Сравнение различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Плейко, Ольга Александровна

  • Плейко, Ольга Александровна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2008, Санкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.00.06
  • Количество страниц 150
Плейко, Ольга Александровна. Сравнение различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.06 - Кардиология. Санкт-Петербург. 2008. 150 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Плейко, Ольга Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 ПРОБЛЕМА НЕДОСТАТОЧНОГО КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ {И СПОСОБЫ ЕЕ РЕШЕНИЯ (обзор литературы).

1.1 Современное состояние проблемы возможности достижения целевого артериального давления.

1.2 Влияние экономического аспекта на успешность лечения артериальной гипертензии.

1.3 Приверженность к терапии артериальной гипертензии, и ее роль в достижении целевого артериального давления.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Дизайн исследования.

2.2 Критерии эффективности исследования.

2.3 Методы обследования больных.

2.3.1 Клинические методы обследования больных артериальной гипертензией.

2.3.2 Оценка структурно-функционального состояния миокарда методом эхокардиографии.

2.3.3 Оценка толщины комплекса интима-медиа по данным ультразвукового исследования сонных артерий в В-режиме.

2.3.4 Определение липидного профиля крови.

2.4 Клиническая характеристика больных.

2.5 Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3 АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТАКТИК ПОДБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

3.1 Сроки достижения целевого артериального давления в исследуемых группах в соответствии с графиком визитов.

3.2 Оценка количества визитов по всем группам.

3.3 Анализ клинической эффективности различных тактик подбора антигипертензивной терапии.

3.4 Оценка приверженности пациентов к терапии.

3.5 Анализ динамики метаболических параметров и изменений в органах-мишенях при различной тактике подбора лечения.

Глава 4 АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТАКТИК ПОДБОРА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

4.4 Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за 24-недельный период.

4.4.1 Стоимость подбора терапии в группе «А».

4.4.2 Стоимость подбора терапии в группе «В».

4.4.3 Стоимость подбора терапии в группе «С».

4.4.4 Экономическая эффективность различных тактик антигипертензивной терапии за 24-недельный период.

4.5 Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за период 24-48 недель.

4.6 Анализ экономической эффективности различных тактик антигипертензивной терапии за 48-недельный период.

4.6.1 Стоимость подбора терапии в выделенных вариантах группы «А».

4.6.2 Стоимость подбора терапии в группах «А», «В», «С».

4.6.3 Экономическая эффективность различных тактик антигипертензивной терапии за 48-недельный период.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Кардиология», 14.00.06 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнение различных тактик подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема контроля артериального давления (АД) остается актуальной на сегодняшний день не только в Российской Федерации, но и во всем мире. Даже в странах с систематически проводимыми общегосударственными мероприятиями по первичной и вторичной профилактике артериальной гипертензии (АГ), доля больных с успешно достигнутыми «целевыми» значениями АД относительно невысока и составляет в США 27,4%, во Франции 27%, в Италии 23,4%. Согласно эпидемиологическим данным, показатель распространенности АГ в РФ для взрослого населения достигает 40%, а в старших возрастных группах превышает 80%. Лечатся лишь 21,6% мужчин и 45,7% женщин. Должным образом АД контролируется только у 5,7% мужчин и 17,5% женщин (Оганов Р.Г., 2000).

Лечение АГ преследует целый ряд стратегических целей, в первую очередь, снижение числа сердечно-сосудистых осложнений. Однако в реальной клинической практике основной тактической задачей является достижение целевых значений АД у каждого конкретного пациента. Последние клинические исследования показали, что быстрая нормализация АД (в течение одного месяца) способствует более успешному решению стратегических задач, включая снижение смертности (Julius S. et al., 2004). Кроме этого, быстрое наступление эффекта терапии сопровождается улучшением приверженности пациентов к лечению, тогда как большое количество визитов к врачу и последовательных изменений в терапии, напротив, приводит к отказам от лечения (Menard J. et al., 1995). Наконец, быстрый подбор эффективного лечения имеет и экономические преимущества, снижая в целом затраты на терапию.

В клинических исследованиях в основном рассматривается вопрос о сравнении эффективности той или иной схемы терапии, и крайне редко ставится задача сравнить различную тактику подбора терапии больному с АГ. Принципиально, возможно выделить три основных тактики подбора такой терапии. Первый подход основан на концепции Brunner (Brurmer Н.М. et al., 1990), в основе которой лежит представление о необходимости подбора индивидуально эффективного лечения с учетом особенностей ведущего патогенетического механизма повышения АД, При этом предполагается последовательная смена класса используемых препаратов в целях поиска максимально эффективного у конкретного пациента. Основным аргументом в пользу такого подхода является возможность увеличения эффективности монотерапии (до 80%). Основным недостатком подобного подхода может быть большое количество визитов и соответствующих изменений в терапии, что ведет к ухудшению приверженности к лечению.

Другим подходом является ступенчатое назначение лечения, при котором, в случае недостаточной эффективности одного из препаратов, после увеличения его дозы происходит добавление другого препарата, затем третьего до достижения целевых значений АД. Такой подход является наиболее изученным и применялся в большинстве клинических исследований, в которых и доказал свою эффективность.

В последние годы все чаще используется относительно новая тактика назначения терапии, начинающаяся с комбинации различных классов препаратов, что позволяет одновременно воздействовать на два альтернативных звена патогенеза АГ и повысить число «респондеров» при уменьшении частоты побочных эффектов терапии (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2003). При этом проведено ограниченное число клинических исследования пр сравнительной оценке тактик терапии (STRATHE и ABC-GP (Mourad J.J. et al., 2004; Stergiou G.S. et al., 2003)), которые не смогли окончательно ответить на вопрос о преимуществах того ли иного подхода. Все это определило актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить наиболее эффективную и экономически оправданную тактику подбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить число визитов и сроки, необходимые для достижения целевого артериального давления, при применении различных тактик подбора терапии.

2. Оценить приверженность к терапии при различных алгоритмах назначения медикаментозного лечения артериальной гипертензии.

3. Проанализировать динамику ремоделирования сердца и сосудов, а также метаболических параметров в отдаленные сроки при различной исходной тактике подбора лечения,

4. Изучить затратность и экономическую эффективность различных подходов к подбору терапии у больных с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Тактика подбора антигипертензивной терапии, заключающаяся в первоначальном назначении комбинированной терапии двумя препаратами в средних терапевтических дозах с последующим добавлением при необходимости других препаратов, приводит к максимально быстрому достижению целевых значений артериального давления, лучшему клиническому эффекту при длительном наблюдении и сопровождается хорошей приверженностью к терапии.

Различные алгоритмы подбора антигипертензивной терапии при условии достижения целевого артериального давления сопоставимы по эффектам на метаболические показатели и изменения в органах-мишенях.

Тактика комбинированной терапии на начальном этапе с использованием фиксированных лекарственных комбинаций является наиболее экономически оправданной в сравнении с тактикой последовательной смены монотерапии и с алгоритмом «ступенчатой» терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

При проведении прямого сопоставления трех различных алгоритмов подбора антигипертензивной терапии показано, что достижение целевого уровня артериального давления быстрее обеспечивается при первоначальном назначении комбинированной терапии.

Выявлено, что последовательная смена монотерапии сопровождается хорошим клиническим эффектом и экономически оправдана у лиц молодого возраста с изолированной артериальной гипертензией и у лиц среднего возраста без метаболического синдрома, тогда как у больных с метаболическим синдромом и у пожилых такой подход сопровождается существенными экономическими затратами и повышением числа необходимых визитов к врачу. Установлено, что тактика «ступенчатой терапии» сопровождается ухудшением приверженности к терапии и самыми высокими экономическими затратами на лечение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение комбинированной терапии с использованием фиксированных комбинаций препаратов приводит к наилучшему результату по снижению уровня артериального давления за меньшее число визитов. Это сопровождается как лучшей приверженностью к терапии в этой группе, так и уменьшением стоимости лечения.

Полученные данные позволяют рекомендовать при назначении антигипертензивной терапии применение комбинированной терапии на начальном этапе лечения с последующим переходом на трехкомпонентную терапию в течение двух недель. Такой алгоритм терапии сопровождается оптимальным клиническим эффектом, снижает затраты пациента на приобретение лекарственных препаратов и уменьшает кратность и общее число визитов к врачу.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической кардиологической конференции (Калининград, 2006), на заседании терапевтического общества (Калининград, 2007). Материалы выполненного исследования представлены в виде доклада на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), 2-ой Международной конференции по гипертонии, липидам, сахарному диабету и предотвращению инсульта (Прага, 2008).

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического и других отделений Калининградской областной клинической больницы, Диагностического Центра Калининградской областной клинической больницы, работу ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий». По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 27 таблицами, и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и обзора литературы, включающего 196 источников, из них - 23 отечественных и 173 - зарубежных.

Похожие диссертационные работы по специальности «Кардиология», 14.00.06 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Плейко, Ольга Александровна

126 ВЫВОДЫ

1. Алгоритм назначения антигипертензивной терапии, начинающийся с комбинации двух препаратов с последующим добавлением третьего препарата, обеспечивает наилучший результат по снижению уровня артериального давления за меньшее число визитов.

2. Средняя фактическая стоимость подбора, терапии (с учетом стоимости визитов) при применении стартовой комбинированной терапии минимальна как за 24, так и за 48 недель лечения. Фактический расход средств для понижения артериального давления на 1 мм рт. ст. за период 24 недели лечения сопоставим при применении комбинированной терапии и тактики последовательной смены монотерапии, но экономическая эффективность терапии за 48 недель лечения выше при применении тактики стартовой комбинированной терапии.

3. Последовательная смена монотерапии у больных молодого возраста и у больных среднего возраста без метаболического синдрома сопоставима со стоимостью комбинированной терапии на начальном этапе. Для достижения целевого артериального давления при тактике монотерапии требуется большее количество визитов к врачу и, соответственно, последовательных изменений в лечении, что приводит к более низкой приверженности, сопровождается феноменом ускользания эффекта от терапии, а также существенными финансовыми затратами на приобретение препаратов, которые в дальнейшем не используются.

4. У больных с метаболическим синдромом и у пожилых попытка достичь целевого артериального давления на монотерапии сопровождается низкой приверженностью к терапии, увеличением сроков подбора терапии и повышением стоимости лечения как на начальном этапе, так и при более длительном наблюдении, и в целом является нерациональным подходом.

5. Тактика «ступенчатой» терапии сопровождается ухудшением приверженности пациентов и наиболее высокими экономическими затратами на лечение, а также большим числом визитов к врачу.

6. При сопоставлении трех различных алгоритмов подбора антигипертензивной терапии не выявлено принципиальных различий в динамике метаболических параметров и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения скорости наступления эффекта, сокращения сроков подбора эффективного лечения и повышения приверженности к терапии целесообразно назначение комбинированной терапии на начальном этапе, с последующим добавлением альтернативных препаратов без увеличения доз уже используемых у пациентов любого возраста. Такая тактика позволяет не только повысить эффективность терапии, но и уменьшить его затратность.

У лиц молодого возраста (до 40 лет) при низком риске сердечнососудистых осложнений может использоваться попытка достижения целевого артериального давления на монотерапии. С этой целью целесообразна последовательная смена препаратов различных классов, начиная с бета-адреноблокаторов у молодых и ингибиторов АПФ у лиц среднего возраста. Данный подход требует относительно большего количества смен терапии и ухудшает приверженность к лечению. У пациентов старше 60 лет и у больных с метаболическим синдромом такой подход к лечению нецелесообразен, снижает эффективность и повышает стоимость терапии.

129

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Плейко, Ольга Александровна, 2008 год

1. Бойцов С.А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии // Consilium medicum. 2004 - Т. 6. - № 5. - С. 315-319.

2. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии // Кардиология. 1997. - Т. 9. - С. 70-80.

3. Глезер М.Г., Абильдинова А.Ж. Применение комбинированной терапии лацидипином с бета-адреноблокаторами у больных АГ // Кардиология. — 2002. № 9. - С. 43—48.

4. Евдаков В.А. Социально-экономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии // Кардиология. — 1996. Т. 3. - С. 39-44.

5. Ипатов А.И., Арабидзе Г.Г., Теблоев К.И. и др. Клиническая оценка эффективности и безопасности терапии нолипрелом больных с АГ // Кардиология. 2002. - № 9. - С. 49-52.

6. Камышников B.C. // Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Мн: Беларусь, 2000. -Т. 1. - С. 36-58.

7. Кобелт Д. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клиническая фармакология и терапия. — 1999. Т. 3. — С. 60-64.

8. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции // Артериальная гипертензия. 2004. -Т. 10. - № 9. - С. 21-29

9. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью — бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? // Артериальная гипертензия. -2002. -Т. 8. № 6. - С. 39-57.

10. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. Л.: Медицина, 1977 — 216 с.

11. Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь. JI.: Медгиз, 1950 - 496 с.

12. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. —2000. — №6. С.4 — 8.

13. Остроумова О.Д., Мамаев В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. — 2002. — Т.8. — № 6.-С. 193-199.

14. Петров В.И., Недогода С.В. Прямые затраты на лечение при гипотензивной терапии ингибиторами АПФ //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - Т. 4. - С. 118-119.

15. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савченко М.В. и др. Подходят ли комбинированные антигипертензивные препараты для начальной терапии гипертонической болезни? // Кардиология. 2001. - № 6. - С. 80-87.

16. Фрисман М.В. Метод затратной эффективности в лечении больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - Т. 4. - С. 108-109.

17. Фрисман М.В., Гельцер Б.И. Анализ прямых расходов при лечении некоторыми гипотензивными препаратами // Проблемы стандартизации: в здравоохранении. 1999. - Т. 4. - С. 109.

18. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья: — 2001. — № 2.—G. 3-7.

19. Ambrosioni E. Pharmacoeconomic challenges in disease management of hypertension // J. Hypertens. Suppl. 2001. - Vol: 19. - № 31- P. 33-40.

20. Andersson F., Kartman В., Andersson O.K. Cost-effectiveness of felodipine-metoprolol (Logimax) and enalapril in the treatment of hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 1998 - Vol: 20, № 8. - P. 833-846.

21. Azizi M., Guyene T.T., Chatellier G. et al. Additive effects of losartan and enalapril on blood pressure and plasma renin activity // Hypertension. — 1997. — Vol. 29.-P. 634-640.

22. Bakris G., Gradman A., ReifM. et al. Antihypertensive efficacy of candesartan in comparison to losartan: the CLAIM study // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). -2001.-Vol.3.-P. 16-21.

23. Beevers D.G. Blood pressure that falls on rechecking // Br. Med. J. 1982. -Vol. 284.-P. 71-72.

24. Benson J., Britten N. Keep taking the tablets // BMJ. 2003. - Vol. 326. - P. 1314-1317.

25. Benson J., Britten N. Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study // BMJ. 2002. — Vol. 325. - P. 873.

26. Berlowitz D.R. et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 1957-1963.

27. Birtwistle R.V., Godwin M.S., Delva M.D. et al. Randomized equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners // BMJ. 2004. - Vol. 10. - P. 1136.

28. Bloom B.S. Continuation of initial antihypertensive medication after I year of therapy // Clin. Ther. 1998. - Vol. 20. - P. 1-11.

29. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services / Buckinham-Philadelphia: Open University Press., 1997. P. 79-98.

30. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 861-869.

31. Brown MJ. et al. Influence of diabetes and type of hypertension on response to antihypertensive treatment // Hypertension. 2000. - Vol. 35. - P. 1038-1042.

32. Вгшшег Н.М., Menard J., Waener В. et al. Treating the individual patient: considerations on dose, sequentially monotherapy and drug combinations // J. Hypertens. 1990. - Vol. 8. - P. 3-11.

33. Bulpitt C.J., Fletcher A.E. Cost-effectiveness of the treatment of hypertension // Clin. Exp. Hypertens. 1993. - Vol. 15. - № 6. - P. 1131-1146.

34. Bulpitt C.J., Fletcher A.E., Amery A. et al. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Rationale, methodology and comparison with previous trials // Drugs Aging. 1994. - Vol. 5. - P. 171-183.

35. Burt V.L., Whelton P., Roccella E.J. et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991 // Hypertension. 1995. - Vol. 25. - P. 305313.

36. Caro J.J. Stepped, care for hypertension: are the assumption valid? // J. Hypertens. 1997. - Vol. 15. -Suppl. 7. - P. 35-39.

37. Caro J.J., Speckman J.L., Salas M. et al. Effect of initial choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data // CMAJ. -1999.-Vol. 160.-P. 41-46.

38. Casciano J., Doyle J., Casciano R. et al. The cost-effectiveness of doxazosin for the treatment of hypertension in type П diabetic patients in the UK and Italy // Int. J. Clin. Pract. 2001. - Vol. 55. - № 2. - P. 84-92.

39. Chobanian A.V., Bakris G.I., Black H.R. et al. Seventh report of the Join National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // J. Hypertension. 2003. - Vol. 42. - P. 1206-1252.

40. Cohn J.N., Tognoni G. Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 1667-1675.48.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.