Современная стратегия диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Бржезовский, Виталий Жаннович

• Бржезовский, Виталий Жаннович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бржезовский, Виталий Жаннович

Введение

Глава I. Современное состояние вопроса о диагностике и 11 лечении медуллярного рака щитовидной железы

1.1 Особенности нейроэндокринной системы и ее происхождение

1.2 Гистогенез медуллярного рака щитовидной железы

1.3. Морфологические особенности МРЩЖ

1.4. Ультраструктурные особенности МРЩЖ

1.5. Иммуноморфологические особенности МРЩЖ

1.6. Клинические особенности МРЩЖ

1.7. Радиоиммунологическая диагностика МРЩЖ

1.8. Наследственные формы МРЩЖ

1.9. Лечение МРЩЖ 34 Резюме

Глава II. Общая характеристика материала

2.1. Материал и методы

2.2. Клинические проявления МРЩЖ

2.3. Гистологические особенности МРЩЖ и их клиническая 51 оценка

2.4. Ультраструктурные особенности МРЩЖ

Резюме

Глава III. Генетические аспекты МРЩЖ

3.1. Медико-генетические подходы к выявлению лиц с 78 повышенным риском возникновения МРЩЖ

3.2. Клинико-генеалогическое изучение медуллярного рака 79 щитовидной железы.

3.3. Идентификация наследуемых форм МРЩЖ 84 на основе уровня кальцитонина в крови

3.4. Использование молекулярно-генетического тестирования 85 для определения групп риска возникновения МРЩЖ

3.5. Формирование «группы риска» больных МРЩЖ 100 Резюме

Глава IV. Диагностика МРЩЖ

4.1. Радионуклидная диагностика МРЩЖ

4.2 Ультразвуковая диагностика МРЩЖ

4.3. Использование компьтерной и магнитно - резонансной 113 томографии в диагностике МРЩЖ

4.4. Цитологические исследование в диагностике МРЩЖ

4.5. Мониторинг кальцитонина и РЭА у больных МРЩЖ 131 Резюме

Глава V. Лечение МРЩЖ

5.1. Хирургическое лечение МРЩЖ

5.2. Объем хирургического вмешательства на 138 первичномопухолевом очаге

5.3. Целесообразность превентивного удаления пре-и пара- 141 трахеальной клетчатки при операциях по поводу МРЩЖ

5.4. Хирургическое лечение местно-распространенного МРЩЖ

5.5. Использование лучевой терапии в комбинированном 146 лечении МРЩЖ

5.6. Результаты лечения больных МРЩЖ, ранее оперированных 149 в других лечебных учреждениях

5.7. Паллиативная лучевая терапия МРЩЖ

5.8. Лекарственное лечение МРЩЖ 152 Резюме

Глава У1.Результаты лечения МРЩЖ и некоторые факторы 155 прогноза этого заболевания

Резюме

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная стратегия диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы»

Актуальность темы

В настоящее время на долю рака щитовидной железы в структуре онкологических заболеваний прихрдится от 1% до 4% [13,27,131,245]. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилось за счет лиц молодого и среднего возраста. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы связывают с воздействием ионизирующей радиации на организм человека. Резко увеличилось число заболевших детей после Чернобыльской катастрофы. Так, по данным В.В.Двойрина, 1993г., в Брянской, Тульской, Рязанской и Орловской областях заболеваемость раком щитовидной железы после аварии на Чернобыльской АЭС по сравнению со средней по России увеличился в 4,6 -15,7 раза.

Щитовидная железа является сложным органом, в котором функциональная деятельность структурно разделена между самостоятельными клеточными типами, обладающими различным гистогенезом, морфологическим строением, ультраструктуными и иммуногистохимическими особенностями [33,34,44]. В щитовидной железе существуют два основных типа клеток, синтезирующих гормоны. Подавляющее большинство таких клеток составляют эпителиальные клетки фолликулов (А-клетки), обеспечивающие образование в фолликулах коллоида (тиреоиглобулина). Коллоид содержит гликопротеиды: тироксин и трийодтиронин. Вторым типом клеток являются парафолликулярные клетки (С-клетки), продуцирующие кальцитонин. Еще один вид эпителиальных клеток, появляющийся за несколько лет до окончания полового созревния — это оксифильные клетки или клетки Ашкинази (В-клетки). Функциональное значение клеток Ашкинази долгое время было неизвестно, однако в серии работ Райхлина Н.Т. И Смирновой Е.А. было показано с помощью гисто- и иммуногистохимических методов исследованя, что эти клетки по своим гистохимическим свойствам близки к клеткам АПУД-системы и синтезируют серотонин.

МР1ЦЖ был выделен как самостоятельная морфологическая и клиническая единица в 1951 г [162]. В отечественной литературе эта форма впервые подробно описана в 1968г [16]. Было установлено, что гистогенетически он связан с клетками щитовидной железы, продуцирующими кальцитонин (С-клетками) [44].

Гистологическая картина медуллярного рака неоднородна, особенно при смешанных формах, которая обусловлена его многокомпонентностью и разным гистологическим строением. В литературе нет достаточных сведений об ультраструктурных критериях С-клеточного рака щитовидной железы, имеющих наибольшее диагностичекое и прогоностическое значение.- Мало изучены также вопросы, касающиеся связи ультраструктурной дифференцировки клеток медуллярного рака со способностью его к рецидивированию и метастазированию. К настоящему времени не изучена корреляция этих особенностей с клиническими проявлениями заболевания. В литературе нет достаточных сведений о возможностях цитологической диагностики этой формы опухоли.

Известно, что медуллярный рак щитовидной железы сопровождают повышенные титры кальцитонина в сыворотке крови. После проведенного лечения далеко не всегда уровень кальцитонина возвращается к норме. До сих пор остается неясным прогностическое значение этого опухолевого маркера.

В настоящее время в клинической онкологии большое значение приобретают медико-генетические исследования, способствующие более глубокому проникновению в сущность опухолевых заболеваний. Медуллярный рак щитовидной железы может возникать спорадически или как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии типа MEN 2. Это семейный раковый синдром, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Этиологическим фактором заболеваний с синдромами MEN 2 являются наследуемые мутации в протоонкогене RET. В мировой практике нет единого мнения на терапевтические подходы для носителей RET- мутаций. Недостаточно изучены мутации RET протоонкогена при спорадической форме медуллярного рака щитовидной железы.

Основным методом лечения МРЩЖ является хирургический. Многие авторы рекомендует проведение лучевой терапии в до или послеоперационном периоде. Однако до настоящего времени нет убедительных данных о роли, месте и значении лучевой терапии в лечении этого заболевания. Остается дискутабельным вопрос об объеме хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге.

Все вышеизложенное об особенностях клиники, диагностики и лечении медуллярного рака щитовидной железы представляется важным и актуальным. В связи с этим были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

На основе анализа клинических и диагностических данных, в том числе с использованием генетических исследований, разработать алгоритм обследования больных медуллярным раком щитовидной железы. Оптимизировать тактику лечения этого заболевания с учетом современных хирургических, лучевых и лекарственных методик, а также генетических особенностей опухоли.

Задачи

1. Выявить характер клинических проявлений медуллярного рака щитовидной железы.

2. Изучить особенности гистологического строения, ультраструктурной дифференцировки опухолевых клеток медуллярного рака щитовидной железы и определить их значение в клиническом течении и прогнозе заболевания.

3. Исследовать влияние мутации в протоонкогене RET на клинические проявления семейной и спорадической форм МР1ЦЖ и использовать генетические особенности в профилактике этого заболевания.

4. Оценить информативность лабораторных методов современной диагностики медуллярного рака щитовидной железы: радиоизотопного метода, цитологического, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

5. Провести мониторинг уровней кальцитонина и раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови больных до и после лечения. Определить их прогностическое значение.

6. На основании анализа данных отдаленных результатов лечения МРЩЖ выработать рациональную тактику и определить показания к органосохранным операциям на первичном опухолевом очаге.

Научная новизна

В работе обобщен опыт диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы, предложен алгоритм обследования и оптимизирована лечебная тактика. На основании гистологических, ультраструктурных и цитологических особенностей опухоли определены диференциальнодиагностические и прогностические критерии С-клеточного рака. На основании клинико-генеалогического, генетико-биохимического и молекулярно-генетического изучения больных МРЩЖ разработаны фено- и генотипические критерии, позволяющие идентифицировать наследственные варианты этого рака. Показана четкая ассоциация мутаций в протонкогене RET с MEN 2 синдромами и, как следствие этого, возможность выявления этих мутаций при уточнении диагноза. Полученные данные позволяют выявить предрасположенность к развитию МРЩЖ и формировать группу «генетического риска» для динамического наблюдения и решения вопроса о профилактической тиреоидэктомии.

Практическая значимость

В исследовании дана сравнительная оценка современных клинических, морфологических и генетических методов диагностики медуллярного рака щитовидной железы, определена роль опухолевых маркеров в мониторинге за больными и их прогностическое значение. Разработаны рекомендации по использованию цитологического исследования в дооперационной диагностике этого заболевания. Предложены наиболее рациональные объемы хирургического вмешательства как на первичном опухолевом очаге, так и на зонах регионарного метастазирования. Определены роль и место лучевой терапии в лечении медуллярного рака щитовидной железы. Результаты научных исследований позволяют оптимизировать диагностику и лечебную тактику при МРЩЖ.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Бржезовский, Виталий Жаннович

ВЫВОДЫ

1. Медуллярный рак щитовидной железы - опухоль возникающая из С-клеток этого органа, среди больных преобладают женщины (соотношение 1,6 : 1) и пациенты старше 40 лет. К моменту лечения у большинства больных (75,6%) имеются регионарные метастазы.

2. В медуллярном раке щитовидной железы, независимо от его гистологического варианта, электронномикроскопически выявляются 2 группы клеток: ультраструктурно дифференцированные (с цитоспецифическими признаками С-клеточной дифференцировки) и ультраструктурно недифференцированные (без этих признаков).

3. Установлено, что ни гистологический вариант строения опухоли, ни степень атипии опухолевых клеток и их морфологический вид не оказывают существенного влияния на прогноз выживаемости больных медуллярным раком щитовидной железы.

4. При медуллярном раке щитовидной железы прогноз тем благоприятнее, чем больше в опухоли содержится ультраструктурно дифференцированных клеток, хорошо развиты десмосомы и чем меньше темных клеток.

5. Генетическое тестирование на молекулярном уровне, позволяет расширить возможности для ранней (доклинической) диагностики и профилактики медуллярного рака щитовидной железы. На основании комплексного клинико-генеалогического, генетико-биохимического и молекулярно-генетического изучения больных МРЩЖ разработаны фено- и генотипические критерии, позволяющие идентифицировать наследственные варианты этого вида опухолей.

6. В результате молекулярно-генетических исследований выявлена четкая ассоциация мутаций в протоонкогене RET с MEN 2 синдромами. Показана возможность проведения профилактической тиреоидэктомии по результатам ДНК-диагностики.

7. Определены частота и спектр мутаций протоонкогена RET в опухолях больных со спорадическим МРЩЖ. При молекулярном исследовании структуры гена RET в опухолях больных со спорадическим МРЩЖ были выявлены три новые соматические мутации: в кодоне 639 GCA (Ala)—>GGA (Gly), в кодоне 641 GCT (Ala)->CGT (Arg) и кодоне 922 ТСС (SER)—>TTC (Phe). Эти данные расширяют спектр RET мутаций, вносят вклад в понимание основ канцерогенеза.

8. Для установления диагноза МРЩЖ необходимо применение комплекса диагностических методов, включающих в себя УЗИ, радиоизотопное исследование щитовидной железы, компьютерную и магниторезонансную томографии. Цитологический метод исследования пунктатов из опухоли и регионарных метастазов позволяет с точностью в 86% морфологически верифицировать диагноз медуллярного рака.

9. Кальцитонин является специфическим маркером МРЩЖ, у 97% больных в нашем исследовании он был повышен. Этот метод является надежным тестом для проведения дифференциальной диагностики с другими формами рака щитовидной железы. Мониторинг уровня как кальцитонина, так и РЭА в сыворотке крови после проведенного радикального лечения позволяет судить о прогнозе заболевания.

10. Тиреоидэктомия показана: при наследственной форме заболевания, размерах опухоли 4см и более, прорастании капсулы щитовидной железы, распространение новообразования на перешеек щитовидной железы, подозрение на мультицентрический характер роста. При ограниченных размерах спорадической формы опухоли в щитовидной железе (Т1 - Т2) возможно применение органосохранных оперативных вмешательств.

11. При хирургическом лечении МРЩЖ во всех случаях показано удаление пре- и паратрахеальной клетчатки (срединная шейная диссекция) в связи с высоким риском метастазирования в лимфатические узлы этой локализации.

12. Для использования лучевой терапии в лечении МРЩЖ имеются три основных показания: 1) дополнительная лучевая терапия при сомнительной радикальности операции, оцененной как макроскопически, так и микроскопически; 2) при неоперабельных формах рака; 3) при отдаленных костных метастазах с паллиативной и симптоматической целью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В проблеме злокачественных новообразований щитовидной железы медуллярному раку до недавнего времени отводилось недостаточное внимание из-за его относительной редкости. Своеобразие клинических проявлений, недостаточное знакомство врачей общей лечебной сети с данной патологией при низкой онкологической настороженности часто приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно и неадекватному лечению.

Большая часть сообщений, посвященных медуллярному раку представлена часто противоречивыми взглядами не только на происхождение и морфологическое строение, но и лечебную тактику. В отечественной литературе нет работ обобщающего плана, а имеющиеся публикации касаются, как правило, небольшого числа наблюдений.

Изучение особенностей клинических проявлений, гистологического строения, ультраструктурных особенностей этой опухоли, генетических аспектов наследственных ее вариантов, целесообразности и возможности отдельных видов обследования и лечения способствуют более глубокому пониманию сущности данной патологии, позволяют выработать наиболее рациональную лечебную тактику.

В основу настоящей работы положены наблюдения за 242 больными МРЩЖ, находившимися под наблюдением и получавших лечение в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с 1968г. по декабрь 2003г. Критерием отбора явились данные комплексного обследования больных, включающего в себя цитологическое исследование пунктатов из опухоли щитовидной железы или регионарных метастазов, а также гистологического исследования послеоперационного материала или пересмотра гистологических препаратов после проведенной ранее операции /до обращения в Онкологический центр/. Были изучены и проанализированы истории болезней этих больных, записи в поликлинических картах, непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Медуллярный рак щитовидной железы диагностирован у 149 женщин и у 93 мужчин /соотношение 1,6: 1/. Возраст больных колебался от 14 до 82 лет, пик заболеваемости приходился на 40 - 60 лет.

Клинические проявления медуллярного рака часто не отличаются от таковых при других морфологических формах рака щитовидной железы, но по ряду признаков, таких как быстрое увеличение опухоли в щитовидной железе или лимфатических узлов шеи, образующих болезненные конгломераты, присоединение охриплости в ряде случаев и затруднение дыхания дают основание заподозрить наличие более злокачественной по течению формы новообразования, в частности медуллярного рака.

МРЩЖ является гормонально активной опухолью. Опухоль секретирует ряд гормонов (кальцитонин, простагландин, серотонин), что в свою очередь проявляется яркими клиническими симптомами. Диарея отмечена при поступлении у 47. больных (19,2%). Необходимо отметить, что при небольших по размеру опухолях (I — II стадия) этот симптом практически отсутствовал. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов диарея встречалась значительно чаще. У больных с генерализованными формами рака диарея присутствовала у каждого больного. Этот симптом может исчезнуть после выполненной радикальной операции, однако при рецидиве заболевания возникает вновь.

Симптом вазомоторной реакции, сопровождающийся внезапным покраснением лица, ощущением жара, учащением пульса и повышением артериального давления, наблюдался у 14 больных (5,7%).

В момент обращения и обследования метастазы рака в регионарные лимфатические узлы шеи обнаружены у 183 больных (75,6%).Выявлено, что зависимости частоты поражения лимфатических узлов от размеров опухоли в щитовидной железе нет. Так, отношение больных с метастазами к общему их количеству составило: при размерах первичного очага соответствующему символу Т1 - 68%, Т2 - 54%, ТЗ - 86%, Т4 - 100%. В 18,9% (47 больных) наблюдалось метастазирование в лимфатические узлы шеи с двух сторон или средостения. Консистенция регионарных метастазов плотная, вплоть до каменистой, этим они отличаются от метастазов дифференцированных форм рака щитовидной железы, при которых она более эластичная.

Установлено, что для МРЩЖ, как и для других морфологических форм рака этой локализации, возможно наличие так называемой «скрытой» формы. Эта форма опухоли на нашем материале составила 9,6% от общего количества наблюдений. Обнаружение опухолевых узлов на боковой поверхности шеи, особенно в ее верхних отделах при непальпируемой первичной опухоли, представляет значительные трудности для постановки не только клинического диагноза медуллярного рака, но и рака щитовидной железы вообще. Причиной этому может быть отсутствие характерных для этой формы опухоли симптомов и сходство по цитологической картине с хемодектомой, параганглиомой, карциноидом. В данной ситуации большое значение приобретает весь комплекс диагностических приемов.

Большинству больных медуллярным раком щитовидной железы сканирование щитовидной железы включалось в комплексное обследование. Это диагностический тест применялся у 152 первичных и 256 повторных больных. Радионуклидное исследование проводилось препаратами йода и технеция. Дефект накопления радиофармпрепарата («холодный узел») в проекции щитовидной железы определялся у 136 первичных пациентов пациентов (89,5 %). У остальных не было выявлено очагового поражения щитовидной железы. У повторных больных при помощи радионуклидного метода оценивалось наличие оставшейся тиреоидной ткани после операции. Кроме этого 16 больным в качестве радиофармпрепарата вводился технетрил, принцип действия которого основан на накоплении его в опухолевой ткани. Накопление этого РФП отмечено у 11 пациентов (68,6 %). Кроме того, этот вид исследования может выявлять метастатическое поражение лимфатических узлов. Из 16 больных МРЩЖ в 7 случаях регионарные лимфатические узлы накапливали радиофармпрерпарат, что в дальнейшем подтверждено при гистологическом исследовании.

Проанализированы протоколы ультразвуковых исследований у 169 первичных и повторных больных медуллярным раком щитовидной железы. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявить образование очень малых размеров (2-3 мм). У 14 из 15 больных (93,3%) обнаружено опухолевое поражение железы при непальпируемой опухоли и наличии метастазов медуллярного рака в регионарных лимфатических узлах шеи (так называемый «скрытый» рак щитовидной железы). Во всех этих случаях произведены тонкоигольные аспирационные пункции этих узлов в щитовидной железе, в 78% случаев цитологически было подтверждено наличие злокачественной опухоли в железе.

Ультразвуковая картина медуллярного рака щитовидной железы не имеет четких, специфических признаков. Эта опухоль, как правило, представляет собой гипоэхогенное образование. Узлы повышенной эхогенности встречались крайне редко (в 5% случаев). Контуры опухоли неровные, бугристые и чаще всего окружены гипоэхогенным ободком неравномерной толщины. Характерным ультразвуковым признаком медуллярного рака являлось наличие микрокальцинатов в 83% наблюдений.

Подобная ультразвуковая картина характерна и для метастазов в регионарные лимфатические узлы. Однако микрокальцинация, пониженная эхогенность опухолевого узла и неравномерный гипоэхогенный ободок могут наблюдаться и при других морфологических формах опухоли (папиллярный рак). В отличии от папиллярного рака при медуллярном практически не встречались кистозные полости в структуре узла.

При доплерографии основным признаком медуллярного рака, выявленным в 87% наблюдений, явилась регистрация хаотичного интрунодуллярного кровотока.

Как было отмечено выше, особенностью медуллярного рака щитовидной железы является частое (в 76% случаев) метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи. В ряде случаев этот процесс протекает бессимптомно. Особенно трудна для обнаружения при физикальном обследовании больного паратрахеальная область. При анализе данных ультразвукового обследования этой зоны и сопоставления их с послеоперационным гистологическим исследованием оказалось, что 91% наблюдений было подтверждено наличие метастазов гистологически.

Очень ценным для определения распространенности опухолевого процесса явились данные УЗИ при оценке опухолевой инфильтрации мышц и магистральных сосудов шеи. В семи случаях было заподозрено прорастание опухолью прямых мышц шеи. Это подтверждено гистологически у пяти больных (71%). Распространение опухоли на стенку и в просвет внутренней яремной вены было зарегистрировано при УЗИ в 9 случаях, что у всех больных было подтверждено морфологически.

Важную роль ультразвуковое исследование играет в послеоперационном мониторинге за больным. В 8 случаях были диагностированы регионарные метастазы при непальпируемых лимфатических узлах. Рецидив рака в области первичного опухолевого очага на доклинической стадии был обнаружен у 6 больных. Во всех этих случаях диагноз был подтвержден цитологически при пункции под ультразвуковым наведением.

Чрезвычайно важным методом диагностики является радиоиммунологическое исследование содержания кальцитонина и раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови. Кальцитонин является специфическим маркером МРЩЖ, у 97% больных в нашем исследовании он был повышен. Этот метод является надежным тестом для проведения дифференциальной диагностики с другими формами рака щитовидной железы. Мониторинг уровня как кальцитонина, так и РЭА в сыворотке крови после проведенного радикального лечения позволяет судить о прогнозе заболевания. Снижение уровня кальцитонина в сыворотке крови до нормальных значений после проведенного радикального лечения свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе заболевания. Повышенный уровень гормона является более неблагоприятным прогостическим признаком. В то же время, повышенное его значение в послеоперационном периоде не всегда свидетельствует о наличии клинически проявившегося рецидива новообразования. Однако, незначительный для медуллярного рака щитовидной железы период наблюдения (5 лет) не позволяет это утверждать с полной уверенностью. При рецидивах и генерализации опухолевого процесса, наряду с повышенным содержанием кальцитонина, у всех больных определялись неизменно высокие концентрации РЭА.

Кроме того, уменьшение уровня КТ при паллиативном лечении коррелирует со степенью клинического эффекта от проводимой терапии. Сравнительный анализ содержания кальцитонина до и после лечения служит вспомогательным тестом радикальности проведенного лечения, а в ряде случаев — маркером рецидива заболевания. Кроме того, повышение концентрации КТ и РЭА в послеоперационном периоде может свидетельствовать о возможном наличии рецидива заболевания.

Проведенные исследования показали, что гистологические особенности строения различных вариантов медуллярного рака находят свое отражение в цитологической картине. Основными цитологическими признаками MP являются вариабельность картины, многообразие видов клеток и наличие амилоида. Цитологически медуллярный рак может быть представлен солидным расположением опухолевых клеток, а также наличием фолликулярных, микрофолликулярных, псевдопапиллярных и трабекулярных структур.

Детальный цитоморфологический анализ наших наблюдений показал, что диагноз МРЩЖ основывается на обнаружении одного или в сочетании из пяти типов клеток: 1) небольшие округлые клетки часто трудно отличимые от клеток фолликулярного эпителия; 2) вытянутые, веретенообразные клетки; 3) более крупные клетки округло-овальной и полигональной формы с обильной цитоплазмой и наличием видимых гранул в ней; 4) гигантские клетки с крупным, причудливым ядром и наличием видимых микро- или макронуклеол; 5) мелкие недифференцированные клетки. Структура хроматина может быть мелкозернистой или комковатой, довольно часто ядра выглядят гиперхромными, довольно часто встречаются ядра с признаками инвагинации ядерной мембраны. Характерным является наличие двух-трех-ядерных и многоядерных клеток, а также наличие патологических митозов.

По нашим данным цитологический диагноз МРЩЖ был установлен у 141 больного, что составляет 86%. Установлено, что большая часть ошибочной цитологической диагностики была обусловлена неправильной интерпретацией цитологических данных, в частности, недостаточно пристальным вниманием к особенностям морфологии исследуемых клеток, а также формальным сходством на светооптическом уровне коллоида или стромального компонента опухоли с амилоидом.

Таким образом, цитологическое исследование пунктата при МРЩЖ является важнейшим морфологическим методом дооперационной диагностики этой опухоли. В связи с этим крайне важно знать объективные возможности цитологического метода в установлении точного морфологического диагноза медуллярного рака и его вариантов и очертить круг дифференциально-диагностических проблем, возникающих в практической работе с целью уменьшения вероятности ошибок при распознавании и лечении этой необычайно многоликой формы рака щитовидной железы.

Проведенное гистологическое исследование показало, что медуллярный рак щитовидной железы может иметь различные гистологические варианты. Большинство опухолей представлено типичным солидным вариантом. Наряду с этим нами также выявлены фолликулярный, папиллярный, мелкоклеточный, светлоклеточный, онкоцитарный, смешанный медуллярно-фолликулярный и медуллярно-папиллярный варианты.

При изучении влияния гистологического варианта медуллярного рака щитовидной железы на выживаемость больных, мы не выявили достоверной связи между этими параметрами и прогнозом.

В результате проведенного электронномикроскопического исследования медуллярного рака щитовидной железы было выявлено, что часть опухолевых клеток может в той или иной степени сохранять специфическую ультраструктурную организацию, характерную для нормальных С-клеток щитовидной железы. Другая часть опухолевых клеток остается недифференцированной. В связи с этим, в медуллярном раке щитовидной железы нами выделено две группы опухолевых клеток.

Первая группа - это опухолевые клетки с ультраструктурными признаками С-клеточной дифференцировки (наличие в цитоплазме эндокринного типа гранул). Вторая группа - это клетки, в которых отсутствуют ультраструктурные специфические признаки, характерные для С-клеток щитовидной железы.

Как в первой, так и во второй группе наряду со светлыми опухолевыми клетками обнаруживаются также более темные клетки с электронно-плотным матриксом.

Проведенное электронно-микроскопическое исследование медуллярных раков щитовидной железы показало, что наиболее информативными ультраструктурными прогностическими признаками являются соотношение в опухоли дифференцированных и недифференцированных клеток, количество и характер десмосом и темных опухолевых клеток. Чем больше в опухоли ультраструктурно дифференцированных клеток и десмосом, тем больше продолжительность жизни больных. Чем больше в опухоли ультраструктурно недифференцированных клеток и темных клеток, тем прогноз хуже.

Медуллярный рак может протекать в виде как спорадической формы так и как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа. В наших наблюдениях преобладала спорадическая форма заболевания (88% случаев). У 12% больных была зафиксирована наследственная форма заболевая (синдром MEN 2 и СМРЩЖ).

В настоящее время все большее признание приобретает мнение о том, что прогресс в лечении медуллярного рака щитовидной железы может быть достигнут не столько усовершенствованием методов лечения, сколько улучшением своевременной диагностики. Вместе с тем, внедрение современных методов обследования щитовидной железы, позволяющих выявить опухоль в ранней стадии, не решает проблемы в целом, поскольку как доброкачественные, так и злокачественные новообразования длительное время протекают бессимптомно, а выявленный медуллярный рак в преобладающем большинстве случаев является уже поздней стадией процесса. Очевидно, необходимы тесты, которые выявили бы опухоль на предшествующей ей стадии или, по крайней мере, на ранней стадии злокачественной трансформации клеток. В связи с этим необходимо формирование «групп повышенного риска» на основе других подходов.

Одним из таких подходов являются медико — генетические исследования в области клинической онкологии. Разработаны принципы медико-генетического консультирования семей с генетически детерминированными опухолями и с высокой наследственной предрасположенностью к ним. К этим опухолям и относятся наследуемые формы медуллярного рака щитовидной железы (MEN - 2А, MEN - 2В, СМРЩЖ).

В связи с этим проведен скрининг среди этих больных и их родственников с целью идентификации семей с этой формой рака. Для этого пробандам и их родственникам проводились следующие исследования:

1. Клиническое — с целью выявления наследуемых форм МРЩЖ.

2. Генеалогическое — для выявления семейных накоплений заболевания. Особо пристальное внимание должно уделяться указаниям на наличие у родственников «зоба», невром слизистых оболочек, приступообразным подъемам артериального давления (возможное наличие феохромоцитомы).

3. Определение у родственников пробандов уровней кальцитонина (с нагрузкой) и раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови.

4. Молекуляно-генетическое исследование образцов опухолей и крови больного и его родственников.

В результате настоящего исследования с целью ранней диагностики и профилактики наследственного МРЩЖ в семьях, отягощенных MEN 2 синдромами был разработан подход, который предполагает три этапа мероприятий: 1) генетический скрининг на выявление и регистрацию российских семей, отягощенных MEN 2; 2) ДНК-диагностику бессимптомных членов семей с наследственным МРЩЖ (группа риска), дающую индивидуальный прогноз, предусматривающий в зависимости от типа RET мутаций профилактическое удаление щитовидной железы; 3) клинический мониторинг индивидов из группы риска, включающий общее клиническое обследование, определение уровня базального и пентагастрин-стимулированного кальцитонина, а также диагностику симптомов проявления феохромоцитомы и/или гиперплазии паращитовидных желез. Кроме того, полученные результаты показывают, что пациентов со спорадическим МРЩЖ необходимо также тестировать на наличие наследственных мутаций в протоонкогене RET.

Таким образом, появившееся в настоящее время генетическое тестирование на молекулярном уровне, позволяет расширить возможности для ранней (доклинической) диагностики и профилактики медуллярного рака щитовидной железы.

В качестве идентификации наследственных форм рака щитовидной железы и формирования «групп риска», подлежащих углубленному клиническому обследованию с целью выявления у них С-клеточной патологии щитовидной железы, нами предложена скринирующая программа, основанная на генетической гетерогенности рака щитовидной железы, возникновение которого определяется одним из трех возможных вариантов: 1) наследованием мутации в половых клетках, следствием чего является генетически детерминированная предрасположенность к медуллярному раку, проявляющаяся в виде С-клеточной гиперпалзии с гиперкальцитонинемией (иногда скрытой), которая реализуется в рак в результате второй соматической мутации в клетках тканей щитовидной железы; 2) мутацией «de novo» в терминальных клетках одного из родителей, в этом случае фенотипические проявления аналогичны предыдущему варианту при отсутствии заболевания или предрасположенности к нему у родителей; 3) двумя соматическими мутациями «de novo» т.е. мутациями в С-клетках щитовидной железы, которые по наследству не передаются.

Таким образом, на основании комплексного клинико-генеалогического, генетико-биологического и молекулярно-генетического изучения больных МРЩЖ разработаны фено- и генотипические критерии, позволяющие идентифицировать наследственные варианты. Определены частота и спектр мутаций протоонкогена RET в опухолях больных со спорадическим МРЩЖ. При молекулярном исследовании структуры гена RET в опухолях больных со спорадическим МРЩЖ были выявлены три новые соматические мутации: в кодоне 639 GCA (Ala)—>GGA (Gly), в кодоне 641 GCT (Ala)—CGT (Arg) и кодоне 922 ТСС (SER)—►ТТС (Phe). Эти данные расширяют спектр RET мутаций, вносят вклад в понимание основ канцерогенеза.

В результате молекулярно-генетических исследований показана четкая ассоциация мутаций в протоонкогене RET с MEN 2 синдромами и, как следсвие этого, возможность использования этих мутаций для уточнения диагноза, также для выявления бессимптомных носителей RET мутаций из отягощенных семей с целью формирования групп риска. Показана возможность проведения профилактической тиреоидэктомии по результатам ДНК-диагностики. С учетом этих данных представляется необходимым внедрение ДНК-диагностики семейных форм МРЩЖ в практику российских онкологов.

В лечении МРЩЖ ведущее значение имеет хирургический метод. Объем хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге в первую очередь зависит от формы опухоли (спорадическая или наследственная). Если у больного имеется наследственная форма заболевания (множественная эндокринная неоплазия, семейный медуллярный рак щитовидной железы) при любом размере опухоли в железе показана тиреоидэктомия. При ограниченных размерах спорадической формы опухоли в щитовидной железе (Т1 - Т2) возможно применение органосохранных оперативных вмешательств. Показанием к тиреоидэктомии являются размеры опухоли более 4см, распространение новообразования на перешеек щитовидной железы, подозрение на мультицентрический характер роста, прорастание опухолью капсулы щитовидной железы и наличие наследуемых форм МРЩЖ. Во всех случаях показана профилактическая срединная шейная диссекция (удаление пре- и паратрахеальной клетчатки) при непальпируемых лимфатических узлах этой локализации в связи с высоким риском метастазирования.

Что касается использования лучевой терапии в лечении этой патологии, то имеются три основных показания: 1) дополнительная лучевая терапия при сомнительной радикальности операции, оцененной как макроскопически, так и микроскопически; 2) при неоперабельных формах рака; 3) при отдаленных костных метастазах с паллиативной и симптоматической целью.

Имеющиеся в арсенале онколога в настоящее время химиопрепараты не оказывают существенного влияния на увеличение продолжительности жизни больного медуллярным раком щитовидной железы.

На основании анализа клинических проявлений, диагностических тестов и результатов различных методов лечения медуллярного рака щитовидной железы разработан алгоритм диагностики и лечения этой опухоли (см. рис. 43).

Рисунок 43.Алгорнтм диагностики и лечения МРЩЖ

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бржезовский, Виталий Жаннович, 2004 год

1. Абросимов А.Ю. Гистологическая и иммунно-гистохимическая характеристика медуллярного рака щитовидной железы // Архив патологии 1996-Т. 58.-№ 4-С. 43-48.

2. Акимова Р.Н. Роль нейроэндокринных нарушений в развитии рака щитовидной железы: // Авторефер. дисс. д-ра мед. наук. — Киев, 1972.-44С.

3. Алферов B.C. Рак щитовидной железы // В кн.: Химиотерапия опухолевых заболеваний (Под редакцией проф. Н.И Переводчиковой) -М.,2000.-С. 101-103.

4. Амирова Н.М. Тактика и объем операции у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. Дисс. д-ра. Мед. наук. -Саратов, 1996.- 39С.

5. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // М. Мед., 1981.-176 С.

6. Боташева B.C. Морфогенез предопухолевых образований и карцином щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук М. 1998. - 45 С.

7. Валдина Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Вест. Хирур.-1997.-Т. 156,№2.- С.23-26.

8. Воронецкий И.Б. Стандартизованная диагностика заболеваний щитовидной железы: Авторефер. дисс. д-ра. Мед. наук. М., 1989-42С.

9. Гамаюнова В.Б., Евтушенко Т.П., Вагнер Р.И., Барчук А.С. Особенности тиреоидного статуса и их клиническое значение припервичном и рецидивирующем раке щитовидной железы // Вопросы онкологии 1998- Т.44 №3,- С. 337-341.

10. Глазкова Т.Г., Романова Л.Ф., Станякина Е.Е., Ширяев С.В. Статистическая оценка уровней тиреоидных гормонов и опухолевых маркеров в диагностике узловых образований щитовидной железы // Вестн. ОНЦим. Н.Н.Блохина- 1999-№2-С. 18-26.

11. Губанова С.Г. Рак щитовидной железы у детей. Клинико-морфологическое исследование: Авторефер. дисс. канд. мед. наук -М., 1999.-35С.

12. Давыдов М.И., Матякин Е.Г., Шенталь В.В. и др. Хирургическое лечение опухолей верхней грудной апертуры // Вопросы онкологии. -1999.-Т. 45.-С. 301 -305.

13. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения СНГ в 1996г.// М.: Медицина 1998. - 263 С.

14. Заридзе Д.Г. Ультраструктура опухолей щитовидной железы из С— клеток // Архив патологии—1974.-№ 5.-С. 45-53.

15. Заридзе Д.Г. Актуальные вопросы изучения патологической анатомии эпителиальных опухолей щитовидной железы // Архив патологии-1980-№ П.-С. 60-70.

16. Заридзе Д.Г., Пропп P.M. Рак щитовидной железы с амилоидозом стромы// Вопросы онкологии. 1968.-№ 10-С. 9-13.

17. Иванов П.К. Комплексная «ин-виво» и «ин-витро» лучевая диагностика рака щитовидной железы. Авторефер. дисс.канд. мед. наук. — М., 1984-36 С.

18. Кашкадамов А.В. Комоссаренко И.В. Радиоиммунологический анализ в диагностике рака щитовидной железы // Мед. Радиол.- 1983, №3 С. 44-48.

19. Кондратьева Т.Т. Цитологические аспекты дифференциальной диагностики новообразований в области головы и шеи: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук.- М., 1992. 44 С.

20. Копнин Б.П. Онкогены, антионкогены и канцерогенез// Архив патологии.- 1990 № 9 - С. 3-11.

21. Коршунов А.Г., Сычева Р.В., Голанов А.В. Иммуногистохимическое изучение апоптоза в глиобластомах больших полушарий головного мозга // Архив патологии.- 1998.- № 3.- С. 23-27.

22. Краевский Н.А., Райхлин Н.Т. Гистогенетические основы классификации опухолей щитовидной железы в свете современных представлений о строении и функции этого органа// Архив патологии. -1975.-№ 1.-С.22-28.

23. Мартюшова Н.А. Клиническое значение радионуклидных методов при доброкачесвенных и злокачественных образованиях щитовидной железы: Авторефер. дисс.канд. мед. наук-М., 1991.-36 С.

24. Михайлов И.Г., Смирнова Е.А. Ультраструктурные особенности клеток медуллярного рака щитовидной железы человека // Архив патологии.- 1981.- № 10-С. 19-25.

25. Пальцев М.А., Коган Е.А., Тунцова О.И. Иммуногистохимия биомолекулярных маркеров раннего рака щитовидной железы // Архив патологии 1997-№ 6-С. 18-23.

26. Пальцев М.А., Коган Е.А., Тунцова О.И. и др. Морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика рака, аденом и окружающей ткани щитовидной железы // Архив патологии.- 1998.-№3.- С. 5-10.

27. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. // М., Медицина. —1995.-. 372. С

28. Пачес А.И., Шенталь В.В., Любаев B.JI. и др. Диагностика и лечение рака щитовидной железы // Мат. 1 съезда онкологов СНГ. Москва1996.- С. 273-274.

29. Петров С.В., Кулагин . Р.Н., Цыплаков Д.Э. и др. Маркеры пролиферации опухолевых клеток в раковых опухолях гортани Казанский медицинский журнал // 2000.-Т. 81.№4.-С. 265-268.

30. Петров С.В., Райхлин Н.Т., Балатенко Н.В. и др. Возможности и ограничения иммуногистохимической диагностики опухолей человека // Материалы 1-го съезда онкологов СНГ, часть 1- М.,1996, С. 124.

31. Петров С.В., Райхлин Н.Т., Балатенко Н.В. и др. Иммуногистохимическая диагностика опухолей щитовидной железы (гистологические и цитологические аспекты) //Архив патологии. — 1998.-№4.-С. 34-38.

32. Райхлин Н.Т. Общие принципы ультраструктурного анализа опухолей человека. В кн. « Ультраструктура опухолей человека». М. Мед., 1981. С. 13-20.

33. Райхлин Н.Т. Общие принципы электронно-микроскопичес-кого анализа новообразований человека. Архив патологии 1979 - № 11.-С. 3-16.

34. Райхлин Н.Т. Ультраструктурная органоспецифичность клеток раковых опухолей человека // Архив патологии.- 1973 — № 5.- С. 3-15.

35. Райхлин Н.Т. Электронно-микроскопическое строение и классификация опухолевых клеток новообразований человека // Вопросы онкологии 1983.- № 8 - С.84-96.

36. Райхлин Н.Т., Давид Г., Лапиш К. Ультраструктура опухолей человека (руководство для диагностики). М.: Медицина.- 1981.- С. 13-20,246.

37. Райхлин Н.Т., Кветовой И.М., Барышевская Л.А. Еще раз про апудоциты.// Архив патологии-2000 -№2.-С.57-60.

38. Райхлин Н.Т., Кветовой И.М., Осадчук М.А. APUD-система (Общепатологические и онкологические аспекты). — 1 ч. и 2 ч-Обнинск 1993.

39. Райхлин Н.Т., Смирнова Е.А. Онкоциты система серотониноцитов Арх. пат-1975.-№ 2.-С. 25-30.

40. Райхлин Н.Т., Смирнова Е.А., Перевощиков А.Г. Апоптоз и его роль в механизмах регуляции роста опухолевых клеток с множественной лекарственной устойчивостью // Архив патологии — 1996 — №2 — С.З—8.

41. Романчишин А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Г.О. Рак щитовидной железы.// Санк-Петербург - 2003. - 256С.

42. Сатылганов И.Ж. Диагностика, прогноз и гистогенез С-клеточных раков щитовидной железы (гистология, ультраструктура, иммуногистохимия: Авторефер. дисс.д-ра. мед. наук. М. 2001-39С.

43. Сережин Б.С. С-клетки (парафолликулярные) и медуллярный рак щитовидной железы // Архив патологии 1984.- № 5.- С. 89-93.

44. Симоненко В.Б. Нейроэндокринные опухоли. // М, «Медицина». 2003 Г.-180С.

45. Хэм А., Кормак Д. Гистология (перевод с английского) М. 1983 Т.5. -С. 77-91.

46. Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов В.Л., Карлов В.А. Артериальные гипертензии. // СПб.: "Специальная литература" 1997. -. 320 С.

47. Aiello D.P., Manni A. Thyroglobulin measurement vs. Iodine-131 total-body scan for follow-up of well-differentiated thyroid cancer // Arch. Intern. Med. 1990, p.437^139.

48. Airaksinen M.S., Saarma M. The GDNF family: signalling, biological functions and therapeutic value// Nat.Rev.Neurosci. 2002. - Vol.3. -P.383-94.

49. Airaksinen M.S., Titievsky A., Saarma M. GDNF family neurotrophic factor signaling: four masters, one servant? // Mol.Cell.Neurosci. 1999. — V.13-P.313-325.

50. Alberti L., Borrello M.G., Ghizzoni S. et al. Grb2 binding to the different isoforms of Ret tyrosine kinase // Oncogene. 1998. - V.17. - P. 10791087.

51. Ansari A.N. Familiar extra-adrenal pheochromocytoma // Arch. Intern. Med. 1985.-Vol.145.-P.l 15-128.

52. Arighi E., Alberti L., Torriti F. et al. Identification of She docking site on Ret tyrosine kinase // Oncogene.- 1997. Vol.14. P.773-82.

53. Asai N., Iwashita Т., Matsuyama M. et al. Mechanism of activation of the ret proto-oncogene by multiple endocrine neoplasia 2A mutations // Mol.Cell Biol.- 1995. Vol.15. - P.1613-1619.

54. Asai N., Murakami H., Iwashita T. et al. A mutation at tyrosine 1062 in MEN 2A-Ret and MEN 2B-Ret impairs their transforming activity and association with She adaptor proteins // J.Biol.Chem. 1996. - Vol.271 -P.644-649.

55. Baloh R.H., Enomoto H., Johnson E.M. et al. The GDNF family ligands and receptors — implications for neural development // Curr.Opin.Neurobiol. 2000. - Vol. 10.- P. 103-110.

56. Baylin S.B., Hsu S.H., Gan D.S. et al. Inherited medullary thyroid carcinoma: a final monoclonal mutation in one of multiple clones of susceptible cells // Science. 1978 - Vol. 199 - P.429-431.

57. Baylin SB, Wells SA Jr. Management of hereditary medullary thyroid carcinoma // Clin Endocrinol Metab. 1981. - Vol. 10 №2. - P.367-378

58. Bellantone R, Bossherini M, Lombardi CP, Alesina PF. Medullary thyroid carcinoma: surgical treatment of primary tumour and locoregional occurrence // Rays. 2000. - Vol.25, №2. - P.267-271

59. Ben Mrad MD, Gardet P, Roche A. et all. Value of venous catheterization and calcitonin studies in the treatment and management of clinically unapparent medullary thyroid carcinoma // Cancer. 1989 - Vol. 63,№1 -P.133-138.

60. Beressi N, Campos JM, Beressi JP, et all. Sporadic medullary microcarcinoma of the thyroid: a retrospective analysis of eighty cases // Thyroid.- 1998. Vol. 8, №11. - P. 1039-1044.

61. Berndt I., Reuter M., Sailer B. et al. A new hot spot for mutations in the ret proto-oncogene causing familial medullary thyroid carcinoma and multiple endocrine neoplasia type 2A // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1998. - Vol.83. - P.770-774.

62. Biterman A, Bloch B, Wolf T, Baron E, Lephel O, Cohen O. Difficulties in diagnosis and localization of recurrent medullary thyroid carcinoma // Harefiiah. 2002. - Vol.141, №2. - P. 145-147.

63. Block M., Jackson Ch., Tashjian A. Management of occult medullary thyroid carcinoma. // Arch. Surg.- 1978 Vol.l 13.,№ 4.- P. 368-372.

64. Blum M. The diagnosis of the thuroid nodule using aspiration biopsy and cytology. // Arch. Entern. Med.-1984. Vol.144.- P.234-242.

65. Boccia L.M., Green J.S., Joyce C. et al. Mutation of RET codon 768 is associated with the FMTC phenotype // Clin.Genet. 1997. - Vol.51. -P.81-85.

66. Bolino A., Schuffenecker I., Luo Y. et al. RET mutations in exons 13 and 14 of FMTC patients // Oncogene. 1995. - Vol.10. - P.2415-2419.

67. Borjuna J, Dragan C, Schumm-Dreager PM, Usadel KH, Kusterer K. Circulating calcitonin and carcinoembryonic antigen m-RNA detected by RT-PCR as tumour markers in medullary thyroid carcinoma // Br J Cancer. 2001. - Vol.85.№10. - P.1546-1550.

68. Borrello M.G., Alberti L., Arighi E. et al. The full oncogenic activity of Ret/ptc2 depends on tyrosine 539, a docking site for phospholipase С gamma // Mol.Cell.Biol. 1996. - Vol.16. - P.2151-2163.

69. Borrello M.G., Pelicci G., Arighi E. et al. The oncogenic versions of the ret and trk tyrosine kinases bind She and Grb2 adaptor proteins // Oncogene. — 1994. Vol. 9.- P. 1661-1668.

70. Borrello M.G., Smith D.P., Pasini B. et al. RET activation by germline MEN 2A and MEN 2B mutations // Oncogene. 1995. - Vol.l 1. - P.2419-2427.

71. Brierley JD, Tsang RW. External radiation therapy in the treatment of thyroid malignancy // Endocrinol Metab Clin North Am. — 1996. -Vol.25.№l. -P.141-157.

72. Buckwalter J., Gurll N., Thomas C. Cancer of the thyroid in Youth. // World J.Surg. 1981. - Vol.5. - P.15-25.

73. Bussolati G, Monga G. Medullary carcinoma of the thyroid with atypical patterns. // Cancer. 1979. - Vol. 44. - P. 1769-1777.

74. Bussolati G. The C-cell (parafollicular) of the thyroid: historical perspective. // Pathologica (Italy). -1997. Vol.89.,№ 2. - P. 104-111.

75. Bussolati G., Papotti M., Pagani A. Diagnostic problems in medullary carcinoma of the thyroid. // Pathol. Res. Pract. (Germany). 1995. -Vol.l91., № 4. - P.332-344.

76. Cacalano G., Farinas I., Wang L.C. et al. GFR71 is an essential receptor component for GDNF in the developing nervous system and kidney. // Neuron. 1998. - Vol.21. - P.53-62.

77. Califano D., Monaco C., De Vita G. et al. Activated RET/PTC oncogene elicits immediate early and delayed response genes in PC 12 cells. // Oncogene. 1995. -Vol.l 1. - P.107-112.

78. Califano D., Rizzo C., D'Alessio A. et al. Signaling through Ras is essential for Ret oncogene-induced cell differentiation in PC 12 cells. // J.Biol.Chem. 2000. - Vol.275. - P.19297-19305.

79. Carcangui M.L., Steeper Т., Zampi G., Rosai J. Anaplastic thyroid carcinoma. A study of 70 cases. // Am. J. Clin. Pathol. 1985. - Vol.83. -P.383-389.

80. Carlomagno F., Salvatore G., Cirafici A.M. et al. The different RET-activating capability of mutations of cysteine 620 or cysteine 634 correlates with the multiple endocrine neoplasia type 2 disease phenotype. // Cancer Res. 1997. -Vol.57. -P.391-395.

81. Carlson K.M., Dou S., Chi D. et al. Single missense mutation in the tyrosine kinase catalytic domain of the ret proto-oncogene is associated with multiple endocrine neoplasia type 2B. // Proc.Natl.Acad.Sci. USA. -1994. Vol.91. -P.1579-1583.

82. Carney J.A., Go V.L., Sizemore G.W. et al. Alimentary-tract ganglioneuromatosis. A major component of the syndrome of multiple endocrine neoplasia, type 2b. // N.Engl.J.Med. 1976. - Vol.95. - P. 12871291.

83. Carr K.E., Toner P.G, McLay A.L., Anderson J.D. Ultrastructural anatomy and ultrastructural pathology. // Proc. Roy Microsc. Soc. 1986. -Vol.21 .№ 1. - P.47-52.

84. Chang TC, Lai SM, Wen CY, Hsiao YL, Huang SH. Three-dimensional cryptomorphology in fine needle aspiration biopsy of medullary thyroid carcinoma. // Acta Cytol. 2001. - Vol.4. - P.5980-5984.

85. Chappuis-Flament S., Pasini A., De Vita G. et al. Dual effect on the RET receptor of MEN 2 mutations affecting specific extracytoplasmic cysteines. // Oncogene. 1998. - Vol.17. - P.2851-2861.

86. Chetty R., O'Learny J.J., Gatter K.C. Immunocytochemistry as a diagnostic tool. // Current Diagnoctic Pathol. 1995. - Vol.2. - P.38^15.

87. Chow SM, Law SC, Mendenhall WM, Au SK, Chan PT, Leung TW, Tong CC, Wong IS, Lau WH. Papillary thyroid carcinoma: prognostic factors and the role of radioiodine and external radiotherapy. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. - Vol.52.,№3, P.784-795.

88. Costa MA, Sousa O, Azevedo I, Castro C, Fernandes T, Vieira E. The role of external radiotherapy in the treatment of medullary carcinoma of the thyroid. // Acta Med Port. 1998. - Vol.11.№6. - P.539-542.

89. Cressent M, Pidoux E, Cohen R, Modigliani E, Roth C. Interleukin-2 and Interleukin-4 display potent antitumour activity on rat medullary thyroid carcinoma cells. // Eur J Cancer. 1995. - Vol.31A. - P.2379-2384.

90. Cupisti K, Simon D, Wolf A, Gerhaz CD, Goretzki PE, Dotzenrath, Wittie J, Roher HD. Surgical treatment of postoperative, incidentally diagnosed small sporadic C-cell carcinomas of the thyroid. // Langenbecks Arch Surg. — 2000. Vol.385.№8. - P.526-530.

91. Dang G.T., Cote G.J., Schultz P.N. et al. A codon 891 exon 15 RET proto-oncogene mutation in familial medullary thyroid carcinoma: a detection strategy. // Mol.Cell Probes. 1999. - Vol. 13. - P.77-79.

92. De Lellis R.A., Rule A.H., Spiler I., Nathanson L. et al. Calcitonin and carcinoembryonic antigen as tumor markers in medullary thyroid carcinoma. // J. Clin. Pathol. 1987. - Vol.70. - P.587-594.

93. Delisle MJ, Gardet P, Laplanche A, Rougier P, Parmentier C. Les signes cliniques des cancers medullaires de la thyroide. // Cancer, (Paris) 1984 -Vol.71.№3. - P. 165-171.

94. Donis-Keller H., Dou S., Chi D. et al. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2A and FMTC. // Hum.Mol.Genet. -1993. Vol.2. - P.851-856.

95. Droz JP, Rougier Ph, Goddefroy V, Schlumberger M, Gardet P, Parmentier C. Chimiotherapie des cancers medullaires de la thyroide. // Cancer, (Paris) -1984 Vol.71.№3. - P. 195-199.

96. Durbec P., Marcos-Gutierrez C.V., Kilkenny C. et al. GDNF signalling through the Ret receptor tyrosine kinase. // Nature. — 1996. — Vol.381. — P.789-793.

97. Durbec P.L., Larsson-Blomberg L.B., Schuchardt A. et al. Common origin and developmental dependence on c-ret of subsets of enteric and sympathetic neuroblasts. // Development. 1996. - Vol.122. - P.349-358.

98. Durick K., Gill G.N., Taylor S.S. She and Enigma are both required for mitogenic signaling by Ret/ptc2. // Mol.Cell.Biol. 1998. - Vol.18. -P.2298-2308.

99. Durick K., Yao V.J., Borrello M.G. et al. Tyrosines outside the kinase core and dimerization domain are required for the mitogenic activity of RET/ptc2. // J.Biol.Chem. 1995. - Vol.270. - P.24642-24645.

100. Easton D.F., Ponder M.A., Cummings T. et al. Cancer Research Campaign Medullary Thyroid Group. The clinical and screening age-at-onset distribution for the Men-2 syndrome. // Am.J.Hum.Genet. 1989. - Vol.44. - P.208-215.

101. Eketjall S., Fainzilber M., Murray-Rust J. et al. Distinct structural elements in GDNF mediate binding to GFR?1 and activation of the GFR?l-c-Ret receptor complex. // EMBO J. 1999. - Vol.18. - P.5901-5910.

102. Eng C. RET proto-oncogene in the development of human cancer. // J.Clin Oncol. 1999. - Vol.17. - P.380-393.

103. Eng C., Mulligan L.M. Mutations of the RET proto-oncogene in the multiple endocrine neoplasia type 2 syndromes, related sporadic tumours and Hirschsprung disease. // Hum.Mutat. 1997. - Vol.9. - P.97-109.

104. Eng С., Mulligan L.M., Healey C.S. et al. Heterogeneous mutation of the RET proto-oncogene in subpopulations of medullary thyroid carcinoma. // Cancer Res. 1996. - Vol.56. - P.2167-2170.

105. Eng C., Mulligan L.M., Smith D.P. et al. Low frequency of germline mutations in the RET proto-oncogene in patients with apparently sporadic medullary thyroid carcinoma. // Clin.Endocrinol. 1995. - Vol.43. - P. 123127.

106. Eng C., Smith D.P., Mulligan L.M. et al. A novel point mutation in the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in sporadic medullary thyroid carcinoma and in a family with FMTC. // Oncogene. 1995. -Vol.10.-P.509-513.

107. Eng C., Smith D.P., Mulligan L.M. et al. Point mutation within the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B and related sporadic tumours. // Hum.Mol.Genet. 1994. - Vol.3. -P.237-241.

108. Eng C., Thomas G., Mulligan L. et al. Mutation of the RET proto-oncogene is correlated with RET immunostaining in subpopulations of cells in sporadic medullary thyroid carcinoma. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1998. -Vol.88.-P.4310-4313.

109. Evans Db, Fleming JB, Lee JE, Cote G, Gagel RF. The surgical treatment of medullary thyroid carcinoma. // Semin Surg Oncol. 1999 - Vol.l6.№l. -P.50-63.

110. Farndon J.R., Leight G.S., Dilley W.G. et al. Familial medullary thyroid carcinoma without associated endocrinopathies: a distinct clinical entity. // Br.J.Surg. 1986. Vol.73. - P.278-281.

111. Fattoruso O., Quadro L., Libroia A. et al. A GTG to ATG novel point mutation at codon 804 in exon 14 of the RET proto-oncogene in two families affected by familial medullary thyroid carcinoma. // Hum.Mutat. -1998.- Vol.1. -P.167-171.

112. Fernandes B. J., Bedard Y.C., Rosen I. Mucus- producing medullary cell carcinoma of the thyroid gland. // Am. J. Clin. Pathology. 1982. - Vol.78. - P. 536-540.

113. Fersht N, Vini L, A'hern R, Harmer C. The role of radiotherapy in the management of elevated calcitonin after surgery for medullary thyroid cancer. // Thyroid. 2001. Vol.11.№ 12. - P. 1161-1168.

114. Fialkow P.J. The origin and development of human tumors studied with cell markers. // N.Engl.J.Med. 1974. - Vol.291 - P.26-35.

115. Fife KM, Bower M, Harmer CL. Medullary thyroid cancer: the role of radiotherapy in local control. // Eur J Surg Oncol. 1996. - Vol. 22. -P.588-591.

116. Fleming JB, Lee JE, Bouvet M, Schultz PN, Sherman SI, Sellin RV, Friend KE, Burgess MA, Cote GJ, Gagel RF, Evans DB. Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. // Ann Surg. 1999. -Vol.230.№5. - P.697-707.

117. Franc В., Rosenberg-Bourgin M., Caillou В., Dutrieux-Berger N. et al. Medullary thyroid carcinoma: search for histological predictors of survival (109 proband cases analysis). // Hum-Pathol. 1998. - Vol.29.№10. - P. 1078-1084.

118. Frank-Raue K., Bihl .H., Dorr U., Buhr H. et al. Somatostatin receptor imaging in persistent medullary thyroid carcinoma. // Clin. Endocrinology (England). 1995. - Vol.42.№l. - P.31-37.

119. Frank-Raue K., Hoppner W., Frilling A. et al. Mutations of the RET proto-oncogene in German MEN families: relation between genotype and phenotype. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1996. - Vol.81. - P.1780-1783.

120. Frilling A., Weber F., Tecklenborg C. et al. Prophylactic thyroidectomy in multiple endocrine neoplasia: the impact of molecular mechanisms of RET proto-oncogene. // Langenbecks Arch.Surg. 2003. - Vol.388. - P. 17-26.

121. Fuchshuber PR, Loree TR, Hicks WL Jr, Cheney RT, Shedd DP. Medullaiy carcinoma of the thyroid: prognostic factors and treatment recommendations. // Ann Surg Oncol. 1998. - P.581-586.

122. Fujimoto J., Obara Т., Ito J. Aggressive surgical approach for locally invasive papillary carcinoma of the thyroid. // Surgery. 1986. - Vol.100. -P.1098-1107.

123. Gagel R.F. Pheochromocytoma, multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau disease, // N.Engl.J.Med. 1994. - Vol.330. - P. 10901091.

124. Gardet P, Rougier Ph, Laplanche A, Delisle MJ, Caillou B, Schlumberger M, Travagli JP, Parmentier C. Non associated sporadic Medullary Thyroid Carcinoma. Prognostic factors and surgical treatment. // Cancer, (Paris) — 1984 Vol.71 .№3. - P. 188-191.

125. Gavrailov M., Petkov R., Mladenov В., Todorov G., Kutev N. The routine immunohistochemical diagnosis and surgical treatment of medullary carcinoma of the thyroid. // Khirurgiia (Sofiia) (Bulgaria). 1995. -Vol.48.№2. - P. 17-19.

126. Giammanco M. Medullary thryroid carcinoma. Natural history and surgical treatment. // Minerva Endocrinol. 2000. - Vol.25.№3-4. - P.75-79.

127. Gimm O, Dralle H. Reoperation in metastasizing medullary thyroid carcinoma: is tumor stage-oriented approach justified? // Surgery. 1997. -Vol. 122.№6. - P. 1124-1130.

128. Gimm O, Sutter T, Dralle H. Diagnosis and therapy of sporadic and familial medullaiy thyroid carcinoma. // J Cancer Res Clin Oncol. 2001. -Vol.l27.№3. - P. 156-65.

129. Gimm O., Marsh D.J., Andrew S.D. et al. Germline dinucleotide mutation in codon 883 of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B without codon 918 mutation. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1997. -Vol.82. - P.3902-3904.

130. Gimm O., Ukkat J., Dralle H. Determinative factors of biochemical cure after primary and reoperative surgery for sporadic medullary thyroid carcinoma. // World-J-Surg. 1998. - Vol.22.№6. - P.562-568.

131. Girelli M.E., Nacamulli D., Pelizzo M.R., De-Vido D.et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical features and long-term follow-up of seventyeight patients treated between 1969 and 1986B // Thyroid. 1998. -Vol.8.№6.-P.517-523.

132. Giuffrida D., Ferrau F., Bordonaro R., Mattina M. et al. Medullary carcinoma of the thyroid: diagnosis and therapy. // Clin. Ter. (Italy). 2000. — Vol.l51.№l. -P.29-35.

133. Giuffrida D., Gharib H. Current diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma. // Ann. Oncol. (Netherlands). 1998. - Vol.9.№7. -P.695-701.

134. Goretzki PE, Hoppner W, Dotzenrat C, Clark OG, Simon D, Cupisti K, Schulte H, Roher HD. Genetic and Biochemical Screening for endocrine disease. // World J. Surg. 1998. - Vol.22. - P.1202-1207.

135. Gorlin R.J., Sedano H.O., Vickers R.A. et al. Multiple mucosal neuromas, pheochromocytoma and medullary carcinoma of the thyroid a syndrome. // Cancer. - 1968. - Vol.22. - P.293-299.

136. Gray A., Donach I. Morphology of the nuclei of papillary carcinoma of the thyroid. // Brit. J. Cancer. 1969. - Vol.23 .№1. - P.49-51.

137. Grimm J., Sachs M., Britsch S. et al. Novel p62dok family members, dok-4 and dok-5, are substrates of the c-Ret receptor tyrosine kinase and mediate neuronal differentiation. // J.Cell.Biol. 2001. - Vol.154. - P.345-354.

138. Guignat L, Bidart JM, Nocera M, Comoy E, Schlumberger M, Baudi. Chromogranin A and the alpha-subunit of glycoprotein hormones in medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma. // Br J Cancer. -2001. Vol.84.№6. - P.808-812.

139. Guliana JM. Role of non-surgical therapeutics in the treatment of patients with medullary cancer of the thyroid. Ann Endocrinol (Paris). 1996. -Vol.57.№l. - P.33-40.

140. Hassan M. Heshmati, Hossein Gharib, Jon A. van Heerden, Glen W. Sizemore. Advances and Controversies in the diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma. // The American Journal of Medicine. 1997. -Vol.l 03 .Ш.-Р.60-69.

141. Hayashi H., Ichihara M., Iwashita T. et al. Characterization of intracellular signals via tyrosine 1062. in RET activated by glial cell line-derived neurotrophic factor. // Oncogene. 2000. - Vol.19. - P.4469^475.

142. Hayashi Y., Iwashita Т., Murakami H. et al. Activation of BMK1 via tyrosine 1062 in RET by GDNF and MEN 2A mutation. // Biochem.Biophys.Res.Commun. 2001. - Vol.281. - P.682-689.

143. Hazard J.B., Hawk W.A., Crile G Jr. Medullary (Solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. // J Clin Endocrinol Metab.- 1959-Vol. 19-P. 152-161.

144. Ho C, Lin JD, Huang YY, Huang HS, Huang BY, Hsueh C. Clinical experience of medullary thyroid carcinoma in Chang Gung Memorial Hospital. // Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1996. - Vol. 19.№2. - P. 142-148.

145. Hofstra R.M., Fattoruso O., Quadro L. et al. A novel point mutation in the intracellular domain of the ret proto-oncogene in a family with medullary thyroid carcinoma. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1997. - Vol.82. - P.4176-78.

146. Hofstra R.M.W., Cheng N.C., Hansen C. et al. No mutations found by RET mutation scanning in sporadic and hereditary neuroblastoma. // Hum.Genet. 1996. -Vol.97. - P.362-364.

147. Hofstra R.M.W., Landsvater R.M., Ceccherini I. et al. A mutation in the RET proto-oncogene associated with multiple endocrine neoplasia type 2B and sporadic medullary thyroid carcinoma. // Nature. 1994. - Vol.367. -P.375-376.

148. Holm M., Sobrinho-Simoes M., Nesland J.M., Johannessen J.V. Medullary carcinoma of the thyroid gland: An immunocytochemical study. // Ultrastruct. Pathol. 1985. - Vol.8. - P.25^11.

149. Hoppner W., Dralle H., Brabant G. Duplication of 9 base pairs in the critical cysteine-rich domain of the RET proto-oncogene causes multiple endocrine neoplasia type 2A. // Hum.Mutat. 1998. - Vol.1. - P. 128-130.

150. Hoppner W., Ritter M.M. A duplication of 12 bp in the critical cysteine rich domain of the RET proto-oncogene results in a distinct phenotype of multiple endocrine neoplasia type 2A. // Hum.Mol.Genet. 1997. - Vol.6. - P.587-590.

151. Horn R.C. Carcinoma of the thyroid. Description of a distinctive morphological variant and report of 7 cases. // Cancer. 1951. - Vol.4. -P.697-707.

152. Howe J.R., Norton J.A., Wells S.A. Prevalence of pheochromocytoma and hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia type 2A: results of long-term follow-up. // Surgery. 1993. - Vol.114. - P.1070-1077.

153. Hyer S. L, Vini L, A' Hern R, Harmer C. Medullary thyroid cancer: multivariate analysis of prognostic factors influencing survival. // European Journal of Surgical Oncology. 2000. - Vol.26. - P.686-690.

154. Ishiguro Y., Iwashita Т., Murakami H. et al. The roleof amino acids surrounding tyrosine 1062 in ret in specific binding of the shephosphotyrosine-binding domain. // Endocrinology. 1999. - Vol.140. -P.3992-3998.

155. Israels L., Israels E. Apoptosis. // The Oncologist. 1999. - №4. -P.332-339.

156. Iwamoto Т., Taniguchi N., Asai N. et al. cDNA cloning of mouse ret proto-oncogene and its sequence similarity to the cadherin superfamily. // Oncogene. 1993. - Vol.8. - P. 1087-1091.

157. Iwanchuk S.M., Myers S.M., Mulligan L.M. Expression of RET Зл alternatively spliced transcripts during human kidney development. // Oncogene. 1998. - Vol.16. - P.991-996.

158. Iwashita Т., Asai N., Murakami H. et al. Identification of tyrosine residues that are essential for transforming activity of the ret proto-oncogene with MEN 2A or MEN 2B mutation. // Oncogene. 1996. - Vol.12. - P.481-487.

159. Iwashita Т., Kato M., Murakami H. et al. Biological and biochemical properties of Ret with kinase domain mutations identified in multiple endocrine neoplasia type 2B and familial medullary thyroid carcinoma. // Oncogene. 1999. - Vol.18. - P.3919-3922.

160. Iwashita Т., Murakami H., Kurokawa K. et al. A two-hit model for development of multiple endocrine neoplasia type 2B by RET mutations. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2000. - Vol.268. - P.804-808.

161. Jackson СЕ, Talpos GB, Kambouris A, Yott JB, Tashjian AH Jr., Block MA. The clinical course after definitive operation for medullary thyroid carcinoma. // Surgery. 1983. - Vol.94. - P.995-1001.

162. Jacobson, M.D., Burne, J.F., King, M.P., Miyashita, Т., Reed, J.C. & Raff, M.C. 1993 Bcl-2 blocks apoptosis in cells lacking mitochondrial DNA. // Nature, Land. Vol.361. - P.365-369.

163. Jing S., Wen D., Yu Y. et al. GDNF-induced activation of the Ret protein tyrosine kinase is mediated by GDNFR-?, a novel receptor for GDNF. // Cell. 1996. - Vol.85. - P. 1113-1124.

164. Johannessen J. The use of paraffin material in electron microskopy. // Path. Ann. 1977. - Vol. 12.№2. - P. 189-224.

165. Johannessen V., Gould V., Jao W. The fine structure of human thyroid cancer. // Human Pathology. 1978. - Vol.9.№4. - P.385-399.

166. Kebebew E, Clark OH. Medullary thyroid cancer. Curr Treat Options // Oncol. 2000. - Vol. 1 .№4. - P.359-367.

167. Komminoth P., Kunz E.K., Matias-Guiu X. et al. Analysis of the RET proto-oncogene point mutations distinguishes heritable from nonheritable medullary thyroid carcinomas. // Cancer. 1995. - Vol.76. - P.479-489.

168. Komminoth P., Roth J., Muletta-Feurer S. et al. RET proto-oncogene point mutations in sporadic neuroendocrine tumors. // J.Clin.Endocrinol.Metab. — 1996. Vol.81. - P.2041-2046.

169. Krank-Raue K, Hoppner W, Buhr H, Herfath Ch., Raue F. Results and follow—up in eleven MEN 2A gene carriers after prophylactic thyroidectomy. // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1997. - Vol.l05.№4.

170. Krisch K., Krisch I., Horvat G., Neuhold N., Ulrich W. The value of immunohistochemistry in medullary thyroid carcinoma: A systematic study of 30 cases. // Histophatology. 1985. - Vol.9. - P. 1077-1089.

171. Kurokawa K., Iwashita Т., Murakami H. et al. Identification of SNT/FRS2 docking site on RET receptor tyrosine kinase and its role for signal transduction. Oncogene. 2001. V.20. P. 1929-38.

172. Kurt W. Schmid, Christian Ensinger. Atypical medullary thyroid carcinoma with little or no calcitonin expression. Virchows Arch (1998) 433:209-215.

173. Kwok J.B.J., Gardner E., Warner J.P. et al. Structural analysis of the human ret proto-oncogene using exon trapping. // Oncogene. 1993. - Vol.8. -P.2575—2582.

174. Lallier M, St-Vil D, Giroux M, Huot C, Gaboury L, Oligny L, Desjardins JG. Prophylactic thyroidectomy for medullary thyroid carcinoma in gene carriers of MEN2 Syndrome. // Journal Of Pediatric Surgery. 1998. - Vol. 33.№6. - P.846-848.

175. Lietz H., Doniach K. Zur ultrastructur and Entstehund des Amyloids in medullaren schilddrussen carcinom // Virch. Arch. 1970. — Vol.350.№3. — P.261-271.

176. Lips C.J.M., Landsvater R.M., Hoppener J.W.M. et al. Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasia type 2A. // N.Engl.J.Med. 1994. - Vol.331. - P.828-835.

177. Liu X., Vega Q.C., Decker R.A., Pandey A. et al. Oncogenic RET receptors display different autophosphorylation sites and substrate binding specificities. // J.Biol.Chem. 1996. - Vol.271. - P.5309-5312.

178. Lorenzo M.J., Gish G.D., Houghton C. et al. RET alternative splicing influences the interaction of activated RET with the SH2 and PTB domains of She, and the SH2 domain of Grb2. // Oncogene. 1997. - Vol.14. -P.763-771.

179. Lupolio G, Cascone E, Arlotta F, Vitale G, Celentano L, Salvatore M, Lombardi G. Treatment of advanced medullary thyroid carcinoma with a combination of recombinant interferon alpha-2b and octreotide. // Cancer. — 1996. Vol.78.№5. - P. 1114-1118.

180. Machens A, Gimm O, Ukkat J, Hinze R, Schneyer U, Dralle H. Improved prediction of calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma patients by quantitative lymph node analysis. // Cancer. — 2000. -Vol.88.№8. -P. 1909-1915.

181. Machens A, Haedecke J, Holzhausen HJ, Thomusch O, Schneyer U, Dralle H. Differential diagnosis of calcitonin-secreting neuroendocrine carcinoma of the foregut by pentagastrin stimulation. // Langenbecks Arch Surg. -2000. Vol.385.№6. - P.398^01.

182. Machens A, Hinze R, Dralle H. Surgery on the cervicovisceral axis for invasive thyroid cancer. // Langenbecks Arch Surg. 2001. - Vol.386.№5. -P.318-23.

183. Magnani P, Paganelli G, Songini C, Samuel A, Sudati F, Siccardi AG, Fazio F. Pretargeted immunoscintigraphy in patients with medullary thyroid carcinoma. // Br J Cancer. 1996. - Vol.74.№5. - P.825-831.

184. Maker J., Kopecka J., Musilova J., New aspects and possibilities in the diagnosis of pheochromocytoma // Cas-Lek-Cesk. 1989. - Vol. 14 -P.907—914.

185. Marsh D.J., McDowall D., Hyland V.J. et al. The identification of false positive responses to the pentegastrin stimulation test in RET mutation negative members of MEN 2A families. // Clin.Endocrinol. 1995. -Vol.44.-P.213-220.

186. Melillo R.M., Barone M.V., Lupoli G. et al. Ret-mediated mitogenesis requires Src kinase activity. // Cancer Res. 1999. - Vol.59. - P.1120-1126.

187. Melillo R.M., Carlomagno F., De Vita G. et al. The insulin receptor substrate (IRS)-1 recruits phosphatidylinositol 3-kinase to Ret: evidence for a competition between She and IRS-1 for binding to Ret. // Oncogene. -2001. Vol.20. - P.209-218.

188. Melillo R.M., Santoro M., Ong S.H. et al. Docking protein ERS2 links the protein tyrosine kinase RET and its oncogenic forms with the mitogen— activated protein kinase signaling cascade. // Mol.Cell.Biol. 2001. -Vol.21.-P.4177-4187.

189. Meng X., Lindahl M., Hyvonen M.E. et al. Regulation of cell fate decision of undifferentiated spermatogonia by GDNF. // Science. 2000. - Vol.287. - P.l 489-1493.

190. Messina M, Yu DM, Both GW, Molloy PL, Robinson BG. Calcitonin-specific transcription and splicing targets gene-directed enzyme prodrug therapy to medullary thyroid carcinoma cells. // J Clin Endocrinol Metab. -2003. Vol.88.№3. - P.1310-1318.

191. Mizukami Y, Nonomura A, Michigishi T et all. Medullary thyroid carcinoma experienced at Kanazawa University Hospital. // J. Surg. Oncol. 1996.-Vol.6l.№l.-P.27-33.

192. Moley JF, Debenedetti MK, Dilley WG, Tissell LE, Wells SA. Surgical management of patients with persistent or recurrent medullary thyroid carcinoma. // J Intern Med. -1998. Vol.243.№6. - P.521-526.

193. Moley JF, Dilley WG, DeBenedetti MK. Improved results of cervical reoperation for medullary thyroid carcinoma. // Ann Surg. — 1997. -Vol.225.№6. P.734-743.

194. Moley JF, Wells SA, Dilley WG, Tisell LE. Reoperation for recurrent or persistent medullary thyroid cancer. // Surgery. 1993. - Vol.114.№6. -P. 1090-1096.

195. Moll. R. Epithelial tumor markers: cytokeratins and tissue polypeptide antigen (TRA). // Curr. Top. Pathol. 1987. - Vol.77. - P.71-101.

196. Moore M.W., Klein R.D., Farinas I. et al. Renal and neuronal abnormalities in mice lacking GDNF. // Nature. 1996. - Vol.382. - P.76-79.Л

197. Mulligan L.M., Eng C., Healey C.S. et al. Specific mutations of the RET proto-oncogene are related to disease phenotype in MEN 2A and FMTC. // Nature Genet. 1994. - Vol.6. - P.70-74.

198. Mulligan L.M., Kwok J.B.J., Healey C.S. et al. Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. // Nature. — 1993. Vol.363. - P.458—460.

199. Mulligan L.M., Timmer Т., Ivanchuk S.M. et al. Investigation of the genes for RET and its ligand complex GDNF/GFR7-1 in small cell lung carcinoma. // Genes Chrom.Cancer. 1998. - Vol.21. - P.326-332.

200. Murakami H., Iwashita Т., Asai N. et al. Rho-dependent and -independent tyrosine phosphorylation of focal adhesion kinase, paxillin and pl30Cas mediated by Ret kinase. // Oncogene. 1999. - Vol.18. - P. 1975-1982.

201. Murakami H., Yamamura Y., Shimono Y. et al. Role of Dok 1 in cell signaling mediated by RET tyrosine kinase. // J.Biol.Chem. 2002. -Vol.277. - P.32781-32790.

202. Myers S.M., Eng С., Ponder B.A.J, et al. Characterization of RET proto-oncogene 3' splicing variants and polyadenylation sites: a novel С terminus for RET. // Oncogene. 1995. - Vol.11. - P.2039-2045.

203. Neradilova M, Nemec J, Vlcek P, Soutorova M, Bednar J. Medullary carcinoma of the thyroid gland. Personal experiences. // Cesk Pediatr. -1992. Vol.47.№8. - P.449^152.

204. Niccoli P., Wion-BarbotN., Caron P.et al. Interst of routine measurement of serum calcitonin: study in a large series of thyroidectomized patients. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol.82. - P.338-341.

205. Nishida Т., Nakao K., Hamaji M., Nakahara M.A., Tsujimoto-M. Overexpression of p53 protein and DNA content are important biologic prognostic factors for thyroid cancer. // Surgery. 1996. - Vol.119.№5. -P.568-575.

206. Nowell P.C. The clonal evolution of tumor cell populations. // Science. -1976.-Vol.194-P.23-28.

207. Offit K., Biesecker B.B., Burt R.W. et al. Statement of the American Society of Clinical Oncology. Genetic testing for cancer susceptibility. // J.Clin.Oncol. - 1996. - VoL14. -P.1730-1736.

208. Ohiva M., Murakami H., Iwashita T. et al. Characterization of Ret-Shc-Grb2 complex induced by GDNF, MEN 2A, and MEN 2B mutations. // Biochem.Biophys.Res.Commun. 1997. - Vol.237. - P.747-751.

209. Orlandi F, Caraci P, Mussa A, Saggiorato E, Pancani G, Angeli A. Treatment of medullary thyroid carcinoma: an update. // Endocr Relat Cancer. -2001. Vol.8.№2. -P. 135-147.

210. Owen-Schaub L.A cell surface protein mediating apoptosis. // The Cancer Bulletin. 1994. -Vol.46.№2. -P.141-145.

211. Pachnis V., Mankoo В., Costantini F. Expression of the c-ret proto-oncogene during mouse embryogenesis. // Development. — 1993. -Vol. 119. P. 1005-1017.

212. Pandey A., Duan H., Di Fiore P.P. et al. The RET receptor protein tyrosine kinase associates with the SH2-containing adapter protein GrblO. // J.Biol.Chem. 1995. - Vol.270. - P. 21461-21463.

213. Pasini A., Geneste O., Legrand P. et al. Oncogenic activation by two distinct FMTC mutations affecting the tyrosine kinase domain. // Oncogene. 1997. - Vol.5. - P.393^102.

214. Pasini В., Hofstra R.M.W., Yin L. et al. The physical map of the human RET proto-oncogene. // Oncogene. 1995. - Vol. 11. - P. 1737-1743.

215. Pati M., Sperti P., Magiar A.V., Bonifacio V. Medullary carcinoma of the thyroid: a case of multiple endocrine neoplasia type 2A. // Minerva Endocrinol (Italy). 1994. - Vol. 19.№ 1. - P.29-32.

216. Pearse A.G.E. 5-Hydroxytryptophan uptake by dog thyroidC-cells and its possible significance in polypeptide hormone production. // Nature (London). 1966. -Vol.211.№5049. - P.598-600.

217. Pearse A.G.E. Common cytochemical and ultrastructural characteristics of cells producing polypeptide hormones (The APUD series) and their relevance to thyroid and ultimobranchial C-cells and calcitonin. // Proc.roy. Soc.- 1968.-Vol.170.-P.71-80.

218. Pearse A.G.E. Common cytochemical properties of cells producing polypeptide hormones with particular reference to calcitonin and thethyroid C-cells. // Vet.Rec. 1966. - Vol.79. - P.587-590.

219. Pearse A.G.E. The cytchemistry and ultrastructure of polypeptide hormone-producing cells of the APUD series and the embryologic, physiologic and pathologic implications of the concept. // J. Histochem.Cytochem. 1969. -Vol.l7.№5. -P.303-313.

220. Pearse A.G.E. The diffuse neuroendocrine system and the APUD concept. // Med. Biol. 1977.- Vol.55.№3.-P.149-156.

221. Pelizzo M.R., Toniato A., Piotto A., Bernante P. Epidemiology and risk factors in thyroid carcinoma. // Chir. Ital (Italy). 1994. - Vol.46.№4. -P. 1-3.

222. Phay J. E., Moley J.F., Lairmore Т. C. Multiple endocrine neoplasias. // Semin Surg. Oncol. (United States). 2000. - Vol.18.№ 4. - P.324-332.

223. Pichel J.G., Shen L., Sheng H.Z. et al. Defects in enteric innervation and kidney development in mice lacking GDNF. // Nature. 1996. — Vol.382. -P.73-76.

224. Pigny P., Bauters C., Wemeau J.L. et al. A novel 9-base pair duplication in RET exon 8 in familial medullary thyroid carcinoma. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1999. - Vol.84. - P.1700-1704.

225. Pisani Т., Vecchione A., Sinopoli N.T., Drusco A., Valli C., Giovagnoli M.R. Cytological and immunocytochemical analysis of laterocervical lymph nodes in patients with previous thyroid carcinoma. // Anticancer-Res. -1999. -Vol.l9.№4C. -P.3527-3530.

226. Pitale S.U., Melian E., Thomas C., Moley J.F.et al. Brain metastases from medullary thyroid carcinoma in a patient with multiple endocrine neoplasia type 2A. // Thyroid (United States). 1999. -Vol.9.№l 1. - P.l 123-1125.

227. Polak J.M., Bloom S.R. Immunocytochemistry: Modern Methods and Application. // Eds. J.M. Polak, S. Van Noorden. Bristol. 1986. - P.328-348.

228. Pollinger B, Duhmke E. External radiotherapy of thyroid cancer. // Onkologie. 2001. - Vol.24.№2. - P.l34—138.

229. Pombo F, Rodriguez E, Cao JI, Martinez-Isla C. Cervical lymph node metastases of medullary thyroid carcinoma. CT findings. // Eur Radiol. -1997. Vol.7.№ 1. - P.99-101.

230. Ramaekers F., Smedts F., Vooijs G.P. Keratin as differentiation markers in tumor biology and surgical pathology. In: Current persp. in molecular and cellular oncology. // Ed. by Spandidos D. JAI Press London. 1992. -P.285-232.

231. Rasmusson В., Hanson H. Treatment of medullary carcinoma of the thyroid. // Acta Radiol. Oncol.Radiat. Phys. Biol. 1979. - Vol.18. -P.521-534.

232. Raue F, Geiger S, Buhr H, Frank-Raue K, Ziegler R. The prognostic importance of calcitonin screening in familial medullary carcinoma. // Dtsh Med Wochenschr. 1993 Vol.118.№3. - P.49-52.

233. Redding AH< Levine SN, Fowler MR. Normal preoperative calcitonin levels do not always exclude medullary thyroid carcinoma in patients with large palpable thyroid masses. // Thyroid. 2000. - Vol.l0.№10. -P.919-922.

234. Romano A., Wong W.T., Santoro M. et al. The high transforming potency of erbB-2 and ret is associated with phosphorylation of paxillin and a 23 kDa protein. // Oncogene. 1994. - Vol.9. - P.2923-2933.

235. Rossel M., Pasini A., Chappuis S. et al. Distinct biological properties of two RET isoforms activated by MEN 2A/FMTC and MEN 2B mutations. // Oncogene. -1997. Vol.14. - P.265-275.

236. Rossi RL, Cady B, Meissner WA, Wool MS, Sedgwick CE, Werber J. Nonfamilial Medullary Thyroid Carcinoma. // Am J Surg. 1980. -Vol.139.- P.554-560.

237. Saint-Andre J.P. Guyetant S. Non-neoplastic hypercalcitoninemia. Pathological anatomy. // Ann. Endocrinol. (France). 1996. - Vol.57.№l.1. P.23-26.

238. Sailer B, Feldmann G, Haupt K, Broecker M, Janssen OE, Roggendo M, Mann K, Lu M. RT-PCR-based detection of circulating calcitonin-producing in patients with advanced medullary thyroid cancer. // J Clin Endocrinol Metab. 2002. - Vol.87№l. -P.292-296.

239. Sanchez M.P., Silos-Santiago I., Frisen J. et al. Renal agenesis and the absence of enteric neurons in mice lacking GDNF. // Nature. 1996. -Vol.382.-P.70-73.

240. Sanicola M., Hession C., Worley D. et al. Glial cell line-derived neurotrophic factor dependent RET activation can be mediated by twodifferent cell-surface accessory proteins. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1997. Vol.94. - P.623 8-6243.

241. Santoro M., Carlomagno F., Melillo R.M. et al. Molecular mechanisms of RET activation in human neoplasia. // J.Endocrinol.Invest. 1999. -Vol.22.-P.811-819.

242. Santoro M., Carlomagno F., Romano A. et al. Activation of RET as a dominant transforming gene by germline mutations of MEN 2A and MEN 2B. // Science. 1995. - Vol.267. - P.381-383.

243. Santoro M., Wong W.T., Aroca P. et al. An epidermal growth factor receptor/ret chimera generates mitogenic and transforming signals: evidence for a ret-specific signaling pathway. // Mol.Cell.Biol. 1994. - Vol.14. -P.663-675.

244. Schimke R.N. Genetic aspects of multiple endocrine neoplasia. // Annu.Rev.Med. 1984. - Vol.35. - P.25-31.

245. Schneider R. The human proto-oncogene ret: A communicative cadherin? // Trends Biochem.Sci. 1992. - Vol.17. - P.468-469.

246. Schuchardt A., D'Agati V., Larsson-Blomberg L. et al. Defects in the kidney and enteric nervous system of mice lacking the tyrosine kinase receptor Ret. // Nature. 1994. - Vol.367. -P.380-383.

247. Segouffin-Cariou C., Billaud M. Transforming ability of MEN 2A-RET requires activation of the phosphatidylinositol 3-Kinase/AKT signaling pathway. // J.Biol.Chem. 2000. - Vol.275. - P.3568-3576.

248. Shannon K.E., Gimm O., Hinze R. et al. Germline V804M mutation in the RET proto-oncogene in two apparently sporadic cases of MTC presenting in the seventh decade of life. // J.Endocr.Genet. 1999. - Vol.1. - P.39-46.

249. Sherman C. Ir. Thyroid cancer. // Manual of clinical oncology, Fifth Edition Uicc. — 1990.-P. 204-210.

250. Singh Z.N., Ray R., Kumar N., Aron M., Gupta S.D. Medullary thyroid carcinoma with melanin production—a case report. // Indian J. Pathol. Microbiol. 1999.-Vol. 42.№2.-P.159-163.

251. Smith D.P., Houghton C., Ponder B.A.J. Germline mutation of RET codon 883 in two cases of de novo MEN 2B. // Oncogene. 1997. - Vol.15. -P.1213—1217.

252. Smith-Hicks C.L., Sizer K.C., Powers J.F. et al. C-cell hyperplasia, pheochromocytoma and sympathoadrenal malformation in a mouse model of multiple endocrine neoplasia type 2B. // EMBO J. 2000. - Vol.19. -P.612-622.

253. Songyang Z., Carraway K.L., Eck M.J. et al. Catalytic specificity of protein-tyrosine kinases is critical for selective signaling. // Nature. 1995. - Vol.373.-P.536-539.

254. Stein R, Chen S, Reed L, Richel H, Goldenberg DM. Combining radioimmunotherapy and chemotherapy for treatment of medullary thyroid carcinoma: effectiveness of decarbazine. // Cancer. 2002. - Vol.94.№l. -P.51-61.

255. Sweetser D.A., Froelick G.J., Matsumoto A.M. et al. Ganglioneuromas and renal anomalies are induced by activated RETMEN2B in transgenic mice. // Oncogene. 1999. - Vol.18. - P.877-886.

256. Szakall S Jr, Bajzik G, Repa I, Miklovicz T, Dabasi G, Sinkovics I, E O. FDG PET scan of metastases in recurrent medullary carcinoma of the thyroid cancer. // Orv Hetil. 2002. - Vol.l43.№3. - P.1280-1283.

257. Szakall S Jr, Esik O, Bajzik G, Repa I, Dabasi G, Sinkovics I, Agosto Tron L. 18F-FDG PET detection of lymph node metastases in medullary thyroid carcinoma. // J Nucl Med. 2002. - Vol.43.№1. - P.66-71

258. Tabaqchali M.A., Hanson J.M., Johnson S.J., Wadehra V. et al. Thyroid aspiration cytology in Newcastle: a six year cytology/histology correlation study. // Ann. R Coll Surg. (England). 2000. - Vol.82.№3. - P. 149-155.

259. Tahira Т., Ishizaka Y., Itoh F. et al. Characterization of ret proto-oncogene mRNAs encoding two isoforms of the protein product in a human neuroblastoma cell line. // Oncogene. 1990. - Vol.5. - P.97-102.

260. Takahashi M., Buma Y., Hiai H. Isolation of ret proto-oncogene, cDNA with an aminoterminal signal sequence. // Oncogene. — 1989. — Vol.4. -P.805-806.

261. Takahashi M., Buma Y., Iwamoto T. et al. Cloning and expression of the ret proto-oncogene encoding a tyrosine kinase with two potential transmembrane domains. // Oncogene. 1988. - Vol.3. - P.571-578.

262. Takahashi M., Iwashita Т., Santoro M. et al. Co-segregation of MEN 2 and Hirschsprung's disease: the same mutation of RET with both gain and loss-of-function? // Hum.Mutat. 1999. - Vol.13. - P.331-336.

263. Tamagnini P, Bernante P, Piotto A, Toniato A, Pelizzo MR. Reoperation of medullary thyroid carcinoma: long-term result. // Ann Chi. 2001. -Vol.l26.№8. - P.762-767. .

264. Taylor C.R., Cote R.J. (Eds). // Immunomicroscopy: a diagnostic tool for the surgical pathologistists. 2nd edition W.B. Saunders, 1994.

265. Telander R.L., Zimmerman D., Sizemore G.W. et al. Results of early detection and surgery. // Arch.Surg. 1989. - Vol.124. - P.841-843.

266. Travagli JP, Gardet P, Blazquez D, Rougier Ph, Schlum-Berger M, Caillou B, Parmentier C. Surgical treatment of medullary thyroid carcinoma. // Cancer, (Paris). 1984. -Vol.71.№3. - P.192-194.

267. Treanor J.J.S., Goodman L., de Sauvage F. et al. Characterization of a multicomponent receptor for GDNF. // Nature. 1996. - Vol.382. - P.80-83.

268. Tsuzuki Т., Takahashi M., Asai N. et al. Spatial and temporal expression of the ret proto-oncogene product in embryonic, infant and adult rat tissues. // Oncogene. 1995. - Vol.10. - P. 191-198.

269. Tung WS, Vesely TM, Moley JF. Laparascopic detection of hepatic metastases in patients with residual or recurrent medullary thyroid cancer. // Surgery. 1995 -Vol.l 18.№6. - P. 1024-1030.

270. Verhofstad A.A.J., Steinbusch H.W.M. Immunocytochemistry: Modern Methods and Application. // Eds. J.M. Polak, S. Van Noorden. Bristol. -1986. -P.284-307.

271. Vierhapper H, Raber W, Bieglmayer C, Kaserer K, Weinhausl A, Niederle B. Routine measurement of plasma calcitonin in nodular thyroid diseases. // J Clin Endocrinol Metab. 1997. - Vol.82.№5. - P.1589-1593.

272. Vierhapper H., Raber W., Bieglmayer C., Kaserer K. et al. Routine measurement of plasma calcitonin in nodular thyroid diseases. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. -Vol.82. - P.1589-1593.

273. Vitale G, Caraglia M, Ciccarelli A, Lupoli G, Abbruzzese A, Tagliafe P, Lupoli G. Current approaches and perspectives in the therapy of medullary thyroid carcinoma. // Cancer. 2001. - Vol.91 .№9. - P. 1797-1808.

274. Vitale G, Cascone E, Lupoli G Jr, Ciccareli A, Barone C, Lupoli G. New developments in the treatment of medullary thyroid carcinoma. // Minerva Endocrinol. 1998. - Vol.23 .№4. - P. 121-128.

275. Wang D.G., Liu W.H., Johnston C.F., Sloan J.M., Buchanan K.D. Bcl-2 and c-Myc, but not bax and p53, are expressed during human medullary thyroid tumorigenesis. // Am-J-Pathol. 1998. - Vol.l52.№6. - P. 1407-1413.

276. Weber T, Schilling T, Frank-Raue K, Colombio-Benkmann M, Hinz, Ziegler R, Klar E. Impact of modified radical neck dissection on biochemical cure in medullary thyroid carcinomas. // Surgery. 2001. -Vol.l30.№6. - P. 1044-1049.

277. Wilson C.J., Woodroof J.M., Girod D.A. First report of Hurthle cell carcinoma revealed by octreotide scanning. // Ann-Otol-Rhinol-Laryngol.- 1998.-Vol.l07.№10.-P. 847-850.

278. Wirth HP, Eberle C, Meyenberger C, Bertschinger P, Hacki WH, Ammann R, Heitz PU. Gastrointestinal hormone profile in medullary thyroid carcinoma. // Schwezs Med Wochenschr. 1994. - Vol. 124.№21. - P.906-11.

279. Wloch J, Czarniecka A. Early evaluation of results after total thyroidectomy in patients with thyroid cancer. // Wiad Lek. 2001. - Vol.54.№l. - P.210-217.

280. Wohllk N., Cote G.J., Bugalho M.M. et al. Relevance of RET proto-oncogene mutations in sporadic medullary thyroid carcinoma. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1996. - Vol.81. - P.3740-3745.

281. Worby C.A., Vega Q.C., Zhao Y. et al. Glial cell line-derived neurotrophic factor signals through the RET receptor and activates mitogen-activated protein kinase. // J.Biol.Chem. 1996. - Vol.271. - P.23619-23622.

282. Wu LT, Averbuch SD, Ball DW, de Bustros A, Baylin SB, McGuire W 3rd. Treatment of advanced medullary thyroid carcinoma with a combination of cyclophosphamide, vincristine, and decarbazine. // Cancer. 1994. -Vol.73№2. - P.432-436.

283. Wyllie, A.H., Kerr, J.F.R. & Currie, A.R. 1980 Cell death: the significance of apoptosis. // Int. Rev. Cytol. Vol.68. - P.251-306.

284. Zhang R, DeGroot LJ. Genetic Immunotherapy of established tumours with adenovirus vectors transducing murine interleukin (mIL12) subunits on rat medullary thyroid carcinoma model. // Clin Endocrinol (Oxf). — 2000. -Vol.52.№6. P.687-694.