трансплантации 10/10 ИЬЛ-совместимого костного мозга (К = 27). Было выполнено сравнение 3-компонентной профилактики с ПТЦф и такой же профилактики с добавлением АТГ (К = 13). Проведено сравнение результатов неродственной трансплантации в этих двух группах с основной группой пациентов с профилактикой ПТЦф+ММФ+Тас, результаты которой освещены ранее при сравнении с АТГ. Выявлено, что трансплантационная летальность в группах ПТЦф+ММФ+Тас, ПТЦф+ММФ+Тас+АТГ и моноПТЦф достоверно не различалась (15% против 15% против 22%, р = 0,8377). Также не различалась и частота хронической РТПХ (13% против 8% против 15%, р = 0,7908, соответственно). Тем не менее, в группах ПТЦф+ММФ+Тас+АТГ и моноПТЦф выявлено достоверное повышение вероятности развития острой РТПХ 11-1У сстепени (13% против 38% против 33%, р = 0,0073, соответственно) и 111-1У степени (4% против 23% против 26%, р < 0,0001) (рисунок 33). Хотя достоверных различий из-за невысокого числа событий получено не было (р = 0,1194), тем не менее, вероятность отсутствия ответа на ГКС через 7 дней терапии составила в этих 3 группах 24% против 56% против 40%. Таким образом, несмотря на сопоставимую летальность после трансплантации, как добавление АТГ к 3-компонентной профилактике, так и использование монопрофилактики ПТЦф в случае совместимого КМ не только не улучшало результаты трансплантации, но приводило к увеличению вероятности острой РТПХ. Также отмечалась тенденция к большей вероятности стероид-рефрактерной РТПХ. Сравнение эффективности моноПТЦф при родственных (К = 104) и неродственных 10/10 ИЬЛ-совместимых трансплантациях костного мозга также показало значимое повышение вероятности острой РТПХ 11-1У степени (33% против 8%, р = 0,0003), 111-1У степени (26% против 4%, р = 0,0002) после неродственной трансплантации. Частота хронической РТПХ средней и тяжелой степени (21% против 15%, р = 0,79) и трансплантационная летальность (22% против 10%, р = 0,0813) не различались в зависимости от типа донора. Таким образом, сравнение различных вариантов профилактики показало, что оптимальным вариан-

том при неродственной трансплантации является использование посттрансплантационного циклофосфана 50 мг/кг в Д+3, +4 в сочетании с такролимусом с Д+5 и МФФ с Д+5. Другие варианты иммуносупрессивной терапии показали худшие результаты.

Рисунок 33 - Сравнение результатов неродственной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при использовании 3-компонентной профилактики с циклофосфаном, добавлении к этой профилактике антитимоцитарного глобулина и использовании монопрофилактики циклофосфаном при неродственной трансплантации 10/10 ИЬЛ-совместимого костного мозга

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

5.1. Предикторы ответа на терапию острой реакции «трансплантат против хозяина» первой линии

В исследуемую группу вошли 257 пациентов, развивших острую РТПХ II-IV степени, потребовавшую системной терапии. У 38% пациентов острая РТПХ была II степени, у 50% - III степени и у 12% - IV степени. Частота вовлечения кожи печени и кишечника и распределение по степени тяжести представлены на рисунке 8Б. Клиническая характеристика группы пациентов с острой РТПХ II-IV степени представлена в таблице 23. В исследуемую группу вошло небольшое число пациентов, которые после профилактики моноциклофосфаном получили ингибитор кальциневрина в первой линии терапии. Поскольку число таких пациентов невелико, анализ эффективности в этой группе был проведен отдельно.

Таблица 23 - Клиническая характеристика пациентов с острой РТПХ II-1У степени, потребовавших системной терапии

Параметр Контроль

Количество пациентов 257

Пол, % м/ж 50,19%/49,81%

Возраст, лет, медиана (диапазон) 29 (18-68)

Медиана (диапазон) развития острой РТПХ 31 (7-125) дней

Диагноз

ОМЛ 43,97%

ОЛЛ 28,40%

ХМЛ 7,39%

Лимфомы 6,13%

МДС 7,00%

АА 2,33%

Другие заболевания 4,78%

Родственный совместимый донор 20,62%

Неродственный донор 79,38%

Источник трансплантата

Костный мозг 27,34%

СКПК 72,66%

Параметр Контроль

Режим кондиционирования

МАК 34,63%

РИК 65,37%

Группа «спасения» 20,47%

Порядковый номер трансплантации

Первая 92,46%

Повторная 7,14%

ИЬЛ-совместимость

10/10 аллелей 79,61%

8-9/10 аллелей 20,39%

Донор женщина для мужчины 17,46%

Профилактика РТПХ

ПТЦф 26,46%

Классическая 73,54%

Ингибитор кальциневрина

Циклоспорин А 29,53%

Такролимус 62,99%

Без ингибитора кальциневрина 7,48%

Третий компонент профилактики РТПХ

Метотрексат 42,91%

ММФ 47,83%

Нет 9,26%

Первая линия терапии РТПХ

ГКС 93,13%

Ингибитор кальциневрина 6,44%

Препарат второй линии без ГКС 0,43%

Доза метилпреднизолона

нет 5,63%

1 мг/кг 42,86%

2 мг/кг 51,52%

Год трансплантации, медиана (диапазон) 2012 (2001-2017)

Через 7 дней терапии ГКС полный ответ (ПО) был получен у 27% пациентов, частичный ответ (ЧО) у 44% пациентов, ответа не наблюдалось у 29% пациентов (прогрессирование, ПР). Через 28 дней у 35% пациентов ответ получен не был и констатирована стероид-рефрактерность. У 52% пациентов констатирован полный ответ на терапию первой линии, а у 13% пациентов сохранялся только частичный ответ. Таким образом, при продолжении терапии ГКС на фоне ча-

стичного ответа спустя 7 дней дополнительно у 25% пациентов удается достигнуть частичного ответа. Учитывая пациентов с отсутствием ответа и сохраняющимся только частичным ответом, можно констатировать неэффективность терапии ГКС у 48% пациентов. При анализе факторов вероятности ответа на терапию через 7 дней ни пол пациента (р = 0,8457), ни тип донора (р = 0,3417), ни принадлежность к группе спасения (р = 0,0980), ни профилактика с включением ПТЦф (р = 0,1544), ни диагноз пациента (р = 0,6284), ни источник трансплантата (р = 0,8981), ни реактивация ЦМВ (р = 0,3377), ни вариант ингибитора кальци-неврина (р = 0,8697), ни вариант третьего иммуносупрессивного препарата в профилактике (р = 0,4474), ни порядковый номер трансплантации (р = 0,8568), ни наличие донора женщины у мужчины реципиента (р = 0,1654) достоверно не влияли на результаты лечения. В то же время наличие частичной несовместимости по ИЬЛ значимо увеличивало вероятность ответа: у 49% пациентов наблюдался полный ответ, у 23% - частичный по сравнению с 10/10 ИЬЛ совместимыми пациентами, у которых наблюдалось 22% полных ответов и 49% частичных (р = 0,0008). Также на вероятность ответа влияла интенсивность кондиционирования. У пациентов с МАК через 7 дней наблюдалось только 19% полных ответов и 39% частичных, в то время как после РИК у 32% пациентов наблюдался полный ответ и у 46% - частичный (р = 0,0050). Также вероятность ответа была снижена у пациентов с ранним приживлением трансплантата (22% ПО и 36% ЧО против 31% ПО и 45% ЧО без раннего приживления, р = 0,0580). Также в группе пациентов, получавших 1 мг/кг ГКС, вероятность ответа была выше, чем в группе пациентов, получавших 2 мг/кг (43% ПО и 43% ЧО против 14% ПО и 45% ЧО, р < 0,0001), что отражает назначение 2 мг/кг пациентам с более тяжелыми клиническими проявлениями острой РТПХ. Также значимым фактором, влияющим на ответ на 7-й день, была степень острой РТПХ. Полный ответ наблюдался у 46% пациентов со II степенью, 17% с третьей и всего у 9% с IV. Частичный ответ при II степени наблюдался у 43%, при III - у 52%, при IV - у 9% (р < 0,0001). Также достоверно влияла на вероятность ответа и степень тяжести проявлений со стороны кожи (0,0002), кишечника (<0,0001) и печени (<0,0001) (рисунок 34). Как и в анализе влияния на выживаемость, наличие

РТПХ кишечника 3-4-й степени, печени 3-4-й степени, кожи 4 степени сопровождалось значимым снижением вероятности ответа на ГКС. Отсутствие ответа на иммуносупрессивную терапию, по-видимому, было непосредственной причиной худших показателей выживаемости в этих группах.

р= 0 ■ ПО ■ ЧО ИПР 84570.3417 0 0980 С.1544 0,0003 118951 0,0050 0.8Е97 0.0580 0 1854 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0М1

Мужнины Женщины Родственный Неродственный Группа "спасения" Стандартный риск ГГГЦф Классич. проф. Н1.А совме сгимость 10/10 Н1.А совме стимость 8-9/10 КМ СКПК МАК РИК Циклоспорин А Такролимус Приживление< 15 дня Приживление> 15 дня Донор Ж для М Другое сочетние ГКС1 мг/кг ГКС2 мг/кг РТПХ II степени РТПХ III степени РТПХ IV степени РТПХ кожи 0-3 РТПХ кожи 4 РТПХ пене ни 0-2 РТПХ пене ни 3-4 РТПХ кишечника 0 РТПХ кишечника 1 РТПХ кишечника 2 РТПХ кишечника 3 РТПХ кишечника 4

Рисунок 34 - Вероятность ответа на иммуносупрессивную терапию в зависимости от клинических факторов. ПО = полный ответ (зеленый цвет), ЧО = частичный ответ (синий цвет), ПР = прогрессирование (красный цвет)

При создании многофакторной модели было оценено, какая глубина ответа наилучшим образом прогнозирует общую выживаемость. Выявлено, что пациенты с полным ответом на Д+7 имеют хороший прогноз (ОВ 66%). Прогноз пациентов, достигших только ЧО к Д+7, но достигших ПО к Д+28, значимо хуже (ОВ 49%). Отмечается дальнейшее снижение ОВ при достижении только ЧО к 28-му дню (ОВ 39%). Наихудшие результаты наблюдались при стероид-рефрактерном течении острой РТПХ и отсутствии ответа в течение 28 дней (ОВ 27%, р < 0,0001, рисунок 35). Таким образом, безусловно целью терапии является до-

стижение полного ответа на Д+7 или Д+28, поэтому в многофакторных анализах планируется оценка прогностического влияния различных факторов на вероятность полного ответа к Д+7 и Д+28, а не общего ответа.

Рисунок 35 - Безрецидивная летальность (слева) и общая выживаемость (справа) у пациентов с острой РТПХ ГНУ степени в зависимости от ответа на 1 -ю линию терапии метилпреднизолоном

В многофакторный анализ вероятности полного ответа на ГКС к Д+7 были включены ИЬЛ-совместимость, интенсивность режима кондиционирования, доза ГКС, раннее приживление лейкоцитов и общая степень острой РТПХ. Выявлено, что пациенты с ИЬЛ совместимостью 10/10 (ОР 3,216, 95%ДИ 1,454-7,113, р = 0,0039), с более тяжелой степенью острой РТПХ (ОР 2,516, 95%ДИ 1,3784,596, р = 0,0027) и дозой ГКС 2 мг/кг (ОР 3,086, 95%ДИ 1,499-6,353, р = 0,0022) хуже отвечали на терапию. Положительных предикторов ответа выявлено не было (рисунок 36А).

При анализе вероятности ответа на ГКС к 28-му дню значение имели практически те же самые факторы, что и при ответе на 7-й день: режим кондиционирования (58% ПО для РИК против 42% ПО для МАК, р = 0,0321), раннее приживление трансплантата (36% ПО в случае приживления до 15-го дня против 61% ПО при приживлении после 15-го дня, р = 0,0043), доза ГКС (72% ПО при

дозе 1 мг/кг против 36% при дозе 2 мг/кг, р < 0,0001), степень тяжести острой РТПХ (74% ПО при II степени, 45% ПО при III степени и 9% ПО при IV степени, р < 0,0001), наличие РТПХ печени 3-4-й стадии (р = 0,0025) и РТПХ кишечника (р < 0,0001). Ранее значимые факторы HLA-совместимости (р = 0,4003) и наличия РТПХ кожи 4-й степени не играли достоверной роли в вероятности ответа на 28-й день (р = 0,3413). В многофакторный анализ были включены вышеперечисленные значимые факторы. Выявлено, что риск отсутствия полного ответа на ГКС к 28-му дню имели пациенты с ранним приживлением трансплантата (ОР 2,280, 95%ДИ 1,116-4,656, р = 0,0237), получавшие ГКС в дозе 2 мг/кг (ОР 2,908, 95% ДИ 1,527-5,536, р = 0,0012) и с более тяжелыми проявлениями РТПХ (ОР 3,260, 95%ДИ 1,880-5,653, р < 0,0001, рисунок 36Б).

Рисунок 36 - Многофакторный анализ ответа острой реакции «трансплантат против хозяина» на терапию метилпреднизолоном на 7-й день (А) и 28-й день (Б)

Причина лучшего ответа на дозу ГКС 1 мг/кг, по-видимому, связана с селекцией пациентов. Так, в группе 1 мг/кг 56% имели II степень тяжести острой РТПХ, 38% - III и 6% - IV, в то время как в группе 2 мг/кг было 23% пациентов со II степенью, 63% - с III и 14% - с IV (р < 0,0001). Учитывая, что доза ГКС была независимым от степени тяжести фактором, возможно найти другое объяснение полученным результатам. При анализе изолированной группы острой РТПХ с поражением кишечника выявлено, что среди пациентов, которым до 2011 года не проводилась обязательная гистологическая верификация диагноза, отмечалась повышенная летальность (59% против 38%, р = 0,0439, рисунок 37), что связано с тем, что примерно у 25% пациентов, которым было выполнено гистологическое исследование перед началом терапии, вообще не было диагностировано проявлений острой РТПХ, и они не получали терапию ГКС. Конкурирующими диагнозами были вирусное (в первую очередь, цитомегаловирусное и герпетическое) и бактериальное поражение кишечника (C. Dif, колонизация Грам(-) бактериями). Однако освещение темы гистологической и лабораторной диагностики выходит за рамки данной работы. Тем не менее, можно сделать предположение, что худший ответ на 2 мг/кг ГКС скорее связан с группой пациентов с РТПХ кишечника, где сложно оценить ответ по клинической картине, и отсутствие клинического ответа может быть связано не с РТПХ, а со вторичными вирусными и бактериальными инфекциями.

А. Безрецидивная летальность у пациетов с РТПХ кишечника В. Без рецидивная летальность у пациетов с РТПХ II-IV степени

1.0 - Gray's test р-С C43S 1.0 - Cray's test р-.Г ГО:"!'

0.8 - Без гистологической верификации РТПХ, 59% 0.8 - Доза ГКС 2 мг/кг, 62% . г1

j *