«Стратегия амбулаторного ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Ефимова Оксана Игоревна

• Ефимова Оксана Игоревна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Ефимова Оксана Игоревна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших КЭИ

1.2. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

1.2.1. Антагонисты витамина К

1.2.2. Дабигатрана этексилат

1.2.3. Ривароксабан

1.2.4. Апиксабан

1.2.5. Эдоксабан

1.3. Особенности применения различных ПОАК

1.4. Сроки назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА

1.5. Терапия оральными антикоагулянтами после перенесенного внутричерепного кровоизлияния

1.6. Пациенты с почечной недостаточностью

1.7. Пациенты с повышенным риском развития желудочно-кишечных кровотечений

1.8. «Досаждающие» кровотечения

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Методы статистической обработки полученных результатов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Введение

3.2.Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, на момент возникновения кардиоэмболического инсульта

3.3. Сравнительный анализ групп 1 и 2 по основным клиническим

характеристикам

3.4. Анализ результатов годового наблюдения пациентов по комплексной системе амбулаторного мониторинга и стандартной модели ведения

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

118

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Стратегия амбулаторного ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт»»

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением сердечного ритма, поражающим около 2 -4% взрослого населения. Прогнозируется увеличение числа случаев ФП в будущем, что обусловлено старением населения и совершенствованием методов диагностики, позволяющих выявлять бессимптомные формы аритмии [27]. ФП значительно повышает риск развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [113; 94]. Второе место среди причин смертности от сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) занимает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (данное предложение было опубликовано Ефимова О.И., Павлова Т.В., Пыщева Л.В., Хохлунов С.М. Оценка эффективности комплексной системы амбулаторного мониторинга пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт // Российский кардиологический журнал. - 2021.- Т. 26, № 1Б. С. 22-28. 001:10.15829/1560-4071-2021-4402), которое также является основной причиной инвалидизации населения во всем мире [68]. Наряду с этим, частота повторных инсультов составила 0,79 случая на 1000 населения, из которых 87,5% занимают ишемические инсульты. При этом распространенность повторных инсультов среди всех ОНМК составляет 25,5% [2].

В соответствии с современными статистическими данными, кардиоэмболический инсульт (КЭИ) составляет 38% всех случаев ОНМК ишемического генеза [100]. Патогенез КЭИ связан с закупоркой мозговых артерий тромбами, которые образуются в полостях сердца. Для снижения риска ТЭО у пациентов с ФП ключевую роль играет длительная терапия оральными антикоагулянтами (ОАК) [27; 103] (данный фрагмент опубликован Ефимова О.И., Павлова Т.В., Пыщева Л.В., Хохлунов С.М.

Оценка эффективности комплексной системы амбулаторного мониторинга пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт // Российский кардиологический журнал. -2021.- Т. 26, № ^. С. 22-28. 001:10.15829/1560-4071-2021-4402). Важно подчеркнуть, что для пациентов, перенесших КЭИ, важную роль играет не только прием ОАК, но и целый комплекс других препаратов, необходимых для лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

По окончании лечения в специализированных неврологических отделениях больные, перенесшие ОНМК, продолжают наблюдаться и получать терапию в амбулаторных условиях.

Ключевыми задачами амбулаторного этапа является продолжение мероприятий, направленных на оптимизацию реабилитации, а также в проведении профилактических мер с целью снижения рисков развития повторных ТЭО и вторичных осложнений инсульта. Известно, что эффективность профилактики ОНМК у пациентов с ФП зависит от назначения оптимальной медикаментозной терапии лечащими врачами, а также высокой приверженности пациентов к лечению. При этом, несмотря на наличие большого количества клинических рекомендаций, регулирующих долгосрочную терапию пациентов с ФП, в реальной клинической практике к настоящему моменту отсутствуют четко разработанные программы амбулаторного ведения больных после перенесенного КЭИ [6] (данный фрагмент опубликован Ефимова О.И., Павлова Т.В., Пыщева Л.В., Хохлунов С.М. Оценка эффективности комплексной системы амбулаторного мониторинга пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт // Российский кардиологический журнал. - 2021.- Т. 26, № ^. С. 22-28. 001:10.15829/1560-4071-2021-4402). В следствии чего, по данным разных авторов, и рецидив КЭИ возникает достаточно часто - от 1 до 22% [40].

Степень разработанности темы исследования

На сегодняшний день подходы к лечению ФП детально регламентированы клиническими рекомендациями [23]. Кроме того, тактика терапии КЭИ также хорошо изучена и внедрена в практику [7; 8; 21; 71; 51; 30; 29]. Тем не менее, несмотря на целый ряд клинических рекомендаций, основная проблема по ведению пациентов с ФП, заключается в пробелах амбулаторного этапа. Основные сложности связаны с оптимизацией медикаментозной терапии, низкой приверженностью лечению, как со стороны врачей, так и пациентов. В научной литературе описаны успешные различные организационные клинико-лабораторные модели, обеспечивающие тщательный контроль за пациентами, получающими терапию ОАК [106; 15], однако отсутствуют данные о результатах комплексного ведения пациентов с ФП, перенесших КЭИ, на амбулаторном этапе. Наша работа позволила сформулировать четкие рекомендации по ведению больных данного профиля и разработать персонифицированные алгоритмы.

Цель исследования

Улучшение отдаленных результатов лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт, путем создания комплексной системы амбулаторного мониторинга.

Задачи исследования

1. Оценить исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов с кардиоэмболическим инсультом, развившимся на фоне фибрилляции предсердий.

2. Разработать комплексную систему амбулаторного мониторинга пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт.

3. Сравнить частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт, при предлагаемой комплексной системе амбулаторного мониторинга и при существующей системе амбулаторного наблюдения по месту жительства.

4. Оценить приверженность к антикоагулянтной терапии в зависимости от системы мониторинга и ее влияние на прогноз у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт.

Научная новизна

Впервые была создана комплексная система амбулаторного мониторинга пациентов с ФП, перенесших КЭИ, доказавшая преимущество по влиянию на частоту развития сердечно - сосудистых осложнений и смертности в сравнении с существующей системой амбулаторного мониторирования в рамках специально спланированного проспективного исследования.

Впервые был разработан алгоритм оптимального персонифицированного ведения пациентов с ФП, перенесших КЭИ, на амбулаторном этапе.

Впервые разработана программа для ЭВМ, включающая алгоритм выбора ОАК у пациента с ФП с учетом его индивидуальных особенностей (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2020619796).

Теоретическая и практическая значимость

Разработанная и запатентованная компьютерная программа предназначена для внедрения в рутинную клиническую практику с целью оптимизации ведения пациентов. Ее применение рекомендовано врачам общей практики, кардиологам, терапевтам ЛПУ здравоохранения с целью выбора наиболее эффективного и безопасного ОАК с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Созданный алгоритм комплексного подхода к ведению пациентов с ФП, перенесших КЭИ, способствует повышению эффективности работы амбулаторных служб. Он стандартизирует процесс принятия клинических решений. Внедрение такого алгоритма сокращает нагрузку на врачей первичного звена за счет автоматизации рутинных задач, минимизирует ошибки и обеспечивает преемственность между этапами лечения.

Результаты исследования подтверждают необходимость организации в регионах Российской Федерации (РФ) специализированных кабинетов вторичной профилактики для пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Такие кабинеты позволят повысить безопасность терапии, усилить эффективность профилактики, а также увеличить приверженность пациентов к лечению. Внедрение таких структур обеспечит преемственность между стационаром и амбулаторным звеном.

Результаты исследования обладают значимым образовательным потенциалом и могут быть внедрены в учебные программы медицинских вузов, в систему повышения квалификации врачей кардиологов и терапевтов, неврологов, а также врачей общей практики.

Методология и методы диссертационного исследования

Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных по ведению пациентов с ФП,

перенесших КЭИ, а также на основании оценки степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы; выбраны объекты исследования и подобран комплекс современных методов исследования. Объектом исследования стали пациенты с ФП, перенесшие КЭИ и получившие лечение по поводу ОНМК в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций. В процессе исследования использованы клинические, лабораторные,

инструментальные методы обследования, методы статистического анализа. Математическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ IBM SPSS Statistic 22.0 (IBM, США), пакеты прикладных программ Statisticа 10.0.228.8, Excel-2013, Access-2010, Word-2010 (MicrosoftCorp., США).

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие КЭИ у пациентов с ФП обусловлено отсутствием своевременной диагностики данной аритмии, а в случае установленного диагноза ФП - неадекватным лечением и отсутствием контроля факторов риска.

2. Внедрение комплексной системы амбулаторного мониторинга обеспечивает статистически значимое снижение частоты развития сердечно - сосудистых осложнений и повышает выживаемость пациентов с ФП, перенесших КЭИ.

3. Отсутствие приема антикоагулянтов более чем в семь раз повышает риск наступления летального исхода у пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Использование комплексной системы амбулаторного мониторинга позволяет обеспечить максимальную приверженность пациентов к антикоагулянтной терапии.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность научных выводов и положений основана на достаточном по количеству клиническом материале. В проспективное исследование было включено 139 пациентов. В работе использовались современные, высокоспецифичные и чувствительные диагностические методы, а также была проведена статистическая обработка данных с применением принципов научно-обоснованной медицинской практики. Основные математические вычисления статистических показателей и корреляций осуществлялись с помощью программ IBM SPSS Statistic 22.0 (IBM, США), пакеты прикладных программ Statisticа 10.0.228.8, Excel-2013, Access-2010, Word-2010 (MicrosoftCorp., США).

В результате проведенной проверки первичной документации комиссия пришла к заключению, что автор принимал непосредственное участие на всех этапах проведения исследования.

Апробация результатов диссертации

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов с международным участием (Казань, 2020, Санкт-Петербург, 2021), международном конгрессе ESC Heart and Stroke (Barcelona, 2020), Всероссийской конференции с международным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2020), Форуме молодых кардиологов (Самара, 2021, Москва, 2022, Самара 2025), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Самара, 2022), XV Межрегиональной научно-практической конференции Тольяттинская осень (Тольятти, 2022), Форуме антикоагулянтной терапии (Москва, 2022), X Санкт - Петербургской школе аритмологии с международным участием (Санкт - Петербург,

2022), II Международном Евроазиатском Форуме врачей внутренней медицины (Уфа, 2023), научно-практической конференции «Современные вопросы неврологии» (Самара, май 2024, ноябрь 2024), V Санкт -Петербургском аритмологическом форуме с международным участием (Санкт - Петербург, 2024), XII Санкт - Петербургской школе аритмологии с международным участием (Санкт - Петербург, 2024), IV Евразийском конгрессе по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Уфа, 2024), XI Всероссийском съезде аритмологов (Красноярск, 2025).

Апробация работы состоялась 13.11.2024г. на совместном заседании профессорско-преподавательского состава кафедры пропедевтической терапии с курсом кардиологии, кафедры госпитальной терапии с курсами гематологии и трансфузиологии, кафедры внутренних болезней, кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации» (ФГБОУ ВО «СамГМУ Минздрава РФ»).

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации персонифицированные подходы внедрены в практическую деятельность государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) «Самарской областной клинической больницы им В. Д. Середавина» (СОКБ им. В. Д. Середавина).

Выводы и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтической терапии с курсом кардиологии Института клинической медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором на основе собственных клинических наблюдений, анализа современной отечественной и зарубежной научной литературы под руководством научного руководителя сформулирована тема диссертационного исследования, определены цель и задачи, разработан план работы. Диссертант принимал участие во всех этапах исследования: клиническом обследовании и лечении больных с ФП, перенесших КЭИ, ведении их на этапе реабилитации в течение 12 месяцев, проведении статистической обработки полученных результатов, разработке алгоритма для компьютерной программы. Автором проведен подробный анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой данных, сформулированы обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета

Диссертационная работа соответствует инициативному плану научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, комплексной теме кафедры пропедевтической терапии с курсом кардиологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Номер государственного учета НИОКТР: АААА-А20-120060890050-7. Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности: направление подготовки: 31.06.01 - Клиническая медицина, специальность: 3.1.20. - Кардиология.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций, из них 2 статьи, входящих в международную базу цитирования Scopus. Разработана программа для ЭВМ, включающая алгоритм выбора ОАК у пациента с ФП с учетом его индивидуальных особенностей (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2020619796).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, литературного обзора, главы материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 120 страницах. В работе представлено 13 рисунков, 22 таблицы и 2 клинических примера. В списке литературы содержится 113 источников литературы, из которых 26 - отечественных и 87 иностранных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология тромбоэмболических осложнений у пациентов с

фибрилляцией предсердий

ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения во всем мире. Так, общее число ССЗ в мире почти удвоилось с 271 миллиона в 1990 году до 523 миллионов в 2019 году. В то же время увеличилась летальность от ССЗ с 12,1 миллиона в 1990 году до 18,6 миллионов в 2019г [66]. Более того, прогнозируется дальнейшее увеличение всех случаев ССЗ в результате роста численности пожилого населения, а также широкой распространенности ФР развития ССЗ [66]. Данная тенденция характерна и для ОНМК.

В целом, ОНМК занимает 2-е место в структуре общей летальности во всем мире при ССЗ, что представляет собой серьезную проблему [40].

В РФ ежегодная летальность от инсульта составляет 175 случаев на 100 тысяч населения. При этом на долю церебральных инсультов в России приходится 21,4% от общей летальности [9]. В то же время встречаемость повторных инсультов составила 0,79 на 1000 населения, среди которых на долю ишемических ОНМК приходится 87,5%. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех ОНМК - 25,5%. Это свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики [2].

Кроме того, инсульт различной этиологии занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. Согласно статистике Российского национального регистра инсульта, 31% больных, перенесших ОНМК, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, при этом 20% самостоятельно не передвигаются. Из числа выживших пациентов всего лишь 8% возвращаются к прежней работе [21; 16].

Согласно международной классификации TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment), выделяют пять основных патогенетических подтипов ишемического инсульта: КЭИ, атеротромботический, лакунарный, а также инсульт другой установленной и неустановленной этиологии [48; 13] (данный фрагмент был опубликован Ефимова О.И., Павлова Т.В. Выбор прямых оральных антикоагулянтов с учетом индивидуальных особенностей пациента // Трансляционная медицина. -2018. - Т. 5, № 6. С. 10-22).

Одним из факторов, увеличивающих сердечно - сосудистую смертность (ССС), является ФП. Распространенность данной аритмии в общей популяции составляет 1-2% [23]. Согласно данным глобального исследования ССЗ [66], в 2019 году в мире было зарегистрировано 59,7 млн. случаев ФП, что примерно вдвое больше, чем в 1990 году. При проведении стандартизации по возрасту частота ФП в популяции составляла 775,9 на 100 000 в 1990 году и 743,5 на 100 000 в 2019 году. Рост распространенности ФП может объясняться несколькими взаимосвязанными факторами: увеличением средней продолжительности жизни населения, широкой распространенностью ФР развития данной аритмии, а также с совершенствованием методов диагностики ФП [66].

Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, отмечается четкая корреляция между частотой возникновения ФП и возрастом пациентов. Если в возрастной категории 40 - 50 лет она составляет менее 0,5%, то к 80 годам достигает 5-15% [23]. Эти данные находят свое подтверждение в российском эпидемиологическом исследовании ЭПОХА: распределение ФП в Европейской части РФ составляет 2,04% (2040 пациентов на 100 000 населения), при этом распределение среди респондентов от 20 до 40 лет является низким (0,1%), и, увеличиваясь с возрастом, достигает максимального значения среди лиц 80 - 89 лет (9,6%). В этом же исследовании одной из находок было увеличение распространения ФП среди женщин в 1,5 раза. Авторы

акцентируют внимание на различии в демографической пирамиде между мужчинами и женщинами (с возрастом выживаемость женщин становится выше, чем мужчин), что способно влиять на встречаемость ФП в общей популяции. Стандартизированные по возрасту показатели распространенности ФП демонстрируют гендерные различия: 18,95 случаев на 1000 человек среди мужчин против 21,33 на 1000 среди женщин [26].

Наиболее грозным осложнением ФП является КЭИ и другие ТЭО [27]. По данным Фрамингемского исследования, при ФП в 5 раз повышается риск развития инсульта. Кроме того, в этом исследовании также было подтверждено повышение частоты инсультов, обусловленных ФП, по мере увеличения возраста: от 1,5% в 50-59 лет до 23,5% - в 80 - 89 лет [83].

В основе механизма развития ТЭО при ФП лежат три основных фактора, известных как триада Вирхова: стаз крови (замедление кровотока, особенно в ушке левого предсердия, что создает условия для образования тромбов), повреждение эндотелия (нарушение целостности внутренней выстилки сосудов или сердца, что активирует процессы свертывания крови), гиперкоагуляционный статус (повышенная склонность крови к образованию тромбов) [47]. Сочетание этих факторов значительно повышает риск формирования тромба в полости сердца, который может мигрировать в артериальное русло, вызывая ТЭО. КЭИ составляет 14-30% в структуре всех церебральных инфарктов [78; 65; 56]. Данный патогенетический подтип ишемического инсульта можно выявить при закупорке церебральных артерий тромбами, которые образовались в полостях сердца у пациентов с ФП и попали в сосуды головного мозга в результате эмболии [12].

Особую опасность представляют бессимптомные формы ФП. Согласно результатам метанализа, выполненного Sposato L. А. et а1. (2015), суммарная доля пациентов с диагнозом постинсультной ФП составила

7,7% (95% доверительный интервал (ДИ) 5,0-10,8) при выполнении первичной электрокардиограммы (ЭКГ) в приемном покое; затем 5,1% (3,8-6,5) - при выполнении длительного ЭКГ - мониторирования в стационаре; далее - 10,7% (5,6-17,2) было выявлено при проведении суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) уже в амбулаторных условиях, и еще 16,9% (13,0-21,2) - при анализе записей мобильной телеметрии и с имплантируемых записывающих устройств. Таким образом, при последовательном сочетании методов кардиомониторинга ФП может быть выявлена почти у четверти пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА). Таким образом, в случае проведения углубленного обследования, реальная частота ФП у пациентов с развившимся инсультом значительно выше, чем было диагностировано на этапе их поступления в приемное отделение [57]. Эти данные находят свое подтверждение и в других литературных источниках. Так, Saver J. L. сообщает, что приблизительно у 8% пациентов, поступивших с инсультом, ФП выявляется по результатам первичной ЭКГ, и еще у 5% - при проведении в стационаре СМ ЭКГ.

За последние десятилетия значительно улучшились технологии выявления пароксизмальной ФП, что обусловлено развитием мобильных систем телеметрии ритма сердца, созданием подкожных петлевых регистраторов. Подобные технологии позволяют диагностировать редко идентифицируемую группу пациентов с пароксизмальной ФП. Так, за два года наблюдения, было установлено, что всего лишь один эпизод ФП, продолжительностью в 60 минут, увеличивал риск развития ишемического инсульта (ИИ) в два раза [98; 14].

Еще более высокую распространенность не диагностированной ФП установили N. Verma et al. (2019). Авторы исследования выявили, что у пациентов с перенесенным инсультом неясного происхождения (криптогенным) частота впервые выявленной ФП достигала 35,8% [70].

1.2 Антикоагулянтная терапия при фибрилляции

предсердий

С целью снижения риска развития ТЭО у пациентов с ФП уже много лет используются ОАК [71; 51; 30; 29]. АКТ, применяемая для снижения частоты развития КЭИ, к настоящему моменту представлена несколькими препаратами данного класса (антагонисты витамина К, дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Эти лекарственные средства имеют значительные различия по фармакокинетике, фармакодинамике и механизму действия, что необходимо учитывать при выборе конкретного препарата для конкретного пациента.

1.2.1. Антагонисты витамина К (АВК)

Варфарин, как первый непрямой оральный антикоагулянт, широко использовался для проведения длительной профилактики ТЭО. Согласно результатам мета-анализа [67], который включал 29 исследований с участием 28044 человек, терапия АВК в сравнении с плацебо снижала относительный риск (ОР) инсульта на 64% (95% - ДИ: 49 - 74%), в то время как антиагрегантная терапия - только на 22% (95% - ДИ: 6 - 35%). В то же время, варфарин в подобранной дозе оказался более эффективным в сравнении с ацетилсалициловой кислотой (АСК): ОР снизился на 39% (95% - ДИ: 22 - 52%) (12 исследований, 12963 участника). При этом абсолютное увеличение крупных экстракраниальных кровотечений было небольшим (< 0,3% в год) (данный фрагмент был опубликован Ефимова О.И., Павлова Т.В. Выбор прямых оральных антикоагулянтов с учетом индивидуальных особенностей пациента // Трансляционная медицина. -2018. - Т. 5, № 6. С. 10-22).

Стоит также подчеркнуть, что терапия АВК у пациентов с ФП не только предотвращает инсульт, но и снижает риск других сердечно -

сосудистых осложнений (ССО), таких как системная эмболия, инфаркт миокарда и сосудистая смерть. По сравнению с комбинацией АСК и клопидогрела, АВК демонстрирует большую эффективность: ежегодный риск развития ССО составляет 5,6% при сочетанном использовании АСК и клопидогрела, тогда как при терапии АВК этот показатель равен 3,9% [49]. Также следует отметить, что при приеме двойной антитромбоцитарной терапии статистически значимо увеличивается риск геморрагических осложнений в сравнении с монотерапией АСК (2,0% против 1,3%; p < 0,001) [60]. При этом риск развития кровотечений оказался сопоставимым при сравнении комбинации АСК и клопидогрела с терапией варфарином [112]. Согласно действующим рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП (2024), а также клиническим рекомендациям МЗ РФ «Фибрилляция и трепетание предсердий» МЗ РФ антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с ФП [32; 23] (данный фрагмент был опубликован Ефимова О.И., Павлова Т.В. Выбор прямых оральных антикоагулянтов с учетом индивидуальных особенностей пациента // Трансляционная медицина. -2018. - Т. 5, № 6. С. 10-22).

Таким образом, на примере варфарина была доказана необходимость применения АКТ большинству больных с ФП. Известно, что терапия АВК, имеет множество ограничений. Наиболее значимыми среди них являются: узкое терапевтическое окно, частое взаимодействие с лекарственными средствами и пищевыми продуктами, медленное начало и окончание эффекта, необходимость частого лабораторного мониторинга уровня международного нормализованного отношения (МНО) и последующей коррекции дозы. Терапия АВК с целью профилактики инсульта у пациентов с ФП высокоэффективна при условии нахождения МНО в терапевтическом диапазоне >70% (TTR — Time in Therapeutic Range). При этом у значительной доли пациентов такой показатель не достигается (данный фрагмент был опубликован Ефимова О.И., Павлова Т.В. Выбор

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ефимова Оксана Игоревна, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритм оценки и модификации факторов риска небольших кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих терапию ПОАК: научно-практический материал для медицинских специалистов / Резолюция Евразийской Ассоциации терапевтов. - Москва : АО БАЙЕР, 2020. - 32 с.

2. Анализ эпидемиологических показателей повторных инсультов в регионах Российской Федерации (по итогам территориально-популяционного регистра 2009-2014 гг.) / Л. В. Стаховская, О. А. Клочихина, М. Д. Богатырева, С. А. Чугунова // Consilium Medicum. - 2016. - Т. 18, № 9. - С. 8-11.

3. Бобкова, И. Н. Как выбрать антикоагулянт для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, сочетающейся с хронической болезнью почек? / И. Н. Бобкова, Д. А. Андреев, С. В. Моисеев. - DOI 10.32756/ 0869-5490-2024-4-4-12 // Клиническая фармакология и терапия. - 2024. - Т. 33, № 4. - С. 4-12.

4. Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом "фибрилляция предсердий" в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА) / М. М. Лукьянов, С. А. Бойцов, С. С. Якушин [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - Т. 10, № 4. - С. 366-377.

5. Золотовская, И. А. Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт: оценка приверженности к антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике (результаты когортного исследования «Аполлон») / И. А. Золотовская, И. Л. Давыдкин, Д. В. Дупляков // Российский кардиологический журнал. - 2017. - № 7(147). - С. 105-110.

6. Золотовская, И. А. Эффективность программы обучения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, в реальной клинической практике / И. А. Золотовская, И. Л. Давыдкин, Д. В. Дупляков // Кардиология: новости, мнения, обучение. - 2016. - № 2. - С. 40-46.

7. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ, 2022. - 215 с.

8. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ, 2024. -328 с.

9. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзитоными ишемическими атаками / В. В. Алферова, А. А. Белкин, И. А. Вознюк [и др.]. - Москва, 2017. - 92 с.

10. Кобалава, Ж. Д. Проблема приверженности к антикоагулянтной терапии и пути ее решения / Ж. Д. Кобалава, С. В. Виллевальде, Е. А. Троицкая. - Б01 10.18565/сагёю.2016.1.71-78 // Кардиология. - 2016. - Т. 56, № 1. - С. 71-78.

11. Котельников, Г. П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика : монография / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель. -Самара : СамГМУ, 2000. - 116 с.

12. Кузнецов, А. Н. Ишемический инсульт : диагностика, лечение, профилактика: карманный справочник / А. Н. Кузнецов, О. И. Виноградов, С. С. Кучеренко. - Москва : РАЕН, 2012. - 90 с.

13. Кузнецов, А. Н. Современные подходы к антитромботической терапии у больных с кардиоэмболическим инсультом / А. Н. Кузнецов, О. И. Виноградов, Н. В. Рыбалко. - Б01 10.14412/2074-2711-2013-2356 // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2013. - № S2. - С. 28-39.

14. Кулеш, А. А. Криптогенный инсульт / А. А. Кулеш, В. Е. Дробаха, В. В. Шестаков. - Б01 10.14412/2074-2711-2019-4-14-21 // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - Т. 11, № 4. - С. 14-21.

15. Лучшие практики Российской Федерации в организации антикоагулянтной терапии у больных высокого риска тромбоэмболических осложнений / Т. В. Вавилова, Л. В. Соловьева, А. Б. Бекоева [и др.]. - Б01 10.15829/1560-4071-2020-3945 // Российский кардиологический журнал. -2020. - № 25(6). - С. 10-14.

16. Медико-демографические показатели Российской Федерации 2012 год: статистический справочник / Минздрав России. - Москва, 2013. - 180 с.

17. Новикова, Т. Н. Минимизация риска кровотечений при назначении прямых пероральных антикоагулянтов / Т. Н. Новикова. - Б01 10.21518/2307-1109-2021-11-1-106-126 // Атеротромбоз. - 2021. - № 1. - С. 106-126.

18. Реальная практика назначения статинов и ее зависимость от наблюдения в специализированном медицинском центре у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (по данным регистра ПРОФИЛЬ) / С. Ю. Марцевич, О. В. Гайсенок, С. Г. Трипкош [и др.]. -Б01 10.20996/1819-6446-2013-9-4-362-367 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т. 9, № 4. - С. 362-367.

19. Результаты работы сосудистых центров и образовательных мероприятий по вторичной профилактике инсультов в Тюменской области / Д. И. Лебедева, Н. С. Брынза, А. М. Нямцу [и др.]. - Б01 10.15829/17288800-2019-1-107-112 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2019. - Т. 18, № 1. - С. 107-112.

20. Решетько, О. В. Анализ антитромботической терапии фибрилляции предсердий в международных и российских регистрах / О. В. Решетько, А. В. Соколов, Н. В. Фурман. - Б01 10.24411/2588-0519-2019-10066 // Качественная клиническая практика. - 2019. - № 1. - С. 75-88.

21. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации: сборник методических рекомендаций / под

редакцией В. И. Скворцовой; Минздравсоцразвития РФ, ГОУ «РГМУ», НИИ инсульта. - Москва: Литтерра, 2008. - 92 с.

22. Социальные и психологические факторы риска снижения приверженности терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий / Д. В. Трошина, Д. А. Андреев, А. В. Фомичева [и др.]. - DOI 10.26442/004036602022-10-201905 // Терапевтический архив. - 2022. - Т. 94, № 10. - С. 11971203.

23. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых : клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ, 2020. - 152 с.

24. Хидирова, Л. Д. Особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов с коморбидностью в зависимости от проводимой терапии / Л. Д. Хидирова, Д. А. Яхонтов, С. А. Зенин. - DOI 10.17802/2306-1278-2019-8-221-29 // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2019. - Т. 8, № 2. - С. 21-29.

25. Хроническая сердечная недостаточность: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ, 2024. - 237 с.

26. ЭПОХА: Эпидемиология фибрилляции предсердий в репрезентативной выборке Европейской части Российской Федерации / Ю. В. Мареев, Д. С. Поляков, Н. Г. Виноградова [и др.]. - DOI 10.18087/cardio.2022.4.n1997 // Кардиология. - 2022. - Т. 62, № 4. - С. 1219.

27. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS / G. Hindricks, T. Potpara, N. Dagres [et al.]. - DOI 10.1093/eurheartj/ehaa612 // Eur Heart J. - 2021. -Vol. 42, № 5. - P. 373-478.

28. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / T. A. McDonagh, M. Metra, M. Adamo [et al.]. - DOI

10.1093/eurheartj/ehab368 // European Heart Journal. - 2021. - Vol. 42, № 36.

- P. 3599-3726.

29. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation / J. SteffelJ, R. Collins, M. Antz [et al.]. - DOI 10.1093/europace/euab065 // Europace. - 2021. - Vol. 23, № 10. - P. 16121676.

30. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association / D. O. Kleindorfer, A. Towfighi, S. Chaturvedi [et al.]. - DOI 10.1161/STR.0000000000000375 // Stroke. - 2021. -Vol. 52, № 7. - P. e364-e467.

31. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / T. A. McDonagh, M. Metra, M. Adamo [et al.].

- DOI 10.1093/eurheartj/ehad195 // European Heart Journal. - 2023. - Vol. 44.

- P. 3627-3639.

32. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / I. C. Van Gelder, M. Rienstra, K. V. Bunting [et al.]. - DOI 10.1093/eurheartj/ehae 176 // Eur Heart J. - 2024. - Vol. 45, № 36. - P. 33143414.

33. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey / R. Pisters, D. A. Lane, R. Nieuwlaat, C. B. de Vos. - DOI 10.1378/chest.10-0134 // Chest.

- 2010. - Vol. 138. - P. 1093-1100.

34. Adherence to oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Focus on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants / V. Raparelli, M.

Proietti, R. Cangemi [et al.]. - DOI 10.1160/TH16-10-0757 // Thromb Haemost. - 2017. - Vol. 117, № 2. - P. 209-218.

35. Adherence to oral anticoagulants among patients with atrial fibrillation: asystematic review and meta-analysis of observational studies / S. Salmasi, P. S. Loewen, R. Tandun [et al.]. - DOI 10.1136/bmjopen-2019-034778 // BMJ Open. - 2020. - Vol. 10, № 4. - P. e034778.

36. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulationrelated intracerebral hemorrhage / J.

B. Kuramatsu, S. T. Gerner, P. D. Schellinger. - DOI 10.1001/jama.2015.0846 // JAMA. - 2015. - Vol. 313, № 8. - P. 824-836.

37. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial / J. D. Easton, R. D. Lopes, M. C. Bahit [et al.]. - DOI 10.1016/S 1474-4422(12)70092-3 // Lancet Neurol. - 2012. - Vol. 11. - P. 503511.

38. Apixaban in patients with atrial fibrillation / S. J. Connolly, J. Eikelboom,

C. Joyner [et al.] // N Engl J Med. - 2011. - Vol. 364, № 9. - P. 806-817.

39. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation / B. C. Granger, J. H. Alexander, J. J.V. McMurray [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMoa1107039 // N Engl J Med. - 2011. - Vol. 365, № 11. - P. 981992.

40. Arboix, A. Cardioembolic stroke: clinical features, specific cardiac disorders and prognosis / A. Arboix, A. Josefina. - DOI 10.2174/157340310791658730 // Current Cardiology Reviews. - 2010. - Vol. 6, № 3. - P. 150-161.

41. Atrial fibrillation and arterial hypertension / M. S. Kallistratos, L. E. Poulimenos, A. J. Manolis. - DOI 10.1016/j.phrs.2017.10.007 // Pharmacological Research. - 2018. - Vol. 128. - P. 322-326.

42. Atrial Fibrillation and Thromboembolism in Patients With Chronic Kidney Disease / Y. C. Lau, M. Proietti, E. Guiducci [et al.]. - DOI

10.1016/j.jacc.2016.06.057 // Journal of the American College of Cardiology. -2016. - Vol. 68, № 13. - P. 1452-1464.

43. Bleeding during treatment with aspirin versus apixaban in patients with atrial fibrillation unsuitable for warfarin: the apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment (AVERROES) trial / G. C. Flaker, J. W. Eikelboom, O. Shestakovska [et al.]. - DOI 10.1161/STR0KEAHA.112.664144 // Stroke. - 2012. - Vol. 43, № 12. - P. 3291-3297.

44. Bleeding events among new starters and switchers to dabigatran compared with warfarin in atrial fibrillation / T. B. Larsen, A. Gorst-Rasmussen, L. H. Rasmussen [et al.]. - DOI 10.1016/j.amjmed.2014.01.031 // Am J Med. - 2014.

- Vol. 127, № 7. - P. 650-656.e5.

45. Bleeding rates in Veterans Affairs patients with atrial fibrillation who switch from warfarin to dabigatran / M. S. Vaughan Sarrazin, M. Jones, A. Mazur [et al.]. - DOI 10.1016/j.amjmed.2014.07.024 // Am J Med. - 2014. -Vol. 127, № 12. - P. 1179-1185.

46. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation / D. J. Graham, M. E. Reichman, M. Wernecke [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA. 114.012061 // Circulation. - 2015. - Vol. 131, № 2. - P. 157-164.

47. Choudhury, A. Atrial fibrillation and the hypercoagulable state: from basic science to clinical practice / A. Choudhury, G.Y. Lip. - DOI 10.1159/000083815 // Pathophysiol Haemost Thromb. - 2003. - Vol. 33, № 5-6.

- P. 282-289.

48. Classification of subtype of acute stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment / H. P. Adams Jr, B. H. Bendixen, L. J. Kappele [et al.]. - DOI 10.1161/01.str.24.1.35 // Stroke. - 1993. - Vol. 24, № 1. - P. 35-41.

49. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial / S. Connoll, J. Pogue, R. Hart [et al.]. - DOI 10.1016/S0140-6736(06)68845-4 // Lancet. -2006. - Vol. 367, № 9526. - P. 1903-1912.

50. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study / N. S. Abraham, S. Singh, G. C. Alexander [et al.]. - DOI 10.1136/bmj.h1857 // BMJ. - 2015. -Vol. 350. - P. h1857.

51. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials / C. T. Ruff, R. P. Giugliano, E. Braunwald [et al.]. - DOI 10.1016/S0140-6736(13)62343-0 // Lancet. - 2014. - Vol. 383, № 9921. - P. 955-962.

52. Cryptogenic Stroke: Research and Practice / S. Yaghi, R. A. Bernstein, R. Passman [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCRESAHA.116.308447 // Circulation Research. - 2017. - Vol. 120, № 3. - P. 527-540.

53. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials / R. Faris, M. Flather, H. Purcell [et al.]. - DOI 10.1016/s0167-5273(01)00600-3 // International Journal of Cardiology. -2002. - Vol. 82, № 2. - P. 149-158.

54. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial / H.-C. Diener, J. S. Connolly, M. D. Ezekowitz [et al.]. - DOI 10.1016/S 1474-4422(10)70274-X // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 11571163.

55. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation / S. J. Connolly, M. D. Ezekowitz, S. Yusuf [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMoa0905561 // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 361, № 12. - P. 1139-1151.

56. Di Tullio, M. R. Mechanisms of cardioembolic stroke / M. R. Di Tullio, S. Homma. - DOI 10.1007/s11886-002-0027-3 // Current Cardiology Reports. -2002. - Vol. 4, № 2. - P. 141-148.

57. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis / L. A. Sposato, L. E. Cipriano, G. Saposnik [et al.]. - DOI 10.1016/s1474-4422(15)70027-x // Lancet Neurology. -2015. - Vol. 14, № 4. - P. 377-387.

58. Diuretics for heart failure / R. Faris, M. Flather, H. Purcell [et al.]. - DOI 10.1002/14651858.CD003838.pub2 // Cochrane Database Syst Rev. - 2012. -Vol. 2. - P. CD003838.

59. Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation / R. P. Giugliano, C. T. Ruff, E. Braunwald [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMoa1310907 // N Engl J Med. - 2013. - Vol. 369, № 22. - P. 2093-20104.

60. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation / S. J. Connolly, J. Pogue, R. G. Hart [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMoa0901301 // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 360, № 20. - P. 2066-2078.

61. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin in relation to baseline renal function in patients with atrial fibrillation: A RE-LY (Randomized Evaluation of Longterm Anticoagulation Therapy) trial analysis / Z. Hijazi, S. H. Hohnloser, J. Oldgren [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA. 113.003628 // Circulation. - 2014. - Vol. 129, № 9. - P. 961-970.

62. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in «real-world» patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study / T. B. Larsen, L. H. Rasmussen, F. Skjoth [et al.]. - DOI 10.1016/j.jacc.2013.03.020 // J Am Coll Cardiol. - 2013. - Vol. 61, № 22. - P. 2264-2273.

63. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial / S. H. Hohnloser, Z. Hijazi, L. Thomas [et al.]. - DOI 10.1093/eurheartj/ehs274 // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33, № 22. - P. 2821-2830.

64. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms / F. Zannad, J. J. McMurray, H. Krum [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMoa1009492 // NEnglJMed. - 2011. - Vol. 364, № 1. - P. 11-21.

65. Ferro, J. M. Cardioembolic stroke: an update / J. M. Ferro. - DOI 10.1016/s1474-4422(03)00324-7 // Lancet Neurol. - 2003. - Vol. 2, № 3. - P. 177-188.

66. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study / A. R. Gregory, A. M. George, O. J. Catherine [et al.]. - DOI 10.1016/j.jacc.2020.11.010 // J Am Coll Cardiol. -2020. - Vol. 76, № 25. - P. 2982-3021.

67. Hart, R. G. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation / R. G. Hart, L. A. Pearce, M. I. Aguilar. - DOI 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007 // Ann Intern Med. - 2007. - Vol. 146, № 12. - P. 857-867.

68. Heart Disease and Stroke Statistics 2017 Update: A Report From the American Heart Association / E. J. Benjamin, M. J. Blaha, S. E. Chiuve [et al.]. - DOI 10.1161/CIR.0000000000000485 // Circulation. - 2017. - Vol. 135, № 10. - P. e146-603.

69. Impact of renal function on outcomes with edoxaban in the ENGAGE AF-TIMI 48 Trial / E. A. Bohula, R. P. Giugliano, C. T. Ruff [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.022361 // Circulation. - 2016. - Vol. 134, № 1. - P. 24-36.

70. Incidence of atrial fibrillation among patients with an embolic stroke of undetermined source: Insights from insertable cardiac monitors / N. Verma, P. D. Ziegler, S. Liu, R. S. Passman. - DOI 10.1177/1747493018798554 // International Journal of Stroke. - 2019. - Vol. 14, № 2. - P. 146-153.

71. Kamel, H. Cardioembolic Stroke / H. Kamel, J. S. Healey. - DOI 10.1161/CIRCRESAHA.116.308407 // Circulation Research. - 2017. - Vol. 120. - P. 514-526.

72. Khoo, C. W. Clinical outcomes of acute stroke patients with atrial fibrillation / C. W. Khoo, G. Y. H. Lip. - DOI 10.1586/erc.09.11 // Expert Rev Neurother. - 2009. - Vol. 7. - P. 371-374.

73. Lip, G. Y. Modern management of atrial fibrillation requires initial identification of «low-risk» patients using the CHA2DS2-VASc score, and not focusing on «high-risk» prediction / G. Y. Lip, D. A. Lane. - DOI 10.1253/circj.cj-14-0584 // Circ J. - 2014. - Vol. 78, № 8. - P. 1843-1845.

74. Lip, G. Y. Stroke prevention in atrial fibrillation: a systematic review / G. Y. Lip, D. A. Lane. - DOI 10.1001/jama.2015.4369 // JAMA. - 2015. - Vol. 313, № 9. - P. 1950-1962.

75. Locations and mucosal lesions responsible for major gastrointestinal bleeding in patients on warfarin or dabigatran / J. M. Kolb, K. F. Flack, P. Chatterjee-Murphy [et al.]. - DOI 10.1007/s10620-018-5007-6 // Dig Dis Sci. -2018. - Vol. 63. - P. 1878-1889.

76. MacDougall, N. J. J. Secondary prevention of stroke / N. J. J. MacDougall, S. Amarasinghe, K. W. Muir. - DOI 10.1586/erc.09.77 // Expert Rev Neurother. - 2009. - Vol. 7, № 9. - P. 1103-1115.

77. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin: The ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes / E. M. Hylek, C. Held, J. H. Alexander [et al.]. - DOI 10.1016/j.jacc.2014.02.549 // J Am Coll Cardiol. - 2014. - Vol. 63, № 20. - P. 2141-2147.

78. Murtagh, B. Cardioembolic stroke / B. Murtagh, R. W. Smalling. - DOI 10.1007/s11883-006-0009-9 // Curr Atherosclr Rep. - 2006. - Vol. 8, № 4. - P. 310-316.

79. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. / I. L. Holster, V. E. Valkhoff, E. J. Kuipers, E.T.T. L. Tjwa. - DOI 10.1053/j.gastro.2013.02.041 // Gastroenterology. - 2013. - Vol. 145. - P. 105-112.e15.

80. Newly identified events in the RE-LY trial / S. J. Connolly, M. D. Ezekowitz, S. Yusuf [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMc1007378 // N Engl J Med. -2010. - Vol. 363, № 19. - P. 1875-1876.

81. Non-permanent atrial fibrillation and oral anticoagulant therapy are related to survival during 10 years after first-ever ischemic stroke / M. A. Baturova, A. Lindgren, J. Carlson [et al.]. - DOI 10.1016 / j.ijcard.2017.01.040 // Int J Cardiol. - 2017. - Vol. 232. - P. 134-139.

82. Paciaroni, M. Should oral anticoagulants be restarted after warfarin-associated cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation? / M. Paciaroni, G. Agnelli. - DOI 10.1160/TH13-08-0667 // Thromb Haemost. -

2014. - Vol. 111, № 1. - P. 14-18.

83. Philip, A. W. Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke: The Framingham Study / A. W. Philip, D. A. Robert, B. K. William. - DOI 10.1161/01.str.22.8.983 // Stroke. - 1991. - Vol. 22, № 8. - P. 983-988.

84. Prevention of dabigatran-related gastrointestinal bleeding with gastroprotective agents: a population-based study / E. W. Chan, W. C. Lau, W. K. Leung [et al.]. - DOI 10.1053/j.gastro.2015.05.002 // Gastroenterology. -

2015. - Vol. 149, № 3. - P. 586-595.e3.

85. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment / K. A. Fox, J. P. Piccini, D. Wojdyla [et al.]. - DOI 10.1093/eurheartj/ehr342 // Eur Heart J. - 2011. - Vol. 32, № 19. - P. 23872394.

86. Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation / E. C. O'Brien, D. N. Holmes, L. Thomas [et al.]. -DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.031354 // Circulation. - 2018. - Vol. 138, № 9. - P. 889-897.

87. Real-World Adherence and Persistence to Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis / A. F. Ozaki, A. S. Choi, Q. T. Le [et al.]. - DOI

10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005969 // Cire Cardiovasc Qual Outcomes. -2020. - Vol. 13, № 3. - P. e005969.

88. Reasons for warfarin discontinuation in the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) / E. C. O'Brien, D. N. Simon, L. A. Allen [et al.]. - DOI 10.1016/j.ahj.2014.07.002 // Am Heart J. -2014. - Vol. 168, № 4. - P. 487-494.

89. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation / G. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters [et al.]. - DOI 10.1378/chest.09-1584 // Chest. - 2010. - Vol. 137, № 2. - P. 263-272.

90. Renal dysfunction as a predictor of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation: validation of the R(2)CHADS(2) index in the ROCKET AF (rivaroxaban once-daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) and ATRIA (AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation) study cohorts / J. P. Piccini, S. R. Stevens, Y. Chang [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.107128 // Circulation.

- 2013. - Vol. 127, № 2. - P. 224-232.

91. Restarting Anticoagulant Treatment After Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation and the Impact on Recurrent Stroke, Mortality, and Bleeding: A Nationwide Cohort Study / P. B. Nielsen, T. B. Larsen, F. Skjoth [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015735 // Circulation.

- 2015. - Vol. 132, № 6. - P. 517-525.

92. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial / J. W. Eikelboom, L. Wallentin, S. J. Connolly [et al.]. - DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA. 110.004747 // Circulation. - 2011. - Vol. 123, № 21. - P. 2363-2372.

93. Risk of bleeding with dabigatran in atrial fibrillation / I. Hernandez, S. H. Baik, A. Pinera [et al.]. - DOI 10.1093/europace/euv309 // JAMA Intern Med. -2015. - Vol. 175, № 1. - P. 18-24.

94. Risk of death and cardiovascular events in initially healthy women with new-onset atrial fibrillation / D. Conen, C. U. Chae, R. J. Glynn [et al.]. - DOI 10.1001/jama.2011.659 // JAMA. - 2011. - Vol. 305, № 20. - P. 2080-2087.

95. Risk of gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants: population based retrospective cohort study / H. Y. Chang, M. Zhou, W. Tang [et al.]. - DOI 10.1136/bmj.h1585 // BMJ. - 2015. - Vol. 350. - P. h1585.

96. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF / G. J. Hankey, M. R. Patel, S. R. Stevens [et al.]. - DOI 10.1016/S 1474-4422(12)70042-X // Lancet Neurol. - 2012. - Vol. 11, № 4. - P. 315-322.

97. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation / M. R. Patel, K. W. Mahaffey, J. Garg [et al.]. - DOI 10.1056/NEJMoa1009638 // N Engl J Med. - 2011. - Vol. 365, № 10. - P. 883-891.

98. Saver, J. L. Cryptogenic Stroke / J. L. Saver. - DOI 10.1056/NEJMcp1503946 // N Engl J Med. - 2016. - Vol. 374, № 21. - P. 2065-2074.

99. Statins Improve Survival in Patients With Cardioembolic Stroke / J.-Y. Choi, W.-K. Seo, S. H. Kang [et al.]. - DOI 10.1161/STROKEAHA.114.005518 // Stroke. - 2014. - Vol. 45, № 6. - P. 1849-1852.

100. Stroke patterns in cardio-embolic infarction in a population-based study / R. Urbinelli, P. Bolard, M. Lemesle [et el.]. - DOI 10.1179/016164101101198668 // Neurol Res. - 2001. - Vol. 23, № 4. - P. 309314.

101. Stroke risk and efficacy of apixaban in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease / J. W. Eikelboom, S. J. Connolly, P. Gao [et

al.]. - DOI 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.05.007 // J Stroke Cerebrovasc Dis. - 2012. - Vol. 21, № 6. - P. 429-435.

102. Systematic review with meta-analysis: the risk of major gastrointestinal bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants / D. Caldeira, M. Barra, A. Ferreira [et al.]. - DOI 10.1111/apt.13412 // Aliment Pharmacol Ther. - 2015. - Vol. 42. - P. 1239-1249.

103. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation / J. Steffel, P. Verhamme, T. S. Potpara [et al.]. - DOI 10.1093/eurheartj/ehy136 // Eur Heart J. - 2018. - Vol. 39, № 16. - P. 1330-1393.

104. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators / B. Pitt, F. Zannad, W. J. Remme [et al.]. - DOI 10.1056/NEJM199909023411001 // N Engl J Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 709717.

105. The impact of atrial fibrillation and longterm oral anticoagulant use on all-cause and cardiovascular mortality: A 12-year evaluation of the prospective Brazilian Study of Stroke Mortality and Morbidity / A. C. Goulart, R. D. Olmos, I. S. Santos [et al.]. - DOI 10.1177/1747493021995592 // Int J Stroke. - 2022. -Vol. 17, № 1. - P. 48-58.

106. The role of anticoagulation clinics needs to be reassessed to include follow up of patients on direct oral anticoagulants. / A. Tripodi, V. Chantarangkul, P. Daniela [et al.]. - DOI 10.1016/j.thromres.2023.01.030 // Thrombosis Research. - 2023. - Vol. 225. - P. 11-15.

107. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology / W. Mullens, K. Damman, V. P. Harjola [et al.]. - DOI 10.1002/ejhf.1369 // Eur J Heart Fail. - 2019. - Vol. 21, № 2. - P. 137-155.

108. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1: a nationwide cohort study / J. B. Olesen, C. Torp-Pedersen, M. L. Hansen, G. Y.

Lip. - DOI 10.1160/TH12-03-0175 // Thromb Haemost. - 2012. - Vol. 107. - P. 1172-1179.

109. Thromboembolic events, recurrent bleeding and mortality after resuming anticoagulant following gastrointestinal bleeding. A meta-analysis / C. Chai-Adisaksopha, C. Hillis, M. Monreal [et al.]. - DOI 10.1160/TH15-01-0063 // Thromb Haemost. - 2015. - Vol. 114. - P. 819-825.

110. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation / H. Heidbuchel, P. Verhamme, M. Alings [et al.] // Europace. -2015. - Vol. 17, № 10. - P. 1467-1507.

111. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study / J. B. Olesen, G. Y. H. Lip, M. L. Hansen [et al.]. - DOI 10.1136/bmj.d124 // BMJ. - 2011. - Vol. 342. - P. d124.

112. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial / J. Mant, F. D. Hobbs, K. Fletcher [et al.]. - DOI 10.1016/S0140-6736(07)61233-1 // Lancet. -2007. - Vol. 370, № 9586. - P. 493-503.

113. Wolf, P. A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P. A. Wolf, R. D. Abbott, W. B. Kannel. - DOI 10.1161/01.str.22.8.983 // Stroke. - 1991. - Vol. 2. - P. 983-988.

приложение 1

График процедур комплексной системы амбулаторного наблюдения

Э

Процедуры Месяц наблюдения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Возраст - - - - - - - - - - - -

Рост - - - - - - - - - - - -

Вес - - - - - - - - - - - -

ИМТ - - - - - - - - - - - -

Анамнез - - - - - - - - - - - -

Жалобы - - - - - - - - - - - -

Фжикальный осмотр - - - - - - - - - - - -

Оценка сопутствующих - - - - - - - - - - - -

заболеваний

Факторы риска ТЭО (CHA;DSiVasc) - - - - - - - - - - - -

Фактор ы р ис ка те морр агич ее ких осложнений (HAS-BLED) - - - - - - - - - - - -

SAMe-TT2R2 (по необходимости) - - - - - - - - - - - -

Инструментальные и лабораторные методы до^бследощшя (пр и vwwvwvwwwlwwwwvwvw X J, необходимости) - - - - - - - - - - - -

MHO (в случае приемавар^арина) - - - - - - - - - - - -

Коррекция лечения в соответствии - - - - - - - - - - - -

с алгоритмом вторичной профилактикиКЭИ (Приложение

№2)

Приложение 2

Вторичная профилактика кардиоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Ежемесячные визиты, включающие в себя:

Сбор жалоб, объективный осмотр, оценка результатов обследоания, адекватности проводимой терапии, а также

приверженности к ней

Оценка состояния пациента

Переоценка ТЭО

Переоценка риска геморрагически)! осложнений

Устранение модифицированных факторов

риска_

Коррекция потенциально модифицированных _факторов риска_

Контрольклиренса креатинин по формуле _Кокрофта - Голта_

Оценка и повышение приверженности к лечению

Проведение мотивационного консультировании пациентаиегородственников И нфор м прокате о вспомогательны х средствах для улучшения приверженности(специапьные коробочки, приложения для смартфонов) Проинформировать про незначительные кровотечения (носовые, десневые, небольшие кровоподтеки) и предупредить об отсутствии пропускали*™ дозы без предварительной консультации

Методы дополнительного обследования

_

Шкала CHA2DS2-VASc Шкала HAS-BLED

Артериальная гипотония (САД >iGoJ ЛабильноеМНО или время пребыванияЕтерапевтичесюм д и а пазоне < б о35 у пациентов палучающихАЕ К Совместное применение препаратов (НПЕС. антиагрегантов)

Злоупотреблениеалко толем (?8доз в неделю)

Анемия

Н арушение функции почек Н арулпение функции печени

Сн и женное количество тромбоцитов и ли н арушение и к функции

все пациенты

1 развс<КлКр/10» месяц

Ежегодно-

Пациенты с ФП и КлКр< 60ш]\мин Пациенты >75лег (особенно при терапии д аби тараном) или у ослабленных п ащентов (определяется при наличии з или более критериев: беспричинная потер веса? жалобы на утомляемость; снижение мышечной силы руте

замедленнаяходьбаилинизкаяфизическая активность i разв 6месяцев Каждый раз при подозрении на ухудшение функции почек

• инфекция

■ использовзтие нефротоксичньи con утеге уюши! npeníp атов

• признжитипоБзлемииидегидратацииктивность Попотребности

i разв год:ЭЖ1 КГ,ЦДКЕЦС,ОАК

По показаниям: ХМ9КГ, ЭКГ

При а немии: тромбоцитопении: OAK i р аз в месяц

Застойная СЕрдЕчнэл нЕдосгатошость или

дисфункция левого жвлудочка [ФВ^^ОЙ) 1 &алл

АртЕ ри ал ьная ги п е рго н ил 15 алл

Возраст? 75 лет 2&алла

СаяарныйдиабЕТ 1 &алл

Предшествующий инсульт, транаиторная ишвмичвекая

атака или эпизоды тромбоэмболии в аналшвзв 2 балла

СС-за&олЕваниЕ [ИМ в ачэучаз;, заболЕвания

пврифвричЕския артврий, атеросклерозаорт™} 1 балл

Ваз р эсг Б5-7 5 л ег 1 &алл

Женский пол 1 &алл

Артериальная гипотония (САД > 16о) i оалл

Н арушение функции печени (повышение Алаг Асагг,

бил ирубина в зр аза от верхней границы нормы, цирроз)

или п0чек(п0вышениеКр>200, темщиапиз,

тр а нспл антация почки) (по 1 балл;) 1 ИЛИ 2

Инсульт i балл

Кровотечение или предрасположенность к нему i балл

ЛабильноеМНО i балл

Возраст > 65 лег i балл

Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) 1 ИЛИ 2

Яоличи г высокхориска кровотеч.енияне являштя пов одеж дляненазнпчеиияОАК, необходим уащюн1шъж1диф11щювпннь1ефшапврыриащ скоррг>ш4ювшт^по1шщ1шлью .vto дифицир манные, е еат оолеечаатюе динаъжескоенабяодт^езатщштщ выпратъ наиболее безоппенъш тшашлькьшщшаратв адекватной ctee для данногопациента

Вторичная профилактика кардиоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Переоценка лекарственной терапии

Антикоагулянтная терапия ______ Варфарин Целевое MHO 2,0- ЗД Время нахождения в терапевтическом диапазоне (ВТД)>70%

Гипотензивная терапия* Апиксабан 5мг по 1т. *1 раз вдень. Сниженная доза 2,5мг по 1т.2 разавдень при наличиидвух из трех критериев: креатинин >133ммоль/л; возраст >30 лет; вес < 60кг

Необходимо проводитьежемесячный контроль эффективности гипотензивной терапии. Если при >10% измерений АД вьлие целевых значении, то необходимо Дабигатран 150мгпо1к.*2разавдень. Сниженная доза 110мг по 1к.*2 рана день при: возрасте ^80лет, сопутствующем использовании Верапамила, повышенном риске кровотечения

Ривароксабан

- - ¿Омг 1 раз вденьво время еды. Сниженная доза 15мг1 развдень вовремя еды при КК 49-15 мл/мин

проводить смену терапии Целевое САД при возрасте менее 65л.на ф оне лечения 120-129, в возрасте старше 65л.на фоне лечения 130-139, целевой уровень ДАД менее 30 : ИАПФ/БРА Препарат первой линии у пациентов с: СД, ХБП,ГЛЖ, ПИМ, ХСН

Препарат первой линии у пациентов с: Профилактика ОНМК„ГЛЖ,протеинур ил

БКК

—

Препарат первой линии у пациентов с: ПИМ, СНнФВ. ИБС, тахикардия

* Рекомендуется комбинированная стартовая терапия. Рациональные комбинации: БКК+иАПФ; Б Р А+ти а з и дны й/ти аз идо подобный диуретик; иАПФ+БРА+тиазидный/тиазидоподоб ный диуретик ББ

Препарат первой линии у пациентов с: Профилактика OHM К, СД

Хлорталидон и индапамид 20-40мгодин раз в день. Контролировзтьуровень алат, асаг, кфкодин раз в 3 месяца. Целевой показатель ЛПНПменее 1,4 толь/ и

Розувастатин

40-ВОмгодин раз в день. Контр олировзтьуровень ал ат, асаг, кфкодин раз в 3 месяца.

Аторвастатин

150мгпо1т.*3 разавденьприотсутствииорганической патологии сердца, при ГЛЖ<1,3 Таблетна в кармане: 150мг 2т.однократно, если не купируется, то через ЗОмин еще2т.

Гиполипидемическая терапия Пропафенон

200мгпо 1т.*3 разав день- 4 месяца,затем по It.^I раза день. У пациентов: органической патологией сердца, СН Принимать nod контролем функции щитовидной железы, интервала ОТнаШ

Антиаритмическая терапия Амиодарон

Регулярно контролировэгьуроне» глюкозы (натощак не более 5,6шчоль/л) Гипоуглеводная диета, повышениефизической активности Сов ме стн о с з ндок р и налогом н азнач ить и н ди ви дуал ьную ф а рм акотерапи га

Сахароснижающаятерапия