Современные лазерные технологии лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в поликлинической практике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Рохлина, Елена Викторовна

• Рохлина, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рохлина, Елена Викторовна

Введение

Глава I Обзор литературы

1.1 Краткие современные сведения о доброкачественных заболеваниях шейки матки.

1.2 Современные возможности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (достоинства и недостатки различных методов)

1.3 Эволюция использования лазеров и лазерных технологий' в клинической медицине и возможности современных медицинских лазеров

Глава II Собственные исследования

2.1 Общая характеристика больных, примененных методов исследований и амбулаторного хирургического лечения

2.2 Методы обследования больных

2.3 Методики, использованные при лечении заболеваний шейки матки

Глава III Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Результаты хирургического лечения заболеваний шейки матки применением лазерных технологий

3.2. Результаты лечения заболеваний шейки матки радиохирургическим методом

3.3 Результаты лечения заболеваний шейки матки методом традиционной электрокоагуляции

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные лазерные технологии лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в поликлинической практике»

Актуальность исследования: Заболевания шейки матки (эктопия CIN I, II, III), протекают бессимптомно и являются причиной развития «рака шейки матки (РШМ). РШМ является одной из острых медико-социальных проблем современного общества (Баклаенко Н.Г. и соавт., 1999,' Прилепская В.Н., 1999, Русакевич П.С., 2000, Бохман Я.В., 2002, Вишневская Е.Е., 2002, Бы-ковскаЯкО:В., 2003, Рудакова Е.Б., 2004, Немченко О.И. и соавт., 2005, При-лепская* В.Н., 2005, 2006, Кулаков В.И. и соавт., 2005, 2008, Кисина В.И., 2005, Багдасаров А.Ю., 2005, Seidl А. et аЦ 1982, Beck V. 1997).

В мире ежегодно регистрируется1371,2 тыс. женщин больных РШМ. В России их количество составляет ежегодно 12,3 тыс., при этом, 6 тыс. из них умирают в связи с данным заболеванием (Чисов В.И. и соавт., 2007). Средний возраст пациенток с РШМ за последнее десятилетие снизился с 58 до 55 лет, т.е. сдвигается в сторону трудоспособной части женского населения, что усугубляет социальную значимость заболевания. По данным ВОЗ, распространенность CIN I степени (слабая дисплазия) составляет 30 млн. случаев, а средний возраст этих женщин составляет 34,5-34,7 лет, при этом чаще диагностируют CIN II степени (умеренная-дисплазия). Указанные факты являются свидетельством актуальности проблемы совершенствования методов лечения заболеваний шейки матки. Своевременное качественное лечение патологии шейки матки позволяет снизить заболеваемость РШМ (Краснополь-ский В.И., 1997, Beck W.W. Jr., 1997).

К причинам способствующим развитию заболеваний шейки матки относят: генетическую предрасположенность, гормональный дисбаланс в организме женщины, длительное применение гормональных контрацептивов, механическую травму шейки матки во время родов или медицинских манипуляций. Ряд исследователей в качестве причины возникновения заболеваний шейки матки рассматривают длительное течение ряда инфекционных гине1 кологических заболеваний и иммунодефицитные состояния.

Анализ современной периодической литературы свидетельствует о том, что фоном для развития злокачественных изменений, большинство специалистов считают такие поражения шейки матки, как: эктопия, дисплазия, полипы, гиперплазия слизистой оболочки канала шейки матки, лейкоплакия и др. (Кулаков В.И., 1995, Кендриков Н.И. и соавт., 2000, Лактионов К.П. и соавт., 2003, Вотрина И.Р., 2004, Багдасаров А.Ю. 2005, Минкина Г.Н., 2001, 2006, BeckW.W. Jr., 1997,).

Ранее в исследованиях, посвященных изучению эпидемиологии рака шейки матки, опубликованных в XIX веке, приводились, данные о том, что рак шейки матки встречается существенно чаще у женщин живущих половой жизнью, чем у девственниц. Основными причинами возникновения РШМ, по данным многих авторов, является раннее начало половой жизни, ранняя* первая беременность, частая смена половых партнеров и инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (Новиков А.И. и соавт., 2002, Подистов Ю.И., 2007). Кроме того в литературе встречаются! сообщения и о повышенном риске развития РШМ матки у курящих женщин. Многие исследователи, начинала публикаций R.Mayer (1910), связывают возможность развития дис-плазий или неоплазий в эпителии шейки матки с перенесенными травмами, обусловленными родами и/или абортами. В более поздних работах прошлого столетия приводились данные о том, что в патогенезе РШМ большую роль имеет также инфекция: Treponema palliddum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса 2 типа, цитомегалловирус, вирус папилломы человека (А.И.Серебров, 1950,Бодяжина В.И., 1978, 1979, Кононов A.B., 2000, Башмакова М.А. и соавт., 2002, Курбанбекова Д.С. 2003, Коломиец Л.А. и соавт., 2004, Кисина В.И. и соавт., 2005, Краснопольский

В.И. и соавт., 2006, Jerant-Pat V. et al., 1990, Covino J.M., 1993, Westrom L., 1995, Corney L., 1997, de Boer M!A. et al., 2004).

В современных работах можно найти убедительные данные о том, что в патогенезе заболеваний шейки матки существенная роль принадлежит системе иммунитета организма женщины. На влияние клеточного и гуморального иммунитета в отношении процессов, поддерживающих существование доброкачественных и предраковых заболеваний и провоцирующие их реци дивы, указывает обнаруженная в последние десятилетия связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия эктоцервикса (Запо-рожан В:Н. и соавт., 1987, 1996, Глуховец Б.И. и соавт., 1994, Семенов А.В., 2005, Touraine J.L. et al.,1991', Masihi K.N. et al., 2002 и др.):

Благодаря проведенным систематическим, целенаправленным массовым профилактическим осмотрам женщин, были изучены и идентифицированы, так называемые, предраковые состояния и заболевания, которые представили доказательства того, что их роль в. развитии PIIIIVL несомненна. Результаты лечения «предраковых состояний» в последующие годы-продемонстрировали- их важность в профилактике развития злокачественных опухолей (Мйнкина Г.Н. и соавт., 2000, Новак.В.И. и соавт. 2001). В 2000 году в России было выявлено- 2348' больных с преинвазивным раком, при этом более половины из них имела локализацию в шейке матки.

Большинство авторов отводят важную роль в развитии РШМ инфекционным урогенитальным заболеваниям (Аковбян А.С. и соавт., 1995, Маш-киллейсон A.JI. и соавт., 1995, Богданова Е.А., 2000, Раковская И.В. и соавт., 2000, Коваль Е.А., 2005, Westrom L., 1995). Современные данные демонстрируют факт того, что в настоящее время колонизация мочеполовых инфекций у женщин достигает 80%, а частота бессимптомного носительства составляет ~ 45,8%. По данным В©3 (1999) уреаплазмами инфицировано 174 млн. населения планеты. По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2003) 22,3% женщин репродуктивного возраста в нашей стране страдает инфекцией обусловленной уреаплазмами. Известно, что первичным очагом поражения уреаплазма-ми являются нижние отделы мочеполовых путей, поэтому в них, и в частности в шейке матки, развиваются различные патологические процессы (Быковская О.В., 2003, Прилепская В.Н. и соавт. 2006). Анализ данных кольпо-скопии показывает, что при уреаплазмозе в 12,2% случаев обнаруживаются полипы цервикального канала или плоские кондиломы экзоцервикса, в 15,5% - йоднегативные зоны, в 16,6% - ретенционные кисты, а 3,3% - лейкоплакия. Приведенные данные1 являются, по-видимому свидетельством того, что хронический воспалительный процесс шейки матки, способствуя избыточной пролиферации эпителиальных клеток, ведет к развитию полипов цервикального канала и, возможно, может являться причиной возникновения* лейкоплакии шейки матки, а также является фактором, усугубляющим клинику па-пилломавирусной инфекции. Не смотря- на то, что абсолютная патогенность генитальных уреа- и микоплазм (кроме Mycoplasma genitalium) до настоящего времени не доказана иуреаплазмы относят к условно-патогенным микроорганизмам, известно, что воспалительные заболевания микоплазменной этиологии могут возникать при ослаблении или изменении иммунного статуса организма, а также присоединении других инфекций (НемченкоО.И. и соавт., 2005). Микоплазмы.могут быть рассмотрены в качестве этиологического фактора развития воспалительного процесса при высоком уровне обсеменен-ности (Стрижаков А.Н. и соавт., 1966, Серов В.Н. и соавт., 1997, Быковская О.В., 2007, Westrom L., 1995, Beck W.W. Jr., 1997).

Современное лечение патологии шейки матки, ассоциированной с уреаплазменной инфекций, основано на двухэтапном методе. На первом этапе проводят этиотропную терапию (Прилепская В.И:, 1992, 1996, Mardh P.A., 1991, Faro S., 1993, Sobel J.D¡, 1994), включающую-назначение антибактериальных препаратов, ферментов, антимикотиков (для профилактики' кандидо-за) . Длительность лечения определяет врач, индивидуально, в зависимости от тяжести и длительности воспалительного процесса. Второй этап лечения патологии шейки матки предусматривает локальное воздействие на шейку матки т.е. удаление пораженной ткани шейки матки на контролируемую глубину, что позволяет провести гистологическое исследование всего удаленного образца, с целью не упущения начальных стадий РШМ, что определяется характером патологического процесса (раздельное диагностическое выскабливание - при полипах цервикального канала, электро-, лазерокоагуляция шейки матки, криодеструкция или радиоволновая хирургия - по показаниям с учетом данных гистологического исследования биоптатов).

Указанный стандарт комплексного лечения в России' в дальнейшем осуществляют в соответствии с международными критериями тактики ведения больных с патологией шейки матки, т.е. в течение 1 года после применения^ деструктивных методов лечения - контрольное обследование состояния-шейки матки (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование) 1 раз в 6 мес. В последующем - однократный, ежегодный профилактический осмотр (расширенная кольпоскопия, тест Papanicolaou).

В последние десятилетия (2006) была разработана и зарегистрирована квадривалентная'вакцина «Gardasil» (Merck Sharp; Нидерланды) продемонстрировавшая высокую эффективность против» вируса папилломы человека ВПЧ (типы 6,11,16, 18). Информационный бюллетень ВОЗ (1996) официально подтвердил, что причиной возникновения предрака и РШМ является ВИЧ: У женщин инфицированных ВПЧ, CIN развивается в 10 раз чаще, чем у не-инфицированных. Созданная вакцина в настоящее время доступна во многих странах мира. В России подобную вакцинацию, входящую в календарь национальных прививок подростков стран Европы и США, проводят у детей и подростков 9-17 лет и молодых женщин 18-26 лет не инфицированных ВПЧ. Необходимо заметить, что современные исследователи высоко оценивают результаты вакцинации женского населения разработанной вакциной и она со временем, возможно, произведет революцию в лечении рассматриваемой патологии. Однако, современное состояние проблемы лечения заболеваний шейки матки является таковой, что достаточный слой женского населения планеты более старшего возраста уже имеют доброкачественными заболеваниями шейки матки и нуждаются в лечении сегодня, а имеющееся множество способов лечения заболеваний на 2-ом этапе, с нашей точки зрения, свидетельствует о нерешенности многих проблем в лечении рассматриваемой патологии и необходимости выполнения новых поисковых исследований.

Цель исследования: Разработка мер повышения эффективности амбулаторного хирургического лечения патологий шейки матки на основе применения современных лазерных технологий.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние шейки матки у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство с использованием традиционных способов оперирования в амбулаторных условиях.

2. Обосновать возможность и изучить эффективность применения современных лазерных технологий с использованием диодных лазерных аппаратов (1=0,81; 0,98; 1,06 мкм) и СОг-лазеров (А,=10,6 мкм) при лечении женщин с патологий шейки матки.

3. Изучить в сравнительном аспекте характер и структуру послеоперационных осложнений при хирургическом лечении патологии шейки матки с применением лазерных технологий в сочетании с сеансами воздействия низко-интенсивным лазерным излучением длинами волн 0,630,65 и 0,89 в послеоперационном периоде и при традиционных способах ведения послеоперационного периода.

4. Оценить преимущества применения современных хирургических лазеров и воздействия различными режимами излучения при лечении доброкачественной патологии шейки матки.

5. Провести сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов лечения пациенток с патологией шейки матки с использованием лазерных технологий и традиционных методов радиочастотной хирургии и электрокоагуляции.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка результатов применения современных лазерных хирургических технологий в.лечении патологии шейки матки.

Впервые произведен сравнительный, анализ эффективности лечения-с использованием современных генераторов лазерного излучения различной длины волны И'традиционных электрохирургических и радиочастотных методов лечения.

Впервые дана объективная характеристика и доказаны преимущества клинического применения разработанной методики комплексного использования различных видов лазерного излучения при лечении патологии шейки матки в амбулаторных-условиях.

Практическая значимость:

Разработана, новая эффективная* методика лечения патологии шейки матки комплексным использованием различных видов ¡лазерного излучения. Применение хирургического С02- лазера-(«Ланцет И») полупроводникового-(«Лазермед») обеспечивающих возможность использования различных длин волн при амбулаторном оперативном лечении патологии шейки матки, в сравнении с традиционными хирургическими способами, позволяют сократить время выполнения операции, значительно уменьшить операционную кровопотерю и прецизионно' воздействовать на патологическую ткань в условиях «сухого» операционного поля. Предоставляемые современными хирургическими лазерными излучателями возможности регулирования и подбора режимов воздействия обеспечивают также и снижение числа случаев развития послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, а также в сравнении с общепринятыми методами сокращают сроки реабилитации больных и способствуют достижению ощутимого социально-экономического эффекта.

Положения'выносимые на защиту

1. Современные лазерные технологии оперирования (ВЭЛИ) захчет контролируемого действия лучом позволяют прецизионно воздействовать на пораженные ткани ШМ по площади и глубине, не повреждая здоровые ткани, предотвращая развитие кровотечений во время вмешательствами* избежать формирования'рубцов, деформаций-ШМ и рецидивов в отдаленном периоде.

2: В отличие от традиционных методов хирургического лечения (электрокоагуляция и дрО> ВЭЛИ в сочетании с сеансами- послеоперационной НИЛИ-терапии сокращает сроки эпителизации раны и реабилитации больных, что имеет большое социально-экономическое значение.

Апробация работы и внедрение результатов исследований. Материалы и результаты проведенных исследований доложены на Лазерном конгрессе 20-23 августа 2010^ г, Хельсинки, Финляндия, Международном симпозиуме по^лазерной- медицине 5-6 июля-2010 г, Москва, Международной конференции с межд. участием 8-9 июнь 2011 г, Москва. Апробация работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» 21 сентября 2011 г.

Разработанная методика лечения заболеваний ШМ внедрена в амбулаторную практику поликлиник ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального Медико-биологического Агентства России» и Филиала ГЛПУ "Лечебно-оздоровительный центр МИД России -Больница".

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 работ, представленных в виде 2 статей в журнале «Лазерная медицина» и 6 тезисов, опубликованных в материалах отечественных и международных конференций и симпозиумов (Хельсинки, Финляндия), (Москва, Россия).

10

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Рохлина, Елена Викторовна

выводы

1. При традиционных способах оперативного лечения патологии шейки матки, осложнения в виде кровотечений во время-операции и послеоперационном периоде: воспаление зоны операционной раны, развитие грубого посткоагуля-ционного рубца встречаются при: эрозии и эктропионе шейки матки, старых разрывах, шейки матки в 5%, случаев; эрозии и эктропионе шейки матки, слабо-выраженной и умеренной дисплазии шейки матки в 10%, а в случаях лейкоплакии шейки матки — 5% наблюдений.

2. Лазерное излучение разной длины волны« (10,6 мкм с целью вапоризации пораженных тканей и 0,97 мкм для гемостаза и коагуляции) в! амбулаторных условиях обеспечивают высокую надежность и точность оперирования, с минимальным повреждением тканей шейки матки.

3. Применение лазерных технологий при хирургическом лечении патологии шейки матки, позволяющих эффективно и прецизионно воздействовать на патологический очаг, при минимальном травмировании здоровых тканей, обеспечивает возможность сокращения числа осложнений во время операции и> послеоперационном периоде в среднем на 50%.

4. Применение лазерного излучения разной длины волн позволяет существенно сократить время; оперативного вмешательства по сравнению с традиционными способами оперирования в амбулаторных условиях в среднем на 20%.

5. Лазерные технологии оперирования в сочетании с сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии в амбулаторных условиях существенно сокращают время послеоперационной реабилитации женщин. Сроки полной эпителизации послеоперационной раны при их применении сравнимы с радиоволновой меток дикой и существенно на 5-10 суток меньше чем при применений диатермокоа-гуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р Е КО М Е Н Д А Ц И И

Амбулаторное лечение доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин, на основании накопленного опыта, мы рекомендуем осуществлять в условиях местной анестезии обеспеченной применением- препарата «Ин-стиллагель» комбинированным ВЭЛИ-оперативным и НИЛИ-физио-терапевтическим методами. В отличие от традиционных методик оперирования с применением радиоволновой и диатермокоагуляционной методик, разработанный нами метод при различной патологии шейки матки обеспечивает более быстрое заживление операционной раны, снижение процента и характера осложнений и лучшие окончательные результаты.

Для снижения возможного риска развития кровотечения > в начале операции, рекомендуем вначале воздействовать на измененные ткани задней поверхности ШМ до наружного зева, затем - передней, а завершать операцию вмешательством в области наружного зева и нижней трети цервикального канала. Формирование нежного струпа при лазерном воздействии обеспечивает в дальнейшем заживление послеоперационной раньъ без образования* рубцовой ткани.

Для удаления патологических образований шейки матки мы рекомендуем использовать во время операции ЛХА «Ланцет-2», применяя длину волны излучения 1,06 мкм или «Лазермед»», применяя непрерывный режим, выходную мощность 10 Вт, длину волны 1060 нм и плотность энергии 600 Дж/см2.

Для осуществления послеоперационной интравагинальной НИЛИтерапии - АЛТ- «Матрикс» (5 сеансов), используя специальные насадки и режимы: непрерывным лазерным излучением длиной волны 0,63 мкм (голов

111 ка КЛОЗ для АЛТ «Матрикс») и мощностью 8-10 мВт (на выходе излучающей головки без насадки), в течение 1,5-2 мин. При импульсном воздействии ИК лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм (головка ЛОЗ для АЛТ «Матрикс») мощностью 10-15 Вт (на выходе излучающей головки без насадки), частота 80 Гц, а длительность сеанса также 1,5-2 мин.

УКАЗATEЛ Ь ЛИТ ЕРАТУРЫ

3 А К Л Ю Ч Е Н И Е

Статистические; данные начала настоящего столетия, к сожалению, остаются неутешительными и свидетельствуют о том, что в мире ежегодно регистрируется 371,2: тыс., женщин больных раком шейки матки. (РЩМ): В современной России их количество составляет также внушительную; цифру 12,3 тыс., половина которых ежегодно умирает (В;И. Чисов и соавт., 2007). Кроме: указанных негативных моментов, связанных- с: распространенностью РШМ, нельзя не отметить, что в связи наблюдаемым более ранним1 возрастом начала развития заболевания (55 и менее лет) - т.е. у активно трудоспособной части' женского населения, социальная значимость, проблемы приобретает существенно большее значение.

В связи с указанным, заболевания шейки матки протекающие в основном бессимптомно и могущие явиться- причиною развития^ наиболее распространенного злокачественного образования у женщин РШМ, также составляют: серьезную медико-социальную проблему современного общества: (Бак-лаенко Н.Г. ш соавт., 1999, Прилепская В.Н., 1999, Русакевич П.С., 2000, Бохман Я. В., 2002, Вишневская; Е.Е., 2002, Быковская О.В., 2003, Рудакова Е.Б., 2004, Немченко О.И. и соавт., 2005, Прилепская В;Н;, 2005, 2006,-Кулаков В.И. и соавт., 2005, 2008, КисинаВШ, 2005, Багдасаров А.Ю;, 2005, 5е1Ш А; е^аП, ,1-982; Вёсксу. 1997).

Современная? литература изобилует фактами свидетельствующими о практической важности проблем совершенствования методов лечения-доброкачественных, предраковых заболеваний шейки матки (эктопия СШ I, II, III), что, по мнению многих специалистов, может безусловно-способствовать снижению заболеваемости РШМ (Краснопольский В:И., 1997, ВеекЛУ^. .Гг., 1997);

Действительно в многочисленных исследованиях были продемонстрированы результаты лечения «предраковых состояний» явившиеся важными моментами в достижении успехов по профилактике развития злокачественных опухолей (Минкина Г.Н. и соавт., 2000, Новак В.И. и соавт. 2001). Особое место в протоколах лечения рассматриваемых патологий занимают методы «хирургического» воздействия на пораженные участки шейки матки.

Современный спектр возможностей хирургического лечения патологии шейки матки основан на возможности проведения- электро-, крио-, радиоволновой или лазеродеструкциш патологически пораженных областей шейки матки'. Меры по борьбе с указанными заболеваниями у женщин сегодня основаны на применении стандарта комплексного лечения! в соответствии с международными критериями тактики ведения больных с патологией шейки матки. То-есть в течение 1 года после применения деструктивных методов лечения - контрольное обследование состояния шейки матки (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование) 1 раз в 6 мес, в последующем -однократный, ежегодный профилактический осмотр' (расширенная- кольпоскопия, тест Papanicolaou).

Кроме того за последние десятилетия (2006) была разработана и зарегистрирована квадривалентнаяг вакцина «Gardasil» (Merck Sharp, Нидерланды) продемонстрировавшая высокую эффективность против'- вируса папилломы человека ВПЧ (типы 6,11,16, 18), а также и против PLLIM, рака вульвы, предраковых поражений шейки* матки и генитальных кандилом. Современные исследователи и специалисты, высоко оценивают результаты вакцинации молодого поколения женщин разработанной вакциной." Тем не менее, не смотря на имеющиеся достижения в лечении обсуждаемой патологии, женское населения планеты более старшего возраста уже пораженное доброкачественными заболеваниями шейки матки, нуждаются в адекватном, надежном лечении сегодня. Применяемое на практике множество способов лечения' указанных заболеваний, приведенные нами выше, с нашей точки зрения, свидетельствует, к сожалению, о нерешенности многих вопросов лечения рассматриваемой патологии, а поэтому - настоятельной необходимости проведения новых поисковых исследований в данном направлении.

95

В связи с выше указанным, целью нашей работы являлось разработка способов повышение эффективности амбулаторного хирургического лечения патологий*шейки матки на основе применения-современных лазерных технологий. В4 соответствии с обозначенной целью работы были сформулированы следующие конкретные задачи исследования:

1. Оценить состояние шейки матки у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство с использованием традиционных способов оперирования в амбулаторных условиях.

2. Обосновать возможность и изучить эффективность применения современных лазерных технологий с использованием диодных «Лазермед» -10-10 (А=0,81; 0,98; 1,06 мкм) и С02-лазеров (А.=10,6.мкм) - Ланцет1 и II, Россия при лечении женщин с патологий шейки матки.

3. Сравнить характер и структуру послеоперационных осложнений при хирургическом лечении-патологии шейки матки с применением лазерных технологий в. сочетании с сеансами« воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением длинами волн 0,63-0,65 и 0,-89 в послеоперационном периоде (АЛТ «Матрикс») и. при традиционных способах ведения послеоперационного периода.

4. Оценить преимущества применения современных хирургических лазеров и воздействия различными режимами излучения при лечении доброкачественной патологии шейки матки.

5. Провести сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов лечения пациенток с патологией шейки матки с использованием лазерных технологий и традиционных методов с применением электрохирургического коагулятора Эрбе (Германия) и сургитрона (США). Настоящее исследование основано на данных обследования и амбулаторного лечения 170 женщин, страдающих различной патологией шейки матки и обратившихся за лечебной помощью в Филиал ГЛПУ "Лечебно-оздоровительный центр МИД России - Больница" в период с ноября 2008 по декабрь 2010 гг.

Необходимо указать, что в настоящем исследовании, при установлении диагноза заболевания мы исходили из положений международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) и цитологических картин мазков по Папаниколау.

Более половины обратившихся за помощью, составляли зрелые женщины (51,9%) в возрасте от 40 до 67 лет (средний возраст 51,9±8,8 лет). Среди 170 женщин, только 96 (56,5%) обратились в больницу "Лечебно-оздоровительного центра МИД России" по поводу беспокоящих их зуда и выделений из» влагалища (в основном женщины в возрасте до 35 или старше 55 лет). У 64 (37,4%) — заболевания шейки матки были выявлены нами при профилактическом осмотре на фоне полного отсутствия' каких-либо жалоб. Необходимо указать, что при обследовании мы обнаруживали у женщин достаточно широкий спектр патологий шейки матки.

Эрозию и эктропион шейки матки имели 24,37% женщин, эрозию и эк-тропион шейки матки, слабовыраженную и умеренную дисплазию шейки матки - 10% наблюдаемых. У 7,5% обследованных была обнаружена эрозия и эктропион шейки матки, старые разрывы шейки матки. В 6,25% случаев у пациенток мы.обнаружили признаки слабовыраженной и умеренной диспла-зии шейки матки, старые разрывы шейки матки. Лейкоплакией шейки матки .страдали 10,25% женщин, при этом в 9,4% всех наблюдений мы выявляли-лейкоплакию шейки матки и признаки старых разрывов шейки матки. Полипы шейки матки былиг обнаружены у 9,05% обследованных. Значительно реже, в 4,1% наблюдений мы встретили случаи развития слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки. Так же относительно малочисленными были в наших наблюдениях и случаи развития слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки и полипа шейки матки (2,5%), слабовыраженной и умеренной дисплазии-шейки матки, лейкоплакии шейки матки (2,5%), кондилом шейки матки (2,5%), кондилом шейки матки и умеренной дисплазии шейки матки (2,5% наблюдений).

Таким образом, наиболее часто выявляемыми заболеваниями шейки матки в нашем исследовании были: эрозии и эктропион шейки матки, эрозии и эктропион шейки матки с явлениями старых разрывов шейки матки, эрозии и эктропион шейки матки и слабовыраженная или умеренная дисплазия шейки матки, лейкоплакия шейки матки или полипы шейки матки без признаков развития гиперпластического процесса эндометрия.

Кроме основного заболевания, часть женщин (55%) в возрастной категории от 33 и более лет, имела ряд сопутствующих заболеваний (бронхиальная ^ астма, варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь II-IIL Б- степени, сахарный диабет и др.): 2,5% страдали бронхиальной астмой;, 9,4% имели гипертоническую болезнь Н-Б-.степени,.а-3,13% - сахарный диабет. Варикозной болезнью нижних конечностей, в большинстве случаев развившейся после родов, страдали 30,6% наблюдаемых, а прочими заболеваниями страдали 0,9% пациенток.

В процессе работы, при изучении микрофлоры влагалища у обследованных женщин было отмечено присутствие в основном следующих представителей: грамм (—)< палочки: Bacteroides spp., Prevotella spp., Gardnerella vag., Mobiluncus spp: и грамм (+) палочки: Propionibacterium'spp:, Corynebac-terium spp., а также грамм' (+) кокки: Staphylococcus aureus. Кроме указанных микроорганизмов у некоторых женщин находили также и специфическую флору: Ureaplasma, Micoplasma и Chlamydia.

До проведения основного лечения - заболевания шейки матки, мы, в соответствии с принятыми стандартами лечения; утвержденными Департаментом здравоохранения1 г. Москвы, обращали внимание на чистоту влагалища и всем наблюдаемым женщинам проводили санационнуїо терапию для достижения чистоты влагалища 1-2 степени. При 3-4 степени чистоты мазка у женщин проводили, местную санацию растворами антисептиков и применением традиционных влагалищных свеч. Одновременно с указанным проводили анализГШР на урогенитальные инфекции, при ее обнаружении женщинам проводили курс антибактериальной терапии в соответствии выявленной чувствительностью к антибиотикам.

В зависимости от примененных методов хирургического лечения заболеваний шейки матки, все женщины были выделены в 4 группы.

В Л группе - 45 женщинам с патологией шейки матки было проведено комплексное лечение, воздействием высокоэнергетического излучения GO2-лазера «Ланцет-2» (Россия) с длиной волны излучения 1,06 мкм. Для стимулирования-процессов регенерации ткани, в послеоперационном периоде, лечение женщин в этой группе было-дополнено последующим проведением после операции сеансов НИЛИ-терапии (АЛТ «Матрикс») длиной волны 0,63 мкм (головка КЛОЗ для АЛТ «Матрикс») и мощностью 8-10 мВт (на выходе излучающей головки без насадки), время воздействия составляла 1,5-2 мин. При импульсном воздействии ИК лазерным излучением длиной волны 0,89-мкм (головка ЛОЗ для АЛТ «Матрикс»)'мощность составляла 10-15 Вт (на выходе излучающей головки без насадки), частота 80 Гц, а длительность сеанса также 1,5-2 мин

Во 2 группе (45 женщин) - воздействием излучения полупроводникового лазера «Лазермед» (Россия) длиной волны 0,97-1,06 мкм во время операции, с последующим послеоперационным потенцированием лечения сеансами НИЛИ-терапии, как и в первой группе.

В 3 группе (40 женщин) оперативное лечение осуществляли воздействием радиочастотного хирургического коагулятора «ELLMAN SURGITRON F.F.P.F. EMG» (США), а 4 группе (40 женщин) - методом диатермокоагуляции с помощью традиционного электрохирургического возt действия - электрокоагулятором «ERBE ICC 350» (Германия, Тюбинген).

До операции все находившиеся под нашим наблюдением женщины (п=170) были обследованы в соответствии со стандартами, установленными Департаментом здравоохранения г. Москвы. Были проведены общие клинические и гинекологическое обследования: осмотр шейки матки с помощью зеркал, бимануальное влагалищное обследование. Лабораторный анализ

99 включал получение данных по общей клинической картине крови и мочи, биохимии крови; свертывающей системы крови, определения группы крови, резус-фактора, наличия признаков гепатита, ВИЧ-инфекции, бактериальной флорьь влагалища и ДНК-диагностики. В ряде случаев, при необходимости, проводили специальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопия, гистологическое и цитологическое исследования.

При оценке результатов лечения женщин, составивших основу настоящего исследования-, мы учитывали ряд общепринятых показателей: динамику течения раневого процесса, сроки заживления операционной раны, характер и частоту развития п/о1 осложнений, а также частоту развития рецидивов-и сроки их появления.

В-процессе выполнения работьг окончательный анализ результатові лечения обратившихся^ женщин мы провели на основании детальной сравнительной оценки лечения женщин с наиболее типичной патологией: эрозия и эктропион шейки матки - 24,35%, эрозия>и эктропион шейки матки, слабо-выраженная и умеренная дисплазия шейки матки - 10%, лейкоплакия шейки матки - 10;25%, лейкоплакия- шейки матки, старые разрывы шейки, матки^-9,4% и полипы шейки матки — 9,05%, эрозиями эктропион-шейки матки, старые разрывы шейки матки — 7,5%, слабовыраженная и умеренная дисплазия шейки матки, старые разрывы шейки матки - 6,25%,

Оценку достигнутых окончательных клинических результатов^ при применении различных методик хирургического лечения проводили, используя градации: отличный, хороший и-удовлетворительный. К отличным относили случаи, когда у оперированных не возникало интраоперационных и не развивалось послеоперационных осложнений, процесс полной эпителизации раневой поверхности завершался в течение менее одного месяца после вмешательства, а в последующем мы не наблюдали случаев развития рецидивов. К хорошим, когда у пациенток также не возникало осложнений ни во время операции, ни в послеоперационном периоде, время полной эпителизации ра

100 невой поверхности занимал сроки от 30 до 40 суток, а в дальнейшем у оперированных женщин не возникало рецидивов заболевания. Удовлетворительными рассматривали результаты, когда имели место случаи развития интрао-перационных и/или послеоперационных осложнений, полная эпителизация послеоперационной раны проходила в сроки 1,5-2 и более месяцев, однако рецидивы также не развивались.

Следует указать, что обработка полученных данных, при окончательной оценке результатов примененных методик лечения заболеваний шейки матки продемонстрировала определенные различия по группам, что, с нашей точки зрения, позволяет выделить наиболее перспективные и оптимальные методы, амбулаторного лечения рассматриваемой важной патологии, имеющей в настоящее время большое медико-социальное значение.

В целом, использование лазерных технологий оперирования- (1 и- 2 группы) с помощью современных портативных ЛХА в сроки рекомендуемые большинством специалистов (первая фаза менструального цикла 5-7 суток), обеспечивало нам возможность полноценного удаления патологического образования шейки матки в условиях практически «сухого» операционного поля, поскольку лазерное излучение обеспечивало и одновременный гемостаз в оперируемой области. Лазерная «вапоризация» позволяла при использовании длины волны 10,6 мкм, в непрерывном режиме, мощностью от 0,1 до >20 Вт (с учетом конкретной ситуации), в условиях визуального кольпоскопического контроля, в большинстве случаев осуществить^ полное и надежное удаление пораженной ткани на рекомендуемую многими специалистами глубину (1-3 мм) без признаков деструкции подлежащей ткани. Формирования струпа при этом мы не отмечали, а в дальнейшее заживление происходило без образования рубцовой ткани. Ряду пациенток, у которых были обнаружены эрозии и эктропион шейки матки, старые разрывы шейки матки или эрозии и эктропи-он шейки матки, слабовыраженную и умеренную дисплазию шейки матки для более полного удаления патологически измененных тканей требовалось выполнение конизации шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Во время и после выполнения лазерного (ВЭЛИ) амбулаторного вмешательства женщины не испытывали болевых ощущений. После вмешательства у оперированных женщин мы отмечали незначительное или полное отсутствие выделений из половых путей. В'конкретных ситуациях, то есть в зависимости от распространенности процесса, мы наблюдали заживление раны и эпителизацию в течение от 1 до 4 недель. Амбулаторное проведение в послеоперационном периоде всем женщинам 1 и 2 групп, для стимулирования процессов, регенерации и эпителизации, сеансов НИЛИ-терапии (аппарат АЛТ - «Матрикс»), по нашим данным, способствовали существенному улучшению результатов лечения за счет сокращения сроков полной реабили-тации'женщин.

Следует заметить, что сроки заживления раны у женщин, страдавших эрозией и эктропионом шейки матки составляли 21-24 суток и были наиболее короткими. После операции по поводу эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки заживление раны с полной эпителизацией* происходило несколько дольше к 25-27 суткам послегвмешательства. У пациенток имевших эрозию и эктропион шейки матки, слабовыраженную, умеренную дисплазию* шейки матки, заживление послеоперационной раны (полная эпителизация) занимала несколько больший срок — 27-30 суток. Заживление операционной раны после вапоризации при лейкоплакии шейки матки составляла 25-27 суток, а полная эпителизация после удаления полипа шейки матки развивалась в наиболее короткие сроки - 12-14 суток. Осложнения были выявлены у женщин, оперированных по поводу эрозий и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки, а также эрозий и эктропиона шейки матки и старых разрывов шейки матки. При эрозии и эктропионе шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки, а также эрозий и эктропиона шейки матки и старых разрывов шейки матки, осложнения во время операции проявлялись кровотечением, а

102 в послеоперационном периоде - кровотечением или признаками воспаления операционной раны.

Во 2-ой группе (п=40), при выполнении операций была применена также лазерная технология удаления пораженных тканей использованием другой современной модели ЛХА - «Лазермед» (Россия). При работе указанным ЛХА1 в этой группе мы использовали сфокусированный лазерный луч с большой плотностью мощности воздействия контактно на биоткани (10-20 л кВт/см ) с помощью гибкого световода диаметром 0,3-0,6 мм. Эффективная микрокомпьютерная система позволяла легко управлять режимами воздействия: Подобно эффекту воздействия лучом СОг-лазера «Ланцет-2», применение ЛХА «Лазермед» также обеспечивало нам возможность прецизионного удаления пораженных тканей, без повреждения близлежащих здоровых тканей. Заживление операционнойфаны у пациенток 2-ой группы происходило также без признаков формирования струпа и развития рубцовой ткани при проведении сеансов НИЛИ-терапии в послеоперационном периоде в среднем за 21-27 дней.

Сводные данные по группе свидетельствуют о том, что сроки заживления операционной раны, у женщин имевших эрозию1 и эктропион шейки матки составляли 21-24 суток, эрозию и эктропион шейки матки, старые разрывы шейки матки — 25-27 суток, эрозию и эктропион шейки матки, слабо-выраженную и умеренную дисплазию шейки матки - 27-30 суток. Заживление операционной раны при лейкоплакии шейки матки мы наблюдали к 2527 суткам после операции, а при удалении полипа шейки матки, так же как и у пациенток 1-ой группы к 12-14 суткам. Осложнения у представительниц рассматриваемой 2-ой группы при оперативном лечении эрозии и эктропио-на шейки матки, старых разрывов шейки матки, эрозии и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки проявлялись также кровотечением непосредственно во время операции, а в послеоперационном периоде, как и в 1 -ой группе - признаками кровотечения или воспаления операционной раны.

Таким образом, при лазерном хирургическом лечении эрозии и эктро-пиона шейки матки, лейкоплакии шейки матки и полипов шейки матки были достигнуты только отличные или хорошие результаты. При этом 100% отличные результата были достигнуты при лечении эрозии и эктропиона шейки матки, лейкоплакии шейки матки и полипов шейки матки. Лечение же эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки лишь в 10% наблюдений обеспечили хорошие результаты. При эрозии и эктропионе шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки отличные результаты были достигнуты только в 80% случаев, а хорошие в 20% наблюдений. Удовлетворительных результатов у пациентов данной группы мы не наблюдали ни в одном случае.

Характеризуя в целом полученные при применении лазерных технологий лечения (ВЭЛИ и НИЛИ) заболеваний шейки матки результаты, нельзя і не отметить факта, что данные по приводимым двум группам практически совпадают. По полученным нами данным, лазерное воздействие, оказываемое ЛХА «Ланцет-2» и «Лазермед», в одинаковой степени прецизионно, не повреждая здоровые ткани, удаляет пораженные участки ткани, что в,конечном'итоге обеспечивает одинаковый клинический результат и. характер течения-послеоперационного периода.

Операции, выполненные нами с помощью радичастотного хирургического аппарата «ELLMAN SURGITRON F.F.P.F. EMG» у пациенток 3-ей группы (п=40) позволяло нам также как и при применении лазерных технологий достичь отличных и хороших результатов лечения заболеваний шейки матюги полностью удалить пораженные ткани с минимальным повреждением окружающих тканей.

По*нашим данным радиоволновое воздействие (3,8-4,0 МГц) атравма-тично, без физического давления на ткани оказывает такой же эффект, как и воздействие лазерным излучением, обеспечивая заживление тканей без формирования рубца. Однако, в отличие от условий оперирования с применением лазерных технологий (лазерная вапоризация), в этом случае мы встрети

104 лись со случаями развития кровотечения, потребовавшими применения режима коагуляции.

Заживление хирургической раны у женщин имевших эрозии и эктро-пион шейки матки при применении радиоволной практики выполнения вмешательства обеспечивало заживление тканей в течение 23 до 25 суток. При наличии эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки полную эпителизацию раневой поверхности мы отмечали на 25-27 сутки, эрозии и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки - 27-30 сутки. Заживление операционной раны-в случаях лейкоплакии шейки матки при удалении ее с помощью сургитрона обеспечивало полную эпителизацию раны в течение 27-30 дней, а при удалении полипа шейки матки в сроки 12-14 суток.

С осложнениями во время- лечения пациенток данной группы, мы встретились лишь при хирургическом лечении эрозии и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки.матки и/или эрозии и эктропиона шейки матки и старых разрывов шейки матки, которые, как и в первых двух группах проявлялись случаями развития кровотечений непосредственно во время- операции, а в послеоперационном периоде признаками кровотечения или воспаления операционной раны. Случаев развития рецидивов, как и в 1 и 2 группах, мы не наблюдали.

Анализ окончательных общих результатов, полученных в данной группе, убедил нас в том, что метод радиоволной хирургии обеспечивает отличный хирургический результат в 100% случаев при лечении эрозии и эктропиона шейки матки, лейкоплакии шейки матки и полипов шейки матки. Результаты же хирургического радиолечения эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки, отличный результат был нами достигнут в 90% наблюдений, а эрозий и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки таких же результатов мы добились только в 80% случаев.

У всех женщин четвертой группы (п=40), которым хирургическое лечение1 заболеваний шейки матки проводили традиционно с использованием электрохирургической методики удаления пораженных тканей (электрокоагулятор «ERBE ICC 350», Германия) результаты существенно отличались от тех, которые мы наблюдали у пациенток первых трех групп.

Заживление и полная эпителизация послеоперационной раны занимали у оперированных женщин 4-ой группы существенно большее время. При лечении эрозии и эктропиона шейки матки заживление происходило в течение 25-30 дней, эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки несколько позднее - через 27-30 суток. Максимально длительный срок требовался-для» заживления и полной-эпителизации раны у женщин при хирургическом лечении эрозии и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки - 30-40 дней. После'удаления лейкоплакии шейки матки методом диатермокоагуляции также требовались большие сроки для эпителизации — 30-35 суток. В минимальные, как и в первых 3-х группах (12-14 суток), однако все же длительнее чем в 1-3 группах, происходило заживление послеоперационной раны после удаления полипов« шейки матки, занимая сроки от 15 до 18 суток.

При хирургическом лечении эрозии и эктропиона шейки матки или полипов шейки матки ни во время* операции, ни в послеоперационном периоде осложнений не возникало. Кровотечения во время операции или в послеоперационном периоде при первой- послеоперационной менструации, развитие посткоагуляционного рубца после электрокоагуляции патологических образований шейки матки аппаратом «ERBE ICC 350» в этой группе, по сравнению с ранее рассмотренными, мы наблюдали у женщин чаще - в 5-10% .

У пациенток 4-ой группы, оперированных по поводу эрозии и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки осложнения развились в 10% случаев, эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки в 5% , а при хирургическом лечении лейкопг лакии шейки матки в 5% наблюдений. Случаев же развития рецидивов в данной группе, как и в трех ранее рассмотренных мы не наблюдали.

Таким образом, окончательный анализ полученных клинических результатов позволяет нам заключить, что каждая из примененных методик хирургического лечения заболеваний шейки матки, безусловно, имеет свои особенности.

Оптимальными методиками, на основе оценок полученных данных о сроках полной эпителизации послеоперационной раневой поверхности, частоте развития осложнений и оценок окончательных результатов лечения, мы считаем методы, основанные на использовании лазерных и радиочастотных энергий.

Применение лазерных технологий оперирования с использованием хирургических генераторов «Ланцет-2» или «Лазермед» практически обеспечивали полную идентичность результатов (сроки заживления операционной раны у оперированных женщин, в зависимости от нозологии, в 1- и 2 группах совпадали полностью). Ту же оценку можно отнести и при рассмотрении случаев развития осложнений. При этом, интересным, с нашей точки зрения, является факт того, что процент осложнений при использовании лазерных технологий и применении радиочастотного аппарата «ELLMAN SURGITRON F.F.P.F. EMG» тоже совпадали по всем нозологиям.

Наихудшие результаты были зафиксированы нами у пациенток 4-ой группы, что проявилось более длительными сроками заживления операционной раны при лечении методом диатермокоагуляции всех патологий шейки матки (25-40 дней) и существенно большим процентом осложнений (5%-10%). При удалении эрозии и эктропиона шейки матки и полипов шейки матки, по нашим данным, осложнений не возникало ни во время операции, ни в послеоперационном периоде.

Хирургическое же лечение эрозии и эктропиона шейки матки, старых разрывов шейки матки и эрозии и эктропиона шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки у пациенток 1, 2 и 3 групп сопро

107 вождалось развитием кровотечений непосредственно во время операции или t послеоперационном периоде в 3%-7% случаев, а также признаками воспаления операционной раны в послеоперационном периоде в одинаковой степени соответственно:

При лечении указанных патологий методом диатермокоагуляции (4 группа) осложнения (кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде, признаки воспаления операционной раны, развитие посткоагу-ляционного рубца) отмечались чаще: при эрозии и эктропионе шейки матки, старых разрывах шейки матки в 5% случаев, а эрозии и эктропионе шейки матки, слабовыраженной и умеренной дисплазии шейки матки — 10%. Диа-термокоагуляция, в отличие от других методов лечения, приводила также и к развитию осложнений при хирургическом лечении лейкоплакии шейки матки, у 5% оперированных женщин.

Завершая изложение результатов диссертационного исследования, мы можем отметить, что наш опыт хирургического лечения доброкачественных заболеваний шейки матки свидетельствует о том, что наилучшие результаты обеспечивают современные лазерные (ВЭЛИ) технологии оперирования, вне зависимости от примененных моделей ЛХА в сочетании с сеансами послеоперационной НИЛИ-терапии, существенно сокращающими сроки послеоперационной реабилитации.

Схожие результаты были получены и при использовании радиоволновой техники, оперирования, сроки полного заживления операционной раны «у больных в зависимости от патологии умеренно различаясь были практически недостоверными (р>0,05).

Сроки заживления и эпителизации послеоперационной раны (12-14 дней) у оперированных женщин в 1,2 и 3 группах совпадали только при хирургическом удалении полипов шейки матки. Нельзя не отметить того факта, что примененные методы хирургического лечения полипов шейки матки не сопровождались случаями развития каких-либо осложнений или рецидивов у женщин ни в одной из обследованных групп.

108

На основе выполненных исследований и приобретенного опыта, мы с полным основанием считаем, что будущее за лазерными технологиями (ВЭЛИ) оперирования и послеоперационного лечения сеансами НИЛИ-терапии в амбулаторной гинекологии. Использование современных, поколений портативных генераторов лазерного излучения, существенно усовершенствованных в сравнении с образцами ЛХА созданными в прошлом столетии, которые просты в управлении, надежны в эксплуатации, надежно гарантируют достижение высоких результатов лечения патологии шейки матки в амбулаторных условиях. Современные лазерные технологии (ВЭЛИ), которые нашли достойное применение в различных областях хирургии и НИЛИ-терапия во многих областях клинической медицины, по нашему глубокому убеждению должны занять достойное место в практике современной, амбулаторной гинекологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рохлина, Елена Викторовна, 2011 год

1. Агамова Е.А. К вопросу о причинах ошибок цитологической, диагностики и возможных путях их предупреждения // Новости клин, цитол. России. - 1997. - № 1.- С. 5-9

2. Аксель, Е.М., Давыдов М.И. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований! в странах СНГ в 2001 году. М.: -МНИОИ им. Герцена, - 2002.-С. 95-99.

3. Альперович Б.И. Исторический? очерк криохирургии в России. "Криохирургия в гепатологии//В кн.: Достижения? криомедицины. Санкт-Петербург, Изд-во "Наука", 2001.-С.4 -21.

4. Афоненко А-А., Кононенко Б.К., Манак И.С. Теория полупроводниковых лазеров.- Минск: Белгородуниверситет, 1995. 23 с.ч *

5. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. и др. Сборник науч.трудов конференции "Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы".- М., 2003,- С 5-9:

6. Баклаенко Н;Г., Стуколова,.И:, Зелинская. Д;И:, Еаврилова JI:B. Охра• Iна здоровья-женщин: современные проблемы. //' Здравоохранение. -1999.-№5.-С. 25-35.

7. Башмакова M.Ä., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция.- М.-Мед. книга.- Н-Новгород.- Изд-во НГМА.- 2002.- 21 с: ; ^

8. Бодяжина В.И: Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых-органов, М., Медицина, 1978, 320 с.

9. Бодяжина В.И., Сметик В.Н. Неоперативная гинекология* Mi, Медицина 1989, 280 с.

10. Бёсядовский P.A. Лазеры и перспективы их применениям биологии и1.. ■медицине (обзор иностранной литературы)//Военн. мед. ж-л.- 1965.-№11.- С. 85-90. . ;

11. Богдасаров, А.Ю. Дисплазия шейки матки у женщин, проживающих в условиях воздействия? неблагоприятных факторов окружающей среды// Гинекология 2005. - Т. 7. - № 3.- С. 174-177 ; \ ■

12. Богуш П.Г., Скрипкин ЮЖ!Диагностика микоуреаплазмозов и хлами-дийной инфекции1 в условиях московского кожно-венерологического клинического диспансера/ТКлин. дерматолог, и венеролог.- № 3.- С. 87-93. ' : ''

13. Бохман, Я В. Руководство по онкогинекологии/СПб.: Фолиант, 2002. - 542 с.

14. Быковская О.В. Цервициты у больных с уреаплазменной инфекцией -клиника, диагностика;, лечение: Дисс.к.м.н. М.- 2003.- 22 с.

15. Быковская О.В Иммуномоделирующая терапия при хронических цер-вицитах, обусловленных уреа- и микоплазменной инфекциft

16. Ваганова И.Г. Апоптоз и пролиферация эпителиоцитов эктоцервикса у больных папилломовирусным и хламидийным цервицитом // Вопросы онкологии. 2000. Т. 46, № 5. С. 578-582.

17. Василевская Л.Н., Грищенко В.М., Щербина H.A., Юровская В.Г. Гинекология. 2-е изд., дополненное и переработанное.- Ростов-на-Дону: Феникс.- 2002.- 572 с.

18. Вдовин C.B. Нейро-эндокринные изменения при воспалениях гениталий.: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1979. - 32 с.

19. Винокуров, В Л Рак шейки, тела матки и яичников: итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ Минздрава РФ// Вопросы онкологии. -2003.-№5.-С. 656-663.

20. Вишневский A.A. (мл.) Возможности использования оптических квантовых генераторов в хирургии//Дисс. докт. мед. наук.- М.-1973.- 520 с.

21. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск.: Выш. шк.- 2002.- 416 с.

22. Воробьева О.М., Попков С.А., Демичева Н.В., Сашкина А.Е. Возможности лазерной и криохирургии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности шейки матки. Лазерная медицина-2001.- Т.5.- № 2.- С.32-36.

23. Газазян М.Г., Васильева 0;А. Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения крови беременных на состояние плода и новорожденного при плацентарной недостаточности.- Лазерная медицина.- 2000 i- Т.4.-№ 1,-С. 7-11.

24. Галанкин В.Н., Боцманов К.В. Об особенностях заживления ран после повреждения тканей'лучом лазера- СОг // Бюллетень эксперимент тальной биологии и медицины. М., 1979. - Вып. 10. - С.463-465.

25. Гамалея Н.Ф. Лазеры в эксперименте и клинике.- М.: «Медицина», 1972.-232 с.

26. Гамалея,Н.Ф., Шишко Е.Д., Яниш В.В. Механизмы лазерной биостимуляции факты и гипотсзы//Изв. АН СССР. - 1986. - Лг2 6. - С. 1029-1034;• . s .

27. Гамалея Н.Ф. Лазерная биостимуляция:: современное понимание механизмов И; новые принципы клинического применения//Лазеры и медицина.- М. 1989.- Ч. 1.- С. 59.

28. Гейниц A.B., Тогонидзе H.A., Дуванский В.А. Высокоэнергетические лазеры в лапароскопической хирургии. //Нос. для врачей. М. - Сб.-1997.-56 с. , .

29. Гейниц A.B., Елисеенко В.И. Особенности взаимодействия излученик полупроводникового лазера с биологическими тканями // Тез. докл.111.го Мёждународ, семин. "Полупроводниковые и твёрдотельные лазеры в медицине 2000".- СПб.: 2000. С. 33.-34.

30. Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А. Внутривенное лазерное облучение крови. М.-Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2006.-. -144 с.

31. Глуховец Б.И., Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических;заболеваний. СПб., 1994. - 408 С.

32. Гомберг М.А., Соловьев М.А. Рекомендации пациентам с папйлло-мавирусной инфекцией при • отсутствии ее клинических проявлений. Мед. Совет. 2009.- 3.- С.12-18.

33. Григорьева В.Н., Линаск Л.И. Опыт применения Изопрйназина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин,- РМЖ, 2008.- Т. 16,- № 18.- С. 12211225. ■ ■ ■ ■

34. Грищенко В.И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинеко1 ,'fV 'логии.-М.-Медицина.- 1974.- 280 с. •

35. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Русфармамед, 1996. - 141 С.f

36. Дамиров М.М. Применение полифакторного аппарата РИКТА в гинекологии: Метод, пос. для врачей.- М.- 2003.- 59 с.г

37. Дамиров М.М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии.- М.- Бином.- 2004.- 29 с.

38. Долецкий A.C. 1975, Экспериментальное исследование криохирургического метода и возможности его применения в детской хирургии. Дисс. к.м.н., 1975, 190 с. ,

39. Дубоссарская З.М. Патогенез, принципы лечения и медицинской реабилитации больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов.//Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 1986. - 46 с.I

40. Дуда В.И. Дуда В л .И. Здоровье женщины здоровье нации. - Мн.: Дом Прессы, 2007. - 144 с.

41. Ежов В.В., Торчите A.M., Гейниц A.B., Фириченко В.И., Салиев A.A. Некоторые биофизические аспекты контактной ИК-лазерной терапии шейки матки//Лазерная медицина.- 2008.- Т.12, Вып. 3.- С. 15-17.

42. Ежов В.В., Торчите A.M., Маныкин A.A., Дымковец В.П., Антохин В.М. Элиминация вируса папилломы человека с поверхности шейкиматки после контактной ИК-лазерной терапии/ЯЗопр. ! гинеколог.,акушерства иперинатолог.- 2009.- Т.8, Вып.З.- С. 42 ;»

43. Елисеенко В.И. Морфология репаративных процессов при воздейстIвии непрерывного лазерного излучения//Сов. мед.- 1987.1.- С. 20I