Судебно медицинская оценка недостаточности питания с целью разработки критериев тяжести вреда здоровью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.24, кандидат медицинских наук Устюхина, Ирина Анатольевна

• Устюхина, Ирина Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Устюхина, Ирина Анатольевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современное состояние вопроса о недостаточности питания (обзор литературы).

1.1. Причины, виды и клинические проявления недостаточности питания.

1.2. Патоморфологические и судебно-медицинские аспекты недостаточности питания.

Глава 2. Объекты и методы исследования.

2.1. Объекты исследования.Г.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Судебно-медицинская оценка недостаточности питания и ее влияние на течение ряда инфекционных заболеваний и травм.

3.1. Характеристика недостаточности питания и развившихся инфекционных заболеваний у лиц с недостаточностью питания и оптимальным статусом питания.

3.2. Сравнительный анализ течения дизентерии, гепатита А, пневмонии, острого бронхита у лиц с недостаточностью питания и с оптимальным статусом питания.

3.3. Сравнительный анализ течения травм у лиц с дефицитом массы тела и с оптимальным статусом питания.

Глава 4. Судебно-медицинская оценка алиментарной дистрофии в случаях с летальным исходом.

Глава 5.

Алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы живых людей с недостаточностью питания.

5.1. Судебно-медицинское обследование живых людей с целью установления оптимальных методов, позволяющих выявить недостаточность питания.

5.2. Алгоритм судебно-медицинской экспертизы недостаточности питания и критерии определения тяжести вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием недостаточностью питания.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно медицинская оценка недостаточности питания с целью разработки критериев тяжести вреда здоровью»

Актуальность темы. В соответствии с концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации [118] и по данным отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы» [117] к одному из неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья граждан Российской Федерации, относится недостаточность питания (НП). Достаточно широкое распространение НП наблюдается среди различных категорий больных (до 80% больных терапевтического и хирургического профиля), оказывая отрицательное влияние на клиническое течение травм, заболеваний, а также развитие осложнений [121, 122, 160].

По данным 1 Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ за 2007 г. на 1000 освидетельствованных человек по призыву, 22 человека имели дефицит массы тела (ДМТ). Неудовлетворительные показатели статуса питания у призывников затрудняют процесс адаптации их к нелегким условиям военной службы [84, 125]. Как правило, такие лица имеют пониженный иммунитет, склонны к различным острым респираторным заболеваниям, пневмонии и другой инфекционной патологии [62, 63]. Кроме того, осложнения травматической болезни у пострадавших с НП возникают чаще и имеют большую продолжительность по сравнению с пострадавшими, имеющими нормальный трофологический статус [190, 202].

По отчетным сведениям ГВМУ МО РФ (2005) на протяжении 20002004 гг. отмечался рост негативных явлений и различных нарушений в вопросах медицинского контроля за доведением норм продовольственных пайков до военнослужащих всех категорий, при явном снижении его эффективности и качества. Медицинскими работниками не проводилась оценка состояния питания военнослужащих при углубленных медицинских обследованиях путем анализа антропометрических показателей, не анализировалась связь статуса питания военнослужащих с недостатками по доведению положенных норм [98].

Актуальность данной проблемы определяется также современными взглядами на эталоны женской красоты, что привело к неконтролируемому врачами использованию разнообразных диет, в том числе и лекарственных препаратов, биологически активных добавок, не имеющих научного обоснования. Нередко последствием этого является развитие тяжелого психического заболевания — нервной анорексии, при которой может наблюдаться алиментарная дистрофия (АлД).

До настоящего времени вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы и оценки причиненного вреда здоровью у пострадавших с признаками НП не разработаны. Многолетняя практика государственных судебно-экспертных учреждений МО РФ свидетельствует о том, что органы военной юстиции интересуют случаи возникновения и наличия у военнослужащих признаков НП, влияния сниженного трофологического статуса на течение травматической болезни и ее осложнений, в том числе на наступление летальных исходов. В ряде случаев назначаются комиссионные судебно-медицинские экспертизы для решения вопросов, касающихся неблагоприятных исходов практикуемого в настоящее время «лечебного голодания».

Необходимость решения ряда вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях объективной оценки причиненного вреда здоровью у пострадавших с признаками НП, определяют актуальность исследования данного вопроса, имеющего практическое и теоретическое значение.

Цель исследования. Разработать судебно-медицинские критерии, определяющие тяжесть вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием — НП.

Задачи исследования.

1. Изучить с судебно-медицинских экспертных позиций клинические и патоморфологические проявления НП.

2. Исследовать характер влияния НП на течение повреждений и ряда инфекционных заболеваний.

3. Выявить оптимальный комплекс методов, позволяющих объективно определить у пострадавшего наличие НП и дать этому достоверную судебно-медицинскую оценку.

4. Разработать объективные судебно-медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью, вызванного патологическим состоянием - НП.

Научная новизна.

Впервые на основании практического судебно-медицинского и клинического материала дана экспертная оценка НП, ее влияния на течение повреждений (переломов, ран, термических ожогов), ряда инфекционных заболеваний (дизентерия, пневмония, гепатит А, острый бронхит) и воз-; никновение осложнений. Установлено наличие статистически значимых различий в том, что длительность расстройства здоровья при заболеваниях t (травмах), степень тяжести состояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть некоторых заболеваний у людей с НП, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания. Выявлено, что клинические проявления НП имеют место при снижении фактической масса тела (ФМТ) от рекомендуемой массы тела (РМТ) не менее чем на 20,0 % и обусловлены наличием атрофических и дистрофических изменений во внутренних органах.

Полученная объективная информация о клиническом течении и па-томорфологических проявлениях НП позволила обосновать критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека патологическим состоянием - НП. Установленные объективные критерии включают в себя: клиническую картину НП, степень ее выраженности, развитие угрожающих жизни состояний и последствий НП, а также показатели индекса массы тела (ИМТ) и процента отклонения ФМТ от РМТ.

Практическая значимость.

В соответствии с целью и задачами исследования разработан алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз живых людей с признаками НП. Проведение в ходе экспертизы очного судебно-медицинского обследования живого лица с применением оптимального комплекса диагностических методов, включающего в себя: выявление признаков белково-энергетической НП, измерение роста, веса, ИМТ, окружности плеча на уровне средней трети (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом на уровне средней трети нерабочей руки (ТКЖС), окружности мышц плеча (ОМП), процента отклонения ФМТ от РМТ, определение физической работоспособности по результатам выполнения двух физических упражнений — приседания и отжимания на руках от пола, результаты динамометрии кисти, позволяет определить наличие НП.

Доказана возможность и обоснованы пути, позволяющие устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью длительным качественным и (или) количественным недостаточным питанием. Экспертное заключение о тяжести причиненного в результате НП вреда здоровью основывается на установлении следующих квалифицирующих признаков: наличие или отсутствие признаков опасности для жизни; величина утраты общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-морфологические проявления НП не имеют специфических признаков и зависят от степени выраженности трофологической недостаточности - синдрома ДМТ или АлД.

2. Наличие НП оказывает статистически значимое влияние на течение ряда инфекционных заболеваний и травм. С уменьшением ИМТ ухудшается общее состояние пострадавших, заболевание протекает в более тяжелой форме, чаще развиваются осложнения, более длительно расстройство здоровья, увеличивается объем воспаления в легочной ткани (в случаях присоединения к НП пневмонии).

3. Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью, в зависимости от клинической картины, степени выраженности НП, развития угрожающих жизни состояний, показателя ИМТ и процента отклонения ФМТ от РМТ, являются либо опасность для жизни, либо длительность расстройства здоровья. В случаях возникновения осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта (атрофический гастродуоденит с секреторной недостаточностью, атрофический энтерит, колит и др.), возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях ГГЦ СМ И КЭ МО РФ (2006 и 2007 гг.), на заседании кафедры судебной медицины РГМУ (2007 г.), I Всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждениях» (24.05.2007 г., приложение 3).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в экспертную деятельность специалистов ГГЦ СМ и КЭ МО РФ, ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», 93 ГЦ СМ и КЭ ЛенВО.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и методам исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель использованной литературы включает 208 источников, из которых 180 — отечественных и 28 - зарубежных. Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного набора, из них 45 страниц занимают 26 таблиц и 18 рисунков, список литературы и приложения.

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Устюхина, Ирина Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. К проявлениям АлД, выявляемым при отклонении ФМТ от РМТ не менее чем на 20,0% относятся:

- клинические: выраженные внешние признаки истощения (сухая шелушащаяся кожа, отсутствие или слабо выраженная подкожная основа, заметное выступание костей скелета, слабо выраженные мышцы), ИМТ менее 18,5 кг/м ; нарушения функции пищеварения; брадикардия, глухость сердечных тонов, гипотония; учащенное обильное мочеиспускание; отечность голеней и стоп; астенические проявления (слабость, утомляемость);

- патоморфологические: а) макроскопические: атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие жировой ткани в сальнике и вокруг органов, скопление жидкости в серозных полостях, наличие эрозий на слизистой оболочке желудка, уменьшение размеров и массы внутренних органов; б) микроскопические: атрофия и дистрофия внутренних органов и тканей с отложением в клетках пигмента липофусцина; наиболее ранний признак - атрофия жировой ткани в виде ее слизистого перерождения.

С нарастанием выраженности НП возрастает количество и частота патологических признаков.

2. НП оказывает статистически значимое влияние на течение повреждений и ряда инфекционных заболеваний, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной связи (0,3 < г < 0,7; при р < 0,05):

- с уменьшением ИМТ состояние пострадавших утяжеляется;

- при уменьшении ИМТ заболевание протекает тяжелее, с большим объемом воспаления в легких, а также более длительным периодом расстройства здоровья вследствие травм и заболеваний;

- длительность сохранения клинических проявлений повреждений и заболеваний, степень их тяжести, а также частота осложнений у людей с

ДМТ, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания.

3. Оптимальным комплексом методов, позволяющим эксперту при очном судебно-медицинском обследовании живого лица выявить НП, являются антропометрический, клинический и функциональный. С их помощью устанавливают наиболее часто выявляемые и информативные (р < 0,05) признаки:

- отклонение антропометрических показателей (ИМТ, ФМТ от РМТ, ОП, ТКЖС, ОМП);

- проявления белково-энергетической недостаточности, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ в сочетании с результатами выполнения физических упражнений.

4. Объективными судебно-медицинскими критериями тяжести вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием — НП, являются клинические проявления, степень выраженности НП, наличие угрожающих жизни состояний, последствия НП, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ:

- АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, при ИМТ < 18,5 кг/м" и отклонении ФМТ от РМТ на 40,0 % и выше, закономерно приводит к летальному исходу и по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью;

- при АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, ИМТ < 18,5 кг/м и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 % возможно: наступление летального исхода или развитие угрожающих жизни состояний (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, печеночно-почечной недостаточности, гормональной недостаточности, сочетание угрожающих жизни состояний) и по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью;

- АлД II степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, при ИМТ < 18,5 кг/м" и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 % с развитием угрожающего жизни состояния (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, печеночно-почечной недостаточности, сочетание угрожающих жизни состояний) по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью;

- АлД I-II степени с наличием дистрофии, возможно и атрофии внутренних органов, нарушением их функций, без угрожающих жизни состояний, при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 %, по признаку длительного расстройства здоровья может квалифицироваться как повлекшая вред здоровью средней тяжести;

- в случаях развития осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта закономерно связанных с АлД (атрофический гастродуоде-нит с выраженной секреторной недостаточностью, атрофический энтерит, колит и др.), при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 %, возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности;

- наличие клинических проявлений НП, которые в каждом конкретном случае зависят от степени ее выраженности, при ИМТ = 18,5-19,4 кг/м и отклонении ФМТ от РМТ до 20,0 %, по признаку длительности расстройства здоровья может квалифицироваться как повлекшая вред здоровью средней тяжести или легкий вред;

- отсутствие клинических проявлений НП у пациента с ДМТ, при ИМТ = 18,5-19,4 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ до 20,0 % с судебно-медицинской точки зрения не может расцениваться как вред здоровью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛЮДЕЙ С НП

Унифицированный алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы пациентов с признаками НП включает следующие этапы:

1. Изучение постановления о назначении экспертизы, материалов дела, первичных медицинских документов с целью уяснения обстоятельств дела и формирования предварительного суждения о наличии или отсутствии у обследуемого дефицита массы тела.

Из описательной части постановления необходимо получить следующую информацию: о неудовлетворительной обстановке в воинской части по ее продовольственному обеспечению; об отсутствии контроля за полноценностью доведения до личного состава норм продовольственных пайков, качеством приготовления и ассортиментом пищи (низкое качество продуктов, однообразие пищи); о неправильном распорядке дня и приема пищи; о неуставных взаимоотношениях, препятствующих доведению норм довольствия.

При изучении медицинских документов следует получить следующие сведения: о физическом состоянии и состоянии здоровья обследуемого до призыва в армию, на момент прохождения призывной комиссии, а также за период прохождения службы (динамика изменения антропометрических данных - массы тела, роста, ИМТ, ОП, результатов физических упражнений); о частоте простудных заболеваний, травм, их осложнений, заболеваний кожи, в том числе, гнойничковых; о назначении и продолжительности дополнительного и диетического питания. Заподозрить имеющийся ДМТ возможно при наличии следующих косвенных признаков: частых затяжных и осложненных инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, септических состояний, затяжного течения раневого процесса, хронического течения (более трех месяцев) дизентерии и других кишечных диарейных инфекций; а также сведений о снижении работоспособности.

2. Включение на основании ходатайства в состав экспертной комиссии врачей-клиницистов: диетолога или гастроэнтеролога, а также других врачей по профилю имеющейся травмы (заболевания).

3. Очное судебно-медицинское обследование пациента с применением антропометрического, клинического и функционального методов, с целью определения статуса питания и выявления признаков НП.

При опросе необходимо выяснить диетологический анамнез: количественный и качественный состав потребляемой пищи, а также прием за один раз; режим питания и распределение рациона питания по энергетической ценности в течение суток (утренний, дневной или вечерний тип насыщаемости); состояние аппетита и его изменения, наличие тошноты, рвоты; затруднение жевания, непереносимость продуктов. Следует обратить внимание на анамнез жизни до и после призыва на военную службу (характер питания), особенности быта и военной службы, привлечение обследуемого к различным работам, нарядам, условия питания, проживания, работы в части; частота обращения его за медицинской помощью, отношения с сослуживцами.

При обследовании пациента выявляют признаки белково-энергетической недостаточности, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ: выступающие кости скелета; бледная, сухая шелушащаяся кожа; депигментация кожи и волос; потеря кожной эластичности; толщина кожно-жировой складки на животе менее 1 см; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; периферические отеки; низкая масса тела по отношению к л росту (индекс массы тела менее 19,4 кг/м ).

Оптимальным диагностическим комплексом НП является определение следующих антропометрических показателей: рост, вес, ИМТ, ОП,

ТКЖС, ОМП, отклонение данных показателей от оптимальных величин, процент отклонения ФМТ от РМТ, а также определение физической работоспособности по результатам выполнения двух физических упражнений (приседания и отжимания на руках от пола) и динамометрии кисти.

4. Совместное со специалистом решение вопроса о необходимости дополнительного обследования пациента в амбулаторных или стационарных условиях для формирования мнения о наличии, либо отсутствии НП.

5. Анализ и синтез полученной информации, результатов антропометрического, клинического, лабораторного, инструментального и функционального методов полученных в ходе изучения первичных медицинских документов, материалов дела, обследования пациента с целью формирования вывода о наличии, либо отсутствии НП, ее причине, степени тяжести, виде.

При выявлении физиологического типа ДМТ потеря массы тела происходит за счет жировой клетчатки. Наблюдаются астенические проявления, которые исчезают после отдыха. Каких-либо патологических изменений со стороны внутренних органов и лабораторных показателей нет. При патологическом ДМТ помимо изменения антропометрических показателей наблюдаются изменения со стороны внутренних органов, при этом, количество и частота выявляемых патологических изменений в организме обследуемого с нарастанием выраженности недостаточности питания возрастает.

Решение о наличии НП выносят на основании соответствующего анамнеза (длительного недостаточного питания), клинико-лабораторных, инструментальных, функциональных признаков НП, отсутствии других (травм) заболеваний, истощающих организм.

Дифференциальная диагностика АлД и синдрома ДМТ проводится на основании наличия альтернативно-дифференцирующих признаков, которые встречаются только при АлД: отсутствие подкожной основы, снижение тургора кожи, атрофия мышц, гипотония, брадикардия, глухость тонов сердца, гипотермия, отеки голеней и стоп, учащенное обильное мочеиспускание, постоянный запор, угнетение восприятия, депрессия, резкая слабость, вторичный иммунодефицит, брадиаритмия, диффузные изменения в миокарде по данным ЭКГ, снижение общего белка, альбуминов, гемоглобина, сахара в крови. Характерные признаки выявляются как при наличии АлД, так и при синдроме ДМТ: ИМТ менее 19,5 кг/м2, отклонение антропометрических показателей от оптимальных величин, сухая шелушащаяся кожа, снижение толщины подкожной основы на уровне пупка менее 1 см, контурирование костей скелета, астенические проявления (слабость, утомляемость), боли в животе, жидкий стул или запор, тошнота, рвота, гастрит или очаговая атрофия слизистой желудка по данным ЭГДС, наличие в копрограмме жира, мышечных волокон, клетчатки, соединительной ткани, явления гиповитаминоза, снижение физической работоспособности.

Самостоятельно существующий ДМТ в отсутствии клинических проявлений НП нельзя расценивать как патологическое состояние, поскольку его можно считать одним из вариантов нормального состояния организма - физиологическим (конституциональный, адаптационный) ДМТ. В то же время, выявление ДМТ как одного из проявлений НП, является начальным этапом диагностического процесса и одной из ступеней в интегративной экспертной оценке наличия или отсутствия патологического состояния -недостаточности питания. Наличие ДМТ требует обязательного обследования пациента с последующим установлением причин его возникновения. И только наличие ДМТ в совокупности с клинико-лабораторными и инструментально-функциональными признаками следует расценивать как патологическое состояние.

6. Формулировка судебно-медицинского экспертного вывода о тяжести причиненного здоровью вреда экзогенной недостаточностью питания.

Для установления тяжести вреда здоровью в ходе судебно-медицинской экспертизы необходимо получить сведения об имевшем место длительном недостаточном питании, о наличии клинических признаков НП и отсутствии других причин, которые бы вызвали развитие недостаточности питания.

Отсутствие клинических проявлений НП у пациента с дефицитом массы тела с судебно-медицинской точки зрения не расценивается как вред здоровью.

Критериями оценки степени тяжести причиненного здоровью вреда при наличии экзогенной недостаточности питания являются ее клинические проявления, степень выраженности, наличие угрожающих жизни состояний и последствий недостаточности питания, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ (табл. 1). Экспертное заключение о тяжести причиненного в результате НП вреда здоровью основывается на установлении следующих квалифицирующих признаков:

- наличие или отсутствие признаков опасности для жизни;

- величина утраты общей трудоспособности;

- длительность расстройства здоровья.

Длительность расстройства здоровья в таких случаях зависит от: степени выраженности недостаточности питания; динамики изменения массы тела (время, за которое произошло снижение массы тела); типа конституции заболевшего (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая); исходной массы тела; индивидуальных возможностей организма.

Тяжесть вреда здоровью, не устанавливается в следующих случаях: отсутствие однозначных данных о том, что НП развилась вследствие экзогенного недостаточного поступления пищи; на момент производства экспертизы (экспертного исследования) диагноз экзогенной НП достоверно не установлен (неясность клинической картины или недостаточно полный объем проведенного клинического, инструментального, функционального

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Устюхина, Ирина Анатольевна, 2008 год

1. Абрикосов, А. И. Патологическая анатомия : в 2 ч. Ч. 1 : Общепатологические процессы / А. И. Абрикосов, А. И. Струков. — М. : Мед-гиз, 1953,- 334 с.

2. Абрикосов, А. И. Патологическая анатомия : в 2 ч. Ч. 2 : Патологическая анатомия и патогенез болезней / А. И. Абрикосов, А. И. Струков. М. : Медгиз, 1954. - 500 с.

3. Авдеев, А. И. Судебная медицина: учебник / А. И. Авдеев. М. : Медгиз, I960. - 711 с.

4. Бакулин, И. Г. К вопросу о диагностике и коррекции нарушений трофологического статуса / И. Г. Бакулин, В. Г. Новоженов // Воен.-мед. журнал. 2003. - № 3. - С. 44-47.

5. Бакулин, И. Г. Недостаточность питания у больных с хроническими заболеваниями печени / И. Г. Бакулин, В. Г. Новоженов, Е. В. Коло-банова // Воен.-мед. журнал. 2004. - № 2. - С. 44-49.

6. Бакулин, И. Г. Особенности элементного статуса при различном течении травматической болезни / И. Г. Бакулин // Воен.-мед. журнал. -2004.-№2.-С. 71-72.

7. Баранов, А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях : проблемы, пути решения / А. А. Баранов // Рос. педиатрический журнал. 1998. - № 1— С. 1-8.

8. Барановский, А. Ю. Искусственное питание больных / А. Ю. Барановский, И. Я. Шапиро. СПб. : Фолиант, 2000. - С. 5-22.

9. Барчуков, В. Г. «Аскосепт» в коррекции дизадаптивных состояний у молодого пополнения с пониженным питанием и гипотрофией / В. Г. Барчуков, Ю. А. Саленко, О. А. Вятлева // Воен.-мед. журнал. 2003. -№ 3. - С. 71-73.

10. Батурин, А. К. Питание в бедных семьях : взрослое трудоспособное население / А. К. Батурин, А. Н. Мартинчик, А. М. Сафронова // Вопросы питания. 2002. - № 2. - С. 3-7.

11. Бахман, A. JI. Искусственное питание : справочное руководство по энтеральному и парентеральному питанию / А. Л. Бахман. СПб. : Невский диалект, 2001.-С. 11-13.

12. Белоногов, М. А. Циклоферон в профилактике инфекционных и соматических заболеваний / М. А. Белоногов, В. Б. Иванов, А. И. Ель-кин // Воен.-мед. журнал. 2002. - № 10. - С. 57.

13. Березов, Т. Т. Биологическая химия : учебник / Т. Т. Березов, Б. Ф. Коровкин. М. : Медицина, 1990. - 543 с.

14. Богданович, JI. А. Изменение психики при алиментарной дистрофии / JI. А. Богданович // Алиментарная дистрофия : сб. науч. работ / под ред. A. JI. Мясникова. JL, 1944. - С. 22-25.

15. Бокариус, H. С. Судебная медицина : учебник / Н. С. Бокариус. -Харьков, 1930. 353 с.

16. Большая медицинская энциклопедия : в 30-ти т. Т. 1 : Алиментарная дистрофия / Гл. ред. Б. В. Петровский ; АМН СССР. 3-е изд. - М. : Совет, энциклопедия, 1978. — С. 231-235.

17. Большая медицинская энциклопедия : в 30-ти т. Т. 25 : Трофика / Гл. ред. Б. В. Петровский ; АМН СССР. 3-е изд. - М. : Совет, энциклопедия, 1985.-С. 338-346.

18. Большая медицинская энциклопедия : в 36-ти т. Т. 1 : Алиментарная дистрофия / Гл. ред. А. Н. Бакулев. 2-е изд. - М. : Совет, энциклопедия, 1956.-С. 683-689.

19. Большая медицинская энциклопедия : в 36-ти т. Т. 7 : Голод, голодание / Гл. ред. А. Н. Бакулев. — 2-е изд. — М. : Совет, энциклопедия, 1958.-С. 938-965.

20. Боровиков, В. П. Популярное введение в программу STATISTICA /

21. B. П. Боровиков-М. : Компьютер Пресс, 1998. -267 с.

22. Бузник, И. М. Методические подходы и методологические приемы изучения и оценки пищевого статуса и питания здорового и больного человека / И. М. Бузник. Л. : изд-во ВМедА, 1983. - 109 с.

23. Бузник, И. М. Энергетический обмен и питание / И. М. Бузник. М. : Медицина, 1978. - 336 с.

24. Бучнов, А. Д. Адаптивная фармакологическая коррекция функциональных нарушений у молодого пополнения с гипотрофией / А. Д. Бучнов, А. Т. Гречко, Я. Т. Мурга // Воен.-мед. журнал. 2000. - № 4. - С. 66-69.

25. Вайль, С. С. Лекции по общей патологической анатомии / С. С. Вайль. Л. : ВММА, 1953. - 366 с.

26. Вайль, С. С. О функциональном значении процессов дистрофии / С.

27. C. Вайль // Дистрофические процессы : труды Куйбыш. мед. инст. -Куйбышев, 1963. С. 9-16.

28. Внутренние болезни : в 10 т. Т. 2 / под ред. Харрисона, пер. с англ. // Оценка состояния питания. -М. : Медицина, 1993. С. 377-385.29,30,31,32,33,34