Сравнительный анализ способов ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого аутотрансплантата тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Бакаев Юсуп Андарбекович

• Бакаев Юсуп Андарбекович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Бакаев Юсуп Андарбекович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Типы свободных мягкотканых трансплантатов

1.2. Анатомо-гистологические особенности раневой поверхности донорской зоны на небе

1.3. Особенности заживления раневой поверхности донорской зоны

1.4. Виды покрытий, использующихся для раневой поверхности на небе

1.5. Особенности микробиома раневой поверхности на небе

1.6. Перспективы повторного получения трансплантатов с неба

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Медико-социологический опрос по оценке знаний и определению опыта применения медицинского клея в стоматологической практике

2.1.1. Дизайн исследования

2.1.2. Сбор и анализ данных

2.2. Влияние раневых покрытий на функциональные свойства и пролиферативную активность стромальных клеток слизистой оболочки рта человека с использованием молекулярно-биологических методов

2.2.1. Оценка жизнеспособности клеток методом МТТ-теста

2.2.2. Оценки жизнеспособности клеток с использованием набора Аннексин V- Р1

2.2.3. Оценки жизнеспособности и клеточной пролиферации путем анализа биомаркера пролиферации культуры стромальных клеток

- Ш7

2.3. Анализ антибактериального потенциала медицинских клеев в отношении резидентной микрофлоры полости рта

2.3.1. Бактериальные штаммы и условия культивирования

2.3.2. Методы оценки антимикробной активности - диско-диффузионный метод

2.4. Клиническая оценка способов ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого аутотрансплантата на этапах реабилитации в постоперационном периоде

2.4.1. Протокол забора свободного десневого аутотрансплантата

в группах исследования

2.4.2. Способ ведения раневой поверхности донорской зоны в исследуемых группах

2.4.3. Оценка болевого синдрома

2.4.4. Клиническая оценка способов ведения донорской зоны на нёбе

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты проведения медико-социологического опроса по оценке знаний и определению опыта применения медицинского клея в стоматологической практике

3.2. Результаты анализа влияния раневых покрытий на функциональные свойства и пролиферативную активность стромальных клеток слизистой оболочки рта человека с использованием молекулярно-биологических методов

3.2.1. Результаты оценки жизнеспособности клеток методом МТТ-теста

3.2.2. Результаты оценки жизнеспособности клеток с использованием набора Аннексин V - Р1

3.2.3. Результаты оценки жизнеспособности и клеточной пролиферации путем анализа биомаркера пролиферации культуры стромальных клеток - Ki67

3.3. Результаты проведенного анализа антибактериального потенциала медицинских клеев в отношении резидентной микрофлоры полости рта

3.4. Результаты клинической оценки способов ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого аутотрансплантата на этапах

реабилитации в постоперационном периоде

3.4.1. Результаты оценки болевого синдрома с использованием вербальной описательной шкалы боли (Verbal Descriptor Scale)

3.4.2. Результаты клинической оценки способов ведения донорской зоны на нёбе

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительный анализ способов ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого аутотрансплантата»

Актуальность темы исследования

Десневой трансплантат с неба широко используется при пластике мягких тканей в полости рта. Чаще всего трансплантат извлекается как свободный десневой трансплантат (СДТ), а затем экстраорально деэпителизируется. СДТ также является наиболее эффективным для увеличения ширины кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантата (Tavelli et al., 2018), что особенно критично у пациентов с исходно тонким фенотипом десны — одним из ведущих факторов риска рецессии (Еловикова и соавт., 2021). Основным недостатком использования СДТ является необходимость хирургии на двух участках (донорского и реципиентного), особенно в области неба, что увеличивает дискомфорт и болезненность, испытываемые пациентом. При этой методике процесс заживления донорского участка происходит за 2-4 недели вторичным натяжением. Самый высокий уровень боли в донорском участке ощущается в первый день после операции и снижается до доопе-рационного уровня примерно через 2 недели после вмешательства.

Однако большинство осложнений после этой процедуры связано с недооценкой анатомических структур, таких как большая небная артерия. Независимо от способа забора трансплантата с неба, длительное интра- и послеоперационное кровотечение, вызванное повреждением небных сосудов, является одним из наиболее частых осложнений этой процедуры (Aretha Heitor et al., 2021).

Раневые покрытия играют значимую роль в процессе заживления после пластики мягких тканей. Они способствуют уменьшению риска инфекции, обеспечивают оптимальные условия для регенерации тканей и способствуют уменьшению рецидивов. Отбор подходящего раневого покрытия является критическим моментом в успешной реконструкции мягких тканей и требует тщательного изучения и оценки.

Инновационные разработки в области раневых покрытий, такие как синтетические биоматериалы и применение SD-печати, могут в перспективе улучшить эффективность процедур и расширить возможности реконструкции мягких тканей (Tavelli et al., 2023).

Современные исследования, такие как работа Дурново Е.А. и соавт. (2024), убедительно доказывают эффективность комбинированных подходов и важность создания оптимальных условий для регенерации тканей в реципиентной области. Однако, параллельно с поиском совершенствования техник пластики, не менее остро стоит вопрос о модификации донорского участка — источника аутогенного материала. Если для реципиентной зоны разрабатываются сложные синергические методы, то для донорской зоны нёба, остающейся основным источником кератини-зированной слизистой, по-прежнему актуальна задача простого, эффективного и безопасного контроля послеоперационного периода, в первую очередь — гемостаза и эпителизации.

Для определения оптимального выбора раневых покрытий необходимо проведение дальнейших исследований и сравнительный анализ их эффективности в зависимости от типа пластики и особенностей пациентов. Это поможет обеспечить наилучшие результаты и предотвратить осложнения.

Таким образом, есть необходимость поиска максимально эффективного способа остановки кровотечения с донорской зоны неба и минимизации дискомфорта в области забора трансплантата для пациента в послеоперационный период.

Степень разработанности темы исследования

По данным источников отечественной литературы на территории Российской Федерации исследований по сравнительному анализу способов ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого аутотрансплантата не проводилось.

В современной отечественной литературе отсутствуют актуальные сведения об антимикробной активности различных цианакрилатных композиций в отношении резидентной микрофлоры полости рта. В иностранных источниках есть данные, свидетельствующие об 0,8% случаев заражения донорского участка на нёбе после забора субэпителиального соединительнотканного трансплантата (один случай из 500), но отсутствуют данные о степени антибактериальной активности медицинских клеев.

Также на территории Российской Федерации по данным источников отечественной и зарубежной литературы не проводилась оценка влияния химического

состава медицинских клеев на их цитотоксичность. Определение цитотоксичности медицинских клеев, в том числе и новой клеевой композиции на основе феракрила, имеет большое значение в прогнозировании нарушений процессов регенерации донорской области на нёбе после забора аутротрансплантата.

В современной стоматологии и хирургии ротовой полости существует разнообразие покрытий, предназначенных для обеспечения оптимальных условий для заживления раны после пластики мягких тканей. Однако на данный момент нет единого мнения относительно оптимального ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого трансплантата, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований современных раневых покрытий что, в конечном итоге, повышает качество оказания стоматологической помощи и удовлетворенность пациентов.

Цель исследования

Обоснование применения различных клеевых покрытий для заживления раневых поверхностей слизистой оболочки донорской области твердого нёба для повышения эффективности реабилитации пациентов после реконструктивных операций на тканях пародонта.

Задачи исследования

1. Провести медико-социологический опрос по оценке знаний и определению опыта применения медицинских клеев среди стоматологов-хирургов.

2. Определить влияние раневых покрытий на функциональные свойства и пролиферативную активность стромальных клеток слизистой оболочки рта человека с использованием молекулярно-биологических методов.

3. Провести анализ антибактериального потенциала медицинских клеев в отношении резидентной микрофлоры полости рта.

4. Оценить клиническую эффективность различных способов ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десневого аутотрансплантата на этапах реабилитации в постоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые проведён медико-социологический опрос по оценке знаний и определению опыта применения медицинского клея в стоматологическом сообществе на примере действующих врачей-стоматологов-хирургов, что систематизировало реальную клиническую практику врачей-стоматологов в отношении использования медицинских клеев, выявив разрыв между теоретическими рекомендациями и фактическим применением. Установлена статистически значимая связь (р = 0,009) между возрастом/стажем врачей и использованием клеев: молодые специалисты (до 40 лет) применяют клеи в 4,5 раза чаще. Опытные врачи предпочитают традиционные методы, включающие наложение швов и использование коллагеновых губок.

Впервые установлены принципиальные различия в механизмах клеточной гибели: феракрил преимущественно индуцирует некротическую гибель клеток (16,65-25,0%), тогда как цианакрилаты вызывают преимущественно апоптотиче-скую гибель (27,85-48,23%); установлены ранее неизвестные закономерности взаимодействия медицинских клеев разных классов со стромальными клетками слизистой оболочки, что существенно расширяет теоретические представления в области тканевой инженерии и регенеративной медицины.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование антимикробной активности различных цианакрилатных композиций в отношении резидентной микрофлоры полости рта, что расширяет фундаментальные представления о механизмах антибактериального и противогрибкового действия данных соединений.

Установлены количественные закономерности зависимости антимикробного эффекта от химического состава медицинских клеев, что вносит вклад в развитие теории структура - активность для цианакрилатных полимеров.

Впервые получены данные о временной динамике антимикробной активности, имеющие потенциальное значение для понимания процессов деградации полимерных материалов в условиях ротовой полости.

Впервые разработаны и внедрены принципиально новые стандартизированные инструменты оценки заживления - индексы ИОЗСН (для открытого заживления) и ИЗЗСН (для закрытого заживления), включающих комплексную балльную

оценку по 4 ключевым параметрам (эпителизация, гемостаз, воспаление, общее состояние), что впервые позволило объективно сравнивать эффективность различных методов ведения донорской зоны.

Впервые доказано преимущество комбинированного использования коллаге-новых губок с фиксацией швами и цианакрилатными клеями, а также установлена высокая эффективность метода с полипропиленовой обтурационной каппой, что принципиально меняет подходы к послеоперационному ведению пациентов после забора десневых аутотрансплантатов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость данной работы заключается в получении обширных объективных данных о влиянии клеев на послеоперационные исходы: применение сульфакрилата сокращает продолжительность приема НПВС (p = 0,006), отсутствие покрытия донорской зоны ассоциировано с длительным болевым синдромом (p = 0,026). Также создан инструментарий для оценки осведомленности врачей (анкетирование), который может быть адаптирован для изучения других инновационных методик, определить направления и методологическую базу для будущих исследований.

Разработанная в ходе исследования интегративная система оценки био совместимости, сочетающая анализ метаболической активности (МТТ-тест), типа клеточной гибели (Annexin V/PI) и пролиферативного потенциала (Ki-67), представляет собой новый стандарт доклинических испытаний медицинских материалов, а полученные данные создают научную основу для разработки следующего поколения биосовместимых раневых покрытий с контролируемыми свойствами.

Также доказана принципиальная возможность создания цианакрилатных композиций с контролируемым высвобождением активных компонентов, что открывает перспективы для разработки новых материалов с заданными свойствами. Дополнены теоретические представления о взаимодействии полимерных материалов с биопленкой, что важно для развития направлений, связанных с профилактикой бактериальной адгезии и колонизации в особенности актуальной у врачей-стоматологов-хирургов.

Практическая значимость данной работы заключается в возможности оптимизации выбора медицинских клеев в клинической практике, что позволяет стоматологам-хирургам оптимизировать послеоперационное ведение пациентов после забора десневых аутотрансплантатов, рекомендовав наиболее эффективные методы защиты донорской зоны и уменьшает риск послеоперационных осложнений, что, в конечном итоге, повышает качество оказания стоматологической помощи и удовлетворенность пациентов.

Оригинальность диссертационного исследования подтверждена получением 3 патентов на изобретение: Патент на изобретение № 2840576 С2 «Способ остановки капиллярного кровотечения после забора аутотрансплантата с нёба при пластике мягких тканей полости рта»; Патент на изобретение № 2025118954 «Способ ведения раневой поверхности слизистой нёба после забора аутотрансплантата включающий контроль закрытого заживления раневой поверхности слизистой нёба после забора аутотрансплантата»; Патент на изобретение № 2025118955 «Способ ведения раневой поверхности слизистой нёба после забора аутотрансплантата включающий контроль открытого заживления раневой поверхности слизистой нёба после забора аутотрансплантата».

Методология и методы диссертационного исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Результаты диссертационной работы доказаны на комплексном экспериментальном, лабораторном и клиническом исследованиях.

С помощью экспериментальных и лабораторных исследований изучено влияние раневых покрытий на функциональные свойства и пролиферативную активность стромальных клеток слизистой оболочки рта человека, проведен анализ антибактериального потенциала медицинских клеев в отношении резидентной микрофлоры полости рта.

С помощью клинического исследования определена эффективность использования современных раневых покрытий на этапах реабилитации раневой поверхности при аутотрансплантации с неба при пластике мягких тканей.

Клиническое исследование проведено в стоматологической клинике ООО «ВАШ ЛИЧНЫЙ ДОКТОР», являющейся клинической базой кафедры терапевтической стоматологии РУДН. В рамках клинической части исследования было проведено хирургическое лечение и динамическое наблюдение пациентов, распределенных на 8 групп в зависимости от способа ведения донорской зоны на небе после забора свободного десневого аутотрансплантата. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с применением современных статистических программ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленная в ходе исследования клиническая эффективность современных медицинских клеев, достоверно улучшающих параметры послеоперационного периода, создает основание для их планомерного внедрения. Ключевым условием для этого, как показал медико-социологический анализ, является эволюционное обновление профессиональных стандартов, включающее пересмотр клинических рекомендаций на основе новых данных и адаптацию образовательных курсов. Этот процесс позволит гармонично дополнить существующий хирургический арсенал научно обоснованными методиками.

2. Комплексная экспериментальная оценка (анализ цитотоксичности, типа клеточной гибели, пролиферативного потенциала) выявила принципиальные различия в биосовместимости медицинских клеев, среди которых состав на основе бу-тил-цианакрилата обладает наиболее благоприятным профилем безопасности.

3. Установлена клиническая эффективность и определены преимущества комбинированных методов ведения донорской зоны: методика с использованием коллагеновой губки, фиксированной клеем, а также метод с полипропиленовой об-турационной каппой достоверно улучшают показатели заживления, гемостаза и снижают болевой синдром по сравнению с контрольными методами.

4. На основании интеграции клинических и экспериментальных данных разработаны и обоснованы алгоритмы выбора раневого покрытия (индексно-ориенти-

рованные ИОЗСН/ИЗЗСН), где комбинированный метод с применением биосовместимого цианакрилатного клея и коллагеновой губки определяется как оптимальный для достижения контролируемого заживления с минимальным дискомфортом.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов диссертационной работы определяется достаточным количеством обследованных пациентов (192 пациента). Формирование групп осуществлялось на основании строго определённых критериев включения и исключения; в работе применялись современные подходы, подтверждённые результатами масштабных экспериментальных и клинических исследований с использованием актуальных методов анализа. Полученные результаты подтверждены соответствующим количеством экспериментальных и клинических наблюдений, выполненных с применением актуальных методов исследования.

Основные положения работы были представлены на конференциях: Международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «Современная концепция стоматологической действительности» (2023 г.); SCIENCE4HEALTH 2023. Клинические и теоретические аспекты современной медицины (РУДН, г. Москва, 2023 г.); II Международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «Современная концепция стоматологической действительности» (2024 г._; Международная научная конференция, SCIENCE4HEALTH. Клинические и теоретические аспекты современной медицины (РУДН, г. Москва, 2025 г.).

Апробация проведена на межкафедральном заседании кафедр МИ ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» (протокол от 30.09.2025).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лекционные материалы, практические и семинарские занятия студентов кафедры терапевтической стоматологии в рамках дисциплин: «Эндодонтия», «Пародонтология», «Геронтостоматоло-гия» а также клиническим ординаторам по специальности «Стоматология общей практики» и аспирантов по направлению «Стоматология» Медицинского института

Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы, в лечебную практику клиники ООО «ВАШ ЛИЧНЫЙ ДОКТОР» (Справка №2/12.04.2025) и сети стоматологических клиник «Юнидент» (Справка №1/14.04.25).

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором самостоятельно проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы и патентный поиск по теме исследования. Автором совместно с научным руководителем был составлен план и алгоритмы проведения всех экспериментальных, лабораторных и клинических исследований. Автор принимал непосредственное участие в проведении экспериментов и подготовке образцов для исследования. Автор самостоятельно провел хирургическое лечение и динамическое наблюдение 192 пациентов с диагнозом рецессия десны, потеря зубов в следствии несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита используя разные способы ведения донорской зоны на нёбе после забора свободного десне-вого аутотрансплантата, описанных в данной работе. Автор выполнил лично в полном объеме статистическую обработку, полученных в ходе исследования данных, оформление и иллюстрацию диссертационной работы, и автореферат.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.1.7. Стоматология, отрасли наук: медицинские науки, а также областям исследования согласно пунктам 2, 3, 5 паспорта специальности «Стоматология».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 - в журнале Перечня РУДН/ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 7 - в журналах, входящих в международные реферативные базы данных (Scopus, WOS); 3 патента. Кроме того, результаты исследования отражены в 1 публикации в сборнике материала международных и всероссийских научных конференций.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 163 страницах, содержит 56 таблиц, 58 рисунков. Список литературы включает 156 научных работ, из них 20 отечественных и 136 зарубежных авторов.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Типы свободных мягкотканых трансплантатов

Выделяют два типа свободных мягкотканых трансплантатов: субэпителиальный соединительнотканный и полнослойный десневой. В первом случае участок ткани получают без покрывающего его эпителия, а трансплантат практически полностью представлен коллагеновым матриксом. Второй тип трансплантата содержит покровный эпителий. В настоящее время нет строгих научных данных о толщине мягких тканей на указанных донорских участках [84].

Studer и соавт. первыми изучили толщину десны в области твердого нёба и бугров верхней челюсти у пациентов с сохраненными зубами [13, 133]. Исследователи проводили обезболивание на соответствующих участках и измеряли толщину мягких тканей пародонтологическим зондом, который вводили сквозь десну до контакта с поверхностью кости [17, 147].

Оказалось, что толщина мягких тканей нёба максимальна в проекции премо-ляров. Именно эту зону используют для получения толстых свободных десневых трансплантатов. которые применяются для запечатывания лунок после удаления зубов. Толщина мягких тканей неба уменьшается в дистальном направлении, но увеличивается к середине свода неба. Кроме того, авторы отметили, что толщина мягких тканей в области бугров верхней челюсти больше, чем в проекции премоляров, однако при наличии зубов площадь донорской зоны в области бугров меньше, чем на нёбе, что уменьшает потенциальный размер трансплантата. Относительно недавнее исследование с использованием компьютерной томографии показало, что толщина мягких тканей нёба несколько больше [4, 19, 128].

Небный субэпителиальный соединительнотканный трансплантат

Гистологически мягкие ткани нёба практически не отличаются от окружающей зубы десны, поэтому их объединяют под общим названием «жевательная слизистая» и дифференцируют от других типов слизистой полости рта. В области нёба различают три слоя мягких тканей: покровный эпителий, субэпителиальная соединительная ткань и подслизистый слой. Структура кератинизированного эпителия

нёба такая же, как у кератинизированной десны на других участках полости рта. Соединительнотканный слой, залегающий непосредственно под эпителием, относительно грубый, состоит в основном из коллагеновых волокон и почти не включает в себя эластические. Субэпителиальный соединительнотканный слой в области нёбных складок очень тонкий, прямо под ним находится большое количество жировой и железистой тканей, которые часто попадают в состав трансплантата, полученного в этой области.

Толщина соединительнотканного трансплантата, используемого для устранения рецессий десны, составляет от 0,8-1 мм для двухслойных методик до 2 мм при необходимости перекрывания металлических краев ортопедических конструкций или имплантатов. Таким образом, для получения соединительнотканного трансплантата толщина фиброзно-слизистого слоя в донорской области должна составлять минимум 2,5 мм (соединительная ткань 2 мм: 1 мм для трансплантата, 0,5 мм для поверхностного лоскута и 0,5 мм для защиты нёбной кости, эпителий 0,3-0,5 мм), а максимум 3,5 мм (соединительная ткань 3 мм: 2 мм для трансплантата, 0,5 мм для поверхностного лоскута и 0,5 мм для защиты нёбной кости; эпителий 0,30,5 мм) [35, 58, 152].

С точки зрения трансплантации большое значение имеет не толщина мягких тканей в целом, а толщина фиброзно-слизистого слоя. При тонком слое соединительной ткани на фоне выраженной жировой и железистой прослойки хирург может ошибочно посчитать, что толщина мягких тканей в донорской области достаточна, однако в таком случае при получении трансплантата высока вероятность формирования слишком тонкого поверхностного лоскута и включения в трансплантат избыточного объема жировой и железистой тканей, что снижает эффективность устранения рецессии. В подобных ситуациях некоторые специалисты рекомендуют включать в трансплантат надкостницу, для отслаивания которой используют распатор, но, по мнению 2исЛеШ, обнажение костной поверхности повышает риск некроза поверхностного лоскута и (или) расхождения краев раны, что, в свою очередь, чревато некрозом и секвестрацией костной ткани из-за развития инфекции [11, 12].

Хотя данное осложнение чаще встречается у курящих пациентов, в любом случае при получении трансплантата нужно избегать удаления надкостницы.

1.2. Анатомо-гистологические особенности раневой поверхности донорской

зоны на небе

С 1960 -х годов клиницисты использовали аутогенные трансплантаты мягких тканей для коррекции деформации слизистой оболочки, таких, как толщина биотипа десны, рецессия десны и отсутствие достаточного объема кератинизирован-ной ткани [69]. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ) был впервые описан Langer и Calagna, и первоначально был показан для изменений контура альвеолярного гребня для косметического компромиссного решения при ортопедических реставрациях [87, 88]. В 1985 году Лангер (Langer) из-за ограниченного успеха коронально смещенного лоскута ввел ССТ, чтобы получить полное перекрытие корня при одиночных и множественных рецессиях [86, 12, 20]. В качестве донорского участка рекомендуется слизистая твердого нёба от дистальной части клыка до второго моляра, так как эта область позволяет забрать достаточный объем ССТ из-за присутствия одинаково толстой слизистой оболочки. ССТ, забранный с нёба или бугра верхней челюсти, является выбором для проведения пластики десны из-за хорошего цвета, способности быть оставленным от 0,5 до 1 мм и способности перекрыть корень [86, 109, 20]. Трансплантаты с бугра верхней челюсти могут быть толще, чем те, которые получают с нёба (5 мм). Было показано, что ССТ с твердого нёба позволяет перекрыть до 98% оголенной поверхности корня.

Недостатком этой процедуры является то, что количество соединительной ткани, которую можно собрать, может быть ограничено анатомией пациента и связанным с этим дискомфортом от донорского участка [72, 9, 7, 2].

Описано несколько методов сбора ССТ с неба [87, 88, 65, 73, 50, 114, 67, 35, 155, 16, 10]. В 1974 году Edel применил методику «люка» для забора трансплантата без удаления эпителия из донорского участка, что позволило зажить ране первич-

ным натяжением [50]. В 1980 году Langer и Calagna извлекли трансплантат, используя один горизонтальный и два вертикальных разреза, что позволило провести первичное заживление [88, 6].

В 1985 году Langer и Langer описали технику с использованием двух горизонтальных и двух вертикальных разрезов. Соединительная ткань и эпителий между двумя горизонтальными разрезами были иссечены и перенесены в реципи-ентный участок [86, 8].

В 1985 году Raetzke представил методику с двумя серповидными разрезами на расстоянии 1-2 мм друг от друга в переднем и заднем направлении [114, 3, 1]. Затем удалялся клин соединительной ткани вместе с небольшой полоской эпителия, которую пришлось частично деэпителизировать. В 1999 году Bruno разработал технику, при которой выполнялись два горизонтальных (один перпендикулярно и один параллельно длинной оси зуба) и два небольших вертикальных разреза. После забора трансплантата эпителиальная полоса удалялась и помещалась под лоскут [35, 18]. В 1999 году Hürzeler и Weng представили технику одного горизонтального разреза, параллельного краю десны, без удаления эпителия [73]. Наконец, в 2010 году Zucchelli и соавт. представили технику забора эпителизированного десневого трансплантата. По сути, это был свободный десневой трансплантат, внешняя поверхность которого была деэпителизирована, а донорский участок зажил вторичным натяжением [155].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бакаев Юсуп Андарбекович, 2026 год

- о -

о "о 0"\ Наложение швов на донорскую область

0(0,0%) 7 (46,7%) 8 (53,3%) 0(0,0%) Наложение швов на донорскую область, Комбинация коллагеновой губки на раненую поверхность и наложение фиксирующих швов

0(0,0%) 0(0,0%) 2(50,0%) 2(50,0%) Наложение швов на донорскую область, Комбинация коллагеновой губки на раненую поверхность и наложение фиксирующих швов, Использование медицинского клея, Использование обгурационной защитной каппы

0(0,0%) 2 (33,3%) 4 (66,7%) 0(0,0%) Наложение швов на донорскую область, Комбинация коллагеновой губки на раненую поверхность и наложение фиксирующих швов, Использование обгурационной защитной каппы

0(0,0%) 2(40,0%) 3 (60,0%) 0(0,0%) Наложение швов на донорскую область, Комбинация коллагеновой губки на раненую поверхность и наложение фиксирующих швов, Использование обгурационной защитной каппы, Не перекрываю донорскую область ничем

1 (8,3%) 6(50,0%) 5 (41,7%) 0(0,0%) Наложение швов на донорскую область, Комбинация коллагеновой губки на раненую поверхность и наложение фиксирующих швов, Не перекрываю донорскую область ничем

ю ю о

ю ю к» "ел ю ю к» о "о Не перекрываю донорскую область ничем

п> Я К Ьа

Н м о\

й

В м

о а

О

13 06

I

о «

о ^

КС >

о ^

Я ч

а ®

я §

43 ®

П)

К о

н

о

н ^

И

В а

к 3

д И

Я п>

К §

» о и и № Ьо

о> к

Я П> О) £

и й и ^

о а 43

й ^

П)

я

а а

Л

п>

о

й

о *

к

2 п>

0 а

й о ^ §

1 §

* а

43

а

п>

о\ 00

д я

и

О

о £ о\ а а р а а

Ьа

н

П) X

а

а «

И

П)

Агрегированные данные по связи между продолжительностью послеоперационной боли и комбинациями техник ведения донорской зоны, присутствующими в выборке в не менее, чем 3 случаях, приведены в Таблице 3.7. Значение p = 0,052 указывает на отсутствие статистически значимой связи между параметрами. Агрегированные данные по связи между продолжительностью приема НПВС и комбинациями техник ведения донорской зоны, присутствующими в выборке в не менее, чем 3 случаях, приведены в Таблице 3.8. Значение p = 0,234 указывает на отсутствие статистически значимой связи между параметрами.

Анализ связи между типом клея и частотой возникновения послеоперационной боли. Агрегированные данные по связи между типом клея и частотой возникновения послеоперационной боли приведены в Таблице 3.9. Рисунок 3.2 иллюстрирует эти данные. Параметры не продемонстрировали статистически значимой связи Ф = 0,052).

Агрегированные данные по связи между типом клея и продолжительностью послеоперационной боли приведены в Таблице 3.10. Рисунок 3.2 иллюстрирует эти данные. Параметры продемонстрировали статистически значимую связь Ф = 0,043).

Агрегированные данные по связи между типом клея и продолжительностью приема НПВС приведены в Таблице 3.11. Рисунок 3.3 иллюстрирует эти данные. Параметры продемонстрировали статистически значимую связь ф = 0,006).

Таблица 3.9 — Агрегированные данные по связи между типом клея и частотой возникновения послеоперационной боли

Частота боли Гистоакрил Гистоакрил, сульфакрилат Гистоакрил, сульфакрилат, Tisseel и Evicel Не используют клей Сульфакрилат

Не бывает 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Редко 1 (33,3%) 4 (100,0%) 1 (100,0%) 21 (28,4%) 5 (50,0%)

Часто 2 (66,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 49 (66,2%) 4 (40,0%)

Очень часто 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (5,4%) 1 (10,0%)

Частота боли - Тип клея

Гистоакрил,

Гистоакрил, Сульфакрилат, Не использую „ Гистоакрил сульфакрилат Тивее! и КЛей Сульфакрилат

Еу1се1 Тип клея

Частота боли Щ Не бывает Щ Редко П Часто | Очень часто

Рисунок 3.2 - Агрегированные данные по связи между типом клея и частотой

возникновения послеоперационной боли

Таблица 3.10 - Агрегированные данные по связи между типом клея и продолжительностью послеоперационной боли

Продолжительность боли Гистоак-рил Гистоакрил, сульфакри-лат Гистоакрил, сульфакрилат, Tisseel и Evicel Не используют клей Сульфакри-лат

1-3 дня 1 (33,3%) 4 (100,0%) 1 (100,0%) 25 (33,8%) 5 (50,0%)

3-5 дней 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 33 (44,6%) 3 (30,0%)

5-7 дней 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 15 (20,3%) 1 (10,0%)

Более 7 дней 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 (10,0%)

Продолжительность боли - Тип клея

р = 0.043

Гистоакрил,

Гистоакрил, Сульфакрилат, це ИСпользую „ Гистоакрил сульфакрилат т'58ее1 и клей Сульфакрилат

Еу1се1 Тип клея

Продолжительность боли | 1-3 дня И 3-5 дней Ц 5-7 дней | Более 7 дней

Рисунок 3.3 - Агрегированные данные по связи между типом клея и продолжительностью послеоперационной боли

Таблица 3,11 - Агрегированные данные по связи между типом клея и продолжительностью приема НПВС

Продолжительность приема НПВС Гистоакрил Гистоакрил, сульфакрилат Гистоакрил, сульфакрилат, Tisseel и Evicel Не используют клей Сульфакрилат

Не сопровождается приемом НПВС 0 (0,0%) 2 (50,0%) 1 (100,0%) 1 (1,4%) 0 (0,0%)

1-3 дня 2 (66,7%) 2 (50,0%) 0 (0,0%) 35 (47,3%) 6 (60,0%)

3-5 дней 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 32 (43,2%) 3 (30,0%)

5-7 дней 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 6 (8,1%) 1 (10,0%)

Продолжительность приема НПВС - Тип клея

100

5 40

Гистоакрил,

Гистоакрил, Сульфакрилат, Не ИСПользую „ Гистоакрил Сульфакрилат Тгевее! и клей Сульфакрилат

Еу1се1 Тип клея

Продолжительность приема НПВС

| Не сопровождается приемом НПВС ■ 1-3 дня

3-5 дней | 5-7 дней

Рисунок 3.4 - Агрегированные данные по связи между типом клея и продолжительностью приема НПВС

При анализе возраста и стажа, как видно на Рисунке 3.5, возраст и стаж показали очень высокую (Ао = 0,935) и статистически значимую корреляцию (р < 0,001).

Корреляция возраста и стажа по Спирмену

р = 0.94, р = 1.55е-45

30 40 50 60

Возраст, лет

Рисунок 3.5 - Корреляция возраста и стажа по Спирмену

Агрегированные данные по связи между возрастом и использованием в практике медицинского клея приведены в Таблице 3.12. Рисунок 3.6 иллюстрирует эти данные. Параметры продемонстрировали статистически значимую связь (р = 0,009). Исходя из полученных данных, использование в практике медицинского клея в 4,5 раза (95% доверительный интервал от 1,3 до 20,6) более вероятно для специалистов в возрасте до 40 лет, чем для специалистов старше 40 лет.

Таблица 3.12 - Агрегированные данные по связи между возрастом и использованием в практике медицинского клея

Возраст Да Нет

До 40 лет 14 (77,8%) 35 (43,2%)

Старше 40 лет 4 (22,2%) 46 (56,8%)

Агрегированные данные по связи между возрастом и типом клея приведены в Таблице 3.13. Рисунок 3.7 иллюстрирует эти данные. Параметры продемонстрировали статистически значимую связь (р = 0,003).

Возраст - Использование в практике медицинского клея

Да Нет

Использование в практике медицинского клея

■ До 40 лет

■ Старше 40 лет

Возраст

Рисунок 3.6 - Агрегированные данные по связи между возрастом и использованием в практике медицинского клея

Таблица 3.13- Агрегированные данные по связи между возрастом и типом клея

Возраст Гистоакрил Гистоакрил, сульфакрилат Гистоакрил, сульфакрилат, Tisseel и Evicel Не используют клей Сульфакрилат

До 40 лет 1 (33,3%) 4 (100,0%) 1 (100,0%) 30 (40,5%) 9 (90,0%)

Старше 40 лет 2 (66,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 44 (59,5%) 1 (10,0%)

г?

В 60

2 С

Я

з-

О С

и к

§ 40 с[

20

0

Рисунок 3.7 - Агрегированные данные по связи между возрастом и типом клея

В результатах проведения медико-социологического опроса по оценке знаний и определению опыта применения медицинского клея в стоматологической практике статистически подтверждено (р < 0,05), что применение медицинских клеев сокращает продолжительность послеоперационной боли на 30-50% и уменьшает потребность в НПВС в 1,8 раза по сравнению с традиционными методами. Выявлена значимая корреляция (р = 0,935, р < 0,001) между стажем врачей и выбором методики: специалисты со стажем > 20 лет используют клеи в 4,5 раза реже, что требует дифференцированного подхода к обучению. Результаты демонстрируют недостаточную внедренность перспективных технологий (лишь 18% респондентов

Возраст - Тип клея

р = 0.003

Гистоакрил,

Гистоакрил, Сульфакрилат, Не использую „ Гистоакрил Сульфакрилат "Лввее! и ^„й Сульфакрилат

Тип клея

■ До 40 лет I Старше 40 лет

Возраст

применяют клеи регулярно), что обосновывает необходимость пересмотра образовательных программ и клинических протоколов.

3.2. Результаты анализа влияния раневых покрытий на функциональные свойства и пролиферативную активность стромальных клеток слизистой оболочки рта человека с использованием молекулярно-биологических методов

Результаты о биосовместимости различных современных медицинских клеев с тканями полости рта путем тестирования их цитотоксичности на линиях стромальных клеток, выделенных из биоптата слизистой оболочки дна полости рта человека, из подвижной и неподвижной части десны человека с использованием анализа жизнеспособности клеток являются весьма актуальными.

3.2.1. Результаты оценки жизнеспособности клеток методом МТТ-теста

По результатам МТТ теста очевидно, что образец 2 не значимо отличается от контроля и не проявляет цитотоксические свойства - оценка «0 - не цитотоксич-ный» по шкале цитотоксичности по ГОСТ Р ИСО 10993-5-2009 «Национальный стандарт Российской Федерации. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 5». Исследования на цитотоксичность: методы «in vitro», так как находятся приблизительно на одном уровне с контролем. Образец «1» значительно снижен по сравнению с контролем (на 80%, уровень значимости p < 0,001), этот образец можно оценить «3 - значительная цитотоксичность» по шкале цитотоксичности, образец 3 выживаемость снижена на 40% этот образец можно оценить «2 - средняя цитотоксичность» по шкале цитотоксичности.

Таблица 3.14- Оптические плотности OD540 для образцов, после МТТ-теста

Контроль 1 2 3

0,723 0,207 0,729 0,444

0,736 0,114 0,622 0,364

0,793 0,105 0,663 0,472

1.00.8-

£ 0.6Н ю О

О 0.44

0.2-

0.0

*++ -е/- 01р33506

***

I-1

***

I-1

~г к

i

Ï

т

2

Ï

~Г

3

Примечание - *** - р<0,001 тест ANOVA множественное сравнение, пост-хок тест Тьюки Рисунок 3.8 - Результаты МТТ-теста для образцов

Таблица 3.15 - Агрегированные данные результатов оценки жизнеспособности клеток методом МТТ-теста

Группа Оптическая плотность (OD540) % жизнеспособности Уровень цитотоксичности (по ГОСТ)

Контроль 0,75±0,03 100% 0 (нет)

Сульфакрилат 0,67±0,05 ~90% 0 (нет)

Гистоакрил 0,43±0,06 ~60% 2 (умеренная)

Гемокомпакт 0,14±0,05 ~20% 3 (высокая)

3.2.2. Результаты оценки жизнеспособности клеток с использованием набора

Аннексин V- Р1

Клеточная гибель является одним из важных процессов, призванным не допустить бесконтрольную пролиферацию. Каскады (процессы) клеточной гибели активируются не только в результате значительных повреждений, но и при протекании физиологичеких процессов в организме человека.

Полученные данные с проточного цитометра представлены в таблицах (средние значения), а также в виде распределений клеток при окрашивании раствором Аннексина V - Пропидия Йодида.

Для каждого образца было проанализировано не менее 10000 клеток, количество повторов для каждого эксперимента - 5.

■ш

^¡пд^] Р1 РЕ-А / 55С-А

Р!+: 11,60%

щ

-

щ ■

Р1 РЕ-А / Аппехт V ПТС-А

]03 104 Р1 РЕ А

тАпУ+Рк 1,27% АпУ+Р1+: 0,63%

АгУ-Р1+:

ЛпУ 1>1 : 87,1« 10,99%

10* Р1 РЕ-А

Рисунок 3.9 - Вещество 1 культура 1

«ш

[5тд1е15] Р! РЕ-А / 55С-А

<

ЕЛ 400-

РЕ+: 9,28%

Шк-р

■-¿¿мИкн' Л • .

101 1<Г (О5

Р1 РЕ А

[51П§1е15]

Р1 РЕ-А / Аппехт V Е1ТС-А

ЛпУ.П : 1,т АпУ+Р1+: 0,92%

'•■ЯШ Шь/

:АГУ-Р] : 89, щ АпУ Р1+: 8,37%

10" 1С №

Р1 РЕ-А

■ш

<

О жю-

[singlets] PI РЕ-А / SSC-A

Pit: 15,365й

■ ш

Л

[singlets]

PI РЕ-А / Annexin V FITC-A

№ to* 1(P

PI PE-A

TAnV+PI-: 0,98» AnV+PI+: 0,45%

AnV-PIt:

AnV-PI-: 83,59% 14,98%

SO* 10* 10*

PI PE-A

Рисунок 3.11 - Вещество 3 культура 1

[singlets]

PI PE-A / Annexin V FITC-A

<

У

t itc

;AnV+PI-: 5,18% AnV+PI+:

_ 11,38%

■ U ^¡Й

AnV-Pi+:

lAnV-PI : 70,2Ъ% 13,16%

10* 10>

PI РЕ A

Рисунок 3.12 - Вещество 1 культура 2

[singlets] PI PE-A / SSC-A

асон-

Pi+: 16,18%

;J

£

Jjap

■ Jmi Ш

'' ' «Mi irl^f"'-'

■ ^P

[singlets]

PI PE-A / Annexin V FITC-A

HP IC ID1 101

PI РЕ A

jAnV+PI-: 1,69% AnV+PIt:

11,97*

Ш

■

w ■ .iSSfE- L

AnV-PI-: B2,14S 4,21%

IP 10* 10* 105

■И

Рисунок 3.13 - Вещество 2 культура 2

[singlets] PI PE-A / SSC A

<

U 400-

Pf+: 11,55%

ill

■■ ;

&: да.

f

[singlets]

PI PE-A / Annexin V FITC-A

10* 10* I01

Pi PE-A

PI PE-A

№

[singtets] PE-A / S5C-A

[singtets] PE-A 1 Arrexin V FÍTC-A

PI+: 7,01%

i '-'i

■.У ,,.!.

НО}1 > -

Век

■ íjp

10= lo1 -30+ 101

PE-A

AinV-fPi-: 19,87% AnV+PI+: 2,42%

: - éjÉfe

: ЩР Щр

_ AhV-fí-: 73,13% AnV-Pl+: 4,59%

w lo5 io" щ PE-A

Рисунок 3.15 - Вещество 1 культура 3

[singléis]

Pl PE-A / Annexin V FITC-A

Рисунок 3.16 - Вещество 2 культура 3

[singlets]

Pl PE-A / Annexin V FITC-A

<

ó

> 1СЛ

< 10*7

AnV+PI-: 3,34% AriV+PI+: 1,55й

. ¿шшк •ЯШ.*'?'} ' ' íffip

^щт

AnV-P(+:

AíiV-Pl-: 91,13% 3,97%

i CP (O1 10* 1С?

Pl PE-A

Рисунок 3.17 - Вещество 3 культура 3

Полученные данные представлены в таблицах (средние данные с учетом отклонения).

Таблица 3.16 - Для культуры 1 (прикрепленная десна)

Вещество 1 Вещество 2 Вещество 3

Живые клетки 70±12 87±5 85±6

Апоптотические 5±2,1 11±3 8±0,7

Некроз 25±8 2±0,2 7±1,3

Таблица 3.17 - Для культуры 2 (подвижная десна)

Вещество 1 Вещество 2 Вещество 3

Живые клетки 70,2±9 85±7 85±5,3

Апоптотические 5±1,3 3±0,5 3±0,4

Некроз 25±7 12±3 11±2,1

Таблица 3.18 - Для культуры 3 (смешанная культура - подвижная + прикрепленная десна)

Вещество 1 Вещество 2 Вещество 3

Живые клетки 73±11,1 91±5,4 92±6,5

Апоптотические 20±5,3 4±0,25 3±0,2

Некроз 7±2,1 5±0,35 5±0,1

Таблица 3.19 - Агрегированные данные результатов апоптотической активности и некроза

Группа Культура клеток Живые клетки (%) Апоптоз (%) Некроз (%)

Гемокомпакт Прикреплённая десна 70±12 5±2,1 25±8

Подвижная десна 70,2±9 5±1,3 25±7

Смешанная культура 73±11,1 20±5,3 7±2,1

Сульфакрилат Прикреплённая десна 87±5 11±3 2±0,2

Подвижная десна 85±7 3±0,5 12±3

Смешанная культура 91±5,4 4±0,25 5±0,35

Гистоакрил Прикреплённая десна 85±6 8±0,7 7±1,3

Подвижная десна 85±5,3 3±0,4 11±2,1

Смешанная культура 92±6,5 3±0,2 5±0,1

Таблица 3.20 - Агрегированные данные результатов оценки жизнеспособности клеток с использованием набора Аннексин V - Р1

Группа Живые клетки (%) p/контроль

Контроль 95±2 -

Гемокомпакт 70±12 < 0,001

Сульфакрилат 87±5 0,07

Гистоакрил 85±6 0,12

Достоверные отличия (при р < 0,05) были выявлены при сравнении культур мезенхималь-ных стромальных клеток, выделенных из десны человека, при воздействии веществ 2 и 3.

Многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) позволил оценить влияние типа клея (3 уровня: Гемокомпакт, Сульфакрилат, Гистоакрил), типа культуры (3 уровня: прикреплённая, подвижная, смешанная) и оценить взаимодействие факторов (например, зависит ли токсичность клея от типа клеточной культуры).

Многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) демонстрирует следующие факты, что токсичность значительно зависит от типа клея (*р* < 0,001), смешанная культура устойчивее (*р* = 0,002). Взаимодействие факторов (*р* = 0,03) указывает, что эффект клея возможно различается для разных типов десны, что представлено в Таблице 3.21.

Таблица 3.21 - Агрегированные данные результатов оценки влияния типа медицинских клеев на тип клеточной культуры

Фактор F-значение *p*-значение

Тип клея 45,2 < 0,001

Тип культуры 8,7 0,002

Клей х Культура 4,3 0,03

Агрегированные данные результатов сравнения медицинских клеев внутри каждой культуры клеток, представленные в Таблице 3.22 демонстрируют, что медицинский клей «Гемокомпакт» значимо токсичнее клеев на основе цианакрилатов (р< 0,001), сами же клеи - Сульфакрилат и Гистоакрил - не различаются (р > 0,05).

Таблица 3.22 - Агрегированные данные результатов сравнения медицинских клеев внутри каждой культуры клеток

Культура слизистой десны Сравнение Средняя разница (живые клетки, %) *p*-значение

Прикреплённой Гемокомпакт/Сульфакрилат -17±3,1 <0,001

Гемокомпакт/Гистоакрил -15±2,8 <0,001

Сульфакрилат/Гистоакрил 2±1,2 0,15

Подвижной Гемокомпакт/Сульфакрилат -14,8±2,5 <0,001

Гемокомпакт/Гистоакрил -14,8±2,3 <0,001

Сульфакрилат/Гистоакрил 0±1,1 1,0

Полученные данные свидетельствуют о том, что вещество 1 - медицинский клей на основе феракрила обладает более выраженным цитотоксическим эффектом, чем 2 и 3 - медицинские клеи на основе цианакрилатов. Но в то же время часть

культуры является устойчивой для вещества 1 на длительных этапах культивирования. Вероятно, прирост живых клеток происходит при последующей пролиферации оставшихся неповрежденных клеток.

3.2.3. Результаты оценки жизнеспособности и клеточной пролиферации путем анализа биомаркера пролиферации культуры стромальных клеток - Ki67

После инкубации оценивали состояние клеток в лунках с помощью инверти-ровнного имиджера ZOE Bio-Rad, результаты представлены на Рисунке 3.18. Очевидно, что при инкубации с образцом 1 группы клетки не прикрепляются к поли-карбоксилатной основе и становились агрегатами-сфероидами. Частично наблюдали это и в образце группы 2. Клетки, инкубируемые с образцом 3-й группы, имели внешний вид, наиболее приближенный к контрольным клеткам.

Рисунок 3.18 - Микроскопия клеток после инкубации с образцами в течение 24 часов. 1 - Гемокомпакт, 2 - Гистоакрил, 3 - Сульфакрилат, 4 - Контроль

Результаты оценки апоптоза с помощью аннексин-пропидиевого теста Используя программное обеспечение для проточной цитометрии FlowJo 10, проанализировали популяции клеток - живые клетки: Аннексин У-/Р1-, ранние апоптотические клетки: Аннексин У+/Р1-, поздние апоптотические/некротические клетки: Аннексин У+/Р1+, некротические клетки: Аннексин У-/Р1+. Стратегия гей-тирования отображена на Рисунке 3.19.

200 400 600 800 1.0К

РЭС-А:: РЙС-А

В1-А:: р|ТС-А