Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой при остром инфаркте миокарда, влияние на ближайший прогноз заболевания тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Арутюнян, Елена Георгиевна

• Арутюнян, Елена Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арутюнян, Елена Георгиевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Тромболитическая терапия в структуре лечения острого инфаркта миокарда (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Патогенетические основы атеросклероза коронарных артерий . Л

1.2 Системный тромболизис - единственный патогенетически обоснованный нехирургический метод лечения коронарного тромбоза.

1.3 Радионуклидная диагностика ишемической болезни сердца.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Лабораторные и инструментальные методы.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЬТЕПЛАЗЫ ИЛИ СТРЕПТОКИНАЗЫ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

3.1. Влияние системной тромболитической терапии с использованием альтеплазы и стрептокиназы на течение острого инфаркта миокарда.

3.1.1. Развитие ранней постинфарктной стенокардии.

3.1.2. Рецидивы острого инфаркта миокарда.

3.1.3. Формирование non-Q инфарктов в структуре обследованных больных

3.1.4. Геморрагические осложнения.

3.1.5. Частота развития аневризм левого желудочка.

3.1.6. Изменение электрокардиографических показателей после тромбо-лизиса.

3.1.7. Влияние тромболизиса с использованием альтеплазы и стрептоки-назы на аритмические осложнения инфаркта миокарда и показатели вариабельности ритма сердца в остром периоде.

3.1.8 Нарушения ритма сердца в подострой стадии инфаркта миокарда у больных после системной тромболитической терапии.

3.1.9. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследуемых больных.

3.1.10. Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромбо-литическую терапию.

3.1.11. Оценка объема жизнеспособного миокарда у обследуемых групп больных по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда.

3.1.12. Летальность при применении тромболитической терапии альте-плазой и стрептокиназой.

3.2. Корреляционный анализ влияния системной тромболитической терапии с использованием различных тромболитиков на течение острого инфаркта миокарда

3.3. Факторная модель у больных с острым инфарктом миокарда, поучивших системную тромболитическую терапию.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназой и альтеплазой при остром инфаркте миокарда, влияние на ближайший прогноз заболевания»

Доказано, что причиной развивающегося ИМ в 95% является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью (Беленков Ю. Н. с со-авт., 1994; Braunwald Е., 2001). Поэтому, терапия ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвя-занной артерии, а также на борьбу с ее реокклюзией (Хараш JI. М. с соавт., 1998, Van de Werf F. et al., 1995; Tiefenbrunn A. et al., 1989). Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфу-зии миокарда и развитость коллатерального кровотока. В экспериментальных исследованиях показано, что коронарная окклюзия продолжительностью 20 минут вызывает некротические изменения миокарда (Sherry S., 1992). Более 70 % миокарда подвергается трансмуральному некрозу в течение 6 часов. Доказано, что восстановление коронарного кровотока в пределах 2 часов от начала тромбоза приводит к сохранению жизнеспособного миокарда, тогда как реканализация после 6 часов способствует только частичному сохранению миокарда и не предотвращает миомаляцию (Павликова Е.П. и соавт., 2002). Это определяет лечебную тактику, цель которой - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будет сохранение жизнеспособного миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда (Перепеч Н.Б. 1993, Метелица В.И. и соавт., 1996.; Олесин А.И. и соавт., 2001.; Павликова Е.П. и соавт., 2002).

Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению систолической функции левого желудочка, уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости (Acute myocardial infarction, 1996; The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries Investigators, 1997). Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется периинфарктная зона (The International Study Group, 1990). Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться (Ambrose J.A. et al., 1986; Berger R.D. et al., 1989, Bar F. etal., 1992).

Отсроченная реперфузия ишемизированного миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда (AIMS Trial Study Group, 1988, 1990). Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Больные, у которых произошла реперфузия, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение процессов поздней реполяриза-ции на ЭКГ (Тихоненко В.М., 2001, Голухова Е.З. и соавт., 2002; Никитин Ю.П. и соавт., 2002). Поэтому применение тромболитических препаратов в качестве основного терапевтического подхода в восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии общепризнано целесообразным и необходимым (Чазов Е.И., 1997; The GUSTO investigators, 1993).

Основным нехирургическим методом восстановления коронарного кровотока является тромболитическая терапия. Тромболитические препараты на сегодня позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от ОИМ по разным данным до 25% (Руксин В.В., 1998, Cain H.D., Frasher W.G., Stivetman R., 1991).

Конкретные выводы относительно выгоды CTJIT обусловливаются данными, полученными при проведении крупномасштабных испытаний по влиянию на смертность и проходимость артерий (GISSI-1, ISIS-2, ASSET,

AIMS, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон).

В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитиче-ских средств: стрептокиназу, проурокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК), тканевые активаторы плазминогена: альтеплазу, ретеплазу и тенектеплазу (PJIC: Энциклопедия лекарств, 2003).

Стрептокиназа и альтеплаза (ТАЛ) — являются наиболее распространенными тромболитическими агентами.

Стрептокиназа - белок, получаемый из гемолитического стрептококка группы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании эквимо-лярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних превращений в молекуле плазминогена открывается активный центр, и комплекс стрептокиназа—плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до мелких фрагментов. Плазмин фрагментирует не только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его снижение на фоне тромболи-зиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1% (РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003).

Альтеплаза в отличие от стрептокиназы является фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП — физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно. В отличие от стрептокиназы, ТАП реже вызывает гипотонию и шок (РЛС: Энциклопедия лекарств, 2003). Единственным ограничением для широкого применения альтеплазы в России является стоимость препарата, превышающая стоимость стрептокиназы.

Эффект внутривенного введения стрептокиназы и альтеплазы при лечении ОИМ был изучен во многих испытаниях (GISSI-1, GISSI-2, ISIS-3, European Cooperative Study, TIMI, GUSTO, RAPID II, ASSET).

Однако в недостаточной степени имеются данные о влиянии тромболи-зиса альтеплазой на ближайший прогноз заболевания, не до конца изучены конкретные механизмы позитивного влияния CTJIT на отдельные звенья патогенеза ОИМ. Кроме того, в нашей стране, ввиду высокой стоимости препарата, опыт применения альтеплазы весьма ограничен,. Все это и обусловило наш интерес к данной проблеме и определило необходимость проведения исследований влияния CTJIT различными тромболитиками на течение ОИМ.

Цель исследования

Изучить влияние CTJIT стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ, на особенности гемодинамики в госпитальном периоде, на осложнения ОИМ.

Задачи исследования

1. Оценить влияние CTJIT стрептокиназой и альтеплазой на клиническое течение острой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения).

2. Изучить влияние CTJIT стрептокиназой и альтеплазой на аритмическую активность, показатели внутрисердечной гемодинамики.

3. Провести сравнительную оценку влияния стрептокиназы и альте-плазы на показатели глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости в остром периоде ИМ.

4. Оценить влияние различных препаратов (стрептокиназы и альте-плазы) на клиническое течение и осложнения подострой стадии ИМ (постинфарктное ремоделирование левого желудочка, коронарный резерв миокарда)

5. Произвести количественную оценку величины жизнеспособного миокарда по данным перфузионной сцинтиграфии.

Научная новизна

Впервые произведена комплексная сравнительная оценка тромболи-тической терапии стрептокиназой и альтеплазой с использованием современных методов исследования (холтеровское мониторирование, ВЭМ, ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда), и детально показано влияние тромболитической терапии альтеплазой в сравнении со стрептокиназой на клиническое течение острой стадии инфаркта миокарда, динамику электрокардиографических показателей, электрическую активность миокарда, параметры вариабельности сердечного ритма, показатели внутрисердечной гемодинамики.

Изучено течение подострой стадии инфаркта миокарда у больных получивших ТЛТ альтеплазой и стрептокиназой, влияние тромболизиса на постинфарктное ремоделирование левого желудочка, его локальную сократимость и глобальную систолическую функцию левого желудочка.

Дана сравнительная оценка влияния тромболитической терапии на коронарный резерв миокарда по данным сцинтиграфии и нагрузочных тестов (ВЭМ).

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило рекомендовать проведение тромболитической терапии больным ИМ в остром периоде заболевания при отсутствии противопоказаний. При этом ускоренное введение альтеплазы по сравнению со стрептокиназой у больных ИМ является предпочтительным в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование альтеплазы в схеме CTJ1T приводит к достоверному снижению частоты рецидивов ОИМ и других нефатальных осложнений острого периода.

2. Использование альтеплазы в схеме CTJ1T имеет преимущества перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости, аритмическую активность и вариабельность сердечного ритма, показатели перфузии миокарда.

3. TJ1T альтеплазой не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией стрептокиназой по влиянию на общую летальность в сроки до 30 дней от начала заболевания и следующие фатальные осложнения: кардиогенный шок, отек легких, тампонада сердца.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедр и клиник Военно-морской госпитальной терапии, общей терапии №1, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кардиологического Центра 442 ОВКГ ЛенВО, кардиологического отделения 1ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5-6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего состава и клинических ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы в виде доклада представлены: на III Санкт Петербургской медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), Ш Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура работы

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Арутюнян, Елена Георгиевна

ВЫВОДЫ

1. Проведение системной тромболитической терапии независимо от выбранного тромболитического агента (стрептокиназы или альтеплазы) способствует достоверному снижению (на 3%, р<0,05) летальности в острой и подострой стадиях заболевания.

2. Системная тромболитическая терапия альтеплазой не имеет преимуществ перед тромболитической терапией стрептокиназой в отношении снижения летальности. (9,7% и 8,6%, р>0,05).

3. Использование альтеплазы при системной тромболитической терапии по сравнению со стрептокиназой приводит к снижению частоты рецидивов ин-фарцирования миокарда (на 5%, р<0,05), ранней постинфарктной стенокардии (на 10%, р<0,05).

4. Системная тромболитическая терапия как альтеплазой, так и стрептокиназой способствует значительному уменьшению электрической нестабильности миокарда желудочков: уменьшает число паттернов экстрасистол высоких градаций (на 30%, р<0,01), эпизодов устойчивой (на 40%, р<0,01) и неустойчивой (на 50%, р<0,01) желудочковой тахикардии больных острым инфарктом миокарда.

5. Проведение тромболизиса способствует минимизации постинфарктного ремоделирования левого желудочка, уменьшает регионарный дискинез миокарда на 11% (р<0,05) и улучшает глобальную сократимость миокарда левого желудочка на 20% (р<0,05).

6. Исследование перфузии миокарда больных ОИМ с помощью ОФЭКТ показало, что СТЛТ как СК, так и ТАП, в сравнении с данными больных ОИМ без СТЛТ, способствует сохранению большего объема спасенного миокарда (на 20% и 35% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Максимальный реперфузионный эффект при проведении системной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда с подъемом ST наблюдается в первые два часа от начала болевого приступа до введения тромболитического агента.

2. При выборе тромболитического агента предпочтение следует отдавать препаратам второго поколения (альтеплаза) в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования, ранней постинфарктной стенокардии, постинфарктного ремоделирования левого желудочка, аритмической активности, увеличением коронарного резерва миокарда, улучшением глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости.

3. В первые сутки после тромболизиса пациентам следует проводить холтеровское суточное мониторирование ЭКГ для оценки аритмического прогноза и оценки антиаритмического эффекта тромболитической терапии.

4. С целью оценки выраженности коронарной недостаточности и стратификации риска, определения дальнейшей тактики лечения больным после тромболитической терапии показано проведение пробы с физической нагрузкой перед выпиской из стационара.

5. В комплекс обследования больных в подострой стадии инфаркта миокарда необходимо включать перфузионную сцинтиграфию миокарда, которая позволяет определить глубину и площадь повреждения миокарда, дает возможность оценить позитивные эффекты тромболитической терапии в сохранении жизнеспособного миокарда.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арутюнян, Елена Георгиевна, 2008 год

1. Аверков О.В., Явелов И.С. Основные направления антитромботического лечения ишемической болезни сердца// Кардиология. — 1997. №7. - С. 89-95.

2. Алмазов В.А., Ермилов Л.П., Кулешова Э.В. и соавт. К вопросу о классификации ишемической болезни сердца. Кардиология 1993; 7:46-50.

3. Алперт Дж, Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. М.: Практика, 1994. - С. 196-201, 468 с.

4. Андреенко Г.В., Лютова Л.В. — Кардиология. 1977, №7, с. 114-118

5. Аронов Д.М., Оганов Р.Г. Кардиологическая реабилитация в России — проблемы и перспективы

6. Арутюнов Г.П., Розанов А.В., Степанова Л.В. и др. Влияние тромболи-тической терапии на динамику недостаточности кровообращения и процессы ремоделирования миокарда левого желудочка//Кардиология 2001, № 3, С. 1316

7. Барбараш О.Л., Берне С.А., Каретникова В.Н. и др. Клиническая и прогностическая значимость показателей замедленной желудочковой активности и вегетативной регуляции ритма сердца у больных инфарктом мио-карда//Клиническая медицина.-1999.-? 2.-С.44-47.

8. Бокарев И.Н., Довголис С.А. Тромболитическая терапия инфаркта мио-када // Русский медицинский журнал. -1998. Т.6, № 3. - С. 157-163.

9. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В. и др. Быстрый тромболизис препаратами стрептокиназы при остром инфаркте миокарда // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения: Междунар. конф. (Москва 2-4 апр. 1997 г.). -М., 1997.-С. 128.

10. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональ-ные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология.-1998.- С. 17-24.

11. Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. Бокарев И.Н. Современные достижения и проблемы противотромболитической терапии//Тер.арх. 1992. -N10. -С.101-105.

12. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA, М.: КомпьютерПресс, 1998.-С.267.

13. Власов В.В. Введение в доказательную медицину, М.: Медиа Сфера, 2001.-С.392.

14. Ганелина И.Е., Бриккер В.Н., Вольперт Е.И. Острый период инфаркта миокарда, Л.: Медицина, 1970. - С.288.

15. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия, -М.: Медицина, 1981.-С.240.

16. Гериатрические аспекты внутренних болезней/ А.С. Мелентьев, B.C. Гасилин, Е.И. Гусев и др. М.,1995. - С.394.

17. Голиков А.П. , Зингерман В.Ю. , Полимисков А.А. и соавт. — Кардиология, 1986, №21, С. 12-17.

18. Голобородько Б.И. Сравнение эффективности тромболитической терапии в течение 30 и 60 мин при остром инфаркте миокарда// Укр. кард юл. журн. 2000. - № 5-6 (Випуск II). - С. 11-14.

19. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения. Кардиология 1996; С. 11:4-16.

20. Грицюк А.И. Проблемы внутрисосудистого свертывания и тромбообра-зования при ишемической болезни сердца // Кардиология. 1984. - № 2. — С. 5-8.

21. Дощицин В.Н. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии. Российский кардиологический журнал 1999; СЛ.

22. Жалюнас Р., Бражджените Ю., Блужайте И. и др. Поздние потенциалы желудочков в остром и восстановительном периодах инфаркта мио-карда//Кардиология.- 1991. №2. - С.56-58.

23. Иванов Г .Г., Сметнев А.С., Сыркин A.JI. и соавт. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти. Кардиология 1998; С.12:64-73.

24. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ.- М.: Практика, 1996. С.149-50.

25. Кательницкая JI. И.-Кровообращение, 1983, N2, С.6-10.

26. Кипшидзе Н.Н. , Коротков А.А., Марсагишвили JI. А. и др., Способ лечения острой ишемии миокарда. Авторское свидетельство № 1186213, Госкомитет СССР по делам изобретений и открытий, бюл. № 39, 1985.

27. Кипшидзе Н.Н. , Коротков А.А., Чумбуридзе И.Т., Тавхелидзе Т.Д. и др. -Кардиология, 1986, №9, С.37- 41.

28. Кириченко А.А. Нестабильная стенокардия. Учебное пособие. Москва, 1998.

29. Козулин В.Ю. Современное состояние проблемы острого коронарного синдрома.

30. Коротков А. А., Бохуа М.Р., Григолашвили Т.Ш. и соавт. — Кровообращение, 1980, №4, С.56-59.

31. Коротков А.А. , Иремадзе И.И., Жоржолиани Т.Д. и др. -Кардиология, 1991, №4, С.59-62.

32. Коротков А.А., Мегреладзе И. И., Клембовский А.А. и др. В: Инфаркт миокарда/ Материалы симпозиума. Тбилиси 1989, С. 436-438.

33. Крамер А.А., Эвентов А.З., Григорьянц Р.А., Кролл В.А. Нарушение перфузии миокарда при его транзиторной ишемии у больных ишемической болезнью сердца II Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. -1979. -№1 .-С.6-8.

34. Крамер А.А. Современное состояние и перспективы развития радионук-лидных исследований в кардиологии // Мед. радиология. 1980. - № 7. -С.З-10.

35. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности //М., 1998. С.182.

36. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда. Киев: Феникс, 2001 С. 112.

37. Крыжановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда//Кардиология 2001, №6. С.67-79

38. Лазутин В.К., Сметнев А.С., Запевалов М.В. и др. — Кардиология, 1981, №1, С.21-27;

39. Латфуллин И.А. Инфаркт миокарда. Казань: Медицина, 1998.- С.216.

40. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. Приложение к журналу "Кардиология", 2001, №10.

41. Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта Б.А. Кудряшова. - Москва: РКИ Соверо пресс, 2002. — С.36.

42. Лещинский Л.А. Инфаркт миокарда. Екатеринбург-Ижевск: ИПП Уральский рабочий, 1995.- С.112.

43. Лещинский Л.А., Валеева P.M., Эйхман Л.Л. Кардиология, 1981, № 4 , С.53-56.

44. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика. СПб.: Специальная литература, 1997. — С. 191.

45. Лишманов Ю.Б. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов. — Томск, 1997. — С.276.

46. Малая Л.Т., Дыкун Я.В., Копица Н.П, Молодан В.И. Эффективность системной тромболитической терапии остро го инфаркта и критерии ее определения //Клин, медицина. 1995. - № 4. - С. 42-45.

47. Мазаев А.В., Торчилин В.П. Тромболитическая терапия: состояние и перспективы //Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1986. - №2. - С.3-7.

48. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. -М.,1985.

49. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П.и др. Основы научно-литературной работы в медицине, СПб.: Специальная Литература, 1996. — С.128.

50. Максимов И.В. Диагностика, профилактика и лечение реперфузионного синдрома при остром инфаркте миокарда: Автореф. дис.докт. мед. наук. -Томск, 2000. С.48.

51. Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности // Физиология человека. 1998. — Т. 24, № 2. -С. 56-62.

52. Марков В.А. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: Дис.д-ра мед. наук. Томск, 1990. — С.282.

53. Международное руководство по сердечной недостаточности // М., 1998. С.96.

54. Международное руководство по инфаркту миокарда. /Под ред. Рональда В.Ф. Кэмпбелла. /М.: ООО "Информполиграф", 1997. -С.87.

55. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердено-сосу-дистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996.- С.784.

56. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: Издательство БИНОМ - СПб.: Невский Диалект, 2002. - С.926.

57. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. Н. Новгород: изд-воНГМА, 1998.-С. 134.

58. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных инфарктом миокарда в больничную фазу // Кардиология. — 1984. № 12. - С. 104-109.

59. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации рабочей группы Европейского Кардиологического Общества (ЕКО). Приложение к журналу "Кардиология", 2001, №4. -28с.

60. Панченко В.М. К патогенезу и терапии тромботических и эмболических поражений сердечно-сосудистой системы. Дисс. докт. мед. наук, М., 1964.

61. Поляков В.П., Мовшович Б.Л., Савельева Г.Г. Кардиологическая практика. Том 1. Самара: Самарский дом печати, 1993.- С.300.

62. Радионуклидные методы исследования миокарда /ред. Крамер А.А. М.: ВНИИМИ, 1983.-С.98.

63. Резцов Р.Ю., Васильева Ю.Е., Радзевич А.Э. с соавт. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет // Кардиология. №5. - 1998.-С.21-23.

64. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда. Перевод с англ.//Изд-во Новосибирского Университета.-1999.

65. Рекомендации: Вариабельность Сердечного Ритма (Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использова-ния)//Вестникаритмологии.-1999.- С. 53-77.

66. РЛС: Энциклопедия лекарств. 2002. 1504 стр.

67. РЛС: Энциклопедия лекарств. 2003. 1438 стр.

68. Руда М. Я., Чиквашвили Д.И., Староверов И.И. и др. — Всемирный конгресс кардиологов. 11-й. 1990;

69. Руда М.Я. Острая недостаточность кровообращения у больных инфарктом миокарда и ее лечение. //Клинич. фармакология и терапия. -1993 .-N4.-С.40-46.

70. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда, М.: Медицина, 1981.- С.288.

71. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. — 4-е изд. — М.: Инсайт Полиграфикс, 1996. С. 149-55.

72. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. СПб.: Невский диалект, М.: Бином, 1998.- С.126.75. .Самойленко Л.Е. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в клинической кардиологии //Дис. д.м.н. М.,1998.

73. Семиголовский Н.Ю., Иванова Е.В., Верцинский Е.К. с соавт. Особенности ведения больных старческого возраста с острым инфарктом миокарда // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7, №8. - С. 14.

74. Семиголовский Н.Ю., Козлов K.JL, Титков Ю.С. с соавт. Коронароинва-зивные вмешательства при острых коронарных синдромах у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7, №8. - С. 14.

75. Сергиенко В.Б., Щербаткин Л.Д., Борисенко О.П. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 201TI в диагностике ишемической болезни сердца // Тер. арх. 1985. - №4. - С. 95-99.

76. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний// Кардиология.- 1996.-№5.

77. Следзевская И.К. Современные принципы реабилитации больных инфарктом миокарда // Лшування та д!агностика. — 4/2000—1/2001. — С.57-60.

78. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 1998 г. 1600 с.

79. Староверов И.И., Дундуа Д.П., Плотников А.Н. и др. Кардиология, 1993, №3, С.28-32;

80. Структурные единицы в задаче прогноза исхода трансмурального инфаркта миокарда /Гельфанд И.М., Извекова М.Л., Сыркин А.Л. и др. //Информатика и медицина. / Под ред. И.М. Макарова М.: Наука, 1997. -С.49-72.

81. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: ООО Медицинское информационное агенство, 1998.- С.398.

82. Сыркин А.Л., Гельфанд И.М., Розенфельд Б.И.с соавт. Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение// Кардиология. 1986. - №9. - С.9-12.

83. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: методика, эффективность, защита миокарда: Методическое руководство МЗ РФ/ под ред. Р.С. Карпова Томск, 2001. - С.38.

84. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск III. М.: "ЭХО", 2002. -С. 936.

85. Фомина И. Г. Неотложная терапия в кардиологии. Москва: Медицина, 1997.- С.256.

86. Фотерби М.Д. Фибринолиз, агрегация тромбоцитов и инсульт // Progress в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: Пер. с англ. Медицинское издание фармацевтической группы Сервье. - Инф. выпуск №2. - 2002. - С.5.

87. Циммерман Я.С. Классификации важнейших внутренних болезней и комментарии к ним. Пермь: издательство Пермского университета, 1994.-С.191.

88. Чазов Е.И., Руда М.Я. Кардиология, 1987, №2, С.5-12;

89. Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев А.В. и др. Внутрикоронарное назначение фибринолизина при остром инфаркте миокарда. Тер. архив, 1976, 48 (4), 8.

90. Чазов Е.И., Руда М.Я. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда // Кардиология. 1987. - №2. - С.5-11.

91. Чазов Е.И., Руда М.Я. Развитие основных направлений в лечении больных инфарктом миокарда за последние 25 лет // Кардиология. 1989. -№11. -С.11-15.

92. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Рен-кор, 1998.- С. 122.

93. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 1) // Кардиология. 1997. - № 2. - С.61-69.

94. Явелов И.С. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2002, т.1, №6, С.269-274.

95. Явелов И.С. Клинические аспекты тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда. Фарматека. 2003; №6: С. 14-24

96. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда.// Кардиология.-1999.-С.4-12.

97. Явелов И.С., Деев А.Д., Травина Е.Е. и др. Прогностическое значение средней частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца, оцененных за короткое время в стандартных условиях в ранние сроки инфаркта миокарда// Кардиология.-1999.-С. 6-14.

98. AIMS Trial Study Group. Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. AIMS Trial Study Group. Lancet, 1990, P. 335, 427.

99. Aliot E., Brunotte F. et al. Effect of thrombolysis on late potentials incidence after acute myocardial infarction. J Amer Coll Cardiol 1989;P. 13:178.

100. An International Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies for Acute Myocardial Infarction. — The GUSTO Investigators // New Engl. J. Med. -1993.

101. Al Shwafi K., de Meester A., Pirenne B. Prevalence of streptokinase resistance among acute myocardial infarction patients// Eur Heart J. 2000. -Abstr. Suppl. - Vol. 21. - P.482.

102. Alonso-Orcajo N., Simarro E., Redondo C.et al. EDAD Study. The influence of ageing on the parameters of thrombin generation after thrombolysis// XlXth Congress of the European Society of Cardiology. 1997. - Abstract D3543.

103. Armstrong P. W. Perspectives gained from large-scale thrombolytic comparative trials//Eur Heart J. 1996. - Vol.17. - Suppl.E. - P. 9-13.

104. Anderson J.L., Sorensen S.G., Moreno F.L.et al. Multicenter patency trial of intravenous anistreplase compared with streptokinase in acute myocardial infarction// Circulation. -1991. Vol. 83. - P. 126-140.

105. Apple F.S., Voss E., Lund L. et al. Cardiac troponin, CK-MB and myoglobin for the early detection of acute myocardial infarction and monitoring of reperfusion following thrombolytic therapy //Clin. Chim. Acta. 1995. - Vol. 237, № 1-2. -P. 59-66.

106. Armstrong PW. Perspectives gained from large scale thrombolytic comparative trials. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):9-13.

107. Bar F.W., Volders P.G., Hoppener P. et al. Development of ST-segment elevation and Q- and R-wave changes in acute myocardial infarction and the influence of thrombolytic therapy //Amer. J. Cardiology. 1996. - Vol. 77. — P. 337-343.

108. Bigger J.T., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M. et al. The Ability of Short-term Measures of RR Variability to Predict Mortality After Myocardial Infarction.//Circulation.-l 993.-Vol.88.-P.927-934.

109. Braunwald E. Myocardial reperfiision limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded? //Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 441-444.

110. Braunwald E. The open-artery theory is alive and well — again //New Engl. J. Med.-1993.-Vol. 329.-P. 1650-1652.

111. Becker RC., Charlesworth A., Wilcox RG.et al. Cardiac rupture associated with thrombolytic therapy: impact of time to treatment in the Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study// J Am Coll Cardiol. 1995. - Vol.25. -P.1063-1068.

112. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L. Early thomblytic treatment in acute myocardial infarction. Reappraisal of the golden hour// Lancet.1996. Vol. 348. — P.771-775.

113. Califf R.M. The rationale for thrombolytic therapy// Eur Heart J. 1996. -Vol.17. - Suppl.E. -P. 2-8.

114. Califf R.M., White H.D., Van de Wert F.et al. One-year results from the global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries (GUSTO-I) trial// Circulation. -1996. Vol. 94. - P. 1233-1238.

115. Corbalan R., Prieto J.C., Chavez E.et al. Bedside markers of coronary artery patency and short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction and thrombolysis//Am Heart J. 1999.-Vol. 138(3 Pt 1).-P. 533-539.

116. Christian T.F., Gibbson R. Severity and response of chest pain during thrombolytic therapv for acute mvocardial infarction: useful indicator of myocardial salvage and intarct size. //J. Am. Coll. Cardiol. -1993. -Vol. 15. -P.1311-1316.

117. Chesebro J., Knatterud G., Roberts R. et al. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase //Circulation. 1987. — Vol. 76.-P. 142-154.

118. Christenson R.H., Oilman E.M., Topol E.J. et al. Creatine kinase MM and MB isoforms in patients receiving thrombolytic therapy and acute angiography. TAMI Study Group //Clin. Chem. 1995. - Vol. 41, № 6. - P. 844-852.

119. Crowther MA, Ginsberg JS, Hirsh J. Practical aspects of anticoagulant therapy. In: Haemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 4th edition, 2001, pp. 1497-99.

120. Davies C.H., Ormerod O.J.M. Failed coronary thrombolysis. Lancet 1998;351:1191-1196.

121. De Bacquer D., De Backer G., Doyen Z. The use of reperfusion therapy in acute myocardial infarction// Eur Heart J. 1999. - Abstr. Suppl. - Vol. 20. - P.518.

122. DeWood M., Spores J., Notske R. et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural MI. N. Engl. J. Med., 1980, 303, 897.

123. Fletcher G.F., Froelicher V.F., Hartley L.FI. et al. Exercise standards: A statement for health professionals from the American heart association // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 2286-2322.

124. Gang E.s., Lew A.s. et al. Decreased incidence of ventricular late potentials after successful thrombolytic therapy for acute myocardial infarction//New Engl J Med 1989; P. 321;712-716.

125. Gibson C.M., Cannon C.P., Daley W.L. et al. TIMI frame count. A quantitative method of assessing coronary artery flow //Circulation. 1996. — Vol. 93.-P. 879-888.

126. Granger CB, Hirsch J, Califf RM et al. Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results from the GUSTO-I trial. Circulation 93 (1996), P. 8-18.

127. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardica (GISSI): Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet, 1987, P. 2, 871.

128. Hackett D., Chierchia S., Maseri A. Intermittent coronary occlusion in acute myocardial infarction: value of combined thrombolytic and vasodilatator therapy //New Engl. J. Med. 1987.-Vol. 317.-P. 1055-1059.

129. Hohnloser S.H., Zabel M., Kasper W. et al. Assessment of coronary artery patency after thrombolytic therapy: accurate prediction utilizing the combined analysis of three noninvasive markers //J. Amer. Coll. Cardiology. — 1991. — Vol. 18.-P. 44^49.

130. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet, 1988, 2, P. 349-360.

131. Ito H., Maruyama A., Iwakura K. et al. Clinical implication of the "no-reflow" phenomenon. A predictor of complication and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction //Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 223-228.

132. Ito H., Tomooka Т., Sakai N. et al. Lack of myocardial reperfusion immediately after successful thrombolysis //Circulation. — 1992. Vol. 85. - P. 1699-1705.

133. К Kelly P., Nolan J., Wilson I. et al. Preservation of avtonomic function following successful early reperfusion: a mechanism of mortality reduction after thrombolytic therapy?// Eur. Heart J.-1995.-Vol.l6.-P. 444.

134. Mahaffey KW, Granger CB, Collins R, et al. (1996) Overview of randomized trials of intravenous heparin in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol 77,551-6.

135. Moreno F.L., Karagounis L. et al. Thrombolysis-related early patency reduces ECG late potentials after acute myocardial infarction//Am Heart J 1992; P. 124:557-564.

136. Norris R.M., White H.D., Cross D.B. et al. Non-invasive diagnosis of arterial patency after thrombolytic treatment and its relation to prognosis//Brit. Heart J.-1993.-Vol. 69.-P. 485-491.

137. Pasceri V., Andreotti F., Maseri A. Clinical markers of thrombolytic success // Europ. Heart J. Vol.17, (Suppl. E). - P. 35-41.

138. Purvis J.A., McNeill A.J., Siddiqui R.A. et al. Efficacy of 100 mg double-bolus alteplase in achieving complete perfusion in the treatment of acute myocardial infarction //J. Amer. Coll. Cardiology. 1994. - Vol. 23. - P. 6-10.

139. Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee to develop guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction) Circulation, 1990, P. 82, 664-707

140. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO1.) Investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronaiy syndromes //New Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. -P. 775-782.

141. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO

142. I) Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction //New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. Ill 8-1123.

143. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction //New Engl. J. Med. — 1993. -Vol. 329.-P. 673-682.

144. The TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I findings. N. Engl. J. Med., 1985, P. 312, 932-936.

145. Tiefenbrunn A., Ludbrook P. Coronary thrombolysis it's worth the risk? JAMA, 1989, P. 261, 2107-2108.

146. Vahanian A. Thrombolytic therapy in Europe: current status. Eur Heart J 1996, P.21.

147. Weaver WD. Results of the RAPID I and RAPID 2 thrombolytic trials in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):P. 14-20.

148. White H.D., Braunwald E. Applying the open artery theory: use of predictive survival markers //Europ. Heart J. 1998. -Vol. 19. - P. 1132-1139.

149. Wilcox R., von der Lippe G., Olsson C. et al. Effects of alteplase in acute myocardial infarction: 6-month results from the ASSET study: the Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis. Lancet, 1990, P. 335, 1175.

150. Wu A., Apple F.S., Gibler B. et al. Use of cardiac markers in coronary artery disease. 1998 NACB SOLP Recommendations. National Meeting American Association for Clinical Chemistry. Chicago (Illinois) 1998.

151. Zimmermann H., Adamec R. et al. Reduction in the frequency of ventricular late potentials after acute myocardial infarction by early thrombolytic therapy//Am J Cardiol 1991; P. 67; 697-703.