Стресс на работе у врачей-хирургов и его профилактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.50, кандидат медицинских наук Галимов, Артур Рамилевич

• Галимов, Артур Рамилевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Галимов, Артур Рамилевич

Список сокращений и обозначений.

Введение.

Глава 1 Профессиональное здоровье врачей как медико-социальная проблема. Аналитический обзор литературы.

1.1 Влияние профессиональных факторов на здоровье врачей: история и современность.

1.2 Синдром хронической усталости и феномен профессионального выгорания как следствие хронического профессионального стресса врачей.

Глава 2 Объекты, объем и методы исследования.

2.1 Объекты исследования.

2.2 Методы социально-гигиенических исследований.

2.3 Методы гигиенических исследований.

2.4 Методы клинических и психосоциальных исследований.

Глава 3 Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса врача-хирурга.

3.1 Оценка интенсивности трудовой нагрузки на врача-хирурга

3.2 Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса врача-хирурга.

Глава 4 Социально-экономические условия и образ жизни врачей-хирургов и реаниматологов.

4.1 Анализ результатов социально-гигиенического исследования.

4.2 Труд в структуре социально-психологических факторов врачей-хирургов.

Глава 5 Анализ индивидуальной устойчивости к стрессу и показатели здоровья врачей-хирургов и реаниматологов.

5.1 Место здоровья в структуре нравственных ценностей хирургов и его самооценка.

5.2 Оценка психо-эмоционального состояния врачей-хирургов.

5.3 Некоторые особенности гомеостаза организма врачей-хирургов.

5.4 Оценка индивидуальной устойчивости к стрессу и обоснование мер профилактики стресса.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Стресс на работе у врачей-хирургов и его профилактика»

Актуальность темы. В условиях современной России врачи, как и медицинские работники в целом, оказались наименее социально защищенной прослойкой общества, как в социально-экономическом, так и в профессиональном отношении. Это обусловлено низким уровнем заработной платы, существенным снижением качества жизни, значительным ростом профессиональных нагрузок, а также обострением противоречий между профессиональным и нравственным долгом врача и его возможностями оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению [60 - 63].

Врачи занимают особую социальную нишу среди почти 40 тысяч существующих ныне профессий. Труд большинства врачей характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, в ряде случаях он сопровождается большими физическими усилиями, но всегда предъявляет повышенные требования к объему оперативной и долговременной памяти, вниманию, выносливости, длительному сохранению работоспособности, а также к совокупности личностных качеств врача, позволяющих ему в течение всего профессионального стажа работать в контакте с больными людьми с сохранением необходимого уровня профессионализма и сострадания [57, 155].

Проблема профессиональных рисков врачей актуальна не только для России. В мировой литературе сегодня уделяется достаточно большое внимание здоровью врачей высокоразвитых стран. Так, известно, что частота скелетно-мышечных нарушений у работников здравоохранения и социального обеспечения в 1,2 — 1,6 раза выше средних показателей и сопоставима с показателями в строительстве и на транспорте, а число случаев временной нетрудоспособности в системе здравоохранения, образования и социального обеспечения превышает средние показатели вдвое [204]. Около 18% всех проблем со здоровьем работающего населения приходится на стресс, депрессию и беспокойство [214, 226 - 229, 249, 255, 256, 257]. В отношении врачей авторов более всего тревожит широкое распространения у них синдромов хронической усталости и профессионального выгорания, которые специалисты связывают с социальной сущностью профессии врача, то есть необходимостью постоянной эмоциональной отдачи при работе с больными людьми [175, 177, 180, 183, 184, 190, 192, 194. 196, 198, 199, 205, 213, 237, 239, 260, 264, 285, 248, 283 и др.].

Следует отметить, что исследования по оценке условий труда врачей различных специальностей и их влияния на здоровье выполнялись в нашей стране в течение длительного времени, преимущественно в 70-е и 80-е годы прошедшего столетия. Однако, в них уделялось первостепенное внимание традиционным факторам производственной среды и трудового процесса физической, химической и биологической природы, тогда как комплекс психосоциальных факторов, влияющих на формирование здоровья этих специалистов, оставался менее изученным [8, 70, 71, 83, 89,107, 117,125, 155 и др.]. В последние годы отечественные исследования, посвященные труду врачей и, особенно, врачей-хирургов единичны, причем также как и прежде, в них основное внимание уделяется традиционным факторам производственной среды и профессиональной заболеваемости медицинских работников, тогда как проблемы закономерностей формирования и профилактики стресса на работе остаются мало изученными [82, 84, 116].

Вместе с тем, очевидно, что сформировавшиеся к настоящему времени в России условия жизни и профессиональной деятельности врачей могут являться не только причиной формирования профессиональных заболеваний, но играть важную роль в патогенетических механизмах развития и прогрес-сирования иной патологии, в том числе, синдрома хронической усталости и синдрома выгорания, которые большинство авторов расценивают как клинические признаки хронического стресса на работе [178, 181, 182, 188, 189, 191, 197, 202, 203, 210, 216, 244, 251, 261, 277 и др.].

Цслыо настоящего исследования является изучение факторов стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов и разработка научных основ его профилактики.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Оценить трудовую нагрузку, факторы производственной среды и трудового процесса и вероятность формирования стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов на основе комплексного гигиенического исследования.

2. Оценить значимость психосоциальных факторов для формирования стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов.

3. Проанализировать индивидуальную устойчивость к стрессу и показатели здоровья врачей-хирургов и реаниматологов

4. Разработать систему профилактических мер, направленных на снижение интенсивности стресса и повышение индивидуальной устойчивости к стрессу врачей хирургов и реаниматологов.

Научная новизна исследования. Впервые выполнены комплексные исследования по оценке значимости стресса на работе для здоровья врачей-хирургов с учетом гигиенических, социально-экономических и психосоциальных факторов. Показано, что значимость стресса на работе врачей-хирургов целесообразно оценивать по двум группам показателей: вероятности стресса и индивидуальной устойчивости к нему. Выявлены ведущие факторы стресса на работе врачей-хирургов: чрезвычайно высокая производственная нагрузка и высокая напряженность труда на фоне неудовлетворительных социально-экономических условий и низкого уровня социального оптимизма. Оценены параметры стресса на работе врачей хирургов и реаниматологов и их индивидуальной устойчивости к нему. Установлено, что вероятность формирования стресса на работе врачей хирургов может быть отнесена к категории очень высокой, а индивидуальная устойчивость к стрессу является, преимущественно, средней, низкой и очень низкой, что в совокупности формирует высокую и очень высокую значимость стресса для здоровья хирургов.

Практическая значимость работы определяется разработкой коллективных и индивидуальных профилактических мер, основанных на принципе диспансеризации врачей хирургов с учетом интенсивности стресса и уровня индивидуальной устойчивости к стрессу.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2004), Всесоюзной конференции «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (к 60-летию образования АМН СССР - РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина)» (М., 2004) и заседании подкомиссии «Медико-социальные проблемы охраны здоровья работающих» Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Москва, 2006).

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация, проведение гигиенических, клинических, психосоциальных исследований, сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

Положения, выноснмые на защиту

1. По величине трудовой нагрузки и интенсивности факторов производственной среды и трудового процесса труд большинства врачей-хирургов и реаниматологов может быть отнесен к классу условий труда 3.4.

2. Вероятность формирования стресса на работе у врачей-хирургов и реаниматологов определяется величиной трудовой нагрузки, интенсивностью факторов производственной среды и трудового процесса, наличием и значимостью психосоциальных факторов и уровнем индивидуальной устойчивости к стрессу.

3. Для профилактики стресса на работе и сохранения здоровья врачей-хирургов и реаниматологов необходима специальная система их диспансеризации по группам здоровья с учетом вероятности стресса и индивидуальной устойчивости к нему.

Заключение диссертации по теме «Медицина труда», Галимов, Артур Рамилевич

выводы

1. Среднегодовая фактическая длительность рабочей смены превышает у врачей-хирургов величину законодательно установленной продолжительности ежедневной работы на 20 - 60%. В отдельные месяцы при максимальном количестве дежурств этот объем работы может превышать нормативные величины в 2,0 - 3,0 раза при среднемесячной длительности рабочей смены от 15 до 22 часов. Вероятность формирования стресса на работе у врачей - хирургов находится в интервале от высокой (JIOP-хирурги, урологи, офтальмологи, ожоговые врачи) до очень высокой (анестиологи-реаниматологи, детские хирурги, травматологи, гинекологи, общие хирурги).

2. Труд врача-хирурга характеризуется очень высокой напряженностью (класс 3.3), повышенной тяжестью (3.1) и высокой вероятностью воздействия инфекционных агентов (3.3), что требует отнесения его по общей гигиенической оценке условий труда к классу 3.4 согласно Р 2.2.2006-05.

3. Ведущей причиной стресса на работе врача-хирурга является очень высокая напряженность труда, обусловленная совокупностью высоких интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, а также нерациональным режимом труда и отдыха вследствие чрезвычайно высокой производственной нагрузки.

4. В структуре факторов, вызывающих тревогу, нервозность или стресс на работе врачей-хирургов ведущее место принадлежит чрезмерной трудовой нагрузке, ненормированному труду и слишком высокой ответственности за конечный результат труда, которые имеют высокую и очень высокую значимость (68 — 82%, Р<0,001); средний уровень значимости имеют состояние переутомления и усталости и неудовлетворенность результатами труда (38-45%, Р<0,01).

5. Врачи-хирурги отрицательно оценивают организацию труда в лечебном учреждении, отношение непосредственных руководителей к вопросам профилактики стресса, степень защищенности от стресса, а также реальные возможности активно влиять на обстоятельства на работе и участвовать в принятии управленческих решений (средний балл 2,1 из расчета пятибалльной оценки Р<0,01).

6. В комплексе непроизводственных психосоциальных факторов стресса основное место занимает глубокое неудовлетворение противоречием между чрезвычайно высокой трудовой нагрузкой, напряженностью труда, его социальной значимостью и крайне низким экономическим эквивалентом: у 67% хирургов ежемесячный подушевой доход в семье не превышает 3,5 тыс. руб., а каждый пятый хирург живет за чертой бедности с доходом менее 2,0 тыс. руб. на человека в месяц.

7. К числу значимых непроизводственных психосоциальных факторов стресса у врачей хирургов следует отнести также внутрисемейные конфликты и алкогольную или наркотическую зависимость близкого человека, значение которых хирурги отмечают в три - четыре раза чаще, чем в общей когорте врачей (Р<0,01).

8. Врачи-хирурги имеют низкий уровень социального оптимизма: индекс удовлетворенности жизнью у них составляет минус 0,1, индекс удовлетворенности семейными отношениями - минус 0,12, индекс удовлетворенности трудом - 0,45.

9. Уровень индивидуальной устойчивости к стрессу у врачей-хирургов неудовлетворительный: среди них не выявлено лиц с высокой и очень высокой устойчивостью к стрессу, а доля лиц с низкой и очень низкой устойчивостью составляет 45,5%. Наибольшая степень дезадаптации характерна для хирургов, которые имеют самую высокую производственную нагрузку, при том, что эта группа лиц обладает, как правило, сильным, или, напортив, слабым типом нервной системы, что целесообразно учитывать в процессе вторичной профориентации на этапе интернатуры выпускника медицинского вуза.

10. Около 70% врачей-хирургов имеют признаки вегетативной дисфункции, что проявляется, преимущественно, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, приступообразными головными болями, чувством невыспанности, усталости при пробуждении утром, снижением работоспособности и быстрой утомляемостью, что свидетельствует о повышенной вероятности формирования у них психических расстройств и расстройств поведения.

11. Обоснованы принципы диспансеризации врачей-хирургов на основе учета величин вероятности стресса и индивидуальной устойчивости к стрессу и предложены коллективные и индивидуальные профилактические комплексы лечебно-реабилитационного характера с целью повышения индивидуальной устойчивости к стрессу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с социально-демографическими переменами в стране и демократизацией общества объективно усиливается роль социального измерения труда - здоровья и социального благополучия работника [60]. Медицинские работники и, прежде всего, врачи, занимают особое место в структуре профессиональных групп трудоспособного населения: во-первых, они подвергаются повышенному риску нервно-эмоционального перенапряжения в плоть до развития синдрома профессионального выгорания, во-вторых, именно они оказались наиболее социально незащищенными в эпоху социальных перемен в России вследствие крайне низкого уровня заработной платы и резкого снижения качества жизни, и, в-третьих, - в значительной степени от здоровья и профессионализма медицинских работников зависит успешность и эффективность реформирования системы здравоохранения в России на современном этапе [57, 58, 114, 166, 167, 168, 215, 218, 234, 254 и

ДР-]

Целью настоящей работы явилось изучение факторов стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов и разработка научных основ его профилактики. Исследования выполнены на примере Государственного учреждения здравоохранения Клинической больницы № 1 г. г. Стерлитамака РБ. В качестве объектов исследования взяты 110 врачей-хирургов, в том числе, общие хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, детские хирурги, урологи, офтальмологи, нейрохирурги, гинекологи, оториноларингологи и ожоговые врачи.

В результате исследований установлено, что в анализируемой клинической больнице на одного врача-хирурга в год приходится 266 операций при диапазоне колебаний их числа от 131,8 в нейрохирургическом отделении до 593,8 - в гинекологическом. Годовое количество дежурств зависит от численности соответствующего врачебного персонала в отделении, опыта и квалификации врача, необходимости для хирурга дополнительного заработка и, в меньшей степени, - от возраста хирурга и колеблется от 58 до 125 суточных дежурств в год.

Средняя фактическая длительность рабочего дня превышает у врачей-хирургов величину законодательно установленной продолжительности ежедневной работы на 20 - 60%. В отдельные месяцы при максимальном количестве дежурств (от 8 в месяц у общих хирургов до 15 - у детских) и среднемесячной длительности «рабочего дня» от 15 до 22 часов этот объем работы достигает для детских хирургов тройной месячной нагрузки, для нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов и травматологов превышает месячную нагрузку в 2,5 раза, для всех остальных хирургов - в 2,0 раза.

Напряженность труда хирургов, оцененная с учетом фактических трудовых нагрузок, отнесена, согласно Р 2.2.2005-06, к классу условий труда 3.3: 10 из 22 показателей напряженности труда у хирургов могут быть отнесены к классу 3.2, тогда как для класса 3.3. достаточно шести. Помимо высокой напряженности, характер труда хирурга связан и с элементами тяжести (периодическое, до 50% времени смены, нахождение в неудобной и/или фиксированной позе и нахождение в позе стоя до 80% времени смены), что, согласно Р 2.2.2005-06, соответствует классу условий труда 3.1 по тяжести. Труд хирурга сопряжен с возможностью воздействия факторов биологической природы, в частности, возбудителей инфекционных заболеваний (гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, раневые инфекции) [235, 246], что требует отнесения его по этому показателю также к классу условий труда 3.3.

Таким образом, по общей гигиенической оценке труд хирурга характеризуется очень высокой напряженностью (класс 3.3), повышенной тяжестью (3.1) и высокой вероятностью воздействия инфекционных агентов класс 3.3), что, согласно Р 2.2.2006-05, требует отнесения его к классу 3.4 независимо от хирургической специализации.

В то же время, имеющиеся данные по аттестации рабочих мест хирургов свидетельствуют, что их труд крайне редко относят даже к классу условий труда 3.2 и почти никогда - к классу 3.3. При этом специалистами, проводившими исследование, при оценке напряженности труда основное внимание уделено должностной иерархии (труд заведующего отделением по напряженности 3.2, рядового хирурга - 3.1), а тяжесть труда вовсе не уч-тывается как фактор трудового процесса.

Все врачи независимо от узкой специальности отрицательно оценивают организацию производственного процесса, отношение непосредственных руководителей к их проблемам и степень защищенности от стресса, однако для хирургов эта группа вопросов, по-видимому, еще более актуальна. Если среди врачей РБ половина считает, что руководитель практически ничего не знает о стрессе на работе (оценки «2» и «1» в ответ на утверждение «мой руководитель хорошо знает, что стресс вреден для его подчиненных»), то среди хирургов в этом убеждено 70% (р<0,05); 60 - 65% хирургов уверено в том, что они не имеют возможности активно влиять на обстоятельства на работе и не участвуют в принятии управленческих решений (среди всех врачей РБ - 40 - 44%, р<0,05).

Хирурги чаще и, по-видимому, сильнее по сравнению со всеми врачами испытывают диссонанс между своим трудовым вкладом и его экономическим эквивалентом: 82% против 62% суммарных оценок «2» и «1» в ответ на утверждение «Я доволен тем, что мой добросовестный труд должным образом оплачивается» (р<0,05). Около 70% всех врачей (68% хирургов и 72% в когорте врачей РБ) убеждены в том, что их руководитель практически ничего не делает (оценки «2» и «1») для предотвращения стресса у подчиненных, а половина врачей полагает, что руководитель не заинтересован в благополучии подчиненных.

Вместе с тем, хирурги несколько чаще, чем врачи в целом, испытывают удовлетворение по поводу уважительного отношения к ним на работе (35% оценок «5» и «4» против 14% в когорте врачей в ответ на утверждение «Я доволен справедливым и уважительным отношением к себе на работе»). Индекс удовлетворенности трудом составил 0,44 (в когорте врачей РБ -0,43). 57%) хирургов (по РБ - 38% врачей) выбрали бы сегодня профессию врача, если бы им был предоставлен такой выбор, и 35% попытались бы реализовать себя в другой области деятельности.

С учетом всех полученных характеристик труд анестезиологов-реаниматологов, детских хирургов, травматологов, нейрохирургов, гинекологов и общих хирургов (70,1%) отнесен к видам работ с очень высокой вероятностью стресса на работе (35 баллов), труд JlOP-хирургов, урологов, офтальмологов и ожоговых врачей (29,9%) - к видам работ с высокой вероятностью стресса на работе (33 балла).

Эмоциональное напряжение в наиболее общем виде может рассматриваться как первичная психическая реакция на хронический стресс [100, 172]. Как известно, последствия производственного стресса могут проявляться в повышении психофизиологической "цены" деятельности, перенапряжении и истощении регуляторных механизмов функциональных систем, обеспечивающих адаптацию организма к факторам жизнедеятельности и, в конечном итоге, - в ухудшении состояния здоровья работающих. В формировании стресса участвует несколько факторов, среди которых ведущими являются чрезмерные требования, предъявляемые к работнику производственным процессом, низкий уровень контроля производственной ситуации, в частности, отсутствие возможности ее изменения и совершенствования, низкий уровень социальной поддержки и, наконец, ограниченные психологические и физиологические возможности самих работающих [33, 151, 163, 172].

Связь моделей «высокие требования — низкий контроль», «несоответствие усилий - награда» на примере риска развития сердечно-сосудистых заболеваний показана во многих исследованиях [218, 250]. Имеются работы доказывающие влияние обеих моделей, независимо друг от друга, на здоровье работающих. К самым известным из них относится исследование [236], в котором, в частности, показано, что лица, стоящие вторыми в служебной лестнице, более подвержены смертности, чем те, которые стоят первыми. Это исключает представление о том, что стресс является преимущественно фактором риска руководителей. Стрессовые реакции руководителей побуждают их к действию, а полученные результаты приносят эмоциональное и умственное удовлетворение, что согласуется с исследованиями, в которых показано, что большие усилия, связанные с наградой, улучшают здоровье [14, 26, 34, 120]. С другой стороны, плохое здоровье связано с высокими требованиями на работе, низким контролем производственного процесса и незначительным уровнем вознаграждения, что более характерно для лиц «второго уровня», каковыми в здравоохранении является большинство врачей [52, 64]. Исходя из этого, представляло интерес оценить психоэмоциональное состояние врачей-хирургов с учетом повышенной напряженности их труда, чрезмерных производственных нагрузок и чрезвычайно низких уровней вознаграждения.

В структуре факторов, вызывающих тревогу, нервозность или стресс на работе врачей-хирургов, ведущее место принадлежит чрезмерной трудовой нагрузке, ненормированному труду и слишком высокой ответственности за конечный результат труда, которые имеют высокую и очень высокую значимость (68 - 82%, р<0,001); средний уровень значимости имеют состояние переутомления и усталости и неудовлетворенность результатами труда (38-45%, Р<0,01).

В структуре причин, влияющих на формирование у хирургов чувства беспокойства, нервозности или стресса вне работы, первое место занимают финансовые проблемы, которые в совокупности актуальны для 53,3% (в когорте врачей РБ эта доля несколько выше - 63,9%). Возможно, это связано с несколько большей величиной подушевого дохода в семьях хирургов: свыше 75,0% всех врачей РБ существует у черты бедности (подушевой доход в семье менее 2,5 тыс. руб. на человека при величине прожиточного минимума в среднем на трудоспособное население на конец 2003 г. в РБ 1943 руб.), тогда как доля врачей-хирургов, находящихся за этой чертой, не превышает 20%), 21% имеет неудовлетворительные жилищные условия.

Уровень удовлетворенности жизнью среди хирургов составляет 0,1 (в когорте врачей РБ - 0,14). Это означает, что лишь немногим более 10% хирургов удовлетворены тем, как складывается их жизнь и чуть более половины (57%) скорее удовлетворены, чем не удовлетворены. Всех остальных следует отнести к «пессимистам», поскольку 15% полностью не удовлетворены жизнью, 18% - скорее не удовлетворены, чем удовлетворены.

Степень удовлетворенности семейными отношениями у хирургов существенно ниже, чем в общей когорте врачей, и составляет 0,12 против 0,56. В целом внутрисемейные конфликты и проблемы хотя и не превышают порога 25% от числа опрошенных, являются для хирургов достоверно более значимыми, чем для врачей РБ. Хирурги в четыре раза чаще указывали в числе причин стресса вне работы алкогольную и наркотическую зависимость близкого человека, что можно рассматривать как одно из свидетельств общей значимости этой проблемы для хирургов.

В числе проблем, внушающих им наибольшие опасения в ближайшем будущем, все врачи (55,7%), в том числе, хирурги (60,0%), на первое место поставили потерю здоровья.

Распространенность у хирургов хронических болезней по данным самооценки составила более двух заболеваний на одного опрошенного, при этом в структуре учтенных заболеваний на первом месте находятся болезни органов пищеварения (29,5%), далее следуют болезни системы кровообращения (20,2%), затем костно-мышечной (17,5%) и нервной системы (14,4%). Прочие болезни составили 18,4%.

При объективном неврологическом осмотре выявлена высокая распространенность жалоб на боли в спине (у 67,3% осмотренных), повышенную утомляемость к концу рабочего дня и дежурства (57,1%), головную боль (44,9%), нарушения сна (38,8%) и боли в области сердца (28,6%). На онемение пальцев кисти и стоп жаловалось 35,3%, изменение окраски кожных покровов пальцев кистей и стоп выявлено у 23,5%, повышенная потливость - у 38,2%. Ощущения сердцебиения и «замирание сердца» отметили 17,6%. Каждый пятый (20,6%) испытывает затруднения при дыхании - чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание. На быструю утомляемость жалуется 44,8% врачей. Среди вегетативных изменений у половины хирургов (50,0%) отмечены частые покраснения и у 11,8% - побледнения лица.

По данным вегетативного опросника [32] свыше 70% врачей-хирургов имеют признаки вегетативной дисфункции (15 и более баллов по вегетативному опроснику). Ведущее место в структуре признаков вегетативных нарушений занимают приступообразные головные боли и нарушения функции желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли), которые отметили у себя 62% врачей-хирургов. Половина опрошенных (50%) отметили чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром, и свыше 44% - снижение работоспособности и быструю утомляемость. Неврологические заболевания, клинически значимые на момент осмотра, выявлены у 16,3% осмотренных врачей-хирургов.

Более половины хирургов за последний месяц перед опросом, по меньшей мере, однократно употребляли успокоительные, либо снотворные препараты и примерно 10,0% - антидепрессанты, при этом более 5,0% хирургов вынуждены пользоваться препаратами этих групп ежедневно, или почти ежедневно, 11,4% - 2 - 3 раза в неделю и еще 11,3% - не реже одного раза в неделю. Практически столь же широко распространен среди хирургов прием болеутоляющих препаратов, которые около 10,5% из них принимает ежедневно и 45,0% - от одного до трех раз в неделю, что достоверно чаще, чем в когорте врачей РБ (р<0,05).

Анализ результатов оценки уровня дезадаптации показал, что примерно каждый шестой хирург (14,7%) достаточно остро реагирует на отрицательные эмоции, более половины (52,9%) не всегда может справиться с ситуацией, связанной с действием отрицательных эмоций, и треть (32,4%) имеет высокую устойчивость к негативным эмоциям.

У 41,2% хирургов обнаружены умеренные признаки ухудшения внимания и памяти, практически у такого же числа (38,2%) выявлена умеренная, а у 17,6% - высокая степень снижения мотивации к профессиональной деятельности.

Почти половина врачей-хирургов характеризуется умеренным рассогласованием суточного цикла «сон - бодрствование», тогда как выраженное рассогласование суточного цикла зафиксировано у 14,7%, а высокая степень - у 8,8%, что, по-видимому, обусловлено как нерациональным режимом труда и отдыха в связи с многочисленными суточными дежурствами, так и высокими психо-эмоциональными нагрузками. Свыше 65% хирургов находятся в состоянии постоянного утомления, которое для 44,1% характеризуется умеренной степенью, для 11,8% является выраженным, и для 8,8% - высоким.

Более трети врачей-хирургов отмечает у себя наличие умеренных и 9,0% - выраженных соматовегетативных нарушений. Две трети (61,8%) жалуются на психосоматические нарушения в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, приступообразных головных болей и нарушения сна, которые проявляются в виде затруднения засыпания, поверхностного сна и ощущении чувства недосыпания.

В процессе социального взаимодействия половина врачей-хирургов не испытывает дискомфорта, однако боле чем для трети (38,2%) характерно умеренное, а для 3,0% - значительное напряжение в процессе межличностных отношений в коллективе. Высокий уровень снижения общей активности отмечен у 2,9 %, выраженное изменение регистрировалось у 11,8% и умеренное - у 44,1%.

Лишь у 6,3% врачей-хирургов профиль СМИЛ является линейным, то есть все его показатели укладываются в границы свойственные гармоничным личностям. С признаками выраженного стресса и дезадаптации личности выявлен один человек из 110, однако еще у 16% хирургов выявлен невротический профиль СМИЛ, а 18% хирургов имеет показатели, характерные для неврастенического паттерна дезадаптации, что может служить основой для развития алкоголизма и психосоматических заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистых [144, 145]. При этом у каждого десятого хирурга обнаружены признаки нарастающей социальной дезадаптации.

По результатам электрокардиографии, реоэнцефалографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости наиболее высокой оказалась распространенность нарушений сердечной деятельности, суммарная частота которых составила 119,0 на 100 осмотренных. В их структуре преобладали дистрофические изменения в сердечной мышце, выявленные почти у 60% обследованных хирургов.

Изменения тонуса сосудов головного мозга встречались с частотой 96,5 на 100 осмотренных, причем среди них преобладали признаки вегето-сосудистой дистонии (72,4 на 100 осмотренных).

По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости у 44,8% осмотренных выявлен холецистит и у 31,0% - дистрофические изменения печени.

Анализ степени напряжения адаптации по морфологическому составу крови показал, что только у трети врачей (34,8%) ее уровень соответствует критериям повышенной и спокойной активации, у 43,7%) выявлено выраженное напряжение адаптационных систем, причем у 15,2% из них - срыв адаптации, характеризуемый как длительное состояние хронического стресса.

Иммунологические исследования подтвердили полученные результаты: только у 4% обследованных не выявлено каких-либо изменений в состоянии иммунной системы. Обнаружено значительное снижение местных факторов неспецифической резистентности: уровня лизоцима слюны (38,0% обследованных) и s-IgA слюны (89,6%), а также снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов: IgA - у 54,9%, Ig G - у 23,5%, Ig М - у 37,2% врачей. Достаточно многочисленной (32,0%) оказалась группа врачей с признаками аллергизации, то есть повышенным содержанием Ig Е, что, возможно, является следствием тесного контакта с дезинфицирующими, анестезирующими и другими препаратами, обладающими аллергенным действием.

У 33,0% хирургов отмечено снижение уровня выработки тироксина Т-4 и у 6,0% - повышение содержания тиреотропного гормона. В данной группе хирургов не выявлено ни одного человека - носителя HBs-антигена и вируса гепатита С, хотя маркер НВ-cor выявлен у 7 человек (13,7% обследованных), что, возможно, обусловлено профилактическими прививками врачей-хирургов и соблюдением мер личной безопасности.

В целом по уровню индивидуальной устойчивости к стрессу среди хирургов не выявлено лиц с очень высоким и высоким уровнем индивидуальной устойчивости к стрессу: половина из них имеет признаки среднего уровня устойчивости, 35% - низкого и 10% - очень низкого уровня индивидуальной устойчивости к стрессу [108, 137, 138].

Расчет величины индекса стресса для врачей хирургов показал, что ни одного из них нельзя отнести по этому показателю к первым трем группам здоровья. На фоне высокой и очень высокой вероятности стресса при средней и низкой, в основном, индивидуальной устойчивости к стрессу большинство хирургов (81,8%) попало в четвертую группу здоровья, а почти каждый пятый (18,2%) - в пятую группу.

Это свидетельствует как о крайне низком качестве состояния здоровья хирургов в момент исследования, так и об очень низких их адаптационных возможностях, что, учитывая чрезвычайно высокую напряженность их труда, позволяет говорить о неблагоприятных прогностических тенденциях в состоянии здоровья в ближайшем и отдаленном будущем. В обследованной группе наиболее неблагоприятной ситуация оказалась среди анестезиологов-реаниматологов, детских и общих хирургов.

Таким образом, по величине трудовой нагрузки и интенсивности факторов производственной среды и трудового процесса труд большинства врачей-хирургов и реаниматологов может быть отнесен к классу условий труда 3.4. Вероятность формирования стресса на работе у врачей-хирургов и реаниматологов определяется величиной трудовой нагрузки, интенсивностью факторов производственной среды и трудового процесса, наличием и значимостью психосоциальных факторов и уровнем индивидуальной устойчивости к стрессу.

Полученные нами данные в целом не противоречат отечественной и мировой литературе по проблемам формирования, сохранения и укрепления здоровья врачей-хирургов. Все исследователи относят этот труд к напряженному, однако зарубежные исследователи большее внимание уделяют проблеме профессионального выгорания вплоть до суицидальных попыток [195, 247] вследствие социальной сущности профессии (длительного контакта с больными людьми и неудовлетворенности своей профессией) [178, 185, 186, 193, 215 и др.], тогда как отечественные авторы больше внимания акцентируют на традиционных факторах рабочей среды и трудового процесса [82, 100, 102, 163, 172, 173].

Кроме того, по данным зарубежных авторов, среди врачей хирургических специальностей, особенно, реаниматологов, крайне высок риск формирвоания алкогольной и наркотической зависимости [193, 260, 271 -273, 287 ]. В рамках использованных методов исследования мы не обнаружили подтверждения этому тезису в группе обследованных хирургов. Есть основания полагать, что постстрессовые расстройства у них протекают преимущественно по типу психосоматических расстройств. Вместе с тем, результаты анализа СМИЛ и анонимного анкетного опроса свидетельствуют о значимости для хирургов проблемы алкогольной зависимости, однако мы полагаем, что для получения обоснованных выводов по данным вопросам необходимо проведение специальных исследований.

По нашему мнению, основную роль в формировании стресса на работе у хирургов изученной группы играет чрезмерная трудовая нагрузка, которая обуславливает многократное превышение нормируемых уровней факторов рабочей среды и трудового процесса, которые при нормальных нагрузках были бы существенно менее значимы. Это касается, прежде всего, напряженности трудового процесса и высокой ответственности за жизнь больного, которые при существующих у хирурга нагрузках приводят к полному истощению их физиологического и эмоционального ресурса.

Вторым важным аспектом, с нашей точки зрения, является низкая социальная защищенность хирурга в процессе труда. Как было показано в результате исследований, труд хирурга, согласно Р 2.2.2006-05, соответствует классу условий труда 3.4, однако случаи профессиональных заболеваний среди хирургов единичны на страну, а не только на регион. Нами совместно с Н.С. Кондровой была проанализирована профессиональная заболеваемость врачей Республики Башкортостан [105]. Наиболее четко тенденция роста числа профессиональных заболеваний среди медицинских работников прослеживается на протяжении последних пяти лет, в результате чего к началу 2000 г. здравоохранение по числу профессиональных заболеваний заняло второе ранговое место (после сельского хозяйства) среди всех отраслей экономики республики. Однако в структуре профессиональных заболеваний от воздействия биологических факторов превалирует туберкулез различных органов, мало характерный для врачей хирургических специальностей. Вирусный гепатит В профессионального генеза регистрируется в спорадических случаях, которые в совокупности составляют 7,0%, причем врачи-хирурги в этой группе единичны (в среднем менее одного человека в пять лет). Что касается тяжести труда как фактора формирования профессиональных заболеваний, то на ее долю в структуре профессиональной патологии в системе здравоохранения РБ приходится 0,9%, причем она фигурирует как причина развития пояснично-крестцового радикулита и вегето-миозита рук у работников немедицинских специальностей.

В развитых странах проблема сохранения здоровья врачей приобрела столь высокую социальную значимость, что для ее решения разработаны специальные национальные программы и модели индивидуальной и групповой реабилитации, а также профилактики синдрома профессионального выгорания [220, 222,248, 259, 266, 276, 280, 282].

В современных условиях в Российской Федерации в текущем году предприняты попытки диспансеризации некоторых групп бюджетных работников, в число которых формально попадают врачи. Однако фактически диспансеризация начата стихийно, без учета специфики труда соответствующих профессий, в том числе, врачей-хирургов.

Мы полагаем, что комплекс профилактических мер должен носить индивидуальный характер в зависимости от индивидуальной устойчивости к стрессу, т. е., фактически, уровня адаптационных возможностей хирурга (поскольку вероятность стресса во всех случаях велика и может быть принята постоянной для всех специализаций). Учитывая, что среди хирургов не оказалось лиц первых трех групп здоровья, все они нуждаются в снижении производственных нагрузок, комплексных лечебно - реабилитационных мероприятиях, повышении индивидуальной устойчивости к стрессу, а хирургам, вошедшим в пятую группу здоровья, целесообразно рассмотреть вопрос о продолжении работы в профессии, во всяком случае, в режиме фактических трудовых нагрузок. Очевидно также, что на последних курсах вузовского медицинского образования и в процессе интернатуры необходимо грамотное консультирование выпускников вуза по вопросам профессиональной ориентации с учетом индивидуальных личностных особенностей, поскольку абсолютное большинство из них до начала работы в профессии не подозревает о требованиях к физическому и психо-эмоциональному состоянию, которые предъявляет к врачу профессия хирурга. для обеспечения необходимого качества диспансерного наблюдения за здоровьем врачей-хирургов, и, прежде всего, их эффективной медицинской реабилитации необходимо предусмотреть специальные лечебно-профилактические учреждения реабилитационного типа, которые могли бы осуществлять индивидуальные программы медицинской реабилитации в условиях, максимально приближенных к стационару.

Кроме того, считаем целесообразным включение некоторых нозологических форм в национальный список профессиональных заболеваний, к примеру, таких, как стенокардия, острый инфаркт миокарда в молодом возрасте, острое нарушение мозгового кровообращения, риск формирования которых у врачей-хирургов наиболее велик.

Необходим также пересмотр класса профессионального риска для врачей-хирургов с целью увеличения страховых платежей в фонд социального страхования вследствие высокого риска профессионального повреждения здоровья.

Рекомендации по профилактике стресса на работе врачей-хирургов подготовлены для включения в Республиканскую программу «Здоровье врачей Республики Башкортостан».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Галимов, Артур Рамилевич, 2006 год

1. Авцын А.П. Микроэлементозы человека /А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, JI.C. Строчкова. М.: Медицина, 1991.- 496 с.

2. Агаджанян Н.А. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный. М., - 2001. - 83 с.

3. Агапова М.В. Социально-психологические аспекты эмоционального выгорания и самоактуализации личности: Автореф. дис. . канд. психол. наук. — Ярославль, 2004. 22 с.

4. Актуальные вопросы профессиональной патологии медицинских работников: метод, рекомендации / сост. Ю. Ю. Горблянский, Н.Я. Корганов, И.Н. Пиктушанская, Т.Д. Качан; Ростовский Гос. Мед. ун-т. Ростов н/Д, 2002.-35 с.

5. Амиров Н.Х. Социолого-гигиенические исследования в медицине труда / Н.Х. Амиров, И.Д. Ситдикова, О.Н. Севастьянов и др. // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы здоровья работающих. — 2005.-№2.-С. 30-31.

6. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости / Н.Г. Арцимович, Т.С. Галушкина. М.: Науч. мир, 2002. - 220 с.

7. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости: этиология, патогенез, диагностика и лечение / Н.Г. Арцимович // Бюл. Сиб. отд-ния РАМН. -1994.-№ 4.-С. 7- И.

8. Бабенко Г.А. Микроэлементы в экспериментальной и клинической медицине. Киев, 1965.

9. Баевский P.M. Методика оценки функционального состояния организма человека // Медицина труда и пром. экология. 1995. - № 3. - С. 30 -34.

10. Баке М.Ч. Факторы риска здоровья медицинских работников / М.Ч. Баке, И.Ю. Jlyce, Д.Р. Спруджа и др. // Мед. труда и пром. экология. 2002. -№ 3. - С. 28 -33.

11. Бакиров А.Б. Профессиональные и экологические риски в промышленных городах Республики Башкортостан / А.Б. Бакиров, Н.И. Симонова // Медицина труда в третьем тысячелетии / Тез. докл. междунар. конф. июнь 1998 г.-М. .- 1998.-С. 70.

12. Барашков Г. Микроэлементы в теории и практике медицины / Г. Барашков, JI. Зайцева // Врач. 2004. - № 10. - С. 45 - 48.

13. Барбараш Н.А., Шапошникова В.И. Оцените свое здоровье сами. -СПб.-2003.-256 с.

14. Беляев, В.Д. Совершенствование качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений: (на прим. обл. специали-зир. учреждения): Автореф. дне. канд. мед. наук. Пермь, 1999. - 23 с.

15. Блейенберг Г. Синдром хронической усталости и возможности психологической терапии / Г. Блейенберг, Й. Феркулен, Е. Базелманс // Соц. и клин, психиатрия. 1998. - № 3. - С. 21 - 29.

16. Боев В.М. Дисбаланс микроэлементов как фактор экологически обусловленных заболеваний /В.М. Боев, В.В. Утенина, В.В. Быстрых и др. // Гигиена и санитария.- 2001.- № 5 С. 68.

17. Боев В.М. Среда обитания и экологически обусловленный дисбаланс микроэлементов у населения урбанизированных и сельских территорий // Гигиена и санитария. 2002. - № 5. - С. 3 - 8.

18. Болынакова И.А. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Краноярском крае // И.А. Большакова, Н.А. Горбач, Н.М. Корец-кая // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. - С. 43 - 46.

19. Борисова М.В. Психологические детерминанты психического выгорания у педагогов: Автореф. дис. . канд. психол. наук. Ярославль, 2003. -18 с.

20. Бояринцев Б.И. Экономический потенциал здоровья / Б.И. Боярин-цев // Экономика здравоохр. 1997. - № 4-5. - С. 5-7.

21. Булискерия Т.Н. Особенности работы медперсонала с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом / Т.Н. Булискерия, Г.Г. Смирнов, Л.И. Лазуткина и др. // Сестр. дело. 2001. - № 4. - С. 36 - 37.

22. Быкова Н.М. Оценка безопасности стоматологических ручных фотополимеризаторов / Н.М. Быкова, В.Г. Локтев, С.В. Трошкин // Стоматология. 1996. - Т. 75, № 3. - С. 22 - 23.

23. Варфоломеева, И.В. Обоснование использования психодиагностических методик для оценки состояния здоровья в связи с воздействием факторов окружающей среды: автореф. дис. канд. биол. наук. М., 1998. - 24 с.

24. Васильев Д. А. Морфо-функциональные показатели в оценке медицинской группы младших курсов медицинского вуза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 25 с.

25. Вегетативные расстройства / Под ред. A.M. Вейна. М.: МИА, -1998.-749 с.

26. Вейн A.M. Депрессия в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. М.: МИА. - 2002. - 160 с.

27. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения / Б.Т. Величков-ский // Экономика здравоохр. 2001. - № 6. - С. 22-27.

28. Величковский Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. М. Воронеж: Из-во «Истоки», 2002. - 20 с.

29. Вермель А.Е. Синдром хронической усталости: обзор / А.Е. Вер-мель // Клин, медицина. 1999. - Т. 77, № 7. - С. 11 - 15.

30. Воронин В.А. Анамнестический метод изучения причинно-следственных связей между состоянием общественного здоровья, производственными, экологическими и социальными факторами / В.А. Воронин, Г.А.

31. Сорокин, В.П. Плеханов / Мед. труда и пром. экология. 1995. - № 11. - С. 40 -42.

32. Гаркави JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма / JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова Ростов-на-Дону, 1990. - 224 с.

33. Глушкова, Н.И. Деструктивное воздействие стресса на психическое здоровье преподавателей / Н.И. Глушкова // Рос. психиатр, журнал. — 2004. -№ 1. С. 8 - 13.

34. Головкин В.И. Синдром хронической усталости / В.И. Головкин, В.А. Илюхина, Л.И. Алимова // Terra medica. 1996. - № 2. - С. 21 - 26.

35. Голухов Г.Н. Развитие негосударственного сектора здравоохранения в переходной экономике / Г.Н. Голухов, А.Ю. Шиленко, Ю.В. Шиленко // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1996. - № 6. - С. 25-31.

36. Голухов Г.Н. Система гарантий качества в здравоохранении / Г.Н. Голухов, Ю.В. Шиленко, В.К. Леонтьев // Экономика здравоохр. 1998. - № 2. - С. 35 - 42.

37. Гончарова Г.Н. О работе кафедры по формированию здорового образа жизни врачей-руководителей / Г.Н. Гончарова, А.А. Модестов, П.Г. Ильиных// Здравоохр. РФ. 1991. - № 12. - С. 16 - 18.

38. Горбачев A.JI. Особенности элементного статуса жителей различных природно-географаческих территорий Магаданского региона. / A.JI. Горбачев, А.В. Ефимова, Е.А. Луговая, А.П. Бульбан // Экология человека. -2003.-№6.-С. 12-16.

39. Гречко Т.Ю. Социально-гигиенические аспекты алкогольной зависимости среди студентов-медиков и пути ее профилактики в

40. Грищенко Р.В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.-24 с.

41. Дегтерева П. Гигиена труда стоматологов-ортопедов медицинских учреждений различной формы собственности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2004. - 19 с.

42. Дидковский Н.А. Синдром хронической усталости / Н.А. Дидков-ский // Эфферент. терапия. 2000. - Т. 6., № 3. - С. 25 - 31.

43. Дубровина З.В. Состояние здоровья медицинских сестер в процессе обучения и труда / З.В. Дубровина, Л.П. Макарова, Э.С. Рутенбург и др. // Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз.науч. конф. -М., 1989.-С. 89-93.

44. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности. — под ред. В.Н. Панферова. Псков. - Издательство Псковского областного института усовершенствоания учителей. - 1994. - 280 с.

45. Измеров Н.Ф. Здоровье медицинских работников. Актовая лекция. М. 2004. - 26 с.

46. Измеров Н.Ф. Из всех ветвей умственного труда профессия практического врача самая тяжелая и пагубная // Медицинский курьер. - 2003. № 22.-С. 15 - 18.

47. Измеров Н.Ф. Свинец и здоровье. Гигиенический и медико-биологический мониторинг /Н.Ф. Измеров, А.Е. Ермоленко, JT.A. Тарасова и др.; Под ред. Н.Ф. Измерова. М. - 2000. - 256 с.

48. Измеров Н.Ф. Проблема оценки профессионального риска: итоги и перспективы / Н.Ф. Измеров, Э.И., Денисов, Н.Н. Молодкина // Мед. труда и пром. экология. 2004. - № 1.-С. 13- 15.

49. Измеров Н.Ф. Новые технологии в медицине труда как основа охраны здоровья работающих // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы работающих. 2004. - № 2. - С. 12 - 16.

50. Измеров Н.Ф. Оценка профессионального риска в медицине труда: принципы, методы и критерии / Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов // Вестник Российской Академии мед. наук. М., 2004. - С. 17 - 20.

51. Измеров Н.Ф. Медицина труда. Введение в специальность / Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров. М., Медицина. - 2004. - 235 с.

52. Илюхина В.А. Синдром хронического утомления и гипоэргоз / В.А. Илюхина, В.И. Головкин, Л.И. Никитина // Неврол. журнал. 1997. - № 1. - С. 42 - 44.

53. Исаев А.П. Синдром хронической усталости: лечение и профилактика / А.П. Исаев, Г.А. Шорин, С.А. Кабанов. Челябинск: Версия, 1997. -112 с.

54. Кальций и его соединения / Программа ООН по окружающей среде (ЮНЕП); Под ред. Н.Ф. Измерова. Вып.98.- М., 1986.- 58 с. (Сер. «Научные обзоры советской литературы по токсичности и опасности химических веществ»).

55. Капустина А.В. Физиологическая оценка устойчивости к стрессу при отдельных видах умственной работы: автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2003. 24 с.

56. Кириллов О.И. Хронический стресс: пятифазовая модель вместо трехфазовой / О.И. Кириллов, Э.И. Хасина // Вестник ДВО РАН. -2001. -№ 1. -С. 29-38.

57. Клебанова В.А. Синдром хронического утомления / Рос. науч. центр мед. реабилитации и физ. терапии. М., 1993. - 10 с. - Деп. 02.04.93.

58. Клиничекая психология / Под. Ред. М. Перре, У. Баумана. СПб.: Питер, 2003.- 1312 с.

59. Козлова О.В. Тренинг «Преодоление синдрома профессионального выгорания» // Психол. зрелости и старения. 2003. - № 1. — С. 99 - 117.

60. Комаров Р.Н. Научное обоснование комплексной оценки работы врачей хирургических отделений стационара: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2004. - 23 с.

61. Комплексная гигиеническая оценка опасности природного и антропогенного воздействия металлов на здоровье населения Оренбургской области: Информационное письмо / В.В. Быстрых, В.М. Боев, С.В. Перепелкин и др. Оренбург, 2001. - 42с.

62. Корнеев А.В. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции / А.В. Корнеев, Н.Г. Арцимович // Лечащий врач. 1998. - № 3. - С. 30-33.

63. Коробов П.А. Социально-гигиенические аспекты здоровья и образа жизни средних медицинских работников / П.А. Коробов, Т.В. Никитина, Т.И. Вышинская // Мед. помощь. 2001. - № 2. - С. 11 - 14.

64. Криворот Н.В. Методы диагностики и профилактики профессионального стресса у врача-невролога: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004.-27 с.

65. Кудрин А.В. Иммунофармакология микроэлементов/А.В. Кудрин, А.В. Скальный, А.А. Жаворонков, М.Г. Скальная, О.А. Громова, М.-2000.-537с.

66. Кузьменко М.М. Оценка влияния профессиональных факторов на здоровье медицинского персонала /.М.М. Кузьменко; МЗ и мед. пром-сти РФ. М., 1996. - 11 с. - Деп. в НПО "Медсоцэконминформ" 15.02.96.

67. Кургашов В.А. Гигиеническое и медико-социальное обоснование оценки качества и эффективности трудовой деятельности врачей центров Госсанэпиднадзора с учетом их образа жизни и здоровья: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. - 26 с.

68. Лапшин Е.А. Особенности условий труда и состояние здоровья медицинского персонала Хабаровского края / Е.А. Лапшин / Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1989. - С. 83 - 85.

69. Ларенцова В.И. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания / В.И. Ларенцова, Е.Д. Соколова // Рос. стомат. журнал. -2002. № 2. - С. 34 - 36.

70. Лудянский Э.А. О синдроме преждевременной усталости / Э.А. Лу-дянский // Сборник науч.-практич. тр. врачей Вологодской области. Вологда, 1993.-С. 47-49.

71. Любченко П.Н. Профессиональная заболеваемость в Московской области / П.Н. Любченко, Р.В. Горенков, Т.Г. Кабанова, Е.Л. Виноградова // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. - С. 39 - 40.

72. Макарова Г.А. Синдром эмоционального выгорания / Г.А. Макарова // Психотерапия. 2003. - № 11. - С. 20 - 24.

73. Максимова Т.М. Социальное расслоение в среде медицинских работников как проблема охраны здоровья населения / Т.М. Максимова // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. - С.35 - 38.

74. Малашенкова И.К. Роль вируса Эпштейна-Барра в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции / И.К. Малашенкова, Н.А. Дидковский, В.М. Говорун и др. // Между нар. журн. иммунореабилита-ции. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 102-111.

75. Манджавидзе Р.П. Изучение условий труда и состояние здоровья медработников-онкологов / Р.П. Манджавидзе, М.И. Рижинашвили, Г.Д. Кванчахадзе и др. // Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. конф. М., 1989. - С. 36 - 40.

76. Матюхин В.В. Производственный стресс / В.В. Матюхин, О.И. Юшкова, Э.Ф. Шардакова // Охрана труда и социальное страхование. 2001. - № 12.-С. 51 -56.

77. Михайлова И.В. Оценка иммунного статуса у детей сельских населенных пунктов и содержание микроэлементов в объектах окружающей среды / И.В. Михайлова, А.И. Смолягин, Е.В. Попова и др. // Гигиена и санитария. 20002. - № 5.- С. 59 - 60.

78. Минин Г.Д. О санитарно-гигиенической обстановке в Республике Башкортостан // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы работающих. 2004. - № 2. - С. 62 - 66.

79. Минин Г.Д. Профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в Республике Башкортостан / Г.Д. Минин, Н.С. Кондрова, P.M. Такаев, В.Т. Кайбышев // Медицина труда и промышленная экология. 2005. -№ 7.-С. 34-37.

80. Мороз И.Н. Новое в диагностике и лечении синдрома хронической усталости: (Собственные клинические наблюдения) / И.Н. Мороз, А.А. Подколзин // Профилактика старения: ежегодник. М., 1998. - Вып. 1. - С. 87 -96.

81. Нариманов З.М. Изучение гигиены труда врачей анестезиологов-реаниматологов / Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. «Труд и здоровье медицинских работников» под ред. В.А. Капцова. Ереван, 3-5 октября 1984 г. -М.:, 2004.-С. 87-88.

82. Нике В.А. Хроническая усталость: болезнь ли это?: Усталость и переутомление: множество причин. Соврем, науч. представления о болезни. Практ. меры и эффект, терапия / В.А. Нике. М.: Инфра-М; Уникум Пресс, 2002.- 174 с.

83. Новик А.А. Информационные источники изучения проблемы синдрома хронической усталости / А.А. Новик, В.Н. Цыган, Н.Х. Дулатова, Н.Н. Зубов // Пробл. реабилитации. 2000. - № 2. - С. 137 - 138.

84. Олихова С.В. Содержание кадмия, свинца и меди в организме жителей Ташкента и Ташкентской области / С.В. Олихова, М.М. Табачников, A.M. Геворгян и др. // Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С. 11 - 12

85. Онищенко, Г.Г. Проблемы совершенствования социально-гигиенического мониторинга / Г.Г. Онищенко // Здравоохр. РФ. 2004. - № 3. -С. 26-31.

86. Онищенко Г.Г. Проблемы химических воздействий в Российской Федерации и задачи здравоохранения // Бюллетень Научного совета медико-экологические проблемы работающих. — 2004. № 1. — С. 3 — 8.

87. Охтяркина В.В. Медико-социальные особенности туберкулеза среди работников системы здравоохранения: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2003.-24 с.

88. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск.: Наука, 1983.-235с. . .

89. Первичная профилактика психических, неврологических и психосоциальных расстройств. (Всемирная организация здравоохранения). М.: Смысл, 2002. С. 104- 122.

90. Преображенский В.Н. Активационная терапия в системе медицинской реабилитации лиц опасных профессий / В.Н. Преображенский, И.Б. Ушаков, К.В. Лядов. М., -2000.- 319 с.

91. Производственный стресс, его выявление и профилактика (метод, рекомендации) / сост. А.Н. Чураков, В.И. Ощепков, Н.М. Петров; Ижевский Гос. Мед. ин-т. Ижевск, 1994. - 17 с.

92. Профессиональный риск для здоровья работников: Рук-во / Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. М., 2003. - 448 с.

93. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и ее роль в патологии (продолжение) // Патол. физиол. и эксперим. терапия. -2001.-№2.-С. 26-30.

94. Рева В.Д. Состояние здоровья врачей и его зависимость от условий труда и быта: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 208 с.

95. Решетников А.В. профессиональный стресс и здоровье работающих // Бюллетень Научного совета медико-экологические проблемы работающих. 2004. - № 2. - С. 58 - 62.

96. Ронгинская Т.Н. Синдром выгорания в социальных профессиях / Т.Н. Ронгинская // Психол. журнал. 2002. - Т. 23.№3.-С. 85 -95.

97. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05 / Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора. -М.: 2005. Вып. 3 (21). - С. 3 - 144.

98. Саноцкий И.В. Сочетанное действие нервно-эмоционального стресса и монооксида углерода в эксперименте / И.В. Саноцкий, Д.А. Толмачев // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 8. - С. 7 - 10.

99. Сибурина Т. А. Социально-психологическое и профессиональное благополучие врачей как залог повышения качества медицинской помощи / Т. А. Сибурина, Г. Н. Барскова // Рос. мед. журн. 1997. - № 4. - С. 11 - 13.

100. Скальный А.В. Биоэлементы в медицине. М.- 2004.- 272 с.

101. Скальный А.В. Химические элементы в физиологии и экологии человека М. - 2004. - 216с.

102. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // Мед. новости. 2002. - № 7. - С. 3 - 9.

103. Собчик JT.H. МЦВ метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. Практическое руководство. - СПБ.: Речь, 2001.- 112 с. .

104. Собчик JT.H. СМИЛ. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности. СПб.: Речь, 2003. - 219 с.

105. Сорокин Г.А. Хроническое утомление работающих показатель для оценки риска// Гигиена и санитария. - 1999. - № 1. - С. 21-25.

106. Стусь В.П. Микроэлементный состав биологических субстратов рабочих железоуранового рудника /В.П. Стусь, С.В. Берестенко, В.В. Стусь // Микроэлементы в медицине.- М.: Изд. КМК. 2002. - Том 3. Вып. 1. - С. 36 -44.

107. Суворов В.Г. Международный опыт организации службы медицины труда и перспективы ее совершенствования на примере Финляндии // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы здоровья работающих. 2005. - № 4. - С. 22 - 25.

108. Судаков К.В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу. М., 1998.-263 с.

109. Судаков К.В. Оценка стресса на рабочем месте: системный подход. // Медицина труда и промышленная экология . 1996. - № 12. - С. 5 - 11.

110. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. -М.: Медицина, 1981.-232 с.

111. Судаков К.В. Эмоциональный стресс в современной жизни / К.В. Судаков, Е.А. Юматов //Медицина и здравоохранение. Обзорная информация. М.: НПО "Союзмединформ". -1991.-81 с.

112. Труд и здоровье медицинских работников /В.Ф. Минаков, Г.И. Куценко, Е.И. Сошников и др. Под ред. В.К. Овчарова. М.: Медицина, 1985,-216 с.

113. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. М.: Медицина, 1990.-320 с.

114. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные аспекты). М., 2002. - 247 с. .:.

115. Чвырев В.Г. Тепловой стресс / В.Г. Чвырев, А.Н. Ажаев, Г.Н. Новожилов. М.: Медицина, 2000. - 296 с.

116. Чикалина Л.Г. Нарушения информационного обмена как причина психосоматических заболеваний // Состояние биосферы и здоровье людей: сб. материалов 3 Междунар. науч.-практич. конф., Пенза, сент., 2003 г. -Пенза, 2003.-С. 151-153.

117. Чураков А.Н. Особенности формирования производственного стресса при различной напряженности труда / А.Н. Чураков, В.В. Матюхин // Медицина труда и промышленная экология. 2001. - № 8. -С. 26 - 31.

118. Шадковска-Станьчик И. Состояние здоровья квалифицированных медицинских кадров в Польше / И. Шадковска-Станьчик, Т. Гдулевич, В. Ханке / Труд и здоровье медицинских работников: тез. докл. Всесоюз. науч. конф. -М., 1989.-С. 186- 188.

119. Шакиров В.Ф. Медицинские кадры Республики Башкортостан / В.Ф. Шакиров, Ф.Б. Шамигулов, JI.A. Каримова и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2005. - № 7. - С. 5 — 7.

120. Шамигулов Ф.Б. Здравоохранение в Республике Башкортостан и пути его реорганизации // Медицина труда и промышленная экология. -2005. № 7. - С. 1 - 4.

121. Эмсли Д. Элементы: пер. с англ.- М.: Мир, 1993.- 256 с.

122. Эпидемиология и профилактика профессиональных заболеваний вирусными гепатитами В, D, и С среди медицинских работников / сост. В.М. Тимербулатов, Г.Е. Ефимов, Л.И. Шляхтенко и др. — Уфа, 2001. — 65 с.

123. Юшкова О.И. Психофизиологические аспекты производственного стресса в медицине труда / О.И. Юшкова, В.В. Матюхин, Э.Ф. Шардакова // Медицина труда и промышленная экология. — 2001. №8. — С. 1-7.

124. Юшкова О.И. Хронический стресс при сменной работе. .//Медицина труда и промышленная экология . 1999. - № 7. - С. 6 - 11.

125. Ясько Б.А. Врач: психология личности / Б.А. Ясько. Краснодар, 2000(2001).-248 с.

126. Alger I. When doctors face cancer, and when patients pace death. // Psychiaric services // Journal of the American Psychiatric Association, 1995 Jun., v. 46, № 6, P. 561 562

127. Arber M. .Attitudes to .self diagnosis of myalgic encephalomyelitis. Syfferers continue to be misrepresented. British medical journal, 1995, May 20, № 310(6990), p. 1330.

128. Bengtsson J.L. Tankar om utbrandhet: dags att bild «Lakare med granser»? // Lakartidningen, 2003 Mar.20, v. 100, № 12, P. 1060 1061.

129. Biersack K.L. Thedowncast drunk reeking of stale vodka? J t was me. //Medical economics. - 1997 jan.27, v. 74, № 2, P. 92, 95, 100.

130. Black D. When physicians commit suicide. // Iowa medicine: journal of the Iowa Medical Society, 1992 Feb., v. 82, № 2, P. 58 61.

131. Bolsover G.N. Doctor who are unsympathetic to colleagues who arep-sychologically vulnerable. // BMJ: British medical journal, 2000 Sep. 9, v. 321, № 7261, P. 635-636.

132. Bosma H. Low job control and risk of coronary heart disease in the Whitehall II (prospective cohort study) / H. Bosma, M.G. Marmot, H. Hemingway et al. //BMJ. 1997. Vol. 314. P. 558 - 650.

133. Breen K.J.Doctors who-self-administer drugs of dependence /. K.J.

134. Breen, J.M. Court//Medical journal of Australia, 1998. Oct. 19, 169, № 8, P. 404 -405.

135. Brennan T.A. Residents' work hours: a wake up call? / T.A. Brennan, M.J. Zinner // International journal of guality in health care: journal of the International Society for guality in Health, 2003 Apr., v. 15, № 2, P. 107 108.

136. Brewin C.R. Dependency and self criticism as predictors of depression in young doctors / C.R. Brewin, J. Firth Cozens // Journal of occupational health psychology, 1997 Jul., v. 2, № 3, P.242 - 246.

137. Brooke D. Doctors and substance misuse: types of doctors, types of problems / D. Brooke, G. Edwards, T. Andrews // Addiction, 1993. May, 88, № 5, P. 655 - 663.

138. Centrella M. Physician addiction and impairment-current thinking: a review. // Journal of addective disease: the official journal of the ASAM, American Society of Addiction. 1997. - v. 13, № 1, P. 91 - 105.

139. Chronic fatigue syndrome: current concepts. Chicago: Univ. of Chicago press, 1994. - 167 p.

140. Cohen J.K. Our responsibility for impaired colleagues. // Plastic and reconstructive surgery, 1991 Feb., v: 87, № 2, P. 388 389.

141. Cox T. Burnout, health, workstress, and organizational healthiness / T. Cox, G. Kuk, M.P. Leiter / Professional burnout: recent developments in theory and research. New York: Hemisphere, 1993. - P. 228 - 232.

142. Crane M. Why burned out doctors get sued more often // Medical economics. - 1998 May 26, v. 75, № 10, P. 210 - 212, 215-218.

143. Darr K. Hospitals ethical responsibilities. Assisting the impaired physicians // Hospital topics, 1991 Winter, v. 69, № 1, P. 4 7.

144. Davis M. Physician, heal thyself // Journal of the Kentucky Medical Association, 2003 Feb., v. 101, № 2, P. 75 76.

145. Dula David J. The effect of working serial night snifts on the cognitive functioning of emergency physicians / J. Dula David, L. Dula Nora, C.

146. Hamrick, G.C. Wood // Ann. Emergency Med. 2001. - Vol. 38, N 2. - P. 152 -155.

147. Eilers G.M. I was a success at everything — except suicide. // Wisconsin medical journal. 1996 Apr., v. 95, № 4, P. 223 - 225

148. Fayne M. // Treatment issues in the group phychotherapy of addicted physicians / M. Fayne, M. Silvan // Psychiatric quarterly. 1999. - Summer, v.70, №2, P. 123 - 135.

149. Feldmann M.K. Addicted docs. Care gives who need care. // Minnesota medicine, 1991.-Apr., v. 74, №4, P. 17-21.

150. Fifth Cozens J. Interventions to improve physicians well - being and patient care. //Social science and medicine, 2001 Jan., v. 52, № 2, P.215 - 222

151. Flaherty J.A. Perceived worcplase harassment experiences and problem drincing among physicians: broadening the stress/alienation paradigm / J.A. Flaherty, K.M. Rospenda //Addiction Mar; 91 (3), P. 391 403.

152. Flodin, U. Multiple sclerosis in nurse anaesthetists / U. Flodin, A.-M. Landtblom, O. Axelson // Occup. Environ. Med. 2003. - Vol. 60, N 1. - P. 66 -68.

153. Fowile D.G. The misuse of alcohol and other drugs by doctors: a UK report and one region's respronse. // Alcohol and alcoholism: international journal of the Medical Council on Alcoholism. 1999. - Sep-Oct; 34 (5), P. 666 - 671.

154. Frankel B.S. Junior doctors and stress / B.S. Frankel, E. Lim, N. Child //Lancet, 1998 Nov 28, v. 352, № 9142, p. 1780.

155. Friedlander G. temps de des in ternes. // Medecine sciences: M/S (Paris), 2003 jan., t.19, № 1, P. 116- 117.

156. Gabassi P.G. Burnout syndrome in the helping professions / P.G. Gabassi, S Cervai, P Rozbowsky et al. // Source:Psychological reports 2002 Feb;90(1).-P. 309-314.

157. Gallegos K.V. The effect on physician impairment on the family / K.V. Gallegos, K. Bettinardi Andres, G.D. Talbot //Maryland medical journal: MMY, 1990 Nov. ,v. 39, № 11, P. 1007- 1011.

158. Gdulevich Т. Основные результаты исследования состояния здоровья врачей в СССР и ПНР: (по материалам опроса) / Т. Gdulevich, N. F. Iz-merov, I. Indulski et al. // Здравоохранение. Междунар. журн. 1988. - № 4. С. 293 - 296.

159. Gray R. W. Here to help. // Tennessee medicine: journal of the Tennessee Medicial AssociationAssociation/ 2003 Sep., v. 96, № 9, P. 417.

160. Haskova V. / V. Haskova, J. Kaslik, J. Riha et al //Z. Smmun-Forsch. 1987. -Bd. 154-S. 399-406.

161. Hendin H. A physician's / H. Hendin Hendin, J.T. Maltsberger, A.P. Haas //Amer. J. Psychiatry, 2003. Dec., v. 160, № 12, P. 2094-2097.

162. Herzberg J. Can doctors self manage stress? // Hospital Medicine, 2000 Apr, v. 64, № 4, P.272 - 274. >

163. Hodgetts Y. Post traumatic stress disorder among family physicians in Bosnia and Herzegovina / Y. Hodgetts, G. Broers M. Ydurin //Family practice, 2003 Aug., v. 20, № 4, P. 489 - 491.

164. Horn B. Zum Wolf, Frau Kollega, Prosit Herr Kollege // Thera-peutische Umschau. Revue therapeutigue. May, 1990, № 5, P. 395 -398.

165. Jahn M. Model programs for defusing phusician stress. // Medical economics. 1997. - Jan.27, v. 74, №.2, P. 127 - 128, 130, 135.

166. Jakkos G. Responding totrainee doctors in difficulty // Hospital Medicine, 2000 May, v. 61, № 5, P.348 -351.

167. Jason L.A. Chronic fatigue syndrome: occupation, medical utilization, and subtypes in a community based sample / L.A. Jason, R.R Taylor, C.L. Kennedy et al. // Journal of nervous and mental disease, 2000 Sep., 188, № 9, P. 568 -576.

168. Karasek. R.A. Current issues relating to psychosocial job strain and cardiovascular disease research / R.A.Karasek., T. Theorell // J. Occupat Health Psychol. 1996. Vol. 1. - P. 9 - 26.

169. Khong E. The identification and management of the drug impaired doctor / E. Khong, M.G. Sim, G. Ilulse // Australian family physician 2002 Dec; 31 (12), P. 1097- 1100.

170. Kissoon N., Lapenta S., Armstong G. Diagnosis and therapy for the disruptive physician. // Physician executive, 2002 Jan Feb, v. 28, № 1, P.54 - 58.

171. Koh T.S. Disruptive doctors / T.S. Koh, Т.Н. Hai, G. Koh // Medical journal of Australia, 2001 Mar. 19, v. 174, № 6, P.313 -314.

172. La Combe M.A. Problems of professionalism: physician impairment. //American journal of medicine, 1996. Dec., v. 101, № 6, P. 654-656.

173. Lagham B.A. Seeing a lion at the mouth of the care. How physicians in high risk specialists cope with stress. // Texas medicine, 1994 Mar., v. 90, № 3, P. 45 - 47.

174. Laursen B. Effect of mental and physical demands on muscular activity during the use of a computer mouse and a keyboard / B. Laursen, B.R. Jensen, A.H. Garde, A.H. Jorgensen // Scand. Work Environ. Health. 2002. - Vol. 28, N 4. -P. 215 - 221.

175. Lavidor M. How sleep is related to fatigue / M. Lavidor, A. Weller, H. Babkoff// Brit. J. Health Psychol. 2003. - Vol. 8, N 1. - P. 95 - 105.

176. Lehtinen S. Challenges to occupational health services in the Regions. The national and international responses. Proceedings of a WHO/ICOH/ILO

177. Workshop. / S. Lehtinen (ed.), J. Rantanen, K. Elgstrand, J. Liesivuori, M. Peurala (co-ed.). Finish Institute of Occupational Health. Helsinki. - 2005. - 81 p.

178. Lehtinen S. Occupational Health in the WHO European region // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы работающих. -2005.-№4.-С. 7-13.

179. Levi L. Stress and distress in respons to psychosocial stimule //Acta Melica Scandinavica. -1972. Vol. -191.

180. Lind J. Olampling som Lakare? Cociologen Marulinn Rosenthal: Кора up, omlacera eller stodja att handskas informellt med problem - lakare. // Lakartidningen, 1990 Dec. 19, v. 87, № 51 - 52, P. 4394 - 4395.

181. Lloyd G. Alkogolic doctors can recover. // British medical journal, 1990 Mar 17, № 300 (6726), s. 728 730.

182. Lowenstein J. Where have all the giants gone? Reconciling medical education and the traditions of patient care with limitations on resident work hours / J. Lowenstein // Perspect. Biol. Med. 2003. - Vol. 46, N 2. - P. 273 - 282.

183. Mancini G. Immunological guantitation of antigens by single radial immunodiffusion / Mancini G., Carbonara A., Heremans G. // Immunochemistry. -1965.-V. 2.-№ 3.- P. 235 -254.

184. Mann A.H. Etude epidemeologigue de la fatigue chronigue en milieu de soins primares (medicine generale) / A.H. Mann, E. McDonald, H. Cope et al. // Z'Encephale, 1994 Nov., 20, Spec. № 3, P. 575 579.

185. Marmot M.G. Work and health: implications for individuals and society. Health and social organization (ed. Blane D., Brunner E., Wilkinson R.) / M.G. Marmot, A. Feeney. Routledge, London, 1996. - P. 235-254.

186. Maulen B. Burn out, Depression, Suizid. Wenn Arzte ihren Beruf heiraten. // MMW Fortschritte der Medizin, 2003 Jan. 30, t.145, № 5, ss. 12 - 13/

187. McDonald E., David A.S., Pelosi A.J., Mann A.H. Chronic fatigue in primary care attenders // Psychological medicine, 1993 Nov. , 23, № 4, P. 987 -998.

188. Molea J. Managing Disruptive physicians. // Health care executive, 2001 May Jun., v. 16, № 3, P. 68 - 69.

189. Mondor M. When you suspect the healer needs healing. // Medical group management journal, 2000 Jul Aug, v. 47, № 4, P. 42 - 44.

190. Murdoch J.C. Chronic fatigue syndrome. A review from the general perspective. // Australian family physician, 1992 Aug., v. 21, № 8, P. 1205 1206.

191. Mushet G. A psychotherapist in the horse: A service for distressed junior doctors / G. Mushet, L. Donaldson // Brit. J. Med. Psychol. 2003. - Vol. 73, N3.-P. 377-380.

192. Nenwirth Z.E. The silent anguish of the healers // Newsweek, 1999 Sep. 13, v. 134, № 11, P. 79.

193. Nettis E. Allergia al lattice gomma. Attualita e prospettive futur / E. Nettis, L. Pinto, M.C. Colanardi et al. // J. Ital. Dermatol. Venereol. 2003. - Vol. 138,N5.-P. 385 - 397.

194. Nubling M. Occupation risk for hepatitis A and hepatitis E among health care professionals? // M. Nubling, E. Hofmann, F.-W. Tiller // Infection. -2002.-Vol. 30, N2.-P. 94-97. .

195. Olkinuora M. Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish physicians / M. Olkinuora, S. Asp, J. Juntunen // Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 1990 Mar., v. № 25, № 2, P. 81 86 .

196. Orange C. Addiction help for physicians / C. Orange, M. Duda // Minnesotam medicine. -, 2002. Jul., v. 85, № 7, P. 44 - 46.

197. Paoli P. Working conditions in the acceding and candidate countries. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions / P. Paoli, A. Parent-Thirion. Geneva - 2003. - 122 p.

198. Peter R. Associations of effort-reward imbalance at work and reported symptoms in different groups of male of female transport workes / R. Peter, H. Geissler, J. Seigrist // Stress Med. 1998. Vol. 14. P. 175 - 182.

199. Petersen Crair P. Anjmpaired physician with complex comorbidity / Petersen - Crair P., Marangell L., Flack J. et al. // American journal of psychiatry, 2003 May, v. 160, № 5, P. 850 - 854.

200. Pfifferling J.H. Ensuring physician well being. // Carolina medical journal, 1996 Nov - Dec., v. 57, № 6, P. 340.

201. Piko B. Epidemiology of psychosomatic symtoms and its effekrs on the self-evalution of general health in university students /В. Piko, K. Barabas, K. Boda / Orvosi hetilap. 1995. - Jul 30; p. 136 (31).

202. Priority research for health for all / WHO. Reg. office for Europe. -Copenhagen, 1988.-X, 164 p. . .

203. Rantanen J. Basic Occupational Health Services. 2 revised edition. -Helsinki.-2005.- 19 p.

204. Rantanen J. Impact of globalization on occupational health // Eur. J. -Oncol. 1999. - № 4. - P. 111 - 119.

205. Rees D. Occupational stress in health services workers in the UK / D. Rees, C.L. Cooper// Stress in the community. 1992. 8. P. 79 90.

206. Richhards J.G. Caring for the carers. // New Zealaned medical your-nal, 1989 Jul. 26, v. 102, № 872, P. 381 383.

207. Richman J.A. Perceived worcplase harassment experiences and problem drincing among physicians: broadening the stress/alienation paradigm / J.A. Richman, J.A. Flaherty, K.M. Rospenda // Addiction 2000. Mar; 91 (3), P. 391 -403.

208. Rivera D.A. Who will care for the caregivers? // Alternative therapies in health and medicine. 1997 Jul., v. 3, № 4, P. 22.

209. Roberts K. The health professionals services program. An alternative for physicians with psychiatric disorders / K. Roberts, S. Specker //Minnesota medicine, 1999 Oct., v. 82, № 10, P.54 56.

210. Samkoff J.S. Emotional impairment in resident physicians / J.S. Sam-koff, R.W. McDermant // Pennsylvania medecine. 1989 Oct., v. 92, № 10, P. 40 -43

211. Schifferdecker M. Abhangigkeit fur Arzte ein Berufsrisik / M. Schif-ferdecker, R.Schmidt, A. Loevenich, A. Krahl // Fortschritte der Medizine, 1996. -0ct.20, t. 114, № 29, S. 372 373, 376.

212. Schnall P.L. The relationship between job strain, workplace, diastolic blood pressure, and left ventricular mass index / P.L. Schnall, C. Pieper, J.E. Schwartz et al. // Am. Med. Assoc. 1990. - № 263. - P. 1929 - 1935.

213. Schwanke J. Caring for the caregiver. // Minnesota medicine, 2002 May., v. 85, № 5, P. 24 27.

214. Scott S. Weneral practitioners attitudes to patients with a diagnosis of myalgic enelophalomyelitis / S. Scott, J. Deary, A.J. Pelosi // British medical journal, 1995, Feb.25, № 310 (6978), P. 508.

215. Selye H. The evolution of stress concept // American Scientist. -1973.-Vol. 62. -P. 642-649.

216. Setness P.A. Is it real or is it memorex? Descerning whether job related stress or mental illness is causing physician impairment // Postgraduate medicine, 2003 Jan., v. 113, № 1, P. 7 - 9.

217. Sim M.G. The identification and management of the drug impaired doctor / M.G. Sim, G. Hulse // Australian family physician. 2002 - Dec; 31 (12), P. 1097-1100.

218. Sims B. In a heartbeat. Interview by David E. Reiser //Journal of the Arkansas Medical Society, 1992 Aug., v. 89, № 3, P. 141 145.

219. Sims B. In a heartbeat. Interview by David E. Reiser. //Journal of the Tennessee Medical Association, 1993 Feb., v. 86, № 2, P. 69 72.

220. Sims B. In a heartbeat. Interview by David E. Reiser. //Jowa medicine: journal of the Medical Society, 1992 Now., v. 82, № 11, p. 440 445.

221. Slomski A. J. These doctors cope with disability. Could you? // Medical economics, 2001 Jul. 9, v. 78, № 13, P. 117 118, 123, 127.

222. Starnes L.R. Profiles in medicine: Physicians helping physicians. // Missouri medicine, 1999 Nov., v. 96, № 11, P. 515 518.

223. Steinbicker P.G. Helping the impaired physician. // Phoros of Alpha Omega Alpha Honor Medical Society, 1996. - Sum., v. 59, № 3, P. 48.

224. Stiefelhagen P. Erschopft verbittert - ausgebrannt. Was tun, wenn der "Tank" leer ist? // MMW Fortschritte der Medezin, 2002 Aug.22, t.144, № 33 . 34, ss. 4-8.

225. Suearingen C. The impaired psychiatrist. //Psychiatric clinics of North America, 1990 Mar., v. 13, № l,P.l 11.

226. Surveillance for chronic fatigue syndrome four U.S. cities, September 1989 through Aurust 1993. // MMWR. CDC surveillance summaries: Morbidity and mortality weekly report. CDC survlillance summaries, 1997 Feb. 21, 46. -№2.-P. 1-13.

227. Tracogna U. Gesundheitsverhalten und Gesundheitszustand von Krankenpflegepersonal Eine Literaturbersicht / U. Tracogna, J. Klewer, J. Kugler // Das Gesundheitswesen6 - 2002 Jul; 64 (7), P. 430 - 436.

228. Urata H. Identification of a highly specific chymase as the major an-giotensin-II-forming enzyme in the human heart / H. Urata, A. Kinoshita, K.S. Mi-sono et al. // J Biol Chem. 1990. № 265. - P. 22348 - 22357.

229. Urbach Y.R. Perceptions of house staff stress and dysfunction within the academic medical center/ Y.R Urbach., Y.L. Levenson, Y.W. Harbison // Psychiatric quarterly 1989 winter, v. 60, № 4, P. 283 296.

230. Verghese A. Physicians and addiction. // New England journal of medicine. 2002. - May 16, v. 346, № 20, P. 1510 - 1511.

231. Visser M. R. Stress, satisfaction and burnout among / M. R. Visser, E. M. Smets, F. J. Oort, H. C. De Haes // Dutch medical Association journal, 2003 Feb. 4, v. 168, № 3, P. 271 275.

232. Weber A. Burnout syndrome: a disease of modern societies? / A. Weber, A. Jaekel-Reinhard //Occupational medicine (Lond). 2000. - Sep; 50 (7). -P. 512-517. . „ . , . .

233. Whitehead T. Junior doctors and stress // Lancet, 1998 Nov 28, v. 352, №9142, p. 1780.

234. Wilhelm K.A. Disruptive doctors. Unprofessional inpersonal behaviour in doctors / K.A. Wilhelm, H. Lapsley // Medical journal of Australia, 2000 Oct. 2, v. 173, № 7, P. 384 386.

235. Williams E. The effects of cj dependence of physicians and nurses / E. Williams, L. Bissell, E. Sullivan // British journal of addiction, 1991 Jan., v. 86, № 1,P. 37-42.

236. Wines A.P. Surgeon, don't heal thyself: a study of the health of Australasian urologist / A.P. Wines, M.H. Khandra, R.D. Wines // Australian and New Zealand journal of Surgery № 7, 1998 Nov., v. 68, № 11, P. 778 781.

237. Zex S. M. Behavioral consequences of job- related stress among resident physicians: the mediating role of psychological strain / S. M. Zex, P. Hughes, C. Storr et al. // Psychological reports, 1991 Aug., v. 69, № 1, P. 339 349.