Сравнительная эффективность различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат медицинских наук Забылина, Наталья Анатольевна

  • Забылина, Наталья Анатольевна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2013, Санкт-ПетербургСанкт-Петербург
  • Специальность ВАК РФ14.01.06
  • Количество страниц 170
Забылина, Наталья Анатольевна. Сравнительная эффективность различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом: дис. кандидат медицинских наук: 14.01.06 - Психиатрия. Санкт-Петербург. 2013. 170 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Забылина, Наталья Анатольевна

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

ГЛАВА 1. Теоретическое обоснование возможности комплексного применения фармакотерапии и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

1.1. Тревожные и депрессивные расстройства

1.2. Терапия тревожно-депрессивных расстройств 22 ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

2.2. Методы исследования 43 ГЛАВА 3. Модификация когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

ГЛАВА 4. Результаты исследования эффективности различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

4.1. Клиническая и клинико-психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом до начала терапии

4.2. Результаты оценки эффективности различных методов терапии

101

4.3. Сравнительная эффективность методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Психиатрия», 14.01.06 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная эффективность различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом»

Введение

Актуальность темы. Проблема правильной диагностики и адекватной терапии невротических расстройств с ведущим депрессивным или тревожным синдромом приобрела особое значение в последние годы. Это объясняется как широкой их распространенностью (что подтверждается одним из первых мест этих состояний среди самых распространенных заболеваний в популяции), так и аффилиро-ванностью с рядом неблагоприятных последствий медицинского и социального характера. В частности, наличие невротических расстройств с ведущим депрессивным или тревожным синдромом значительно снижает качестве жизни индивидуумов и, одновременно, обусловливает возникновение серьезных экономических проблем (Попов Ю.В., 2002; Смулевич А.Б. и др., 2005; Дробижев М.Ю., 2006; Greenberg P.E. et al., 2003; Thomas C.M., Morris S., 2003; Salize H.J. et al., 2004; Ra-paport M.H. et o., 2005), частным проявлением чего является нарастание нетрудоспособности пациентов, удельный вес которых, по прогностическим расчетам, к 2020 году окажется вторым после удельного веса нетрудоспособности больных с сердечнососудистыми заболеваниями (Murray C.J., Lopez A.D., 1996; Kupfer D., 1999).

Наметились также в последние годы принципиально новые подходы к систематике и лечению подобных нарушений, которые, являясь наиболее частыми, универсальными и неспецифическими, требует от врача тонкого психопатологического разграничения, в том числе проникновения в их феноменологическую сущность (Карвасарский Б. Д., 1990).

Наконец, увеличению внимания ученых и клиницистов к новым исследованиям взаимоотношения тревоги и депрессии способствовало появление антидепрессантов (Бовин Р.Я. и др., 1995; Козловский B.JI. и др., 2004; Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н., 2009; Мазо Г.Э., Шманева Т.М., Крижановский A.C., 2010; Van Praag Н.М., 1998; Kasper S., 2001; Kessler R.C., 2001). Эти исследования позволили сформулировать следующие положения.

Во-первых, с точки зрения развиваемых представлений о коморбидности психопатологических симптомов, наиболее клинически и патогенетически оправданной представляется положение о том, что при аффективных расстройствах тревога и депрессия являются единым заболеванием, представляя собой вариант декомпенсации более широких организменных особенностей, лежащих в их синдро-мальной основе (уязвимости, психопатологического диатеза и др.).

Во-вторых, психопатологическая разнонаправленность аффективных переживаний, составляющих депрессивно-тревожный синдром, ограничивает использование лекарственных методов терапии, центрируясь преимущественно на тех антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые характеризуются сочетанием антидепрессивного и анксиолити-ческого эффекта, хорошей переносимостью и безопасностью (Бовин Р.Я., 1989).

Кроме того, процесс терапии затрудняет то обстоятельство, что невротическое расстройство с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом осложняется выраженностью соматовегетативного компонента этих аффективных переживаний, а также формированием у пациентов ипохондрической фиксации на вегетативных симптомах.

В связи с недостаточностью изолированного использования фармако- или психотерапевтических форм воздействия при сложном генезе депрессивно-тревожных расстройств высказывается точка зрения о необходимости сочетания при курации этих пациентов психотерапии и психофармакотерапии (Козловский В.Л., 2004; Вид В.Д., Попов Ю.В., 2006).

Однако детальное рассмотрение психофармакологических подходов при депрессивно-тревожных состояниях имеется лишь в единичных работах (Палин A.B., Костюкова Е.Г., Мосолов С,Н., 2012), что делает необходимым уточнение использования при них современных антидепрессантов группы СИОЗС .

Проблема поиска наиболее эффективных психотерапевтических методов при этих состояний также далека от разрешения (Александровский Ю.А., 1993; Макаров В.В., 2000). При всем многообразии психотерапевтических методов наиболее часто используется при этих состояниях когнитивная психотерапия, одним из механизмов действия которой является выработка компенсационных навыков, которые позволяют больным справляться со своими симптомами и проблемами достаточно эффективно. В то же время, несмотря на популярность данного психотерапевтического направления, до сих пор в отечественной литературе нет достаточно убедительных данных об эффективности этого метода в лечении невротических расстройств.

Сказанное обусловливает необходимость исследования эффективности комплексной терапии (сочетания фармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии) невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.

Таким образом, несмотря на отсутствие валидизированных диагностических критериев и неоднородность психопатологической симптоматики, смешанные депрессивно-тревожные состояния невротического (подпорогового) уровня безусловно представляют собой феноменологически своеобразный вариант гипотимии с характерной реакцией на фармакотерапевтические воздействии. Специальное изучение этих состояний является насущной теоретической и практической задачей, поскольку поможет не только стимулировать новые научные исследования, но и более дифференцированно подходить к выбору терапии.

Цель исследования. Разработать теоретически и эмпирически обоснованные методы терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом и изучить их эффективность с целью выработки научно обоснованных краткосрочных подходов к лечению этих состояний.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Теоретически обосновать возможность комплексного применения фармакотерапии и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.

2. Разработать модифицированный вариант индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом. Предложить эмпирически обоснованные психотерапевтические мишени, терапевтическое содержание и стратегии данного варианта психотерапии.

3. Определить характер и соотношение тревоги и депрессии у исследованных больных.

4. Выявить динамику выраженности тревоги и депрессии у пациентов, получающих фармакотерапию антидепрессантами группы СИОЗС, и у больных, в терапии которых сочетаются фармакологические средства и когнитивно-поведенческая психотерапия.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом при использовании фармакотерапии и комплексной терапии (сочетание антидепрессантов группы СИОЗС и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии).

Научная новизна. Новой является модификация индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии, разрабатывающая специфические психотерапевтические мишени, терапевтическое содержание, стратегии вмешательства и технические приемы которой основываются на эмпирических (клинических и клинико-психологических) исследованиях больных с невротическими расстройствами.

Впервые проведено сравнение эффективности лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом современными антидепрессантами группы СИОЗС (пароксетин, флувокса-мин, сертралин) и комплексной терапии (разработанного варианта когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС).

Полученные данные позволяют установить высокую эффективность комплексной терапии в лечении невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.

Практическая значимость. Значение полученных результатов для практики состоит в том, что полученные данные о значительной редукции депрессивных и тревожных симптомов заболевания под влиянием фармакотерапии и сочетанного применения фармако- и психотерапии могут быть использованы для оптимизации краткосрочной помощи больным с невротическими расстройствами на основе комплексного подхода.

Разработана и внедрена алгоритмизированная система психотерапевтических воздействий, ориентированная на коррекцию системы дисфункциональных убеждений, формирование навыков анализа и решения проблем, а также на улучшение текущих интерперсональных отношений у больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.

Полученные в работе данные внедрены и эффективно используются в практическом здравоохранении и в обучающих программах повышения квалификации психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики, работающих с данным контингентом больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом в качестве психотерапевтических мишеней включает изменение интерперсонального контек-

ста формирования и протекания заболевания, а также выработку навыков рационального анализа и решения проблемных ситуаций.

2. Эффективность психофармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом проявляется значительным симптоматическим улучшением, уступающим по своей выраженности эффекту от использования сочетанной фармако- и психотерапии.

3. Комплексное лечение антидепрессантами группы СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет эффективно устранить тревожно-депрессивную симптоматику в короткие сроки и обеспечить терапевтический эффект благодаря пониманию больными с невротическими расстройствами роли психологических факторов в развитии и сохранении заболевания, выработке новых адаптивных стратегий поведения.

ГЛАВА 1. Теоретическое обоснование возможности комплексного применения фармакотерапии и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом

1.1. Тревожные и депрессивные расстройства

Проблема взаимоотношений тревоги и депрессии является одной из наиболее сложных. Данные многочисленных исследований показывают, что в структуре депрессивных расстройств часто встречается тревожный аффект. (Вертоградова О.П. и др., 1980; Дементьева Н.Ф., 1981; Бобров A.C., 2001; Angst J., Dobler-Mikola А., 1985; Hamilton М., 1988; Lader М., 1988; Regier D.A. et al., 1990; Levine J. et al., 2001; Goodwin R.D., Gorman J.M., 2002).Так в ряде исследований было подтверждено, что имеется перекрытие клинических проявлений тревожных расстройств и депрессии (Angst J. et al., 1984; Murphy J.M. et al., 1986; Brown G.W. et al., 1987; Eaton W.W., Ritter C., 1988; Mittal D. et al., 2006).

В исследованиях M. Hamilton (1988), при диагнозе «тревожное состояние» у 83 % больных наблюдалась депрессивная симптоматика, а у больных с депрессиями встречаемость тревожной симптоматики достигала 96 %. Так в исследованиях J.M. Gorman (1997) указывается, что тревога часто встречается у пациентов с депрессией в качестве симптома или сопутствующего заболевания (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия). 85 % пациентов с депрессией имеют выраженные симптомы тревоги (Gorman J.M., 1997) и 58 % страдают тревожными расстройствами в течение всей жизни (Kessler R.C. et al., 1996). Коморбидность депрессии и тревожных расстройств составляет: социальная фобия (27,1 %), простая фобия (24,3 %), генерализованное тревожное расстройство (17,2 %) и паническое расстройство (9,9 %) (Kessler R.C. et al., 1996). По данным T.F. Aartjan с соавт. (2000) частота коморбидности депрессии и тревожного расстройства — 47,5 %, частота коморбидности тревожного расстройства и депрессии — 26,3 %. Почти у 60 % больных с тревожными расстройствами выявляется депрессия (Greenberg P.E. et al., 1999; Lepine J.P., 2002). У больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40-80 % случаев имеются указания на наличие эпизода депрессии (Вертоградова О.П., 1998; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998). М. Zimmerman с соавт. (2000) отмечает, что у 74 % амбулаторных больных с униполярной депрессией наблюдаются тревожные расстройства: наиболее часто встречается социаль-

ная фобия — у 1/3, паническое расстройство, специфические фобии и генерализованное тревожное расстройство диагностируется в 15 % случаев соответственно.

У молодых пациентов коморбидность тревожного расстройства является важным прогностическим показателем, предопределяя более тяжелое течение депрессии, хронизацию заболевания (Clayton PJ. et al., 1991; Coryell W. et al., 1992; Sherbourne C.D., Wells K.B., 1997; Lenze E.J. et al., 2000), увеличение суицидального риска (Johnson J. et al., 1990; Allgulander C., Lavori P.W., 1993; Grucza R.A., 2001), более длительный курс лечения и снижение эффективности лечения (Мосолов С.Н., 2007; Grunhaus L. et al., 1988; Brown С. et al., 2005; Kuzel R.J., 2005; Fava M. et al, 2008). Такие же взаимосвязи наблюдаются и при заболеваниях у пациентов среднего и пожилого возраста (Cassidy E.L. et al., 2005; Andreescu С. et al., 2007).

Анализируя историю психиатрии, можно отметить, что многие клиницисты указывали на сочетание тревоги и депрессии. В 1903 г. в клинических описаниях Е. Bleuler упоминает тревожную депрессию (цит. по Смулевич А.Б., 2000). Е. Bleuler (1920) писал о «депрессивном страхе», как о феномене, занимающем особое место в структуре депрессии. В своих работах Е. Kraepelin (1910, 1913) выделял три формы меланхолии: melancholia simplex, melancholia active, melancholia attonia. Клиническая картина данных состояний выглядит следующим образом: melancholia active сопровождается «страхом в резкой степени» с самого начала заболевания, а при melancholia simplex часто наблюдается «легкая, неопределенная боязливость», которая не достигает значительной степени выраженности. Е. Kraepelin (1910) указывает, что при депрессивных стадиях циркулярного психоза тревога со смешанным тревожным и депрессивным расстройством — это «самая распространенная форма неприятных душевных движений». Таким образом, Е. Kraepelin (1910) указывает на одновременное сосуществования в клинике тревожных и депрессивных расстройств. Ряд других исследователей также отмечали наличие тревожных симптомов в структуре депрессивных расстройств. R. Kraft-Ebbing (1897) выделял «меланхолию с прекардиальной тревогой». На сочетание тревоги и депрессии указывал в своих работах В.Ф. Чиж (1911). Ф.Е. Рыбаков (1914) отмечает, что при цик-лофрении часто встречаются аффекты страха, испуга, «смущения», сосуществующие с аффектом тоски или аффектом растерянности и недоумения. С.С. Корсаков (1913) описывая симптомы меланхолии, выделяет страх, ужас, чувство неотвратимо надвигающейся опасности, «неопределенное беспокойство», обращая внимание на «физические изменения» характерные для этих состояний: изменение кровооб-

ращения, задержка дыхания, слабость в руках и ногах, такие же наблюдения описывает В.П. Осипов (1931). В.А. Гиляровский (1954) при описании тревожно-депрессивных состояний выделял ажитированную меланхолию. Е.С. Авербух (1962) классифицируя депрессивные синдромы, выделяет следующие варианты: меланхолический, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрессивный и навязчиво-депрессивный. Тревожно-депрессивный синдром характеризуется значительным удельным весом тревоги, которая наряду с тоской составляет аффективный стержень синдрома. Настроение резко снижено, возможна тоска с витальным компонентом, суточные колебания настроения обычно выражены. В двигательной сфере — либо двигательное беспокойство в той или иной степени, вплоть до резкой ажитации, либо «тревожное оцепенение» вплоть до обездвиженности. Как правило, беспокойство отмечается значительно чаще. Депрессивные идеи носят двойственный характер («виновен, но страшусь наказания»), часты ипохондрические идеи. Если имеются навязчивости, то они носят характер фобий. Возможны явления аутопсихической и соматопсихической деперсонализации. Помимо снижения аппетита, похудания и запоров, отмечаются мышечные спазмы, болевые и неприятные ощущения, которые нередко служат базой для ипохондрических переживаний.

Существует несколько теорий патогенеза тревоги и депрессии: катехолами-нергическая (Schildkraut J.J., 1965), серотонинергическая (Fail S., 1984; Meitzer H.Y., Lowy M.T., 1987; Costall В., Naylor R.J., 1991), дофаминергическая (Randrup A., Braestrup C., 1977), моноаминергическая (Нуллер Ю.Л., 1981; Van Praag H.M., 1969; Fail S., 1984; Kasper S., 2001), ГАМК-бензодиазепиновая (Fail S., 1984), генетическая (Manji H.K., Duman R.S., 2001), гормональная (Laakmann G., 1990; Hols-boer F., 2001) и др.

На начальных этапах исследований патогенеза депрессии и тревоги, сформировались два основных направления. Так первая группа исследователей (Bunney W.E., Davis J.M., 1965; Schildkraut J.J., 1965) предполагала, что в основе депрессии лежит торможение активности норадренергической системы, тогда как другая группа считала, что эти расстройства связаны с дефицитом активности серотони-нергической системы (Van Praag Н.М., 1969; Лапин И.П., Оксенкруг Г.Ф., 1969). Несколько позже A. Randrup и С. Braestrup (1977) высказали предположение, что дофаминергическая система также вовлечена в развитие депрессивных состояний. С начала 80-х годов наибольшее распространение в литературе получила моноами-

нергическая гипотеза депрессий и тревоги (Нуллер Ю.Л., 1981; Van Praag Н.М., 1969; Ressler K.J., Nemeroff C.B., 2000; Kasper S., 2001), которая связывает патогенетические механизмы этих состояний с дефицитом серотонина и норадреналина.

В серии работ, опубликованных в 1990-е годы Н.М. Van Praag (1990, 1998), обобщив большой экспериментальный и клинический материал, определил роль основных нейротрансмиттерных систем в патогенезе отдельных проявлений депрессий. Снижение метаболизма дофамина он связывает с развитием заторможенности и инертности, повышение уровня дофамина вызывает активацию и энергизи-рующий эффект. Нарушение метаболизма серотонина определяет такие симптомы, как тревогу и агрессию со склонностью к суицидальному поведению. Наконец, нарушение норадренергической трансмиссии является определяющим в развитии в первую очередь меланхолических симптомов и снижении побуждений (Van Praag Н.М. 1990, 1998).

S. Kasper (2001) высказал гипотезу, о том, что депрессия и тревога контролируются «балансом» в содержании и активности серотонина и норадреналина, а не их «абсолютным» уровнем. Серотонину и норадреналину приписывается роль в патогенезе тревоги и депрессии связанной как с их модулирующими функциями, так и с тем, что их активность может модулироваться другими нейромедиаторными системами, а также тем, что любой из этих нейромедиаторов может инициировать каскад явлений, который вызывает состояние тревоги и постепенно переводит их в депрессивное состояние (Paul S.M., 1988). Нарушение системы регуляции серото-нинергической системы может способствовать гиперактивации норадренергической системы, в результате чего может усиливаться депрессивная симптоматика (Kasper S., 2001).

Таким образом, остается много неясных вопросов в патогенезе тревоги и депрессии. Также существуют различные гипотезы коморбидности тревоги и депрессии. В работе F.K. Judd и J.D. Burrow (1992), а также в ряде статей (Мосолов С.Н., 2005; Аведисова A.C., 2006) рассматриваются основные модели взаимоотношения тревоги и депрессии.

Первая гипотеза коморбидности предполагала независимость тревоги и депрессии, являющихся самостоятельными расстройствами. В подтверждение этой гипотезы приводятся следующие факты. Во-первых, тревога и депрессия отражают два наиболее важных, но отличных состояний человека — страх и печаль. Во-вторых, данные некоторых исследований выявляют противоположные биологиче-

ские корреляты (число глюкокортикоидных рецепторов, дексаметазоновый тест и др.) при депрессии и тревоге. В-третьих, в рамках этой гипотезы понятен факт, что электросудорожная терапия эффективна при депрессиях, но не при тревожных расстройствах. Не случайно тревожные и депрессивные расстройства находятся в различных рубриках классификационных систем. Для подтверждения самостоятельности тревожных и депрессивных расстройств, можно обратить внимание на дихотомию симптомов при тревоге и депрессии. Например, при тревоге эмоциональные симптомы представлены напряженностью, нервозностью, раздражительностью, а при депрессии — подавленностью, отсутствием эмоций, апатией. При тревоге соматические симптомы включают повышение аппетита, учащенное дыхание, сердцебиение, тогда как при депрессии, наоборот, брадикардию, уряженное дыхание, снижение аппетита. Такие же противоположные признаки касаются эмоциональных и поведенческих расстройств — напряженности, нервозности, раздражительности и суетливости при тревоге и подавленности, ангедонии, апатии при депрессии. Но наибольшие различия отмечаются при анализе когнитивной сферы больных с тревогой и депрессией: при тревоге — гипербдительность, страх, направленный в будущее, и потеря контроля над поведением, концентрация внимания на опасных событиях и угрозе, распознавание угрожающего в нейтральном, селективные нарушения внимания; при депрессии — отсутствие бдительности, страх, направленный в прошлое, суицидальные поступки, концентрация внимания на тяжелых потерях, трудности мотивации, селективные нарушения памяти.

Вторая гипотеза коморбидности постулирует представление о том, что депрессия является следствием тревоги или тревога является причиной депрессии.

В рамках этой гипотезы подчеркивается, что тревога, «сопровождающая разум человека, как его тень», может являться не патологическим, как депрессия, а адаптивным, повышающим копинг-механизмы феноменом. Тревога является реакцией, которая адекватна объективной угрозе, не запускает механизм вытеснения или другие механизмы, связанные с интрапсихическим конфликтом, и вследствие этого человек справляется с ней без их помощи. При этом человек либо конструктивно «обращается» с тревогой на сознательном уровне, либо тревога снижается при разрешении объективных причин. Некоторые исследователи предпочитали называть ситуацию, в которой человек переживает нормальную тревогу, «ситуацией потенциальной тревоги» (Нуллер Ю.Л., 2002), т.е. ситуацией, в которой проявляется инстинкт самосохранения, обладающий с биологической точки зрения бесспор-

ной ценностью. При этом подчеркивалось, что тревога является «первичным» феноменом, а не «производным» опасности. Действительно, с эволюционной точки зрения первичным феноменом является тревога, которая уже у животных проявляется беспокойством в отсутствие пищи и избеганием опасности. Более того, некоторые тревожные расстройства (впрочем, как и тревога) появляются у больных в более раннем возрасте, чем депрессия. Следует отметить, что наряду с представленной точкой зрения некоторые авторы рассматривают генерализованное тревожное расстройство не как первичный феномен, а как общий финальный путь множества других психических нарушений. Возможно, речь идет о бимодальном распределении генерализованного тревожного расстройства, отражающего два самостоятельных патогенетических механизма этого нарушения (Аведисова A.C., 2006).

Ряд авторов рассматривают варианты сочетания тревоги и депрессии как некий континуум переходных форм с прогрессированием от субсиндромального уровня до очерченного клинического (невротического или даже психотического), при этом основным патогенетическим звеном может выступать длительность воздействия стрессовых факторов (Angst J., Dobler-Mikola А., 1985; Stahl S.M., 1993; Wheatley D., 1997). Эта модель отчасти подтверждается некоторыми нейробиоло-гическими данными, в частности, общей заинтересованностью гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси и серотонинергических структур мозга (Paul S.M., 1988; Westenberg H.G.M., Den Boer J.A., 1994; Heim С. et al., 1997; Stein DJ., Stahl S., 2000; Dinan Т., 2001), и клиническими фактами: более ранней манифестацией тревожных расстройств по сравнению с депрессией и достаточно частым наложением депрессии на существующее тревожное расстройство. Так, средний возраст развития тревожных расстройств составляет 16,4 года, а депрессий — 23,2 года (Regier D.A. et al., 1998); в общей практике депрессия развивалась в 9 раз чаще у больных с тревожными расстройствами по сравнению с группой, в которой они отсутствовали (Lecrubier Y. et al., 1995). Известно также, что высокий уровень глюко-кортикоидов при хроническом стрессе изменяет экспрессию 5-НТ1А рецепторов в гиппокампе, однако при применении антидепрессантов этого не происходит (Westenberg H.G.M., Den Boer J.А., 1994; Dinan Т., 2001).

Еще одна гипотеза коморбидности предполагает, что тревога и депрессия являются единым заболеванием. Эта гипотеза концептуализирует представление о тревоге и депрессии как варианте более широкого синдрома, лежащего в их основе (диатеза, фактора уязвимости, стресс-синдрома и др.) и поэтому ошибочно диффе-

ренцируемого в классификационных системах. Данная гипотеза, конечно, более привлекательна как с клинической, так и с патогенетической точек зрения и подтверждается во многих исследованиях на всем протяжении изучения тревожных расстройств. Взаимосвязь тревожности и депрессии в рамках общего патогенетического вектора «острый стресс - тревога - хроническая тревога — депрессия» хорошо изучена как клинически (Finlay-Jones R., Brown G., 1981), так и в экспериментальных моделях на животных (Калуев A.B., 2002). При этом подчеркивается генетическое родство тревоги и депрессии, высокая коморбидность тревоги с монополярной депрессией, но не биполярной, схожесть факторов риска при депрессии и тревоге. Не случайно относительно новая категория — тревожное и депрессивное расстройство, при всей спорности ее существования, востребована в клинической практике лишь потому, что в ряде случаев просто невозможно установить иерархические взаимоотношения между этими нарушениями.

В рамках данной гипотезы коморбидности тревоги и депрессии существует ряд концептуальных моделей. Наиболее известна модель J.J. Lopez-Ibor (1992), рассматривающая тимопатический цикл, в центре которого находится депрессивное и тревожное расстройство, как недифференцированное состояние, при витализации которого формируется витальная депрессия или витальная тревога.

Другая патогенетическая модель возникновения тревоги и депрессии предложена H.R. Kranzler и J.A. Tinsley (2004). С их точки зрения, взаимосвязанные друг с другом тревога, депрессия, а также расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, возникают из особой «тревожной сенситивности», являющейся «специфической тенденцией чувствовать тревогу в ответ на разнообразные возбуждающие телесные сенсации».

Еще одна модель, объясняющая высокую коморбидность депрессивных и тревожных нарушений — трехсторонняя модель L.A. Clark и D. Watson (1991), нашла чрезвычайно широкое распространение первоначально в психологических исследованиях, а в последующем и в клинике. Исследование психологии эмоций отличило две независимые эмоциональные системы, вовлекающие позитивный и негативные аффекты. Трехсторонняя модель подразумевает общий фактор или негативный аффект (общий субъективный дистресс, включающий разнообразные нежелательные эмоциональные состояния, — гнев, презрение, отвращение, вину, страх и нервозность), который влияет на тревогу и депрессию, и два специфических фактора — физиологическое гипервозбуждение, вовлеченное в формирование

тревоги, и позитивный аффект (состояние высокой энергичности, полной концентрации и гедонии), снижение которого свойственно депрессии. В то время как тревога вовлекает систему негативного аффекта, депрессия вовлекает и выраженный негативный аффект, и (в меньшей степени) низкий позитивный аффект (печаль и апатия). По мысли авторов, негативный и позитивный аффекты являются наследственными, временно устойчивыми факторами риска, изучение которых, в конечном счете, может пролить свет на развитие тревоги и депрессии как симптоматической экспрессии. Подтверждая единый патогенез тревожных и депрессивных расстройств, сторонники данных моделей обращают внимание на общность многих симптомов тревоги и депрессии, таких как страх, предчувствие, хроническая боль, беспокойство, трудности концентрации внимания, инсомния и др. Важным свидетельством такой гипотезы является тот факт, что СИОЗС эффективны как при депрессивных, так и при тревожных расстройствах.

Если клинико-психопатологический подход вел к дифференциации тревожных расстройств в рамках первого и второго варианта коморбидности с депрессиями (самостоятельные или последовательно появляющиеся расстройства), то третий тип коморбидности, а именно единый патогенез тревоги и депрессии, подтверждался данными другого, фармакобиологического подхода к классификации психических расстройств, а именно концепцией спектров — шизофренического, биполярного, депрессивно-тревожного. В таком значении классификация психических расстройств начинает все больше соответствовать дихотомическому патогенетическому принципу, при котором монополярная депрессия и тревожные расстройства, серотонинозависимые, дистанцируются от шизофрении и биполярных расстройств как дофаминозависимых. В соответствии с этим и терапевтический выбор, ориентирующийся на эти две нейротрансмиттерные системы, включает СИОЗС (или другие антидепрессанты серотонинергического действия) и нейролептики.

Интересны также результаты сравнительного изучения эффективности различных антидепрессантов группы СИОЗС (Бовин Р.Я. и др., 1992; Мосолов С.Н. и др., 1994; Бовин Р.Я. и др., 1995; Бобров A.C., 1997, 1998). Клинико-психофармакологический подход данных исследований позволил сформулировать концептуальную модель их коморбидности на примере обсессивно-фобических и депрессивных расстройств с учетом различного ответа на монотерапию анксиоли-тиком и антидепрессантом (Смулевич А.Б. и др., 1994; Андрющенко A.B., 1995; Колюцкая Е.В., 1997). Выделяют три различных варианта синдромальной комор-

бидности. Первый тип соответствует сочетанию циркулярной депрессии (с преобладающим тоскливым аффектом и триадой торможения) с тревожными и навязчивыми опасениями, хульными мыслями, контрастными фобиями и влечениями. Второй тип характеризуется субаффективным уровнем с тревожными симптомами, дебютирующими паническими атаками. Третий тип имеет черты «аффективного полиморфизма».

N. Breslau (1998) рассматривает связь тревоги и депрессии с позиций представлений об отрицательных и положительных причинно-следственных взаимоотношениях. При положительных — тревога оказывает прямое влияние (в основном через когнитивную сферу) на развитие депрессии. При отрицательных причинно-следственных взаимоотношениях одни и те же факторы равновероятно могут привести к возникновению как тревоги, так и депрессии. К ним относится генетическая предрасположенность, семейное окружение, случайное влияние окружающей среды. Исследования семей обнаруживали выраженную связь между генетической передачей тревоги и депрессии (Merikandas D.R. et al., 1983; Kendler K.S. et al., 1986). Имеются также исследования, свидетельствующие о более высокой наследственной отягощенности аффективными расстройствами у больных с тревожными синдромами (Clayton P.J. et al., 1991; Roy M.A. et al., 1995). Кроме того, некоторые генетические исследования поддерживают частое совместное развитие тревоги и депрессии. Так, была показана связь по аллельным вариациям функциональной экспрессии гена-транспортера серотонина как у больных с тревожными расстройствами и депрессией, так и у их сиблингов. Короткий вариант биаллельного полиморфизма в обоих случаях ассоциировался со снижением транскрипционной эффективности промотера гена-транспортера серотонина, его экспрессии и, в конечном итоге, обратного захвата серотонина (Kendler K.S., 1996; Lesch K.R. et al., 1996).

Широкий диапазон депрессивных и тревожных проявлений от чисто психологических состояний в пределах нормы через невротическую и реактивную депрессию до циклотимии и маниакально-депрессивного психоза часто приводит к трудностям дифференциации депрессивных и тревожных проявлений в рамках той или иной нозологии. Депрессивный и тревожный синдромы могут наблюдаются при аффективной патологии: маниакально-депрессивный психоз в форме биполярного аффективного расстройства — F31 или рекуррентной депрессии — F33, циклотимия — F34.0, дистимия — F34.1, и при ряде других заболеваний: шизоаффек-

тивный психоз — F25; шизофрения — F20; психогении (реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации) — F43; соматогении (симптоматические депрессии и депрессии, связанные с органическими и атрофическими процессами головного мозга) — F06.3; депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин (послеродовые, инволюционные и др.) (Карвасарский Б.Д., 1990; Смулевич А.Б., 2000).

В рамках тревожно-депрессивных состояний невротического регистра симптомы тревоги и депрессии возникают психогенно и в своих проявлениях отражают психотравмирующую ситуацию. Отмечается сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко с астенией, тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного к окружающему не носит генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Суточные колебания настроения отсутствуют. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Висцерально-вегетативная симптоматика часто носит глубокий характер и нередко чередуется в динамике невроза с психопатологическими нарушениями. Аффект, являясь основным в картине болезни, выступает обычно в виде тревожно-депрессивного, ас-тено-депрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов (Карвасарский Б.Д., 1990).

Возвратимся к клиническому описанию тревожно-депрессивных расстройств. Ю.Л. Нуллер (1981) отмечает, что разграничение тревоги и тоски зачастую представляет большие трудности не только для больного, но и для врача, тем более что «чистая тревога», возникающая вне рамок аффективного психоза, всегда сопровождается сниженным настроением.

A.C. Тиганов (1997), выделяет в психопатологической картине семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический и описывает два вида тревожных депрессий: ажитированные и заторможенные. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью; имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога.

В исследованиях 1970-1980-х годов ряд авторов, рассматривая структуру депрессивного синдрома, выделяют основные элементарные компоненты — тоску,

тревогу и апатию (Вертоградова О.П. и др., 1978; Вертоградова О.П., 1980, 1983; Вертоградова О.П. и др., 1980; Войцех В.Ф., 1980; Волошин В.М., 1980; Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983). Преобладание одного из них создает варианты синдрома, основой которых является структура депрессивной триады (Вертоградова О.П., Волошин В.М., 1983). Исходя из этого, выделяются депрессии меланхолического типа с ведущим тоскливым аффектом, тревожная и апатическая депрессии. При этом структура тревожной депрессии признается более сложной, в сравнении с апатической и тоскливой (Вертоградова О.П., 1980).

В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов А.Б. Смулевич (2000) определяет основные типы простых депрессий: меланхолические, тревожные, апатические. В клинической картине тревожных депрессий наряду с подавленностью преобладают психические, либо соматические, сопровождающиеся массивными соматовегетативными расстройствами (соматическая тревога), проявления тревоги. Больные боязливы, угнетены, подавлены. В одних случаях на первый план выступают внутреннее напряжение, неопределенное беспокойство («неясная угроза нависла в воздухе», «что-то должно произойти»), иногда ощущаемое физически как внутренняя дрожь, трепет и не находящее конкретных причин и объяснений тревога (витальная, свободно плавающая, генерализованная тревога). В других случаях доминируют опасения воображаемого или (что чаще) гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий («тревога вперед») либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков («тревога назад»). Иногда клиническую картину определяют тревожные руминации — сомнения в возможности принятия простейших повседневных решений, проявляющиеся в нерешительности, неуверенности в правильности своих действий в настоящем. Необходимость выбора, возникающая даже в обыденных ситуациях, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений») (Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., 2000).

А.Б. Смулевич с соавт. (1997) предложил также психопатологическую модель депрессии. В структуре депрессии он выделил 4 основных регистра: гипотим-ный, биологический, деперсонализационный и содержательный или денотат депрессии, в том числе снижение самооценки, самоуничижение, самоосуждение. К проявлениям позитивной аффективности относят голотимный, кататимный и кате-

стезический ее варианты; в понятие негативной эффективности включается — апатия, ангедония и алекситимия.

Структурные элементы любой депрессии включают в себя: 1) ослабление витальных стимулов (побуждений), 2) тягостное (депрессивное, тоскливое, тревожное) настроение, 3) расстройство чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация), 4) поляризацию сознания больного на телесном и психическом состоянии, 5) пессимистическую направленность мышления.

Тревога представлена симптоматикой внутреннего напряжения и беспокойства с предчувствием угрозы и пессимистическими опасениями. Главной особенностью тревоги является ее обращенность в будущее, а также диффузный и беспредметный характер. В этом состоит ее отличие от страха, который, хотя также направлен в будущее, но всегда наполнен конкретным содержанием и предметом, т.е. возникает по отношению к определенной угрозе. Страх обычно рассматривается как реакция на опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, менее связанное с конкретным стимулом.

В общебиологическом плане тревогу характеризует повышенная поисковая активность индивида и готовность к действиям, которую сопровождают определенные физиологические сдвиги в организме и, в частности, активация вегетативной нервной системы (тахикардия, тахипноэ, сухость во рту, гипергидроз, тремор и т.д.).

В структуре тревоги как синдрома можно выделить три основных компонента: 1) субъективные ощущения, обусловленные ситуацией, вызывающей тревогу, т.е. собственно тревожный аффект или симптом тревоги; 2) поведение избегания (ограничительное поведение), под которым понимают развитие разнообразной фо-бической симптоматики, направленной на устранение ситуации, вызывающей тревогу; 3) вегетативную и соматоформную симптоматику (Мосолов С.Н., 2005).

Клиника тревожных расстройств характеризуется следующими основными симптомами. Психические симптомы: тревога, беспокойство, раздражительность и нетерпеливость, напряженность, невозможность расслабиться, усталость, ощущение взвинченности и пребывания на грани нервного срыва, чувство нереальности. Когнитивные нарушения: снижение способности сконцентрироваться, ухудшение памяти, астения, инсомния. Соматические проявления: различные вегетативные симптомы: сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), ощущение пе-

ребоев в работе сердца, чувство сдавления, сжатия или боли в грудной клетки, ощущение нехватки воздуха, повышение артериального давления, тремор, сухость во рту, чувство «кома» в горле, локальная или диффузная потливость, тошнота, диарея, спастические боли в животе, урчание, метеоризм, частые позывы на мочеиспускание, бледность или покраснение кожи, «гусиная кожа», головокружение, ощущение «падения в обморок», нарушение сексуальной функции; симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением: головные боли напряжения, миал-гии, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, стойкая слабость, дрожь, шаткость, покалывания и мурашки (Старостина Е.Г., 2006; Тигпег Т., 2003).

Выраженность этих составляющих в целостном синдроме может быть различной, что, в конечном счете, и предопределяет все многообразие тревожных состояний.

Традиционно принято выделять три уровня тревожных расстройств: конституционально-личностный, невротический и психотический. Этот уровень обычно соответствует определенным нозологическим координатам, в которых тревож-ное/тревожно-фобическое состояние развивается (личностное расстройство, невроз, аффективный психоз или шизофрения). Вместе с тем, нозологический подход в последние годы за рубежом подвергся существенной ревизии, что внесло значительные изменения в современную систематику тревожных расстройств.

Исходя из перечисленной выше симптоматологии, очевидно, что многие из симптомов могут формально наблюдаться как при тревожном синдроме, так и при депрессии, что затрудняет диагностику и выделение ведущего аффекта. Более того, такое пересечение психопатологической и соматовегетативной симптоматики прослеживается также на синдромологическом и на диагностическом (нозологическом) уровнях.

В связи с введением в практику новых диагностических систем 08М-1У и МКБ-10, классификация депрессивных, тревожных и тревожно-фобических (невротических) состояний подверглась значительной модификации. Тревога и депрессия выступают уже не просто как синдромы, а как диагностические категории, определяемые устойчивостью состояния и стереотипом развития симптоматики. Так, например, согласно этим системам, может быть выделено несколько относительно самостоятельных диагностических единиц с ведущим тревожным аффектом, что не является привычным для отечественной психиатрии, которая остается на принципах нозологического подхода к диагностике психических заболеваний. В этой свя-

зи допускается наличие и переход различных синдромов от одного к другому в рамках одной нозологической формы, равно как и возможность возникновения однотипных синдромов в рамках различных диагностических единиц (проблема ко-морбидности). Тревожные синдромы одновременно рассматриваются как в рамках конституционально-личностного, так и невротического уровня. В структуре некоторых расстройств невротического уровня можно выделить переживания, отражающие скорее собственно психотические переживания (острая деперсонализация, лиссофобия, танатофобия), хотя, конечно, тревога психотического уровня по ряду параметров отличается от невротической тревоги. Основные диагностические рубрики МКБ-10 и DSM-IV сложно механически перенести в отечественную психиатрию, наиболее целесообразно их использовать для ведущего синдрома. Все это в значительной степени усложняет проблему диагностики тревожно-депрессивных состояний. В МКБ-10 de juro отмечается тот факт, что фобическая тревога часто сосуществует с депрессией, и подчас бывает довольно сложно выявить, какой аффект первичен, особенно когда тревожный и депрессивный аффекты флюктуируют или меняют свою интенсивность под воздействием фармакотерапии. Соотношение и интенсивность тревожного и тоскливого компонентов значительно колеблются в зависимости от состояния больного. При этом часто невозможно определить, какой именно аффект доминирует. Более того, в процессе терапии и в течение заболевания интенсивность аффекта может меняться, и в клинической картине преобладают то тревога, то депрессия (Мосолов С.Н., 2005). В случае если не удается выявить, что депрессивные эпизоды или эпизод в период болезни предшествовали фобиче-ской тревоге, или наоборот, ставится диагноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства. В классификации DSM-IV такая рубрика отсутствует, хотя и предложены экспериментальные критерии, которые, однако, делают акцент на обязательном присутствии в течение месяца настроения с дисфорическим оттенком (диагностические критерии смешанного тревожного и депрессивного расстройства приводятся в следующей главе).

Таким образом, проблема сочетания тревоги и депрессии далека от разрешения и имеет несколько уровней рассмотрения. Наиболее сложными остаются вопросы феноменологии, дифференциальной диагностики, прогноза и терапии этих расстройств. В теоретическом плане остается не ясным, какая модель — категориальная или континуальная — лучше соответствует описанию и классификации всего многообразия клинических форм тревожно-депрессивных состояний. Концепция

коморбидности также лишь частично объясняет частое сосуществование тревоги и депрессии. Так у некоторых больных тревожно-депрессивная феноменология может быть проявлением более широкого патогенетически единого синдрома (например, негативного аффекта или невротического фактора), либо является фактором риска для последовательного развития другого расстройства (континуальная модель), либо быть независимыми расстройствами (синдромами), развившимися по общей схеме диатеза. Недостаточно ясна роль смешанных субсиндромальных форм тревожно-депрессивных расстройств. Четкие критерии диагностики и интерпретации подобных состояний в современных классификациях отсутствуют. Вместе с тем показано, что при сочетании тревоги и депрессии значительно ухудшается социальный и терапевтический прогноз заболевания, возрастает риск развития суицида, повторных эпизодов заболевания и др. В следующих разделах мы рассмотрим аспекты современной психофармакотерапии и психотерапии тревожно-депрессивных состояний.

1.2. Терапия тревожно-депрессивных расстройств

1.2.1. Фармакотерапия антидепрессантами из группы СИОЗС

Медикаментозное лечение депрессий проводится антидепрессантами (тимо-лептиками). Препараты этого класса нормализуют патологически измененный аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией идеомоторные и соматовеге-тативные нарушения; некоторые из них обладают се дативными и гипнотическими свойствами. Одной из групп современных антидепрессантов эффективных при лечении тревожно-депрессивных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Berk М., 2000; De Vane C.L., 2005; Panzer M.J., 2005; Wells B.G., Mandos L.A., 2005).

Общим свойством серотонинергических антидепрессантов является способность избирательно блокировать обратный захват серотонина (5-НТ1) пресинапти-ческой мембраной, с чем связано повышение свободного содержания этого нейро-медиатора в синаптической щели и усиление серотонинергического действия в ЦНС. При этом воздействие на рецепторы 5-НТ1 обеспечивает собственно тимо-лептическое и противотревожное действие этих препаратов, а стимуляция 5-НТ2 и 5-НТЗ рецепторов определяет наличие и характер их побочных действий (Пантелеева Т.П., 2001). Одним из явных преимуществ серотонинергических антидепрессантов, на которое обращается внимание во всех исследованиях, является их хорошая переносимость. Именно хорошая переносимость серотонинергических антиде-

прессантов позволяет считать их препаратами выбора при необходимости длительного лечения (Trindade Е. et al., 1998). Кроме того, побочные эффекты терапии СИОЗС не сопровождаются нарушением когнитивных функций и при передозировке препаратов вызывают менее опасные последствия, чем трициклические антидепрессанты (Мосолов С.Н., 1995).

Накопленный к настоящему времени опыт применения СИОЗС при депрессиях убедительно показал, что антидепрессанты из группы СИОЗС различаются по спектру клинической эффективности и психофармакологическим характеристикам (Мосолов С.Н., 1995; Пантелеева Г.П. и др., 1998, 2000; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2002).

Как указывает H.A. Корнетов и Е.Д. Счастный (2001) более чем десятилетний опыт применения СИОЗС свидетельствует об уникальности каждого из препаратов «большой пятерки», приближающих их по совокупности терапевтических свойств к характеристикам так называемого идеального антидепрессанта. При этом препараты группы СИОЗС не копируют друг друга, а отличаются качественным своеобразием, включая особенности их эффективности при депрессии, тревоге, об-сессивно-компульсивном и паническом расстройствах, и спектры побочных эффектов.

Остановимся на данных литературы, посвященных применению ряда антидепрессантов группы СИОЗС при депрессивных и тревожных состояниях.

Флувоксамин был разработан и внедрен в фармацевтическую практику в 1982 г. Флувоксамин является препаратом моноциклической структуры, производным аралкилкетона. Флувоксамин по степени избирательной блокады обратного захвата серотонина превосходит такие препараты, как флуоксетин, амитриптилин и имипрамин, но уступает в этой способности пароксетину, сертралину и циталопра-му. Тем не менее, слабая степень блокады норадреналиновых и дофаминовых рецепторов ведет к незначительному количеству побочных эффектов и не оказывает холинолитического, антигистаминного и адренолитического действия (Hyttel J., 1994). Флувоксамин, в отличие от других антидепрессантов группы СИОЗС, не имеет активных метаболитов и его период полувыведения составляет 19-22 часа, в среднем около 15 часов. Самый короткий период полувыведения и относительно небольшой объем распределения ускоряют процесс отмены и снижают риск побочных эффектов. Назначение флувоксамина даже пожилым пациентам не требует снижения суточной дозы (Stokes P.E., Holtz А., 1997).

В многочисленных исследованиях (Бовин Р.Я. и др., 1995; Яковлев В.А., 1998; Цыбина М.И., 2000; Кинкулькина М.А., 2007; Матюшенко E.H., 2011; Feldman H., Dender Н.В., 1982; Harris В., Szulecka Т.Н., 1991; Nemeroff C.B. et al., 1995; Kiev A., Feiger A., 1997; Stokes P.E., Holtz A., 1997; Ware M.B., 1997; Sonawalla S.B. et al., 1999), показана высокая эффективность и низкий уровень нежелательных явлений препарата в сравнении как с плацебо, так и с другими антидепрессантами. По данным ряда авторов у флувоксамина обнаружено несколько менее выраженное терапевтическое действие по сравнению с ТЦА, примерно одинаковое при разных типах депрессии (Пантелеева Г.П., 2001; Дубницкая Э.Б., 2005; Schatzberg A.F., 1995; Simon N.M. et al., 2005).

В спектре его психотропной активности преобладает умеренно выраженные тимолептический и анксиолитический эффекты (Rausch J.L. et al., 2001). И, хотя некоторые авторы отмечают его эффективность при тяжелых депрессиях (Wilde М.Т. et al., 1993; Anderson I.M., Tomenson В., 1994), все же большинство исследователей указывают на предпочтительность его применения при неглубоких и средней тяжести депрессиях, в том числе соматизированных, маскированных, а также депрессиях, имеющих коморбидность с обсессивно-фобическими и паническими расстройствами (Wilde М.Т. et al., 1993; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2003). Флувок-самин является препаратом выбора при терапии резистентных меланхолических и тревожных депрессий (Шейфер М.С., Цыбина М.И., 2005).

Следующим антидепрессантом из группы СИОЗС, появившимся в 1987 г., является сертралин. Сертралин — препарат бициклической структуры, производное нафтиламина. Сертралин оказывает очень слабое действие на обратный захват норадреналина и дофамина в нейронах и не обладает существенным сродством к адренергическим (al, a2, ß), мускариновым, ацетилхолиновым, ГАМК-ергическим, дофаминовым, гистаминовым, серотонинергическим (5-НТ1А, 5-НТ1В, 5-НТ2) и бензодиазепиновым рецепторам (Кое В.К. et al., 1987; Heym J., Кое B.K., 1988; Doogan D.P., Caillard V., 1988). Этим он отличается от трициклических антидепрессантов, которые в той или иной степени связываются с вышеуказанными рецепторами, что сопровождается различными отрицательными побочными эффектами (Heym J., Кое В.К., 1988).

Клинической оценке применения сертралина для купирования депрессий у больных зрелого возраста посвящен ряд работ отечественных и зарубежных исследователей (Вовин Р.Я. и др., 1995; Пантелеева Г.П. и др., 2000; Морозов П.В., 2003;

Keller M.B. et al., 1998; Axelson D.A. et al., 2002; Thase M.E. et al., 2002). Как указывают исследователи, в спектре антидепрессивной активности сертралина преобладает мягкое седативно-анксиолитическое действие, поэтому наиболее эффективным он оказался при тревожных и тревожно-фобических депрессиях (Мосолов С.Н. и др., 1994; Козырев В.Н. и др., 2004; Чахава КО., 2007; Grimsley S.R., Jann M.W., 1992; Nemeroff C.B. et al., 1995; Carrasco J.L. et al., 2000). При этом в ряде исследований приведены данные, что эффективность сертралина сопоставима с эффективностью традиционных ТЦА (Калинин В.В. и др., 1994; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997; Пантелеева Г.П. и др., 1998, 2000; Пантелеева Г.П., Коренев А.Н., 2002; Шмуклер А.Б., 2002; Cohn С.К. et. al., 1990; Reirmherr F.W. et al., 1990; Fontaine R., 1991; Bersani G. et al., 1994; Montgomery S.A., Judge R., 2000). Препарат отличает быстрое и гармоничное наступление собственно тимолептического и ан-ксиолитического действия, что позволяет говорить о нем как о сбалансированном антидепрессанте в целом (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1997). Однако в исследованиях было выявлено, что эффект препарата зависит от типа депрессии. Так при аффективной патологии легкой и умеренной степени, с фокусировкой на соматическом состоянии с пессимистической идеацией и коморбидной тревожно-фобической симптоматикой в виде панических атак с соматовегетативными проявлениями отмечался гармоничный вариант обратного развития — одновременное редуцирование гипотимии, тревоги, соматизации. При умеренной депрессии с классической депрессивной триадой и коморбидной тревожной симптоматикой по типу генерализованного расстройства с ощущением беспричинного волнения, неспособностью расслабиться, суетливостью, чувством неопределенной опасности, несчастья, необоснованным беспокойством о будущих неудачах, тревожными опасениями болезни и смерти отмечается диссоциированный вариант редукции. В первые 2 недели уменьшались проявления тревоги и соматизации, тогда как депрессивная симптоматика уменьшалась к 4-ой неделе терапии (Козырев В.Н. и др., 2004).

Пароксетин, созданный в 1987 г., в настоящее время наиболее широко применяемый в клинике антидепрессант. Имея сложную бициклическую структуру, пароксетин избирательно блокирует обратный захват серотонина (5НТ). Влияние на мускариновые а-адренорецепторы и Р-адренорецепторы незначительно, что определяет слабую выраженность холинолитических, кардиоваскулярных и седатив-ного побочных эффектов (Мосолов С.Н. и др., 2004). По данным ряда исследова-

ний (Мосолов С.Н., 1995; Пантелеева Г.П. и др., 1998; Костюкова Е.Г., 2000; Пантелеева Г.П. и др., 2000; Нуллер Ю.Л., 2002; Thomas D.R. et al., 1987; Tulloch I.F., Johnson A.M., 1992; Keller M.B. et al., 2001; Kroenke К., Suzanne L., 2001) пароксе-тин обладает наиболее сильным антидепрессивным действием среди остальных СИОЗС, приближаясь к «золотым стандартам» антидепрессивной терапии.

Пароксетин относится к антидепрессантам сбалансированного действия, одинаково равномерно редуцируя симптоматику как тревоги, так и заторможенности, приводит к быстрой редукции тревоги и бессонницы (Нуллер Ю.Л., 2002; Мосолов С.Н. и др., 2004; Ушкалова A.B., 2006; Claghorn J.L., 1992; Kiev А., 1992; Rickeis К. et al., 1992; Smith W.T., Glaudin V., 1992; Pollack M.H. et al., 2005; Rocca P. et al., 2005). При этом слабее проявляется свойственный группе СИОЗС первоначальный активирующий эффект и менее выражены эффекты гиперстимуляции серотониновых структур. Пароксетин высокоэффективен при стационарном лечении большой депрессии и связанной с ней симптоматикой, такой как тревога, заторможенность, нарушения сна (Костюкова Е.Г., 2000; Морозов П.В., 2005). В последние годы пароксетин находит все большее распространение при лечении амбулаторных больных (Кузьмина И.Д., Беликов М.И., 1998). По степени влияния на симптоматику тревоги пароксетин не уступает амитриптилину (Stott P. et al., 1993), а в сравнении с имипрамином оказывает более ранний эффект (Dunbar G.C. et al., 1991). F. Rouillon (1999) считает, что пароксетин является препаратом выбора при лечении тревожно-депрессивного расстройства. Исследования Г.М. Румянцевой с соавт. (2005) и Ф.Р. Банщикова с соавт. (2006) подтверждают высокую эффективность препарата при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве.

1.2.2. Когнитивная психотерапия

Когнитивная психотерапия была разработана А.Т. Beck в начале 1960-х годов как структурированный, краткосрочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназначенный для лечения депрессивных расстройств (Beck А.Т., 1976; Beck J.S., 2006). Когнитивная психотерапия фокусируется на том, что происходит «здесь и сейчас». Основное внимание обращено на выяснение характера мышления и чувств пациента во время сеансов (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006).

Целью когнитивно-поведенческой психотерапии является изменение когни-ций человека, и вторично, за счет модификации когниций достичь изменения поведения (Федоров А.П., 2002).

Согласно концепции А.Т. Beck, когнитивный компонент в виде нарушенного мышления оказывает глубокое влияние на эмоциональные и поведенческие составные различных психических нарушений, прежде всего депрессивного синдрома. Позитивное воздействие на нарушенную когницию приводит к значительному улучшению состояния (Beck А.Т., Burns D.D., 1976). Когнитивное нарушение характеризуется ошибочными умозаключениями, которые, в свою очередь, усилива-

j

ют воздействие ранее сформулированных убеждений, что в еще большей степени приводит к отрыву от реальности.

В соответствии с когнитивной моделью автоматические мысли индивидуума очерчивают его эмоциональные реакции на ситуацию. В то же время, ряд исследований показывает, что аффекты, в свою очередь, влияют на когниции (Pretzer J., 2004). В рамках модели J. Pretzer (2004) автоматически воздействующие мысли провоцируют депрессивное настроение, а депрессивное настроение направляет когницию в депрессивное русло, что создает самоподдерживающийся цикл, в котором депрессивное настроение увеличивает вероятность появления отрицательных автоматических мыслей. Эти отрицательные мысли, в свою очередь, усиливают депрессивное настроение, которое определяет направленность когниций. Показано, что даже мягкое депрессивное настроение влияет на когнитивные процессы восприятия и поведения конгруэнтным с депрессией образом (Watkins Р. et al., 1992). Таким образом, имеет место порочный круг: отрицательные автоматические мысли вызывают депрессивное настроение, а депрессивное настроение «направляет» когницию в конгруэнтное депрессии русло. В целом, когнитивная модель психических нарушений обращает внимание, прежде всего, на дисфункциональные автоматически возникающие мысли, установки и убеждения, а также дисфункциональное межличностное поведение. Все они становятся мишенью вмешательства. Начальная цель когнитивной психотерапии — прерывание порочного круга, который действует как самозапускающаюся система, увеличивающая количество проблем. Прерывание порочного круга может быть достигнуто воздействием на его различные фрагменты. Для уменьшения риска рецидивов представляется важным насколько возможно исключить факторы, предрасполагающие к возникновению проблем, и обучить пациента адекватным способам справляться с трудными для них ситуациями.

При проведении когнитивно-поведенческой психотерапии следует учитывать, что каждый человек проявляет отчетливую тенденцию интерпретировать свои

переживания и оценки конкретной ситуации, находясь под влиянием сформировавшихся ранее подходов и убеждений. Здесь всегда имеет значение, например, выраженность ассертивности, уступчивости, подчиняемое™, открытой или скрытой агрессивности. Бессознательные «дремлющие» прототипы этих моделей мышления и поведения автоматически оживают под воздействием определенных внешних ситуаций и приводят во многом к предопределенным типам реакций.

Ситуации могут быть также неправильно интерпретированы, в связи с рядом когнитивных нарушений, отражающих непосредственно ошибки в логических рассуждениях. Наиболее распространенные ошибки: дихотомическое (максималистское, «черно-белое») мышление, депрессивное восприятие мира проявляется через фразу «все плохо», тревожно-депрессивное — «все ужасно»; 2) сверхгенерализация (сверхобобщение): умозаключения основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией; 3) персонализация (принятие на свой счет); 4) этикети-рование; 5) «чтение мыслей»; 6) произвольные умозаключения: извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению; 7) избирательное абстрагирование: фокусирование внимания человека на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей; 8) преувеличение и минимизация: противоположные оценки самого себя, ситуации и событий (Классен И.А., 2004).

Подобные нарушения когниций фиксируются в психике и оказывают постоянное влияние на эмоциональную сферу в виде одного из элементов порочного круга, усиливая отрицательные чувства. При этом очень важно понимать воздействие самих отрицательных чувств на когнитивную сферу.

Когнитивная триада депрессии включает: 1) негативный взгляд на мир; 2) негативный взгляд на будущее; 3) негативный взгляд на себя.

Пациент воспринимает себя как неадекватного, брошенного, ничего не стоящего. У пациента имеются убеждения, что он зависим от других и не может самостоятельно достичь ни одной жизненной цели. Такой пациент крайне пессимистично рисует будущее и не видит никакого выхода. Эта безнадежность может привести к суицидальным мыслям. Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии производны от когнитивных схем. Пациент считает, что у него отсутствует способность контролировать ситуацию, совладать с ней. Зависимость пациента от других людей (считает, что ничего не может сделать самостоятельно) воспринимается им как проявление собственной некомпетентности, беспо-

мощности. Переоцениваются вполне обычные жизненные трудности, которые воспринимаются как невыносимые. Физические симптомы депрессии — низкая энергия, усталость, инертность. Важную роль в выздоровлении играют опровержение негативных ожиданий и демонстрация моторной способности.

В рамках когнитивной модели тревожных расстройств считается, что пациенты нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о снижении угрозы (опасности). Имеется готовность воспринимать ситуации как опасные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается вокруг тем опасности.

Тревога объясняется сужением личной сферы в следующих областях: 1) угроза телесного повреждения, опасной болезни, экономического краха или социальной изоляции; 2) угроза (реальная или воображаемая) безопасности, здоровью или психологическому состоянию другого лица, то же самое в отношении принципов, установок, ценностей; 3) перспектива утраты важного объекта, одушевленного или неодушевленного; 4) психологическая угроза: ожидание критики, унижения, одиночества.

Когнитивно-поведенческая психотерапия ставит своей задачей разрушение этого порочного круга. Когниция здесь расценивается в качестве важной составной части круга, она определяет восприятие индивидуумом реальности и его реагирование на происходящие события.

Когниция в то же время не считается первопричиной психопатологического состояния. Когнитивно-поведенческая психотерапия рассматривает взаимодействие между когницией, аффектом и поведением. Во главу угла ставится положение о том, что индивидуум имеет внутренние установки и убеждения, которые строятся на нарушенной когниции. Эти неправильные умозаключения очерчивают восприятие реальности в определенном плане. Односторонняя интерпретация фактов и событий, поведения других людей приводит к соответствующим реакциям окружающих, провоцирует отрицательное их содержание, «подтверждая» правильность исходной установки пациента. I. Веек (2006) описывает следующую схему (рис. 1).

Одной из важных первичных интервенций в когнитивно-поведенческой психотерапии является помощь в идентификации конкретных автоматических мыслей, возникающих в проблемных ситуациях. Кроме того, пациенты обучаются распознавать те отрицательные эффекты, которые возникают в связи с этими автоматическими мыслями. Пациенты «насыщаются» информацией, которая помогает им все более четко осознавать, что они находятся во власти негативного видения себя

и окружающей реальности, что отрицательные мысли, установки и убеждения стали их жизненным кредо, что они спонтанно возникают в трудных ситуациях, молниеносно овладевая ими. Здесь важна не только текущая идентификация автоматически возникающих негативных мыслей, но и стимуляция воспоминаний из прошлого опыта, когда эти явления предопределяли неадекватное поведение. Пациенты, таким образом, обучаются необходимым навыкам самостоятельного мониторинга своего психического состояния (Self-Monitoring).

Рис. 1. Когнитивная модель Одной из составляющих когнитивно-поведенческой психотерапии является стимуляция процесса, называемого «направленным открытием». Психотерапевт направляет пациента, задавая вопросы, выясняя важные элементы проблемной ситуации. Происходит взаимное исследование возможных решений, составление плана действий и, наконец, использование последнего в конкретных целях. Направленное открытие характеризуется тем, что пациенты максимально вовлекаются в анализ проблем и их решений. У него не должно возникать чувство пассивности, чувство навязывания специалистом своих взглядов и подходов. Происходит обучение способам поведения как в конкретной «сегодняшней» ситуации, так и использование приобретенных навыков в будущем.

Происходит обучение формированию альтернативных деструктивному поведению подходов, что называют обучением «рациональным ответам». Пациенты приобретают навыки критического отношения к негативным автоматическим мыс-

лям и установкам, способам сопротивления и формулирования альтернативных точек зрения (вгеепЬе^ег Б., Раечку С., 1995).

Особое значение при когнитивно-поведенческой психотерапии уделяется изменению межличностного поведения пациентов в ситуациях реальной жизни. Пациенты обучаются пониманию возможности и необходимости избегания ряда драматических межличностных проблем, наряду с изменением их привычного деструктивного мышления и негативных чувств.

Терапевтический подход, лежащий в основе психотерапии, называют «кол-лаборативным эмпиризмом». В рамках коллаборативного эмпиризма психотерапевт помогает пациенту идентифицировать факторы, создающие проблемы, оценить валидность мыслей, убеждений, установок, которыми они пользуются в жизни, осознать необходимость изменения поведения и мышления. Активное сотрудничество в рамках терапевтических взаимоотношений между специалистом и пациентом особенно важно, поскольку позволяет установить прочный терапевтический союз, на основе которого будет возможно проводить анализ конкретных жизненных ситуаций и используемых пациентом тактик и стратегий поведения.

В начале психотерапии целесообразно установить мотивацию пациента добиться чего-то, разрешить одну из многих проблем. Найденная мотивация может носить периферический, а не центральный характер и, что здесь главное, позволяет обоюдно опереться на работу в этом направлении. Успех в проведении психотерапии такого содержания значительно стимулирует пациентов, повышает их доверие к психотерапевту, что позволяет расширить поставленные задачи и постепенно выйти на центральные, наиболее актуальные для пациентов, проблемы. Пациентам очень важно чувствовать, что они активно участвуют в терапевтическом процессе, что их участие получает положительную оценку и вызывает уважение к ним психотерапевта.

Современная когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает выполнение пациентами «домашних заданий». Устанавливается, что лица, активно участвующие в самостоятельной работе в промежутках между сеансами психотерапии, достигают значительно большего эффекта, по сравнению с теми, кто пассивно ожидает следующей встречи с психотерапевтом. В межсессионное время пациенты имеют возможность заниматься самоанализом, сравнивать свое состояние в различные периоды, оценивать изменения, происходящие с начала терапии. В ходе самостоятельной работы могут формироваться новые когниции, возникать пере-

оценки прежних убеждений, в том числе несогласия с психотерапевтом по различным конкретным вопросам. Такой процесс объективно полезен, так как способствует идентификации факторов, блокирующих дальнейший процесс в терапии (Beck А.Т. et al., 1990).

1.2.2.1. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии

А.Т. Beck с соавт. (1985) сравнили эффективность когнитивной психотерапии невротической депрессии и фармакотерапии. Пациенты случайным образом были разделены на две группы — подвергавшиеся фармакотерапии и когнитивной психотерапии. Когнитивная терапия продолжалась максимум 20 сессий (в среднем 15 сессий в течение 11 недель). Лечение препаратами составляло в среднем 11 недель, с одной 20-минутной встречей в неделю. Оказалось, что когнитивное лечение уменьшило признаки депрессии по BDI. Показатели значимо улучшились и сохранялись таковыми после завершения лечения в течение 3-6 месяцев. Кроме того, 13 из 19 пациентов, которые прошли фармакотерапию, позднее нуждались в повторной терапии, в то время как к повторной терапии обратились только 3 из 19 пациентов, прошедшие когнитивную психотерапию.

R.C. Miller и J.S. Berman (1983) провели обзор 48 исследований эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии депрессии. Авторы указали, что эффективность данной терапии превосходит плацебо-лечение, но не выявили убедительных свидетельств того, что эффективность когнитивно-поведенческой терапии выше, чем других видов терапии. D.L. Chambless и М.М. Gillis (1993) продемонстрировали, что когнитивная психотерапия эффективна при лечении тревожных расстройств и социальной фобии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев после завершения лечения.

Когнитивная/когнитивно-поведенческая психотерапия эффективна как при депрессии, так и при тревожных расстройствах (Clark D.M., Fairburn C.G., 2005; Butler A.C. et al., 2006). Наиболее же она эффективна при непсихотической униполярной депрессии (Scott J., 2001; Butler A.C. et al., 2006; Weissman M.M., 2007).

В ряде исследований (Beutler L.F. et al., 1991) рассматривалась эффективность когнитивной психотерапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные пациенты показывали лучшие результаты при когнитивной психотерапии; интернальным же пациентам больше показана поддерживающая терапия, где активную роль в излечении играет сам пациент. Более сензитивными к когнитивному воздействию оказались и менее

защищенные пациенты. Авторы заключают, что, во-первых, необходимо учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида психотерапии и, во-вторых, что когнитивная психотерапия показана для экстернальных и беззащитных (с низким потенциалом резистентности) клиентов. J.B. Persons с соавт. (1988) отмечает, что когнитивная психотерапия эффективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образования и доходов.

G.A. Fava с соавт. (1994) исследовал эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении пациентов с резидуальными симптомами депрессии. В группе, которая прошла курс когнитивно-поведенческой психотерапии, был значительно более низкий уровень остаточных признаков после прекращения фармакотерапии по сравнению с контрольной клинической группой. Также отмечалась более низкая частота рецидивов при 2-х летнем наблюдение (15 %), по сравнению с контрольной группой (35 %). Результаты 4-х летнего исследования G.A. Fava с соавт. (1996) также показали, что когнитивно-поведенческая психотерапия, которая применялась после фармакологического вывода пациентов из острой стадии заболевания, снижает резидуальные симптомы, значительно уменьшает риск рецидивов заболевания.

В ряде более поздних исследований было доказано, что когнитивно-поведенческая психотерапия уменьшает риск рецидивов депрессии и уменьшает резидуальные симптомы (Blackburn I.M., Moore R.G., 1997; Fava G.A. et al., 1998; Fava G.A., 1999; Paykel E.S. et al., 1999; Jarrett D.B. et al., 2001). В 6-летнем исследовании G.A. Fava с соавт. (2004) доказано, что использование когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения рекуррентной депрессии на втором этапе терапии после снижения дозы или отмены антидепрессантов, снижает частоту рецидивов заболевания (40 %) по сравнению со стандартным психиатрическим лечением (90 %). Когнитивно-поведенческая психотерапия помимо фокуса на депрессивных симптомах, также направлена на симптомы тревоги, беспокойства и раздражительности. Именно эти резидуальные симптомы увеличивают риск рецидивов заболевания.

Однако есть и другие точки зрения. Так М. King с соавт. (2000) провел рандомизированное исследование, целью которого было определение клинической и экономической эффективности обычного лечения у психиатра и двух видов краткосрочной психотерапии (недирективная психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) при лечении больных как с депрессией, так и со

смешанным тревожным и депрессивным расстройством. Клинические результаты включали депрессивные признаки, общие психиатрические признаки, уровень социального функционирования и удовлетворенность пациентов. Оценки проводились через 4 и 12 месяцев. Результаты показали, что краткосрочная когнитивно-поведенческая психотерапия (12 сессий) тревожно-депрессивных расстройств эффективнее обычной терапии в первые 4 месяца лечения, а к 12 месяцу ее эффективность сравнима с другими методами лечения. Следует лишь отметить большую удовлетворенность лечением у пациентов, получавших психотерапию по сравнению с пациентами, получавшими обычную психиатрическую помощь.

Таким образом, можно отметить, что на сегодняшний день когнитивно-поведенческая терапия является наиболее широко распространенным краткосрочным методом психотерапии депрессий и тревожных расстройств.

1.2.3. Комбинированная терапия: когнитивно-поведенческая психотерапия и фармакотерапия

В течение последних двух десятилетий привлекает к себе внимание комбинация психотерапии и психофармакотерапии в лечении аффективных расстройств. В исследованиях тенденции лечения амбулаторных пациентов с депрессией отмечается увеличение числа пациентов, применяющих только фармакотерапию и уменьшение числа пациентов, обращающихся к психотерапевтам (Olfson М. et al., 2002). Однако известно, что около 30 % амбулаторных пациентов имеют резиду-альные симптомы депрессии после лечения острого депрессивного состояния (Paykel E.S. et al., 1995) и эти симптомы рефрактерны к фармакотерапии (Cornwall Р., Scott J., 1997). Психотерапия особенно важна при лечении тревожно-депрессивных состояний, поскольку эти состояния склонны к хронизации и терапевтической резистентности (Thase М.Е., Howland R.H., 1994; Fava G.A. et al., 1998; Howland R.H., 2005).

В ряде исследований доказано, что комбинация медикаментозного лечения и когнитивно-поведенческой психотерапии депрессии превосходила любую монотерапию (Roth D. et al., 1982; Teasdale J.D. et al., 1984; Thase M.E. et al., 1997). C. Brown с соавт. (1996) указывает на эффективность комбинации когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотерапии у пациентов с коморбидностью депрессии и тревоги. Другие исследователи, однако, отмечают, что комбинированная терапия была не эффективнее, чем любая монотерапия (Murphy G.E. et al., 1984; Beck A.T. et al., 1985; Jonghe F. et al., 2004).

M.B. Keller с еоавт. (2000) сообщает о результатах сравнения краткосрочного лечения антидепрессантом, когнитивно-поведенческой психотерапией (в среднем 16 сессий) и комбинированной терапией. Исследование включало 681 пациентов с хроническим непсихотическим большим депрессивным расстройством. После 12 недель у группы, которая получила комбинированную терапию, были более значительные клинические улучшения (42 %), чем у групп с монотерапией (22 % — фармакотерапия, 24 % — психотерапия).

В 6-летнем рандомизированном исследовании G.A. Fava с соавт. (1998) и исследовании E.S. Paykel с соавт. (1999) проводилась сравнительная оценка резиду-альных симптомов и частоты рецидивов после комбинированной терапии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) и фармакотерапии. Так по данным E.S. Paykel с соавт. (1999) частота ремиссии при депрессии (оценивались 20 недель после выписки) выше в группе, получавшей комбинированную терапию, чем в группе, получавшей только фармакотерапию, 24 % против 11%. Также ниже была частота рецидивов: 20 недель — 10 % (комбинированная терапия) и 18 % (фармакотерапия), 44 недели — 24 % (комбинированная терапия) и 40 % (фармакотерапия), 68 недель — 47 % (комбинированная терапия) и 68 % (фармакотерапия). Сходные результаты получены и в исследованиях G.A. Fava с соавт. (1998). Таким образом, данные исследования продемонстрировали, что комбинация оптимальных доз антидепрессантов с 12-20 психотерапевтическими сессиями может значительно улучшить непосредственный и долгосрочный прогноз пациентов с депрессией.

J. Persons (1993) полагает, что одним из механизмов действия когнитивно-поведенческой психотерапии является то, что пациенты получали компенсационные навыки, которые позволяли им управлять их симптомами и проблемами более эффективно. Сходные представления выдвигает J. Scott с соавт. (2000): «...пациенты с резидуальной депрессией, прошедшие курс когнитивной терапии, знают, как справиться с постоянными остаточными признаками депрессии так, чтобы они не нарастали до уровня рецидива...». Присоединение когнитивно-поведенческой психотерапии к фармакотерапии позитивно влияет на такие специфические симптомы, как чувство вины, чувство собственного достоинства и безнадежность.

Исследование J. March с соавт. (2004) было посвящено сравнению эффективности фармакотерапии СИОЗС, когнитивно-поведенческой психотерапии, комбинированной терапии и плацебо при депрессии. По сравнению с плацебо, комби-

нация СИОЗС с когнитивно-поведенческой психотерапией была наиболее эффективной. Фармакотерапия СИОЗС была более эффективна, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. Клинически значимые улучшения при комбинированной терапии были у 62-80 %; при фармакотерапии СИОЗС у 51-70 %; при когнитивно-поведенческой психотерапии у 34-52 %. Уровень суицидальных размышлений (у 29 % пациентов) снизился во всех группах терапии. При этом в группе, получившей комбинированную терапию, были отмечены наилучшие результаты.

T.J. Petersen (2006) отмечает, что целью психотерапии является выработка навыков для долгосрочного управления болезнью. Психотерапия направлена на такие психологические симптомы как вина, безнадежность, негативизм, низкая самооценка и т.д., а именно они связаны с рецидивированием заболевания. Антидепрессанты не могут уменьшать остаточные признаки заболевания (например, раздражительность), улучшать когнитивные изменения.

Кроме того, данные, полученные при исследовании мозговых структур, доказывают, что психотерапия и медикаментозное лечение оказывает влияние на различные участки кортикально-лимбической области. К. Goldapple с соавт. (2004), используя визуализацию мозговых структур, выявили функциональные изменения в ответ на когнитивно-поведенческую терапию и фармакотерапию пароксетином униполярной депрессии. При лечении пароксетином отмечается повышение мозговой активности в латеральной коре с одновременным снижением активности в гиппокампе и в субгенуальной цингулярной коре, область 25. При когнитивно-поведенческой психотерапии основные изменения происходят в медиальной фронтальной и дорсальной цингуляторной коре. Данные области связаны преимущественно с вниманием, самопрезентацией и переоценкой.

Использование комбинированной терапии может предотвратить или задержать рецидив. Последовательное же использование психотерапии после фармакотерапии острой фазы может приводить к лучшему долгосрочному прогнозу (предотвращение рецидивов), а для некоторых пациентов может быть альтернативой фармакотерапии, при возникновении побочных эффектов (Petersen T.J., 2006).

Е. Echebunia с соавт. (2006) исследовал долгосрочные результаты когнитивно-поведенческой психотерапии больных смешанным тревожным и депрессивным расстройством. При сравнительном анализе эффективности комбинированной терапии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) и фармакоте-

рапии через 12 месяцев, доказана большая эффективность комбинированной терапии.

D. Brent с соавт. (2008) указывает, что комбинированная терапия (СИОЗС и когнитивно-поведенческая психотерапия) является наиболее эффективным методом для второго этапа лечения пациентов, у которых, несмотря на адекватный начальный ответ на фармакотерапию СИОЗС, сохранялась депрессивная симптоматика. По данным P.J. Molenaar с соавт. (2007) комбинированная терапия наиболее эффективна при лечении депрессивных расстройств, т.к. улучшает социальное функционирование пациентов.

В целом в литературных источниках подчеркивается важность и эффективность применения краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии в комплексном лечении психических расстройств тревожно-депрессивного спектра. Вместе с тем остается актуальной проблема формирования единой системы, объединяющей психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную реабилитацию. Результаты, полученные в процессе исследования, представлены в следующих разделах работы.

Похожие диссертационные работы по специальности «Психиатрия», 14.01.06 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Забылина, Наталья Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. Анализ современных научных данных показал потенциальную эффективность фармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС и психотерапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом. Применение комплексной фармакотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии у указанных больных потребовало разработки более адекватного краткосрочного ее варианта.

2. Модификация варианта краткосрочной индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом основана на эмпирических данных и включает изменение целей, терапевтического содержания и психотерапевтических стратегий. Наиболее перспективным является коррекция особенностей интерперсонального взаимодействия пациентов со значимыми лицами путем когнитивной переоценки, повышение активности и эффективности их деятельности в ходе формирования и развития навыков рационального анализа и решения проблемных ситуаций, вызывающих рост психопатологической симптоматики.

3. Клинический анализ эффективности фармакотерапии при невротических расстройствах с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом показал, что применение антидепрессантов из группы СИОЗС (пароксетин, флувок-самин, сертралин) способствует симптоматическому улучшению в состоянии больных (снижению уровня тревоги и депрессии), что приводит к более продуктивному и эффективному психотерапевтическому воздействию.

4. Применение в комплексном лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом разработанного варианта индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии приводит к снижению фиксации пациента на когнитивно-аффективной и соматической симптоматике, осознанию связей личностных особенностей с развитием и сохранением патологического состояния, что способствует достижению более выраженного терапевтического эффекта.

5. Сравнительный анализ эффективности одной лишь фармакотерапии и комбинированной терапии антидепрессантами группы СИОЗС и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапией показал достоверно более выраженное снижение уровня тревоги и депрессии у пациентов второй группы. В соответствии с выделенными психотерапевтическими мишенями у больных с невротическими расстройствами, прошедших психотерапию, были установлены достоверно более низкие уровни пессимизма, чувства вины, самоотрицания, раздражительности, чувства социальной отчужденности, нерешительности, ипохондрических тенденций и сексуальных дисфункций, по сравнению с пациентами, в лечении которых применялась только лекарственная терапия.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом целесообразно применять комплексную терапию (психофармакотерапию антидепрессантами группы СИОЗС и индивидуальную когнитивно-поведенческую психотерапию), которая способствует редукции симптоматики заболевания и повышает продуктивность личностного и социального функционирования пациентов.

2. Использование комплексной терапии пациентов с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом позволяет сократить сроки лечения и повысить экономичность терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Забылина, Наталья Анатольевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аведисова, А.С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревож-но-фобических расстройств — альтернатива или нет? / А.С.Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.8. - № 5. - С. 20-23.

2. Аведисова, А.С. Эффективность и переносимость терапии афобазолом / А.С.Аведисова, Р.В.Ахапкин // Consilium medicum. - 2007. - Т.9. - № 2. - С. 122129.

3. Авербух, Е.С. Депрессивные состояния: Диагностика, патогенез, лечение / Е.С.Авербух. - Л., 1962. - 193 с.

4. (Аттоп, G.) Аммон, Г. Динамическая психиатрия. Пер. с нем. / (G. Amnion) Г.Аммон. — СПб. : изд-во Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, 1995. - 200 с.

5. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А.Александровский. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.

6. Андрющенко, А.В. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств / А.В.Андрющенко // Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - Т. 2. - № 3. - С. 33-40.

7. Банщиков, Ф.Р. Терапия паксилом и динамика показателей качества жизни у больных с тревожно-депрессивными нарушениями / Ф.Р.Банщиков, М.И.Иванов, В.Я.Гаврилюк // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2006. - № 2. - С. 17-20.

8. (Beck, А.) Бек, А. Когнитивная терапия депрессии / (А.Веск) А.Бек, (A.Rush) А.Раш, (B.Shaw) Б.Шо, (G.Emery) Г.Эмери. - СПб. : Питер, 2003. - 304 с.

9. (Beck, J.S.) Бек, Дж.С. Когнитивная терапия: полное руководство. Пер. с англ. / (J.S.Beck) Дж.С.Бек. - М : ООО «И. Д. Вильяме», 2006. - 400 с.

10.Бобров, А.С. Тревога в структуре депрессивных состояний эндогенной этиологии (оценка с позиции клинико-психофармакологического подхода) / А.С.Бобров // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — № 2. — С. 102-107.

11.Бобров, А.С. Тревога и депрессия в аспекте внутрифазного синдромоки-неза (опыт терапии кассаданом) / А.С.Бобров // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - № 4. - С. 137-142.

12.Бобров, А.С. Эндогенная депрессия / А.С.Бобров. - Иркутск, 2001. - 383

с.

13. (Breslau, N.) Бреслау, H. Естественное течение тревожных расстройств и их связь с депрессией / (N.Breslau) Н.Бреслау // Медикография. - 1998. - Т.20. -№2. - С. 6-8.

14. Вассерман, Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение / Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. - СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 736 с.

15. Вертоградова, О.П. Психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий / О.П.Вертоградова, Н.Ф.Дементьева, В.Ф.Войцех // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1978. — № 12. - С. 1830-1835.

16.Вертоградова, О.П. Возможные подходы к типологии депрессии / О.П.Вертоградова // Депрессия (психопатология, патогенез) / Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. - М., 1980. - С. 9-15.

17. Вертоградова, О.П. К психопатологической структуре депрессии / О.П.Вертоградова, В.Ф.Войцех, В.М.Волошин и др. // Депрессия (психопатология, патогенез) / Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. - М., 1980. - С. 14-21.

18. Вертоградова, О.П. Психопатологические критерии диагностики депрессии : Методические рекомендации / О.П.Вертоградова, В.Ф.Войцех, В.М.Волошин. -М., 1980.-72 с.

19. Вертоградова, О.П. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака / О.П.Вертоградова, В.М.Волошин // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1983. - № 8. - С. 1189-1194.

20.Вертоградова, О.П. К психопатологии депрессии / О.П.Вертоградова // Материалы IV советско-финского симпозиума по проблеме депрессии / Под ред. акад. Г.В. Морозова. - М., 1983. - С. 109-113.

21 .Вертоградова, О.П. Тревога и обсессии / О.П.Вертоградова // Тревожно-фобические расстройства и депрессия / Под ред. проф. А.Б. Смулевича. - М., 1998. -С. 113-131.

22. Вид, В.Д. Современная клиническая психиатрия / В.Д. Вид, Ю.В. Попов. -СПб.: Речь, 2006.-402с.

23. Бовин, Р.Я. Клинические эффекты при психофармакологическом лечении / Р.Я.Вовин // Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных / под ред. РЛ.Вовина, Г.-Е.Кюне. - М.: Медицина, 1989. - Гл. 1. - С. 10-35.

24. Бовин, Р.Я. Эффективность серотонинергических антидепрессантов флу-оксетина и флувоксамина в терапии эндогенных депрессий: сравнительное иссле-

дование / Р.Я.Вовин, М.В.Иванов, К.С.Штемберг // Социальная и клиническая психиатрия. - 1992. - № 4. - С. 61-66.

25.Бовин, Р.Я. Сравнительная эффективность применения серотонинергиче-ских антидепрессантов в лечении депрессий / Р.Я.Вовин, М.В.Иванов, Г.Е.Мазо и др.// Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - № 1. - С. 72-79.

26. Войцех, В. Ф. К вопросу о взаимоотношении психопатологической структуры и предикторов течения эндогенных депрессий / В.Ф.Войцех // Депрессия (психопатология, патогенез) / Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. - М., 1980. - С. 94- 102.

27. Волошин, В.М. Структура и динамика тревожных депрессий в амбулаторной практике / В.М.Волошин // Депрессия (психопатология, патогенез) / Под ред. проф. О.П. Вертоградовой. - М., 1980. - С. 112-118.

28.Гиляровский, В.А. Психиатрия: Руководство для врачей и студентов / В.А.Гиляровский. - 4-е изд., испр. и доп. - М. : Медгиз, 1954. - 520 с.

29.Гурович, И.Я. Паксил: амбулаторное лечение депрессий / И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - Т.7. - № 1. - С. 62-67.

30.Гурович, И.Я. Золофт: внебольничная терапия депрессивных больных и влияние на качество их жизни / И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - № 2. - С. 73-79.

31 .Гурович, И.Я. Применение феварина для длительной терапии во внеболь-ничной психиатрической практике: критерии и показатели ее оценки / И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - № 4. - С. 42-45.

Ъ2. Дементьева, Н.Ф. Аффект тревоги в клинике психических заболеваний: Методические рекомендации МЗ РСФСР / Н.Ф.Дементьева. - М., 1981. - 30 с.

ЪЗ.Дробижев, М.Ю. Депрессия как общемедицинская проблема / М.Ю.Дробижев // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.8. - № 2. - С. 57-61.

ЪА.Дробижев, М.Ю. Депрессивные состояния в общей медицине: вопросы клинико-экономического анализа / М.Ю.Дробижев, Н.Г.Шамшурина, Е.А.Макух и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.8. - № 5. - С. 12-15.

35.Дубнщкая, Э.Б. Опыт применения флувокеамина (феварина) при психогенных депрессиях / Э.Б.Дубницкая // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. -Т.7.-№2.-С. 77-78.

36.Иванов, М.В. К проблеме антидепрессантов «первого выбора» при терапии депрессивного расстройства / М.В.Иванов, Г.Э.Мазо, А.Н.Чомский // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - № 5. - С.6-9.

31. Калинин, В.В. Современная фармакотерапия тревожных состояний / В.В.Калинин // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. проф. С.Н. Мосолова. - М., 2002. - С. 409-433.

38. Калинин, В.В. Сравнительное изучение спектра психотропной активности сертралина и флюоксетина при лечении депрессий / В.В.Калинин, Е.Г.Костюкова, Э.Э.Дукарзи и др. // Современные методы биологической терапии психических заболеваний. Тезисы международной конференции памяти Г.Я. Авруцкого. - М., 1994.-С. 21-28.

39.Калуге, A.B. Перспективы использования транзиторных моделей тревоги и депрессии / А.В.Калуев // Материалы I Международного симпозиума «Стресс и экстремальные состояния». - Феодосия, 2002. - С. 61-63.

40. Караваева, Т.А. Патоморфоз невротических расстройств, их психотерапия и ее правовое регулирование: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Т.А.Караваева. -СПб., 2011.-57 с.

41. Карвасарский, Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1990. - 576 с.

42. Кинкулъкина, М.А. Лечение тяжелых эндогенных депрессий феварином (флувоксамин) / М.А.Кинкулькина // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. -Т.9. -№ 4. - С. 39-44.

АЪ.Классен, И.А. Практическая психотерапия : Курс лекций / И.А.Классен. -М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 768 с.

44. Козловский, B.JT. Основы адекватного применения препаратов в психиатрии / В.Л.Козловский // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

B.М. Бехтерева. - 2004. - № 4. - С.3-6.

45. Козловский, B.JI. Клиническая эффективность и переносимость паксила (пароксетина) при лечении депрессии / В.Л.Козловский, А.Б.Смулевич, А.В.Андрющенко и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - № 4. -

C.164-168.

46. Козырев, В.Н. Эффективность и переносимость препарата «Золофт» (сер-тралин) при терапии депрессий с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами / В.Н.Козырев, Е.В.Зеленина, О.И.Лебедева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6. - № 4. - С. 179-182.

47. Колотшьщикова, Е.А. Психологические механизмы невротических расстройств: дис. ... докт. психол. наук / Е.А.Колотильщикова. - СПб., 2012. - 533 с.

48.Колющая, Е.В. Психофармакотерапия обсессивно-компульсивных расстройств / Е.В.Колюцкая // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. проф. А.Б. Смулевича. — М., 1997. — С. 227-249.

49. (Comer R.J.) Комер Р.Дж. Патопсихология поведения: Нарушения и патологии психики / (RJ. Comer) Р.Дж. Комер; пер. с англ. - СПб. : Прайм-Еврознак; М.: ОЛМА-пресс, 2005. - 638 с.

50. Корнетов, H.A. Монотерапия депрессивных расстройств селективными серотонинергическими антидепрессантами / Н.А.Корнетов, Е.Д.Счастный // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2001.-С. 104-105.

51 .Короленко, Ц.П. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии: Монография / Ц.П.Короленко, Н.В.Дмитриева. - Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2006. - 448 с.

52.Корсаков, С.С. Курс психиатрии / С.С.Корсаков. - 3-е изд., Т. 1. - М., 1913.-С. 81-87.

53. Костюкова, Е.Г. Паксил — поливалентность клинического действия / Е.Г.Костюкова // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - Т.1. - № 1. - С. 4654.

54. (Kraft-Ebbing, R.) Крафт-Эбинг, Р. Учебник психиатрии. Пер. с нем. -СПб. : Изд-во Риккера, 1897. - 889 с.

55. Кузьмина, И.Л. Изучение эффективности паксила на амбулаторных больных / И.Л.Кузьмина, М.И.Беликов // Психиатрия и психофармакология. - 1998. - № 7.-С. 23-25.

56.Мазо, Г.Э. Применение комбинированной терапии антидепрессантами для лечения депрессии: взгляд на проблему / Г.Э.Мазо, Т.М.Шманева, А.С.Крижановский // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2010. - № 4. - С. 15-19.

57. Матюшенко, E.H. Применение флувоксамина (феварина) в общей медицине (обзор литературы) / Е.Н.Матюшенко // Психические расстройства в общей медицине. - 2011. - № 3. - С. 52-56.

58.Макаров, В.В. Избранные лекции по психотерапии / В.В.Макаров. - М. : Академический проект; Екатеринбург : Деловая книга, 2000. - 432 с.

59. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Перевод на русский язык под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. -СПб.: «АДИС», 1994. - 303 с.

60.Морозов, П.В. Золофт (сертралин) в психиатрии и общей медицинской практике: данные последних лет / П.В.Морозов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т.5. - № 3. - С. 130-134.

61 .Морозов, П.В. Терапия депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии / П.В.Морозов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. -Т.7. -№ 3. - С. 166-168.

62. Мосолов, С.Н. Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении больных эндогенными депрессиями. Сравнительное изучение сертра-лина и флуоксетина / С.Н.Мосолов, В.В.Калинин, Е.Г.Костюкова и др. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - № 2. - С. 94-99.

63. Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов / С.Н.Мосолов. - СПб. : Мед. информ. агентство, 1995. - 568 с.

64.Мосолов, С.Н. Основы психофармакотерапии / С.Н.Мосолов. - М. : Восток, 1996.-288 с.

65. Мосолов, С.Н. Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий / С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова // Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М. : ЗАО «Издательство Бином», 2002. - С. 211-231.

66.Мосолов, С.Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата «Паксил» (пароксетин) / С.Н.Мосолов, А.Б.Смулевич, В.С.Григорьевских и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т.6. - № 4. - С. 164-168.

61. Мосолов, С.Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и терапии / С.Н.Мосолов // Психофармакотерапия депрессии. - 2005. - № 4. - С. 1-15.

68. Мосолов, С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия / С.Н.Мосолов. - М. : Артинфо Паблишинг, 2007. - 64 с.

69. Нуллер, Ю.Л. Депрессия и деперсонализация / Ю.Л.Нуллер. - Л: Медицина, 1981.-207 с.

70. Нуллер, Ю.Л. Практические аспекты психофармакотерапии: трудности и ошибки / Ю.Л.Нуллер // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т.4. - № 1. -С. 16-18.

71. Нуллер, Ю.Л. Тревога и ее терапия / Ю.Л.Нуллер // Психиатрия и психофармакология. - 2002. - Т.4. - № 2. - С. 35-37.

72. Оганов, Р. Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р.Г.Оганов, Л.И.Ольбинская, А.Б.Смулевич // Кардиология. - 2004. - № 1. - С. 48-55.

73. Осипов, В.П. Руководство по психиатрии / В.П.Осипов. - М.-Л.: Госиздат, 1931.-С. 11-15.

74. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М.Кабанова и Н.Г.Незнанова. - СПб. : Институт им. В.М. Бехтерева, 2003.-438 с.

15.Палин, A.B. Атипичная депрессия: проблемы диагностики и терапии / А.В.Палин, Е.Г.Костюкова, С.Н.Мосолов // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина - клинической практике) / Под ред. С.Н.Мосолова. - М.: Изд-во «Социально-политическая мысль», 2012. - С. 338-364.

16. Пантелеева, Г.П. Особенности клинического действия паксила при лечении разных типов эндогенных депрессий / Г.П.Пантелеева, А.Н.Коренев, М.М.Хананашвили и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1998. - Т.98. -№ 6. - С. 26-31.

11. Пантелеева, Г.П. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина / Г.П.Пантелеева, Л.И.Абрамова, А.Н.Коренев // Современная психиатрия. - 1998. - № 6. - С. 3-7.

78. Пантелеева, Г.П. Ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении разных типов эндогенных депрессий / Г.П.Пантелеева, Л.И.Абрамова, А.Н.Коренев // Журнал невропатологии и психиатрии. - 2000. - № 3. - С. 26-31.

19. Пантелеева, Г.П. Основные этапы оптимизации фармакотерапии эндогенной депрессией / Г.П.Пантелеева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. -Т.З. -№ 5. - С. 158-162.

80. Пантелеева, Т.П. Особенности терапевтического воздействия препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на суицидальное поведение больных эндогенной депрессией / Г.П.Пантелеева, А.Н.Коренев // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 6. - С. 240-245.

81. (Рerrez, M.) Перре, M. Клиническая психология / М. Пере (M. Perrez), У. Бауман (U. Baumann). - СПб.: Питер, 2002. - 438 с.

82.Попов, Ю.В. Тревожные состояния в Международной классификации психических болезней 10-го пересмотра /Ю.В. Попов // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т.4, № 2. - С. 11-18.

83.Румянцева, Г.М. Клиническая эффективность препарата «Рексетин» (па-роксетин) при расстройствах тревожного спектра / Г.М.Румянцева, А.Л.Степанов, Т.М.Левина // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т.7. - № 5. - С. 292294.

84. Ротштейн, В.Г. Теоретический аспект эпидемиологии тревожных и аффективных расстройств / В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, М.Е.Суетин // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т.7. - № 2. - С. 94-95

85.Рыбаков, Ф.Е. Циклофрения (Круговой психоз) / Ф.Е. Рыбаков. - М., 1914.-167 с.

86. Смулевич, А.Б. Психофармакотерапия анксиозно-депрессивных состояний (взаимосвязь структуры коморбидности с выбором медикаментозной терапии) / А.Б.Смулевич, А.В.Андрющенко, Морковина и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1994. - № 5. - С. 60-63.

87. Смулевич, А.Б. К психопатологической структуре депрессий / А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, А.Ш.Тхвостов и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1996. - № 3. - С. 12-19.

88. Смулевич, А.Б. Психопатология депрессий (к построению типологической модели) / А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, А.Ш.Тхостов и др. // Депрессия и комор-бидные расстройства // Под ред. проф. А.Б. Смулевича. - М., 1997. - С. 28-53.

89. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б.Смулевич. -М.: Берег, 2000.- 160 с.

90. Смулевич, А.Б. Психогенные заболевания / А.Б.Смулевич, В.Г.Ротштейн // Руководство по психиатрии / Под. ред. А.С.Тиганова. - М., 2000. - С. 34-52.

91. Смулевич, А.Б. Дифференцированная терапия при депрессиях и комор-бидной патологии / А.Б.Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. -№ 3. - С. 3-7.

92. Смулевич, А.Б. Психокардиология / А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, М.Ю.Дробижев, С.В.Иванов. - М. : МИА, 2005. - 784 с.

93. Смулевич, А.Б. Длительная терапия депрессии: Методические рекомендации / А.Б.Смулевич, С.В.Иванов. - М., 2006. - 20 с.

94. Смулевич, А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии / А.Б.Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. -Т.8. -№ 3. - С. 3-5.

95. Старостина, Е.Г. Тревога и тревожные расстройства в практике кардиолога / Е.Г.Старостина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т.5. -№ 3. - С. 111-120.

96. Тарабрина, Н.Б. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В.Тарабрина. - СПб. : Питер, 2001. - 272 с.

97. Тиганов, A.C. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики / А.С.Тиганов // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. проф. А.Б.Смулевича. -М., 1997.-С. 12-26.

98. Ушкалова, A.B. Антидепрессанты в общесоматической практике: фокус на пароксетин (паксил) / A.B.Ушкалова // Фарматека. - 2006. - № 13. - С. 1-5.

99. Федоров, А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб: Питер, 2002. - 352 с.

100. Холмогорова, А.Б. Многофакторная модель депрессивных, тревожных, и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. -Т.8. -№ 1.-С. 94-101.

101. Холмогорова, А.Б. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян // Основные направления современной психотерапии: Учебное пособие. / Под ред. A.M. Боковикова. - М.: Когито-Центр, 2000. - С. 224-267.

102. Чахава, К. О. Депрефолт (Сертралин) — обзор терапевтического профиля / К.О.Чахава // Психиатрия и психофармакотерапия. -2007. - Т.9. - № 3. - С. 8790.

103. Чиж, В.Ф. Учебник психиатрии / В.Ф.Чиж. - СПб, Киев : Книгоиздательство «Сотрудник», 1911. - 345 с.

104. Цыбина, М.И. Опыт клинического применения амитриптилина, флувок-самина и тианептина в терапии депрессивных расстройств / М.И.Цыбина // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - Т.2. - № 6. - С. 187-190.

105. Шейфер, М.С. Терапия тяжелых и резистентных к трициклическим антидепрессантам депрессивных расстройств феварином (флувоксамином) / М.С.Шейфер, М.И.Цыбина // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т.7. -№ 4. - С. 206-210.

106. Шмуклер, А.Б. Сертралин: применение в клинической практике /

A.Б.Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - № 4. - С. 101-104.

107. (Ellis, А.) Эллис, А. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. Пер. с англ. / (A.Ellis) А.Эллис, (W.Dryden) У.Драйден. - 2-е изд. -СПб. : Речь, 2002. - 352 с.

108. Яковлев, В.А. Сравнительная эффективность феварина и амитриптилина при терапии депрессивных состояний / В.А.Яковлев // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием 7-8 апреля 1998 г.: Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы) / Под ред. Т.П. Пантелеевой, М.Я. Цуцульковской. - М., 1998. - С. 421-422.

109. Aartjan, T.F. Anxiety and Depression in Later Life: Co-Occurrence and Communality of Risk Factors / T.F.Aartjan, A.T.Beekman, Edvin de Beurs et al. // American Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol.157. - P. 89-95.

110. Allgulander, C. Causes of death among 936 elderly patients with «pure» anxiety neurosis in Stockholm County, Sweden, and in patients with depressive neurosis or both diagnoses / C.Allgulander, P.W.Lavori // Comprehensive Psychiatry. - 1993. -Vol.34. - P. 299-302.

111. Anderson, I.M. The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of studies against tricyclic antidepressants / I.M.Anderson,

B.Tomenson // Journal of Psychopharmocology. - 1994. - Vol.41. - P. 152-157.

112. Andreescu, C. Effect of comorbid anxiety on treatment response and relapse risk in late-life depression: controlled study / C.Andreescu, E.J.Lenze, M.A.Dew et al. // British Journal of Psychiatry. - 2007. - Vol.190. - P. 344-349.

113. Angst, J. The Zurich Study: a prospective epidemiological study of depressive, neurotic and psychosomatic syndromes / J.Angst, A.Dobler-Mikola, J.Binder // European Archives of Psychiatry and Neuroscience. - 1984. - Vol.234. - P. 13-20.

114. Angst, J. The Zurich study: a continuum from depression and anxiety disorders? / J.Angst, A.Dobler-Mikola // European Archives of Psychiatry and Neuroscience. - 1985. - Vol.235. - P. 179-186.

115. Antony, M.M. Anxiety disorders and their treatment: a critical review of the evidence-based literature / M.M.Antony, R.P.Swinson // Health Canada. - Ottawa (ON), 1996.-P. 195-208.

116. Axelson, D.A. Sertraline pharmacokinetics and dynamics in adolescents / D.A.Axelson, J.M.Perel, B.Birmaher et al. // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. - 2002. - Vol.41. - N.9. - P. 1037-1044.

117. Barrett, J.E. The treatment effectiveness project. A comparison of the effectiveness of paroxetine, problem-solving therapy and placebo in the treatment of minor depression and dysthymia in primary care patients: background research plan / J.E.Barrett, J.W.Williams, T.E.Oxman et al. // General Hospital Psychiatry. - 1999. -Vol.21. - P. 260-273.

118. Beck, A.T. An inventory for measuring depression / A.T.Beck, C.H.Ward, M.Mendelson et al. // Archives of General Psychiatry. - 1961. - Vol.4. - P. 48-61.

119. Beck, A.T. Cognitive therapy and the emotional disorders / A.T.Beck. - N.Y. : Internetional Universities Press, 1976. - 198 p.

120. Beck, A.T. Cognitive therapy of depressed suicidal outpatients / A.T.Beck, D.D.Burns // Depression. Biology, Psychodynamics and Treatment / J.Cole, A.Schatzberg, S.Frazier (Eds.). - N.Y., London, 1976. - P. 199-211.

121. Beck, A.T. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective / A.T.Beck, G.Emery. - N.Y. : Basic Books, 1985. - P. 38-66.

122. Beck, A. T. Treatment of depression with cognitive therapy and amitriptyline / A.T.Beck, S.D.Hollon, J.E.Young et al. // Archives of General Psychiatry. - 1985. -Vol.42. - P. 142-148.

123. Beck, A.T. Cognitive therapy of personality disorders / A.T.Beck, A.Freeman, J.Pretzer et al. - N.Y.: Guilford Press, 1990. - 312 p.

124. Berk, M. Selective serotonin reuptake inhibitors in mixed anxiety-depression / M.Berk // International Clinical Psychopharmacology. - 2000. - Vol.15. - P. 41-45.

125. Bersani, G. A double-blind comparative study of sertraline and amitriptyline in outpatients with major depressive episodes / G.Bersani, V.Rapisarda, N.Ciani et al. // Human Psychopharmacology. - 1994. - N. 9. - P. 63-68.

126. Beutler, L.F. Predictors of differential and self-directed psychotherapeutic procedures / L.F.Beutler, D.Engle, D.Mohr et al. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1991. - Vol. 59. - P. 333-340.

127. Blackburn, I.M. Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy in outpatients with recurrent depression / I.M.Blackburn, R.G.Moore // British Journal of psychiatry. - 1997. - Vol.171. - P. 328-334.

128. Bleuler, E. Lehrbuch der Psychiatrie / E.Bleuler. - 3-te Aufl. - Berlin: Springer, 1920. - 539 s.

129. Boyer, W.F. Utility of SSRIs in anxious depression / W.F.Boyer, J.P.Feighner // SSRIs in Depression and Anxiety / S.A.Montgomery, J.A.denBoer (Eds.). - 2-nd Edition. - John Wiley and Sons Ltd., 2001. - P. 178-185.

130. Brent, D. Switching to Another SSRI or to Venlafaxine With or Without Cognitive Behavioral Therapy for Adolescents With SSRI-Resistant Depression / D.Brent, G.Emslie, G.Clarke et al. // JAMA. - 2008. - Vol.299. - N. 8. - P. 901-913.

131. Brown, C. Phenomenology and severity of major depression and comorbid lifetime anxiety disorders in primary medical care practice / C.Brown, H.C.Schulberg, M.K.Shear // Anxiety. - 1996. - Vol. 2. - P. 210-218.

132. Brown, C. Treatment outcomes for primary care patients with major depression and lifetime anxiety disorders / C.Brown, H.C.Schulberg, M.J.Madonia et al. // American Journal of Psychiatry. - 2005. - Vol.153. - P. 1293-1300.

133. Brown, G. W. Life event, vulnerability and onset of depression: some refinements / G.W.Brown, A.Bifulco, T.O.Harris // British Journal of psychiatry. - 1987. -Vol.150.-P. 30-42.

134. Bunney, W.E. Norepinephrine in depressive reaction. A review / W.E.Bunney, J.M.Davis // Archives of General Psychiatry. - 1965. - Vol.13. - P. 483494.

135. Butler, A.C. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses / A.C.Butler, J.E.Chapman, E.M.Forman et al. // Clinical Psychology Review. - 2006. - Vol. 26. - Suppl. 1. - P. 17-33.

136. Cassidy, E.L. Mixed Anxiety and Depression in Older Adults: Clinical Characteristics and Management / E.L.Cassidy, S.Lauderdale, J.I.Sheikh // Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology. - 2005. - Vol.18. - N 2. - P. 83-88.

137. Carrasco, J.L. Sertraline in the treatment of mixed anxiety and depression disorder / J.L.Carrasco, M.Diaz-Marsa, J.Saiz-Ruiz // Journal of Affective Disorders. -2000. - Vol.59. - P. 67-69.

138. Chambless, D.L. Cognitive therapy of anxiety disorders / D.L.Chambless, M.M.Gillis // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1993. - Vol.61. - P. 248260.

139. Claghorn, J.L. The safety and efficacy of paroxetine compared with placebo in double-blind trial of depressed outpatients / J.L.Claghorn // Journal of Clinical Psychiatry. - 1992. - Vol.53. - P. 33-35.

140. Clark, D.M. Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy / D.M.Clark, C.G.Fairburn. - N.Y. : Oxford University Press, 2005. - 326 p.

141. Clark, L.A. Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications / L.A.Clark, D.Watson // Journal of Abnormal Psychology. - 1991. - Vol.100. - N. 3. - P. 316-336.

142. Clayton, P.J. Follow-up and family study of anxious depression / P.J.Clayton, W.M.Grove, W.Coryell et al. // American Journal of Psychiatry. - 1991. -Vol.148.-P. 1512-1517.

143. Cohn, C.K. Double-blind multicenter comparison sertraline and amitriptyline in elderly depressed patients / C.K.Cohn, R.Shrivastava, J.Mendels et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1990. - Vol.51 - P. 28-33.

144. Cornwall, P. Partial remission in depressive disorders / P.Cornwall, J.Scott // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1997. - Vol.95. - P. 265-271.

145. Coryell, W. Anxiety syndromes as epiphenomena of primary major depression: outcome and familial psychopathology / W.Coryell, J.Endicott, G.Winokur // American Journal of Psychiatry. - 1992. - Vol.149. - P. 100-107.

146. Costall, B. Serotonin and psychiatric disorders. A key to new therapeutic approaches / B.Costall, R.L.Naylor // Arzneim Forsh. - 1991. - Vol.42. - P. 246-249.

147. Cottraux, J. Cognitive therapy of Phobias / J.Cottraux, E.Mollard // Cognitive Psychotherapy (Theory and Practice) / C.Perris, I.M.Blacburn, H.Perris (Ed.). -Springer-Verlag, Berlin - New York - Heidelberg, 1988. - P. 179-198.

148. Derogatis, L.R. SCL-90-R: Administration, scoring and procedures / L.R.Derogatis // Clinical Psychometric Research. - 1973. - N.3. - P. 13-27.

149. Derogatis, L.R. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale — Preliminari report / L.R.Derogatis, R.S.Lipman, L.Covi // Psychopharmacology. - 1973. - N.l. - P. 13-27.

150. Derogatis, L.R. Confirmation of the dimensional structury of the SCL-90: a study in construct validation / L.R.Derogatis, P.A.Cleary // Journal of Clinical Psychology. - 1977. - Vol.33. - P. 981-989.

151. DeVane, C.L. Differential pharmacology of newer antidepressants /

C.L.DeVane // Journal of Clinical Psychology. - 2005. - Vol.59. - P. 85-93.

152. Diagnostic and statistical manual for mental disorders — DSM-IV. - 4th ed. - Washington: American Psychiatric Association, 1994. - 886 p.

153. Dinan, T. Novel approaches to the treatment of depression by modulating the hypothalamic -— pituitary — adrenal axis / T.Dinan // Human Psychopharmacology. -2001. - Vol.16. - N.l. - P. 89-93.

154. Doogan, D.P. Sertraline in the prevention of relapse in major depression /

D.P.Doogan V.Caillard // Psychopharmacology. - 1988. - Vol.96. - P. 271.

155. Dunbar, G.C. A comparison of paroxetine, imipramine, and placebo in depressed out-patients / G.C.Dunbar, J.B.Cohn, L.F.Fabre et al. // British Journal of Psychiatry. - 1991. - Vol.159. - P. 394-398.

156. Eaton, W. W. Distinguishing anxiety and depression with field survey data / W.W.Eaton, C.Ritter // Psychological Medicine. - 1988. - Vol.18. - P. 156-166.

157. Echeburua, E. Treatment of Mixed Anxiety-Depression Disorder: Long-Term Outcome / E.Echeburua, S.Salaberria, P.De Corral et al. // Behavioral and Cognitive Psychotherapy. - 2006. - Vol.34. - Iss.l. - P. 95-101.

158. Ellis, A. Reason and Emotion in Psychotherapy / A.Ellis. - Secaucus, New Jersey: Citadel, 1962.

159. Ellis, A. What Is Rational-Emotive Therapy (RET)? In A. Ellis and M. E. Bernard (Eds.) Clinica! Applications of Rational-Emotive Therapy, pp. 1 - 30. New York: Plenum, 1985.

160. Fail, S. The neurochemistry of anxiety / S.Fail // Drugs in psychiatry. Antianxiety agents / G.D.Burrows, T.R.Norman (Eds.). - N.Y. : Academic Press, 1984. -P. 13-33.

161. Fava, G.A. Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder / G.A.Fava, S.Grandi, M.Zielezny et al. // American Journal of Psychiatry. - 1994. - Vol.151. - P. 1295-1299.

162. Fava, G.A. Four-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression / G.A.Fava, S.Grandi, M.Zielezny et al. // American Journal of Psychiatry. - 1996. - Vol.153. - P. 945-947.

163. Fava, G.A. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy: preliminary findings / G.A.Fava, C.Rafanelli, S.Grandi et al. // Archives of General Psychiatry. - 1998. - Vol.55. - P. 816-820.

164. Fava, G.A. Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression / G.A.Fava, C.Rafanelli, S.Grandi et al. // American Journal of Psychiatry. - 1998. - Vol.155. - P. 1443-1445.

165. Fava, G.A. Subclinical symptoms in mood disorders: pathophysiological and therapeutic implications / G.A.Fava // Psychological Medicine. - 1999. - Vol.29. - P. 4761.

166. Fava, G.A. Six-Year Outcome of Cognitive Behavior Therapy for Prevention of Recurrent Depression / G.A.Fava, C.Ruini, C.Rafanelli et al. // American Journal of Psychiatry. - 2004. - Vol.161. - N.10. - P. 1872-1876.

167. Fava, M. Difference in Treatment Outcome in Outpatients With Anxious Versus Nonanxious Depression: A STAR*D Report / M.Fava, A.J.Rush, J.E.Alpert et al. // American Journal of Psychiatry. - 2008. - Vol.165. - P. 342-351.

168. Feldman, H.S. Long-term study of fluvoxamine: a new rapid acting antidepressant / H.S.Feldman, H.C.Denber // International Pharmacopsychiatry. - 1982. -Vol.17.-P. 114-122.

169. Ferriman, A. Levels of neurosis remained statistic in the 1990-s / A.Ferriman // British Medical Journal. - 2001. - Vol.323. - P. 130.

170. Finlay-Jones, R. Types of stressful life event and the onset of anxiety and depression disorders / R.Finlay-Jones, G.Brown // Psychological Medicine. - 1981. -Vol.11.-P. 803-815.

171. Fontaine, R. The efficacy and safety of sertraline versus imipramine in outpatients with major depression: a six month double-blind, parallel, multicenter study / R.Fontaine // Journal of European Neuropsychopharmacology. - 1991. - Vol.1. - P. 3.

172. Frank, I.D. Persuasion and Healing / I.D.Frank. - Baltimore : John Hopkins University Press., 1973. - 183 p.

173. Franke, G.N. SCL-90. Die symptomcheckliste von Degoratis. Deutsche vertion / G.N.Franke. - Gattinggen: Testzentrale, 1995. - 35 p.

174. Claghorn, J.L. The safety and efficacy of paroxetine compared with placebo in a double-blind trial of depressed outpatients / J.L.Claghorn // J. Clin. Psychiat. - 1992.

- Vol.53. - Suppl. 2. - P. 33-35.

175. Goldapple, K. Modulation of cortical-limbic pathways in major depression / K.Goldapple, Z.Segal, C.Garson et al. // Archives of General Psychiatry. - 2004. -Vol.61. - P. 34-41.

176. Goodwin, R.D. Psychopharmacologic Treatment of Generalized Anxiety Disorder and the Risk of Major Depression / R.D.Goodwin, J.M.Gorman // American Journal of Psychiatry. - 2002. - Vol.159. - P. 1935-1937.

177. Gorman, J.M. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders / J.M.Gorman // Depression. - 1997. - Vol.4. - P. 160-168.

178. Grawe, K. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession / K. Grawe, R. Donati, F. Bernauer. - Hogrefe - Gottingen - Bern - Toronto - Seattle, 1994.

179. Greenberg, P.E. The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? / P.E.Greenberg, R.C.Kessler, H.G.Birnbaum et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 2003. - Vol.64. - P. 1465-1475.

180. Greenberg, R.E. The economic burden of anxiety disorders in the 1990-s / R.E.Greenberg, T.Sisitsky, R.C.Kessler et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1999. -Vol.60. - P. 427-435.

181. Greenberger, D. Mind over mood: A cognitive therapy treatment manual for clients / D.Greenberger, C.Padesky. - N.Y. : Guilford Press, 1995. - 345 p.

182. Grimsley, S.R. Paroxetine, sertraline, and fluvoxamine: New selective serotonin reuptake inhibitors / S.R.Grimsley, M.W.Jann // Clinical Pharmacology. - 1992. -N.ll.-P. 930-957.

183. Grucza, R.A. Anxiety in major depression / R.A.Grucza // American Journal of Psychiatry. - 2001. - Vol.158. - P. 1538.

184. Grunhaus, L. Major depressive disorder and panic disorder: effects of comorbidity on treatment outcome and antidepressant medications / L.Grunhaus, Y.Harel, T.Krugler et al. // Clinical Neuropharmacology. - 1988. - Vol.11. - P. 454-461.

185. Guy, W. ECDEU — Assessment Manual for Psychopharmacology / W.Guy.

- Washington, DC: US Department of Health Education and Welfare, 1976. - P. 218222.

186. Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating / M.Hamilton // British Journal of Medical Psychology. - 1959. - Vol.32. - P. 50-55.

187. Hamilton, M. A rating scale for depression / M.Hamilton // Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. - 1960. - Vol.23. - N.l. - P. 56-62.

188. Hamilton, M. Development of a rating scale for primary depressive illness / M.Hamilton // British Journal of Social Clinical Psychology. - 1967. - N.6. - P. 278-296.

189. Hamilton, M. Distinguishing between anxiety and depressive disorders / M.Hamilton // Handbook of Anxiety Disorders / C.A.Last, M.Hersen (Eds.). - Oxford : Pergamon Press, 1988. - P. 143-155.

190. Harris, B. Fluvoxamine versus amitriptyline in depressed hospital outpatients: a multicenter double-blind comparative trial / B.Harris, T.H.Szulecka // British Journal of Clinical Research. - 1991. - Vol.2. - P. 89-99.

191. Heim, C. Persistent changes in corticotropin-releasing factor system due to early life stress: relationship to the pathophysiology of major depression and posttraumatic stress disorder / C.Heim, M.J.Owens, P.M.Plotsky et al. // Psychopharma-cological Bulletin. - 1997. - Vol.33. - N.2. - P. 185-192.

192. Heym, J. Pharmacology of sertraline: a review / J.Heym, B.K.Koe // Journal of Clinical Psychiatry. - 1988. - Vol.49. - P. 40-45.

193. Holsboer, F. Antidepressant Drug Discovery in the Postgenomic Era / F.Holsboer // World Journal of Biology and Psychiatry. - 2001. - N.2. - P. 165-177.

194. Howland, R.H. Psychosocial therapies for dysthymia. The Hatherleigt Guide to Managing Depression / R.H.Howland. - N.Y. : Hatherleigt Press, 2005. - P. 225-242.

195. Hyttel, J. Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors / J.Hyttel // International Clinical Psychopharmacology. - 1994. - Vol.9. - N.l. -P. 19-26.

196. Jarrett, D.B. Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase / D.B.Jarrett, D.Kraft, J.Doyle et al. // Archives of General Psychiatry. - 2001. - Vol.58. - P. 381-388.

197. Johnson, J. Panic disorder, comorbidity, and suicide attempts / J.Johnson, M.M.Weissman, G.L.Klerman // Archives of General Psychiatry. - 1990. - Vol.47. - P. 805-808.

198. Jonghe, F. Psychotherapy alone and combined with pharmacotherapy in the treatment of depression / F.Jonghe, M.Hendricksen, G.Van Aalst et al. // The British Journal of Psychiatry. - 2004. - Vol.185. - P. 37-45.

199. Judd, F.K. Anxiety disorders and their relationship to depression / F.KJudd, J.D.Burrows // Handbook of affective disorders / E.S.Paykel (Eds). - Churchill Livingstone, 1992. - P. 77-87.

200. Kadden, R. Cognitive-behavioral coping skills therapy manual / R.Kadden. -NIAAA: Project MATCH Monograph Series, 1992. - 101p.

201. Kasper, S. Depression and Anxiety — Separate or Continuum / S.Kasper // World Journal of Biology and Psychiatry. - 2001. - N.2. - P. 162-163.

202. Keller, M.B. Maintenance phase efficacy of sertraline for chronic depression: a randomized controlled trial / M.B.Keller, J.H.Kocsis, M.E.Thase et al. // JAMA. -1998. - Vol.280. - N. 19. - P. 1665-1672.

203. Keller, M.B. A comparison of nefazodone, a cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression / M.B.Keller, J.P.McCullough, D.N.Klein et al. // New England Journal of Medicine. -2000. - Vol.342. - N.20. - P. 1518-1520.

204. Keller, M.B. Efficacy of paroxetine in the treatment of adolescent major depression: a randomized, controlled trial / M.B.Keller, N.D.Ryan, M.Strober et al. // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. - 2001. - Vol.40. -N.7. - P. 762-772.

205. Kendler, KS. Symptoms of anxiety and depression in a volunteer twin population / K.S.Kendler, A.Health, N.G.Martin // Archives of General Psychiatry. - 1986. -Vol.43.-P. 213-221.

206. Kendler, KS. Major depression and generalized anxiety disorder. Same genes, (parley) different environments — revisited / K.S.Kendler // British Journal of Psychiatry. - 1996. - Vol.168. - P. 68-75.

207. Kessler, R.C. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey / R.C.Kessler, C.B.Nelson, K.A.McGonagle et al. // British Journal of Psychiatry. - 1996. - Vol.168. -P. 17-30.

208. Kessler, R. C. Comorbidity of depression and anxiety disorders / R.C.Kessler // SSRIs in Depression and Anxiety / S.A.Montgomery, J.A.denBoer (Eds.). - 2-nd ed. -John Wiley and Sons Ltd., 2001. - P. 197-204.

209. Kessler, R. C. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication / R.C.Kessler, P.Berglund, O.Demler et al. // Archives of General Psychiatry. - 2005. - Vol.62. - N.4. - P. 593-602.

210. Kiev, A. A double-blind placebo-controlled study of paroxetine in depressed outpatients / A.Kiev // Journal of Clinical Psychiatry. - 1992. - Vol.53. - P. 27-29.

211. Kiev, A. A double-blind comparition of fluvoxaminy and paroxetine in the treatment of depressed outpatients / A.Kiev, A.Feiger // Journal of Clinical Psychiatry. -1997. - Vol.58. - P. 146-152.

212. King, M. Randomised controlled trial of non-directive counseling, cognitive-behavior therapy and usual general practitioner care in the management of depression as well as mixed anxiety and depression in primary care / M.King, B.Sibbald, E.Ward et al. // Health Technology Assessment. - 2000. - Vol.4. - N.19. - P. 81-83.

213. Koe, B.K Sertraline, a selective inhibitor of serotonin uptake, induced sub-sensitivity of beta-adrenoceptor system of rat brain / B.K.Koe, S.W.Koch, L.A.Lebel et al. // European Journal of Pharmacology. - 1987. - Vol.141. - P. 187-194.

214. Kraepelin, E. Psychiatrie / E.Kraepelin. - 8 Aufl. - Bd. 3. Klinische Psychiatrie. - Leipzig : Barth, 1913. - S. 667-1395.

215. Kraepelin, E. Lehrbuch der Psychiatrie / E.Kraepelin. - 8 Aufl. - Berlin : A. Barth, 1910.

216. Kranzler, H.R. Dual diagnosis and treatment: substance abuse and comorbid medical and psychiatric disorder / H.R.Kranzler, J.A.Tinsley. - 2-nd ed. - N.Y. : Marcel Dekker, Inc., 2004. - P. 261-316.

217. Kroenke, K. Similar effectivness of Paroxetine, Fluoxetine and Sertraline in primary care a randomized trial / K.Kroenke, L.Suzanne // JAMA. - 2001. - Vol.286. -P. 2947-2955.

218. Kroenke, K Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and Detection / K.Kroenke, R.L.Spitzer, J.B.W.Williams et al. // Annals of Internal Medicine. - 2007. - Vol.146. - Issue5. - P. 317-325.

219. Kupfer, D. Depression: a major contributor to world-wide disease burden / D. Kupfer 11 International Medical News. - 1999. - Vol.2. - P. 1-2.

220. Kuzel, R.J. Treating comorbid depression and anxiety / R.J.Kuzel // Journal of Family Practice. - 2005. - Vol.43. - Suppl.6. - P. 45-53.

221. Laakmann, G. Psychopharmacoendocrinology and Depression Research / G.Laakmann. - Berlin, 1990. - P. 76-78.

222. Lader, M. Fluoxetine efficacy vs. comparative drugs: An overview / M.Lader // British Journal of Psychiatry. - 1988. - Vol.153. - P. 51-58.

223. Lapin, I.P. (Лапин, И.П.) Intensification of the central serotonergic processes as a possible determinant of thyrnoleptic effect / I.P.Lapin (И.П.Лапин), G.F.Oxenkrag (Г.Ф.Оксенкруг) // Lancet. - 1969. - N.l. - P. 132-136.

224. Lecrubier, Y. Mixed anxiety and depressive disorder (MADD) / Y.Lecrubier, E.Weiller, P.Boyer // Abstracts of C.I.N.P. Regional Conference. - Vienna - Prague, 1995.-P. 135-136.

225. Lenze, E.J. Comorbid anxiety disorders in depressed elderly patients / E.J.Lenze, B.H.Mulsant, M.Shear et al. // American Journal of Psychiatry. - 2000. -Vol.157.-P. 722-728.

226. Lepine, J.P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs / J.P.Lepine // Journal of Clinical Psychiatry. - 2002. - Vol.63. - P. 4-8.

227. Lesch, K.R. Association of anxiety related traits with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region / K.R.Lesch, D.Bengel, A.Heils et al. // Science. - 1996. - Vol.274. - P. 1483-1487.

228. Levine, J. Anxiety disorders and major depression, together or apart / J.Levine, D.P.Cole, K.N.Chengappa // Depression and Anxiety. - 2001. - Vol.14. - P. 94-104.

229. Lopez-Ibor, J.J. Anxiety and Depression: Relevance of Clinical studies / J.J.Lopez-Ibor // New Pharmacological Approaches to the Therapy of Depressive Disorders. - N.Y., 1992. - P. 119-130.

230. Manji, H.K. Impairments of neuroplasticity and cellular resilience in severe mood disorder: implications for the development of novel therapeutics / H.K.Manji, R.S.Duman // Psychopharmacological Bulletin. - 2001. - Vol.35. - P. 5-49.

231. March, J. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression / J.March, S.Silva, S.Petrycki et al. // JAMA. - 2004. -Vol.292. - N.7. - P. 807-820.

232. Meltzer, H.Y. The serotonin hypothesis of depression / H.Y.Meltzer, M.T.Lowy // Psychopharmacology: The third generation of progress / H.Y.Meltzer (Eds). -N.Y., 1987.-P. 513-526.

233. Merikandas, D.R. Comorbidity and cotransmission of alcoholisms, anxiety and depression / D.R.Merikandas, N.J.Risch, M.M.Weissman // Psychological Medicine. - 1983. - N.24. - P. 69-80.

234. Miller, R.C. The efficacy of cognitive behavior therapies: a quantitative review of the research evidence / R.C.Miller, J.S.Berman // Psychological Bulletin. - 1983. - N.94. - P. 39-53.

235. Mittal, D. Impact of Comorbid Anxiety Disorders on Health-Related Quality of Life Among Patients With Major Depressive Disorder / D.Mittal, J.C.Fortney, J.M.Pyne et al. // Psychiatric Services. - 2006. - Vol.57. - P. 1731-1737.

236. Molenaar, P.J. Does adding psychotherapy to pharmacotherapy improve social functioning in the treatment of outpatient depression? / P.J.Molenaar, J.Dekker, R.Van // Depression and Anxiety. - 2007. - Vol.24. - P. 553-562.

237. Montgomery, S.A. Treatment of depression with associated anxiety: comparisons of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors / S.A.Montgomery, R.Judge // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2000. - Vol.403. - P. 916.

238. Murphy, G.E. Cognitive therapy and pharmacotherapy singly and together in the treatment of depression / G.E.Murphy, A.D.Simons, R.D.Wetzel et al. // Archives of General Psychiatry. - 1984. - Vol. 41. - P. 33-41.

239. Murphy, J.M. Diagnosis and outcome: depression and anxiety in a general population / J.M.Murphy, D.C.Olivier, A.M.Sobol et al. // Psychological Medicine. -1986.-Vol.16.-P. 117-126.

240. Murray, C.J. Evidence-based health policy — lessons from the global burden of disease / C.J.Murray, A.D.Lopez // Study Science. - 1996. - Vol.274. - P. 740743.

241. Mynors-Wallis, L. Problem-solving treatment in general psychiatric practice / L.Mynors-Wallis // Advances in Psychiatric Treatment. - 2001. - Vol.7. - P. 417-425.

242. Nemeroff, C.B. Double-blind multicenter comparison of fluvoxamine versus sertraline in treatment of depressed outpatients / C.B.Nemeroff, P.T.Ninan, J.Ballenger et al. // Depression. - 1995. - N.3. - P. 163-169.

243. Nezu, A.M. Problem solving therapy for depression: theory, research and clinical guidelines / A.M.Nezu, C.M.Nezu, M.G.Perri. - N.Y.: Wiley, 1989. - 220 p.

244. Offord, D. Ontario Health Survey, Mental Health Supplement. Ontario Ministry of Health / D.Offord, M.Boyle, D.Campbell et al. - Toronto: Quenn's Printer for Ontario, 1994. - 346 p.

245. Olfson, M. National Trends in the Outpatient Treatment of Depression / M.Olfson, S.C.Marcus, B.Druss et al. // JAMA. - 2002. - Vol.287. - N.2. - P. 203-209.

246. Panzer, M.J. Are SSRIs really more effective for anxious depression? / M.J.Panzer // Annals of Clinical Psychiatry. - 2005. - Vol.17. - P. 23-29.

247. Paykel, E.S. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression / E.S.Paykel, R.Ramana, Z.Cooper et al. // Psychological Medicine. -1995. - Vol.25. - P. 1171-1180.

248. Paykel, E.S. Prevention of relapse in residual depression by cognitive therapy: a controlled trial / E.S.Paykel, J.Scott, J.Teasdale et al. // Archives of General Psychiatry. - 1999. - Vol.56. - P. 829-835.

249. Paykel, E.S. Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе / E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т.8. -№3,-С. 40-43.

250. Paul, S.M. Anxiety and Depression: a common neurobiological substrate? / S.M.Paul // Journal of Clinical Psychiatry. - 1988. - Vol.49. - P. 13-16.

251. Persons, J.B. Predictors of dropout and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting / J.B.Persons, D.D.Burns, J.M.Perloff // Cognitive Therapy and Research. - 1988. - N.12. - P. 557-575.

252. Persons, J.B. The process of change in cognitive therapy: schema change or acquisition of compensatory skills? / J.B.Persons // Cognitive Therapy and Research. -1993. - N.17. - P. 123-137.

253. Petersen, T.J. Enhancing the efficacy of antidepressants with psychotherapy / T.J.Petersen // Journal of Psychopharmacology. - 2006. - Vol.20. - Suppl.3. - P. 19-28.

254. Pollack, M.H. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial / M.H.Pollack, R.Zaninelli, A.Goddard et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 2005. - Vol.62. - P. 350-357.

255. Pretzer, J. Cognitive therapy of personality disorders / J.Pretzer 11 Handbook of personality disorders / J.Magnativa (Eds.). - N.Y. : Wiley, 2004. - P. 169-193.

256. Randrup, A. Uptake inhibition of biogenic amines by newer antidepressant drugs: relevance to the dopamine hypothesis of depression / A.Randrup, C.Braestrup // Psychopharmacology. - 1977. - Vol.53. - P. 309-314.

257. Rapaport, M.H. Quality-of-Life Impairment in Depressive and Anxiety Disorders / M.H.Rapaport, C.Clary, R.Fayyad et al. // American Journal of Psychiatry. -2005. - Vol.162. - P. 1171-1178.

258. Rausch, J.L. Fluvoxamine Treatment of Mixed Anxiety and Depression: Evidence for Serotonergically Mediated Anxiolysis / J.L.Rausch, H.M.Hobby, N.Shendarkar et al. // Journal of Clinical Psychopharmacology. - 2001. - P. 139-142.

259. Regier, D.A. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience / D.A.Regier, W.E.Narrow, D.S.Rae // Journal of Psychiatry Research. - 1990. - Vol.24. - P. 3-14.

260. Regier, D.A. Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders / D.A.Regier, D.S.Rae, W.E.Narrow et al. // British Journal of Psychiatry. - 1998. - Vol.173. - P. 24-28.

261. Reirmherr, F. W. Antidepressant efficacy of sertraline in double-blind, placebo and arnitriptylinecontrolled multicenter comparison study in outpatients with major depression / F.W.Reirmherr, G.Chouinard, C.K.Cohn et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1990. - Vol.51. - P. 18-27.

262. Ressler, K.J. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders / KJ.Ressler, C.B.Nerneroff // Depression and Anxiety. - 2000. - Vol.12. - Suppl.l. - P. 2-19.

263. Rickels, K. The efficacy and safety of paroxetine compared with placebo in outpatients with major depression / K.Rickels, J.Amsterdam, C.Clary et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1992. - Vol.53. - P. 31-32.

264. Rocca, P. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder / P.Rocca, V.Fonzo, M.Scotta et al. // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2005. - Vol.95. _ p. 444-450.

265. Roth, D. A comparison of self-control therapy and combined self-control therapy and antidepressant medication in the treatment of depression / D.Roth, D.Bielski, M.Jones et al. // Behavior Therapy. - 1982. - Vol.13. - P. 133-144.

266. Rouillon, F. Anxiety with depression: a treatment need / F.Rouillon // Eu-ropiean Neuropsychopharmacology. - 1999. - Vol.9. - Suppl.3. - P. 87-92.

267. Roy, M.A. A twin study of generalized anxiety disorder and major depression / M.A.Roy, M.C.Neale, N.L.Pedersen et al. // Psychological Medicine. - 1995. - Vol.25. - P. 1037-1049.

268. Salize, H.J. Cost of care for depressive disorders in primary and specialized care in Germany / H.J.Salize, K.Stamm, M.Schubert et al. // Psychiatry Praxis. - 2004. -Vol.31.-N.3.-P. 147-156.

269. Sartorius, N. Depression cormorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care / N.Sartorius, B.T.Ustiin, Y.Lecrubier et al. // British Journal of Psychiatry. - 1996. - Vol.168. - P. 38-43.

270. Schatzberg, A.F. Fluoxetine in the treatment of comorbid anxiety and depression / A.F.Schatzberg // Journal of Clinical Psychiatry. - 1995. - Vol.56. - P. 2-12.

271. Schildkraut, J.J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence / J.J.Schildkraut // American Journal of Psychiatry. - 1965. -Vol.122.-P. 509-522.

272. Scott, J. Effects of cognitive therapy on psychological symptoms and social functioning in residual depression / J.Scott, J.D.Teasdale, E.S.Paykel et al. // British Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol.177. - P. 440-446.

273. Scott, J. Cognitive therapy for depression / J.Scott // British Medical Bulletin.

- 2001. - Vol.57. - P. 101-113.

274. Sherbourne, C.D. Course of depression in patients with comorbid anxiety disorders / C.D.Sherbourne, K.B.Wells // Journal of Affective Disorders. - 1997. -Vol.43. - P. 245-250.

275. Simon, N.M. Fluoxetine for Vestibular Dysfunction and Anxiety: A Prospective Pilot Study / N.M.Simon, S.W.Parker, M.Wernick-Robinson et al. // Psychosomatics.

- 2005. - Vol.46. - P. 334-339.

276. Smith, W.T. A placebo-controlled trial of paroxetine in the treatment of major depression / W.T.Smith, V.Glaudin // Journal of Clinical Psychiatry. - 1992. - Vol.53. -P. 36-39.

277. Sonawalla, S.B. Efficacy of fluvoxamine in the treatment of major depression with comorbid anxiety disorders / S.B.Sonawalla, M.K.Spillman, A.R.Kolsky et al. // Journal of Clinical Psychiatry. - 1999. - Vol.60. - P. 580-583.

278. Stahl, S.M. Mixed anxiety and depression: clinical implications / S.M.Stahl // Journal of Clinical Psychiatry. - 1993. - Vol.54. - P. 33-38.

279. Stein, D.J. Serotonin and anxiety: current models / D.J.Stein, S.M.Stahl // International Clinical Psychopharmacology. - 2000. - Vol.15. - Suppl.l. - P. 1-6.

280. Stein, M.B. Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic / M.B.Stein, P.Kirk, V.Prablu et al. // Journal of Affective Disorders. - 1995. - Vol.34. - P. 79-84.

281. Stokes, P.E. Fluoxetin tenth anniversary update: the progress continues / P.E.Stokes, A.Holtz // Clinical Therapeutics. - 1997. - Vol.19. - N.5. - P. 1135-1250.

282. Stott, P. Depression and associated anxiety in primary care a double-blind comparison of paroxetine and amitriptyline / P.Stott, M.D.Blagden, C.A.Aitken // European Neuropsychopharmacology. - 1993. - Vol.3. - P. 324-325.

283. Strine, T.W. Associations of self-reported anxiety symptoms with health-related quality of life and health behaviors / T.W.Strine, D.P.Chapman, R.Kobau et al. // Social Psychiatry, Psychiatry, Epidemiology. - 2005. - Vol.40. - N.6. - P. 324-325.

284. Teasdale, J.D. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? / J.D.Teasdale, Z.Segal, J.M.G.Williams // Behavioral Resources of Therapy. - 1984. - Vol.33 - P. 25-39.

285. Thase, M.E. Refractory depression: relevance of psychosocial factors and therapies / M.E.Thase, R.H.Howland // Psychiatric Annals. - 1994. - Vol.59. - N.24. - P. 232-240.

286. Thase, M.E. Treatment of major depression with psychotherapy or psycho-therapy-pharmacotherapy combinations / M.E.Thase, J.B.Greenhouse, E.Frank et al. // Archives of General Psychiatry. - 1997. - Vol.54. - N.10. - P. 1009-1015.

287. Thase, M.E. Double-blind switch study of imipramine or sertraline treatment of antidepressant-resistant chronic depression / M.E.Thase, A.J.Ruch, R.H.Howland et al. // Archives of General Psychiatry. - 2002. - Vol.59. - N.3. - P. 233-239.

288. Thomas, C.M. Cost of depression among adults in England in 2000 / C.M.Thomas, S.Morris // British Journal of Psychiatry. - 2003. - Vol.183. - P. 514-519.

289. Thomas, D.R. Biochemical effects of the antidepressant paroxetine, a specific 5-hydroxytryptamine uptake inhibitor / D.R.Thomas, D.R.Nelson, A.M.Johnson // Psychopharmacology (Berlin). - 1987. - Vol.93. - N.2. - P. 193-200.

290. Trindade, E. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis / E.Trindade, D.Menon, L.A.Topler et al. // Canadian Medical Association Journal. - 1998. - Vol.159. - IssuelO. - P. 12451252.

291. Tulloch, I.F. The pharmacologic profile of paroxetine, a new selective serotonin reuptake inhibitor / I.F.Tulloch, A.M.Johnson // Journal of Clinical Psychiatry. -1992,-Vol.53.-P. 7-12.

292. Turner, Т. Тревога: ответы на ваши вопросы / T.Turner. - Elsevier Science Limited, 2003. - 192 с.

293. Us tun, T.B. Mental illness in general health care: An international study / T.B.Ustun, N.Sartorius (Eds). - Chichester: John Wiley & Sons Ltd., 1995. - 425 p.

294. Van Praag, H.M. Monoamines and depression / H.M.Van Praag // Pharma-copsychiatria. - 1969. - Vol.2. - P. 151-160.

295. Van Praag, H.M. Monoamines and abnormal behavior. A multiaminergic perspective / H.M.Van Praag // British Journal of Psychiatry. - 1990. - Vol.157. - P. 723-734.

296. Van Praag, H.M. Comorbidity (psycho)analysed / H.M.Van Praag // British Journal of Psychiatry. - 1996. - Vol.168. - P. 129-134.

297. Van Praag, H.M. Депрессивные, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать гордиев узел / H.M.Van Praag // Медикография. - 1998. - Т.20. -№2. - С. 27-34.

298. Ware, М.В. Fluvoxamine: a review of the controlled trials in depression / M.B.Ware // Journal of Clinical Psychiatry. - 1997. - Vol.58. - P. 15-23.

299. Watkins, P. Mood congruent memory in depression: emotional priming or elaboration? / P.Watkins, A.Mathews, D.Williamson et al. // Journal of Abnormal Psychology. - 1992. - Vol.101. - P. 581-586.

300. Weissman, M.M. Cognitive therapy and interpersonal psychotherapy: 30 years later / M.M. Weissman I I American Journal of Psychiatry. - 2007. - Vol.164. - P. 693-696.

301. Wells, B.G. Depressive disorders / B.G.Wells, L.A.Mandos I I Pharmacotherapy: a Pathophysiologic Approach / J.T.DiPiro, R.L.Talbert, G.C.Yee et al. (Eds.). -Stamford : Appleton & Lange, 2005. - P. 1395-1417.

302. Westenberg, H.G.M. The neuropharmacology of anxiety: a review of the role of serotonin / H.G.M.Westenberg, J.A.Den Boer // Handbook of Depression and Anxiety: A Biological Approach / J.A.den Boer, J.M.Sitsen (Eds.). - N.Y. : Marcel Dekker, 1994.

- P. 405-446.

303. Wilde, M.T. Fluvoxamine: An updated review of its farmacology, and therapeutic use in depressive illness / M.T.Wilde, G.L.Plosker, P.Benfield // Drugs. - 1993. -N.46. - P. 395-424.

304. Wheatley, D. Stress, anxiety and depression / D.Wheatley // Stress medicine.

- 1997. - Vol.13. - P. 173-177.

305. Zigmond, A.S. The Hospital anxiety and depression scale / A.S.Zigmond, R.P.Snaith // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1983. - Vol.67. - P. 361-370.

306. Zimmerman, M. Frequency of anxiety disorders in psychiatric outpatients with major depressive disorder / M.Zimmerman, D.Wilson, J.I.Mattia // American Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol.157. - P. 1337-1340.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.