Стратификация риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером – дефибриллятором, перенесших инфаркт миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Громыко, Григорий Алексеевич

• Громыко, Григорий Алексеевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Громыко, Григорий Алексеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 7

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15

1.1 История проблемы внезапной сердечной смерти 15

1.2 Патофизиология и механизмы внезапной сердечной смерти у больных с ИБС 16

1.3 Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор: история создания 18

1.4 Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор -принципы купирования аритмий 19

1.5 Основные клинические исследований применения имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора 21

1.6 Проблема смертности пациентов с имплантируемым кардиовертером - дефибриллятором 25

1.7 Негативные эффекты шокового разряда имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора 27

1.8 Факторы риска смерти у больных с имплантируемым кардиовертером - дефибриллятором 28

1.9 Размеры и локализация рубцовой ткани в левом желудочке и риски у больных с имплантируемым кардиовертером - дефибриллятором 31

1.10 Использование ЭКГ для определения распространенности и локализации рубцовой ткани в левом желудочке 34

1.11 Антитахикардитическая стимуляция для снижения числа шоковых разрядов ИКД 36

1.12 Антиаритмическая терапия для снижения числа шоковых разрядов ИКД 39

1.13 Катетерная аблация как средство устранения ЖТ и снижения количества шоковых разрядов ИКД 40

1.14 Современный выбор лечебной тактики необходимость стратификации риска ВСС у больных с ИБС и ИКД 44

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 46

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 55

3.1 Предикторы мотивированных срабатываний ИКД 55

3.1.1 Характеристики пациентов, включенных в исследование 55

3.1.2 Сопутствующие заболевания 55

3.1.3 Данные двенадцатиканальной ЭКГ в группах исследования 57

3.1.4 Данные ЭХОКГ в группах пациентов 59

3.1.5 Данные коронарографии в исследуемых группах 50

3.1.6 Разработка балльной шкалы оценки риска срабатываний у пациентов с ИКД для первичной профилактики ВСС 62

3.2 Валидация разработанной балльной системы стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с ИКД, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка 65

3.3 Тестирование ИКД 68

3.4 Тип зарегистрированных ИКД аритмий и тип срабатываний устройства 71

3.5 Результаты катетерной аблации желудочковой тахикардии 72

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 78

ВЫВОДЫ 86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 87

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 88

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААТ - антиаритмическая терапия

АТС - антитахикардитическая стимуляция

БПРЛНПГ - блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса

БС - балльная система оценки ЭКГ

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГА - генерализованный атеросклероз

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГС ЛКА - главный ствол левой коронарной артерии

ДЛЖ - дилатация левого желудочка без признаков его гипертрофии

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор

КА - катетерная аблация

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО - конечно - систолический объем левого желудочка

НШ - немотивированный шок

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОВ ЛКА - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

ПРТ - расчетный процент рубцовой ткани в левом желудочке

ССИП - сердечный счет инфарктного повреждения

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭКГ - Н - ЭКГ без признаков ПБЛНПГ, ПБПНПГ, БПРЛНПГ, ГЛЖ

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭХО КГ - эхокардиография

OR - odds ratio

п. а. - не применимо

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стратификация риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером – дефибриллятором, перенесших инфаркт миокарда»

Актуальность проблемы

В 20 веке проблема профилактики внезапной сердечной смерти стала актуальной с появлением клинических исследований. В 1970 - 1980 -е годы, с открытием наружной дефибрилляции, накапливались данные о выживаемости пациентов, уже перенесших фибрилляцию желудочков с успешной реанимацией. Ряд исследований [113] показали, что 75% смертей пациентов данной группы аритмические. Вероятность ВСС в течение 2 лет после эпизода остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков составила от 20 до 45%. Так сформировалось понятие о вторичной профилактике внезапной сердечной смерти.

Проблема первичной профилактики внезапной смерти сформировалась примерно в те же годы. Несколько крупных исследований [113] показали, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие фракцию выброса левого желудочка менее 40% умирают внезапно от аритмий сердца.

В начале 21 века проблема внезапной сердечной смерти становится одной из актуальных проблем кардиологии. По данным Американской ассоциации сердца в США ежегодно ВСС является механизмом смерти от 300 до 350 тысяч человек [79]; в мире около 3 миллионов человек ежегодно умирают от ВСС.

В России статистики внезапной сердечной смерти не ведется. Существуют расчетные данные об актуальности данной проблемы в нашей стране. Всего в 2010 году по данным Роскомстата от болезней системы кровообращения умирало 805,9 человек на 100 000 населения. ИБС была причиной 418,3 смертей на 100000, инфаркт миокарда - 47,2 смертей на 100 000. Несмотря на то, что точных данных о вероятности ВСС нет, известны расчетные показатели вероятности ВСС. По данным Американской ассоциации сердца расчетное количество внезапных смертей в США составляет 100 - 200 на 100 000 человек [79].

Если применить данную расчетную шкалу к численности населения России, то ожидаемое количество ВСС в нашей стране составит не менее 150 ООО человек в год.

Появление в клинической практике имплантируемых кардиовертеров -дефибрилляторов (ИКД) значительно улучшило прогноз у пациентов с ИБС, имеющих высокий риск ВСС как среди пациентов с показаниями к вторичной профилактике, так и среди пациентов с показаниями к первичной профилактике внезапной сердечной смерти [113].

Наличие ИКД не полностью устраняет риск внезапной, в том числе и аритмической смерти. Вероятность внезапной смерти в основных исследованиях эффективности терапии составляла от 1,5 до 3,5% в группах пациентов с ИКД [20,54,65,99]. По данным Mitchell et al., механизмом большинства внезапных смертей в группе пациентов с ИКД является желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков [62].

Мотивированные срабатывания ИКД по поводу желудочковых аритмий, в особенности шоковые разряды, могут сопровождаться выраженными болевыми ощущениями и связанными с ними психическими расстройствами. Кроме того, по данным Poole et al. [75], шоковые разряды ИКД могут являться неблагоприятным прогностическим фактором, связанным со значительным повышением смертности пациентов. Основным механизмом смерти в данной группе пациентов было прогрессирование сердечной недостаточности. С этим наблюдением согласуются и данные о неблагоприятном влиянии шоковых разрядов на миокард левого желудочка, проявляющиеся как на клеточном уровне, так и на электрокардиограмме (ЭКГ) и при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) [97].

Таким образом, эпизоды желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, вызывающие мотивированные срабатывания устройства, оказывают отрицательное влияние на прогноз у пациентов с ИКД. Описанные выше причины вызвали необходимость проведения нового

исследования возможности стратификации риска мотивированных срабатываний ИКД у пациентов с ИБС.

Основными методами лечения и профилактики повторных мотивированных срабатываний ИКД являются антиаритмическая терапия (ААТ) и радиочастотная катетерная аблация (КА). Недифференцированное применение данных методов в группе первичной профилактики ограничено их стоимостью и побочными эффектами. Разработанная в ходе диссертационного исследования балльная шкала может способствовать определению группы пациентов, которая может получить максимальные преимущества от данных дополнительных лечебных опций.

Методика КА желудочковых аритмий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, разработана сравнительно недавно. Небольшое количество исследований рассматривало эффективность применения КА у пациентов, перенесших ИМ, и имеющих в анамнезе мотивированные срабатывания ИКД [55,91,96,105]. Необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности снижения количества мотивированных срабатываний ИКД с помощью КА у пациентов с неэффективной ААТ или в качестве альтернативы ААТ.

Цель исследования:

Разработать алгоритм стратификации риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером - дефибриллятором после перенесенного инфаркта миокарда

Задачи исследования:

1. Определить предикторы возникновения жизнеугрожающих

желудочковых тахиаритмий в группе пациентов с имплантированным

9

кардиовертером-дефибриллятором, перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка.

2. Создать балльную шкалу оценки риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в данной группе пациентов.

3. Оценить эффективность применения операции радиочастотной катетерной аблации желудочковых аритмий для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.

Научная новизна

1. Впервые сопоставлены риск мотивированных срабатываний и особенности течения ИБС у пациентов с ИКД для первичной профилактики

всс.

2. Выявлены предикторы жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, которыми явились: особенности поражения коронарных артерий, процент рубцовой ткани в левом желудочке, наличие генерализованного атеросклероза, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса, наличие дилатации левого желудочка без признаков его гипертрофии.

3. Впервые создана балльная система оценки риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером - дефибриллятором на основании особенностей течения основного заболевания.

4. Определена эффективность операции КА желудочковых аритмий у пациентов, перенесших ИМ, для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.

Практическая значимость

Выявление группы высокого риска среди пациентов с ИКД для первичной профилактики ВСС относится к первоочередным задачам клинических исследований в клинической электрофизиологии и аритмологии [28]. Созданная шкала определения высокого риска мотивированных срабатываний ИКД может помочь в отборе пациентов для профилактического применения таких методов лечения, как катетерная аблация, профилактическая антиаритмическая терапия, более агрессивные алгоритмы антитахикардитической стимуляции. С другой стороны, выявление пациентов низкого риска, после проведения дополнительных исследований, может ограничить применение ИКД, при условии пограничных значений фракции выброса левого желудочка, в данной группе пациентов. Учитывая высокую стоимость ИКД и отсутствие возможности обеспечить необходимыми устройствами всех нуждающихся пациентов, такая возможность могла бы увеличить эффективность применения данной терапии. Результаты исследования могут служить основой для разработок рациональных подходов к комплексной терапии больных с ИКД для первичной профилактики ВСС.

Проблема курации пациентов с рецидивирующими приступами устойчивой желудочковой тахикардии, требующими для купирования шокового разряда ИКД, является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Катетерная аблация желудочковой тахикардии для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД у пациентов, перенесших ИМ, рассматривалась в небольшом числе клинических исследований. В диссертационном исследовании доказана эффективность применения КА ЖТ для снижения числа мотивированных срабатываний ИКД у пациентов, перенесших ИМ и обоснована целесообразность применения метода в данной группе пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические особенности течения ИБС имеют корреляцию с риском мотивированных срабатываний ИКД.

2. Созданная балльная система оценки вероятности мотивированных срабатываний может быть использована для определения группы высокого риска возникновения устойчивых желудочковых аритмий среди пациентов с ИБС и ИКД для первичной профилактики ВСС.

3. Катетерная аблация желудочковой тахикардии у больных, перенесших ИМ, является эффективным методом снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования

Автором составлена программа исследования, проанализирована и систематизирована медицинская документация пациентов, включенных в исследование, выполнен статистический анализ результатов, создана балльная система стратификации риска. Более 50% операций пациентам, включенным в исследование, выполнялись при участии автора в качестве оператора или ассистента.

Апробация и внедрение результатов работы

На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации, использующиеся в лечебно-диагностической деятельности отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» (СПб., ул. Льва Толстого д. 6/8). Основные положения диссертации включены в унифицированную программу последипломного обучения на

кафедре госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» (СПб., ул. Льва Толстого д. 6/8).

Результаты исследования представлены на 4-м и 5-м конгрессах "Всероссийский съезд аритмологов" (Москва, 2011, 2013); на X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2012). Также материалы исследования доложены на конгрессе Европейского общества сердечного ритма EHRA Europace (Афины, 2013).

По материалам работы опубликовано 20 печатных работы, из них 6 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 114 источников (3 отечественных и 111 иностранных авторов). Работа содержит 16 таблиц, 2 диаграммы и 6 рисунков.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История проблемы внезапной сердечной смерти

Определение

«Внезапная сердечная смерть - это смерть от внезапной остановки кровообращения, обычно вследствие аритмии сердца, произошедшая в течение часа от возникновения симптомов» [113].

Еще с древних времен врачи искали причины и методы борьбы с внезапной сердечной смертью. Гиппократ говорил: «Те, кто страдает от частных и сильных припадков без какой-либо видимой причины, умирают внезапно». Также древнему врачу принадлежит высказывание: «боль в области сердца, которая появляется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти».

Leonardo da Vinci описал результаты вскрытия умершего внезапно человека, связывал его смерть с тем, что его сосуды "пересохли и уменьшились, а

сморщенная... артерия питала сердце" [58].

В 1812 году, Warren, комментируя статью Heberden с описанием стенокардии, сообщил клинический случай, при котором пациент умер внезапно через некоторое время после приступа ангинозных болей [106].

Наиболее часто основным заболеванием у внезапно умерших пациентов является ишемическая болезнь сердца. Так, по данным Myeberg et. al. с ИБС связано около 80% внезапных сердечных смертей в США и Западной Европе. Примерно 50% всех смертей от ИБС являются внезапными [66].

С успехами в хирургическом и медикаментозном лечении ИБС в

последние годы связано и уменьшение числа случаев внезапной смерти.

Однако, доля ВСС в смертности больных от ИБС не уменьшилась, снижение

общего числа случаев ВСС связано со снижением общей смертности от ИБС

14

[29,47]. Наиболее показательны данные о статистике ВСС в Фрамингемском исследовании. Fox et al. [29] сравнили смертность больных с ИБС в исследовании в 1950 - 1969 и 1990 - 1999 годах. По данным авторов в двух временных срезах общая смертность больных с ИБС уменьшилась на 59%, а количество внезапных сердечных смертей уменьшилось на 49%.

В особенности на снижение вероятности внезапной смерти повлияло введение в клиническую практику новых лекарств. Ни один антиаритмический препарат I или III класса не смог продемонстрировать очевидного снижения общей и внезапной смертности в группах пациентов высокого риска. В свою очередь, препараты, не оказывающие прямого влияния на потенциал действия в тканях сердца, показали свою эффективность в предотвращении внезапной сердечной смерти. В число этих препаратов вошли бета-блокаторы, статины, спиринолактон, фибринолитические и антитромботические препараты; некоторые данные также указывают на влияние омега-3-ненасыщенных жирных кислот на снижение риска ВСС [113].

1.2 Патофизиология и механизмы внезапной сердечной смерти у больных с ИБС

Патофизиология ВСС у больных с ИБС определяется тремя связанными между собой факторами: повреждением коронарных сосудов, повреждением миокарда и хроническими изменениями физиологии миокарда левого желудочка. Все эти факторы взаимосвязаны, и вместе или по отдельности могут послужить причиной ВСС. Патофизиологические механизмы возникновения ВСС при транзиторной ишемии миокарда, в остром и подостром периодах инфаркта миокарда и у пациентов с хроническими постинфарктными изменениями различаются и далее будут рассмотрены отдельно.

1. Повреждение коронарных сосудов может вести к транзиторной ишемии миокарда. Жизнеугрожающие аритмии могут возникнуть как во время самой ишемии миокарда, когда изменяется трансмембранный потенциал сердечных клеток, так и при реперфузии миокарда, которая, в особенности в первые 5-30 минут, может быть самостоятельной причиной аритимий [69]. При реперфузии миокарда происходит локальное удлинение потенциала действия, своего рода локальный «длинный С)Т» [34]. Это может вести к возникновению триггерных желудочковых аритмий, которые, кроме того что представляют самостоятельную опасность, могут привести к возникновению желудочковых ре-ентри аритмий у больных с измененным субстратом левого желудочка. Вероятно, транзиторная ишемия миокарда и его реперфузия являются механизмом ВСС в тех случаях, когда ИБС дебютирует внезапной смертью.

2. В острой фазе инфаркта миокарда (до 48 часов) в пораженных участках сердечной мышцы проходят различные патофизиологические процессы. Кроме изменений, характерных для ишемии и реперфузии миокарда, в пораженном участке сердечной мышцы происходят изменения локальной скорости проведения сердечного импульса и изменения реполяризации. Ранние вмешательства для восстановления кровотока в зоне инфаркта могут стабилизировать миокард и привести к снижению риска ВСС в острой фазе инфаркта миокарда [37].

В подостром периоде в пораженной области происходят процессы формирования рубца. Основным механизмом ВСС в этом периоде является ре-ентри тахикардия.

3. При длительном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда, вероятность внезапной смерти увеличивается. Это связано не только с наличием рубца левого желудочка как субстрата для желудочковых тахикардий, но и с ремоделированием миокарда, формированием ишемической кардиомиопатии [67].

Пациенты могут умирать внезапно и от брадикардии, и от электромеханической диссоциации, однако, основным механизмом ВСС являются желудочковые аритмии. Классической является статья Bayes de Luna [6], в которой описаны аритмии, зафиксированные у пациентов перед ВСС. Наиболее частой зафиксированной аритмией являлась желудочковая тахикардия - 62 % случаев, второе место по частоте встречаемости заняли различные брадикардии - 17%, на третьем месте - Torsades de pointes - 13 %, первичная фибрилляция желудочков - 8 % случаев.

Представленный процент брадиаритмий как причин ВСС может быть различным. Эпизоды фибрилляции желудочков могут оканчиваться асистолией к моменту регистрации ЭКГ. В других случаях AB блокада может вызывать брадизависимую фибрилляцию желудочков [18].

1.3 Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор: история создания

С развитием технологий в кардиологии и кардиохирургии пришло и решение проблемы купирования фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. В 1947 году во время операции на открытом сердце С. Beck [7] впервые применил наружную дефибрилляцию. Синхронизированная с R -волной ЭКГ дефибрилляция впервые была применена в клинической практике В. Lown [57] и названа им кардиоверсией. Наружные автоматические кардиовертеры-дефибрилляторы были предложены F. Zacouto [41].

Создателем имплантируемого кардиовертера дефибриллятора является

M. Mirowski. В 1966 году учитель Mirowski, профессор Heller, имевший

эпизоды желудочковой тахикардии, умирает внезапно во время обеда со

своей семьей. Это событие оказывает на Mirowski сильное влияние, и он

решает создать имплантируемый дефибриллятор, который смог бы

прерывать эпизоды ЖТ/ФЖ. Переехав в США, в 1969 году, совместно с

17

Morton Mower, Mirowski создает опытный образец имплантируемого кардиовертера дефибриллятора. В 1980 году выполнена первая имплантация кардиовертера дефибриллятора женщине, страдавшей от эпизодов быстрой желудочковой тахикардии. В последующем Mirowski исследует эффективность изобретенного им устройства, выполняет клиническое исследование с использованием ИКД[50,51].

1.4 Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор - принципы купирования аритмий

Основными терапиями, которые может наносить ИКД для купирования желудочковых аритмий, являются шоковый разряд и антитахикардитическая стимуляция (АТС). Несмотря на большие усилия исследователей, связанные с определением электрофизиологических основ дефибрилляции сердца, окончательный механизм этого феномена на данный момент не определен. Существуют три основные теории того, как электрический шок прерывает ФЖ: теория «критической массы», теория «верхнего предела уязвимости» и теория «прогрессивной деполяризации».

1. Теория «критической массы» заключаются в том, что шоковому разряду необходимо прекратить фибрилляторную волну в большом объеме миокарда [114]. Эта теория хорошо объясняет, почему чаще успешна дефибрилляция с двух электродов, позиционированный в области верхушки правого желудочка и кзади от левого желудочка, чем с двух правожелудочковых электродов. Авторы теории считают, что если критическая масса миокарда не будет поддерживать фибрилляцию желудочков, оставшаяся масса миокарда не сможет поддерживать волновые фронты фибрилляции желудочков.

2. Исследования с картированием желудочков показали, что шоки с

градиентом менее 4 В/см (для бифазных шоков, для монофазных шоков

менее 6 В/см) могут индуцировать фибрилляцию желудочков, когда

18

попадают в уязвимый период миокарда. Низкоэнергетические шоки создают области функционального блока в критических точках уязвимом миокарде, которые служат субстратом для ри-ентри и последующей фибрилляции [32]. На основании порога уязвимости миокарда, который определен у людей [95], разработаны стандарты тестирования дефибриллятора методом шока на «Т» волну. По данным Chen et al. [17] имеется корреляция порога уязвимости и порога дефибрилляции миокарда.

3. Используя вольтаж чувствительные красители, Dillon et al. [25] продемонстрировали, что шоковые разряды определенной энергии могут вызывать активные ответы, даже в предположительно рефрактерном миокарде. Длительность потенциала действия может быть увеличена, несмотря на рефрактерность миокарда, когда наносится достаточно сильный шоковый разряд [94]. Дополнительная длительность потенциала действия является функцией от интенсивности шока и его интервала сцепления с QRS [24]. Таким образом, шоковые разряды экстремально низкой энергии не производят эффекта на миокард, шоковые разряды более высокой энергии (в микроджоулях) вызывают потенциал действия в возбудимом миокарде, шоковые разряды с энергией около 1 Дж вызывают ФЖ, шоковые разряда с энергией более порога дефибрилляции восстанавливают ритм, шоковые разряды с крайне высокой энергией ведут к повреждению миокарда и новым аритмиям, увеличивая длительность потенциала действия.

Антитахикардитическая стимуляция является вторым основным алгоритмом, с помощью которого ИКД может купировать желудочковую тахикардию, в случае, если ее механизмом является ре-ентри. Вероятность купирования аритмии АТС зависит от многих факторов, включая область нанесения стимуляции, ширину цикла тахикардии, размеры миокарда, содержащего медленную часть тахикардии. При нанесении АТС ЖТ с меньшим циклом и меньшей протяженностью медленной части тахикардия может трансформироваться в фибрилляцию желудочков [31].

1.5 Основные клинические исследований применения имплантируемого кардиовертера - дефибриллятора

Исторически ИКД был изобретен как средство купирования эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ). Крупные клинические исследования имели своей целью доказать необходимость использования ИКД у пациентов, выживших после эпизода ЖТ/ФЖ. Таким образом, исторически первым сложилось понятие о вторичной профилактике внезапной сердечной смерти. В современных рекомендациях Всероссийского научного общества аритмологов оно формулируется следующим образом: «вторичная профилактика внезапной аритмической смерти - предназначена для пациентов, перенесших внезапную остановку кровообращения и/или эпизод спонтанной гемодинамически значимой аритмии, при условии, что их причина не была преходящей» [2]. Первое же исследование о применении ИКД, выполненное создателем устройства Mirowski [61], включило в себя 52 пациента. ИКД удалось снизить общую смертность на 52% в течение первого года наблюдения, общая смертность составила 22%, вероятность ВСС 8,5%.

Первым рандомизированным исследованием, сравнившим эффективность ИКД с антиаритмической терапией (ААТ) у пациентов, перенесших устойчивую ЖТ/ФЖ, стало опубликованное в 1997 году Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) [99]. В исследовании было включено 1016 пациентов, 81 % из которых имели ИБС. Исследования показало значимое преимущество ИКД терапии над антиаритмической в снижении смертности пациентов (15,8% в группе ИКД и 24,0% в группе ААТ).

Исследование Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) [54] включило в

себя 288 пациентов, рандомизированных в 3 равные группы: группу ИКД,

группу амиодарона, группу метопролола. ИКД удалось снизить как

аритмическую (13% против 33% в контрольных группах, снижение

20

смертности 61%), так и общую смертность (36,4% против 44,4% в контрольных группах, снижение смертности 23%).

Исследование Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) [20] включило в себя 659 пациентов, выживших после эпизода фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии. В данном исследовании ИКД удалось статистически недостоверно снизить общую смертность на 20% и аритмическую смертность на 33% при сравнении с терапией амиодароном. При этом аритмическая смертность в группе ИКД сохранялась на уровне 3,0% в год (4,5% в группе ААТ, р=0,094).

Мета-анализ результатов исследований по вторичной профилактике ВСС провели S.J. Connolly et al. [21]. Оценка результатов вышеуказанных исследований показала статистически значимое снижение общей смертности в группе ИКД (HR = 0,72, р=0,0006), и аритмической смертности (HR = 0,05, р < 0,0001). В среднем ИКД продлевал жизнь пациентов на 4,4 месяца при наблюдении в течение 6 лет. Наибольшую эффективность в области снижения смертности ИКД терапия имела в группе пациентов, имевших также показания к первичной профилактике ВСС - фракцию выброса левого желудочка менее 35% (р=0,011).

Таким образом, были сформированы современные показания по вторичной профилактике ВСС при ИБС - имплантация ИКД показана всем пациентам, пережившим устойчивые эпизоды фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии вне зависимости от их гемодинамической стабильности [2].

Несмотря на развитие современных технологий в неотложной кардиологии, процент больных, выживших после эпизода желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, по данным различных исследований [9,27,71], составляет от 5% до 10% процентов пациентов.

«Первичная профилактика внезапной сердечной смерти -

подразумевает необходимость проведения профилактических мероприятий у

пациентов, находящихся в группе риска внезапной остановки

21

кровообращения/ВСС, без наличия спонтанных приступов гемодинамически значимой аритмии и/или внезапной остановки кровообращения в анамнезе» [2].

ВСС является причиной примерно половины смертей у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка [103].

Первым рандомизированным исследованием, в котором имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор был использован для первичной профилактики внезапной сердечной смерти, стало исследование Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT). Опубликованное в 1996 году, исследование показало снижение риска ВСС в группе пациентов с ИКД на 56% в сравнении с медикаментозной терапией [64]. Критериями включения в исследование были: перенесенный инфаркт миокарда более чем за 3 недели до имплантации ИКД, фракция выброса левого желудочка менее 35%, документированная неустойчивая желудочковая тахикардия, хроническая сердечная недостаточность I - III функционального класса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Громыко, Григорий Алексеевич, 2014 год

/ 1

/ 7" р = 0,95

' р =

У

/ 0,43

/ 0,03

Ъ 1_ и

□ группа 1 ■ группа 2

ПС ПМЖВ ОВ

ПКА

Количество пациентов с двух или трехсосудистым поражением коронарных артерий также значимо не различалось в исследуемых группах (19 (76%) в группе 1 и 22 (82%) в группе 2 (р = 0,89)).

В исследуемых группах не было статистически значимых различий в количестве пациентов, перенесших пластику аневризмы левого желудочка -2 (8%) в группе 1 и 5 (19%) в группе 2 (р = 0,18).

Всего 93 пациента было реваскуляризировано, в 6 случаях реваскуляризация не выполнялась - в 5 случаях в связи с высоким риском открытых вмешательств и невозможностью эндоваскулярной коррекции, в 1 случае в связи с отказом пациентки от кардиохирургической операции.

3.1.6 Разработка балльной шкалы оценки риска срабатываний у пациентов с ИКД и низкой фракцией выброса левого желудочка

На основании полученных данных была создана балльная система оценки риска мотивированных срабатываний ИКД.

Для создания балльной системы отбирались признаки, имеющие Odds ratio (OR) > 2 для риска мотивированного срабатывания ИКД. К ним относились - наличие у пациента признаков генерализованного атеросклероза, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ, наличие дилатации левого желудочка более 202 мл при отсутствии его гипертрофии более 11 мм, наличие поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, значения расчетного процента рубцовой ткани в левом желудочке, оцененного по методу Selvester с использованием стандартной двенадцатиканальной ЭКГ. При статистической обработке данных методом классификационных деревьев были выявлены значения расчетного процента рубцовой ткани (ПРТ) связанные с большим риском срабатывания ИКД. Так, для ПРТ от 9 до 21% OR составил 8,56, а для ПРТ > 21% OR составил 17,95.

Значения OR для отобранных признаков представлены в таблице 6.

После выяснения OR для каждого включенного в балльную систему признака было выполнено их ранжирование. Результаты ранжирования признаков представлены в таблице 7, где 0 - наименьшая значимость признака, 100 - наибольшая значимость.

Таблица 6

Вероятность риска мотивированных срабатываний для признаков, включенных в балльную систему

Признак (Ж

Генерализованный атеросклероз 2

Дилатация ЛЖ при отсутствии его гипертрофии 2,93

Полная блокада правой ножки пучка Гиса 6,5

Гемодинамически значимое поражение ПМЖВ ЛКА 12,47

Расчетный ПРТ от 9 до 21% 8,56

Расчетный ПРТ >21% 17,95

Таблица 7

Ранжирование признаков, включенных в созданную балльную

систему

Признак Ранжирование

Генерализованный атеросклероз 10

Дилатация ЛЖ при отсутствии его гипертрофии 36

Полная блокада правой ножки пучка Гиса 63

Гемодинамически значимое поражение ПМЖВ ЛКА 41

Расчетный ПРТ 100

По результатам определенной вероятности рисков и ранжирования признаков была создана балльная система определения рисков мотивированных срабатываний ИКД. Вошедшие в нее признаки и присвоенное им количество баллов представлены в таблице 8.

Таблица 8

Балльная система определения риска мотивированных срабатываний ИКД

Признак Баллы

Генерализованный атеросклероз 1

Дилатация ЛЖ при отсутствии его гипертрофии 1

Полная блокада правой ножки пучка Гиса 1

Гемодинамически значимое поражение ПМЖВЖА 2

Расчетный ПРТ от 9 до 21% 2

Расчетный ПРТ >21% 4

Общий максимум 9

После разработки была выполнена валидация балльной системы стратификации риска мотивированных срабатываний ИКД для купирования жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка.

3.2 Валидация разработанной балльной системы стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с ИКД, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка.

Созданная балльная система была тестирована на вероятность определения пациентов со срабатываниями в исследуемой популяции. Результаты выполненной валидации балльной системы представлены в таблице 9.

Таблица 9

Валидация созданной балльной системы

По уровням суммарного Нет срабатывания Срабатывания

балла - группа 2 - группа 1 Всего

Суммарный балл: 0-4 16 3 19

Процент ряда 84,21% 15,79%

Суммарный бал 5 и более И 22 33

Процент ряда 33,33% 66,67%

Всего 27 25 52

Процент таблицы 51,92% 48,08% 100,00%

По итогам выполненной валидации было выявлено, что пациенты с количеством баллов 5 и более по созданной балльной системе, названной PLARD (Percent of scar, Left descending artery , peripheral Artery disease, Right bundle branch block, left ventricular Dilatation without hypertrophy), имеют значительно более высокий риск мотивированных срабатываний ИКД (р < 0,01, OR = 10,67, Rg = +0,83). Результаты статистического сравнения

вероятности мотивированных срабатываний ИКД у пациентов с разными значениями балльной системы показаны на рисунке 5.

Рисунок 5

Результаты статистического сравнения вероятности мотивированных срабатываний ИКД у пациентов с разными значениями балльной системы

Нет терапии Терапия

Группы

~Г ±Б1с1 Реу I I ±Э1с1 Егг □ Меап

Таким образом, предложенная балльная система статистически достоверно прогнозировала наступление мотивированных срабатываний ИКД. При анализе полученных данных были выявлены характеристики чувствительности и специфичности предложенной балльной системы. Чувствительность балльной системы в прогнозировании мотивированных срабатываний ИКД у пациентов составила 88%, специфичность - 60%.

Ценность предложенного метода оценки вероятности мотивированных срабатываний ИКД в группе пациентов, перенесших ИМ и имеющих низкую

фракцию выброса левого желудочка была также тестирована с помощью ЯОС - анализа (анализ операционной характеристики приёмника). Результаты построения ЯОС - кривой представлены на рисунке 6.

Рисунок 6

Валидация разработанной балльной системы с помощью ROC - анализа

ROC Кривые

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

По результатам выполнения анализа вычислена площадь под ЯОС - кривой, составившая 0,753 + 0,067 (нижняя граница асимптотического 95% доверительного интервала 0,620, верхняя граница 0,885, р = 0,002). Результаты ЯОС - анализа представлены в таблице 10.

Таблица 10

Результаты ШЗС - анализа для проверки качества прогнозирования с помощью балльной системы стратификации риска РЬАШ)

Площадь под кривой

Переменные результата проверки: Значение балльной системы РЬАКР

Область Стандартная Ошибка3 Асимптотическая значимость (р) Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

,753 ,067 ,002 ,620 ,885

а. В соответствии с непараметрическим предположением

В связи с выявленными с помощью КОС - анализа закономерностями метод стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий с помощью разработанной балльной системы РЬАЕШ является достоверным и число ложноположительных результатов при его использовании статистически не значимо.

3.3 Тестирование ИКД

При имплантации ИКД тестирование кардиовертера дефибриллятора выполнялось в 48 случаях из общей популяции исследования. Среди пациентов, которым выполнялось тестирование ИКД 36 пациентам дефибрилляционный электрод был имплантирован в верхушку правого желудочка, 12 пациентам - в межжелудочковую перегородку. В таблице 11 представлены данные о тестировании ИКД в зависимости от области имплантации электрода.

В группе пациентов с электродом, имплантированным в межжелудочковую перегородку со стороны правого желудочка во всех

случаях индуцированная ФЖ была купирована первым шоковым разрядом ИКД. В группе пациентов с дефибрилляционным электродом, имплантированным в верхушку правого желудочка, в одном случае для купирования ФЖ потребовался второй шоковый разряд максимальной энергии. Таким образом, статистически значимых различий в эффективности купирования индуцированной ФЖ при различных областях имплантации правожелудочкового электрода отмечено не было.

Таблица 11

Результаты тестирования ИКД в зависимости от области имплантации правожелудочкового электрода

Область имплантации дефибрилляционного электрода Верхушка правого желудочка 80 пациентов Межжелудочковая перегородка со стороны правого желудочка 17 пациентов Р

Тестирование выполнялось 36 (45%) 12 (71%) 0,07

Индукция ФЖ 36 (45%) 12 (71%) 0,07

Режим Индукции Т-Б^юск 28 8 0,46

50 Гц 8 4 0,46

Купирование первым шоковым разрядом 35 (97%) 12 (100%) п.а.

Энергия эффективного шокового разряда, Дж 18,5 ±7,2 19,8 ± 1,3 0,85

Отдельно рассматривались результаты тестирования ИКД в группах пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ.

Всего в группе пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка и со срабатываниями ЖТ была индуцирована во всех случаях, когда она выполнялась (7 из 7 случаев), в группе пациентов без срабатываний в 2 случаях из трех была индуцирована быстрая желудочковая тахикардия, в обоих случаях купированная шоковым разрядом.

Индуцированная фибрилляция желудочков была успешно купирована в 100% случаев. Режим индукции фибрилляции желудочков статистически значимо не различался в группах пациентов: ФЖ была индуцирована шоковым разрядом на «Т» волну в 11 из 12 случаев в группе 1 ив 12 из 12 случаев в группе 2.

В момент выписки из стационара пациентам назначалась терапия бета-адреноблокаторами и профилактическая антиаритмическая терапия на усмотрение лечащего врача. Данные о назначенной пациентам медикаментозной терапии представлены в таблице 12.

Таблица 12

Медикаментозная терапия в группах пациентов с низкой фракцией

выброса левого желудочка

Препарат Группа 1 Группа 2 Р

Кордарон 13 (52%) 14 (52%) 0,79

Соталол 3 (12%) 1 (4%) 0,28

Без ААТ 9 (36%) 12 (44%) 0,74

Терапия хронической сердечной недостаточности в исследуемых группах не учитывалась, и, учитывая курацию больных кардиологами стационаров, терапия расценивалась как оптимальная. Все пациенты

получали статины и ингибиторы АПФ в соответствии с существующими рекомендациями по курации больных с сердечной недостаточностью.

3.4 Тип зарегистрированных ИКД аритмий и тип срабатываний устройства

За время послеоперационного наблюдения, составившее 3,1 + 1,7 лет, в популяции исследования мотивированные срабатывания были зарегистрированы у 51 пациента из 97 (53%). В таблице 13 представлены типы желудочковых аритмий и алгоритмы купирования в группе пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД.

Таблица 13

Тип желудочковых аритмий и алгоритмы купирования в группе пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД

Аритмия Общее число пациентов Купирование только АТС Купирование только шоковым разрядом Оба типа купирования

Медленная ЖТ 23 (45%) 11 (48%) 3 (13%) 9 (39%)

Быстрая ЖТ 21 (41%) 5 (24%) 7 (33%) 9 (43%)

ФЖ 13 (26%) 13 (100%)

Медленная желудочковая тахикардия была зарегистрирована у 23 пациентов. В 11 случаях (48%) тахикардия во всех случаях купировалась антитахикардитической стимуляцией, в 3 (13%) случаях - только шоковым разрядом, в 9 (19%) случаях - оба типа купирования.

Быстрая желудочковая тахикардия была зарегистрирована у 21 пациента. В 5 случаях (24%) тахикардия купировалась АТС, в 7 (33%) случаях тахикардия купировалась только шоковым разрядом, в 9 (43%) случаях тахикардия оба типа купирования.

Устойчивая фибрилляция желудочков была зарегистрирована у 13 пациентов, во всех случаев ИКД купировал аритмию шоковым разрядом.

Среди пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка в группе 1 наблюдались мотивированные срабатывания ИКД по поводу ЖТ и ФЖ. Всего в группе пациентов со срабатываниями эпизоды устойчивой ЖТ, потребовавшей терапии ИКД, были зарегистрированы у 23 пациентов (92%), эпизоды устойчивой ФЖ, потребовавшей терапии ИКД, были зарегистрированы у 6 пациентов (24%). Из числа пациентов с зарегистрированными эпизодами ЖТ 6 пациентов (26%) не имели шоковых разрядов - все эпизоды у этих пациентов были купированы АТС.

Медленная ЖТ (с частотой менее 188 ударов в минуту) была зарегистрирована у 14 больных (56% от всех пациентов со срабатываниями ИКД). Быстрая желудочковая тахикардия была зарегистрирована у 13 больных (52% от всех пациентов со срабатываниями ИКД). Только медленную ЖТ имели 6 пациентов (24%) из группы 1, только быструю ЖТ и ФЖ имели 8 (32%) пациентов из группы 1.

3.5 Результаты операции катетерной аблации желудочковой тахикардии

По результатам послеоперационного наблюдения было отобрано 14 больных с показаниями к катетерной деструкции желудочковой тахикардии. Критерии первичной профилактики ВСС были основанием для имплантации ИКД в 3 случаях, остальные 11 пациентов имели в анамнезе эпизоды устойчивой ЖТ/ фибрилляции желудочков (ФЖ) в данной подгруппе пациентов.

Контрольную подгруппу составили 83 пациента с ИКД, которым не выполнялась операция КД. Характеристики подгрупп пациентов представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Данные пациентов на момент включения в исследование эффективности КА ЖТ

Показатель подгруппа 1 подгруппа 2 Р

Количество пациентов 14 83

Срок наблюдения, месяцы 15,6 ±33 38,0 ±14 0,32

Средний возраст 57,5 ± 11 62,1 ± 10 0.25

Первичная профилактика ВСС 3 (21%) 49 (59%) 0,02

АКШ в анамнезе 9 (57%) 49 (59%) 0,77

Стентирование 3 (21%) 37 (45%) 0,14

Нижний ИМ 11 (79%) 41 (49%) 0,05

Передний ИМ 4 (29%) 45 (54%) 0,09

Задний ИМ 4 (29%) 17(21%) 0,50

Боковой ИМ 2 (14%) 18 (22%) 0,73

Бета - блокаторы 11 (79%) 65 (78%) 1,00

Кордарон/соталол 4(29%)/2(14%) 3 5(42%)/14(17%) 0,39/1,0

Фракция выброса ЛЖ 40,9 ± 8,3 33,4 ±9,7 0,34

В исследуемой группе 14 пациентам было выполнено 17 процедур КА.

При ЭФИ клиническую ЖТ удалось индуцировать у 12 из 14 пациентов. При

выполнении 14 из 17 процедур (82%) катетерная аблация выполнялась

методом модификации субстрата ЖТ в левом желудочке. Средняя

длительность процедуры КА составила 125 ± 34 минуты, среднее время

флюороскопии составило 24 + 9 минут.

При ЭФИ в конце операции удалось добиться неиндуцируемости

клинической тахикардии в 16 из 17 случаев. В 1 случае операция с

применением активационного картирования тахикардии была прекращена в

связи с нестабильностью гемодинамики пациента. Через несколько месяцев,

73

при рецидиве тахикардии, пациенту была выполнена модификация субстрата ЖТ на фоне синусового ритма с хорошим клиническим эффектом. В 5 случаях у пациентов была индуцирована ЖТ /ФЖ с циклом и морфологией тахикардии, отличными от клинического. Результаты ЭФИ и особенности выполненных операций представлены в таблице 15.

Всего было выполнено 17 процедур КА ЖТ, в среднем 1,2 процедуры на пациента. 2 процедуры потребовались 3 пациентам. В 6 из 17 случаев (35%) при контрольном электрофизиологическом исследовании при окончании операции регистрировалась устойчивая ЖТ или ФЖ. В 4 случаях была индуцирована устойчивая ЖТ с циклом большим, либо равным циклу клинической тахикардии. В 1 случае была индуцирована ЖТ с циклом меньше, чем у клинической тахикардии. В 1 случае была индуцирована ФЖ. Рецидив тахикардии возник в 2 из 4 случаев (50%) при индукции более медленной или равной по циклу ЖТ, в 1 из 2 случаев (50%) при индукции желудочковой аритмии с меньшим циклом (р = 1,0).

В 2 случаях из 17 (12%) для определения точки эффективного радиочастотного воздействия картирование левого желудочка выполнялось только методом активационного и стимуляционного картирования на фоне ЖТ. В 11 случаях (65%) картирование левого желудочка для верификации зоны медленного проведения выполнялось только на фоне синусового ритма. В 4 случаях (23%) применялись обе методики картирования. При сравнении эффективности данных методик в подгруппе пациентов, которым выполнялось только картирование на фоне ЖТ, рецидивов тахикардии отмечено не было. В группе пациентов, у которых картирование применялось только на фоне синусового ритма было отмечено 2 рецидива тахикардии (18%), потребовавших повторной операции, в группе пациентов, у которых для картирования левого желудочка применялись обе методики - 1 рецидив (25%), потребовавший повторной операции (р = 1,0).

Таблица 15

Особенности оперативных вмешательств пациентов в группе КА

Пац Про Индукц Цикл Локализа Актива Моди Индуциров Осложне

иент цед ияЖТ ЖТ ция ционно фикац анная ния

ура перед рубцовой е ия ЖТ/ФЖ

процеду ткани картир субст при

рой ование ЖТ рата окончании операции

1 1 Да 480 Передний + + ФЖ -

Нет - Передний - + - -

2 1 Да 340 Задний + - 340 -

Да 340 Задний - + - -

3 1 Да 290 Задний - + 330 Гематома

4 1 Да 305 Нижний - + - -

5 1 Да 500 Нижний - + - -

6 1 Да 300 Нижний - + 460 -

Да 460 Нижний - + - -

7 1 Да 280 Передний - + - -

8 1 Да 500 Задний + + 290 -

9 1 Да 370 Передний + - - -

10 1 Нет - Передний - + - -

11 1 Да 380 Передний + + - -

12 1 Да 350 Нижний + + 350 -

13 1 Нет 280 Задне-нижний +

14 1 Да 320 Нижний - + -

Статистически значимых различий в количестве рецидивов, потребовавших повторной операции, в зависимости от примененной в ходе операции методики картирования нами выявлено не было. Показанием к повторной операции было наличие приступов желудочковой тахикардии, купируемых ИКД с помощью шоковых разрядов.

Единственным осложнением в группе КА ЖТ была гематома в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшая оперативного вмешательства.

В таблице 16 показана структура частоты срабатывания ИКД у пациентов в группе КА ЖТ и контрольной подгруппе.

Таблица 16.

Результаты послеоперационного наблюдения в подгруппе больных после КА ЖТ и в контрольной подгруппе

Группа 1 Контрол ьная группа Р после КА в сравнении с контрольной группой

До КА После КА

Число пациентов со срабатываниями 14 (100%) 2 (14%) 37 (45%) 0,04

Купированы АТС (количество пациентов) 13 (93%) 2 (14%) 34 (41%) 0,07

Шоковый разряд ИКД (количество пациентов) 14 (100%) 0 33 (40%) п.а.

НШ ИКД (количество пациентов) 1 (7%) 1 (7%) 4 (5%) 0,54

Летальные исходы 0 0 13 (16%) п.а.

В группе после КА выявлено статистически значимое снижение количества пациентов, имевших мотивированные срабатывания ИКД за время наблюдения после последней операции КА в сравнении с контрольной группой (2 (14%) пациента после КА и 37 (45%) в контрольной группе, р = 0,04). У двух пациентов в послеоперационном периоде были зарегистрированы эпизоды ЖТ, купированные антитахикардитической стимуляцией. В контрольной группе у 34 (41%) пациентов ЖТ купировалась антитахикардитической стимуляцией. Различия между группами были близки к статистической достоверности (р = 0,07). Мотивированных шоковых разрядов ИКД в группе пациентов после КА зафиксировано не было.

Немотивированные шоки имели место у одного пациента в группе КА ЖТ и были связаны с фибрилляцией предсердий. После КА ЖТ немотивированные шоки возникли у того же пациента через 1,5 года в связи с повреждением изоляции правожелудочкового электрода. В контрольной группе все немотивированные шоки были связаны с фибрилляцией предсердий. Летальных исходов в группе КА ЖТ зафиксировано не было. В контрольной группе 3 пациента умерли от инфаркта миокарда, 2 после кардиохирургических операций по повторной реваскуляризации миокарда. У 7 пациентов причиной смерти явилось прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Один пациент умер внезапно, однако данные постмортальной телеметрии ИКД доступны не были. Аритмических смертей в контрольной группе верифицировано не было.

Глава 4. Обсуждение результатов

Несмотря на безусловные преимущества использования ИКД в группе пациентов с риском ВСС большое количество пациентов во всем мире ежегодно умирает внезапно. К сожалению, большое количество внезапных смертей, связанных с ИБС, происходит в группе пациентов с низким риском ВСС в соответствии с существующими показаниями [113]. С другой стороны, количество пациентов, имеющих показания к имплантации ИКД, особенно для первичной профилактики ВСС, даже в США и западной Европе значительно превышает число имплантаций. По данным Shah et al. [86], в среднем около 20% пациентов, имеющих показания к имплантации ИКД, выполняется необходимая операция. В России, учитывая небольшое число имплантаций ИКД (около 1300 в год), ИКД получают менее 0,5 % вероятного количества нуждающихся в них пациентов.

Определение отдельных факторов риска мотивированных срабатываний ИКД относилось к основным задачам данного исследования. После статистического анализа расчетная площадь рубцовой ткани в левом желудочки при оценке стандартной двенадцатиканальной ЭКГ по методу Selvester [93] стала одним из факторов, значения которого статистически значимо различались у пациентов с мотивированными терапиями ИКД и без них. Среднее значение расчетного процента рубцовой ткани в группе пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД составило 26,4 + 12,0%, в группе пациентов без срабатываний 18,1 + 9,5% (р = 0,008). Результаты данного исследования согласуются с имеющимися литературными данными о применении данного метода. По данным Strauss et al. [93], каждые 9% рубцовой ткани, рассчитанные по данным поверхностной ЭКГ. увеличивало вероятность индукции мономорфной ЖТ при электрофизиологическом исследовании в 1,7 раз. При анализе материалов исследования SCD - HeFT, Strauss et al. [92] показали, что отсутствие рубца по данным анализа QRS сопровождается снижением вероятности желудочковых аритмий на 48%.

Локализация поражения коронарных артерий также значимо отличалась в исследуемых группах. Выявлено, что гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, определенное с помощью коронарографии, является статистически значимым предиктором нанесения любой мотивированной ИКД терапии. Статистически значимо у большего числа пациентов в группе пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД было выявлено гемодинамически значимое поражение ПМЖВ (25 (100%) в группе со срабатываниями и 22 (82%) в группе без срабатываний, р = 0,03). Литературных данных об оценке локализации поражения коронарных артерий в группе пациентов с первичной профилактикой ВСС автору найти не удалось. В существующих исследованиях о риске ВСС и возникновения желудочковых аритмий у пациентов с ИБС использовались неоднородные группы пациентов -включались пациенты с первичной и вторичной профилактикой ВСС, оценивались данные пациентов в остром периоде миокарда.

Выявленные атеросклеротические изменения в других артериальных бассейнах, таких как артерии нижних конечностей и брахиоцефальные артерии, могут быть связаны с большей выраженностью атеросклеротического процесса во всем организме, в том числе и в коронарных артериях. По данным этого исследования, в группе пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД генерализованный атеросклероз встречался чаще, чем в группе без срабатываний: 25% и 11%, соответственно, р = 0,3. По данным Kramer et al. [53], наличие генерализованного атеросклероза было достоверно связано с большим риском смерти у больных с ИКД для первичной профилактики ВСС.

Выраженная дилатация левого желудочка более 202 мл при отсутствии

гипертрофии стенок левого желудочка (толщина стенки ЛЖ <11 мм), также

по нашим данным явилась статистически значимым предиктором

мотивированных срабатываний ИКД. В группе пациентов с

мотивированными срабатываниями ИКД выраженная дилатация левого

79

желудочка при отсутствии гипертрофии его стенок наблюдалась в 40% случаев, в группе пациентов без срабатываний в 19% случаев, р = 0,08. При анализе доступной литературы нами не было обнаружено использование данного комбинированного признака в стратификации риска мотивированных срабатываний у больных с ИКД.

Также достоверно чаще в группе пациентов со срабатываниями ИКД чаще встречалась полная блокада правой ножки пучка Гиса (20% в группе 1 и 4% в группе 2, р = 0,08). В классических исследованиях по стратификации риска смерти [14,16,36] у пациентов с ИКД увеличение комплекса QRS более 120 мс было связано с более высоким риском смерти. Однако в последнее время, при развитии сердечной ресинхронизирующей терапии, полная блокада левой ножки пучка Гиса, при условии имплантации ресинхронизирующего устройства, перестала быть отрицательным прогностическим фактором. Так, по данным Blaschke et al. [12], пациенты, получающие ресинхронизирующую терапию, имеют значимо меньшее количество эпизодов ЖТ/ФЖ, чем пациенты с узкими комплексами QRS, получающие обычный ИКД.

Вышеперечисленные параметры были включены в математическую

модель, с помощью которой была создана балльная система оценки риска

мотивированных срабатываний у пациентов с ИБС и ИКД для первичной

профилактики ВСС. Факторами, включенными в анализ стали наличие

расчетной площади рубцовой ткани в левом желудочке по данным ЭКГ более

9%, гемодинамически значимого поражения ПМЖВ ЛКА, дилатации левого

желудочка при отсутствии гипертрофии межжелудочковой перегородки,

генерализованный атеросклероз, наличие полной блокады правой ножки

пучка Гиса. Пациенты, имеющие 5 и более баллов по созданной системе,

названной PLARD (Percent of scar, Left descending artery , peripheral Artery

disease, Right bundle branch block, left ventricular Dilatation without

hypertrophy), имеют значительно более высокий риск мотивированных

срабатываний ИКД (р < 0,01, OR = 10,67). Также при выполнении ROC -

80

анализа была доказана статистическая значимость и высокая точность предложенного метода для стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в группе пациентов с ИКД, перенесших ИМ и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка.

Для оценки всех признаков, вошедших в балльную систему, не требуется дополнительного обследования пациентов, не входящего в стандарт обследования пациента с ИБС. И данные анамнеза, и ЭКГ, и эхокардиография, и коронарография выполняются всем пациентам с низкой фракцией выброса левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда. Оценка признаков, включенных в балльную систему, не требует значительного дополнительного времени у практикующего врача. Даже расчет процента рубцовой ткани по данным двенадцатиканальной ЭКГ, после выполнения нескольких десятков исследований, занимает у врача до нескольких минут времени. Учитывая высокую стоимость и ограничения выполнения магнитно - резонансной томографии сердца у пациентов с ИКД, данный метод расчета процента рубцовой ткани представляется автору перспективным инструментом стратификации риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в широкой клинической практике. Таким образом, предложенная балльная система имеет широкие перспективы клинического применения не только благодаря простоте ее расчета, но и благодаря ее экономической эффективности.

Одной из важнейших задач для будущих исследований, обозначенных в современных показаниях по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти [113], является дальнейшая стратификации риска среди больных ИКД.

Однако, существующие показания не уточняют, стратификация риска какого события должна определять изменения тактики лечения больных. Практически все современные работы, создающие балльные шкалы, оценивают риск смерти больных от всех причин [14,16,36,53]. Однако,

данные шкалы не могут значимо изменить тактику ведения больных с ИКД.

81

Причина этого в том, что наибольший риск смерти, по данным ранее опубликованных балльных систем, будут иметь пациенты старшего возраста с крайне низкой фракцией выброса левого желудочка, тяжелой сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом. По данным исследования Merit -HF [45] основной причиной смерти пациентов с низкой фракцией выброса и тяжелой сердечной недостаточностью являются не желудочковые аритмии, а декомпенсация сердечной недостаточности. В свою очередь, ИКД может снизить вероятность только аритмической смерти, а пациентам, умирающим от сердечной слабости может принести дополнительные болевые ощущения, связанные с шоковыми разрядами.

Таким образом, на момент начала исследования не существовало ни одной шкалы оценки риска мотивированных срабатываний у пациентов с ИБС. Другими словами, основной целью нашего исследования было выявить среди группы пациентов с ИБС и низкой фракцией левого желудочка тех, которые получат максимальные преимущества от имплантации ИКД, тех, у кого ИКД сможет предотвратить внезапную аритмическую смерть. Поэтому конечной точкой нашего исследования было выбрано наступление любого мотивированного срабатывания ИКД.

Апробация балльной шкалы оценки риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с низкой фракцией выброса после перенесенного инфаркта миокарда создаст возможность, после дальнейших проспективных исследований с использованием данной шкалы, для доработки существующих показаний по первичной профилактике ВСС.

С другой стороны, мотивированные срабатывания ИКД, в особенности шоковые разряды, могут сопровождаться выраженными клиническими симптомами, ведущими к снижению качества жизни пациентов [83,90,104]. Также после шоковых разрядов ИКД наблюдаются различные неблагоприятные электрофизиологические явления - от снижения уровня

выделения лактата митохондриями до индукции желудочковых аритмий (см.

82

соответствующую главу литературного обзора). По данным Poole et al. [75] шоковый разряд ИКД является независимым значимым предиктором общей смертности больных. Так, в группе пациентов, имевших хотя бы один мотивированный шоковый разряд ИКД, смертность была выше в 5,68 раз.

Определяя группу пациентов с высоким риском мотивированных срабатываний ИКД, практикующие врачи в дальнейшем смогут применять именно в этой группе пациентов более активную лечебную тактику. Изменение лечебной тактики именно в группе пациентов высокого риска может увеличить клиническую и экономическую эффективность применения профилактической ААТ. Регламентация применения ААТ только у пациентов высокого риска в группе первичной профилактики ВСС может уменьшить популяцию пациентов, имеющих побочные эффекты при применении препаратов с одной стороны, а с другой увеличить процент пациентов из группы высокого риска, получающих ААТ.

Внедрение предложенной балльной системы, после проведения дополнительных многоцентровых рандомизированных клинических исследований с ее использованием, позволит не только определить группу высокого риска возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, но и изменить существующие показания и лечебную тактику у пациентов данной группы. У пациентов с низкой фракцией выброса и числом баллов по PL ARD менее 5, после дополнительных исследований, применение ИКД терапии может быть ограничено. У пациентов имеющих 5 или более баллов по PLARD курирующие пациента врачи должны будут ориентироваться на более раннее применение дополнительного лечения -антиаритмической терапии или ранней катетерной аблации.

Алгоритма применения профилактической КА в группе пациентов с

ИКД на данный момент также не существует. С другой стороны, катетерная

аблация, в том числе и методом модификации субстрата, без индукции

тахикардии, показала свою эффективность в небольших исследованиях.

Выполнение профилактической КА всем пациентам, получающим ИКД для

83

первичной профилактики ВСС технически не возможно в связи с большим количеством имплантаций ИКД. Однако, при выявлении пациентов высокого риска, применение профилактической КА в данной группе пациентов может значительно уменьшить число пациентов с мотивированными срабатываниями ИКД.

Возможное создание алгоритма использования профилактической КА у пациентов высокого риска с ИБС и ИКД для первичной профилактики ВСС на основании применения предложенной нами балльной шкалы может улучшить качество и продолжительность жизни пациентов за счет снижения количества мотивированных шоковых разрядов, увеличить экономическую эффективность терапии за счет увеличения срока службы ИКД при минимальном количестве нанесенных терапий.

Эффективность КА ЖТ для снижения числа мотивированных

срабатываний рассматривалась в небольшом числе исследований. Так, в

работе Stevenson et al. [91], у 67% пациентов с ИКД удалось добиться

снижения числа мотивированных срабатываний устройства более 75%. В

исследовании VTACH [55] 57% пациентов из группы КА и 40% пациентов

контрольной группы не имели срабатываний ИКД в ходе

послеоперационного наблюдения. В нашем исследовании количество

пациентов с нанесенными терапиями ИКД после операции КД было

статистически достоверно ниже на 31% по сравнению с контрольной

группой. Также был выполнен анализ типа срабатываний ИКД в группе

пациентов после КА и в контрольной группе. В группе пациентов после КА

за время послеоперационного наблюдения не было зарегистрировано

шоковых разрядов, тогда как перед операцией шоковые разряды ИКД имели

100% пациентов. У всех пациентов, у которых наблюдался рецидив ЖТ,

приступы купировались АТС. Число пациентов с купированием тахикардии

АТС после КА было ниже на 27% в сравнении с контрольной группой,

различия приближались к статистической достоверности (р = 0,07). При

анализе доступных данных литературы об эффективности операции КА

84

удалось обнаружить только данные о снижении числа любых мотивированных срабатываний ИКД [33,55.77,91]. Данных о снижении количества именно шоковых разрядов в группах пациентов после КА обнаружить не удалось. В нашем исследовании у двух пациентов, которые имели рецидив клинической тахикардии, во всех случаях она купировалась АТС. Такой результат может быть обусловлен изменениями электрофизиологии субстрата желудочковой тахикардии после КА. Экспериментального обоснования физиологии данного наблюдения при анализе имеющейся литературы исследователем не обнаружено. Возможным объяснением данному наблюдению может быть тот факт, что при выполнении КА методом модификации субстрата ЖТ уменьшается масса жизнеспособной ткани в пределах постинфарктного рубца, что может объяснить большую вероятность купирования АТС даже в случае рецидива клинической ЖТ. По результатам нашего исследования, обоснована целесообразность применения операции КА не только для снижения вероятности любых мотивированных срабатываний ИКД, но и для снижения числа шоковых разрядов ИКД, которые в большей степени, чем АТС, связаны с неблагоприятным влиянием на качество жизни и прогноз в данной группе пациентов.

Выводы

1. Выявлены предикторы возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий у пациентов с имплантированным кардиовертером - дефибриллятором и низкой фракцией выброса левого желудочка: тип поражения коронарных артерий, процент рубцовой ткани, оцененный по данным 12- канальной ЭКГ, наличие генерализованного атеросклероза, выраженная дилатация левого желудочка при отсутствии его гипертрофии, наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

2. На основании полученных данных создана балльная система оценки риска нанесения адекватной терапии ИКД у больных с ИБС. Пациенты с 5 и более баллами по созданной нами балльной системе имеют риск срабатываний ИКД в 10,6 раз выше, чем пациенты с количеством баллов от 0 до 4.

3. Катетерная аблация желудочковой тахикардии является эффективным методом снижения числа мотивированных срабатываний ИКД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать предложенную балльную систему стратификации риска для оптимизации лечебной тактики у больных с ИКД, перенесших инфаркт миокарда. Использование в этой группе пациентов дополнительных мер профилактики жизнеугрожающих желудочковых аритмий - профилактического назначения антиаритмической терапии, рассмотрения вопроса о необходимости ранней катетерной аблации для снижения количества мотивированных срабатываний ИКД и улучшения прогноза пациентов - является перспективным направлением будущих исследований.

2. Целесообразно использование операции катетерной аблации желудочковой тахикардии для снижения количества мотивированных срабатываний ИКД у пациентов, имеющих в анамнезе шоковые разряды ИКД.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину/ В.В. Власов// - Москва. Медиа Сфера - 2001 - с. 392

2. Ревишвили А.Ш. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств/ Москва. 2011

3. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов/ В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев// СПб. ВмедА - 2005 - с. 266

4. Aliot, Е. M. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias/ E. M. Aliot, W. G. Stevenson, J. M. Almendral-Garrote et al// Europace - 2009 - No 11 (6) - P. 771-817

5. Bardy, G.H. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure/ G. H. Bardy, K. L. Lee, D. B. Mark et al.// New England Journal of Medicine - 2005 -No 352 - P. 225 - 237

6. Bayes de Luna, A Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases/ A. Bayes de Luna, P. Cornel, J. F. Leclercq // American Heart Journal - 1989 - No 117 - P. 151- 159

7. Beck, E.S. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock/ E.S. Beck, W.H. Pritchard, H.S. Feil // JAMA - 1947 - No 135 - P. 985

8. Bello, D. Infarct morphology identifies patients with substrate for sustained ventricular tachycardia / D. Bello, D. S. Fieno, R. J. Kim et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005 No 45 - P. 1104-1108

9. Berdowski, J. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies/ J. Berdowski, R.A. Berg, J. G. P. Tijssen et al.// Resuscitation - 2010 - No 81 - P. 1479-1487

10. Bigger, J.T. Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators / J.T. Jr. Bigger // New England Journal of Medicine - 1997 - No 337 P. 1569 - 1575

11. Bigger, J.T. Jr. Mechanisms of Death in the CABG Patch Trial : A Randomized Trial of Implantable Cardiac Defibrillator Prophylaxis in Patients at High Risk of Death After Coronary Artery Bypass Graft Surgery / J. T. Bigger, Jr, W. Whang, J. N. Rottman et al.// Circulation - 1999 - No 99 -P. 1416-1421

12. Blaschke, F. Ventricular tachycardia or ventricular fibrillation occurs less often in patients with left bundle branch block and combined resynchronization and defibrillators than in patients with narrow QRS and conventional defibrillators/ F. Blaschke, T. Knaus, 0. Celebi et. al. // Europace -2012-No 14(2) - P. 224-229

13. Bolick, D. R. Quantitative analysis of myocardial infarct structure in patients with ventricular tachycardia / D. R. Bolick, D. B. Hackel, K. A. Reimer, R. E. Ideker // Circulation - 1986 - No 74 - P. 1266-1279

14. Borleffs, C. J. W. Recurrence of ventricular arrhythmias in ischaemic secondary prevention implantable cardioverter defibrillator recipients: long-term follow-up of the Leiden out-of-hospital cardiac arrest study (LOHCAT) / C. J. W. Borleffs, L. van Erven, M. Schotman et al. // European Heart Journal - 2009 - No 30-P. 1621-1626

15. Brugada, P. Significance of ventricular arrhythmias initiated by programmed ventricular stimulation: the importance of the type of ventricular arrhythmia induced and the number of premature stimuli required / P. Brugada, M. Green, H. Abdollah, H. Wellens // Circulation - 1984 - No 69 - P. 87-92

16. Buxton, A.E. Limitations of Ejection Fraction for Prediction of Sudden Death Risk in Patients With Coronary Artery Disease. Lessons From the MUSTT Study / A. E. Buxton, K. L. Lee, G. E. Hafley et al. // J Am Coll Cardiol - 2007 - Vol. 50, No. 12 - P. 1150- 1157

17. Chen, P. S. Relation between upper limit of vulnerability and defibrillation threshold in humans/ P. S. Chen, G. K. Feld, J. M. Kriett et al// Circulation - 1993 -No 88-P. 186-192

18. Cobb, L.A. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980 - 2000/ L.A. Cobb, C.E. Farrenbruch, M. Olsufka et al. // JAMA - 2002 - No 288 -P. 3008-3013

19. Connolly, S. J. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial/ S. J. Connolly, P. Dorian, R. S. Roberts et al// JAMA-2006-No 295-P. 165-171

20. Connolly, S.J. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): A Randomized Trial of the Implantable Cardioverter Defibrillator Against Amiodarone / S. J. Connolly, M. Gent, R. S. Roberts et al.// Circulation - 2000 -No 101 - P.1297-1302

21. Connolly, S.J. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials/ S. J. Connolly, A. P. Hallstrom, R. Cappato et al.// European Heart Journal - 2000 - No 21 - P. 2071-2078

22. Delia Bella, P. Incidence and significance of pleomorphism in patients with postmyocardial infarction ventricular tachycardia. Acute and long-term outcome of radiofrequency catheter ablation/ P. Delia Bella, S. Riva, G. Fassini et al/ Europian Heart Journal-2004-No 25 (13)-P. 1127-1138

23. Dhar, R. Association of prolonged QRS duration with ventricular tachyarrhythmias and sudden cardiac death in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT-II) / R. Dhar, A.A. Sheikh-Ali, NA III Estes et al. // Heart Rhythm - 2008 - No 5 - P. 807-813

24. Dillon, S.M. The electrophysiological effects of defibrillation shocks. Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy: The Engineering-Clinical Interface/ S.M. Dillon // Kluwer Academic Publishers - 1996 P. 31-61

25. Dillon, S. M. Progressive depolarization: a unified hypotheses: a unified

hypothesis for defibrillation and fibrillation induction by shocks/ S. M. Dillon, K.

90

F. Kwaku// Journal of Cardiovascular Electrophysiology - 1998; - No 9 - P. 529552

26. Dorian, P. Placebo-controlled, randomized clinical trial of azimilde for prevention of ventricular tachyarrhythmias in patients with an implantable cardioverter defibrillator/ P. Dorian, M. Borggrefe, H. R. Al-Khalidi, et al// Circulation - 2004 - No 110 - P. 3646-3654

27. Eisenberg, M.S. Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities / M.S. Eisenberg, B.T. Horwood, R. O. Commins et al.// Ann Emerg Med. - 1990 - No 19 -P. 179-186

28. Epstein, A. E. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society/ A. E. Epstein, J. P. DiMarco, K. A. Ellenbogen et al. //Circulation - 2013 - No 127 - P. e283-e352

29. Fox, C.S. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950-1999: the Framingham Heart Study/ C.S. Fox , J.C. Evans, M.G. Larson et al. // Circulation - 2004 - Nol 10 - P. 522-527

30. Fox, K. Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology/ K. Fox, M. A. Alonso Garcia, D. Ardissino et a//l European Heart Journal- 2006 - No 27 - P. 1341-1381

31. Fraizer, D.W. Resetting and transient entrainment of ventricular tachycardia/ D.W. Fraizer, M.S. Stanton// Pacing Clin Electrophsiol - 1995 No 18 - P. 19191946

32. Fraizer, D.W. Stimulis-induced critical point. Mechanism for electrical initation of reentry in normal canine myocardium/ D.W. Fraizer, PD Wolf, J. M. Wharton et al// Journal of Clinical Investigation - 1989 - No 83- P. 1039-1052

33. Frankel, D. S. Ventricular Tachycardia Ablation Remains Treatment of Last

Resort in Structural Heart Disease: Argument for Earlier Intervention/ D. S.

91

Frankel, S. E. Mountantonakis, M. R. Robinson et al. // Journal of Cardiovascular Electropysiology - 2011 - vol. 22 - is. 10 - P. 1123-1128

34. Furukawa, T. The ionic mechanism of reperfusion-induced early afterdepolarizations in the feline left ventricular hypertrophy/ T. Furukawa, A.L. Bassett, N. Furukawa et al. // J. Clin. Invest. - 1993 - No 91 - P. 1521-1531

35. Gasparini, M. Biventricular versus right ventricular antitachycardia to terminate ventricular tachyarrhythmias in patients receiving cardiac ^synchronization therapy: the ADVANCE CRT-D trial/ M. Gasparini, F. Anselme, J. Clementy et al. // American Heart Journal 2010 - No 159 P. Ill 6— 1123

36. Goldenberg, I. Risk Stratification for Primary Implantation of a Cardioverter-Defibrillator in Patients With Ischemic Left Ventricular Dysfunction / I. Goldenberg, A. K. Vyas, W. J. Hall et al. // J Am Coll Cardiol. - 2008 - Vol. 51, No. 3-P. 288-296

37. Goldberg, R.J. Thirty-year trends (1975-2005) in the magnitude, patient characteristics, and hospital outcomes of patients with acute myocardial infarction com-plicated by ventricular fibrillation / R.J. Goldberg, J. Yarzebski, F.A. Spencer et al.// Am J Cardiol. -2008 -No 102-P. 1595-1601

38. Gottlieb, S. H. Prophylactic antiarrhythmic therapy of high-risk survivors of myocardial infarction lower mortality at 1 month but not at 1 year/ S. H. Gottlieb, S. C. Achuff, E. D. Mellits et al. // Circulation - 1987 No 75 P. 792-799

39. Guiraydon, G. M. Surgical treatment of chronic ventricular tachycardias: the concept of arrhythmogenic area. In: Masoni A. & Alboni P. eds Cardiac Electrophysiology Today/ G. M. Guiraydon, G. P. Fontana, R. Frank et al// Academic Press, London - 1982 - P. 325-347

40. Guiraydon, G. M. Value of cartographies in the surgical treatment of recurrent intractable ventricular tachycardia/ G. M. Guiraydon, R. Frank, F. G. Letter// Nouv Presse Med - 1974 - No 3- P. 321

41. Guize, L. Stimulation endocardiaqes orthorhythmiques/ L. Guize, F. Zacouto // La Nouvelle Presse medicale.- 1974.- Vol.33.- P.2083-2086

42. Gulizia, M. M. A randomized study to compare ramp versus burst antitachycardia pacing therapies to treat fast ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter defibrillators: the PITAGORA ICD trial/ M. M. Gulizia, L. Piraino, M. Scherillo et al. // Circulation Arrhythmia Electrophysiology - 2009 - No 2(2) P. 146-153

43. Ha, A.H. Implantable cardioverter-defibrillator shock prevention does not reduce mortality: A systemic review / A.H. Ha, I. Ham, G. M. Nair et al. // Heart Rhythm - 2012 - No 1 - P. 1547-5271

44. Hinohora, T. An ischemic index from the electrocardiogram to select patients with low left ventricular ejection fraction for coronary artery bypass grafting/ T. Hinohora, N.B. Wagner, F.R. Cobb et al.// Am J Cardiol - 1988- No 61 - P. 288

45. Hjalmarson, A. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality,

hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group/ A. Hjalmarson, S. Goldstein, B. Fagerberg et al.// JAMA-2000-No 283(10)-P. 1295-1302

46. Hohnloser, S.H. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction / S.H. Hohnloser, K.H. Kuck, P. Dorian et al.// New England Journal of Medicine - 2004 - No 351 - P. 2481 - 2488

47. Huikuri, H., Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias/ H. Huikuri, A. Castellanos, R.J. Myerburg // New England Journal of Medicine - 2001- No 345 - P. 1473-1482

48. Kaltenbrunner, W. Epicardial and endocardial mapping of ventricular tachycardia in patients with myocardial infarction: is the origin of the tachycardia always subendocardial^ localized?/ W. Kaltenbrunner, R. Cardinal, M. Dubuc et al// Circulation - 1991 - No 84-P. 1058-1071

49. Kamphuis, H. C. Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study/ H. C.

Kamphuis, J.R. de Leeuw, R. Derksen et al// Europace - 2003 - No 5(4) - P. 381389

50. Kastor, J.A. Michel Mirowski and the Automatic Implantable Defibrillator/ J. A. Kastor// American Journal of Cardiology - 1989 - No 63 - P. 977-982

51. Kastor, J.A. et al.: Michel Mirowski: A Man with a Mission / J.A. Kastor, A.J. Moss, M.M. Mower et al.// PACE - 1991 - No 14 P. 865

52. Kettering, K. Efficacy of metoprolol and Sotalol in the prevention of recurrences of sustained ventricular tachyarrhythmias in patients with an implantable cardioverter defibrillator/ K. Kettering, C. Mewis, V. Dornberger et al// Pacing Clinical Electrophysiology - 2002 - No 25 - P. 1571-1576

53. Kramer, D. B. Development and validation of a risk score to predict early mortality in recipients of implantable cardioverter-defibrillators / D. B. Kramer, P. A. Friedman, L. M. Kallinen et al. // Heart Rhythm - 2012 - Vol. 9(1) - P. 42-46

54. Kuck, K.H. Randomized Comparison of Antiarrhythmic Drug Therapy With Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated From Cardiac Arrest : The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)/ K. H. Kuck, R. Cappato, J. Siebeis et al // Circulation - 2000 - No 102 - P.748-754

55. Kuck, K. H. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial/ K. H. Kuck, A. Schaumann, L. Eckardt et al.// Lancet - 2010 - Vol. 375 Issue 9708 P. 31-40

56. Kwon, D. H. Extent of Left Ventricular Scar Predicts Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy Patients With Significantly Reduced Systolic Function A Delayed Hyperenhancement Cardiac Magnetic Resonance Study / D. H. Kwon, C. M. Halley, T. P. Carrigan et. al. // JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING - 2009 -VOL. 2, NO. 1 - P. 34-44

57. Lown, B. Comparison of alternating current electroshock across the chest/ B. Lown, J. Newman, R. Amarasingham et al // Amer. J. Cardiol. - 1962. - Vol. 10. -P. 223 - 233

58. MacCurdy, E. The Notebooks of Leonardo Da Vinci / E. MacCurdy // New York, NY:George Braziller - 1954 P. 116

59. Manz, M. Antitachycardia pacemaker (Tachylog) and automatic implantable defibrillator (AID): Combined use in ventricular tachyarrythmias/ M. Manz, U. Gerkens, B. Luderitz // Circulation - 1985 - No 72 (Supplement) III - P. 383

60. Mehta, S.R. Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction / S.R. Mehta, J.W. Eikelboom, M.K. Natarajan et al //J Am Coll Cardiol - 2001 - No 37 P. 37 - 43

61. Mirowski, M. Mortality in patients with implanted automatic defibrillators/ M. Mirowski, P.R. Reid, R.A. Winkle et al. // Ann Intern Med. - 1983 - No 98(5 Pt 1) - P. 585-588

62. Mitchell, L.B. Sudden death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the importance of post-shock electromechanical dissociation / L.B. Mitchell, E.A. Pineda, J.L. Titus et al.// J Am Coll Cardiol - 2002 - No 39(8) -P. 1323-1328

63. Moss, A.J. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator/ A.J. Moss, H. Greenberg, R.B. Case et al. // Circulation - 2004 - No 110(25) - P. 3760-3765

64. Moss, A.J. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia: Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators/ A.J. Moss, W.J. Hall, D.S. Cannom et al. // New England Journal of Medicine - 1996 - No335 - P. 1933 - 1940

65. Moss, A.J. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction / A.J. Moss, W. Zareba, W.J. Hall et al.// New England Journal of Medicine - 2002 - No 346 - P. 877 - 883

66. Myerburg, R.J. Sudden cardiac death: exploring the limits of our knowledge / R.J. Myerburg // Journal of Cardiovascular Electrophysiology - 2001 - No 12 - P. 369-381

67. Myerburg, R.J. Sudden Cardiac Death Caused by Coronary Heart Disease/ R.J. Myerburg, M. Juhani Junttila // Circulation - 2012- No 125 - P. 1043-1052

68. Myerburg, R.J. Sudden cardiac death: structure, function and time-dependent risk / R.J. Myerburg, K.M. Kessler, A. Castellanos // Circulation - 1992 -No85(suppl 1)-P. 1-10

69. Myerburg, R.J. Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary artery spasm / R.J. Myerburg, K. M. Kessler, S.M. Mallon et al. // New England Journal of Medicine - 1992 - No 326 - P. 1451-1455

70. Nanthakumar, K. et al. Prophylactic implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a pooled analysis of 10 primary prevention trials / K. Nanthakumar, A.E. Epstein, G.N. Kay et al.// J. Am. Coll. Cardiol. - 2004 - vol. 44 iss. 11 - P. 2166 - 2172

71. Nichol, G. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome/ G. Nichol, E. Thomas, C.W. Callaway et al. // JAMA - 2008 - No 300 -P. 1423-1431

72. Palmeri, S.T. A QRS scoring system for assessing left ventricular function after myocardial infarction/ S.T. Palmeri, D.G. Harrison, F.R. Cobb et al. // New England Journal of Medicine - 1982 - No 306 - P. 4

73. Pardee, H.E.B. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction/ H.E.B. Pardee// Arch Intern Med - 1920 - P. 244

74. Pascale, P. Ventricular arrhythmia in coronary artery disease: limits of a risk stratification strategy based on the ejection fraction alone and impact of infarct localization / P. Pascale, J. Schlaepfer, M. Oddo et al. // Europace - 2009 - No 11 -P. 1639-1646

75. Poole, J.E. Prognostic Importance of Defibrillator Shocks in Patients with Heart Failure / J. E. Poole, G. W. Johnson, A. S. Hellkamp et al. // New England Journal of Medicine - 2008 - No 359 - P. 1009-1017

76. Rautaharju, P. M. Cardiac infarction injury score: an electrocardiographic coding scheme for ischemic heart disease/ P. M. Rautaharju, J. W. Warren, U. Jain et al.// Circulation - 1981 - No 64 - P. 249-256

77. Reddy, V.Y. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy/ V.Y. Reddy, M.R. Reynolds, P .Neuzil et al.// New England Journal of Medicine - 2007 - No 357(26) P. 2657-2665

78. Richardson, K. Electrocardiographic damage scores and cardiovascular mortality/ K. Richardson , G. Engel, T. Yamazaki, et al.// Am Heart Journal - 2005 -No 149 (3)-P. 458-463

79. Roger, V.L. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2011 update: a report from the American Heart Association / V.L. Roger, A.S. Go, D.M. Lloyd-Jones et al. // Circulation - 2011 No 123 - P. el8-e209

80. Santini, M. Prospective multicenter randomized trial of fast ventricular tachycardia termination by prolonged versus conventional anti- tachycardia burst pacing in implantable cardioverter-defibrillator patients/ M. Santini, M. Lunati, P. Defaye et al. // Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology - 2010 - No 27 P. 127-135

81. Schaumann, A. Empirical Versus Tested Antitachycardia Pacing in Implantable Cardioverter Defibrillators : A Prospective Study Including 200 Patients/ A. Schaumann, F. von zur Mühlen, B. Herse et al. // Circulation - 1998 -No 97 P. 66-74

82. Schoels, W. EnTrust Clinical Study Investiga-tors. Optimizing implantable cardioverter-defibrillator treatment of rapid ventricular tachycardia: Antitachycardia pacing therapy during charging/ W. Schoels, D. Steinhaus, W. B. Johnson et al. // Heart Rhythm - 2007 - No 4 P. 879-885

83. Schron, E.B. Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks/ E.B. Schron, D.V. Exner, Q. Yao et al// Circulation - 2002 -No 105(5)-P. 589-594

84. Scott, P.A. The Extent of Left Ventricular Scar Quantified by Late Gadolinium

Enhancement MRI Is Associated With Spontaneous Ventricular Arrhythmias in

Patients With Coronary Artery Disease and Implantable Cardioverter-Defibrillators

97

/ P. A. Scott, J. M. Morgan, N. Carroll et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. -2011-No 4-P. 324-330

85. Selvester, R.H. Quantitation of myocardial infarct size and location by electrocardiogram and vectorcardiogram/ R.H. Selvester, J.O. Wagner, H.B. Runin// In: Snellen HA, Hekmer HC, Hugenholtz PG, Van Bemmel JH, editors. Quantitation in cardiology. Baltimore: The Williams and Wilkins Company -1972 P. 31

86. Shah, B. Hospital variation and characteristics of implantable cardioverter-defibrillator use in patients with heart failure: data from the GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure) registry/ B. Shah, A. F. Hernandez, L. Liang et al.// Journal of American College Cardiology - 2009 - No 53(5) P. 416-422

87. Smith, F.M. The ligation of coronary arteries with electrocardiographic study/ F.M. Smith// Arch Intern Med - 1918 - P. 8

88. Sosa, E. Epicardial mapping and ablation techniques to control ventricular tachycardia/ E. Sosa, M. Scanavacca// Journal of Cardiovascular Electrophysioly -2005-No 16-P. 449-452

89. St. John Sutton, M. Echocardiography in Heart Failure Practical Echocardiography series/ M. St. John Sutton, S. E. Wiegers // Elsiver Saunders -2012

90. Steinhaus, D. M. Internal defibrillation: pain perception of low energy shocks/ D.M. Steinhaus, D.S. Cardinal, L. Mongeon et al// Pacing Clin Electrophysiol -2002 - No 25(7) - P. 1090-1093

91. Stevenson, W. G. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial// W. G. Stevenson, D. J. Wilber, A. Natale et al// Circulation - 2008 - No 118 - P. 27732782

92. Strauss, D. G. An ECG index of myocardial scar enhances prediction of defibrillator shocks: An analysis of the Sudden Cardiac Death in Heart Failure

Trial/ D. G. Strauss, J. E. Poole, G. S. Wagner et al.// Heart Rhythm - 2011 - No 8(1)-P. 38-45

93. Strauss, D. G. ECG Quantification of Myocardial Scar in Cardiomyopathy Patients With or Without Conduction Defects : Correlation With Cardiac Magnetic Resonance and Arrhythmogenesis/ D. G. Strauss, R. H. Selvester, J. A.C. Lima et al.// Circulation Arrhythmia Electrophysiology - 2008 - No 1- P. 327-336

94. Sweeney, R.J.Ventricular refractory period extension caused by defibrillation shocks/ R.J. Sweeney, R.M. Gill, M.I. Steinberg et al. // Circulation - 1990 No 82 -P. 965-972

95. Swerdlow, C.D. The zone of vulnerability to T wave shocks in humans/ C. D. Swerdlow, D. J. Martin, R. M. Kass et al// Journal Cardiovascular Electrophysiology - 1997 - No 8 - P. 145-154

96. Tanner, H. Catheter ablation of recurrent scar-related ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology: results of the prospective multicenter Euro-VT-study/ H. Tanner, G. Hindricks, M. Volkmer et al// Journal of Cardiovascular Electrophysiology - 2010 No 21 (1) - P. 47-53

97. Tereshchenko, L. G. Transient Local Injury Current in Right Ventricular Electrogram after ICD Shock Predicts Heart Failure Progression/ L. G. Tereshchenko, M. N. Faddis, B. J. Fetics et al.// Journal of American College Cardiology - 2009 - No 54(9) - P. 822-828

98. Thames, M.D. Preferential distribution of inhibitory cardiac receptors with vagal afferents to the inferoposterior wall of the left ventricle activated during coronary occlusion in the dog / M.D. Thames, H.S. Klopfenstein, F.M. Abboud et al. // Circ Res - 1978 - No 43-P. 512-519

99. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A Comparison of Antiarrhythmic-Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from Near-Fatal Ventricular Arrhythmias / The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators // New England Journal of Medicine - 1997 - No 337 - P. 1576-1584

100. Theuns, D. A .M. J. Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac ^synchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a systematic review and metaanalysis / D. A .M. J. Theuns, T. Smith, M. G.M. Hunink et al.// Europace - 2010 -No 12 - P. 1564-1570

101. Thygesen, K. Third universal definition of myocardial infarction/ K. Thygesen, J. S. Alpert, A. S. Jaffe et al.// European Heart Journal - 2012 No 33 P. 2551-2567

102. Tobe, S. Surgical cryoablation and left ventriculoplasty for electrical storm after acute myocardial infarction/ S. Tobe, K. Yoshida, K. Adachi et al// Kyobu Geka - 2008 - No 61 - P. 212-215

103. Uretsky, B.F. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: will the solution be shoking? / B.F. Uretsky, R.G. Sheahan // J Am Coll Cardiol - 1997 -No 30-P. 1589-1597

104. Van den Broej, K.C. Shocks, personality, and anxiety in patients with implantable defibrillator/ K.C. Van den Broej, I. Nyklicek, P.H. Van der Voort et al// Pacing Clin Electrophysiol - 2008 - No 31(7) - P. 850-857

105. Volkmer, M. Substrate mapping vs. tachycardia mapping using CARTO in patients with coronary artery disease and ventricular tachycardia: impact on outcome of catheter ablation/ M. Volkmer, F. Ouyang, F. Deger et al// Europace -2006 - No 8(11) - P. 968-976

106. Warren, J. Remarks on angina pectoris/ J. Warren // New England Journal of Medicine - 1812-No 1 -P.l

107. Wasserman, A. G. Prognostic implications of diagnostic Q waves after myocardial infarction/ A. G. Wasserman, G. B. Bren, A. M. Ross et al.// Circulation - 1982-No 65 - P. 1451-1455

108. Wathen, M.S. Prospective Randomized Multicenter Trial of Empirical

Antitachycardia Pacing Versus Shocks for Spontaneous Rapid Ventricular

Tachycardia in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators: Pacing Fast

Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) Trial Results

100

/ M. S. Wathen, P. J. DeGroot, M. O. Sweeney et. al. // Circulation - 2004 - No 110-P. 2591-2596

109. Wijns, W. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)/ W. Wijns, P. Kolh, N. Danchin et al.// European Heart Journal - 2010 - No 31 P. 2501-2555