Совершенствование судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти на основе комплексной оценки структурно-функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и в сердце

Громова, Татьяна Михайловна

Совершенствование судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти на основе комплексной оценки структурно-функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и в сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.05, кандидат медицинских наук Громова, Татьяна Михайловна

Громова, Татьяна Михайловна
кандидат медицинских наук
2013

Специальность ВАК РФ14.03.05

Количество страниц 113

Громова, Татьяна Михайловна. Совершенствование судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти на основе комплексной оценки структурно-функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и в сердце: дис. кандидат медицинских наук: 14.03.05 - Судебная медицина. Москва. 2013. 113 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Громова, Татьяна Михайловна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Частота внезапной сердечной смерти

1.2. Критерии диагностики внезапной сердечной смерти

1.3. Структурно-функциональная организация гипоталамо- 16 гипофизарно-надпочечниковой системы при внезапной сердечной смерти

1.4. Структурно-функциональная организация гипоталамуса при 17 внезапной сердечной смерти

1.5. Структурно-функциональная организация гипофиза при 22 внезапной сердечной смерти

1.6. Структурно-функциональная организация надпочечников при 26 внезапной сердечной смерти

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика материала исследования

2.2. Методы исследования 33 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Морфо функциональные изменения в сердце при внезапной 36 сердечной смерти.

3.2. Морфо функциональные изменения в нервной ткани 47 гипоталамуса сердце при внезапной сердечной смерти.

3.3. Морфо функциональные изменения в нервной ткани 63 гипофиза сердце при внезапной сердечной смерти.

3.4. Морфо функциональные изменения в надпочечниках сердце 72 при внезапной сердечной смерти.

ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Морфо функциональные изменения в сердце при внезапной

сердечной смерти

4.2. Морфо функциональные изменения в нервной ткани 86 гипоталамуса при внезапной смерти от ИБС

4.3. Морфо функциональные изменения в нервной ткани 88 гипофиза при внезапной смерти от ИБС

4.4. Морфо функциональные изменения в ткани надпочечников 90 при внезапной смерти от ИБС

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АЯ - аркуатное ядро гипоталамуса

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГГАКС - гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикальная система

ГГСС - гипоталамо-гипофизарно-супрареналовая система

ГГНС - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ЗГЯ - задние гипоталамические ядра

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФА - индекс функциональной активности

КБС - коронарная болезнь сердца

КТЦ - кортикотропоциты

ОКН - острая коронарная недостаточность

ПВЯ - паравентрикулярные ядра гипоталамуса

СОЯ - средний объем ядра

СОЯ - супраоптическое ядро гипоталамуса

ФЗК - фолликулярно-звездчатые клетки

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти на основе комплексной оценки структурно-функциональных изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и в сердце»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Сердечнососудистые заболевания, и в первую очередь ишемическая болезнь сердца, продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран. Наиболее драматичным ее проявлением следует считать внезапную смерть (ВС). Всемирная организация здравоохранения определяет ВС как засвидетельствованную ненасильственную смерть, происходящую мгновенно или в течение 1 часа после начала острых симптомов.

ВС, обусловленную патологическими изменениями со стороны сердца или коронарных артерий, принято называть внезапной сердечной смертью (ВСС) (Бокерия Л.А. [и др.], 2011; Pratt С.М. [et al.], 1996). ВСС является самой частой причиной ВС. Во всем мире она составляет 50% и более от всей сердечной летальности (Engdahl J. [et al.], 2002;. Lopera G. [et al.], 2009),

Секционная диагностика ВСС во многих случаях затруднена. В настоящее время уже признано, что характер наступления смертельного исхода (внезапная или невнезапная смерть) не определяется выраженностью атеросклероза венечных артерий, наличием их острого тромбоза и характером структурных повреждений мышцы сердца (Пшенникова М.Г., 2001).

Согласно современным представлениям, непосредственный механизм остановки сердца при ВСС связан с фибрилляцией желудочков или, реже, их асистолией (Жданов B.C. [и др.], 1989), возникающих в условиях формирования электрической нестабильности сердца (Струков А.И. [и др.], 1981).

Прогресс в дальнейшем улучшении секционной диагностики ВСС связан с использованием гистологических методов морфологической идентификации фибрилляции желудочков от осложнений ИБС, отражающей участие триггерной роли других, нежели ишемия миокарда, факторов

кардиальной и экстракардиальной природы. Ведущая роль среди экстракардиальиых факторов принадлежит нарушению функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС),

осуществляющей высший контроль за деятельностью внутренних органов (Швалев В.Н. [и др.], 1992).

В зарубежной судебно-медицинской практике для диагностики различных видов смерти широко используются иммуногистохимические маркеры (Ishikawa Т., Zhu B.L., Li D.R. et all., 2006; Yoshida C., Ishikawa Т., Michiue T. et all., 2011). Особое значение приобретают эти методы при изучении миокарда и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в случаях диагностики ВСС.

Цель исследования

В связи с изложенным целью исследования явилось изучение стуктурно-функциональной организации миокарда и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при внезапной сердечной смерти в судебно-медицинской практике.

Задачи исследования

1. Изучить стуктурно-функциональную организацию миокарда при внезапной сердечной смерти.

2. Исследовать стуктурно-функциональную организацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при внезапной сердечной смерти.

3. На основании полученных данных разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики внезапной сердечной смерти.

Научная новизна

Впервые с использованием комплекса методов исследования (гистологического, иммуногистохимического и морфометрического) охарактеризованы морфо-функциональные изменения в миокарде и в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе при внезапной

сердечной смерти.

Впервые показана связь морфо-функциональных изменений в миокарде и в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе при внезапной сердечной смерти.

Совокупность полученных данных позволила впервые сформулировать представление о некоторых морфологических и функциональных основах центральных механизмов внезапной сердечной смерти.

Впервые получены дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти при интактных коронарных сосудов по функционально-морфологическим изменениям в миокарде и в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе.

Практическая значимость

Сравнительный анализ миокарда и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при внезапной сердечной смерти показал наличие в них выраженных морфофункциональных изменений.

Полученные данные о морфо-функциональных изменениях в миокарде и в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе при внезапной сердечной смерти будут способствовать разработке новых методов профилактики и лечения ишемической болезни сердца.

Предложенные диагностические критерии внезапной сердечной смерти позволят повысить качество исследований в патологоанатомической и судебно-медицинской практике, особенно в случаях интактных коронарных сосудов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в экспертную практику бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области, в учебный процесс кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины РязГМУ им.ак.И.П.Павлова и РЦСМЭ г.Москва.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

на:

- 6-м Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2007);

- 2-м съезде патологоанатомов (Москва, 2006);

- конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2006);

-научно-практической конференции с международным участием

"Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы" (Москва, 2012).

Положения, выносимые на защиту

1. Наступлению внезапной сердечной смерти предшествуют характерные морфофункциональные изменения в миокарде, выражающиеся контрактурными повреждениями, волнообразной деформацией и диссоциацией кардиомиоцитов, а также высоким содержанием адреналин-позитивных клеток в синоатриальном и предсердно-желудочковом узлах.

2. При внезапной сердечной смерти наблюдаются признаки структурно-функциональных изменений в гипоталамусе, проявляющиеся появлением большого количества нейроцитов со сниженной нейросекреторной активностью и увеличением числа норадреналин-позитивных клеток.

3. При внезапной сердечной смерти обнаруживаются морфологические проявления структурно-функциональных изменений в аденогипофизе в виде выраженного снижения активности кортикотропоцитов и структурных изменений железистой ткани вследствие аварийного выброса гормонального резерва.

4. При внезапной сердечной смерти в надпочечниках наблюдаются признаки структурной перестройки в результате аварийного выброса гормонов сопровождающиеся делипоидизацией сетчатого слоя коры и появлением большого количества адреналин-позитивных клеток в мозговом слое.

5. Морфо-функциональные изменения миокарда и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в случаях внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста могут быть использованы в качестве дополнительных судебно-медицинских критериев ее диагностики.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 3 - в Российских журналах, рекомендованных ВАК РФ. + % тезису в ММА.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 115 страницах и состоит из введения, 4-х глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 178 источников, из которых 103 -отечественных и 75 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 41 рисунком.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит один патологический субстрат, а именно атеросклероз коронарных артерий, имеет различные клинические варианты (острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз и др.). Однако, несомненно, наиболее драматичным ее проявлением следует считать внезапную смерть (Внезапная сердечная смерть, код по МКБ-10 124.8). Возникая совершенно неожиданно или на фоне непродолжительных клинических симптомов, внезапная остановка кровообращения быстро приводит к необратимым изменениям в организме и гибели больного. Именно благодаря своему быстрому развитию танатогенез и диагностика внезапной смерти недостаточно всесторонне изучены, что, несомненно, сдерживает дальнейшее совершенствование активных лечебно-профилактических мероприятий и ее судебно-медицинскую диагностику.

1.1 Частота внезапной сердечной смерти

В начале XXI века сердечнососудистые заболевания и в первую очередь ИБС продолжают оставаться ведущей причиной внезапной смертности в большинстве развитых стран мира. Понятно, что эпидемиология ВСС подвергалась изучению в достаточно большом количестве исследований, среди которых должны быть отмечены реализованная в 70-е годы программа «Регистр инфаркта миокарда» (ВОЗ), Фрамингемское исследование, инициированный ВОЗ проект MONICA (1982) и др.

Частота ВСС значительно колеблется в различных странах мира в связи с неодинаковой распространенностью ИБС. Поскольку данное заболевание системы кровообращения наиболее характерно для

промышленно развитых стран с большим процентом возрастного населения, то и частота наступления внезапного смертельного исхода выше именно в них. Так, в США показатель внезапной смерти от патологии сердца -300 ООО - 400 ООО случаев ежегодно, что составляет 50% сердечнососудистой смертности и 12- 32% общей естественной смертности (Калинкин М.Н. [и др.], 2005). При этом в случае использования 2-часового временного критерия диагностики внезапного летального исхода 12% всех ненасильственных смертей классифицируются в США как внезапные, 88% из которых являются следствием патологии сердца (Zipes D., Wellens Н., 1998). Для сравнения с США в Западной Европе, а именно в Испании, частота внезапной смерти равняется 39 на 100 000 населения в год, что составляет менее 10% общего количества смертей (Cosin J., 1991).

Сердечнососудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности населения Российской Федерации. Так, в 2003 году в России умерло 2 млн 160,5 тыс. человек. При этом причиной смерти 1 млн 211,1 тыс. россиян (56,1% общего числа умерших) стали болезни системы кровообращения. Как отмечает Госкомстат РФ, число смертей от этих болезней превысило данный показатель 2002 года на 28,9 тыс. человек. На ИБС и мозговой инсульт в структуре смертности жителей России от сердечнососудистой патологии приходится почти 90% летальных исходов. К сожалению, достаточно полные статистические данные о распространенности ВСС среди населения Российской Федерации практически отсутствуют. Известно лишь, что примерно 60-70% летальных исходов от болезней сердца и сосудов наступают внезапно. При этом от общего числа умерших в возрасте 20-64 года доля ВСС составляет 60% (Мазур H.A., 1995).

1.2. Критерии диагностики внезапной сердечной смерти

Первичная остановка сердца - внезапно развивающееся состояние, возникающее вследствие электрической нестабильности сердца. В случаях

отсутствия реанимационных мероприятий или их безуспешности первичную остановку сердца стали называть внезапной смертью (Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Ischemic Heart Disease, 1979). В настоящее время смерть определяется как внезапная, если она наступает в течение 1 ч с момента появления первых симптомов заболевания у лиц, здоровье которых не позволяет расценивать смерть как неминуемую или ожидаемую (Мазур H.A., 2003). Ранее предшествующий внезапной смерти временной интервал рассматривался даже в пределах до 24 ч. В то же время в 50% случаев внешне здоровые люди умирают после начала сердечного приступа в течение первых 10-15 мин (Пшенникова М.Г., 2001).

Результаты аутопсийных исследований свидетельствуют, что около 2/3 внезапных нетравматических смертей лиц среднего и пожилого возраста являются кардиальными по происхождению, связанными с ИБС и ее осложнениями (Мазур H.A., 1995), а основные морфологические проявления, обнаруживаемые на вскрытии, включают в себя стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца, коронарный тромбоз, очаговый и диффузный кардиосклероз, гипертрофию сердечной мышцы с дилатацией полостей сердца, острое венозное полнокровие внутренних органов.

Согласно результатам эпидемиологических исследований ВСС, стенозирующий атеросклероз венечных артерий является почти облигатным признаком ВСС и встречается более чем у 90% внезапно умерших больных с ИБС (Вихерт A.M. и соавт., 1982; Черпаченко Н.М., Вихерт A.M., 1989). Стеноз просвета 75% и более наблюдается в 70% случаев, из них в 33% случаев стеноз составляет 95-99% просвета, а в 37% случаев наблюдается полная окклюзия сосудов, стеноз до 75% просвета наблюдается в 30% случаев (Baba N. [et al.], 1975). У лиц молодого возраста стенозируюзий атеросклероз может отсутствовать, так как в генезе ВСС у них основную роль играет спазм коронарных артерий (стенокардия Принцметалла).

Тяжелый стеноз (более 75%) встречается примерно одинаково в 3

основных ветвях коронарных артерий. Количество стенозированных участков не зависит от возраста и массы сердца, наличия или отсутствия в анамнезе клинической картины сердечной патологии (Roberts W.S. [et al.], 1980).

Степень стеноза венечных артерий сердца при ВСС коррелирует со степенью фиброза в миокарде, причем локализация участков фиброза совпадает с бассейном обструктивно измененной артерии.

По данным аутопсий острый тромбоз коронарных артерий выявляется при ВСС с частотой от нескольких процентов до 74%. Причем отмечена четкая закономерность: чем короче интервал времени от начала сердечного приступа до момента смерти, тем реже встречаются тромбы. Это объяснимо, так как для формирования тромбоза требуется время. При так называемой мгновенной смерти (instant death), когда длительность сердечного приступа исчисляется минутами, тромбоз встречается в 4% случаев ВСС.

Инфаркт миокарда со сформированным некрозом встречается при ВСС редко - не более чем в 2% случаев, если не считать самые ранние, донекротические проявления формирующегося инфаркта, когда речь идет об остром коронарном синдроме. В то же время иногда на отсутствие при внезапном летальном исходе некротического поражения сердечной мышцы указывается даже в 60-80% случаев. Острые регионарные необратимые ишемические повреждения, обнаруживаемые в миокарде внезапно умерших в 93% определяются как этапы становления инфаркта миокарда, а в 7% - как диссеминированные микронекрозы (Блужас И. и соавт., 2003). По-видимому, на подобных данных и базируется широко распространенное мнение о невозможности развития выраженных ишемических повреждений сердечной мышцы за короткий период наступления летального исхода при ВСС.

Крупноочаговый кардиосклероз наблюдается, по данным разных авторов, в 34-82% случаев. Причем чаще он локализуется в межжелудочковой перегородке, что свидетельствует о вовлеченности в

патологический процесс проводящей системы, так как структуры проводящей системы локализованы именно в этой области (Семенова JI.A. и соавт., 1978).

Гипертрофия миокарда наблюдается у преобладающего числа внезапно умерших и отражает роль фактора артериальной гипертензии (Витер В.И. и соавт., 2000).

В настоящее время уже признано, что наличие морфологических изменений сердца и сосудов, а именно стенозирующего коронарного атеросклероза, ишемии и инфаркта миокарда, очаговых изменений мышцы сердца, явно недостаточно, чтобы объяснить причину острого нарушения сердечной деятельности, приводящего к ВСС. Указывается также и на то, что характер наступления смертельного исхода (внезапная или невнезапная смерть) не определяется выраженностью атеросклероза венечных артерий, наличием их острого тромбоза и характером структурных повреждений мышцы сердца. По данным многих авторов, почти половина умерших внезапно от сердечной недостаточности не имеют признаков ишемического повреждения миокарда (Пшенникова М.Г., 2001).

Таким образом, анализ полученных данных позволяет на сегодняшний день с достаточной уверенностью утверждать, что морфологических изменений в сердце в виде стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца, коронарного тромбоза, очагового и диффузного кардиосклероза, гипертрофии сердечной мышцы с дилатацией полостей сердца недостаточно для судебно-медицинской диагностики ВСС, особенно в случаях дифференциальной диагностики с некоронарными причинами смерти.

Согласно современным представлениям, непосредственный механизм остановки сердца при ВСС связан с фибрилляцией желудочков или их асистолией (Жданов B.C. [и др.], 1989), возникающих в условиях формирования электрической нестабильности сердца (Струков А.И. [и др.], 1981). Состояние электрической нестабильности сердца сочетается с

биохимическими, анатомическими и патофизиологическими нарушениями в миокарде и может быть вызвано как ишемизацией и некротизацией мышцы сердца, так и некоторыми транзиторными физиологическими раздражителями (Лаун Б., 1973). Обращается внимание тот факт, что внезапность возникновения фибрилляции желудочков не зависит от локализации и обширности некроза сердечной мышцы. Гистологическое исследование сердца экспериментальных животных через 5-10 минут после перевязки коронарной артерии не обнаруживает существенных изменений (Райскина М.Е., 1965). Между тем именно в эти сроки эксперимента наиболее часто наблюдались случаи смерти. При уменьшении венечного кровотока до 10% от исходного уровня «угрожающие» аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков, наблюдаются значительно чаще, чем при полном прекращении коронарного кровообращения (Penny W.J. [et al.], 1983). Приведенные данные позволяют считать, что электрофизиологические изменения, возникающие в сердце при ИБС и ведущие к развитию фатальных аритмий, являются непосредственным результатом нарушения метаболизма сердечной мышцы (Черпаченко Н.М. [и др.], 1990).

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что атеросклеротическое поражение венечных сосудов и обусловленные этим ишемизация и некротизация миокарда играют значительную, но далеко не единственную роль в наступлении ВСС. Многие авторы связывают непосредственную причину ВСС с фибрилляцией. Прогресс в дальнейшем улучшении секционной диагностики ВСС связан с морфологической идентификацией фибрилляции желудочков от осложнений ИБС, отражающей участие триггерной роли других, нежели ишемия миокарда, факторов кардиальной и экстракардиальной природы (Мазур H.A., 1989). Ведущая роль среди экстракардиальных фактоов принадлежит нарушению функционирования ЦНС как структуре, осуществляющей высший контроль за деятельностью внутренних органов (Швалев В.Н. [и др.], 1992).

1.3. Структурно-функциональная организация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при внезапной сердечной смерти

В настоящее время принято считать, что электрофизиологические изменения в миокарде при ВСС являются лишь финалом сложных структурно-метаболических и функциональных изменений, предшествовавших смертельному исходу (Калинкин М.Н., 1997). Именно поэтому изучение сосудов и мышцы сердца в контексте танатогенеза и диагностики ВСС целесообразно сочетать с исследованиями других систем организма. Особенно значимым в этом плане является изучение ЦНС, поскольку высокая чувствительность сердечно-сосудистой системы к центральным корригирующим воздействиям является одним из условий ее стабильного функционирования. Конкретнее, необходимо выявление признаков, свидетельствующих о рассогласовании между электрофизиологическими процессами в миокарде и эфферентной импульсацией из центральных управляющих работой сердца структур (Лаун Б., 1980; Оливер Г.Ч, 1980; Савельева И.В. [и др.], 1997; Швалев В.Н. [и др.], 1992). В соответствии с данной задачей теоретически и практически важным представляется исследование структурно-функциональной организации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) при ВСС. При этом предметом изучения должны быть структура, метаболизм и функция указанных нервных образований. В литературе имеются сведения об особенностях морфологической картины ГГНС при острой сердечной недостаточности, включая ВСС.

При ВСС в миокарде, надпочечниках и гипоталамусе уменьшено содержание эндорфинов (Гаряев П.П. [и др.], 1980). В гипоталамусе при ВС найдено увеличение концентрации адреналина, что, предположительно, может иметь отношение к развитию фибрилляции желудочков сердца. Биохимические показатели свидетельствуют об активации симпатико-адреналовой системы при ВСС с выбросом в кровь норадреналина, хотя

морфологических доказательств повышения функциональной активности надпочечников и гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы у внезапно умерших не найдено (Богданович Н.К., 1977).

Таким образом, кардиотоксический эффект катехоламинов при ВСС является следствием, с одной стороны, выброса катехоламинов из адренергических нервных окончаний миокарда в зоне ишемии, с другой, -следствием экстранейронального захвата циркулирующих катехоламинов в области нервных терминалей. В том и другом случае эффект воздействия катехоламинов на сердечную мышцу проявляется развитием очаговых повреждений, имеющих специфические морфологические признаки как на световом, так и на ультраструктурном уровне. Воздействие катехоламинов на сердечную мышцу является важным аритмогенным фактором, реализующим свое действие через активацию аденилатциклазы и фосфолипазы А с накоплением в миокарде цАМФ и избыточным поступлением йонов Са внутрь кардиомиоцита. Существенным условием, предрасполагающим к развитию аритмий, является активация симпатико-адреналовой системы и нарушение равновесия между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы. Специфических морфологических изменений периферической нервной системы не выявлено (Копьева Т.Н., 1981). Установлено, что в миокарде внезапно умерших от ВСС снижено содержание магния и калия, что в свою очередь ведет к усилению секреции катехоламинов в нервной ткани и надпочечниках (Алисиевич В.И., 1976; Сергиенко И.В., 2004).

1.4. Структурно-функциональная организация гипоталамуса при внезапной сердечной смерти

Появление фибрилляции желудочков при ишемизации миокарда обычно связано с дополнительным вмешательством различных экстракардиальных факторов, существенно модифицирующих электрическую активность сердца. Ведущая роль среди них принадлежит

влиянию высшего вегетативного центра организма - гипоталамуса (Прозоровский В.И. [и др.], 1967). Действительно, Verrier и соавт. (1975), Lown В. и соавт. (1984) показали, что фибрилляция желудочков у животных с гипоксией миокарда развивается только при дополнительном раздражении различных областей гипоталамуса.

Гипоталамус играет важную роль в регуляции деятельности сердечнососудистой и эндокринной систем (Генес С.Г., 1955; Гращенков Н.И., 1964; Войткевич A.A., 1970; Линарес Р., 1970; Михайлов В.В., 1971; Демиденко Н.С., 1972; Суханов А.Ф., 1974; Угрюмов М.В., 1974; Корнева Е.А. [и др.], 1978; Чазов Е.И., 2002; 2004; Retiene К., 1972; Panksepp J., 1973; Roberts Е.А., 1974; Petter H., 1985; Marx J.L., 1988). Регулирующее воздействие гипоталамуса осуществляется, в значительной степени, за счет функционирования нейронов его крупно- и мелкоклеточных ядер.

К крупноклеточным ядрам относятся супраоптическое (СОЯ) и паравентрикулярное (ПВЯ) ядра. Основным продуктом, выделяемым нейронами СОЯ является вазопрессин-нейрофизин; нейроны ПВЯ вырабатывают, преимущественно, окситоцин - нейрофизин (Naumann W., 1972). Однако в каждом из данных ядер синтезируются оба названных вида нейросекрета (Piekut D.T., 1983), а также энкефалин, динорфин, прединорфин, галанин (Gai W.P. и др., 1990), ангиотензин-конвертирующий фермент (Chai S.Y. и др., 1990) и др. Кроме того, нейроны СОЯ вырабатывают кортиколиберин, а нейроны ПВЯ - кортиколиберин, фоллиберин, вазоактивный кишечный полипептид (Martini L., 1974). Проявлением возрастной перестройки ядер является накопление в нейронах липофусцина (Соловьева E.H., 1972). Окситоцин оказывает сократительный эффект на гладкую мускулатуру. Действие аргинин - вазопрессина связано с концентрацией мочи и регулировкой водного баланса. Высвобождение вазопрессина из нейрогипофиза в сосудистое русло зависит от состояния периферических барорецепторов, сердечно - легочных волюм-рецепторов, концетрации циркулирующего ангиотензина II (Renauld L.P., 1996).

Имеются также сведения о том, что окситоцин влияет на увеличение частоты сердечных сокращений (Coote J.H., 2005).

Функциональное состояние крупноклеточных ядер находится под воздействием симпатической и парасимпатической систем. Снижение тонуса симпатического отдела сопровождается появлением признаков повышения функционального состояния, т.е. укрупнением клеток и их ядер (Войткевич A.A., 1967). Повышение тонуса парасимпатического отдела (блуждающего нерва и каротидного синуса) оказывает аналогичный эффект (Barker J.L., 1971).

Мелкоклеточные ядра гипоталамуса Среди мелкоклеточных ядер, регулирующих эндокринный гомеостаз, наиболее изученным является аркуатное ядро (АЯ). Оно входит в гипофизотропную область, занимающую вентро-медиальный базальный отдел гипоталамуса (Сентаготаи Я., 1965). Среди его нейронов выделено несколько типов. Клетки первого типа имеют более крупные размеры и содержат катехоламины, нейроны второго типа содержат люлиберин. В нейроцитах мелкоклеточных ядер синтезируются либерины и статины: люлиберин, соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин, дофамин, В-эндорфин (Bjorklund А., 1973; Barraclouch С.А., 1974; Dupont А., 1980; Palkovits M., 1984; Beauvillain J.L., 1987). В АЯ имеются адренергические нейроны, участвующие в парагипофизарной регуляции деятельности эндокринных желез (Алешин Б.В., 1977). Вместе с тем, часть нейронов выделяет опиоидные пептиды, которые тормозят синтез либеринов (Joseph S.A., 1985). Аксоны нейроцитов формируют преоптико-инфундибулярный путь, по которому нейрогормоны транспортируются в капилляры воротной системы. Однако часть аксонов, выходя за пределы гипоталамуса, формирует экстрагипофизарный путь регуляции эндокринных желез (Barry J., 1974).

При повышении функции нейроцитов увеличивается объем их кариона, повышается активность холинэстеразы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы (Kivalo Е., 1960; Miskowiak В.К., 1971; Smollich

А., 1974).

Задние гипоталамические ядра участвуют в регуляции иммунной реактивности организма, оказывая заметное влияние, как на гуморальное звено иммунитета, так и на клеточное (Корнева Е.А., 1963; Михайлов В.В., 1971; Шекоян В.А., 1973). На нейроциты центральной нервной системы, осуществляющие сердечно-сосудистую регуляцию, оказывают влияние как нервные, так и гуморальные сигналы (R.B.Felder, 2003).

При остром воспалении отмечается активация всех звеньев ГГНС, основными продуктами при этом служат цитокины (Крыжановский Г.Н., 2002; Cannon С.Р.; 2005Deswal А., 2001; Dunn A.J., 2000; McCann S.M., 2000; Navarra P., 1992; Sweeth L., 2004), реализующие свои эффекты как напрямую, так и опосредованно через метаболиты арахидоновой кислоты, окись азота и др., происходит изменения в реализации прямых и обратных связей внутри данной системы. Наиболее ярким проявлением этих изменений служит значение кортиколиберина при иммунном сдвиге. Цитокины могут стимулировать функцию гипофиза прямо и опосредованно через центральные нейрогормоны гипоталамуса (Blatters С.М., 1990; Rivets S., 2001). Почти все цитокины обладают способностью независимо от гипофизарного АКТГ стимулировать стероидогенез в надпочечниках (Ghorbel М.Т., 2003; Mulla А., 1999; Tumbull A.V., 1999). Рецепторы интелейкинов ИЛ - 2, 6, 18 и др. выявлены в пучковой и сетчатой зонах надпочечников человека (Zhou D. и др., 1993; Ehrhart - Borstein М., 1998). В паракринной регуляции стероидогенеза могут участвовать и тканевые макрофаги, которые при стимуляции способны в АКТГ - независимой манере стимулировать выделение кортизола, и лимфоциты (Ehrhart -Borstein М., 1998; Проваторов С.И.. 2006).

Т. М. Уткина и соавт.(1993) установили, что характер структурных изменений гипоталамуса при ВСС сводится к проявлениям измененной секреторной активности, сосудистым и дистрофическим нарушениям. Остро возникшее расстройство кровообращения проявляется в нейроцитах

гипоталамуса развитием их отека (Велишева J1.C [и др.], 1981; Вихерт A.M. [и др.], 1982; Токарева Н.В., 1976). При этом одни авторы указывают на диффузный характер этих патологических изменений со значительными периглиальными и периваскулярными реакциями, очаговыми геморрагиями и резкой дистонией сосудов всего микроциркулярного русла (Вихерт A.M. [и др.], 1982) и другие исследователи сообщают о преимущественно очаговом характере отека нейроцитов (Уткина Т.М. [и др.], 1993). Кроме того, при ВСС в клетках гипоталамуса выявлен широкий спектр изменений, свидетельствующий о раздражении и повреждении нейроцитов (Богданович Н.К., 1984), их гиперсекреции или функциональном истощении (Алисиевич В.И [и др.], 1976; Богданович Н.К., [и др.], 1982; Вихерт A.M. [и др.], 1982;. Подымов В.К. [и др.], 1969). При этом многие нейроны имели гиперхромные ядра с четко контурируемыми ядрышками. Достаточно часто при ВСС в клетках ЦНС встречаются очаги тотального хроматолиза (Уткина Т.М. [и др.], 1993). и практически не встречаются «ишемизированные клетки» (Рубинчик М.М. [и др.], 1981).

Результаты электронной микроскопии, показали, что характер морфологических изменений нейросекреторных ядер гипоталамуса зависит от времени, прошедшего от начала развития смертельных осложнений до наступления смерти (Богданович Н.К., [и др.], 1979; Подымов В.К. [и др.], 1969; Прозоровский В.И. [и др.], 1967).

При острой сердечно-сосудистой недостаточности первые структурные проявления реакции ГГНС выявляются в секреторных ядрах гипоталамуса в первые часы от начала развития смертельных осложнений (Богданович Н.К., [и др.], 1979; Подымов В.К. [и др.], 1969). Основными морфологическими критериями, характеризующими функциональное состояние гипоталамуса, являются стадии секреторного цикла (Поленов А. Д., 1968). При быстрой смерти от механической травмы изменения в секреторных нейронах гипоталамуса соответствуют состоянию «покоя» -«начало синтеза» (Подымов В.К. [и др.], 1969). Это позволяет расценить

такую морфологическую картину нейронов как близкую к нормальному физиологическому состоянию, т. е. как эталон для оценки динамики функционального состояния системы (Подымов В.К. [и др.], 1969; Прозоровский В.И. [и др.], 1967). При быстрой смерти от острой коронарной недостаточности (до 10 минут) в нейронах ядер гипоталамуса не удалось отметить морфологических признаков реакции на развитие ишемии миокарда (Прозоровский В.И. [и др.], 1967). С увеличением времени от начала приступа стенокардии до наступления смерти (0,5-1,5 часа) появляются морфологические признаки повышения функциональной активности нейронов и увеличения нейросекреции. Через 3 часа и более от начала ИБС количество признаков повышенной секреции увеличивается, но в то же время у части нейронов фаза повышенной активности сменяется функциональным истощением (Прозоровский В.И. [и др.], 1967). Таким образом, результаты структурного анализа нейроцитов центральных нервных образований в определенной степени позволяют судить о механизме и скорости наступления смертельного исхода от сердечной недостаточности (Богданович Н.К., [и др.], 1979; Токарева Н.В., 1976).

Вместе с тем следует отметить, что в приведенных работах преимущественно использовались классические нейро- морфологические методики (окраска по Нисслю и импрегнация солями тяжелых металлов), электронная микроскопия, которые не позволяют в достаточно полной степени составить представление об интенсивности обменных процессов в гипоталамусе при ВСС (Поленов А. Л., 1968). Известно лишь об уменьшении содержание эндорфинов в гипоталамусе при ВС и увеличении концентрации адреналина, что, предположительно, может иметь отношение к развитию фибрилляции желудочков сердца (Гаряев П.П. [и др.], 1980).

1.5. Структурно-функциональная организация гипофиза при внезапной сердечной смерти

Аденогипофиз состоит из туберальной, промежуточной и дистальной

части. Аденоциты выделяют в перикапиллярное пространство гормонсодержащие гранулы посредством экзоцитоза (Войткевич A.A. [и др.], 1969). Некоторые клетки формируют фолликулярные структуры с маленькой полостью, в которой содержится коллоид. Активизация деятельности аденогипофиза сопровождается увеличением количества псевдофолликулярных структур, (Cure М., 1971). Коллоид в аденогипофизе в нормальных условиях практически отсутствует, однако ослабление продукции гормонов сопровождается усиленным его образованием (Алешин Б.В., 1971).

Клеточный состав аденогипофиза представлен 3-мя типами клеток: базофилами, эозинофилами и хромофобами. Их процентное соотношение по некоторым данным составляет 18 : 38 : 44 (Папков В.Г., 1993, 1994, 2000), по данным других авторов оно равняется 12 : 40 : 48 (Pages А., 1977). Синтез гипофизарных гормонов происходит в различных клетках. Тиреотропин, гонадотропин и кортикотропин (АКТГ) синтезируются базофильными тропоцитами (Медведев Ю.А., 1973; M.Herlant, 1974). Электронномикроскопическое исследование дает возможность идентифицировать различные типы тропоцитов по структуре, размерам и локализации секреторных гранул (Дедов И.И., 1968; Uei Y., 1976). Так соматотропоциты содержат большое количество электронноплотных гранул диаметром 350-500 мкм, маммотропные клетки содержат гранулы различной формы диаметром 500-700 мкм, гонадотропоциты имеют гранулы диаметром 200-300 мкм, тиреотропоциты содержат гранулы размером 100-150 мкм, кортикотропоциты заполнены гранулами диаметром 100-200 мкм.

Определение процентного соотношения различных типов базофильных клеток в аденогипофизе человека выявило следующие показатели: доля кортикотропоцитов составляет 72% от числа базофилов, доля гонадотропоцитов равняется 19%, доля тиреотропоцитов - 9% (Папков В.Г., 1993, 1994, 2000).

Изменение функционального состояния аденогипофиза имеет отчетливые структурные признаки. Усиление функции сопровождается сначала дегрануляцией аденоцитов, появлением рассыпного типа строения, на смену которым приходит гипертрофия клеток и компактное строение (Монастырская Б.И., 1973). Некоторые клетки соединяются и формируют единый синцитий (Fletscher W.N., 1975). При электронно-микроскопическом исследовании аденоцитов выявлены уменьшение количества секреторных гранул, возрастание размеров митохондрий, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума. Состояние длительного усиления функции сопровождается увеличением численности секреторных гранул, повышением активности кислой фосфатазы в клетках (Feustel G. [et al.], 1969; Rosa C.G., 1972). При старении клеток в них возникают цитоплазматические включения, имеющие вид зернистого электронноплотного и гомогенного липидоподобного веществ, окруженных мембраной, а также включений типа «миелиновых телец» (Balogh А., 1980). Морфо-функциональное состояние аденогипофиза тесно связано с состоянием периферических эндокринных желез (Хмельницкий O.K., 1975).

В условиях стресса возникает дискомплексация железы, появляются признаки активации кортикотропоцитов и соматотропоцитов, возрастает активность кислой фосфатазы в клетках (Монастырская Б.И., 1973; Feustel G. [et al.], 1969). В железистых клетках снижается количество секреторных гранул и увеличивается объем элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума (Moriarty G., 1975). В то же время активность гонадотропоцитов снижается. Фолликулярно-звездчатые клетки гипертрофируются (Завершинская Л.И., 1999).

Нейрогипофиз В данном отделе железы происходит временная аккумуляция нейросекрета, поступающего по аксонам нейронов, тела которых локализованы в СОЯ и ПВЯ (Войткевич А.А., 1967; Алешин Б.В., 1971). Основными структурными компонентами нейрогипофиза являются нейросекреторные аксоны и их терминали, заканчивающиеся на

капиллярах, а также особые глиальные (астроцитарные) клетки -питуициты. Нейросекреторные волокна располагаются обычно параллельно друг другу и собраны в небольшие группы. Диаметр волокон колеблется в пределах 400-600 нм. По ходу волокон часто видны локальные расширения (накопительные тельца), заполненные многочисленными секреторными гранулами (Войткевич А.А., 1967; Гордиенко В.М., 1978). Наиболее крупные расширения, достигающие в диаметре до нескольких микрометров получили названия тельца Геринга. Наряду с секреторными гранулами в тельцах присутствуют митохондрии и микротрубочки. Иногда эти тельца примыкают непосредственно к стенке капилляров (Поленов A.JI. [и др.], 1974). Непосредственно с перикапиллярными пространствами граничат нейросекреторные терминали, т.е. окончания аксонов нейросекреторных клеток, лишенные миелиновой оболочки и образующие, в отличие от обычных терминалей, аксо-вазальные контакты. Соотношение вазопрессинсодержащих и окситоцинсодержащих терминалей составляет 9:1, имеются также дофаминэргические синапсы (Pelletier G., 1978).

Нейросекрет, депонируемый в задней доле, выделяется по мере надобности через перикапиллярное пространство в многочисленные капилляры, которые, сливаясь, выносят кровь в общую циркуляцию. Нейросекрет же выделяющийся в капилляры в области срединного возвышения, контактирующие с туберальной частью, через систему коротких портальных вен попадает в синусоиды передней доли (Войткевич А.А. [и др.], 1970).

На высвобождение нейросекрета вазопрессина в кровь оказывает регулирующее влияние ретикулярная формация головного мозга и поступление его в кровь имеет суточный ритм (Ващенко Е.А., 1971; Konig А., 1975). По данным A.J.Baertschi (1980), вазопрессин может влиять на выработку АКТГ гипофиза

Морфологических доказательств повышения функциональной

активности гипофиза при ВСС не найдено (Богданович Н.К., 1977). При ОИМ в гипофизе выявлены дистрофические и микронекротические изменения сочетаются с изменениями в соотношении популяций аденоцитов. По суммарным морфометрическим показателям происходит увеличение активности как базофильных, так и ацидофильных аденоцитов на фоне уменьшения их числа по сравнению с хромофобными клетками (Баранова Т.Ю., 2008).

1.6. Структурно-функциональная организация надпочечников при внезапной сердечной смерти.

Надпочечники являются одной из важнейших желез, через которую гипоталамо-аденогипофизарная система посредством влияния тропных гормонов осуществляет регуляцию различных видов обмена и поддерживает постоянство внутренней среды организма.

Возрастание функциональной активности коры сопровождается гипертрофией ядер секреторных клеток, увеличением количества лизосом, увеличением пластинчатого комплекса, возрастанием числа липидных капель (Битюцкая J1.A., 1975; Yoshida Y., 1975). При понижении секреторной деятельности надпочечников уменьшается площадь поверхности клеток, обращенной к перикапиллярному пространству (Faussone P.M., 1975). В условиях стресса в надпочечниках формируются характерные морфологические признаки, детально изложенные в работах Селье, что сопровождается снижением количества аскорбиновой кислоты и холестерина; возрастанием численности липидных капель и размеров митохондрий (Сухова И. [и др.], 1986; Biondi А., 1970; Shimizu К., 1984). При этом повышается уровень альдостерона (Chakraborti S., 1985). Длительно существующий стресс сопровождается снижением уровня 17-оксикортикоидов крови, повышенного вначале (П.Е.Умрюхин, 2007). Здесь уместно отметить, что между функционированием левого и правого надпочечников существует асинхронизм (Алисиевич В.И., 1995).

Функциональная морфология гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системы при остром инфаркте миокарда (Баранова Т.Ю., 2008) свидетельствовала о разнонаправленном изменении показателей функционального состояния различных зон коры надпочечников. Гипертрофия клубочковой зоны, а так же повышение СОК и ИФА клеток этой зоны отражают напряженность ренин - ангиотензин - альдостероновой системы при инфаркте миокарда. При проведении корреляционного анализа была выявлена сильная прямая корреляционная связь между объемами карионов нейронов СОЯ, ПВЯ, а так же АЯ и объемом карионов кортикоцитов клубочковой зоны (соответственно г=0,78; г=0,78; г=0,59 при р<0.05), то есть чем больше объем кариона нейронов названных гипоталамических ядер, тем больше объем кариона кортикоцитов клубочковой зоны, что подтверждает прямое регулирующие влияние нейронов этих ядер на поддержание водно - солевого гомеостаза (Zhang [et all.], 2002). Возрастание среднего объема кариона (СОК) и индекса функциональной активности (ИФА) в клетках пучковой зон свидетельствует об активном участие спонгиоцитов в регуляции метаболизма при инфаркте миокарда. Об этом же говорит и большое количество «темных» клеток с высокой ферментативной активностью. Это соответствует данным, имеющимся в литературе (Богданович Н.К., 1974; Adair R. [et all.], 1980), и также подтверждается результатами клинических исследований, документирующих возрастание уровня кортикоидных гормонов в крови и моче больных (Малая Л.Т., 1982; Куимов А.Д., 1992; Сыркин А.Л., 1998). Однако в настоящем исследовании корреляционный анализ результатов кариометрии базофилов аденогипофиза и кортикоцитов надпочечников обнаружил лишь их слабую взаимосвязь, что может свидетельствовать в пользу парагипофизарных механизмов регуляции, и подтверждается сильной прямой корреляционной связью между кариометрическими параметрами нейронов гипоталамических ядер СОЯ и АЯ и клеток пучковой зоны надпочечников (соответственно г=0,86; г=0,64 при р<0.05),

то есть чем больше объем ядер нейронов СОЯ и АЯ, тем больше объем ядер спонгноцитов пучковой зоны надпочечников. Обнаруженные отклонения морфологических показателей в эндокринных органах выявляют патогенетически обусловленное состояние перестройки ГГНС при ОИМ, которое складывается из изменения уровня функционирования различных ее звеньев. Данную перестройку можно считать характерной для ОИМ. Среди ее особенностей можно отметить непосредственное влияние рилизинг-факторов гипоталамуса на надпочечники, что можно рассматривать как дополнительный механизм включения защитных сил организма, направленных на поддержание обменных процессов. В остром периоде ИМ в структурах гипоталамо - гипофизарной - надпочечниковой системы возникают дисциркуляторные процессы в микроциркуляторном русле этих органов и связанные с этим дистрофические изменения в специфических клеточных элементах.

В надпочечниках стереотипные очаговые дистрофические и дисциркуляторные процессы при ОИМ сочетаются с изменениями морфологических показателей функциональной активности всех зон коры, которые можно оценить как повышенные.

Наиболее выраженные морфометрические признаки активации функции обнаружены в кортикоцитах клубочковой зоны; их показатели коррелируют с показателями нейросекреторных клеток крупноклеточных ядер гипоталамуса, что отражает напряженность ренин - ангиотензин -альдостероновой системы

Таким образом, исследование структурно-функциональной организации надпочечников при ВСС выявило картину остро возникшего расстройства кровообращения: значительный периваскулярный отек, очаговые геморрагии, резкую дистонию сосудов всего микроциркулярного русла (Вихерт A.M. [и др.], 1980), преимущественно очаговый характер отека клеток надпочечников (Уткина Т.М. [и др.], 1993), уменьшенное содержание эндорфинов (Гаряев П.П. [и др.], 1980).

Заключая настоящий обзор литературы, можно сделать следующие выводы:

Ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит один патологический субстрат, а именно атеросклероз коронарных артерий, имеет различные клинические варианты (острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз и др.), может проявиться внезапной смертью.

В настоящее время уже признано, что характер наступления смертельного исхода (внезапная или невнезапная смерть) не определяется выраженностью атеросклероза венечных артерий, наличием их острого тромбоза и характером структурных повреждений мышцы сердца. Почти половина умерших внезапно от сердечной недостаточности не имеют признаков ишемического повреждения миокарда.

Вследствие своего быстрого развития танатогенез и диагностика внезапной сердечной смерти недостаточно всесторонне изучены.

Согласно современным представлениям, непосредственный механизм остановки сердца при ВСС связан с фибрилляцией желудочков или их асистолией, возникающих в условиях формирования электрической нестабильности сердца. Состояние электрической нестабильности сердца при отсутствии патоморфологических нарушений в миокарде может быть вызвано транзиторными физиологическими раздражителями.

Прогресс в дальнейшем улучшении секционной диагностики ВСС связан с морфологической идентификацией фибрилляции желудочков от осложнений ИБС, отражающей участие триггерной роли других, нежели ишемия миокарда, факторов кардиальной и экстракардиальной природы.

Ведущая роль среди экстракардиальных факторов принадлежит нарушению функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, осуществляющей высший контроль за деятельностью внутренних органов.

В соответствии с данной задачей теоретически и практически важным представляется выявление признаков, свидетельствующих о рассогласовании между электрофизиологическими процессами в миокарде и эфферентной импульсацией из центральных управляющих работой сердца структур.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности первые структурные проявления реакции ГГНС проявляются морфологическими признаками повышения функциональной активности нейронов и увеличением нейросекреции. Возрастание функциональной активности коры сопровождается гипертрофией ядер секреторных клеток.

Установлено, что в миокарде при ВСС снижено содержание магния и калия, что в свою очередь ведет к усилению секреции катехоламинов в нервной ткани и надпочечниках.

Биохимические показатели свидетельствуют об активации симпатико-адреналовой системы при ВСС с выбросом в кровь норадреналина.

При ВСС в миокарде, надпочечниках и гипоталамусе уменьшено содержание эндорфинов, в гипоталамусе при ВСС найдено увеличение концентрации адреналина, что, предположительно, может иметь отношение к развитию фибрилляции желудочков сердца, при этом отсутствуют морфологические доказательства повышения функциональной активности гипофиза.

Классические нейро- морфологические методики (окраска по Нисслю и импрегнация солями тяжелых металлов), электронная микроскопия не позволяют в достаточно полной степени составить представление об интенсивности обменных процессов в центральных, управляющих работой сердца структурах.

В зарубежной судебно-медицинской практике для диагностики различных видов смерти широко используются иммуногистохимические маркеры (Ishikawa Т., Zhu B.L., Li D.R. et all., 2006; Yoshida C., Ishikawa Т., Michiue T. et all., 2011). Это подчеркивает значимость изучения

дополнительных методов диагностики ВСС с помощью комплексного изучения миокарда и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика материала исследования

В настоящей работе исследовались кусочки сердца, нервная ткань гипоталамуса, аденогипофиза и надпочечники 70 трупов лиц мужского пола в возрасте 25-49 лет. В зависимости от причин смерти наблюдения были разделены на две группы.

1. Основная группа состояла из 50 трупов, умерших от острой коронарной недостаточности вследствие ишемической болезни сердца (Внезапная сердечная смерть, код по МКБ-10 124.8). Продолжительность жизни от начала приступа острой коронарной недостаточности составляла не более нескольких минут до 1 часа. Смерть наступала неожиданно в различной обстановке: дома, на работе, в городском транспорте и др.

Условием отбора случаев в данную группу являлось отсутствие признаков инфаркта миокарда или выраженной гипертрофии, а также макроскопических изменений в коронарных артериях сердца (Автандилов Г.Г., 1990), и только в 10% наблюдений имелись немногочисленные липоидные пятна и мелкие фиброзные бляшки, не нарушающие проходимость коронарных артерий.

2. В качестве группы сравнения исследовано 20 трупов, скончавшихся от острой кровопотери на месте происшествия вследствие повреждения крупных магистральных сосудов - аорты и сонной артерии, колото-резаных ранений сердца. У представителей второй группы какие либо изменения в сердечно-сосудистой системе отсутствовали.

Судебно-медицинская диагностика проводилась в отделении экспертизы трупов Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материал для исследования брали в первые 5 часов после смерти. До вскрытия трупы хранились в холодильной камере судебно-медицинского морга при температуре 2-4° С.

У всех умерших отсутствовал этиловый спирт в крови и моче, который

определяли газохроматографическим методом.

2.2. Методы исследования

Секционное исследование сердца и органов гипоталамо-гипофизано-надпочечниковой системы дополнялось гистологическим, гистохимическим, иммуноморфологическим и морфометрическим методами.

Гистологический метод исследования Для проведения морфологического исследования забор материала проводился в соответствии с общепринятыми методиками (Автандилов Г.Г., 1980, 1990). Материал фиксировали в жидкости Буэна, в 10,0 % нейтральном формалине, забуференном по Лилли (10%, рН=7). После уплотнения по стандартной методике обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин или целлоидин. С каждого блока получали серийные срезы толщиной 5-7 микрон. Из соответствующих отделов гипоталамуса вырезались фронтальные пластинки, из средней части гипофиза вырезались саггитальные пластинки, из средней части каждого надпочечника вырезали кусочки поперечно через всю железу (5 кусочков).

Микроскопическое исследование проводилось на основании традиционных методик: приготовленные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Вейгерту, по Перлсу, по Нисслю, по Ван Гизону, трихромом по Массону, по Pero, по Маллори, толуидиновым голубым, сириусом красным F3BA, PAS-реакция (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Окрашенные препараты переносились на предметные стекла, заключались в канадский бальзам, помещались под покровные стекла и изучались и фотографировались с помощью микроскопа Zeiss (Германия).

Для изучения миокарда и выявления контрактурных повреждений кардиомиоцитов были использованы специальные поляризационные фильтры, один из которых (поляризатор), помещался под конденсор микроскопа, а другой фильтр (анализатор) размещался над объективом. Изучался эффект анизотропии, при котором анизотропные диски (А-диски)

характеризовались свечением, чередуясь с темными изотропными дисками (I-дисками) (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Иммуногистохимический метод.

Для иммуногистохимического исследования из парафиновых блоков изготовлены стандартизированные срезы толщиной 5 мкм. После депарафинизации и регидратации срезы помещены в микроволновую печь Bosch НМТ 75G451 с экспозицией в 10 минут при мощности 800 ВТ в цитратном буфере (pH 6,0). Для нейтрализации внутренней пероксидазной активности ткани срезы помещали в 3% раствор перекиси водорода на 20 мин. После этого этапа и межу последующими этапами срезы были промыты в TRIS-буферном растворе (pH 7,6) в течение 5 мин. В работе использовалась непрямая иммуногистохимическая реакция (Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004) с системой детекции EnVision™+ и хроматогенного субстрата 3,3 диаминбензидинового комплекса (компания Dako), с использованием следующих первичных антител:

1. Anti-Adrenaline antibody (клон ab37091) - иммуногистохимическая реакция с адреналином (компания Abeam, Великобритания).

2. Anti-Noradrenaline antibody (клон ab8887) - иммуногистохимическая реакция с норадреналином (компания Abeam, Великобритания).

3. Anti-Dofamine antibody (клон ab8888) - иммуногистохимическая реакция с дофамином (компания Abeam, Великобритания).

4. Маркер пролиферативной активности Ki67 (клон MIB-1, компания Novocastra, Великобритания).

При оценке пролиферативной активности использовали моноклональные антитела (МкАТ, «Novocastra» и «Dako») к антигену ядер пролиферирующих клеток PCNA и к негистонному белку Ki-67. Пролиферативную активность оценивали как процент Ki-67-н-клеток от общего числа клеток гипофиза. Для оценки индекса пролиферации по PCNA высчитывали процент клеток, в ядрах которых выявляли экспрессию PCNA.

Морфометрические методы

По методике А.И. Чубинидзе (1972 г.) определяли тяжесть (ТП,%) и степень поражения (СП,%) нервных клеток.

По специально разработанной методике (Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., 2001) проводили морфометрическое исследование нейроглиальных комплексов головного мозга с определением среднего глиального расстояния Ьгл и глиальной плотности Ргл.

С помощью окулярной измерительной сетки Автандилова (Автандилов Г.Г., 1990) проводилось морфометрическое определение площади периваскулярного и перицеллюлярного отека в гипоталамических ядрах. Для

л

исследования использовали поле общей площадью 100 мкм . В каждом микропрепарате просчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 мкм . Исследования проводили при окуляре х7 и объективе х40. На гистологических срезах подсчитывали площадь периваскулярных (Sne) и перицеллюлярных пространств (Эпц). Для сравнения использовались морфометрические показатели элементов сосудистого и клеточного комплексов в норме (Платонов И.А., 1995): SnB=280+l,44 мкм2; 8пц=159±1,4 мкм . Степень выраженности гипертрофических процессов в тканях изучали путем подсчета количества ядер, увеличенных в размерах клеток с помощью окулярмикрометра и объект-микрометра.

Статистические методы исследования

Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных субпрограмм программного продукта Microsoft Excell 2000 в разделе описательной статистики, определения стандартных отклонений и сравнения выборок.

Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стъюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической ш, средней ошибки относительных величин тр и коэффициента достоверности разности t (С. Гланц, 1999).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования показали, что смерть в рассматриваемых случаях наступала достаточно быстро и промежуток времени, от начала острых клинических симптомов до наступления смерти, был незначительным - от нескольких минут до 1 часа. Среди внешних факторов, способствующих наступлению смерти, можно отметить значительную физическую нагрузку и состояние психоэмоционального стресса. Во всех случаях отсутствовало предшествующее употребление алкоголя, что подтверждается отрицательными данными судебно-химического исследования крови и мочи, в катамнезе отсутствовали данные о наличии заболеваний сердца и сосудов.

3.1. Морфо функциональные изменения в сердце при внезапной сердечной смерти

Результаты макроскопического исследования сердца

При исследовании в полости перикарда выявлялось 10-15 мл светлой прозрачной желтоватой жидкости, что соответствует объему перикардиальной жидкости в норме. Все изученные сердца имели конусовидную форму. Большая часть их передней поверхности была представлена передней стенкой левого желудочка.

Эпикард представлял собой тонкую прозрачную пластинку с гладкой блестящей поверхностью. Под эпикардом сердце было умеренно обложено жиром. Во всех случаях проводилось исключение алкогольной кардиомиопатии в соответствии с критериями, предложенными A.M. Вихертом и соавт. j 1982].

В 21 наблюдении под эпикардом на передней и задней поверхностях сердца обнаружены точечные кровоизлияния.

Эндокард во всех случаях был блестящий. В 5 наблюдениях выявлены кровоизлияния под эндокардом передней и задней папиллярных мышц в виде пятен и полос.

Во всех случаях отмечено жидкое состояние крови в полостях сердца.

В толще миокарда имелись единичные тонкие прожилки соединительной ткани, очаги ишемии в виде неравномерного кровенаполнения.

Определение размера и массы сердца проводили после освобождения его полостей от жидкой крови. При определении массы сердца использовали метод раздельного взвешивания, предложенный Г.Г.Автандиловым [1990]

Масса сердца в среднем составила 323±10 г, а основные размеры: длина 8,8 - 10,6 см, ширина 8,5 - 9,4 см, толщина 4,0-5,2 см. Толщина стенок левого и правого желудочков находилась в границах 1,3±0,03 см и 0,3±0,03 см соответственно.

В 5 наблюдениях обнаружены немногочисленные липоидные пятна и мелкие фиброзные бляшки, не выступающие над внутренней оболочкой и не нарушающие проходимость коронарных артерий, которые располагались около устья венечных артерий, чаще левой. В 32 случаях каких-либо изменений венечных сосудов сердца не обнаружено.

Встречались кровоизлияния в интиму артерий, отмечалось плазматическое пропитывание бляшек.

В 2 наблюдениях исследуемой группы обнаружены смешанные тромбы в просвете венечных артерий.

Результаты микроскопического исследования сердца, В субэпикардиальных и интрамуральных слоях миокарда в 13 случаях выявлены единичные мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния из небольшого количества хорошо различимых эритроцитов, очаговый отек стромы.

В большинстве случаев в интрамуральных и субэндокардиальных слоях миокарда просматривались сосуды среднего и мелкого калибра с небольшой гипертрофией среднего мышечного слоя с увеличением диаметра волокна, крупными ядрами, имеющими овальную форму, гиперплазией эластики, огрублением ее и утолщением стенки сосуда. Более выраженные гипертрофические изменения кардиомиоцитов

обнаружены в трабекулярных и папиллярных мышцах.

Часть сосудов артериального русла находилась в состоянии спастического сокращения. Помимо сужения просвета отмечено изменение соотношения просвета и стенки в виде «расширения» интимы и мышечного слоя, резкой извитости эластических волокон. На продольном срезе сосуды выглядели змеевидно извитыми, на поперечном - имели звездчатую форму. Ядра эндотелия нередко располагались в виде частокола, были гиперхромны. В стенках артерий мелкого калибра и артериол наблюдалось плазматическое пропитывание интимы и субинтимальных слоев.

В единичных крупных артериях левого желудочка обнаруживались значительное утолщение стенки и гиперэластоз, а в субинтимальных слоях присутствовали мелкозернистые массы, окрашиваемые по Ван-Гизону в желтый цвет и дающие ярко-красное диффузное окрашивание реактивом Шиффа. Плазматическое пропитывание охватывало всю стенку сосуда или носило сегментарный характер, при этом набухший и утолщенный сегмент интимы образовывал подушкообразные выпячивания в просвет сосуда. Сосуды с описанными изменениями были неравномерно рассеяны по миокарду, но чаще локализовались в интрамуральном и субэндокардиальном слоях миокарда, располагаясь рядом с неизмененными сосудами.

Сосуды микроциркуляторного русла полнокровны, в некоторых из них эритроциты в виде «монетных столбиков».

В исследуемых образцах сердечной мышцы выявлены морфологические признаки расстройств гемодинамики в виде неравномерного полнокровия миокарда. Отмечался спазм отдельных артерий с отсутствием крови в их просвете. Количество функционирующих капилляров на единицу площади среза уменьшено, капиллярный отрезок МЦР малокровен, лишь венулярный отдел был полнокровен. В перифокальных участках зон ишемии также наблюдалось

венозное полнокровие.

При обзорных методах окраски отмечена неравномерность окраски мышечных волокон. Отдельные мышечные волокна выглядели более оксифильными, другие слабо воспринимали эозин и выглядели оптически «пустыми». Часто неравномерность окраски наблюдалась не во всей мышечной клетке, а только в ее части. Сегменты мышечных волокон с резкой эозинофилией выглядели набухшими, гомогенизированными. Поперечная исчерченность в них не определялась либо определялась слабо.

При исследовании препаратов сердца в поляризованном свете и фазовом контрасте поперечная исчерченность прослеживалась более отчетливо. Причем в клетках с повышенной чувствительностью к эозину усиливалось двулучепреломление миофибилл, обусловленное сближением анизотропных дисков. При этом изменения поляризованного изображения клеток колебались от едва заметного истончения изотропных дисков до полного их исчезновения и образования сплошного анизотропного конгломерата. Такого рода изменения кардиомиоцитов относятся к контрактурам 1-3-й степени.

В обоих желудочках превалировали контрактурные повреждения кардиомиоцитов 2-й и 3-й степени. Количество контрактур в левом желудочке составило 54,3 ±3,5% [51,2; 57,8].

Контрактуры чаще локализовались в передней, боковой и задней стенках левого желудочка, в основном в субэндокардиальных отделах миокарда. Реже их удавалось обнаружить интрамурально и субэпикардиально.

В группе сравнения в обоих желудочках наблюдались контрактурные повреждения кардиомиоцитов 3-й степени. Количество контрактур в левом желудочке составило 66,8 ±7,5% [59,8; 76,3].

При окраске реактивом Шиффа саркоплазма миофибрилл с контрактурами 3-й степени окрашивалась в интенсивный розовый цвет,

при обработке срезов амилазой не исчезала.

В отдельных наблюдениях помимо контрактурных изменений, захватывающих всю мышечную клетку, обнаружены фокальные множественные контрактуры отдельных групп саркомеров. Такие контрактурные изменения относятся к субсегментарным.

Субсегментарные контрактуры встречались во всех слоях миокарда, чаще левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В 19 случаях субсегментарные контрактуры локализовались преимущественно в субэпикардиальном и субэндокардиальном слоях миокарда.

Более чем в половине наблюдений обнаружена фрагментация отдельных мышечных волокон как в срезах левого, так и правого желудочка, не превышающая 4-5 полей зрения. Фрагментация, таким образом, носила очаговый характер, причем разделение мышечного волокна проходило по средней части полос сокращения и в области вставочных дисков, что было иногда заметно даже на обычном светооптическом уровне.

Диссоциация мышечных волокон наблюдалась и при отсутствии фрагментации кардиомиоцитов, при этом отмечалось раскрытие межклеточной щели вставочных дисков, что в свете люминесценции сопровождалось снижением уровня свечения в этой области.

При поляризационной микроскопии и фотохимическом флюорохромировании обнаружено такое морфологическое изменение мышечных клеток, как поперечные ступенчатые трещины. Они чаще имели множественный характер и выявлялись на фоне расслабленных кардиомиоцитов.

В большинстве наблюдений (в 32 случаях) в отдельных полях зрения кардиомиоциты находились в состоянии первичного глыбчатого распада. При обычной световой микроскопии в них определялась интенсивная окраска и комковатость саркоплазмы, гиперхромность и деформация ядер.

При поляризационном исследовании в этих мышечных волокнах

просматривались множественные глыбки анизотропной субстанции, хаотично чередующиеся с участками, лишенными анизотропных структур. Кроме кардиомицитов с контрактурными изменениями и первичным глыбчатым распадом, в 7 случаях при поляризационном исследовании и фотохимическом флюорохромировании выявлены единичные мышечные волокна с частично утраченной анизотропией и участками с пониженной интенсивностью свечения, при этом мышечная клетка приобретала вид «ткани, изъеденной молью» (внутриклеточный миоцито лизис). При обработке таких срезов реактивом Шиффа описанные очаги были Шик-отрицательны.

При внезапной сердечной смерти во всех областях миокарда были выражены признаки волнообразной деформации, а также диссоциации кардиомиоцитов в области вставочных дисков, которые занимали 2/3 или полностью поля зрения. Количество кардиомиоцитов с признаками волнообразной деформации составляло 44,7 ± 6,3% [38,2; 51,4], с признаками диссоциации - 61,2 ± 2,3% [56,3; 64,8].

В группе сравнения волнообразная деформация наблюдалась в 56,7 ± 4,5% [51,2; 60,4] кардиомиоцитах, диссоциация - в 70,2 ± 6,3% (60,4; 76,1) клеток.

В большинстве исследованных наблюдений при микроскопии (в 28 случаях) в миокарде выявлен кардиосклероз различной степени выраженности от единичных небольших рубцов, состоящих из незначительного числа волокон и фибробластов, до некрупных очагов грубой волокнистой соединительной ткани.

Рисунок 1. Синоатриальный узел при внезапной сердечной смерти. Избыточное количество волокон грубо-волокнистой соединительной ткани с признаками мукоидного набухания. Трихром по Масону, а - х 50; б - х 100.

Миоцитолиз, зернистый и глыбчатый распад кардиомиоцитов, кариолизис ни в одном из изученных случаев группы исследования и группы сравнения не наблюдался.

В синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узле при внезапной сердечной смерти отмечалось избыточное количество волокон грубо-волокнистой соединительной ткани с признаками мукоидного набухания (рис. 1, 2).

1V

Рисунок 2. Предсердно-желудочковый узел сердца при внезапной сердечной смерти. Избыточное количество волокон грубо-волокнистой соединительной ткани с признаками мукоидного набухания.

Окраска гематоксилином и эозином, х 100.

Результаты иммуногистохимического исследования сердца

Ииммуногистохимические реакции выявили выраженную экспрессию адреналин-позитивных клеток (в узле Киса-Флека - 45,6 ± 4,5% [40,1; 48,7], в узле Ашоффа-Тавары - 34,2 ± 2,9% [31,2; 37,4]) (рис. 3). В единичных клетках была выявлена положительная реакция к антителам норадреналина (в узле Киса-Флека- 1,8 ± 0,4% [1,3; 2,6], в узле Ашоффа-Тавары - 3,4 ± 1,5% [2,8; 4,7]) (рис. 4). Экспрессия дофамин-позитивных клеток ни в одном из изученных случаев группы исследования не наблюдалась (рис. 5, 6).

Рисунок 3. Адреналин-позитивные клетки сино-атриального узла сердца при внезапной сердечной смерти. Иммуногистохимическая окраска, Anti Anti-Adrenaline antibody, х 200.

П х • -Т г > + ± > '

TV . л г

^ V* W 0 »г-

. Ч * ^¿ß* \ Ь г- Zf ja г "j * •

Рисунок 4. Очаговая умеренная экспрессия норадреналин-позитивных клеток в предсердно-желудочковом узле сердца при внезапной сердечной смерти. Иммуногистохимическая окраска, AntiNoradrenaline antibody, х 200.

Рисунок 5. Отсутствие экспрессии к дофамину в предсердно-желудочковом узле сердца при внезапной сердечной смерти.

Иммуногистохимическая окраска, Anti-Dofamine antibody, х 200.

Рисунок 6. Отсутствие экспрессии к дофамину в сино-атриальном узле сердца при внезапной сердечной смерти.

Иммуногистохимическая окраска, Anti-Dofamine antibody, х 200.

В группе сравнения количество адреналин-позитивных клеток в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах составило 16,2 + .2,3 % [14,0; 18,7] и 10,4 ^3,7 % [8,2; 14,7]. Дофамин-позитивные и норадреналин-позитивные клетки при острой кровопотере выявлены не были.

Резюме

Таким образом, при внезапной сердечной смерти обнаружены расстройства кровообращения в виде тромбоза венечных артерий, неравномерного полнокровия, иногда стазов, сладжей и «плазматических сосудов», а также застойного полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, очаговых кровоизлияний, отека стромы и околоклеточных пространств. В сердечной мышце выявлены признаки фибрилляции желудочков сердца, морфологическими эквивалентами которой служат контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов (Кактурский Л.В., 2000). В синоатриальном и предсердно-желудочковом узлах сердца при острой коронарной недостаточности отмечалось высокое содержание адреналин-позитивных клеток.

При острой кровопотере также было выявлено большое количество маркеров фибрилляции желудочков сердца (контрактурные повреждения, волнообразная деформация и диссоциация кардиомиоцитов). В то же время содержание адреналин-позитивных клеток в нервных узлах сердца при острой кровопотере было в 3 раза меньше, чем при внезапной сердечной смерти.

Для выяснения механизма развития фибрилляции желудочков сердца при острой коронарной недостаточности и возможности использования в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики внезапной сердечной смерти маркеров фибрилляции желудочков сердца и иммуногистохимических признаков катехо л аминов, также был изучен морфологический субстрат активности органов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

3.2. Морфофункциональные изменения в нервной ткани гипоталамуса при внезапной сердечной смерти

Результаты макроскопического исследования гипоталамуса

Масса головного мозга в группе исследования колебалась от 1100 до 1200 грамм. Твердая и мягкая мозговые оболочки были тонкие, полупрозрачные, слабо напряжены, извилины коры больших полушарий головного мозга - хорошо выражены, желудочки головного мозга -незначительно расширены, содержали небольшое количество прозрачной жидкости. В большинстве случаев сосуды мягкой мозговой оболочки были умеренно полнокровны. В субэпендимарных отделах гипоталамуса можно было увидеть базофильные шары, иногда в большом количестве.

Результаты микроскопического исследования гипоталамуса

Исследование крупноклеточных и мелкоклеточных ядер гипоталамуса лиц, погибших вследствие ВСС, выявило ряд изменений, как со стороны циркуляторной системы, так и со стороны клеточных элементов.

Рисунок 7. Дистония капилляров СОЯ, набухание эндотелия. Окраска тионином. х 400.

В капиллярах обнаружены дистония, характеризующаяся чередованием

расширенного и суженного просвета, эритростазы, а в отдельных капиллярах красные свежие тромбы (рис. 7). Эти дисциркуляторные сосудистые процессы сопровождались нарушением циркуляции тканевой жидкости с развитием выраженного периваскулярного и перицеллюлярного отека (рис 8), местами с отечным разволокнением белого вещества.

Рисунок 8. Умеренно выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек в СОЯ. ШИК реакция с докраской тионином. х120.

На фоне отмеченных изменений, протекающих в циркуляторной системе гипоталамуса, постоянно выявлялись структурные отклонения со стороны нервных клеток. Так некоторые астроциты имели умеренно отечные отростки-ножки, принимающие участие в формировании гемато-энцефалического барьера (рис. 9). Отдельные аксоны нейроцитов, локализующиеся в исследуемых ядрах, находились в состоянии распада.

Нейроциты крупно- и мелкоклеточных ядер характеризовались умеренным набуханием. Отдельные клетки были сморщенными, имели гиперхромное ядро и компактную цитоплазму. Однако подавляющее большинство нейроцитов имели крупные размеры, большое ядро, широкий

перикарион. В перикарионе нейроцитов крупноклеточных ядер находилось различное количество гранул нейросекрета.

Рисунок 9. Умеренное набухание отростков астроцита в СОЯ. Золочение по Кахалу. х 400.

Во всех исследованных случаях отмечались обратимые изменения нервных клеток гипоталамуса с тигролизом вещества Ниссля, острым набуханием, незначительно выраженным перицеллюлярным отеком. Степень поражения нейронов гипоталамуса составила 25,6 +4,8% [21,3; 29,8]. Тяжесть поражения нейронов гипоталамуса равнялась 3,4 + 0,8% [2,7; 4,2].

В группе сравнения степень поражения нейронов гипоталамуса была равна 43,2 + 5,4% [38,7; 49,5]. Тяжесть поражения нервных клеток гипоталамических ядер составляла 12,6+3,1% [8,7; 16,4].

При внезапной сердечной смерти в ядрах гипоталамуса наблюдалась слабо выраженная глиальная реакция с незначительным количеством светлых форм олигодендроцитов и клеток Гортеги. Среднее глиальное расстояние в ядрах гипоталамуса равнялось 23 мкм, глиальная плотность -1,2 глиоцитов на единицу площади.

В группе сравнения глиальная реакция отсутствовала или наблюдался

незначительно выраженный сателлитоз. Среднее глиальное расстояние равнялось 24 мкм, глиальная плотность составляла 1-2 глиоцита на единицу площади.

При внезапной сердечной смерти в гипоталамусе площадь периваскулярного отека 8пв составила 230+2,6 мкм2 [ 227,1; 234,4], площадь перицеллюлярного отека 8пц - 105+2,3 мкм [100,2; 107,4]. В группе

9 О

сравнения 8пв была равна 260+8,6 мкм [252,1; 264,7], 8пц - 150+4,7 мкм [145,3; 155,4].

Результаты иммуногистохимического исследования гипоталамуса

При иммуногистохимическом исследовании в ядрах гипоталамуса при внезапной сердечной смерти было выявлено большое количество норадреналин-позитивных нейронов (54,2 ± 3,6% [51,4; 59,3]) (рис. 10, 11).

В дугообразном ядре гипоталамуса отмечалась экспрессия дофамин-позитивных нервных клеток (28,7 ± 2,1% [23,4; 31,7]) (рис. 12). Во всех изученных случаях гипоталамические ядра были адреналин-негативны (рис. 13, 14).

Рисунок 10. Положительная реакция к норадреналину в гипоталамусе при внезапной сердечной смерти. Иммуногистохимическая окраска, AntiNoradrenaline antibody, х 400.

• за* • и »

Ф

• ? г i »4«*ч Ж.

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Громова, Татьяна Михайловна