«Терапевтическая коморбидность, нутритивный статус и показатели качества жизни у больных злокачественными новообразованиями паллиативного профиля» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Курченкова Ольга Валерьевна

• Курченкова Ольга Валерьевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Курченкова Ольга Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Злокачественные новообразования паллиативного профиля -актуальная проблема современной медицины

1.2. Качество жизни как инструмент оценки в современной паллиативной онкологии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования и характеристика обследованных больных

2.2. Клинические методы исследования

2.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования

2.4. Опросники

2.5. Статистические методы

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Терапевтическая коморбидность у онкологических больных паллиативного профиля

3.1.1. Особенности коморбидной патологии у онкологических больных паллиативного профиля

3.1.2. Сочетание патологических состояний и/или заболеваний терапевтического профиля у паллиативных онкологических больных

3.2. Нутритивная недостаточность у больных злокачественными новообразованиями паллиативного профиля

3.2.1. Клинико-лабораторная оценка нутритивной недостаточности

у онкологических паллиативных больных

3.2.1.1. Характеристика жалоб, ассоциированных

с нутритивной недостаточностью

3.2.1.2. Лабораторные маркеры нутритивной недостаточности

3.2.2. Оценка антропометрических показателей

паллиативных онкологических больных

3.2.3. Интегральная оценка показателей нутритивной

недостаточности

3.3. Показатели качества жизни и психоэмоционального состояния паллиативных полиморбидных онкологических больных

3.4. Маркеры воспаления и трофологическая недостаточность

у паллиативных онкологических больных

3.4.1. Характеристика основных лабораторных показателей хронического воспаления у больных со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля

3.4.2. Взаимосвязи основных лабораторных показателей хронического воспаления и клинических симптомов нутритивной недостаточности, антропометрических показателей у больных со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля

3.5. Определение факторов, ассоциированных с нутритивной недостаточностью у паллиативных полиморбидных

онкологических больных

3.5.1. Факторы, ассоциирующиеся с наличием нутритивной недостаточности у паллиативных полиморбидных

онкологических больных

3.6. Предикторы летальных исходов

3.6.1. Факторы, ассоциирующиеся с риском смерти

полиморбидных паллиативных онкологических больных

3.6.2. Персонифицированная программа определения стратегии продолжения противоопухолевой лекарственной терапии

у паллиативных онкологических больных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

В настоящее время злокачественные новообразования (ЗНО) остаются важнейшей медицинской и социальной проблемой, занимая лидирующие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [62, 81]. Несмотря на очевидные достижения последних десятилетий в области изучения этиологии и основных патогенетических механизмов развития ЗНО, уточнение факторов риска их развития, разработку и внедрение программ профилактики и скрининга, до настоящего времени для большинства онкологических заболеваний сохраняются крайне высокими показатели заболеваемости и распространённости [83].

В последние годы наблюдается активное развитие паллиативной помощи онкологическим пациентам. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о крайне высокой потребности пациентов с ЗНО в паллиативной помощи [18]. Для паллиативных онкологических больных принципиально важными являются не только количество прожитых лет, но и качество жизни.

Одной из основных задач паллиативной помощи является улучшение качества жизни (КЖ) пациентов и их родственников на всех стадиях онкологического процесса, но прежде всего при распространённых вариантах заболевания, когда эффективность радикального лечения уже ограничена или исчерпана [21, 61]. Важно отметить, что оценкаКЖ, связанного со здоровьем, имеет определённые особенности, связанные, в первую очередь, с субъективностью данного феномена, его динамичностью и мультимодальностью [68]. Таким образом, оценка КЖ может проводиться только на основании качественной или количественной информации, полученной от самого больного. Для многих ЗНО значимыми факторами, негативно влияющими на КЖ пациентов, являются боль, нутритивная недостаточность, усталость, депрессия ит. д. [71]. Одним из важнейших факторов, который необходимо учитывать

при анализе КЖ у пациентов с ЗНО, являются коморбидные состояния [13, 14, 20]. Отмечается симптомо- и синдромосходность клинических, лабораторных проявлений нутритивной недостаточности и ряда терапевтических заболеваний. Без своевременной диагностики и коррекции коморбидной патологии возможность влияния на нутритивную недостаточность будет неполной. Наличие коморбидных состояний может существенно ограничивать использование специальных методов лечения, влиять на качество жизни и нутритивный статус паллиативного онкологического пациента [66].

Эффективность паллиативной помощи у пациентов со злокачественными новообразованиями к настоящему времени показана в целом ряде крупных исследований [78, 82, 84] и обусловлена не только специальными методами лечения, но и сопроводительной терапией. Особое значение проблема нутритивной недостаточности приобретает в паллиативной онкологической практике, поскольку, с одной стороны, благодаря развитию хирургической техники, совершенствованию подходов к лечению онкологических заболеваний, расширению показаний для противоопухолевой лекарственной и лучевой терапии для онкологических паллиативных пациентов увеличивается спектр специальных методов лечения, которые могут усугубить имеющиеся нарушения питания; с другой стороны, наличие нутритивных нарушений может являться лимитирующим фактором проведения химиолучевых и оперативных лечебных мероприятий, влечёт существенные социально-экономические затраты, оказывает негативное влияние на качество жизни и прогноз паллиативных больных со злокачественными новообразованиями [87, 97, 102].

Когда лечебные стратегии исчерпаны, фокус онкологической помощи смещается на поддержание качества жизни и продление общей выживаемости [75]. Исследования показывают, что от 20 до 50 % пациентов с распространёнными стадиями ЗНО получают лекарственную противоопухолевую терапию в конце жизни с целью продления общей выживаемости и улучшения качества жизни [51, 53]. Такие жёсткие стратегии лечения могут способствовать смерти в нежелательных условиях (отделение реанимации и интенсивной

терапии), что влечёт за собой дополнительные расходы на лечение, которое часто бесполезно и также может снижать качество жизни в последние дни жизни пациента [42, 57, 89].

Важно, что паллиативная помощь может оказываться параллельно со специализированной медицинской помощью, и чем раньше это произойдёт, тем лучше будет качество жизни [61, 63].

В настоящее время Американское общество клинической онкологии (ASCO) многогранно рассматривает паллиативную помощь, учитывает не только влияние на симптоматику, возможность улучшения качества жизни, но и допустимость менее агрессивного лечения в конце жизни, что способствует снижению стоимости лечения.

В связи с этим важно определить критерии, прогностические факторы, учитывающие оценку нутритивной недостаточности, наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии, обосновывающие возможность использования агрессивного лекарственного противоопухолевого лечения на поздних стадиях ЗНО.

Цель исследования

На основании комплексной оценки факторов терапевтической коморбидности, показателей нутритивного статуса и качества жизни разработать модель стратегии продолжения противоопухолевой лекарственной терапии у паллиативных онкологических больных.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости и сочетаний патологических состояний и/или заболеваний терапевтического профиля у паллиативных онкологических больных.

2. Исследовать клинико-лабораторные особенности нутритивного статуса и качества жизни онкологических паллиативных пациентов во взаимосвязи с терапевтической коморбидностью.

3. Провести анализ взаимосвязи показателей трофологической недостаточности и маркеров воспаления у больных со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля.

4. На основе комплексного анализа изученных клинико-лабораторных и инструментальных показателей выявить факторы, ассоциированные с наличием нутритивной недостаточности у полиморбидных онкологических пациентов паллиативного профиля.

5. Оценить выживаемость онкологических паллиативных больных в зависимости от выраженности нутритивной недостаточности и коморбидности.

6. Разработать персонифицированную модель определения стратегии продолжения противоопухолевой лекарственной терапии у паллиативных больных со злокачественными новообразованиями.

Научная новизна

В едином исследовании комплексно изучены клинические проявления, распространённость трофологической недостаточности, показатели качества жизни во взаимосвязи с терапевтической коморбидностью у паллиативных онкологических больных.

Проведена интегральная оценка нутритивного статуса у паллиативных онкологических больных во взаимосвязи с показателями качества жизни, показателями воспаления.

Изучена взаимосвязь факторов терапевтической коморбидности, показателей нутритивного статуса и качества жизни у больных со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля.

Определены ассоциации ряда клинико-лабораторных и инструментальных показателей с наличием нутритивной недостаточности.

Наличие саркопении являлось неблагоприятным прогностическим фактором, повышая риск летального исхода в 3,01 раза; значение индекса коморбидности Charlson (ИК) более 6 баллов в исследуемых группах способствовало повышению риска летального исхода в 6,39 раза; наличие

хронической сердечной недостаточности (ХСН) у паллиативных онкологических больных повышало риск смерти в 2,0 раза.

Выявленные в ходе исследования клинические, лабораторные, инструментальные факторы, ассоциированные с наличием нутритивной недостаточности, могут использоваться при составлении индивидуального плана ведения полиморбидного пациента со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля для определения своевременного начала нутритивной поддержки, возможности продолжения специальных методов противоопухолевой лекарственной терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведённого исследования существенно расширяют имеющиеся представления о механизмах реализации нутритивной недостаточности у полиморбидных пациентов со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля.

Практическая значимость работы заключается в разработке положений, способных нацелить врачей: онкологов, терапевтов, кардиологов -на своевременное выявление конкретных факторов риска и лабораторных детерминант, связанных с риском развития нутритивной недостаточности, нарушения качества жизни, декомпенсации коморбидной патологии и необходимостью их коррекции в исследуемой популяции. Полученные результаты могут использоваться для определения возможности продолжения противоопухолевого лекарственного лечения у паллиативных онкологических больных. По результатам исследования разработано программное обеспечение. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Персонифицированная программа определения стратегии продолжения противоопухолевой лекарственной терапии у паллиативных онкологических больных» (№ 2024687694 от 20.11.2024).

Положения, выносимые на защиту

1. Профиль терапевтической коморбидности у госпитализированных паллиативных онкологических больных представлен преимущественно артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, гиперхолестеринемией, ожирением, хронической обструктивной болезнью лёгких, хронической болезнью почек, анемией, нарушениями углеводного обмена, язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки в различных комбинациях.

2. У онкологических пациентов паллиативного профиля нутритивные нарушения выявляются с высокой частотой; соматометрические показатели нутритивного статуса не отражают в полной мере наличия трофологических нарушений; отмечено снижение показателей качества жизни и нарушение психоэмоционального состояния у онкологических паллиативных больных.

3. У больных со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля выявлена активация маркеров системного воспаления, ассоциирующаяся с наличием нутритивной недостаточности.

4. У онкологических пациентов паллиативного профиля определена ассоциация ряда клинико-лабораторных и инструментальных показателей с наличием нутритивной недостаточности.

5. Независимыми предикторами риска смерти от всех причин паллиативных онкологических больных являлись наличие саркопении, хронической сердечной недостаточности, значение индекса коморбидности Charlson более 6 баллов.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования, обоснованность выводов и положений, выносимых на защиту, основывается на достаточном объёме исследовательской выборки, дизайне исследования, достаточном количестве литературных источников, позволяющих сформулировать гипотезу исследования и обеспечить достижение цели и задач исследования, использовании современных лабораторных и инструментальных методов диагностики, методов статистической

обработки полученных данных с использованием пакета прикладных программ IBM Statistics 19, Medcalc (версия 22.0). Подлинность и оригинальность первичных материалов подтверждена комиссией по проверке первичной документации (приказ проректора ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России от 08.04.2024 № 83, акт проверки достоверности первичной документации от 12.04.2024); предварительная экспертиза диссертационной работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии № 4, 6 и кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии; безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России 22.04.2024 (приказ проректора от 16.04.2024 № 109). Научно-исследовательская работа выполнялась в рамках комплексной темы НИР «Совершенствование организационных подходов в обеспечении первичной, вторичной и третичной профилактики онкологических заболеваний» (номер государственной регистрации АААА-А19-119042290025-1). Её результаты вошли в отчёты по НИР федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделения паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ» г. Челябинска и отделения паллиативной медицинской помощи ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5, г. Челябинск», в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования. Исследование осуществлялось на протяжении 2020-2023 годов в рамках научной темы, утверждённой

на расширенном заседании учёного совета ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в плане подготовки диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук сотрудниками ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (приказ от 20.05.2022 № 803-л/ст). Автор лично осуществлял подбор пациентов в исследование, проводил клиническое обследование, анализ полученных данных лабораторных и инструментальных методов, сбор и систематизацию полученного клинического материала. Биохимические и иммунохимические исследования выполнялись сотрудниками ЦНИЛ и НИИ иммунологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (заведующий лабораторией доктор медицинских наук, доцент А. Ю. Савочкина), а также лаборатории ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ» г. Челябинска (заведующий лабораторией К. С. Аристархова). Статистическая обработка данных, интерпретация и анализ результатов исследования, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов исследования в научных публикациях и в виде докладов на научно-практических мероприятиях регионального и всероссийского значения осуществлялись автором лично.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Терапевтическая коморбидность, нутритивный статус и показатели качества жизни у больных злокачественными новообразованиями паллиативного профиля»»

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии им. Н. Н. Трапезникова, посвящённом 25-летию I Съезда АДИОР (Москва, 2021); XXV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2021); XIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Москва, 2022); II Съезде онкологов и специалистов лучевой и инструментальной диагностики Челябинской области (Челябинск, 2022); XXVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2022); Конгрессе с международным участием «Сердечная недостаточность 2022» (Москва, 2022); III Съезде онкологов и специалистов лучевой и инструментальной диагностики Челябинской области (Челябинск, 2023); XXVII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2023); XII Межрегиональной научно-практической конференции «Популяционные, клинические и профилактические аспекты

полипатий. Мультидисциплинарный подход» (Челябинск, 2023); XIV Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Душанбе, Таджикистан, 2024).

Апробация диссертации состоялась 22.04.2024 на расширенном заседании кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

Публикации

Соискатель имеет 22 опубликованные работы, в том числе по теме диссертации опубликовано 22 научные работы общим объёмом 14,39 печатного листа, из них 15 печатных работ в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования (Scopus; PubMed, Scopus, Web of Science), K1. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Персонифицированная программа определения стратегии продолжения противоопухолевой лекарственной терапии у паллиативных онкологических больных» (№ 2024687694 от 20.11.2024).

Также опубликованы: учебное пособие «Паллиативная помощь онкологическим больным» (присвоен гриф учёного совета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), предназначенное для обучающихся по программам дополнительного профессионального образования врачей по специальности «Онкология», «Терапия»; учебное пособие «Противоболевая терапия, паллиативная помощь, оценка качества жизни у онкологических больных» (утверждено Министерством здравоохранения Челябинской области), предназначенное для врачей, работающих по специальностям «Онкология», «Терапия», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Хирургия».

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 19 таблицами. Обзор литературы содержит 112 источников, из них 33 - отечественных, 79 - зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Злокачественные новообразования паллиативного профиля -актуальная проблема современной медицины

Злокачественные новообразования остаются одной из ведущих причин смертности в мире, вызывая серьёзную обеспокоенность в медицинском сообществе. С учётом того, что ранняя диагностика и эффективное лечение для многих форм рака по-прежнему являются сложной задачей, важность паллиативной помощи для поддержания качества жизни пациентов с неизлечимыми стадиями заболевания неоспорима.

В 2018 году в мире было зарегистрировано более 18 млн новых случаев ЗНО. Онкологические заболевания в мире являются лидирующими среди всех заболеваний по такому показателю, оценивающему бремя болезни, как потеря потенциальных лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY, от disability-adjusted life year). Суммарное бремя ЗНО оценивается в 244,6 млн лет, что составляет 9,2 % от общего бремени всех болезней [81].

В Российской Федерации, по официальным статистическим данным, в 2019 году было зарегистрировано более 640 тысяч новых случаев ЗНО. «Грубый» показатель заболеваемости ЗНО в нашей стране в 2019 году составил 436 на 100 тысяч населения. На учёте в связи с ЗНО по состоянию на 2019 год состояло более 4 млн человек. Показатель распространённости ЗНО в 2019 году составил 2676,6 на 100 тысяч населения. На актуальность проблемы ЗНО указывает также и такой показатель, как кумулятивный риск развития ЗНО, которому подвержено лицо в течение жизни до 75 лет при условии исключения других причин смерти. Данный показатель в 2019 году составил 26,3 % без учёта пола, 30,5 % для мужчин и 23,9 % для женщин [5].

При анализе общемировой эпидемиологии отмечается, что наиболее распространёнными вариантами локализации ЗНО без учёта пола являются

трахея, бронхи и лёгкие (около 2 млн случаев в год), молочная железа (также около 2 млн в год) и предстательная железа (1,28 млн). У мужчин лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости занимают опухоли трахеи, бронхов и лёгкого (1,37 млн), предстательной железы (1,28 млн) и желудка (0,68 млн); у женщин - рак молочной железы (2,09 млн), лёгкого (0,72 млн), толстой кишки (0,58 млн) и шейки матки (0,57 млн) [81]. В России в структуре заболеваемости ЗНО у мужчин лидирующие позиции занимают образования трахеи, бронхов, лёгкого (16,3 %), предстательной железы (15,7 %), кожи (10,6 %), желудка (7,1 %) и ободочной кишки (6,8 %); у женщин - рак молочной железы (21,2 %), злокачественные новообразования кожи (15,2 %), тела матки (7,8 %), ободочной кишки (7,3 %) и шейки матки (5,0 %). Необходимо отметить значительный удельный вес в структуре онкологической заболеваемости как мужчин, так и женщин ЗНО пищеварительной системы (31,3 и 23,0 % соответственно) [5].

Во многих странах мира в последние годы наблюдается заметное увеличение заболеваемости ЗНО различной локализации [81]. В нашей стране отмечен рост показателя «грубой» заболеваемости ЗНО с 2009 по 2019 год на 24,32 % - с 355,84 до 436,34 на 100 тысяч населения. Среднегодовой темп прироста заболеваемости ЗНО составляет около 2 %. Прирост стандартизированного показателя заболеваемости составил 11 % за 10 лет. Абсолютное число новых случаев ЗНО возросло с 2009 по 2019 год с 235 093 до 291 497 у мужчин и с 269 882 до 348 894 у женщин. Для целого ряда ЗНО прирост «грубого» показателя заболеваемости превышает 30 % за последние 10 лет. В частности, для меланомы прирост составил 45,83 %, для рака щитовидной железы - 58,22 %, для рака ободочной кишки - 37,95 %, для рака печени и внутрипечёночных протоков - 48,13 %, для рака поджелудочной железы -35,84 % [26].

Несмотря на активное внедрение программ скрининга при ЗНО [64, 77, 90, 104], до настоящего времени в значительной части случаев диагноз онкологического заболевания ставится на поздней стадии, когда возможности

радикального лечения уже существенно ограничены. Примерно в 20 % случаев диагноз ЗНО устанавливается при наличии отдалённых метастазов. Необходимо отметить, что при целом ряде ЗНО в большинстве случаев диагноз устанавливается на IV стадии заболевания. Например, в России в 2019 году в 59,5 % случаев на IV стадии был поставлен диагноз «рак поджелудочной железы», в 42 % случаев - «рак трахеи, бронхов и лёгкого», в 38,9 % случаев -«рак желудка». На запущенных стадиях нередко также диагностируются новообразования визуальной локализации, например, опухоли полости рта (62,8 %), прямой кишки (46,4 %), шейки матки (32,6 %) и другие [5].

Последние десятилетия ознаменовались глубоким пересмотром представлений о молекулярных механизмах канцерогенеза. Активно развивается высокоэффективная таргетная терапия, действующая на ключевые молекулярные мишени канцерогенеза [46, 75, 112]. Одновременно с этим отмечается прогресс в области разработки новых подходов к хирургическому лечению и лучевой терапии [45]. Всё это позволило значительно улучшить показатели выживаемости при целом ряде ЗНО, улучшить качество жизни пациентов. Однако до настоящего времени прогноз при большинстве ЗНО остаётся в целом достаточно неблагоприятным. При целом ряде ЗНО показатель 5-летней выживаемости составляет менее 40 % (в частности, при раке желудка, пищевода, лёгкого, печени и поджелудочной железы). В мире в 2016 году онкологические заболевания занимали второе место после ишемической болезни сердца в структуре причин смертности населения. По прогнозам ВОЗ, к 2060 году онкологические заболевания займут лидирующее положение среди причин смертности населения с ожидаемым ростом в 1,86 раза [81]. Следует также отметить высокие показатели летальности в течение первого года после постановки диагноза при целом ряде ЗНО. В 2009-2019 годах в нашей стране данный показатель при анализе всех ЗНО составлял 20-30 %. Например, летальность в течение года после постановки диагноза «рак печени и внутрипечёночных желчных протоков» составляет 66,5 %, «рак поджелудочной железы» - 67,3 %, «рак пищевода» - 57,5 %, «рак желудка» -45,8 % [26]. Ведущими причинами онкологической смертности в мире являются

у мужчин рак лёгких, печени, пищевода и желудка, у женщин - рак молочных желёз, лёгких и желудка [81].

Учитывая высокие показатели распространённости ЗНО, их зачастую неблагоприятное течение и некурабельный характер, развитие на развёрнутых стадиях заболевания целого ряда мучительных проявлений болезни, выраженное снижение качества жизни пациентов, одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии является развитие паллиативной помощи пациентам с распространёнными стадиями онкологического процесса [4, 18, 23, 47]. Согласно определению ВОЗ, паллиативная помощь представляет собой подход, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и их семей при наличии смертельного заболевания, то есть заболевания с очевидным неблагоприятным исходом [111]. В широком смысле выделяют следующие группы пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи: 1) пациенты со «смертельным» заболеванием (прогрессирующие заболевания, для которых нет эффективного лечения или имеющиеся методы лечения неэффективны и их возможности исчерпаны); 2) пациенты на поздних, «запущенных» стадиях заболевания (ожидаемая продолжительность жизни менее 12 месяцев); 3) пациенты с тяжёлыми, «мучительными» симптомами болезни, требующими активной симптоматической терапии [3, 4, 22, 59].

В онкологии паллиативная помощь оказывается особенно значимой при невозможности проведения радикального лечения. С исторической точки зрения паллиативная помощь берёт своё начало именно в онкологии, при этом на первых этапах её развитие было тесно связано с купированием боли. Хотя боль по-прежнему рассматривается в качестве ведущего направления паллиативной помощи в онкологии, показано, что на качество жизни пациентов с ЗНО оказывает влияние большое количество других физических проявлений заболевания, а также различные осложнения проведённого ранее лечения. У пациентов с ЗНО различной локализации значимыми проблемами являются синдром анорексии-кахексии, снижение физической активности, слабость, различные психоэмоциональные нарушения [8, 25, 27, 60]. Кроме

симптоматического лечения физических проявлений заболевания, второй важнейшей составляющей паллиативной помощи в онкологии является психологическая поддержка и духовная помощь пациенту и его родственникам. В конечном итоге основной целью паллиативной помощи является предупреждение или облегчение страданий, связанных с наличием онкологического заболевания.

В России особенно интенсивное развитие системы паллиативной медицинской помощи происходит в последние десятилетия. Паллиативная помощь как новое направление медицины была законодательно определена в 2011 году Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Паллиативная помощь определена как «комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжёлых проявлений заболевания». Утверждён Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (приказ Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1343н). С организационной точки зрения в России паллиативная помощь подразделена на паллиативную первичную медицинскую помощь и паллиативную специализированную медицинскую помощь [12, 17].

Необходимо отметить, что традиционно паллиативная помощь рассматривается в контексте улучшения качества жизни пациента на запущенных стадиях заболевания при явной неизбежности неблагоприятного исхода. В последнее время активно развивается подход, связанный с внедрением паллиативной помощи (прежде всего специализированной) на более ранних стадиях прогрессирующего заболевания [70, 72, 105]. Предполагается, что специалист в области паллиативной помощи должен включаться в состав мультидисциплинарной бригады как можно раньше, а паллиативная помощь должна оказываться совместно с другими методами лечения. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют об эффективности такого подхода [43, 55, 65, 101, 107]. Например, показано, что ранняя интеграция паллиативной помощи позволяет уменьшить выраженность депрессии и улучшить качество жизни

у пациентов с впервые диагностированным метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого [108]. В настоящее время рекомендовано начинать оказание паллиативной помощи на самых ранних стадиях онкологического процесса одновременно с лечебными мероприятиями [17, 70, 105].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о крайне высокой потребности пациентов в паллиативной помощи [71, 85, 97, 99]. В общей популяции при анализе причин смертности населения и наличия жалоб или проявлений ЗНО показано, что в паллиативной помощи нуждались 69-82 % умерших [85]. В исследовании, проведённом в Германии, показано, что паллиативная помощь была бы полезной примерно в 70 % случаев смертей от разных причин [99].

Особенно велика потребность в паллиативной помощи у пациентов на развёрнутых стадиях ЗНО различной локализации. В 2018 году были опубликованы результаты первого в России эпидемиологического исследования, направленного на изучение потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи [18]. В данное исследование были включены пациенты с ЗНО различной локализации (их структура в целом соответствовала структуре заболеваемости ЗНО в РФ), на момент опроса у 51,51 % пациентов были выявлены отдалённые метастазы. Было показано, что минимальная и максимальная потребность в паллиативной помощи составляет 28,71 и 61,72 % от числа пациентов второй и четвёртой клинических групп соответственно (это составляет примерно от 0,29 до 0,61 % от населения страны). При этом до 20 % пациентов с ЗНО, по мнению врачей, нуждаются в оказании специализированной паллиативной медицинской помощи. Следует особо отметить изученную в данной работе структуру жалоб / патологических симптомов, которые могут являться основанием для оказания паллиативной помощи. Наиболее частыми жалобами у пациентов были слабость (83,22 %), утомляемость (79,66 %), боль (74,40 %), снижение аппетита (64,54 %), бессонница (49,56 %), депрессия (47,32 %), тошнота (46,68 %), одышка (46,29 %), реже встречались запор, кашель, рвота, затруднения глотания, понос и пролежни. В среднем у каждого пациента

имелось 5 симптомов. При оценке, проводимой врачом, наиболее распространённым симптомом (синдромом) был хронический болевой синдром, выявленный у 70,99 %; реже встречались нарушения сна (43,82 %), тошнота (42,34 %), депрессия (38,08 %), эндогенная интоксикация (34,75 %) и другие нарушения. Стоит отметить, что значительное количество пациентов нуждалось в проведении целого ряда медицинских мероприятий, среди которых чаще всего определялась потребность в дезинтоксикации (35,93 %) и нутритивной поддержке (27,73 %) [18].

1.2. Качество жизни как инструмент оценки в современной паллиативной онкологии

В настоящее время в онкологии, как и в других областях медицины, большое значение имеет изучение качества жизни, связанного со здоровьем [2, 16, 29, 49, 103]. Улучшение КЖ рассматривается в качестве важнейшей цели как при радикальном лечении ЗНО, так и при оказании паллиативной помощи пациентам. Сегодня КЖ рассматривается как важнейший критерий оценки результатов лечения в онкологии, наряду с выживаемостью и опухолевым ответом [93]. В связи с этим огромное значение приобретает изучение факторов, оказывающих негативное влияние на КЖ пациентов на разных этапах развития онкологического процесса.

Под КЖ в настоящее время понимают комплексную характеристику социально-экономических, политических, культурно-идеологических,

экологических факторов и условий существования личности, положения человека в обществе. Широкое распространение получила модель КЖ, предложенная K. C. Calman (1984), согласно которой КЖ определяется несоответствием между фактическим уровнем и идеальным стандартом. Термин «качество жизни, связанное со здоровьем» был впервые предложен в 1982 году R. M. Kaplan

и J. W. Bush. В медицинском контексте КЖ, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [23].

Важно отметить, что оценка КЖ, связанного со здоровьем, имеет определённые особенности, связанные, в первую очередь, с субъективностью данного феномена, его динамичностью и мультимодальностью [22]. Таким образом, оценка КЖ может проводиться только на основании качественной или количественной информации, полученной от самого больного. Важность этого положения подчёркивается нередким расхождением оценки тех или иных симптомов пациента и врача [6, 56]. Данный аспект имеет особо большое значение в контексте оказания паллиативной помощи и при проведении поддерживающей терапии, направленных прежде всего на улучшение КЖ пациентов или их родственников. Субъективность КЖ обусловливает использование специально разработанных стандартизированных опросников, которые, как правило, самостоятельно заполняются пациентами и позволяют проводить количественную оценку, в том числе в динамике на фоне проводимой терапии. С учётом мультимодальности оценка КЖ может включать различные компоненты. Так, например, предложено рассматривать четыре взаимосвязанных, но различимых области КЖ: 1) физический аспект (симптомы болезни, побочные эффекты лечения, общее физическое состояние); 2) функциональный аспект (активность, самообслуживание и др.); 3) эмоциональный аспект (психологические равновесие, изменения личности и др.); 4) социальный аспект (потеря социального статуса, финансовые проблемы и др.) [22].

Субъективность оценки КЖ предъявляет особые требования к выбору предназначенных для этого инструментов, так как от них зависят достоверность и точность получаемой информации [6]. При оценке КЖ могут использоваться так называемые единичные шкалы, позволяющие оценить выраженность определённого симптома, например, боли (визуальная или числовая аналоговая шкала и др.). Большое распространение получили опросники оценки симптомов,

которые могут быть разделены на следующие группы: 1) опросники для оценки отдельных симптомов (рвоты, депрессии, слабости и др.); 2) опросники для оценки спектра основных симптомов. Как правило, такие опросники позволяют оценить большое количество симптомов и провести интегральную оценку КЖ, связанного со здоровьем. Большое значение имеют изучение психометрических свойств опросника, его валидация и лингвокультурная адаптация [49]. Среди часто использующихся в онкологии опросников для оценки спектра основных симптомов можно отметить, например, Роттердамский инструмент оценки симптомов (The Rotterdam Symptom Checklist), Эдмонтонскую систему оценки симптомов (The Edmonton Symptom Assessment System) и опросник оценки основных симптомов (M. D. Anderson Symptom Inventory, MDASI). Целый ряд опросников разработан специально для оценки КЖ, связанного со здоровьем. Примерами могут быть [6]:

• общий опросник здоровья (The Short Form-36 - SF-36);

• МакГилловский опросник качества жизни (McGill Quality of Life Questionnaire);

• шкала качества жизни для онкологических больных (Quality of Life Scale for Cancer, QoL-CA);

• система оценки реабилитации при онкологических заболеваниях (Cancer Rehabilitation Evaluation System, CARES-Short Form);

• опросник оценки функций в онкологии (Functional Assessment of Cancer Therapy - General, FACT-G) и другие.

В онкологии у паллиативных пациентов часто используются опросники EORTC QLQ-C15-PAL (опросник паллиативной помощи Европейской организации исследования и лечения рака) и FACT (функциональная оценка терапии рака - Functional Assessment of Cancer Therapy) [29].

В паллиативной онкологии показатели качества жизни и связанные с ними основные направления паллиативной помощи сопряжены с особенностями траектории болезни. Предложено выделять две основные траектории. 1) Траектория болезни с неуклонным прогрессированием и чёткой терминальной

стадией. Данная траектория чаще всего наблюдается при ЗНО паллиативного профиля. В последние месяцы жизни пациента наблюдается отчётливое прогрессирование заболевания, сопровождающееся снижением массы тела, нарастающим болевым синдромом и другими проявлениями. 2) Траектория болезни с постепенным снижением, при этом наблюдается чередование эпизодов ухудшения и улучшения состояния. Летальный исход при данной траектории заболевания наступает, как правило, внезапно. Данная траектория в большей степени характерна для сердечно-сосудистых заболеваний. При первой траектории наиболее выраженное снижение КЖ наблюдается на этапе постановки диагноза и в терминальной стадии, в то время как при второй траектории наблюдается более равномерное и постепенное снижение показателей КЖ [96].

В связи с развитием паллиативной помощи в онкологии и значительным расширением сферы её применения необходимо также отметить такое понятие, как нетерминальное состояние пациента, которое формируется при длительном хроническом течении заболевания, оказывающем выраженное влияние на пациента и имеющем значительные социальные последствия [55]. Оказание эффективной помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в нетерминальной стадии является важнейшей задачей реабилитационного направления паллиативной онкологии [79].

В проведённых к настоящему времени клинических исследованиях убедительно показана возможность улучшения КЖ пациентов с ЗНО паллиативного профиля. В частности, показана возможность эффективного уменьшения выраженности таких проявлений, как боль, утомляемость, тошнота. Доказана возможность улучшения при оказании специализированной паллиативной помощи физического и социального функционирования [71].

Для многих ЗНО значимыми факторами, негативно влияющими на КЖ пациентов, являются боль, нутритивная недостаточность, усталость, депрессия и т. д. [53]. В то же время факторы, негативно влияющие на КЖ пациентов с ЗНО, различаются в зависимости от локализации и других особенностей опухоли, а также стадии онкологического процесса и проводимой терапии. В анализе

исследований, посвященных оценке КЖ у пациенток с раком молочных желёз, показано, что к факторам с негативным влиянием на КЖ относятся: связанные с проводимой аъювантной химиотерапией вазомоторные побочные эффекты, побочные эффекты таргетной терапии (диарея и кожные высыпания), алопеция, сексуальные нарушения, лимфедема, коморбидная депрессия и др. [52].

Одним из важнейших факторов, который необходимо учитывать при анализе КЖ у пациентов с ЗНО, являются коморбидные состояния. Например, в одном из исследований показано, что у пациентов с диссеминированным колоректальным раком при наличии коморбидных кардиоваскулярных заболеваний наблюдается выраженное дополнительное снижение физического функционирования и более выраженная боль по сравнению с пациентами без кардиоваскулярной патологии. Кроме того, при наличии кардиоваскулярной патологии была показана большая зависимость физического и социального функционирования от проведённой химиотерапии [76].

Неблагоприятным влиянием коморбидной патологии может объясняться и снижение КЖ пациентов с ЗНО по мере увеличения возраста [94, 95, 106].

Нутритивная недостаточность является значимым фактором, влияющим на показатели КЖ у больных со злокачественными новообразованиями паллиативного профиля [11, 30, 37, 40, 41]. Частыми симптомами, сопутствующими трофологическим нарушениям, являются: болевой синдром, когнитивные нарушения, депрессия, дисфагия, тошнота, рвота, запоры, анорексия, слабость. Клинические проявления нутритивной недостаточности ведут к нарушению пищевого поведения, ухудшению качества жизни пациента и увеличению бремени ухода. Редукция массы тела, и прежде всего потеря мышечной массы, дефицит плазменных белков приводят к развитию выраженной слабости, астенизации, плохой переносимости медикаментозных методов лечения [48]. В настоящее время имеется большое количество шкал для оценки риска развития нутритивной недостаточности, что приводит к выраженным различиям в оценке тяжести состояния пациентов.

Оценка статуса питания, степени и вида его нарушений имеет важное значение для определения тактики коррекции трофологической недостаточности.

Всё вышеизложенное говорит об актуальности проведения исследований в области расстройств нутритивного статуса у больных с ЗНО паллиативного профиля и выявления факторов, ассоциирующихся с наличием нутритивной недостаточности во взаимосвязи с коморбидной патологией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Курченкова Ольга Валерьевна, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анемия при злокачественных новообразованиях. Клинические рекомендации. - Текст: электронный // Онкология.ру [сайт]. - URL: https://oncology.ru/specialist/treatment/references/actual/624.pdf7ysclid=Iui4as6u4q58 083319 (дата обращения: 02.04.2024).

2. Вассерман, Л. И. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений / Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2006. - № 4. - С. 12-15.

3. Введенская, Е. С. В поисках методологии определения потребности взрослого населения в паллиативной медицинской помощи / Е. С. Введенская, Л. Е. Варенова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2014. - № 4. - С. 31-35.

4. Введенская, Е. С. О важности принятия рабочего определения паллиативной помощи и её содержания в преддверии становления служб в регионах / Е. С. Введенская // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2013. - № 1-2. - С. 24-29.

5. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. -Москва, 2020. - 252 с. - ISBN 978-5-85502-260-5.

6. Ионова, Т. П. Практические рекомендации по оценке качества жизни у онкологических больных / Т. П. Ионова, Т. П. Никитина, А. А. Новик, А. В. Снеговой // Злокачественные опухоли. - 2017. - Т. 7, № 3s2. - С. 586-591.

7. Клуниченко, А. А. Влияние саркопении на общую токсичность и выживаемость при проведении химиотерапии у пациентов с местнораспространённым и метастатическим раком поджелудочной железы / А. А. Клуниченко, А. П. Серяков, А. А. Прокофьева, С. М. Демидов // Злокачественные опухоли. - 2022. - Т. 12, № 3s1. - С. 133.

8. Кононенко, И. Б. Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных / И. Б. Кононенко,

B. Б. Ларионова, Л. В. Манзюк [и др.]. - Текст: электронный // Онкология.ру [сайт]. - URL: https://oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/44.pdf7ysclid = ltxz1k2v2c897685712 (дата обращения: 19.03.2024).

9. Кухарчук, В. В. Клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов (ЕАК) / Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2020) / В. В. Кухарчук, М. В. Ежов, И. В. Сергиенко [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. - 2020. - № 2 (31). - С. 6-29.

10. Ларина, В. Н. Современные тенденции и возможности оказания паллиативной медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности / В. Н. Ларина, И. И. Чукаева, В. Г. Ларин // Кардиология. - 2019. - Т. 59, № 1. -

C. 84-92.

11. Макеева, Т. К. Трофологический статус больных раком желудка / Т. К. Макеева, А. А. Галкин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. - 2008. - Вып. 1, прил. - С. 105-117.

12. Методологические подходы к оказанию специализированной паллиативной медицинской помощи / Н. Г. Афанасьева, С. Л. Бабак, А. П. Бессонов [и др.] ; под ред. Г. А. Новикова. - Москва : Медицина за качество жизни, 2020. - 208 с. - ISBN 978-5-9908903-4-3.

13. Наумова, Л. А. Коморбидность: как её понимать? / Л. А. Наумова, О. Н. Осипова // Вестник СурГУ. Медицина. - 2017. - № 2 (32). - С. 57-64.

14. Наумова, Л. А. Коморбидность: механизмы патогенеза, клиническое значение / Л. А. Наумова, О. Н. Осипова // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 5. - С. 105.

15. Недостаточность питания: нутритивная поддержка и регидратационная терапия у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации 2017. - Текст: электронный // Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи [сайт]. - URL: https://pro-hos

pice.ru/upload/iblock/dc9/n2cj03hwe8re48dwobfnj6d3d49azbyl/b488e5_72b1acc8c26c 4c86bc363a2e0ad1b0b6.pdf?ysclid=m7efjyemyq566999749 (дата обращения: 26.03.2024).

16. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине : учеб. пособие для вузов / А. А. Новик, Т. И. Ионова ; под ред. Ю. Л. Шевченко. -Москва : ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 313 с. - ISBN 978-5-373-01011-5.

17. Новиков, Г. А. Организационно-методологические подходы к совершенствованию оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в Российской Федерации / Г. А. Новиков, С. В. Рудой, М. А. Вайсман [и др.] // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2015. - № 4. - С. 5-8.

18. Новиков, Г. А. Результаты первого в России эпидемиологического исследования потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи и оценка эффективности и безопасности методов диагностики патологических симптомов / Г. А. Новиков, Е. С. Введенская, О. В. Зеленова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2018. - № 4. - С. 5-10.

19. Нутритивная поддержка и регидратация взрослых, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи: метод. рекомендации. - Текст: электронный. - Москва, 2021. - 108 с. // Федеральный научно-практический центр паллиативной медицинской помощи [сайт]. - URL: https://palliativemed.sechenov.ru/upload/iblock/cb5/x2b5e7ghfzyoyuv8uvlqp4wtrlbt47kn .pdf (дата обращения: 26.03.2024).

20. Оганов, Р. Г. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации / Р. Г. Оганов, И. Н. Денисов, В. И. Симаненков [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16, № 6. - С. 5-56.

21. Основы паллиативной помощи / под ред. Р. Твайкросса, Э. Уилкока ; пер. с англ. В. В. Ерохина, Г. Ш. Юнусова. - Москва, 2020. - 456 с. - ISBN 978-0992-84672-5.

22. Паллиативная помощь онкологическим больным : учеб. пособие / под ред. Г. А. Новикова, В. П. Чиссова. - Москва : Медицина за качество жизни, 2006. - 192 с. - ISBN 5-94039-009-9.

23. Паллиативное лечение больных распространёнными формами рака / В. И. Соловьев, Г. А. Новиков, Е. П. Куликов, Е. Н. Семкина. - Москва, 2004. -139 с. - ISBN 5-94039-010-2.

24. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Клинические рекомендации 2019. -Текст: электронный // Medelement [сайт]. - URL: https://diseases.medelement.com/ disease/caxapный-диaбeт-2-типa-y-взpocлыx-кп-pф-2019/16680?ysclid=m7eemtmktx 625807686 (дата обращения: 26.03.2024).

25. Снеговой, А. В. Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных / А. В. Снеговой, И. Б. Кононенко,

B. Б. Ларионова [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2015. - № 4, спец. вып. -

C. 412-416.

26. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. - Москва, 2020. -239 с. - ISBN 978-5-85502-255-1.

27. Сытов, А. В. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных / А. В. Сытов, С. А. Зузов, И. Н. Лейдерман, А. Ж. Хотеев // Злокачественные опухоли. - 2020. - Т. 10, №3s2. - С. 111-114.

28. Тарловская, Е. И. Коморбидность и полиморбидность - современная трактовка и насущные задачи, стоящие перед терапевтическим сообществом / Е. П. Тарловская // Кардиология. - 2018. - Т. 58, № S9. - С. 29-38.

29. Хожаев, А. А. Исследование качества жизни в паллиативной онкологии /

A. А. Хожаев, Б. К. Кайдаров, А. К. Джакипбаева [и др.] // Медицина (Алматы). -2019. - № 1. - С. 40-42.

30. Хомяков, В. М. Проблема нутритивной недостаточности и методы её коррекции у больных со злокачественными опухолями пищевода и желудка /

B. М. Хомяков, В. Э. Хороненко, А. Д. Ермошина // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. - 2016. - Т. 5, № 5. - С. 33-37.

31. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации 2021 // Нефрология. - 2021. - Т. 25, № 5. - С. 10-82.

32. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. - 2020. - Т. 25, № 11. - С. 311-374.

33. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Клинические рекомендации 2018. - Текст: электронный // Medelement [сайт]. - URL: https://diseases.medelement.com/disease/xpoничecкaя-oбcтpyктивнaя-бoлeзнь-лeгкиx -кр-рф-2018/16551 ?ysclid=m7eegmzlr6863368254 (дата обращения: 26.03.2024).

34. Anandavadivelan, P. Sarcopenic obesity: a probable risk factor for dose limiting toxicity during neo-adjuvant chemotherapy in oesophageal cancer patients / P. Anandavadivelan, T. B. Brismar, M. Nilsson [et al.] // Clinical nutrition. - 2016. -Vol. 35, № 3. - P. 724-730.

35. Andreoli, A. New trends in nutritional status assessment of cancer patients / A. Andreoli, A. De Lorenzo, F. Cadeddu [et al.] // European review for medical and pharmacological sciences. - 2011. - Vol. 15, № 5. - P. 469-480.

36. Arends, J. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition / J. Arends, V. Baracos, H. Bertz [et al.] // Clinical nutrition. -2017. - Vol. 36, № 5. - P. 1187-1196.

37. Arends, J. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients / J. Arends, P. Bachmann, V. Baracos [et al.] // Clinical nutrition. - 2017. - Vol. 36, № 1. - P. 11-48.

38. Attar, A. Malnutrition is high and underestimated during chemotherapy in gastrointestinal cancer: an AGEO prospective cross-sectional multicenter study / A. Attar, D. Malka, J. M. Sabaté [et al.] // Nutrition and cancer. - 2012. - Vol. 64, № 4.

- P. 535-542.

39. Baracos, V. E. Cancer-associated cachexia / V. E. Baracos, L. Martin, M. Korc [et al.]. - Text: electronic // Nature reviews. Disease primers. - 2018. - Vol. 4.

- URL: https://www.nature.com/articles/nrdp2017105 (date of access: 26.03.2024).

40. Barajas Galindo, D. E. Appetite disorders in cancer patients: Impact on nutritional status and quality of life / D. E. Barajas Galindo, A. Vidal-Casariego, A. Calleja-Fernández [et al.] // Appetite. - 2017. - Vol. 114. - P. 23-27.

41. Basics in clinical nutrition / L. Sobotka, S. P. Allison, A. Forbes [et al.]. -Prague, 2018. - 751 p.

42. Basskin, L. E. Practical Pharmacoeconomics / L. E. Basskin. - Cleveland : Advanstar Communication, 1998. - 173 p.

43. Bauman, J. R. The integration of early palliative care with oncology care: the time has come for a new tradition / J. R. Bauman, J. S. Temel // Journal of the National Comprehensive Cancer Network. - 2014. - Vol. 12, № 12. - P. 1763-1771.

44. Blanco, J. A. P. Age, comorbidity, treatment decision and prognosis in lung cancer / J. A. P. Blanco, I. S. Toste, R. F. Alvarez [et al.] // Age and ageing. - 2008. -Vol. 37, № 6. - P. 715-718.

45. Blazeby, J. M. Health-related quality of life measurement in randomized clinical trials in surgical oncology / J. M. Blazeby, K. Avery, M. Sprangers [et al.] // Journal of clinical oncology. - 2006. - Vol. 24, № 19. - P. 3178-3186.

46. Bong, J. J. The 24p3 gene is induced during involution of the mammary gland and induces apoptosis of mammary epithelial cells / J. J. Bong, M. B. Seol, H. H. Kim [et al.] // Molecules and cells. - 2004. - Vol. 17, № 1. - P. 29-34.

47. Brant, J. M. Global Perspectives on Palliative Care for Cancer Patients: Not All Countries Are the Same / J. M. Brant, M. Silbermann. - Text: electronic // Current oncology reports. - 2021. - Vol. 23, № 5. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8026388/ (date of access: 26.03.2024).

48. Castillo-Martínez, L. Nutritional Assessment Tools for the Identification of Malnutrition and Nutritional Risk Associated with Cancer Treatment / L. Castillo-Martínez, D. Castro-Eguiluz, E. T. Copca-Mendoza [et al.] // Revista de investigación clínica. - 2018. - Vol. 70, № 3. - P. 121-125.

49. Cella, D. Health-related quality of life measurement in oncology: advances and opportunities / D. Cella, A. A. Stone // The American psychologist. - 2015. -Vol. 70, № 2. - P. 175-185.

50. Charlson, M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M. E. Charlson, P. Pompei, K. L. Ales, C. R. MacKenzie // Journal of chronic diseases. - 1987. - Vol. 40, № 5. -P. 373-383.

51. Cho, K. M. Skeletal muscle depletion predicts survival of patients with advanced biliary tract cancer undergoing palliative chemotherapy / K. M. Cho, H. Park, D. Y. Oh [et al.] // Oncotarget. - 2017. - Vol. 8, № 45. - P. 79441-79452.

52. Claessens, A. K. M. Quality of life in a real-world cohort of advanced breast cancer patients: a study of the SONABRE Registry / A. K. M. Claessens, B. L. T. Ramaekers, D. J. A. Lobbezoo [et al.] // Quality of life research. - 2020. -Vol. 29, № 12. - P. 3363-3374.

53. Conill, C. Symptom prevalence in the last week of life / C. Conill, E. Verger, I. Henriquez [et al.] // Journal of pain and symptom management. - 1997. - Vol. 14, № 6. - P. 328-331.

54. Cushen, S. J. Nutrition assessment in oncology / S. J. Cushen, D. G. Power, A. M. Ryan // Topics in Clinical Nutrition. - 2015. - Vol. 30, № 1. - P. 103-119.

55. Davis, M. P. A review of the trials which examine early integration of outpatient and home palliative care for patients with serious illnesses / M. P. Davis, J. S. Temel, T. Balboni [et al.] // Annals of palliative medicine. - 2015. - Vol. 4, № 3. -P. 99-121.

56. de Oliveira, L. C. Quality of life and its relation with nutritional status in patients with incurable cancer in palliative care / L. C. de Oliveira, G. T. Abreu, L. C. Lima [et al.] // Supportive care in cancer. - 2020. - Vol. 28, № 10. - P. 4971-4978.

57. Del Río, M. I. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decision-making among patients, family, and health care staff / M. I. Del Río, B. Shand, P. Bonati [et al.] // Psycho-oncology. -2012. - Vol. 21, № 9. - P. 913-921.

58. Dolan, R. D. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with advanced inoperable cancer: systematic review and metaanalysis / R. D. Dolan, S. T. McSorley, P. G. Horgan [et al.] // Critical reviews in oncology/hematology. - 2017. - Vol. 116. - P. 134-146.

59. Doyle, D. Oxford textbook of Palliative Medicine / D. Doyle, G. Hanks, N. MacDonald. - Oxford, 1993. - 845 p. - ISBN 9780192620286.

60. Edwards, B. K. Annual Report to the Nation on the status of cancer, 19752010, featuring prevalence of comorbidity and impact on survival among persons with lung, colorectal, breast, or prostate cancer / B. K. Edwards, A. M. Noone, A. B. Mariotto [et al.] // Cancer. - 2014. - Vol. 120, № 9. - P. 1290-1314.

61. Fahy, B. N. Current Guidelines for Integration of Palliative Care in Oncology / B. N. Fahy // Surgical oncology clinics of North America. - 2021. - Vol. 30, № 3. -P. 431-447.

62. Ferlay, J. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries and 25 major cancers in 2018 / J. Ferlay, M. Colombet, I. Soerjomataram [et al.] // European journal of cancer. - 2018. - Vol. 103. - P. 356-387.

63. Ghoshal, A. Organizational Strategies for Providing Cancer Palliative Care to Many / A. Ghoshal, A. Damani, J. Deodhar, M. A. Muckaden. - Text: electronic // Current oncology reports. - 2021. - Vol. 23, № 6. - URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s11912-021-01061-7 (date of access: 26.03.2024).

64. Gouvinhas, C. Lung cancer: a brief review of epidemiology and screening /

C. Gouvinhas, R. A. De Mello, D. Oliveira [et al.] // Future oncology. - 2018. - Vol. 14, № 6. - P. 567-575.

65. Greer, J. A. Early integration of palliative care services with standard oncology care for patients with advanced cancer / J. A. Greer, V. A. Jackson,

D. E. Meier [et al.] // CA : a cancer journal for clinicians. - 2013. - Vol. 63, № 5. -P. 349-363.

66. Guo, Z. Q. Survey and analysis of the nutritional status in hospitalized patients with malignant gastric tumors and its influence on the quality of life / Z. Q. Guo, J. M. Yu, W. Li [et al.] // Supportive care in cancer. - 2020. - Vol. 28, № 1.

- P. 373-380.

67. Hicks, S. Effectiveness and cost effectiveness of palliative care interventions in people with chronic heart failure and their caregivers: a systematic review / S. Hicks, M. Davidson, N. Efstathiou, P. Guo. - Text: electronic // BMC Palliative Care. - 2022.

- Vol. 21, № 1. - URL: https://bmcpalliatcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12904-022-01092-2 (date of access: 26.03.2024).

68. Huntley, A. L. Measures of Multimorbidity and Morbidity Burden for Use in Primary Care and Community Settings: A Systematic Review and Guide / A. L. Huntley, R. Johnson, S. Purdy [et al.] // Annals of family medicine. - 2012. -Vol. 10, № 2. - P. 134-141.

69. Jang, D. I. The Role of Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-a) in Autoimmune Disease and Current TNF-a Inhibitors in Therapeutics / D. I. Jang, A. H. Lee, H. Y. Shin [et al.] // International journal of molecular sciences. - 2021. -Vol. 22, № 5. - P. 2719.

70. Kaasa, S. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission / S. Kaasa, J. H. Loge, M. Aapro [et al.] // The Lancet. Oncology. - 2018.

- Vol. 19, № 11. - P. e588- e653.

71. Kamal, A. H. Palliative Care Needs of Patients With Cancer Living in the Community / A. H. Kamal, J. Bull, D. Kavalieratos [et al.] // Journal of oncology practice. - 2011. - Vol. 7, № 6. - P. 382-388.

72. Kochovska, S. Earlier multidisciplinary palliative care intervention for people with lung cancer: a systematic review and meta-analysis / S. Kochovska, D. H. Ferreira, T. Luckett [et al.] // Translational lung cancer research. - 2020. - Vol. 9, № 4. - P. 1699-1709.

73. Kondrup, J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials / J. Kondrup, H. H. Rasmussen, O. Hamberg, Z. Stanga // Clinical nutrition. - 2003. - Vol. 22, № 3. - P. 321-336.

74. Kristensen, M. B. Nutrition screening and assessment tools for patients with cancer and survivors of cancer: a systematic review protocol / M. B. Kristensen, I. Wessel, K. S. Ustrup [et al.]. - Text: electronic // BMJ open. - 2020. - Vol. 10, № 10.

- URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7534678/ (date of access: 26.03.2024).

75. Krzyszczyk, P. The growing role of precision and personalized medicine for cancer treatment / P. Krzyszczyk, A. Acevedo, E. J. Davidoff [et al.] // Technology.

- 2018. - Vol. 6, № 3-4. - P. 79-100.

76. Lee, L. Impact of comorbidity on chemotherapy use and outcomes in solid tumors: a systematic review / L. Lee, W. Y. Cheung, E. Atkinson, M. K. Krzyzanowska // Journal of clinical oncology. - 2011. - Vol. 29, № 1. - P. 106-117.

77. Loud, J. T. Cancer Screening and Early Detection in the 21st Century / J. T. Loud, J. Murphy // Seminars in oncology nursing. - 2017. - Vol. 33, № 2. -P. 121-128.

78. Marín Caro, M. M. Impact of nutrition on quality of life during cancer / M. M. Marín Caro, A. Laviano, C. Pichard // Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. - 2007. - Vol. 10, № 4. - P. 480-487.

79. Mathews, J. Models of Integration of Specialized Palliative Care with Oncology / J. Mathews, B. Hannon, C. Zimmermann. - Text: electronic // Current treatment options in oncology. - 2021. - Vol. 22, № 5. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8027976/ (date of access: 26.03.2024).

80. Matthys, P. Cytokines and cachexia / P. Matthys, A. Billiau // Nutrition. -1997. - Vol. 13, № 9. - P. 763-770.

81. Mattiuzzi, C. Current Cancer Epidemiology / C. Mattiuzzi, G. Lippi // Journal of epidemiology and global health. - 2019. - Vol. 9, № 4. - P. 217-222.

82. Mayrbaurl, B. Quality of life across chemotherapy lines in patients with advanced colorectal cancer: a prospective single-center observational study / B. Mayrbaurl, J. M. Giesinger, S. Burgstaller [et al.] // Support Care Cancer. - 2016. -Vol. 24, № 2. - P. 667-674.

83. Montagnana, M. Cancer diagnostics: current concepts and future perspectives / M. Montagnana, G. Lippi. - Text: electronic // Annals of translational medicine. - 2017. - Vol. 5, № 13. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515808/ (date of access: 26.03.2024).

84. Moreland, S. S. Nutrition screening and counseling in adults with lung cancer: a systematic review of the evidence / S. S. Moreland // Clinical journal of oncology nursing. - 2010. - Vol. 14, № 5. - P. 609-614.

85. Murtagh, F. E. How many people need palliative care? A study developing and comparing methods for population-based estimates / F. E. Murtagh, C. Bausewein, J. Verne [et al.] // Palliative medicine. - 2014. - Vol. 28, № 1. - P. 49-58.

86. NICE guidelines. - Text: electronic // National Institute for Health and Care Excellence [site]. - URL: https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/ nice-guidance/nice-guidelines (date of access: 26.03.2024).

87. Nourissat, A. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer / A. Nourissat, M. P. Vasson, Y. Merrouche [et al.] // European journal of cancer. - 2008. - Vol. 44, № 9. - P. 1238-1242.

88. Ostermann, M. Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers From the Acute Disease Quality Initiative Consensus Conference: A Consensus Statement / M. Ostermann, A. Zarbock, S. Goldstein [et al.] // JAMA network open. - 2020. -Vol. 3, № 10. - P. e2019209.

89. Pacetti, P. Chemotherapy in the last 30 days of life of advanced cancer patients / P. Pacetti, G. Paganini, M. Orlandi [et al.] // Support Care Cancer. - 2015. -Vol. 23, № 11. - P. 3277-3280.

90. Pinsky, P. F. Principles of Cancer Screening / P. F. Pinsky // The Surgical clinics of North America. - 2015. - Vol. 95, № 5. - P. 953-966.

91. Prado, C. M. Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study / C. M. Prado, J. R. Lieffers, L. J. McCargar [et al.] // The Lancet. Oncology. - 2008. - Vol. 9, № 7. - P. 629-635.

92. Prado, C. M. Two faces of drug therapy in cancer: drug-related lean tissue loss and its adverse consequences to survival and toxicity / C. M. Prado, S. Antoun, M. B. Sawyer // Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. - 2011. -Vol. 14, № 3. - P. 250-254.

93. Prigerson, H. G. Chemotherapy use, performance status, and quality of life at the end of life / H. G. Prigerson, Y. Bao, M. A. Shah [et al.] // JAMA Oncology. -2015. - Vol. 1, № 6. - P. 778-784.

94. Quinten, C. The prognostic value of patient-reported Health-Related Quality of Life and Geriatric Assessment in predicting early death in 6769 older (>70 years) patients with different cancer tumors / C. Quinten, C. Kenis, L. Decoster [et al.] // Journal of geriatric oncology. - 2020. - Vol. 11, № 6. - P. 926-936.

95. Reddy, P. Cardio-oncology in the older adult / P. Reddy, C. Shenoy, A. H. Blaes // Journal of geriatric oncology. - 2017. - Vol. 8, № 4. - P. 308-314.

96. Roila, F. Quality of life as a primary end point in oncology / F. Roila, E. Cortesi // Annals of oncology. - 2001. - Vol. 12, suppl. 3. - P. S3-S6.

97. Rosenwax, L. K. Estimating the size of a potential palliative care population / L. K. Rosenwax, B. McNamara, A. M. Blackmore [et al.] // Palliative medicine. - 2005. - Vol. 19, № 7. - P. 556-562.

98. Sarfati, D. The impact of comorbidity on cancer and its treatment / D. Sarfati, B. Koczwara, C. Jackson // CA : a cancer journal for clinicians. - 2016. -Vol. 66, № 4. - P. 337-350.

99. Scholten, N. The size of the population potentially in need of palliative care in Germany - an estimation based on death registration data / N. Scholten, A. L. Günther, H. Pfaff, U. Karbach. - Text: electronic // BMC palliative care. - 2016. - Vol. 15. -URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4782573/ (date of access: 26.03.2024).

100. Shachar, S. Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours: A meta-analysis and systematic review / S. Shachar, G. Williams, H. Muss, T. Nishijima // European Journal of Cancer. - 2016. - Vol. 57. - P. 58-67.

101. Shin, J. Integrating palliative care: when and how? / J. Shin, J. Temel // Current opinion in pulmonary medicine. - 2013. - Vol. 19, № 4. - P. 344-349.

102. Silva, F. R. Factors associated with malnutrition in hospitalized cancer patients: a cross-sectional study / F. R. Silva, M. G. de Oliveira, A. S. Souza [et al.]. -Text: electronic // Nutrition journal. - 2015. - Vol. 14. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4676158/ (date of access: 27.03.2024).

103. Sitlinger, A. Health-Related Quality of Life: The Impact on Morbidity and Mortality / A. Sitlinger, S. Y. Zafar // Journal of surgical oncology. - 2018. -Vol. 27, № 4. - P. 675-684.

104. Smith, R. A. Cancer screening in the United States, 2019: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening / R. A. Smith, K. S. Andrews, D. Brooks [et al.] // CA : a cancer journal for clinicians. -2019. - Vol. 69, № 3. - P. 184-210.

105. Smith, T. J. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care / T. J. Smith, S. Temin, E. R. Alesi [et al.] // Journal of clinical oncology. - 2012. - Vol. 30, № 8. -P. 880-887.

106. Sun, V. The Impact of Comorbidity on Surgical Outcomes in Older Adults with Cancer / V. Sun, P. S. Burhenn, L. Lai, A. Hurria // Seminars in oncology nursing. - 2017. - Vol. 33, № 1. - P. 80-86.

107. Temel, J. S. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer / J. S. Temel, J. A. Greer, A. Muzikansky [et al.] // The New England journal of medicine. - 2010. - Vol. 363, № 8. - P. 733-742.

108. Temel, J. Effect of early palliative care (PC) on quality of life (QOL), aggressive care at the end-of-life (EOL), and survival in stage IV NSCLC patients: Results of a phase III randomized trial / J. Temel, J. Greer, E. Gallagher [et al.]. - Text: electronic // Journal of Clinical Oncology. - 2010. - Vol. 28, № 15, suppl. - URL: https://ascopubs.org/doi/10.1200/jco.2010.28.15_suppl.7509 (date of access: 26.03.2024).

109. Vedadi, A. The impact of symptoms and comorbidity on health utility scores and health-related quality of life in small cell lung cancer using real world data /

A. Vedadi, S. Shakik, M. C. Brown [et al.] // Quality of life research. - 2021. - Vol. 30, № 2. - P. 445-454.

110. Wedding, U. Co-morbidity and functional deficits independently contribute to quality of life before chemotherapy in elderly cancer patients / U. Wedding,

B. Rohrig, A. Klippstein [et al.] // Supportive care in cancer. - 2007. - Vol. 15, № 9. -P. 1097-1104.

111. WHO Definition of Palliative Care. - Text: electronic // World Health Organization [site]. - URL: https://web.archive.org/web/202007032126 34/https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (date of access: 27.03.2024).

112. Zhang, X. Malnutrition in Older Adults with Cancer / X. Zhang, B. J. Edwards. - Text: electronic // Current oncology report. - 2019. - Vol. 21, № 9. -URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s11912-019-0829-8 (date of access: 27.03.2024).