Структурная организация клеток печени при сочетании хронического вирусного гепатита С и наркомании с учетом стадии фиброза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.02, кандидат медицинских наук Красильникова, Ирина Вадимовна

• Красильникова, Ирина Вадимовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Красильникова, Ирина Вадимовна

Список сокращений.стр.3

ВВЕДЕНИЕ.стр.5-И

Глава I. ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Лимфатический регион печени.стр.

1.1.1. Пространство Диссе и печеночные синусоиды.стр.12

1.1.2. Лимфатические капилляры и лимфатические сосуды печени.стр. 16

1.1.3. Структурно - функциональная организация гепатоцитов.стр.18

1.1.4. Структурно - функциональная организация клеток Ито.стр.22

1.2. Хронические вирусные гепатиты, современное состояние проблемы

1.2.1. Современное представление о патогенезе НСУ инфекции.стр.24

1.2.2. Естественное течение хронического гепатита С и факторы, определяющие прогрессирование процесса в печени.стр.35

1.2.3. Поражение печени при хронических вирусных гепатитах на фоне опийной наркомании.стр.43

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы гистологического исследования биоптатов печени (световая и электронная микроскопия).стр.48

2.2. Методы морфометрического исследования.стр.49

2.3. Методы статистического анализа.стр.

2.4. Общая характеристика наблюдений.стр.51

2.5. Методы серологической и ПЦР - диагностики вирусного гепатита стр.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Структура компонентов лимфатического региона печени в условиях нормы.стр.54

3.2. Исследование компонентов лимфатического региона печени при инфицировании вирусом гепатита С.стр.

3.2.1. Исследование структуры печени пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности I стадии фиброза.стр.56

3.2.2. Исследование структуры печени пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности II стадии фиброза.стр.70

3.3. Исследование компонентов лимфатического региона печени при инфицировании вирусом гепатита С на фоне воздействия опиатов.

3.3.1. Исследование структуры печени пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности I стадии фиброза в сочетании с наркоманией . .стр.80

3.3.2. Исследование структуры печени пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности II стадии фиброза в сочетании с наркоманией. .стр.93

3.4. Клиническая характеристика больных с вирусным гепатитом С слабой степени активности при изолированном течении НСУ инфекции и в сочетании с опийной наркоманией.стр. 110

ОБСУЖДЕНИЕ.стр.115

ВЫВОДЫ.стр. 128

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Структурная организация клеток печени при сочетании хронического вирусного гепатита С и наркомании с учетом стадии фиброза»

Актуальность исследования. Вирусный гепатит С (HCV) с момента открытия его возбудителя в 1989 г. стал актуальной проблемой здравоохранения многих стран. В настоящее время около 170 млн. человек в мире инфицированы HCV (Zhang Т. et al., 2006; Alter М. J., 2007). У большинства инфицированных развивается персистенция вируса, которую ассоциируют с развитием хронического гепатита, повышенным риском формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Серов В.

B., Апросина 3. Г., 2004; Сепиашвили Р. И. и соавт., 2006; Boonstra А. et al.,2009; Choi J., Ou J. H., 2006).

С конца 20 века в мире, и в России в частности, в быстром распространении HCV-инфекции доминирующую роль играет внутривенная наркомания, что определяет высокую частоту инфицирования вирусом гепатита С опийных наркоманов (Асратян А. А., 2005; Estebon J. I., 2008). В связи с этим закономерно встает вопрос о взаимной причастности вирусной инфекции и наркомании к поражению печени. При внутривенной наркомании изучено поражение различных систем организма (Harbat В. et al., 2001; Chen

C. Y., 2009; Dettermeyer P. et al., 2009; Saurer Т. В., 2009). Ряд экспериментальных и клинических исследований свидетельствует о неблагоприятном влиянии наркотических веществ на печень животных и человека (Зимина JI. Н. и соавт., 2002; Филимонов П. Н. и соавт., 2005; Zhang Y. Т., 2004). Известно, что опиаты могут усиливать повреждение клеток печени и развитие фиброза, от темпов которого во многом зависит прогноз заболевания. Имеются ограниченные данные о влиянии наркотических веществ и на формирование иммунного ответа организма на HCV. Ввиду этого опиаты могут рассматриваться как ко-факторы возникновения болезни и ее прогрессирования у HCV-инфицированных лиц (Zhang Т. et al., 2006). Механизмы неблагоприятного синергизма опиатов и вируса гепатита С до конца не ясны, работы по изучению патологии печени человека при сочетанном воздействии опийных препаратов и вирусов гепатита единичны (Чуйкова К. И., Галуза Т. В., 1997; Сахарова Е. Г., 1999; Непомнящих Д. JL и соавт., 2006).

В печени осуществляется кооперация функций составляющих ее элементов: гепатоцитов, определяющих функцию метаболизма и детоксикации; эндотелия синусоидов, обладающего свойствами антиген-представляющих клеток и обеспечивающего трофику региона; интерстиция, определяющего свойства микроокружения; клеток Ито, продуцирующих внеклеточный матрикс; лимфоцитов и макрофагов, осуществляющих иммунный контроль; пространств Диссе и эндотелия лимфатических капилляров, обеспечивающих дренаж и детоксикацию. Определяющим фактором в межклеточных взаимодействиях является состояние внеклеточного вещества, играющего существенную роль в механизмах дезинтоксикации и иммунных реакциях. Именно нарушения на уровне матрикса, особенно при воздействии токсических факторов, опиатов в частности, служат основой развития хронических болезней и их прогрессирования (Хейне X., 2009).

Известно, что ХГС морфологически характеризуется преобладанием минимальной и слабо выраженной активности процесса и незначительных стадий фиброза (Толоконская Н. П., 1999; Серов В. В., Апросина 3. Г., 2004). Однако данные об изменениях структурных компонентов печени у больных с хроническим гепатитом С (ХГС) в сочетании с наркоманией с 1-й и 2-й стадиями фиброза и слабой активностью процесса немногочисленны (Непомнящих Д. JI. и соавт., 2006; Сахарова Е. Г., 1999). Для понимания тонких механизмов сложной болезни у лиц с сочетанной персистирующей HCV-инфекцией и наркоманией, прояснения вопроса о влиянии опиатов на 6 ткань печени и их роли в формировании фиброза требуется изучение структурных и ультраструктурных изменений клеток печени и взаимосвязи их с клиническими данными.

Цель исследования: Выявить структурные изменения гепатоцитов и синусоидальных клеток печени у больных хроническим гепатитом С со слабо выраженной степенью активности с учетом наркомании и стадий фиброза и в сопоставлении с клиническими показателями.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфологические изменения световой печени у больных хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности с 1-й и 2-й стадиями фиброза с учетом сопутствующей наркомании.

2. Изучить ультраструктурную организацию синусоидальных клеток (клеток Ито и эндотелиальных клеток) у пациентов с хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности с учетом сопутствующей наркомании и стадий фиброза.

3. Выявить ультраструктурные изменения клеток Купфера и лимфоцитов в печени пациентов с хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности с учетом сопутствующей наркомании и стадий фиброза.

4. Изучить ультраструктурную организацию гепатоцитов у пациентов с хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности с учетом сопутствующей наркомании и стадий фиброза.

5. Изучить взаимосвязи клинико-биохимических маркеров тяжести заболевания и структурных изменений клеток печени у больных хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности 1-й и 2-й стадий фиброза в сочетании с наркоманией.

Научная новизна исследования. Впервые у больных хроническим гепатитом С слабо выраженной активности с 1-й и 2-й стадиями фиброза при сопутствующей наркомании с использованием методов световой, электронной микроскопии и морфометрии дана интегральная картина изменений в ткани печени по сравнению с гепатитом С без наркомании. У больных хроническим гепатитом С с наркоманией показано несоответствие малосимптомности клинических проявлений гепатита С и незначительной выраженности биохимических синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза с существенными ультраструктурными изменениями клеток печени.

Впервые у больных хроническим гепатитом С слабо выраженной степени активности показано, что установленное при сопутствующей наркомании более значительное коллагенообразование в пространствах Диссе сочеталось с выраженными ультраструктурными изменениями синусоидальных клеток - клеток Ито (снижением объемной плотности липидных включений) и эндотелиоцитов синусоидов (снижением белоксинтетической активности и эндоцитоза). В условиях негативных качественных изменений стромального компартмента печени у больных хроническим гепатитом С установлены ультраструктурные признаки снижения в гепатоцитах энергетических и белоксинтетических процессов, возрастания катаболических процессов и снижения их детоксикационной функции.

Впервые у больных хроническим гепатитом С с наркоманией показано, что изменение функций клеток Ито, эндотелиоцитов и гепатоцитов сочетается с выраженными ультраструктурными изменениями иммунокомпетентных клеток печени - лимфоцитов, и особенно макрофагов, которым принадлежит особая роль в регуляции коллагенообразования и иммунитете.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные о структурных и ультраструктурных изменениях клеток печени у способствуют раскрытию тонких механизмов сложной болезни, формирования эндоинтоксикации при сочетанном действии таких факторов, как персистирующая НСУ-инфекция и наркомания.

Полученные количественные и качественные характеристики изменений в структурной организации печени пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 1-й и 2-й стадии фиброза в сочетании с наркоманией важны для прояснения различной значимости клинических, биохимических и морфологических критериев для оценки тяжести болезни и прогноза.

Выявленные ультраструктурные признаки снижения функциональной активности иммунокомпетентных клеток печени — лимфоцитов, макрофагов, а также эндотелиоцитов кровеносных капилляров печени пациентов с хроническим вирусным гепатитом С слабой степени активности первой и второй стадии фиброза при использовании наркотических средств следует учитывать при разработке комплексного лечения хронического гепатита С в сочетании с наркоманией.

Положения, выносимые на защиту:

1. При хроническом гепатите С слабо выраженной степени активности с 1-й и 2-й стадиями фиброза при сопутствующей наркомании в сравнении с таковым без наркомании более значительное коллагенообразование в пространствах Диссе сочеталось с установленными и достоверно более существенными ультраструктурными изменениями синусоидальных клеток -клеток Ито (снижением объемной плотности липидных включений) и эндотелиоцитов синусоидов (снижением белоксинтетической активности и эндоцитоза), более значительными при 2-й стадии фиброза.

2.В условиях негативных качественных изменений стромального компартмента печени у больных хроническим гепатитом С вне зависимости от наркомании установлены ультраструктурные признаки снижения в гепатоцитах энергетических и белоксинтетических процессов, возрастания катаболических процессов и снижения их детоксикационной функции. Содержание липидов и гликогена в гепатоцитах в большей степени было повышено при наркомании.

3.Установленные ультраструктурные изменения в макрофагах и лимфоцитах печени при хроническом гепатите С, более выраженные при наркомании (снижение в них числа прикрепленных и свободных рибосом, объемной плотности лизосом, а также в макрофагах — снижение численной и объемной плотности митохондрий при повышении содержания фагосом) рассматриваются как признаки функционального напряжения иммунокомпетентных клеток печени с истощением их энергетических и синтетических резервов.

4. Малосимптомность хронического гепатита С и достоверно меньшая выраженность при сопутствующей наркомании биохимических синдромов цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза сопряжены с более существенными ультраструктурными изменениями клеток печени, что следует рассматривать с позиций негативных изменений реактивности организма у наркоманов.

Внедрение. Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах патологической анатомии и инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета. Полученные данные о структурных перестройках в печени больных хроническим гепатитом С внедрены в научно - исследовательскую работу отдела профилактической и экологической лимфологии ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и одобрены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005, 2007), на международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на 3-м съезде лимфологов России (Москва, 2008), на 1-м Всероссийском конгрессе врачей-инфекционистов (Москва, 2009), на научно-практической конференции врачей-инфекционистов, посвященной 105-летию ГИКБ№1 (Новосибирск,

2009), на 2-м Всероссийском конгрессе врачей-инфекционистов (Москва,

2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Мин. науки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц и 70 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, описания результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 145 работ из них 70 -отечественных и 75 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Красильникова, Ирина Вадимовна

выводы

1. При морфологическом исследовании ткани печени методом световой микроскопии у больных ХГС слабо выраженной степени активности 1 и 2 стадий фиброза с сопутствующей наркоманией по сравнению с больными ХГС без наркомании выявлена достоверно более выраженная степень гиперплазии синусоидальных клеток, интралобулярных инфильтратов и повреждения эпителия желчных протоков, а также жировой дистрофии гепатоцитов, некрозов гепатоцитов и фиброза стромы (р<0,05). Также при ХГС с наркоманией достоверно чаще наблюдалось формирование перисинусоидального склероза и склероза центральных вен с зоной перивенулярного фиброза.

2. У больных ХГС с 1 стадией фиброза в обеих группах в пространстве Диссе установлено увеличение выше нормы числа клеток Ито, при наркомании оно было более выраженным в 3 раза при снижении объемной плотности липидных включений на 40% от нормы (р<0,05). При 2 стадии фиброза и наркомании выявлено уменьшение числа клеток Ито с еще большим снижением в них содержания липидных включений (на 62% от нормы), что свидетельствовало об их дифференцировке в фибробластные клетки (р<0,05).

3. В печени больных ХГС была достоверно повышена объемная плотность синусоидов при обеих стадиях фиброза и вне зависимости от наркомании, при достоверно более высоком числе синусоидальных клеток при 2 стадии фиброза. Эндотелий синусоидов у больных ХГС с 1 стадией фиброза отличался ультраструктурными признаками повышения синтетической активности вне зависимости от наркомании, и снижением эндоцитоза при наличии наркомании (р<0,05). У больных ХГС со 2 стадией фиброза наряду с этими нарушениями снижалась и белоксинтетическая активность эндотелиоцитов, в большей степени при наркомании (р<0,05).

4. В клетках Купфера у больных ХГС 1 и 2 стадиями фиброза выявлено снижение по сравнению с нормой численной и объемной плотности митохондрий, рибосом, повышение объемной плотности внутриклеточных везикул и вторичных лизосом, более выраженные при наркомании (р<0,05). Содержание фагосом было повышено во всех группах, за исключением ХГС 1 стадии фиброза с наркоманией (р<0,05).

Структурные изменения лимфоцитов печени больных ХГС независимо от стадии фиброза характеризовались повышением численной и объемной плотности митохондрий, снижением числа прикрепленных и свободных рибосом, объемной плотности лизосом (в большей степени при наркомании для этих органелл) и объемной плотности микропиноцитозных везикул (только при наркомании) (р<0,05).

5. В ультраструктуре гепатоцитов у пациентов ХГС установлены снижение объемной и численной плотности митоходрий, числа прикрепленных и свободных рибосом, увеличение объемной плотности лизосом, вне зависимости от наркомании, и повышение содержания гликогена и особенно липидов, более выраженные при наркомании, повышение объемной плотности ГЭР (за исключением ХГС с наркоманией и 1 стадией фиброза) (р<0,05). При 2 стадии фиброза в отличие от 1 стадии отмечалась большая степень повышения объемной плотности ГЭР, лизосом и содержания гликогена (р<0,05).

6. При малосимптомности клинических проявлений ХГС и достоверно менее выраженных синдромах цитолиза, мезенхимального воспаления и холестаза при сопутствующей наркомании, в печени установлена более значительная ультраструктурная реакция клеток Ито, Купфера, эндотелиоцитов, лимфоцитов и гепатоцитов, свидетельствующих о существенных нарушениях энергетических, белоксинтетических и фибротических функций

Заключение

Выявлены различия в структуре компонентов печени у пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией и пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией. В печени пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией отмечали более выраженную липидную инфильтрацию и сниженной содержание клеток Ито, находящихся в состоянии покоя. Повышенными были объемная плотность синусоидальных пространств и численная плотность синусоидальных клеток. В структуре гепатоцитов сниженными были объемная и численная плотность митохондрий, мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума по сравнению с данными показателями в печени больных вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией. Увеличенными были объемная плотность мембран гладкого эндоплазматического ретикулума, липидных включений, численная плотность прикрепленных рибосом, объемная плотность гликогена, объемная плотность лизосом. В структуре клеток Ито меньшими были объемные плотности мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума и липидных включений. В цитоплазме лимфоцитов меньшими были численные плотности прикрепленных и свободных полисомальных рибосом, объемные плотности везикул и лизосом в клетках. В структуре макрофагов повышенной была объемная плотность митохондрий- и мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума, по сравнению с соответствующими показателями в печени больных вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза без наркомании. Кроме того, была увеличена объемная плотность внутриклеточных везикул, первичных лизосом.

Эндотелий кровеносных микрососудов, расположенных в зоне развития фиброза портальных трактов, отличался повышенной объемной плотностью митохондрий, сниженной численной плотностью прикрепленных рибосом, уменьшенным содержанием люминальных и базальных микропиноцитозных везикул, по сравнению с соответствующими показателями в печени больных вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза без наркомании. Следовательно, наркотики влияют на характер структурных перестроек в печени у пациентов с вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза.

Рис. 57. Липидная инфильтрация и перисинусоидальный фиброз в печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Окраска толуидиновым синим. Увеличение 10x40.

Рис. 59. Портальный фиброз с преобладанием лимфоидных клеток в печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Окраска толуидиновым синим. Увеличение 10x40.

Рис. 61. Портальный фиброз с образованием септ в печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Окраска толуидиновым синим. Увеличение 10x40.

Рис. 63. Накопление липидных включений и резидуальных телец в гепатоците печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Увеличение х9000.

Рис. 64. Расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума в гепатоците печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Увеличение х9000.

Рис. 65. Функционально активная клетка Ито в пространстве Диссе печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Увеличение х9000.

Рис. 67. Структура лимфоцита в паренхиме печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Увеличение х9000.

Рис. 69. Ультраструктурная организация плазматической клетки в портальном тракте в области фиброза печени пациента с ХГС второй стадии фиброза в сочетании с наркоманией. Увеличение х9000.

Исследованные параметры Норма ХГС I ст. фиброза ХГС 11 ст. фиброза ХГС+ нарком I ст. фиброза ХГС+ нарком 11 ст. фиброза

Цитоплазма гепатоцитов (УУ)% 82,1±0Д6 76,2±0,67# 75,6±0,64# 73,6±0,75# 74,8±0,35#

Ядра гепатоцитов (УУ)% 8,0±0,25 8,6±0,36 8,0±0,41 7,7±0,23* 6,8±0,24#**

Синусоидальные простраства (Уу)% 9,6±0,18 15,4±0,54# 16,4±0,38# 18,6±0,58#* 18,5±0,63#

Гепатоциты (НА) 16,8±0,13 18,3±1,69 20,9± 1,71 22,3±1,29# 16,5±1,59

Клетки с липидными. включениями (МА) 5,8±0,26 70,2±3,18# 10,6±0,27#* 65,9±0,44#* 48,5±0,53#

Синусоидальные клетки (ИА) 2,3±0,16 3,3±0,98 5,8±0,82#* 3,9±0,13#* 4,7±0,24#

Двуядерные гепатоциты (ИА) 0,26±0,15 0,24±0,12 0,22±0,14 0,10±0,09#* 0,19±0,08#

Клетки Ито (МА) 0Д9±0,11 0,52±0,14# 2,9±0,55#* 1,4±0,9#* 0,12±0,06#

Примечание: Уу - объемная плотность структур (%); ЫА - число структур в тестовой площади; # - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в условиях нормы; * - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза не отягощенных наркоманией; ** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией; *** -отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза отягощенных наркоманией (р < 0,05).

Исследованные параметры Норма ХГС I ст. фиброза ХГС II ст. фиброза ХГС+ нарком I ст. фиброза ХГС+ нарком 11 ст. фиброза

Митохондрии(Уу) 29,2±0,16 17,5±0,32# 26,2±0,14* 16,6±0,35# 17,3±0,24#**

Митохондрии (ИА) 15,7±0,11 12,8±0,23 15,1 ±0,42 10,8±0,21# 11,1±0,23#**

ГЭР (УУ) 11,4±0,21 14,9±0,28# 20,2±0,26#* 9,3±0,25#* 15,5±0,28#

АЭР (Уу) 4,8±0,16 5,2±0,12 3,5±0,42# 4,1±0,15* 7,3±0,11#

Рибосомы прикрепленные(ЫА) 55,8±1,32 18,7±2,25# 11,5±1,25#* 17,5±2,б7# 17,6±2,28#**

Рибосомы полисомальные (КА) 63,0±2,26 12,9±2,56# 13,4±1,52# 11,2±2,05# 11,6±3,34#

Пероксисомы (Уу) 1,3±0,12 1,1±0,32 1,0±0,13 1,1±0,07 0,8±0,07#

Гликоген (Уу) 11,5±0,15 18,6±0,23# 7,3±0,32#* 25,3±0,57#* 19,3±0,78#

Липиды (Уу) 1,5±0,09 12,1±0,45# 5,6±0,23#* 14,1±0,63# 16,2±0,41#**

Лизосомы (Уу) 1,2±0,18 1,5±0,12 3,5±0,16#* 1,6±0,11 6,8±0,13#

Примечание: ГЭР - гранулярная эндоплазматическая сеть; Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); ЫА — число структур в тестовой площади; #- отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в условиях нормы; * - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза не отягощенных наркоманией; ** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией; *** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза отягощенных наркоманией (р < 0,05).

Исследованные параметры Норма ХГС I ст. фиброза ХГС 11 ст. фиброза ХГС+ нарком I ст. фиброза ХГС+ нарком 11 ст. фиброза

Митохондрии(Уу) 5,2±0,14 4,5±0,56 8,1±0,34#* 4,3±0,21 7,9±0,16# ***

Митохондрии (NA) 3,0±0,11 2,1±0,75 2,8±0,16 2,4±0,96 3,5±0,12

ГЭР (Vv) 10,8±0,15 20,4±0,42# 17,2±0,18# 14,7±0,45#* 11,9±0,23**

Рибосомы прикрепленные^А) 18,6±2,13 17,9±2,38 20,3±2,54 24,5±1,29#* 19,1 ±2,36 ***

Рибосомы полисомальные (NA) 16,1±2,35 15,4±2,17 17,2±2,68 13,5±1,42 14,6±2,85

Липиды (V v) 25,7±0,14 30,4±0,28# 37,4±0,23#* 18,4±0,47#* 10,2±2,85#

Лизосомы (Vv) 1,2±0,15 1,6±0,14 1,7±0,16# 1,8±0,54# 1,7±0,12#

Примечание: ГЭР - гранулярная эндоплазматическая сеть; Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); КА - число структур в тестовой площади; # - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в условиях нормы; * - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза не отягощенных наркоманией; ** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией; *** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза отягощенных наркоманией (р < 0,05).

Результаты морфометрического исследования эндотелиоцитов синусоидов печени наркоманов с

ХГС (М±щ)

Исследованные параметры Норма ХГС I ст. фиброза ХГС 11 ст. фиброза ХГС+ нарком I ст. фиброза ХГС+ нарком 11 ст. фиброза

Митохондрии (Уу) 8,8±0,34 10,5±0,66 12,5±0,21 10,1±0,39 18,9±0,63# *****

Митохондрии (ИЛ) 2,1±0,13 1,5±0,52 3,2±0,52 П 1,7±0,46 1,8±0,95*

ГЭР (Уу) 10,3±0,67 16,6±0,15# 22,1±0,13#* 18,6±0,92# 24,2±0,26# ***

Рибосомы прикрепленные(КА) 38,2±0,14 12,5±2,32# 18,5±1,53#* 12,5±2,5б# 8,1±2,19#

Рибосомы свободные полисомальные КА) 32,0±0,22 11,6±2,92# 17,5±2,29#* 11,3±2,89# 5,6±2,63#

Лизосомы (Уу) 2,3±0,16 6,5±0,12# 6,1±0,14# 4,9±0,17# б,9±0,33#

Люминальные МПВ (Уу) 32,5±0,18 30,4±0,13 24,3±0,15# 20,7±0,84#* 13,8±0,67# ^с ц?

Цитоплазматические МПВ (Уу) 15,3±0,62 17,8±0,83 19,2±0,12 19,6±0ДЗ 22,6±0,35#**

Базальные МПВ (Уу) 34,7±0,15 30,2±0,64 24,5±0,16# 25,7±0,61#* 20,7±0,11#

Примечание: ГЭР - гранулярная эндоплазматическая сеть; МПВ - микропиноцитозные везикулы; Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); ИА - число структур в тестовой площади; # - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в условиях нормы; * - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза не отягощенных наркоманией; ** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией; *** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза отягощенных наркоманией (р < 0,05).

Исследованные параметры Норма ХГС I ст. фиброза ХГС 11 ст. фиброза ХГС+ нарком I ст. фиброза ХГС+ нарком I I ст. фиброза

Ядерно-цитоплазматическое отношение У у ядра Уу цит. 0,9±0,12 1,1+0,13 1,2+0,25 1,2+0,26 2,0+0,19#

Митохондрии(Уу) 10,6+0,14 10,2±0,36 13,2+0,20# 16,5+0,27#* 14,5+0,67#

Митохондрии (Ъ1А) 4,0+0,18 3,7±0,73 6,3+0,94 8,5+0,44#* 6,8+0,19#

ГЭР (Уу) 10,5+0,24 14,6+0,28# 12,1+0,79 12,9+0,47 13,8+0,26#

Рибосомы прикрепленные(ТМА) 32,4±2,56 13,7+2,39# 17,5+2,14# 12,3+2,45# 9,7+2,16#**

Рибосомы полисомальные (Т<А) 48,1±2,74 16,2+2,18# 19,1+2,47# 10,1+2,39#* 8,4+2,49#**

МПВ (Уу) 8,6±0,25 11,8+0,45 13,0+0,26# 6,9+0,11* 6,0+0,14**

Лизосомы (Уу) 3,0±0,12 2,7+0,16 1,9+0,15# 1,9+0,22#* 2,0+0,3 5#

Примечание: ГЭР - гранулярная эндоплазматическая сеть; Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); ИА — число структур в тестовой площади; # - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в условиях нормы; * - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза не отягощенных наркоманией; ** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией; *** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза отягощенных наркоманией (р < 0,05).

Исследованные параметры Норма ХГС I ст. фиброза ХГС 11 ст. фиброза ХГС+ нарком I ст. фиброза ХГС+ нарком 11 ст. фиброза

Митохондрии(Уу) 18,9+0,25 12,5±0,72# 11,8±0,14# 5,6±0,83#* 17,9±0,66#

Митохондрии (ЫА) 7,6+0,11 4,8±0,29# 5,1±0,12 1,8±0,36#* 3,6±0,81# ***

ГЭР (Уу) 10,3±0,27 11,6±0,19 9,2±0,37 15,4±0,63# 14,2±0,52#**

Рибосомы прикрепленные(Ъ1А) 25,1±2,18 14,2±1,47# 12,5±1,63# 14,6±1,59# 16,8±2,43#

Рибосомы полисомальные (Ъ1А) 28,7±2,56 14,8±3,21# 15,6±3,18# 10,8±2,97# 11,3±2,18#

МПВ (Уу) 8,6±0,32 11,8±0,45# 9,2±0,11 19,1±0,12#* 12,9±0,58

Лизосомы первичные (Уу) 16,6±0,28 2,7±0,16# 2,5±0,14# 6,2±0,47#* 5,8±0,16#**

Лизосомы вторичные (Уу) 10,2±0,18 15,9±0,11# 12,4±0,45 22,7±0,15#* 11,7±0,85# ***

Фагосомы (Уу) 2,1±0,14 9,3±0,15# 8,9±0,12# 3,7±0,71* 7,1±0,25# ***

Примечание: ГЭР - гранулярная эндоплазматическая сеть; МПВ — микропиноцитозные везикулы; Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы); КА - число структур в тестовой площади; # - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в условиях нормы; * - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза не отягощенных наркоманией; ** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности второй стадии фиброза не отягощенных наркоманией; *** - отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин в печени пациентов вирусным гепатитом С слабой степени активности первой стадии фиброза отягощенных наркоманией (р < 0,05).

3.4. Клиническая характеристика больных с вирусным гепатитом С слабой степени активности при изолированном течении НСУ инфекции и в сочетании с опийной наркоманией

В структуре больных, госпитализированных в гепатологические отделения МБУЗ г.Новосибирска ГИКБ №1, в последние годы наибольшую долю составляют пациенты с ХГС: в 2005г. - 641 пациент (61,2% от общего числа пациентов с хроническими заболеваниями печени); в 2006г. - 717 человек (60,7%); в 2007г. - 636 пациентов (61,8%); в 2008г. - 829 человек (57,4%).

В настоящее исследование включены 152 больных ХГС, из числа которых у 84 пациентов (1 группа) имела место сопутствующая наркомания. Частота и длительность употребления наркотических веществ у пациентов этой группы варьировали от 8 месяцев до 7 лет. На основании данных , эпидемиологического анамнеза, предполагаемая давность инфицирования вирусом гепатита С у больных 1 группы составила: менее года - 18,6%, от 1 года до 3 лет - 31,0%, от 3 до 5 лет - 7,2%, более 5 лет - 14,6%. У 28,6% давность инфицирования установить не удалось. Длительные сроки употребления наркотиков определяли высокий риск повторных заражений. Во всех случаях в качестве наркотика использовался опия сырец. Кроме внутривенного употребления наркотических препаратов у части пациентов 1 группы в анамнезе имели место другие парентеральные вмешательства: опреативное лечение - у 9 больных (10,7%), гемотрансфузии - у 3(3,6%), проведение плазмафереза - у 12 (14,2%), стоматологические и другие диагностические манипуляции - у 21 (23,8%). У некоторых пациентов данной группы в сыворотке крови определялись и маркеры НВУ-инфекции, такие как антитела класса НЬсогА§ и ^О НЬэАд, что расценовалось как признаки паст-инфекции НВУ.

У 68 больных ХГС без сопутствующей наркомании (2 группа) в разные сроки до болезни имели место парентеральные вмешательства: операции - у но

17 больных (25,0%), гемотрансфузии - у 5 (7,4%), стоматологические и диагностические манипуляции - у 30 (44,1%). 7 пациентов (10,3%) являлись медицинскими работниками, что было сопряжено с риском профессионального инфицирования. Предполагаемая давность инфицирования НСУ колебалась от 1 до 7 лет. У 9 пациентов (13,2%) обстоятельства заражения установить не удалось.

У большинства пациентов ХГС 1 и 2 групп установлена фаза репликации НСУ (у 70,2% и 76,5% соответственно). По результатам генотипирования вируса у этих лиц установлено, что в 1 группе преобладали За (у 47,6%) и смешанный генотип (За + 2 - у 2,1%; За + 1Ь - у 2,7%), во 2 группе - 1в генотип (у 38,2%).

При клиническом исследовании пациентов 1 и 2 групп установлено, что у большинства у них имел место астенический синдром (68,2% и 70,6% соответственно), который проявлялся повышенной утомляемостью, слабостью, снижением работоспособности. Диспепсический синдром регистрировался реже (у 17,8% и 13,2% соответственно) и включал в себя жалобы на горечь во рту, периодическое чувство тошноты. Тяжесть и болезненность в правом подреберье также наблюдались у четверти пациентов 1 и 2 групп (26,2 и 26,5% соответственно). Достоверной разницы в частоте выявления этих клинических симдромов) у больных 1 и 2 групп не было.

Незначительная желтуха встречалась на момент обследования у 35,3% пациентов ХГС без наркомании, проявлялась легкой субиктеричностью склер. У больных ХГС с наркоманией желтуха регистрировалась несколько реже - у 15,5% (р>0,05). Гепатомегалия по данным объективного осмотра и ультразвуковой диагностики была выявлена более чем у половины пациентов

ХГС. Она встречалась достоверно чаще при ХГС с сопутствующей наркоманией, чем при ХГС без наркомании (60,7% против 51,5%).

Спленомегалия также достоверно чаще выявлялась у пациентов 1 группы

111

28,6% против 22,0%). Гепатоспленомегалия выявлялась у 34,4 % больных 1 группы и 25,9% больных 2 группы.

При анализе биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени, было установлено, что в группе больных ХГС с сопутствующей наркоманией какие-либо изменения отсутствовали у 6 человек (7,2%), а в группе больных ХГС без наркомании - у 12 человек (17,6%).

Синдром цитолиза в 1 группе был установлен менее, чем у половины больных (47,6%), а во 2 группе наблюдался достоверно чаще - в 2/3 случаев (67,6%), р<0,05. В 1 группе уровень AJ1T колебался от 17 до 363 ед/л, ACT -от 14 до 147 ед/л, во 2 группе AJIT - от 18 до 209 ед/л, ACT - от 16 до 98 ед/л. Повышение уровня трансаминаз чаще было слабо выраженным (не более чем в 3-4 раза от нормы), в некоторых случаях с преобладанием уровня \ ACT над уровнем AJIT. Средние показатели цитолиза в 1 и 2 группах больных ХГС достоверно не отличались (таблица 1).

Иммуновоспалительный синдром, оцениваемый по уровню тимоловой пробы, у больных ХГС с наркоманией был установлен лишь в половине ^ случаев (54,8%), у больных ХГС без наркомании отмечался чаще - в 70,6%, р<0,05. Уровень тимоловой пробы у больных 1 группа колебался от 0.4 до 12,2 ед., во 2 группе — от 1,3 до 6,4 ед. Средние значения тимоловой пробы также были достоверно выше во 2 группе, чем в 1 группе (таблица 1). Повышение тимоловой пробы чаще наблюдалось у пациентов с синдромом цитолиза, что объяснимо с позиции известных иммуноопосредованных механизмов повреждения гепатоцитов при гепатите С.

Повышение уровня ЩФ и ГГП, характеризующее синдром холестаза, чаще было незначительным и наблюдалось с сопоставимой частотой у больных ХГС 1 и 2 групп (у 67,8% и 58,8% соответственно). Повышение уровня данных ферментов было незначительным (до 1,5 раз выше нормы).

Показатели ГГТ колебались от 10 до 173 ед/л в 1 группе и от 13 до 156 ед/л во 2 группе, показатели ЩФ в 1 группе - от 106 до 551 ед/л и от 116 до 550 ед/л во 2 группе. Изолированное повышение уровня ГГТ отмечалось у 29,7% 1 группы и 25,0% 2 группы. Изолированное повышение уровня ЩФ выявлялось у 22,6% пациентов 1 группы и 20,6% 2 группы. Одновременное повышение уровня этих двух показателей наблюдалось у 15,5% и 13,2% больных в группах соответственно. При этом повышение уровня билирубина, как правило, было незначительным (не более 45,0 мкмоль/л). При сопоставимых средних уровнях ЩФ в двух группах, средние показатели билирубина и ГГТ были достоверно выше у больных ХГС без наркомании, р<0,05 (таб.7).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Красильникова, Ирина Вадимовна, 2010 год

1. Абдукадырова, М. А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С / М. А. Абдукадырова // Иммунология. 2002. - № 1. - С. 47-50.

2. Абдурахманов, Д. Т. 41-й конгресс Европейской Ассоциации по изучению заболеваний печени, Вена, Австрия / Д. Т. Абдурахманов // Клиническая гепатология. 2006. - № 2. - С. 28-32.

3. Алиев A.A. Лимфа и лимфообращение у продуктивных животных / A.A. Алиев. Л., 1982. 288 с.

4. Бережков Н.В. Pit-клетки тканевая форма больших гранулосодержащих лимфоцитов с естественной киллерной активностью / Н.В .Бережков // Арх. анат., гистол. и эмбр. 1991. № 3. С. 5-15.

5. Блюм, X. Е. Гепатит С: современное состояние проблемы / X. Е. Блюм // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005. № 1. — С. 20-25.

6. Бойко Э.Г. Корни лимфатической системы печени человека в норме,при отравлении некоторыми ядами, хроническим полнокровии и циррозе:

7. Автореф. дисс. .канд. мед. наук / Э.Г. Бойко. М., 1969. 18 с.

8. Бородин Ю.И. Лимфология как наука: некоторые итоги и перспективы// Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии: Материалы международной конференции. Новосибирск, 1996-С.31-42.

9. Бородин Ю.И., Бгатова Н.П. Экологическая лимфология и субклеточные аспекты воздействия на организм минеральных комплексов. Вестник лимфологии. 2005. № 1. С. 19-25.

10. Буеверов, А. О. Клинические аспекты изучения апоптоза при хронических вирусных гепатитах / А. О. Буеверов, А.Е. Грязин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - № 2. - С.4-10.

11. Взаимодействие вирусов гепатита В и С с клетками иммунной системы макроорганизма / В. Т. Ивашкин, С. Н. Мамаев, А. О. Буеверов, Ю.О. Шульпекова // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - № 7. - С. 45-48.

12. Вирусная нагрузка и тяжесть заболевания гепатитом С: есть ли связь? / Е. И. Лакина, О. В. Масалова, А. А. Абдулмеджидова, А. А. Кущ // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2003. - № 3. - С. 11-16.

13. Выренков Ю.Е. Лимфоциркуляция печени при желчной гипертензии / Ю.Е. Выренков, Т.П. Макаренко, М.Т. Мартиросова // Хирургия. 1971. № 2. С. 9-13.

14. Гамалея, Н. Б. Лабораторные методы диагностики наркомании новые подходы / Н. Б. Гамалея // Вопросы наркологии. - 1990. - № 1. - С. 8-13.

15. Гистология, цитология и эмбриология: Атлас: Учебное пособие / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий, Т.К. Дубовая и др.; Под ред. О.В. Волковой, Ю.К. Елецкого. М., 1996. 544 с.

16. Гистопатология и ультраструктура печени при действии наркотических веществ в сочетании с вирусами гепатита С и В / Г. И. Непомнящих, Н. П. Толоконская, Е. Г. Сахарова и др. // Бюллетень экспериментальной биологии. 1999. - Т. 128, № 9. - С. 351-355.

17. Григорьев Н.И. Строение и регенерация печени после ее местного повреждения / Н.И. Григорьев. Л., 1975. 192 с.

18. Гуленкова, Н. П. Клинико-лабораторная характеристика сочетаниых форм НС- и HB- вирусной инфекции у лиц с инъекционной наркоманией : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. П. Гуленкова. Санкт-Петербург, 1999. - 21 с.

19. Дунаева Л. Е. Клинико-морфологические особенности течения хронического вирусного гепатита в зависимости от иммуногенетического статуса больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Е. Дунаева. Томск, 2005.-25с.

20. Жданов, К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / К. В. Жданов. Санкт-Петербург, 2000. - 45 с.

21. Жировая дистрофия гепатоцитов и хронический HCV-гепатит / Г. И.Сторожаков, И. Г.Никитин, В. В. Банин и др. // Архив патологии. 2000. -№ 6. - С.27-32.

22. Заварзин A.A. Основы общей цитологии / A.A. Заварзин, А.Д. Харазова. Л., 1982. 240 с.

23. Значение выявления РНК вируса гепатита С в различных субстратах у больных хроническим гепатитом С / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко и др. // Клиническая медицина. 2001. - № 12. - С. 24-28.

24. Ибатуллин И.А. Акутальные вопросы медицины в Кузбассе. / И.А. Ибатуллин. Новокузнецк, 1984. 186 с.

25. Игнатова, Т. М. Естественное течение хронической HCV инфекции / Т. М. Игнатова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 20-37.

26. Игнатова, Т. М. Патогенез хронического гепатита С / Т. М. Игнатова, В. В. Серов // Архив патологии. 2001. - № 3. - С. 54-59.

27. Игнатова, Т. М. Факторы прогрессирования хронического гепатита С / Т. М. Игнатова, С. М. Абдуллаев, М. В. Северов // Гепатологический форум. -2005.-№ 1.-С.11-16.

28. Ильченко, JI. Ю. Поражение печени у наркоманов и токсикоманов : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / JI. Ю. Ильченко. Москва, 1999. - 51 с.

29. Иоанниди, Е. А. Иммунопатогенез и подходы к этиопатогенетической терапии гемоконтактных вирусных гепатитов у внутривенных потребителей наркотических средств : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Е. А. Иоанниди. -Санкт-Петербург, 1999. -31 с.

30. Кажиев Х.Ж. Влияние стимуляции чревного нерва на ионный состав печеночной лимфы / Х.Ж. Кажиев // Морфология и физиология животных. Алма-Ата, 1975. Т. 36. С. 33-36.

31. Кожевникова, Г. М. Эпидемиологические и клинические особенности острых вирусных гепатитов В и С у потребителей наркотиков : Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г. М. Кожевникова. М., 2000.

32. Логинов A.C. Клиническая морфология печени. / A.C. Логинов, Л.И. Аруин. М., 1985. 240 с.

33. Логинов, А. С. Опыт применения гептрала у больных опийной наркоманией с поражениями печени / А. С. Логинов, Л. Ю. Ильченко, Т. И. Серова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - № 3.- С. 1-4.

34. Лукьянова Л.Д. Получение изолированных гепатоцитов и общие характеристики их функционально-метаболического статуса / Л.Д. Лукьянова, А.Т. Уголев, A.M. Дудченко // Гепатоцит: функционально-метаболические свойства. М., 1985. С. 9-37.

35. Майер, К. П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук. : Пер. с нем. / К.-П. Майер. М. : Гэотар Медицина, 1999. - 432 с.

36. Маянский Д.Н. Клетка Купфера и система мононуклеарных фагоцитов / Д.Н. Маянский. Новосибирск, 1981. 168 с.

37. Маянский Д.Н. Новые рубежи гепатологии / Д.Н. Маянский, Э. Виссе, К. Декер. Новосибирск, 1992. 264 с.

38. Непомнящих, Г. И. Патоморфологическая диагностика вирусного гепатита С по биопсиям печени: Методические рекомендации / Г. И. Непомнящих, Н. П. Толоконская, Е. Г. Сахарова. Новосибирск, 1998. - 35 с.

39. Никитин, И. Г. Клиника, диагностика и этиопатогенетическое лечение хронического HCV-гепатита. : Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Никитин И. Г. Москва, 2000. - 48 с.

40. Озернюк Н.Д. Рост и воспроизведение митохондрий / Н.Д. Озернюк. М., 1978. 263 с.

41. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С / В. Т. Ивашкин, С. Н. Мамаев, Е. А. Лукина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.-№3.-С. 24-29.

42. Печень наркоманов / А. С. Логинов, Л. Ю. Ильченко, Т. М. Царегородцева и др. // Терапевтический архив. 1999. - № 9. С. 39-44.

43. Погромова, А. П. Вирусные поражения печени у героиновых наркоманов / А. П. Погромова, А. Л. Мишнаевский, X. X. Мустафин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2001. -№ 1.- С. 61-63.

44. Покровский А.А, Крыстев Л.П. Печень, лизосомы и питание / A.A. Покровский, Л.П. Крыстев. София, 1977. 208 с.

45. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С / Н. Д. Ющук, О. О. Знойко, Н. X. Сафиуллина, Е. И. Келли // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. - № 1. - С. 9-16.

46. Пятницкая, И. Н. Наркомании / И. Н. Пятницкая. М. : Медицина, 1994. 544 с.

47. Рисберг, В. Ю. Особенности иммунного статуса и апоптоз лимфоцитов при опийной наркомании : Автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Ю. Рисберг. Уфа, 2002. - 27 с.

48. Рябинина З.А. Полиплоидия и гипертрофия клеток в процессе роста и восстановления / З.А. Рябинина, В.А. Бенюш. М., 1973. 208 с. ,

49. Сахарова, Е. Г. Патоморфологический анализ и клинические особенности гепатита С и его сочетания с гепатитом В : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. Г. Сахарова. Новосибирск, 1999! - 24 с.

50. Собчак, Д. М. Показатели иммунитета у больных хроническим гепатитом С при различной гистологической активности / Д. М. Собчак, Э. А. Монакова // Клиническая медицина. 2004. - № 4. - С. 49-53.

51. Соринсон, С. Н. Вирусные гепатиты / С. Н. Соринсон. 2-е изд. - СПб., 1998.-325 с.

52. Толоконская, Н. П. Пато- и морфогенез гепатита С. Обоснование стратегии терапии персистирующих инфекций : Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н. П. Толоконская. Новосибирск, 1999. - 60 с.

53. Томилка, Г. С. Биохимическая характеристика вирусных гепатитов у лиц, употребляющих и не употребляющих наркотики / Г. С. Томилка, Я. А.

54. Журавлев, Н. М. Гординская // Терапевтический архив. 2002. - № 11. - С. 610.

55. Томилка, Г.С. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии у потребителей наркотиков : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Г. С. Томилка. Москва, 2001.-39 с.

56. Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени / А. Фишер. Будапешт, 1961. 215 с.

57. Хэм А. Гистология. / А. Хэм, Д. Кормак. М., 1983. Т. 4. 425 с.

58. Цикин, Д. Б. Поражения печени у больных, страдающих наркоманией и токсикоманией / Д. Б. Цикин, Н. А. Ланцова, А. Г. Величко // Российский журнал гастроэнтерологии 1990. - Т. 2. - С. 282.

59. Ченцов Ю.С. Общая цитология / Ю.С.Ченцов. М., 1984. 352 с.

60. Шахламов В.А. Эндотелий лимфатических и кровеносных капилляров / В.А. Шахламов, А.П. Цамерян // Очерки по ультраструктурной организации сосудов лимифатической системы. Новосибирск, 1982. 210 с.

61. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей : Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули М.: ГЭОТАР, 1999. - 864 с.

62. Шкурупий В.А. Ультраструктурные аспекты гипертрофии клеток печени при экспериментальных воздействиях / В.А. Шкурупий, В.Н. Гаврилин, Г.Г. Ковригина // Ультраструктурная патология печени. Рига, 1984. С. 148-152.

63. Шувалова, Е. П. Биохимические аспекты патогенеза вирусных гепатитов / Е. П. Шувалова, Т. В. Антонова // Терапевтический архив. 1996. - № 2. - С. 8-10.

64. Эпидемиология HCV-инфекции / О. Н. Ершова, И. В. Шахгильдян, С. Н. Кузин и др. // Гепатологический форум. 2006. - № 1. - С. 6-9.

65. Яковлев, А. А., Виноградова E.H., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты / А. А. Яковлев, Е. Н. Виноградова, А. Г. Рахманова. СПб : НИИХ СИбГУ, 2002.-290 с.

66. Яровых И.И. Пути оттока лимфы от околосердечной сумки человека /136

67. И.И. Яровых // Архив анатомии. 1959. Т. 36. № 4. С. 71-75.

68. A morphological study of differentiated hepatocytes in vitro / L.M. Arterbum, J. Zurlo, J.D. Yager et al. // Hepatology. 1995. Vol. 21. P. 175-187.

69. Agnello, V. Localization of hepatitis С virus in cutaneous vasculitic lesions in patients with type II cryoglobulinemia / V. Agnello, G. Abel // Arthntis. Rheum. -1997. Vol. 40. - P. 2007-2015.

70. Angiosarcoma of the pleura. / C.S. Pramesh, B.P. Madur, S. Raina, et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 10. № 3. P. 187-190.

71. Assessment of hepatitis С virus RNA and genotype from 6807 patients with chronic hepatitis С in the United States / L. M. Blatt, M. G. Mutchnick, M. J. Tong et al. // J. Viral Hepat. 2000. - Vol. 7, N 3. - P. 196-202.

72. Blouin A. Distribution of organelles and membranes between hepatocytes and nonhepatocytes in the rat liver parenchyma; A stereological study / A. Blouin, R.P. В о lender, E.R. Weibel // J. Cell Biol. 1977. Vol. 72. № 2. P: 441-455.

73. Bradfield J.W.B. Liver sinusoidal'cells / J.W.B. Bradfield // J. Pathol. 1984. Vol. 142. № l.P. 5-6.

74. Bukh, J. Genetic heterogenety of hepatitis С virus: quasis-pecies and genotypes. / J. Bukh, R. H. Miller, R. H. Pvrcell // Semin. Liv. Dis. 1995. - Vol. 15. - P. 4163.

75. Correlated morphometric and biochemical studies on the liver cell. 1. Morphometric model, stereologic methods and normal morphometric. Date for rat liver. / E.R. Weibel, W. Staubli, H.R. Ghadi et al. // J. cell biol. 1969. Vol. 41. № 1. P. 68-91.

76. Czaja, A. Histological findings in chronic hepatitis С with autoimmune features / A. Czaja, H. A. Carpenter // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 459-466.

77. Detection of active hepatitis С virus and hepatitis G virus/GB virus С replication in bone marrow in human subjects / M. Radkowski, J. Kubicka, E. Kisiel et al. // Blood. 2000. - Vol. 95. - P. 3986-3989.

78. Dive C.C. Origin and composition of hepatic lymph proteins in the dog / C.C. Dive, A.C. Nadalini, J.F. Heremans. // Lymphology. 1971. Vol. 4. № 4. P. 133-139.

79. Dutra F. Aminoacetone induces iron-mediated oxidative damage to isolated rat liver mitochondria. / F. Dutra, E.J. Bechara // Arch. Biochem. Biophys. 2004. Vol. 430. № 2. P. 284-289.

80. Epidemiological factors affecting the severity of hepatitis C virus-related liver disease: a French survey of 6664 patients/ F. Roudot-Thoraval, A. Bastie, J. U. Pawlotsky et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 485-490.

81. Factors associated with severity and disease progression in chronic hepatitis C. / N. C. Tassopoulos, G. V. Papatheodoridis, A. Katsoulidou at al. // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, N 23. - P. 1678-1683.

82. Fahimi H.D. Cytochemical localization of catalase and peroxidase in sinusoidal cells of rat liver / H.D. Fahimi, B.A. Gray, V.K. Herzog // Lab. Invest. 1976. Vol. 34. № 2. P. 192-201.

83. Farci, P. Clinical significance of hepatitis C virus genotypes and quasispecies / P. Farci, R. H. Purcell // Semin. Liver Dis. 2000. - Vol. 20. - P. 103-126.

84. Ferrari, C. Immunopathogenesis of hepatitis C virus mfection / C. Ferrari, S. Urbani, A. Penna et al. // J. Hepatol. 1999 - Vol. 31, N 1. - P. 31-38.

85. Freidman M. Some characteristics of hepatic lymph in the intact rat / M. Freidman, S.O. Byers, C. Omoto. // Amer. J. Physiol. 1956. Vol. 184. № 1. P. 1117.

86. French S.V. Ultrastructural organizatio f actin-likefilamentsin rat hetocytes / S.V. French, P.K. Davies // Gasroenterology. 1975. Vol. 68. № 6. P. 765-774.

87. Gutman G.A. Lymphoid tissue architecture. Experimental analisis of the origin and distribution of T-cells and B-cells / G.A. Gutman, I.L. Weissman // Immunology. 1972. Vol. 23. № 4. P. 465-479.

88. Heath T. Pathways of interstitial flui and lymph flow in the liver acinus of the sheep and mouse / T. Heath, S. Lowden // J. Anat. 1998. Vol. 192. P. 351-358.

89. Hepatitis С virus / M. Houghton, В. N. Fields, D. M. Krupe, P. M. Howly // Philadelphia Lippincott-Raven. 1996. -P. 1035-1058.

90. Heterogeneity of rat liver and spleen macrophages in gadolinium chloride-induced elimination and repopulation / MJ. Hardonk, F.W. Dijkhuis, C.E. Hulstaert, J. Koudstaal // J. Leukoc Biol. 1992. Vol. 52. № 3. P. 296-302.

91. High titres of antibodies inhibiting the binding of envelope to human cells correlate with natural resolution of chronic hepatitis С / К. Ishii, D. Rosa, Y. Watanabe et al. // Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 1117-1120.

92. Hui, J. M. Insulin resistance is associated with chronic hepatitis С and virus infection fibrosis progression / J. M. Hui, A. Sud, G. C. Farrell // Gastroenterology. 2003. - Vol. 25. - P. 1695-1704.

93. Innervation of the sinusoidal wall: Regulation of the sinusoidal diameter. / T. Ueno, P. Bioulac-Sage, C. Balabaud, J. Rosenbaum // Anat. Rec. 2004. Vol. 280A. № l.P. 868.

94. Interactions between rat colon carcinoma cells and Kupffer cells during the onset of hepatic metastasis. / M. Timmers, K. Vekemans, D. Vermijlen et al. // Int. J. Cancer. 2004. Vol. 112. № 5. P. 793-802.

95. Iron, hepatic stellate cells and fibrosis in chronic hepatitis С / С. Rigamonti, S. Andorno, E. Maduli et al. // Eur. J. Clin. Invest. 2002. - Vol. 32. - P. 28-35.

96. Johnson P.C. Периферическое кровообращение / P.С. Johnson. M. 1982. 440 c.

97. Jones A.E. Kupffer cells / A.E. Jones, J.A. Summerfield // The liver: biology and pathology. New York, 1982. P. 507-523.

98. Jungermann K. Zonation of metabolism and gene expression in liver / K. Jungermann//Histochemistry.1995.Vol. 103. P. 81-91.

99. Kmiec Z. Cooperation of liver cells in health and disease / Z. Kmiec // Adv. Anat. Embryol. Biol. 2001. Vol. 161. P. 1-15.

100. Knook D.L. Separation of Kupffer and endothelial cells of the rat liver by centrifugal elutriation / D.L. Knook, E.Ch. Sleyster // Exp. Cell Res. 1976. Vol. 99. № 2. P. 444-449(b).

101. Koo A. The terminal hepatic microcirculation in the rat / A. Koo, I. Liang, K. Cheng // Quart. J. exp. Physiol. 1975. Vol. 60. P. 261-266.

102. Koziel, M. J. The role of immune responses in the pathogenesis of hepatitis C virus infection / M. J. Koziel // J. Viral. Hepat. 1997. - Vol. 4, N 2. - P. 31-41.

103. Lazarow P.B. Rat liver peroxisomes catalyse the B-oxidation of fatty acids / P.B. Lazarow // J. Biol. Chem. 1978. Vol. 253. № 5. P. 1522-1528.

104. Li Z. Endothelial cell damage induced in vitro by subeschar tissue fluid / Z. Li, Y. Zhou, X. Rong // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1999. Vol. 15. №5. P. 376-377.

105. Lipoprotein-X reduces LDL atherogenicity in primary biliary cirrhosis by preventing LDL oxidation. / P.Y. Chang, S.C. Lu, T.C. Su et. al. // J. Lipid. Res. 2004. Aug 16 Epub ahead of print. Pub.Med.

106. Liver cell heterogeneity: functions ofhon-parenchymal cells / L. Bouwens, P. De Bleser, K. Vanderkerken et al. // Enzyme. 1992. Vol. 46. № 1-3. P. 155-168.

107. Liver histology in hepatitis C: correlation with different biochemical and virological parameters / G. Lock, A. Knoll, S. Hauer et al. // Med. Klin. 2000. -Vol. 15.-P. 603-607.

108. Liver iron concentration in chronic hepatitis a study of 98 patients / A. Piperno, R. D'Alba, S. Fargion et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. -Vol. 7.-P. 1203-1208.

109. Loud A.V. A quantitative stereological description of the ultrastructure of normal rat liver parenchymal cells / A.V. Loud // The J. Cell Biol. 1968. Vol. 37. № l.P. 27-46.

110. Mattson, L. Clinical outcome and reactivity to hepatitis C virus antigen correlated to hepatitis C viraemia: a 13- year follow- up study / L. Mattson, A. Sonnerborg, O. Weiland // Liver. 1993. - Vol. 13. - P. 274-278.

111. Motta P. Structure of rat liver sinusoids and associated tissue spaces as revealed by scanning electron microscopy / P. Motta, K.R. Porter // Cell Tissue Res. 1974. Vol. 148. № l.P. 111-125.

112. Nelson, D. R. Host immune response in hepatitis C virus infection / D. R. Nelson, J. Y. Lay // J. Viral Hepat. 1998. - Vol. 2. P. 37-48.

113. Neutralizing antibodies against hepatitis C virus and the emergence of neutralization escape mutants / Y. K. Shimizu, M. Hipkata, A. Iwamoto et al. // J. Virol. 1994.-Vol. 68.-P. 1496-1500.

114. Oikawa K. A scanning electron microscopic study on the liver of mice / K. Oikawa // Tohoku J. Exp. Med. 1979. Vol. 129. № 4. P. 373-387.

115. Palade G.E. Fine structure of blood capillaries / G.E. Palade // J. Appl. Physiol. 1953. Vol. 24. P. 1424.

116. Poynard, T. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard, P. Bedosa, P. Opolon // Lancet. 1997. - Vol. 349.-P. 825-832.

117. Prognosis of chronic hepatitis C: results of a large, prospective cirrhosis study / C. Niederau, S. Lange, T. Heintges et al. // Hepatology. 1998. -Vol.'28. - P. 1687-1695.

118. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C / T. Poynard, V. Ratziu, F. Charlotte et al. // J. Hepatol. 2001. - Vol. 34.-P. 730-739.

119. Relationship between biochemical, virological and histological response during interferon treatment of chronic hepatitis C / M. L. Schiffman, C. M. Hofmann, E. B. Thompson et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 780-785.

120. Ritchie H.D. Flow of lymph from the canine liver / H.D. Ritchie, J.H. Grindlay, J.L. Boilman//Amer. J. Physiol. 1959. Vol. 196. № 1. P. 105-109.

121. Role of Kupffer cells and the spleen in modulation of endotoxin-induc injury after partial hepatectomy / S. Suzuki, S. Nakamura, A. Serizawa et al. // Hepatology. 1996. Vol. 24. № 1. P. 219-225(b).

122. Role of iron load on fibrogenesis in chronic hepatitis С / M. Casaril, A. M. Stanzial, P. Tognella et al. // Hepatogastroenterology. 2000. - Vol. 47. - P. 220225.

123. Role of the specific T-cell response for clearance and control of hepatitis С virus / G. R. Pape, T. J. Gerlach, H. M. Diepolder, N. Gruner, M. Jung, T. Santantonio // J. Viral Hepat. 1999. - Vol. 6, N 1. - P. 36-40.

124. Rusznyak I. Физиология и патология лимфообращения /1. Rusznyak, M. Foldi, Gy. Szabo. Будапешт, 1957. 856 с.

125. Scavenger properties of cultivated pig liver endothelial cells. / K.H. Elvevold, G.I. Nedredal, A. Revhaug, B. Smedsrod // Сотр. Hepatol. 2004. Vol. 3. № l.P. 4.

126. Shepro D. Endothelial cells are more than a barrier / D. Shepro // Bibl. Anat. 1977. № 16. P. 384-386.t

127. Sleyster E.Ch. The purification of non- parenchymal liver cell classes by centrifugal elutrition / E.S. Sleyster, F.G. Westerhuis, D.L. Knook // Kupffer cells and other liver sinusoidal cells. Amsterdam, 1977. P. 289-298.

128. Stanciu A, Cotutiu C, Amalinei C. (2002) New data about ITO cells. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 107(2):235-9.

129. Stestosis and intrahepatic hepatitis С virus / H. Fujie, H. Yotsuyanagi, K. Moriya et al. // J. Med. Virol. 1999. - Vol. 59. - P. 141-145.

130. Striffler J.S. Effect of glucagonand and smoothendoplasmic reticulum / J.S. Striffler, R.R. Cardlell // Am. J. Anat. 1981. Vol. 160. № 2. P. 363-379.

131. Szabo Gy. Effect of increased systemic venous pressure on lymph pressure and flow / Gy. Szabo, Z. Magyar // Am. J. Physiol. 1967. Vol. 212. № 6. P. 14691474.

132. Takenaka K. Ultrastructural study of development of hepatic necrosis induced by TNF-alpha and D-galactosamine / K. Takenaka, I. Sakaida, M. Yasunaga // Dig. Dis. Sci. 1998. Vol. 43. № 4. P. 887-892.

133. Tripathi R.C. Functional ultrastructure of endothelium / R.C.Tripathi, B.J. Tripathi //Recent. Adv. Clin. Microcirc. Res. Basel, 1977. Vol. 2. P. 307-312.

134. Ultrastructural localization of the major components of the extracellular matrix in normal mouse liver. / V. Baranov, P.Y. Rescan, M. Rissel et al. // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. 1990. Vol. 22. № 4. P. 497-506.

135. Weibel E.R. Stereological methods. Practical method for biological morphometry / E.R. Weibel // Academic. Press. London; New York; Toronto; Sudney; San Francisco. 1979. № 1. P. 47-50.

136. Wisse E. An electron microscopic study of the fenestrated endothelial lining of rat liver sinusoids / E. Wisse // J. Ultrastructure Res. 1970. Vol. 31. № 1-2. P.125-150.

137. Wisse E. Ultrastructure and function of Kupffer cells and other sinusoidal cells in the liver / E. Wisse // Med. Chir. Dig. 1977. Vol. 6. № 7. P. 409-418(b).

138. Wood RL. Evidence of species differences in the ultrastructure of the hepatic sinusoid / R.L. Wood // Z. Zellforsch Mikrosk. Anat. 1963. № 58. P. 679692.

139. Yamazaki K. The liver and. intracellular digestion: how liver cells eat / K. Yamazaki, N.F. LaRusso // Hepatology. 1989. Vol. 10. P. 877-886.

140. Yano H. Effects of acute moderate exercise on the phagocytosis of Kupffer cells in rats. / H.Yano, S. Kinoshita, S. Kira // Acta Physiol. Scand. 2004. Vol. 182. №2. P. 151-60.