Совершенствование методов временного протезирования пациентов с частичной и полной потерей зубов на этапах дентальной имплантации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Багрянцева Наталья Владимировна

• Багрянцева Наталья Владимировна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Багрянцева Наталья Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты при временном протезировании

1.2 Микробиом полости рта. Адгезия и колонизация

1.3 Качество современных съемных и несъемных временных протезов, критерии их оценки

1.4 Особенности принятия решений при временном протезировании

1.5 Вопросы качества жизни пациентов при использовании временных ортопедических конструкций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Общеклинические методы исследования

2.3 Специальные методы исследования

2.3.1 Методы экспериментальной микробиологии

2.3.2 Рентгенологическое исследование

2.3.3 Методы клинико-функциональной оценки качества временных протезов

2.3.4 Социологическое исследование пациентов для объективизации степени удовлетворенности изготовленными зубными протезами

2.3.5 Изучение качества жизни

2.4 Статистические методы анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Проверка репрезентативности выборки и обоснованности использования статистических процедур

3.2 Результаты клинико-эпидемиологического анализа при временном протезировании пациентов с полной и частичной потерей зубов после установки имплантатов

3.3 Результаты микробиологического исследования

3.4 Оценка качества съемных и несъемных временных протезов и его влияние на исход ортопедического лечения. Критерии качества

3.5 Алгоритмы выбора вариантов временного протезирования

3.6 Результаты оценки применения съёмных и несъёмных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

ПРИЛОЖЕНИЕ З

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование методов временного протезирования пациентов с частичной и полной потерей зубов на этапах дентальной имплантации»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Дентальная патология различной этиологии, на фоне не всегда эффективного лечения, имеет достаточно высокую распространенность, несмотря на усилия профилактической медицины, в целом, и стоматологии, в частности [5, 72, 212]. Одной из основных причин обращения пациентов за стоматологической помощью является частичная потеря зубов. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, процент таких пациентов достигает 75%, в зависимости от страны проживания и качества оказания помощи [10, 40]. Причинами, ведущими к потере зубов, чаще всего являются очаги хронической одонтогенной инфекции, патологический прикус и аномалии положения зубов [46, 55, 117].

По мнению Е. Н. Жулёва (2003) одним из значимых факторов утраты целостности зубного ряда выступают заболевания пародонта как следствие травматической окклюзии или его функциональная перегрузка [47].

Потеря зубов у пациентов в возрасте от 18 до 25 лет составляют около 40%, при этом 70% населения пользуются различными ортопедическими конструкциями в возрасте до 65 лет [39, 41]. На сегодняшний день проблема потери зубов, по-прежнему, является актуальной и содержит в себе медико-социальное аспекты [45, 80, 93]. Дефекты зубных рядов приводят к стойким морфофункциональным изменениям, нарушению речи, обострению коморбидной патологии, на фоне снижения общей резистентности организма, способствуя росту количества обращений за стоматологической помощью [23, 56, 181]. Утрата зубов, к сожалению, является процессом необратимым, при этом восстановление функции жевания возможно только ортопедическим лечением с использованием съемных или несъемных конструкций. Подтверждением этого является частота их применения - на сегодняшний день в мире изготавливается 58%, в России 37%, в регионе 11% протезов [145, 148, 152].

Самым эффективным методом является протезирование с опорой на дентальные имплантаты, за счёт чего достигается лечебный эффект более высокого уровня [5, 45, 60, 128, 130].

Дискуссионным является вопрос об использовании временных конструкций на период остеоинтеграции дентальных имплантатов в алгоритме ортопедического лечения дефектов зубных рядов [98, 99, 145, 148].

В зависимости от клинической ситуации, с учетом локализации, протяженности дефекта и исхода операции, применяются как съемные, так и несъемные, опирающиеся на естественные зубы и имплантаты, временные протезы [102, 103, 159, 166, 170, 173].

Одним из определяющих факторов достигаемого результата является психологический комфорт пациента на фоне функциональной стабильности и эстетики [45, 76, 93, 252, 255].

Временные ортопедические конструкции, находясь в непосредственном контакте с протезным ложем, оказывают влияние на мягкие ткани, альвеолярную кость и установленные в ней имплантаты [30, 47, 110, 111, 164, 175].

До сегодняшнего дня не существует единого методологического подхода к выбору вида временного протеза, до конца не изучены вопросы реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов. Отсутствие утверждённых стандартов и клинических рекомендаций ортопедического лечения дефектов зубных рядов, не исключает использование авторских протоколов в практической стоматологии. Поэтому обсуждаемая проблема требует продолжения научного поиска оптимальных методов временного протезирования при оказании стоматологической помощи пациентам с полной и частичной потерей зубов [61, 94, 130, 133, 148, 157].

Степень разработанности темы. Многообразие различных клинических ситуаций при временном протезировании на этапах дентальной имплантации, к сегодняшнему моменту рассмотрения проблемы, не находит должного отражения в действующих протоколах ведения больных [14, 33]. Оптимальный выбор временных ортопедических конструкций во многом требует учета разнообразных

факторов риска, с последующим просчетом шансов их реализации, основываясь на наличия достоверных данных о применения различных методов временного протезирования [5, 38, 42, 43]. В национальном стандарте (ГОСТ Р 52600-2006) находит отражение рекомендательный список методов и средств лечения [62]. На основе совокупности принципов доказательной медицины строится методология выбора таких средств [77, 94].

Низкое качество жизни пациентов, особенно с полной потерей зубов, на фоне сравнительно высокой частоты осложнений, которые возникают при временном протезировании после установки дентальных имплантатов, подтверждает постулат о том, что до сих пор сохраняется дефицит методов с высокой эффективностью выбора тактики и последовательности ортопедического лечения этой патологии, указывая на актуальность данного исследования [167, 171, 174, 182, 187].

Цель исследования - повышение качества ортопедического лечения дефектов зубных рядов путём разработки алгоритмов выбора способа временного протезирования и совершенствования его методов у пациентов с установленными дентальными имплантатами.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость дефектов зубных рядов, нуждаемость в ортопедическом лечении и определить частоту осложнений временного имплантационного протезирования с использованием ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Установить адгезионную активность микрофлоры полости рта к материалам, из которых изготовлены съемные и несъемные временные ортопедические конструкции в эксперименте in vitro.

3. Провести экспертную оценку качества съемных и несъемных временных конструкций, применяемых на этапе дентальной имплантации с учётом исходов ортопедического лечения.

4. Разработать автоматизированные алгоритмы выбора варианта временного протезирования после установки имплантатов, у пациентов с частичной или полной потерей зубов при различных клинических ситуациях.

5. Оценить эффективность предложенных алгоритмов выбора временной ортопедической конструкции в зависимости от конкретной клинической ситуации и проследить качество жизни пациентов в динамике.

Научная новизна исследования.

1. Получены новые данные о распространенности дефектов зубных рядов, нуждаемости в ортопедическом лечении и объёме временного протезирования на этапе дентальной имплантации.

2. Созданные компьютерные программы («Программа выбора вида временного протеза на момент остеоинтеграции дентальных имплантатов» -Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2019661106 от 19. 08. 2019 г. и «Программа выбора типа временного протеза и материала ортопедической конструкции при дефектах зубных рядов различной степени выраженности» - Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2019662820 от 03. 10. 2019 г.) способствуют оптимизации алгоритмов ортопедического лечения и снижают риск возможных врачебных ошибок на этапе принятия решений.

3. Проведена комплексная экспертная оценка временных имплантационных ортопедических конструкций при стоматологической реабилитации с учётом мнения пациентов об их клинической эффективности.

4. Впервые разработан и апробирован «Способ повышения точности и эффективности выбора вида временного протеза на этапе дентальной имплантации», на основе многомерного статистического моделирования с учетом таких предикторов как: наличии аллергической реакции на пластмассы, показатели денситометрии костной ткани челюстей, вредные привычки, состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка по классификации S. G. Supplee, уровень гигиены полости рта, степень атрофии костной ткани по классификации и. Lekholm и G. A. Zarb (получен приоритет заявки на изобретение № 2019133712 от 24. 10. 2019 г.).

5. Предложены клинические рекомендации, для использования в практической стоматологии разработанных алгоритмов выбора временной

ортопедической конструкции на этапах дентальной имплантации у пациентов с частичной или полной потерей зубов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Лежащий в основе современной медицины, индивидуализированный подход к оказанию стоматологической помощи нашел реализацию в проведенном исследовании, которое открыто представляет последовательность действий принятия решений при выборе временной ортопедической конструкции на этапе дентальной имплантации. Это дает возможность, при решении схожих задач, использовать разработанные подходы.

Разработанный «Способ повышения точности и эффективности выбора вида временного протеза на этапе дентальной имплантации» в качестве метода выбора варианта временной ортопедической конструкции позволяет, опираясь на совместный учет оценок качества протезирования, характеризующих совокупность клинических критериев, повысить надежность прогнозирования эффективности вариантов ортопедического лечения.

Сформированный алгоритм выбора временной ортопедической конструкции позволяет стоматологу-ортопеду (особенно начинающему) сделать безошибочный выбор варианта временного протеза у больных с установленными дентальными имплантатами.

Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании использовались методы: аналитический, клинический, рентгенологический, морфологический, лабораторный, статистический, которые позволили решить поставленные задачи, опираясь на принципы доказательной медицины.

Последовательность и выдержанность процедуры исследования, гибкость методологии выполненной работы, во многом способствовали получению результатов. Четкая градация материала на группы позволила создать оригинальную базу данных («Свидетельство о государственной регистрации базы данных пациентов с установленными дентальными имплантатами при частичной и полной потере зубов» № 2019621705 от 03. 10. 2019 г.) и выполнить обработку материала с использованием программных пакетов STATISTICA, MedCalc и

G*Power. Положенные в основу работы принципы доказательности, в совокупности с объемом исследуемых выборок, позволяют рассчитывать на высокозначимые статистические результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение временных имплантационных протезов существенно снижает риски развития осложнений ортопедического лечения при частичной и полной потере зубов вне зависимости от возрастных периодов и гендерных признаков и способствует повышению качества жизни пациентов.

2. Адгезионная активность микробиоты полости рта к стоматологическим материалам зависит от метода изготовления временного протеза и качества его лабораторной обработки с доказанным преимуществом технологии CAD/CAM как самого эффективного способа с минимальным значением индекса адгезии.

3. Разработка и внедрение компьютерных программ для автоматизированного выбора вида и типа временной ортопедической конструкции повышает качество ортопедического лечения пациентов в ближайшие и отдалённые сроки.

Степень достоверности и апробация результатов. Тема диссертации утверждена на заседании ученого совета ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ, протокол №2 4, выписка № 2 от «19» октября 2017 года, в рамках прохождения обучения в аспирантуре на кафедре стоматологии ФПДО по заочной форме (приказ № 161 от «05» сентября 2017 г.). Диссертационное исследование и его проведение одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ (протокол № 10 от «25» декабря 2017 года). Основные положения диссертационной работы были изложены, обсуждены и одобрены на следующих научно-практических конференциях: «Междисциплинарный подход в решение стоматологических проблем» (Н. Новгород, 2018); 72-ой Всероссийской с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2018); VI и VII Всероссийской НПК «Актуальные вопросы гигиены, экологии человека, медицинской профилактики и ЗОЖ» (Ярославль, 2018, 2019). Апробация диссертации проведена «28» мая 2020 года на совместном заседании кафедр

ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ: хирургической стоматологии и ЧЛХ с курсом пластической хирургии, терапевтической, пропедевтической, ортопедической стоматологии и ортодонтии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПДО, (выписка из протокола № 105 от «25» марта 2020 года). Комплексность в подходах при решении сформулированных задач, выбор современного дизайна исследования с использованием актуальных методов и технических средств, достаточное количество представленного клинического материала и его адекватный статистический анализ, наглядно демонстрируют высокую степень достоверности полученных результатов диссертационного исследования.

Внедрение результатов исследования. Наиболее значимые результаты работы внедрены в систему диагностики и лечения стоматологической клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, в учебно-методические подходы на кафедре стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, в учебные материалы на кафедре клинической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии № 1 ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен всесторонний анализ отечественной и зарубежной специализированной литературы.

Проделан ретроспективный анализ 2350 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у), собранный материал был оформлен и систематизирован в базу данных.

Изготовлены образцы стоматологических материалов, общим числом 85, для микробиологической оценки индекса первичной адгезии.

Осуществлена экспертная оценка качества временных ортопедических конструкций, в количестве 81 (22 съёмных протеза и 59 несъёмных) на этапе дентальной имплантации.

Проведено: комплексное обследование, лечение, анкетирование и интервьюирование пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, а также статистический анализ полученных данных.

На основании полученных результатов созданы 2 автоматизированные компьютерные программы.

Подготовлены презентации и доклады по изучаемой теме, реализован математико-статистический анализ первичного материала, проведены выступления на конференциях различного уровня.

Обоснование соответствия диссертации паспорту научной специальности. В контексте формулы специальности 14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки), в диссертационной работе разработаны и предложены положения, имеющие значение для развития новых клинико-технологических методов в зубопротезировании. А именно: на основании собственного клинико-эпидемиологического анализа научно обоснована высокая нуждаемость во временном протезировании у пациентов с полной и частичной потерей зубов после установки имплантатов. Аргументировано доказана клиническая важность мультифакторного учета первичной микробной адгезии в выборе материалов для ортопедических конструкций при временном протезировании. Кроме того, опираясь на полученные результаты, был разработан оригинальный «Способ повышения точности и эффективности выбора вида временного протеза на этапе дентальной имплантации» в качестве метода выбора варианта временного протезирования. На основе полученных результатов был сформирован алгоритм выбора временной ортопедической конструкции на этапе дентальной имплантации у пациентов с частичной или полной потерей зубов, который позволяет ортопеду сделать оптимальный выбор варианта протеза при различных видах клинических ситуаций.

Работа соответствует пункту 6 области исследований: «разработка и совершенствование методов организации и оказания стоматологической помощи населению» по специальности 14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки).

Список изданных научных работ по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликовано пять научных работ, из которых одна в журнале, индексируемом в Scopus и две - в рекомендованных Высшей

аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования РФ рецензируемых научных изданиях.

Получено «Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ» № 2019661106 от 19. 08. 2019 г. - «Программа выбора вида временного протеза на момент остеоинтеграции дентальных имплантатов». Получено «Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ» № 2019662820 от 03. 10. 2019 г. - «Программа выбора типа временного протеза и материала ортопедической конструкции при дефектах зубных рядов различной степени выраженности». Получено «Свидетельство о государственной регистрации базы данных пациентов с установленными дентальными имплантатами при частичной и полной потере зубов» № 2019621705 от 03. 10. 2019 г. Получен приоритет заявки на изобретение «Способ повышения точности и эффективности выбора вида временного протеза на этапе дентальной имплантации» № 2019133712 от 24. 10. 2019 г.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа написана на русском языке. Исследование представлено последовательным изложением следующих глав: введения, обзора литературных источников, материалов исследования и методов, используемых в нем, после чего следуют результаты, их обсуждение и заключение. В работе представлены выводы, даны практические рекомендации, указаны приложения, приведен список используемой литературы, в котором 260 источников (124 - российских, 136 - иностранных). Диссертация занимает 225 листов печатного текста, дополнена 45 таблицами, а также 73 рисунками и графиками.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты при временном протезировании

По статистике, нуждаемость населения в ортопедической стоматологической помощи как в России, так и в ряде стран Западной Европы, составляет от 59 до 94%, на фоне высокой распространенности (95-98%) данной патологии [5, 26, 61, 127, 136, 168].

Прежде всего это связано с распространением различных зубочелюстных аномалий и заболеваний, динамики их протекания, качества профилактики и эффективности лечения [8, 54, 86].

Основной причиной обращения пациентов к стоматологу-ортопеду является частичное или полное отсутствие зубов. Согласно данным ВОЗ, процент таких пациентов достигает 75%, в зависимости от страны проживания и качества оказания стоматологической помощи населению [8, 56, 61, 127, 136]. Достаточно большое количество различных факторов могут приводить к потере зубов. Причинами, ведущими к данной патологии, чаще всего являются очаги хронической одонтогенной инфекции, заболевания пародонта, патологический прикус и аномалии положения зубов в зубном ряду [46, 55, 117].

При лечении потери зубов, прежде всего, должны быть решены такие задачи как: правильно подобранная конструкция протеза, с достаточной надежностью, функциональностью и безопасностью [5, 45, 60, 128, 130]. Необходимо обеспечить максимально низкий уровень возможных осложнений, иначе заболевание может принять необратимый характер и увеличится риск его прогрессирования, что в конечном итоге приведет к повторному протезированию [23, 77].

Замещение дефектов зубных рядов реализуется различными видами протезов (съемными и несъемными) или их комбинацией, а также восстановлением зубов с опорой на дентальные имплантаты [40, 81]. Рост научно-технического прогресса неумолимо связан с развитием современных инноваций и технологий, но, к большому сожалению, желаемый уровень стоматологической ортопедической помощи требует дальнейшего совершенствования, с учетом всех современных тенденций [46, 85, 117].

Самым рациональным методом протезирования является изготовление протеза с опорой на дентальные имплантаты [5, 45, 60, 128, 130]. Однако процесс восстановления зубных рядов с применением дентальных имплантатов требует достаточно длительное время, поэтому на период остеоинтеграции имплантатов, возникает необходимость временного протезирования [98, 99, 145, 148]. В зависимости от клинической ситуации, принято применять различные варианты временного протезирования на имплантатах как съемные, так и несъемные, опирающиеся на естественные зубы и имплантаты временные протезы [102, 103, 159, 166] Одним из определяющих факторов функционального и эстетического результата протезирования является тот факт, что временное протезирование обеспечивает, в том числе и психологический комфорт пациентов [45, 252, 255, 76, 93, 252].

Согласно данным ряда авторов, лишь около 3,5% пациентов, получивших ортопедическое лечение, были удовлетворены качеством зубных протезов [23, 106]. Объективный выбор ортопедических конструкций возможен только учитывая все риски и шансы их реализации, при использовании того, или иного метода лечения, а так же возможности прогнозирования его исхода, с оценкой развития как положительных, так и неблагоприятных последствий [5, 38, 42, 43].

Базис рационального лечения указан в источниках нормативной базы системы стандартизации здравоохранения, а именно, нац. стандарт «Протоколы ведения больных. Общие положения» - ГОСТ Р 52600-2006. Данный протокол включает в себя список рекомендательных средств к способам лечения с апробированной эффективностью, а также насыщен экономикой и безопасностью

[62]. На основе совокупности принципов доказательной медицины строится методология выбора таких средств, а также разработка и применение улучшенных клиник-эпидемиологических данных, заложенных в основе для выполнения клинико-экономического анализа [77, 94].

Клиническая эпидемиология является основой доказательной медицины (evidence based medicine, ЕВМ). Возможность выявления закономерностей развития клинических явлений, осложнений и прогнозирование исходов врачебных вмешательств, с низким процентом ошибки, возможен лишь при условии применения статистических методов из данной науки. Если полученные данные из репрезентативных клинико-эпидемиологических исследований применимы в составлении нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, то логично утверждать о способности использования этих же данных в ежедневной врачебной практике, так как они способны направить на истинный путь выбора метода и средства лечения [10, 94].

До сих пор в стоматологии недостаточно информации на основе доказательной клинико-эпидемиологической базы, в частности по методам оказания ортопедической помощи при частичной потере зубов. На сегодняшний день неясно, в каком количестве и соотношении применяются протезы, материалы их изготовления и методы лечения. Проведение клинических исследований в стоматологии не всегда осуществимо, однако, на основе применения концепции доказательной медицины, можно получить достоверные данные [109, 125]. Среди всех направлений в стоматологии, ортопедическая стоматология, имеет наиболее динамический путь развития как в плане диагностики и профилактики, так и непосредственного лечения. Не стоит забывать, что потребность в протезировании напрямую зависит от роста среднего возраста населения [48, 54, 61, 86, 99]. По данным некоторых авторов, проблема потери зубов составляет до 75% от всех случаев обращения в стоматологии. Так в РФ процент наличия дефектов зубных рядов варьирует от 70 до 74% обратившихся за помощью в год [3, 14, 62].

Сложным является проведение анализа аллергических реакций на материалы и некачественно оказанное лечение пациентов, обратившихся за

стоматологической помощью, так как правдоподобные данные чаще имеют заниженный характер. В большей степени отражают действительность ученые из Скандинавских стран, утверждая, что побочные эффекты (от 1 до 2600) проведенных лечебных манипуляций наиболее распространены в узкоспециализированных разделах стоматологии [130, 152, 155]. Например, существует множество результатов по проведённому анализу протезного стоматита в разных популяционных исследованиях. Явный пример того, распространённое название, несущее в себе имя NHANES III [131, 147, 151, 181].

Было выявлено, что в США 20% взрослого населения пользуется съёмными протезами. В данном исследовании распространённость протезного стоматита составила около 30% [133, 141, 170].

В ряде других зарубежных стран (Словения, Испания и Дания) распространённость данного заболевания колеблется в диапазоне от 14 до 65%, при этом лидирует Дания [132, 151, 186, 201]. По мнению ряда авторов, это связано с неудовлетворительной гигиеной полости рта и кандидозом в пожилом и старческом возрасте [139, 148]. Исследование по поводу протезного стоматита, которое проводилось в Турции на 756 пациентах, дало более низкий процент, результат составил 15% [200, 219, 236].

Известна популярная фраза за рубежом «Kaikki allergiat eivat ole stomatiitti, mutta jokaiseen stomatiittiin liittyy allergia» (Не всякая аллергия - стоматит, но всякий стоматит сопряжен с аллергией) [213, 226, 238]. По данным исследований в Германии в 2007 году, протезный стоматит варьировал в 2,5% у лиц 34-44 лет и 18,3% в 65-74. Имеется множество международных исследований распространенности протезного стоматита у людей пожилого и старческого возраста, со следующими данными: в Дании 34%, в Финляндии 35%, а в Южной Америке, средний процент равен 50 [129, 133, 142, 196, 205, 246, 250].

Наличие частичной или полной потери зубов, сказывается на качестве жизни пациентов, способствуя психологическому, социальному и функциональному дискомфорту [45, 76, 93, 252, 255].

Проведенный анализа стоматологической заболеваемости населения, показал существенный рост числа лиц пенсионного возраста. На основании этого многие утверждают, что востребованность в протезировании также увеличивается, и рост может варьировать от 70% до 100%, в зависимости от регионов и возрастных групп [54, 166, 172].

К сожалению, большинство научных мнений склоняются к тому, что у людей пожилого и старческого возраста преимущественно превалирует неудовлетворительное состояние полости рта [10, 54, 159, 181].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Багрянцева Наталья Владимировна, 2020 год

Ж - - - -

N=81 ВСЕГО: 22 27,16 59 72,84

Примечание - N - общее количество наблюдений; n - количество пациентов с ЧСП; n' - количество пациентов с ВПК

У пациентов, пользующихся временными съемными протезами, были задействованы 84 дентальных имплантатов, а временными несъёмными конструкциями - 157. Съемные протезы изготавливались из пластмасс Villacryl фирмы Zhermack и Acry Free AF фирмы Perflex. При изготовлении временных пластмассовых коронок применялись материалы самотвердеющих бисакрилатных композитов от фирмы изготовителя Luxatemp Automix Plus (DMG, Hamburg),

многофункциональные акриловые пластмассы быстрого отверждения (холодной полимеризации) Re-fine Bright от YAMAHACHI и CAD/CAM PMMA заготовки YETI Dental.

Из этой выборки были сформированы 4 группы наблюдений. I-я группа -30 пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах (1-3 зуба). II-я группа - 22 пациента с концевыми дефектами зубного ряда. III-я группа - 21 пациент с сочетанными дефектами зубного ряда. IV-я группа - 8 пациентов с полной потерей зубов.

Каждая из групп была разделена на две подгруппы - одна с установленными частично-съемными протезами (ЧСП), другая с временными пластмассовыми коронками или мостовидными протезами (ВПК) (Таблица 28).

Оценка временных ортопедических конструкций осуществлялась коллегиально дважды (через 3 и 6 месяцев после наложения протеза). В экспертную группу входили 2 врача стоматолога-ортопеда и заместитель главного врача по лечебной работе ООО "Студия эстетической стоматологии и имплантации доктора Королева".

Проводилась на основании 18-ти клинических критериев, позволяющих наиболее полно охарактеризовать, как состояние временных протезов, так и состояние протезного ложе по восемнадцати параметрам, которые были объединены в 4 группы: прочность протеза, гигиеничность, биосовместимость с эпителием полости рта и цветостабильность.

Для повышения репрезентативности проводимого исследования дополнительно проводилось интервьюирование пациентов, которые на основании субъективных ощущений оценивали комфортность, эстетичность и эффективность по пяти оценочным критериям опросника удовлетворенности качеством временного зубного протеза. Учитывалась в баллах, а полученные результаты заносились в таблицу.

Таблица 28 - Распределение пациентов по возрасту и полу на 4 группы и подгруппы в зависимости от дефекта зубного ряда и вида протеза

всего пролечено I группа II группа III группа IV группа

Возраст (лет) По л ЧСП ВПК ЧСП ВПК ЧСП ВПК ЧСП ВПК ЧСП ВПК

18-44 М 1 14 — 6 — 4 — 3 1 —

Ж 3 12 1 4 1 5 1 3 — 1

45-59 М 4 9 — 3 1 2 2 3 1 1

Ж 5 10 1 5 2 2 1 2 1 1

60-74 М 4 6 1 3 2 1 1 2 — —

Ж 5 8 2 4 1 1 1 2 1 1

>75 М — — — — — — — — — —

Ж — — — — — — — — — —

Всего: 22 / 59 5 / 25 7 / 15 6 / 15 4 / 4

Примечание - ЧСП- пациенты с частично-съемными протезами, ВПК- пациенты с временными пластмассовыми коронками или мостовидными протезами

Результаты оценки качества временных ортопедических конструкций и прилегающей десны с использованием клинических критериев качества протезирования (КККВП) приведены в таблицах 29 и 30, где ЧСПП и ВПК -Частично-съемный пластиночный протез и временная пластмассовая коронка; I, II, III и IV соответствуют номеру сформированных групп; нумерация от 1 до 18 -наличие соответствующих клинических критериев качества временных протезов в процентах.

Таблица 29 - Клинические критерии качества временных протезов

через 3 месяца установки имплантатов

Групп а ВОК КККВП

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8

I ЧСП П 0 0 0 6 0 1 1 3 5 1 2 3 0 2 1 0 0 2

ВПК 0 3 0 1 5 0 9 0 0 1 0 1 3 0 1 2 1 0 2

II ЧСП П 0 1 0 1 4 0 1 2 2 1 4 2 3 2 1 5 0 1 0 3

ВПК 0 0 0 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 3 0 1 3 0 0 1

III ЧСП П 1 0 0 1 7 0 1 7 0 2 6 0 2 4 1 4 0 0 0 3

ВПК 0 0 1 1 4 0 8 0 0 3 0 0 2 0 3 5 0 0 1

IV ЧСП П 2 1 0 9 0 2 0 4 0 5 3 0 2 1 3 4 2 0 2

ВПК 0 2 0 1 6 0 1 2 1 0 2 2 0 3 0 2 3 1 0 2

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что временные ортопедические конструкции, изготовленные на единичных имплантатах, отличаются более высоким качеством и стабильностью зоны их установки.

К третьему месяцу использования временных пластмассовых коронок или мостовидных протезов у 87% пациентов наблюдалась незначительная воспалительная реакция в области имплантатов той или иной степени

выраженности, проходящая в дальнейшем (Рисунок 47). Так воспаление слизистой оболочки наблюдалось и в 6 месяцев только у одного пациента.

Таблица 30 - Клинические критерии качества временных протезов

через 6 месяцев установки имплантатов

Групп а ВОК КККВП

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8

I ЧСП П 3 1 0 3 0 5 3 2 1 0 0 5 0 2 3 2 0 3

ВПК 2 2 1 4 0 1 8 2 3 1 1 0 3 0 2 5 0 0 3

II ЧСП П 3 1 0 1 0 0 1 7 2 0 2 0 0 2 0 1 5 2 0 1

ВПК 1 3 1 5 0 2 3 4 2 0 1 1 3 0 5 4 0 0 4

III ЧСП П 1 4 0 1 4 0 1 9 1 0 0 0 0 4 0 1 3 3 0 2

ВПК 1 2 2 6 0 1 8 1 1 2 2 0 3 0 4 5 4 0 1

IV ЧСП П 3 1 1 1 9 0 1 1 2 0 1 0 0 1 0 3 4 0 0 2

ВПК 2 1 0 1 1 0 2 7 4 0 1 1 0 1 1 3 5 1 0 1

Рисунок 47 - Воспалительный отек периимплантационной зоны

Эти пациенты предъявляли жалобы на болезненность десны в области установленной временной конструкции на имплантате, у них наблюдался воспалительный отек периимплантационной зоны. Пальпаторно определялось бугристое уплотнение, что, видимо, являлось проявлением хронического воспаления длительного течения в этом месте. Результаты морфологического исследования по биопсийному материалу из описываемых зон, совпали с клиническими предположениями. При этом, отмечалась выраженная гиперемия и легкая кровоточивость десневой бороздки (Рисунок 48), что трактуется как один из значимых признаков воспаления эпителия слизистой.

Рисунок 48 - Хроническое воспаление эпителия слизистой (окраска гематоксилин-эозином х300)

Вместе с тем, в этом месте наблюдалась хорошая остеоинтеграция дентальных имплантатов. Рентгенологически - структурных изменений кости вокруг имплантатов не выявлялось ни у одного пациента.

Через три месяца после установки съёмных временных протезов, у двенадцати пациентов развилось то или иное осложнение. В первом случае у 11 пациентов наблюдалось воспаление слизистой, в области установленных имплантатов, а у одного - явления периимплантита (Рисунок 49).

Рисунок 49 - Острый периимплантит (окраска гематоксилин-эозином х300)

У пациента с периимплантитом были жалобы на умеренно выраженные боли, связанные с приемом пищи. При визуальном осмотре в области установленных имплантатов отмечалась кровоточивость десен и их отечность на фоне разрастания грануляционной ткани. На рентгенограмме выявлялась деструкция костной ткани в верхнем отделе имплантата и признаки остеопороза в этой зоне (Рисунок 50).

Следует обратить внимание на тот факт, что использование только профессиональных лечебных и гигиенических мероприятий, приводило лишь к временному улучшению клинических показателей.

Рисунок 50 - Костная ткань с явлениями деструкции (окраска гематоксилин-эозином х200)

Изучение динамики клинических критериев качества протезирования при трех и шести месячном контроле, позволило установить ряд закономерностей и особенностей (Рисунок 51) при использовании временных конструкций на этапе дентальной имплантации.

Рисунок 51 - Динамика интегральных клинических критериев качества протезирования на этапе дентальной имплантации

Существенных различий влияния качества съемных и несъемных временных протезов на исход ортопедического лечения на этапе дентальной имплантации выявить не удалось. Вместе с тем, показатели качества протезирования (воспаление слизистой, скопление микробного налета, затруднение пережевывания пищи,

искажение речи, появление расколов) были в целом лучше при использовании ВПК (ВМП) в I и III группах, а ЧСП второй и четвертой. При этом, такие же закономерности были характерны и в 3, и в 6 месяцев с момента начала использования временных конструкций. Закономерность постулировалась результатами непараметрического анализа вариаций по Крускаллу-Уоллису. Перекрестное моделирование в пределах анализа зависимостей, позволило установить достаточное количество значимых (достоверно, p<0,05) корреляций. Тогда как, на первый временной срез приходятся одни клинические показатели (воспаление слизистой, искажение речи, затруднение пережевывания пищи), то второму - характерны, отсутствующие в первом случае клинические критерии качества протезирования. В ряде наблюдений процент опускался до 26, либо поднимался до 63. Вместе с тем, суммарный процент находился в интервале значений от 40 до 50 во всех группах и подгруппах в период 3 и 6 месяцев остеоинтеграции.

В связи с выше изложенным, можно утверждать, что клинические критерии качества подчеркивают меньшую степень выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки альвеолярного отростка и костной ткани, когда на этапе дентальной имплантации используют в качестве временных ортопедических конструкций не съёмные протезы, а временные мостовидные протезы или пластмассовые коронки на одиночно стоящих имплантатах.

По-другому освещают изучаемую проблему результаты интервьюирования пациентов с разными видами временных ортопедических конструкций. Для объективизации степени удовлетворенности изготовленными зубными протезами, неоднократно - через 3 и 6 месяцев, проводилось интервьюирование пациентов на этапе дентальной имплантации. Данные приведены в таблицах 31 и 32, где ЧСП и ВПК - частично-съёмный протез и временная пластмассовая коронка (мостовидный протез); I, II, III и IV соответствуют номеру сформированных групп; нумерация от 1 до 5 - соответствующие варианты вопросов интервьюирования.

Таблица 31 - Удовлетворенность качеством временного протеза через 3 месяца

установки имплантатов

Группа ВОК УКВП Итого

1 2 3 4 5

I ЧСИП 0,5 0,5 0,5 1 0 2,5

ВПК 1 0,5 0,5 1 0,5 3,5

II ЧСИП 0 0,5 0 0,5 0 1

ВПК 1 0,5 1 1 0,5 4

III ЧС1Ш 0,5 0,5 0,5 0,5 1 3

ВПК 1 0,5 1 1 0,5 4

IV ЧС1Ш 1 0,5 0,5 0,5 0 2,5

ВПК 1 0,5 1 0,5 0,5 3,5

Таблица 32 - Удовлетворенность качеством временного протеза через 6 месяцев

установки имплантатов

Группа ВОК УКВП Итого

1 2 3 4 5

I ЧС1Ш 1 1 0,5 1 1 4,5

ВПК 1 1 0,5 1 1 4,5

II ЧС1Ш 0,5 1 0,5 0,5 1 3,5

ВПК 1 1 0,5 1 0,5 4

III ЧС1Ш 0,5 0,5 0,5 1 0,5 3

ВПК 0,5 0,5 0,5 1 1 3,5

IV ЧС1Ш 0,5 1 0,5 1 1 4

ВПК 1 1 0,5 0,5 0,5 4,5

Пять главных оценочных критерия опросника, каждый из которых соотнесен с разной степенью удовлетворенности временными протезными конструкциями в сумме составляют пять баллов. Такого результата не зафиксировано ни в одной из

рассматриваемых групп. Сравнительная характеристика полученных значений представлена на рисунке 52.

Рисунок 52 - Удовлетворенность качеством временного протеза в 3 и 6 месяцев

остеоинтеграции

Так минимальный суммарный балл наблюдался во всех четырех группах в 3 месяца остеоинтеграции. Следует, также отметить повышение степени удовлетворенности временным протезом к окончанию периода остеоинтеграции, практически в каждой из групп. Пациенты отмечали наличие ощущения, что «зубы как родные» стойко сменяющее ощущение - «протез как инородное тело». При хорошей фиксации протеза, практически все отмечали удовлетворенность и комфортность. Эстетический результат отмечался всеми группами пациентов.

Полученные сведения демонстрируют некоторые преимущества -отмечается повышение эффективности жевания, выделяется быстрый эстетический результат, отсутствие искажения речи, что дает основания для рекомендаций их использования во всех случаях временного протезирования на имплантатах, когда планируемый срок эксплуатации протезов превышает два месяца.

3.5. Алгоритмы выбора вариантов временного протезирования

При выборе вида временной ортопедической конструкции на момент остеоинтеграции дентальных имплантатов, необходимо учитывать большое количество взаимосвязанных факторов в различных клинических ситуациях. Подходы к тактике временного протезирования на этапе дентальной имплантации, при ведении пациентов с частичной и полной потерей зубов, до настоящего времени являются дискуссионными [135, 226].

Анализ специальной литературы свидетельствует о том, что необходимо уделять особое внимание алгоритму выбора конструкции, используя математически выверенный подход в реабилитации пациентов с различными дефектами зубных рядов [179]. Что позволит снизить риски неблагоприятных исходов при ортопедическом лечении и приведёт к повышению качества жизни пациентов.

Для создания алгоритмов временного протезирования на основании ретроспективного анализа медицинской документации ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница" г. Ярославля изучались данные медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) за период с 2017 по 2019 года. Были изучены частота встречаемости дефектов зубных рядов, их протяжённость и наличие осложнений. Существует определенная зависимость между полом, возрастом и дефектами зубного ряда. Кроме того, анализу подвергались план лечения, выбранный вид временного протеза и материал из которого он изготовлен.

Результаты регистрировали в многовходовых таблицах с последующей кодировкой. Всего было изучено 175 медицинских карт (форма 043/у). У всех 175 пациентов был зафиксирован диагноз «частичная или полная потеря зубов» и установлены дентальные имплантаты. I-я группа - 66 пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах (1-3 зуба). II-я группа -51 пациент с концевыми дефектами зубного ряда. III-я группа - 42 пациента с сочетанными дефектами зубного ряда. IV-я группа - пациенты с полной потерей зубов (16 пациентов) (Таблица 33 и Рисунок 53).

Таблица 33 - Распределение пациентов по возрасту и полу в зависимости от

дефекта зубного ряда

всего пролечено I группа II группа III группа IV группа

Возраст (лет) Пол п % п п' % п' п'' % п'' п''' % п''' п'''' % п''''

18-44 М 3 1,7 1 1,5 1 2,0 1 2,4 0 0,0

Ж 14 8,0 5 7,6 2 3,9 3 7,1 1 6,3

45-59 М 50 28,6 19 28,8 14 27,5 12 28,6 5 31,3

Ж 69 39,4 26 39,4 20 39,2 16 38,1 6 37,5

60-74 М 16 9,1 6 9,1 6 11,8 4 9,5 1 6,3

Ж 18 10,3 7 10,6 5 9,8 5 11,9 3 18,8

>75 М 2 1,1 1 1,5 1 2,0 0 0,0 0 0,0

Ж 3 1,7 1 1,5 2 3,9 1 2,4 0 0,0

Всего: № (100 175 )%) 66 (38% N 51 (29% N 42 (24% N 16 (9% N

Примечание - N - общее количество наблюдений; п - всего пролечено пациентов; п' - количество пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах; п'' - пациенты с концевыми дефектами зубного ряда; п''' -пациенты с сочетанными дефектами зубного ряда; п'''' - пациенты с полной потерей зубов

Рисунок 53 - встречаемость дефектов зубных рядов

Было установлено, что 175 пациентам было проведено ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов и 74 из них с последующим временным протезированием (Таблица 34).

Таблица 34 - Распределение пациентов по возрасту и полу в зависимости от вида временных ортопедических конструкций на имплантатах

——.................................... ЧС1111 ВПК(ВМП)

Возрас т (лет) Пол п % п %

18-44 М - 0,00 1 1,35

Ж 2 2,70 4 5,41

45-59 М 3 4,05 18 24,32

Ж 7 9,46 22 29,73

60-74 М 2 2,70 5 6,76

Ж 3 4,05 5 6,76

>75 М - 0,00 1 1,35

Ж 1 1,35 - 0,00

N=74 Всего: 18 24,32 56 75,68

Примечание - N - общее количество наблюдений; п - количество пациентов с установленными временными ортопедическими конструкциями на имплантатах

Следующим этапом было определение исхода временного протезирования. Учитывая цель работы, пациенты были разделены на две группы: первая, те, у кого протезирование прошло успешно, а вторую составили пациенты, у которых развились те или иные осложнения на момент остеоинтеграции дентальных имплантатов. Численность групп составила 56 (76%) и 18 (24%) соответственно (Рисунок 54).

Рисунок 54 - Структура осложнений при временном протезировании

Кроме этого, всем пациентам дважды проводилось рентгенологическое исследование на ортопантомографе Strato 2000d - до выполнения временного протезирования, и сразу после его завершения. Оценивали состояние костной ткани вокруг имплантата. Для уточнения данных использовали прицельную рентгенограмму на радиовизиографе EzSensor, VATECH. Некоторым пациентам перед операцией проведена компьютерная томография на компьютерном томографе Philips.

Статистический анализ данных проводился в различных пакетах прикладных программ: MedCalc v. 18 (Software bvba, Belgium) и STATISTICA v. 12 (StatSoft, USA). При помощи их оценивались факторы риска и шансы их реализации с вычислением 95% доверительных интервалов. Выделенные переменные с высоким показателем шансов их реализации, легли в основу первичного материала для многомерного статистического моделирования. Модели создавались в парадигме

регрессионного оценивания, а именно процедурой логистической регрессии. Качество созданных моделей оценивалось с помощью анализа характеристических кривых ^ОС-анализ).

Первичный анализ показал, что характер осложнений при постановке временных конструкций на этапе дентальной имплантации довольно разнообразен. Учитывая принцип формирования групп, частотные распределения случившихся осложнений было следующим. Общее количество осложнений оказалось равным 18, что составило 24% от общего количества наблюдений. Наиболее распространенным осложнением оказалась тяжелая адаптация пациентов к съёмным покрывным протезам - 34%. Следующим по частоте встречаемости стали воспаление слизистой оболочки и переломы съёмных покрывных протезов - 26% и 21% соответственно. На четвертом месте, в 17% случаев наблюдались аллергические реакции на мономер пластмассы, из которой изготавливались протезы. Наиболее редко (2%) развивались периимплантиты (Рисунок 55).

Рисунок 55 - Частота встречаемости различных осложнений

После того, как была проведена сравнительная оценка двух групп по частоте встречаемости ряда учитываемых параметров, сформировалось представление о математическом разложении достоверно различающихся частот. Изучение риска развития осложнения у пациентов с полной потерей зубов и потребностью во временном протезировании на этапе дентальной имплантации проводилось с

оценкой вероятности того, что событие произойдет, в частности, может развиться то или иное осложнение. Нами оценивались факторы риска (релятивистские риски), как экспозиция, повышающая вероятность возникновения осложнения. Из всего набора переменных в результате статистического анализа остались лишь 6, а именно: степень атрофии кости челюстей по классификации и. Lekholm и G.A. 7агЬ групп С, D, Е; качество плотности кортикального и губчатого вещества кости класса III, IV по той же классификации; состояние слизистой оболочки полости рта типов 3, 4 по классификации S.G. Supplee; наличие аллергии на мономер пластмассы; наличие плохой гигиены полости рта и вредных привычек. Результаты представлены в Таблице 35.

Таблица 35 - Релятивистские риски возникновения осложнений при временном

протезировании

Фактор риска Релятивистский риск "-" 95% ДИ "+" 95% ДИ

Степень атрофии С D Е 1,7997 0,5518 2,1929

Качество кости III IV 0,9858 0,4542 2,2258

Состояние слизистой 3 4 1,3947 0,5566 2,2588

Аллергия + 0,8716 0,3044 2,2069

Плохая гигиена + 0,7891 0,2391 1,9864

Курение + 0,5333 0,2593 2,6781

Следующим шагом стало вычисление отношения шансов. При оценке отношения шансов установлено, что все выделенные ранее факторы риска имели достоверные вероятности реализации. Однако в пределах нескольких факторов, а именно - степень атрофии кости челюстей по классификации U. Lekholm, G. A. Zarb и характеристике состояния слизистой по классификации S. G. Supplee, шансы их реализации были неравнозначны. Так степень атрофии была представлена тремя вероятностными состояниями, соответствующими пунктам C, D, E классификатора. А состояние слизистой-3 и 4 типам [25, 58, 163]. Результаты представлены в таблице 36.

Таблица 36 - Отношения шансов возникновения осложнений при временном

протезировании

Фактор риска Отношение шансов "-" 95% ДИ "+" 95% ДИ

Степень атрофии С 1,8879 0,1518 2,2854

Степень атрофии D 1,5858 0,1542 2,2546

Степень атрофии Е 1,2845 0,1566 2,2588

Сост. слизистой 3 1,2143 0,2044 2,2608

Сост. слизистой 4 1,1947 0,2721 1,9864

Аллергия + 0,8333 0,2593 2,6781

Плохая гигиена + 0,6891 0,2694 1,8871

Курение + 0,4222 0,2443 2,5398

Учитывая полученные результаты в оценке рисков при выборе вида временного протеза на этапе дентальной имплантации и шансов их реализации в различные этапы проводимого лечения, с целью повышения точности предсказательных оценок, было принято решение прибегнуть к процедуре многомерного статистического моделирования. С помощью логистической регрессии, поставленная задача анализа связи между несколькими независимыми переменными и параметром откликом была успешно решена. Также было определено взаимное влияние признаков и вклад каждого на групповое разделение. Результаты моделирования представлены в таблице 37.

Созданная модель имеет высокую степень значимости. При этом значения обоих регрессионных коэффициентов детерминации R2 оказались достаточно большими. Это позволяет высказать предположение, что ее предсказательная устойчивость сравнительно высока. Подобное заключение также подтверждает вычисленный коэффициент конкордации. Стандартизованные регрессионные коэффициенты, включенные в модель, отражают все этапы, обозначенные в алгоритме. Ими стали следующие переменные, представленные в таблице 38.

Таблица 37 - Характеристики регрессионной модели для выбора

временного протеза (ВВрП)

Показатели ВВрП

Уровень значимости p = 0,001

Коэффициент детерминации Сох & Snell R2 0,834

Коэффициент детерминации Nagelkeгke R2 0,758

Тест Hosmeг & Lemeshow - значимость p = 0,594

Коэффициент конкордации 0,8946

Таблица 38 - Стандартизованные регрессионные коэффициенты модели для

выбора временного протеза (ВВрП)

Переменная Коэффициент Стандартная ошибка Статистика Вальда

Степень атрофии -2,13953 0,40234 0,1203

Качество кости 3,58284 0,47428 11,1382

Сост. слизистой -1,85714 0,83806 11,6227

Аллергия 3,46292 0,44173 10,968

Плохая гигиена 1,55758 0,41697 13,954

Курение 0,056017 0,070499 0,6314

Constant -8,64908 85,2702 0,01029

По результатам математического моделирования было составлено регрессионное уравнение, по формуле 1:

Ф=с+к1x1+к2x2+...+кnxn, (1)

где Ф - зависимая переменная; с - константа;

к, - коэффициенты регрессионной функции; Хг - предикторы, переменные.

С целью оценки «качества» построенной модели применялся анализ характеристических кривых. При этом вычислялись основные операционные характеристики метода, с вычислением 95% доверительных интервалов для каждого показателя. Результаты, приведены в таблице 39.

Таблица 39 - Операционные характеристики модели для выбора

временного протеза (ВВрП)

Показатель ВВрП

Площадь под кривой ROC (AUC) 0,921

Среднеквадратнческая ошибка а 0,0524

■95% ДИ (AUC) 0,873

+95% ДИ (AUC) 0,963

z-сташсшка 9,645

Уровень значимости р (площадь = 0.5) 0,001

Индекс Юдена J 0,8284

Ассоциативный критерий <1.43

Чувствительность 94,37

■95% ДИ (Se) 76.2

+95% ДИ (Se) 98,7

Специфичность 92,56

■95% ДИ (Sp) 79.8

+95% ДИ (Sp) 97,6

- Отношение правдоподобия (+LR) 7,31

-95% ДИ (+LR) 2,5

+95% ДИ (+LR) 21,4

■ Отношение правдоподобия (-LR) 0.18

■95% ДИ (-LR) 0,08

+95% ДИ (-LR) 0,4

-Прогностическая ценность (+PV) 89.9

■95% ДИ (+PV) 75,3

+95% ДИ (+PV) 96.3

- Прогностическая ценность (-PV) 82.2

-95% ДИ (-PV) 67,2

+95% ДИ (-PV) 91,3

Из выделенных факторов риска ведущее место занимает качество плотности кортикального и губчатого вещества кости класса III, IV по классификации U. Lekholm и G.A. Zarb, что и неудивительно, так как качество проводимой процедуры установки временного протеза напрямую от этого зависит. Далее следует наличие или отсутствие аллергии на мономер. От этого зависит выбор материала, из которого изготавливается временный протез. Третьим по значимости фактором риска стала степень атрофии кости при оценке по классификации U. Lekholm и G. A. Zarb. Состояние слизистой оболочки полости рта 3 и 4 типов оказались на четвертом месте. Помимо этого, к факторам риска развития осложнений при проведении временного протезирования на момент остеоинтеграции установленных имплантатов оказались плохая гигиена полости рта и курение [71]. На рисунке 56 представлена форест-диаграмма распределения названых факторов риска.

Рисунок 56 - Форест-диаграмма факторов риска вероятности осложнений

при временном протезировании

При интерпретации результатов анализа отношения шансов реализоваться в осложнения при временном протезировании на этапе дентальной имплантации на беззубых челюстях в порядке убывания их вероятностей реализоваться представлены были следующие переменные. Состояние слизистой оболочки 4 типа по классификации Б. О. Бирр1ее, наличие аллергических реакций на мономер

пластмассы протеза, состояние слизистой оболочки 3 типа, степени атрофии кости челюстей Е и Э, плохая гигиена полости рта, степени атрофии кости челюстей С и последнее место занимало курение. На рисунке 57 представлена форест-диаграмма распределения названых отношений шансов.

Рисунок 57 - Форест-диаграмма отношения шансов для факторов риска вероятности осложнений при временном протезировании

Принимая во внимание полученные значения операционных характеристик модели, можно утверждать о применимости автоматизированного алгоритма для выбора способа временного протезирования. Цифры чувствительности и специфичности в верхних пределах их доверительных интервалов находятся на высоком уровне, при этом абсолютные значения так же высоки. Положительное отношение правдоподобия фактически в семь раз выше отрицательного, при этом положительная прогностическая ценность так же превышает отрицательную. Все это говорит об устойчивости модели в целом и подтверждается величиной площади под кривой [107], равной 0,921, представленной на рисунке 58.

Рисунок 58 - ЯОС-кривая предсказательной модели для выбора

временного протеза (ВВрП)

Общие черты алгоритмов:

1 - этап отбора по разновидности дефекта (по классификации Кеннеди (3. Квппв^, 1923).

A) Одно- и двухсторонние концевые дефекты зубного ряда;

Б) Включенные дефекты бокового или фронтального отдела;

B) Сочетанные дефекты зубного ряда;

Г) Полная потеря зубов челюсти.

2 - этап исключения. Определяли степень атрофии челюстей по классификации и. ЬекИо1т и G. А. 7агЬ. Критерием исключения были формы:

A) Тип С - Прогрессирующая атрофия резидуального альвеолярного гребня (фактически осталось только тело челюсти);

Б) Тип Э - Начальная атрофия тела челюсти;

B) Тип Е - Выраженная атрофия тела челюсти.

Критерием отбора были формы:

А) Тип А - Сохранена большая часть альвеолярного гребня или альвеолярного отростка;

Б) Тип В - Умеренная атрофия резидуального альвеолярного гребня или альвеолярного отростка.

3 - этап исключения. Определение типа качества костной ткани челюстей по классификации ^ Lekholm и G. А. 7агЬ. Критерием исключения были:

А) Тип 3 - тонкий слой кортикальной кости окружает плотную трабекулярную (губчатую) кость;

Б) Тип 4 - тонкий слой кортикальной кости окружает трабекулярную (губчатую) кость низкой плотности.

Критерием отбора были:

А) Тип 1 - когда почти весь участок челюсти представлен гомогенной компактной костью;

Б) Тип 2 - толстый слой кортикальной кости окружает плотную трабекулярную (губчатую) кость.

4 - Этап выбора конструкции по состоянию слизистой оболочки (Таблица 40).

Таблица 40 - Классификация S. G. Supplee

КЛАСС ХАРАКТЕРИСТИКА ОПИСАНИЕ

1 Идеальный рот Хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой, бледно-розового цвета, без патологических процессов

2 Твердый рот Атрофированная, плотная, сухая слизистая оболочка, места прикрепления складок несколько ближе к гребню альвеолярного отростка, чем при 1 классе

3 Мягкий рот Гипертрофированная, рыхлая слизистая оболочка, альвеолярные отростки низкие

4 Болтающийся гребень Имеются подвижные тяжи слизистой оболочки, расположенные продольно и легко смещающиеся при незначительном давлении оттискной массы, тяжи могут ущемляться

Особенности каждого алгоритма при различных дефектах зубных рядов (по классификации Кеннеди):

При односторонних или двухсторонних концевых дефектах, включенных дефектах зубного ряда оценивают количество отсутствующих зубов.

При включенных и сочетанных дефектах зубного ряда дополнительно оценивают естественные зубы, ограничивающие дефект зубного ряда (интактные или препарированные зубы). А также отдел зубного ряда -фронтальный или боковой.

При сочетанных дефектах зубного ряда выбор зависит от локализации дефектов:

• Одно-, двухсторонние концевые дефекты и включённые дефекты во фронтальном отделе зубного ряда

• Одно-, двухсторонние концевые дефекты и включённые дефекты в боковом отделе зубного ряда

• Одно-, двухсторонние концевые дефекты и включённые дефекты в боковом и во фронтальном отделах зубного ряда.

При выборе конструкции протеза учитывали факторы риска:

• Аллергию на мономер пластмассы (метилметакрилат)

• Плохую гигиену полости рта.

Важность выделения предлагаемых параметров и их одномоментного учета подтверждается детерминацией мультипликативного эффекта в конечном результате конкретных клинических ситуаций.

Клинический пример 1.

В результате ретроспективного анализа медицинской документации был выбран случай с формировавшимся неудовлетворительным качеством временного протезирования. Результат анализа выявил, что пациент Ж., 54 года имел диагноз: Частичная потеря зубов нижней челюсти, двухсторонний концевой дефект зубного ряда. Данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы выявлено не было (показателю АРП присвоено значение «101»), пациенту выполняли

процедуру денситометрии костной ткани челюсти и было получено: 4 степень остеопороза (показателю ДД присвоено значение «104»). Из анамнеза пациента также известно, что не курит (показателю ТК соответствует значение «101»). При оценке состояния слизистой по классификации S.G. Supplee пациенту установлен 4 тип (показатель СС равен «104»). Проведенная оценка состояния гигиены полости рта, отмечена как плохая (показатель ГР «103»). Оценка степени атрофии по классификации U. Lekholm и G. A. Zarb оказалась тип С (показатель СА значение «103»). Пациенту установили временный частично съемный протез, после чего у пациента на втором клиническом осмотре в 3 месяца, под базисом съемного протеза выявлено явление воспаления. На слизистой оболочке протезного ложе зафиксированы механические травмы с образованием микроязв. Вокруг шейки имплантата сформировалось хроническое воспаление слизистой оболочки, которое привело к нестабильности имплантатов. Была проведена процедура удаления временной конструкции с последующим лечением слизистой оболочки полости рта, однако должного результата на контрольном приеме через две недели достичь не удалось. Было принято решение об отказе от проведения временного протезирования с использованием ЧСП. Для оценки качества выбора типа протеза у вышеописанного пациента, проведен расчет прогностического коэффициента:

ПКК =101 X 3,58284 + 104 х 3,58284 + 103 х 1,55758 + 101 х 0.056017+ ЮЗх х (-2.13953) + 104 х (-1,85714) + (- 8.64908) = 2,72

Полученное значение оказалось больше 1,43, это свидетельствует о том, что, наиболее подходящим для качественного временного протезирования для данного пациента были бы временные пластмассовые коронки на имплантатах. И это позволило бы избежать всех негативных последствий, повысив качество ортопедического лечения.

На основании описанных процедур и подходов созданы компьютерные программы, позволяющие автоматизировать систему принятия решений при выборе временного протеза на этапе дентальной имплантации, снижая риски субъективизма в этих вопросах. На каждую из них получены в Федеральной службе

по интеллектуальной собственности «Свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ» № 2019661106 и № 2019662820 от 19 августа 2019 г. и от 03 октября 2019 г. соответственно (Рисунок 59, 60).

Рисунок 59 - Свидетельство о государственной регистрации программы

для ЭВМ № 1

Рисунок 60 - Свидетельство о государственной регистрации программы

для ЭВМ № 2

Вместе с тем, возможные клинические ситуации не ограничены двумя этими вариантами. В зависимости от характера дефектов зубных рядов, видится целесообразным необходимость в принятии решений, руководствуясь пошаговыми алгоритмами, которые разработанными нами по итогам настоящей работы и представлены в практических рекомендациях.

3.6. Результаты оценки применения съемных и несъемных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации

Опираясь на результаты создания системы пошагового протокола (алгоритмов) оказания ортопедической помощи при установке временных протезов на этапе дентальной имплантации, нами было проведено их апробирование в реальной стоматологической практике. Так в течении года осуществлялось ортопедическое лечение пациентов, нуждающихся во временном протезировании, на базе стоматологического центра ООО "Студия эстетической стоматологии и имплантации доктора Королева". При этом, комплексная оценка применения временных ортопедических конструкций на этапе дентальной имплантации проводилась согласно разработанному дизайну исследования двумя частями. Всего было пролечено 92 пациента с различными дефектами зубных рядов. Из этой выборки были сформированы 4 группы наблюдений. Ья группа - 37 пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах (1 -3 зуба). П-я группа - 26 пациентов с концевыми дефектами зубного ряда. Ш-я группа -21 пациент с сочетанными дефектами зубного ряда. IV-» группа - 8 пациентов с полной потерей зубов. Результаты представлены в таблице 41 и на рисунке 61.

Таблица 41 - Распределение пациентов по возрасту и полу в зависимости от

дефекта зубного ряда на клиническом этапе исследования

всего пролечено I группа II группа III группа IV группа

Возраст (лет) Пол п % п п' % п' п'' % п'' п''' % п''' п'''' % п''''

18-44 М 11 12,0 4 10,8 3 11,5 2 9,5 0 0,0

Ж 14 15,2 6 16,2 4 15,4 3 14,3 1 12,5

45-59 М 15 16,3 6 16,2 4 15,4 4 19,0 1 12,5

Ж 20 21,7 8 21,6 6 23,1 5 23,8 2 25,0

60-74 М 11 12,0 4 10,8 3 11,5 2 9,5 1 12,5

Ж 12 13,0 5 13,5 3 11,5 3 14,3 1 12,5

>75 М 3 3,3 1 2,7 1 3,8 1 4,8 0 0,0

Ж 6 6,5 3 8,1 2 7,7 1 4,8 0 0,0

Всего: N=92 (100%) 37 (40%^ 26 (28%^ 21 (23%Ы) 8 (9%Ы)

Примечание - N - общее количество наблюдений; п - всего пролечено пациентов; п' - количество пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах; п'' - пациенты с концевыми дефектами зубного ряда; п''' -пациенты с сочетанными дефектами зубного ряда; п'''' - пациенты с полной потерей зубов

■ 1 группу

■ г группа

5 группа

■ 1 группа

Рисунок 61 - Распределение по группам больных с различными дефектами

зубных рядов

В каждой из групп были сформированы две подгруппы, с установленными временными пластмассовыми коронками или мостовидными протезами (ВПК) и частично-съемными протезами (ЧСП) (Таблица 42).

Таблица 42 - Распределение пациентов по возрасту, полу и виду временных

ортопедических конструкций установленных на имплантатах

——...................................... ЧСП ВПК

Возрас т (лет) Пол п % п %

18-44 М 4 4,35 7 7,61

Ж 5 5,43 9 9,78

45-59 М 5 5,43 10 10,87

Ж 8 8,70 12 13,04

60-74 М 4 4,35 7 7,61

Ж 4 4,35 8 8,70

>75 М 1 1,09 2 2,17

Ж 2 2,17 4 4,35

N=92 Всего: 33 35,87 59 64,13

Примечание - N - общее количество наблюдений; п - количество пациентов с установленными временными ортопедическими конструкциями на имплантатах

Во всех случаях выбор временной конструкции проводился на основании анализа конкретной клинической ситуации и руководствуясь рекомендациями, полученными от просчета вариантов протезирования, разработанных алгоритмов.

Оценка применения съемных и несъемных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации, проводилась в два этапа. В первой части оценивалось состояние гигиены полости рта и слизистой оболочки с помощью расчета соответствующих индексов в различные временные промежутки, а именно - через 1, 3 и 6 месяцев применения временных протезов. Результаты первого этапа в подгруппах при применении ВПК и ЧСП приведены в таблице 43 и на рисунках 62-65.

Таблица 43 - Динамика индексов гигиены полости рта и слизистой оболочки при

применении ВПК и ЧСП

Группа Индекс 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

ЧСП ВПК ЧСП ВПК ЧСП ВПК

ОШ-Б 0,3±0,1 0,4±0,1 1,6±0,4 0,8±0,3 1,5±0,5 1,8±0,6

I РМА 27% 21% 15% 18% 16% 20%

БЫ 3 2 2 2 1 0

СРГГШ 2 1 1 1 1 0

ОШ-Б 0,8±0,3 0,7±0,3 1,8±0,3 1,8±0,5 2,1±0,8 1,8±0,7

II РМА 20% 19% 25% 17% 26% 14%

БЫ 3 2 2 1 0 0

СРПШ 2 2 1 0 0 0

ОШ-Б 0,9±0,4 2,4±1,1 1,9±0,6 0,6±0,2 1,3±0,5 1,4±0,5

III РМА 26% 20% 25% 20% 11% 17%

БЫ 2 1 2 1 1 0

СР!ТШ 2 0 1 0 0 0

Группа Индекс 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

ЧСП ВПК ЧСП ВПК ЧСП ВПК

ОНГ-Б 0,7±0,3 0,8±0,3 1,9±0,7 2,0±0,9 1,9±0,7 2,2±1,0

IV РМА 26% 19% 25% 29% 25% 20%

БЫ 1 2 1 2 1 0

СРГГШ 2 1 0 0 0 0

Примечание - I, II, III и IV соответствуют номеру сформированных групп; индекс 1- ОИГ^, индекс 2 - РМА, индекс 3 - SBI, индекс 4 - СР^Ш; значения А, Б, В, Г - четыре соответствующих временных промежутка; ЧСП и ВПК - частично-съемный протез и временная пластмассовая коронка или мостовидный протез

В области имплантатов, у большей части пациентов, наблюдались незначительные явления воспаления слизистой оболочки десны. Эти проявления не определялись уже по прошествии первого месяца. Индекс кровоточивости и значения налета, у этих пациентов, были не высоки, что говорило об успешности репаративных процессов десны при хорошем уровне гигиены. Возникший в периимплантационной зоне в эти сроки воспалительный процесс у оставшейся, меньшей части больных, не проходил.

У больных обеих подгрупп на протяжении всего периода наблюдений цвет десны был бледно-розовый, с умеренным увлажнением. Десневой край имел четкие и ровные контуры, с устойчивым сопротивлением при зондировании. Индексы кровоточивости и гигиены в области имплантатов имели невысокие значения.

Рисунок 63 - Изменение величин ОШ-Б индекса

У пациентов обеих подгрупп осложнений в послеоперационном периоде и во время установки временной ортопедической конструкции выявлено не было, что указывало на успешность выполненной процедуры.

Рисунок 64 - Изменение величин БЫ индекса

В первой (с установленными ВПК или ВМП) подгруппе пациентов, в раннем периоде наблюдений, ткани области имплантации не отличались от описанных ранее. У второй (с установленными ЧСП) признаки воспалительных проявлений

были минимальны. К концу первого месяца остеоинтеграции, при осмотре пациентов, слабовыраженная воспалительная реакция всегда отсутствовала.

Рисунок 65 - Изменение величин СРГ^ индекса

Эффективность использованных подходов в выборе временной ортопедической конструкции на этапе дентальной имплантации демонстрируют следующие примеры.

Клинический случай 1.

Пациент Т., мужчина 49 лет, у которого оставались подвижные зубы и корни разрушенных зубов, которые в последствии подлежали удалению (Рисунок 66). Выставлен диагноз - полная потеря зубов верхней челюсти, частичная потеря зубов нижней челюсти, концевой дефект зубного ряда (II кл. по Кеннеди).

При опросе пациента данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы выявлено не было (показателю АРП присвоено значение «101»), пациенту выполнили процедуру денситометрии костной ткани челюстей и было получено: 3 степень остеопороза (показателю ДД присвоено значение «103»). Из анамнеза пациента также известно об употреблении табака (показателю ТК присвоено значение «102»).

I JÜL. J

L _

а б

а - визуальный осмотр пациента; б - ортопантомограмма Рисунок 66 - Частичная потеря зубов нижней челюсти, концевой дефект зубного

ряда (II кл. по Кеннеди)

При оценке состояния слизистой по классификации S. G. Supplee пациенту выставлен 3 тип (показателю СС присвоено значение «103»). Далее провели оценку состояния гигиены полости рта, она была хорошей (показателю ГР присвоено значение «102»). Оценка степени атрофии по классификации U. Lekholm и G. A. Zarb оказалась ближе к типу А (показателю СА присвоено значение «101»). Выполнен расчет прогностического коэффициента:

ПКК = 101 X 3,58284 + 103 х 3,58284 + 102 х 1,55758 + 102 х 0.056017 + + 101 х (-2.13953) + 103 х (-1,85714)+ (- 518.58211) = 1,02

Полученное значение меньше 1,43, это свидетельствует о том, что, наиболее подходящим для качественного временного протезирования будет служить условно-съемный протез на верхнюю челюсть (Рисунок 67).

Правильность принятия решения была подтверждена клиническими осмотрами после установления ему условно-съемного протеза на верхнюю челюсть на следующий день после операции, через 3 и 5 месяцев. В результате временного протезирования период остеоинтеграции дентальных имплантатов на верхней челюсти прошел успешно и временные конструкции на 6 месяце были заменены на постоянные (Рисунок 68).

Рисунок 67 - Условно-съемный протез на верхнюю челюсть

Рисунок 68 - Завершение периода остеоинтеграции дентальных имплантатов

Характеристика пациента по качеству протеза оценивалась - «зубы как родные». Качество жизни к шести месяцам остеоинтеграции имплантатов по анкете 14-Item Oral Health Impact Profile (OHIP-14) составило 25 баллов, что соответствует хорошему качеству жизни после временного протезирования.

Клинический случай 2.

Пациент К., женщина 43 года. Выставлен диагноз: частичная потеря зубов нижней челюсти, односторонний концевой дефект зубного ряда (II класс по Кеннеди) (Рисунок 69).

Рисунок 69 - Частичная потеря зубов нижней челюсти, односторонний концевой

дефект зубного ряда (II кл. по Кеннеди)

При опросе пациентки данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы выявлено не было (показателю АРП присвоено значение «101»), пациентке выполнили процедуру денситометрии костной ткани челюстей и было получено: 1 степень остеопороза (показателю ДД присвоено значение «101»). Из анамнеза известно, что пациентка не курит (показатель ТК равен значению «101»). При оценке состояния слизистой по классификации Б. О. Бирр1ее пациентке выставлен 2 тип (показатель СС соответствует значению «102»). Далее провели оценку состояния гигиены полости рта, она была хорошей (показателю ГР присвоено значение «102»). Оценка степени атрофии по классификации и. ЬекИо1ш и G. А. 7агЬ оказалась ближе к типу Б (показателю СА присвоено значение «102»). Выполнен расчет прогностического коэффициента:

ПКК = 101 X 3,58284 + 101 х 3,58284 + 102 х 1,55758 + 102 х 0.056017 + + 102 х (-2,13953) + 102 х (-1.85714) + (- 480,44105) = 0.96

Полученное значение меньше 1,43, это свидетельствует о том, что, наиболее подходящим для качественного временного протезирования будет служить временный пластмассовый мостовидный протез (Рисунок 70).

Рисунок 70 - Временные пластмассовые коронки

Объективность принятия решения была подтверждена клиническими осмотрами после установки ей временного протеза на следующий день после операции, через 3 и 5 месяцев (Рисунок 71).

Рисунок 71 - Клинический осмотр, через 5 месяцев после установки

временного протеза

В результате временного протезирования период остеоинтеграции дентальных имплантатов прошел успешно и временные конструкции на 6 месяце были заменены на постоянные (Рисунок 72).

Рисунок 72 - Замена временных ортопедических конструкций на постоянные,

через 5 месяцев остеоинтеграции

Характеристика пациентки по качеству протеза оценивалась - «зубы как родные». Качество жизни на шестом месяце остеоинтеграции имплантатов по анкете 14-Item Oral Health Impact Profile (OHIP-14) составило 18 баллов, что соответствует хорошему качеству жизни после временного протезирования.

У трех пациентов во 2 подгруппе отмечались увеличенные регионарные лимфоузлы. У одиннадцати пациентов контур десневого края, в первые дни после имплантации, был сглажен. Кроме этого, отмечали отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и выраженную гиперемию. Через один месяц, явления воспаления не прошли, но и не вышли за уровень маловыраженного. У одного пациента пальпировались увеличенные регионарные лимфатические узлы, у другого оставалась отечность тканей. Вместе с тем, индексы кровоточивости и гигиены имели низкие значения и указывали, как на отсутствие выраженных воспалительных реакций в периимплантационной области, так и на приемлемое гигиеническое состояние вокруг имплантатов. Через три месяца у пациентов второй подгруппы в слизистой оболочке десны также отмечались изменения воспалительного генеза умеренной степени выраженности. Все они устранялись после проведения профессиональных гигиенических мероприятий. В результате систематического контроля и динамической оценки гигиенического состояния

полости рта у пациентов обоих подгрупп повысился уровень гигиены как за временными ортопедическими конструкциями, так и за ротовой полостью вцелом.

Вторая часть была посвящена изучению качества жизни пациентов после установки временных ортопедических конструкций на этапе дентальной имплантации. Дважды проводилось анкетирование всех 92 пациентов в три и шесть месяцев с момента установки временного протеза. Была использована адаптированная тест-система 14-Пет-Ога1-Неа1Ш-1трас1-РгоШе-Ки для степенной градации уровня воздействия стоматологического неблагополучия на совокупную психологическую, социальную и функциональную комфортность.

Результаты изучения качества жизни пациентов с разными видами временных ортопедических конструкций через три месяца остеоинтеграции в подгруппах с ВПК (ВМП) и ЧСП приведены в таблицах 44 и рисунке 73 а.

Таблица 44 - Оценка качества жизни в 3 месяца процесса остеоинтеграции

Группа ВОК ОШР-14 Итого

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I ЧСП 4 5 3 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 27

ВПК 2 2 4 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 22

II ЧСП 4 5 5 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 30

ВПК 3 3 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

III ЧСП 2 2 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

ВПК 4 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

IV ЧСП 6 5 4 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 29

ВПК 5 4 3 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 28

Примечание - ЧСП и ВПК(ВМП) - Частично-съемный протез и временная пластмассовая коронка или мостовидный протез; I, II, III и IV соответствуют номеру сформированных групп; нумерация от 1 до 14 - соответствующие варианты вопросов анкетирования

Таблица 45 - Оценка качества жизни после окончания процесса остеоинтеграции

Группа ВОК ОШР-14 Итого

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I ЧСП 3 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 22

ВПК 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 19

II ЧСП 4 3 3 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 24

ВПК 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

III ЧСП 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

ВПК 4 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

IV ЧСП 5 4 4 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 27

ВПК 5 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 26