Технические аспекты прецизионной перевязки яичковой вены из мини-доступа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Захаров, Вадим Николаевич

• Захаров, Вадим Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захаров, Вадим Николаевич

Страницы

Введение 4

Глава

Литературный обзор 9

1.1. Теоретические аспекты темы 9

1.2. Альтернативные методы лечения варикоцеле 15

1.3. Достоинства и недостатки различных методов лечения варикоцеле 19

1.4. К вопросу об экономической эффективности хирургии варикоцеле 21

1.5. Резюме 28

Глава

Материалы и методы исследования 30

2.1. Клинический этап исследования 30

2.2. Методы исследования 32

Глава

Прецизионная перевязка яичковой вены из мини-доступа 36-68 3.1. Ранорасширитель-манипулятор и новые возможности щадящей хирургии

3.1.1. Параметры операционной раны 36

3.1.2. Ранорасширитель-манипулятор 37

3.2 Техника операции 44

3.3 Динамика геометрии операционной раны 58

3.4 Резюме

Глава

Сравнительная оценка послеоперационного периода 69

4.1 Оценка динамики показателей боли 69

4.2 Длительность пребывания в стационаре 70

4.3 Расчет экономического эффекта

4.4 Примеры клинического применения 73

4.5 Послеоперационные осложнения 76

4.6 Резюме

Глава

Результаты и их обсуждение 78

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Технические аспекты прецизионной перевязки яичковой вены из мини-доступа»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальность, вопросов, связанных с варикоцеле, обусловлена, в первую очередь, его распространенностью и доказанным влиянием на сперматогенез. Наибольшее распространение получила операция Иваниссевича, ликвидирующая обратный ток крови в системе тестикулярной вены. Операция предусматривает ликвидацию рефлюкса в тестикулярной вене, вызванного клапанной венозной недостаточностью с сохранением артерии, нервов и лимфатических путей [72]. Приём заключается в перевязке и пересечении ствола яичковой вены над внутренним кольцом пахового канала. Исследователи не оспаривают оригинальность данного способа. В настоящее время многие клиницисты отдают предпочтение этой методике, отмечая ее простоту и эффективность. Авторы указывают на патогенетичность операции и считают ее методом выбора при оперативном лечении варикоцеле. В сообщении автора, обобщающим собственный опыт выполнения операции, у 4470 больных, не приведено ни одного случая осложнений [43,72]. Однако, в последующем в литературе авторы отмечают возникновение осложнений и рецидивов заболевания в пределах от 10% до 87 % [2, 23, 32]. По данным Lindholmer, после операций Иваниссевича частота рецидивов составила 25 % [37]. Причинами стольких неудач, которые сопровождают оперативные пособия, выполняемые из ретроперитонеального доступа, могут быть: во-первых, при выделении яичковой вены можно выделить и перевязать не все ветви. Во-вторых, учитывая анатомическое строение венозного сплетения, причиной варикоцеле может быть илеосперматический рефлюкс, а лигировать кремастерные вены и вены gubernaculum из забрюшинного доступа технически невозможно. В настоящее время установлено, что данная операция будет эффективна только в случае изолированного реносперматического рефлюкса, который можно определить с помощью ультразвуковой доггплерографии или флебографии [50, 37]. В-третьих, операция не предусматривает в ходе вмешательства какого — либо увеличения, (диаметр тестикулярной артерии варьирует от 0,5мм до 0,8 мм), что не позволяет хирургу макроскопически разобщить все ветви яичковой артерии и лимфатические коллекторы от венозных стволов [38]. Вышеперечисленные обстоятельства значимы в современных условиях, в эру щадящей хирургии, когда хирурги уменьшают протяженность разреза, уменьшая этим угол операционного действия, вынуждены оперировать в своеобразном «колодце» [25, 26]. Прецизионность выполнения вмешательства может быть достигнута за счет изменения параметров операционной раны: сокращения разреза, уменьшения глубины раны, увеличения угла операционного действия, что приведет к снижению числа послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов лечения. Данное представление задачи и путей ее решения предопределили основные направления настоящей научно - исследовательской работы, а также дали основание считать ее перспективной и актуальной для современной хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повысить прецизионность операции перевязки яичковой вены из мини-доступа, снизить её травматичность и число послеоперационных осложнений.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Модифицировать конструкцию ранорасширителя для проведения перевязки яичковой вены при варикоцеле.

2. Разработать технику проведения операции перевязки яичковой вены из мини-доступа при варикоцеле.

3. Изучить параметры операционной раны и сравнить их с традиционной операцией Иваниссевича.

4. Провести анализ осложнений и рассчитать экономический эффект при применении предложенного способа операции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Проведено изучение возможности изменения конструкции ранорасширителя-манипулятора путём уменьшения ширины зеркал до 1 см.

2. Проведено изучение возможности перемещения передней брюшной стенки для уменьшения глубины раны и увеличения угла операционного действия.

3. Впервые проведена перевязка яичковой вены из доступа в 1 см, без применения дополнительной оптической аппаратуры.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Целесообразность изменения конструкции ранорасширителя. С целью максимального снижения травматичности операции ширина зеркал уменьшена до 1 см.

2. Предложенная конструкция ранорасширителя-манипулятора делает возможным перемещение брюшной стенки кзади и медиально, уменьшение глубины операционной раны и увеличение угла операционного действия до 90°, перевязку яичковой вены традиционными надежными приемами.

3. Перевязка яичковой вены из мини-доступа снижает травматичность операции, количество послеоперационных осложнений и является ресурсосберегающей по сравнению с традиционной операцией Иваниссевича.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Разработан и внедрен в практику способ перевязки яичковой вены из минидоступа при варикоцеле путем использования ранорасширителяманипулятора и изменения геометрии раны, позволяющими выполнить операцию из разреза в 1 см традиционными приемами без использования дорогостоящего оптического оборудования.

2. Определены преимущества предложенного способа операции по сравнению с группой сравнения, операцией Иваниссевича.

3. Изучен адекватный щадящий и ресурсосберегающий эффект при использовании предлагаемого способа выполнения операции.

4. Проведенное клиническое исследование выявило безопасность и простоту исполнения, что доказывается снижением процента осложнений и отсутствием рецидива заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены и опубликованы в материалах Третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых "Авиценна 2008" (Новосибирск, 2008), обсуждены на межкафедральном заседании хирургических кафедр Новосибирского государственного медицинского университета 6 мая 2009 года.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Предлагаемая операция, а также практические рекомендации, сделанные на основании данного исследования, применяются в клинике кафедры факультетской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ) на базе городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска и в процессе преподавания на кафедре факультетской хирургии НГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Объем работы составляет 104 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, описания материалов, методов и результатов лечения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и включает 16 таблиц. Указатель литературы содержит 111 работ, из них 39 отечественных и 72 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Захаров, Вадим Николаевич

выводы

1. Предлагаемый способ прецизионной перевязки яичковой вены из мини-доступа возможен при условии использования ранорасширителя-манипулятора, конструктивная особенность которого заключается в расположении браншей под углом 60° к плоскости его зеркал и уменьшении размера последних до: ширина 1 см, глубина 1,8 см.

2. Техника операции отличается от всех ранее известных тем, что проводили разрез кожи 1,79 + 0,07 см, до брюшины вскрывали слои передней брюшной стенки, вводили в рану ранорасширитель-манипулятор, достигали зоны доступности 4,4 + 0,25 см2, сближали переднюю брюшную стенку с задней и выполняли операцию в условиях полученных параметров операционной раны.

3. Параметры операционной раны: уменьшение глубины раны до 1,98 + 0,04 см и увеличение угла операционного действия до 73,98° + 1,29°. При операции Иваниссевича в традиционном исполнении: глубина 7,46 + 0,08 см, угол 53,02° + 0,37° . В результате улучшения геометрии операционной раны возможно выполнение всех этапов операции наиболее скрупулезно, традиционными хирургическими приемами.

4. Предлагаемая методика операции позволила снизить операционную травму, уменьшить болевой синдром по ВАШ 1,5 + 0,05 балла (по Иваниссевичу -2,8 + 0,08 балла), сократить сроки послеоперационного пребывания до 2,36 + 0,09 дня (по Иваниссевичу — 7,04 + 0,041 дня), снизить процент послеоперационных осложнений 2,1 %, (по Иваниссевичу — 8,9 %), достичь экономического эффекта 132 527 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция прецизионная перевязка яичковой вены из мини-доступа при варикоцеле рекомендована для применения в хирургических отделениях, имеющих опыт проведения операции Иваниссевича.

2. Операция должна проводиться с обязательным использованием ранорасширителя-манипулятора, перемещением передней брюшной стенки к задней и изменением геометрии раны, в частности, увеличением угла операционного действия, что в свою очередь позволяет выполнить все этапы операции традиционными приемами, но более прецизионно.

3. Послеоперационное пребывание допустимо сократить до 1 койко-дня, получив при этом ресурсосберегающий эффект.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захаров, Вадим Николаевич, 2009 год

1. Аврамченко А. М. Варикоцеле у детей. Актуальные вопросы клинической медицины / А. М. Аврамченко // Материалы научно-практической конференции —Комсомольск-на-Амуре, 1998. С. 78 - 82 .

2. Грицуляк Б. В. Влияние варикоцеле на сперматогенез и интерстициальные эндокриноциты / Б. В. Грицуляк, Н. П. Збирак // Морфология. Киев, 1984. - Вып. 9. - С. 71 - 73.

3. Ерохин А. П. Варикоцеле у детей : дис. . док. мед. наук. / А. П. Ерохин. -Москва, 1979.-260 с.

4. Зильберман М. И. Возможности ретроперитонеоскопии как нового способа эндоскопии в урологии и нефрологии / М. И. Зильберман // 2-ая клиническая конференция научного общества урологов Грузии: тез. докл. -Тбилиси, 1982. С.47 - 48.

5. Инаури А. А. Экспериментальные основы лечения варикоцеле: дис. . канд.мед.наук./ А. А. Инаури . — Тбилиси, 1987 —С. 18.

6. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей/ Ю. Ф. Исаков. М.: Медицина, 1993. - С. 274 - 275.

7. К проблеме варикоцеле у детей / Ю. Ф. Исаков, А. П. Ерохин,

8. B. И. Гераськин , Ю. П. Воронцов // Урология и нефрология 1977. - Вып.5. -С. 51-55.

9. Кодыров 3. А. Лапароскопические операции в урологии: автореф. дисс . . .док. мед. наук ./ 3. А. Кодыров .— М. 1998. — 27 с.

10. Кобелев А. А. О выборе метода оперативного лечения варикоцеле / А. А. Кобелев, Ю. О. Ренжин, Н. Г. Зуев// Тезисы докладов к 4-му пленуму Всероссийского научного общества урологов. М., 1973.- С.108 - 109.

11. Кондаков В. Т. Варикоцеле/В. Т. Кондаков, М. И. Пыков М.: Видар-М., 2000-С.99.

12. Корзникова И. Н. Эндоваскулярная склеротерапия в лечении варикоцеле у детей: дис. . канд.мед.наук/И. Н. Корзникова. М., 1988.1. C. 41.

13. Лопаткин Н. А. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле / Н. А. Лопаткин, А. В. Морозов, Н. К. Дзеранов //Урол. и нефрол. 1983. - Вып.6. - С.50 - 53.

14. Лопаткин Н. А. Патогенетическое основание нового способа оперативного лечения варикоцеле / Н. А. Лопаткин Н Урол. и нефрол. — 1973.-Вып. 5. — С.31 —34.

15. Люлько А. В. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)/А. В. Люлько, А. С. Асимов, П. С. Кондрат. Душанбе, 1985208 с.

16. Мазо Е. Б. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле / Е. Б. Мазо, М. В. Корякин . -М.: Медицина, 1992 170 с.

17. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота /

18. A. Н. Максименков. Л.:Медицина, 1972.- 688 с.

19. Медик В. А. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения /

20. B. А. Медик, М. С. Токмачёв.- М.: Медицина, 2006.- 266 с.

21. Оперативное лечение варикоцеле / В. А. Мохорт, Н. И. Досталь, И. Э. Наготка // Урол. и нефрол. 1986.- 5.- С.6 - 8.

22. Панченко И. А. Патогенетическая некомпетентность операции Паломо при варикоцеле / И. А. Панченко/ / Материалы научно-практической конференции. Ставрополь, 1998.- С. 187 - 188.

23. Першуков А. И. Варикоцеле/А. И. Першуков.- Киев, 2002.- 255с.

24. Ростовская В. В. Ретроперитонеоскопия из открытого мини-доступа в лечении гидронефроза у детей / В. В. Ростовская, К. М. Матюшина // Материалы VIII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири Омск, 2009.- С. 115-116.

25. Рублевский В. П. Клиническое обоснование и применение ретроперитонеоскопии в лечении больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями: автореф. дисс. .канд. мед. наук / В.П.Рублевский-Киев 1990,23 с.

26. Рублевский В. П. Ретроперитонеоскопия в лечении больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями / В. П. Рублевский, Б. В. Рублевский, Е. В. Ильинская, А. Г. Лихачев// Актуальные вопросы урологии: сб. тр./Новосибирск 2004.- С. 33 34.

27. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам / А. Ю. Созон-Ярошевич-Л.: Медгиз, 1954 180 с.

28. Степанов В. Н. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле / В. Н. Степанов, 3. А. Кадыров// Андрология и генитальная хирургия. -2000-Вып.1.- С. 42.

29. Степанов В. Н. Диагностика и лечение варикоцеле/ В. Н. Степанов, 3. А. Кадыров. М., 2001 - 200 с.

30. Степанов В. Н. Некоторые показатели спермограмм до и после операции у больных варикоцеле / В. Н. Степанов, 3. А. Кадыров И Андрология и генитальная хирургия. 2001.- Вып.2- С - 82.

31. Страхов С. А. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)/С. А. Страхов М., 2001- 200 с.

32. Таневский В. Э. Сравнительная оценка методов хирургической коррекции варикоцеле: дис. . канд. мед. наук/В. Э. Таневский.- М., 2002.120 с.

33. Тлатов С. Б. Лечение расширения вен семенного канатика пластической операцией на мошонке / С. Б. Тлатов И Урология— 1959.— Вып.4- С.45 47.

34. Цуканов А. Ю. Регионарная венозная гемодинамика в отдалённом периоде после хирургического лечения варикоцеле/ А. Ю. Цуканов/ Материалы VHI Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири. Омск, 2009 - С.37 - 38.

35. Чумаков П. И. Профилактика рецидивов варикоцеле при операции Иваниссевича / П. И. Чумаков, Ю. А. Гуденко, А. П. Татаркин // Материалы Научно-практической конференции. Ставрополь, 1998 - С.387 - 388.

36. Щеплев П. А. Андрология. Клинические рекомендации / П. А. Щеплев, О. И. Аполихин.- М., 2007.- 24 с.

37. Воробьев П. А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ)/П. А. Воробьев- Москва: Нъю-диамед. 2000 - 800 с.

38. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy / M. R. Abdulmaaboud, A. A. Shokeir, Y. Farage et al. // Urology. 1998. - Vol.52, N2. - P.294 - 300.

39. Phlebography in variococele scrots / N. E. Alberg, O. Bartley, N. Chidekel // Acta radiol.diagn. 1966. - Vol.4, N4. - P.517 - 528.

40. Varicoceles, a problem in military personnel / G. S. Appleby // W. V. Med. J 1955-Vol. 51,N3.-P. 76-8.

41. Varicocele: results obtained with a personal technic in 500 cases / R. Bernardi // Rev. Asoc. Med. Argent 1958, Feb.- Vol. 72, N2 - P.57 - 64.

42. II trattamento laparoscopico del varicocele. Atti del XVI Congresso Nazionale della Societa Italiana di Endocrinochirurgia / G. Blanchi // Verona. -1921 settembre, 1996-p. 193-6.

43. The adolescent varicocele: to treat or not to treat / G. W. Bong, H. P. Koo. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol. Clin. North. Am. — 2004, Aug.-Vol. 31, N3-P. 509 15.

44. Chirurgie de la varicocele: resultats sur la mobilite et la morphologie des spermatozoides / O. Bouchot, D. Prunet, N. Gaschignard et al. // Prog.Urol — 1999.- Vol. 9, N 4 p. 703 - 706.

45. Research methods in health. Investigating health and health services / A. Bowling // Buckinham, Philadelphia: Open University Press, 1997.- p.79 98.

46. Allen S.M. et al assessment of pain / H. Breivik, P. C. Borschgrevink // British Journal of Anaesthesia-2008. P. 17 - 24.

47. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele / S. Cayan, Т. C. Kadioglu, A. Tefekli, A. Kadioglu et al. // Urology. 2000, May-Vol. 55,N5-P. 750 - 4.

48. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management / B. L. Coolsaet // J.Urol.- 1980 Vol. 124 - P. 833 - 839.

49. Practice of Surgery / E. Cooper // 3-ed ed. New York, 1828.- P. 86.

50. Primary varicocele: a substimated pathology in pediatrico-adolescent age / S. D'Agostino, L. Musi, G. Belloli // Pediatria Medica e Chirurgica 1996. Vol. 18 (5 Suppl).—P. 21-6.

51. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects / C. Di Bisceglie, R. Fornengo, M. Grosso, C. Gazzera et al. // J. Endocrinol Invest 2003.- Vol. 26, N 11 - P. 1059 - 64.

52. Use and misuse of the term "Cost effective" in medicine / P. Doubilet, M. C. Weinstein, В. C. McNeil // N.Eng. J. Med- 1986.- Vol.314, N4 P.253 -255.

53. Clinical outcome and cost comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of varicocele / M. D. Douglas, Y. T. Antony, M. F. Randall et al. // J. Androl.- 1994- Vol. 15.-P.38-42.

54. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? / M. F. Drummond // J.Chron. Dis. 1987. - Vol. 40, N6 - P.605 -616.

55. Clinical Economics. A guide to the economic analysis of clinical practices / Y. M. Eisenberg // JAMA 1989. -Vol. 262.- P. 2879.

56. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men / Y. L. Evers, Y. A. Collins // Cochrane Database Syst Rev 2004 - Vol. 3.- P. 475 - 479.

57. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele/M. R. Feneley, M. K. Pal, I. B. Nockler, W. F. Hendry //Brit. J. Urol-1997.- Vol. 80, N 4.- P. 642 646.

58. Percutaneous, laparoscopic, and surgical treatment of idiopathic varicocele: analysis of costs / V. Ficarra, G. Zanon, A. D'Amico, A. Mofferdin et al. // Arch. Ital. Urol. Androl.- 1998.- Vol. 70, N2. -P. 57 64.

59. La prostatectomia radicale: analisi dei costi e del rela-tivofinanziamento / V. Ficarra, P. Beltrami et al. // Urologia Pratica 1997.- Vol. 1.- P. 35 - 9.

60. Simple and sensitive micro-method for demonstration of sperm from infertile men and women / Y. A. Frieberg // Acta Obstet. Ginec. Scand. — 1974.-Vol. 36.-P. 21.

61. Cost-Effectiveness in Health and Medicine / M. R. Gold, Y. E. Siegel, L. B. Russell, M. C. Weinstein // New York: Oxford University Press, 1996.— P. 118-119.

62. Induction of spermatogenesis and pregnancy after microsurgical varicocelectomy in azoospermtc men / M. Goldstein, and G. Y. Matthews // J. Urol- 1996-Vol. 155-P. 443 A.

63. Complications and results of varicocelec-lomy, in Goldstein M (Ed): Surgery of Male Infertility / M. Goldstein // Philadelphia, WB Saunders, 1995, chapter 22.

64. A taxonomy of health status instruments / G. H. Guyatt // J. Rheumatol— 1995.-Vol. 22, N6. — P. 1188-1190.

65. Varicocele: does treatment promote male fertility? / T. Hargreave, C. Ghosh // Urologe. A.- 1998. Vol. 37, N 3. - P. 258 - 264.

66. Comparison of outcome parameters in open and laparoscopic varicocele tigation (abstract 332) / I. V. Hirsch, A. M. Lotfi, Y. G. Moreno, L. G. Gomella // J. Urol 1994-Vol. 151-P. 310 A.

67. Varicocele / S. S. Howards // Current Urologic Therapy / Ed. J. J. Kaufman. Philadelphia: W. B. Saunders, 1986. - P.457 - 459.

68. A nonsurgical treatment of varicocele: transcatheter sclerotherapy of gonadal veins / V. A. Iaccarino // Ann Radiol (Paris).- 1980, Apr May- Vol. 23, N 4-P. 369 - 70.

69. Safety and efficiency of laparoscopic varicocelectomy in one hundred consecutive cases / С. E. Iselin, U. Almagbaly, F. Borst, S. Rohner, F. Schmidlin, A. Campana, P. Graber // Urol. Int. 1997.- Vol. 58, N 4- P. 213 7.

70. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years / O. Ivanissevich // J. Int. Coll. Surg 1960, Dec.- Vol. 34.- 742 - 55.

71. Financial analysis of antegrade scrotal sclerotherapy for men with varicoceles / N. Johnsen, R. Tauber // Br. J. Urol.- 1996, Jan.- Vol. 77, N1-P. 129 32.

72. Evaluation of human sera antibodies against sperm by immunofluorescence /

73. W. Jonson, A. Menge // Fertil. Steril. 1975.- Vol. 26.- P. 721.

74. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques / E. Y. Kass, M. Bogdan // J. Urol 1992. - Vol. 148.- P. 694 - 696.

75. Cardiovascular, Thoracic and General Surgical Instruments. Каталог США "PillingR".- 1989. -309p.

76. Operative therapy of obstructive aspermia and idiopathic varicoceles (author's transl) / Y. Kaufmann, H. Klosterhalfen, C. Schirren // Urol .Int.- 1974-Vol. 29, N1.-P23 -30.

77. Kim E.D., Leibman B.B., Grinblat D.I., Lipshultz, L.I. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure // J.Urol-1999 Vol. 162 - P. 737 - 740.

78. Anatomic variants of the spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele / M. Lenz, N. Hof, B. Kersting-Sommerhoff, W. Bautz // Radiology 1996 - Vol. 198, N2 - P. 425 - 31.

79. Varicocele; in Atlas of clinical Urology, Impotence and Infertility / S. W. McCallum, S. K. Girardi and M. Goldstein // Current Medicine Inc.- 1999.-Vol.l.-P. 111-128.

80. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring / Y. L. Marmar, T. Y. DeBcncdictis, D. Praiss // Fertil Steril 1985- Vol. 43-P. 583 - 588.

81. The willingness to pay for in vitro fertilization: a pilot study using contingent valuation / P. Y. Neumann and M. Johannesson // Medical Care.-1994-Vol. 32-P. 686.

82. Principles of economic evaluation for health care programs / B. O'Brien // Rheumatol 1995 - Vol. 22, N7.- P. 1399 - 1402.

83. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children / Y. Oster // Scand. J. Urol. Nephrol 1971.-Vol.5, Nl.-P. 27-32.

84. Radical cure of varicocele by a new tack-niqucj / A. Palomo // Urol 1949.-Vol.61- P. 604-606.

85. Complications of laparoscopic urological surgery: experience at St. Louis University / P. O. Parra, P. G. Hagood, Y. A. Boullier et al. // J. Urol.- 1994-Vol. 151,N3—P. 681 -684.

86. Use of Doppler color ultrasonography in the microsurgical treatment of idiopathic varicocele / A. Pacifici, M. Cordellini, R. Cirocchi, S. Trapassi et al. //

87. G. Chir- 1997 Vol. 18, N3-P. 140 - 2.

88. The cost-effectiveness of treatment for varicocele related infertility / D. F. Penson, A. D. Paltiel, H. M. Krumholz, S. Palter// J. Urol.-2002.- Vol. 168, N6-P. 2490-4.

89. Percutaneous sclerotherapy of varicoceles—an alternative to conventional surgical methods / H. Porst, W. Bahren, M. Lenz, Y. E. Altwein // Br. J. Urol.-1984-Vol. 56-P. 73-8.

90. Varicocele / Y. L. Pryor, S. S. Howards // Urol. Clin. North. Am-1987.-Vol. 14,N3-P. 499-513.

91. Post-surgical recurrent varicocele: efficacy of internal spermatic venography and steel-coil embolization / S. V. Punekar, A. R. Prem, V. R. Ridhorkar,

92. H. L. Deshmukh, A. R. Kelkar // Br. J. Urol 1996- Vol. 77.- P. 124 - 128.

93. Laporoscopic varicocele ligation / D. Y. Ralph, A. G. Timoney, C. Parker, Y. P.Pryor // Br. J. Urol 1993 - Vol. 72.- P. 230 - 3.

94. Percutaneous varicocele embolization versus surgical ligation for the treatment of infertility: changes in seminal parameters and pregnancy outcomes / D. C. Redd, С. Cope, M. Y. Pentecost // J. Vase. Interv. Radiol 1997.- Vol.8, N5.-P. 759-767.

95. Results of varicocele treatment / D. D. Reissigl, G. Janetsdchek, S. Pointner et al. // J. Endourol- 1993- Vol. 7, N 1—P. 168-171.

96. Long-term results after sclerotherapy of the spermatic vein in patients with varicocele / P. Riedl, W. Kumpan, U. Maier, W. Stackl et al. // Cardiovasc Intervent Radiol 1985.- Vol. 8, N1- P46 - 9.

97. Current indications for laparoscopic surgery in urology / C. Rioja Sanz, I. Bias Marin, Y. M. Minguez Peman, L. A. Rioja Sanz // Actas. Urol. Esp-1994.- Vol. 18.- P. 468 477.

98. Varicocele: clinical or surgical treatment? / N. Jr. Rodrigues-Netto, E. P. Fakiani, G. C. Lemos G.C. // Int. J. Fertil 1984.- Vol. 29 - P. 164.

99. Varicocele vein ligation in 565 patients under local anesthesia: a long-term review of technique, results, and complications in light of proposed management by laparoscopy / L. S. Ross, N. Ruppman // J. Urol 1993 - Vol. 149.- P. 13611363.

100. Live-birth rates and multiple-birth risk using in vitro fertilization. JAMA / L. A. Schieve, H. B. Peterson, S. F. Meikle, G. Jeng, L. Danel, N. M. Burnett et al. // 1999 Vol. 282 - P. 1832. .

101. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effectiveness analysis / P. N. Schlegel // Urology 1997-Vol.49-P. 83.

102. Varicocele: a study of its effects on human spermatogenesis, and of the results produced by spermatic vein ligation / L. S. Scott, D. Young // Fertil Steril-1962- Vol. 13-P. 325-34.

103. Percutaneous sclerotherapy of varicocele / W. Seyferth, E. Jacht, E. Zeitler //Radiology 1981.-Vol. 139.-P. 335-40.

104. Subfertil-ity in the era of assisted reproduction: changes and consequences / A. Shushan, V. H. Eisenberg, Y. G. Schenker // Fertil Steril.- 1995.- Vol. 64-P. 459-469.

105. Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles / M. Sigman, Y. P. Jarow // J. Urol- 1997-Vol. 158, N2.-P. 605-607.

106. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results / R. Tauber, N. // Urol 1994 - Vol. 151.- P. 386 - 90.

107. The Health Care Financing Administration, the Bureau of Data Management and Strategy, and the Office of Statistics and Data Management: 1993 Part В Extract and Summary System Data Baltimore, 1994 - P. 84.

108. Current manegement of varicoceles / A. Y. Thomas, M. A. Geisinger // Urol. Clin. N. Am—1990-Vol. 17 -P. 893 907.

109. Recurrent varicocele. Demonstration by 3D phase-contrast MR angiography / A. Von Heijne // Acta. Radiol.- 1997.- Vol. 38, N 6.- P. 1020 -1022.

110. Physician's Free Reference 1993. West Al-lis, Wis, Medical Publishers / Y. Wasserman, Ltd., 1993- P. 166.

111. Principles of cost-effective resource allocation in health care organizations M. C. Weinstein // Int. J. Tech. Assess Health Care.- I990.-Vol. 6 P. 93.