Современные подходы к организации медицинской помощи в сельском районе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Каширин, Александр Константинович

• Каширин, Александр Константинович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каширин, Александр Константинович

Список сокращений, приведенных в диссертации.

Введение.

Глава I. Современные медико-социальные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению (обзор литературы).

Глава II. Материалы и методы исследования.

Глава III. Современные проблемы и тенденции состояния здоровья населения сельского района.

3.1. Здоровье населения сельского района: медико-демографические показатели и заболеваемость.

3.2. Медико-социологическая характеристика состояния здоровья пациентов и медицинских работников сельского района.'.

Глава IV. Совершенствование управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра.

4.1. Предпосылки к совершенствованию управления медицинской помощью населению сельского района.

4.2. Корпоративный территориальный медицинский центр -перспективная форма повышения эффективности управления медицинской помощью.

4.3. Медико-социологические аспекты оптимизации управления медицинской помощью в сельском районе.

Глава V. Совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района в современных условиях.

5.1. Организационно-функциональная характеристика муниципальной системы здравоохранения Волжского района.

5.2. Развитие общей врачебной практики в системе муниципального здравоохранения сельского района.

5.3. Медико-социологическая характеристика организации медицинской помощи в сельском районе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные подходы к организации медицинской помощи в сельском районе»

Актуальность проблемы.

Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения страны и совершенствованию ее структуры. Реформирование системы российского здравоохранения в течение ряда последних лет отразилось на функционировании всех ее звеньев. При этом процесс адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений к новым экономическим условиям наиболее сложно протекает в сельской местности.

Повышение роли местного самоуправления, децентрализация управления, недостаточное финансирование, регионализация здравоохранения стимулируют к. поиску новых подходов к организации медицинской помощи населению и новым методам управления здравоохранением. Данные проблемы нат ходят широкое освещение в публикациях ведущих отечественных, и зарубежных исследователей: Ю;П. Лисицына, 1993; В.Б. Филатова, 1993, 2006; И.В. Полякова, 1995; В.И. Стародубова, 1997, 2004; В.О. Щепина, 1997, 2006; О.П. Щепина, 2000, 2003, 2006; Ю.В. Михайловой, 2002, 2005; И:Н: Денисова, 2003; А.Л. Линденбратена, 2004; А.И. Вялкова, 2005; В.З. Кучеренко,- 2005; Я.В. 8аИшап, 2001; Н.В. ^^УаШтап, 8.Р. Рег1тап, 2002 и др.

Сохраняющийся- дефицит финансирования здравоохранения- и- невысокий уровень сельскохозяйственного производства негативно отразились на состоянии ресурсной обеспеченности, сокращении численности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению. Современные социально-экономические процессы, происходящие в сельской местности, затрагивают все процессы жизнеобеспечения населения, особенно влияя на показатели его здоровья, приводя к повышению уровня хронизации заболеваний, утяжелению патологии.

Проблемы совершенствования организации и управления медицинской помощью сельскому населению, направленные на повышение ее доступности, своевременности, с учетом территориальных и местных различий, являются актуальными и находят решение в исследованиях целого ряда авторов: Р;С. Гаджиева, 1992; В.В. Павлова, 1998, 2004, 2005; И.М. Водяненко, 2000, 2002; P.A. Галкина, 2001, 2005; К.Ю. Лакунина, 2001; И.А. Гехта, 2002; В.А. Рогож-никова, 2004; Л.И. Рыбкина, 2004; В.М. Тришина, 2004; А.В: Паскаля, 2005, 2006; В;В. Степанова, 2005, 2006; С.А. Суслина, 2005, 2006 и др.

Необходимость-комплексного решения проблем села нашла свое отражение в реализуемых национальных проектах, приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения и повышению уровня жизни в сельской местности. Вместе с тем, работа учреждений здравоохранения в условиях, ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью последних десятилетий, но и важным фактором, стимулирующим поиск эффективных организационных форм работы. Сокращение и перепрофилирование части сельских медицинских учреждений, реструктуризация ,коечного фонда требуют поиска новых подходов к организации медицинской«1 помощи; в сельских районах, во многом основанных на реформировании первичного »звена: здравоохранения, развитии института общей врачебной практики« на селе, рациональном взаимодействии сельских лечебно-профилактических учреждений с городскими медицинскими организациями.

Вышеуказанные положения предопределили цель и задачи? настоящего исследования.

Цель, исследования:; совершенствование организации медицинской по-мощишаселению сельского района в современных условиях.

Задачи исследования:

- изучить современные: проблемы, управления и организации медицинской помощи сельскому населению;

- оценить состояние здоровья населения сельского района как основы для организации медицинской помощи;

- охарактеризовать современную систему управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра;

- разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района.

Научная новизна исследования.

Впервые получена комплексная характеристика системы организации медицинской помощи населению сельского района на основе тесно ^взаимосвязанных экономических, организационных, управленческих, социологических "подходов. Впервые изучены организационно-экономические аспекты медицинского обслуживания населения сельского района в рамках функционирования-новой организационной структуры - корпоративного территориального медицинского центра. Проведена комплексная сравнительная оценка,социально-демографических, экономических, медико-социальных аспектов; состояния-здоровья. пациентов и медицинских работников лечебно-профилактических учреждений сельского района на основе медико-социологического метода. Определены направления совершенствования деятельности муниципальной системы здравоохранения сельского района, основанные на повышении медицинской, экономической и социальной эффективности.

Научно-практическая значимость.

Выявленные тенденции в состоянии здоровья населения сельского района служат базовой информацией для определения новых организационных технологий органами здравоохранения различного уровня. Результаты социально-гигиенического изучения управленческой деятельности в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра необходимы органам управления муниципальных систем здравоохранения для более тесной интеграции. Материалы, полученные в ходе исследования,. позволяют разработать, организационно и экономически обосновать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи населению как в сельском районе, так и в сельской местности в целом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волжского района и социально-экономическом разделе деятельности администрации муниципального района Волжский. Полученные данные использованы при подготовке Постановления Правительства Самарской области «Об утверждении мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы» № 61 от 22.06.2005 г. Материалы настоящего исследования реализованы в приказе Департамента здравоохранения администрации Самарской области «О создании корпоративных территориальных медицинских центров» № 453 от 29.12.2001 г. и в приказе министерства здравоохранения Самарской области «О механизме начисления выплат месячного денежного содержания и стимулирующих выплат врачам и среднему медперсоналу общей врачебной практики в сельских районах Самарской области» № 2 от 19.01.2006 г. Результаты исследования используются! в учебно-педагогическом процессе кафедр социально-гигиенического профиля Самарского государственного медицинского университета и Самарского образовательного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и съездах:

• Первом Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Самара, 2000);

• 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г.

Ульяновск, 2005);

• Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению (г. Москва, 2005); ч • XXV межрегиональном съезде врачей (г. Самара, 2005);

• Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2006);

• Межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, 2007).

Основные результаты, положения и выводы исследования опубликованы в 15 печатных работах, включая одну монографию, в том числе в ведущих рецензируемых медицинских журналах.

Личный вклад автора.

Разработана программа- и проведено медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях района; проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и> медицинских работников района по специально разработанной программе. В лечебно-профилактических учреждениях проводилась экспертная оценка качества медицинской помощи среди терапевтов и врачей общей практики. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой информации-с долей участия до 80%.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Низкий уровень состояния здоровья населения1 сельского района, подтверждаемый медико-демографическими показателями, данными заболеваемости и медико-социологическим исследованием, требует дополнительных финансовых и организационных подходов к совершенствованию медицинской помощи.

• Организационно-экономическое взаимодействие лечебно-профилактических учреждений сельского района и областного центра в рамках корпоративного территориального медицинского центра позволяет рационально использовать ресурсы районного здравоохранения.

• Совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района, основанное на ее реструктуризации в пользу амбулаторного звена и развития общих врачебных практик повышает эффективность деятельности муниципальной системы здравоохранения района.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Общий объем диссертационного исследования составляет 199 страниц машинописного текста, содержит 5 схем, 20 рисунков и 28 таблиц. Список литературы включает 203 источника, из которых 165 отечественных и 38 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Каширин, Александр Константинович

134 Выводы

1. Совершенствование организации медицинской помощи населению в сельской местности требует координации и взаимодействия между органами управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и муниципалитетами на базе современных приоритетных национальных проектов и задач по решению финансовых, кадровых, материально-технических, управленческих проблем здравоохранения села с учетом местных социально-экономических, медико-демографических и организационно-структурных условий.

2. Современные процессы в состоянии здоровья населения Волжского района как территории, расположенной вблизи областного центра, характеризуются ростом численности жителей (на 9,2% за 2000-2006 гг.) за счет миграционного прироста на фоне неблагоприятных показателей естественного воспроизводства, динамики общей заболеваемости населения, выросшей с 981,4 на 10000' жителей в 2000 г. до 1332,7 в 2006 г., а также данных медико-социологического исследования, согласно которым только 14,7% пациентов и

•18,9% медицинских работников Волжского района оценивают свое здоровье как отличное и хорошее.

3. Основной предпосылкой для организационно-экономического взаимодействия лечебно-профилактических учреждений Волжского^ района и г. Самары, основанного на снижении тарифов услуг ЛПУ областного центра на 20-25% для населения района, в рамках корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ), является территориальная близость района к областному центру при отсутствии в административном центре района центральной районной больницы и, соответственно, повышенная доступность внешней специализированной медицинской помощи, что сокращает финансирование муниципального здравоохранения Волжского района.

4. Деятельность КТМЦ обусловливает повышение медицинской, экономической и социальной эффективности муниципальной системы здравоохранения сельского района за счет своевременности получения населением района специализированной медицинской помощи в условиях городских ЛПУ; положительного экономического эффекта от внедрения КТМЦ за счет экономии средств .при использовании пониженных тарифов. Социальная эффективность КТМЦ подтверждается положительной оценкой его работы среди 84,4% пациентов и 87,2% медицинских работников, направленной на повышение доступности медицинской помощи.

5. В основе эффективных подходов к организации медицинской помощи в сельском районе лежит ее реструктуризация:, направленная-на приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена, сопровождающееся ростом занятых должностей врачей в амбулаторном секторе на 13,0% в течение 20012006 гг. при- одновременном сокращении объемов стационарной помощи и снижении должностей врачей1 больниц на 31,5% и повышение роли муниципального финансирования, что позволяет сократить.превышение фактических финансовых затрат "над плановыми по Территориальной программе-государст-венных гарантий обеспечения населения района бесплатной медицинской помощью с 23,0% в-2001 г. до 1,0% в 2006 г.

6. Развитие системы общих врачебных практик в Волжском районе в рамках «Мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы», сопровождающейся их ростом с одной в 2001 г. до шести в 2006*г., приводит к повышению объе мов оказания общими врачебными практиками медицинской помощи по сравнению с участковыми терапевтами в среднем на 20% на одну должность, а также расширению спектра деятельности врачей общей практики по специальностям, улучшению профилактической работы при-более высоком качестве медицинской помощи (0,86) по сравнению с участковыми терапевтами (0,76).

7. Результаты медико-социологического исследования показывают приверженность пациентов и медицинских работников района проводимым реформам: большинство респондентов (63,8% пациентов и 75,1% медицинских работников) оценивает динамику проводимых в. муниципальном здравоохранении района преобразований положительно или стабильно. Значительная часть опрошенных (71,6% пациентов и 77,3% персонала) высказывается за оказание амбулаторной помощи преимущественно врачами общей практики и участковыми терапевтами; 65,0% пациентов и 77,8% медицинских работников основным вариантом оказания скорой помощи считают использование бригад неотложной помощи; 68,6% пациентов и 74,0% медицинского персонала высказываются за сохранение имеющегося коечного фонда; 61,3% пациентов и 64,4% медицинских работников выступают за преимущественное развитие дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений.

Заключение

Современные общественно-политические процессы общества, переход от централизованно-административной системы управления к децентрализации, развитие местного самоуправления требуют постоянной проработки проблем социальной сферы для поиска наиболее адекватных подходов к ее организации и управления. Данный тезис касается прежде всего системы здравоохранения, в широком смысле понимаемой как системы охраны здоровья населения.

Социально-политические и экономические преобразования во многом отразились на жизни сельских жителей, на организации медицинской помощи данному контингенту населения. За последние полтора десятилетия существенно сократилась сеть участковых больниц, целый ряд лечебно-профилактических учреждений остается пока не обеспеченным врачебными кадрами.

В то же время, данные процессы не компенсируются в достаточной степени соответствующей интеграцией медицинской помощи со стороны сельских лечебно-профилактических учреждений и близких к ним городских, развитием амбулаторно-поликлинической помощи, не достаточно развивается и институт общей врачебной практики (семейной медицины), особенно актуальный в сельской местности.

Важным фактором реформирования отрасли является медико-социологическая оценка преобразований в здравоохранении как со стороны населения - потребителя медицинских услуг, так и со стороны медицинского персонала, а ведь только взаимное удовлетворение потребностей обоих участников рынка медицинских услуг может привести к повышению уровня эффективности медицинской помощи.

Практические потребности в совершенствовании организации медицинской помощи на примере крупного сельского района Самарской области и определили цель настоящего исследования.

В результате комплексного социально-гигиенического исследования изучены современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению по данным отечественных и зарубежных публикаций; дана оценка состоянию здоровья населения сельского района как основы для организации его охраны; охарактеризована современная система управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра; разработаны рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района.

К особенностям данного исследования следует отнести использование медико-социологического подхода для изучения состояния здоровья пациентов и деятельности муниципального медицинского учреждения «Центральная-районная больница Волжского района», на базе которого проводились изучения объектов данной работы.

Численность населения Волжского района на начало 2007 года составила 80,0 тысяч человек. Район по числу жителей и плотности населения занимает первое место среди всех 27 сельских районов-Самарской области. За последние годы отмечается рост населения района, который связан с миграционным притоком.

В то же время, естественное движение населения Волжского района характеризуется неблагоприятными параметрами низкой рождаемости и высокой смертности населения, что обеспечивает отрицательный, естественный прирост. Естественная убыль населения в Волжском районе отмечается с 1991 года. Максимального значения отрицательный естественный прирост достиг в 1994 году, когда составил - 8,6 на 1000 жителей. Минимальный уровень рождаемости в Волжском районе наблюдался в 2000 году (8,0 на 1000 жителей), после чего наметилась тенденция роста уровня рождаемости до 10,5 промилле в 2005 и 10,2 промилле в 2006 годах.

Вызывает озабоченность то, что в 2000-2006 годах стабилизировался уровень смертности населения трудоспособного возраста на высоких цифрах

8,0 на 1000 населения. Причем в 2006 году смертность мужчин в трудоспособном возрасте была на уровне 12,0, а женщин - 3,2 на 1000 соответствующего пола и возраста, то есть разница в смертности составила почти четырехкратное значение.

Уровень распространенности заболеваний среди населения Волжского района по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за последние семь лет повысился с 98137,2 на 100000 населения в 2000<году до 133272,0 в 2006 году, или на 35,8%.

Рост общей заболеваемости всего населения Волжского района в 20002006 годах произошел практически по всем классам болезней, исключая психические расстройства, а также болезни глаз. Наибольшие темпы прироста были отмечены по таким классам, как болезни системы кровообращения (на 100,8%), болезни\Эндокринной системы, расстройства питания; нарушения обмена веществен иммунитета (81,0%), болезни, костно-мышечной системы и соединительной ткани (61,5%), новообразования (57,4%). Более чем в пять раз вырос показатель класса симптомов, признаков и неточно • обозначенных состояний, что* вызывает большую настороженность, поскольку рост данного класса болезней свидетельствует о трудностях диагностики, а следовательно, и лечения патологических состояний.

Анализируя динамику заболеваемости населения района за последние годы, необходимо отметить, что наибольший прирост зарегистрированной (патологии, особенно среди взрослого населения, был отмечен в*2006-году, и данное обстоятельство связано с началом реализацией национального проекта «Здоровье», в ходе которого взрослое население было охвачено дополнительными видами диспансеризации. Подобные профилактические меры повысили выявляемость патологических состояний у населения и привели к росту общей и первичной заболеваемости населения.

Между тем, при сравнении показателей частоты заболеваний пациентов, полученных социологическим путем с данными первичной заболеваемости взрослого населения района по обращаемости, видно, что частота распространения заболеваний, полученная путем опроса, в несколько раз превышает первичную заболеваемость по данным обращаемости, что повышает значимость медико-социологической информации.

Анализ объемных показателей медицинского обеспечения населения Волжского района за последние пять лет свидетельствует о снижении обеспеченности жителей района основными видами медицинской помощи, но с 2006 года отмечается рост объемов медицинского обслуживания населения* по ам-булаторно-поликлинической и скорой помощи.

В 2006 году в систему здравоохранения Волжского района поступило 111,1 млн. рублей, что на 52,0% больше, чем в предыдущем, 2005 году. Значительный рост доходной части бюджета муниципального здравоохранения был обеспечен не только повышением финансирования за счет обязательного медицинского страхования (46;2% от всех доходов), областного бюджета (6,8%), муниципального бюджета (35,4%), федерального бюджета (0,7%), хозрасчет» ных и платных услуг (3,1%), но и за счет средств, направленных на реализацию национального проекта «Здоровье». Так, в 2006 году в рамках приоритетного национального проекта было получено дополнительно 16584,7 тысяч рублей, или 14,9% от всех доходов ММУ ЦРБ Волжского района.

В условиях значительного уровня распространения внешних медицинских услуг, оказываемых населению Волжского района в административном центре - городе Самаре, складывается ситуация перераспределения финансовых ресурсов в пользу ЛПУ областного центра, сопровождающаяся недофинансированием собственной базы ММУ ЦРБ Волжского района. Данная ситуация будет особо актуальной' при одноканальном финансировании здравоохранения.

Учитывая логистический транспортный рычаг, в основе которого лежат сложившиеся потоки движения пациентов Волжского района в ЛПУ областного центра, администрация ММУ ЦРБ Волжского района пошла по пути создания корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ) по принципу организации потока больных в ЛПУ г. Самары и оказание медицинской помощи жителям Волжского района в соответствии с Территориальной « программой государственных гарантий со стоимостью выполненного объема медицинских услуг на 20-30% ниже действующих тарифов на данные услуги со стороны ряда JJLLIV г. Самары.

В рамках создания КТМЦ были заключены договоры с городской больницей № 2 им. H.A. Семашко, МСЧ № 17, Дорожной больницей ст. Самара, городской детской инфекционной больницей № 1, НИЦ «Медицинские технологии». С 2002 года договоры были заключены также с МСЧ № 9, МСЧ № 18. Корпоративный территориальный медицинский центр представляет из себя комплекс' самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, функционально и организационно связанных между собой.

В 2004-2006 годах экономический эффект договорных отношений с ЛПУ г. Самары в рамках КТМЦ для ММУ ЦРБ Волжского района, рассчитанный-как разность между фактической суммой затрат и суммой затрат по полному тарифу в системе ОМС, составил 2451335 рублей.

По данным опроса 408 пациентов ЛПУ Волжского района в возрасте 18 лет и старше четверть опрошенных (24,9%) полностью удовлетворены качеством медицинской помощи в муниципальной системе здравоохранения. Еще столько же респондентов (25,3%) скорее удовлетворены качеством оказываемой помощи, чем не удовлетворены. Те респонденты, которые не в полной мере удовлетворенны качеством медицинской помощи в ЛПУ сельского района, основными недостатками медицинского обслуживания считают отсутствие необходимых специалистов; слабую лечебно-диагностическую базу; ограничение направлений в областные и городские ЛПУ.

Каждый третий пациент ММУ ЦРБ Волжского района (30,9%) отмечает, что за последние три года (2003-2005 годы) ситуация в лечебных учреждениях района улучшилась. Треть пациентов (32,9%; 28,7% мужчин и 35,5% женщин) уверена, что ситуация в районном здравоохранении не изменилась. В то же время, достаточно велика часть пациентов (23,2%; 19,9% мужчин и 24,9% женщин),, которая считает динамику развития службьг здравоохранения- отрицательной.

Негативная динамика развития районного здравоохранения, по мнению пациентов, критически оценивающих данную позицию, определяется целым рядом-причин, которые можно объединить в несколько групп: снижение доступности медицинской помощи; недостаточное финансовое, обеспечение здравоохранения; сложности кадрового обеспечения муниципальной сферы здравоохранения; недостатки материально-технического состояния районного здравоохранения.

По данным проведенного исследования, почти три четверти опрошенных пациентов (73,8%): знают, что медицинские учреждения Волжского района взаимодействуют с ЛПУ г. Самары в рамках корпоративного территориального медицинского центра. Подавляющее большинство (81,4%) из тех респондентов, кто осведомлен о деятельности. КТМЦ, отмечает улучшение качества оказания-медицинской помощи в целом, для 77,1% пациентов создание Центра снизило материальные затраты, при. оказании медицинской помощи. Две трети опрошенных (67,1%) заявили об уменьшении очередности оказания плановой медицинской« помощи. Более половины пациентов (51,8%) отметили сокращение транспортных издержек при получении медицинской помощи.

По данным опроса, около половины медицинских работников, (49,6%) считает, что ситуация в здравоохранении района, характеризующаяся процессами реструктуризации, за последние три года. (2003-2005 годы) осталась без изменений. Около четверти сотрудников (25,5%) отмечает улучшение, практически столько же (24,9%) - ухудшение ситуации.

Основная причина трудностей управления ММУ ЦРБ Волжского района, по мнению руководителей, заключается'в недостаточном финансовом обеспечении районного здравоохранения. Врачи-специалисты, негативно оценивающие динамику развития муниципального здравоохранения также говорят о недофинансировании ЛПУ района, ухудшении материально-технической базы, недостаточном уровне оплаты труда медицинских работников, оттоке кадров.

К числу недостатков, влияющих на оказание медицинской помощи, персонал ЛПУ Волжского района относит высокую стоимость лекарств (84,7% ответов), фактическое сокращение* объемов бесплатной медицинской помощи населению (66,3%), отсутствие моральной и материальной заинтересованности медицинских работников (60,1%) и другие причины.

Подавляющее большинство респондентов (81,9%) удовлетворительно оценивает качество медицинского обслуживания в ЛПУ района. Только каждый восьмой медицинский работник (12,4%) характеризует качество медицинской помощи как хорошее, 4,5% - как неудовлетворительное, 1,2% - как отличное.

К основным недостаткам качества оказания медицинской, помощи респонденты относят слабую лечебно-диагностическую ^базу (62,1% ответов), недостаточное материально-техническое состояние (58^7%), отсутствие необходимых специалистов (52,0%). На качество медицинского обслуживания также влияют ограничение направлений пациентов на лечебно-диагностическую помощь в другие ЛПУ, находящиеся за пределами района (38,9%), необходимость дополнительной оплаты медицинской помощи (38,2%), недостаточная квалификация (6,4%) и невнимательное отношение медицинских работников к пациентам.

Одной из перспективных мер по совершенствованию управления медицинской помощью в районе медицинский персонал видит в расширении корпоративного сотрудничества с ЛПУ областного центра (70,2% ответов респондентов из числа медицинских работников).

Проводя анализ современных тенденций развития амбулаторно-поликлинической помощи в Волжском районе, следует отметить продолжающиеся процессы структурных и качественных преобразований, начатых в 1990-х годах с учетом развития общих врачебных практик, стабильных объемов стационарозамещающих видов помощи, интенсификации хирургической деятельности.

Особенностями муниципального здравоохранения-Волжского района как района с центром в крупном- городе является низкая обеспеченность стационарной помощью, оказываемой в ЛПУ района. За последние годы число круглосуточных коек в районе сократилось с 257 в 2001 году до 212 в 2006 году, или на 4,1%. Снижение обеспеченности койками отразилось на уровне госпитализации, который снизился с 98,9 на 1000 жителей до 90,0, или на 9,0%.

Полученные результаты деятельности первых общих врачебных практик в сельской местности стали материалом для подготовки целевой программы Самарской области по развитию-общей врачебной практики на селе на период 2005-2010 годов. В* свою очередь, данная программа, предусматривающая-доплаты к заработной плате врачам и медицинским сестрам из средств областного бюджета, а также обеспечение жильем указанных категорий медицинских работников, с использованием льготного ипотечного кредитования, способствует дальнейшему росту числа ОВП в сельской местности.

В-рамках вышеизложенной областной-программы-в. Волжском-районе в течение последующих четырех лет будут работать 31 врач и 62 медицинские сестры общей практики.

Сравнивая деятельность врачей общей практики и участковых терапевтов, необходимо обратить внимание на объемы оказываемой ими медицинской помощи. В'среднем, рассматриваемые1 нами врачи общей практики обеспечивают 5109±29,3 посещений на 1000'прикрепленного населения; что почти на 20% выше, чем число посещений к участковым терапевтам (4306±26,1).

Помимо объемных показателей, велика разница в, профилактической деятельности двух рассматриваемых нами категорий специалистов первичного звена муниципального здравоохранения сельского района.

Врачи общей практики демонстрируют более высокий удельный вес посещений с профилактической целью по сравнению с участковыми врачами. Так, доля профилактических посещений у ВОП за 2004-2006 годы составила в среднем 27,3% против 14,1% у участковых терапевтов (р<0,01). На участках работы врачей общей практики более высок охват населения вакцинацией и флюорографическими осмотрами, что существенно улучшает противоэпидемическую обстановку.

Исследование показало, что большинство пациентов (65,0%) и медицинских работников (77,8%) хотят, чтобы скорая помощь оказывалась фельдшерскими бригадами неотложной помощи. Только 11,5% пациентов и 6,7% медицинских работников считают, что скорая помощь может обеспечиваться силами районной станции. Наконец, 8,1% пациентов и 6,0% медицинских работников высказываются за оказание скорой помощи со стороны станции г. Самары.

Более половины опрошенных (51,5% пациентов и 50,1% медицинских работников) совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи видит в дальнейшем развитии службы общей врачебной практики, что подтверждает выбранное направление реформирования>здравоохранения.

Согласно результатам^ медико-социологического исследования, сокращение коечного фонда достигло оптимальных значений, поскольку 68,6% пациентов и 74,0% медицинских работников желают сохранить имеющийся коечный фонд. Только. 13,0% пациентов'и 17,9% медицинских работников'высказывается за увеличение числа коек в районе. Большая часть респондентов -61,3% пациентов и 64,4% медицинских работников - высказывается за развитие стационарозамещающей помощи преимущественно путем создания дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Лишь 12,0% пациентов и 8,1% медицинских работников хотят развития стационаров * дневного пребывания.

Подавляющее большинство опрошенных (80,1% пациентов и 74,9% медицинских работников) являются: сторонниками государственногог здравоохранения. Только 3,2% пациентов и 9,8% медицинских работников хотят более широкого использования платных услуг и развития частного сектора здравоохранения. Наконец, лишь 7,8% пациентов и 11,9% медицинских работников удовлетворены нынешней системой обязательного медицинского страхования, а остальные опрошенные затрудняются дать определенный ответ. Анкетирование респондентов проводилось в начале 2006 года, то есть до начала реализации национального проекта в сфере здравоохранения. Результаты медико-социологического исследования, свидетельствующие о необходимости большего государственного присутствия в здравоохранении, являются во многом ретроспективным обоснованием современных процессов, реализуемых в рамках национального проекта «Здоровье».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каширин, Александр Константинович, 2008 год

1. Агаларова, JI.C. Организация труда и анализ трудовых затрат врачей общей практики / JI.C. Агаларова // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006. - № 3. - С. 46-48.

2. Азаматов, A.M. Оптимизация сельской муниципальной системы здравоохранения в новых социально-экономических условиях (на примере Республики Дагестан): Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2002. - 23 с.

3. Алексеев, H.A. Методологические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения / H.A. Алексеев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2001. - № 4. - С. 22-24.

4. Андреева, О.В. Научное обоснование системы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению: Автореф. дис. . .докт.мед.наук, М., 2004. 48 с.

5. Ануфриев, С.А. Анализ работы отделений общей практики в Санкт-Петербурге / С.А. Ануфриев // Рос. сем. врач. 1997. - № 1. - С. 30-32.

6. Арасланова, С.А. Медико-социальные аспекты социально значимых заболеваний в сельской местности: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2006. -24 с.

7. Бабенко, А.И: Мнение населения об организации амбулаторно-поликлинической помощи (по результатам опроса пациентов поликлиники ФГУ СОМЦ) / А.И. Бабенко, Л.П. Радченко, Е.А. Татаурова // Сиб> Консилиум, 2005. -№ 2.-С. 54-58.

8. Бедный, М.С. Проведение социологических обследований' в здравоохранении / Под ред. М.С. Бедного. М., 1986. - 34 с.

9. Бедный, М.С. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения / М.С. Бедный, С.И. Саввин, Г.И. Стягов. М.: Медицина, 1975. - 256 с.

10. П.Вартанян, Ф.Е. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе / Ф.Е. Вартанян, C.B. Рожецкая // Здравоохранение. — 2003.-№ 12.-С. 61-67.

11. Василевская, JI.H. Оказание' первичной- медицинской помощи на принципах общеврачебной практики / JI.H. Василевская // Здравоохранение. -2003. № 12. - С. 23-26.

12. Веселкова, И.Н. Особенности медико-демографических процессов в сельских регионах России /И.Н. Веселкова, Е.В. Землянова // Пробл. соц. гиг. и история мед. — 1995. № 6. - С. 3-6.

13. Вихлянцев, В.А. Научное обоснование путей организационно-функционального моделирования процесса оптимизации, здравоохранения сельского района: Автореф. дис. .канд.мед.наук. СПб., 2005. - 22 с.

14. Водяненко, И.М. Актуальные проблемы организации специализированной медицинской помощи жителям села / И.М. Водяненко, И.В. Поляков, И.П. Сергеев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2002. - № 2. - С. 35-36.

15. Водяненко, И.М. Оптимизация системы оказания медицинской помощи сельскому населению региона в современных условиях, (на модели Саратовской обл.): Автореф. дис. . .докт.мед.наук. — СПб., 2000. 43 с.

16. Войцехович, Б.А. Анализ деятельности участковых врачей и «узких» специалистов в амбулаторно-поликлинических условиях / Б.А. Войцехович, Ю.С. Слаута, Т.П. Зайцева//Здравоохр. Рос. Федерации. -2006. -№3.-С.31-34.

17. Врач общей практики сельской местности: профессиональная подготовка и анализ работы / Б.В. Головской, Т.М. Зиньковская, Я.Б. Ховаева, O.A. Артамонова // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006. - № 2. - С. 27-29.

18. Вялков, А.И. Финансово-экономические механизмы повышения эффективности системы здравоохранения / А.И. Вялков // Главврач. 2005. - № 2.-С. 16-20.

19. Гаджиев, P.C. Современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению: Автореф. дис. .докт.мед.наук. -М., 1992.-47 с.

20. Галкин, P.A. Модель организации работы сестринского персонала общеврачебной практики / P.A. Галкин, С.Х. Садреева, JI.C. Федосеева // Мед. сестра. 2001. - № 2. - - С. 38-40.

21. Галкин, P.A. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста в сельской местности / P.A. Галкин, И.А. Гехт, С'.А. Суслин // Под ред. P.A. Галкина. Самара, 2001. - 208 с.

22. Галкин, P.A. Организация медицинской помощи населению в сельских районах пригородного типа / P.A. Галкин, С.А. Суслин, А.К. Каширин // Под ред. проф. P.A. Галкина. Самара, 2005. - 220 с.

23. Галкин, P.A. Организация работы отделений медико-социальной помощи для престарелых в сельских районах / P.A. Галкин, С.А. Суслин // Здравоохр. Рос. Федерации 2001. - № 6. - С. 8-11.

24. Ганина, A.B. Совершенствование первичной медицинской помощи сельскому населению: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Новосибирск, 2004. -24 с.

25. Гехт, И.А. Медицинские и социальные аспекты жизни одиноких пожилых людей в сельской местности / И.А. Гехт // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2002. - № 3. - С. 29-33.

26. Гехт, И.А. Одинокая старость: медицинские и социальные аспекты: Автореф. дис. . докт.мед.наук. -М., 2002. -47 с.

27. Гизатуллин, И.Ф. Заболеваемость населениям горнорудном районе и организация медицинской помощи сельскому населению: Автореф. дис. . .канд.мед.наук. М., 2006. - 24 с.

28. Григорьев, А.И. Телемедицина в России / А.И. Григорьев, О.И. Орлов // Вестн. РАМН. 2004. - № 10. - С. 30-35.

29. Гудцова, А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарозамещающих технологий (история, оценка, перспективы): Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2002. - 24 с.

30. Гусаров, А.И. Реформирования терапевтической службы сельского здравоохранения / А.И. Гусаров // Актуальные проблемы терапии на рубеже веков: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию проф. H.A. Жукова. Омск, 2001. -С. 40-41.

31. Гусев, М.В. Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской области): Автореф. дис. . канд.мед.наук. Новосибирск, 2006. - 24 с.

32. Демографический ежегодник Самарской области: Стат. -сб./ Самарский обл. комитет гос. стат. Самара, 2004. - 240 с.

33. Денисов, В.Н. Методология стратегического планирования в здравоохранении / В.Н. Денисов, А.И. Бабенко. Новосибирск, 2001.- 353 с.

34. Денисов, И.Н. Общая врачебная практика'(семейная медицина): перспективы развития / И.Н. Денисов //Здравоохранение. 2003. - № 12. - С. 1522.

35. Динамика здоровья сельского населения в условиях социально-экономических преобразований / Гасников В.К., Ромаданова Т.В., Стерхова Е.Л., Исхакова Э.Я и др. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, 2005. - Вып. 3. - С. 22-25.

36. Дубровский, A.B. О целесообразности и эффективности внедрения сельской семейной практики / A.B. Дубровский // Первый Всеросс. съезд врачей общей практики, Самара; 5-7 декабря 2000 г.: Сб. тез. и ст. Самара, 2000. -С. 130-132.

37. Дьяченко; Ю'.В. Социально-гигиеническая оценка и анализ организационных аспектов деятельности здравоохранения района в современных условиях: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М-., 1998.-24 с.

38. Житникова, JI.M. Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики: Автореф. дис. .докт. мед. наук, М., 2004. 46 с.

39. Забин, Ю.Л. Проблемы медицинского обеспечения сельских жителей / Ю.Л. Забин // Экономика здравоохр. 2001. - № 11-12. - С. 25-26.

40. Закотнова, Н.В. Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий: Автореф: дис. .канд.мед.наук. Кемерово, 2005. —23 с.

41. Здравоохранение Самарской области в цифрах на, рубеже 21 века: Справочник / Под ред. проф. P.A. Галкина.- Самара, 2000: 152 с.

42. Зыятдинов, К.Ш. Зональные больницы один из путей реформирования сельского здравоохранения Республики Татарстан / К.Ш. Зыятдинов, P.A. Садыкова, Л.И. Рыбкин // Казан, мед. журн. - 1996. - № 4. - С. 310-314.

43. Измеров, Н.Ф. Современная медико-демографическая ситуация в России / Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.П. Яковлева // Мед. труда и пром. экол. 2005. - № 5. - С. 1-8.

44. Ирошникова, Л.Е. Организация доврачебной медицинской помощи на селе /Л.Е. Ирошникова, Л.А. Зенина. Самара, 1997. - 237 с.

45. Кабакова, Т.А. Новые формы организацию медико-социальнот помощи населению старших возрастных групп в сельской местности: Автореф. дис. . .канд.мед.наук. М., 2005 - 24 с.

46. Капитонов; В.Ф. Заболеваемость на территории сельского врачебного участка / В.Ф. Капитонов // Здравоохр. Рос. Федерации.- 2004. № 2. — С. 31-34.

47. Каташина, Т.Д. Финансирование медицинской помощи сельскому населению:-на разных уровнях;ее оказания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. -24 с.

48. Каширин, А.К. Некоторые вопросы организации медицинской помощи; в сельском, пригородном районе / А.К. Каширин, С.А. Суслин // Управление качеством здравоохранения через новации: Мат XXV межрегион. Съезда врачей. Самара, 2005. - С. 176-177.

49. Каширин, А.К. Управление качеством медицинской помощи: соврет менные подходы / А.К. Каширин // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006, Вып. № 3. - С. 65-67.

50. Клиническая информационная; система нового поколения в>. центральной районной больнице / И;А. Сидорова, Б.П. Усов, Г.З. Рот, Е.И. Шуль-ман // Пробл. управления здравоохранением. 2005. - № 2 (21). - С. 66-70.

51. Кожевников, В.В. Проблемы организации медицинской помощи сельскому населению Республики Бурятия / В.В. Кожевников // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. научных трудов, Вып. 5. — М., 2003. С. 66-70.

52. Корецкий, B.JI. Модель сельского здравоохранения на современном этапе / B.JL Корецкий, Л.И. Галиенко // Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко. — 1996. № 2. — С. 81-84.

53. Коротких, Р.В. О рекомендации Всемирной Ассамблеи по предоставлению населению медицинской помощи в сельской местности / Р.В. Коротких, В.В. Расстегаев, A.A. Сыстерова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2005. - Вып. № 6. - С. 146-151.

54. Кулавский, В.А. Дистанционный компьютерный мониторинг в процессе оказания неотложной помощи в сельском регионе / В.А. Кулавский, Л.А. Даутова, Л.А. Бадамшина // Мат. II Рос. Форума «Мать и дитя», 18-22 сент. 2000 г. М., 2000. - С. 480-481.

55. Кучеренко, В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс / В.З. Кучеренко // Пробл. управления-здравоохранением. -2005.-№4(23).-С. 5-10.

56. Лаврищева, Г.А. Как переходить к общей врачебной' (семейной) практике в сельской местности / Г.А. Лаврищева // Главврач. 2004. - № 5. — С. 81-85.

57. Лаврищева, Г.А. Опыт внедрения общей врачебной (семейной) практики в учреждения сельской местности / Г.А. Лаврищева // Пробл. управления здравоохр. 2003. - № 4. - С. 24-28.

58. Линденбратен, А.Л. Некоторые проблемы развития отечественного: рынка медицинских услуг / А.Л. Линденбратен // Ремедиум: 2004. - № 11. -G. 4-8.

59. Лисицын, Ю.П. Стратегия; охраны здоровья населения /Ю.П: Лисицын// Экономика и управление здравоохранением. -М., 1993. С. 3-34.

60. Магаев, К.А. Организация деятельности муниципальной поликлиники как многофункционального: медицинского комплекса: Автореф. дис; .канд.мед.наук. М., 2005. - 24 с.

61. Максимова, Т.М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования^ здравоохранения / Т.М; Максимова //Пробл. соц. гиг., здравоохр; и истории мед. -2000. -№ 5. С. 9-15.

62. Медик, В.А. Анализ медико-социальной ситуации в регионе (по материалам социологического исследования) / В;А. Медик, A.M. Осипов // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2004. - № 4. — С. 14-18.

63. Медико-организационные новации в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / Н.В. Полунина, М.В. Доронина, ВВ. Попов; Е.В. Сильченко, Н.С. Филатов // Рос. мед. журн. 2005. - № 6. - С. 5-7.

64. Медицинская помощь сельскому населению / A.A. Калининская, С.И. Шляфер, А.К. Дзугаев, Л.А. Мерекина // Главврач. 2006. - № 91- С. 1924.

65. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. -Л., Медицина, 1974. 384 с.

66. Минкин, Г.В. Организация первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального медицинского учреждения / Г.В.-Минкин // Здравоохранение. -2003. № 12. - С. 37-42.

67. Михайлова, Ю.В. Особенности современной организации медицинской помощи сельскому населению Российской Федерации /Ю.В. Михайлова, В .А. Магнитский // Главврач. 2002. - № 6. - С. 4-10.

68. Михайлова, Ю.В. Отражение развития профилактики в законодательных актах Российской Федерации / Ю.В. Михайлова, Н.П. Соболева, Л.А. Сковердяк // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. - № 6. -С. 3-6.

69. Михалюк, С.Ф. Совершенствование системы здравоохранения сельского района / С.Ф. Михалюк // Вопр. организации и информатизации здраво-охр. 1999. - № 3. - С. 28-29.

70. Морозов, О.Н. Планирование деятельности ЛПУ как основная составляющая муниципального заказа / О.Н. Морозов, Е.А. Кордюкова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2004. - № 6. - С. 45-46.

71. Мусин, И.Т. Совершенствование управления качеством доврачебной медицинской» помощи сельскому населению: Автореф. дис. .канд.мед.наук, М., 2005.-24 с.

72. Мыльникова, Л.А. Реструктуризация первичного звена здравоохранения как реализация общих принципов организации местного самоуправления в Российской Федерации / Л.А. Мыльникова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. - № 2. - С. 38-39.

73. Налимов, М.Ю. Обеспеченность медицинской помощью сельского населения северной территории / М.Ю. Налимов // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006, Вып. № 6. - С. 106-109.

74. Нургалиева, К.К. Субъективная оценка здоровья, медико-социальная и экономическая характеристика сельского населения Челябинской области /

75. K.K. Нургалиева // Мат. науч.-практ. конф. "Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Москва, 19-20 апреля 2005г. //Бюл. Национального НИИ общественного здоровья, 2005. Вып. № 3. - С.82-85.

76. Об утверждении Мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы / Постановление Правительства Самарской области № 61 от 22.06.2005 г.

77. Общая врачебная практики — ключ к реформе сельского здравоохранения / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, Т.А. Асанова, Е.В. Колядо // Пробл. управления здравоохр. 2005. - № 6. - С. 24-29.

78. Оганов, Р.Г. Современные подходы к формированию здорового образа жизни населения / Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова // Бюл. науч. сов. «Мед.-экол. пробл. работающих». 2004. - № 3. - С. 46-50.

79. Организация работы медицинских сестер в общей врачебной семейной практике / A.A. Калининская, JT.A. Бальзамова, А.К. Дзугаев, С.И. Шляфер //Главврач. 2005. - № 10. - С. 22-26.

80. Орлова, Г.Г. К вопросу о подготовке семейных врачей / Г.Г. Орлова, Л.Ш. Гаджиева, A.A. Калининская // Тер. Архив. 1992. - № 1. - С. 114-116.

81. Орлова, Г.Г. Сравнительный анализ существующих в России моделей управления сельским здравоохранением / Г.Г. Орлова, В.А. Рогожников // Здравоохранение.-2001.-№ 10. С. 16-19.

82. Основные направления реструктуризации сельского здравоохранения / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, М.В. Гусев, О.Б. Левин // Сибирский консилиум. 2004. - № 11. - С. 38-44.

83. О создании корпоративных медицинских центров / Приказ Департамента здравоохранения Самарской области № 453 от 29.12.2001 г.

84. Осокина, O.B. Организационно-экономическое обоснование направлений совершенствования деятельности выездных бригад для оказания медицинской помощи сельскому населению: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2006. - 24 с.

85. Осокина, О.В. Особенности состояния здоровья сельского населения и организации медицинской помощи .в территориях с низкой плотностью населения / О.В. Осокина, С.М. Головина // Пробл. регион, экологии. 2006. - № 2.-С. 31-35.

86. О состоянии и мерах по улучшению медицинской помощи сельскому населению Российской Федерации / Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, 22 мая 2001 г. Протокол № 10 - Саратов, -2001,-9 с.

87. Павлов, В.В. Моделирование конечных результатов в профилактической деятельности крупного сельского района / В.В. Павлов, А.К. Каширин, С.А. Суслин // Пробл. территориального здравоохранения: Сб. науч. трудов, Вып. 6. М., 2004. - С. 147-150:

88. Павлов, В.В. Научное обоснование организационных форм' и пути совершенствования внебольничной терапевтической помощи населению региона (на примере Самарской области): Автореф. дис. . докт.мед.наук. -СПб, 1998.-48 с.

89. Паскаль, A.B. Пути повышения структурной эффективности системы обеспечения медицинской помощи жителям села в Саратовской области // A.B. Паскаль // Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья-РАМН. 2005. -Вып. № 6. - С. 85-88.

90. Пивень, Д.В. Проблемы становления общих врачебных практик / Д.В. Пивень// Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 5. - С. 31-34.

91. Полунина, Н.В. Факторы, определяющие экономическую эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений / Н.В. Полунина, Е.И. Нестерова, Д.А. Тваладзе // Рос. мед. журн. 2004. - № 4. - С. 5-8.

92. Поляков, И.В. Здравоохранение в,условиях перехода к рыночной экономике / И.В. Поляков // Пробл. соц. гиг. и история мед. 1995. - № 6. - С. 41-44.

93. Преображенская, B.C. Оценка состояния здоровья и перспективы совершенствования медико-социальной помощи взрослому сельскому населению: организационно-экспериментальное исследование. Автореф. дис. .докт.мед.наук.-М., 1991.-48 с.

94. Путин, В.В. «Наш народ должен'жить лучше. Буду контролировать лично!» / В.В. Путин // Российская Федерация сегодня. 2005. - № 18. -С. 10-11.

95. Равдугина, Т.Г. Особенности развития сельского здравоохранения в Омской области / Т.Г. Равдугина // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2002. - № 1. - С. 26-28.

96. Растегаев, В.В. Реализация прав пациентов, проживающих в сельской местности: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М.1, 2005. 22 с.

97. Решетников A.B. Методология исследования в социологии медицины / A.B. Решетников. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. - 240 с.

98. Рисалиев, Д.Д. Анализ структуры расходов населения на медицинские услуги в сельской местности / Д.Д. Рисалиев, М.М. Каратаев // Экономика здравоохр. 2005. - № 4. - С. 20-24.

99. Рогожников, B.A. Проблемы охраны здоровья сельского населения / В.А. Рогожников, В.И. Стародубов, Т.Г. Орлова // Под ред. В.И. Старо-дубова. М., 2004. - 448 с.

100. Рыбкин, Л.И. Возможные медико-организационные последствия реформирования сельского здравоохранения и некоторые пути их преодоления / Л'.И. Рыбкин // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. 2004. -вып. 4.-С. 132-136.

101. Савельева, E.H. Управление качеством медицинской помощи (зарубежный и отечественный опыт) / E.H. Савельева // Рос. мед. журн. — 2003. -№ 3. С. 8-11.

102. Садреева, С.Х. Управление развитием сестринского дела в общей врачебной практике / С.Х. Садреева // Гл. мед. сестра. 2001. - № 4. - С. 19-30.

103. Светличная, Т.Г. Влияние поведенческих факторов образа жизни на здоровье сельского населения трудоспособного возраста / Т.Г. Светличная, Е.А. Павлова // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. - № 5. - С. 9-12.

104. Светличная, Т.Г. О методической базе и идеологии планирования стационарной помощи сельскому населению /Т.Г. Светличная, П.И. Сидоров, Д.И. Котов // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 6. - С. 14-16.

105. Сельское здравоохранение в период социально-экономических преобразований в России / И.М. Водяненко, К.Ю. Лакунин, A.B. Паскаль, И.В. Поляков. Саратов - СПб., 2003. — 136 с.

106. Скулаков, Д.А. Современные тенденции здоровья сельского населения и пути совершенствования организации медицинского обслуживания: Автореф. дис. . канд.мед.наук. СПб., 2004. - 24 с.

107. Слугин, A.A. Особенности работы врача общей практики в селе / A.A. Слугин.// Главврач. 2002. - № 3. - С. 23-26.

108. Современные аспекты повышения гигиенической грамотности жителей села / Т.В. Карасева, А.Н. Корнюшенко, В.Н. Смирнов, A.B. Гольцов // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. - Вып. № 3. - С. 62-64.

109. Сорокина; М.Г. Образ жизни медицинских работников, проживающих в условиях агропромышленного района /М.Г. Сорокина, И.А. Камаев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. ^истории мед. 2005. - № 5. - С. 12-17.

110. Стародубов, В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дис. . докт. мед наук. М., 1997.

111. Степанов, В.В. Основные результаты комплексного социально-гигиенического исследования основных проблем сельского здравоохранения

112. Новосибирской области / B.B. Степанов // Сибирский консилиум. 2005. - № З.-С. 4-10.

113. Степанов, В.В. Первичная медико-санитарная помощь сельским жителям в современных условиях /В.В. Степанов, A.B. Калиниченко, Е.А. Финченко // Бюлл. Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. 2006. - Вып. № 3. - С. 122-123.

114. Сунгатова, JI.B. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди тружеников села / JI.B. Сунгатова // Общественное здоровье и здравоохранение. 2005. - № 1-2. - С. 82-83.

115. Суслин, G.A. Концептуальные подходы к организации и развитию медицинской помощи населению сельских районов с центрами в крупных городах / С.А. Суслин //Бюл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2006. - Вып. № 3. - С. 127-129.

116. Суслин, С.А. Медико-социальные проблемы сельской местности / С.А. Суслин // Главврач: 2005. - № 10. - С. 72-76.

117. Суслин, С.А. Организация и развитие медицинской помощи населению сельских районов с центрами в крупных городах: Автореф. дис. .докт.мед.наук. М., 2006. - 48 с.

118. Суслин, С.А. Проблемы совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению (обзор литературы) /С.А. Суслин, P.A. Галкин // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006. - № 1. - С. 14-18.

119. Сыров, В. А. Структурные изменения первичной медико-социальной помощи муниципального здравоохранения сельского района / В.А. Сыров, H.H. Михневич, JI.A. Сковердяк // Экономика здравоохр. 1998. - № 8-9.-С. 36-38.

120. Тарасов, Ю.И. Медико-социальные проблемы организации медицинской помощи и формирование бюджета здравоохранения в условиях сельского района / Ю.И. Тарасов // Экономика здравоохр. 1998. - № 10-11. - С. 26-28.

121. Татарников, М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и перспективы их решения / М.А. Татарников. М.: Русский врач, 2003.- 172 с.

122. Твердохлеб, Л.В. Медико-профилактическая помощь сельскому населению: моделирование процессов организации и управления в зависимости от финансово-экономических и медико-демографических условий: Авто-реф. дис. .канд.мед.наук. Саратов, 2001. - 23 с.

123. Тептина, Л.А. Научное обоснование новых организационных форм оказания платных медицинских услуг населению района крупной агропромышленной области: Автореф. дис. .канд.мед.наук! — М., 2002-24 с.

124. Тихомолов, М.В. Основные направления повышения удовлетворенности медицинским обслуживанием населения сельского района: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 2005. -24 с.

125. Тишук, Е.А. Некоторые вопросы состояния здоровья населения1. Российской Федерации / Е.А. Тишук // Пробл. соц. гиг:, здравоохр. и истории мед.-2001.-№6.-С. 3-8.

126. Тишук Е.А. Основные тенденции здоровья населения России в современных условиях / Е.А. Тишук // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2001. - № 2. - С. 3-4.

127. Трегубов, Ю.Г. Некоторые аспекты развития муниципального здравоохранения / Ю.Г. Трегубов // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. - Вып. № 8. - С. 33-35.

128. Тришин, В.М. Здоровье населения и перспективы развития медицинской помощи в крупной агропромышленной области Северо-Запада России в современных условиях: Автореф; дис. . докт.мед.наук. — СПб., 2004.- 47 с.

129. Усков, П.А. Эпидемиологические и. медико-социальные аспекты инвалидизации сельского населения: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2004. - 24 с.

130. Филатов, В.Б. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению / В.Б. Филатов, Р.В. Коротких, В.В. Растегаев // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и исторшгмед. 2006. - № 4. - С.40-45.

131. Филатов, В.Б. Планирование в управлении здравоохранением сельского района: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 1993. -24 с.

132. Хант, В.Р. Семейная медицина: ретроспектива и базовые принципы /В.Р. Хант, Р. Айленд // Врач. 1994. - № 2. - С. 34-36.

133. Царик, Г.Н. Предварительные итоги оценки эффективности общих врачебных практик / Г.Н. Царик // Пробл. соц. гиг. и история мед. 1998. - № З.-С. 42-45.

134. Шарапов, В:Ф. О, взаимодействии диагностического центра и сельского здравоохранения области / В.Ф. Шарапов, Г.Е. Поздняков, П.П. Тяв-кин // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - № 4. - С. 21-23.

135. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохралнения / И.М. Шейман. М.: Издатцентр, 1998. - 336 с.

136. Шуршуков, Ю.Ю. Мониторинг состояния здоровья сельского населения Липецкой области / Ю.Ю. Шуршуков, В.Х. Мурузов // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2006. - № 1. - С. 44-46.

137. Щепин, В.О. Структурные преобразования в здравоохранении / В.О.Щепин. -М., 1997.-221 с.

138. Щепин, В.О. Оценка результативности деятельности муниципальной системы здравоохранения / В.О. Щепин, Л.А'. Габуева, О.Б. Карпова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. 2006. - Вып. № 3. - С. 10-12.

139. Щепин, О.П. Актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения / О.П. Щепин, Ю.Г. Трегубов, Э.А. Асланян // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2003. - № 4. - С. 25-27.

140. Щепин, О.П. Влияние здравоохранения на состояние здоровья населения / О.П. Щепин // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. -2006. Вып. №,4. С. 11- 19.

141. Щепин, О.П. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2000. - № 5. - С. 22-27.

142. Юдченко, И.Н. Совершенствование управления в системе оказания медицинской помощи сельскому населению: Автореф. дис. .канд.мед.наук. — СПб., 2006 24 с.

143. Яковлев, Е.П. Организационные технологии управления муниципальной системой здравоохранения / Е.П. Яковлев, В.И. Гребенников, Б.Л. Винокуров. М., 1999. - 256 с.

144. Banerji, D. Politics of rural health in India / D. Banerji // Int. J. Health Serv. 2005. - V. 35. - № 4. - P. 783-796.

145. Baum, F. The need for more strategic public health research / F. Baum // J. Epidemiol, and community Health. 2005. - V. 59. - № 7. - P. 542-545.

146. Benjamin-Gapner, R. Sociodemographic differences in exposure to health information / R. Benjamin-Gapner, J.M. Oakes, H. Meischke, P. McGovern // Ethnicity and disease.-2002. 12 (1).-P. 124-134.

147. Brown, M. Quality of life as a construct in health and disability research / M. Brown, W.A. Gordon // Mount Sinai J. Med. 1999. - 66, № 3. - P. 160-169.

148. Callahan, D. How much medical'progress can we afford? Equity and the cost of health care / D. Callahan // J. Mol. Biol. 2002. - V. 319. - № 4. P. 885890.

149. Cassels, A. Health Sector Reform: Key Issues in Les Developed Countries / A. Cassels. Geneve: World Health Organization, 1995.

150. Corney, R. The views of clients to a general practice attachment scheme and a local authority social work intake team / R. Corney // Soc. Sci. Med. -1983.-V.№ 17.-P. 1549-1558.

151. Critchley, P.P. The challenge of developing a regional palliative care data system: a tale of two cities /P.P. Critchley, L. Lohfeld, D. Maxwell. // J. Palliative care. 2002. - V. 18. -№ l.-P. 7-14.

152. Daugherty, J.E. A cooperative experience in rural health education for medical students / J.E. Daugherty, P.A. James. // J. Agromed. 2004. - V. 9. - № 2. -P. 259-264.

153. Dc.an, P. Audit in general practice: How much and how complete? Frequency of audit in general practice / P. Dean, R.K. McKinley, A. Farooqi // Scand. J. Prim. Health Care.-2001.- 19, №2.-2.-P. 101-102.

154. Denekens, J;P.M. The impact of feminization on general practice / J.P.M. Denekens // Acta clin. Belg. 2002: - V. 57. - № 1. - P. 5-10.

155. Depeuringe, Y. Mise en place de services de telemedicine / Y. Depeur-inge // Rev. SAMU. 2004. - V. 26. - № spec. - P. 508-510.

156. Dolan, M.B. The invisible volunteer. / M.B. Dolan // Am. J.! Nurs. -1994. Vol. 94.8. - P. 59-60.

157. Doolan, D.F. Computerized1 physician order entry system in hospitals: mandates and incentives / D.F. Doolan, D.W. Bates // Health Affairs. 2002. — V. 21. - .\r° 4. - P. 180-188.

158. Evans, R.G. Public health insurance: the collective: purchase of individual care / R.G Evans // Health Policy. 1987;.- V. 7. - P. 115-134. ; '

159. Faragher, E.B. The relationship between job satisfaction-and health: a meta-analysis / E.B. Faragher, M. Cass, C.L.Cooper. // Occup. and Ensiron. Med:-2005.-V.62.-№2.-P. 105-112. '

160. Fluharty, C.W. Refrain or reality: a United States rural policy? Implications for rural health care / C.W. Fluharty // J; of legal medicine. 2002. -№ 6,(4);. -P. 275-285.

161. Harvey, B. Toward a National Child Health Policy / B. Harvey // Jama. 1990. - V. 264. - № 2. - P. 252-253. , \

162. Kapp, M.B. Who is responsible of this? Assigning rights 'and consequences in elder care / M.B. Kapp // J. Aging and Soc. Policy. 1997: - Vol. 9. - № 2.- P. 51-65.

163. Kumura, T. Health-related quality of life in outpatients of a psychosomatic medicine clinic: a pilot survey in Japan / T. Kumura, J. Nakamura // Tokai J. Exp. and Clin. Med. 2004. - V. 29.-№ 4. - P. 135-141.

164. Ejung, R. Socioeconomic differences in the burden of disease in Sweden / R. Ljung, S. Peterson, J. Hallqvist // Bull. World. Health Organ. 2005. - V. 83.-№2.-P. 92-99.

165. Macdonald, J.J. Primary health care: medicine in its place / J.J. Macdonald. London, Earthscan, 1993 (chapters 3, 4, 6).

166. Mao, Z.-Z. Zhongguo quanke yixue / Z.-Z. Mao.-// Chin. Gen. Pract. -2004. V. 7. - № 21. - P. 1574-1575.

167. Orvain, J. Overview of health technology assessment in France / J. Or-vain, B. Xerri, Y. Matillon // Int. J. Technol. Assess. Health care. 2004; - V. 20. -№1.- P. 25-34.

168. Perneger, T.V. Public support for social financing of health care in Switzerland / T.V. Perneger, P.M. Hudelson // Int. J. Health Serv. 2005. - V. 35. -№ 1.- P. 91-99.

169. Petersen, C. The development in local authority services for the elderly / C. Petersen // Danish med. bull. 1992; - V. 39i - P. 2

170. Quill, B.E. Reconsidering health disparities / B.E. Quill, M. Des Vignes-Kendrick. // Public Health Repts. 2001. - V. 116. - № 6. - P. 505-514.

171. Rural-urban differences in sociodemographic, social network and lifestyle factors related to mortality of middle-aged Japanese men from Komolse cohort study / M. Iwasaki, T. Otani, A. Ohta et al. // J. Epidemiol: 2002. - № 12 (2). - Pi 93-104. ' .

172. Sacker, A. Social dynamics of health inequalities: a growth household panel survey 1991-2001 / A. Sacker, Pi Clarke, R.D. Wiggins // J. Epidemiol, and community Health. 2005. - V. 59. - № 6. - P. 495-501,

173. Saltman, R.B. EJPH policy forum: risk adjustment strategies in three social health insurance countries / R.B. Saltman // Eur. J. of public health. 2001. -№11. -P. 121.

174. Scanzano, P. Sanita pubblica: Dal passato alle nuove frontiere- / P. Scanzano, G. Carracci, L. Casertano // Ann. Ig.: Med. prev. y comunita. 2005. - V. 17.- №2.-P. 87-94.

175. Schulz, J.P. Zur aktuellen Diskussion um die Reform der Sozialen Sicherungssystem in der Bundesrepublik / J.P. Schulz. 2003. - S. 12-13.

176. Sheilds, L. Connecting for health researching with community / L. Sheilds, J. H. Brunt // Can. J. Cardiov. Nurs. 2003. - V 13. - № 2. - P. 8-13.

177. Smith, M. Patients and doctors: rights and responsibilities in the NHS . M. Smith // Clin. Med. 2005. -V. 5. - № 5. - P. 501-502.

178. Stevens, A. Health technology assessment in England and Wales / A. Stevens, R. Milne // Int. J. Technol. Assess. Health care. 2004. -V. 20. - № 1. - P. 11-24.

179. The hospital in rural and urban districts / WHO Technical Report Series, № 819. Geneva, WHO, 1991. - 74 p.

180. Waldman, H.B. Rural health issues / H.B. Waldman, S.P. Perlman // ASDC J. Dent. Child. 2002. - 69 (1). - P. 96-99.

181. White, K.N. The state the market and general practice: The Australian case / K.N. White // Int. J. Health. Serv. 2000. - V 30. - № 2. - P. 285-308.